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VALTER T. MOTTA Bioqumica Clnica: Princpios e Interpretaes
Rim e Funo Renal
Volume
16
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247
RIM E FUNO RENAL
regulao dos l quidos e eletrli tos e a elimi-nao dos res duos
metabl icos so essenci-
ais homeostase corprea. O sistema renal exerce papel fundamental
na realizao destas funes. O sistema urinrio consiste de rins,
ureteres, bexiga e uretra. Os rins so os componentes fisiologic
a-mente dinmicos do sistema realizando muitas funes, incluindo a
formao da urina. So cinco as funes primrias do rim:
Eliminar resduos metablicos (uria, creati-n ina, cido rico,
cidos orgnicos, bilirrubina conjugada, drogas e toxinas).
Reter nutrientes (protenas, aminocidos, gli-cose, sdio, clcio,
cloretos, bicarbonato e gua).
Regular o equilbrio eletroltico no lquido intersticial
controlando, simultaneamente, o movimento e a perda de gua ao nvel
celular em colaborao com a pele e os pulmes.
Sntetizar eritropoietina, renina, prostaglandi-nas e
1,25-diidroxicolecalciferol (forma ativa da vitamina D).
FUNES DOS NFRONS
O nfron a unidade organizacional bsica do rim e consiste num
leito capilar especializado o glomrulo envolvido pelo epitlio
urinrio c-psula de Bowman e conectado a uma sucesso de segmentos
epiteliais especializados o s tbulos. Cada rim humano contm cerca
de 1,2 milho de nfrons. O nfron responsvel por dois processos em
srie: ultraf i l trao glomerular e a reabso r-o/secreo tubular.
A ultrafil trao a passagem seletiva de p e-quenas molculas , gua
ou ons pela estrutura capilar denominada de glomrulo na poro do
nfron conhecida como espao de Bowman. A reabsoro o movimento de
substncias para fora do lmem tubular do nfron e para os capilares
renais circundantes ou para o interstcio. Isto significa que os r
ins conservam ou reciclam nutr ientes essenciais ou part culas f i
l t radas. A secreo o movimento de part culas dos capilares renais
ou interstcio para o lmem do nfron. As partculas secretadas entram
no nfron tanto por fi l trao como secreo, ou ambos. T o-dos es tes
pro cessos ocorrem simultaneamente e a estrutura especializada do
nfron que os pro -move.
O estudo da funo renal visa avaliar:
Fil trao glomerular. Esta funo que me-lhor se correlaciona com a
capacidade dos rins em manter a composio dos l quidos corp-reos
.
Fluxo sangneo renal . a que mantm a h o-meostase adequada,
portanto, que exista fluxo sangneo suficiente .
Funo tubular . bastante complexa pelas diferentes aes real
izadas pelos tbulos.
URINA
A urina uma soluo formada p elo rim, o princi-pal rgo excretor
do organismo que mantm constante o volume, a composio qumica, o pH
e a presso osmtica dos l quidos do corpo. O suprimento de sangue da
unidade funcional realizado pelas arter o las aferentes (ao redor
de
A
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248 Bioqumica Clnica: Princpios e Interpretaes
1.200 mL/minuto de sangue total passa pelos dois rins de um
adulto normal) que d origem a um grande nmero de capilares dentro
do glomrulo. Estes capilares se unem para formar as arterolas
eferentes que compe a rede capilar que abastece o tecido tubular
adjacente. A formao de urina um processo que en-vo lve ultrafi l
trao, secreo e reabsoro de comp onentes essenciais. Estes processos
so con-trolados pela presso osmtica e hidrosttica, pelo s u p
rimento de sangue renal e pela secreo de hormnios. Resumidamente, o
mecanismo de for-mao de ur ina consis te:
1 Filtrao do plasma sangneo pelo glomrulo, na velocidade de 130
mL por minuto, com a formao de ultra -f i l t rado com todos os
cons -tituintes plasmticos, exceto (quase totalmente) p ro te nas e
subs tncias l igadas a elas.
2 No tbulo proximal:
Reabsoro passiva de algumas substncias, tais como glicose,
creatinina, aminocidos, vitamina C, lactato, piruvato etc., pelas c
-lulas tubulares.
Secreo ativa de algumas substncias pelas clulas tubulares renais
e /ou secreo de materiais derivados do lquido intersticial
peritubular.
Reabsoro isotnica de 8% da gua do filtrado, alm de cloretos,
sdio, pots sio, fsforo e outros eletrl i tos. A reabsoro destas
substncias obrigatria e independe das n ecessidades do
organismo.
3 Nos ramos descendente e ascendente da ala de Henle acontece
uma reabsoro adicional de gua, pelo mecanismo de troca de
contracor-rente. Por conseguinte, o volume inicial re-duzido a
13-16 mL/minuto.
4 O tbulo distal realiza o ajuste da concentrao de eletrl i tos
de acordo com as necessidades orgnicas. O sdio pode ser removido
sob a i n-fluncia do sistema aldosterona-angiotensina.
O hormnio antidiurtico (HAD) controla a r e-absoro da gua para
estabelecer o equilbrio osm tico.
5 No tbulo coletor se processa a transformao final do filtrado
em urina hipertnica. O vo-lume 1,0 mL/min.
O volume da diurese normal, em adultos, varia entre 800 a 1.800
mL em 24 h. Estes valores esto sujei tos a variaes, pois so
influenciados pelo volume corporal, consumo de 1quidos, sudorao e
temperatura ambiente. Em crianas, a diurese maior que no adulto em
proporo ao volume cor-poral. O volume urinrio de 24 horas em vrias
idades dado na tabela 9.1. .
Tabela.11.2. Vo lume ur inr io d e 2 4 h o r a s e m r e lao a i
dade .
I d a d e V o l u m e u r i n r i o d e 2 4 h ( m L )
1 a 2 dias 30 a 60 3 a 10 dias 100 a 300 10 a 60 dias 250 a 450
60 a 360 dias 400 a 500 1 a 3 anos 500 a 600 3 a 5 anos 600 a 700 5
a 8 anos 650 a 1400 8 a 14 anos 800 a 1400
O volume de urina formado durante a noite menor que o diurno
(proporo de aproximada-mente 1:3). Em condies patolgicas (exemplo:
insuficincia renal) a eliminao noturna pode aumentar, tornando-a
maior que a diurna (nict -ria). Um volume urinrio maior que 2.000
mL/d denominado de pol ir ia enquanto uma excreo menor que 500 mL/d
chama -se ol igr ia . As prin -cipais causas de poliria so: grande
ingesto de lquidos (polidipsia), insuficincia renal crnica,
diabetes mell i tus, diabetes inspido, aldostero -n is mo primrio e
mobilizao de lquido previa -mente acumulado em edemas. A oligria
encon-trada na reduo de ingesto de gua, desidratao (dia rria,
vmitos prolongados, sudorao exces -siva) sem a reposio adequada de
l quidos, is -quemia renal, reaes de transfuso, pielonefrite, disfu
no glomerular, obstruo e agentes txicos.
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Rim e funo renal 249
Em vrias causas renais ou pr -renais a diurese pode cessar
completamente (anria).
Bibliografia consultada
ANDREOLI , Thomas E . , BENNETT, J . C laude , CARPENTER, Char
les C. J . , PLUM, Fred. Ceci l Med ic ina interna bsica. Rio de
Janeiro : Guanabara -K o o g a n , 1 9 9 7 . p . 1 7 1 -241 .
KAPLAN, Alex, JACK, Rhona, OPHEIM, Kent E., TOIVOLA, Ber t ,
LYON, Andrew W. Clinical chemistry:
interpreta t ion and technoques. 4 ed . B a l t i m o r e : Wi l
l i a m s & Wi lk ins , 1995. 5 1 4 p .
MARSHALL, Wil l iam. Cl inical chemistry: na i lustrated outl
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MAYNE, Ph i l i p D . , DAY, Andrew P . Workbook of clinical
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Oxford Univers i ty Press, 1994. 2 0 8 p .
WALMSLEY, R. N. , WHITE, G. H. Guide to diagnostic c l in ical
chemistry . London : B lackwe l l , 1994 . 672 p .
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250 Bioqumica Clnica: Princpios e Interpretaes
250
EXAME QUALITATIVO DE URINA
exame qualitativo de urina (EQU) um conjunto de provas
no-invasivas e baratas
que fornecem informaes sobre vrias funes metablicas do
organismo. til no diagnstico e tratamento de doena renal ou do
trato urinrio como, tambm, na deteco de doenas metabli-cas ou
sistmicas no relacionadas com o rim. O teste consis te na verif
icao da cor e aspecto da amostra; determinao do pH e densidade; pes
-qu isa de protenas, glicose, corpos cetnicos, uro -bilinognio,
bilirrubina, sangue, nitrito e leuccito esterase, alm de
sedimentoscopia.
COLETA DA URINA
A primeira urina da manh recomendada para o EQU pois mais
concentrada, o que garante a deteco de substncias e elementos
figurados que podem estar ausentes em amostras aleatrias mais di
ludas. Antes da coleta, os genitais devem ser l impos com uma soluo
antissptica suave ou pelo emprego de gua e sabo neutro. A mulher
deve manter os grandes lbios afastados no mo-mento da mico.
Desprezar a primeira e ltima poro da mico e recolher o jato mdio. A
amostra deve ser colhida em recipiente descart -vel, limpo e seco.
Com isso evita-se a possibil i-dade de contaminao decorrente da
lavagem in -correta de frascos reutilizveis. O recipiente da
amostra deve ser et iquetado com o nome do paci-ente, data e hora
da coleta alm de outras info r-maes pert inentes.
A anlise da urina deve ser realizada at uma hora aps a coleta.
Refrigerar no mximo por 4 horas a amostra quando no examinada
imediata-mente, mas deixar adquirir temperatura ambiente antes de
proceder os tes tes . A ur ina deve ser isenta de contaminaes
vaginais ou fecais .
TIRAS REAGENTES
Nas lt imas dcadas foram desenvolvidos vrios sistemas analt icos
simplificados capazes de fo r-
necer rapidamente uma srie de parmetros na u rina. Os mais
comuns so as t iras reagentes que possuem substncias qumicas
fixadas a uma tira plst ica, revelando a posi t ividade dos testes
por modificaes de cor. So encontradas no comrcio t iras simples
(para a pesquisa de um nico parmetro na urin a) e mltiplas (que
permitem a avaliao simultnea de vrios componentes). Com a
finalidade de o b-ter resultados confiveis com as t iras reagentes,
devem ser tomadas certas precaues: as t iras no devem ser expostas
luz direta do sol, ao calor, a meios midos e a substncias volteis.
Devem ser armazenadas no frasco original. Retirar somente a
quantidade de f i tas necessrias para a bateria de exames, a
seguir, fechar hermeticamente o frasco. Quando as reas reativas no
apresentam a mesma cor negativa impressa na escala cromtica que
acompanha o produto, as tiras devem ser descart a-das. O uso das f
i tas realizado como segue:
Submergir (no mximo um segundo) comple-tamente as reas reativas
da tira em urina re-centemente emitida (se a urina estiver
refrige-rada, deixar adquirir a temperatura ambiente), bem
misturada e sem centrifugar.
Eliminar o excesso de urina encostando a borda lateral da tira
ao frasco que contm a amostra.
No tempo apropriado, comparar a cor das reas reativas com a
escala cromtic a correspon-den te. Fazer a leitura em local com boa
ilumi -nao .
COR
A cor da urina emitida por indivduos normais varia de amarelo
-citrino a amarelo mbar fraco, segundo a concentrao dos pigmentos
urocrmi-cos e, em menor medida, da urobilina, uroeritrina,
uroporfirinas, riboflavinas, etc. Quando em repouso, a urina
escurece prova-velmente pela oxidao do urobilinognio.
O
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Rim e funo renal 251
Existem vrios fatores e constituintes que p o-dem alterar a cor
da urina, incluindo substncias ingeridas, atividade fsica, assim
como diversos compostos presentes em situaes patolgicas. O exame da
cor da urina deve ser realizado empre-gando uma boa fonte de luz,
olhando atravs de recipiente de vidro transparente contra um fundo
branco. As cores comumente encontradas so:
Amarelo-claro ou incolor . encontrado em pacientes poliricos,
diabetes melli tus, diabetes inspido, insuficincia renal avanada,
elevado consumo de l quidos, medicao diurtica e in -gesto de lcool
.
Amarelo-escuro ou castanho . freqente nos estados oligricos,
anemia perniciosa, estados febris, incio das ictercia (presena
anormal de bilirrubina), exerccio vigoroso e ingesto de arg i-rol,
mepacrina, ruibarbo e furandantonas.
Alaranjada ou avermelhada . comum em presena de hematria,
hemoglobinria, mioglobi-nria, ictercias hemolticas, porfirinrias e
no emprego de anilina, eosina, fenolftalena, rifocina, sulfanol,
tetranol, trional, xantonina, beterraba, vitamina A, derivados de
piridina, nitrofurantona, fenindio na e contaminao menstrual.
Marrom-escuro ou enegrecida . (Cerveja preta) ocorre no
carcinoma de bexiga (borra de caf), glomerulonefrite aguda,
meta-hemoglobi-nria, alcaptonria (cido homogents ico), febres
palustres, melanoma maligno e no uso de me til-dopa ou levodopa,
metronidazol, argirol e salici-la tos .
Azulada ou esverdeada . Deve-se a infeco por pseudomonas,
ictercias antigas, t ifo, clera e pela utilizao de azul de Evans,
azul de metileno, riboflavina, amitriptilina, metocarbamol,
cloretos, indican, fenol e santonina (em pH cido).
Esbranquiada ou branco leitosa . Est pre-sente na quilria,
lipidria macia, hiperoxalria primria, fosfatria e enfermidades
purulentas do trato urinrio.
ASPECTO
Geralmente, a urina normal e recentemente emi -t ida l mpida.
Nas urinas alcalinas freqente o aparecimento de opacidade por
precipitao de fosfatos amorfos ocasionalmente carbonatos na forma
de nvoa branca. A adio de algumas gotas de cido act ico disso lve
os fos fa tos e os carbonatos. A urina cida normal tambm pode
mostrar-se opaca devido precipitao de uratos amorfos, cristais de
oxalato de clcio ou de cido rico. Muitas vezes, o aspecto da urina
cida le m-bra p de t i jolo, provocado pelo acmulo de pig -mento
rseo de uroeritr ina na superfcie dos cris -tais. A uroeritrina um
componente normal na urina. A turvao provocada pelos uratos pode
ser dissolvida por aquecimento da urina a 60 0 C.
A turvao comumente causada por leuc-citos, hemcias, clulas
epiteliais ou bactrias. Os leuccitos formam precipitados
semelhantes aos provocados pelos fosfatos mas no se dissolvem pela
adio de cido actico; a presena de leuc-citos confirmada pela
sedimentoscopia. A bacte-riria produz opalescncia uniforme que no
removida pela acidificao; de modo geral, estas urinas apresentam
cheiro amoniacal pelo desdo-bramento da uria pelas bactrias. A
presena de hemcias (hematria) promove turvao que confirmada
microscopicamente.
Espermatozides e l quido prostt ico causam turvao que pode ser
clarificada por acidificao ou aquecimento. O lquido prosttico
normalmente contm alguns leuccitos e outros elementos. A mucina
pode causar f i lamentos e depsi to volu -moso, sobretudo nos
estados inf la matrios do trato urinrio inferior ou trato
genital.
Algumas vezes a urina apresenta aspecto turvo em razo de cogulos
sangneos, pedaos de tecido, lipdios, levedura, pequenos clculos,
pus, material fecal, talco, antisspticos, cremes vagi-nais e
contrastes radiolgicos. So ainda causas de turvao a presena de l
infa e glbulos de gor-dura. O aspecto da ur ina observado aps a
homo-geinizao da mesma. A urina se apresenta l m-p ida, opaca,
leitosa, levemente turva, turva ou fo rtemente turva. A verificao
tambm da pre -sena de componentes anormais como cogulos,
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252 Bioqumica Clnica: Princpios e Interpretaes
muco ou pedaos de tecido de importncia para d iagns t ico .
DENSIDADE
A densidade uma funo direta, mas no propor-cional, do nmero de
partculas na urina. A con-centrao de solutos na urina varia com a
ingesto de gua e solutos, o estado das clulas tubulares e a
influncia do hormnio antidiurtico (HAD) sobre a reabsoro de gua nos
tbulos dis tais . A incapacidade de concentrar ou diluir a urina
uma indicao de enfermidade renal ou deficincia hormonal (HAD). Em
condies normais (dieta e ingesto de l quidos habituais) o adulto
produz urinas com densidades de 1.015 a 1.025 num perodo de 24
horas. Para uma amostra de urina ao acaso, a den-sidade pode variar
de 1.002 a 1.030.
Densidade urinria aumentada. encontrada na amiloidose renal,
diabetes pancretico, enfe r-midade de Addison, hipersecreo
descontrolada de HAD (mixedema, porfiria, abscesso cerebral,
meningite tuberculosa), nefropatia obstrut iva, nefropatia
vasomotora, obesidade, oligria funci-onal (estados febris,
desidratao, terapia com diurticos, hipoproteinemia),
politraumatismo, p s -operatrio imediato e sndrome
hepatorrenal.
Densidade urinria diminuda. So freqentes no alcoolismo agudo,
aldosteronismo primrio, anemia falciforme, diabetes inspido, fase
inicial e final da insuficincia renal crnica, pielonefrite crnica e
tuberculose renal.
URODENSMETRO
O urin odensmetro um dispositivo flutuador que possui uma escala
graduada (1,000 a 1,040) em sua haste, dest inado aval iao da
densidade na urina A medida da densidade realizada pela colo -cao
da urina em proveta de dimenses adequa-das. Evitar a formao de
espuma com o emprego de papel de filtro. O urinmetro submergido na
urina e por meio de um pequeno impulso no sen-
t ido giratrio, movimentar o mesmo para impedir o contato com as
paredes da proveta. Fazer a lei-tura ao nvel da parte inferior do
me nisco . Geralmente os urodensmetros esto calibrados a uma
temperatura especfica de 20 0 C. Para leit u -ras realizadas em
outras temperaturas faz-se a seguinte correo: somar 0,001 leitura
para cada 3 0 C acima da temperatura de calibrao e subtrair 0,001
para cada 3 0 C abaixo da calibrao. Para determinaes mais exatas,
faz-se a corre-o para o teor de protena ou gl icose presente.
Subtrair 0,003 da leitura para cada l,0 g/dL de protena na urina.
Subtrair 0,004 para cada 1,0 g/dL de glicose na urin a.
REFRACTMETRO
O refractmetro mede o ndice de refrao, relaci-onado ao contedo
de slidos totais dissolvidos na urina. O ndice de refrao a relao
entre a velocidade da luz no ar e a velocidade da luz na soluo.
Esta relao varia diretamente com o nmero de part culas dissolvidas
na urina e pro-porcional densidade. A vantagem desta determi-nao o
emprego de pequenas quant idades de amostras (algumas gotas). Como
ocorre com a densidade, o ndice de refrao varia com a temperatura,
entretanto os equipamentos modernos so compensados entre 15,5 e
37,7 0 C, no sendo necessrio efetuar cor-rees dentro estes l
imites.
Tiras reagentes. Com a elevao da concentrao dos eletrlitos na
urina, os reagentes na fita liberam ons hidrognio, causando a reduo
do pH e a subseqente reao proporcional densidade. A prova se baseia
na modificao de pKa de certos policidos (polimetil vinil/anidrido
ma -lico) que reagem com ons posi t ivos na urina (sdio etc) de tal
modo que os grupos cidos vizi-nhos na molcula se dissociam, l
iberando ons hidrognio e baixando o pH. A rea reativa con-tm um
indicador o azul de bromotimol que mede a alterao de pH
correspondente ao conte-do de sal o u densidade. As cores da rea
reagente variam desde o azul intenso em urinas de baixa concentrao
at o
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Rim e funo renal 253
amarelo em amostras de maior concentrao inica.
OSMOMETRIA
A osmometria mede a concentrao de um soluto em um lquido. A
capacidade renal de diluir e concentrar urina melhor avaliada pela
medida da osmolal idade concentrao de part culas osmo-ticamente at
ivas por massa de solvente na urina. O osmmetro o aparelho para
medir a osmola-lidade. Os valores de referncia esto entre 300 a 900
mOsm/kg de gua. O rim capaz de excretar urina com concen-traes var
iadas atravs da ao dos tbulos r e-nais . Nos estados de carncia de
gua, o ADH estimula a conservao de gua ao mximo (reab-soro do
solvente aumentada), d e tal forma que a urina pode chegar a
atingir uma alta osmolalidade de 1.200 mOsm/kg. Com uma ingesto
excessiva de gua, a diluio mxima pode produzir uma osmolalidade to
baixa quanto 50 mOsm/kg. Na infncia e nas idades avanadas, es tes
valores difere m; para aqueles pacientes com mais de 65 anos,
geralmente no conseguem obter concentra-es mximas acima de 700
mOsm/kg, enquanto a habilidade de diluio mxima, freqentemente no
menor do que 100 a 150 mOsm/kg.
PH
O pH urinrio reflete a capacidade do rim em manter a concentrao
normal dos ons hidrognio no liquido extracelular. Para conservar um
pH constante no sangue (ao redor de 7,4) , o glom-rulo excreta
vrios cidos produzidos pela ativ i-dade metablica, tais como cidos
sulfrico, fo s -frico, clordrico, pirvico, lctico e ctrico alm de
corpos cetnicos. Estes cidos so excretados principalmente com o
sdio. Nas clulas tubulares os ons h idrognio so t rocados pelo sdio
pre-sente no fil trado glomerular e a urina torna-se cida. Os ons
hidrognio so tambm excretados como ons amnio. Normalmente, o pH da
urina varia entre 4,5 e 8,0. Nveis abaixo ou acima des -tes valores
no so f is iologicamente possveis .
pH urinrio baixo. Vrias condies determi-nam a acidez urinria (pH
baixo), dentre as quais citam-se: acidose metablica (acidose d
i-abtica, diarrias graves, desnutrio), acidose respiratria, clima
quente, dieta protica, fe-nilcetonria, intoxicao pelo lcool
metlico, intoxicao pela salic ilato, medicaes acidifi-cantes
(cloreto de amnio), tuberculose renal e urina matinal.
pH urinrio e levado. A alcalinidade urinria (pH alto) comum na
acidose tubular renal, a l-calose metablica e/ou respiratria,
aldostero-nismo primrio, deficincia potssica, dieta vegetariana,
diurticos que inibem a anidrase carbnica, infeces urinrias
provocadas por bactrias que desdobram a uria em amnia (Proteus
mirabil is) , s ndrome de Addison, u rina ps -prandial e urina
vespertina. A de-mora na anlise da urina no refrigerada pela ao de
bactr ias .
Na conduta de problemas clnicos especficos, o pH urinrio deve
ser mantido constantemente elevado ou diminudo, seja por meio de
regimes dietticos e/ou medicamentos. O efeito de certas drogas
tambm dependem do pH urinrio, Si tuaes que exigem urinas c idas:
tratamento dos clculos urinrios de fosfato amonaco-mag-nesiano,
fosfato ou carbonato de clcio; nas infec-es do trato urinrio e, de
modo especial , na-quelas causadas por germes desdobradores da u
ria; durante o tratamento com mandelato de metenamina, tetraciclina
e nitrofurantonas, as quais tm maior efeito teraputico em urinas
ci-da s . Si tuaes que exigem urinas alcal inas: trata-mento dos
clculos urinrios de cido rico ou cis t ina; no controle das
intoxicaes por salicila-tos; durante o tratamento com sulfonamidas
(para prevenir a precipitao de cristais da droga no trato urinrio),
estreptomicina, cloranfenicol e canamicina. O pH determinado pelo
emprego dos indic a-dores vermelho de me tila e azul de bromotimol,
que permitem a diferenciao de valores de meia unidade entre 5 e 9.
Este teste compe as t iras reat ivas encontradas no comrcio.
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254 Bioqumica Clnica: Princpios e Interpretaes
PROTENAS
Tiras reagentes. A presena de prote nas na urina detectada pela
modificao da cor de uma rea na fita reativa impregnada com azul de
te-trabromofenol tamponado ou com
tetraclorofenol-tetrabtomosulfotalena tamponado em pH cido. A rea
apresenta cor amarela que modifica para verde ou azul em presena de
protenas . A inten-sid ade de cor proporcional a quantidade de pro
-tenas presentes. Permanecendo inalterado o pH, a s p ro tenas
provocam uma pseudoviragem do indicador (erro protico dos
indicadores). O erro protico dos indicadores mais ou menos
pronunciado segundo o nmero de grupos amino l ivres nas diversas
fraes proticas. mais intenso para a albumina e dbil para as glo
-bulinas, gl icoprotenas, mucoprotenas etc. As protenas de
Bence-Jones no mostram, na prtica, erro protico. Centrifugar as
urinas que destinam-se a este teste e que apresentam macrohematria.
O teste deve ser realizado conforme o indicado acima, com a avaliao
proposta pelo fabricante. O resultado semi -quantitativo e expresso
em cruzes :
Resultado em cruzes Resultado em mg/dL Traos
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Rim e funo renal 255
concentrao de glicose plasmtica ultrapassa 180 mg/dL, a
capacidade de reabsoro excedida e o acar passa para a urina. Mesmo
com teores normais de glicose sangnea, algum acar pode ser
encontrado na urina, pois impossvel aos tbulos serem totalmente
eficientes na capacidade de reabsoro. Quantidades signif icantes de
glicose so d e-tectadas na urina quando houver elevadas
concen-traes de glicose na corrente circulatria, como ocorre na
diabetes. A glicose tambm encon-t rada na urina em certas
enfermidades do tbulo proximal (sndrome de Fanconi e nefropatia
tubu-lar avanada) que podem impedir a capacidade de absoro.
Tira reagente. Testes enzimticos, empregando a glicose oxidase,
peroxidase e um cromognio oxidam seletivamente a glicose pela remoo
de dois ons hidrognio formando cido glicnico. Os ons hidrognio
removidos combinam-se com o oxignio atmosfrico para produzir
perxido de hidrognio que em presena de peroxidase oxida um
cromognio com modificao de cor. O cro -mognio utilizado varia com
as diferentes fitas reat ivas. Acares como a galactose, f rutose e
lactose no interferem neste teste. Contudo, elevadas concentraes de
cido ascrbico, cido homo -gent s ico, aspirina, cetonas ou uratos
podem pro -vocar a inibio da reao enzimtica. Resultados
falsos-posit ivo so raros, no entanto podem ocor-rer por contaminao
da vidraria pelo hipoclorito de s dio (soluo alvejante) ou quando
os pero-dos de leitura da fi ta forem ultrapassados. Os re
-sultados semi -quanti tat ivos obtidos em cruzes se relacionam com
os valores em mg/dL como segue:
Resutados em cruzes Resultados em mg/dL Traos
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256 Bioqumica Clnica: Princpios e Interpretaes
sena de lcali para formar um complexo de cor prpura (teste de
Rothera). Este mtodo permite detectar aproximadamente 1 a 5 mg/dL
de acetoa-cetato e 10 a 25 mg/dL de acetona. O b-hidroxibutirato no
detectado nesta prova.
UROBILINOGNIO
O urobilinognio um pigmento biliar resultante da degradao da
hemoglobina. formado no intestino a partir da reduo da bilirrubina
pelas bactrias intestinais. Parte do urobilinognio reabsorvido pelo
intest ino, caindo no sangue e levado ao f gado. Ao passar pelos r
ins f i l t rado pelos glomrulos. Encontra -se grande quantidade de
urobil inognio na urina nas hepatopatias e distrbios hemolt icos. A
demora da pesquisa em urinas no refrigeradas provoca a diminuio do
urobilinognio por sua oxidao e converso em urobilina.
Tira reagente. A pesquisa do urobilinognio na urina realizada
por tiras impregnadas pelo D-dimetilaminobenzaldedo em meio cido ou
por 4 -metoxibenzeno-diazonio -tetrafluorborato tambm em meio cido.
A primeira reao sofre interfe-rncias do porfobilinognio, indol,
escatol, sulfi-soxasol, cido p -aminossaliclico, procana e me-ti
ldopa (Aldomet). A segunda reao a fetada de modo negativo por
nitrito ( > 5 mg/dL) e formol (> 200 mg/dL). Falsos-posi t
ivo so encontrados em pacientes que recebem fenazopiridina.
Prova qumica. A reao de Ehrlich univer-salmente utilizada para
este teste. Emprega o p -dimetilaminobenzaldedo em cido clordrico
concentrado que reage com o urobil inognio e porfobilinognio para
formar um aldedo colorido. A adio de acetato de sdio intensif ica a
cor vermelha do aldedo e inibe a formao de cor pelo escatol e
indol.
BILIRRUBINA
A bil irrubina conjugada pode estar presente na urina de
pacientes portadores de enfermidade h e-patocelular ou ictercia
obstrutiva, pelo extrava-
samento para a circulao. importante salientar que muitas vezes a
bilirrubinria precede a icter -cia clnica, pois o umbral renal no
adulto se en-contra entre 2 e 4 mg/dL. A ictercia ocasionada pela
grande destruio de hemcias no produz bilirrubinria, pois a
bilirrubina srica est pre-sente na forma no-conjugada e , ass im,
no pode ser excretada pelos rins.
Tira reagente. Os testes em tiras esto baseados na reao de
acoplamento de um sal de diaznio com a bilirrubina em meio cido.
Contudo, os produtos existentes no comrcio, diferem quanto ao sal
ut i l izado para o desenvolvimento de cor. As reas reagentes esto
impregnadas de 2,6-dicloro-diaznio tetrafluorborato ou
2,4-dicloroanilina diaznio. O emprego, o desenvolvimento de cor e
interpretao so fornecidos pelos fabricantes. Falsos-negat ivo:
ocorrem em presena de ele-vados teores de cido ascrbico, nitrito
(infeces do trato urinrio) ou por oxidao da bilirrubina biliverdina
por exposio luz. Falsos-pos i t ivo: so freqentes em pacientes que
recebem grandes doses de cloropromazina. Metabli tos de drogas c
omo a fenazopiridina p o-dem desenvolver cor vermelha em pH cido e
mascarar o resultado.
Prova qumica. O cloreto de brio se combina com radicais de
sulfato na urina forma ndo um precipitado de sulfato de brio (
teste de Fouchet). Os pigmentos biliares pre sen tes se aderem a
estas molculas de grande tamanho. O clo reto de ferro em presena de
cido tricloroactico, provoca a oxidao da bilirrubina (amarela) ou
biliverdina (verde). Este teste bastante sensvel pois fornece resul
tados posi t ivos a part i r da concentrao de 0,15 a 0,20 mg/dL.
Outro teste emprega tabletes (Ictotest , Ames) contendo p
-nitrobenzenodiaznio p -tolueno que reage com a bilirrubina com
formao de cor azul ou prpura. Os tabletes tambm contm cido
sulfossaliclico, bicarbonato de s dio e cido b -rico.
-
Rim e funo renal 257
HEMATRIA, HEMOGLOBINRIA E MIOGLOBINRIA
Hematria a presena de um nmero anormal de hemcias n a urina
sendo encontrada em pacientes com sangramento ao longo do trato
genitourinrio. Hematria macia , que resulta em urina cor rosa,
vermelha ou marron, pode ocorrer nas infeces do trato urinrio,
clculo renal, tumor do trato urinrio, rim policsistico e
glomerulonefrite ps-estreptoccica. A maior parte dos casos de
hema-tria so microscpicas. A presena de cil indros eritrocitrios a
evidncia definitiva de sangra-mento parenquimal renal.
Hemoglobinria indica a presena de hemo-globina em soluo na urina
e reflete hemlise intravascular que ocorre durante episdios de s
ndrome urmica hemoltica, prpura tromboci-topnica trombtica (PTT),
hemoglobinria paro -xs tica noturna, reaes transfusionais hemol t
i-cas, hemlise por toxinas bacterianas (sept ice-mia), veneno de
cobra ou aranha, malria e quei-maduras severas. Exerccios
extenuantes podem ser seguidos de hemoglobinria. A hemoglobina leve
aparece na urina quando a capacidade de l igao da haptoglobina
plasmtica est iver satu-rada. A h emoglobina metabolizada pelas
clulas renais em ferritina e hemossiderina, detectadas na urina
usando o corante azul da Prssia. Quantida-des apreciveis de sangue,
detectada pela visuali-zao da amostra, denominada macrohematria .
Nos casos onde as hemcias so encontradas so-mente no exame
microscpico do sedimento urin-rio, chama -se microhematria . Devido
importncia do estabelecimento do diagnstico diferencial entre
hemoglobinria e hematria, a anlise do sedimento urinrio revela, em
se tratando de hematria, a presena de hem-cias intactas, enquanto
na hemoglobinria, no so encontradas hemcias ou, se existirem, so em
nmero reduzido. Como a hemoglobinria um achado incomum, um teste
posit ivo para a hemo-globina com um sedimento urinrio normal deve
ser melhor investigado. Urinas muito alcalinas ou com densidade
urinria muito baixa (
-
258 Bioqumica Clnica: Princpios e Interpretaes
tolidina (derivado da benzidina) apesar de no ainda comprovado.
Por conseguinte, essencial o cuidado no manuseio des tes compostos
.
A mioglobinria acompanha a destruio aguda de f ibras musculares
e encontrada no exerccio excessivo, convulses, hipertermia e
queimaduras severas. Pacientes com mioglobin -ria tem nveis
elevados de creatina quinase no soro. O teste de precipitao de
sulfato de amnio comumente usado para detectar mioglobinria e assim
realizado: adiciona-se 2,8 g d e sulfato de amnio a 5 mL de urina
centrifugada. Misturar e deixar em repouso por 5 minutos. Filtrar.
Usar a fi ta reativa para detectar sangue. Se for posit iva, indica
presena de mioglobina, pois o sulfato de amnio precipita a
hemoglobina que dasaparece do fil trado.
N ITRITO
O teste para detectao de nitr i tos na urina uma prova indireta
para o diagnstico precoce de bac-teriria significativa e
assintomtica. Os microor-ganismos comumente encontrados nas infeces
urinrias, tais como Escherichia col i , Enterobac-ter ,
Citrobacter, Klebsiel la e espcies de Proteus contm enzimas que
reduzem o nitrato da urina a nitrito. O nitrito ingerido em
medicamentos ou alimentao no eliminado como tal. A prova para
detectao do nitrito til para o diagnstico precoce das infeces da
bexiga (cist i te), da pie-lonefrite, na avaliao da terapia com
antibiticos, na monitorao de pacientes com alto risco de infeco do
trato urinrio e na seleo de amostras para a cultura de urina. Para
a obteno de resul-tados aceitveis, esta prova deve ser realizada
com as seguintes precaues:
Os germes nitrato redutores necessi tam de quantidade suficiente
de substrato (sem nitrato no se forma nitri to). Isto conseguido
medi-ante a ingesto de al imentos contendo ni t rato na vspera do
teste (cenoura, couve, espinafre, carne, saladas etc.) .
O incubador mais favorvel a bexiga; utili-zar, pois, a primeira
urina da manh que tenha
permanecido no mnimo quatro horas na be-xiga.
A prova d eve ser realizada o mais depressa possvel aps a emisso
da urina.
A urina no deve conter ant ibit icos ou sulfo -namidas. Nestes
casos suspender a terapia por t rs dias antes da prova.
Tira reagente. Dois tipos de reas reagentes so encontradas para
a pesquisa de nitrito. Em meio cido, o nitrito reage com o cido p
-arsanlico produzindo um composto diaznio que acoplado com uma
benzoquinolina para produzir cor rosa (Ames). No produto da
Boehringer uma amina aromtica, a sulfanilamida reage com o nitrit o
em presena de um tampo cido produzindo a partir de um sal de
diaznio. Este sal se l iga a benoqui-nolina para formar cor rosa.
Resultados negativos no afastam a presena de bacteriria significa-t
iva. Falsos-pos i t ivo: so encontrados aps ingesto de frmacos que
coram a urina de vermelho ou torna-se vermelho em meio cido (ex.:
fenazopiri-dina). Pontos ou extremidades rosa na rea da fita so
interpretados como negat ivo. Falsos-negat ivo: ocorrem em
concentraes elevadas de cido ascrbico, urobilinognio e pH
baixo.
LEUCCITO ESTERASE
Os leuccitos neutrfilos contm muitas esterases que catalisam a
hidrlise de um ster para produ-zir o lcool e o cido correspondente.
O nvel de esterase na urina est correlacionado com o n-mero de
neutrfi los presente. Os eri trcitos e c-lulas do trato urinrio no
modificam o teor de esterase. Este teste deve ser confirmado pela
an-lise microscpica do sedimento urinrio.
Tira reagente. O substrato, um ster do cido carbnico com
indoxil, hidrolizado pela ao da leuccito esterase em indoxil que
por oxidao desenvolve cor azul. Com a finalidade de reduzir o tempo
de reao foi adicionado um sal diaznio que reage com o indoxil para
formar cor prpura.
-
Rim e funo renal 259
A intensidade de cor proporcional ao nmero de leuccitos
presentes na amostra. Falsos-pos i t ivo: so freqentes em presena
de agentes oxidantes. A contaminao com lquido vaginal outra fonte
de resul tados errneos. Falsos-negat ivo: so encont rados por
inibio na cor promovida por grandes quantidades de cido ascrbico. O
formol tambm inibe a reao. A interpretao da cor afetada pela
nitrofuran-tona.
SEDIMENTOSCOPIA
A sedimentoscopia a par te do EQU que mais dados fornece,
proporcionando uma viso do que ocorre nos nfrons que a formaram.
Para obter-se um bom sedimento, t rs condies so necess-rias: a) que
a urina seja recente; b) que a urina seja concentrada e c) que a
urina seja cida. Urina de baixa concentrao e pH alcalino resultam
em pronta dissoluo dos elementos formados. Quando a urina permenece
longo tempo estag-nada, h possibil idade de sua alcalinizao e
con-seqente desintegrao celular .
CLULAS EPITELIAIS
Algumas clulas epitel iais encontradas no sedi-mento urinrio
resultam da descamao normal das clulas velhas, enquanto outras
representam leso epitelial por processos inflamatrios ou doenas
renais . So encontradas em trs t ipos na urina:
Clulas escamosas. So as mais comumente encontradas na urina e
com menor significado. Provm do revestimento da vagina, da uretra
fe-minina e das pores inferiores da uretra mascu-lina.
Clulas transicionais ou caudadas. O clice renal, a pelve renal,
ureter e bexiga so revestidos por vrias camadas de epitlio
transicional. Em indivduos normais, poucas clulas transicionais so
encontradas na urina e representam descama-o normal. O nmero destas
clulas aumenta
aps ca teterizao urinria ou outros procedi-mentos de
instrumentao. Alm destas condies, podem indicar processos que
necessitam maiores investigaes como o carcinoma renal.
Clulas dos tbulos renais. Pequena quant i-dade de clulas dos
tbulos renais aparecem na urina de indivduos saudveis e representam
a descamao normal do epitl io velho dos tbulos renais.
Recm-nascidos tm mais clulas de tbu-los renais na urina que crianas
mais velhas e adultos. As clulas dos tbulos contornados distal e
proximal so encontradas na ur ina como resul-tado de isquemia aguda
ou doena tubular renal txica (como: necrose tubular aguda por
metais pesados ou drogas) .
Os sedimentos urinrios podem conter nmero aumentado de clulas
dos tbulos coletores em vrios t ipos de doenas renais, como na
nefri te, necrose tubular aguda, rejeio a transplante renal e
envenenamento por sal ici latos. Quando estas clulas aparecem como
fragmentos intactos do epitlio tubular indicam necrose isqumica do
epitlio tubular, trauma, choque ou sepse . Quando ocorre a passagem
de l ipdios pela membrana glomerular, como nos casos de nefrose
lipdica, as clulas do tbulo renal absorvem lip -dios e so chamadas
corpos adiposos ovais . Em geral , so vistas em conjunto com
gotculas de gordura que flutuam no sedimento. O exame do sedimento
com luz polarizada, produz a formao de imagens caracterst icas nas
gotculas que con-tm colesterol (cruz-de-malta).
LEUCOCITRIA
Os leucci tos podem entrar na urina atravs de qualquer ponto ao
longo do trato urinrio ou atra-vs de secrees genitais . O aumento
no nmero de leuccitos (>4 por campo) que apresentam ou no
fenmenos degenerat ivos (granulaes gro s-seiras no citoplasma,
incluso de bactrias etc.) na urina chamado pir ia . A piria pode
expressar-se pela eliminao de leuccitos isolados ou aglu-tinados ou
pelo aparecimento na urina de cilindros hialinos com incluso de
leuccitos. Pode resultar de infeces bacter ianas ou de outras
doenas
-
260 Bioqumica Clnica: Princpios e Interpretaes
renais ou do trato urinrio. As infeces que com-preendem
pielonefrite, cistite, prostatite e uretrite podem ser acompanhadas
de bactrias ou no, como no caso da infeco por Chlamydia. A piria
tambm est presente em patologias no infeccio-sas, c omo a
glomerulonefrite, o lpus eritematoso sistmico e os tumores.
HEMATRIA
Normalmente as hemcias so encontradas na urina de pessoas
normais em pequenas quantid a-des . Todas as hemcias presentes na
ur ina se ori-ginam do sistema vascular. O nmero aumentado de
hemcias na urina representa rompimento da integridade da barreira
vascular, por injria ou doena, na membrana glomerular ou no trato g
e-nitourinrio. As condies que resultam em h e-matria incluem vrias
doenas renais como glo -merulonefrites, pielonefrites, cistites,
clculos, tumores e traumas. Qualquer condio que resulte em inflamao
ou comprometa a integridade do sistema vascular pode resultar em
hematria. A possibi l idade de contaminao menstrual deve ser
considerada em amostras colhidas em mulheres. A presena de hemcias
e tambm de cilindros na urina pode ocorrer aps exerccios intensos.
As vezes necessr ia a pesquisa de hemcias dismrficas para
diferenciar entre hematria de origem glomerular da de origem no
glomerular. A presena de hemcias dismrficas sugere san-gramento de
origem glomerular. As hemcias no dismrficas (com morfologia normal)
so encon-tradas em urina de pacientes com patologias extra
-glomerulares. Esta pesquisa necessi ta de micro s -copia de
contraste de fase.
CILINDRRIA
So moldes mais ou menos cil ndricos do tbulo contornado distal e
do ducto coletor. O principal componente dos ci l indros a protena
de Tamm-Horsfall , que uma mucoprotena secretada s o -mente pelas
clulas tubulares renais. A presena de cilindros urinrios chamada
cilindrria. Seu aparecimento explicado por trs fatores: a) da
concentrao e da natureza da protena exi s ten te
no interior do tbulo renal; b) de um pH cido e c) da concentrao
elevada de substncias solventes. O tamanho dos cilindros pode
variar em funo do dimetro do tbulo no qual foram formados.
Ci-lindros largos indicam a formao em tbulos renais dilatados ou em
tbulos coletores. O achado de muitos cil indros creos largos indica
pro gnst ico desfavorvel . Assim, os t ipos de ci-l indros
encontrados no sedimento representam diferentes condies cl
nicas.
Cilindros hialinos. So formados pela precip i-tao de uma matriz
homognea de protena de Tamm-Horsfall e so os mais comumente
obser-vados na urina. A presena de 0 a 2 por campo de pequeno
aumento considerada normal, assim como quantidades elevadas em
situaes fisiolgi-cas como exerccio fsico intenso, febre,
desidra-tao e estresse emocional . Esto presentes nas
glomerulonefrites, pielonefrites, doena renal crnica, anestesia
geral e insuficincia cardaca congest iva.
Cilindros hemticos. Os cilindros hemticos es to associados a
doena renal intr nseca. Suas hemcias so freqentemente de origem
glomeru-lar, como na glomerulonefrite, mas podem tam-bm resultar de
dano tubular, como na nefrite intersticial aguda. A deteco e
monitoramento de cilindros hemticos permite uma medida da avali-ao
da resposta do paciente ao t ratamento. So tambm encontrados no
exerccio fsico intenso, nefrite lpica e hipertenso maligna.
Cilindros leucocitrios. Indicam infeco ou inflamao renal e
necessitam de investigao clnica. Quando a origem dos leucci tos
glome-rular como na glomerulonefrite, encontra -se no sedimento
grande quantidade de cil indros leuco-citrios e cilindros hemticos.
Quando tubular, como na pielonefrite, os leuccitos migram para o
lmen tubular e so incorporados na matriz do cilindro.
Cilindros de clulas epiteliais. Os cilindros epiteliais tm
origem no tbulo renal e resultam da descamao das clulas que os
revestem. So encontrados aps agresses nefrotxicas ou is -
-
Rim e funo renal 261
qumicas sobre o epitlio tubular e podem estar associados a
infeces virais como citomegalov-rus. So, muitas vezes, observados
em conjunto com cilindros de hemcias e leuccitos.
Cilindros granulosos. Podem estar presentes no sedimento
urinrio, principalmente aps exe r-ccio vigoroso. Entretanto, quando
aumentados representam doena renal glomerular ou tubular. So
compostos primariamente de protena de Tamm-Horsfall . Os grnulos so
resultado da desintegrao de cilindros celulares ou agregados de
protenas plasmticas, imunocomplexos e glo -bu linas. Encontram-se
na estase do fluxo urinrio, estresse, exerccio fsico e infeco do
trato urin -rio.
Cilindros creos. Representam um estgio avanado do cilindro
hialino. Ocorrem quando h es tase prolongada por obstruo tubular e
so freqentemente chamados cil indros da insufici n-cia renal . So
comumente encontrados nos paci-entes com insuficincia renal crnica
e tambm em rejeio de transplantes, hipertenso maligna, e outras
doenas renais agudas (s ndrome nefr -t ica glomerulonefrite
aguda).
Cilindros graxos. So um produto da desinte-grao dos cil indros
celulares, produzidos por
decomposio dos cil indros de clulas epiteliais que contm corpos
adiposos ovais . Presentes na sndrome nefrtica, nefropatia
diabtica, doenas renais crnicas e glomerulonefrites.
MUCO
O muco uma protena fibrilar produzida pelo epitlio tubular renal
e pelo epitlio vaginal. No considerado clinicamente significativo.
O au-mento da quantidade de fi lamentos de muco na ur ina es t
comumente associado contaminao vaginal.
Bibliografia consultada
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Faulhaber, 1996
COHEN, E. P., LEMANN Jr, J. The role of the laboratory in eva
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-
262 Bioqumica Clnica: Princpios e Interpretaes
262
CLCULOS URINRIOS
l i t ase renal uma doena manifestada pela formao de clculo
renal. A presena de
clculos nos rins, ureteres ou bexiga, alm de causar forte dor
pode infringir srios danos teci-duais .
Clculos so precipitaes como agregados de vrios componentes de
baixa solubilidade normais da urina. Podem ser formados pela
combinao de bactrias, clulas epiteliais, sais minerais em uma
matriz protica e muco. Muitas vezes a precipitao de compostos r
e-lativamente insolveis iniciada ou agravada por infeco,
desidratao, excessiva ingesto ou pro-duo de compostos, obstruo urin
ria e outros fatores. A maioria dos clculos consiste de oxa-lato de
clcio (30 % do total), fosfato de clcio ( 10% do total) ou numa
mistura deles (25% do total). O fosfato amnio -magnesiano contribui
com 25 por cento de todos os clculos, sendo que o cido rico com 5
por cento e a cistina com 2 por cento . Uma vez formado, o clculo
tende a crescer por agregao, a menos que seja desalojado e des a
atravs do trato urinrio para ser excretado. Os clculos maiores
podem permanecer no rim ou obstruir um ureter do qual deve ser
removido por cirurgia. A passagem de clculo para baixo dos ureteres
produzem dor excruciante aguda do tipo em c-lica, localizada no
flanco e irradiando-se para a virilha. A hematria macroscpica um
achado urinrio comum quando os s intomas de clculos esto presentes.
Se os clculos obstrurem a pelve renal ou o ureter, resultar em
hidronefrose.
Vrias investigaes mostraram que uma ma-triz orgnica parece ser
componente essencial a todos os clculos urinrios. Esta matriz mu
cide contm 69 por cento de protenas, 14 por cento de carboidratos,
12 por cento de componentes inor-gnicos e 10 por cento de gua. O
precursor da matriz uma protena encontrada em pequenas quantidades
na urina humana, a uromucide. O mecanismo exato de como a uromucide
trans -formada em matriz e como agrega compostos o r-gnicos e
inorgnicos para a formao do clculo,
desconhecido. Certas deficincias nutricionais e vrios estados
patolgicos parecem desencadear este mecanismo. A recorncia de
clculos prova-velmente envolve muitos fatores, tais como:
Ingesto reduzida de lquidos (fluxo de urina).
Excreo de quantidades excessivas de sub-stncias relativamente
insolveis (clcio, cido rico, cistina ou xantina).
Talvez a ausncia de uma substncia na urina, que sob condies
normais inibe a precipi tao de a lguns destes compostos insolveis
.
Vrios t ipos de clculos esto associados com desordens
especficas. So conhecidos vrios tipos de clculos segundo a
composio:
Oxalato de clcio. So provocados por urina concentrada,
hipercalciria (intoxicao pela v i-tamina D, hiperparatireoidismo,
sarcoidose), sn -drome do leite-lcali, cncer, osteoporose, acidose
tubular renal, hipocitratria, hiperuricosria e hiperoxalria.
Fosfato de clcio. Ocorrem em urinas alcalinas na acidose tubular
renal, ingesto de lcalis e infeco por bactrias desdobradoras de
uria (ex.: Proteus).
Fosfato de amnio-magnsio (estruvita). As infeces do trato
urinrio tratados com vrios antibiticos so as principias causas de
formao de clculos fosfato amnio -magnsio.
cido rico. Esto associados hiperuricosria (hiperuricemia, gota,
dieta rica em purinas), des i-dratao e hiperacidez urinria (pH <
5,0).
Cistina. So encontrados na hipercist inria e formam-s e em
pacientes com deficincia inata de t ransporte de cis t ina pelas
clulas dos tbulos renais e intest inos.
A
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Rim e funo renal 263
TESTES LABORATORIAIS NA INVESTIGAO DE FORMADORES DE CLCULOS
Testes de urina. Exame qualitativo de urina (EQU) onde comum o a
presena de hematria macroscpica, pesquisa de cist ina e urocultura,
dosagens em urina de 24 h de: sdio, clcio, f s -foro, cido rico,
oxalatos e depurao de creati-nina. O pH urinrio ti l pois urinas
cidas ten-dem a favorecer a formao de clculos de cido rico enquanto
urinas alcalinas dissolve-os. De modo oposto, os clculos fosfato
amnio -magn-sio ocorrem em pacientes com infeces recor-rentes do
trato urinrio ou com urinas alcalinas pers is tentes .
Provas no soro sangneo. Clcio, fsforo, cido rico, creatinina e
eletrlitos.
Anlise do clculo.
Exame radiolgico. s vezes so encontrados clculos
assintomticos.
Bibliografia consultada
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264 Bioqumica Clnica: Princpios e Interpretaes
DOENAS RENAIS
paciente portador de doena renal pode apre-sentar uma
diversidade de sinais e sintomas
pois aparentemente existem inmeras etiologias de disfuno renal.
O laboratrio clnico de vital importncia para estabelecer o
diagnstico, trata-mento e prognstico destas enfermidades. A
avali-ao inicial deve enfatizar a identificao de cau-sas reversveis
da disfuno renal . Os estudos iniciais laboratoriais devem
incluir:
Exame qualitativo de urina;
Dosagem dos eletrl i tos (sdio, potssio, clo -retos, clcio,
magnsio, fosfato);
Dosagem de compostos ni t rogenados no-pro-ticos (creatinina,
uria, cido rico);
Determinao da velocidade de filtrao glo -merular (VFG) por meio
da depurao da cre a-tinina.
Outros tes tes como a a2 -microglobulina, pro -teinria,
microalbuminria hematria, hemoglobi-nria e microglobinria produzem
um quadro til da integridade renal.
VASCULOPATIA RENAL
Entre as doenas renais mais comuns encontram-se os distrbios
renovasculares, part icularmente, nas artrias renais. A disfuno
renal, evidenciada por alteraes morfolgicas e funcionais, cau-s ada
principalmente pelo estreitamento ou oclu -ses no sistema arterial
que provocam reduo na perfuso para o parnquima renal. As pr
incipais causas da vasculopatia renal so:
Ocluso da artria renal. So comuns os casos de traumatismo
abdominal grave. A ocluso das artrias renais tambm ocorrem:
Trombose que afeta as artrias principais ou segmentares .
Embol izao de cogulo/vegetao.
Embolizao ateromatosa em artrias renais de pequeno ou mdio
calibre.
Desenvolve hipertenso secundria , depen-dente de renina e a
perda progressiva da funo renal em conseqncia da isquemia.
Trombose da veia renal. Afeta a veia renal principal e
encontrada comumente nas glome-rulopatias nefrticas, principalmente
na nefropatia membranosa.
Nefrosclerose benigna/maligna. uma das complicaes mais comum da
hipertenso essen-cial e constitui uma causa importante de insufic
i-ncia renal terminal.
Algumas alteraes clnicas que ocorrem na enfermidade vascular
incluem a perda parcial da capacidade de concentrao, proteinria
moderada e um ocasional sedimento urinrio anormal. A velocidade de
filtrao glomerular pode permane-cer normal ou levemente
reduzida.
GLOMERULOPATIAS
A proteinria elevada constitui a caracterstica bsica das
glomerulopatias e indica comprometimento na capacidade do capilar
glomerular em reter as macromolculas do plasma (protenas). O
segundo sinal mais comum de glomerulopatia a presena de hemcias,
picitos e cilindros celulares no sedimento urinrio; encontra-se
associado inflamao glomerular.
GLOMERULONEFRITES
O dano primrio na glomerulonefrite um pro -ces so inflamatrio
que afeta os glomrulos. No en tanto, o dano glomerular
eventualmente afeta todas as funes renais pelo impedimento do fluxo
sangneo atravs do sistema vascular peritubular.
O
-
Rim e funo renal 265
Deste modo, a doena avanada tambm apresenta danos es t ruturais
dos tbulos , vasos sangneos e tecido intersticial. A
glomerulonefrite tem numerosas etiologias. A doena pode ser primria
quando o rgo pre-dominante envolvido o rim, uma manifestao de uma
enfermidade sistmica ou uma desordem hereditria (deficincia de a1
-antitripsina) . As principais caractersticas da glomrulo nefrite
aguda so hematria, cil indros hemticos, protei-nria, oligria,
azotemia, edema, hipertenso e deteriorao da funo renal.
A glomerulonefri te crnica a designao dada a vrios distrbios que
pro duzem leses r e-cidivantes ou permanentes nos glomrulos. a
causa mais comum de insuficincia renal crnica e requer dilise ou
transplante renal. As enfermidades glomerulares so muitas v e-zes
mediadas imunologicamente com formao de imuno-complexos circulantes
que podem ser reti-dos na parede capilar glomerular durante a
ultra-filtrao (glomerulonefrite de progresso rpida) freqentemente
como complicao de outra forma de glomerulonefrite ou de algum outro
distrbio, como o lpus eri tematoso sistmico. Por outro lado, doenas
tubulares e intersticiais so as vezes causadas por agentes txicos
ou infecciosos. Os complexos imunes na glomerulonefrite causam
proliferao celular, infiltrao leucoctica e le-ses no glomrulo. A
deposio de complexo imune encontrado aps infeco ps-estreptoc-cica,
quando o antgeno estranho ao r im. Isto contrasta com a s ndrome de
Goodpastu re onde o anticorpo do complexo imune deposit ado no glo
-mrulo formado contra a membrana basal glo -merular (anticorpos
anti-MBG). Leses renais no lupus eri tematoso sis tmico so causadas
pela deposio de complexos DNA -ant i-DNA no glo -mrulo. Outras
causas de danos glomerulares in -cluem diabetes mellitus,
amiloidose, mieloma mltiplo e sndrome de Alport. Este ltimo uma
desordem gentica caracterizada por ocorr ncia familiar, em
sucessivas geraes, de nefrite pro -gressiva com danos glomerulares,
perda de audi-o e defeitos oculares. O sinal mais comum a
hematria.
SNDROME NEFRTICA
A sndrome nefrtica uma glomerulonefropatia caracterizada por
proteinria macia (>3,5 g/d) e hipoalbuminemia (geralmente 350
mg/dL) e a lipidria tam-bm esto presentes na s ndrome. As
glomerulopatias associadas sndrome nefrtica so:
Nefropatia de alterao mnima. Tambm conhecido como leso nula,
nefrose lipide. Idio -ptica, secundria: linfoma de Hodgkin. Esta n
e-fropatia comum em crianas. Apresenta sedi-mento urinrio brando
(sem cilindros hemti-cos), funo renal normal e teores de
comple-mentos normais.
Glomerulopatia membranosa (nefropatia epi- ou perimembranosa).
Idioptica, secundria: in -feces (hepatite B, sfilis), neoplasias
(carcinoma de pulmo, estmago, mama), drogas (ouro, D-penicilamina)
e colagenoses (lpus eritemato s o sistmico, artrite reumatide,
doena mista do tecido conjuntivo).
Esclerose glomerular focal (glomeruloescle-rose focal e
segmentar, glomerulopatia esclero -sante focal). Idioptica,
secundria (abuso de h e-rona, nefropatia por refluxo vesicoureteral
crnico, sndrome de imunodeficincia adquirida AIDS).
Glomeruloesclerose diabtica. a causa mais importante de doena
renal terminal. Apre-senta albuminria persistente (>300 mg/d),
decl -nio da taxa de filtrao glomerular e hipertenso arterial. Em
15-20% dos pacientes com nefropatia diabtica encontrada a
glomeruloesclerose n o-dular de Kimmelstiel-Wilson.
Amiloidose. Amilide idioptico, amilide se-cundrio: mieloma
mltiplo, infeco crnica-osteomielite, tuberculose e febre familiar
do me-
-
266 Bioqumica Clnica: Princpios e Interpretaes
di terrneo. O diagnstico depende de bipsia teci-dual.
Crioglobulinemia mista essencial. So com-postos de fator
reumatide IgM monoclonal e IgG policlonal. Muitos destes pacientes
tm uma in -feco crnica subjacente pelo vrus de hepati te C.
Glomerulopatia membranoproliferativa ti -pos I, II e III.
(mesangiocapilar, hipocomple-mentmica). Apresentam proteinria com
sedi-mento urinrio ativo (presena de cilindros h e-mticos).
Glomerulopatia mesangioproliferativa. Ne-fropatia por IgA/IgG
(doena de Berger), n o-IgA, lpus eritematoso sistmico, prpura
anafilac-t ide.
Diagnstico laboratorial. A sndrome nefrtica pode ocorrer como
uma leso renal primria ou um componente secundrio de uma doena sis
t-mica. A proteinria intensa pode exceder a 10 g/d, em razo do
aumento da permeabilidade glome-rular principalmente para a
albumina. A nefropatia de alterao mnima mais comum em crianas.
Apesar dos snais cl nicos alarmantes, estes paci-entes geralmente
respondem bem terapia por cort icoesteride. Os nveis de uria e
creatinina sricos muitas vezes esto normais. A glomrulo -patia
membranosa, por outro lado, ocorre com maior freqncia em adultos.
Muitos destes paci-entes progridem para a insuficincia renal. A
hipoprotenemia um reflexo da perda uri-nria de protenas na sindrome
nefrtica. A hiper-l ipidemia causada pelo est mulo da sntese de LDL
no fgado, secundria reduo dos nveis de albumina srica. O sedimento
urinrio apresenta corpos gord u-rosos ovais, gotas de gordura l
ivre e cil indro s graxos, com lipidria secundria a hiperlipidemia.
A hematria geralmente insignificante, mas quando presente sugestiva
de lpus eri tematoso sistmico. Considera -se um sedimento urinrio
ativo a presena de cilindros hemticos. Uma
histria de diabetes e h iper tenso consis tente com a sndrome de
Kimmelstiel-Wilson.
SNDROME NEFRTICA
A sndrome nefrtica descreve um quadro de leso glomerular
caracterizada pela presena sbita de hematria com cilindros hemticos
ou erit rci tos dismrficos e proteinria indicando origem renal. Est
associada reteno de sdio e gua que resulta em hipertenso e edema. A
insufici ncia cardaca tambm encontrada com proteinria entre
moderada e severa. As glomerulopatias associadas s s ndromes nefr t
icas so:
Glomerulonefrite ps-infecciosa aguda. Ocorre por complicaes
ps-infecciosa por (a) es t reptococos b-hemolticos do grupo A, (b)
in -feces bacter ianas no-estreptoccicas (ex.: esta-filoccica,
pneumoccica), infeces virais (e x.: caxumba, varicela, hepatite B,
vrus de coxsackie, mononucleose infecciosa), infeco por protozo
-rios (ex.: malria, toxoplasmose) e vrias outras (ex.:
esquitossomose, sfilis), (c) associada en-docardite infecciosa, (d)
associada a um abscesso v isceral (ex.: abscessos pulmonares).
Glomerulonefrite rapidamente progressiva. uma sndrome
caracterizada por hematria ori-ginria do nfron (cilindros hemticos
e/ou hem-cias dismrficas) com o rpido desnvolvimento de
insuficincia renal (durante sema nas ou meses) e a formao
glomerular difusa de crescentes na bi p-sia renal. A
gromerulonefrite pode ser (a) mediada por ant icorpos ant i-MBG
(ex.: sndrome de Go o-dpasture), (b) glomerulonefrite mediada por
imunocomplexos, (c) glomerulonefrite no-medi-ada
imunologicamente.
Outras glomerulonefrites. Sndrome hemol -t ico-urmica, nefrite
hereditria (sndrome de A lport) , vasculi tes: granulomatose de
Wegener, periartrite nodosa.
Certas glomerulopatias apresentam um quadro clnico misto. Os
sintomas nefrtic os ou nefrticos podem dominar o quadro clnico,
porm fre-
-
Rim e funo renal 267
qente a ocorrncia concomitante de nefrose e nefrite. As
glomerulopatias com estas duas carac-tersticas so: a
glomerulonefrite membrano-proli-ferativa e a glomerulonefrite
mesangio -prolifera -t iva.
INSUFICINCIA RENAL AGUDA
A insuficincia renal aguda (IRA) inclue um grupo de estados cl
nicos associados com um s -bito declnio da capacidade do rim em
manter as funes homeostticas renais, alm de alteraes ele trolticas
(hipercalcemia, hipocalc e-mia/hiperfosfatemia, hipermagnesemia),
cido-bsicas e de volume. A insuficincia renal pode ser oligrica
(dbito urinrio
-
268 Bioqumica Clnica: Princpios e Interpretaes
INSUFICINCIA PS-RENAL
A insuficincia renal aguda pode ser secundria obstruo do trato
urinrio superior ou inferior. O diagnst ico precoce da obstruo
essencial para evitar a leso renal permanente. O exame de urina na
uropatia obstrutiva pode apresentar proteinria mnima. A hematria e
cr is tais so encontrados nos casos de clculos ou tumores renais. A
presena de cilindros hemtic os uma forte evidncia contra o
diagnstico de insuficincia renal aguda por causas renais. A
existncia de anria sugest iva de obstruo.
DOENAS TBULO-INTERSTICIAIS
Vrias leses renais cujas causas podem ser imunolgicas, f s icas,
bacter ianas e substncias qumicas, e podem provocar alteraes que
afetam fundamentalmente os tecidos intersticiais e tbu-los.
Clinicamente, enfermidades que afetam o tecido tubular ou
intersticial so caracterizadas por defei tos da funo renal. Isto
resulta no imp e-dimento da capacidade de concentrar a urina, na
perda de sal e na reduo da capacidade de excre-tar cidos ou
defeitos na reabsoro tubular renal e secreo. Nos estgios crnicos da
nefrite tubulo interst icial so observados defeitos glomerulares
com proteinria e hipertenso.
Distrbios estruturais
Doenas cst icas: doena renal policstica, doena cstica medular e
cistos renais simples.
Doenas interst iciais crnicas: nefropatia por analgsicos,
nefropatia por metais p esados, n e-fropatia por radiao, outras
(nefrosclerose, nefropatia diabtica).
Tumores renais: tumores benignos e carcin o-mas de clulas
renais.
Distrbios funcionais
Tubular proximal: sndrome de Fanconi, ami-noacidria (cistinria),
glicosria renal, ra qu i-
tismo resistente vitamina D (hipofosfatemia familiar), acidose
tubular renal proximal (tipo II).
Tubular dis ta l : diabetes inspido nefrognico, sndrome de
Bartter, sndrome de Liddle, aci-dose tubular renal distal (tipos I
e IV).
A nefropatia por abuso de analgsicos um tipo de nefrite crnica
com necrose papilar renal. A fenacetina exerce papel significante
nesta ocor-rncia. Esta condio geralmente ocorre aps d -cadas de
ingesto crnica de analgsicos. A n e-crose papilar, uma complicao
sria na qual o tecido da medula renal destruido e, particula
r-mente, a papila, pode tambm estar presente na pielonefrite,
diabetes mellitus, obstruo do trato urinrio e anemia falciforme. A
pielonefri te uma enfermidade inflamatria dos rins, especialmente
da pelve renal adjacente. uma complicao freqente da cistite no tra
-tada e pode acarretar leso nos tecidos renais , comprometimento da
funo renal, hipertenso e at mesmo septicemia. Os sinais cl nicos so
se-melhantes ao da cisti te, com febre, freqncia urin ria, disria e
dor lombar. Pode apresentar proteinria moderada. A presena de cil
indros leucocitrios diagnstico de pielonefrite. N -mero aumentado
de clulas tubulares renais e cilindros granulares, hialinos e de
clulas epiteli-ais renais so teis na dist ino entre a pielone-frite
e a cis tite. Pacientes com pielonefrite tam-bm tem a capacidade de
concentrao urinria impedida. Parecem exitir vrios fatores que pre
-dispe ao des envolvimento de pielonefrite, os quais incluem
obstruo urinria, cateterizao, refluxo vesico-ureteral, gravidez,
leses renais pr -existentes e diabetes mellitus. O sexo e a idade
do paciente exercem papis importantes. Pacientes tratados de
pielonefrite devem realizar exames qualitativos de urina e
uroculturas de forma regular no mnimo durante dois anos, pois estes
pacientes so mais suscept veis a bacter i -rias assintomticas. A fo
rma crnica de pielone-fri te com leso tubular, causada por infeces
recorentes provocadas por bactrias que f icam retidas nos rins,
devido existncia de anormali-
-
Rim e funo renal 269
dades estruturais ou de obstrues do trato urin-rio. A nefri te
interst ic ial alrgica ocorre por efeitos adversos a medicamentos,
especialmente deriv ados da pinicilina. Clinicamente, o paciente
apresenta febre, exantema de pele, eosinofilia e d is funo renal. A
enfermidade renal se manifesta por hematria, proteinria moderada,
piria sem bacteriria e elevao da creatinina srica. O mieloma mlt
iplo tambm apresenta envol-vimento renal com enfermidade tbulo
intersticial causada por complicaes tumorais ou terapia. A
hiperuricemia pode levar doena renal por trs mecanismos: nefropatia
pelo cido rico agudo, nefropatia por urato crnico e nefrolit
ase.
INSUFICINCIA RENAL CRNICA
A insuficincia renal crnica pode resultar de muitas etiologias
diferentes e descreve a existn-cia de uma insuficincia renal
avanada e, em geral , de desenvovimento gradual, progressiva, e
irreversvel. diagnosticada quando a velocidade de filtrao
glomerular est significativamente reduzida por no mnimo de 3 a 6
meses. Sintomas de uremia por vrios meses e rins pequenos, vistos
em radiografias, so tambm fortes evidncias de insuficincia renal
crnica. Outros indicadores da cronicidade incluem anemia,
hiperfosfatemia e hipocalcemia. A avaliao do sedimento urinrio em
pacientes com insuficincia renal crnica muitas vezes mostram
cilindros lipdicos e au-mento de eritrcitos e leuccitos com
variados graus de proteinria. A insuficincia renal crnica pode
resultar de vr ias desordens :
Doenas glomerulares.
Glomerulopatias primrias.
Doenas sistmicas de base imunolgica. Lpus, vasculi tes e sndrome
de Goodpasture.
Doenas sistmicas de base metablica. Diabetes mellitus e
amiloidose.
Doenas vasculares. Hipertenso arterial, embolias, estenoses
arteriais, anemia falciforme e p s -insuficincia renal aguda.
Doenas hereditrias ou congnitas. Do-ena policst ica, sndrome de
Alport e hipoplasia renal.
Infeces. Tuberculose, pielonefrites complic a-das por refluxo,
pielonefrites atpicas.
Uropatia obstrutiva. Patologias prostt icas, l i t ase e
neoplasias .
Nefrites intersticiais. Imunolgicas, analgs i-cos, metais
pesados, solventes, radiao e hiper-calcemia.
Neoplasias. Mieloma mltiplo, leucemias, lin -fomas e
ps-nefrectomia de tumores primrios.
Algumas caracterst icas clnicas dist inguem a insuficincia renal
crnica entre elas a azotemia (elevaes marcadas de uria e
creatinina), aci-dose, perda de sdio, impedimento do metabo-lis mo
do clcio e fsforo, anemia, tendncias ao sangramento, hipertenso,
distrbios inicos e disfuno neurolgica.
CISTITE
A infeco do trato urinrio caracteriza -se pela presena de
bacteriria (ou ocasionalmente fung-ria) e piria. A in feco
comprovada pela uro-cultura. A cistite uma enfermidade inflamatria
da bexiga. A anlise do sedimento urinrio pode mostrar piria,
bacteriria e hematria. Protein -ria e cilindros patolgicos esto
ausentes, a menos que existam outras doenas renais concomitantes,
alm de cist i te. Os testes de funo renal podem estar normais. As
manifestaes clnicas so: dor, desconforto ou sensao de queimao mico,
bem como freqncia urinria.
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270 Bioqumica Clnica: Princpios e Interpretaes
DOENA RENAL TERMINAL
A d oena renal terminal, manifestao terminal da insuficincia
renal, um conjunto de sintomas, s inais c l nicos e achados
anormais nos es tudos diagnsticos, que resultam no colapso dos rins
em manter a funo adequada de excreo, regulao e endcrina. Os sinais
e sintomas clnicos podem surgir como consequncia direta da disfuno
de rgos secundria ao estado urmico ou como resultado indireto da
disfuno primria de outro sistema. de grande utilidade caracterizar
a enfermi -dade renal progressiva em quatro estgios, defi-nida pela
percentagem da funo renal existente e pelas concentraes de
creatinina e uria. A ure -mia corresponde ao estgio final da
insuficincia renal crnica (Tabela 16.1).
Tabela 16.1. Estgios de enfermidade renal crnica progres-s i v a
Estgio Funo renal
existente (%)
Creat inina
(mg /dL)
Uria
(mg /dL)
Reduo da
funo renal 5 0 -7 5 1 , 0 -2 , 5 3 2 -6 4
Insuficincia
rena l 2 5 -5 0 2 , 5 -6 , 0 5 4 -1 2 8
Colapso
rena l 1 0 -2 5 5 , 5 -1 1 1 1 8 -2 3 5
Sndrome
urmica 0 -1 0 >8 ,0 >170
As caracterst icas bioqumicas da sndrome urmica so:
Reteno de metablitos nitrogenados. Uria, cianato, creatinina,
compostos guanidni-cos, molculas mdias, cido rico .
Distrbios lquidos, cido-base e eletrolti-cos. Osmolalidade
urinria fixada, acidose meta-blica (reduo do pH sangneo,
bicarbonato), hipo- ou hipernatremia, hipo- ou hiperpotassemia,
hipercloremia, hipocalcemia, hiperfosfatemia, hipermagnesemia.
Intolerncia a carboidratos. Resistncia insulina (insulina
plasmtica normal ou aumen-tada, re sposta retardada sobrecarga de
carboi-d ratos) e hiperglucagonemia.
Matabolismo lipdico anormal. Hipertriglic e-ridemia, reduo do
HDL-colesterol e hiperlip o-proteinemia.
Distrbios endcrinos. Hiperparatireoidismo secundrio, osteomalcia
(secundria ao metabo-lismo anormal da vitamina D), hiperreninemia e
hiperaldosteronismo, hiporininemia, hipoaldoste-ronismo, reduo da
produo de eritropoietina, metabolismo da tiroxina alterado, disfuno
gona-dal (aumento da prolactina e hormnio lutein i-zante, reduo de
tes tosterona) .
As conseqncias cl nicas da uremia so:
Efeitos cardiovasculares. Hipertenso arte-rial, aterosclerose
acelerada, arritmias, pericardite urmica, insuficincia cardaca
congestiva e pul-mo urmico.
Anormalidades hematolgicas. Anemia nor-moctica normocrmica,
distrbios hemorrgicos e disfuno dos leucci tos .
Osteodistrofia renal. Ostete f ibrosa, osteoma-lcia,
osteoporose, osteosclerose e calcif icaes metastt icas.
Doenas digestrias. Anorexia, nusea, v-mitos, perturbao do
paladar, gastrite, lcera pptica e hemorragia digestiva.
Manifestaes msculo-esquelticas. Fra-queza muscular , gota e
pseudogota.
Bibliografia consultada
ANDREOLI , Thomas E . , BENNETT, J . C laude , CARPENTER, Char
les C. J . , PLUM, Fred. Ceci l Med ic ina inte rna bsica . 4 ed.
Rio de Janeiro : Guanabara -K o o g a n , 1 9 9 7 . p . 1 7 1 -241
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LOBATO, O . E labo rao d iagns t i ca em ne f ro l og ia . R e v
is ta CASL, 27:7 1 -90 , 1965 .
STRASINGER, Susan K ing . Uroanlise e fluidos biolgicos. 3 ed .
So Pau lo : Ed i to r ia l Premier , 1996. 233 p
-
271 Bioqumica Clnica: Princpios e Interpretaes