糖尿病的全科医学处理

糖尿病的全科医学处理糖尿病的全科医学处理

复旦大学附属中山医院复旦大学附属中山医院全科医学科全科医学科

江孙芳 副主任医师江孙芳 副主任医师

糖尿病的定义糖尿病的定义

糖尿病是一组由于胰岛素分泌缺陷及糖尿病是一组由于胰岛素分泌缺陷及 (( 或或 )) 其生物效其生物效应降低应降低 (( 胰岛素抵抗胰岛素抵抗 )) 引起的以高血糖为特征的慢性、引起的以高血糖为特征的慢性、全身性代谢疾病。全身性代谢疾病。

慢性高血糖将导致人体多组织、尤其是眼、肾、神经慢性高血糖将导致人体多组织、尤其是眼、肾、神经和心血管的长期损害、功能不全和衰竭，导致残废和和心血管的长期损害、功能不全和衰竭，导致残废和早亡。早亡。

糖尿病的临床表现糖尿病的临床表现

典型表现：典型表现：“三多一少”，多饮、多食、多尿和体重减轻。“三多一少”，多饮、多食、多尿和体重减轻。 非典型表现：非典型表现：反复感染反复感染 (( 呼吸道、泌尿道、阴道等部位呼吸道、泌尿道、阴道等部位 )) 、、

皮肤破溃不易愈合、疲乏，皮肤搔痒等。皮肤破溃不易愈合、疲乏，皮肤搔痒等。 并发症为主要表现：并发症为主要表现：眼底出血、蛋白尿、中风、心绞痛、心眼底出血、蛋白尿、中风、心绞痛、心

肌梗死、糖尿病酮症或非酮症高渗综合征。肌梗死、糖尿病酮症或非酮症高渗综合征。 无临床表现：无临床表现：至少约有一半患者没有任何症状，而仅在健康至少约有一半患者没有任何症状，而仅在健康

检查、手术前或妊娠常规化验中被发现。 检查、手术前或妊娠常规化验中被发现。

糖尿病的诊断糖尿病的诊断

糖尿病糖尿病糖尿病症状糖尿病症状 ++ 任意时间血糖水平≥任意时间血糖水平≥ 11.1 mmol/L11.1 mmol/L或空腹血糖或空腹血糖 (FPG)(FPG) 水平≥水平≥ 7.0 mmol/L7.0 mmol/L或或 OGTTOGTT 试验中，试验中， 22 小时血糖小时血糖 (2 h PG)(2 h PG) 水平≥水平≥ l1.1mmol/Ll1.1mmol/L

空腹血糖损害空腹血糖损害 (IFG)(IFG)FPG≥6.1mmol/ LFPG≥6.1mmol/ L 但但 <7.0mmol/L<7.0mmol/L且且 OGTT2hPG<7.8mmol/ LOGTT2hPG<7.8mmol/ L

糖耐量异常糖耐量异常 (IGT)(IGT)FPG<7.0mmol/ LFPG<7.0mmol/ L且且 OGTT 2hPG≥7.8mmol/ LOGTT 2hPG≥7.8mmol/ L 但但 <11.1mmol/ L<11.1mmol/ L

糖尿病的分类与分型糖尿病的分类与分型 (1)(1)

1.1. 11 型糖尿病 型糖尿病 胰岛胰岛 ββ 细胞破坏、通常导致胰岛素绝对缺乏细胞破坏、通常导致胰岛素绝对缺乏

自身免疫性：急性、迟发型 特发性

2. 2 型糖尿病 胰岛素抵抗为主伴胰岛素相对缺乏，或胰岛 素分泌不足为主伴有胰岛素抵抗

糖尿病的分类与分型糖尿病的分类与分型 (2)(2)

3. 3. 其他特殊类型其他特殊类型 胰岛胰岛 ββ 细胞功能基因异常细胞功能基因异常 胰岛素作用基因异常胰岛素作用基因异常 胰腺外分泌疾病胰腺外分泌疾病 内分泌疾病内分泌疾病

4. 妊娠糖尿病

22 型糖尿病型糖尿病 患病率急剧增加， 2025 年全球 3 亿患者，印度、

中国和美国是糖尿病大国 90% 是 2 型糖尿病 发病年轻化，儿童 2 型糖尿病 大量糖调节受损 (IGR) 人群 超过 50% 患者血糖控制不满意 50-75% 的患者死于冠心病 与生活方式和环境变化有关 医疗保健系统巨大的经济负担 迫切需要新的策略针对疾病管理及预防

22 型糖尿病的发展型糖尿病的发展

2 型糖尿病

IGT

糖代谢受损

正常血糖代谢

胰岛素敏感性 胰岛素分泌 大血管疾病

30% 50-100% 50%

50% 70-150% 40%

70% 150% 10%

100% 100%

Adapted from: Groop. Etiology of non-insulin-dependent diabetes mellitus. Hormone Res. 1997;22:131-156

胰岛素抵抗肝糖生成

内源性胰岛素

餐后血糖

空腹血糖

内源性胰岛素

糖调节受损

4 —7 年 “ 诊断糖尿病” Clinical Diabetes Volume 18, Number 2, 2000

显性糖尿病糖尿病的自然病程糖尿病的自然病程

微血管大血管

糖尿病的三级预防糖尿病的三级预防 (1)(1)

一级预防一级预防————预防糖尿病的发生预防糖尿病的发生

在一般人群中宣传糖尿病的防治知识在一般人群中宣传糖尿病的防治知识

在重点人群中开展 糖尿病筛查在重点人群中开展 糖尿病筛查

健康的生活方式健康的生活方式 : :

避免高脂肪饮食，多吃蔬菜和富含维生素食品避免高脂肪饮食，多吃蔬菜和富含维生素食品

防治超重和肥胖，保持理想体重防治超重和肥胖，保持理想体重

增加体育锻炼和进行适当体力劳动，戒除烟酒等不良嗜好增加体育锻炼和进行适当体力劳动，戒除烟酒等不良嗜好

11 型糖尿病的病因及发病机制尚未完全清楚型糖尿病的病因及发病机制尚未完全清楚 ,, 迄今尚无公认的迄今尚无公认的

预防预防 11 型糖尿病的有效措施。型糖尿病的有效措施。

普查妊娠期糖尿病可以预防巨大胎儿的产生，减少妊娠并发症普查妊娠期糖尿病可以预防巨大胎儿的产生，减少妊娠并发症

的危险性。筛查时间一般在妊娠的第的危险性。筛查时间一般在妊娠的第 2424 ～～ 2828周进行。周进行。

糖尿病重点人群糖尿病重点人群

年龄≥年龄≥ 4545 岁，岁， BMI ≥24BMI ≥24 ；；

1.1. 有糖尿病家族史；有糖尿病家族史；

2.2. 有高血压有高血压 ((成人血压≥成人血压≥ 140/90mmHg)140/90mmHg) 和和 // 或心脑血管病变者；或心脑血管病变者；

3.3. HDL-C≤0.9mmol/lHDL-C≤0.9mmol/l ，和，和 (( 或或 ))甘油三酯≥甘油三酯≥ 2.82mmol/l2.82mmol/l ；；

4.4. 以往有以往有 IFGIFG 或或 IGTIGT；；

5.5. 年龄≥年龄≥ 3030岁的妊娠妇女，有妊娠糖尿病史，曾有分娩巨大婴岁的妊娠妇女，有妊娠糖尿病史，曾有分娩巨大婴儿，有不能解释的滞产者，有多囊卵巢综合症的妇女；儿，有不能解释的滞产者，有多囊卵巢综合症的妇女；

6.6. 常年不参加体力活动者；常年不参加体力活动者；

7.7. 使用一些特殊药物者，如糖皮质激素，利尿剂等。使用一些特殊药物者，如糖皮质激素，利尿剂等。

糖尿病的三级预防糖尿病的三级预防 (2)(2)

二级预防二级预防——预防糖尿病并发症——预防糖尿病并发症

尽早和尽可能地控制好患者的血糖，纠正血压、尽早和尽可能地控制好患者的血糖，纠正血压、

血脂紊乱、肥胖和吸烟等危险因素血脂紊乱、肥胖和吸烟等危险因素

糖尿病并发症筛查项目

1.眼：视力、扩瞳查眼底2.心脏：标准 12 导联心电图、卧位和立位血3. 肾脏：尿常规、镜检、 24 小时尿白蛋白定量或尿白蛋白与肌酐比值、血肌酐和尿素氮4. 神经系统：四肢腱反射、立卧位血压、音叉振动觉或尼龙丝触觉5. 足：足背动脉、胫后动脉搏动情况和缺血表现、皮肤色泽、有否破溃、溃疡、真菌感染、胼胝、毳毛脱落等。询问有关症状1. 血液生化检查：血脂（总胆固醇、甘油三酯、 LDL-C 、 HDL-C）、尿酸、电解质

糖尿病的三级预防糖尿病的三级预防 (3)(3)

三级预防三级预防——减少糖尿病的致残率和死亡率，改——减少糖尿病的致残率和死亡率，改

善糖尿病患者的生活质量善糖尿病患者的生活质量

对糖尿病患者进行综合治疗、强化治疗，尽量使对糖尿病患者进行综合治疗、强化治疗，尽量使

糖尿病控制达标糖尿病控制达标

糖尿病的治疗目标糖尿病的治疗目标 (1)(1)

纠正患者的不良生活方式，纠正患者的不良生活方式， 控制代谢紊乱，防止急性并发症的发生，降低慢控制代谢紊乱，防止急性并发症的发生，降低慢

性并发症的风险；性并发症的风险； 确保儿童青少年正常发育，确保育龄妇女正常生确保儿童青少年正常发育，确保育龄妇女正常生育和围产期母子安全；育和围产期母子安全；

保持患者良好的心态和体重；保持患者良好的心态和体重； 提高患者的生活质量。提高患者的生活质量。

糖尿病治疗目标糖尿病治疗目标 (2)(2)

理想控制理想控制 一般控制一般控制 控制不良控制不良血糖血糖 (mmol/L)(mmol/L) FPGFPG 4.4~6.14.4~6.1 6.1~7.06.1~7.0 >7.0>7.0

2hPG2hPG 4.4~8.04.4~8.0 8.0~10.08.0~10.0 >10.0>10.0

HbA1C(%)HbA1C(%) <6.5<6.5 6.52~7.56.52~7.5 >7.5>7.5

总胆固醇总胆固醇 (mmol/L)(mmol/L) <4.5<4.5 4.5~6.04.5~6.0 >6.0>6.0

低密度脂蛋白低密度脂蛋白 (mmol/L(mmol/Ll)l)

<2.6<2.6 2.5~3.32.5~3.3 ≥ ≥ 3.33.3

高密度脂蛋白高密度脂蛋白 (mmol/(mmol/L)L)

>1.1>1.1 1.1~0.91.1~0.9 <0.9<0.9

甘油三酯甘油三酯 (mmol/L)(mmol/L) <1.5<1.5 1.6~2.21.6~2.2 ≥ ≥ 2.22.2BMI(kg/mBMI(kg/m22))

男男 <25<25 25~2725~27 ≥≥2727

女女 <24<24 24~2624~26 ≥≥2626

血压血压 (mmHg)(mmHg) <130/80<130/80 130/80~14130/80~140/900/90

>140/90>140/90

糖尿病的 治疗糖尿病的 治疗

1.1. 糖尿病教育糖尿病教育

2.2. 饮食治疗饮食治疗

3.3. 运动治疗运动治疗

4.4. 血糖监测血糖监测

5.5. 药物药物

糖尿病治疗糖尿病治疗 (1)(1)－－糖尿病教育糖尿病教育

什么是糖尿病？什么是糖尿病？ 糖尿病的并发症及其危害。糖尿病的并发症及其危害。 糖尿病的治疗措施。糖尿病的治疗措施。 糖尿病的药物作用。糖尿病的药物作用。 血糖和尿糖的自我监测意义和方法。血糖和尿糖的自我监测意义和方法。 如何应付低血糖。如何应付低血糖。 危重情况的警告信号。危重情况的警告信号。 相关的生活指导。相关的生活指导。 树立正确的态度和信心树立正确的态度和信心。。

糖尿病治疗糖尿病治疗 (2)(2)－－饮食治疗饮食治疗 (1)(1)

治疗的目标：治疗的目标：1.1. 通过平衡膳食，配合运动和药物治疗，达到理想的代谢通过平衡膳食，配合运动和药物治疗，达到理想的代谢控制，包括血糖、血脂和血压；控制，包括血糖、血脂和血压；

2.2. 满足一般和特殊生理状态需要满足一般和特殊生理状态需要 ((儿童和青少年正常生长儿童和青少年正常生长发育，妊娠和哺乳妇女代谢增加发育，妊娠和哺乳妇女代谢增加 )) ，维持理想体重；，维持理想体重；

3.3. 有效防止各种糖尿病急、慢性并发症的发生；有效防止各种糖尿病急、慢性并发症的发生；4.4. 改善整体的健康状况。改善整体的健康状况。

糖尿病治疗糖尿病治疗 (2)(2)－－饮食治疗饮食治疗 (2)(2)

1. 总热量的 55%-65% 应来自碳水化合物，主要为复合碳水化合物及富含可溶性食物纤维的碳水化合物，鼓励患者增加蔬菜和全麦食品；

2. 总热量的 20%-30%来自脂肪和油，其中 1/3 以上来自不饱和脂肪酸；

3. 蛋白质不应超过需要量，不多于总热量的 15% ，有微量蛋白尿者，蛋白摄入量低于 0.8~1.0g/kg ，显性蛋白尿者，蛋白摄入量低于 0.8g/kg；

4. 口服降糖药物或使用胰岛素的患者应平均分配每天的进食量；

5. 限制饮酒，特别是肥胖、高血压和高甘油三酯血症的患者；

6. 食盐量应限制在每天 6克以下，尤其是高血压患者；

7. 妊娠患者应注意叶酸和钙的补充。

糖尿病治疗糖尿病治疗 (2)(2)－－饮食治疗饮食治疗 (3)(3)

1.1. 根据年龄、身高、体重、活动强度、药物治疗情况和生根据年龄、身高、体重、活动强度、药物治疗情况和生理状况等制定合理的总热量。理状况等制定合理的总热量。

2.2. 计算理想体重：理想体重计算理想体重：理想体重 (Kg)=(Kg)=身高身高 (cm)-105(cm)-105。。

3.3. 计算每日所需总热量：成人休息时每日每公斤理想体重计算每日所需总热量：成人休息时每日每公斤理想体重所需的热量为所需的热量为 15-20kcal15-20kcal ，轻体力劳动者需要，轻体力劳动者需要 25-30 kc25-30 kcalal ，重体力劳动者需要，重体力劳动者需要 35 kcal35 kcal 。。

4.4. 根据碳水化合物、蛋白质和脂肪所占总能量的比例，计根据碳水化合物、蛋白质和脂肪所占总能量的比例，计算出各营养成分的量，最后折算成食物的量。算出各营养成分的量，最后折算成食物的量。

糖尿病治疗糖尿病治疗 (3)(3)－－运动治疗运动治疗 (1)(1)

适量、经常性和个体化，避免运动可能引起的危险。适量、经常性和个体化，避免运动可能引起的危险。 运动前需要评估的患者有：运动前需要评估的患者有： 年龄大于年龄大于 3535 岁，岁， 22 型糖尿病型糖尿病 1010 年以上，年以上， 11 型糖尿病型糖尿病 1515年以上，年以上， 有增殖性视网膜病变或糖尿病肾病，有增殖性视网膜病变或糖尿病肾病， 伴有其他心血管危险因素，伴有其他心血管危险因素，

有外周血管病变以及有自主神经病变者。有外周血管病变以及有自主神经病变者。

糖尿病治疗糖尿病治疗 (3)(3) －－运动治疗运动治疗 (2)(2)

运动方案的设计运动方案的设计运动类型和方式：运动类型和方式：有快走、慢跑、骑自行车、、有快走、慢跑、骑自行车、、

游泳、打羽毛球、跳舞、打太极拳游泳、打羽毛球、跳舞、打太极拳 等。等。运动强度： 运动强度： 由轻到重由轻到重运动持续时间：运动持续时间：由短到长由短到长运动频率： 运动频率： 由少到多由少到多运动注意事项：运动注意事项：避免低血糖避免低血糖 防止外伤防止外伤 做好预备和收尾做好预备和收尾

20072007 年年 ADAADA 体力活动建议体力活动建议

每周至少进行中等强度有氧活动每周至少进行中等强度有氧活动 (50%(50% ～～ 70%70% 最大心率最大心率 ) ) 及及 / / 或每周至少或每周至少 90 min 90 min 有氧健身运动有氧健身运动 ( > 70%( > 70% 最大心率最大心率 )) 以改善血以改善血糖控制，有助于保持理想体重和减少心血管疾病危险糖控制，有助于保持理想体重和减少心血管疾病危险

体力活动体力活动 >3>3 天天 // 周，不宜连续两天不活动周，不宜连续两天不活动 对无禁忌证的对无禁忌证的 T2DM T2DM 患者鼓励每周进行患者鼓励每周进行 33 次耐力运动，目标是次耐力运动，目标是

所有大肌肉进行所有大肌肉进行 33 套套 88 ～～ 10 10 次重复动作次重复动作 体力活动：指由骨骼肌收缩引起的身体移动，运动能量消耗需体力活动：指由骨骼肌收缩引起的身体移动，运动能量消耗需

要超过休息时的能量消耗要超过休息时的能量消耗 ,, 运动是体力活动的一种有计划、有运动是体力活动的一种有计划、有结构和重复的身体移动。结构和重复的身体移动。

有氧运动：指某些大肌肉群至少在有氧运动：指某些大肌肉群至少在 10 min 10 min 内有节律地重复连内有节律地重复连续运动，例如走路、骑自行车、慢跑、游泳等运动续运动，例如走路、骑自行车、慢跑、游泳等运动

耐力运动指用肌肉强力移动重物或进行重力对抗的一种耐力负耐力运动指用肌肉强力移动重物或进行重力对抗的一种耐力负荷运动，如举重荷运动，如举重

运动频度运动频度 :: 建议大多数人一周有几天累积中等强度运动≥建议大多数人一周有几天累积中等强度运动≥ 30 mi30 min n 就非常理想了就非常理想了

糖尿病治疗糖尿病治疗 (4)(4) －－自我监测血糖和尿糖自我监测血糖和尿糖

血糖监测血糖监测时间：餐前、餐后时间：餐前、餐后 2h2h 、睡前；必要时夜间和凌、睡前；必要时夜间和凌晨晨频率：血糖控制良好者，频率：血糖控制良好者， 1~21~2次次 //周；血糖控制周；血糖控制不良者，隔日或每日多次；不良者，隔日或每日多次；特殊情况：血糖特殊情况：血糖 >16.7mmol/l>16.7mmol/l ，需测尿酮。胰，需测尿酮。胰岛素治疗的患者和妊娠期的患者必须自测血糖。岛素治疗的患者和妊娠期的患者必须自测血糖。 HbA1c HbA1c 的监测 的监测 尿糖监测尿糖监测

糖尿病治疗糖尿病治疗 (5)(5) －－药物治疗药物治疗

口服降糖药物治疗原则口服降糖药物治疗原则 强调基础治疗强调基础治疗 初发患者基础治疗初发患者基础治疗 44 周后仍为达标者予周后仍为达标者予药物治疗药物治疗

肥胖者与非肥胖者治疗方案有所不同肥胖者与非肥胖者治疗方案有所不同 选用作用机理不同的药物联合治疗选用作用机理不同的药物联合治疗

口服降糖药物口服降糖药物 (1)(1)－磺酰脲－磺酰脲 (SU)(SU) 类类

作用强度：作用强度： 格列苯脲格列苯脲 >> 格列齐特格列齐特 >> 甲磺丁脲甲磺丁脲 >> 格列砒嗪格列砒嗪 >> 格列喹酮格列喹酮

作用时间：作用时间： 长效：格列苯脲，格列砒嗪控释片，格列美脲长效：格列苯脲，格列砒嗪控释片，格列美脲 中效：格列齐特，格列喹酮中效：格列齐特，格列喹酮 短效：甲磺丁脲，格列砒嗪短效：甲磺丁脲，格列砒嗪

口服降糖药物口服降糖药物 (1)(1)－磺酰脲－磺酰脲 (SU)(SU) 类类

药物的选择药物的选择药物角度：作用强度，作用时间，代谢与药物角度：作用强度，作用时间，代谢与 排泄途径，不良反应等。排泄途径，不良反应等。 患者角度：年龄，文化背景，监测手段，患者角度：年龄，文化背景，监测手段， 活动强度等。活动强度等。 医生角度：对患者的了解程度，对药物的 医生角度：对患者的了解程度，对药物的 熟悉程度。熟悉程度。

口服降糖药物口服降糖药物 (2)(2)－双胍－双胍 (BG)(BG) 类类

作用机理作用机理

促进外周组织对葡萄糖的利用，减少肝脏促进外周组织对葡萄糖的利用，减少肝脏葡萄糖的输出，有改善胰岛素抵抗的作用。葡萄糖的输出，有改善胰岛素抵抗的作用。

适应症和禁忌症适应症和禁忌症 不良反应不良反应

口服降糖药物口服降糖药物 (3)(3)－－ α-α- 糖苷酶抑制剂糖苷酶抑制剂 (α-DGI)(α-DGI)

作用机理作用机理

抑制小肠上部抑制小肠上部 α-α-糖苷酶的活力，抑制和延迟小肠糖苷酶的活力，抑制和延迟小肠

对碳水化合物的消化吸收，从而能降低餐后髙血糖。对碳水化合物的消化吸收，从而能降低餐后髙血糖。

适应症和禁忌症适应症和禁忌症

不良反应不良反应

口服降糖药物口服降糖药物 (4)(4)－－非非 SUSU 类胰岛素促分泌剂类胰岛素促分泌剂

瑞格列奈瑞格列奈 ((诺和龙诺和龙 )) 和和那格列奈那格列奈是甲基甲胺苯甲酸家是甲基甲胺苯甲酸家族的衍生物。其结构、与族的衍生物。其结构、与 ββ 细胞上的结合部位不同与细胞上的结合部位不同与SUSU。。

促进胰岛素在第一时相的分泌 ，口服后促进胰岛素在第一时相的分泌 ，口服后 3030 分钟即出分钟即出现促胰岛素分泌反应。现促胰岛素分泌反应。

进餐是服用，一餐一剂。进餐是服用，一餐一剂。 瑞格列奈瑞格列奈 1~4mg/1~4mg/每次； 那格列奈 每次； 那格列奈 60 ~120mg/60 ~120mg/每每次。次。

口服降糖药物口服降糖药物 (5)(5)－－胰岛素增敏剂胰岛素增敏剂 ((噻唑烷二酮类，噻唑烷二酮类， TZD)TZD)

改善胰岛素抵抗改善胰岛素抵抗保护保护 ββ 细胞功能细胞功能

胰岛素治疗胰岛素治疗 (1)(1)

胰岛素治疗指征胰岛素治疗指征11 型糖尿病患者。型糖尿病患者。22 型糖尿病患者经饮食、运动和口服抗糖尿病药型糖尿病患者经饮食、运动和口服抗糖尿病药物物 治疗，血糖仍未达理想指标者。治疗，血糖仍未达理想指标者。难以分型的消瘦糖尿病患者。难以分型的消瘦糖尿病患者。妊娠期糖尿病和糖尿病伴妊娠。妊娠期糖尿病和糖尿病伴妊娠。部分糖尿病特殊类型。部分糖尿病特殊类型。糖尿病酮症糖尿病合并感染、手术、急性心肌梗糖尿病酮症糖尿病合并感染、手术、急性心肌梗 塞、中风等应激状态和严重糖尿病血管并发症以塞、中风等应激状态和严重糖尿病血管并发症以 及活动性肝病等。及活动性肝病等。

SS

SS

SSSS

SS

B链B链

A链A链

结合肽结合肽SS

人胰岛素分子人胰岛素分子

胰岛素的生理分泌胰岛素的生理分泌

基础胰岛素——占全部胰岛素分泌的基础胰岛素——占全部胰岛素分泌的 40%~50%40%~50%，主要，主要

生理作用是调节肝脏葡萄糖输出速度以达到大脑和其他器生理作用是调节肝脏葡萄糖输出速度以达到大脑和其他器

官对葡萄糖需要间的平衡；官对葡萄糖需要间的平衡；

餐时胰岛素分泌——抑制肝脏葡萄糖的输出，促进进餐是餐时胰岛素分泌——抑制肝脏葡萄糖的输出，促进进餐是

吸收的葡萄糖的利用和储存。吸收的葡萄糖的利用和储存。

内源性胰岛素生理作用的时间曲线内源性胰岛素生理作用的时间曲线

B L S HS

BolusBasal

Bolus Bolus

Basal Basal

糖尿病是冠心病的等危症！糖尿病是冠心病的等危症！ 体重－腹型肥胖，↓体重－腹型肥胖，↓ 5%-10%5%-10%，， BMI<24kg/mBMI<24kg/m22

血压血压 <130/80mmHg<130/80mmHg 血脂：血脂：有心血管病，有心血管病， LDL-C<2.07mmol/LLDL-C<2.07mmol/L ，， 或↓或↓ 30%~40% 30%~40% 基线水平。基线水平。 无心血管病， 无心血管病， LDL-C<2.59mmol/LLDL-C<2.59mmol/L 。。 TG<1.7mmol/LTG<1.7mmol/L；； HDL-C≥1.04mmol/LHDL-C≥1.04mmol/L 吸烟吸烟 代谢综合征代谢综合征

特殊情况的处理特殊情况的处理 (1)(1) —— 妊娠糖尿病的诊断妊娠糖尿病的诊断 (1)(1)

24-2824-28周进行周进行 5050克葡萄糖筛查，克葡萄糖筛查， 11 小时血糖＞小时血糖＞ 7.8mol/L7.8mol/L 者须进行者须进行

100100克葡萄糖耐量试验，克葡萄糖耐量试验， 44次血糖测定中的任何次血糖测定中的任何 22个或个或 22个以上血个以上血

糖值大于下述值，可诊断为妊娠糖尿病。 糖值大于下述值，可诊断为妊娠糖尿病。

静脉血浆葡萄糖静脉血浆葡萄糖 5050克葡萄糖筛查试验克葡萄糖筛查试验 100100克葡萄糖诊断试验克葡萄糖诊断试验

空腹空腹 -- 5.85.8

1h1h 7.87.8 10.610.6

2h2h -- 9.29.2

3h3h -- 8.18.1

特殊情况的处理特殊情况的处理 (1)(1) —— 妊娠糖尿病或糖尿病伴妊娠妊娠糖尿病或糖尿病伴妊娠

妊娠期间血糖控制目标为正常，妊娠期间血糖控制目标为正常， 空腹空腹 3.9~5.6mmol/L3.9~5.6mmol/L ，餐后，餐后 5.0~7.8mmol/L5.0~7.8mmol/L ，，

糖化血红蛋白在正常值的上限以内。糖化血红蛋白在正常值的上限以内。 避免低血糖的发生，尤其在妊娠的前避免低血糖的发生，尤其在妊娠的前 33个月，以确个月，以确保母婴安全。保母婴安全。

空腹血糖空腹血糖 >5.8mmol/L>5.8mmol/L ，餐后血糖，餐后血糖 >7.8mmol/L>7.8mmol/L ，，予胰岛素治疗。禁用口服降糖药物。予胰岛素治疗。禁用口服降糖药物。

分娩后患者对胰岛素的需要量明显减少，应注意血分娩后患者对胰岛素的需要量明显减少，应注意血糖监测和药物剂量调整。糖监测和药物剂量调整。

特殊情况的处理特殊情况的处理 (2)(2) —— 老年糖尿病老年糖尿病 (60(60岁以上岁以上 ))

治疗目标应当是控制髙血糖，避免低血糖，建议空腹血治疗目标应当是控制髙血糖，避免低血糖，建议空腹血

糖＜糖＜ 7.8mol/L7.8mol/L ，餐后，餐后 22 小时血糖＜小时血糖＜ 11.1mol/L11.1mol/L 。。

选择药物时避免作用强、作用持续常的降糖药物，如优选择药物时避免作用强、作用持续常的降糖药物，如优

降糖、格列美脲等，以减少低血糖的发生。降糖、格列美脲等，以减少低血糖的发生。

对有肾功能不全的老年人，二甲双胍禁忌使用，磺酰脲对有肾功能不全的老年人，二甲双胍禁忌使用，磺酰脲

类药物慎用。类药物慎用。

特殊情况的处理特殊情况的处理 (2)(2) —— 伴发其他疾病伴发其他疾病

伴发其他疾病，特别是感染等应激状态，可使病情恶化，伴发其他疾病，特别是感染等应激状态，可使病情恶化，

需暂时改用胰岛素，直至伴发疾病控制后再可考虑恢复需暂时改用胰岛素，直至伴发疾病控制后再可考虑恢复

原来的用药；原来的用药；

可适当放宽能量的摄入，根据病情保证营养要求；可适当放宽能量的摄入，根据病情保证营养要求；

加强血糖监测，血糖≥加强血糖监测，血糖≥ 16.7mol/L16.7mol/L 需要测尿酮。需要测尿酮。

特殊情况的处理特殊情况的处理 (2)(2) —— 外科手术前后外科手术前后

术前要求血糖达到满意控制，空腹＜术前要求血糖达到满意控制，空腹＜ 6.0mmol/L6.0mmol/L 餐后餐后 22 小时小时＜＜ 7.8mmol/L7.8mmol/L ，， HbA1c≤6.5%HbA1c≤6.5% 。。

空腹血糖空腹血糖 >10mmol/L>10mmol/L ，餐后，餐后 22 小时血糖小时血糖 >13.0mmol/L>13.0mmol/L ，糖，糖化血红蛋白化血红蛋白 >9%>9% ，除非紧急手术，应尽可能待血糖控制满意，除非紧急手术，应尽可能待血糖控制满意后进行。后进行。

如实行小手术，术前血糖控制较好者，术后又能正常进食者，如实行小手术，术前血糖控制较好者，术后又能正常进食者，可按原方案治疗，但手术当天早晨暂停降糖药物。可按原方案治疗，但手术当天早晨暂停降糖药物。

术前血糖控制欠佳者或血糖控制佳但需进行中等及以上手术者，术前血糖控制欠佳者或血糖控制佳但需进行中等及以上手术者，应停用口服降糖药物，改用胰岛素治疗。应停用口服降糖药物，改用胰岛素治疗。

术中和术后密切监测血糖，每日至少术中和术后密切监测血糖，每日至少 3-43-4次，尿酮次，尿酮 1-21-2次。次。 术后应激期过后，逐步恢复到原先的治疗方案。术后应激期过后，逐步恢复到原先的治疗方案。

全科医学在糖尿病防治中的优势全科医学在糖尿病防治中的优势 (1)(1)

糖尿病是一个全身性代谢疾病，可发生于不同年龄、不同生理时糖尿病是一个全身性代谢疾病，可发生于不同年龄、不同生理时

期的人群，影响全身多个脏器和系统，全科医学所提供的可及的期的人群，影响全身多个脏器和系统，全科医学所提供的可及的

连续性的医疗服务可使糖尿病患者在任何时期都能得到及时的基连续性的医疗服务可使糖尿病患者在任何时期都能得到及时的基

本医疗保健。专科间的相互协作。本医疗保健。专科间的相互协作。

22 型糖尿病从胰岛素抵抗开始，发展至糖耐量异常，直到出现临型糖尿病从胰岛素抵抗开始，发展至糖耐量异常，直到出现临

床糖尿病和糖尿病各种并发症是一个漫长的逐步发展的过程。全床糖尿病和糖尿病各种并发症是一个漫长的逐步发展的过程。全

科医学所提供的综合性、持续性医疗照顾可发挥优势。科医学所提供的综合性、持续性医疗照顾可发挥优势。

全科医学在糖尿病防治中的优势全科医学在糖尿病防治中的优势 (2)(2)

全科医学视患者为一个心理、生理和社会需求的完整的人，全科医学视患者为一个心理、生理和社会需求的完整的人，充分考虑患者不同需要制订个体化的疾病治疗方案，提供充分考虑患者不同需要制订个体化的疾病治疗方案，提供人格化的医疗照顾。 人格化的医疗照顾。

全科医学由于其人性化的服务，建立了合作互动型的医患全科医学由于其人性化的服务，建立了合作互动型的医患关系，有效地发挥患者本人及其家庭的主观能动性，使患关系，有效地发挥患者本人及其家庭的主观能动性，使患者从被动的接受治疗者转变成为疾病的自我管理者，有利者从被动的接受治疗者转变成为疾病的自我管理者，有利于患者身心的康复。于患者身心的康复。

全科医师在糖尿病诊治中的职责全科医师在糖尿病诊治中的职责 (1)(1)

转给转科医师前：转给转科医师前： 是否是糖尿病？是否是糖尿病？

除血糖外的其他病理生理情况如何？除血糖外的其他病理生理情况如何？

治疗方案是什么？治疗方案是什么？

全科医师在糖尿病诊治中的职责全科医师在糖尿病诊治中的职责 (2)(2)

专科治疗后的后续治疗：专科治疗后的后续治疗：

控制代谢紊乱控制代谢紊乱

治疗方案的选择治疗方案的选择

转诊转诊//住院考虑住院考虑

随访和复查内容随访和复查内容

体检：体检：生命体征，眼、口腔、甲状腺、颈部、心脏、腹生命体征，眼、口腔、甲状腺、颈部、心脏、腹部血管、皮肤等。部血管、皮肤等。

辅助检查：辅助检查：血糖、糖化血红蛋白、血脂、肝肾功能、血糖、糖化血红蛋白、血脂、肝肾功能、心电图等。心电图等。

儿童糖尿病：儿童糖尿病：生长发育情况。生长发育情况。

妊娠患者：妊娠患者：严密检测血糖，检测胎儿发育情况。严密检测血糖，检测胎儿发育情况。

转诊转诊 // 住院的指征住院的指征

美国糖尿病学会美国糖尿病学会 (ADA)(ADA)提出的糖尿病住院指征可作参考提出的糖尿病住院指征可作参考 ::

11．合并急性并发症．合并急性并发症

(1)(1) 糖尿病酮症酸中毒糖尿病酮症酸中毒 (( 尿酮阳性，血糖＞尿酮阳性，血糖＞ 13.9gmmol/L13.9gmmol/L 及动脉血及动脉血

pHpH＜＜ 7.357.35，伴恶心和呕吐；，伴恶心和呕吐；

(2)(2) 非酮症高渗状态非酮症高渗状态 (( 神志异常、脱水、血浆渗透压升高，血糖＞神志异常、脱水、血浆渗透压升高，血糖＞ 22.22.

2mmol/L)2mmol/L) ；；

(3)(3) 糖尿病乳酸性酸中毒；糖尿病乳酸性酸中毒；

(4)(4) 低血糖昏迷低血糖昏迷

转诊转诊 // 住院的指征住院的指征

2.2.新诊断的儿童和青少年糖尿病患者新诊断的儿童和青少年糖尿病患者

3.3. 血糖控制差血糖控制差 ,,或低血糖或高血糖，需严密监测血糖及调整用药或低血糖或高血糖，需严密监测血糖及调整用药

者者

4.4. 血糖控制差或新诊断的妊娠期糖尿病，需用胰岛素治疗者血糖控制差或新诊断的妊娠期糖尿病，需用胰岛素治疗者

5.5.需用胰岛素泵或其他强化治疗方案，必须密切监测血糖者需用胰岛素泵或其他强化治疗方案，必须密切监测血糖者

6.6. 慢性并发症进行性发展，需积极治疗者慢性并发症进行性发展，需积极治疗者

7.7. 合并重症感染，急性心肌梗死，脑血管意外，糖尿病足、严重合并重症感染，急性心肌梗死，脑血管意外，糖尿病足、严重

外伤或需行手术者外伤或需行手术者

全科医师在糖尿病康复中的作用全科医师在糖尿病康复中的作用

糖尿病教育和健康促进糖尿病教育和健康促进 生活方式：饮食、运动、嗜好、出差旅行、婚姻生生活方式：饮食、运动、嗜好、出差旅行、婚姻生育和性生活等。育和性生活等。

心理疏导心理疏导 慢性并发症：大血管、微血管（糖尿病肾病、糖尿慢性并发症：大血管、微血管（糖尿病肾病、糖尿

病视网膜病变）、糖尿病足。病视网膜病变）、糖尿病足。

社区糖尿病诊治中的一些问题社区糖尿病诊治中的一些问题

糖尿病、糖尿病、 IGTIGT 和和 IFGIFG 的早诊断、早治疗。的早诊断、早治疗。 做好高危人群的筛查工作。做好高危人群的筛查工作。 诊断和治疗中重视餐后血糖。诊断和治疗中重视餐后血糖。 重视糖尿病的基础治疗重视糖尿病的基础治疗 ((教育、饮食和运动教育、饮食和运动 )) 。。 胰岛素应用不及时。 胰岛素应用不及时。 切勿重治疗轻监测。切勿重治疗轻监测。 诊治中体现以人为中心的、以家庭为单位、诊治中体现以人为中心的、以家庭为单位、 以社区为基础的全科医学理念。以社区为基础的全科医学理念。

22 型糖尿病一级预防的重点人群是什么型糖尿病一级预防的重点人群是什么

年龄≥年龄≥ 4545 岁，岁， BMI ≥24BMI ≥24 ；； 有糖尿病家族史；有糖尿病家族史； 有高血压有高血压 ((成人血压≥成人血压≥ 140/90mmHg)140/90mmHg) 和和 // 或心脑血管或心脑血管

病变者；病变者； HDL-C≤0.9mmol/lHDL-C≤0.9mmol/l ，和，和 (( 或或 ))甘油三酯甘油三酯 2.82mmol/l2.82mmol/l ；； 以往有以往有 IFGIFG 或或 IGTIGT；； 年龄≥年龄≥ 3030岁的妊娠妇女，有妊娠糖尿病史，曾有分娩巨岁的妊娠妇女，有妊娠糖尿病史，曾有分娩巨

大婴儿，有不能解释的滞产者，有多囊卵巢综合症的妇大婴儿，有不能解释的滞产者，有多囊卵巢综合症的妇女；女；

常年不参加体力活动者；常年不参加体力活动者； 使用一些特殊药物者，如糖皮质激素，利尿剂等使用一些特殊药物者，如糖皮质激素，利尿剂等

如何诊断糖尿病？如何诊断糖尿病？ 目前糖尿病的诊断以血糖异常升高作为诊断依据，注意单纯空腹血糖正常目前糖尿病的诊断以血糖异常升高作为诊断依据，注意单纯空腹血糖正常

不能排除糖尿病的可能性，应增加检查餐后血糖，必要时做口服葡萄糖耐不能排除糖尿病的可能性，应增加检查餐后血糖，必要时做口服葡萄糖耐量试验（量试验（ OGTTOGTT） ）

糖尿病诊断标准糖尿病诊断标准 (WHO,1999)(WHO,1999)

糖尿病症状糖尿病症状 ++ 任意时间血浆葡萄糖水平≥任意时间血浆葡萄糖水平≥ 11.1mmol/L11.1mmol/L 或空腹血浆葡萄糖或空腹血浆葡萄糖（（ FPGFPG）水平≥）水平≥ 7.0mmol/L7.0mmol/L 或或 OGTTOGTT 试验中，试验中， 2hPG2hPG 水平≥水平≥ 11.1mmol/11.1mmol/

LL

注注：：须再测一次诊断才能成立须再测一次诊断才能成立

无糖尿病症状，仅一次血糖值达到糖尿病诊断标准者， 必须在另一天按上述无糖尿病症状，仅一次血糖值达到糖尿病诊断标准者， 必须在另一天按上述 33 个个标准之一复查核实标准之一复查核实

任意时间指一日内任何时间，无论上一次进餐时间及食物摄入量任意时间指一日内任何时间，无论上一次进餐时间及食物摄入量