急性心肌梗死的介入治疗

急性心肌梗死的介入治疗

西安交通大学第一附属医院心内科王燕妮

症状识别呼叫医疗机构急诊科心导管手术室入院前处理

延迟开展再灌注治疗

心肌细胞死亡增多

时间就是心肌时间就是心肌

媒体参与对患者的宣教

节约再灌注时间的方法

拨打急救电话后的紧急处理更为重要

• MI 治疗委托同意书• （选择）再灌注治疗方法

5 分钟 < 30 分钟D-B ≤ 90 分钟

D-N ≤ 30 分钟

目标

入院前心电图

患者转运入院再灌注

再灌注再灌注

STEMISTEMI 病人再灌注治疗方式的选择病人再灌注治疗方式的选择第一步第一步 : : 评估时间和风险评估时间和风险

从开始发病起计时

对转运病人至有条件行 PCI 手术

室的时间要求

STEMI 本身的风险

溶栓的风险

介入治疗通常作为首选在有外科支持的有经验的 PCI 中心

门诊到球囊扩张时间小于 90 分钟

高危病人心源性休克、 Killip 分级≥ 3

有溶栓禁忌症包括增加出血和颅内出血几率

症状持续并延长发病超过 3 小时

急性 ST 段抬高性心肌梗死的诊断可疑

STEMISTEMI 病人再灌注治疗方式的选择病人再灌注治疗方式的选择第二步第二步 :: 选择再灌注治疗具体方式选择再灌注治疗具体方式

如果起病＜ 3 小时且没有延误介入治疗，各种再灌注的方式没有差别。

溶栓治疗通常作为首选早期再灌注 ( 包括起病和介入治疗准备时间在内≤ 3 小

时 ) 介入治疗不作为首选心导管手术室被占用或不可用血管操作不便

不能送到有经验的 PCI 中心介入治疗有延误转运时间长

门诊到球囊扩张时间大于 90 分钟。门诊到球囊扩张时间减去接诊到接受溶栓治疗时间＞

1 小时

STEMISTEMI 病人再灌注治疗方式的选择病人再灌注治疗方式的选择第二步第二步 :: 选择再灌注治疗具体方式选择再灌注治疗具体方式 . .

如果起病＜ 3 小时且没有延误介入治疗，各种再灌注的方式没有差别。

直接 PCIPCI

• 指在胸痛或其他症状出现后指在胸痛或其他症状出现后 1212 小时内对罪犯血管实施介入治疗，而小时内对罪犯血管实施介入治疗，而先前未接受溶栓治疗。先前未接受溶栓治疗。

• 23 个随机研究，直接 PCIPCI 降低全因死亡，非致死降低全因死亡，非致死 MIMI ，卒中，通畅率，，卒中，通畅率，心功能等指标优于静脉溶栓。心功能等指标优于静脉溶栓。 PAMIPAMI ，， GUSTO-IibGUSTO-Iib ，， PRUGUE-PRUGUE-II ，， PRUGUE-IIPRUGUE-II ，， DANAMI-2DANAMI-2 。。（（ IaIa ））

• 如无如无 PCIPCI 条件，且有溶栓禁忌，应立即转院。夹层，脑出血，近期严条件，且有溶栓禁忌，应立即转院。夹层，脑出血，近期严重创伤，出血性疾病，一月内消化道出血。重创伤，出血性疾病，一月内消化道出血。（（ IcIc ））

• 〈〈 33 小时患者，二者在减少梗死面积，降低死亡率方面效果相似。小时患者，二者在减少梗死面积，降低死亡率方面效果相似。但倾向但倾向 PCIPCI ，因可降低卒中。，因可降低卒中。

• 3~123~12 小时患者，小时患者， PCIPCI 可挽救更多心肌，还可减少卒中。可挽救更多心肌，还可减少卒中。（（ IcIc ））• 支架优于单纯球囊扩张。支架优于单纯球囊扩张。

易化 PCIPCI

指在胸痛或其他症状出现后指在胸痛或其他症状出现后 1212 小时小时内计划实施介入治疗，而在接诊到实施内计划实施介入治疗，而在接诊到实施PCIPCI 的这段时间内行溶栓治疗或的这段时间内行溶栓治疗或 GPIIb/IIIGPIIb/IIIaa 受体抑制剂治疗。受体抑制剂治疗。

补救性（挽救性）补救性（挽救性） PCIPCI

• 补救补救 PCIPCI ：指溶栓失败后进行的：指溶栓失败后进行的 PCIPCI 治疗。溶栓治疗。溶栓45~6045~60 分钟后持续性胸痛不能缓解以及抬高的分钟后持续性胸痛不能缓解以及抬高的 STST 段未段未能回落应考虑溶栓失败。并可有随后的造影证实（明能回落应考虑溶栓失败。并可有随后的造影证实（明显的冠脉病变伴显的冠脉病变伴〈〈 TIMI3TIMI3 级血流）。级血流）。

• 主要终点，再次血管重建，无事件存活等优于反复溶主要终点，再次血管重建，无事件存活等优于反复溶栓和保守治疗。栓和保守治疗。

• 支架优于单纯球囊扩张。支架优于单纯球囊扩张。

心源性休克 PCIPCI

• 12 小时内的时间窗变宽。多支血管病变应积极考虑。

• 在特定多支罪犯血管并存时，应多支血管病变 PCIPCI 。。

• IABPIABP

溶栓后 PCI

• 12--24 小时行冠造加 PCI

• 出院前症状驱使的 PCI

STEMI STEMI 接受直接接受直接 PCIPCI 治疗治疗 ::一般观点一般观点

伴有 ST 段抬高或新出现的完全性左束支传导阻滞的心肌梗死病人（包括后壁心肌梗死）。

能在起病 12 小时内施行 PCI 。

能在起病 90 分钟内行球囊扩张术。

经由有经验的医师操作 (独立操作 > 75 次 / 年 )

具备一定条件的导管室（为 STEMI 患者行 PCI 术超过 200 次 /年，并至少有 36次为直接 PCI 术）

有心脏外科技术支持

III IIaIIaIIa IIbIIbIIb IIIIIIIIIIII IIaIIaIIa IIbIIbIIb IIIIIIIIIIII IIaIIaIIa IIbIIbIIb IIIIIIIIIIIaIIaIIa IIbIIbIIb IIIIIIIII

STEMI STEMI 接受直接接受直接 PCIPCI 治疗治疗 ::特殊观点特殊观点

从就诊到球囊扩张术或从门诊到球囊扩张术的时间应在 90 分钟内。

若发病超过 3 小时，首选 PCI 术。

发病在 12 小时内并且伴有严重充血性心力衰竭和 / 或肺淤血（ Killip 分级 3 级）的患者应行直接PCI 术。




若起病 12 至 24 小时内存在以下 1 条或 1 条以上情形时，可考虑行直接 PCI 术：

a. 严重的充血性心力衰竭

b. 血液动力学或心脏电学不稳定

c. 持续的（心肌）缺血症状

STEMI STEMI 接受直接接受直接 PCIPCI 治疗治疗 ::特殊观点特殊观点


挽救性挽救性 PCIPCI 治疗治疗

年龄在 75岁以下，伴有 ST 段抬高或左束支传导阻滞且合并心源性休克的患者，应于心梗发生 36小时内或休克发生 18 小时内行挽救性 PCI 术。

对于起病在 12 小时内并伴有严重充血性心力衰竭和 / 或肺淤血（ Killip 分级 3 级）的患者，也应施行挽救性 PCI 术。




挽救性挽救性 PCIPCI 治疗治疗

年龄在 75岁以上，伴有 ST 段抬高或左束支传导阻滞且合并心源性休克的患者，在心梗发生 36 小时内或休克发生 18 小时内可考虑行挽救性 PCI 术。

若满足以下 1 条或 1 条以上情形，也可考虑行挽救性PCI 术：

a. 血液动力学或心脏电学不稳定

b. 持续的（心肌）缺血症状


PCI PCI 在心源性休克时的处理在心源性休克时的处理

对于年龄在 75岁以下，伴有 ST 段抬高或左束支传导阻滞且合并心源性休克的患者，推荐在心梗发生36 小时内或休克发生 18 小时内行直接 PCI 术。

对于年龄在 75岁以上，伴有 ST 段抬高或左束支传导阻滞且合并心源性休克的患者，在心梗发生 36 小时内或休克发生 18 小时内也可考虑行直接 PCI 术。



心源性休克

休克早期，根据院内临床表现诊断

如果以下 3 条全部具备，可考虑开始溶栓治疗：

1. 行急诊 PCI 时间超过 90 分钟2. ST 段抬高性心肌梗死发病不超过 3小时3. 没有溶栓禁忌症

安排立即转往具备行介入治疗条件的医疗机构


主动脉内球囊反搏术

心源性休克

休克早期，根据院内临床表现诊断休克晚期，根据心动超声排除机械性功能障碍







心源性休克

冠状动脉 1-2 只血管病变

冠状动脉中度 3 只血管病变

冠状动脉重度 3 只血管病变

冠状动脉左主干病变

PCI 梗死相关动

脉

PCI 梗死相关动脉

紧急 CABG 术

择期多血管 PCI 术择期 CABG 术不能实施手术

休克早期，根据院内临床表现诊断休克晚期，根据心动超声排除机械性功能障碍

心导管检查和冠状动脉造影







溶栓后溶栓后 PCIPCI 治疗治疗

若患者（冠脉）解剖条件允许，存在以下情况时也应考虑行 PCI 术 :

有反复发生心肌梗死的客观证据

ST 段抬高性心肌梗死恢复期有中或重度的自发 / 可诱发的心肌缺血症状

心源性休克或心电活动不稳定




溶栓后溶栓后 PCIPCI 治疗治疗

在左心室射血分数≤ 0.40 ，充血性心力衰竭或有严重室性心律失常的患者，可以考虑行传统的 PCI 治疗。

传统 PCI 可以被认为是溶栓后介入治疗的组成部分。

即使随后的评估显示左心室功能尚好，（左心室射血分数＞ 0.40 ）仍有资料表明可以在心肌梗死的急性期发生心力衰竭。故仍可以考虑实施 PCI术。




STEMI 患者是否适用药物洗脱支架？

DES 研究的荟萃分析： DES 死亡与心肌梗死的发生率高于 BMS

3.9

6.3

0.0

1.0

2.0

3.0

4.0

5.0

6.0

7.0

8.0

9.0

10.0

SES

Control (BMS) DES

p=0.03p=0.03

死亡

与心

肌梗

死的

发生

率 (

%)

∆ + 2.4%

Camenzind E, ESC 2006

n=870 n=878

GRACE 研究：DES 会增加 STEMI 患者支架内血栓形成风

险 GRACE 研究为 ACS 注册研究，收集了 6600例患者的资料，观察 DES与金属裸支架（ BMS ）在生存率方面的差异。

在 STEMI亚组中， 569例接受 DES ， 1729例接受 BMS ，在６个月至２年期间的死亡率方面存在着显著性差异： DES 组8.6％，显著高于 BMS组的 1.6％（ P ＜ 0.001 ），多元回归分析后，生存率的差异仍然存在。

研究者认为 STEMI 患者冠脉易痉挛且血栓负荷重，选择的支架偏小会使支架贴壁不良，而 DES 较 BMS 内皮化明显延迟，增加支架内血栓形成风险。

ESC 2007

GARCE 研究的局限注册研究而不是随机对照研究，存在分组偏差没有提供 DES 和 BMS 的种类没有提供诸如病变长度、血管大小、分叉病变和钙化程度等基线造影特征资料

参与医院过多、无法保证操作技术的一致性

TYPHOON 研究：研究设计

Presented at ACC 2006

主要研究终点 : Target vessel failure at one year, defined as target vessel revascularization, recurrent MI or cardiac death.

次要研究终点 : In- hospital, 1, 6 & 12 months major adverse cardiac event

主要研究终点 : Target vessel failure at one year, defined as target vessel revascularization, recurrent MI or cardiac death.

次要研究终点 : In- hospital, 1, 6 & 12 months major adverse cardiac event

Cypher 雷帕霉素药物洗脱支架n=355

Cypher 雷帕霉素药物洗脱支架n=355

裸金属支架n=357

裸金属支架n=357

入选 712 例急性心肌梗死患者 ( 持续性胸痛合并 ST 段上抬 ) 发作时间 < 12h, 罪犯病变适合支架

随机研究 , 22%女性 , 平均年龄 59 岁 , 平均随访时间 1年71% 患者接受 Glycoprotien llb/llla inhibitors, Door to balloon 时间 =60 分钟

入选 712 例急性心肌梗死患者 ( 持续性胸痛合并 ST 段上抬 ) 发作时间 < 12h, 罪犯病变适合支架

随机研究 , 22%女性 , 平均年龄 59 岁 , 平均随访时间 1年71% 患者接受 Glycoprotien llb/llla inhibitors, Door to balloon 时间 =60 分钟

药物治疗 :•阿司匹林 (≥100mg)•氯吡格雷 (300mg负荷量， 75 mg/天服用六个月 )

药物治疗 :•阿司匹林 (≥100mg)•氯吡格雷 (300mg负荷量， 75 mg/天服用六个月 )

心导管经皮冠脉介入治疗心导管经皮冠脉介入治疗

TYPHOON 研究结果： DES 不增加死亡和再次心梗发生率

Spaulding C, et al. ACC 2006, Oral Presentation

* 主要终点定义为：靶血管血运重建、再发心梗或靶血管相关心源性死亡

5. 9

2. 21. 1

3. 7

5. 6

7. 3

14.6

2.21.4

12.613.4

14.3

0

5

10

15

20

MACE 心梗死亡 TLR TVR TVF

%患

者比

例SES

BMS

死亡、再发心梗或 TLR

主要终点 *

P=0.004P<0.001P<0.001

P<0.0001

Massachusetts 注册研究：研究设计

N=21,019 PCI Patientsin Massachusetts

April 1, 2003 - September 30, 2004Complete 2-year follow-up

12,565 non-MI PCI patients

N=8,454 MI Patients (40%)

N=7,696 Patients

575 non-residents excluded

183 administrative files not linkable

N=3,200 BMS Only Patients N=4,016 DES Only Patients

28% PES 72% SES

480 patients with both stenttypes excluded

L. Mauri ACC 2008; Oral Presentation.

Massachusetts 注册研究： 2 年随访结果 DES 不增加死亡和再次心梗发生率

BMS DES

Time after initial procedure (days)

累计

发生

率(%

)

死亡

0 180 365 730

30

20

10

030

BMS DES


累计

发生

率(%

)

再发心梗

0 180 365 730

30

20

10

030

累计

发生

率(%

)

血管形成术

0 180 365 730

30

20

10

030


累计

发生

率(%

)

靶血管血运重建

0 180 365 730

30

20

10

030


L. Maur ACC 2008; Oral Presentation.i

Massachusetts 注册研究：结论 7216名仅使用 DES 或 BMS 的心梗患者完成了 2年的随访

5258 心梗患者的倾向分析证实：• 无论是 STEMI 或 NSTEMI亚组还是全体患者，在 2

年的随访中，与使用 BMS 患者相比，使用 DES 的患者死亡率或与DES 相关心梗发生率并没有增加使用 DES 的 STEMI 患者 2年死亡率较低

• 亚组及总体分析显示， DES组患者再次血管形成术的比例低于 BMS组患者

L. Mauri ACC 2008; Oral Presentation.

总结 DES 在急性心肌梗死患者中的地位还在不断变化目前研究显示在急性心肌梗死患者中应用 DES是安全的，其有效性至少与 BMS 等同；

DES 的晚期血栓形成没有导致预后指标恶化，主要是因为通过再狭窄率的降低抵消晚期血栓形成的坏处；

仍需要大规模的临床研究，来阐明目前有争议的问题及长期治疗效果

现阶段应严格掌握 DES 应用的适应证、提高手术技术和规范抗血小板药物治疗

远端保护装置及抽吸装置

• 既往有关应用远端保护装置的各项临床随机研究并没有得出在急性心梗接受直接 PCI 治疗患者中应该常规应用远端保护装置的一致结论，其主要原因是这些器械的使用尽管改善了术后造影的血流灌注，但在改善患者临床预后终点上并未得出有益结论。

• 最新的 TAPAS 研究结果表明，直接 PCI 治疗前应用血栓抽吸装置预处理罪犯血管能显著改善患者短期或 1

年临床预后。

药物起始药物治疗

PCI 治疗期间已接受起始　未接受起始　　

　药物治疗　　药物治疗

PCI 后出院时

阿司匹林 162-325mg 非肠溶性，口服或咀嚼

无添加治疗 162-325mg 非肠溶性，口服或咀嚼

对于 BMS 植入者， 162-325mg 每日维持至少一月，对 SES 植入者，术后维持 3月，对 pES 植入者，维持 6月．在此之后，阿司匹林应维持在 75-162mg/ 日

对于 BMS 植入者， 162-325mg 每日维持至少一月，对 SES 植入者，术后维持 3月，对 pES 植入者，维持 6月．在此之后，阿司匹林应维持在 75-162mg/ 日

氯吡格雷负荷剂量 300mg ／日口服维持剂量 75mg ／日口服

对于前期已接受 300mg 负荷剂量的 300mg/ 日口服患者，可再给予 300mg 的次级负荷剂量

300-600mg/ 日口服

对 BMS 患者， 75mg/ 日至少维持一月，最好维持一年 ; 对 DES 患者， 75mg/日至少维持一年（无出血高危者）

对 BMS 患者， 75mg/ 日至少维持一月，最好维持一年 ; 对 DES 患者， 75mg/ 日至少维持一年（无出血高危者）

UFH 负荷剂量 60u/kg( 最大4000u) 快速推注维持剂量 12u/kg/h 静注（最大剂量 1000u/h) 以维持 APTT 为正常 1.5-2倍（约为 50-70s ）

静注 GP IIb/IIIa: ACT 时间200s （使用 UFH ）未静注GP IIb/IIIa:ACT 时间 250-300s(HemoTec 装置）， 300-350s(Hemochron 装置）（使用 UFH ）

静注 GP IIb/IIIa:60-70u/kgUFH

未静注 GP IIb/IIIa:100-140u/kgUFH

无添加治疗

Tirofiban

替罗非班负荷剂量 0.4mcg/kg/ 分，30 分钟，静注维持剂量 0.1mcg/kg/ 分，肌酐清除小于30ml/ 分者，剂量减半

继续注射负荷剂量0.4mcg/kg/ 分，30 分钟，静注维持剂量0.1mcg/kg/ 分，肌酐清除小于30ml/ 分者，剂量减半

继续维持剂量注射 18-24h

急诊 PCI 抗血小板／抗凝药物治疗的药物剂量建议

急诊 PCI 中药物及设备

• 升压药 :多巴胺、间羟胺• 提高心率：阿托品• 抗心律失常：利多卡因、胺碘酮• GPIIb/IIIaGPIIb/IIIa 受体抑制剂受体抑制剂• 除颤仪除颤仪• 临时起搏临时起搏• 主动脉内球囊反搏主动脉内球囊反搏

急性心肌梗死的介入治疗

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