“十二五”期间公立医院改革情况介绍

““ 十二五”期间公立医院十二五”期间公立医院改革情况介绍改革情况介绍

2014 年 9 月

主要内容

一、我国公立医院基本情况二、公立医院改革的背景三、公立医院改革政策与进展四、公立医院改革面临的挑战五、下一步改革思路

一、我国公立医院基本情况

新中国成立以来，特别是改革开放以来，我国的医疗卫生事业得到巨大发展，通过建立城市省、市、县三级公立医院网络和农村县、乡、村三级医疗卫生服务网络，初步形成了覆盖城乡的医疗卫生服务网络，基本解决了全体人民的看病就医问题。公立医院在我国医疗卫生服务体系中发挥着主导作用。

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10万张

618万张

0

100

200

300

400

500

600

700

1950年 2013年

1950-2013 年床位数量变化

万张

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全国医疗卫生机构总数：

97.4 万

医疗服务资源情况（截至 2013 年末）

三级： 1787 家（三甲： 1079 家）

二级： 6709 家

一级： 6473 家

社区卫生服务机构3.4 万家

乡镇卫生院3.7 万家

村卫生室65.4 万家

医院： 24709 家 基层医疗卫生机构

诊所（医务室）18.5 万家

全国医疗卫生机构床位总数 618.2

万张 , 其中三级医院床位 167 万张 ( 占27%) ，二级医院床位 195.2 万张 ( 占 3

1.5%) ，每千人口拥有床位 4.57 张。

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公立医院和非公立医院基本情况（ 2013年）

一、公立医院改革基本情况

名 称 机构数 床位数 诊疗人次数（万人次）

全国医院合计 24709 4579000 274000.0

公立医院 13396 （ 54.2% ）

3865385 （ 84.4%)）

246000.0 （ 89.8%)）

其中：政府直接举办 9687 3237163 212670.3

国有企事业举办 2496 534858  22339.7

集体所有制举办 1193 93364  11000

非公立医院 11313 （ 45.8% ）

713216 （ 15.6%）

29000.0 （ 10.6%）

同比增长 7.9%

同比增长 17.6%

同比增长 4.0%

同比增长 5.2%

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医疗服务数量： 2013 年，全国医疗卫生机构总诊疗人次达 73.1 亿人次，同比增长 6.2% 。

医院诊疗人次 27.42 亿人次

三级医院诊疗人次 12.38 亿人次

二级医院诊疗人次 10.92 亿人次

基层医疗卫生机构诊疗人次43.24 亿人次

同比增长 9.6%

同比增长 15.1%

同比增长 5.69%

医疗服务数量： 2013 年，全国医疗卫生机构出院人数 1.91 亿人，同比增长 7.2% 。三级医院诊疗和出院人次增长明显快于二级医院和基层医疗卫生机构。

医院出院： 1.39 亿人

三级医院出院 5424 万人

二级医院出院 6593 万人

全国医院的病床使用率为 89%其中三级医院 102.9% ，二级医院 89.5% ，

一级医院和乡镇卫生院分别为 60.9% 和 62.8% 。

医院医师日均负担诊疗 7.3 人次其中三级医院 8.3 人次，二级医院 6.9 人次，

一级医院 6.5 人次。

医师日均负担住院床日数为 2.6 床日三级医院、二级医院和一级医院分别为

2.8 、 2.7 和 1.8 床日。

三级医院的医疗服务效率指标超过二级医院及基层医疗卫生机构

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医疗服务效率：

二、公立医院改革的背景

公立医院改革发展的历史沿革

公立医院改革：为什么要改 医疗资源总量不足，优质医疗资源严重短缺

2012 年 OECD 国家千人口医生 3.2 人，千人均床位5.05 张。

2013 年我国每千人口执业 ( 助理 ) 医师 2.06 人 , 每千人口注册护士 2.05 人，千人均床位 4.55 张。

布局不合理、配置不均衡仍然是导致群众“看病难”问题的重要原因 优质资源集中在中心城市、大医院，注重单体规模扩张。

基层人力资源严重缺乏。 与服务需求的“正三角”不同，医疗服务资源呈“倒三

角”配置。 西部地区医疗资源质量较低。

医疗服务体系内部缺乏协调合作，分级诊疗格局还未形成

公立医院改革：为什么要改 以药养医的弊端不断凸显，公立医院公益性弱化，不利于： 为群众提供安全、有效、方便、价廉的医疗卫生服务，实现公共服务最大化（而

非利润最大化） 具体要求：在确保医疗安全、提高医疗质量的前提下，尽可能地控制医药费

用、提高服务效率、增进群众的满意度 切实履行公共服务职能，满足群众基本医疗服务

服务：公益服务医学科研、人才培养突发公共卫生事件紧急医疗救治支农、支边、援外、支援社区

区域：普遍服务，不因某区域群众没有购买力而退出市场 人群：平等对待、保障弱势人群就医权利、医疗保障安全网的网底，惠民医

疗或医疗救助

公立医院改革：为什么要改

医药费用上涨过快，基本医保对公立医院的引导与制约作用尚未建立，人民群众医药费用负担仍然较重 2012 年，我国医药费用为 24214.61 亿元，较 2004 年翻

了 2.4 倍，较 2011 年增长 15.65% 。

公立医院改革：为什么要改

对公立医院粗放式的行政化管理手段不适应客观需要，缺乏有效的激励约束机制

全行业监管作用有待进一步发挥

医务人员薪酬体系与医疗行业规律不相匹配

公立医院内部管理水平有待提高

公立医院改革具有重要意义

适应社会主义市场经济体制，转变发展方式，转变政府职能，加强公共服务，建设人民满意的服务型政府的必然要求。

公共服务体系的重要组成部分，以改革促发展

保障公立医院健康运行、科学发展，使医务人员更加体面地工作与生活

对医改其他任务起到重要的支撑和制约作用，可谓牵一发而动全身

三、公立医院改革政策和进展

第一阶段（ 2009-2011）：打好基础、形成框架、试点探索

第二阶段（ 2012-2015）：提升质量、制度建设、全面推进

Ⅰ

IV 统筹推进其他医改工作

2015 年：

服务更加公平可及；

效率和水平更高；

个人卫生支出降到 30%以下；

健康水平进一步改善。

巩固完善基本药物制度 + 基层运行新机制 Ⅱ

积极推进公立医院改革 Ⅲ

加快健全全民医保体系 Ⅰ

公立医院改革路径

坚持改革方向：坚持公立医院的公益性质和主导地位

坚持总体设计、有序推进、重点突破、系统总结

中央制定方向和原则，鼓励地方大胆探索创新

改革试点政策框架与推进情况

政策框架，改革措施不断明细

《关于深化医药卫生体制改革的意见》（中发〔 2009〕 6 号）《关于公立医院改革试点指导意见》（〔 2010〕 20号）《关于印发 2011年公立医院改革试点工作安排的通知》（国办发〔 2011〕 10号）《“十二五”期间深化医药卫生体制改革规划暨实施方案》（国发〔 2012〕 11号）《关于县级公立医院综合改革试点的意见》（国办发〔 2012〕 33号）《关于推进县级公立医院综合改革的意见》（国卫体改发〔 2014〕 12号）

路径选择：从试点向全面推开2010年选择 17个城市开展公立医院改革试点2012年选择 18个省 311个县进行县级公立医院改革试点2014年县级公立医院改革试点扩大到1011个县， 2015年全覆盖2014年扩大到每一个省至少一个城市开展试点全国范围开展便民惠民措施：优化服务流程、提高服务质量、方便群众就医，感受改革实惠

试点探索：公立医院改革试点的目标与要求

2010年国务院通过《关于公立医院改革试点的指导意见》

一个目标：维护公益性、调动积极性、保障可持续性，促使公立医院切实履行公共服务职能，为群众提供安全、有效、方便、价廉的医疗卫生服务

三大领域：完善服务体系、创新体制机制、加强内部管理

九项任务：完善公立医院服务体系，改革公立医院管理体制、法人治理机制、内部运行机制、补偿机制、监管机制，加强公立医院管理，建立住院医师规范化培训制度，加快多元化办医格局

试点探索：县级公立医院试点改革的目标与要求

2012 年 6月国办印发《关于县级公立医院综合改革试点的意见》； 2014 年 3 月，五部门联合印发《关于推进县级公立医院综合改革的意见》

以破除以药补医机制为关键环节； 以改革补偿机制和落实医院自主经营权为切入点，统筹

推进综合改革； 加强医院能力建设，统筹县域医疗卫生体系发展，做到

大病不出县。

试点主要任务和进展 : 完善公立医院服务体系

要求： 强化区域卫生规划，合理确定公立医院功能、数量和规模，优化结构和布局，完善服务体系。

进展： 调整优化结构。加强新区、郊区、卫星城区医疗服务体

系建设，儿童、精神、妇产等紧缺专业得到较快发展。 资源总量增加。千人口医生数和千人口床位数分别比改

革前增加了 0.75 和 0.81。 促进资源整合。采取组建医疗联合体、托管、院办院管等多种方式优化配置医疗资源。

主要任务和进展情况 : 完善公立医院服务体系

医联体的优点 有利于推动人才、技术等资源优化整合，内部流动，下沉基层。 有利于整体推动城市公立医院改革，减少改革成本。 有利于促进有序竞争。 有利于推进分级诊疗制度建立，引导患者在医联体内有序就医。

挑战 立足点是为了扩大地盘和争抢病源，不是为了促进资源纵向流

动和基层服务能力提升。 公立医院逐利机制尚未破除，可能对基层医疗卫生机构公益性

的运行新机制产生冲击。

主要任务和进展情况 : 管理体制改革

要求：探索政事分开、管办分开的有效形式，建立协调、统一、高效的公立医院管理体制，科学界定公立医院所有者和管理者的责权，探索建立医院法人治理结构。模式一：卫生计生行政部门外组建专门办医机构，为市政府直属事业单位或行政机构，级别与卫生计生部门相同。如北京、上海、马鞍山、深圳、鞍山。模式二：一是市政府成立理事会，相关部门为成员，设立专门办事机构挂靠在卫生计生行政部门，如潍坊、芜湖、鄂州、株洲。二是在卫生计生行政部门内设立办医的处（室），如宝鸡、洛阳。模式三：卫生计生行政部门组建专门办医机构，为事业单位，建立理事会，政府相关部门及医院负责人为理事会成员。办医机构相对独立于卫生计生行政部门，执行理事会的决议，对理事会负责。如镇江。模式四：医院建立理事会，理事会成员包括政府相关部门代表、医院院长、医务人员代表、患者代表和社会人士。

主要任务和进展情况 : 破除以药补医

要求：探索实现医药分开的具体途径，改变医疗机构过度依赖药品销售收入维持运转的局面，逐步取消药品加成政策

县级公立医院改革：国家确定的 311个试点县有 299个取消了15%的药品加成，另有 454个县市自行取消了药品加成，陕西、安徽、浙江、青海在全省推开。

城市公立医院改革： 18个试点城市中，镇江、厦门、深圳、鄂州、株洲、三明 6 个城市对全市所有公立医院取消了药品加成；其他城市在部分医院或部分药品实施。

主要任务和进展情况 : 破除以药补医

取消药品加成后的补偿机制：县级公立医院：

单独通过增加财政投入予以补偿，陕西省、青海省单独通过调整医疗服务价格予以补偿，浙江省和湖南省调整医疗服务价格和增加财政投入“双管齐下”补偿，多数省份采取了这种模式

城市公立医院：主要通过医疗服务价格调整予以补偿，所占比重超过 80%，其余通过增加财政投入、医院消化等渠道补偿

主要任务和进展情况 : 破除以药补医

价格调整情况： 基本原则：总量控制、结构调整、有升有降测算方式：

以取消 15% 药品加成政策核定医院减少收入的总量，对部分医疗服务价格进行调整

取消药品加成后，根据医院总收入及运行情况进行调价调价项目：

调整个别项目，北京、深圳市综合调整， 7 个城市

主要任务和进展情况 : 医保支付方式改革

要求：完善基本医疗保障费用支付方式，积极探索实行按病种付费、按人头付费、总额预付等方式实行医保总额控制。复合式支付方式：

县级公立医院： 311个试点县都不同程度推行了基本医保付费方式改革。

城市公立医院：推进按病种付费。在按人头、按住院床日、按住院人次付费等方面也做了不同形式的探索。

主要任务和进展情况 : 人事分配制度改革

要求：合理核定人员编制，建立健全聘用制度和岗位管理制度，合理确定医务人员待遇水平，完善绩效考核制度，规范多点执业等

人事制度改革

重新核定编制：县级公立医院共增加编制 62304个。

推行聘任制度和岗位管理制度。按需设岗、竞聘上岗、按岗聘用、合同管理，定岗定编不定人。

主要任务和进展情况 : 人事分配制度改革

分配制度改革：在现有事业单位绩效工资制度框架内，鼓励多劳多得 总体提高医务人员收入水平，提高奖励性绩效工资比例。 完善绩效考核制度。 上海市：综合考虑人力、技术、时间、责任、风险等因素，设定

不同服务项目的标化工作量。 三明市：核定收入水平，当地事业单位平均工资 3-5倍；政府核定工资总额， 40%的分值都与控制费用、规范行为相关；强化医院内部考核，侧重于服务数量、质量、费用控制、患者满意度；院长实行年薪，由政府发放。

主要任务和进展情况 : 分级诊疗

要求：建立公立医院与基层医疗卫生机构分工协作机制，实行分级医疗、双向转诊，引导一般诊疗下沉到基层

拉开医保报销政策差距，门诊服务实行按人头付费。

实行约束性措施，控制转诊率、诊治病种。

创新服务、提升水平把患者留在基层。

价格调节。

主要任务和进展情况 : 社会资本办医

要求：鼓励、支持和引导社会资本发展医疗卫生事业，加快形成投资主体多元化、投资方式多样化的办医体制

落实和创新优惠政策

试点地区民营公立医院诊疗量、入院人数和床位数占医院总量的比重上涨。

探索推进公立医院改制，整体转让、股份制、托管等。

公立医院改革取得的主要成效

破除以药补医等改革共识逐步形成

医院收入支出结构得到优化，药品收入占医院总收入比例下降明显，人员支出比例上升

38家医院典型调查：药品收入占比从 2011年的42.7%下降到 2012年的38.1%，医疗收入占比从2011年的 45.6%提高到2012年的 49.3%。

2009-2013年医生年收入年均增长率为 12.1%；护士年收入年均增长率为13.0% 。

公立医院改革取得的主要成效

各地在体制机制改革方面的有益探索，为改革政策奠定了基础 完善医院法人治理机制改革，合理划分政府与公立医院权责关系。 改革人事分配制度，转变编制管理，建立竞争性的人事机制，完善激励性的分配制度。

县域医疗服务水平整体得到提升 新农合县域外就诊比例在过去 2 年普遍平均降低了 1-2 个百分点。

人民群众得到了一定实惠 试点三级公立医院次均诊疗费用和人均住院费用增长率低于同期全国

平均水平。 试点城市患者自付比显著下降。

公立医院改革取得的主要成效

前四年的试点探索充分证明，改革试点总体方向正确，政策基本符合实际，朝着实现人民群众得实惠、医务人员受鼓舞、资金保障可持续的目标稳步迈进，基本路子正在形成，改革试点取得了阶段性成效。

四、改革面临的困难和挑战

改革面临的困难和问题

三医联动改革进展不平衡，医药、医保需要进一步加快步伐 药品生产、流通、招标采购等方面的改革进展迟缓 医保的激励约束作用有待进一步发挥

综合改革相对滞后，协调性、精准性有待增强 体制改革进展滞后于建设发展和管理服务改善

“看病难、看病贵”问题仍然比较严重 患者在大医院住院费用个人支付比例普遍超过 50%

检查、耗材收入占比提高

改革面临的困难和问题

政府办医责任难以有效落实到位 认识不到位：认为医院不投入也能运行 缺乏规范，部分地方医院存在超标准建设 一些地区财政有困难

科学的补偿机制尚未建立 取消加成后，医院自我消化比例偏高 多数医院药品存在隐性加成 价格调整尚有改进空间

改革面临的挑战与问题

药品招标采购机制需要完善 药品采购价偏高 腐蚀了整个队伍，败坏了行业风气，影响了医患和谐

人事分配制度改革亟需深化 编制不足和空编现象并存 绩效考核不合理 医务人员收入不稳定 竞争性的人事制度还需完善

五、下一步改革思路

下一步改革思路 《中共中央关于全面深化改革若干重大问题的决定》

加快事业单位分类改革推动事业单位与主管部门理顺关系和去行政化，逐步取消行政级别。建立事业单位法人治理结构。

深化医药卫生体制改革加快公立医院改革，落实政府责任，建立科学的医疗绩效评价机制和适应行业特点的人才培养、人事薪酬制度。

完善合理分级诊疗模式。充分利用信息化手段，促进优质医疗资源纵向流动。取消以药补医，理顺医药价格，建立科学补偿机制。

坚持改革联动，找准改革突破口，抓住关键环节，推进体制机制改革

下一步改革思路：坚持改革联动

下一步改革思路：坚持改革联动

下一步改革思路：坚持改革联动

下一步改革思路：坚持改革联动

以区域为单位各类医院同步推进改革避免改革“洼地”效应

下一步改革思路

下一步改革思路：找准改革突破口

以破除以药补医机制为突破口，以改革药品招标采购机制、挤压药品耗材虚高价格为先手，为调整服务价格、改革薪酬制度扩大空间，为形成合理补偿机制奠定基础

福建三明：从改革药品招标采购机制下手，取消药品加成，大幅度挤出医药费用中的水分。实施药品集中采购后， 69种药品采购价格降幅超过 50%，其中最大降幅达到了 96.9% 。 2013年，整体药品水分挤出了 7 亿元左右，为调整医疗服务价格腾出了巨大空间。

下一步改革思路：抓住关键环节

完善药品耗材集中招标采购机制

开展分类采购。

坚持质量优先、价格合理的原则，建立健全药品（含高值医用耗材）集中招标采购机制。

减少和规范流通环节，降低配送成本。

保障药品供应，建立严格的诚信记录和市场清退制度

加强对服务行为的监管

下一步改革思路：抓住关键环节 调整医疗服务价格

降低大型医用设备检查治疗和检验类价格。

全面调整提升体现医务人员技术劳务价值的医疗服务价格。

建立以成本为基础的价格动态调整机制。

落实政府投入责任

细化和增强财政投入的具体要求和内容。

加强对改革的支持。

下一步改革思路：抓住关键环节

下一步改革思路：抓住关键环节

完善公立医院法人治理结构

建立高效的政府办医体制：推进政事分开和管办分开。

落实公立医院独立法人地位

完善选拔任用和激励约束机制，推进院长的专业化职业化建设。

建立激励约束机制

完善院长负责制，科学的医疗绩效评价机制。

将院长年薪、财政拨款等与医院运行绩效相挂钩。

下一步改革思路：抓住关键环节 建立适应行业特点的薪酬制度

完善激励性的分配制度：医务人员的工资收入与医疗服务的数量、质量、技术难度、成本控制、群众满意度等挂钩，不得与医药药品、耗材、检验等收入挂钩。

谢 谢！