การวิพากษ์วรรณกรรมปฐมภูมิ

การวิ�พากษ์�วิรรณกรรมปฐมภู�ม�

นภูาลั�ย อมรเทพดำ�ารง มหาวิ�ทยาลั�ยนเรศวิรธราดำลั โพธ�ษ์า มหาวิ�ทยาลั�ยนเรศวิร พะเยานร�ตม� จาร�ธรรมโสภูณ มหาวิ�ทยาลั�ยสงขลัา

นคร�นทร�

ปฏิ�บั�ต�การบัร�บัาลัเภูส�ชกรรมผู้�)ป*วิยท+,ไดำ)ร�บัยาวิาร�ฟาร�น แหลั0งฝึ2ก: โรงพยาบัาลัเช+ยงรายประชาน�เคราะห�

Cost-effectiveness of using

pharmacogenetic information

in warfarin dosing for patients

with nonvalvular atrial fibrillation

Mark H. Eckman MH et al.

Ann Intern Med. 2009;150:73-83

Objective: เพ3,อศ4กษ์า cost-effectiveness ของ genotype-guided dosing (CYP2C9*2, CYP2C9*3 แลัะ/หร3อ VKORC1) เปร+ยบัเท+ยบัก�บั standard warfarin induction ในผู้�)ป*วิย non valvular AF

Design: แบับัจ�าลัอง Markov state transition decision (28 state)

ม�มมองการศ4กษ์า ดำ)านส�งคม ระยะเวิลัาในการศ4กษ์า lifetime การวิ�ดำผู้ลัลั�พธ�ของการศ4กษ์า

ดำ)านประส�ทธ�ผู้ลัจะใช) quality adjusted life-years (QALYs) แลัะ ค0าใช)จ0ายในหน0วิย U.S. dollars ป6 2007

ผู้ลัการศ4กษ์าจากการจ�าลัอง base case พบัวิ0า genotype-guided dosing ให)ผู้ลัลั�พธ�ท+,ดำ+กวิ0ากลั�0ม standard warfarin induction แต0ก7พบัวิ0าม+ค0าใช)จ0ายส�ง โดำยรวิมแลั)วิพบัส0วินต0างของ cost-effectiveness ของการทดำสอบั ส0วินต0างเม3,อไม0ค�ดำ discount จะอย�0ท+, $ 144100 per QALY แต0หากค�ดำ discount rate 3%ต0อป6 จะพบัวิ0าส0วินต0างจะอย�0ท+, 171800 per QALY นอกจากน+8พบัวิ0าการท�า genotype จะให)ผู้ลัค�)มค0าก7ต0อเม3,อ สามารถป:องก�น major bleeding ไดำ) > 32% เม3,อท�าการทดำสอบัภูายในร.พ . ม+ค0าใช)จ0าย $200 แลัะทราบัผู้ลัไดำ)ภูายใน 24 ช�,วิโมง ส0วินการทดำสอบัท+,ศ�นย�ทดำสอบันอกร.พ . เส+ยค0าใช)จ0าย $400 แลัะรอผู้ลัการทดำสอบั 3 วิ�น จะให)ผู้ลัค�)มค0าก7ต0อเม3,อ สามารถป:องก�น major bleeding ไดำ) > 90%

จากข)อม�ลัพ38นฐานในป;จจ�บั�นแลัะราคาค0าทดำสอบั genotype (ประมาณ $400 ) พบั

วิ0าม+โอกาส 10% ท+,การท�า genotype-guided dosing จะค�)มค0าม+ cost-

effective (< $50 000 per QALY ) โดำยควิามไวิของการวิ�เคราะห� genetic testing to cost ท+, < $50 000 per QALY น�8นจะต)องเป<นผู้�)ป*วิยท+,ม+

ควิามเส+,ยงในการเก�ดำ hemorrhage ส�งหร3อม+เกณฑ์�ดำ�งต0อไปน+8ค3อ ป:องก�นการเก�ดำ major bleeding ไดำ) > 32% , ผู้ลัตรวิจไดำ)ใน 24 ช�,วิโมง แลัะ ค0าใช)จ0าย < $200

Conclusion: พบัวิ0าควิามส�มพ�นธ�ของ Warfarin แลัะ

genotyping ย�งไม0ม+ cost effective ในผู้�)ป*วิย nonvalvular atrial fibrillation แต0

อาจจะม+ cost-effective ในผู้�)ป*วิยท+,ม+ควิามเส+,ยงส�งในการเก�ดำ hemorrhage ท+,เร�,มใช)

warfarin เป<นคร�8งแรก Limitation:

ย�งขาดำการศ4กษ์าท+,อธ�บัายผู้ลัควิามส�มพ�นธ�ระหวิ0างประส�ทธ�ภูาพของการท�า genotype guided dosing แลัะ การเก�ดำ major bleeding

events แม)วิ0าจะม+การศ4กษ์าท+,ให)ผู้ลัวิ0าสามารถลัดำ bleeding ไดำ)แต0ผู้ลัก7ไม0ม+น�ยส�าค�ยทางสถ�ต�

CRITICAL APPRAISAL OF

ECONOMIC

ANALYSIS STUDIES(DRUMMOND TEXTBOOK)

peer review impact factor (2007) 15.516

ผู้�)ท�าการวิ�จ�ย Mark H. Eckman MD, MS Jonathan Rosand MD, MSc Steven M. GreenbergMD, PhD Brian F. Gage MD, MSc

University of Cincinnati Massachusetts General Hospital

Washington University in St. Louis

ค0าใช)จ0ายในการศ4กษ์า National Institute of Diabetes and Digestive and Kidney Diseases

National Heart Lung and Blood Institute

The Foundation for Informed Medical Decision Making

National Institutes of Neurological Disorders and Stroke

The Deane Institute for Integrative Study of Atrial Fibrillation and Stroke

National Institutes of Neurological Disorders and Stroke

1 .ม+การต�8งค�าถามวิ�จ�ยท+,ช�ดำเจนแลัะอย�0ในร�ปแบับัของค�าถามท+,สามารถตอบัไดำ)หร3อไม0

to examine the cost-effectiveness of genotype-guided dosing versus standard induction of warfarin therapy for patients with nonvalvular atrial fibrillation

societal perspective

2. ม+ค�าอธ�บัายเก+,ยวิก�บัส�,งถ�กเปร+ยบัเท+ยบั (COMPARATOR) ช�ดำเจน เพ+ยงพอหร3อไม0

ไม0กลั0าวิถ4งรายลัะเอ+ยดำของวิ�ธ+การปฏิ�บั�ต�ของเทคโนโลัย+ทางการแพทย�ท�8งสองร�ปแบับั

ควิรเปร+ยบัเท+ยบัก�บัไม0ให)การร�กษ์าหร3อไม0 ? ไม0ควิรก�าหนดำส�,งเปร+ยบัเท+ยบัเป<นไม0

ให)การร�กษ์า

3. ม+การศ4กษ์าย3นย�นประส�ทธ�ผู้ลั (EFFECTIVENESS ) ของส�,งท+,สนใจ

น�าประส�ทธ�ผู้ลัของส�,งท+,ศ4กษ์ามาจากงานวิ�จ�ยแบับั randomized controlled clinical trials จ�านวิน 3 การศ4กษ์า

ม+การใช)ข)อม�ลัจากการศ4กษ์า observational study

น�าผู้ลัการศ4กษ์าจากหลัายแหลั0งในการก�าหนดำ base case value

Study

Pharmacogenetic-based

dosing

Standard warfarin intiation

Risk ratio (95% CI)

Major

bleeding event (n)

Total (n)

Major bleeding

event (n)

Total, n

Study weight

A - 95 1 96 0.390.34 (0.01-8.17)

B 4 101 5 99 2.330.78 (0.22-2.84)

C 0 18 1 20 0.390.37 (0.02-2.06)

Mata-

analysis

4 214 7 215 -0.68 (0.22-2.06)

4. งานวิ�จ�ยไดำ)รวิบัรวิมข)อม�ลัส�าค�ญดำ)านต)นท�น แลัะผู้ลักระทบัของส�,งท+,สนใจศ4กษ์าแลัะ ส�,งเปร+ยบัเท+ยบัไวิ)เพ+ยงพอหร3อไม0

Event Costs (2007 U.S. Dollars)

Cost (range)

$CYP2C9 and VKORC1 genotyping

400 (326-570)

warfarin (monthly cost) 36.99LMWH (daily cost) 122.00INR 5.49Anticoagulation clinic visit 18.85Physician office visit 39.03Initial phase of anticoagulation management genotype-guided dosing

598.22

standard warfarin initiation

198.22

Maintenance phase of anticoagulation management

74.44

DRG

Mean

length of stay,

d

Additional

procedures

Additional

inpatient

profession

al cost,

$

Total

Cost, $

Complications involving hospitalization

intracerebral hemorrhage

014

5.5noncontrast CT

42.8222253

ischemic stroke

014

5.5noncontrast CT

42.8222223

subdural hematoma

02 4.4noncontrast CT

42.8232787

extracranial bleeding (UGI bleeding event)

174

4.7UGI endoscopy

121.27

18904

5. ม+การวิ�ดำหร3อค�านวิณ ต)นท�นแลัะผู้ลักระทบัในงานวิ�จ�ยในหน0วิยท+,เหมาะสมหร3อไม0

ราคายา (monthly cost) = $ mean length of stay (d) = $ INR Clinic visit complication

บัอกราคา แต0ไม0ไดำ)ระบั�ราคาต0อ

หน0อย

6. ม+การก�าหนดำค�ณค0า ของต)นท�นแลัะผู้ลักระทบั เพ+ยงพอ แลัะน0าเช3,อถ3อหร3อไม0 Cost: 2007 US dollar ใช)ค0ามาตรฐานของตลัาดำในการให)

ค�ณค0า จาก Red book 2007 ผู้ลักระทบัท+,ท�าการศ4กษ์าค3อ

Clinical symptom from complications

Major bleedingThromboembolismDeath

7. ม+การปร�บัต)นท�นแลัะผู้ลักระทบัให)เหมาะสมหร3อไม0 หากงานวิ�จ�ยศ4กษ์าครอบัคลั�มช0วิงเวิลัาท+,ต0างก�น Base case study 69 yrs man until end of life

Discount rate 3% ค0าใช)จ0ายจะวิ�ดำอย�0ในร�ป US dollar ในป6 2007

8. การวิ�จ�ยเป<นการวิ�เคราะห�เช�งเปร+ยบัเท+ยบัในลั�กษ์ณะ INCREMENTAL ANALYSIS หร3อไม0

9. งานวิ�จ�ยม+การค�าน4งถ4งควิามไม0แน0นอนของข)อม�ลัต)นท�นแลัะผู้ลักระทบัของส�,งท+,สนใจศ4กษ์าแลัะส�,งเปร+ยบัเท+ยบัหร3อไม0

Send-out400 $ USResult within 3 dayEfficacy >90%

In hospital 200 $ US result within

24 hr efficacy> 32%

10. ผู้�)วิ�จ�ยไดำ)น�าเสนอแลัะอภู�ปรายผู้ลัของการวิ�จ�ย เหมาะสมหร3อไม0 ม+การอภู�ปรายในประเดำ7นท+,ผู้�)อ0านงานวิ�จ�ยอาจค�าน4งถ4งหร3อไม0

เหมาะสม ผู้�)วิ�จ�ยไดำ)อภู�ปรายถ4งผู้ลัการวิ�จ�ย แลัะม+การพ�ดำถ4งการศ4กษ์าอ3,นท+,เคยท�าการศ4กษ์ามาก0อน ซึ่4,งม+ assumption ท+,เอนเอ+ยงไปในการท�า genotyping แลัะให)ผู้ลั cost-effective Gene variation CYP2C9 พบัควิามผู้�นแปรน)อยในชาวิเอเช+ย VKORC1 พบัควิามผู้�นแปรมากในชาวิเอเช+ย โดำยจะพบั low-dose warfarin haplotype (85-89%) มากกวิ0า high-dose warfarin haplotype (10-14%)

Further study ต�ดำตามผู้ลันานเป<น 3 เดำ3อนน�าผู้�)ป*วิยกลั�0มท+,ม+ควิามเส+,ยงส�งต0อการเก�ดำ bleeding

สร�ป เช3,อถ3อไดำ) การศ4กษ์าม+แนวิโน)มท+,จะ bias ไปทาง genotype-guided dosing แต0ผู้ลัการศ4กษ์าก7ไม0ไดำ)แสดำงให)เห7นถ4งควิามค�)มค0าของวิ�ธ+ดำ�งกลั0าวิ

แต0อย0างไรก7ตามหากผู้ลัการศ4กษ์าดำ�งกลั0าวิให)ผู้ลัค�)มค0า (cost-effectiveness) การน�าผู้ลัการศ4กษ์ามาประย�กต�ใช)ก�บัประเทศไทยก7อาจจะไม0ค�)มค0าเน3,องจากย�งม+เทคโนโลัย+ทางการแพทย�ท+,จะตรวิจย+นไม0เพ+ยงพอ รวิมท�8งย�งป;จจ�ยดำ)านย+น แลัะราคา ม+ควิามแตกต0างจากสหร�ฐอเมร�กา

THANK YOU

CHADS2 score

Annual Stroke Risk

PATIENT RELATED HEMORRHAGIC RISK

HEMORR2HAGES Score•Hepatic (1) or renal disease (1)

•Ethanol use (1)

•Malignancy (1)

•Older (age > 75 yr) (1)

•Reduced platelet count (1) or function (1)

•Re-bleeding (2)

•Hypertension, uncontrolled (1)

•Anemia (1)

•Genetic factors (1)

•Elevated risk of fall including neuropsychiatric disease (1)

•Stroke (1)

PATIENT RELATED HEMORRHAGIC RISK WHEN ON

WARFARINScore Bleeds per 100 pt-yr0 1.9 (0.6 - 4.4)1 2 (1.3 - 4.3)2 5.3 (3.4 - 8.1)3 8.4 (4.9 - 13.6)4 10.4 (5.1 - 18.9)5 12.3 (5.8 – 23.1)