BAB I PENDAHULUAN Retinoblastoma ( RB ) adalah tumor ganas retina yang primer berasal dari sel-sel retina primitif yang pertama kali ditemukan tahun 1809 dan merupakan tumor primer intraokular terbanyak pada anak. Hampir 90% kasus RB didiagnosis pada anak yang berumur kurang dari 5 tahun. 1 Prevalensi penyakit ini diperkirakan 1 per 20.000 kelahiran hidup. 1 Bisa terjadi pada pria dan wanita, dapat mengenai semua ras. 2 Pada 60 – 70 % kasus RB bersifat sporadik dan non herediter akibat mutasi somatik yang secara klinis merupakan RB unilateral ( unifokal). Sisanya ( 30-40 % ) bersifat herediter akibat mutasi tingkat germinal yang menghasilkan RB bilateral ( terutama multifokal) dan dapat diwariskan secara autosomal dominan pada 50 % turunannya. Biasanya RB bilateral didiagnosa lebih awal ( umur 14 bulan ) dan unilateral lebih lambat ( umur 24 bulan ). 1 Gambaran klinis RB beraneka ragam dan masing-masing mempunyai kemiripan dengan kelainan-kelainan mata lain pada anak. Disamping itu sering terdapat kekeruhan media yang tidak memungkinkan untuk dilakukan pemeriksaan funduskopi. 1 Berbeda dengan tumor ganas lainnya, tindakan pengobatan RB dilakukan sebelum adanya pemeriksaan histopatologis karena 1
This document is posted to help you gain knowledge. Please leave a comment to let me know what you think about it! Share it to your friends and learn new things together.
Transcript
BAB I
PENDAHULUAN
Retinoblastoma ( RB ) adalah tumor ganas retina yang primer berasal dari sel-sel retina
primitif yang pertama kali ditemukan tahun 1809 dan merupakan tumor primer intraokular
terbanyak pada anak. Hampir 90% kasus RB didiagnosis pada anak yang berumur kurang dari 5
tahun. 1
Prevalensi penyakit ini diperkirakan 1 per 20.000 kelahiran hidup. 1 Bisa terjadi pada pria
dan wanita, dapat mengenai semua ras. 2 Pada 60 – 70 % kasus RB bersifat sporadik dan non
herediter akibat mutasi somatik yang secara klinis merupakan RB unilateral ( unifokal). Sisanya
( 30-40 % ) bersifat herediter akibat mutasi tingkat germinal yang menghasilkan RB bilateral
( terutama multifokal) dan dapat diwariskan secara autosomal dominan pada 50 % turunannya.
Biasanya RB bilateral didiagnosa lebih awal ( umur 14 bulan ) dan unilateral lebih lambat ( umur
24 bulan ). 1
Gambaran klinis RB beraneka ragam dan masing-masing mempunyai kemiripan dengan
kelainan-kelainan mata lain pada anak. Disamping itu sering terdapat kekeruhan media yang
tidak memungkinkan untuk dilakukan pemeriksaan funduskopi. 1
Berbeda dengan tumor ganas lainnya, tindakan pengobatan RB dilakukan sebelum
adanya pemeriksaan histopatologis karena tindakan biopsi intraokuler ditakutkan mengakibatkan
sel tumor keluar bola mata ( ektraokular )sehingga mungkin terjadi kesalahan diagnosis.
Diagnosis dini dan pengobatan adekuat pada tumor yang masih terbatas intraokular dapat
menghasilkan survival rate 90- 95 % . Tanpa pengobatan tumor ini akan berektensi ke
ektraokular dan mempunyai prognosis yang buruk. Pada stadium ini angka mortalitas dapat
mencapai 100 %.1
Tujuan dari penyusunan referat ini adalah untuk memberikan penjelasan tentang definisi,
klasifikasi, etiologi, insidensi, patofisiologi, gejala klinis, pemeriksaan fisik, serta
penatalaksanaan retinoblastoma.
1
BAB II
RETINOBLASTOMA
2.1 ANATOMI DAN FISIOLOGI
Struktur anatomi bola mata yang erat hubungannya dengan Retinoblastoma yaitu struktur
retina dan vitreus. Retinoblastoma biasanya tumbuh di bagian posterior retina, tampak sebagai
tumor tunggal dalam retina. 5 Jika timbul dalam lapisan inti interna, tumor itu tumbuh ke dalam
( endofitik ) mengisi rongga kaca dan tumbuh kearah luar ( exofitik ) menembus koroid, sklera
dan ke N. Optikus. 1
Vitreus ( badan kaca ) 6,7
Badan kaca merupakan suatu jaringan seperti kaca bening yang terletak antara lensa
dengan retina,tidak berwarna, bening dan konsistensi lunak. Bagian luar merupakan lapisan tipis
( membran hiolid). Struktur badan kaca tidak mempunyai pembuluh darah dan menerima
nutrisinya dari jeringan sekitarnya : koroid, badan siliar dan retina. Badan kaca bersifat semi cair
di dalam bola mata. Mengandung air sebanyak 90 % sehingga tidak dapat lagi menyerap air.
Sesungguhnya fungís badan kaca sama dengan fungís cairan mata, yaitu mempertahankan bola
mata agar tetap bulat. Peranannya mengisi ruang untuk meneruskan sinar dari lensa retina. Badan
kaca melekat pada bagian tertentu jaringan bola mata. Pelekatan itu terdapat pada bagian yang
disebut oraserata, pars plana, dan papil saraf optik. Kejernihan badan kaca disebabkan tidak
terdapatnya pembuluh darah dan sel. Pada pemeriksaan tidak terdapatnya kekeruhan badan kaca
akan memudahkan melihat bagian retina pada pemeriksaan oftalmoskopi.
Retina 6,7
Retina atau selaput jala, suatu membran yang tipis dan bening, dan merupakan bagian
mata yang mengandung reseptor yang menerima rangsangan cahaya. Letaknya antara badan kaca
dan koroid. Warna retina biasanya jingga.
2
( Gbr 1 Anatomi Bola Mata)
Retina mempunyai ketebalan sekitar 1 mm terdiri atas :
1. Membran limitan internal, merupakan membran hialin antara retina dan badan kaca
2. Lapisan serabut saraf, merupan lapis akson sel ganglion menuju ke arah saraf optik.
Didalam lapiasan-lapisan ini terletak sebagian besar pembuluh darah retina.
3. Lapisan sel ganglion yang merupakan lapisan badan sel daripada neuron kedua.
4. Lapisan pleksiform dalam, merupakan lapisan aselular merupakan tempat sinaps sel
bipolar,sel amakrin dengan sel ganglion.
5. Lapisan nukleus dalam, merupakan tubuh sel bipolar, sel horizontal dan sel Muller.
Lapis ini memdapat metabolisme dari arteri retina sentral.
6. Lapisan pleksiform luar, merupakan lapisan aselular dan merupakan tempat sinapsis
sel fotoreseptor dengan sel bipolar dan sel horizontal.
7. Lapisan nukleus luar, merupakan susunan lapisan nukleus sel kerucut dan batang.
Ketiga lapis diatas avaskular dan memndapat metabolisme dari kapiler koroid.
3
8. Membran limitan eksternal, yang merupakan membran ilusi.
9. Lapisan batang dan kerucut,merupakan lapisan penangkap sinar, memdapat nutrisi
dari koroid.
10. Lapisan epitel pigmen.
Pembuluh darah didalam retina merupakan cabang arteri oftalmika, arteri retina sentral
masuk retina melalui papil saraf optik yang akan memberikan nutrisi pada retina dalam. 6
( Gbr 2 lapisan dari Retina )
2.2 GENETIKA4
4
Gen retinoblastoma adalah tumor dengan gen yang resesif, berada pada lengan kromosom 13
pada daerah 14, kode itu untuk protein RB. Penyakit terjadi dari mutasi yang yang membuat
allel normal menjadi inactive.
Sekitar 60 % retinoblastoma muncul sekunder menjadi somatik dan mutasi yang tidak
diturunkan. Mutasi tersebut menyebabkan tumor yang predominan secara unilateral dan
menyebabkan tumor unifokal. Sekitar 40% tumor disebabkan oleh mutasi akibat infeksi yang
bisa dikarenakan keturunan atau karena sudah ada faktor mutasi karena infeksi yang diturunkan
(sejarah keluarga positif, 10 % ) atau onset baru akibat mutasi yang disebabkan infeksi
( riwayat keluarga negatif, 30%). Pola keturunan adalah suatu tipe dari autosomal yang dominan.
2.3 PATOGENESIS
Retinoblastoma biasanya tumbuh dibagian posterior retina. Tumor terdiri dari sel-sel
ganas kecil, bulat yang berlekatan erat dengan sitoplasma sedikit. 5 Jika timbul dalam lapisan inti
interna, tumor itu tumbuh ke dalam ( endofitik ) mengisi rongga kaca dan tumbuh kearah luar
( exofitik ) menembus koroid, sklera dan ke N. Optikus. 1
Retinoblastoma ada 2, yaitu :
1. Tumor endofitik mungkin tampak sebagai suatu tumor tunggal dalam retina tetapi khas
mempunyai fokus ganda. Jika timbul dalam lapisan inti interna, tumor itu tumbuh ke
dalam dan mengisi ruang vitreus. Pertumbuhan endofitik ini mudah dilihat dengan
oftalmoskop.
2. Tumor eksofitik yang tumbuh ke arah luar menembus koroid, sklera dan ke N. Optikus,
diagnosis lebih sukar. Perluasan retinoblastoma ke dalam koroid biasanya terjadi pada
tumor yang masif dan mungkin menunjukkan peningkatan kemungkinan metastasis
hematogen. Perluasan tumor melalui lamina kribosa dan sepanjang saraf mata dapat
menyebabkan keterlibatan susunan saraf pusat. Invasi koroid dan saraf mata
meningkatkan resiko penyakit metastase.
5
Karena tumor ini jarang mengalami metastasis sebelum terdeteksi, masalah utama dalam
diagnosis biasanya adalah penyelamatan ( preservasi) penglihatan yang bermanfaat. 5
Retinoblastoma yang tidak ditangani dengan baik akan berkembang didalam mata dan
akan mengakibatkan lepasnya lapisan retina, nekrosis dan menginvasi nervus optikus dan ke
sistem saraf pusat. Metastase biasanya terjadi dalam 12 bulan. Metastase tersering terjadi secara
langsung ke sistem saraf pusat melalui nervus optikus. Tumor juga bisa menyebar ke ruangan
subarachnoid ke nervus optikus kontralateral atau melalui cairan serebrospinal ke sistem saraf
pusat, dan juga secara hematogen ke paru-paru, tulang. Hampir semua pasien meninggal
disebabkan perluasan intrakranial dan metastase tumor yang terjadi dalam dua tahun. Faktor
yang menyebabkan prognosis yang buruk adalah diagnosa tumor yang lambat, tumor yang
besar, dan umur lebih tua, hasil pemeriksaan yang menunjukan terkenanya nervus optikus, dan
perluasan extraocular. 4
2.4 KLASIFIKASI
Klasifikasi yang digunakan untuk menentukan derajat keparahan retinoblastoma guna
menentukan hasil terapi yang akan digunakan adalah menggunakan stadium menurut Nana
Wijaya SD, yaitu : 2
1. Stadium tenang
Pupil lebar. Dipupil tampak refleks kuning yang disebut “amaorotic cat’s eye “ hal inilah
yang menarik perhatian orang tuanya untuk kemudian berobat. Pada funduskopi, tampak
bercak yang berwarna kuning mengkilap. Dapat menonjol ke dalam badan kaca.
Dipermukaannya ada neovaskularisasi dan perdarahan. Dapat disertai dengan ablasio
retina.
2. Stadium glaukoma
Oleh karena tumor menjadi besar, menyebabkan tekanan intraokuler meninggi. Glaulpma
sekunder yang disertai rasa sakit yang Sangay. Media refrakta menjadi keruh, sehingga
pada funduskopi sukar menentukan besarnya tumor.
6
3. Stadium ekstra okuler
Tumor menjadi lebih besar, bola mata membesar. Menyebabkan eksoftalmus, kemudian
dapat pecah kedepan sampai keluar dari rongga orbita, disertai nekrose diatasnya.
Pertumbuhan dapat pula terjadi kebelakang sepanjang N.II dan masuk keruang
tenggorok. Penyebaran ke kelenjar getah bening, juga dapat masuk ke pembuluh
darah,untuk kemudian menyebar keseluruh tubuh.
Klasifikasi yang digunakan untuk menentukan derajat keparahan retinoblastoma guna
menentukan hasil terapi yang akan digunakan adalah menggunakan stadium menurut Nana
Wijaya SD klasifikasi Klasifikasi Reese-Ellsworth (R-E), yaitu : 10
Group I
a. Tumor soliter, ukuran diameter kurang dari 4 disk, pada atau dibelakang garis equator.
b. Tumor yang multiple, ukuran diameter tidak ada melebihi 4 disk,semua pada garis atau
dibelakang garis ekuator.
Group II
a.Tumor soliter, ukuran diameter 4 atau 10 disk, pada atau dibelakang garis equator.
b. Tumor multiple, ukuran diameter 4 atau 10 disk, dibelakang garis ekuator.
Group III
a. Luka apapun pada anterior di depan garis ekuator.
b. Tumor soliter, ukuran diameter lebih besar dari 10 disk, dibelakang garis ekuator.
Group IV
a. Tumor multiple, beberapa diameter lebih besar dari 10 disk.
b. Luka apapun yang memanjang didepan ke ora serata
7
Group V
a. Penyebaran yang massif mengenai setengah dari retina
b.penyebaran ke vitreus
Klasifikasi Internasional Intraokuler Retinoblastoma ( IIRC ) dikembangkan untuk dapat
memperkirakan hasil dari pengobatan (terutama dengan kemoterapi dan fokal terapi dengan
radiasi sebagai tindakan penyelamatan dan pencegahan terhadap terjadinya kekambuhan). IIRC
telah memastikan dengan menghubungkan antara keparahan penyakit pada saat diperiksa dan
kemudian setelah dilakukan terapi dan juga setelah dilakukan terapi sebagai tindakan
penyelamatan 8
( Klasikasi menurut Pediatric Ophthalmology and Strabismus, third edition)
Prinsip umum klasifikasi IIRC:
Grup A :
Mata dengan tumor ukuran kecil jauh dari macula dan nervus optikus yang secara primer
hanya dilakukan fokal terapi.
Grup B :
Mata dengan tumor berukuran sedang atau tumor pada macula dan nervus optikus yang
saat dilakukan beberapa kali kemotherapi mengecil, kemudian selanjutnya dilakukan
dengan terapi fokal.
Group C :
Mata dengan dengan ukuran tumor besar dengan berbatas pada vitreous dan atau
menyebar ke subretinal yang secara primer dilakukan terapi dengan kemoterapi
dilanjutkan dengan fokal terapi.
8
Group D :
Mata dengan ukuran tumor besar dengan penyebaran yang luas pada vitrous dan
subretinal yang juga secara primer dilakukan kemoterapi dan fokal terapi.
Banyak dari pusat kesehatan menggunakan radiasi sinar eksternal namun hanya efektif untuk
tingkat mortalitas pada group B, C, D, mata yang telah gagal dengan kemoterapi dan fokal terapi
lebih baik dilakukan terapi elektif .
Group E:
Mata dengan resiko tinggi di masa dating seperti tumor yang telah mencapai lensa,
neovaskularisasi, glaukoma, selulitis orbita, segmen anterior, bilik mata depan ,
keterlibatan iris dan siliaris dalam berkerja.
Tabel Klasifikasi IIRC
Group A
Mata dengan ciri-ciri tumor yang tidak mengubah struktur dari mata
Tumor berukuran 3mm atau lebih kecil yang dengan batas ke retina >3mm dari
fovea, >1,5 mm dari nervus optikus, tidak ada penyebaran ke vitreus dan
subretinal
Group B
Tumor dimata tanpa penyebaran ke vitreous dan subretina dengan tanda khas
tumor dengan ukuran dan lokasi yang tidak ditentukan.
Tumor yang tidak termasuk dalam group A dengan tidak ada penyebaran ke
vitreus dan subretina, cairan subretina > 3mm dari dasar tumor
Group C
9
Diskret fokal dengan penyebaran minimal pada vitreus dan subretinal
Cairan subretina pada saat sekarang atau lampau tanpa penyebaran dan
melibatkan hingga 0.25 retina.
Penyebaran lokal pada subretinal pada saat sekarang kurang dari 3mm(2DD) dari
tumor
Penyebaran lokal vitreus ke tumor
Grup D
Tumor difuse dengan penyebaran vitreous dan subretinal yang signifikan
Tumor dapat invasive atau difus
Cairan subretina pada saat sekarang atau lampau tanpa penyebaran yang
melibatkan seluruh perlekatan retina.
Penyebaran subretina yang difus pada saat sekarang atau lampau yang mungkin
termasuk plak subretina atau nodul tumor
Penyakit vitreus yang massif atau difus berupa gambaran yang kotor atau massa
tumor yang avaskuler
Group E
Munculnya salah satu atau lebih prognosis yang buruk dimasa depan
Tumor mencapai lensa
Neovaskuler glaukoma
Tumor anterior yang mencapai bagian anterior pada vitreus yang melibatkan
badan siliaris atau segmen anterior.
Retinoblastoma yang infiltratif dan difuse
Media berbentuk opaq yang berasal dari pendarahan
10
Tumor nekrosis dengan celulitis orbital aseptic
Pthisis bulbi
2.5 MANIFESTASI KLINIS 1
Gejala yang timbul pada penderita yang mengalami Retinob lastoma :
1. Massa kecil di retina
2. Mata Juling (strabismus)
3. Mundurnya visus sampai buta
4. Pupil berwarna putih ( leukokoria )
5. Bila mata kena sinar akan memantul seperti mata kucing yang disebut “amurotic cat’s