5 Chirurgie Toracica Si Vasculara

MODULUL 28. Chirurgie toracica, cardiovasculara si nursing specific

A B C E S U L PULMONAR Definitie Abcesul pulmonar este o forma comunS de supuratie parenchimatoasS pul

nara, caracterizatS morfologic prin focare circumscrise de inflamatie supuratlvl evolutie spre necroza si excavare, clinic prin bronhoree purulentS si fetidn, gine radiologics hidroaericS. Exists si forme cu focare multicentrice de excav Abcesele pulmonare pot fi unice sau multiple. Cand diametrul cavitSfllor abcei este sub 2 cm diametru, se defineste o forma particulars a supuratiilor pulmonnm pneumonia necrozanta sau pneumonia supurativa.

Etiologie Principalii factori responsabilisunt: un numSrmaredetulpini bacteriene mnlii

tente, pacienti imunodeprimati, populatia varstnicS, infectii pulmonare nosocoml Germeni anaerobi: Fusobacterium nucleatum, Bacteroides melaninogon

Peptostreptococcus, Peptococcus, Bacteroides fragilis, Fusobacterium necro rum s.a. predomina cazurile unde procesul supurativ are ca mecanism patogt aspiratia. Ocazional, se pot izola si germeni anaerobi spirulati. Germeni aorobl facultativ aerobi: Staphylococcus aureus, Escherichia coli, Streptococcus (mmi Klebsiella pneumoniae, Pseudomonas aeruginosa, Proteus, Diplococcus pm moniae. Fungi: Actinomices spp., Aspergillus, Nocardia. Protozoare: Entnmtm histolytica.

Patogenie Germenii pStrund Tn parenchimul pulmonar pe cale aerianS (prin inhalarna ill

produse septice), pe cale limfatica sau hematogenS (msamantarea pldmSnllor oil m boli dintr-un focar supurat) si prin continuitate de la un focar septic din vec in l t t t t

Aspirarea continutului orofaringian Tn plaman, Tn conditii care a l te rea/ , nismul tusei sau deglutitiei - Tn timpul somnului la 45% din persoanele sanatOflf 75% din pacientii cu stSri de inconstientS, cu reflexe de tuse diminuate (anoiltl generala, droguri, consum excesiv de alcool, sedative, come diabetice, crlze f tice); afecfiunile stomatologice, boala periodontals - igienS orala deficitara si dontozS, due la inflamarea narAnr.hlmnliii n n i m n n o

MODULUL 28. Chirurgie toracica, cardiovasculara si nursing specific 171

l nctori favorizantii sunt reprezentaji de diverse infectii situate la d is tan t (sinu-ulite infectii dentare, furuncule, flebite, traumatisme toracice etc.), tulburSri de

0auliitltle - stenoze esofagiene (maligne/benigne), afectiuni neuromusculare (pare-, achalazie), obstructie intestinala; diseminarea hematogena din focare septice In distan^a > infectii de tract urinar, sepsis abdominal, pelvin, abuzul de droguri Hdministrare i.v, canule i.v infectate, tromboflebite septice; boli pulmonare pre-

klltente > ischemie, necroza, supuratii, bronsiectazii, fibroza chistica, obstruct,ii Dnilce - tumori, corpi straini, malformatii congenitale; imunodeficiente prima-nu dobandite - diabet zaharat, cancer extrapulmonar, chimioterapie, tratament unosupresor; toracotomie/plagi toracice infectate.

Ilmptomatologie Manlfestarile clinice variaza Tn functie de mecanismul de producere (aspirape

V pnoumonie necrozanta cu anaerobi) si de boala asociata. La pacientul cu istoric .1 1' i i . i l ie (abuz de alcool, droguri), manifestarile clinice apar la 1-2 saptamam

id i i oveniment si se manifests prin scadere ponderala, alterarea starii genera-miic de anemie, tuse cu expectoratie mucopurulenta ce creste cantitativ

IIIi la ta stabilita comunicarea cu o bronhie de drenaj se manifests febra, dis-tiiircre toracica de tip pleuretic sau perceputS ca un disconfort toracic,

>A fetida (sugereazS infectia cu anaerobi), hemoptizii minime repetate sau inn .i ' i .ue necesita interventie chirurgicala de urgentS.

In ponumonia necrotizanta cu germeni aerobi (Staphyloccocus aureus), de-IMIIII! v . i N acut, cu manifestSrile severe de abces pulmonar. Trecerea la faza do su

( / ' I / I 'schisa este insotita de o remitere pasagera a simptomatologiei generate si iionale. Excavarea focarului de pneumonie necrotizantS si evacuarea colect,iei

p i l i i i l o n t e in bronhii este anuntatS de exacerbarea tusei, de o micS hemoptizie sau ion respiratiei. Abcesul pulmonar se evacueazS fractional Tn cantitSt,i de

m l zecilor de mililitri sub forma vomicii fractionate Tn perioada de stare ce M m " . p i i n d e fazei de Jocar deschis", caracteristice Tn aceastS fazS sunt bronho-IPH iHimlontS (100-300 ml/24h), febra oscilantS sau neregulatS 38-39X, paloare,

xl6, fatigabilitate. Sputa are aspect caracteristic: puroigalben-verzui, omogen, >rlt cu un strat subtire de serozitate spumoasa; sputa pluristratificata asocia-

isocretie bronsica; sputa purulenta intermitent sau constant hemoptoicci. 1 ' utatea, semn frecvent si caracteristic, este perceputS de bolnav si de anturaj.

1 lamnele fizice nu sunt caracteristice. Examenul cavitStii bucale evidentia-i 00-70% din bolnavi parodontoza, carii si gingivite. Pot fi prezente semne de lonsare pulmonara, submatitate, frecatura pleurala si raluri umede. Pot apS-

le revarsat lichidian pleural (empiem pleural) sau semne hidroaerice \ftlvniwumotorax).

Kl.Kinostic |)lnsticul pozitiv al supuratiei pulmonare cu germeni anaerobi se ba/ea/a

alegorii de semne majore: semnele de prezumtie > episod anamne-"l palibil cu aspiratia continutului oral sau gastric: coma, ancsle/ie genera 1 I i nli 11.>n , ebrietate, tulburSri de deglutitie, interventii ORL, prezent,a unor surse

i' in d e bacterii anaerobe dentare, urogenitale, intestinale, perforat,ii apendi-au intestinale, avorturi septice, intervene chirurgicale pe colon, leziuni ne-cavltare cu bronhoree Durulentfl si eomnoia < J ~~~*H..-H J - * . - ! ! * - * -

172 Manual de nursing pentru elevll de anul II ai $colilor Postliceale Sanltare - Volumul 2

din culturi sterile pentru germeni aerobi, izolarea de bacterii anaerobe din .r.pinilul transtraheal, puroiul pleural, sange, aspiratul fibrobronhoscopic, rSspuns p pi I | penicilinoterapie.

Investigate Investigatiile de laborator: leucocitoza (29-30.000/mm3), neutrofilie, annmle,

VSH crescuta, CRP, fibrinogen crescut. La analiza microbiologics a spulei M I pel izola germenii patogeni si bacilii acid-alcoolo-rezistenti.

Investigatiile imagistice - radiologice: radiografia toracica Tn faza de foi man i dentiazS una sau mai multe opacitSti omogene, sferice sau opacitSti sistem.iii ii un i - sau plurisegmentare, Tn faza de supuratie deschisS avem o imagine hid nca intrapulmonara. Aspectul clasic este imaginea cavitara cu contur gros, C U ^ H mare vertical si cu nivel lichidian orizontal; tomografia computerizatS este util i in aprecierea formei si extensiei abcesului pulmonar; ecografia poate identifica at H periferice cu contact pleural sau incluse Tn interiorul unei consolidSri pulmonnrn

Fibrobronhoscopia este obligatorie la toti pacientii peste 40 de ani ce pi o supuratie pulmonara (eel putin 10% din cazuri prezintS cancer bronhopulmonaij, fiind necesarS pentru urmSrirea evolutiei sub tratament si permite extrageroa cntpl* lor straini, aspiratia puroiul stagnant, precum si recoltarea probelor bacterii >li II |h i micologice de sputa Tn conditii optime.

Clasificarea abceselor pulmonare Abcesele pulmonare sunt clasificate Tn functie de:

Durata evolutiei: abcese acute cu evolutie sub 4-6 sSptSmani, abcese ci Etiologie: bacteriene, fungice, parazitare. In raport cu modul de formare supuratia poate fi primitivS (abces cu i |i nl

amibian, micotic) sau secundarS unei alte afectiuni pulmonare (pmiu bronhopneumonie), unei supuratii toracice sau subdiafragmatice, unei > mil mill septice pulmonare.

Evolutie si prognostic Rata de vindecare este 80-90%. CronicizSrile sunt determinate de depistaum i II

diva, diagnostic eronat si tratament incorect. Prognosticul depinde de ten a favorizat dezvoltarea supuratiei si de precocitatea diagnosticului. Mortahl. ii< . i" id. de 10-15% si vindecarea se face fSrS sechele. La pacientii cu factori predi i |l cumulati, cu abcese mari, situate Tn lobul inferior drept, prognosticul em-Pacientii infectati cu stafilococ auriu, Klebsiella pneumoniae, Pseudomonas tittiuglt nosa au prognostic infaust.

Complicatii Bacteriemie cu TnsSmantSri septice la distantS (poate fi punct de plei am i m

un abces cerebral). Ruptura abcesului Tn spatiul pleural, determinand aparitia empiemulul. Pahipleurita retractilS FibrozS pleurals. Insuficienta respiratorie. Fistula bronhopleuralS. Fistula pleuro-tegumentara Tratament Drenajul focarelor supuratlva este obligatoriu, indiferent de cauza I I

MODULUL 28. Chirurgie toracica, cardiovascular! si nursing specific 173

[ ah

mi I::

I )renajul postural Tmpiedlca retent,ionarea puroiului Tn focar si prin reducerea fe-nomenelor septice augmenteaza act,iunea antibioticelor; asocierea unui empiem pleural impune punctia pleurals evacuatorie, urmatS de lavaj.

I'lourotomia minima este obligatorie cand nu se poate obt,ine evacuarea prin pi II II . l ie datorita topografiei particulare sau Tnchistarii empiemului.

i Honhoaspiratia repetata la 3-7 zile este indicata cand drenajul postural este inefi-cuce, datorita stenozelor bronsice si dopurilor muco-purulente. Manevra este ur-n i , i i . i de oxigenoterapie si administrarea de bronhodilatatoare, hidratarea orala sau parenterals pentru fluidificarea secretiile bronsice.

Tratamentul medical este reprezentat de antibioterapie. Tratamentul de elec^ie Mhln n'pie/entat de Peniciline care au cea mai bunS penetrants Tn tesutul patolo->ii' i i i o n a r , o toxicitate si un cost redus. Se administreaza Tn perfuzii i.v., timp de in i i i i m i n u t e , dimineata si seara, Tn doze de 10-20 milioane ui/24 ore, putandu-se n| \< i 1.1 4 0 milioane U.I./24 ore fara nici un rise. Alte antibiotice cu utilizare free ytinl Clindamicina cu actiune si asupra grupului B. fragilis, Cloramfenicol cu acjiu-iin l i .n ii inistaticS asupra anaerobilor, cu toxicitate hematologics potentials (pancito

i IreversibilS), Cefalosporinele asociate cu Gentamicina, Imipenem (Tienam) '*1' t i n foarte larg. Cand aspiratia s-a produs Tn spital (infectii nosocomiale),

Mpi i i i u i antibiotic trebuie largit, astfel Tncat sa fie acoperiti si germenii gramnegalivi ii i n i . i Klebsiella, Pseudomonas. In acest caz se recurge la asocieri: Amoxicilina

I . ivui . i i i . i t (augmentin = moxiplus) sau ticarcilina + clavulanat; penicilina G + ronldazol + amonoglicozid + amikacina, gentamicina, tobramicina; carbe-l l n l (sau ticarcilina, piperacilina) + metronidazol + aminoglicozid. Se evitS i.nl i ' . ' . i | i i l . durata maximS a tratamentului este de 4-6 sSptSmani. Tratamentul chirurgical este rezervat Tn principiu cazurilor la care tratamen-ITiedlcal corect nu obtine vindecarea clinicS si radiologics. Aparitia procesului ploscleroza reduce sansele unei vindecSri prin mijloace conservatoare. Numai DXlmativ 5% din abcesele pulmonare primitive necesitS interventie chirurgicalS. /i iifuli tratamentului chirurgical: raspuns inadecvat la tratamentul medical, nemo-

illtii . I I c i sau cresterea in dimensiuni a abcesului, persistenta fenomenelor septi-. I I M i-.e mari (peste 6 cm diametru) la pacientii care au o stare generals alteratS,

nu permite efectuarea unei rezectii pulmonare, ci doara unoroperatii minore" de i .m.ue licmoptizie masiva ce impune rezectie pulmonara, eventual precedata Imnpi mament intrabronsic (mortalitatea postoperatorie la pacientii cu hemopli/ia if aemnificativ crescuta - de 2-3 ori mai mare decat la cei fara sangerare, si creste nt.r.in. i co se amana rezectia), ruptura Tn spatiul pleural ce necesitS instituirea Urflent,S a unui drenaj pleural, urmat de rezectia pulmonara precoce. Operatia de In ' t e lobectomia. Exceptional se poate ajunge la pneumonectomie (uneou auiNiil unor efractii vasculare intraoperatorii). Lobectomiile pentru abcese pulmo-t Hunt dificile datoritS aderentelor vascularizate, dezvoltSrii circulatiei colatera-

HIi inipaliilor inflamatorii. Durata operatiei, pierderile de sange si rata com IIM :.unl mai mari decat Tn cazul rezectiilor efectuate pentru cancer. Momonlul

nt/ldil optim presupune: absenta manifestSrilor acute, stabilizarea bronhoreei la it mai redus (prin terapie cu antibiotice pregStitoare), functie cardiorespira-mtibilS cu intervenfia chirurgicalS, absenta tarelor organice.

1'iolil.ixic f pentru reducerea riscului de aparifie a abcesului pulmonar este importantS evita-

^ B H M I irM/M-iiai H Q Gcnirotio Tmhi m&t&iiraa inionoi nra lo la napiontii in v/drstA Q O I I Ifl

|llll I I Villi 11

Manual de nursing pentru elevli de anul II ai $colilor Postliceale Sanitare - Volumul 2

c(.'i 1:11 .ilci In ii ii cronice debilitante reduce riscul de infectie cu anaerobi si de ap,nl|li a abcesului pulmonar.

4) CHISTUL HIDATIC PULMONAR (HIDATIDOZA) Definite Chistul hidatic este o afectiune parazitara, cu dezvoltare tumorals veziculari.

larvei viermelui cestod Taenia echinococcus, la nivel pulmonar. Embrionii de Inn echinococcus sunt inghititi accidental de om, boala fiind frecventS la animalt, aparenta benigna, datorita evolutiei lente, boala este multS vreme asimptomnll grava prin complicatiile pe care le poate genera. Metodele de profilaxie si Iglart contribuie la scSderea endemiei. Nu exists un tratament specific.

Etiopatogenie OuSle parazitului eliminate din intestinele cainelui - gazda definitive - i n f e a t a i M

omul, - gazda intermediara, exceptional prin inhalare pe cale respiratorie, oliinntill pe cale digestivS. Contaminarea se face fie direct, prin contact repetat cu calnelt, prin maini murdare sau indirect, prin apS sau alimente intestate.

Parazitul migreaza pasiv, cu torentul circulator, ajungand in diferite oryane li. | 60-70%, plamani 20-30% si 10% Tn muschi, splina, creier, rinichi, tiroida, oil' oase, unde formeazS o vezicula uniloculars, denumitS hidatida primara sau

176 Manual deiurslng pentru elevil de anul II al colllor Postllceale Sanitare - Volumul 2

Complicafil Complicafib postoperatorii: empiemul pleural, recidiva lojei chistice, supura-

t,ia lojei chisticehemoragia secundara - complicatie grava cu hemoptizii uneori ma-s/Ve, echinocooza secundara - cand s-a efractionat chistul hidatic. Se recomandS intraoperator spJarea cavitStii pleurale cu solutie de apa oxigenata.

Profilaxie Se urmarest evitarea contactului prea intim cu cainii, spalarea sistematicS a

mainilor TnainteJe masS, precum si spalarea fructelor si a zarzavaturilor care pot fi intestate prin deectiile cainilor. Chistul infectat se trateaza ca abcesul pulmonar.

CARDIOPAH CONGENITALE Definitie

Cardiopatiile^ongenitale reprezinta o grupare de afectiuni ale cordului si marilor vase, consecint; unor vicii de dezvoltare embriologicS a aparatului cardiovascular.

Etiologie Defectele cogenitale ale inimii apar datorita dezvoltarii incomplete sau anormale

ale inimii fStului n timpul primelor sSptSmani de sarcinS. Sunt incriminati o serie de factori: factoruljenetic - anomalii genetice sau cromosomiale la copil (sindromul Down), factorukhimic - abuzul de alcool sau medicamente Tn timpul sarcinii, fac-torul infectios -infectii virale materne (rubeola Tn primul trimestru al sarcinii, varice-la, luesul Tn prince 3 luni de sarcina), factori metabolici matemi - copiii femeilor cu diabet zahara, mai ales ai femeilor cu un control scSzut al concentratiei de gluco-za din sange Tn tnpul sarcinii, prezinta rise crescut de defecte congenitale cardiace, avitaminoze, tulturari endocrine, factori locali uterini - placenta praevia. Femeile care au fenilcebnurie, o boala genetics, si care nu tin diets specials Tn timpul gra-viditatii tind, de aemenea sa aiba copii cu defecte congenitale cardiace. Majoritatea acestor factori irervin pe calea unor mecanisme complexe ce au urmatoarele ele-mente comune: ipoxia cu hipoxemie fetala, leziuni inflamatorii la nivelul aparatului cardiovascular feal sau prin actiune toxica directs.

Clasificare Din punct de edere fiziopatologic si clinic, cardiopatiile congenitale se Tmpart Tn

2 grupe: cardio/atii congenitale cianogene (mucoasele si/sau tegumentele sunt albastre) cu sun dreapta-stanga > tetralogia Fallot, trilogia si pentalogia Fallot, boala Ebstein, atezia de tricuspids, transpozitia marilor vase, ventricul unic, trunchi arterial unic si crdiopatii congenitale necianogene (copilul este normal colorat) cu sunt dreapta-tanga defect septal atrial, defect septal ventricular, persistenta de canal arterial, tefect septal aorto-pulmonar, sindromul Lutembacher; fara sunt > stenoza de arten pulmonara, stenoza aortica, coarctatie de aorta, anomalii de po-zitie ale inimii (dectropozitie, dextrocardie), anomalii ale arterelor coronare, anomalii ale sistemului de;onducere.

TETRALOGY FALLOT Definitie Tetralogia Falot este o malformatie congenitalS caracterizatS printr-o anomalie

de dezvoltare a irfundibulului ventriculului drept, prin deplasarea anterioara si spre stanga a septuluiconal (sau infundibular) si extensiei sale parietale. Este cea mai Tntalnita malforrratie congenitala cardiaca cianotica la adult. Tetralogia Fallot consta din patrudefecte cardiace diferite: defect septal ventricular, stenoza

MODULUL 28. Chirurgie toracica, cardiovasculara si nursing specific 177

pulmonarei (blocarea fluxului sangvuin din ventriculul drept la plamani), iextropo-zifia aortei si hipertrofia ventriculului stang. Severitatea simptomeloreste legate de gradul de blocaj a sangelui din ventricului drept.

Simptomatologie Tabloul clinic cuprinde: cianoza prezenta de la nastere, dispnee de elort (la supt,

la efoduri fizice), crize anoxice, hipocratism digital, poliglobulie, astenie, tatigabilita-te, subdezvoltare fizica.

Diagnostic Oximetria si gazele arteriale sangvine permit determinarea gradului de satu-

rate a oxigenului din sangele arterial sistemic care este de 65-70%, pH-ul sangvin si presiunea partiala a C 0 2 sunt normale Tn afara episoadelor de hipoxie; oximetria este utila la pacientii anemici sau de rasa neagra la care cianoza nu esteevidenta, cianoza este evidenta la hemoglobina de 3-5 g/dl.

Testele hematologice indica tendinta la sangerare prin factori de coagulare sca-zuti si plachete scazute, nivelul total al fibrinogenului scazut alaturi de timpul de protrombina prelungit, valorile hematocritului si ale hemoglobinei sunt ridicate, poli-citemie si hipervascozitate a sangelui.

Radiografia toracica arata cord in sabot, cu contur stang proeminent si varful cordului ridicat, largirea aortei, vascularizatie pulmonara saraca, artera pulmonara principals concavS, dilatare atrialS dreaptS si arc aortic drept. Tetralogia acianoticS este asemSnStoare radiografic cu defectul septal ventricular, dar cu predominant^ hipertrofiei ventriculare drepte.

Electrocardiografia prezintS devierea axei la dreapta, hipertrofia ventricularS stangS si cea atrialS dreaptS. Ecocardiografia este testul imagistic important pentru a evalua un copil suspect de tetralogie. Prin eco-2D se pot evidentia anomaliile intra-cardiace, stenoza pulmonarS, stenoza infundibularS, pozitia aortei, defectul septal ventricular si originea arterelor coronare.

Cateterism cardiac drept relevS cresterea presiunii Tn ventriculul drept (egalS cu cea din ventriculul stang), traiect anormal al sondei (trece Tn ventriculul stang).

Angiocardiografia confirms diagnosticul si permite diagnosticul diferential. Tratament Tratamentul presupune adoptarea pozitiei de squatting (aducerea genunchilor

la piept), cu efect calmant, reduce Tntoarcerea venoasS sistemicS, administrarea de sulfat de morfina intramuscular care poate scSdea tahipneea si Tntoarcerea venoasS, administrarea de fenilefrina, infuzie de dexamedetomidini, tratarea acidozei cu bicarbonat de sodiu care reduce efectul stimulator al acidozei asupra centrului respirator, anestezia generals ca ultimS optiune.

Terapia chirurgicalS este tratamentul definitiv pentru pacientii cianotici. Diagnos-ticul pozitiv de tetralogie Fallot reprezintS o indicatie formalS pentru operafie. DacS diagnosticul este pus foarte devreme (

178 Manual de nursing pentru elevii de anul II al colllor Postllceale Sanitare - Volumul 2

protocol Tn care se efectueaza o operatie paliativS (sunt sistemico-pulmonar) urmat de corectia totals la 2-3 ani.

Factorii care cresc riscul chirurgical si determina amanarea operatiei pentru o alts varstS cuprind: greutate mica la nastere, atrezia pulmonara, anormalii asociate majore, interventii chirurgicale multiple anterioare, sindromul de valvS pulmonarS absent, varsta prea mica sau prea TnaintatS, hipoplazia anulara severs, artere pul-monare mici, presiune crescuta Tn suntul dreapta-stanga, multiple defecte septale ventriculare.

Procedurile paliative au scopul de a creste fluxul de sange prin artera pulmo-nara independent de persistenta ductals si de a permite dezvoltarea normals a pul-monarei si chiar corectarea totala. Este indicatS la copii cu artere pulmonare foarte mici care nu suporta o interventie definitiva. Procedura cea mai utilizata este suntul Blalock-Taussing, care presupune plasarea unei grefe Gore-Tex Tntre artera subcla-viculars si artera pulmonara. Rata mortalitStii este sub 1%. Acest sunt eliminS proble-mele Tntalnite la alte sunturi, cum ar f i : hipoplazia bratului, cangrena digitals, lezarea frenicului si stenoza arterialS pulmonara. Durata efectului interventiei depinde de varsta pacientului Tn momentul interventiei si de tipul de sunt. La pacientii foarte bolnavi, val-vulotomia pulmonara cu balon prezinta succese Tn cresterea saturatiei oxigenului.

Proceduri corective. Corectia primarS este operatia ideala. Scopul este Tn-chiderea defectului septal, rezectia zonei de stenoza infundibularS si ameliora-rea obstructiei ventriculare drepte. Se practicS sternotomia medians si bypass-ul cardiopulmonar.

Complicatiile operatiilor cuprind hemoragia, infectia, blocul cardiac, disfunctia ventriculului drept, insuficienta cardiaca, defect ventricular rezidual sau recurent.

Insuficienta respiratorie postoperatorie. Dupa operatie multi pacienti dezvol-tS insuficienta arteriala pulmonara Tn grade variate cu necesitatea reinterventiei. Tratamentul consta Tn insertia de valva sau Tnlocuirea ei pentru a ameliora perfor-mantele inimii, optimizarea hemodinamicS si controlul aritmiilor. Se folosesc hemo-grefe aortice si pulmonare, stente si valve porcine, conducte venoase jugulare bovi-ne, valve artificiale din politetrafluoroetilen si valve si conducte mecanice.

Evolutie si prognostic Evolutia fara tratament a tetralogiei depinde mai ales de gradul de obstructie

a pulmonarei. Aproximativ 25% dintre pacientii netratati mor Tn primul an de viata, 40% la 4 ani, 70% la 10 ani si 95% la 40 de ani. Morbiditatea este consecinta hipo-xiei si suntului dreapta-stanga. Hipoxia cronica este asociata cu functia neurologi-es diminuatS. Episoadele de hipoxie acuta prin spasm infundibular amenints viata. Policitemia care se asociaza cu hipoxia cronica determina hipercoagulabilitate si tromboza. Suntul dreapta-stanga care depaseste filtrele capilarelor pulmonare este asociat cu o incidents crescuta a infectiilor sistemice si a abceselor cerebrale.

Complicatii Complicatiile tetralogiei cuprind cianoza, hipoxemie, policitemie, disfunctie re-

ziduala ventricularS dreaptS la arterele pulmonare hipoplastice, anormalitSti ale con-ducerii atrioventriculare, bloc de ram drept, aritmii ventericulare, regurgitatie valvula-rS pulmonara, atacul cerebral vascular si abcesul cerebral sunt frecvente. Tetralogia asociata cu aparat valvular pulmonar absent este complicata de atelectazie, insufi-cienta respiratorie, pneumotorax si pneumonie.

MODULUL 28. Chirurgie toracica, cardiovascular! fI nurilng specific 179

STENOZA AORTICA Definitie Stenoza aortica Tnseamna reducerea deschiderii cuspelor valvei aortice datorita

unor procese patologice ce due la Tngrosarea, fibrozarea, fuzionarea si calcificarea lor cu formarea unui obstacol Tn calea tractului de ejectie a ventriculului stang.

Etiologie La pacientii tineri predomina leziunile congenitale (valva bicuspida, monocuspi-

da) pe care procesul de fibroza si calcificare le amplifica Tn timp. Ramane, pe langS etiologia congenitala, cea reumatismala care duce la fuzionarea comisurilor, a cus-pelor si reducerea orificiului aortic. La varste Tnaintate predomina etiologia degene-rative, senila Tn care cuspele sunt imobilizate prin depozite de calciu.

Simptomatologia (vezi semiologia din modulul cardiovascular) Uneori stenoza este severa si semnele apar la nou-nascut sau sugar. Alteori, Tn

majoritatea cazurilor, copiii cu stenoza aortica sunt asimptomatici. La unii copii pot aparea dureri Tn regiunea inimii (precordial), oboseala excesiva, ameteli sau lesin.

Gradele stenozei aortice. Tn mod normal aria orificiului aortic la adulti este de 3-4 cm'. Reducerea ariei efective a orificiului aortic sub 1,5 cm 2, Tnseamna o stenoza moderate, Tntre 1 si 1,5 cm 2 stenoza medie, iar sub 1 cm 2, o stenoza severa. Tn cazul unei stenoze severe cu debit cardiac normal, gradientul transstenotic este crescut peste 50 mmHg.

Diagnostic Diagnosticul este usor de pus prin elementele caracteristice, suflu sistolic intens,

aspru, rugos, Tn focarul aortic cu iradiere spre vasele gatului, soc apexian amplu, frea-mat pectoral, puis parvus et tardus". Pacientii astfel diagnosticati clinic sunt supusi unor investigatii paraclinice care transeaza si nuanteaza diagnosticul, ECG, radiogra-fie cardiotoracica si ecocardiografie cardiaca. Dintre acestea studiul ecocardiografic, M-mode, bidimensional, Doppler confirma, stadializeaza si urmareste leziunea steno-tics Tn evolutie. Urmarirea ecografica a pacientilor cu stenoza aortica severa asimpto-matici se face la 6-12 luni, iar cei cu stenoza aortica moderata la 2 ani.

Cateterismul cardiac este efectuat la toti pacientii propusi pentru interventie chirurgicalS, care au factori de rise pentru boalS coronarianS, pentru aprecierea sistemului coronarian. Cand exists discrepante Tntre elementele clinice si datele ecocardiografice, cateterismul cardiac, mSsoarS cu acuratete fluxul transvalvular, gradientul dintre aortS si ventriculul stang, calculeazS aria orificiului efectiv aortic, apreciazS functia ventriculului stang.

Tratament Tratamentul stenozei aortice depinde de prezenta sau absenta simptomelor.

DacS simptomele sunt prezente se indicS protezarea valvei aortice (interventia chi-rurgicala de fnlocuire a valvei aortice cu o proteza). Tn deciderea tipului de tratament au un rol important: varsta (varstnicii au un rise mai mare decat media pentru com-plicatii aparute in urma tratamentului), riscuri asociate cu tratamentul chirurgical, prezenta obstructiei arterelor coronare, experienta chirurgului specialist.

Tratament medicamentos utilizat trebuie sS previnS si sS trateze complicatiile ste-nozei de valvS aorticS. Se administreazS anticoagulante (heparins, warfarins) pen-tru tot restul vietii cu scopul prevenirii formSrii de cheaguri de sange Tn jurul valvei, dacS a fost TnlocuitS valva aorticS chirurgical cu o valvS mecanicS. Se administreazS doze mici de aspirina, timp de 3 luni, concomitent cu Warfarina, dacS valva mecani-cS a fost TnlocuitS cu o valva provenitS de la pore; se dau antibiotice pentru a preveni endocardita infectioasS (cauzS de distrugere a valvei artificiale), Tnaintea oricSrui act

180 Manual de nursing pentru elevii de anul II ai $colilor Postliccale Sanitare - Volumul 2

medical sau procedure stomatologics. Antiaritmicele se recomandS Tn cazul aparijiel aritmiilor, diuretice cand apare insuficienta cardiaca, digitals sau betablocante pen-tru a Tmbunatati efectiv functia inimii de pompare a sangelui. Aceste medicamente pot sa accentueze simptomele la bolnavii cu disfunctie a ventriculului stang.

Indicatiile chirurgicale Tn stenoza aortica. Scopul interventiei chirurgicalo este de a elimina simptomatologia, de a evita moartea subita, de ameliorare a tunc Jiei ventriculare, de crestere a duratei de viata si de reinsertie activa a pacienjilor in familie si societate. La pacientii cu stenoza aortica stabilirea momentului si indica|iel chirurgicale este decizia critica eel mai greu de luat. La copii si adolescent,i, care adesea au bicuspidie aortica, simpla incizie la nivelul comisurilor sau valvuloplas tie cu balon pot fi efectuate cu o mortalitate foarte mica (sub 1%). Valvuloplasty aortica percutanata cu balon implies introducerea unui balon de dimensiuni mici (diametrul maxim de 18-23 mm) pana la nivelul orificiului Tngustat al valvei aortice si umflarea acestuia pentru a dilata orificiul valvular. Fluxul prin valva modificata duco la alterari structurale progresive.

Inlocuirea valvei aortice este o operatie pe cord deschis care constS Tn TndepSr tarea valvei alterate si amplasarea unei valve artificiale (mecanica sau de porcine). In cazuri rare, sunt folosite valve de la inima (de obicei valva pulmonara situatS Tntro ventriculul drept si artera pulmonara care merge la plamani). Acest tip de valva so foloseste la tinerii sub 25 de ani, valva pulmonara fiind mult mai durabila, creste odata cu persoana si are eel mai scazut rise de infectie.

Inlocuirea chirurgicalS a valvei are mare rise la persoanele cu insuficienta a ven-triculului stang sau care au avut infarct miocardic. Se indica Tnlocuirea valvulara la pacientii asimptomatici cu disfunctie progresiva a ventriculului stang sau activitate ectopics ventricularS importanta si la pacientii cu un raspuns hemodinamic anormal la efort (lipsa cresterii normale a tensiunii arteriale la efort).

Evolutie si prognostic Copilul cu stenoza aortica necesitS supraveghere medicaid pe toata durata vie-

tii, pentru ca aceasta afectiune are un caracter progresiv (de accentuare in timp). Prognosticul pacientilor cu stenoza aortica congenitala depinde de anatomia

valvelor si de raspunsul la terapie. Severitatea afectiunii variaza de la pacien|l asimptomatici la cei cu o singura cuspa si stenoza minima pana la boala critica care necesita interventii seriate. Scopul principal este de pastrare a valvelor native si a functiei ventriculare pentru cat mai mult timp posibil pana cand reTnlocuirea valval aortice este necesarS.

Printre pacientii simptomatici cu stenoza moderat-severS tratata medical, rata do mortalitate variaza de la instalarea simptomelor la 25% la 1 an si 50% la 2 ani. Peste 50% dintre decese au fost subite. Decesul Tn general, incluzand moartea subita, apare la pacientii simptomatici. Pacientii asimptomatici au un prognostic excelent fa-ta de supravietuire cu o rata de deces sub 1 % pe an. Desi obstructia tinde sa fie mai rapidS la pacientii cu boala atrioventricular^ degenerative cu calcificare fata de eel cu boala valvulara congenitala sau reumaticS, prezicerea ratei de progresie pentru fiecare pacient este imposibilS.

Complicatii Pe masura ce stenoza aortica evolueazS, apar complicatii. Insuficienta cardi-

aca este cea mai frecventS complicatie. Alte complicatii includ: durerea toraclci, sincopa, aritmii cardiace, endocardita infectioasa. Moartea subita apare destul de rar la pacientii fara simptome, mai frecventa la cei cu stenoza aortica pe o valvA aortice bicuspids congenital (valva aortice are doar doue foit,e Tn loc de trei).

MODULUL 2J, Chirurgie toraclci, cardiovasculara fl nursing specific 181

NURSING IN AFECTIUNI CHIRUGICALE TORACICE SI CARDIOVASCULARE Chirurgia cardiotoracice cuprinde chirurgia inimii, piemSnilor si esofagului. CSnd

medicamentele si tratamentele pe baze de cateterism nu amelioreaze simptoma-tologia, chirurgia este tratamentul recomandat Tn multe afect,iuni cardiotoracice, in-cluzSnd, fere a se limita la prolapsul de valve mitraie, defectul septal atrial, boala coronariane.

Manifestari de independents Pacient constient. Mobilitate pSstratS. Tegumente intacte. Culoarea tegumentelor normals. Semne vitale (respiratie, puis, TA, temperaturS) Tn limite normale. Lipsa durerii. Somn si odihnS corespunzStoare. Comunicare eficientS. Manifestari de dependents > ManifestSri digestive: balonare, greturi, varsaturi, anorexie, inapetenta. > Manifestari la nivelul tegumentelor si mucoaselor: paloare, cianoza, febra,

transpiratii, claudicatie intermitenta. > ManifestSri nervoase: cefalee, insomnii, astenie fizica si psihica, confuzii,

anxietate, lipotimii, sincope etc. > ManifestSri respiratorii: dispnee expiratorie, polipnee, hipoxie, hipercap-

nie, tuse uscata sau umeda, expectoratie, hemoptizie, matitate Tn pneumoto-rax, embolie pulmonara cu revarsat lichidian pleural, raluri bronsice, raluri de staza, raluri crepitante, frecatura pleurala/abolirea murmurului vezicular.

> Manifestari cardiovasculare: dispnee de efort/repaus, ortopnee, modifica-rea socului apexian/semn Harzer, tahicardii, bradicardii, galop atrial/ventricular stang/drept, artere hiperpulsatile {dans arteriat') indicS o insuficientS aorticS sau hipertiroidism, sufluri cardiace, frecatura pericardica, hipertensiune/hipotensiune (evaluatS comparativ, la ambele brate), sufluri arteriale, jugulare turgescente care sugereazS o trombozS venoasS profundS a membrelor, circulate colateralS venoasS abdomino-toracicS, semne de decompensare cardiacS dreaptS.

Semne culese pr in inspectie generala - se pot evidentia: Bombarea abdomenului Tn ascitS, hepatomegalie de stazS este un semn de in-

suficientS cardiacS dreaptS. Edeme declive (regiunea sacratS, membre inferioare), degete hipocratice (en-

docardita subacutS). Pozitia pacientului: pozitia genupectoralS apare Tn pericardita exsudativS. Semne culese pr in palpare

Prin palpare se apreciazS socul apexian - Tn mod normal este Tn spatiul V inter-costal stang, pe linia medioclavicuiarS. Patologic, socul apexian se deplaseazS: Tn jos si spre stanga (Tn hipertrofia ventricularS stangS) numai spre stanga (Tn hipertrofia ventricularS dreaptS ); freamStele (vibratii provocate de unele sufluri valvulare mai intense si mai aspre si care dau o senzatie tactilS asemSnStoare cu aceea perceputS aplicand palma pe spatele unei pisici care toarce); palparea

Manual de nursing pentru elevll de anul II al c o l l l o r Postllceale Sanltare - Volumul 2

.ul

184 Manual de nursing pentru elevli de anul II al colllor Postceale Sanltare - Volumul 2

Intolei a u l a la efort

Probleme de dependent Surse de dificultate ManifestSri de dependents

Insuficienta" energie pentru li I . I . i I I . I I> . I . I . uvii.'itiloi / i l n ke

Sedentarism Imobllitate

Oboseala/slabiciune generalizata Aritmie Tahicardie

I l|',| II Ic 1 'll Ill HIM ' 1'' < iii| ill' alii Rise de accidente

Dezechilibru tntre rezerva d oxigen/cerere Labilitate psiho-emoponah Anxietate extrema

Oboseala/slabiciune generalizata Aritmie Tahicardie

Respiratie ineficiena

Problems de dependents Surse de dificultate ManifestSri de dependents

ScSderea capacitatii vitale Hiperventilape Sindrom de hipoventilape Oboseala muschilor respirator! Disfunctie neuromuscular Deformari osoase Insuficienta cognitiva

Anxietate Dispnee Tahipnee Bradipnee Ortopnee Utilizarea muschilor accesori al respirapei Durere Fatigabilitatea

Modificarea excursiilor costale

Hiperventilape Sindrom de hipoventilape Oboseala muschilor respirator! Disfunctie neuromuscular Deformari osoase Insuficienta cognitiva


Modificari de ampl i tudine a respiratiei



Modificarea frecventei respiratorii Incapacitatea de adaptare la condi^ia de boala



Perfuzie tisulara periferica iieficienta

Problema de dependents Surse de dificultate ManifestSri de dependents

Schimbari ale presiunii sangelui la extremitati

Stil de viata sedentar Fumatul Diabetul zaharat Lipsa cunoasterii factorilor agravanp Bronhospasm Hipoventilape Hipovolemie Scaderea concentrapei hemoglobinei in sange

Oligurie Puis absent Edeme Claudicapi Duteri toracice/precordiale Cianoza

Scaderea cantitatii de oxigen la nivel capilar



Senzatie de moarte iminenta



Deteriorarea transportului de oxigen



Objective de Tngrijire Reducerea intensitatii durerii pana la disparitia e Monitorizarea clinica (de exemplu, functii vitale, tiburi de dren). Stabilizare hemodinamica. Combaterea anxietatii prin comunicarea cu pacintul. Rezolvarea chirurgicala a afectiuni(de exempli, pneumotoraxului) si implicit

pregatirea pacientului pentru aceasta. Supravegherea drenajului aspirativ. Reducerea dispneii si a tusei. Oxigenoterapie. Combaterea hemoptiziei, atunci cand exista. Prevenirea complicatiilor. Prevenirea infectiei. Asigurarea confortului fizic si psihic al pacientulu. Educatia pacientului.

MODULUL 28. Chirurgie toraclci, cardiovascular* si nursing specific ill?.

Priority de Tngrijire Supravegherea functtilor vitale si vegetative. Supravegherea starii de constienta. Profilaxia infectiilor. Prevenirea complicatiilor. Monitorizarea functiilor vitale si vegetative. Interventii autonome O buna comunicare Tntre asistentul medical si pacient este o conditie fara de

care desfasurarea actului medical de calitate este doar o utopie. Descoperirea ade-varatei naturi a problemelor pacientului, traducerea acestora Tntr-un diagnostic si comunicarea acestui diagnostic pacientului, depind Tn mare masura de comunicarea terapeutica dintre asistent si pacient. Satisfacerea pacientului, complianta la tra-tament si rezultatele acestui tratament depind, de asemenea, de calitatea acestei interactiuni intre asistentul medical si pacient.

Comunicarea asistent - pacient este directs, fata Tn fata, nemediatS si neformaliza-ta, si Ti conduce pe cei doi subiecti ai transferului de informatie cStre obiectivele preci-se ale Tntrevederii: aflarea raspunsurilorTn legatura cu modificarea starii de sanatate, remediile propuse pentru TnlSturarea acestora, modalitStile practice de actiune.

Dar calitatea interactiunii dintre asistentul medical si pacient este perturbata de o serie de factori grupati Tn trei categorii: factori fizici (deficiente verbale, acustice, lu-mina, temperatura), factoriinterni (frica, amenintarea statutului, presupuneri subjec-tive, preocupari ascunse, fantasme), factori semantici (vocabular incomplet, grama-ticS si sintaxa gresita). Relatia dintre asistentul medical si pacienti irnplica o varietate de impresii contrarii, mergand de la idealizarea romantica pana la disperarea cini-ca. Iar dupamodul Tn care fiecare pacient Tsi joaca rolul, bazat pe diferite expectatii, se pot creapremisele, fie pentru o relatie satisfacatoare si eficienta, fie pentru alta, suspicioasa cu frustrari si dezamagire. Asistentii medicali lucreaza cu oameni bol-navi si nu cu sindroame patologice, iar oamenii bolnavi aduc Tn relatia asistent - pa-cient o influenta complexa Tntre factorii biologici, fortele psihologice si conditiile so-ciale. Astfel, aceasta relatie este o components critica a modelului biopsihosocial. Orice asistenta medicala trebuie nu doar sa aiba cunostinte practice despre starea medicala a pacientului, dar si sa fie farmiliarizata asupra psihologiei individuale a pa-cientului. Asistentul medical va aduna informatiile pe care le transimite pacientul pe cale nonverbala, prin urmarirea gesturilor lui si prin utilizarea l imbajului paraverbal. Informatiile sunt de natura fizica, biologica, medicala, sociala, culturala, iar din punct de vedere medical, datele sunt esentiale pentru demersul sau Tn procesul de Tngriji-re. Faciesul,aspectul pielii, atitudinile, imiscarile, mersul, scrisul, gesturi le si expresia fetei, pozitiamainilor, evitarea raspunsului, prin reglarea vocii pot d a informatii valo-roase Tn multe afectiuni. Pacientul la randul sau examineaza si urmareste asistenta medicala Tn tot ceea ce Tnseamna atitudinea ei. Asistentul medical n u trebuie sa uite niciodatacaprin comportamentul sau comunica ceva pacientului. Pacientul sesizea-za daca asistentul este atent, interesat de relatarea sa, Ti apreciaza atitudinea cal-ma si rabdafea, vocea adaptata situatiei. De asemenea, cand se asculta discursul unui pacient pot fi auzite, pe langa cuvinte, pauzele, tonul si modelarea. Pacientul nu iarta niciodata atitudinea de dezinteres, de imagine pe care o a u uneori asisten-tetii medicali.

1 Ml. IVanual de nursing pentru elevii de anul II al Scolllor Postllcealt Sanltare - Volumul i

Hldntare si alimentatic I n i i M c o priveste hidratarea este important ca aceasta s a fie b u n a D a i .1 p.i

' i.'iiiul lostru nu se poate hidrata atunci administrarea lichidelor se v a reali/n 1 alte moluri (artificial, parenteral). In general aceasta se utilizeazS cand paclnnlu! nostru ae 0 problema de sanatate, 0 afectiune avansatS care Ti pune viata in parloel sau este- pe moarte. Alimentatia pacientilor ce urmeaza a fi supusi unei intoivnn( iu| chirurgicale va fi echilibrata, va contine toate principiile alimentare deoaroce tmla necesadi pentru 0 buna recuperare a pacientului. Aceasta va ajuta la o vindeoaf rapida aat a pacientului cat si a plagii operatorii.

Proflaxia Profiaxia infectiilor Tn chirurgie implica respectarea stricta a principiilor (In In

grijire a plagii si aplicarea cunostintelor despre patogeneza infectiilor plagii pot pre\eni Tn acest mod marea majoritate a complicatiilor infectioase din prncllol chirurgicala.

Primipiile de baza ale profilaxiei infectiilor chirurgicale sunt reprezontutt de:

1. E>itarea contaminarii bacteriene, prin controlul factorilor de mediu in u\m tiile cu rsc de contaminare, pregatirea preoperatorie a pacientului (dus, ro/< >i\infectiilc cutanate dermatite, indepartarea parului, pregatirea tegumentelor ca vor fi supusj interventiei, pentru prevenirea contaminarii plagii operatorie cu flora frecarea Tntregii arii operatorii a \m cientulu timp de 5-7 minute cu o solutie de detergent germicid, urmata de pn inn i regiunii ;u o solutie antimicrobianS de tinctura de iod, povidon-iodat sau clorhoxn Hi i a doua > izolarea pielii regiunii de plaga operatoriie prin folosirea unui camp anllml crobian ncizional din plastic aplicat uscat pe Tntreaga arie operatorie, imediat dopfl frecareszonei respective timp de 1 minut cu 0 solutie de alcool 70% sau de tin< Un i de iod 2% Tn alcool 90%.

2. Disciplina Tn sala de operatie-> evitarea defectiunilortehnice Tn respectnrai normelc de sterilizare de catre echipa operatorie (factor fundamental).

3. E'itarea contaminarii endogene (factor fundamental) ce poate apSrea In momenul transectiei tractului respirator; cu respectarea normelor de asopum I antiseptie.

4. Fjctori sistemici: prezenta acestora impune luarea unor precautii extraordl* nare Tmfotriva aparitiei posibilelor infectii si, atunci cand este posibil, se proa < Imi i la corecarea sau controlul afectiunii predispozante (de exemplu malnutritia).

5. Ctnsideratiuni sociale: se impune supravegherea pacientului chirurglcnl i l dupa pSSsirea spitalul, cu evaluarea evolutiei postoperatorii a plagii chirurgii ah I corectaea prompts a eventualelor evolutii negative.

6. Inunoterapia activa si pasiva administrare de vaccin (imunizare activn) nu imunogbbuline specifice (imunizare pasiva); administrarea sistemica de antililnlli (peniciliia timp de 7-10 zile) este adesea necesarS.

7. Rtducerea Tncarcaturii bacteriene prin anltibiotico-chimioterapie profilactlnl

Educatie Pronovarea sSnStStii si autoTngrijirea starii de sanatate sunt concepte cam

de stilulde viata. Exists Tn prezent o nevoie crescanda privind informatiile asu starii de sanatate si mentinerea acesteia. Educaitia pentru sanatate are rol mil) autonon al practicii nursing. Educatia pentru sSnSttate este una din responsabilllrt|lla

MODULUL 28. Chirurgie toracica, cardiovascular* si nursing specific

piii n i| 1 .1I1pr imare ale asistentjlor medicali, este o components esent,ialS a Tngrijirilor Miii'iin

188 Manual de nursing pentru elevii de anul II ai $colilor Postllceale Sanltare - Volumul 2

hemoragiilor majore!). APTT - Normal = 50-60 sec; optim terapeutic = 1,5-2 ori va-loarea normals (1,25 min); TC Howell - Normal = 60-120 sec; optim terapeutic = 2-3 ori valoarea normala (2-3 min). Accidente posibile in cursul terapiei fibrinolitice: Reactii alergice, pana la soc anafilactic (administrare prealabilS de HHC, Tntreru-perea trombolizei, administrarea de Metilprednisolon si adrenalins). Accidente he-moragice: Hemoragii majore: impun sistarea terapiei fibrinolitice si anticoagulante, administrarea de sange proaspat izogrup izoRh, plasma proaspata congelata sau crioprecipitat. Hemoragii mici si medii: oprirea tratamentului fibrinolitic si anticoagu-lant. Supravegherea tratamentului cu heparina. Heparina standard nefractionata: Greutate moleculara mare (13 000 daltoni), Flacoane cu 5000 Ui/ml = 50 mg/ml, de 1 sau 5 ml, pentru administrare s.c. si i.v., inclusivTn perfuzie continua i.v. Mecanism de actiune: legarea plasmatics a antitrobinei (anticoagulant endogen natural), cu po-tentarea efectului acesteia de inhibare a trombinei, factorului X si factorului IX, actiu-ne care Tncepe rapid dupa administrarea i.v., cu maxim de eficacitate la 3-4 ore de la administrare si durata de actiune de 6-8 ore. Dezavantaje: necesita controlul repetat al APTT si TC Howell, datorita duratei scurte de actiune. Efecte secundare posibile: Hemoragii. Trombocitopenii precoce (primele 72 ore) sau tardive (dupa o sSptSma-nS) de la fnceperea tratamentului. Protocoale recomandate Tn embolia pulmonara pentru heparina nefractionatS i.v: bolus initial i.v. (administrat Tn 5 min) de heparina standard 5000-10000 Ul sau 80 Ul/kg, ulterior perfuzie continua cu Heparina stan-dard cu doza de 1 000-2000 Ul/h sau 18 Ul/kg, sub control strans al coagulSrii. Se recomandS urmSrirea APTT la interval de 6 ore (daca APTT < 7 min) sau la 4 ore (daca APTT > 1 min). Tn sectiile cu profil de terapie intensivS, dotate cu injectomate, administrarea perfuziei continue cu Heparina standard se va face cu ajutorul injec-tomatului. Prepararea heparinei standard pentru administrarea pe injectomat se fa-ce astfel: se adaugS la 50 ml ser fiziologic 25 000 Ul (5 ml) Heparina. Solutia astfel pregStitS confine 500 Ul HeparinS/ml. Se Tncepe cu 1000 Ul/h (2 ml/h = 0,03 ml/min) sau 2000 Ul/h (4 ml/h = 0,06 ml/min). Conduita in cazul accidentelor hemoragice la heparina: Tntreruperea tratamentului anticoagulant. Verificarea: APTT, TC Howell, I Quick si EMR, Tr, TS, fibrinogen, grup sangvin. Hemoragiile majore necesita fie transfuzie de sange proaspat integral sau plasma proaspata congelata, fie adminis-trarea antagonistului farmacologic: Sulfat de protamina i.v. (o doza de 1 mg iv anta-gonizeazS farmacologic Tn 90 min de la administrare o doza echivalentS de 90 Ul he-parins standard). Nu se va depSsi doza maximS de 50 mg sulfat de protaminS i.v!).

Heparinele fractionate. Greutate molecularS redusS (5.000 daltoni). Preparate: EnoxaparinS (Clexane), DalteparinS, TinzaparinS numai pentru administrare s.c. DozS recomandatS: 0,1 ml/10 kg s.c. la 12 ore. DuratS lungS de actiune (10-12 sau 24 ore), cu administrare la 12 h Tn embolia pulmonarS. Avantaje: rise hemoragie redus, sigurantS terapeuticS (nu necesitS verificarea APTT).

INTERVENTII SI INVESTIGATII S P E C I F I C E AFECTIUNILOR CARDIOVASCULARE ADMINISTRAREA DE AEROSOLI - NEBULIZAREA Definitie. Administrarea de aerosoli sau nebulizarea reprezintS transformarea

unei substante/solutii medicamentoase, cu ajutorul unui aparat de aerosoli atasat unui flux de aer, Tn vapori fini ce pot fi inhalati cu ajutorul unei mSsti faciale.

MODULUL 28, Chirurgie toracica, cardiovasculara si nursing specific 169

SPIROERGOGRAFIA Spiroergografia = test de efort cu ajutorul cSruia se analizeazS capacitatea de

adaptare a respiratiei la solicitSrile suplimentare, limitele acestei capacitSJi, si se pun Tn evidentS modificSri funct ional neevidentiate Tn repaus (acest test este co-mun aparatului cardiovascular si respirator). Tn timpul testului se urmSresc o serie de parametri: ventilatia pulmonarS, eliminarea C 0 2 , consumul de oxigen, saturatJa sangelui arterial Tn 0 2 , pulsul, TA. Testele de efort se pot efectua Tn douS feluri: ori se pSstreazS intensitatea efortului de la Tnceput, ori pacientul este supus la efort treptat, cu perioade de repaus si apoi se mSreste intensitatea efortului panS la limita capacitatii, cand nu mai creste consumul de 0 2 , iarTn sange apar valori scSzute ale oximetriei.

CATETERISM CARDIAC Este o metodS de explorare a cordului si constS Tn introducerea unei sonde radio-

opace speciale prin sistemul vascular periferic, permitand recoltSri de sange si Tnre-gistrSri de presiuni Tn cavitStile inimii. Calea de introducere poate fi o vena periferi-ca pentru investigarea inimii drepte, sau o artera periferica, pentru investigarea inimii stangi. Metoda permite precizarea diagnosticului unor boli congenitale, prin evidentierea traiectelor anatomice (sonda fund radioopacS, este vizibilS radiologie), mSsurarea presiunilor intracavitare, recoltSri de probe de sange pentru dozarea oxi-genului si dioxidului de carbon, efectuarea unor examene speciale: electrocardio-grama si fonocardiograma intracavitarS, folosind sonde electrod pot fi Tnregistrate potentialele intracavitare. Contraindicatiile cateterismului cardiac: infarct miocardic acut, reumatism articular acut, insuficientS cardiacS, stSri febrile.

ADMINISTRAREA OXIGENULUI - OXIGENOTERAPIE Oxigenoterapia este un tratament prin TmbogStirea Tn oxigen a aerului inspirat.

Oxigenoterapia constituie unui dintre tratamentele hipoxiei (oxigenarea insuficientS a tesuturilor) cauzatS de o insuficientS respiratorie. Ea este utilizatS atat Tn mod temporar, Tn afectiunile acute (infectie, edem), cat si Tn mod Tndelungat si zilnic, Tn afectiunile cronice (de exemplu, bronsita cronicS ). Tn anumite insuficiente respirato-rii cronice, tratamentul poate fi, efectuat la domiciliu, si este cvasicontinuu.(bolnavul trebuie sS fie instruit pentru a deprinde utilizarea aparatelor). Tratamentul ameliorea-zS imediat starea si calitatea vietii subiectului si, pe termen lung, evolutia bolii.

STUDIU DE CAZ

Pacient cu A B C E S PULMONAR I. Culegere da date. P.M. Tn varstS de 55 ani, cSsStorit, factor postal, are patru

copii, cSsStoriti; locuieste cu mama Tntr-un apartament cu douS camere. Este cu-noscut cu hipertensiune arterialS pentru care urmeazS un regim hiposodat, evitS ali-mentele bogate Tn grSsimi. PrezintS de asemenea numeroase carii dentare care au fost neglijate, neprezentande-se la stomatolog niciodatS. Nu fumeazS, nu bea cafea, respects, conform prescriptiilor medicale, administrarea antihipertensivelor (enap 5 mg x 2/zi). Tn urmS cu lunS, pacientul acuzS aparitia unui junghi toracic, astenie, febrS, tuse spasticS pentru care urmeazS un tratament antibiotic prescris de medi-cul de familie. De o sSptSmanS reapare febra (38,5C), durerea toracicS, tusea cu expectoratie mucopurulentS (aspect de puroi galben-verzui), cu cateva episoade de hemoptizie micS, fatigabilitate, ceea ce-l determinS, sS se adreseze unui medic de

51 Manual de nursing pentru elevii de anul II al colilor Postllceale Sanltare - Volumul 2

jcialitate - pneumolog. Pacientul este indrumat sa-si faca radiografia pulmonara, jrma careia este internat Tn spital cu diagnosticul - In observatie abces pulmonar, ntru investigate suplimentare si conduita terapeutica. II. Analiza si interpretarea datelor. Stare generala relativ buna, functiile vitale Tn ito normale. Probleme actuate ale pacientului cu abces pulmonar. Intolerant^ efort fizic (astenie, fatigailitate). Alterarea respiratiei (dispnee). Alterarea schim-rilor gazoase. Alterarea starii generale. Disconfort fizic. Febra ridicata. Alterarea jcusului c i l iar-vomica. Probleme potentiate. Riscde complicatii. Ruperea abce-lui. Insuficienta respiratorie. Bacteriemie. Surse de dificultate: hipoxia, durerea acica, scaderea capacitatii de expansiune pulmonara, proces pulmonar infectios. mifestari de dependents: junghi toracic, astenie, scadere ponderala, tuse cu ex-ctoratie mucopurulent^, halena fetida, febra, hemoptizii mici repetate, vomica. Diagnostice de Tngrijire posibile:

Alterari ale perceptiei sinelui favorizate de boala/spitalizare manifestate prin anxi-etate, descurajare, neajutorare. Alterarea functiei respiratorii determinate de deficitul de eliminare a secretiilor aeriene. Rise crescut de alterare a perfuziei tisulare favorizat de hemoptizie, de tulburari de ventilatie. Rise crescut de alterare a functiei respiratorii, de aspiratie, favorizat de hemoptizie. Imobilizare la pat datorita constrangerilor fizice (plaga operatorie sonde, perfuzii), manifestata prin pozitie Tn decubit dorsal - mobilizare redusa - durere si impoten-ta functional^. Posibile modificari ale parametrilor functiilor vitale si aparitia eventualelor compli-catii, datorita durerii, anxietatii, constrangerilor fizice si starii generale ale pacien-tului, dupa actul operator si anestezia generala, manifestata prin variatii ale tensi-unii arteriale, pulsului, respiratiei, diurezei.

diagnostic de ingrijire: posibila ventilatie si irigare inadecvata legata de traumatismul operatiei pe orace

Dbiective Interventii Evaluare

/entilatie, rigatie si axigenarea adecvata a ;esuturilor

Asigurarea oxigenarii tesuturilor si evaluarea functiei respiratorii Utilizarea ventilatiei asistate sau controlate. Suportul respirator este asigurat in primele 24 de ore pentru asigurarea oxigenarii in caz de stop cardiac, pentru reducerea travaliului inimii si pentru a mentine o ventilatie adecvata Evaluarea ventilatiei prin statusul clinic al pacientului, prin masurare directa a volumului curent si a concentratiei gazelor sangvine Verificarea pozitiei corecte a sondei endotraheale Verificarea murmurulu i vezicular -raluri le crepitante sunt semne ale congestiei pulmonare; pneumotoraxul este caracterizat prin diminuarea sau absenta murmurulu i vezicular Analiza gazelor sangvine inainte de operatie si ulterior de cate ori este nevoie Administrarea unui sedativ adecvat pacientului pentru a-l face sa suporte mai usor intubatia

Rezultate asteptate: Ventilatie, irigatie si oxigenare tisulara adecvata Cai respiratorii libere Valorile gazelor arteriale in limite normale Sonda endotraheala este bine pozitionata Murmur vezicular prezent Aspirarea secretiilor este corecta Coloratia pielii normala Temperatura in limite normale Acuitate/stare de constienta pastrata in raport cu cantitatea de sedative si analgezice administrate

MODULUl ?H. (lururgii- H.I.II u ,i, cardiovasculara si nursing specific

Realizarea manevrelor de fizioterapie in caz de congestie pulmonara pentru evitarea reten^iei secretiilor si aparitia atelectaziei (examinarea radiografica toracica, a auscultatiei pulmonare pentru identificarea eventualelor modificari; realizarea tapotajului toracic pentru facilitarea eliminarii secretiilor; se va incuraja pacientul sa tuseasca, s3 respire profund, sa-si schimbe pozitia pentru prevenirea atelectaziei si pentru realizarea expansiunii pulmonare) Aspirarea regulata a secretiilor: aspirarea prelungita poate determina hipoxie si cateodata tahicardie Diminuarea cantitatii de lichide numai pentru cateva zile. Exista pericolul aparitiei unui edem pulmonar (congestie pulmonara) imediat in cazul administrarii excesive de lichide Realizarea unei radiografii toracice imediat dupa operatie si la cateva zile dupa, pentru evaluare statusului pulmonar, depistarea atelectaziei, pentru aprecierea umbrei cordului si pentru verificarea amplasamentului liniei venoase centrale, a sondei endotraheale si a drenurilor toracice

Diagnostic di functionarea n

i ingrijire: detenorarea debitului cardiac legata de pierderile sangvine si l iocardului compromisa

Obiectiv Interventii Evaluare Restabilirea debitului cardiac

-

Supravegherea debitului cardiovascular pentru determinarea eficacitatii lui, prin monitorizare hemodinamic3: urmarirea presiunii sangvine si a celei arteriale, a frecventei cardiace, presiunii venoase centrale; evaluarea acestora in functie de statusul pacientului si notarea lor in foaie Determinarea tensiunii arteriale la fiecare 15 minute, pana ce aceasta devine stabila (este unui din cei mai important i parametri fiziologici ce trebuie urmariti) Auscultatia inimii pentru depistarea semne lo rde ' tamponada cardiaca (zgomote cardiace asurzite), frecatura pericardica (pericardita), aritmii Verificarea pulsului periferic (pedios, tibial, radial, popl i teu, femoral si carotidian), pentru o verificare suplimentara a debitului cardiac Citirea presiunii venoase centrale la fiecare ora pentru a cunoaste volumul sangvin, tonusul vascular si eficacitatea de pompa a inimii Supravegherea activitatii inimii pe m o n i t o r -depistarea aritmiilor cardiace ce apar frecvent dupa operatiile pe cord

Contractia prematura a ventriculelor se produce frecvent in cazul inlocuirii unei valve sau in bypass coronarian (se reduce prin administrare de xilina, reechilibrarea potasiului) Ischemia, hipoxia, dezechilibrul potasiului seric, a echilibrului acido-bazic sau electrolitic, intoxicatia cu digitals si insuficienta miocardica insotesc aritmiile

Rezultate asteptate: Restabilirea debitului cardiac. Parametrii urmatori sunt stabili si in limite normale Presiunea arteriala Zgomotele cardiace Puis periferic Presiunea venoasa centraia Ritm si frecventa cardiaca Enzime cardiace Debit urinar

192 Manual de nursing pentru elevii de anul II ai $colilor Postllceale Sanlt.ire Volumul )

Supravegherea altor parametri in corelatie cu informatiile furnizate de monitor. 0 valoare scazuta a potasiului poate declansa o aritmie ventricularS (tahicardie) Supravegherea enzimelor cardiace zilnic, deoarece po t f i un parametru pentru diagnosticul infarctului de miocard Supravegherea debitului urinar la fiecare jumatate de ora, o ora (sondS a demeure). Debitul urinar este un indice al debitului cardiac si al irigatiei renale Alte evaluari: mucoasa bucala, patul unghial, coloratia regiunii oro-bucale sj a extremitatilor pentru a decela semnele de cianoza, pielea rece si umeda sunt simptome ale unui debit cardiac scazut. Se va lua temperatura si se va nota si coloratia tegumentelor extremitatilor. Se vor aprecia turgescenta si tonusul venelor superficiale ale picioarelor

Diagnostic de ingrijire: dezvoltarea latentS a unui dezechilibru hidroelectrolitic in legStura cu diminuarea volumului sangvine

Obiectiv Interventii Evaluare

Refacerea echilibrului hidro-electrolitic

Mentinerea unui echilibru hidroelectrolitic. Un vo lum sangvin adecvat sj necesar activitatii celulare opt ime; acidoza metabolicS si dezechilibru electrolitic pot aparea dupa administrarea de oxigen Limitarea administrarii de lichide pentru evitarea supraincarcarii Notarea intrSrilor si iesirilor de lichide. Este un mod de a determina bilantul hidric pozitiv sau negativ, precum sj nevoia de lichide a pacientului. Lichidele administrate pe cale i.v. fac parte din intrari Se masoara tot i parametrii enuntati , inclusiv hematocritul, debitul urinar si se noteaza in foaia pacientului Se masoara drenajul postoperator toracic ( nu trebuie sa depasesca 200 ml /h in pr imele4-6 ore) Atentie! Drenul sa nu fie cudat sau infundat UrmSrirea variatiilor electrolitilor serici - o concentrate particulars de electroliti este necesarS in lichidele intra-si extracelulare pentru mentinerea vietii. Hipocalcemia poate fi cauzatS de un aport nutritional suficient, diuretice, vSrsSturi, un drenaj nazogastric excesiv, de stresul interventiei chirurgicale. Efectele scSderii potasiului suntaritmia, intoxicatia cu digitals, alcaloza metabolicS, scSderea contractilitStii miocardice sj tahicardie. Se vor urmSri modificSrile pe electrocardiograms si se va administra un produs cu surplus de potasiu pe cale i.v. Hipercalemia poate fi cauzata de aport nutritional excesiv, distrugerea eritrocitelor la nivelul inimii, acidoza, insuficientS renala, necroza tisulara si insuficientS corticosuprarenalS. Efectele cresterii K sunt confuzie mentals, agitatie, greats, amorteala extremitatilor. Se combate prin administrarea de Kayexalate, administrare de bicarbonat de sodiu, insulinS, glucozS pe cale i.v. pentru a reintroduce K din lichidul extracelularin celulS

Rezultate asteptate: Restabilirea echilibrului hidroelectrolitic. Electroliti in limite normak pH sangvin intre 7,35-7,45 Exists echilibrul Tntre intrSrile si iesirile de lichide1 Evaluarea parametrilor negativi responsabili de surplusul lichidian sau de deshidratare.

MODULUL 28. Chirurgie toracic*, cardiovascular* si nursing specific 193

Hlponatremia este cauzata de diminuarea aportului de sodiu sau de cresterea aportului hidric ce determina dilutia sodiului. Semnele sunt obosealS, confuzie, convulsii si comS. Hipocalcemia poate fi cauzatS de alcaloza si de transfuziile sangvine multiple. Simptomele sunt amorteli si furnicSturi la nivelul degetelor, urechi si nas, spasme la nivelul membrelor inferioare, crampe muscular sitetanie. Hipercalcemia poate cauza aritmii asemSnStoare cu intoxicafia digitalicS, putand conduce la asistolS si chiar moarte.

Diagnostic de ingrijire: durere relativS la traumatismul operator si iritatia pleurals cauzatS de i l icnurile toracice.

()biectiv Interventii Evaluare

.ilmarea luiorii

Calmarea durerii cauzate de sternotomie si a iritatiei pleurale de drenuri toracice. Notati natura, t ipul sj localizarea durerii Durerea si anxietatea maresc frecventa cardiacS, consumul de oxigen sj travaliul inimii. Diferentierea durerii cauzatS de incizie de cea anginoasa. Supravegherea agitatiei sj neincrederii cauzate de hipoxie si debit cardiac scSzut. Analgezicele si sedativele ajuta la ameliorarea simptomelor. Adminsitrarea medicamentelor prescrise poate reduce durerea, pot ajuta pacientul sS relizeze cu succes exercitiile respiratorii si ajutS expectoratia.

Rezultate asteptate: Diminuarea durerii prin administrarea de analgezice dupS prescriptie. DupS administrarea analgezicelor agi tata si durerea diminuS; semne le vitale se stabilizeazS, pacientul poate part ic ipa la exercitii respiratorii Pacientul prezintS ameliorarea suferintei

Diagnostic de ingrijire: modificarea stSrii de constient-S legatS de hipoxie

Obiectiv nterventii Evaluare

ii.ibmzarea .i.itusului neurologic

Evaluarea statusului neurologic. Encefalul este dependent de un aport cont inuu de sange oxigenat. Diminuarea irigatiei sau aparitiei microemboli lor produc leziuni in sistemul nervos central dupS operatie. Se observS aparitia s imptomelor de hipoxie: agitatie, cefalee, confuzie, dispnee, hipotensiune si cianozS. Se evalueaza la fiecare orS statusul neurologic in functie de diametrul pupilelor si reactia lor la luminS, miscarile extremitatilor, de reactiile si rSspunsurile la stimuli durerosj Tratarea convulsiilor postoperatorii.

Rezultate asteptate: Stabilizarea statusului neurologic. Pupile egale sj reactive la luminS Capacitatea de a strange sj apuca nemodif icata Raspuns la stimuli dureros i , orientat in t i m p si spat iu.

Complicatii dupa interventie Diagnostic de ingrijire: devoltarea de complicati i relative dupS o operatie toracicS asteptata

Obiectiv Interventii Evaluare

Absenta tuturor compl i-i iiiilor

Hipovolemia manifestatS prin scSderea presiunii venoase centrale, hipotensiune arterial, cresterea frecventei cardiace. Se va administra sange si solutii i.v. Hemoragia Cauze: fragilitate vascularS, traumatisme, defect de coagulare, functia inimii. Supravegherea drenajului sj a cantitatii de sange Tratament: sulfat de protamina, vitamina K

Rezultate asteptate: Absenta complicati i lor. Parametrii urmatori sunt stabili si in l imite no rma le : TA Frecventa si r i tmul cardiac Zgomote le cardiace Debitul urinar

194 | Manual de nursing pentru elevli de anul II al $colilor Postllceale Sanltare - Volumul 2

Se preg3te$te o eventual reinterventie chirurgicalS dacS hemoragia persists mai mult de 4-6 ore, pierderi de 300 ml /h . lamponada cardiacS determinatS de sangerarea in sacul pericardic sau acumularea de lichide in el determinand compresia inimii si umplerea normals a ventriculelor

Pulsul periferic Enzimele cardiace Electroliti serici Temperatura

Absenta tuturor compl i -catiilor

Identificarea semneleor de tamponadS: hipoten-siune arterialS, cresterea presiunii venoase centrale, zgomote cardiace asurzite, puis scSzut filiform, turgescenta venelor jugulare si scSderea debitului urinar. Verificarea dacS drenajul toracic este diminuat, lucru ce indicS cS lichidele se acumuleazS in altS parte PregStirea pentru pericardiocentezS Insuficienta cardiaca este responsabilS de diminuarea distribufiei sangelui la diferite organe. Pacientul poate prezenta semne de oboseala si agitatie, extremitSti reci si umede, vene dilatate, dispnee, edeme tisulare si ascitS. Infarct miocardic. Simptomele po t f i mascate de disconfortul fazei postoperatorii. Se supravegheazS diminuarea debitului cardiac atunci cand volumul sangvin si presiunea de reumplere sunt normale Efectuarea electrocardiogramei si analize enzimatice pentru determinarea si identificarea leiunilor cauzate de infarct. Diferentierea durerii cauzate de infarct fata de cea a inciziei chirurgicale. Tratamentul este diferit in functie de individ. Mobilizarea se va face treptat in postoperator, ceea ce va permite o cicatrizare corespunz3toare. Complicatii le febrile sunt cauzate de reactia organismului la leziunea tisulara sau acumularea de sange si secretii in spatiul pleural si pericardic. Controlarea tensiunii crescute UrmSrirea semnelor de atelectazie, epansament pleural sau de pneumonie dacS febra persists UrmSrirea semnelor de infectie a cSilor urinare si infectia plagii. DacS febra persists ganditi-va la posbilitatea unei endocardite infectioase. Hepatita

Frecventa, vo lum, ritm respirator Hemoragia provenitS din regiunea operatorie este diminuatS. Statusul neurologic este stabil. Colaborarea cu familia este buna iar efortul fizic este crescut progresiv.

Planificarea Tngrijirilor Objective de ingrijire: corectarea alterarii ritmului respirator, prevenirea supra-

infectiei, remiterea febrei, prevenirea complicatiilor postoperatorii, prevenirea asfi-xiei, obstructiei bronsice (prin cheag intraluminal), asigurarea confortului general, supravegherea pacientului (functii vitale si vegetative, reflexe), restabilirea/asigura-rea unei nutritji echilibrate, rezolvarea chirurgicala si pregatirea preoperatorie, rezol-varea problemelor dentare, educatia pacientului Tn privinta regimului de viata dupa interventia chirurgicala.

MODULUL 28, Chirurgie toraclci, cardiovascular* si nursing specific I'.)!)

Interventii delegate si autonome. Constau Tntr-un complex de masuri terapeu-tice aplicate, pentru obtinerea independentei pacientului. Se vor recolta probe biolo-gice (sange, urina, sputa) pentru examenele de laborator si se va pregati pacientul pentru explorari, eventual asistarea tehnica a efectuarii acestora si se va administra medicatia (antibiotice, bronhodilatatoare, hemostatice, expectorante, antalgice) pre-scrisa de catre medic; respectandu-se orarul, dozajul si ritmul administrarii, masurile de asepsie si antisepsie Tn ceea ce priveste administrarea medicatiei. Interventie autonome sunt rezultatul parcurgerii ordonate, critice si responsabile ale celor patru etape obisnuite ale procesului de Tngrijire, sub imperativul timpului si deciziei corec-te, impuse de natura si severitatea urgentei. Pacientul va fi plasat Tntr-o camera aeri-sita, asigurandu-se confortul si supravegherea atenta, permanenta a starii generale. Se va asigura pozitia de drenaj postural pentru a favoriza eliminarea secretiilor; se vor aprecia cantitatea si aspectul acestora. Asistentul medical va asigura monito-rizarea functiilor vitale, comunica, linisteste si Tncurajeaza pacientul sa respire. Va administra, Tn caz de nevoie, oxigen pe masca faciala intermitent sau continuu; va asigura o hidratare si alimentatie corespunzatoare pentru a preveni dezechilibrul hidroelectolitic si pierderile datorate puseurilor febrile. Pacientul va fi Tnvatat sa se autoevalueze, ajutandu-l sa-si cunoasca afectiunea, sa faca gimnastica respiratorie pentru a-si Tmbunatati functia respiratorie. Pacientul va primi toate informatiile nece-sare legate de eventuala interventie chirurgicala, riscurile, avantajele ei, va fi ajutat sa treaca peste anxietatea determinate de interventie. Asistentul medical va efectua pregatirea preoperatorie a pacientului (masuri igienice uzuale, pregatirea colonului, recoltarea de produse biologice). Asistentul medical va aplica masurile de prevenire a complicatiilor postoperatorii, se vor urmari drenurile (sa nu fie cudate, Tnfundate), cantitate de lichid drenata (culoare, aspect, daca este sange va trebui sa se rein-tervina); va urmari aspectul general al pacientului (daca apar paloare cu transpiratii reci si racirea extremitatilor-^ stare de soc), pansamentul (pentru a nu fi deplasat, Tmbibat cu secretii sau sange) si plaga operatorie.

Evaluare. Pacientul este linistit datorita diminuarii durerilor, colaboreaza cu asis-tentul Tntelegand necesitatea pozitiilor adecvate, pansamentul nu este Tmbibat cu secretii sau sange, nu sunt modificari la nivelul drenurilor. Functiile vitale sunt Tn limi-te normale, reflexe prezente. Debit urinar normal, pacientul nu a prezentat varsaturi si a Tncercat sa se mobilizeze partial, s-a Tntors Tn decubit lateral drept, are un somn linistit. S-au efectuat usoare miscari pasive la nivelul membrelor inferioare, pentru a preveni eventualele complicatii tromboembolice.

5 Chirurgie Toracica Si Vasculara

Documents

d is tan t sinu

inhalarna ill produse