5. TBC

Interaksi ObatTBCAwanda MustikaIka Apriliani PutriNursyarifah AlawiyahVerawati

Adalah suatu penyakit yang disebabkan oleh Mycobacterium Tuberculosa, yang terutama menyerang paru (80%)Mikobakteria merupakan kuman tahan asam yang sifatnya berbeda dengan kuman lain karena tumbuhnya sangat lambat dan cepat sekali timbul resistensi jika terpajan dengan satu obat.Oleh karena itu, pengobatannya dalam jangka waktu panjang

Tuberculosis (T B C)

Pengobatan Tuberculosis

1st Line Drug • Isoniazid• Rifampicin• Pirazinamid• Ethambutol• Streptomisin

Pengobatan Tuberculosis

2nd Line Drug • Para Amino Salisilat• Quinolon• Etionamid• Kanamisin• Kapreomisin• Sikloserin

Namun panduan resmi untuk pemberantasan TBC di Indonesia menggunakan obat first-line

1. Isoniazid

First-Line Drug

• Isoniazid atau isonikotinil hidrazid yang biasa disingkat INH

• Strukturnya mirip dengan piridoksin (Vitamin B6).

• Menghambat sintesis asam mikolat, yaitu komponen essensial dari dinding sel mikobakteria.

• Aktif terhadap kuman yang berada intraselluler dalam makrofag maupun di luar sel (ekstraseluller).

• Efek bakterisidnya hanya terlihat pada bakteri yang sedang tumbuh.

• Yang harus diperhatikan selama mengkonsumsi obat ini adalah pada pasien dengan gejala hepatitis, gangguan hati dan epilepsi.

2. Pirazinamid

First-Line Drug

• Pirazinamid adalah analog nikotinamid yang telah dibuat sintetiknya.

• Harus dikombinasikan dengan anti TBC yang lain.

• Pirazinamid di dalam tubuh dihidrolisis oleh enzim pirazinamidase menjadi asam pirazinoat yang aktif sebagai tuberkulostatik.

• Hati-hati terhadap pasien gout, diabetes melitus dan gangguan fungsi ginjal. Obat ini dapat menghambat eksresi asam urat dan dapat menyebabkan kambuhnya pirai.

3. Ethambutol

First-Line Drug

• Hampir semua galur M. tuberculosis dan M. kansasii sensitif terhadap etambutol.

• Obat ini tetap menekan pertumbuhan kuman tuberkulosis yang telah resisten terhadap isoniazid dan streptomisin.

• Hanya aktif untuk kuman yang sedang tumbuh.

• Mekanisme kerjanya menghambat sintesis RNA, yaitu sintesis metabolit sel sehingga metabolisme sel terhambat dan sel mati.

• Mengganggu eksresi asam urat sehingga dapat meningkatkan kadarnya dalam plasma.

4. Rifampicin

First-Line Drug

• Rifampicin menghambat pertumbuhan berbagai kuman Gram-positif dan Gram-negatif.

• Rifampicin terutama aktif terhadap sel yang sedang bertumbuh.

• Kerjanya meghambat DNA-dependent RNA polimerase dari mikobakteria dan mikroorganisme lain dengan menekan mula terbentuknya (bukan pemanjangan) rantai dalam sintesis RNA.

• Resistensi kuman berkembang secara cepat jika digunakan sendirian.

• Dapat menyebabkan keringat, air mata, feses dan saliva berwarna kemerah-merahan.

5. Streptomisin

First-Line Drug

• Merupakan antituberkulosis pertama.

• Efek samping : Hipersensitif dan ototoksik.

• Indeks Terapi sempit.

• Bekerja dengan menghambat sintesis protein.

Second-Line Drug

1. Para Amino Salisilat • Sebelum ditemukan ethambutol, para-amino-salisilat

merupakan obat yang paling sering dikombinasikan dengan anti tuberkulosis lain.

• Obat ini bersifat bakteriostatik.

• Mekanisme kerjanya yaitu menghambat pembentukan asam folat. Asam folat tersebut digunakan untuk sintesis purin dan asam-asam nukleat.

Second-Line Drug

2. Quinolon• Golongan fluorokuinolon, selain aktivitasnya terhadap

berbagai bakteria Gram-positif dan Gram-negatif siprofloksasin, ofloksasin dan levofloksasin terbukti mempunyai aktivitas yang cukup baik terhadap M.tuberculosis.

• Bila digunakan tunggal akan cepat timbul resistensi.

• Golongan kuinolon menghambat kerja enzim DNA girase pada kuman dan bersifat bakterisidal.

Second-Line Drug

3. Etionamid• Resistensi terhadap obat ini mudah terjadi jika digunakan

dalam dosis kurang tinggi atau obat ini digunakan tunggal dan timbul lebih lambat jika dikombinasikan dengan streptomisin atau INH.

• Etionamid menghambat sintesis peptida.

• Obat ini aktif terhadap spesies mikobakteri. Mempunyai sifat bakteriostatik terhadap Mycobacterium tuberculosis.

Second-Line Drug

4. Kanamisin • Obat ini biasa digunakan untuk bakteri yang telah resisten

terhadap streptomisin. Namun sejak ditemukan kapreomisin dan amikasin yang relatif kurang toksik, maka penggunaan kanamisin kini telah ditinggalkan.

• Resistensi terhadap obat ini mudah terjadi jika digunakan dalam dosis kurang tinggi atau obat ini digunakan tunggal dan timbul lebih lambat jika dikombinasikan dengan streptomisin atau INH.

• Kanamisin bersifat bakterisid dengan menghambat sintesis protein bakteri. Yaitu dengan mengganggu proses translasi sehingga terjadi gangguan pada sintesis protein yang berakhir pada kematian organisme. Efeknya pada M.tuberkulosis hanya bersifat supresif.

Second-Line Drug

5. Kapreomisin• Obat ini dapat digunakan untuk bakteri yang telah resisten

terhadap streptomisin.

• Kapreomisin hanya digunakan dalam kombinasi dengan anti-tuberkulosis lain.

• Kapreomisin mempunyai aktivitas yang lebih dominan terhadap bakteri Gram negatif.

Second-Line Drug

6. Sikloserin• Jenis-jenis bakteri yang sudah resisten terhadap streptomisin,

PAS, INH, pirazinamid dan viomisin mungkin masih senstif terhadap sikloserin.

• Sikloserin strukturnya mirip dengan alanin.

• Adanya sikloserin menghalangi pembentukan pentapeptida, yang merupakan tahap 1 sintesa peptidoglikan.

Interaksi obatNama obat Berinteraksi

denganMekanisme Interaksi Interaksi

(FK/FD)Kemaknaan Klinis (1, 2, 3, 4, 5)

Rekomendasi

Isoniazid Ketoconazole Isoniazid dapat mengurangi konsentrasi plasma ketoconazole dari mengakibatkan hilangnya khasiat antijamur. (mims.com)

FD 4 - Moderate 1. Memantau pasien secara klinis

2. Gunakan kombinasi dengan hati – hati

Paracetamol Isoniazid dapat meningkatkan efek hepatotoksik parasetamol selama penggunaan bersamaan,mekanisme nya tidak jelas. (mims.com)

FD 4 - Moderate 1. Pertimbangkan membatasi penggunaan parasetamol untuk kurang dari 4 g sehari

2. Memantau pasien secara klinis





Rekomendasi

Isoniazid Phenytoin Isoniazid dapat menghambat metabolisme hati dari antikonvulsan hydantoin, sehingga kadar nya dalam serum dan efeknya meningkat dan dapat mengarah ke toksisitas fenitoin (misalnya ataksia, hyperreflexia, nystagmus dan tremor) selama penggunaan bersamaan dengan isoniazid. (mims.com)

FD 4 - Moderate 1. Memantau pasien secara klinis


Rifampicin Induksi enzim oleh rifampisin meningkatkan produksi metabolit hepatotoksik dari isoniazid. (mims.com)

FD 2 – Caution 1. Pantau fungsi hati selama penggunaan bersamaan





Rekomendasi

Isoniazid Carbamazepine Isoniazid dapat menghambat metabolisme Carbamazepin pada CYP3A4 sehingga kadar Carbamazepin pada darah meningkat dan efeknya juga meningkat yang menyebabkan ataksia atau sakit kepala. Carbamazepin dapat meningkatkan kadar metabolit isoniazid yang bersifat hepatotoksik (mims.com)

FD 4 - Moderate 1. Menggunakan kombinasi obat secara hati – hati

2. memonitor kadar obat dalam tubuh

3. Dipantau tanda – tanda keracunan obat

4. Memantau fungsi hati pasien




Rekomendasi

Rifampicin Acebutolol / gol betabloker lainnya

Rifampisin dapat meningkatkan clearance sistemik dari beta-blocker menyebabkan berkurangnya efek beta blocker. (mims.com)

FD 4 – Moderate 1. Memantau pasien untuk kegagalan terapi beta-blocker.


3. Pantau tekanan darah pasien

Atorvastatin Penelitian telah menunjukkan bahwa rifampisin telah secara signifikan menurunkan AUC asam simvastatin dan atorvastatin asam masing – masing sebesar 93% dan 80% dengan meningkatkan metabolisme statin pada CYP3A4.(mims.com)

FD 4 - Moderate 1. Memantau pengurangan efek statin pada pasien, dan meningkatkan dosis statin dengan sesuai




Rekomendasi

Rifampicin Nifedipin Rifampicin menyebabkan metabolisme dari CYP3A4-termediasi dari kanal kalsium dihydropyridin pada dinding usus sehingga konsentrasi nifedipin berkurang(mims.com)

FD 4 – Moderate 1. Pantau tekanan darah pasien

2. Menyesuaikan dosis nifedipi saat akan memulai atau berhenti menggunakan rifampicin

Warfarin Rifampisin, inducer enzim yang kuat, meningkatkan metabolisme dan pembersihan antikoagulan oral, sehingga efek antikoagulan berkurang.

FK 4 - Moderate 1. Penyesuaian / Peningkatan dosis warfarin saat penggunaan rifampicin




Rekomendasi

Rifampicin Phenytoin Antibiotik Rifampicin (Penginduksi Enzim) dapat meningkatkan metabolisme dari Fenitoin, yang dapat menurunkan konsentrasi plasma sehingga menurunkan efek dari Fenitoin.

FK 4 – Moderate 1. Pantau kondisi pasien

2. Gunakan kombinasi dengan hati-hati

Ethambutol Antasida Dalam sebuah penelitian yang melibatkan 14 subyek sehat, pemberian bersamaan etambutol lisan dan aluminium / magnesium hidroksida menghasilkan pengurangan penyerapan etambutol dan kadar serum puncak.(mims.com)

FK 4 - Moderate Pemberian terpisah selama 4 jam dapat meminimalkan potensi interaksi.




Rekomendasi

Streptomycin Obat – obat diklofenak

Nonsteroidal anti-inflammatory drugs dapat menghambat filtrasi glomerular dari aminoglikosida, sehingga kadar serum dan efek samping dari aminoglikosida meningkat.

FD 4 - Moderate Memonitor kadar serum aminoglikosida dan pasien monitor untuk tanda-tanda toksisitas aminoglikosida (misalnya nefrotoksisitas) selama penggunaan gabungan. Menyesuaikan dosis aminoglikosida.

Streptomycin Furosemide Penggunaan bersama aminoglikosida dan diuretik loop dapat meningkatkan risiko nefrotoksisitas dan ototoxicity. Gangguan pendengaran dari berbagai tingkat telah dilaporkan dengan penggunaan bersamaan asam etacrynic dan aminoglikosida intravena

FD 5 Dianjurkan untuk menghindari penggunaan bersama. Jika tidak dapat dihindari, dengan hati-hati memantau fungsi ginjal dan pendengaran, dan menghindari dosis tinggi obat




Rekomendasi

Pyrazinamid Probenecid Pirazinamid dapat menghambat ekskresi asam urat pada ginjal dan meningkatkan hiperurikemia ,maka penggunaan bersamaan dapat mengurangi efek uricosuric dari probenesid. Gout akut adalah kontraindikasi untuk penggunaan pirazinamid, dan jika hiperurikemia yang parah atau disertai dengan arthritis gout akut, pirazinamid harus dihentikan. (mims.com)

FD 4 - Moderate 1. Menyesuaikan dosis probenesid seperlunya

2. Gunakan kombinasi dengan sangat hati – hati

3. Memantau pasien secara klinis

Contoh Resep

R/ Rifampicin 450mg No. XVS 1 dd 1

INH CIBA 300mg No. XVS 1 dd 1

Pyrazinamid 500mg No.XXXS 1 dd 2

Curcuma tab NO. XVS 1 dd 1

Pro: Nafsiah, ny (dewasa)

Interaksi Rifampicin dengan Isoniazid

Efek Merugikan:isoniazid menyebabkan toksisitas aditif dengan rifampisin.

Tingkat Keparahan:2- cautionPerhatian - Interaksi dapat terjadi berdasarkan mekanisme kerja dari co-administered obat. Jadi waspadalah untuk efek meningkat atau menurun, tergantung pada kombinasi obat-obatan.

Dokumentasi Level:Terbatas - Laporan Beberapa interaksi ini ada. Laporan-laporan biasanya terdiri dari beberapa laporan kasus terbatas di mana pembenaran klinis suara interaksi ditemukan.

Lanjutan…..

Mekanisme:Isoniazid dan rifampisin sering digunakan bersama-sama dalam pengobatan TB, namun coadministration dapat meningkatkan risiko hepatotoksisitas. Induksi enzim oleh rifampisin meningkatkan produksi metabolit hepatotoksik dari isoniazid. Memantau tes fungsi hati selama penggunaan bersamaan. Hal ini tidak jelas apakah rifabutin memiliki efek yang sama pada hepatotoksisitas isoniazid, namun tetap hati-hati dalam penggunaan. Tindakan yang harus Diambil:1. Memantau fungsi hati.2. Gunakan kombinasi dengan hati-hati.

Interaksi lain dalam resep

1.Rifampicin vs pyrazinamid2. Rifampicin vs curcuma3. Isoniazid vs pyrazinamid4. Isoniazid vs curcuma5. Pyrazinamid vs curcuma

Tidak ada interaksi yang berbahaya sehingga aman dikombinasi dalam pengobatan TB.

KESIMPULAN

• Obat – obat Antituberkulosis digunakan dalam jangka waktu panjang dan tidak dapat digunakan secara tunggal. Kombinasi obat dilakukan untuk mencegah terjadinya resistensi kuman.

• Kombinasi obat juga dapat menyebabkan interaksi obat yang mengakibatkan menurunnya efektifitas dari obat dan mempertinggi efek samping dari masing-masing obat.

SARAN

Karena dapat menimbulkan interaksi obat disarankan menggunakan obat TBC dengan sediaan kombipak.

Saran penggunaan :

Semua obat TBC diminum pada pagi hari

Rifampicin diminum sebelum makan

Isoniazid, Pirazinamid, dan Ethambutol diminum setelah makan.

Saran penggunaan ini dapat menurunkan efek samping dari interaksi obat.

Sekian, TerimakasihWassalamuallaikum wr ..

5. TBC

Documents