僵直性脊椎炎的中西醫觀點

僵直性脊椎炎的中西醫觀點

報告者：鄭宜哲指導醫師：阮膺旭

僵直性脊椎炎歷史記錄

僵直性脊椎炎是一種很古老的疾病

古埃及人的骨骼證據

兩千多年前希波拉底的疾病描述

僵直性脊椎炎是什麼

僵直性脊椎炎（ Ankylosing Spondylitis ，簡稱 AS ）

是一種免疫異常造成的慢性進行性發炎性疾病 侵犯脊椎、脊椎旁軟組織、骶髂關節及四肢關節 好發於 16-40 歲的年輕男性 主要症狀為下背部疼痛、脊椎僵硬及運動範圍受

限。

病人因為脊椎慢性發炎的關係，導致椎間盤纖維環和纖維環附近結締組織骨化，椎間關節和四肢關節滑膜的炎症和增生。

若病程嚴重控制不良者，常常造成脊椎的弧度及活動度喪失，變成鈣化僵硬，甚至粘合無法彎曲，形成竹竿型的脊椎。（患者頸部前伸，胸腰椎變平直，整個脊椎僵硬，步態緩慢）

僵直性脊椎炎流行病學統計

在台灣地區約有三至五萬人罹患僵直性脊椎炎疾病，約佔全人口的 0.1-0.4%

好發年齡為 20 至 40 歲的成年人 比例以男性居多 95% 病人均具有 HLA-B27 抗原 ( 即 HLA-B27 陽性 ) 所有 HLA-B27(+) 的人，有 2-10% 終將發展成 AS ；若

爸爸為 AS 病人，則小孩得 AS 之可能性約為 10% 。 說明： Human Leukocyte Antigen- B27 (B27 型人類白血球

抗原）

非典型僵直性脊椎炎

女性僵直性脊椎炎下背痛症狀通常較輕微，薦腸關節發炎亦不明顯較少侵犯內臟器官頸椎的侵犯造成頸部酸痛僵硬較男性多預後較好

幼年型僵直性脊椎炎 -16 歲以前發病常有週邊關節炎，通常一開始發病的症狀是下肢關節尤其是膝、踝關節的發炎，或是腳後跟及足底的發炎幾年後才有典型的薦腸關節炎及下背痛預後較差

A.S. 致病原因

基因遺傳因素 環境因素（如細菌感染）

-分子相似學說- 致關節炎抗原學說

家族因素性別年齡

僵直性脊椎炎與遺傳因子 HLA-B27 之關係

全台灣人口中約有 5-8% 為 HLA-B27 陽性。其中 2-10%可能會發病。

若家族中有發現脊椎炎患者，則其一等親中 HLA-B27 陽性者有 8-10%會發病。但 HLA-B27陰性者發病機率非常低。

95% 僵直性脊椎炎病人均具有 HLA-B27 抗原 ( 即 HLA-B27 陽性 ) ，若爸爸為 AS 病人，則小孩得 AS 之可能性約為 10%

種族中 HLA-B27 陽性盛行率高者，發生脊椎炎的比例高 除了 HLA-B27 以外，其他的遺傳因子亦會干預疾病的發

生

臨床症狀

1. 下背疼痛，晨起僵硬2.大部分由雙側骶髂關節發炎向上累及腰椎、胸椎、頸椎3. 其他關節疼痛或活動受限：以髖關節最常受影響，其次為肩關節、膝關節、踝關節、顳頷關節 等4. 胸廓活動度減少5.韌帶和肌腱附著部位發炎：好發於坐骨結節、股 骨大轉子、跟骨結節、髂骨嵴、恥骨聯合6.復發性虹膜炎7.3～ 5％病患有主動脈瓣閉鎖不全

1.脊椎及薦腸關節侵犯： 造成典型的發炎性下背痛，主要的病理變化是

兩側薦腸關節炎 (Sacro-iliac sacroiliitis)及脊椎炎 (spondylitis)。

典型的僵直性脊椎炎，百分之百會有兩側的薦腸關節炎。

2. 接骨點病變 (enthesopathy)： 接骨點 (enthesis)，也可以稱為附著點，指

的是肌腱、韌帶、關節滑膜與骨頭的交界點。 僵直性脊椎炎的病人，最容易造成接骨點病變的位置，是在跟腱 (Achilles tendon)以及足底的筋膜炎 (plantar fasciitis)。

3.週邊關節炎 (peripheral arhtritis)： 僵直性脊椎炎的病人，有 40%左右，會發生

週邊的關節炎，特別是髖關節及膝關節。需要特別注意的是，發生在十六歲以前的幼年型病人，通常最早出現的症狀，就是下肢關節炎和接骨點病變，通常到了成年以後，才會有脊椎炎的發生。

4.關節外的表徵： 眼睛會有虹彩炎(iritis)或葡萄膜炎 (uveitis)。少數病人甚至可以造成心臟、腎臟、肺等器官侵犯。

隨著疾病的進行，慢慢地在腰椎、胸椎及頸椎出現黏連骨贅 (syndesmophyte)，最後這些黏連骨贅上下融合在一起，脊柱完全黏著無法動彈，而形成了所謂的竹子脊椎 (bamboo spine)。

IgA腎炎：約 15%AS病人會併發 A 型免疫球蛋白腎炎（ IgA nephropathy ）。多為無症狀的輕微血尿，只有少數病人造成腎功能異常。

心臟侵犯：多為無症狀且輕微的主動脈瓣閉鎖不全或傳導阻滯。

上肺部纖維化：極為罕見。

其他關節外症狀

併發症

脊椎骨折駝背畸形逐漸加重脊髓或馬尾神經受壓迫

家族史：　　仔細的詢問家族史非常重要，如果由家人和親戚曾經有確定是脊椎炎的任何一種，或是雖然沒有確定診斷，但是卻有家人有長期的下背痛及脊椎僵直，配合上有典型的臨床症狀，那麼就應該高度懷疑是僵直性脊椎炎。

Posterior compression test ，薦腸關節炎最好用的理學檢查：請病人趴在床上，直接按壓兩側的薦腸關節處，看是否有明顯的壓痛。Finger to floor test ：請病人下肢打直，彎腰摸地板，如果指尖距離地面超過 10公分，那麼就是異常。Schober’s test ：在病人的第五腰椎突起及往上 10公分的距離做記號，然後請病人盡量彎腰，看這兩點的距離是否拉長到 15公分以上，如果不能，就表示脊椎的活動度變差。也要檢查有沒有周邊的關節炎，尤其是髖關節和膝關節。

理學檢查

Schober’s test （小於 15公分者異常）

X 光檢查

雙側骶髂關節炎方椎（ Squaring ） 竹節樣脊柱（ Bamboo spine ）韌帶骨化（ Dagger sign ）駝背畸形：頸椎、腰椎前凸減少，胸椎後凸增加

韌帶和肌腱附著部位發炎，如坐骨結節 （ Whisker of ischial tuberosity ）

僵直性脊柱炎骶髂關節病變的 X光分期

分期 X 光 特 點

早期 關節邊緣模糊並稍緻密，關節間隙增寬 中期 關節間隙狹窄，關節邊緣骨腐蝕與緻密增生 相交錯而呈鋸齒狀，髂骨側骨緻密帶增寬晚期 關節間隙消失，緻密帶消失，骨小樑通過， 關節呈骨性強直

血球沉降速率 (ESR) ：升高（無特異性） C反應蛋白 (CRP)：升高（無特異性） ESR在診斷脊椎關節病變的敏感度反而比 CRP來得好。 HLA-B27 ： 90 ％～ 95 ％患者陽性 Rheumatoid factor：陰性

實驗室檢查

僵直性脊椎炎的診斷標準

Modified New York criteria ， 1984是目前最普遍的診斷標準：1.下背痛及僵硬，休息無法減輕， 3個月以上2.腰椎運動範圍受限 (Schober試驗小於 5 公分 )3.擴胸範圍受限 (擴胸試驗小於 5 公分 )4.X光有薦腸關節炎，雙側 2級或單側 3級以上 確定診斷：第 4點 加 1-3 中任何一點

類風濕性關節炎 V.S. 僵直性脊柱炎

鑑別要點 類風濕性關節炎 僵直性脊柱炎 性別（男：女） 1 ： 2.5 10 ： 1

好發年齡 16～ 45 16～ 30

皮下結節 20％ 少見 眼合併症 復發性鞏膜炎 復發性虹膜炎 心臟合併症 二尖瓣 主動脈瓣 好發部位 腕、手、足小關節 脊柱、骶髂、髖關節 病變特點 關節破壞多 骨性僵直多 RF 陽性率 60％～ 80％ 15％～ 25％ HLA-B27 抗原 與正常對照相同 90％以上陽性

A.S. 的治療目標

治療目的A.減輕發炎B. 緩解疼痛與僵硬C. 維持正常脊椎關節活動度及功能D. 預防併發症的發生

僵直性脊椎炎的治療 -1

藥物治療1.消炎止痛藥 NSAID ： Indomethacin COX-2抑制劑 2. 免疫調節劑 (DMARD) ： salfasalazine Methotrexate anti-TNF3. 類固醇 ：少用

僵直性脊椎炎的治療 -2

非藥物治療– 運動認清自己目前病情的分級，選擇適當的運動每天都持之以恆運動，溫和、有氧、循序漸進的運動建議游泳、柔軟體操、瑜珈、太極拳等避免可能劇烈撞擊的運動或無法活動脊椎的運動– 手術對少數脊椎嚴重變形駝背的病人，可以手術扳直脊椎髖關節嚴重受損時，可行關節修補或置換人工關節

僵直性脊椎炎病程與預後

病程：慢性，反反覆覆的 預後：良好， 90％的病人仍然可以擁有不錯的生活品質

預後不好的指標是：1. 發病年齡小於十六歲 2. 有週邊關節炎者3. 侵犯關節以外器官的病人4. 疾病活性常居高不下者

僵直性脊椎炎之中醫觀點

中醫概述

中醫認為僵直性脊椎炎屬於「痹病」範疇。 與古籍中「龜背風」、「竹節風」、「歷節病」、「骨痹」、「筋痹」、「腰痹」等病的描述相似。

此外 80年代焦樹德教授提出本病應該屬於「大僂」。 《素問˙生氣通天論》 「陽氣者，精則養神，柔則養筋。開闔不得，寒氣從之，乃生大僂。」 「僂」背曲、駝背的樣子。

病因病機

˙最早見於《內經》，《素問 骨空論》：「督脈為病，脊 強反折，腰痛不可以轉搖。」

僵直性脊椎炎的發病既有外因，又有內因。 外因為標，內因為本，相互作用，使僵直性脊椎炎的中醫病因病機紛亂錯雜。

正氣不足 外感六淫諸邪 瘀血痰濁

正氣不足

先天稟賦不足，素體虧虛。

飲食不節，涉水冒雨，起居失於調節、房勞過度內傷腎氣。

既病之後，諸虛不足，無力祛邪外出，以至風、寒、濕、熱之邪得以逐漸深入，留連於筋骨血脈，使氣血不暢而成痹病。

正氣不足

若久病不愈，可以內舍於臟腑。 《內經》：「五臟皆有所合，病久不去，內舍其合也」。

僵直性脊椎炎起初表現在筋骨，病久而不愈則可內傳入臟，多侵犯腎、肝、肺、脾四臟，使臟腑氣血陰陽隨之虧虛，並可見目翳、腸風、淋疾等，多與五臟所主相關。

外感六淫諸邪

最早論述於《內經》，所謂風寒濕三氣雜至，合成為痹。

風易傷陰而耗氣，多為諸邪先鋒，故行痹多表現為脊柱關節遊走性疼痛，肌肉走竄而痛，痛無定處，惡風汗出。

寒為陰邪，其性凝滯而收引，易傷陽氣，可使氣血不通而痛，故痛痹多有關節冷痛腫脹，疼痛劇烈，屈伸不利。

濕為陰邪，其性重著黏滯，遷延日久，經脈不暢，留注關節，故著痹 多表現為關節腫脹，肢體麻木，屈伸不利。

瘀血痰濁

瘀血痰濁是人體的病理性產物，也可能是誘發僵直性脊椎炎的病因。

當臟腑氣血陰陽失調，會產生瘀血與痰飲。加上慢性纏綿日久的病變，留連日久，與外邪的作用相合，又可以加重瘀血和痰濁。

以所傷臟腑不同：肝痹、心痹、脾痹、肺痹、腎痹之五臟痹。以病邪所犯部分的不同：筋痹、脈痹、肉痹、皮痹、骨痹之五體痹。

辨證論治（舉例）

1. 腎虛督寒證：

腰胯疼痛，喜暖畏寒，膝腿酸軟或疼痛，見寒加重，得熱則舒，或兼男子陰囊寒冷，女子白帶寒滑，舌苔薄白或白厚，脈象多見沉弦或尺脈沉弦略細，或弱小。

補腎強督治僂湯補腎強督。 （骨碎補、補骨脂、熟地、淫羊藿、金狗脊、鹿角膠、羌活、獨活、川斷、杜仲、川牛膝、炙麻黃） 焦樹德，大僂（強直性脊柱炎）病因病機及辨證論治探討

江蘇中醫藥 2003 年第 24 卷第 1 期

辨證論治（舉例）

2.邪鬱化熱證：

腰胯疼痛，性情急躁，五心煩熱，膝腿乏力，腰脊僵困，下午 ( 或夜間 ) 低熱，喜見涼爽，大便或乾，或欠爽，舌苔薄黃或少津口燥，脈象多見沉弦細數，或數大有力。

補腎強督清化湯補腎強督、化濕清熱。 （骨碎補、生地、炒黃柏、川斷、杜仲、蒼朮、川牛膝、金狗脊、鹿角霜、羌活、秦艽、地鱉蟲、桑枝、桂枝、赤芍、白芍、知母）

辨證論治（舉例）

3.痹阻肢節證：

除腰脊尻疼痛外，並兼見膝、踝、肩、肘等關節疼痛或上下肢遊走竄痛，一般痛處喜暖怕涼，舌苔多白，脈多沉弦或弦大。但邪氣久鬱化熱或從陽化熱者，則痛處不怕寒反喜涼爽，脈象可兼數，舌苔可見薄黃或黃。

補腎強督利節湯補腎強督、疏風散寒、通利關節。 （骨碎補、補骨脂、金狗脊、鹿角膠、地鱉蟲、杜仲、防風、羌活、獨活、川牛

膝、片薑黃、桂枝、赤芍、白芍、知母、制附片、制草烏、炙麻黃）

辨證論治（舉例）

4.邪及肝肺證：

脊背僵痛，胸部憋悶，兩脅隱痛，深吸氣脅痛，生氣時症狀加重，舌苔白，脈象弦急。

補腎強督調肝湯補腎強督、調肝理肺。 （骨碎補、補骨脂、川斷、炒杜仲、川牛膝、澤蘭、金狗脊、地鱉蟲、鹿角片、白蒺藜、炒枳殼、片薑黃、桂枝、赤芍、白芍、知母、防風、制附片、麻黃、乾薑、羌活、獨活、白僵蠶）

焦樹德教授的經驗

1.重視補腎、強督脈，治病求本

僵直性脊椎炎的症狀是後背發僵，後背是督脈所過之處，督脈太弱則病邪容易侵犯；腎主骨，故補腎強督的方法是治療本病的重要思路。

常用藥：金狗脊、淫羊藿、鹿角、骨碎補、補骨脂、川斷、炒杜仲。

項紅，〈焦樹德治療強直性脊柱炎的臨床經驗〉北京中醫 2004 年 6 月第 23 卷第 3 期

焦樹德教授的經驗

2.用經方，調陰陽，溫而不燥 ˙應用《金匱 中風歷節病脈證並治》中的桂枝芍藥知母湯。 本方溫陽散寒而不傷表氣，重在溫陽散寒祛風化濕，輔以益氣清熱，是治療陽虛熱鬱痹證的代表方劑。因為配伍得當，臨床應用效果十分顯著。

方中雖然有附子、桂枝、乾薑等大熱藥，但有知母、芍藥、甘草相配且溫而不燥，補而不滯。炙麻黃、乾薑能將肌膚腠理間的風邪祛出，所以服用此方不但關節疼痛減輕，連肌肉

的疼痛也消失了。

焦樹德教授的經驗

3.靈活運用，療效顯著 為了提高療效，在臨床上用透骨草、自然銅、焦神曲來代替虎骨的作用，收到了明顯的效果。

注意引經藥的應用：a.膝關節疼痛腫大，可用川牛膝、澤蘭、桃仁 配合應用，去死血，生新血。

b.如頸部強硬，可用葛根引藥到頸。c.如肩膀疼痛，可用片薑黃活血化瘀，除肩痛。d.如強直性脊柱炎與胃病疼痛合見，可用蒼朮、厚朴、千年健等，既可以治療風濕又可以不傷脾胃，一舉兩得。

焦樹德教授的經驗

4.因時、因地、因人治宜冬季與夏季的氣候不同，用藥的劑量也有所不同。如附子、桂枝、乾薑等熱藥冬季天氣寒冷用量可以偏大。

北方寒冷乾燥，南方炎熱潮濕，地域不同用藥不同。根據人的體質、年齡、性別等治法不同。如胖人多濕，應多用祛濕藥；瘦人多火，應注意滋陰降火。

A.S. 日常生活注意事項

平時維持良好正確的姿勢功能 多做伸展運動。例如：擴胸運動及伸張脊椎

的運動 不要長時間維持固定的姿勢太久避免引起持續性疼痛的體力活動

僵直性脊椎炎患者如何自我護理

保持適當的體位睡覺時應睡硬板床，取仰臥位，避免促進屈曲畸形的體位。

定期測量身高保持身高記錄，是防止不易發現的早期脊柱彎曲的一個好措施。

停止吸煙胸壁病變比較常見，患者應知道吸煙的危害。

僵直性脊椎炎患者如何自我護理

現在的床柔軟性好，睡眠中確實很舒服，但因其凹性大，對僵直性脊椎炎病人極為不利，會加重疼痛而產生被動體位，久而久之則有脊柱彎曲。

硬板床則由於其平面硬，能強制脊柱呈生理位，從而對預防脊柱畸形起到控制作用。因此忠告僵直性脊椎炎病人，一旦患病，必須睡硬板床，並在可以忍受的情況下儘量睡較低的枕頭、或去枕、仰臥睡姿，以防止畸形。