-
ÚVOD
Zlomeniny v oblasti hlezenního kloubu patří k nej-častějším
kostním poraněním (37). Nezávisle na věkua pohlaví se vyskytují asi
u 154 (37) až 180 (25) na100 000 obyvatel za jeden rok. Přestože se
v posledníchletech v literatuře objevují příznivé výsledky při
kon-zervativním léčení (12, 38, 44), je léčebný postup
stálekontroverzně diskutován. Příznivé funkční výsledky
pokonzervativní terapii (37, 44) však vyžadují
kritickouinterpretaci, jelikož nerespektují skutečnost, že se
artro-tické změny po neanatomické repozici kloub tvořícíchkostí
vyskytují až později. Proto se většina úrazovýchchirurgů a ortopedů
a doporučení společnosti AO1 klo-ní spíše k operačnímu léčení s
anatomickou repozicíúlomků (8, 48, 54). Operační přístupy jsou jak
k laterál -nímu, tak k mediálnímu kotníku jednoduché, a implan-táty
snadno dostupné. Doporučené techniky osteosyntéz
pomocí šroubů, dlah či drátěných cerkláží obvyklenepředstavují
technické problémy, což vede k tomu, žepacienti s malleolárními
zlomeninami nebývají překlá-dáni do zařízení vyššího stupně, nýbrž
jsou léčeni na chi-rurgických odděleních základní péče bez
akreditacev oboru úrazové chirurgie. Avšak i na
akreditovanýchpracovištích jsou tyto zlomeniny občas
ošetřoványmladšími kolegy bez atestace v oboru traumatologienebo
ortopedie, často dokonce bez vyžádané kvalifiko-vané asistence.
Nevyhovující pooperační rtg výsledkyjsou tolerovány s poukazem na
skutečnost, že reopera-ce nemusí pro pacienta znamenat vždy
příznivý funkč-ní výsledek.
540/ PRÁCE DOŠKOLOVACÍHO CHARAKTERULECTURE FOR CONTINUING
EDUCATION
ACTA CHIRURGIAE ORTHOPAEDICAEET TRAUMATOLOGIAE ČECHOSL., 79,
2012, p. 540–548
Jsou operace malleolárních zlomenin snadné?
Are Malleolar Fractures Easy to Treat?
P. WENDSCHE1, P. DRÁČ2
1 Úrazová nemocnice v Brně2 Traumatologické oddělení Fakultní
nemocnice Olomouc
SUMMARY
Malleolar fractures rank among the most frequent skeletal
injuries. The majority of orthopaedic and trauma surgeonsincline to
surgical therapy with anatomical reposition and retention going for
absolute stability. Recommended surgicaltechniques with screws,
plates or tension-band wiring usually presents no problems for
surgeons. Unsatisfactorypostoperative radiological results,
however, are often tolerated because revision surgery may not
always have expectedresults.
Difficulties in decision-making for right treatment are (a) the
classification and right interpretation of the fracture type, (b)
the question of stability and right treatment of syndesmotic
injury, (c) the reconstruction of the distal fibula in length
andwithout malrotation, (d) the question of surgical stabilization
of the posterior tibial edge, and (e) the diagnostic and
therapeuticapproach to the medial osteoligamenteous complex.
It is necessary to realise that, whatever classification has
been used, injury proceeds in connected stages and can stopin each
stage (Lauge-Hansen). Both supination and pronation
osteoligamenteous injuries have specific patterns. It isimportant
to analyse these patterns and put right therapeutic consequences.
Included in this analysis must be the questionof the right
management of syndesmotic injury. It needs attention for exact
reposition and retention of the distal fibula. Also,a fracture
analysis of the medial complex is very important for right
osteosynthesis following the principles in fracturetreatment. In
fractures of the anterior colliculus of the medial malleolus, the
deep part of deltoid ligament can also be injured.
The listed problems with their critical analyses and
interpretations show that injuries of the ankle joint can be
difficult todiagnose and treat. In conclusion references to these
problems are critically interpreted.
Key words: Lauge-Hansen classification, syndesmotic injury,
fracture of the posterior tibial edge, medial malleolus
fracture.
1 Arbeitsgemeinschaft für Osteosynthesefragen.
s_540_548_wendsche 5.12.12 9:43 Stránka 540
-
541/ ACTA CHIRURGIAE ORTHOPAEDICAEET TRAUMATOLOGIAE ČECHOSL.,
79, 2012 PRÁCE DOŠKOLOVACÍHO CHARAKTERULECTURE FOR CONTINUING
EDUCATION
úrazová síla končí zde, nevzniká poranění zadního, animediálního
komplexu (tzv. izolované zlomeniny late-rálního kotníku). Je-li ale
přítomno poranění mediálnístrany (kostní nebo ligamentózní), muselo
poraněnípředtím přejít zadním komplexem (zadní hrana tibie),(„třetí
fáze“). Nad tímto kostním úlomkem je inzerová-na zadní část
syndesmózy, která v tomto případě zra -něna být nemůže. Není-li
ovšem přítomna zlomeninazadní hrany, bývá vaz zraněn, když poranění
prošloi „čtvrtou fází“, tj. poranění mediálního komplexu.
Tatovariace je podkladem Weberova tvrzení, že tibiofibulár-ní
syndesmóza může být někdy kompletně poraněnái u poranění typu B.
Tato skutečnost má význam provolbu operační techniky (20, 29, 30,
47). Důkaz liga-mentózního poranění mediální strany může být
obtížný.
Alexandropoulus a spol. (1) porovnali na rtg sním-cích přesnost
tří klasifikací. Lauge-Hansen (L-H), AOa Broos-Bischop (B-B),
klasifikace, která je u nás méněznáma. U klasifikace L-H se
nepodařilo klasifikovat10 % případů, u AO klasifikace 8,7 % a u B-B
0,7 %,přičemž mezi jednotlivými hodnotiteli
(interobservervariability) nebyly prokázány statistické
rozdíly.
Gardner a spol. (16) prozkoumali předoperační vyšet-ření
magnetickou rezonancí (MRI) na 59 pacientechs malleolárními
zlomeninami s cílem zjistit zda L-Hklasifikace skutečně předurčuje
správně rozsah poraně-ní kostí i vazového aparátu. Deset zlomenin z
tohoto sou-boru nemohlo být správně klasifikováno. U 26 (53 %)ze
zbývajících 49 zlomenin zjistili, že popis MRI nále-zu nekoreluje s
předoperační diagnózou.
Poranění v supinaci nohy s addukcí talu (obr. 2) pro-bíhá ve
dvou fázích: první opět na distální hraně fibuly,vždy pod
syndesmózou (Weber A). Teprve ve druhé fázidojde k poranění
mediální strany, přičemž lom mediál-ního kotníku je orientován
vertikálně a často zasahujedo oblasti zadní hrany distální
tibie.
Dojde-li k poranění pronačním mechanismem(obr. 3) (Weber C) je
„první úrazový stres“ na mediálnístraně, následně prochází úrazová
síla přední částí („dru-há fáze“), poté zadní částí tibiofibulární
syndesmózy(„třetí fáze“) a v poslední „čtvrté fázi“ se láme
fibulanad syndesmózou, někdy až pod hlavičkou. Tyto zlo-meniny
vyžadují vždy stabilizaci syndesmózy. Zlome-niny fibuly bývají
víceúlomkové a osteosyntéza častonebývá jednoduchá. Doporučuje se
osteosyntéza pře-mosťující dlahou (10). Vysoké zlomeniny fibuly
osteo-syntézu nevyžadují (30).
Otázka stability a správného ošetření
tibiofibulárnísyndesmózy
Vedle anamnestického zjištění úrazového mechanis-mu je důležitá
správná interpretace rentgenových sním-ků. Jako standardní projekce
pro popis kostního pora-nění stačí zpravidla dvě projekce,
neutrální předozadnía boční. Třetí projekce, předozadní s 20°
vnitřní rotací(tzv. „mortise projection“) je sice doporučena (10),
ru tinně prováděna není. Důvodem může být neznalostproblému,
zvláště pokud píše žádanku na rtg vyšetřenísestra úrazové ambulance
dříve, než lékař pacientavyšetřil, často i vznik vyšších nákladů.
Diagnostická
Problémy s ošetřováním malleolárních zlomeninChceme-li
pojmenovat problémy, které se vyskytují
kolem správného ošetření malleolárních zlomenin, jsouto: (a)
správná klasifikace a korektní interpretace typuporanění, (b)
otázka stability a správného ošetření tibio -fibulární syndesmózy,
(c) rekonstrukce distální fibulybez zkratu a malrotace, (d) nutnost
stabilizace zadní hra-ny tibie a (e) diagnostika a postup při
poranění mediál-ního osteoligamentózního komplexu.
Správná klasifikace a korektní interpretace typuporanění
Nejčastěji používaná klasifikace je Weberova (52).Dělí poranění
hlezenního kloubu podle morfologie zlo-meniny fibulárního kotníku
na typ A (zlomenina podtibiofibulární syndesmózou), typ B (ve výšce
syndes-mózy) a typ C (nad syndesmózou).
O ni se opírá klasifikace AO, kterou vypracoval Mül-ler a kol.
(11, 35). Toto rozdělení navíc respektuje me -chanismus úrazu,
který vystižně ve své klasifikaci popi-suje Lauge-Hansen (28).
Používáme-li kteroukoli klasifikaci, je třeba si uvě-domit, že
úrazový mechanismus probíhá vždy v na sebenavazujících fázích
(podle Lauge-Hansena „Stage“),přičemž rozsah poranění může v určité
fázi skončit (2).
Supinační poranění vždy začínají na fibulární straně(první
„stres“). U supinačně-everzního poranění (zevnírotace talu) (obr.
12) (Weber B) dojde v „první fázi“k jednoduché, šikmé zlomenině
fibuly ve výšce syndes-mózy s roztržením přední části
tibiofibulární syndes-mózy („druhá fáze“). Někdy je vaz vytržen s
kostnímúlomkem, který bývá často malý, izolovaný od šikmézlomeniny
kotníku a obtížně retinovatelný. Někdy alebývá součástí šikmé
zlomeniny fibuly. Osteosyntézazlomeniny fibuly je v tomto případě
obtížnější. Když
Obr. 1. a – Schematické znázornění supinačního poranění hlez-na
se zevní rotací talu (Weber B) ve čtyřech fázích: (1)
šikmázlomenina fibuly ve výšce syndesmózy s typickým zaměřenímna
bočním pohledu (1b) a poranění přední části tibiofibulár-ní
syndesmózy (2). Poranění zadní hrany tibie
(Volkmannovatrojúhelníku) nebo ruptura zadní části syndesmózy (3).
Pora-nění mediálního osteoligamentózního komplexu (4); b –
Rtgsnímek v boční projekci s typickým šikmým průběhem zlome-niny ve
výšce syndesmózy.
a b
2 Použití obr. 1b, 2 a 3 v tisku je s povolením AO Trauma
Europe.
s_540_548_wendsche 5.12.12 9:43 Stránka 541
-
542/ ACTA CHIRURGIAE ORTHOPAEDICAEET TRAUMATOLOGIAE ČECHOSL.,
79, 2012 PRÁCE DOŠKOLOVACÍHO CHARAKTERULECTURE FOR CONTINUING
EDUCATION
nejistota vzniká pro neznalost personálu na radiodia-gnostickém
oddělení, nebo pro sníženou spoluprácipacientů (noha neleží na rtg
stole přesně). Na předo-zadním snímku bez vnitřní rotace nesmí být
laterálníkloubní štěrbina patrná, naopak u nezraněného kloubuje
štěrbina všech kloubních ploch symetrická právě ve20° vnitřní
rotaci. Doporučujeme Drašnarův přístroj(obr. 4) , který tuto rotaci
zajistí. Brage et al. (7) a Mush-
grave et al. (33) vyšetřili spolehlivost a hodnověrnostobou
předozadních projekcí s jejich srovnáním. Závěrje překvapivý, avšak
z našeho pohledu logický: Pokudz jakéhokoli důvodu provádíme jen
jednu předozadníprojekci, pak by to měl být snímek ve 20° vnitřní
rota-ci!
Interpretujeme-li poranění hlezna výše jmenovanýmiklasifikacemi
správně, měli bychom si uvědomit, žekompletně izolované poranění
syndesmózy pravděpo-dobně neexistuje. Při cíleném vyšetření včetně
artro-grafie hlezenního kloubu u těžkých distorzí bez
důkazuzlomeniny, jsme někdy mysleli, že jsme diagnostikova-li
„izolované poranění syndesmózy“ (obr. 5). Pokud všaksnímek důkladně
prohlížíme, zjistíme únik kontrastnílátky rovněž na mediální
straně. U „kompletní“ zlome-niny typu Weber B (obr. 6) bez důkazu
zlomeniny zad-ní hrany, je správný předpoklad, že je roztržená
nejenpřední část syndesmózy, nýbrž i zadní. V tomto případěby se
měla fibulotibiální vidlice (kloub) stabilizovat sup-ra
syndesmálním šroubem.
Naopak, u „kompletní“ zlomeniny Weber B, kde jevidět zlomenina
zadní hrany (obr. 7), zadní část syn-desmózy roztržená nebývá,
vidlice je stabilní po osteo-syntéze malleolárních zlomenin s
fakultativní suturoupřední části syndesmózy. Je-li úpon přední
části syn-desmózy vytržen s kostním fragmentem, měl by být ten-to
fragment stabilizován šroubem nebo suturou.
Před zavedením syndesmálního šroubu je nutnásprávná repozice
fibuly do oblasti incisura fibularistibie. Někdy je nutná
transfixace Kirschnerovým drá-tem. Šroub by měl být zaveden ve
výšce 2–4 cm proxi-málně od kloubní štěrbiny talokrurálního kloubu,
a toparalelně s facies articularis inferior tibie při
pohleduzepředu. Výška zavedení šroubů traduje, EBM referen-ce jsme
avšak nenašli. V transverzálním průřezu bércemby měl by šroub
orientován 30°směrem dopředu. V tom
Obr. 3. Schematické znázorně-ní poranění hlezna v pro naci se
zevní rotací nohy (Weber C).Poranění me diálního osteo
-ligamentózního komplexu (1),translace talu dopředu a zevnírotace
(eversion), rupturapřední části syndesmózy (2),separace tibie a
fibuly a rup-tura zadní části syndesmózya membrána interossea
(3),zlomenina fibuly nad syndes-mózou (4).
Obr. 4. Drašnarův přístroj pro rtg snímání v rotaci nohy.
Obr. 5. Artrografie hlezenního kloubu pro klinicky těžkou
dis-torzi prokazuje únik kontrastní látky. Kostní poranění
nenípatrné; a – předozadní projekce hlezenního kloubu budí
dojemizolovaného poranění syndesmózy; b – kontrastní látka unikájak
přes syndesmózu, tak na mediální straně.
Obr. 2. Schematické znázor-nění supinačního poraněníhlezna s
addukcí talu (WeberA) ve dvou fázích: Příčná zlo-menina pod
syndesmózou (1),odlomení mediálního kotníkus typicky vertikálně
oriento-vanou lomnou linií (2).
a b
s_540_548_wendsche 5.12.12 9:43 Stránka 542
-
543/ ACTA CHIRURGIAE ORTHOPAEDICAEET TRAUMATOLOGIAE ČECHOSL.,
79, 2012 PRÁCE DOŠKOLOVACÍHO CHARAKTERULECTURE FOR CONTINUING
EDUCATION
panuje mezi autory konsensus (47, 54). Naopak početšroubů,
jejich velikost a skutečnost, zda mají být zave-deny přes tři nebo
čtyři kortikalis je stále předmětem dis-kuze a volba je spíše
rozhodnutím operatéra než na pod-kladě EBM. Otázka, zdali je více
komplikací prozlomený šroub poté, je-li šroub zaveden přes tři
nebočtyři kortikalis, či odstraněn brzy (všeobecně se před-pokládá
8 týdnů), je zřejmě méně důležitá než skuteč-nost, že by operovaná
končetina neměla být zatěžovánadříve, než je syndesmóza zhojená (6
týdnů) (5, 6). Høi-ness a Strømsøe (20) srovnali v prospektivní
studii
funkční výsledky u pacientů,u nichž byla syndesmóza
ošetřenajedním 4,5mm šroubem zavede-ným přes 4 kortikalis, který
byl za2 měsíce od operace odstraněna u pacientů ošetřených
dvěma3,5mm šrouby zavedenými trikor-tikálně bez rutinního
odstranění.Při kontrolním vyšetření obou sku-pin za rok od operace
nezjistili sta-tisticky významný rozdíl ve funkč-ním skóre, bolesti
a rozsahudorzální flexe v hlezenním kloubu.V retrospektivní studii
zjišťovaliManjoo et al. (29) funkční vý -sledky u pacientů s
intaktními syn-desmálními šrouby a pacientů sešrouby „neintaktními“
(zlomené,uvolněné nebo extrahované) zaprůměrnou dobu 23 měsíců od
ope-race. Výsledky ukázaly, že pacien-ti s intaktními syndesmálními
šrou-by mají horší funkční výsledky nežsrovnávací skupina. Tuto
skuteč-nost lze jen obtížně interpretovat.Naopak v této skupině
nebyly zjiš-těny statisticky významné rozdílyfunkce hlezna v
závislosti na tom,zda se jedná o šrouby zlomené,uvolněné či
extrahované. Našeinterpretace těchto výsledků je, žeasymptomatické
uvolněné či zlo-mené syndesmální šrouby („auto-dynamizace“) by
nebylo potřebaextrahovat, na rozdíl od šroubů in -taktních, a to
nehledě na to, jestlišroub je zaveden přes tři nebo čty-ři
kortikalis.
Kraus R. et al. (26) odhalili 2-Da 3-D zobrazením nesprávné
pre-poziční postavení fibuly u lézí syn-desmózy. Autoři z
literatury uvádíaž 50 % malpozic fibuly u lézi syn-desmózy. Kocsis
A. et al. (cit. 26)poukazují na stejný problém: naspoustě rtg je
postavení hodnocenojako excelentní, ale na CT se pakukáže, že
fibula není zakloubenav incisura fibularis tibiae.
Pakarinen a spol. (38) prozkoumali citlivost a spo-lehlivost
peroperačního zkoumání stability syndesmózykostním háčkem (hook
test) a zevní rotací pod rentge-nem u Weber-B zlomenin po provedené
osteosyntéze.Rotační test prováděli definovanou silou (7,5 Nm)u
obou hlezenních kloubů. Instabilitu při hook-testudefinovali jako
subluxaci >2 mm. Potvrdili shodu vý -sledků obou zkoumajících
(operatér a asistent), nepo-tvrdili však citlivost testů pro
definici instability syn-desmózy. Práce si zaslouží i kritiku,
poněvadž autořineuvádějí, zda stabilizovali před testem také
mediální
Obr. 6. „Kompletní“ (fáze 1–4) poranění hlezenního kloubu typu
Weber B (supinač-ně-everzní) bez důkazu zlomeniny zadní hrany.
Předpokládá se, že zadní část syn-desmózy je zraněná; a – úrazový
předozadní rtg snímek ukazuje krátkou šikmou zlo-meninu distální
fibuly ve výšce syndesmózy a drobný úlomek mediálního kotníku; b –
úrazový rtg snímek v boční projekci bez důkazu zlomeniny zadní
hrany tibie; c – pooperační předozadní snímek ukazuje osteosyntézu
distální fibuly kompresnímšroubem a neutralizační podpůrnou dlažkou
3,5 mm z dorzolaterální strany fibuly.Mediální komplex je
osteosyntetizován drátěnou cerkláží. Trikortikální
fibulotibiálníšroub „stabilizuje“ syndesmózu, která je kompletně
poraněna (přední i zadní část).
Obr. 7. „Kompletní“ (fáze 1–4) poranění hlezenního kloubu typu
Weber B (supinač-ně-everzní) s odlomením zadní hrany tibie; a –
úrazový předozadní snímek; b– boč-ní snímek ukazuje odlomenou zadní
hranu tibie; c – pooperační předozadní snímek.Syndesmální šroub
není nutný, vidlice je stabilní.
a b c
a b c
s_540_548_wendsche 5.12.12 9:43 Stránka 543
-
544/ ACTA CHIRURGIAE ORTHOPAEDICAEET TRAUMATOLOGIAE ČECHOSL.,
79, 2012 PRÁCE DOŠKOLOVACÍHO CHARAKTERULECTURE FOR CONTINUING
EDUCATION
kat apexu distální fibuly (tzv. „Weber-ball“), (obr. 10).Je-li
na pooperačním rtg-snímku pochybení o správnérekonstrukci distální
fibuly, může kontrolní CT vyšetře-ní potvrdit nebo vyvrátit
malpozici kloubu (obr. 11).Malpozici se doporučuje napravit co
nejrychleji. Inkon-gruence kloubu znamená větší riziko vzniku
artrózy.Thordarson et al. (49) prokázali v experimentu na
kada-verózních kloubech, že při inkongruenci kloubu vznikávětší
komprese ploch. Mohammed a spol. (32) nedopo-ručují osteosyntézu
zlomenin fibuly u poranění typuWeber C, dbají pouze na správnou
repozici a retenci fibu-ly v kloubu a zavádějí trikortikální šroub
3,5 mm 2 cmnad syndesmózou. Rekonstrukci mediálního komplexuprovádí
předtím. Nutno jim vytknout, že neuvádí roz -ložení souboru podle
lokalizace vysokých zlomeninfibuly. Je-li fibula zlomená blízko
syndesmózy (častovíceúlomkové zlomeniny) je retence bez malpozice
(val-gózní či varózní zkrácení, rotace) v kloubu obtížná. Po -dle
našich zkušeností je osteosyntéza dlouhou, přemos-ťující dlahou
výhodná. Uplatňují se zde také LockingCompression Plates (LCP)
implantáty.
komplex (suturou či osteosyntézou) a v souboru (We -ber B)
nerozlišují, u kterých zlomenin byla zadní hranatibie odlomena a u
kterých nebyla. Krátkou dobu potépublikuje stejná skupina (40)
porovnávací studii v jinémčasopise, kde zjistili, že instabilita
syndesmózy je vzác-ná a stabilizační trikortikální fibulotibiální
šroub zby-tečný, jelikož neovlivňuje pozdní výsledek. Egol a
spol.(13) retrospektivně porovnávají výsledky u 347 pacien-tů,
kteří syndesmální šroub měli nebo neměli. Ve sku-pině se šroubem
byly výsledky ve funkčních testechméně příznivé než výsledky ve
skupině bez stabilizač-ního šroubu. Sami ale poukazují na slabost
této studie,poněvadž v souboru s horšími výsledky bylo více pa
-cientů s poraněním typu Weber C.
Zahn a spol. (56) v experimentu s použitím osteopo-rotických
kadaverózních hlezen vytvářeli supinačněrotační zlomeniny (Weber
B). U těchto zlomenin ve výš-ce syndesmózy, zůstala v polovině
pokusů tibiofibulár-ní syndesmóza intaktní.
Weber M. a spol. (53) uvádí, že pro rozhodnutí o sta-bilitě či
instabilitě u supinačně-everzních zlomenin(Weber B) slouží rtg
snímky v zátěži. Podobné doporu-čení dávají Hoshino a spol. (21).
Přestavuje to jistě alter-nativu k již zmíněnému vyšetření
ultrazvukem.
Rekonstrukce distální fibuly bez zkratu a bez mal-rotace
Šikmé krátké zlomeniny distální fibuly u supinačníchporanění
typu Weber B nepřestavují větší problém. Vše-obecně je zvykem
stabilizovat tyto zlomeniny principem„absolutní stability“, a to
tahovým (kompresním) šrou-bem o velikosti 3,5 mm. Rozhodneme-li se
pro takový„jednoduchý“ postup, měli bychom však pro větší
bio-mechanickou stabilitu končetinu doléčit v déle
trvajícíimobilizaci sádrovým obvazem (obr. 8). Obvykle jsoušrouby
doplněny dlahou. Dlaha může být přiložena„neutralizačně“ z
laterální strany (obr. 7c) nebo dorzo-laterálně, jako dlaha
podpůrná (obr. 9). Rozdíly v pozd-ních výsledcích zřejmé
nejsou3.
Rekonstrukce distální fibuly v malpozici může spíšenastat při
osteosyntéze přemosťující dlahou. Ta častoresultuje v inkongruenci
fibulotalarního kloubu. Pro lep-ší orientaci je užitečné využít
Weberovo sdělení: krou-žek založený do klenby laterálního talu by
se měl dotý-
Obr. 8. Izolované zlomeniny distální fibuly (Weber B –
prvnífáze). Osteosyntéza dvěma kompresními šrouby 3,5 mm
sicesplňuje principy „absolutní stability“, z hlediska
biomecha-nické stability se musí toto hlezno ještě na 6 týdnů
imobilizo-vat sádrovou fixací.
Obr. 9. Rtg snímek ve třech projekcích postabilizaci zevního
kotníku šrouby, dopl-něno dorzolaterální podpůrnou dlažkou3,5 mm
(třetinovou).
3 Ústní sdělení randomizované studie belgické skupiny prof. S.
Nijs, Leuven na Novákových traumatologických dnech v Brně 2005.
s_540_548_wendsche 5.12.12 9:43 Stránka 544
-
545/ ACTA CHIRURGIAE ORTHOPAEDICAEET TRAUMATOLOGIAE ČECHOSL.,
79, 2012 PRÁCE DOŠKOLOVACÍHO CHARAKTERULECTURE FOR CONTINUING
EDUCATION
fixovat šroubem jak z předního, tak ze zadního přístu-pu. Oba
přístupy jsou limitovány měkkými tkáněmi.Pokorný (42) uvádí, že je
nejlépe fixovat zepředu zave-denými 1–2 tahovými šrouby, nezmiňuje
se však o dal-ších možnostech či problémech, které tak nastávají.
DeBoer et al. (10) zdůrazňují, že se malé fragmenty při
ope-rativním řešení malleolárních zlomenin ligamentotaxíreponují
samy. Zda-li volit operační přístup zepředunebo zezadu,
nediskutují. Učební materiál AO-Trauma(54) uvádí přístup zezadu
jako alternativu. Doporučujezásadně dva tahové 4,0mm spongiózní
šrouby. Incizía přístupem z přední strany tibie nesmíme poranit neu
-ro vaskulární svazek a šlachy, které probíhají přes jejípřední
stranu. Před aplikací šroubu(ů) je nutno zadníhranu dobře
reponovat. Doporučuje se ostrý kostní hák,my máme dobré zkušenosti
s použitím Junghannsovýchkleští. Zlomeniny více než 1/4 kloubní
plochy s dlou-hým fragmentem vyžadují nejen kompresní osteosynté-zu
uváděnými šrouby, ale také aplikaci zadní podpůrnédlažky. Operační
přístup je posteromediálně, jako pro-dloužení přístupu k mediálnímu
komplexu. Miller et al.(30) stabilizovali zadní hranu vždy
nezávisle na velikos -ti fragmentu, a to proto, aby nemuseli
stabilizovat syn-desmózu šroubem. Mingo-Robinet et al. (31) uvádí,
žese anatomická repozice zadní hrany ligamentotaxí zda-řila v 73,3
%, funkční výsledky se ale v souvislosti odkompletnosti či
inkompletnosti repozice signifikantněnelišily.
Diagnostika a léčebný postup při poranění mediál-ního
osteoligamentózního komplexu
Davidovich et al. (9) analyzovali biomechanické a kli-nické
studie, které se zabývají otázkou významu a spe-cifičností
mediálního osteoligamentózního komplexuhlezenního kloubu. Yablon et
al. (55) vyvrátili svou pub-likací v roce 1972 dogma o mediálním
kotníku jako hlav-ním stabilizátoru kloubu. Dříve bylo zcela běžné,
ope-račně stabilizovat vnitřní kotník, zevní pouze reponovata v
sádře retinovat. Početné publikace (cit. u 9) nyní zdů-razňují
význam obou kotníků pro stabilizaci kloubu.Zatímco zlomeniny
kotníku jsou rtg vyšetřením lehcerozpoznatelné, ekvivalentní
ruptury deltoidního vazunikoliv. Jde spíše o nepřímé příznaky
(subluxace talu),které ukazují na toto poranění. Henari et al. (19)
dopo-ručují diagnostikovat rupturu lig. deltoidea
ultrasono-graficky. Supinační zlomeniny se zevní rotací (Weber
B)způsobují menší, nízké, horizontální zlomeniny mediál-ního
kotníku. Anatomie kotníku popisuje přední a zad-ní colliculus (3,
41). Na obou inzeruje superficiální i hlu-boká porce deltoidního
vazu. Je-li odlomený jen přednícolliculus, nelze vyloučit rupturu
hluboké části deltoid-ního vazu (45). I po stabilizaci zlomeniny
musíme počí-tat s reziduální instabilitou vnitřního komplexu.
Tatoporanění jsou diagnosticky obtížně rozpoznatelná, lépe,pokud je
kožní řez veden anteromediálně obloukemdozadu. Izolované zlomeniny
zadního colliculu jsouvelmi vzácné, většinou nedislokované (9).
Doporučuje-me stabilizovat i menší úlomky předního colliculu,
cožvšak může být technicky obtížné. Drátěné cerkláže jsouv tomto
případě výhodou. Femino et al. (14) posuzova-
Nutnost stabilizace zadní hrany tibieV angloamerické literatuře
je s oblibou pro zadní hra-
nu používáno označení jako „třetí malleolus“. V němec-ky
mluvicích zemích je často používán výraz „Volk-mannův trojúhelník“.
Bartoníček (4) polemizuje s tímtovýrazem, poněvadž zřejmě o
problematice bylo dřívepsáno autorem Earlem. Nutnost operačně
stabilizovatzadní hranu tibie není přesně definována (17). Je
dobrési uvědomit, že na zadní hraně inzeruje právě ta zadníčást
syndesmózy, která je tak často zmiňována. Jako kri-térium
stabilizace zadní hrany se uvádí 1/4 (48, 51) až1/3 (10, 39)
kloubní plochy a zadní úlomek je možno
Obr. 10. Zlomeniny distální fibuly typu Weber C vyžadujízvláštní
pozornost pro prevenci malpozice; a – při správné dél-ce
rekonstruované fibuly lícuje apex fibuly s kroužkem založe-ním v
talárním žlábku (tzv. Weber-ball); b – založení Weber-ball
naznačuje, že fibula je osteosyntetizována ve zkrácenía
malrotací.
Obr. 11. Pooperační CT snímek obou stran ukazuje, že fibulanení
korektně reponována v žlábku tibie.
a b
s_540_548_wendsche 5.12.12 9:43 Stránka 545
-
546/ ACTA CHIRURGIAE ORTHOPAEDICAEET TRAUMATOLOGIAE ČECHOSL.,
79, 2012 PRÁCE DOŠKOLOVACÍHO CHARAKTERULECTURE FOR CONTINUING
EDUCATION
ZÁVĚR
Malleolární zlomeniny jsou v klinické praxi častéa pro
traumatologická pracoviště představuje jejich ošet-ření rutinní
práci. Ne všechny zlomeniny hlezna jsouvšak ošetřeny adekvátně.
Špatné pooperační výsledky bývají jistě korigoványco nejdříve,
„méně dobré“ však často zůstávají neopra-vené. Dle našeho sledování
vznikají méně dobré výsled-ky z neznalostí výše nastíněných
problémů. Naším závě-rem proto je následující doporučení:1. V
některých případech lze jistě k diagnostice dopo-
ručit ultrazvuk, CT nebo MRI vyšetření, vždy by všakmělo být
hlezno rentgenováno ve třech projekcích(předozadní snímek,
předozadní snímek ve 20° vnitř-ní rotace a snímek boční).
2. Pro klinickou rutinu je vyhovující Weberova klasifi-kace.
Funkční analýza vzniku úrazu je však nezbyt-ná.
3. Malleolární zlomeniny jsou intraartikulární zlomeni-ny a
jejich terapie vyžaduje přesnou anatomickourepozici a retenci. V
tomto algoritmu má konzerva-tivní postup pouze omezený prostor.
Zlomeniny vnitř-ního kotníku, jednoduché zlomeniny distální fibulya
odlomená zadní hrana tibie vyžadují podle princi-pů léčení zlomenin
stabilizaci metodou „absolutnístability“.
4. Zvláštní pozornost ošetření vyžaduje
tibiofibulárnísyndesmóza. Sutura je sporná, zadní část šít
nelze.Jsou-li syndesmální vazy vytrženy společně s kost-ním
úlomkem, vede anatomická repozice a stabilnífixaxe ke stabilizaci
syndesmózy.
5. Existence kompletní léze syndesmózy se může obje-vit i u
poranění hlezna typu Weber B a je vhodné postabilizaci fibuly a
eventuální rekonstrukci tibiofibu-lárního vazu stabilitu či
nestabilitu ověřit napříkladhook-testem.
6. Větší fragmenty zadní hrany tibie (1/4–1/3 kloubníplochy) by
měly být osteosyntézovány.
7. Osteoporotické zlomeniny vyžadují opatrný operačníi
pooperační (rehabilitační) postup.
8. Zvláštní entita jsou malleolární zlomeniny kombino-vané se
zlomeninami distální tibie (pilon). Vždy vyža-
li v experimentu polohu šroubů v mediálním malleolua zjistili,
že pouze implantáty zavedené v předním col-liculu nevedou k riziku
poranění šlachy m. tibialis poste-rior.
Supracolliculární zlomeniny v operační technice vět-šinou
problém nepředstavují. Zásadně by tyto zlomeni-ny měly být
stabilizovány principem „absolutní stabili-ty“. Biomechanicky mají
Kirschnerovy dráty s drátěnoucerkláží (Tension band wiring) vyšší
pevnost proti sta-bilizaci dvěma tahovými spongiózními šrouby 4,0
mm(37). Druhý šroub může být nahrazen antirotačnímKirschnerovym
drátem. Wähnert a spol. (51) poukazujínaopak na biomechanické
problémy drátěných cerkláží.Některá sdělení poukazují na lepší
biomechanické vlast-nosti bikortikální stabilizace mediálního
malleolu (15,24, 43). Velké vertikální úlomky vyžadují zavedení
šrou-bů horizontálně (obr. 12). Není-li šroub zaveden kolmok lomné
linii je riziko selhání osteosyntézy pravdě -podobné (obr. 13).
Mediální a laterální talomalleolárníprostory nebývají rentgenem
paralelně zobrazenéa mohou navodit dojem malpozice šroubu
zavedenéhodo kotníku. Gourineni et al. (18) proto prozkoumali,
jakrentgenem prokázat intraartikulární penetraci šroubuv me diálním
kotníku. Výsledek rentgenu byl porovnánanatomickou preparací.
Studie prokázala lepší přesnostv 15° vnitřní rotaci proti 30°.
Bohužel autoři tuto přes-nost nezkoumali ve 20° rotaci, což je
standardní dopo-ručená projekce.
Položili jsme si otázku, jak aktuální je v současnostitéma
malleolárních zlomenin. Vyhledavačem Medlinejsme našli pod heslem
„Malleolar fractures“ za roky2010-12 šedesát šest originálních
prací. Vybrali jsme 24originálních prací, které odpovídají
problémovým okru-hům, jež jsme v úvodu stanovili. Některé byly zde
dis-kutovány, a to jak z hlediska nových poznatků, tak z hle-diska
kritického posouzení. Ostatní práce (12, 17, 21,22, 23, 25, 27, 36,
46, 50, 56) doporučujeme čtenářůmpři zájmu o hlubší proniknutí do
této problematiky.
Obr. 12. Velké, vertikálně konfigurované mediální
zlomeninyvyžadují zavedení šroubů horizontálně; a – předoperační
pře-dozadní snímek; b – pooperační předozadní snímek.
Obr. 13. Podle principů by měl býttahový šroub vždy zaveden
kolmok průběhu lomu. Není-li tomu tak,hrozí selhání a dislokace
fragmen-tu(ů).
a b
s_540_548_wendsche 5.12.12 9:43 Stránka 546
-
547/ ACTA CHIRURGIAE ORTHOPAEDICAEET TRAUMATOLOGIAE ČECHOSL.,
79, 2012 PRÁCE DOŠKOLOVACÍHO CHARAKTERULECTURE FOR CONTINUING
EDUCATION
dují individuální postup (dlahová osteosyntéza nebonitrodřeňové
hřebování distální tibie) v kombinacis ošetřením malleolárních
zlomenin (34).
9. Pooperační rehabilitace nevyžaduje dlouhodobouimobilizaci v
sádře. S dorzální flexí a extenzí lze začítněkolik dnů po operaci,
supinační cviky přidávatpostupně po 6 týdnech, stejně tak plnou
zátěž. Čás-tečnou zátěž (15–20 kg) doporučujeme dříve. U pora-nění
typu Weber C se stabilizací syndesmózy dopo-ručujeme zátěž teprve
po zhojení vazu a extrakcisyndesmálního šroubu (šroubů).
Léčení poranění hlezenního kloubu není snadné.Vyžaduje fundované
teoretické a klinické znalosti.
Literatura
1. ALEXANDROPOULOS, C., TSOURVAKAS, S., PAPACHRIS-TOS, J.,
TSELIOS, A., SOUKOULI, P.: Ankle fracture classifi-cation: an
evaluation of three classification systems: Lauge-Han-sen, A.O. and
Broos-Bisshop. Acta Orthop. Belg., 76: 521–525,2010.
2. ARIMOTO, H.K., FORRESTER, D.M.: Classification of
anklefractures: an algorithm. Am. J. Radiol., 135: 1057–1063,
1980.
3. BARTONÍČEK, J., HEŘT, J. (eds.): Základy klinické
anatomiepohybového aparátu. Praha, Maxdorf, 2004, 211.
4. BARTONÍČEK, J.: Avulsed posterior edge of the tibia. Earl s
orVolkmann s triangle? J. Bone Jt Surg., 86-B: 746–750, 2004.
5. BELL, D.P., WONG, M.K.: Syndesmotic screw fixation in WeberC
ankle injuries-should the screw be removed before weight bea-ring?
Injury Int. J. Care Injured, 37: 891–898, 2006.
6. BEUMER, A., CAMPO, M., NIESING, R., DAY, J., KLEIN-RENSINK,
G.J., SWIERSTA, B.A.: Screw fixation of the syn-desmotis: a cadaver
model comparing steinless steel and titaniumscrews and three and
four cortical fixation. Injury Int. J. Care Inju-red, 36: 60–64,
2005.
7. BRAGE M.E., ROCKETT, E., VRANEY, R., ANDERSON, R.,TOLEDANO,
A.: Ankle fracture classification: a comparison ofreliability of
three X-ray views versus two. Foot Ankle Int., 19:555–562,
1998.
8. CLIFFORD, R.: Wheeless Textbook of Orthopaedics,
www.whe-elessonline.com., 2010–12.
9. DAVIDOVITCH, R., EGOL, K.A.: The medial malleolus
osteoli-gamentous complex and its role in ankle fractures. Bull.
NYUHosp. Jt Dis., 67: 318–324, 2009.
10. De BOER, P., MORGAN, S.J., v.d.WERKEN, C. (eds.): Hand -book
Orthopaedic Trauma Care. Thieme Stuttgart 2009, 313–321.
11. DITTRICH, V., STEDTFELD, H.W.: Manual der
Frakturklassifi-kation. Köln, Deutscher Ärzte-Verlag, 1992,
118–120.
12. DONKEN, C.C., GOORDEN, A.J., VERHOFSTAD, M.H.,EDWARDS, M.J.,
VAN LAERHOVEN, C.J.: The outcome at20 years conservatively treated
“isolated” posterior malleolar frac-tures of the ankle: a case
series. J. Bone Jt Surg., 93-B: 1621–1625,2011.
13. EGOL, K.A., PAHK, B., WALSH, M., TELWANI N.C., DAVI-DOVITCH,
R.I., KOVAL, K.J.: Outcome after unstable ankle frac-ture: effect
of syndesmotic stabilization. J. Orthop. Trauma, 24:7–11, 2011.
14. FEMINO, J., GRUBER, B., KARUNAKAR, M.: Safe zone for
theplacement of medial malleolar screws. J. Bone Jt Surg.,
89-A:133–138, 2007.
15. FOWLER, T.T., PUGH, K.J., LITSKY, A.S., TAYLOR, B.C.,FRENCH,
B.G.: Medial malleolar fractures: a biomechanical stu-dy of
fixation techniques. Orthopaedics, 34: 349–355, 2011.
16. GARDNER, M.J., DEMETRAKOPOULOS, D., BRIGGS, S.M.,HELFET,
D.L., LORICH, D.G.: The ability of the Lauge-Hansenclassification
to predict ligament injury and mechanism in anklefractures: an MRI
study. J. Orthop. Trauma, 20: 267–272, 2006.
17. GARDNER, M.J., STREUBEL, P.N., MC CORMICK, J.J.,KLEIN, S.E.,
JOHNSON, J.E., RICCI, W.M.: Surgeon practicesregarding operative
treatment of posterior malleolus fractures.Foot Ankle Int., 2:
385–395, 2011.
18. GOURINENI, P., V., KNUTH, A.E., NUBER, G.F.:
Radiographicevaluation of the position of implants in the medial
malleolus inrelation to the ankle joint space: anteriorposterior
compared withmortise radiographs. J. Bone Jt Surg., 81-A: 464–468,
1999.
19. HENARI, S., BANKS, L.N., RADIOVANOVIC, I., QUEALLY,J.,
MORRIS, S.: Ultrasonography as a disgnostic tool in
assessingdeltoid ligament injury in supination external rotation
fractures ofthe ankle. Orthopaedics, 34: 639–643, 2011.
20. HOINESS, P., STROMSOE, K.: Tricortical versus
quadricorticalsyndesmosis fixation in ankle fractures – A
prospective, randomi-zed study comparing two methods of syndesmosis
fixation. J. Ort-hop. Trauma, 18: 331–337, 2004.
21. HOSHINO, C.M., NOMOTO, E.K., NORHEIM, E.P., HARMS,T.G.:
Correlation of weight bearing radiographs and stability of stress
positive ankle fractures. Foot Ankle Int., 33: 92–98,2012.
22. HOU, Z., ZHANG, L., ZHANG, O., YAO, S., PAN, J., ORBIT,K.,
ZHANG, Y.: The „communication line“suggests occult poste-rior
malleolar fracture associated with a spiral tibial shaft fractu-re.
Eur. J. Radiol., 3: 594–597, 2012.
23. JOWETT, A.J., SHEIKH, F.T., FARADE, R., GOODWIN, M.:Location
of the sural nerve during posterolateral approach to theankle. Foot
Ankle Int. 31: 880–883, 2010.
24. KING, C., COBB, M., COLLMANN, D., LAGAAY, P., POL-LARD, J.:
Bicortical fixation of medial malleolar fractures:a review of 23
cases at risk for complicated bone healing. J. FootAnkle Surg., 51:
39–44, 2012.
25. KOLODZIEJ, L., BOCZAR, T., BOHATYREWICZ, A., ZIETEK,P.:
Outcome of operative treatment for supination-external rota -tion
Lauge-Hansen stage IV ankle fractures. Chir. NarzadowRuchu Ortop.
Pol., 75: 231–235, 2010.
26. KRAUS, R. et al:
www.springerlink.com/content/1863–9933/38s1.27. KUKK, A., NURMI,
J.: A retrospective follow-up of ankle frac-
ture patients treated with a biogradable plate and screws.
FootAnkle Surg., 15: 192–197, 2009.
28. LAUGE-HANSEN, N.: Fractures of the ankle IV. Clinical use
ofgenetic roentgen diagnosis and genetic reduction. Arch. Surg.,
64:488–500, 1952.
29. MANJOO, A., SANDERS, D.W., TIESZER C., MacLEOD,
M.D.:Functional and radiographic results of patients with
syndesmoticscrew fixation: Implications for screw removal. J.
Orthop. Trau-ma, 24: 2–6, 2010.
30. MILLER, A.N., CARLOLL, E.A., PARKER, R.J., HELFET,
D.L.,LORICH, D.G.: Posterior malleolar stabilization of
syndesmoticinjuries is equivalent to screw fixation. Clin. Orthop.
Relat. Res.,468: 1129–1135, 2010.
31. MINGO-ROBINET, J., LÓPEZ-DÚRAN, L., GALEOTE,
J.E.,MARTINEZ-CERVELL, C.: Ankle fracture with posterior mal-leolar
fragment. J. Foot Ankle Surg., 50: 141–145, 2011.
32. MOHAMMED, R., SYED, S., METIKALA, S., ALI, S., A.:
Eva-luation of the syndesmotic-only fixation for Weber-C ankle
frac-tures with syndesmotic injury. Indian J. Orthop., 45:
454–458,2011.
33. MUSGRAVE, D.J., FANKHAUSER, R.A.: Intraoperative
radio-graphic assessment of ankle fractures. Clin. Orthop. Relat.
Res.,351: 186–190, 1998.
34. MÜLLER, F.J., NERLICH, M.: Tibial pilon fractures. Acta
Chir.orthop. Traum. čech., 77: 266–276, 2010.
35. MÜLLER, M.E, NAZARIAN, S., KOCH, P., HEIM, U.:
Classi-fication AO des fractures les os longes. Berlin, Springer
1987.
36. MUNDI, R., PETIS, S., KALOTY, R., SHETTY, V., BHANDA-RI, M.:
Low-intensity pulsed ultrasound: Fracture healing. IndianJ.
Orthop., 43: 132–140, 2009.
37. OSTRUM, R., F, LITSKY, A.S.: Tension band fixation of
medialmalleolus fractures. J. Orthop. Trauma, 6: 464–468, 1992.
s_540_548_wendsche 5.12.12 9:43 Stránka 547
-
548/ ACTA CHIRURGIAE ORTHOPAEDICAEET TRAUMATOLOGIAE ČECHOSL.,
79, 2012 PRÁCE DOŠKOLOVACÍHO CHARAKTERULECTURE FOR CONTINUING
EDUCATION
38. PAKARINEN, H.J., FLINKKILÄ, T.E., OHTONEN, P.P.,
RISTI-NIEMI, J.Y.: Stability criteria for nonoperative ankle
fracturemanagement. Foot Ankle Int., 32: 141–147, 2011.
39. PAKARINEN, H.J., FLINKKILÄ, T.E., OHTONEN, P.P., LAKO-VAARA,
M.T., LEPPILAHTI, J.L., RISTINIEMI, J.Y.: Syndes-motic fixation in
supination rotation ankle fractures: a prospecti-ve randomized
study. Foot Ankle Int., 32: 1103–1109, 2011.
40. PAKARINEN, H.J., FLINKKILÄ, T.E., OHTONEN, P.,HYVÖNEN, P.,
LAKOVAARA, M., LEPPILAHTI, J., RISTINI-EMI, J.: Intraoperative
assessment of the stability of the distaltibio fibular joint in
supination-external rotation injuries of theankle: sensitivity,
specificity, and reliability of two clinical tests.J. Bone Jt
Surg., 93-A: 2057–2061, 2011.
41. PANKOVICH, A.M., SHIVRARAM, M.S.: Anatomical basis
ofvariability in injuries of the medial malleolus and the deltoid
liga-ment. Acta Orthop. Scand., 50: 217–213, 1979.
42. POKORNÝ, V. A KOL. (eds.): Traumatologie, Praha, Triton
2002,214.
43. POLLARD, J., D., DEYHIM, A., RIGBY, R.B., DAU, N., KING,C.,
FALLAT, L., M., BIR, C.: Comparison of pullout strength bet-ween
3.5 mm fully threaded, bicortical screws and 4.0 mm par -tially
threaded, cancellous screw in the fixation of medial malleo-lar
fractures. J. Foot Ankle Surg., 49: 248–252, 2010.
44. SANDERS, D.W., TIESZER, C., CORBET, B.: Operative
versusnonoperative treatment of unstable lateral malleolar
fractures:a randomized multicenter trial. J. Orthop. Trauma, 26:
129–134,2012.
45. SKIE, M., WOLDENBERG, I., EBRAHEIM, N., JACKSON,T.W.:
Assessment of collicular fractures of the medial malleolus.J. Foot
Ankle Surg., 10: 118–123, 1989.
46. SHA, N.H., SUNDARAM, R.O., VELUSAMY, A., BRAITH-WAITE, I.J.:
Five-year functional outcome analysis of ankle frac-ture fixation.
Injury, 38: 1308 –1312, 2007.
47. STUFKENS, S.A., VAN DER BEKEROM, M.P.J., DOORN-BERG, J.B.,
VAN DIJK, C.N., KLOEN, P.: Evidence-based treat -ment of
Maisonneuve fractures. J. Foot Ankle Surg., 50: 62–67,2011.
48. SUTTER, P., PELTZER, J.: Principles of operative treatment
ofmalleolar fractures today. Eur. Trauma Emerg. Surg., 36:
505–514,2010.
49. THORDARSON, D., MOTAMED, S., HEDMAN, T., EBRAM-ZADE, E.,
BAKSHIAN, S.: The effect of fibular malreduction oncontact
pressures in an ankle fracture malunion model. J. Bone JtSurg.,
79-A: 1809–1815, 1997.
50. TORNETTA, P.: Competence of the deltoid ligament in
bimal-leolar ankle fractures after medial malleolar fixation. J.
Bone JtSurg., 82-A: 843–848, 2000.
51. WÄHNERT, D., LENZ, M., SCHLEGEL, U., PERREN, S., WIN-DOLF,
M.: Cerclage handling for improved fracture treatment.A
biomechanical study on the twisting procedure. Acta Chir. orthop.
Traum. čech., 78: 208–214, 2011.
52. WEBER, B., G.: Die Verletzungen des oberen
Sprunggelenkes.Bern, Huber 1972
53. WEBER, M., BURMEISTER, H., FLÜCKIGER, G., KRAUSE,F.G.: The
use of weight bearing radiographs to assess the stabili-ty of
supination-external rotation fractures of the ankle. Arch.
Orthop.Trauma Surg., 130: 693–698, 2010.
54. www.aosurgery.org, Malleolar fractures55. YABLON, I.G.,
HELLER, F., G., SHOUSE, I.: The key role of
lateral malleolus in displaced fractures of the ankle. J. Bone
JtSurg., 59-A: 169–173, 1972.
56. ZAHN, R.K., FREY, S., MORITZ, M., WASCHKE, J., SCHNEI -DER,
P., MEFFERT, R.H.: Supination external rotation lesions ofthe ankle
joint in osteoporotic lower leg specimens. Experimentalinduction
and review of the literature. Unfallchirurg, 114:697–704, 2011.
Korespondující autor:Prof. MUDr. Peter Wendsche, CSc.Úrazová
nemocnice v BrněPonávka 6, 662 50 BrnoE-mail:
[email protected]
s_540_548_wendsche 5.12.12 9:43 Stránka 548
/ColorImageDict > /JPEG2000ColorACSImageDict >
/JPEG2000ColorImageDict > /AntiAliasGrayImages false
/CropGrayImages true /GrayImageMinResolution 300
/GrayImageMinResolutionPolicy /OK /DownsampleGrayImages true
/GrayImageDownsampleType /Bicubic /GrayImageResolution 300
/GrayImageDepth -1 /GrayImageMinDownsampleDepth 2
/GrayImageDownsampleThreshold 1.50000 /EncodeGrayImages true
/GrayImageFilter /DCTEncode /AutoFilterGrayImages true
/GrayImageAutoFilterStrategy /JPEG /GrayACSImageDict >
/GrayImageDict > /JPEG2000GrayACSImageDict >
/JPEG2000GrayImageDict > /AntiAliasMonoImages false
/CropMonoImages true /MonoImageMinResolution 1200
/MonoImageMinResolutionPolicy /OK /DownsampleMonoImages true
/MonoImageDownsampleType /Bicubic /MonoImageResolution 1200
/MonoImageDepth -1 /MonoImageDownsampleThreshold 1.50000
/EncodeMonoImages true /MonoImageFilter /CCITTFaxEncode
/MonoImageDict > /AllowPSXObjects false /CheckCompliance [ /None
] /PDFX1aCheck false /PDFX3Check false /PDFXCompliantPDFOnly false
/PDFXNoTrimBoxError true /PDFXTrimBoxToMediaBoxOffset [ 0.00000
0.00000 0.00000 0.00000 ] /PDFXSetBleedBoxToMediaBox true
/PDFXBleedBoxToTrimBoxOffset [ 0.00000 0.00000 0.00000 0.00000 ]
/PDFXOutputIntentProfile (None) /PDFXOutputConditionIdentifier ()
/PDFXOutputCondition () /PDFXRegistryName () /PDFXTrapped
/False
/CreateJDFFile false /Description > /Namespace [ (Adobe)
(Common) (1.0) ] /OtherNamespaces [ > /FormElements false
/GenerateStructure true /IncludeBookmarks false /IncludeHyperlinks
false /IncludeInteractive false /IncludeLayers false
/IncludeProfiles true /MultimediaHandling /UseObjectSettings
/Namespace [ (Adobe) (CreativeSuite) (2.0) ]
/PDFXOutputIntentProfileSelector /NA /PreserveEditing true
/UntaggedCMYKHandling /LeaveUntagged /UntaggedRGBHandling
/LeaveUntagged /UseDocumentBleed false >> ]>>
setdistillerparams> setpagedevice