総合周産期母子医療センターにおけるフォローアップ体制の整備 －フォローアップ率への影響要因－

総合周産期母子医療センターにおけるフォローアップ体制の整備

－フォローアップ率への影響要因－

フォローアップ班分担研究者　河野由美

研究協力者研究協力者 三科潤、本間洋子、渡辺と よ 子、佐藤紀子、三科潤、本間洋子、渡辺と よ 子、佐藤紀子、 佐藤和夫、清水正樹、平澤恭子、鍋谷まこ佐藤和夫、清水正樹、平澤恭子、鍋谷まこ

と、石井のぞみ、永田雅子、岡田洋一、米本直裕と、石井のぞみ、永田雅子、岡田洋一、米本直裕

フォローアップ体制の構築

統一プロトコールを使用　 26% フォロー率

超低出生体重児　 3 歳 80%, 6 歳 70% 極低出生体重児　 3 歳 60%, 6 歳 45%

心理士による発達・知能検査実施　 40%

平成平成 1616 年年 (2004(2004 年年 )) 度研究「総合周産期母子度研究「総合周産期母子医療センターにおけるハイリスク児フォロー医療センターにおけるハイリスク児フォローアップ体制の調査」アップ体制の調査」

アウトカム指標のための統一プロトコールでのフォローアップ健診の提案

対象： 総合周産期母子医療センターを退院した 出生体重児 1500g 未満のすべての児方法： ① ハイリスク児フォローアップ研究会健診 用紙 (3 歳用 ) に従う．

② 新版 K 式発達検査法を行う．③ 3 歳 ~3 歳半頃に実施する

統一プロトコールによるフォローアップ実施の可能な施設数の変化

実施見込み実施可能（ ）は K 式検査実施可能

2004 年　　

38 施設

2005 年　

48 施設

2006 年１月　48 施設

総合施設総数 62 施設

2008 年1 月

0

10

20

30

40

施設数

2526

74

10

11

50

40(36)

2

2009 年1 月

75 施設総合相当施設数

4 施設

2

46(42)

統一プロトコールによるフォローアップ実施の可能な施設の割合の変化

0102030405060708090

100

2004 年　　38 施設

2005 年　48 施設

2006 年　48 施設

回答無し

実施困難

実施可能

実施見込み

%

2008 年62 施設

2003 年出生VLBWI

3 歳予後調査

2009 年75 施設

2004 年出生VLBWI

3 歳予後調査

総合施設 38 施設同等施設 4 施設

ＶＬＢＷＩデータベース登録症例のＶＬＢＷＩデータベース登録症例の 33 歳時予歳時予後調査後調査調査施設

39 施設周産期ネットワークデータベース登録施設

３歳予後データベース登録施設

27 施設(69%)

総合施設 48 施設同等施設 4 施設

51 施設

24 施設(47%)

2008 年 12 月末

2003 年出生児 2004 年出生児

ＶＬＢＷＩデータベース登録症例のＶＬＢＷＩデータベース登録症例の 33 歳時予歳時予後調査後調査調査症例

2297 例周産期ネットワークデータベース登録症例

３歳予後データベース登録症例

903 例(44.0%)

2777 例

829 例(32.9%)

2008 年 12 月末

2003 年出生児 2004 年出生児

NICU 死亡　 246 例(10.7%)

2051 例生存退院

259 例(9.3%)

2518 例

2003年出生登録対象のフローチャート39 施設n=2297

II 群　 12施設data未回収

n=596

I 群　 27 施設data 回収n=1701

NICU 死亡

n=73

生存退院n=523

NICU 死亡

n=173

生存退院n=1528

3 歳時生存n=1506

退院後死亡n=22

Drop群　Follow dataなし

n=603

Follow 群　Follow data あ

りn=903

発達検査 DQ なし

n=238

発達検査 DQ あり

n=665

予後評価例n=109864.5%

フォローアップ率への影響 Question

1. 予後データの回収率は施設要因に影響されるか2. 予後データの回収率は施設ごとの登録児の要因に影響されるか3. 予後データの回収率は登録児の要因に影響されるか

施設規模要因新生児病床数Ｎ病床数MF 病床数Dｒ数

Ns 数新病床 /Dr 数N 病床 /Dr 数新病床 /Ns 数N 病床 /Ns 数

施設特徴設立母体：公立地域：関東外科疾患対応ありフォロー体制心理士ありフォロー体制あり

登録児要因data 登録数出生体重在胎期間NICU 死亡率

I 群と II 群の施設比較　

Ｉ 群（回収） 27 施設　

ＩＩ 群（未回収） 12 施設 p 　

施設規模 新生児病床数 35 17-113 29 15-55 0.23

Ｎ ICU 病床数 12 9-33 13.5 6-21 0.92

MF 病床数 9 0-25 6 0-12 0.02

Dｒ数 6 3-10 6 0-10 0.73

Ns 数 42 32-74 40 18-72 0.37

新病床 /Dr 数 6 3.25-22.6 4.67 2.57-11.0 0.11

N 病床 /Dr 数 2.25 1.13-6.60 1.82 0.86-3.75 0.63

新病床 /Ns 数 0.78 0.53-1.43 0.75 0.50-1.10 0.56

N 病床 /Ns 数 0.26 0.17-0.42 0.3 0.20-0.38 0.16

施設特徴 設立母体：公立 12 44.4% 7 58.3% 0.42

関東地域 11 40.7% 2 16.7% 0.13

外科疾患対応あり 25 92.6% 10 83.3% 0.38

フォロー 心理士あり 15 55.6% 4 33.3% 0.18

フォロー体制あり 13 48.1% 9 75.0% 0.11

Median (min-max) or n (%) 3 施設は 2004 年度分は回収

I 群と II 群の施設所属登録児比較

　 Ｉ 群（回収）　ＩＩ 群（未回

収） p 　施設毎の Data 登録数 64 29-100 39 13-141 0.03

出生体重 (g) 1046 238-1510 1064 292-1500 0.94

在胎期間 (w) 28.9 20.9-39.3 29.0 22.0-40.2 0.69

NICU 死亡率(%) 8.1 0-22.9 13.3 0-21.2 0.27Median (min-max)

BW,GA, 死亡率は施設毎の平均値の median (min-max)

フォローアップ率への影響

biological factor

birth weight

gestational age

light for dates

sex (male)

congenital anomalies

multiple gestation

perinatal factor

outborn

caesarian section

prenatal steroid

neonatal outcome

death in NICU

IVH

ｃ PVL

HIE

CLD at corrected 36wks

PDA ligation

ROP treated

Question1. 予後データの回収率は施設要因に影響されるか2. 予後データの回収率は施設ごとの登録児の要因に影響されるか3. 予後データの回収率は登録児の要因に影響されるか

I 群と II 群の登録児の生物学的背景、周産期要因の比較　 I 群 II 群 　　 n=1701 n=596 p

birth weight 1026± ３０３ 1027±301 0.99

gestational age 28.9±3.3 28.9±3.4 0.69

light for dates 610 35.8% 227 39.0% 0.58

sex (male) 893 52.5% 308 51.7% 0.73

congenital anomalies 93 5.8% 47 7.9% 0.07

multiple gestation 423 24.9% 188 31.5% 0.00

Out-born 215 12.6% 92 15.4% 0.08

caesarian section 1098 64.5% 417 70.0% 0.68

prenatal steroid 615 36.2% 193 32.4% 0.10

death in NICU 173 10.2% 73 12.2% 0.13

IVH 216 12.7% 76 12.8% 0.99

ｃ PVL 55 3.2% 23 3.9% 0.48

HIE 18 1.1% 6 1.0% 0.91

CLD at corrected 　 36 ｗｋｓ 252 16.2% 99 16.6% 0.81

PDA ligation 72 4.2% 20 3.4% 0.35

出生登録対象のフローチャート39 施設n=2297

II 群　 12施設data未回収

n=596

I 群　 27 施設data 回収n=1701

NICU 死亡

n=73

生存退院n=523

NICU 死亡

n=173

生存退院n=1528

3 歳時生存n=1506

退院後死亡n=22

Drop群　Follow dataなし

n=603

Follow 群　Follow data あ

りn=903

発達検査 DQ なし

n=238

発達検査 DQ あり

n=665

予後評価例n=109864.5%

I 群の登録児のフォロー群ドロップ群の生物学的背景、周産期要因の比較

　 フォロー群 ドロップ群 　　 n=903 n=603 p

birth weight 1022+282 1115+282 0.0001

gestational age 28.9+3.1 29.7+3.1 0.0001

light for dates 302 37.8% 219 38.5% 0.809

sex (male) 480 53.2% 316 52.4% 0.793

congenital anomalies 29 3.5% 27 4.6% 0.274

multiple gestation 220 24.4% 152 25.2% 0.71

out born 91 10.1% 96 15.9% 0.001

caesarian section 578 72.4% 405 71.2% 0.611

prenatal steroid 338 37.4% 216 35.8% 0.526

IVH 95 10.5% 52 8.6% 0.228

ｃ PVL 26 2.9% 22 3.7% 0.402

HIE 4 0.4% 8 1.3% 0.058

CLD at 36wks 157 19.6% 82 14.4% 0.006

PDA ligation 40 4.4% 20 3.3% 0.277

ROP with Tx 108 19.7% 78 13.0% 0.0001

フォローアップ率への影響1. 施設要因のうち、 MFICU 病床数と施設の出生時データ登録数 (1500g

未満の入院数 ) にのみ差を認めた。 Dr. Ns 数やフォローアップ体制の有無（ 2004 年の調査時）等など他の要因とは差を認めなかった

2. データを回収、未回収の施設の登録児の生物学的要因、出産時の要因や新生児期の合併症の頻度に有意な差を認めなかった→　 I 群の結果は II 群もあわせたネットワーク施設全体の結果と考え

ることができる

3. データを回収した 27 施設の中でフォロー群とドロップ群では、フォロー群の方がより出生体重、在胎期間が小さく、 CLD 、治療された ROPの合併率が高率で、新生児期より重篤であった児がフォローされていた→　予後データは小さく、重篤であった児がより多く含まれているた

め、障害の合併率などは真の値より高率になっている可能性がある→ ドロップ例の重篤な合併症の発生率はフォロー例より低いと考える

フォローアップ率の向上 フォローアップ体制があっても困難

個々のフォローアップはできていても。。。 データ記入などデータ管理の問題

医療秘書　　　　　　　　　　 　フォローアップコーディネーター

行政と連携した場合のデータ管理

ドロップ例への対応 より大きな出生体重、在胎期間で合併症がない例

イベントフリーとみなして解析？ 郵送法などによるアンケート調査？ 低年齢時の結果の転用：信頼性？

予後の評価～対象と割合

0%

10%

20%

30%

40%

50%

60%

70%

80%

90%

100%死亡 90名　

生存 910名　

退院後死亡 10名　

0%

10%

20%

30%

40%

50%

60%

70%

80%

90%

100%障害あり 120名　

障害なし 480名　

生存例 フォロー例登録例1000名

0%

10%

20%

30%

40%

50%

60%

70%

80%

90%

100%登録例

障害あり 120名　20% 12%

0%

10%

20%

30%

40%

50%

60%

70%

80%

90%

100%

フォロー 600名　

13%

ドロップ 300名　

脳性麻痺 (CP) の合併率　（ 2003 年出生の 3 歳児）

在胎期間出生登録数

n

死亡率

%

3歳フォロー数n

3歳CPありn

CP合併率対登録数

%

CP合併率対フォロー数%

～ 24w 202 36.6 91 13 6.4 14.3

25,26w 285 13.3 165 23 8.0 13.9

27,28w 375 7.7 216 23 6.1 10.6

29,30w 372 5.9 211 14 3.8 6.6

31,32w 263 6.0 131 3 1.1 2.3

33w～ 204 7.8 89 2 1.0 2.2

total 1701 11.4 903 78 4.6 8.6

死亡＊： NICU 死亡＋退院後死亡

DQ<70 （発達遅滞）の割合（新版 K 式発達検査、 2003 年出生の 3 歳児）

在胎期間出生登録数

n

死亡率

%

3歳フォロー数n

DQ<70

n

DQ<70合併率対登録数

%

DQ<70合併率

対フォロー数%

～ 24w 202 36.6 91 21 10.4 23.1

25,26w 285 13.3 165 30 10.5 18.2

27,28w 375 7.7 216 24 6.4 11.1

29,30w 372 5.9 211 19 5.1 9.0

31,32w 263 6.0 131 3 1.1 2.3

33w～ 204 7.8 89 7 3.4 7.9

Total 1701 11.4 903 104 6.1 11.5

出生体重別の死亡率と障害合併率（ 27 施設 )

登録数<750g

379<1000g

398<1500g

924total1701

# 死亡 114 (30.1%) 37 (9.3%) 44 (4.8%) 195 (11.5%)

脳性麻痺＊ 24 (6.3%) 25 (6.3%) 28 (3.0%) 77 (4.5%)

新版 K 式検査結果DQ70～ 84DQ<70＊

34 (9.0%)41 (10.8%)

63 (15.8%)29 (7.3%)

83 (9.0%)33(3.6%)

180 (10.6%)103 (6.1%)

失明（両 /片眼）＊ 9 (2.4%) 2 (0.5%) 1 (0.1%) 12 (0.7%)

補聴器＊ 3 (0.8%) 1 (0.3%) 2(0.2%) 6 (0.3%)

上記＊のいずれか 61 (16.1%) 46 (11.6%) 53 (5.7%) 160 (9.4%)

てんかん 9 (2.4%) 8 (2.0%) 6 (0.6%) 23 (1.4%)

在宅酸素療法 17 (4.5%) 4 (1.0%) 6 (0.6%) 27 (1.6%)

呼吸器感染の反復 18 (4.7%) 8 (2.0%) 7 (0.8%) 33 (1.9%)

% はいずれも登録数（全出生数）に対する割合、 # 死亡には退院後死亡を含む　

過去の超低出生体重児の予後調査結果との比較1995 2000 2003(今回調査 )

超 超 超 極施設数 146 180 27 27

症例数 757 790 423 480

脳性麻痺 14.3% 16.3% 11.5% 5.8%

総合発達評価 新版 K 式検査結果境界 /DQ70～ 84異常 /DQ<70

14.9%14.9%

18.2%19.6%

22.9%16.5%

17.3%6.9%

失明（両 /片眼） 1.9% 0.6% 2.6% 0.2%

補聴器 2.1% 2.4% 0.9% 0.4%

てんかん 3.8% 3.7% 4.0% 1.3%

在宅酸素療法 3.7% 3.7% 5.0% 1.3%

呼吸器感染の反復 8.1% 4.4% 6.1% 1.5%

% はいずれもフォロー数（生存退院の予後調査例）に対する割合