降脂达标势在必行

降脂达标势在必行降脂达标势在必行

吉林大学第二医院心内科

孟晓萍

吉林大学第二医院心内科

孟晓萍

中国心血管事件的“拐点”

迄今尚未出现，怎样才能推动其早日出现呢？ 1990 年起持续为居民首位死亡原因，

2008 年《中国卫生事业发展情况统计公报》显示，

心血管疾病导致的死亡人数已占全国总死亡人数的 40.27 ％，

尤其 35 ～ 54 岁青壮年死亡人数增加最为迅猛。 1998 年WHO 全球健康报告显示，如果不加以控制，

到 2030 年我国冠心病患病率将比 2000 年增加 3.7 倍。因此控制心血管疾病蔓延成为我国 21 世纪提高人民健康水平的重中之重。

1990 年起持续为居民首位死亡原因，

2008 年《中国卫生事业发展情况统计公报》显示，

心血管疾病导致的死亡人数已占全国总死亡人数的 40.27 ％，

尤其 35 ～ 54 岁青壮年死亡人数增加最为迅猛。 1998 年WHO 全球健康报告显示，如果不加以控制，

到 2030 年我国冠心病患病率将比 2000 年增加 3.7 倍。因此控制心血管疾病蔓延成为我国 21 世纪提高人民健康水平的重中之重。

心血管疾病一级预防心血管疾病一级预防

致残致死的心血管疾病中， 75 ％以上是动脉粥样硬化性疾病。致残致死的心血管疾病中， 75 ％以上是动脉粥样硬化性疾病。

他山之石，可以攻玉 ---- 英国心血管病死亡率大幅下降

他山之石，可以攻玉 ---- 英国心血管病死亡率大幅下降

有记录以来，英国男性的平均寿命首次超过美国男性

35%

心血管病死亡率

在英国，处方他汀的患者不断增多

英国人开始积极他汀治疗英国人开始积极他汀治疗

他汀将广泛用于 40 岁以上的心血管低风险人群

《英国每日电讯报》 2009-2-10

。。。英国国家医疗健康系统 (NHS) 正考虑：将他汀广泛用于没有明显心血管病临床症状的健康人群。

英国人在全民医保、需要控制总体费用的情况下，仍对他汀青睐有加，为什么呢？

英国人在全民医保、需要控制总体费用的情况下，仍对他汀青睐有加，为什么呢？

尽早预防

冠心病等

心血管病

尽早预防

冠心病等

心血管病

“ 他汀是一类神奇的药物，其对动脉粥样硬化的疗效如同青霉素治疗感染性疾病，对冠心病患者要充分应用这类药物”。

二十世纪末，美国心脏病学杂志主编Roberts 教授对他汀类药物评价：

他汀防治冠心病，神奇作用在哪里？他汀防治冠心病，神奇作用在哪里？

他汀最初作为一个降胆固醇药物被认识

他汀最初作为一个降胆固醇药物被认识

配图配图LDL-CLDL-C

目前公认他汀能抗动脉粥样硬化，稳定逆转斑块，减少心血管事件

目前公认他汀能抗动脉粥样硬化，稳定逆转斑块，减少心血管事件

他汀类降脂作用强

确切的防治冠心病和减少死亡的

他汀类功能多样

稳定逆转动脉粥样斑块

他汀类降脂作用强

确切的防治冠心病和减少死亡的

他汀类功能多样

稳定逆转动脉粥样斑块

他汀类的问世和应用是现代冠心病治疗史上的一个里程碑，它开创了冠心病防治的新纪元他汀类的问世和应用是现代冠心病治疗史上的一个里程碑，它开创了冠心病防治的新纪元

追本溯源冠心病的罪魁祸首是动脉粥样硬化

追本溯源冠心病的罪魁祸首是动脉粥样硬化

血液中过多的ＬＤＬ－Ｃ钻入破损的血管内皮沉积下来

Title in here Title in here

形成动脉粥样硬化斑块

斑块破裂血栓形成

冠心病、心绞痛、心肌梗死

REVERSAL研究：阿托伐他汀阻断动脉粥样硬化进展

-0.4

2.7

-1

0

1

2

3

阿托伐他汀80mg/ 日

普伐他汀40mg/ 日

P<0.02

斑块

体积变

化 (

TA

V)%

与基线相比，P=0.001

与基线相比，P=0.98

JAMA 2004; 291:1071-1080

LDL-C ， 150.2 110mg/dL LDL-C ， 150.2 79mg/dLLDL-C ， 150.2 110mg/dL LDL-C ， 150.2 79mg/dL

时间 ( 年 )

颈动

脉12

个位置

IMT

的变

化 (

mm

)

-0.01

+0.01

0.00

+0.02

21

+0.03

进展

消退P=NS

(瑞舒伐他汀与零斜率相比 )

安慰剂+0.0131 mm/yr

(n=252)

瑞舒伐他汀 40 mg-0.0014 mm/yr

(n=624)

P<0.0001 (瑞舒伐他汀与安慰剂相比 )

安慰剂 ; CIMT 的变化 (95% CI)

瑞舒伐他汀 40 mg; CIMT 的变化 (95% CI)

METEOR研究中所使用的瑞舒伐他汀的剂量为 40mg ，瑞舒伐他汀 40mg 未在中国注册，瑞舒伐他汀在中国的推荐起始剂量为 5-10mg ，瑞舒伐他汀在中国未注册逆转动脉粥样硬化及斑块的适应症。处方瑞舒伐他汀请参考其详细处方信息。

Crouse JR III, et al. JAMA 2007;297 (12):1344-53.

METEOR瑞舒伐他汀 40mg 治疗

显著延缓颈动脉内 - 中膜厚度的增厚

ASTEROID研究 (瑞舒伐他汀对血管内超声检测的冠状动脉粥样硬化病变的影响，全称 A Study To Evaluate the Effect of Rosuvastatin On Intravascular Ultrasound-Derived Coronary Atheroma Burden)引起国际学术界和公众广泛关注。该研究纳入了 507例需要进行冠状动脉造影的患者，他们的冠脉血管中至少有一处因管腔狭窄达 20%或以上，并且未进行血管成形术。受试者接受瑞舒伐他汀 40mg/天治疗 24 个月，

在基线及治疗 24月分别行 IVUS 评价。 瑞舒伐他汀对逆转冠状动脉粥样硬化病变的作用。

ASTEROID研究 (瑞舒伐他汀对血管内超声检测的冠状动脉粥样硬化病变的影响，全称 A Study To Evaluate the Effect of Rosuvastatin On Intravascular Ultrasound-Derived Coronary Atheroma Burden)引起国际学术界和公众广泛关注。该研究纳入了 507例需要进行冠状动脉造影的患者，他们的冠脉血管中至少有一处因管腔狭窄达 20%或以上，并且未进行血管成形术。受试者接受瑞舒伐他汀 40mg/天治疗 24 个月，

在基线及治疗 24月分别行 IVUS 评价。 瑞舒伐他汀对逆转冠状动脉粥样硬化病变的作用。

ASTEROID ASTEROID 研究研究中采用 中采用 IVUS IVUS 显示瑞舒伐显示瑞舒伐他汀治疗的动脉粥样硬化病变消退的实例他汀治疗的动脉粥样硬化病变消退的实例

图像由 Cleveland 临床血管内超声中心实验室授权

注：瑞舒伐他汀 40mg 未在中国申请注册

COSMOS研究冠状动脉粥样硬化研究采用血管内超声测定瑞舒伐他汀在日本患者中的作用

COronary atheroscerosis Study Measuring effects Of rosuvastatin

• 评价瑞舒伐他汀 2.5-20mg 治疗 76周对CHD和高胆固醇血症的日本患者动脉粥样硬化斑块的影响

• 采用血管内超声 (IVUS) 测定斑块体积的进展

Circ J 2009;73(11):2110-7.

瑞舒伐他汀在中国未注册逆转动脉粥样硬化及斑块的适应症。处方瑞舒伐他汀请参考其详细处方信息。

2009 年最新公布的 COSMOS 研究2009 年最新公布的 COSMOS 研究

COSMOSCOSMOS 研究：斑块逆转的实例研究：斑块逆转的实例女性， 53 岁 IVUS 的变化

基 线 76周

Circ J 2009;73(11):2110-7.

。

现有证据表明现有证据表明•人体内动脉粥样硬化斑块可消退。

•斑块变化与血浆 LDL-C浓度密切相关。

•降低 LDL-C 可阻断或逆转斑块发展。

主要终点事件降低 44%

LDL-C 降至 1.7/mmol

多项指南一致推荐：所有冠心病患者都应使用他汀，无需考虑胆固醇水平

多项指南一致推荐：所有冠心病患者都应使用他汀，无需考虑胆固醇水平

2006ESC 稳定性心绞痛指南• 所有冠心病患者都推荐使用他汀。……他汀治疗在胆固醇水平

正常的患者中也显示了获益

2007 中国慢性稳定性心绞痛诊断与治疗指南• 所有冠心病和稳定性心绞痛患者接受他汀类药物治疗

2010 中国急性 ST段抬高型心肌梗死诊断和治疗指南• 所有无禁忌证的 ST段抬高型心肌梗死患者入院后应尽早开始

他汀治疗，且无需考虑胆固醇水平。

2007ACC/AHA UA/NSTE-MI指南• 所有无禁忌症不稳定型心绞痛和非 ST段抬高型心肌梗死患者，包括血管重建术后患者，无论其基线 LDL-C 水平，都应使用他汀治疗

稳定性冠心病

患者

心肌梗死及 PCI术后

患者

众多临床研究证实：冠心病患者使用他汀治疗，显著降低心血管事件

众多临床研究证实：冠心病患者使用他汀治疗，显著降低心血管事件

11%

阿托伐 80mgVs辛伐 20-40mg

17%

50

45

30

35

55

05

25

20

15

10

辛伐 20-40 mg 普伐 40 mg 普伐 40 mg 辛伐 40 mg阿托伐 10-80 mg

vs常规治疗阿托伐 10-80 mg

vs常规治疗

40

30%32%

24% 24%

51%

未特别说明，对照组均为安慰剂

阿托伐 80mgvs10mg

22%

Scandinavian Simvastatin Survival Study Group. Lancet. 1994;344:1383-1389; Lewis SJ et al. Ann Intern Med. 1998;129:681 689; LIPID Study Group. N Engl J Med. 1998;339:1349-1357; HPS Collaborative Group. Lancet. 2002;360:7-22; Athyros VG et al. Curr Med Res Opin. 2002;18:220-228; Koren MJ et al. J Am Coll Cardiol. 2004; 44:1772-1779.

Primary end points: 4S=total mortality; CARE=5-year event rates of major coronary events (coronary death, nonfatal MI, angioplasty, or bypass surgery) and stroke; LIPID=CHD mortality; HPS=mortality and fatal and nonfatal vascular events; GREACE=death, nonfatal MI, unstable angina, congestive heart failure, revascularization, and stroke; ALLIANCE=time to first cardiac event.

心血

管事

件下

降%

心血

管事

件下

降%

4S CARE LIPID HPS GREACE ALLIANCE TNT IDEAL

冠心病患者，胆固醇水平不高，也要给予他汀治疗？

单纯血脂异常人群到高危高血压人群再到糖尿病人群

从冠心病（ CHD ）的一级预防到二级预防

从稳定性冠心病到急性冠状动脉综合征，

从冠心病的二级预防到卒中的二级预防

单纯血脂异常人群到高危高血压人群再到糖尿病人群

从冠心病（ CHD ）的一级预防到二级预防

从稳定性冠心病到急性冠状动脉综合征，

从冠心病的二级预防到卒中的二级预防

血脂在正常范围内，但不等于血脂异常就治愈了。一旦停药血脂会很快再现异常血脂在正常范围内，但不等于血脂异常就治愈了。一旦停药血脂会很快再现异常

急性发作的冠心病患者胆固醇水平不高，也要加大剂量给予他汀治

疗？

，阿托伐他汀（立普妥） 80 mg/d 强化降脂组主要心血管事件显著降低 22% ；对于急性冠脉综合征患者 TNT 研究 ：

；术前给予阿托伐他汀（立普妥）显著降低经皮冠脉介入治疗（ PCI ）围手术期不良事件发生风险。 ARMYDA 系列研究

，阿托伐他汀（立普妥） 80 mg/d 强化降脂组主要心血管事件显著降低 22% ；对于急性冠脉综合征患者 TNT 研究 ：

；术前给予阿托伐他汀（立普妥）显著降低经皮冠脉介入治疗（ PCI ）围手术期不良事件发生风险。 ARMYDA 系列研究

接受 PCI手术的患者一定存在动脉粥样硬化；

同时 PCI手术本身就是一次打击，可能造成若干并发症；

所以要立刻启动他汀治疗，而且是大剂量，最终预防围手术期心梗，减少住院天数

接受 PCI手术的患者一定存在动脉粥样硬化；

同时 PCI手术本身就是一次打击，可能造成若干并发症；

所以要立刻启动他汀治疗，而且是大剂量，最终预防围手术期心梗，减少住院天数

接受 PCI手术的冠心病患者胆固醇水平不高，入院要立即给予他汀治疗

急诊或紧急病例 (24小时内冠脉造影 ) ：入院时接受阿托伐他汀 80mg 治疗

稳定型患者：冠脉造影前阿托伐他汀 40mg 治疗至少一周

已经使用低剂量他汀 (阿托伐他汀 20mg) 治疗的患者：接受阿托伐他汀 80mg负荷治疗

PCI术后：无限期阿托伐他汀 40mg 治疗 (4周后行血液检查 )

意大利的临床实践

Slides from Prof. Vincenzo Pasceri

慢性冠心病患者即使胆固醇水平不高，斑块仍会不断发展

慢性冠心病患者即使胆固醇水平不高，斑块仍会不断发展

稳定斑块可以发展成为不稳定斑块，最终斑块破裂导致心梗

稳定斑块可以发展成为不稳定斑块，最终斑块破裂导致心梗

PCI术后患者，局部堵塞的血管被撑开，仍有其它血管随时面临堵塞

PCI术后患者，局部堵塞的血管被撑开，仍有其它血管随时面临堵塞

冠状动脉斑块具有多发性

PCI手术只能解决个别血 管斑块造成的堵塞

其它冠脉血管内的斑块仍然存在，仍会造成血管堵塞

冠状动脉斑块具有多发性

PCI手术只能解决个别血 管斑块造成的堵塞

其它冠脉血管内的斑块仍然存在，仍会造成血管堵塞PCI手术没

干预的血管PCI手术没干预的血管

冠心病患者应坚持长期他汀治疗他汀治疗时间越长，发生心梗和猝死越少

冠心病患者应坚持长期他汀治疗他汀治疗时间越长，发生心梗和猝死越少

LDL-C 降低 1mmol/L ，缺血性心脏事件降低幅度 (%)

缺血

性心

脏事

件降

低（

%）

荟萃 58项他汀随机对照试验

11%

24%

33%36%

0

-10

-20

-30

-40

第 1 年 第 2 年 第 3-5 年 第 6 年及以后

Law MR. BMJ, 2003;326:1423

冠心病仍然没有根治的办法，仍然是一种终生性疾病，仍然需要终生治疗冠心病仍然没有根治的办法，仍然是一种终生性疾病，仍然需要终生治疗

冠心病患者胆固醇正常也不要中断他汀治疗

中断他汀治疗已经下降的胆固醇水平会重新升高

中断他汀治疗已经下降的胆固醇水平会重新升高

众所周知，降压药停用后血压会反弹，造成血压波动，损害心、脑、肾

众所周知，降压药停用后血压会反弹，造成血压波动，损害心、脑、肾

他汀停用后同样会引起血脂反弹，更严重的是血脂反弹不像血压升高有明显的症状，因此更容易导致急性事件的发生

他汀停用后同样会引起血脂反弹，更严重的是血脂反弹不像血压升高有明显的症状，因此更容易导致急性事件的发生

中断他汀治疗后生存机会大幅度降低中断他汀治疗后生存机会大幅度降低

冠心病患者 (N=9,939), 英国全科医生研究数据库

35%

生存

(%)

急性心梗后天数

Eur Heart J. 2007.

冠心病患者中断他汀治疗：因急性心梗住院的风险大幅度增加

冠心病患者中断他汀治疗：因急性心梗住院的风险大幅度增加

European Heart Journal (2007) 28, 154–159European Heart Journal (2007) 28, 154–159

冠心病患者：

中断他汀治疗 因急性心梗住院的风险↑ 30%

冠心病患者：

中断他汀治疗 因急性心梗住院的风险↑ 30%数据来自荷兰医疗数据库 (PHARMO) 中的 12,762名冠心病患者数据来自荷兰医疗数据库 (PHARMO) 中的 12,762名冠心病患者

我国高血脂治疗低达标率的可能原因(引自“专家共识” )

总 结总 结

中国心血管事件拐点应从他汀使用开始

所有冠心病患者均应长期坚持他汀治疗，预防心梗等急性事件的发生

减少急性事件，方能减少住院，更多降低医疗费用

“ ”未雨绸缪“ ”期待我国心血管事件 拐点 早日到来

“ ”未雨绸缪“ ”期待我国心血管事件 拐点 早日到来

135

120

105

90

75

60

45

30

15

01985 1990 1995 2000 2005 2020

脑血管病

冠心病

标化

死亡

率

1/10万

150

年

Tobert JA. Nat Rev Drug Discov. 2003;2(7):517-26.

2003 年 10 月瑞舒伐他汀获FDA 批准上市，是新一代他汀类降脂药

97 个国家超过1.7 亿名患者

药理学家们为了进一步完善他汀药物的疗效和安全性，又陆续研发了辛伐他汀、普伐他汀和阿托伐他汀，

两制剂其血浆中瑞舒伐他汀钙经时浓度：人体生

物利用度

消除半衰期

达峰时间

峰浓度

曲线下面积AUC0-24

托妥102.439.9%

7.63+1.01 h

4.0+2.1h

15.697.82μg/ml

144.6383.2μgh/ml

可定 7.75+1.14h

4.2+1.6h

16.79.42μg/ml

141.6866.72μgh/ml

说明两制剂的药代动力学参数相近。且两制剂的参数 Cmax 、 AUC0-24 、AUC0-∞ 和 Tmax 经统计学检验均无显著性差异 (P>0.05) 。

（备注： AUC0-∞ 分别为 146.5683.95μgh/ml 和144.4969.50μgh/ml 。 ）

瑞舒伐他汀钙（托妥）与瑞舒伐他汀钙瑞舒伐他汀钙（托妥）与瑞舒伐他汀钙 （可定）生物等效性比较（可定）生物等效性比较

试验结果表明：受试制剂 - 南京正大天晴制药有限公司研制的托妥与参比制剂－阿斯利康制药股份有限公司生产的可定具有生物等效性。

瑞舒伐他汀钙（托妥）与瑞舒伐他汀钙瑞舒伐他汀钙（托妥）与瑞舒伐他汀钙 （可定）生物等效性比较（可定）生物等效性比较

他汀逆转动脉粥样硬化斑块是冠心病研究领域的一大突破！这让我们产生未来可以告别冠心病的遐想。，给我们冠心病的防治

工作带来了一个新起点，新的春天。

他汀逆转动脉粥样硬化斑块是冠心病研究领域的一大突破！这让我们产生未来可以告别冠心病的遐想。，给我们冠心病的防治

工作带来了一个新起点，新的春天。

谢谢！