خودآ

04/21/23 1

خودآخودآتجزيه و تحليل پيش

بينانه خطاهاي PHEAPHEAانساني

04/21/23 2

فهرستفهرست

.بيان مساله و اهميت موضوع1 PHEA.تعاريف در 2

PHEA. شرح مفاهيم در 3

. طبقه بندي خطاهاي انساني4 . فرآيند ارزيابي اعتماد 5

(HRAانسان).موانع به كارگيري روش هاي 6

آناليز خطاهاي انساني.پيشگيري و كاهش خطاهاي 7

انساني

04/21/23 3

روشهاي متفاوت تجزيه و تحليل خطاهاي روشهاي متفاوت تجزيه و تحليل خطاهاي انسانيانساني

• THERP: technical for human error rate prediction

روش پيش بيني نرخ خطاهاي انساني

• THEA :technical for human error assessment in early stages of design

روش ارزيابي خطاهاي انساني در مراحل اوليه ي طراحي سيستم

• TAFEI :task analysis for error identification

انساني خطاهاي شناسايي براي شغلي وظايف تحليل و تجزيه روش

• PHEA :predicted human error analysis

تجزيه و تحليل پيش بيني خطاهاي انساني

PHEAPHEA

كلي$ه ي خطاه$اي انس$اني ممكن در ه$ر ي$ك PHEAدر راهكاره$اي و ش$ده بي$ني پيش ش$غلي وظ$ايف از ريك$اوري ه$ر ك$دام از آنه$ا شناس$ايي ش$ده و راه ح$ل ه$اي مناس$ب جهت ح$ذف ي$ا ك$اهش آنه$ا اراي$ه مي و حس$اس ش$غلي وظ$ايف در بررس$ي گ$ردد.اين آس$يب پ$ذير نس$بت ب$ه خطاه$اي انس$اني انج$ام خواه$د جهت مناس$ب كن$ترلي اق$دامات نه$ايت در و ش$د ك$$ردن مح$$دود و خطاه$$ا ك$$اهش و پيش$$گيري

پيامدهاي ناشي از آنها توصيه مي شود.

04/21/23 4

04/21/23 5

تعاريف و اصطالحاتتعاريف و اصطالحات

safety حفاظت نسبي و نه مطلق در برابر خطرات

hazard

شرايطي يا موقعيت موجود در محيط كار كه مي تواند سبب مصدوميت يا خسارت شود

accident

اتفاق ناخوشايند و خارج از نظم كه ممكن است خسارات مالي يا جاني در پي داشته باشد و يا يك اتفاق پيش بيني نشده و خارج از انتظار كه موجب صدمه و

.يا خسارت مي شود

system

تركيبي از پرسنل ، آيين نامه ، تجهيزات وسايل و نرم افزارها كه به طور يكپارچه و در يك شغل طراحي شده و براي انجام يك هدف از پيش تعيين شده ، فعاليت

. مي كنند

04/21/23 6

تعاريف و اصطالحاتتعاريف و اصطالحات

Human reliability

توانايي انسان در انجام موفقيت آميز يك سري وظايف شغلي معين در يك محدوده ي زماني معين

Human error assessment

تجزيه وتحليل فرصتهاي بروز خطا و نحوه ي ريكاوري آنها و شناسايي فاكتورهاي موثر بر احتمال بروز آنها

Human reliability assessment

شناسايي خطاهايانساني مهم مرتبط با وظايف شغلي ،مدلسازي وكمي سازي آن خطاها و ارايه ي راهكارهاي الزم براي پيشگيري از وقوع خطاها و يا كاهش

پيامدهاي ناشي از آنها

Human error recovery

اقدامات فوري كه بعد از وقوع خطا جهت جلوگيري از رخداد حادثه و پيامدهاي ناشي .از آن انجام مي شود و به عبارتي خطا بازيابي مي شود

04/21/23 7

خطاي انسانيخطاي انساني

خطاي انساني عبارت است از هر گونه انحراف رفتار •انسان از آن چه بايد باشد و براي آن برنامه ريزي شده

است و يا هر گونه تخطي انسان از وظايف مشخص شده

رود. كه از حد قابل قبول سيستم فراتر

•McCormick & sander : تصميمات غير صحيح و نامطلوب انسان ويا رفتاري كه باعث كاهش بالفعل يا بالقوه ي كارايي

سيستم و تاثير ايمني شود را به عنوان خطاي انساني در ظر گرفته اند.

04/21/23 8

PHEAPHEAمفاهيم مفاهيم

نقش استعداد حادثه در بروز حادثه•

قابليت اعتماد انسان•

فاكتورهاي انساني و نقش آن در بروز • خطاهاي انساني

مدل پنير سوييسي•

انسان و راه هاي انجام ايمن كار•

04/21/23 9

نقش استعداد حادثه در خطاهاي انسانينقش استعداد حادثه در خطاهاي انساني

Hazardخطر

UndesirableEffects

WORK

Barriersor Controls

وسيله به خطا و غفلت سطوحانساني عوامل

های پيامدنامطلوب

مدل شماتيك پنير سوئيسي در حوادث انساني

انسان و راهكارهاي انجام انسان و راهكارهاي انجام ايمن كارايمن كار

• Know

به آگاهي از نحوه ي ايمن كار با دستگاه به آموزشي كه فرد دريافت كرده و همچنين دستورالعمل هاي كاري تهيه شده بستگي دارد.

• Can

يعني انجام ايمن كار امكان پذير باشد.به عنوان مثال متوقف كردن يك دستگاه و راه انداختن آن بدون يك دستورالعمل پيچيده امكان

پذير باشد و تجهيزات حفاظتي نيز مي بايست طوري طراحي شوند كه ممانعتي براي انجام كار ايجاد نكنند.

• Wish

انگيزه ي انجام ايمن كار وجود داشته باشد. به عنوان مثال اپراتورمي بايست از خطرات كارش آگاهي داشته باشد و شرايط تحريك

كننده جهت ريسك كردن در حداقل ممكن نگهداري شود.

04/21/23 11

04/21/23 12

طبقه بندي خطاهاي انسانيطبقه بندي خطاهاي انساني

طبقه بندي خطاها بر حسب علت وقوع خطا •SRKطبقه بندي •SWAINطبقه بندي •SURRYطبقه بندي •KELTZطبقه بندي •طبقه بندي بر حسب فازهاي عملياتي•

04/21/23 13

طبقه بندي بر حسب علت وقوع خطا )نظریه طبقه بندي بر حسب علت وقوع خطا )نظریه MOSITAMOSITA))

خطاهاي مربوط به افراد: •.خطاهاي سهوي1 .خطاهاي ناشي از عادت2 .خطاهاي شناسايي3 .خطاي ناشي از غير ممكن بودن انجام وظيفه ي 4

شغلي .خطاي ناشي از كمبود دانش5 mindset.خطاهاي 6 .خطاهاي ناشي از انگيزه ي زياد يا كم7 .خطاهاي استدالل8 .خطاهاي ناشي از عدم تناسب فرد با وظيفه ي شغلي 9

.زمان 3. استرس 2.محيط 1موقعيت: خطاهاي مربوط به •

.طراحي نادرست 2.اعمال ديگران 1:سيستم خطاهاي مربوط به •.نقض قانون4.دستورالعمل 3

04/21/23 15

انواع روشهاي شناسايي خطاهاي انسانيانواع روشهاي شناسايي خطاهاي انساني

(HEIروشهاي شناسايي)• 1 .PHEAC

2.HAZOP 3 .SHERPA

(HEPروشهاي تعيين احتمال وقوع خطاهاي انساني)• 1.THERP

2.HEART

3.APJ

گام های ارزیابی ریسک احتمالی یک سیستم

Technical Reliability Assessment (TRA)

اعتماد قابلیت ارزیابی

Probabilistic Risk تجهیزاتAssessment(PRA)

احتمالی ریسک ارزیابیسیستم کل

HAZOP Human Error Identification (HEI)

خطاهای شناسایی

انسانی

Human Reliability Assessment t(HRA)

اعتماد قابلیت ارزیابی

انسان

PHEAC

SHERPA

THERP Human Error Probability (HEP)

خطاهای وقوع احتمال

انسانیAPJ

HEART

04/21/23 17

كلمات كليدي در روش شناسايي خطاهاي انساني به كلمات كليدي در روش شناسايي خطاهاي انساني به HAZOPHAZOP روشروش

Hazop word كلمات كليدي درHAZOPانساني

Not doneوظيفه ي كاري انجام نشده است

Less thanوظيفه كمتر از حد الزم ايجاد شده است

More thanوظيفه بيشتر از حد الزم انجام شده است

As well asوظيفه بيشتر از حد انتظار انجام شده است

Other thanمتفاوت انجام شده است s كاري كامال

Repeatedدوباره كاري انجام شده است

Sooner thanوظيفه زودتر از زمان مقرر انجام شده است

Later thanوظيفه ديرتر از زمان مقرر انجام شده است

Misorderdوظيفه مطابق توالي مقرر انجام نشده است

Part ofقسمتي از وظيفه انجام شده است

04/21/23 18

نمونه ي اطالعات مربوط به نرخ خطاهاي انساني در نمونه ي اطالعات مربوط به نرخ خطاهاي انساني در THERPTHERPروش روش

احتمال توصيف خطاوقوع خطا

نرخ عمومي براي خطاهايي كه بااسترس خيلي بااليي .همراه هستند

0.3

بروز خطا در حين فعاليتهاي غير معمول و پيچيده كه با .استرس همراه هستند

0.1

0.1.سرپرست قسمت متوجه خطاي اپراتور نشود

بروز خطا در حين اجراي عمليات غير معمول عالوه بر وظايف روتين به طورهمزمان

0.1

دقيقه اول بروز شرايط به دليل استرس نمي 30اپراتور در .تواند صحيح عمل كند

0.03

بروز خطا در محاسبات ساده اي كه خود به خود شك مي . شوند

0.03

0.01نرخ عمومي خطا براي ارتباطات شفاهي

دريچه تست عمليات به طور دستي ، بعد از تعمير و .نگهداري به حالت اول برگردانده نمي شود

0.01

در يك سناريوي همراه با استرس باال اپراتور در چند ساعت .اول دچار خطا مي شود

0.01

0.01خطاي عمومي جذف عمل

0.01.بروز خطا در يك عمليات عادي كه نيازبه مراقبت دارد

04/21/23 19

موانع به كارگيري روش هاي آناليز خطاهاي موانع به كارگيري روش هاي آناليز خطاهاي انسانيانساني

انسpاني 1 آنpاليز خطاهpاي مpورد در .متpدولوژي خيلي كمي منتشر شده است.

بpرخي 2 و هسpتند اجتنpاب قابpل غpير انسpاني .خطاهpاي معتقدنpد چpرا بايpددر برابpرآن حفpاظ قpرار داده شpود ،كpه

اين نگرش خود به بروز خطاهاي پنهاني كمك مي كند..پيش بيpني خطاهpاي انسpاني بسpيار مشpكل اسpت بpه ويpژه 3

وقpتي بpروز خطpا ناشpي از عpواملي چpون خسpتگي ، بي توجهي و ... باشد.

بسpيار 4 انسpاني خطاهpاي برابpر در حفpاظت .راهكارهpاي هزينه زا هستند.

بppر 5 بيشpتر انسpاني خطاهpاي مدلسpازي هpاي .تكنيpك تفسيرهاي فردي و كارشناسي مبتني هستند.

ارزيpابي 6 دربpاره ي منتشpر شpده هpاي تكنيpك از .بسpياري را شpرح مي بpروز خطpا انسpاني فقpط داليpل خطاهpاي

دهند نه پيش بيني آنها را و...

04/21/23 20

روشهاي پيشگيري و كاهش خطاهاي انسانيروشهاي پيشگيري و كاهش خطاهاي انساني

اتوماسيون•سيستم هاي قابل تحمل نسبت به خطاهاي انساني•تعديل پيامدهاي انساني•رفتارهاي محدودكننده•كاهش پيچيدگي فعاليت ها•قابليت رويت•برچسب گذاري•طراحي با تمركز بر استفاده كننده•فرهنگ ايمني•آموزش•دستورالعمل هاي كتبي و نقش آن در كاهش خطاهاي انساني•نظارت•

آیا...

قائل Human Error , Human Fault باید تفاوتیشد؟

با تشكر