难治性心力衰竭一例

首都医科大学附属北京友谊医院Beijing Friendship Hospital, Capital Medical University

难治性心力衰竭一例难治性心力衰竭一例

首都医科大学附属北京友谊医院首都医科大学附属北京友谊医院心血管中心心血管中心

沈絮华郭春沈絮华郭春艳艳顾复生沈潞华李虹伟顾复生沈潞华李虹伟


患者女性， 50 岁，主因“间断胸闷、憋气 2 月余，加重 10 余天”。 2 月余前出现咳嗽，无咳痰、咳血，后逐渐出现背部酸胀，喘憋、胸闷，易乏力，偶有心前区短暂性疼痛，持续几秒钟，夜间能平卧入睡，但易憋醒，端坐位缓解，伴腹胀，伴双下肢浮肿，无大汗，无恶心、呕吐，无头晕、头痛等症状，就诊于外院，查 NT-proBNP>15000pg/ml ，行胸部螺旋 CT 检查提示：心功能不全？胸腔积液，右中叶及左舌叶炎症，心脏超声检查提示二尖瓣大量反流，三尖瓣中 - 大量反流左室射血分数减低。于外院就诊，诊为心功能不全，间断予利尿等治疗，腹胀及双下肢肿减轻，但仍感胸闷、憋气。

现病史


　　　

• 疑诊“再生障碍性贫血” 23 年，间断中药治疗，有频繁输血，近 2 年几乎每月需要输血。血红蛋白最低至 28g/L, 平素血红蛋白维持在 60-70g/L

• 发现糖尿病 8 年。应用诺和锐、来得时。• 2 年前因肝脓肿行脓肿引流术

既往史与家族史


体格检查 T 36.3℃， R

18次 / 分， P90次 / 分， BP110/90mmHg 。神清、状可，皮肤黏膜重度色素沉着，可见颈静脉怒

张，无颈动脉异常搏动，未闻及颈部血管杂音。双肺呼吸音粗，双下肺可闻及少许湿啰音，未闻及胸膜摩擦音。心界向左侧扩大，心率 90次 / 分，律齐， P2>A2 ，各瓣膜未闻及明显杂音，未闻及额外心音及心包摩擦音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝右肋下约 6cm 、剑突下 3cm, 质软，脾肋下未触及， Murphy 征（ - ），肠鸣音 3 次 / 分。双下肢轻度可凹陷性水肿。


实验室检查• 血常规： WBC 2.10×109/L ， GR62.5% ， RBC2.05×1012/L ，

HB71g/L ， PLT 9×109/L

• 生化： Glu 6.39 mmol/L ， Na 146mmol/L ， Cl 103 mmol/L，

K 3.77mmol/L ， Cr 74 umol/L ， BUN 6.23 mmol/L

ALT 137U/L ， TnI 0.079ng/ml

• 血气： pH 7.369 ， PO2 143.90mmHg ， PCO2 41.00mmol/L， SO2 98.60% ， HCO3- 23.10mmol/L

• DIC初筛： PT(s)13.3 s ， PT(A) 73.1% ， INR1.16 ， APTT 29.3s D-Dimer 5.3mg/L ， AT- 94.6%Ⅲ ， Fbg g/L3.52 ， 3P阴性

• NT-proBNP ， 9422 pg/ml


辅助检查 - 胸片• 心脏扩大• 肺纹理增粗

2013 01 11


辅助检查 - 超声心动• 左心室扩大

EDD61mm• 左室整体室壁

运动减弱• 左室射血分数

37%• 少量心包积液

，液深 0.49cm• 二尖瓣大量反

流，三尖瓣中 - 大量反流。 2013 01 11


辅助检查 - 其他

腹部 B 超提示：轻度脂肪肝，胆囊壁增厚，左肾囊肿，腹腔积液，右下腹最深约为5.1cm胸部螺旋 CT ：心功能不全？胸腔积液，右中叶及左舌叶炎症


入院诊断• 心功能不全　　心功能 II-III级（ NYHA 分级）• 肺部感染• 再生障碍性贫血• 2型糖尿病• 肝脓肿引流术后


2013 ACCF/AHA Guideline for the Management of

Heart FailureThis slide set is adapted from the 2013 ACCF/AHA Guideline for the Management of Heart Failure. E-Published on June 5, 2013, available at: [http://content.onlinejacc.org/article.aspx?doi=10.1016/j.jacc.2013.05.019 and http://circ.ahajournals.org/lookup/doi/10.1161/CIR.0b013e31829e8776]


Stages, Phenotypes and Treatment of HF

STAGE AAt high risk for HF but without structural heart

disease or symptoms of HF

STAGE BStructural heart disease

but without signs or symptoms of HF

THERAPYGoals· Control symptoms· Improve HRQOL· Prevent hospitalization· Prevent mortality

Strategies· Identification of comorbidities

Treatment· Diuresis to relieve symptoms

of congestion· Follow guideline driven

indications for comorbidities, e.g., HTN, AF, CAD, DM

· Revascularization or valvular surgery as appropriate

STAGE CStructural heart disease

with prior or current symptoms of HF

THERAPYGoals· Control symptoms· Patient education· Prevent hospitalization· Prevent mortality

Drugs for routine use· Diuretics for fluid retention· ACEI or ARB· Beta blockers· Aldosterone antagonists

Drugs for use in selected patients· Hydralazine/isosorbide dinitrate· ACEI and ARB· Digoxin

In selected patients· CRT· ICD· Revascularization or valvular

surgery as appropriate

STAGE DRefractory HF

THERAPYGoals· Prevent HF symptoms· Prevent further cardiac

remodeling

Drugs· ACEI or ARB as

appropriate · Beta blockers as

appropriate

In selected patients· ICD· Revascularization or

valvular surgery as appropriate

e.g., Patients with:· Known structural heart disease and· HF signs and symptoms

HFpEF HFrEF

THERAPYGoals· Heart healthy lifestyle· Prevent vascular,

coronary disease· Prevent LV structural

abnormalities

Drugs· ACEI or ARB in

appropriate patients for vascular disease or DM

· Statins as appropriate

THERAPYGoals· Control symptoms· Improve HRQOL· Reduce hospital

readmissions· Establish patient’s end-

of-life goals

Options· Advanced care

measures· Heart transplant· Chronic inotropes· Temporary or permanent

MCS· Experimental surgery or

drugs· Palliative care and

hospice· ICD deactivation

Refractory symptoms of HF at rest, despite GDMT

At Risk for Heart Failure Heart Failure

e.g., Patients with:· Marked HF symptoms at

rest · Recurrent hospitalizations

despite GDMT

e.g., Patients with:· Previous MI· LV remodeling including

LVH and low EF· Asymptomatic valvular

disease

e.g., Patients with:· HTN· Atherosclerotic disease· DM· Obesity· Metabolic syndrome orPatients· Using cardiotoxins· With family history of

cardiomyopathy

Development of symptoms of HF

Structural heart disease


2013 ACCF/AHA Guideline for the Management of Heart Failure

心衰的病因• 扩张性心肌病• 家族性心肌病• 内分泌代谢性心肌病：肥胖、糖尿病、甲状腺疾病、肢端肥大症和生

长激素缺乏• 中毒性心肌病：酒精、可卡因、癌症治疗、其他营养因素• 心动过速心肌病• 心肌炎和炎症导致的心肌损伤：心肌炎、免疫缺陷性疾病• 非感染性心肌病：过敏性心肌炎、风湿相关系统紊乱• 围产期心肌病• 铁过载性心肌病• 淀粉样变性• 心脏肉样瘤病• 应激性心肌病


病例特点小结• 中年女性，主诉：胸闷、憋气、双下肢肿• 既往：糖尿病，贫血，手术史• 左心衰症状、体征：呼吸困难（活动后、夜间阵发、

端坐呼吸）、心动过速、呼吸急促、肺部湿罗音、左心扩大；

右心衰的症状、体征：水肿（踝水肿，体重增加）、肝大

• LVEDV 61mm ， EF 下降； NT-proBNP9422 pg/ml

• 治疗：无效、加重、伴转氨酶高（肝功能不全）


诊断？诊断？检查？检查？


新的诊断 -线索• 治疗无效• 贫血，输血后症状加重。• 转氨酶高（肝功能不全）• 皮肤颜色


铁代谢化验• 铁蛋白电化学发光免疫分析法： 9272ng/ml （正常值 11-306ng/ml ）放射免疫分析法： 13511ng/ml （正常值 11-306ng/ml ）

• 血清铁 36.5umol/L （ 10.7-26.9umol/L ）• 总铁结合力 44.7umol/L （ 48.3-68umol/L ）• 未饱和铁结合力 8.2umol/L （ 7.8-53.8umol/L ）


诊断的新思路• 糖尿病 8 年• 全心心力衰竭• 肝损伤，肝脓肿病史• 皮肤色素沉着• 铁代谢异常血色病？血色病？

Hemochromatosis ？？


血色病的定义• 原发性血色病又叫遗传性血色病（ HHC ， HH ），属于慢

性铁负荷过多疾病，是常染色体隐性遗传疾病；由于肠道铁吸收的不适当增加，导致过多的铁储存于肝脏、心脏和胰腺等实质性细胞中，导致组织器官退行性变和弥漫性纤维化、代谢和功能失常。

• 继发性血色病又称含铁血色素沉着，主要见于那些铁利用障碍或伴有红细胞无效生成引起的贫血。原因有：①外源性铁代谢异常，如长期大量输血、过量使用铁剂、经常摄入含铁量高的饮食、长期酗酒。一般输血量达到 15L （约含铁 7g）以上者，即可产生铁质沉着病。②体内铁的利用减少，如再生障碍性贫血。③慢性肝脏疾病所致的铁代谢障碍，如门- 腔静脉分流术后、迟发性皮肤卟啉病等。


铁储备 4~5g

• 血红蛋白 2.5g• 铁蛋白 2.0g(肝 ,脾 , 骨髓 )• 细胞内参与氧化还原等生化反应铁 0.4g•网状内皮系统• 含铁血黄素


铁代谢的临床判断指标• 血清铁（ Iron 游离铁）• 总铁结合力（ Total Iron binding

capacity， TIBC ）是指每升血清中的转铁蛋白所能结合的最大铁量。

• 转铁蛋白饱和度（ TS ）（%） = 血清铁 /总铁结合力 ×100

• 转铁蛋白与铁蛋白：转铁蛋白 (Transferrin, Tf) 是血清中铁的转运蛋白；铁蛋白 (Ferritin) 为机体内一种贮存铁的可溶组织蛋白


血色病诊断和治疗流程

Bacon BR, et al. Diagnosis and management of hemochromatosis. Hepatology,2011,54:328-43.


• 血清铁 36.5umol/L ，总铁结合力 44.7umol/L ，未饱和铁结合力 8.2umol/L

•转铁蛋白饱和度（ TS ）（%） = 血清铁 /总铁结合力 ×100

36.5/36.5/44.7=81%44.7=81%

正常值正常值 (20%-55%)(20%-55%)


皮肤活检

放大倍数 :10倍


CT值100Hu

CT值58Hu

CT值45Hu

• CT上肝脏密度弥漫增高，似增强后肝脏的密度，血管呈相对低密度。

• MRI上， T2WI 见肝脏、脾脏、胰腺呈弥漫低信号，低于骨骼肌信号； T1WI

见肝脏、脾脏呈弥漫性低信号， MRI增强扫描，肝脏、胰腺仍称弥漫低信号


心脏 MRI


原发性血色病遗传基础

• 常染色体隐性遗传• 血色病基因（ HFE）位于第 6号染色

体短臂上 (P21.7)

• 北欧高加索凯尔特 (爱尔兰苏格兰威尔士 ) 血统人群好发



原发性血色病遗传性血色病基因分类

据美国国家生物技术信息中心 (NCBI)

人孟德尔遗传联机 (OMIM) 数据库资料疾病基因蛋白质图谱位置血色病 1型 HFE FHE 6p21.3

血色病 2型 2A HJV Hemojuvelin 1q21

2B HAMP Hepcidin 19q13

血色病 3型 TFR2 转铁蛋白受体 2 7q22

血色病 4型 SLC40A1 Ferroportin 2q32



血色病 - 铁过载后果• 细胞内铁负荷增加，不能完全以铁蛋白形式存储 • 导致铁的释放• 铁在强氧化剂（自由基）形成中是催化剂• 自由基使细胞膜脂质过氧化溶酶体膜受损刺激胶原合成


血色病临床表现血色病四联征青铜色皮肤糖尿病肝硬化心功能不全糖尿病——常见胰岛素依赖胰岛素抵抗肝硬化——门脉高压和腹水较少 30%并发肝癌

青铜色皮肤——首发症状 90%

血色病性心肌病


血色病治疗• 一般治疗：严格戒酒，低铁膳食，放血治疗时应给高蛋白饮食• 放血治疗： 400-500ml / 次体内铁贮池耗竭为止，铁参数正常， 1次 /3 月；相对禁忌：贫血、低蛋白血症、心衰、失代偿肝硬化患者等不宜• 铁螯合剂：去铁草酰胺 Vit C 1000-1500mg/d 有协同作用适应症：贫血严重低蛋白血症不宜放血者• 红细胞生成素（ erythropoietin）

Pietrangelo A. Hereditary hemochromatosis: pathogenesis, diagnosis, and treatment. Gastroenterology, 2010,139:393-408.


血色病预后• 采用放血治疗 10 年生存率有肝硬化 72% 无肝硬化 82%

• 已发生肝功不全心衰糖尿病者预后差• 主要死亡原因心衰 30% ，肝癌 30% ，门脉高压肝衰 25%-

30%


肝脏活检

放大倍数 40倍


肝脏病理 -普鲁士兰

放大倍数 20倍


皮肤活检

放大倍数 40倍


普鲁士兰：含铁血黄素

放大倍数 20倍


血色病基因 HFE

• 在 Exon2检测到一个突变： IVS ds+4T→C(C/C 纯合突变， splicing ，异常 )


确定诊断• 　原发性血色病• 血色病性心肌病• 全心功能衰竭 • 　　　　　心功能 IV级（ NYHA 分级）• 　　　肝功能衰竭• 　　　 2型糖尿病• 　　　肝脓肿引流术后• MDS• 　肺部感染


谢谢谢谢！

难治性心力衰竭一例

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