Conceptos de Salud y Enfermedad
CONCEPTOS DE SALUD Y ENFERMEDADCarol Mattson PorthFisiopatologa. Salud-Enfermedad Un Enfoque Conceptual.
INTRODUCCIN
En la antigedad los individuos se consideraban longevos si llegaban a los 30 aos; o sea, si sobrevivan a la infancia. Durante muchos siglos, la mortalidad infantil fue tan elevada que las familias numerosas devinieron una costumbre tradicional; la presencia de numerosos nios en una familia garantizaba la supervivencia, por lo menos de algunos de ellos. La expectativa de vida se increment con el transcurso de los siglos; en la actualidad, una persona que vive en un pas desarrollado tiene una esperanza de vida de 71 a 79 aos. Aunque la expectativa de vida ha aumentado de manera muy significativa desde la antigedad, la longevidad humana se mantuvo virtualmente inalterada. Los intentos de resolver el misterio de la longevidad humana, que parecera estar programada por va gentica, comenzaron con Gregor Mendel (1822-1884), un monje agustiniano que sent las bases de la gentica moderna mediante experimentos realizados con arvejas en el jardn de un monasterio. En la actualidad los genetistas investigan los factores determinantes de la duracin de la vida humana. Hasta el presente, los cientficos no lograron identificar un gen del envejecimiento que sea responsable de limitar la duracin de la vida humana, pero observaron que las clulas poseen una capacidad finita de reproduccin. A medida que envejecen, los genes pierden la capacidad de cumplir sus funciones en forma progresiva y las clulas la capacidad de elaborar las sustancias necesarias para desempear sus funciones especializadas e incluso asegurar su propio mantenimiento. Los radicales libres, las mutaciones del ADN celular y el proceso de muerte celular programada constituyen algunos de los factores que actan en concordancia para afectar el funcionamiento celular.CONCEPTOS DE SALUD Y ENFERMEDADLos conceptos de salud y enfermedad predominantes a comienzos del siglo pasado diferan en grado significativo de los prevalentes en la actualidad. En la mayora de las naciones industrializadas del mundo, las personas viven ms tiempo y disfrutan de un estilo de vida ms sano. En gran medida este progreso se debi a los avances recientes en los terrenos de la ciencia y la tecnologa que permitieron un conocimiento ms cabal de los mecanismos inmunes, el descubrimiento de antibiticos nuevos para combatir las infecciones, el desarrollo de vacunas para prevenir diversas enfermedades, la quimioterapia para combatir el cncer y los frmacos para controlar las manifestaciones de distintas enfermedades mentales.
El advenimiento de la pldora para el control de la natalidad y los progresos del cuidado prenatal redujeron las tasas de natalidad y mortalidad neonatal e infantil. Los progresos cientficos y tecnolgicos tambin permitieron aumentar la supervivencia de neonatos pretrmino y nios con enfermedades que antes eran incurables, como los estados de inmunodeficiencia y la leucemia. Tambin se prolong la supervivencia de personas con enfermedades y traumatismos graves de todos los grupos de edades en trminos generales, estos avances determinaron un aumento de la longevidad, un desplazamiento de la distribucin etaria de la poblacin y un incremento de las enfermedades relacionadas con el envejecimiento. En la actualidad, la cardiopata coronaria, los accidentes cerebrovasculares y el cncer reemplazaron la neumona, la tuberculosis, la diarrea y la enteritis, que eran las causas principales de muerte a comienzos del siglo XX.
Este tema, concebido como la introduccin, se divide en cuatro secciones: salud y sociedad, una perspectiva histrica de la salud y la sociedad, las perspectivas de la salud y la enfermedad en personas individuales y las perspectivas de la salud y la enfermedad en las poblaciones. La finalidad de este tema es ofrecer al lector un panorama ms amplio de los aspectos histricos de la salud y la enfermedad, de la relacin entre la salud, la enfermedad, los individuos y las poblaciones, e introducir trminos como etiologa y patogenia, que se utilizaran a lo largo de todo el curso.
SALUD Y SOCIEDADToda persona que nace posee la doble ciudadana del reino de la salud y el reino de la enfermedad. Aunque todos preferimos utilizar en forma exclusiva el buen pasaporte, tarde o temprano debemos identificarnos, al menos durante un lapso breve, como ciudadanos del otro reino1.Despus de completar esta seccin del captulo podr alcanzar los siguientes objetivos: Describir los conceptos utilizados para establecer sistemas de creencias en el seno de una comunidad y los efectos de estos sistemas sobre sus prcticas sanitarias.
Identificar una enfermedad presuntamente provocada por una emocin especfica y las caractersticas atribuidas a ella. Explicar por qu la mitologizacin de una enfermedad puede ser perjudicial para los individuos que componen una sociedad.
Hay registros de larga data que documentan las preocupaciones del ser humano por la salud y el bienestar personales y de la comunidad a la que pertenece. Las creencias relacionadas con la salud y la enfermedad predominantes en la antigedad no se conocen con certeza, pero hay evidencias de que siempre que el ser humano form un grupo social, algunos individuos asumieron el papel de sanadores y se hicieron responsables de la salud de la comunidad para intentar prevenir o curar la enfermedad.
Durante la prehistoria los pueblos crean que la enfermedad se provocaba por la ira de los dioses o los espritus malignos y que la curacin de los enfermos requera la pacificacin de los dioses o la expulsin de los espritus malignos del cuerpo. Los sanadores o los sacerdotes tribales desempeaban esta tarea. Ellos intentaban pacificar a los dioses o exorcisar los espritus malignos mediante encantos mgicos, hechizos y conjuros. Tambin se cuenta con evidencias de intentos de intervencin quirrgica. La trepanacin se llevaba a cabo mediante un instrumento de piedra para perforar el crneo de los enfermos, presuntamente para liberar los espritus malignos responsables de la enfermedad. Es probable que los sanadores de la prehistoria descubrieran que numerosas plantas podan utilizarse como frmacos.
La salud de los miembros de una poblacin tambin requera la participacin de la humanidad en su conjunto, dado que la propia comunidad a menudo se encargaba de los cuidados de las personas consideradas enfermas o discapacitadas. Las primeras evidencias de esta funcin comunitaria se remontan a la cueva de la Edad de Piedra de Riparo del Romio, en el sur de Italia. En esta cueva se hallaron los restos de un enano adolescente. A pesar de esta discapacidad severa, que sin duda limitaba en grado considerable su capacidad de cazar o desplazarse, este joven sobrevivi hasta los 17 aos. Para ello la comunidad debi cuidado e incorporar la compasin por sus miembros a su sistema de creencias2. Es probable que este tipo de comunidades existiera durante toda la prehistoria y que al estar separadas entre s sin medios de comunicacin formales se basaran en las medicinas herbarias y la actividad grupal para preservar la salud.
A lo largo de la historia los pueblos y las culturas desarrollaron sus prcticas sanitarias sobre la base de sus sistemas de creencias. En muchas culturas tradicionales los conceptos de salud y enfermedad se relacionaban en mayor medida con un vnculo entre los seres humanos y los planetas, las estrellas, las montaas, los ros, los espritus, los ancestros, los dioses y demonios, el cielo y el averno. Aunque tradiciones, como las relacionadas con las culturas china e india, tenan una visin csmica del mundo, lo sobrenatural no desempeaba un papel fundamental en ellas.Con el transcurso del tiempo el sistema de creencias occidental fue dejando de lado muchos de estos elementos. Este proceso comenz con la tradicin griega, que abandon las creencias en los poderes sobrenaturales sin dejar de creer en las influencias ambientales, y continu con los conceptos anatmicos y fisiolgicos que florecieron durante el renacimiento hasta configurar una tradicin basada en la creencia de que todo lo que deba conocerse poda descubrirse mediante una investigacin ms minuciosa del cuerpo; los sistemas, las clulas, los tejidos corporales y el ADN3. La dominacin poltica y econmica impuesta por el occidente condujo a la vigencia predominante de estas creencias en gran parte del mundo.
Cada sociedad posee su propio cuerpo de ideas y creencias relacionadas con la vida, la muerte y la enfermedad. Estas percepciones configuran el concepto de salud en una sociedad determinada. Mientras algunas costumbres y creencias tienen por finalidad preservar a las comunidades de la enfermedad, otras en realidad invitan al desastre y son la causa de enfermedades.
Las creencias de los pueblos relacionadas con la salud y la enfermedad pueden modificar el destino de naciones enteras. Un ejemplo de ello es la conquista del imperio azteca. Los historiadores se preguntan desde hace mucho cmo fue que Hernn Corts, quien contaba solo con 600 hombres, logr conquistar el imperio azteca, compuesto por millones de individuos. El historiador William H. McNeill sugiri una serie de acontecimientos que podra explicar cmo un puado de hombres logr someter a una nacin de millones.
Si bien los aztecas en un principio pensaron que los espaoles montados a caballo y provistos de armas de fuego eran dioses, la experiencia les demostr lo contrario. Los encuentros blicos revelaron la vulnerabilidad de los caballos y las limitaciones de las armas de fuego primitivas, y los aztecas lograron expulsar a Corts y sus hombres de su imperio. Lamentablemente para los aztecas, los espaoles posean un arma mucho ms devastadora que la plvora: la viruela. Despus del contacto fsico con los espaoles se desat una epidemia de viruela entre los aztecas. Dado que esta poblacin careca de inmunidad heredada o adquirida, los resultados fueron catastrficos. Se presume que entre un cuarto y un tercio de la poblacin falleci como consecuencia de la epidemia inicial.
Las implicaciones psicolgicas de la enfermedad fueron aun ms devastadoras que la enfermedad en s, dado que la epidemia cobr innumerables vctimas entre los aborgenes sin afectar a los espaoles. Un modo de vida construido alrededor de los dioses aborgenes antiguos no poda sobrevivir a esa demostracin del poder superior del Dios adorado por los espaoles. No es difcil comprender que en esta situacin los indgenas aceptaron el cristianismo y se sometieron con docilidad al control espaol4. Aunque vivimos en una era cientfica, la ciencia no erradic las fantasas relacionadas con la salud y la enfermedad; el estigma y las implicaciones morales de las enfermedades an tienen vigencia en la era moderna. Mientras que en pocas pasadas se urdan historias relacionadas con la lepra, la peste y la tuberculosis para inducir miedo y culpa, en la era moderna se crean tabes y leyendas similares relacionadas con el cncer y el sndrome de inmunodeficiencia adquirida (SIDA).
El mito de la tuberculosis (TB) implicaba que una persona tuberculosa era melanclica y posea una personalidad superior, sensible y creativa, que lo destacaba como un individuo diferente. La melancola o la tristeza convertan a una persona en interesante o romntica. La percepcin general del tuberculoso como un romntico no era solo un recurso literario sino una forma de pensar que se instal en el imaginario popular y permiti ignorar las condiciones sociales que promovan la tuberculosis, como el hacinamiento y las deficiencias higinicas y nutricionales.
La instilacin de creencias en la conciencia pblica con frecuencia es solapada. As como la tuberculosis a menudo se consideraba una marca de personalidad, el cncer se percibi de manera irracional como una enfermedad que reflejaba un aspecto negativo de ella1. En las publicaciones dedicadas a los aspectos histricos psicolgicos del cncer a menudo se citan autores antiguos, como el mdico griego Galeno, quien observ que las mujeres melanclicas tenan ms probabilidades de padecer cncer de mama que las mujeres sanguneas.
La pena y la ansiedad con frecuencia se consideraban causas de cncer. En el caso de personas pblicas famosas, como Napolen, Ulysses S. Grant, Robert A. Taft y Hubert Humphrey, se afirm que el cncer padecido por ellas era una reaccin al fracaso y el final de sus ambiciones polticas. Si bien los golpes emocionales pueden alterar la respuesta inmune, no se cuenta con evidencias cientficas que sustenten el concepto de que ciertas emociones especficas (o las emociones en general) sean la causa de enfermedades especficas ni que el cncer sea consecuencia de una personalidad cancerosa caracterizada por indiferencia emocional, falta de confianza y depresin.
La mitologa relacionada con la enfermedad contribuye a estigmatizar ciertos trastornos y, por extensin, a las personas que los padecen. Las creencias relacionadas con la salud y la enfermedad pueden disminuir o conferir poder a una persona, impedir que sta procure un tratamiento en una fase temprana, reducen la responsabilidad personal de practicar conductas sanas o alientan el miedo y el aislamiento social. Por el contrario, estas creencias pueden generar compasin hacia el paciente, promover la bsqueda de soluciones y sustentar esfuerzos destinados a mejorar el estado de salud de otras personas.
En resumen, los conceptos de salud y enfermedad se modifican en el transcurso del tiempo. La poca prehistrica se caracteriz por creencias que afirmaban que la ira de los dioses o los espritus malignos causaban las enfermedades. La curacin requera la pacificacin de los dioses o el exorcismo de los espritus malignos. Esta tarea era responsabilidad de los sanadores o sacerdotes tribales. Los sanadores prehistricos recurran a numerosos tratamientos, como encantos mgicos, hechizos y conjuros as como intervenciones quirrgicas y plantas medicinales a travs de los tiempos, el concepto de salud en una sociedad model por las creencias relacionadas con la vida, la muerte, la enfermedad. Algunas creencias y costumbres, como la compasin por los miembros discapacitados de una comunidad, tienden a salvaguardar la comunidad y mejorar la calidad de vida de todos los miembros que la componen. En otras circunstancias estas creencias promueven la enfermedad, como en el caso de los mitos acerca de las causas de las afecciones.A pesar de los avances de la ciencia y la tecnologa, los conceptos errneos y las fantasas relacionados con la enfermedad siguen vigentes. En los siglos pasados enfermedades como la lepra, la peste y la tuberculosis originaron tabes y mitos; en la actualidad estos trastornos se reemplazaron por el cncer y el SIDA. Los efectos psicolgicos de los mitos relacionados con la enfermedad pueden ser positivos o negativos. En el peor de los casos sirven para estigmatizar y aislar a las personas que la padecen, en el mejor de los casos puede educar a la comunidad y mejorar la salud de sus miembros.
SALUD Y ENFERMEDAD: UNA PERSPECTIVA HISTRICA
Despus de completar esta seccin del captulo podr alcanzar los siguientes objetivos: Describir las contribuciones de los acadmicos griegos, italianos e ingleses antiguos para la comprensin de la anatoma, la fisiologa y la patologa.
Mencionar dos avances importantes del siglo XIX que contribuyeron para sentar las bases de la prevencin de enfermedades.
Mencionar tres avances importantes del siglo XX que revolucionaron el diagnstico y el tratamiento de las enfermedades. Mencionar medidas que dificultarn o facilitarn la promocin de la salud y la eliminacin de la enfermedad en el siglo XXI.
Se afirma que los que no conocen la historia estn condenados a repetida. Fueron muchos los que contribuyeron con el conocimiento de la estructura y la funcin del cuerpo humano y qu es la enfermedad y cmo se la puede combatir, lo que a su vez permite comprender qu es la salud y cmo se la puede preservar.Gran parte de los conocimientos actuales acerca del tratamiento de enfermedades que afectan al ser humano proviene del pasado. Aunque en el contexto de los avances cientficos ms recientes estas contribuciones al conocimiento pueden parecer de escasa envergadura, el conocimiento generado por los grandes pensadores de la antigedad posibilit el desarrollo de lo que en el presente consideramos verdades incontestables.
La Influencia de los Primeros AcadmicosLos conocimientos de anatoma, fisiologa y patologa como los concebimos en la actualidad comenzaron a germinar en la antigua Grecia, Los griegos fueron los primeros en reconocer la diferencia entre causas internas y externas de enfermedad.
A Hipcrates y sus discpulos les debemos los fundamentos de los principios clnicos y ticos que evolucionaron hacia la ciencia mdica moderna. Hipcrates (460-377 a.C.) fue una combinacin de cientfico y artista. Pensaba que la enfermedad era consecuencia del desequilibrio entre cuatro humores corporales: la sangre del corazn, la bilis amarilla del hgado, la bilis negra del bazo y la flema del cerebro. Se crea que estos humores gobernaban tanto el carcter como la salud de un individuo y eran responsables de cuatro tipos de personalidad: flemtica, sangunea, colrica y melanclica. Esta creencia era compatible con la tradicin china, aun ms antigua, basada en los principios complementarios del ying (principio femenino) y el yang (principio masculino), cuyo equilibrio se consideraba esencial para una buena salud. Hipcrates se identific con los principios de un ejercicio intenso y saludable, el reposo durante la enfermedad y la ingestin de una dieta sobria y moderada.
Mediante la diseccin de animales pequeos y la descripcin de su anatoma interna, Aristteles (384-322 a.C.) sent las bases de una investigacin ms minuciosa del cuerpo humano. Para Aristteles el rgano ms importante del cuerpo humano era el corazn. Pensaba que el corazn era el centro del sistema sanguneo y las emociones humanas. No obstante, sus contribuciones principales nutrieron la ciencia en general.
El avance ulterior de mayor importancia se atribuy a Galeno (129-199 d.C.), un mdico de los emperadores y los gladiadores de la Roma antigua, quien ampli las doctrinas hipocrticas e introdujo la experimentacin en la medicina. Sus trabajos se consideran una enciclopedia de la anatoma y la fisiologa; segn l, el hgado (y no el corazn) era el rgano ms importante para la sangre venosa, mientras que el cerebro era el centro del pensamiento. Galeno describi las arterias y las venas, estudi el comportamiento del sistema nervioso mediante la seccin de la mdula espinal de un cerdo en diferentes niveles para demostrar la parlisis de las partes corporales correspondientes. Segn Galeno, el cuerpo transportaba tres tipos de sangre que contenan humores provenientes de diversos rganos: las venas transportaban un humor natural proveniente del hgado; las arterias un humor vital proveniente de los pulmones y los nervios transportaban un humor animal proveniente del cerebro. Galeno pensaba que el corazn solo serva para calentar la sangre. Despus de su muerte la investigacin anatmica se interrumpi y sus conclusiones se consideraron indiscutibles durante casi 1.400 aos.
Cuando las escuelas mdicas universitarias importantes reformaron la enseanza de la anatoma a principios del siglo XVI se descubri que las conclusiones de Galeno, derivadas de trabajos anatmicos en perros, cerdos y monos, estaban plagadas de errores. En los trabajos de Andreas Vesalio (1514-1564) las ideas de Galeno recibieron un serio cuestionamiento.
Vesalio, profesor de anatoma y ciruga de Padua, Italia, dedic su vida al estudio del cuerpo humano. Fue el primero en llevar a cabo disecciones meticulosas y utiliz las tcnicas artsticas y de impresin ms avanzadas de la poca para reproducir sus observaciones en ms de 200 grabados en su texto llamado De Humani Corporis Fabrica (Sobre la estructura del cuerpo humano). Vesalio no solo ilustr el aspecto de las partes corporales sino que adems explic su funcin. Estos trabajos lo convirtieron en la figura principal de la rebelin contra las enseanzas de Galeno.
William Harvey (1578-1657), un mdico y fisilogo ingls llev a cabo uno de los descubrimientos de mayor importancia histrica. Demostr que la sangre circula en un sistema cerrado impulsado en forma mecnica por el corazn que acta como una bomba. Este cientfico tambin midi la cantidad de sangre presente en el sistema circulatorio en una unidad de tiempo dada, lo que representa una de las primeras aplicaciones de los mtodos cuantitativos en la biologa. El trabajo de Harvey, publicado en el texto llamado On the motion of the heart and blood in animals (1628), sent las bases de principios fisiolgicos que condujeron al concepto de presin arterial y posibilitaron el desarrollo de varias tcnicas modernas, como el cateterismo cardaco.
El perfeccionamiento del microscopio que realiz el fabricante de lentes holands Anton van Leeuwenhoek (1632-1723) inaugur la era de la biologa celular. En 1665 Robert Hooke (1635-1703), otro usuario temprano del microscopio, public su libro Micrographia, en el que describi formalmente las clulas vegetales del corcho, desarroll sus teoras acerca de la luz y la combustin y present sus estudios anatmicos en insectos.
En este texto se revelaron las enormes posibilidades de la microscopa en el terreno de la investigacin biolgica. Hooke introdujo la utilizacin biolgica moderna del trmino clula. Un siglo despus, el botnico alemn Mathias Schleiden (1804-1881) Y el fisilogo alemn Theodor Schwann (1810-1882) observaron que los tejidos animales tambin estaban compuestos por clulas.
Aunque Harvey contribuy en gran medida a la comprensin de la anatoma y la fisiologa, este cientfico no se interes en la qumica vital. Recin despus de que el qumico francs Antoine Lavoisier (1743-1794), un abogado que se dedic a la investigacin cientfica, revolucion teoras qumicas que databan de haca 100 aos y estableci los fundamentos de la qumica moderna fue posible transitar caminos nuevos para la investigacin de diversos procesos del cuerpo humano, como el metabolismo. Los principios qumicos establecidos por Lavoisier posibilitaron que muchos cientficos, incluido Louis Pasteur, contaran con herramientas nuevas para estudiar la qumica orgnica.
En 1796 Edward Jenner (1749-1823) realiz la primera vacunacin al inyectar el lquido de una lesin de viruela vacuna de una mujer granjera en el brazo de un nio. La vacunacin que realiz este mdico rural ingls protegi al nio contra la viruela. El descubrimiento de Jenner condujo al desarrollo de vacunas que permitieron prevenir muchas otras enfermedades. Este experimento clsico de Jenner representa la primera vacunacin documentada en forma oficial.
El Siglo XIX
Durante el siglo XIX se produjeron avances gigantescos que contribuyeron a un conocimiento ms cabal de las enfermedades infecciosas. Durante varios siglos numerosas teoras epidemiolgicas contrarias entre s asociaron la enfermedad y ciertas epidemias, como el clera, con las emanaciones txicas de montaas de estircol y material en descomposicin (sustancias venenosas en la atmsfera provenientes de animales y vegetales en descomposicin, el suelo y el agua estancada) o con el contagio (contacto interpersonal).
En 1865 el cirujano ingls Joseph Lister (1827-1912) lleg a la conclusin de que los microbios provocaban las infecciones de las heridas y comenz a tratar las heridas con fenal para destruir los microbios y reducir el riesgo de infeccin despus de una intervencin quirrgica. Sin embargo, no fue el nico en identificar factores para la salud en el medio ambiente inmediato. La enfermera inglesa Florence Nightingale (1820-1910) fue una importante defensora de las mejoras sanitarias y la higiene como armas para combatir la enfermedad. Nightingale utiliz estos recursos en la base britnica de Scutari durante la guerra de Crimea (1854-1856). Lleg al hospital militar con un grupo de 38 enfermeras y se encontr con casi 2.000 heridos y enfermos hacinados en salas infestadas por ratas. Mientras los estragos de la guerra multiplicaban la cantidad de heridos, Nightingale no solo organiz los cuidados de enfermera de los heridos sino que adems se ocup de la comida, la ropa de cama y la lavandera. En el curso de 6 meses esta enfermera redujo la tasa de mortalidad del 40 al 2 %3.A partir de 1860, el desarrollo de la bacteriologa, disciplina asociada sobre todo con Louis Pasteur en Francia y Robert Koch en Alemania, confirm el papel etiolgico desempeado por los microorganismos patgenos. En una situacin casi indita en la historia de la medicina, la bacteriologa condujo en forma directa a un aumento muy notable de la tasa de curaciones.
La tcnica de pasteurizacin lleva este nombre en homenaje a Louis Pasteur (1822-1895), quien introdujo este mtodo en 1865 para evitar que el vino se torne avinagrado. Los estudios de la fermentacin llevados a cabo por Pasteur convencieron al cientfico de que este proceso dependa de la presencia de formas microscpicas de vida y que cada medio de fermentacin era el alimento especfico de un cierto tipo de microorganismo. Pasteur desarroll tcnicas para el cultivo de microbios en caldos lquidos. Su esfuerzo contribuy con el abandono de la teora patolgica predominante a mediados del siglo XIX, que atribua la fiebre a las emanaciones nocivas, y sent las bases de la teora microbiana de la enfermedad.
El bacilo del carbunco, descubierto por Robert Koch (1843-1910), fue el primer microorganismo identificado como causa de enfermedad. Los estudios pioneros de Koch implicaron la identificacin del microorganismo responsable de la tuberculosis y el descubrimiento de un material para efectuar pruebas cutneas de tuberculosis.
En 1895 el fsico alemn Wilhelm Rntgen (1845-1923) descubri los rayos X. Esta tcnica permiti observar por primera vez las partes ms ocultas del cuerpo humano sin efectos perjudiciales alguno para el paciente. Aun cuando se percat de que su descubrimiento era importante, en un principio Rontgen no apreci las enormes potencialidades diagnsticas asociadas con esta tcnica nueva.
El Siglo XX
El siglo XX fue testigo de una revolucin en la industria, el terreno de las ciencias y las polticas de la salud. La preocupacin relacionada con los cuidados de lactantes y nios, la propagacin de enfermedades infecciosas ocup un lugar importante en los espacios pblicos y polticos. Durante este perodo comenzaron a desarrollarse los medios privados y gubernamentales para brindar cuidados mdicos en los hogares y la comunidad. Agencias de servicios sociales como la Henry Srreet Settlement de la ciudad de New York, fundada por Lillian Wald, enviaban enfermeras a los hogares de bajos recursos econmicos para cuidar a los pacientes5. La llegada de las enfermeras a las escuelas tuvo lugar en la ciudad de New York en 1902, Wald se encarg de promoverla y ofreci los servicios de una enfermera de Henry Street durante un mes sin cargo alguno5. Durante principios del siglo XX tambin se intent extender la oferta de cuidados sanitarios desde la ciudad hacia reas rurales. La Cruz Roja de los Estados Unidos, reorganizada y apoyada por el congreso en 1905, estableci un servicio de enfermera para los habitantes rurales de escasos recursos que con el transcurso del tiempo tambin abarc a los habitantes pobres de ciudades pequeas5.
El siglo XX fue testigo de numerosos avances y descubrimientos cientficos. A principios de siglo, el bacterilogo alemn Paul Ehrlich (l854-1915) postul la teora de que ciertas sustancias podran actuar como balas mgicas que atacaban los microbios causantes de enfermedad sin alterar el resto del cuerpo. En 1910 Ehrlich present su descubrimiento el compuesto arsenical salvarsn result ser un arma eficaz contra la sfilis. Los trabajos de Ehrlich sentaron los cimientos de la ciencia de la quimioterapia.
En 1928 el bacterilogo ingls Sir Alexander Fleming (1881-1995) descubri el primer antibitico. Mientras estudiaba la relacin entre las bacterias y el moho Penicillium, Fleming descubri la capacidad de este hongo de destruir estafilococos. No obstante, la penicilina como antibitico aplicable en la prctica clnica recin se produjo en la dcada de 1940 por la actividad de investigadores que evaluaban sustancias producidas por microorganismos con capacidad de destruir a otros.
Hacia la dcada de 1930 los investigadores produjeron numerosos frmacos nuevos que podan utilizarse para tratar muchas enfermedades comunes que podan ser discapacitantes o fatales. En esa poca la comunidad mdica contaba con la digoxina para el tratamiento de la insuficiencia cardaca, las sulfas para la teraputica casi milagrosa de diversas infecciones (por ejemplo, la escarlatina) y la insulina para la diabetes.
El descubrimiento de la insulina determin que una enfermedad conocida desde pocas antiguas dejase de ser una sentencia de muerte. En 1921 los trabajos conjuntos del mdico canadiense Sir Frederick Banting (1891-1941) y el fisilogo canadiense Charles Best (1899-1978) permitieron aislar la insulina del pncreas de un perro. La administracin de este extracto a perros diabticos normaliz su estado de salud y en enero de 1922 estos cientficos trataron de manera exitosa con sus extractos pancreticos a un nio agonizante como consecuencia de diabetes. Si bien la enfermedad segua siendo incurable, dej de ser fatal.
Una de las afecciones que no solo sigui siendo incurable sino tambin refractaria al tratamiento durante gran parte del siglo XX fue la tuberculosis. En la medida en que no se dispona de una teraputica curativa ni de vacunas contra la tuberculosis, a fines del siglo XIX los esfuerzos se centraron en controlar la propagacin de la infeccin. En esa poca, una alianza entre la medicina organizada y el pblico condujo al desarrollo de organizaciones locales de voluntarios para combatir la enfermedad. Estas organizaciones se centraron en la educacin pblica para contrarrestar el temor a la tuberculosis y al mismo tiempo alertaban acerca de la importancia de la enfermedad. En 1904 estas organizaciones locales se unieron para formar una organizacin nacional, la National Association for the Study and Prevention of Tuberculosis. En 1918, esta entidad se nombr National Tuberculosis Association, que en 1973 se convirti en la American Lung Association6.
Las organizaciones antituberculosas locales y nacionales desempearon un papel central en la educacin pblica mediante campaas que promovan las pruebas cutneas y los estudios radiogrficos del trax para el diagnstico de la tuberculosis. Despus del diagnstico, la gran mayora de los pacientes se enviaba a un sanatorio, o un hospital para tuberculosos, donde podan respirar aire fresco y efectuar reposo en cama con el concepto de que si las defensas naturales se fortalecan tal vez se pueda combatir antes de manera exitosa al bacilo tuberculoso. Durante casi medio siglo este enfoque represent el tratamiento usual, hasta que en 1945 se introdujo la quimioterapia y la tuberculosis comenz a tratarse con estreptomicina.
Los brotes de poliomielitis, que aumentaban en intensidad durante las primeras dcadas del siglo XX, impulsaron los trabajos del microbilogo estadounidense Jonas Salk (1914-1995). En el momento de mxima incidencia de la enfermedad, el virus de la poliomielitis cobraba 50.000 vctimas por ao en los Estados Unidos3. Las pruebas con la vacuna de virus inactivados descubierta por Salk que comenzaron en 1953 demostraron que su aplicacin prevena el desarrollo de polio. Hacia 1955 se completaron las pruebas masivas y la vacuna comenz a aplicarse poco tiempo despus.
Durante este perodo tambin florecieron las tcnicas quirrgicas. Una innovacin tcnica aislada permiti abrir la nica puerta quirrgica que hasta entonces permaneca cerrada; el corazn. Hasta ese momento el corazn era inaccesible, ya que no se haba logrado un sistema para reemplazar la funcin del rgano durante el tiempo que durase la ciruga cardaca7. El cirujano estadounidense John Gibbon (1903-1973) resolvi este problema al inventar la circulacin extracorprea. Su introduccin en 1953 dio lugar a fantsticos progresos entre los que, sin duda, se destac el primer trasplante cardaco exitoso, que realiz en 1967 el cirujano sudafricano Christiaan Barnard (1922-2001).
Durante siglos, la herencia de distintos rasgos se explic en trminos religiosos o filosficos. Aunque el naturalista ingls Charles Darwin (1809-1882) aboli creencias arraigadas desde haca mucho acerca de los rasgos hereditarios, fue el botnico austraco Gregor Mendel (1822-1884) con sus teoras revolucionarias acerca de la segregacin de los rasgos (en gran medida ignoradas hasta 1902) quien sent las bases de los estudios ulteriores que establecieron al cromosoma como la unidad estructural de la herencia. Muchos otros cientficos e investigadores contribuyeron con la acumulacin de conocimientos genticos, pero los trabajos del genetista estadounidense James Watson (1928-) y los biofsicos ingleses Francis Crick (1916-2004) y Maurice Wilkins (1916-2004) que se realizaron a principios de la dcada de 1950 establecieron la estructura doble helicoidal del ADN e inauguraron una manera nueva de investigar y concebir nuestra herencia gentica.
Es casi imposible destacar todos los hitos importantes del siglo XX que contribuyeron a mejorar la salud de la humanidad. Entre muchos descubrimientos notables podemos mencionar la dilisis renal, los anticonceptivos orales, la ciruga de trasplante, la tomografa computarizada (TC) y la angioplastia coronaria.No todos los progresos en el terreno de la medicina moderna son tan espectaculares como la ciruga cardaca a cielo abierto. Muchos de estos avances son consecuencia de arduos trabajos que realizaron numerosas personas y cuyos resultados a menudo se perciben despus de varios aos y a veces no reciben mayor publicidad. Por ejemplo, los programas de vacunacin, el control de enfermedades infecciosas mediante mejoras de las redes de agua potable y cloacas, la elaboracin de alimentos ms sanos libres de contaminacin microbiana, la identificacin de los riesgos asociados con ciertas costumbres (por ejemplo, el tabaquismo) y la mejora de los cuidados prenatales salvaron numerosas vidas durante el siglo XX.
El Siglo XXI
El siglo XXI abre puertas nuevas, pero tambin crea problemas novedosos. En la actualidad el trfico de mercancas y personas a travs del mundo es de magnitud mucho mayor que en el pasado. La movilidad poblacional y la intercomunicacin por medio de viajes y migraciones desde pueblos pequeos hacia las ciudades ms grandes y desde un pas a otro aumentaron en forma muy notable, y si bien este fenmeno se acompaa de efectos beneficiosos, tambin implica riesgos. Ciertas enfermedades, como el SIDA, nos recuerdan que ya no hay fenmenos solo regionales o locales y es inevitable que toda enfermedad contagiosa alcance una dimensin planetaria.
El desafo que implica el mantenimiento de la salud y el bienestar en esta comunidad global se torna cada vez ms evidente. La generacin accidental de patgenos y el uso deliberado de microorganismos como armas biolgicas implican riesgos graves para la salud pblica. En febrero de 2003 la Organizacin Mundial de la Salud descubri en China la enfermedad respiratoria viral denominada sndrome respiratorio agudo severo (SRAS)8. En el curso de algunos meses la enfermedad se propag a diversas regiones de Asia y de all a ms de 20 pases de Amrica del Norte, del Sur, y Europa. Esta enfermedad se caracteriza por su instalacin rpida y un espectro de severidad que vara entre leve y fatal. La prevencin del SRAS represent un desafo especial porque no se dispona de medidas preventivas (vacunacin o antibiticos). La contencin de esta infeccin requiri un esfuerzo conjunto globalizado de las autoridades sanitarias centrado en el aislamiento y la cuarentena de las personas infectadas, la oferta de cuidados mdicos a los pacientes y la proteccin de las poblaciones sanas, durante la epidemia que se produjo entre febrero y julio de 2003 se infectaron ms de 8.000 personas y fallecieron ms de 900 individuos en todo el mundo.
El comercio tambin forma parte integral de la mayor complejidad de las sociedades actuales y permite la llegada de mercancas y servicios que antes no se encontraban disponibles en el mercado global. La expansin del comercio internacional tambin es un vehculo para la introduccin o la transmisin accidental de enfermedades. Lo ocurrido en la primavera de 2003 en los Estados Unidos9, representa un ejemplo en que se produjo una epidemia humana por el virus de la viruela del mono que afect a varios Estados del pas. Este virus se identific por primera vez en la Repblica Democrtica del Congo en 1970 y se rastre hasta las marmotas de las praderas que se utilizaban como mascotas. Estos animales adquirieron la infeccin despus de alojarse o transportarse junto con ratas gigantes de Gambia, lirones y ardillas como parte de un envo de mamferos pequeos proveniente de Ghana. La propagacin de patgenos zoonticos no autctonos a poblaciones animales autctonas susceptibles puede ser rpida y letal. Estas epidemias se asocian con el riesgo agregado de un intercambio entre especies, como el ser humano y los animales que se usan como mascotas domsticas.
La amplia distribucin geogrfica de animales infectados y que podran estar infectados posibilit la diseminacin zoontica del virus de la viruela del mono en varios Estados antes de que pudiesen implementarse medidas eficaces para prevenirla. Uno de los desafos para los organismos de salud pblica mundiales ser determinar el papel que desempean los viajes y el comercio internacionales en la emergencia de nuevas enfermedades infecciosas secundarias a la diseminacin de agentes patgenos y sus vectores en las distintas regiones del mundo y desarrollar estrategias de vigilancia e intervencin en el largo plazo con la finalidad de reducir su incidencia.
En 1976, la Organizacin Mundial de la Salud (OMS) logr erradicar la viruela de la faz de la Tierra10. Este triunfo alent la esperanza de que otras infecciones (por ejemplo, el sarampin) tambin podran erradicarse si se dedicaba un esfuerzo importante a la realizacin de campaas mundiales para aislar y curar las personas infectadas. Sin embargo, estos progresos se acompaaron de la aparicin de enfermedades infecciosas nuevas, como la de Lyme o la de los legionarios, y formas novedosas de enfermedades antiguas, como casos de tuberculosis y paludismo provocados por cepas resistentes, que se propagan en diversos pases del mundo. Las enrgicas medidas adoptadas para combatir estas infecciones tuvieron la consecuencia inesperada de acelerar la evolucin biolgica de los patgenos y convertirlos en invulnerables a distintas modalidades teraputicas.
Los patgenos tambin pueden introducirse en la cadena alimenticia y viajar por todo el mundo. El descubrimiento de que la carne de vacas afectadas por la encefalopata espongiforme bovina (EEB) puede provocar la enfermedad de Creutzfeldt-Jakob determin que numerosos pases prohibieran los productos bovinos provenientes del Reino Unido despus de que se demostr la prevalencia de la EEB en el ganado ingls. La introduccin de estos patgenos puede ser consecuencia de la ignorancia, el descuido o la codicia. El tabaco es un producto que acta como un patgeno. En su bsqueda de ganancias cada vez mayores, la industria del tabaco gener una demanda mayor de sus productos mediante un aumento artificial del contenido de nicotina de los cigarrillos con la finalidad de incrementar el potencial adictivo. Este enfoque se llev a cabo con un conocimiento pleno de los riesgos para la salud asociados con los productos del tabaco y gracias a experimentos realizados por cientficos de las propias compaas tabacaleras pero mantenidos en secreto.
Los genes representan factores esenciales en los avances futuros. Es muy probable que el siglo XXI sea testigo de progresos importantes en el terreno de la gentica. El mapeo del genoma humano ofrece algunas expectativas de curacin para ciertas enfermedades discapacitantes y fatales. Tambin cre dilemas ticos nuevos, dado que su desarrollo implica la posibilidad de predecir la salud futura de las personas sobre la base de su composicin gentica. En un futuro cercano ser posible diferenciar personas que padecern ciertas enfermedades discapacitantes de las que no las presentarn.
Aunque los avances cientficos y tecnolgicos permitirn desarrollar enfoques teraputicos nuevos para numerosas enfermedades, se torn evidente que el abordaje ms ventajoso sin duda es prevenir la aparicin de enfermedad. En ltima instancia, el mantenimiento de la salud permite preservar en mayor medida los recursos y es ms eficaz con respecto al costo que el tratamiento de la enfermedad. Hace ya mucho tiempo aprendimos que si bien las balas mgicas, como los antibiticos, poseen la capacidad de curar enfermedades que en el pasado se consideraban incurables, la erradicacin de muchas de las afecciones transmisibles se debi a mejoras de las redes de agua potable, las condiciones de higiene en general y la nutricin. Con el transcurso del tiempo se tom conciencia de la enorme importancia de las medidas preventivas contra ciertas enfermedades no infecciosas, como el cncer y la afeccin cardaca coronaria. No hay una mejor manera de prevenir la enfermedad y preservar la salud que llevar una vida saludable, y en el futuro aumentar sin duda la responsabilidad de las propias personas en el mantenimiento de la salud durante el curso de sus vidas.
En resumen, los acadmicos griegos establecieron los principios fundamentales de anatoma, fisiologa y patologa que sentaron los cimientos para la comprensin ms cabal de la salud y la enfermedad. Hipcrates (460-377 a.c.) y sus discpulos establecieron las bases de los principios clnicos y ticos que evolucionaron hasta nuestros das. Aunque la creencia de que la enfermedad era consecuencia de un desequilibrio de cuatro humores corporales fundamentales: la sangre, la bilis amarilla, la bi1is negra y la flema result errnea, el concepto de salud basada en un ejercicio saludable intenso, el reposo en cama y la ingestin de una dieta moderada y sobria es vlido en la actualidad. Galeno (129-199 d.C.) expandi las doctrinas de Hipcrates e introdujo la experimentacin en el estudio de la salud y la enfermedad. Los trabajos de Galeno, enaltecidos por el desempeo como mdico de los emperadores y los gladiadores romanos, y sus disecciones en animales, se consideraron como la enciclopedia de conocimientos anatmicos y fisiolgicos indiscutibles durante casi 1.400 aos.
El primero en realizar cuestionamientos serios a estas creencias tan arraigadas fue Andreas Vesalio (1514-1564), profesor de anatoma y ciruga de Padua, Italia. La publicacin del texto de Vesalio, titulado Sobre la estructura del cuerpo humano, ilustr el aspecto de las distintas partes del cuerpo y la forma en la que funcionaban y sent bases nuevas para la comprensin de la anatoma humana. Otras contribuciones tempranas importantes fueron las realizadas por William Harvey (1578-1657), un mdico y fisilogo britnico que en su libro On the Motion of the Heart and Blood in Animals ofreci una explicacin fisiolgica de la circulacin sangunea; Anton van Leeuwenhoek (1632-1723), el fabricante de lentes holands que perfeccion el microscopio y de ese modo inaugur la era de la biologa celular, y Edward Jenner (1749-1823), el mdico rural ingls que llev a cabo la primera vacunacin exitosa.
El siglo XIX fue una etapa de descubrimientos importantes que -abri el camino a la comprensin de las enfermedades infecciosas. En este perodo cabe destacar los aportes de Joseph Lister, el cirujano ingls que demostr que los microbios causaban infecciones; Robert Koch, el bacterilogo alemn que descubri el bacilo del carbunco e identific por primera vez un microorganismo y la enfermedad que causaba, y Louis Pasteur, el qumico y microbilogo francs que desarroll la tcnica de la pasteurizacin. La innovacin tcnica ms destacable de este siglo tal vez fue el descubrimiento de los rayos X que realiz el mdico alemn Wilhelm Rntgen.
El siglo XX fue revolucionario desde la perspectiva de los logros y los descubrimientos cientficos. En 1910, Paul Ehrlich introdujo la quimioterapia, y en 1928, Sir Alexander Fleming descubri el primer antibitico durante sus estudios acerca de la relacin entre las bacterias y el moho Penicillium. Enfermedades que en el pasado fueron fatales o discapacitantes se curaron o previnieron mediante la aplicacin de descubrimientos nuevos, como el de la insulina por Sir Frederick Banting y Charhles Best en 1922 y el de la vacuna antipoliomieltica por Jonas Salk en 1953. Los progresos tcnicos abrieron las puertas a los avances quirrgicos. La creacin del corazn-pulmn artificial por el cirujano estadounidense John Gibbon posibilit el desarrollo de la ciruga de bypass coronario y la realizacin del primer trasplante cardaco exitoso, llevada a cabo en 1967 por el cardiocirujano sudafricano Christiaan Barnard. Otros avances dignos de mencin comprendieron la dilisis renal, los anticonceptivos orales, la tomografa computarizada (TC) y la angioplastia coronaria. La salud de la poblacin general tambin mejor como resultado de la aplicacin de programas sanitarios masivos con distintas finalidades, como la vacunacin, la mejora de los sistemas de redes de agua potable y cloacas, y la identificacin de los factores de riesgo para determinadas enfermedades.
Los conocimientos relacionados con la influencia de la herencia sobre la salud y la enfermedad nacieron con la teora evolutiva acerca de los rasgos hereditarios formulada por Charles Darwin (1809-1882) y las teoras acerca de la segregacin de los rasgos de Gregor Mendel (1822-1884), que sentaron las bases y permitieron establecer al cromosoma como la unidad estructural hereditaria. A principios de la dcada de 1950, el genetista estadounidense James Watson y los biofsicos britnicos Francis Crick y Maurice Wilkins presentaron al mundo sus hallazgos acerca de la estructura doble helicoidal del ADN.
Se prev que el siglo XXI ser testigo de progresos importantes en el terreno de la gentica, algunos ya se concretaron con el mapeo del genoma humano. Los cientficos piensan que los avances en el terreno de la investigacin gentica no solo permitirn identificar a las personas que padecern ciertas enfermedades sino tambin desarrollar enfoques teraputicos nuevos para estos trastornos. Ms all de lo promisorio que pueda parecer el futuro, es indudable que la prevencin es tan importante como el tratamiento para la preservacin de la salud.
PERSPECTIVAS DE LA SALUD Y LA ENFERMEDAD EN LOS INDIVIDUOSDespus de completar esta seccin del captulo podr alcanzar los siguientes objetivos: Formular la definicin de salud establecida por la Organizacin Mundial de la Salud.
Describir la funcin de la adaptacin relacionada con la salud y la enfermedad.
Formular la definicin de fisiopatologa.
Caracterizar el proceso de enfermedad en cuanto a la etiologa, la patogenia, la morfologa, las manifestaciones clnicas y el pronstico.
Explicar el significado de fiabilidad, validez, sensibilidad, especificidad y valor predictivo en relacin con las observaciones y los estudios utilizados en el diagnstico de enfermedad.
A menudo es difcil determinar qu significa salud y enfermedad debido a las diferentes perspectivas personales con las que se enfocan estos tpicos. La definicin de salud depende de numerosos factores, como la herencia, la edad y el sexo, las caractersticas culturales y tnicas, y las expectativas individuales, grupales y gubernamentales.
SaludEn 1948 la Organizacin Mundial de la Salud (OMS) defini la salud como un estado de completo bienestar fsico, mental y social, y no meramente como la ausencia de enfermedad o discapacidad10. Aunque para muchas personas este objetivo puede considerarse el ideal, es muy difcil de alcanzar y poco realista. En la Asamblea de la Salud Mundial que tuvo lugar en 1977, representantes de las naciones miembros de la OMS concordaron en que el objetivo a alcanzar para el ao 2000 era un nivel de salud que permitiese a todos los ciudadanos del mundo vivir una vida productiva desde los puntos de vista social y econmico10. En Healthy People 2010, el U.S. Department of Health and Human Services estableci que la salud era resultado de la interaccin de la biologa y la conducta individuales, el medio ambiente fsico y social, las polticas y las intervenciones gubernamentales y el acceso a cuidados mdicos de calidad11.
Salud y Enfermedad como Estados de AdaptacinDiversos factores, como la edad, el estado de salud, los recursos psicosociales y la rapidez con la que se produce la adaptacin afectan la capacidad del cuerpo de adaptarse de manera fsica y psicolgica a las numerosas situaciones de estrs en estados de salud y enfermedad. En general, la adaptacin afecta la totalidad de la persona. Durante la adaptacin a situaciones de estrs que representan una amenaza para la salud, el cuerpo recurre a las conductas disponibles ms eficientes. En los casos en los que los mecanismos de adaptacin en el corto plazo son suficientes, el cuerpo no recurre a mecanismos de adaptacin en el largo plazo. La aceleracin de la frecuencia cardaca que acompaa a una enfermedad febril es una respuesta temporaria destinada a aferrar una mayor cantidad de oxgeno a los tejidos durante el breve perodo durante el que la elevacin de la temperatura aumenta las demandas metablicas. Por el contrario, la hipertrofia del ventrculo izquierdo es una respuesta de adaptacin en el largo plazo que se observa en personas con hipertensin crnica.
La adaptacin tambin depende de la disponibilidad de dichas respuestas de adaptacin y de la capacidad del organismo de seleccionar la respuesta ms apropiada. La capacidad de adaptacin se determina por la disponibilidad de respuestas adaptativas: cuanto mayor es la cantidad de respuestas disponibles superior ser la capacidad de adaptacin. sta es menor en los extremos de la vida y en presencia de trastornos que limitan la disponibilidad de respuestas de adaptacin. La inmadurez de los lactantes, as como la declinacin de la reserva funcional asociada con la vejez reducen la capacidad de adaptacin. Por ejemplo, los lactantes tienen dificultades para concentrar la orina debido a la inmadurez de las estructuras tubulares renales y por lo tanto poseen menos capacidad que un nio de mayor edad o un adulto de adaptarse a un estado de disminucin de ingestin de agua o prdida excesiva de lquido. Asimismo, una persona con una enfermedad cardaca preexistente posee una menor capacidad de adaptarse a trastornos que exijan el reclutamiento de las respuestas cardiovasculares. En los casos en los que las alteraciones del estado de salud se producen en forma brusca en lugar de gradual la capacidad de adaptacin tambin disminuye. Por ejemplo, es posible perder un litro de sangre como consecuencia de una hemorragia digestiva crnica sin presentar signos de shock, mientras que una hemorragia brusca que provoque la prdida de un litro de sangre puede conducir a la hipotensin y el shock circulatorio. Aun en los estados patolgicos avanzados, el cuerpo conserva gran parte de la capacidad de adaptacin y puede mantener las condiciones del medio interno dentro de lmites relativamente normales.
Enfermedad
El trmino fisiopatologa, puede definirse como la fisiologa de la salud alterada. Este trmino es una combinacin de los vocablos patologa y fisiologa. El trmino patologa deriva del griego pathos, que significa enfermedad y abarca el estudio de las alteraciones estructurales y funcionales en las clulas, los tejidos y los rganos del cuerpo que causan enfermedad o son provocadas por ella. El trmino fisiologa se refiere a las funciones del cuerpo humano. Por lo tanto, la fisiopatologa no solo estudia las alteraciones celulares y orgnicas asociadas con la enfermedad sino tambin los efectos que estos cambios ejercen sobre la funcin corporal total. El concepto de fisiopatologa tambin comprende los mecanismos de la enfermedad subyacente y sienta las bases para implementar las medidas y las prcticas preventivas y teraputicas apropiadas.
La enfermedad se defini como cualquier alteracin de la estructura o la funcin de una parte, un rgano o un sistema corporal que se manifiesta con un conjunto caracterstico de signos y sntomas; la etiologa, la histopatologa y el pronstico pueden conocerse o desconocerse12. Los diversos aspectos del proceso patolgico comprenden la etiologa, la patogenia, las alteraciones morfolgicas, las manifestaciones clnicas, el diagnstico y la evolucin clnica.
Etiologa
Las causas de una enfermedad se engloban dentro de la categora de factores etiolgicos. Los agentes etiolgicos ms frecuentes comprenden agentes biolgicos (por ejemplo, bacterias, virus), fuerzas fsicas (por ejemplo, traumatismos, quemaduras, radiaciones), agentes qumicos (por ejemplo, venenos, alcohol) y excesos o dficit nutricionales. En el nivel molecular es importante establecer la diferenciacin entre las molculas afectadas y las que causan la enfermedad13. Esta formulacin es vlida en el caso de afecciones en las que la alteracin gentica aislada de un aminocido, una molcula transportadora o una protena receptora inducen efectos generalizados sobre la salud, como en la fibrosis qustica, la anemia falciforme y la hipercolesterolemia familiar.
La mayora de los agentes causales de enfermedad son inespecficos, y muchos agentes distintos pueden inducir alteraciones de un solo rgano. Por ejemplo, la enfermedad pulmonar puede ser consecuencia de traumatismos, infecciones, la exposicin a agentes fsicos o qumicos, o tumores. Todos pueden provocar un compromiso pulmonar severo con insuficiencia respiratoria resultante. Por otra parte, un agente etiolgico o un traumatismo aislados pueden inducir enfermedad en varios rganos o sistemas. Por ejemplo, un shock circulatorio severo puede conducir a una insuficiencia multisistmica.
Aunque un agente etiolgico puede afectar a ms de un rgano y varios agentes etiolgicos pueden comprometer uno solo, la mayora de los estados patolgicos no son provocados por un solo factor etiolgico sino que obedecen a varias causas. Esta afirmacin es en especial vlida en el caso de enfermedades como el cncer, la enfermedad cardaca y la diabetes. Los numerosos factores que predisponen a una enfermedad particular a menudo se conocen como factores de riesgo.
Una forma de abordar los factores causales de enfermedad es agruparlos en categoras basadas en si el trastorno se encontraba presente en el momento del nacimiento o se adquiri en una fase ulterior de la vida. Las enfermedades congnitas son trastornos que se presentan al nacer, aunque pueden manifestarse en una edad ms avanzada. Una malformacin congnita puede ser consecuencia de defectos genticos, factores ambientales (por ejemplo, infecciones virales maternas, consumo de drogas materno, irradiacin o hacinamiento intrauterino) o una combinacin de stos. No todos los trastornos genticos son evidentes en el momento en que el nio nace y muchos de ellos, como la hipercolesterolemia familiar o la enfermedad renal poliqustica, tardan aos en manifestarse. Las enfermedades adquiridas son las causadas por factores etiolgicos que actan despus del nacimiento, como traumatismos, exposicin a agentes infecciosos; nutricin inadecuada, falta de oxgeno, alteraciones de las respuestas inmunes y neoplasias. Se piensa que muchas enfermedades son consecuencia de una predisposicin gentica y uno o ms factores ambientales que desencadenan el desarrollo de la enfermedad.
Patogenia
El trmino patogenia define la secuencia de mecanismos celulares y tisulares que tienen lugar entre el momento del contacto inicial con el agente etiolgico y el momento de la expresin clnica de la enfermedad. El concepto de etiologa comprende los factores que ponen en marcha el proceso patolgico, mientras que la patogenia refleja la forma en que evoluciona este proceso. Si bien a menudo estos dos trminos se utilizan como sinnimos, en realidad su significado difiere en grado significativo. Por ejemplo, con frecuencia se afirma que la aterosclerosis es la causa (o la etiologa) de la enfermedad cardaca coronaria. En realidad, la progresin del depsito de grasa hacia la lesin oclusiva vascular observada en pacientes con enfermedad cardaca coronaria representa la patogenia del trastorno. La etiologa verdadera de la aterosclerosis es en gran medida desconocida.
Morfologa
El trmino morfologa se refiere a la estructura o la forma fundamentales de las clulas o los tejidos. El concepto de alteraciones morfolgicas se relaciona con los cambios macroscpicos y microscpicos caractersticos de una enfermedad. La histologa es el estudio de las clulas y la matriz extracelular de los tejidos corporales. El mtodo utilizado con mayor frecuencia para el anlisis de los tejidos es la preparacin de cortes histolgicos para examinarlos con el microscopio. Dado que los tejidos y los rganos por lo general son demasiado espesos para examinarlos en forma directa con el microscopio, es necesario obtener cortes delgados y transparentes. Los cortes histolgicos desempean un papel importante en el diagnstico de diversos tipos de cncer. Una lesin representa una solucin de continuidad patolgica o traumtica de un rgano o tejido corporales. Las caractersticas y el tamao de una lesin a menudo pueden evaluarse mediante la obtencin de radiografas, ecografas y otros estudios diagnsticos por imgenes. Las lesiones tambin pueden someterse sometidas a una biopsia para efectuar un examen histolgico de las muestras tisulares.
Manifestaciones Clnicas
La enfermedad puede expresarse de distintas formas. A veces el trastorno provoca manifestaciones, como la fiebre, que tornan evidente la presencia de enfermedad. Otras afecciones son silenciosas en el momento de su instalacin y se detectan durante exmenes realizados por otros motivos o en un estadio muy avanzado de la enfermedad.
Los trminos signos y sntomas se utilizan para describir las alteraciones estructurales y funcionales que acompaan a una enfermedad. Un sntoma es una manifestacin subjetiva percibida por el paciente que padece el trastorno, mientras que un signo es una manifestacin objetiva percibida por un observador. El dolor, las dificultades respiratorias y los mareos son sntomas de una enfermedad. El aumento de la temperatura corporal, la tumefaccin de una extremidad y las alteraciones del dimetro pupilar son signos que pueden ser percibidos por otra persona adems del paciente en s. Los signos y sntomas pueden relacionarse con el proceso patolgico primario o reflejar el intento del organismo por compensar la alteracin funcional causada por el estado patolgico. Muchos estados patolgicos no pueden apreciarse en forma directa, por ejemplo, es imposible ver un corazn enfermo o un rin con insuficiencia funcional, y lo que se observa son los resultados de los esfuerzos y del organismo para compensar las alteraciones funcionales provocadas por la afeccin, como la taquicardia asociada con la prdida de sangre o el aumento de la frecuencia respiratoria que acompaa a una neumona.
Es importante tener presente que un signo o un sntoma aislados pueden asociarse con varios estados patolgicos. Por ejemplo, una elevacin de la temperatura puede indicar la presencia de infeccin, un golpe de calor, un tumor cerebral o muchos otros trastornos. Un diagnstico diferencial basado en el origen de un trastorno por lo general requiere informacin relacionada con diversos signos y sntomas. Por ejemplo, la presencia de fiebre, facies enrojecidas y dolorosas y un cultivo de facies positivo sustenta el diagnstico de angina estreptoccica. Un sndrome es un conjunto de signos y sntomas (por ejemplo, sndrome de fatiga crnica) caractersticos de un estado patolgico especfico. Las complicaciones son las posibles derivaciones adversas de una enfermedad o de los efectos del tratamiento. Las secuelas son lesiones o alteraciones que persisten o aparecen despus de la remisin de una enfermedad.
Diagnstico
Un diagnstico establece la naturaleza o la causa de un trastorno (por ejemplo, neumona bacteriana o accidente cerebrovascular hemorrgico). El proceso diagnstico en general requiere anamnesis y examen fsico detallados. La primera tiene por finalidad que el paciente relate sus propios sntomas y la evolucin de stos y obtener informacin que contribuya con el diagnstico. El objetivo del examen fsico es investigar posibles signos de alteraciones estructurales o funcionales.
El proceso diagnstico exige sopesar las distintas posibilidades y seleccionar la ms probable entre dos o ms trastornos que podran ser la causa de la presentacin clnica del paciente. La probabilidad de una enfermedad dada en un paciente con caractersticas determinadas de edad, sexo, etnia, estilo de vida y hbitat influye sobre el diagnstico presuntivo. ste se confirma mediante estudios complementarios de laboratorio, radiolgicos y de otro tipo.
Normalidad
Un factor que reviste importancia durante la interpretacin de los resultados de pruebas diagnsticas es determinar si stos son normales o no. Por ejemplo, es importante establecer si un recuento de clulas sanguneas se encuentra por arriba del lmite superior normal, es normal o se encuentra por debajo. El concepto de normalidad en general se basa en determinar si se requieren estudios nuevos o intervenciones. Un valor considerado normal para un estudio de laboratorio se establece estadsticamente a partir de resultados obtenidos en una muestra seleccionada de personas. Los valores normales reflejan una distribucin del 95 % (media dos desviaciones estndar [media 2 DE]) de los resultados de la prueba en la poblacin de referencia14. Por lo tanto, el nivel srico de sodio considerado normal (135 a 145 mEq/L) representa el nivel srico medio para la poblacin de referencia 2 DE. El valor normal de algunos estudios de laboratorio se corrige segn el sexo o la edad. Por ejemplo, el rango normal de hemoglobinemia en las mujeres es de 12 a 16 g/dL, mientras que en los hombres es de 14 a 17,4 g/dL15. El nivel srico de creatinina a menudo se corrige para la edad en los ancianos, y el nivel srico de fosfato considerado normal es diferente en adultos y nios.
Fiabilidad, Validez, Sensibilidad, Especificidad y Valor Predictivo
La calidad de los datos en los que se basa un diagnstico puede juzgarse sobre la base de la fiabilidad, la validez, la sensibilidad, la especificidad y el valor predictivo de la informacin16,17. El trmino fiabilidad se refiere a la medida en la que la repeticin de una observacin arroja el mismo resultado. Un tensimetro mal calibrado puede arrojar valores inconstantes de presin arterial, sobre todo dentro de los espectros de valores ms reducidos o elevados. La fiabilidad tambin depende de la persona que realiza las determinaciones. Por ejemplo, los resultados de la medicin de la presin arterial pueden variar entre diversos observadores debido a diferencias de las tcnicas empleadas (por ejemplo, distintos examinadores pueden desinflar el manguito a diferentes velocidades, lo que arrojar valores finales dismiles), la lectura de los valores del manmetro o la agudeza auditiva del observador. El trmino validez se refiere a la medida en que una herramienta de medicin en realidad mide lo que se intenta medir. Este parmetro a menudo se evala al comparar un mtodo dado con el ptimo disponible. Por ejemplo, la validez de las determinaciones de la presin arterial obtenidas con un esfigmomanmetro puede analizarse al comparar estos valores con los obtenidos con una tcnica de medicin intraarterial.
Los trminos sensibilidad y especificidad se refieren a la medida en la que la prueba o el estudio identifican personas con la enfermedad y sin ella. La sensibilidad expresa el porcentaje de individuos con una enfermedad en quienes la prueba o el estudio evaluados son positivos para esa enfermedad (resultado verdadero positivo). La especificidad indica el porcentaje de personas sin una enfermedad en quienes la prueba o el estudio evaluados son negativos para esa enfermedad (resultado verdadero negativo). Una prueba con una especificidad del 95 % identifica de manera correcta 95 de 100 personas normales. El 5 % restante corresponde a lo que se conoce como resultados falsos positivos. Un resultado falso positivo puede generar un estrs innecesario en la persona evaluada, sobre todo en ciertas enfermedades consideradas graves (por ejemplo, una infeccin por el virus de la inmunodeficiencia humana (HIV). En el caso de la prueba para el HIV, un resultado positivo con la prueba de anticuerpos inicial debe seguirse de otro estudio ms sensible. Por otra parte, un resultado falso negativo en un paciente con una enfermedad grave (por ejemplo, un cncer) puede demorar el diagnstico correcto y poner en peligro el resultado del tratamiento.
El valor predictivo se define por el grado en que una observacin o el resultado de un estudio permiten predecir la presencia de una enfermedad o un trastorno dados. El trmino valor predictivo positivo refleja el porcentaje de resultados verdaderos positivos que se obtienen en una poblacin determinada. En un grupo de mujeres que participan en un programa de screening de cncer de mama y presentan ndulos mamarios sospechosos, el valor predictivo positivo se determina por el porcentaje de mujeres que terminaron padeciendo un cncer de mama. El trmino valor predictivo negativo refleja el porcentaje de resultados verdaderos negativos en una poblacin dada. En un programa de deteccin sistemtica de cncer de mama, el valor predictivo negativo se determina por el porcentaje de mujeres con ndulos mamarios sospechosos que en ltima instancia no padecern un cncer de mama. Aunque el valor predictivo depende en parte de la sensibilidad y la especificidad del mtodo utilizado, el factor determinante de mayor importancia es la prevalencia de la afeccin en la poblacin. En condiciones de sensibilidad y especificidad inalteradas, el valor predictivo positivo de un estudio aumenta en relacin directamente proporcional a la prevalencia, mientras que para el valor predictivo negativo la correlacin es inversamente proporcional.
Evolucin Clnica
La evolucin clnica refleja la evolucin de una enfermedad. sta puede evolucionar en forma aguda, subaguda o crnica. Una enfermedad aguda es un trastorno relativamente severo pero autolimitado. Una enfermedad crnica implica un proceso patolgico prolongado, que puede seguir una evolucin continua o presentarse con exacerbaciones (agravamiento de los sntomas y la severidad de la enfermedad) y remisiones (un perodo durante el que disminuye la severidad de la enfermedad y los sntomas). Una enfermedad subaguda sigue una evolucin intermedia entre las de las enfermedades agudas y crnicas; o sea, no es tan abrupta como una forma aguda ni tan prolongada como una crnica.
El espectro de severidad de la enfermedad de infecciones como la hepatitis B puede variar entre un trastorno preclnico y una infeccin crnica persistente. Durante el estadio preclnico la enfermedad no presenta manifestaciones clnicas pero est destinada a progresar hacia una enfermedad clnica. Como en la hepatitis B, durante dicho estadio hay posibilidad de transmitir el microorganismo causal. La enfermedad subclnica no se manifiesta y no progresa hacia una afeccin clnica. Este trastorno se diagnostica mediante determinaciones de anticuerpos o cultivos. La mayora de los casos de tuberculosis no presentan manifestaciones clnicas y su presencia se identifica mediante pruebas cutneas. Una enfermedad clnica se manifiesta con signos y sntomas. Una infeccin crnica persistente contina durante varios aos y a veces toda la vida. El estado portador designa una persona que alberga un microorganismo pero no est infectado por l y se expresa con un aumento de la tasa de anticuerpos o manifestaciones clnicas. Los portadores de una infeccin pueden infectar a otras personas. El estado portador puede ser de duracin limitada o mantenerse por meses o aos.
En resumen, la salud depende de numerosos factores, como la gentica, la edad y el sexo, las caractersticas culturales y tnicas. La OMS define la salud como un estado de completo bienestar fsico, mental y social y no solo como la ausencia de enfermedad.
La capacidad del organismo de adaptarse a las modificaciones la salud y la enfermedad depende de factores como la edad, estado de salud y los recursos psicosociales. La adaptacin depende de la disponibilidad y la cantidad de res de adaptacin. Las edades extremas y la instalacin Brusca (en lugar de gradual) de un proceso patolgico tambin inducen la capacidad de adaptacin.
El trmino fisiopatologa puede definirse como la fisiologa de .salud alterada. Una enfermedad se define como una alteracin de la estructura o la funcin normales de cualquier parte, unrgano o sistema del cuerpo que se manifiesta con un conjunto caracterstico de signos y sntomas cuya etiologa, histopatologa o pronstico pueden conocerse o no. Las causas de una enfermedad se denominan factores etiolgicos. Algunos agentes etiolgicos conocidos comprenden agentes biolgicos (bacterias; virus), fuerzas fsicas (traumatismos, quemaduras, radiaciones), agentes qumicos (venenos, alcohol) y los excesos o dficit nutricionales. La patogenia es la descripcin de la evolucin de una enfermedad. El trmino morfologa se refiere a la estructura o la forma de las clulas o los tejidos; las alteraciones morfolgicas son cambios de la estructura o la forma que caracterizan a una enfermedad.
La enfermedad puede manifestarse con signos y sntomas. Un sntoma es una manifestacin subjetiva (por ejemplo, dolor o mareo), mientras que un signo es una manifestacin objetiva que puede identificar un observador externo (por ejemplo, elevacin de la temperatura corporal o enrojecimiento de las facies). Un sndrome es un conjunto de signos y sntomas caractersticos de un estado patolgico especfico.
La evolucin clnica de una enfermedad puede ser aguda (relativamente severa pero autolimitada), crnica (continua o episdica pero prolongada) o subaguda (no tan severa como una enfermedad aguda ni tan prolongada como una enfermedad crnica). Dentro del espectro patolgico, una enfermedad puede ser preclnica (sin manifestaciones clnicas); subclnica, en cuyo caso no se manifiesta ni est destinada a manifestarse clnicamente en el futuro, o clnica, que se caracteriza por la presencia de signos y sntomas.
PERSPECTIVAS DE SALUD Y ENFERMEDAD EN LAS POBLACIONES
Despus de completar la lectura de esta seccin del captulo podr alcanzar los siguientes objetivos: Definir el trmino epidemiologa.
Comparar los significados de los trminos incidencia y prevalencia a partir de los parmetros de frecuencia de enfermedad. Comparar las fuentes de informacin relacionadas con las tasas de morbilidad y mortalidad, y comprender las limitaciones de estos datos.
Caracterizar la evolucin natural de una enfermedad.
Establecer diferencias entre los niveles de prevencin primario, secundario y terciario.
Proponer formas de aplicacin de los principios generales de prctica para mejorar los cuidados mdicos.
La salud de las personas est muy ligada a la de la comunidad y la poblacin que la compone. La posibilidad de atravesar continentes distintos en el curso de algunas horas determin que ciertos aspectos relacionados con la poblacin se globalizaran a nivel mundial. Enfermedades que en el pasado estaban confinadas en ciertas regiones del mundo hoy representan una amenaza para distintas poblaciones del planeta.
A medida que nos internamos en el siglo XXI se torna evidente que los distintos sistemas de salud y los servicios que ofrecen tienen como objetivo poblaciones especficas. Los sistemas de salud gerenciados se centran en un enfoque poblacional basado en la planificacin, la oferta de servicios mdicos y la evaluacin de las prestaciones mdicas. Otra de las caractersticas relacionadas con los cuidados mdicos en la actualidad es la tendencia a estimular al individuo para que asuma una mayor responsabilidad por su propia salud.
Epidemiologa y Patrones de EnfermedadLa epidemiologa es el estudio de la enfermedad en las poblaciones. En un principio este concepto se desarroll para explicar la propagacin de las enfermedades infecciosas durante las epidemias y con ulterioridad se convirti en una ciencia que estudia los factores de riesgo de afecciones multifactoriales, como la enfermedad cardaca o el cncer. La epidemiologa investiga caractersticas como la edad, la raza, los hbitos dietticos, el estilo de vida o el hbitat geogrfico de las personas afectadas por un trastorno dado. A diferencia de los investigadores en biomedicina, quienes tienen por objetivo elucidar los mecanismos responsables de una enfermedad, a los epidemilogos les interesa ms determinar si sucede algo ms que los mecanismos que posibilitan que algo se produzca18. Por ejemplo, al epidemilogo le interesa establecer si el tabaquismo se correlaciona con la enfermedad cardiovascular y si el riesgo de enfermedad cardaca disminuye al dejar de fumar, mientras que el investigador biomdico se preocupa ms por el agente causal de enfermedad en el humo del cigarrillo y la forma en la que este agente contribuye a la gnesis de enfermedad.
Gran parte de nuestros conocimientos relacionados con la enfermedad deriva de estudios epidemiolgicos. Los mtodos epidemiolgicos se utilizan para determinar la forma en la que se propaga una enfermedad y las maneras de controlada, prevenida y erradicada. Tambin se emplean para estudiar la evolucin natural de la enfermedad, evaluar estrategias preventivas y teraputicas nuevas, explorar la repercusin de los distintos patrones de cuidados mdicos y predecir las necesidades mdicas futuras. En este sentido, los estudios epidemiolgicos sientan las bases para la adopcin de decisiones, la planificacin del presupuesto destinado a la salud y el desarrollo de polticas relacionadas con aspectos de la salud pblica.
Prevalencia e Incidencia
Los indicadores de frecuencia de enfermedad representan un aspecto importante de la epidemiologa. Estos parmetros permiten predecir las enfermedades que afectan a una poblacin dada y son indicadores de la velocidad la que aumenta o disminuye su presencia. Un caso de enfermedad puede ser aislado o representar una cantidad determinada de episodios nuevos de cierta afeccin diagnosticada dentro de un perodo dado. La incidencia es la cantidad de casos nuevos que aparecen en una poblacin durante un perodo determinado. La incidencia se determina con el cociente entre la cantidad de casos nuevos de una enfermedad y la poblacin con riesgo de padecer a la enfermedad durante ese mismo perodo. La prevalencia es la cantidad de personas de una poblacin que padece una enfermedad determinada en un punto o un perodo cronolgicos dados. La prevalencia se calcula mediante la divisin entre la cantidad de casos existentes y la poblacin con riesgo de padecer la enfermedad durante ese mismo perodo. Las tasas de incidencia y prevalencia siempre se expresan como proporciones (esto es, casos por 100 o 100.000 habitantes).Morbilidad y Mortalidad
Las estadsticas relacionadas con la morbilidad y la mortalidad aportan informacin acerca de los efectos funcionales (morbilidad) y letales (mortalidad) de una enfermedad. Estos datos a menudo son tiles para anticipar las necesidades sanitarias, planificar los programas de educacin pblica, dirigir los esfuerzos de investigacin mdica y asignar el presupuesto destinado a la salud.
La mortalidad informa la tendencia en la salud de una poblacin. En la mayora de los pases del mundo las exigencias legales requieren registrar ciertos datos, como la edad, el sexo y la causa de muerte, en un certificado de defuncin. Para codificar la causa de muerte se utilizan los procedimientos de clasificacin internacionales (Clasificacin Internacional de Enfermedades de la OMS), y los datos se expresan como tasas de mortalidad10. Las tasas de mortalidad brutas (o sea, la cantidad de muertes durante un perodo dado) no tienen en cuenta la edad, el sexo, la raza, el estado socioeconmico u otros factores. Por este motivo, la mortalidad a menudo se expresa en la forma de tasa de mortalidad para una poblacin dada, por ejemplo, la tasa de mortalidad infantil. La mortalidad tambin puede expresarse en la forma de causas principales de muerte segn la edad, el sexo, la raza y la etnia. Entre las personas de 65 aos o ms que residen en los Estados Unidos las cinco causas de muerte principales comprenden enfermedad cardaca, cncer, accidente cerebrovascular, enfermedad pulmonar obstructiva crnica y neumona e influenza9. Por ejemplo, en 1997 la diabetes era la tercera causa principal de muerte entre los aborgenes norteamericanos de 65 aos o mayores, la cuarta causa principal entre las personas de origen latinoamericano y africano de edad avanzada y la sexta causa principal entre los sujetos de raza blanca y origen asitico de edad avanzada11.
El trmino morbilidad describe los efectos de una enfermedad sobre la vida de una persona. Numerosas enfermedades, como la artritis, se asocian con una tasa de mortalidad reducida pero ejercen una repercusin significativa sobre la vida de una persona. La morbilidad no solo se relaciona con la presencia o la incidencia de una enfermedad sino tambin con la persistencia y las consecuencias de la afeccin en el largo plazo.
Determinacin de los Factores de RiesgoLos factores que pueden contribuir con el desarrollo de una enfermedad se denominan factores de riesgo. stos pueden ser inherentes a las personas (presin arterial elevada o sobrepeso) o exgenos (tabaquismo o consumo de alcohol). Hay distintos tipos de estudios que se utilizan para determinar los factores de riesgo, incluidos los transversales, los de casos-controles y los de cohortes. Los estudios transversales se basan en la recoleccin simultnea de la informacin necesaria para la clasificacin de la exposicin y la evolucin de la enfermedad. Los resultados de estos estudios pueden usarse para comparar la prevalencia de una enfermedad entre las personas con el factor de riesgo (o exposicin) y las que no estn expuestas al factor de riesgo; por ejemplo, la prevalencia de enfermedad cardaca coronaria en fumadores y no fumadores. Los estudios de control de casos tienen por finalidad comparar personas afectadas por el trastorno a estudiar (casos) y sujetos no afectados (controles). Luego se recolecta la informacin relacionada con la exposicin u otros datos de inters en ambos grupos. Por ejemplo, las caractersticas del consumo materno de alcohol en casos de neo natos nacidos con el sndrome alcohlico fetal (casos) pueden compararse con las caractersticas del consumo materno de alcohol en casos de neonatos no nacidos con el sndrome alcohlico fetal (control). Una cohorte es un grupo de personas que nacieron alrededor de la misma fecha o comparten algunas caractersticas de inters. Las personas reclutadas para un estudio de cohorte (tambin llamado estudio longitudinal) se siguen durante un perodo para evaluar un parmetro de salud o ms. Una cohorte puede componerse por un grupo aislado de personas seleccionadas por su exposicin (o no) a los presuntos factores de riesgo, por dos grupos seleccionados debido a que uno de ellos estuvo expuesto y el otro no, o por un solo grupo expuesto en el que los datos obtenidos se comparan con los correspondientes a la poblacin general. El estudio Framingham, en el que se evaluaron las caractersticas de una poblacin que con ulterioridad padecera enfermedad coronaria, y el estudio de salud en enfermeras (Nurses Health), en el que se examin la relacin entre los anticonceptivos orales y el cncer de mama, representan dos estudios de cohorte conocidos.
El estudio Framingham
El estudio Framingham, llevado a cabo en Framingham, Massachussets representa uno de los ejemplos ms conocidos de estudio de cohorte19. Se eligi Framingham debido al tamao de la poblacin, la facilidad relativa con la que poda establecerse la comunicacin con los habitantes y la estabilidad de la poblacin en cuanto a la migracin hacia el interior y el exterior de la regin. Este estudio longitudinal comenz en 1950 y lo realiz el U.S. Public Health Service para estudiar las caractersticas de las personas que con ulterioridad desarrollaran enfermedad cardaca coronaria. En el ensayo se incluyeron 5.000 personas de 30 a 59 aos seleccionadas al azar, seguidas durante un perodo inicial de 20 aos, en los que se predijo que 1.500 de estas personas padeceran enfermedad cardaca coronaria. La ventaja de un estudio de esta naturaleza es que permite estudiar varios factores de riesgo al mismo tiempo y determinar la importancia relativa de cada uno de ellos. Otra de las ventajas es la posibilidad de relacionar los factores de riesgo con otras enfermedades, como accidente cerebrovascular, en una fase ulterior.
ESTUDIO FRAMINGHAM
HITOS IMPORTANTES
1960- Se observ que el hbito de fumar cigarrillos aumentaba el riesgo de cardiopata. 1961- Se observ que el aumento del nivel de colesterol y la presin arterial, as como la presencia de anormalidades electrocardiogrficas incrementaban el riesgo de cardiopata.
1967 -Se observ que la actividad fsica reduca el riesgo de cardiopata y que la obesidad la aumentaba.
1970- Se observ que la elevacin de la presin arterial incrementaba el riesgo de accidente cerebrovascular.
1976- Se observ que la menopausia incrementaba el riesgo de cardiopata.
1977- Se documentaron los efectos dejos triglicridos y el colesterol ligado a las lipoprotenas de baja densidad (LDL) y las lipoprotenas de alta densidad (HDL).
1978- Se observ que los factores psicosociales afectaban el riesgo de enfermedad cardaca.
1986- Primera comunicacin acerca de la demencia.
1988- Se observ que un nivel elevado de colesterol HDL reduca el riesgo de muerte.
1994- Se observ que el aumento de tamao del ventrculo izquierdo aumentaba el riesgo de accidente cerebrovascular.
1996- Se describi la progresin de la hipertensin hacia la insuficiencia cardaca.
1997- Se comunicaron los efectos acumulativos del tabaquismo y el aumento de nivel de colesterol sobre el riesgo de aterosclerosis.
(Resumen del Framingham Heart Study (2001). Hitos de investigacin. Disponible en internet:-http://rover.nhlbi.nih.gov/about/framingham/timeline.htm)
El estudio de salud en enfermeras (Nurse's Health Study)
Otro estudio de cohorte conocido es el de salud en enfermeras, impulsado por Harvard University y Brigham and Women's Hospital. Este ensayo comenz en 1976 con una cohorte de 121.700 enfermeras de 30 a 55 aos que residan en los Estados Unidos20. Al principio se planific para evaluar la relacin entre los anticonceptivos orales y el cncer de mama, y las enfermeras participantes respondieron a un cuestionario detallado acerca del ciclo menstrual, el tabaquismo, la dieta, las determinaciones del peso corporal y la circunferencia abdominal, los patrones de actividad, los trastornos de salud y el uso de medicaciones. Las participantes remitieron muestras de orina y sangre, e incluso entregaron a los investigadores los recortes de las uas de los pies21. Para la eleccin de esta cohorte se pens que las enfermeras seran ms organizadas y precisas para responder al cuestionario y no presentaran diferencias fisiolgicas significativas en relacin con el resto de la poblacin femenina. Tambin se pens que los patrones de reproduccin, nutricin y tabaquismo no diferiran demasiado de los de otras mujeres que desempeasen una actividad laboral.
El estudio de salud en enfermeras dio origen a ms de 250 artculos publicados acerca de sujetos tan diversos como el ndice de masa corporal, las modificaciones del peso corporal y el riesgo de instalacin de asma en la adultez entre las mujeres;22 el abandono del hbito de fumar y el tiempo transcurrido hasta la disminucin del riesgo de enfermedad cardaca coronaria en mujeres de edad mediana;23 la relacin entre el uso de frazada elctrica y el cncer de mama;24 entre la circunferencia de la cintura: circunferencia de la cadera y riesgo de cncer de mama25 y entre el consumo de aspirina y el riesgo de cncer colorrectal26. Despus de transcurridos 25 aos, un 90 % de las enfermeras responde con precisin al cuestionario cada 2 aos, y esta tasa supera en gran medida la tasa promedio asociada con otros estudios longitudinales.
Evolucin NaturalLa evolucin natural de una enfermedad se refiere a la progresin y la evolucin proyectada de una afeccin en ausencia de intervencin mdica. El estudio de los patrones de una enfermedad en el transcurso del tiempo en una poblacin permite que el epidemilogo comprenda de manera ms caballa evolucin natural de la enfermedad. Los conocimientos relacionados con la evolucin natural de una enfermedad pueden utilizarse para establecer el pronstico, determinar prioridades para los servicios de salud, establecer los efectos de los programas de screening y deteccin temprana sobre la evolucin de la enfermedad y comparar los resultados de las modalidades teraputicas nuevas con la evolucin prevista en ausencia de tratamiento.
Hay algunas enfermedades para las que no se cuenta con complejos inmunes, modalidades teraputicas eficaces o para las que las modalidades de tratamiento disponibles son eficaces solo en ciertas personas. En estos casos, la evolucin natural de la enfermedad puede utilizarse como factor predictivo del pronstico. Por ejemplo, la evolucin natural de la hepatitis C indica que un 80 % de las personas infectadas no logra erradicar el virus y progresa hacia una infeccin crnica27. La informacin relacionada con la evolucin natural de una enfermedad y la disponibilidad de modalidades teraputicas eficaces dirige la implementacin de medidas preventivas. En el caso de la hepatitis C puede recurrirse a la deteccin sistemtica cuidadosa de la sangre donada y la educacin de los consumidores de drogas por va intravenosa para prevenir la transmisin del virus. De manera simultnea, los cientficos realizan esfuerzos para desarrollar una vacuna que prevenga la infeccin en las personas expuestas al virus. Los conocimientos de la evolucin natural de estas enfermedades y la ausencia de un tratamiento eficaz sin duda impulsaron el desarrollo de vacunas para prevenir la transmisin de distintas enfermedades infeccionas, como la poliomielitis y la hepatitis B. En el caso de otras afecciones, como el cncer de mama, la deteccin temprana mediante el autoexamen mamario y la mamografa aumenta la probabilidad de curacin.
El trmino pronstico se refiere al resultado final ms probable y la posibilidad de recuperacin de una enfermedad. El pronstico puede basarse en la probabilidad de recuperacin completa, la de complicaciones o la previsin del tiempo de supervivencia. El pronstico a menudo se formula en relacin con las opciones teraputicas; esto es, la evolucin esperada o la probabilidad de supervivencia en presencia o ausencia de cierto tipo de intervencin teraputica. El pronstico asociado con una teraputica determinada en general se formula junto con los riesgos asociados con el tratamiento.
Niveles de PrevencinUna vida sana contribuye a prevenir enfermedades. Hay tres tipos principales de prevencin: primaria, secundaria y terciaria28. La prevencin primaria tiene por finalidad impedir que se produzca la enfermedad mediante la erradicacin de todos los factores de riesgo. La inmunizacin representa un ejemplo de prevencin primaria. La prevencin secundaria permite detectar la enfermedad en una fase temprana en la que an es asintomtica y la intervencin teraputica puede ser curativa. El uso de un frotis de Papanicolaou (Pap) para la deteccin temprana de un cncer de cuello uterino representa un ejemplo de prevencin secundaria. La prevencin terciaria se centra en intervenciones clnicas que impidan un deterioro progresivo o reduzcan las complicaciones de una enfermedad despus de que se diagnostic. La administracin de frmacos betaadrenrgicos a fin de reducir el riesgo de mortalidad en personas que padecieron un ataque cardaco representa un ejemplo de este tipo de prevencin. La prevencin terciaria tambin comprende medidas destinadas a limitar las consecuencias fsicas y sociales de una enfermedad.
La prevencin primaria a menudo se implementa fuera del sistema de salud. La cloracin y la fluoracin del agua potable y las leyes que exigen el uso del cinturn de seguridad representan ejemplos de medidas de prevencin primaria que afectan a la comunidad en su conjunto. Las de prevencin secundaria de alcance comunitario masivo son escasas, y las vigentes por lo general no involucran a toda la comunidad. Algunos ejemplos comprenden los programas de educacin para el autoexamen mamario y los programas de screening para detectar hipertensin. No obstante, muchas clnicas dedican esfuerzos crecientes a las medidas de prevencin primaria y secundaria, como cuidados prenatales y neonatales, vacunaciones, asesoramiento para mejorar el estilo de vida y bsqueda sistemtica para la deteccin temprana de la enfermedad o los factores de riesgo. Los esfuerzos de prevencin terciaria fuera del sistema de salud son mucho menos frecuentes.
Prctica Basada en la Evidencia y Principios Prcticos GeneralesLa prctica basada en la evidencia y sus pautas generales adquirieron una popularidad reciente entre los clnicos, los profes
