487-Tese CCD ISP Duarte, Ivomar Gomes 2009

8/20/2019 487-Tese CCD ISP Duarte, Ivomar Gomes 2009

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IVOMAR GOMES DUARTE

Características dos modelos de gestão dasorganizações sociais contratadas pela Secretaria deEstado da Saúde de São Paulo para o gerenciamento

de hospitais

Tese apresentada ao Programa de Pós-Graduação em Ciências da Coordenadoriade Controle de Doenças da Secretaria deEstado da Saúde de São Paulo, para aobtenção do Título de Doutor em Ciências.Área de Concentração: Infectologia em

Saúde PúblicaOrientador: Prof. Dr. Carlos Botazzo

SÃO PAULO

2009


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EPÍGRAFE

Trecho 333

Nenhum problema tem solução.

Nenhum de nós desata o nó górdio; todos nós ou desistimos ou o cortamos.

Resolvemos bruscamente, com o sentimento, os problemas da inteligência,

e fazemo-lo ou por cansaço de pensar ou por timidez de tirar conclusões,

ou pela necessidade absurda de encontrar um apoio,

ou pelo impulso gregário de regressar aos outros e à vida.

Como nunca podemos conhecer todos os elementos de uma questão,

nunca a podemos resolver.

Para atingir a verdade faltam-nos dados que bastem,

e processos intelectuais que esgotem a interpretação desses dados.

Fernando Pessoa

Sob o heterônimo de Bernardo Soares,

no ―Livro do Desassossego‖


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AGRADECIMENTOS


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AGRADEÇO

Ao Corpo Docente, funcionários e colegas do Programa de

Pós-Graduação em Ciências da Coordenadoria de Controle de Doenças

- SESSP.

A todos os participantes desta pesquisa pelos dados e

informações fornecidos e pelas opiniões emitidas.

Ao Prof. Botazzo pela orientação e incentivo.

Ao acaso e ao destino, aos anos vividos, a tudo e a todos.

Em especial à minha família pelo apoio e pela compreensão.


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RESUMO


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RESUMO

DUARTE, I G - Características dos modelos de gestão das

organizações sociais contratadas pela Secretaria de Estado da Saúde deSão Paulo para o gerenciamento de hospitais‖.

Este estudo tem como objeto o gerenciamento dos hospitaispúblicos pelas Organizações Sociais (OS), tal como foram configuradas peloGoverno do Estado de São Paulo no final dos anos 90. A implantação destemodelo está ligada ao processo de reforma do Estado iniciado na Europa eEstados Unidos desde o final dos anos 80. Nos anos 90 o Governo Brasileiroreforçou seu papel regulador, com a criação de Agências Reguladoras eExecutivas, e ainda com a regulamentação das Organizações Sociais e dasOrganizações da Sociedade Civil de Interesse Público, transferindo paraessas entidades e outras do terceiro setor a execução de tarefas públicas.Nesse sentido, investigou-se as características do modelo de gestão das OSe as tecnologias gerenciais por elas utilizadas, tendo como referencia osprincípios do SUS. A pesquisa abrangeu diretores de hospitais gerenciadospor OS e outros sujeitos considerados representativos. Quanto às novastecnologias gerenciais utilizadas não se observou nenhuma práticaadministrativa que possa ser considerada como inovadora, pois a maioriadas práticas de gestão utilizada encontra-se presente em hospitais estatais,ainda que de forma pouco disseminada. A flexibilidade na gestão depessoas, a agilidade nas compras e nos contratos e a autonomia desseshospitais são os principais fatores que fazem a diferença. Observou-se oempenho no cumprimento das metas e obrigações previstas nos contratosde gestão, entretanto não existem mecanismos adequados para garantir aparticipação da comunidade e o controle público da assistência prestada.Concluiu-se que o modelo é bastante específico para novos hospitais semquadro de pessoal publico e válido para as peculiaridades do Estado de SãoPaulo. O estudo reconhece como possibilidade o gerenciamento de hospitaispelas OS desde que não se considere a única solução para a crise gerencialdo SUS.

Palavras-chave: Modernização do Setor Público; OrganizaçãoSocial; Administração Hospitalar; Gestão em Saúde; Hospitais Públicos /Organização e Administração; Contrato de Gestão.


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ABSTRACT


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ABSTRACT

DUARTE, I G – Characteristics of management models from social

organizations contracted by the State Secretary of health of São Paulo Statefor the hospitals management.

This study focuses on the management of public hospitals by SocialOrganizations (SO), as they were specified by the São Paulo StateGovernment by the end of the 90´s. The implementation of this model isconnected to the process of the State Reform originated in Europe andUnited States of America since the end of the 80`s. In the 90´s BrazilianGovernment reinforced its regulatory role creating Regulatory Agencies andExecutives, and yet regulating Social Organizations and Organizations of theCivil Society of Public Interest, transferring to those entities and others fromthird sector the execution of public duties. On this sense, the characteristicsfrom the SO management model were investigated, and the managementtechnologies used by them follow the SUS principles. The research encloseddirectors from hospitals managed by SO and persons consideredrepresentative. As the new management technologies used, there were notany management practices that can be considered as innovative, becausemany of them are present in state hospitals, but it’s not spread yet. Flexibilityon human resources management, agility on supply chain and contracts andautonomy of those hospitals are the main factors that make the difference. Itwas observed the effort of accomplishing the targets and duties specified onthe management contracts, however there are no adjusted mechanism toguarantee the community participation and public control of the assistancegiven. It can be concluded that the model is very specific for new hospitalswithout public employees group and valid for the peculiarities of the SãoPaulo State. The study recognizes as a possibility the management of publichospitals by SO since it is not considered as the only solution but onesolution among the possible solutions, for the management crises faced bySUS.

Keywords: Modernization of the Public Sector; Social Organization;

Hospital Administration; Health Management; Public Hospitals /Organizations and Administration; Management Contract.


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ABREVIATURAS E SIGLAS


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ABREVIATURAS E SIGLAS

ABONG – Associação Brasileira das Organizações Não Governamentais

AIH – Autorização de Internação Hospitalar

ALESP – Assembléia Legislativa do Estado de São Paulo

APM – Associação Paulista de Medicina

ANS – Agencia Nacional de Saúde Suplementar

ANVISA – Agencia Nacional de Vigilância Sanitária

BSC – Balanced Scorecard

BNDES – Banco Nacional de Desenvolvimento Econômico e Social

CCSS – Coordenadoria de Contratação de Serviços de Saúde

CES - Conselho Estadual de Saúde

CIR - Comissão Intergestora Regional

CLT – Consolidação da Legislação Trabalhista

CMS - Conselho Municipal de Saúde

CNAS - Conselho Nacional de Assistência Social

CQH - Compromisso com a Qualidade HospitalarCREMESP - Conselho Regional de Medicina do Estado de São Paulo

CSSM - Casa de Saúde Santa Marcelina

DIR - Diretoria Regional de Saúde

EUA - Estados Unidos da América

FFM - Fundação Faculdade de Medicina

FMI - Fundo Monetário Internacional

FUNABEM – Fundação Nacional para o Bem Estar do MenorFUNRURAL - Fundo de Assistência ao Trabalhador Rural

GIFE – Grupo de Institutos, Fundações e Empresas Sociais

HEVA - Hospital Estadual de Vila Alpina

HGGr – Hospital Geral do Grajaú

HGGu - Hospital Geral de Guarulhos

HGI – Hospital Geral de Itaquaquecetuba

HGPe - Hospital Geral de Pedreira


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HGPi - Hospital Geral de Pirajussara

HGIP – Hospital Geral de Itaim Paulista

HGIS - Hospital Geral de Itapecerica da Serra

IBGE - Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística

IDEC – Instituto Brasileiro de Defesa do Consumidor

IDH - Índice de Desenvolvimento Humano

INAMPS - Instituto Nacional de Assistência Média da Previdência Social

IPEA – Instituto de Pesquisa Econômica Aplicada

LOAS – Lei Orgânica da Assistência Social

MARE - Ministério da Administração Federal e da Reforma do Estado

MOBRAL – Movimento Brasileiro de Alfabetização de AdultosNOAS - Norma Operacional de Assistência à Saúde

NOB - Norma Operacional Básica

OMS - Organização Mundial da Saúde

ONA – Organização Nacional de Acreditação

ONG - Organização Não Governamental

ONU – Organização das Nações Unidas

OPAS - Organização Panamericana de SaúdeOS - Organização Social

OSCIP – Organização da Sociedade Civil de Interesse Público

OSEC – Organização Santamarense de Ensino e Cultura

OSS - Organização Social de Saúde

PAS - Plano de Atendimento à Saúde

PDRAE – Plano Diretor da Reforma do Aparelho de Estado

PMS – Programa Metropolitano de SaúdePNGS – Prêmio Nacional de Gestão em Saúde

PNUD - Programa das Nações Unidas para o Desenvolvimento

PROAHSA – Programa de Estudos Avançados em Administração Hospitalar

e de Sistemas de Saúde do Hospital das Clinicas da Faculdade de Medicina

da Universidade de São Paulo e da Fundação Getulio Vargas

RMSP - Região Metropolitana de São Paulo

SAU – Serviço de Atendimento ao Usuário


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SCS – Serviço Catalão de Saúde

SEADE - Sistema Estadual de Análise de Dados

SECONCI - Serviço Social da Indústria da Construção e do Mobiliário do

Estado de São Paulo

SENAR – Serviço Nacional de Aprendizagem Rural

SEPACO – Serviço Social da Indústria do Papel, Papelão e Celulose

SESC – Serviço Social do Comercio

SESI – Serviço Social da Indústria

SEST – Serviço Social do Setor de Transporte

SESSP - Secretaria de Estado de Saúde de São Paulo

SIA – Sistema de Informação AmbulatorialSIH - Sistema de Informação Hospitalar

SIMESP – Sindicato dos Médicos de São Paulo

SINDHOSP - Sindicado dos Hospitais, Clínicas, Casas de Saúde,

Laboratórios de Análises Clínicas, Instituições Beneficentes e Filantrópicas

do Estado de São Paulo

SPDM - Sociedade Paulista para o Desenvolvimento da Medicina

SS - Secretaria da SaúdeSUS - Sistema Único de Saúde

TCE – Tribunal de Contas do Estado de São Paulo

TCU – Tribunal de Contas da União

UBS – Unidade Básica de Saúde

UNESP – Universidade Estadual Paulista Julio de Mesquita Filho

UNICAMP – Universidade Estadual de Campinas

UNICEF - Fundo das Nações Unidas para InfânciaUNIFESP - Universidade Federal de São Paulo

UNISA - Universidade Santo Amaro

WWF - World Wildlife Foundation


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L ISTA DE QUADROS


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LISTA DE QUADROS

QUADRO 1 Origem dos recursos das entidades do Terceiro

Setor........................................................................... 37

QUADRO 2 Natureza dos recursos das entidades do Terceiro

Setor............................................................................ 37

QUADRO 3 Evolução do Contrato de Gestão................................ 63

QUADRO 4 Características dos tipos de entidades do Terceiro

Setor............................................................................ 65

QUADRO 5 Interlocutores selecionados para o trabalho de

campo.......................................................................... 77

QUADRO 6 Grupo de Hospitais..................................................... 77

QUADRO 7 OSS qualificadas......................................................... 92

QUADRO 8 Avaliações externas.................................................... 133

QUADRO 9 Origem dos pacientes internados (HEVA).................. 147

QUADRO 10 Origem dos pacientes internados (HGI)...................... 148


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ÍNDICE


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ÍNDICE

Epigrafe

Agradecimentos

Resumo

Abstract

Lista de Abreviaturas e Siglas

Lista de Quadros

Índice

Introdução.......................................................................... 21

1. Referencial Teórico............................................................ 24

1.1. O Estado, O Governo e o Poder Público...................... 25

1.2. O Terceiro Setor...................................................... ..... 33

1.3. A Reforma do Estado e o Terceiro Setor...................... 39

1.4. A Reforma do Estado e o Setor Saúde......................... 48

1.5. Organizações Sociais e o Contrato de Gestão............. 592. Objetivos............................................................................. 71

2.1. Objetivo Geral............................................................... 72

2.2. Objetivos Secundários ................................................. 72

3. Metodologia........................................................................ 73

3.1. Pesquisa Bibliográfica................................................... 75

3.2. Sujeitos da Pesquisa.................................................... 76

3.3. Instrumento de Pesquisa.............................................. 783.4. Trabalho de Campo...................................................... 79

3.5. Categorias Analíticas.................................................... 82

3.6. Obstáculos na Pesquisa............................................... 83

4. Resultados e Discussão.................................................... 84

4.1. Gerenciamento por Terceiros....................................... 85

4.2. Características das OSS............................................... 95


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4.2.1. Modelo de Gerenciamento......................................... 95

4.2.2. Sistema de Liderança/Processo Decisório................ 98

4.2.3. Planejamento............................................................. 100

4.2.4. Informação e Conhecimento...................................... 104

4.2.5. Gestão de Pessoas.................................................... 105

4.2.6. Gestão Financeira ..................................................... 112

4.2.7. Gestão de Materiais e Equipamentos........................ 115

4.2.8. Responsabilidade Sócio-Ambiental........................... 120

4.3. Avaliação...................................................................... 124

4.3.1. Avaliação pelo Tribunal de Contas............................ 125

4.3.2. Avaliação pelo Usuário.............................................. 1264.3.3. Avaliação pela Comissão de Avaliação da

Execução do Contrato de Gestão.............................. 129

4.3.4. Avaliação por Entidades Externas............................. 130

4.3.5. Avaliação pelos Diretores dos Hospitais.................... 134

4.3.6. Avaliação pelos Dirigentes SESSP............................ 137

4.4. A OSS e o SUS............................................................. 139

4.4.1. Universalidade, Gratuidade e Igualdade na Assistência................................................................. 142

4.4.2. Descentralização, Regionalização e

Hierarquização........................................................... 145

4.4.3. Participação da Comunidade................................... .. 152

4.5. Privatização ou Publicização?...................................... 157

5. Conclusões......................................................................... 161

6. Referências Bibliográficas................................................ 167Anexos


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INTRODUÇÃO


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Introdução

21

INTRODUÇÃO

Nos anos 80, como resultado do choque do petróleo e da

conseqüente crise dos estados nacionais, surge com maior força nos países

centrais a discussão sobre a quantidade e a qualidade dos serviços públicos

ofertados aos cidadãos, o papel e o tamanho do Estado e suas funções

típicas, a privatização ou não de setores considerados não estratégicos, as

parcerias público-privadas, entre outros. Discussões essas que marcaram o

debate político no final do século passado e início deste.

No Brasil, nas últimas décadas, observou-se também a centralidade

do tema ―Reforma do Estado‖ nos debates políticos, em parte como

conseqüência da pauta mundial, mas também como reflexo da insatisfação

dos usuários dos serviços públicos com as condições de acesso, de oferta e

da qualidade dos serviços prestados, notadamente nas áreas de segurança

pública, saúde e educação. Propostas para o enfrentamento desses

problemas, como a falta de agilidade da máquina administrativa pública e aineficiência do Estado, tem alimentado quase todas as plataformas político-

partidárias e freqüentado as pautas dos principais jornais e revistas.

Após a promulgação da Constituição de 1988, os vários governos

que se seguiram também fizeram da Reforma do Estado sua bandeira.

Muitas vezes, reformas administrativas ou apenas mudança de

subordinação de empresas estatais ou fusão de ministérios, foram

apresentados como reformas do Estado. Eleito, Fernando HenriqueCardoso, em seu programa de governo apresentou uma ampla e estruturada

proposta de reforma administrativa denominada ―Plano Diretor da Reforma

do Aparelho de Estado (PDRAE)‖, conduzida pelo Ministério da

Administração Federal e Reforma do Estado (Brasil, 1995a).

O plano de reforma proposto apontava no sentido de valorizar os

quadros burocráticos nas funções típicas de Estado e de buscar autonomia

para outros setores, com a criação de Agências Executivas e Agências


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Introdução

22

Reguladoras e das figuras jurídicas das Organizações Sociais (OS) e

Organizações da Sociedade Civil de Interesse Público (OSCIP), e ainda

regulamentando essas organizações do chamado Terceiro Setor, visando

estabelecer parcerias com tais entidades, para execução de determinadas

funções públicas.

Muitos desses conceitos e modelos de Parceria Público-Privada1

presentes nas discussões da última década, hoje estão implantados em

dezenas de países e alguns sendo adotados como instrumentos de gestão

governamental atualmente no Brasil. Destacam-se, neste momento, as

discussões sobre a criação de Fundações Estatais na área da saúde,

gerando muita polêmica e embora tal assunto não seja abordado nesteestudo, tangencialmente merecerá comentários.

Desde o surgimento das OS no Estado de São Paulo, as análises,

os diversos enfoques e os olhares vindos de variados grupos de interesse,

as interpretam de múltiplas, variadas e até opostas formas. Essas

organizações têm sido apresentadas como a salvação do SUS, no

entendimento de seus defensores mais entusiasmados, ou então como o

―PAS de Casaca‖2

(uma forma sutil de privatização dos serviços de saúde),conforme apontam seus adversários. Não raramente são vistas como forma

de precarizar relações trabalhistas e outras vezes identificadas como parte

do modelo neo-liberal, fruto do Consenso de Washington. Diante desses

entendimentos tão díspares é de se esperar que, um ente social tão

polêmico como a OS, necessariamente torne-se um instigante objeto de

estudo em Saúde Coletiva.

Além disso, a aproximação com esse tema como objeto de pesquisamotivou-se pela sua atualidade e caráter inovador, principalmente pela

inserção profissional do pesquisador à época da implantação das mesmas

1 O ESTADO DE SÃO PAULO – Economia&Negócios B1, São Paulo 10, agosto de 2003,

Conceito de PPP é adotado em pelo menos 50 países.

2 A verdadeira face das OS segundo palavras do Presidente do Sindicato dos Médicos de São

Paulo.(www.mpd.org.br , último acesso em 29.08.2007)

http://www.mpd.org.br/http://www.mpd.org.br/http://www.mpd.org.br/http://www.mpd.org.br/


23/209

Introdução

23

no Estado de São Paulo, ocasião em que seus sentidos e sua atenção

estavam mais aguçados e mais voltados nessa direção.

Assim, tomar como objeto de estudo as organizações sociais de

saúde implantadas pelo Governo do Estado de São Paulo e recortar nesse

objeto os limites da pesquisa e as características relevantes a ser analisadas

constituiu um grande desafio.

Conforme Botazzo, (1997; p.73) ―descrever objetos em saúde

coletiva é problema e exercício diverso que o colocado para a pesquisa

biomédica, médico-cirúrgica ou odontológica‖, pois a teoria do problema que

terá de ser construída é diferente para cada um dos campos de

investigação. Ainda segundo o autor, a saúde coletiva, embora gravitadapelas ciências sociais, não se esgota nelas, sobretudo pelo seu caráter

interdisciplinar.

Desse modo, este trabalho tem como cenário a reforma estrutural

dos serviços públicos na área da saúde em geral, e em particular as

Organizações Sociais de Saúde (OSS) tal como foram configuradas pelo

Governo do Estado de São Paulo no final dos anos 90.

A escolha deste tema como objeto de pesquisa justifica-se pela suaatualidade, seu conteúdo polêmico, bem como do consenso que vem se

formando sobre a necessidade de mudanças profundas no atual modelo de

gestão do Sistema Único de Saúde (SUS), principalmente no gerenciamento

dos serviços hospitalares e daqueles classificados como alta complexidade.

Analisar criticamente os vários modelos gerenciais praticados, inclusive os

atuais, visando contribuir com a construção de um novo ou de vários, que

propiciem maior grau de satisfação das necessidades da clientela assistida,constitui matéria relevante para o desenvolvimento gerencial e a

consolidação do SUS.

Nesse sentido, a interrogação a ser respondida nesta pesquisa é a

seguinte: as características do modelo de gestão das OSS e as tecnologias

gerenciais por elas utilizadas, que as diferenciam da administração pública

direta, obedecem aos princípios do SUS?


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1. REFERENCIAL TEÓRICO


25/209

Referencial Teórico

25

1. REFERENCIAL TEÓRICO

Neste capítulo são apresentados os principais conceitos e

definições balizadores deste trabalho, tomados como marco teórico-

metodológico a ser observado na análise e nas discussões dos resultados e

observações da pesquisa.

Na escolha ou seleção dos autores, com os quais este trabalho

busca dialogar, representativos dos vários campos de conhecimento –

Direito, Ciências Sociais, Administração, Saúde – procurou-se contemplar os

principais aspectos e objetivos desta pesquisa.

Nesse sentido, a título de justificativa, observa-se que no campo da

saúde coletiva, em decorrência do espírito da interdisciplinaridade, a

construção de marcos conceituais freqüentemente leva o pesquisador a

utilizar-se de um quadro diversificado de referenciais teóricos (Turato, 2005).

1.1. O ESTADO, O GOVERNO E O PODER PÚBLICO

Estado, conforme o dicionário Aurélio, tem pelo menos dezoito

significados distintos dos quais para os fins deste estudo, destacam-se dois:

1) é o conjunto dos poderes políticos de uma nação; 2) organismo político

administrativo que, como nação soberana ou divisão territorial, ocupa

território determinado, é dirigido por governo próprio e se constitui em

pessoa de direito público internacionalmente reconhecida (Ferreira, 1986,

p.713).

―Estado‖ pode apresentar diversos significados. Pode indicar

sociedade, governo, uma forma especial de governo, sujeitos do governo,

nação ou território, dificultando a compreensão e os estudos relacionados

com o tema.


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26

Estudos e análises políticas mais detalhadas provavelmente

indicariam a necessidade de diferenciar conceitualmente as seguintes

categorias: 1) aparelho de Estado e poder de Estado; 2) classe dominante e

classe (ou fração ou grupo) politicamente governante; 3) poder estatal e

poder governamental ou o poder real e o poder nominal das classes sociais.

Entretanto, para os limites deste trabalho, conceituar-se-á, Governo, Estado

e Poder Público.

Para este trabalho, Estado deve ser entendido como organismo

político-administrativo detentor dos poderes políticos de um país nos níveis

federal, estadual e municipal, o que, resumidamente, pode ser denominado

como Poder Público.Segundo Bobbio et al.(1986; p. 553),

―o termo Governo está habitualmenteassociado à noção de Estado. Porém o Estadonão é senão uma das formas de organizaçãopolítica que a sociedade assumiu no decorrer dahistória (a mais evoluída e a mais complexa) naqual se manifestou um poder de Governo‖.

Conforme esses autores, Governo pode ser definido como o

conjunto de pessoas que exercem o poder político e que determinam a

orientação política de uma sociedade.

Max Weber (1999) observou que o Estado está relacionado com a

coação física, não a considerando como meio normal ou único, mas como

meio específico. Para esse autor, o Estado pode ser conceituado como

comunidade humana que, dentro de determinado território, reclamou para si

e com êxito o monopólio da coação física legítima e reuniu para este fim os

meios materiais de organização. Ele é a única fonte do direito de exercer a

coação.

Bobbio et al.(1986; p. 553) afirmam que:

―a existência de um Governo central quedetém o monopólio da força é indubitavelmenteum aspecto típico do Estado moderno, erepresenta portanto o ponto de chegada de umalonga e complexa evolução histórica. O uso daforça ou a ameaça de recorrer a ela foi sempre o

meio específico que as autoridades de Governo


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27

tiveram à disposição para garantir a supremaciado seu poder.‖

Contudo, há que se distinguir ainda a figura do Estado, com suas

características estruturais, da figura de Governo, este com características

operacionais e de processo. Tal distinção é importante neste estudo, uma

vez que a legislação referente às Agências Reguladoras e Organizações

Sociais fazem parte do arcabouço jurídico do Estado, enquanto o Governo,

transitório nas democracias, tem seus rumos e direções definidas segundo

os compromissos assumidos com suas bases de sustentação política,

determinado pela correlação de forças.

Gramsci (1978) define Estado como algo mais que simplesmente oaparato governamental, pois é constituído também pelo aparato privado de

hegemonia, que denomina de sociedade civil. Segundo o autor, o Estado é

todo esse conjunto de atividades práticas e teóricas com as quais a classe

dirigente justifica e procura perpetuar a sua dominação, e também consegue

obter o consentimento e o apoio dos seus governados. Ele apóia-se na

hegemonia da classe dominante que usa sua liderança política, moral e

intelectual para impor sua visão de mundo como inteiramente abrangente euniversal. Esta concepção de mundo está presente nas escolas, nas igrejas,

nas universidades, nos tribunais, nos museus e nas bibliotecas.

Louis Althusser (1985) retoma as concepções de Gramsci com base

no conceito de Estado da teoria marxista. Para o autor, o Estado é antes de

tudo o que os clássicos do marxismo denominam de o Aparelho de Estado,

termo este que abrange não só o aparelho administrativo do Governo, mas

também dois outros aparelhos que o autor chama de Aparelho Ideológico do

Estado (AIE) e Repressivo do Estado (ARE). Além do governo, da

administração, do exército, da polícia, dos tribunais, das prisões,

denominado como aparelho repressivo do Estado, o autor conceitua também

como aparelhos ideológicos do Estado: igrejas, escolas públicas e privadas,

a família, o direito, o sistema político, os sindicatos, a imprensa, os meios de

comunicação e os museus. Eles são múltiplos, distintos, privados e

relativamente autônomos. Esses aparelhos funcionam pela coerção e pela


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28

violência, estão relacionados ao domínio político e do poder público e

constituem um todo organizado, articulado e centralizado. O autor é enfático

ao afirmar que uma classe só deterá o poder de Estado de forma duradoura

se dominar a maioria e os principais aparelhos ideológicos do Estado.

Analisando os aparelhos ideológicos, Althusser (1985) afirma que a

escola seja ela pública ou privada, substitui a igreja como principal aparelho

ideológico na sociedade capitalista moderna. A Escola mantém contato

intenso e por vários anos com as crianças na sua fase mais vulnerável, a de

formação e crescimento. A ideologia está contida e disseminada nas

disciplinas como literatura, história, ciências e filosofia.

Dados os variados tipos de Estado, torna-se necessário oestabelecimento de certa taxonomia para melhor entendimento. Norberto

Bobbio (1992) observa que as tipologias ou classificações sobre formas de

Estado são variadas e mutáveis, sugerindo dois critérios para essa

classificação: o histórico e o relativo a maior ou menor expansão do Estado

em detrimento da sociedade. O histórico divide o Estado em feudal,

estamental, absolutista e representativo. O segundo, conforme a dimensão

do aparato estatal, em intervencionista e mínimo.O Estado, quanto à sua relação com a sociedade civil, conforme a

tipologia de Norberto Bobbio apresentada anteriormente pode ser

classificado em Estado intervencionista e Estado mínimo ou liberal. O

Estado intervencionista caracteriza-se por regular a produção de bens, e

muitas vezes produzi-los nas companhias estatais; distribuir riquezas

mediante políticas de rendas e ainda, por fomentar, facilitar ou obstaculizar

determinadas atividades. Em geral, define a direção econômica do país.Para Gramsci, o Estado intervencionista não raro está relacionado com

correntes protecionistas ou de nacionalismo econômico, ou então à tentativa

de proteção das classes trabalhadoras locais da concorrência internacional e

ainda contra os excessos do capitalismo.

A forma intervencionista, em diferentes gradações, pode ser

evidenciada já no mercantilismo e mais recentemente nos países socialistas

e no Estado de bem-estar social ou social-democrático (―Welfare State‖). Já


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29

o Estado mínimo ou liberal tem como principal característica a tendência à

abstenção da esfera econômica. Seu objetivo é assegurar os direitos civis, a

defesa da moeda, a ordem interna e a defesa externa. O Estado, neste caso,

é aceito como um mal necessário.

Pereira (2001b) classifica Estado observando o regime político e a

natureza de suas instituições, nas seguintes categorias: Estado absoluto,

Estado liberal, Estado social-democrático (do bem-estar social) e Estado

social-liberal (democrático). Conforme o autor, o Estado social-democrático é

aquele que procura assegurar, de forma universal, além dos direitos civis, os

direitos sociais tais como: educação fundamental, assistência à saúde, renda

mínima e um sistema básico de previdência.Na sua classificação de regime político de Estado, Pereira

acrescenta o modelo social-liberal. É social, pois continua comprometido

com os direitos sociais, e liberais porque adota mecanismos de regulação

dos mercados e da concorrência. Este modelo está intimamente relacionado

à administração pública gerencial e prioriza a eficiência dos serviços de

assistência social e das áreas de pesquisa científica. O autor, que é um dos

defensores deste modelo, afirma que no século XXI a democracia não seráneoliberal nem social-democrática, mas social-liberal. Afirma que os paises

com governos social-democratas mais bem sucedidos – Países

Escandinavos, Holanda e Inglaterra – estão deixando de ser social-

democratas para tornarem-se social-liberais. A principal mudança observada

está na gestão pública, centrada nas agências reguladoras, na

contratualização e nas parcerias com organizações públicas não estatais

para a realização de forma competitiva, de serviços ditos sociais.Pereira (2000), analisando o aparelho de Estado e os vários modos

de operá-lo, aponta a existência de três modalidades de gestão: a

administração patrimonialista, a administração burocrática e a administração

gerencial.

Tomando-se os aspectos mais relevantes, pode-se afirmar que a

administração patrimonialista é característica do Estado pré-capitalista onde

o ―Príncipe‖ ou o detentor dos poderes é incapaz, ou não tem interesse, em


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30

distinguir o patrimônio público dos seus bens particulares. O surgimento da

administração burocrática representou um avanço, e com a introdução de

um serviço público profissional e de um sistema administrativo formal,

racional e impessoal, foi instrumento de combate ao nepotismo e da

corrupção, dois traços presentes na administração patrimonialista.

Max Weber (1999), que desenvolveu um conceito positivo de

burocracia, aponta que o servidor burocrático, orientado pelas normas e

rotinas, costuma atuar com maior precisão e uniformidade. Esse autor

destaca a superioridade da autoridade racional-legal quando comparada

com o poder patrimonialista, pois a burocratização separa a atividade pública

da atividade privada, sendo os bens e equipamentos públicos nitidamenteseparados do patrimônio particular dos dirigentes e funcionários.

Conforme Pereira (2000, p.18),

―a reforma gerencial do Estado de 1995buscou criar novas instituições legais eorganizacionais que permitam que umaburocracia profissional e moderna tenhacondições de gerir o Estado brasileiro‖.

Conforme Tragtemberg (1974), Max Weber admite que aoperacionalidade da burocracia, caracterizada pela impessoalidade, a

objetividade, recrutamento impessoal, hierarquia fundada em critérios e

diplomas, o cargo como profissão, a direção monocrática, o ritual, o prazo, a

pontualidade, garantem formalmente o modus operandi burocrático. Porém

essa burocracia tecnicamente funcional no plano administrativo tende a

tornar-se irracional no campo político.

Przeworski (2001) aponta que em muitos sistemas políticos,

inclusive democráticos, as burocracias parecem adquirir autonomia em

relação a quaisquer controles. Como os burocratas nunca sabem com

certeza quais as forças políticas que o povo elegerá, tentam manter-se livres

que qualquer tipo de controle político. Já os políticos que temem perder o

poder, segundo o autor, sentem-se incentivados a deixar a burocracia fora

dos controles políticos, e em conseqüência, políticos e burocratas

estabelecem um acordo tácito que os mantêm autônomos.


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No núcleo estratégico, composto pela Presidência da República e

seus Ministérios, Parlamento, Tribunais e Forças Armadas, e também no

setor de atividades típicas de Estado, a propriedade deverá ser estatal e o

controle burocrático.

Para os serviços não exclusivos (saúde, educação, cultura, etc) o

autor propõe que os mesmos possam ser executados pelo setor privado não

lucrativo, que ele denomina de setor público não estatal.

Acrescenta Pereira (2001b,p.259),

―os serviços não exclusivos ou

competitivos do Estado são aqueles que emboranão envolvendo o poder do Estado, sãorealizados ou subsidiados por ele por seremconsiderados de alta relevância para os direitoshumanos‖.

Na área social, em particular na saúde, este será o espaço em que

o Estado irá oferecer o gerenciamento de seus hospitais para as OSs, ou

para a compra dos serviços produzidos nas OSCIPs mediante convênios,

redirecionando a atuação estatal para a área da regulação.

Conforme Carneiro Jr (2002, p.17),

―o caráter público das ações de saúdenão é concebido necessariamente como da esferaestatal, reconhecendo-se a existência e apertinência de prestadores de serviços que nãovisam lucro e desenvolvem atividadescomplementares e auxiliares ao Estado‖.

No final do século XX e neste início de século tornam-se mais

evidentes as complexidades das relações entre os vários agentes sociais(governo, estamentos da burocracia estatal, corporações profissionais,

movimentos autônomos da sociedade civil, universidades, sindicatos, etc). A

difusão de informações, a INTERNET, a chamada globalização e a

velocidade nas telecomunicações geram novas demandas e mundializam

questões aparentemente locais. Acrescente-se a isso a simultaneidade dos

acontecimentos, presenciados via TV por satélite, em todos os cantos do

planeta.


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Emerge como valor a responsabilidade social das empresas,

aumentam em número e atividades as Organizações Não Governamentais,

bem como se observa o crescimento de todo o terceiro setor. O controle

social dos aparelhos de Estado e o controle público das práticas do Governo

e de suas Agências tornam-se temas fundamentais e contemporâneos na

perspectiva do aprofundamento da democracia.

1.2. O TERCEIRO SETOR

Após a Segunda Grande Guerra começaram a adquirir visibilidade e

importância organizações que, no que se refere aos aspectos taxonômicos,

não se enquadravam nas características do campo do privado – mercado,

lucro e competição – e tampouco nas características e formalismos do

campo público estatal. Surgiam organizações privadas e sem fins lucrativos,

cujo corpo funcional era constituído basicamente por voluntários, que

dedicavam seu tempo disponível no atendimento aos diversos ramos de

atividade, em especial, na sua origem, na defesa dos direitos das minorias e

de vítimas de atrocidades da Guerra.

Dada a repercussão e o caráter público dessas organizações e para

distingui-las dos Estados e dos Governos, essas entidades passaram a ser

conhecidas como Organizações Não Governamentais ou simplesmente

ONGs, que em seu conjunto constituem o chamado Terceiro Setor.

Apesar dessas modalidades de associativismo terem crescido a

partir dos anos 70, trata-se de fenômeno antigo, algumas dessas

organizações surgiram no século XIX, sendo a mais conhecida delas a

União Internacional das Sociedades Protetoras de Animais (UIPA), fundada

em 1895.

Na classificação de Terceiro Setor, por ser bastante genérica,

cabem várias formas e modelos de organização cujo ponto comum é a

autonomia frente ao Estado. Diante da multiplicidade dessas organizações

bem como de sua diversidade de foco e modo de atuação, embasamento


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ideológico contraditório e até antagônico – ONG contra o aborto convivendo

e competindo com ONG que busca ampliação dos direitos civis e contra a

violência – constitui tarefa nada fácil definir, identificar e classificar seus

componentes.

Para definir as organizações como pertencentes ao Terceiro Setor,

a Organização das Nações Unidas (ONU) a Johns Hopkins University

estudaram formas e critérios para a definição e classificação dessas

organizações e elaboraram no ano de 2002 o ―Manual sobre Organizações

Não Lucrativas nos Sistemas de Contas Nacionais‖.

Segundo definição constante desse manual,

―..ter ceiro setor é definido como oformado por (a) organizações que (b) são semfins lucrativos e que por lei ou costume, nãodistribuem qualquer excedente, que possa sergerado para seus donos ou controladores; (c) sãoinstitucionalmente separadas do governo, (d) sãoauto-geridas e (e) não compulsórias‖. (Mapa do 3ºSetor, 2005; p.1).

No Brasil, a denominação Terceiro Setor tem sido utilizada para

identificar as atividades da sociedade civil que não se enquadram comoatividades estatais - Primeiro Setor - representado pela Administração

Pública ou como as atividades de mercado - Segundo Setor - representado

pelas empresas e organizações com finalidade lucrativa.

Segundo Pereira (2007, p.347), ―Terceiro Setor é o espaço ocupado

pelas organizações da sociedade civil sem fins lucrativos ou econômicos, de

interesse social e que não possuam finalidade, natureza ou legislação

específica‖. Juridicamente, segundo esse mesmo autor, existe um consenso

de que as figuras jurídicas básicas encontradas no terceiro setor são as

associações e fundações, ficando excluídas as cooperativas, os partidos

políticos e os sindicatos por terem caráter econômico ou finalidade particular.

Observa também que existem dois tipos fundamentais de organizações:

aquelas de benefício mútuo e as de interesse público. As organizações

privadas de benefício mútuo, não perseguem lucro, mas orientam-se para a

busca de benefício para os seus associados, como por exemplo, Associação


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de Moradores, de mutuários do SFH, Grupos de Auto Ajuda, enquanto as

entidades de fim público ultrapassam os limites de seu corpo de associados,

atendendo a um grupo bem amplo de pessoas, ou a interesses sociais

difusos.

A Lei Federal nº 9.790/99 que regulamenta as Organizações da

Sociedade Civil de Interesse Público (OSCIP) admite a qualificação como

interesse público apenas das entidades que beneficiem um público alvo

maior que seu círculo de associados, excluindo aquelas de benefício mútuo

e de defesa de interesses primordiais dos associados.

Morales (1998, p.126) sugere a denominação de Organizações

Públicas Não Estatais (OPNE), pois estas entidades caracterizam-se porações públicas não lucrativas, entretanto não fazem parte do aparelho de

Estado. Acrescenta o autor que essas organizações, cada vez mais,

desempenham importante papel nas relações Estado-Sociedade, pois essas

formas associativas criam e condensam uma teia de relações, gerando uma

nova arena de relações sociais e políticas, denominada de espaço público

não-estatal.

Essas organizações, de um modo geral, são bastante ágeis eflexíveis sob aspecto administrativo, e muitas delas prestam serviços sociais

com alto grau de eficiência. Seu corpo de funcionários costuma ser bastante

motivado, e como organizações gozam de prestígio e legitimidade junto a

segmentos sociais. Algumas ONGs atualmente exercem forte influência e

algumas delas – IDEC, SOS Mata Atlântica, Greenpeace, Anistia

Internacional, WWF – detêm a liderança nacional e até mundial na defesa de

determinados temas de interesse coletivo.Numa época de descrédito dos partidos políticos e das

representações partidárias formais, a mobilização popular tem ocorrido,

muitas vezes, capitaneada por entidades do Terceiro Setor. Os três fóruns

sociais mundiais realizados em Porto Alegre em 2001, 2002 e 2003 mostram

a capacidade de mobilização de caráter mundial dessas organizações, as

quais têm se destacado na defesa de demandas públicas nas esferas de

direitos humanos, defesa do consumidor, preservação do meio ambiente,


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diversidade sexual, defesa de portadores de necessidades especiais, defesa

de espécies animais, defesa de idosos, crianças, índios, e outros tantos.

Na área da saúde, desde 1498 com a criação das irmandades de

misericórdia e a implantação da Santa Casa de Lisboa em Portugal, esse

tipo de configuração de organização não estatal já é bastante conhecida.

Naquela ocasião a Coroa Portuguesa conclamava os ―cidadãos de posses‖ a

moverem-se pelos sentimentos cristãos e auxiliarem os necessitados e

desvalidos. No Brasil, desde 1543 com Brás Cubas fundando a primeira

delas em Santos, centenas de Santas Casas de Misericórdia foram erguidas

país afora. O movimento das Santas Casas de Misericórdia em nosso

Estado é bastante relevante e tem sido importante na construção do SUS,embora não seja propriamente uma ONG, dadas as várias personalidades

jurídicas privadas de cada uma dessas entidades. Entretanto, no setor

saúde, são as mais emblemáticas entidades do Terceiro Setor.

Conforme Barbosa (2002) em estudo patrocinado pelo BNDES, as

entidades do Terceiro Setor são responsáveis por um terço dos hospitais

existentes no país, algo em torno de 132 mil leitos, com características muito

variadas de porte e de complexidade, em sua maioria vinculados ao SUS,embora não exclusivamente.

Esse estudo identificou grande diversidade dessas entidades do

Terceiro Setor e ainda constatou que as áreas governamentais reguladoras

do setor filantrópico são bastante abrangentes, reunindo uma vasta

regulamentação com inúmeros órgãos atuantes. Envolve várias áreas de

atuação em organismos governamentais das esferas municipal, estadual e

federal, principalmente no sentido do reconhecimento da utilidade pública eda filantropia, o que possibilita a isenção de taxas e impostos e propicia

certa imunidade tributária.

Analisando as questões estratégicas da Reforma Sanitária Brasileira

e o desenvolvimento do Terceiro Setor, Oliveira e Junqueira (2003), mostram

a necessidade do fortalecimento das entidades desse setor como algo

importante para o desenvolvimento social do país. Apontam que o

movimento sanitário avançará ao incorporar ou se aliar ao que chamam de


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―iniciativa privada cidadã sem, entretanto pautar -se pelo paradigma

mercantilista que valoriza fundamentalmente o lucro, mas pela idéia do bem

estar da população‖ (p.235). Ainda segundo os autores as organizações

sociais como se apresentam em alguns outros países são importantes na

construção de um sistema democrático que privilegie a participação, a

cidadania e a equidade.

No Brasil dois importantes estudos realizados nos últimos anos

procuraram diagnosticar e dimensionar o chamado Terceiro Setor. O

principal deles é o único levantamento nacional de organizações sociais e foi

realizado pelo IBGE em parceria com o IPEA, GIFE e a ABONG, com o título

de ―As Fundações Privadas e Associações Sem Fins Lucrativos no Brasil -2002‖. Esse estudo identificou 275.895 organizações, que empregavam, na

ocasião, 1.541.290 pessoas.

A outra pesquisa, de menor abrangência realizada pelo Centro de

Estudos do Terceiro Setor (CETS) da Fundação Getúlio Vargas produziu em

2005 o chamado Mapa do Terceiro Setor colhendo informações de 4.589

entidades, que analisadas, revelaram aspectos até então desconhecidos,

como por exemplo, no que se refere à origem e à natureza dos recursosfinanceiros, conforme se apresenta nos quadros abaixo:

Quadro 1 – Origem dos recursos das Entidades do Terceiro Setor

Origem dos recursos Porcentual

NACIONAL

MISTO

INTERNACIONAL

95%

4,2%

0,8%

FONTE : www.mapa.org.br

Quadro 2 – Natureza dos recursos das Entidades do Terceiro Setor

Natureza dos recursos Porcentual

PRÓPRIOS

PRIVADOS

PÚBLICOS

46%

33%

21%

FONTE : www.mapa.org.br

http://www.mapa.org.br/http://www.mapa.org.br/


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A reforma do Estado atualmente em curso tende a considerar o

Terceiro Setor como um espaço de interesse público, entendido por alguns

como um espaço público não estatal, cuja atuação deve ser complementar,

mas não substituta da ação estatal. Porém não se pode esquecer que ―o

Terceiro Setor na saúde também tem suas mazelas, tais como a falta de

eficiência e a baixa qualidade, precisando também se qualificar‖ (Santos

2006; p.4).

Serva (1997) analisando as relações de parceria entre o Estado e

as ONGs apontou as complexidades desta relação, principalmente pelo

polimorfismo característico destas instituições. Assim, orientam-se por

diversos objetivos; possuem métodos de trabalho informais em contrastecom o administrador público profissional; muitas vezes estabelecem relações

pessoais mais fortes do que as institucionais; seu corpo funcional envolve

assalariados, voluntários e avulsos; possuem várias fontes de recursos e

não raro, embora sejam entidades não estatais, dependem totalmente de

subsídios, contratos ou financiamentos do Estado.

Nesse sentido, Alcântara (2006) analisando o modelo gerencial das

organizações do terceiro setor, observou em muitos casos, a excessivadependência que muitas dessas organizações não governamentais têm em

relação ao governo, e afirma ser preocupante a existência de organizações

não estatais que sobrevivem, exclusivamente por conta do repasse de

verbas do Estado.

Em estudo sobre a incorporação de novos modelos de gestão no

setor público do estado de São Paulo, Sano (2003) avalia que grande parte

das OS e das OSCIP tem sido utilizadas pelos vários níveis de governo(municipal, estadual e federal) como possibilidades para contornar os

obstáculos e a alegada rigidez da legislação e do direito administrativo

aplicados na administração pública.

É impossível negar a importância das ONGs no cenário

contemporâneo, inclusive reconhecer que o aumento gradativo e expressivo

dessas organizações no Brasil, corresponde por um lado à sua agilidade e


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capacidade de mobilização, e por outro, multiplicam-se pela falta de

regulamentação e controles por parte do Estado.

1.3. A REFORMA DO ESTADO E O TERCEIRO SETOR

Como herança da colonização portuguesa, alguns traços culturais

introduzidos com a vinda da Família Real Portuguesa para o Brasil em 1808,

enraizaram na administração pública brasileira. Podem-se destacar, entre

eles, o formalismo, o ritualismo e a centralização governamental, conformeaponta Duarte (1990).

A crítica à centralização da administração pública brasileira remonta

ao período imperial, pois já em 1862 o Visconde do Uruguay observava tal

situação:

―A absorção da gerência de todos osinteresses ainda secundários e locais pelogoverno central mata a vida das localidades, nadalhes deixa fazer, perpetua nelas a indiferença e aignorância de seus negócios, e fecha as portas daúnica escola em que a população pode aprender,habilitar-se praticamente para gerir os negóciospúblicos‖. Apud Mascarenhas (1949, p. 29).

A história da República brasileira na primeira metade do século xx

mostra uma sucessão de crises de governabilidade. A crise social e do

Estado que se revela nas revoluções de 1924, 1930 e 1932, cria condições

para a implantação do Estado Novo, que marca o fim do período

denominado de República Velha (1889-1930) caracterizado como

oligárquico, patrimonialista e clientelista nas suas relações público-privadas.

A Constituição de 1937 e a reforma do Estado mudaram indelevelmente o

perfil da administração pública e a face do país. O modelo burocrático-

gerencial profissional é implantado no Brasil em 1938, pelo Decreto-lei nº

579, que criou, junto à Presidência da República, o Departamento

Administrativo do Serviço Público (DASP).


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Segundo Pereira (1998), a criação do DASP deve ser considerada

como um marco histórico da primeira reforma do Estado brasileiro com a

incorporação dos princípios centralizadores e hierárquicos da burocracia

clássica.

A redemocratização de 1945 e a Assembléia Nacional Constituinte

de 1946 poucas alterações fizeram no sentido de desmontar o aparelho

administrativo do Estado Novo em face da nova ordem resultante da

redemocratização. O modelo burocrático-gerencial do serviço público estava

consolidado.

Ao longo do tempo, a administração pública foi se tornando, no

senso comum, sinônimo de burocracia, de ineficiência e de inoperância.Tanto que nas últimas décadas, propostas de reforma do Estado têm sido

constantes nas plataformas dos principais partidos políticos do país, reflexo

da insatisfação dos usuários dos serviços públicos com as condições de

acesso, oferta e da qualidade dos serviços prestados, notadamente nas

áreas de segurança pública, saúde e educação.

Durante o regime militar brasileiro, visando superar esses

problemas já então detectados, foi desencadeada uma reformaadministrativa cujo embasamento legal foi o Decreto-Lei nº 200 de 25 de

fevereiro de 1967, o qual introduziu na administração pública brasileira,

novos conceitos e instrumentos de planejamento, orçamento-programa,

controle orçamentário, além da separação das atividades da administração

direta daquela denominada de administração indireta. Foram

regulamentadas as autarquias, as sociedades de economia mista e foram

criadas várias empresas estatais (Portobras, Telebras, Siderbras, etc) etambém Fundações de Direito Público (FUNABEM, MOBRAL, etc) instituídas

com a expectativa de mudança na gestão pública com aumento da eficiência

e tendo maior agilidade, representando um salto de qualidade na

Administração Pública.

Ainda nesse período, foi criado o Ministério Extraordinário para a

Desburocratização, que elaborou um ambicioso e detalhado Plano de

Reforma Administrativa e Desburocratização, conforme Beltrão (1984), o


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qual diante da enorme resistência que teve que enfrentar, inclusive de

setores do próprio governo da época, nunca foi implementado. De acordo

com Pereira (2001a) a reforma administrativa do regime militar de 1967 foi

apenas um início de descentralização e desburocratização que acabou

sendo revertida com o passar dos anos.

No final da década de 70, em conseqüência dos dois choques do

petróleo (1973 e 1978) tem início uma grande crise econômica de caráter

global que encerrará um período de crescimento econômico que se

estendeu por mais de 30 anos e que ficou conhecido como ―anos dourados‖.

Alguns países, notadamente os de governo social-democrata,

principalmente europeus, desde 1945, no período chamado pós-guerra,vinham construindo o denominado Estado de Bem Estar Social (Welfare

State), cujos modelos mais avançados eram os da Suécia e Grã-Bretanha,

nos quais o papel do Estado compreendia a cobertura universal gratuita aos

cidadãos naturais, dos serviços sociais considerados básicos, como

educação fundamental, previdência e seguro social, assistência social e

saúde. Nos países da Europa Mediterrânea e mais especificamente na

Península Ibérica, esse estado de bem estar social foi de implantação maistardia ocorrendo com a chegada ao poder dos partidos Sociais Democratas,

Socialistas e seus aliados, após as quedas das ditaduras franquista e

portuguesa.

Abrucio (1997) aponta quatro fatores sócio-econômicos como

determinantes no desencadeamento da crise dos Estados montados no

período denominado pós-guerra. Primeiro, a crise no crescimento econômico

resultante do choque do petróleo. Em segundo lugar, a crise fiscal comgastos governamentais superando a arrecadação de tributos. Em terceiro a

ingovernabilidade desse Estado diante das demandas excessivas e

crescentes e os recursos escassos, e por último a globalização e o

enfraquecimento dos governos nacionais para controlar fluxos financeiros e

de capitais, o que resultou na perda da capacidade do Estado em controlar

muitas das variáveis macroeconômicas.


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No final dos anos 80 emergiram mudanças sociais impensáveis

poucos anos antes. Aumento brutal no fluxo de informações desencadeado

pela revolução da informática e das telecomunicações, principalmente pelo

advento da INTERNET e algumas novidades surgiram no campo político-

social como a multiplicação das Organizações Não Governamentais (ONG).

No Ocidente a democracia tornou-se valor universal e a queda do

Muro de Berlim em 1989, emblemática, acelerou o desmonte das economias

centralmente planificadas e baseadas na propriedade estatal dos meios de

produção. Por seu turno, os países baseados na economia de mercado,

também estavam mergulhados em crise profunda, com desemprego,

ataques especulativos, inflação e violência urbana. Imunes perante essacrise, somente os chamados tigres asiáticos, alguns países do sudeste da

Ásia, que mesmo nesse ambiente turbulento cresciam em ritmo acelerado. A

República Popular da China, que em 1984 sob a liderança de Deng Xiao

Ping4 iniciara um ambicioso programa de reformas econômicas tidas como

heterodoxas, começava um ciclo de crescimento econômico.

Na antiga União das Repúblicas Socialistas Soviéticas, agora

Federação Russa, o desmonte dessa união nacional e reconstrução dosnovos estados nacionais passou pela fragmentação do estado soviético e

um processo de privatização dos meios de produção sem precedentes na

história. Diante desse novo rearranjo geopolítico econômico mundial, a

questão da reforma do Estado tornou-se tema presente em todos os países.

Conforme Morales (1998, p.120)

―a crise do Estado Social dos anos 80 foienfrentada com algumas medidas que rapidamente

adquiriram consenso geral. Ajuste fiscal e reformatributária, abertura comercial e privatização de algunssetores da economia foram providencias observadasem quase todos os paises. Porém na hora da definiçãodas características do novo Estado, uma grandedivisão se estabeleceu. De um lado propostasconservadoras, designadas genericamente como neo-liberais, propunham o estado mínimo, admitindopolíticas sociais focalizadas aos grupos mais carentese vulneráveis da sociedade. Do outro lado alinharam-

4 Não importa a cor do gato, o importante é que ele pegue os ratos.


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se os defensores das propostas de reforma do Estado,sem abrir mão dos direitos sociais e bensconsiderados públicos, enfatizando nessa reforma,aspectos gerenciais e a ampliação das funções deregulação e financiamento‖.

Formava-se na opinião pública uma corrente de pensamento que se

tornou majoritária, no sentido de apontar o aparelho e a burocracia de

Estado como um modelo dispendioso e ultrapassado, para os consumidores

(usuários) que não estavam dispostos a pagar mais impostos e taxas para

cobrir o déficit fiscal. Tal situação foi determinante para a vitória dos

Conservadores na Grã-Bretanha em 1979 e dos Republicanos nos Estados

Unidos em 1980.Os grupamentos políticos mais conservadores insistem em sua

cruzada de críticas referentes ao papel do Estado na economia. Esse

movimento teve forte repercussão nos EUA, encontrando apoio e

sustentação no governo Reagan. Em meados dos anos 80 no Governo de

Margareth Thatcher na Inglaterra, aprofundaram-se as discussões sobre a

quantidade e qualidade dos serviços públicos ofertados aos cidadãos, o

papel da livre iniciativa, o papel e o tamanho do Estado, as funções típicas

de Estado, a privatização de setores considerados não estratégicos, as

parcerias público-privadas, o que em síntese se convencionou chamar de

―discurso neo-liberal‖. No ideário neo-liberal mercado é sinônimo de

modernidade, eficiência e eficácia, enquanto setor público é igual a antigo,

ineficiente e ineficaz.

Como conseqüência da implantação dessas políticas conservadoras

foi ampliada as privatizações de empresas estatais e de serviços fornecidos

pelo Estado. Na Inglaterra, os organismos públicos passaram por profundas

modificações sendo criadas Agências Executivas com redefinição dos

papéis dos servidores públicos. Os gastos sociais foram reduzidos com a

reestruturação dos sistemas estatais de aposentadoria e pensão, seguros

sociais e com a introdução de modelos de focalização de benefícios aos

grupos mais carentes e vulneráveis.5

5 L’EXPRESS- Edition Internationale. L’Electrochoc Anglais – p.62-65; 19mai1979.


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As políticas econômicas de Thatcher na Inglaterra e o

Reaganomics6 nos EUA, emblematicamente caracterizados pelo Estado

Mínimo, provocam grande desgaste político e descontentamento da

população o que irá desembocar na vitória eleitoral das oposições em

ambos os países.

No início dos anos 90, os Democratas nos EUA e os Trabalhistas na

Inglaterra assumem o poder com compromissos de reconstrução do

aparelho estatal, agora reduzido e incapaz de viabilizar as políticas públicas

propostas pelos novos detentores do poder e pelas quais foram eleitos. A

introdução do modelo gerencial no setor público é, entre outros motivos,

também decorrência dessa avaliação. Não se tratou, contudo, de remontar ovelho Estado do pós-guerra, mas sim de reconstruir o aparelho de estado

com base em novos paradigmas, agora configurado segundo modelos e

equipado de instrumentos gerenciais utilizados pela iniciativa privada.

A introdução desse novo modelo gerencial (―new public

management ‖) na administração pública dos Estados Unidos tem em David

Osborne, co-autor do livro ―Reiventing Government ‖ e assessor especial do

Presidente Bill Clinton, seu grande ideólogo e formulador.Na apresentação do referido livro os autores tornam explícitas suas

crenças sobre o tema, com as seguintes afirmações:

―Em primeiro lugar, acreditamosprofundamente em Governo. Não achamos queseja um mal necessário‖

―Em segundo lugar, acreditamos que asociedade civilizada não pode funcionar de modoefetivo sem um Governo efetivo, que hoje é umararidade‖;

―Em terceiro lugar, acr editamos que oproblema do Governo não está nas pessoas quetrabalham nele, mas sim nos sistemas com quetrabalham‖;

6 Política econômica de características ultra-liberais implantada pelo Presidente Ronald Reagan.


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―Em quarto lugar, acreditamos que nem oliberalismo nem o conservadorismo tradicionaltêm muita relevância para os problemasenfrentados hoje pelos governos‖;

―Finalmente, acreditamos profundamentena equidade – na igualdade de oportunidadespara todos os cidadãos‖.

(Osborne e Gaebler, 1992, p.8)

Segundo o diagnóstico desses autores, a administração clássica

weberiana não responde mais às necessidades da administração pública da

sociedade pós-industrial baseada na informação e no conhecimento.

A nova gestão público gerencial, como denominam os autores, é

componente de um mundo policêntrico, mais pragmático e menos

ideológico, focado na busca da maior eficiência, aumento da produtividade e

de melhor qualidade nos serviços públicos.

Segundo Pereira (1998) este modelo gerencial foi implantado com

maior amplitude na Grã-Bretanha e exerceu forte influência nos demais

países da Comunidade Européia, enquanto nos EUA sua implantação foi

menos profunda e mais dispersa por alguns Condados, alguns Estados e

setores da Administração Federal.

Na América Latina, organismos multilaterais como a Organização

Panamericana de Saúde (OPAS) e o Banco Mundial, tem tido papel de

destaque no apoio e fomento das reformas do aparelho de Estado com

ênfase nos setores de previdência e saúde. Em quase todos os países da

região ocorreram, ou ainda ocorrem, reformas administrativas ou reformasde Estado. A maior parte dos processos no setor saúde que desde os anos

90 está se desenvolvendo na América Latina, declara que seus propósitos

são melhorar um ou vários dos seguintes aspectos de seu sistema de saúde:

efetividade, equidade, eficiência, qualidade, participação social e

sustentabilidade (OPAS, 2004; p.52-53).

No Brasil, o Congresso Constituinte de 1988 retomou os controles

centralizados pela administração direta e reforçou aspectos hierárquicos,


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centralizadores e burocráticos e a autonomia das empresas estatais ficou

bastante reduzida. Para Pereira (2001a, p.249) ―os constituintes de 1988 não

perceberam a crise fiscal, muito menos a crise do aparelho de Estado‖.

A nova Constituição Federal, no que se refere à gestão do

funcionalismo público civil, introduziu uma série de vantagens e benefícios,

que se por um lado corrigiam injustiças e iniqüidades, por outro engessavam

a gestão de recursos humanos no aparelho de Estado em todos os níveis e

em todos os Poderes. Tal situação fica patente quando se observa o artigo

39 da Constituição Federal tal como aprovado em 1988:

Art. 39. A União, os Estados, o DistritoFederal e os Municípios instituirão, no âmbito desua competência, regime jurídico único e planosde carreira para os servidores da administraçãopública direta, das autarquias e das fundaçõespúblicas.

§ 1º. A lei assegurará, aos servidores daadministração direta, isonomia de vencimentospara cargos de atribuições iguais ouassemelhados do mesmo Poder ou entre

servidores dos Poderes Executivo, Legislativo eJudiciário, ressalvadas as vantagens de caráterindividual e as relativas à natureza ou ao local detrabalho.7

Os governos que se sucederam, sob a égide da Constituição de

1988, também fizeram da reforma do Estado a sua bandeira. Assim foi com

Collor de Mello e Itamar Franco. Eleito, Fernando Henrique Cardoso em seu

programa de governo apresentou uma ampla e estruturada proposta de

reforma administrativa dos órgãos do Poder Executivo o PDRAE, conduzido

pelo Ministério da Administração Federal e Reforma do Estado – MARE.

Dentre os objetivos técnico-gerenciais que nortearam a elaboração

do projeto de lei e a promulgação da Lei nº 9637 de 15 de maio de 1998,

que dispõe sobre a qualificação de entidades como Organizações Sociais e

cria o Programa Nacional de Publicização destacam-se:


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1.4. A REFORMA DO ESTADO E O SETOR SAÚDE

Como repercussão dessa nova orientação política nos países

centrais, e principalmente por estarem sentindo os efeitos da crise fiscal, da

queda no ritmo do crescimento econômico e a demanda crescente por

serviços públicos diante de um Estado cada vez mais sem recursos para

atendê-la, os países da América Latina também foram obrigados a dar início

aos seus processos de reforma do Estado. Os sistemas sociais e

principalmente os de saúde da América Latina, em particular o do Brasil

sofreram os impactos do avanço das políticas neo-liberais ( Cordeiro, 2001).O primeiro sistema previdenciário no Brasil foi estabelecido em 1923

com a Lei Eloy Chaves que instituiu a caixa de aposentadoria e pensão para

os trabalhadores ferroviários. A partir de então as outras categorias

profissionais foram estabelecendo seus institutos de aposentadoria e

pensão, a maioria dos quais passou a fornecer também algum nível de

assistência médica. Esses institutos de previdência das várias categorias

profissionais urbanas foram unificados e centralizados em 1966, com oDecreto nº 72, que criou o Instituto Nacional de Previdência Social (INPS). A

extensão parcial dos benefícios previdenciários ao trabalhador da zona rural

é posterior e vem com a criação do Fundo de Assistência ao Trabalhador

Rural (FUNRURAL) em 1970.

Enquanto nos países centrais foram tomadas medidas

racionalizadoras e de redução dos custos nos programas sociais,

caracterizadas por ampla cobertura, no Brasil a montagem dos sistemas de

proteção social, dignos dessa denominação, inclusive o SUS, datavam de

1988 com a nova Constituição. Conforme Santos (2006; p. 2) ―no Brasil a

crise do Estado surgiu nos anos 90 e não foi a do Estado-Previdência

porque ele nunca chegou a existir‖.

Segundo Tanaka e Melo (2002, p.11),

―a crise dos sistemas de saúde é umasituação reconhecida e vivenciada em todo o

mundo, inclusive no Brasil. A experiência


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internacional tem tentado demonstrar que aineficiência no desempenho dos sistemas desaúde é dada quase que exclusivamente pelairracionalidade econômica e gerencial. Esquece

portanto o componente político do processo dedecisão e implementação das políticas públicas‖.

Observando-se esse processo de reformas na América Latina,

percebe-se uma grande diversidade de modelos, propostas e graus de

implementação, nos vários Sistemas de Proteção Social e nos de Saúde. E

feita avaliação, existem poucas provas que respaldem que as reformas

tenham contribuído para melhorar substancialmente a efetividade global, a

qualidade, a equidade, a eficiência e a sustentabilidade financeira de médio

e longo prazo (OPAS, 2004; p.57).

Na Suécia, a reforma do sistema de saúde por meio de uma

estratégia de ―competição pública‖ conferiu autonomia aos hospitais,

transformando-os em empresas públicas. Isso fez com que os hospitais

suecos passassem a concorrer entre si na atração de novos clientes. Criou-

se uma situação de ―quase mercado‖ (Piola et al., 2000, p.19).

Na França, com a Lei Hospitalar de 1991, os hospitais estatais

passaram a ter maior autonomia gerencial, principalmente nas áreas de

gestão de pessoal e de compras, podendo inclusive associar-se com

parceiros públicos ou privados, e ainda, podendo definir sua organização

interna para o trabalho e sua estrutura organizacional. Cada hospital passou

a ter autonomia para definir sua organização assistencial incentivando a

busca de novos modelos (... à época...) assistenciais tais como: hospital-dia,

hospitalização domiciliar e cirurgia ambulatorial. Foi introduzido um novo

processo de contratualização entre a Previdência Social e as entidades

hospitalares públicas e privadas.

O controle do Estado sobre os hospitais públicos está presente na

elaboração dos planos estratégico, de atividades e orçamentário do hospital,

principalmente no acompanhamento dos mesmos. Embora não tenha a

denominação de contrato de gestão, o controle que o governo francês

executa por meio desses planos reproduz as mesmas intenções e

características dos contratos com as OSS aqui em São Paulo. A Lei de 1991


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acabou com a separação entre os dois sistemas hospitalares, público e

privado, submetendo-os as mesmas regras da organização sanitária.

Passaram a vigorar regras únicas e um mesmo regime para autorização de

abertura de novos hospitais e de novos serviços, ou ainda a ampliação de

leitos ou aquisição de equipamentos de porte. A referida lei instaurou um

processo de avaliação sistemática da qualidade dos serviços ofertados e a

implantação de modelos mais refinados de apuração de custos hospitalares

por patologia (Castelar et al., 1995).

Uma característica importante do sistema de saúde francês é a livre

escolha do estabelecimento hospitalar por parte do usuário, resultando neste

caso num modelo híbrido que contém princípios liberais combinados comfinanciamento socializado.

A Grã-Bretanha, onde historicamente as universidades e os

hospitais sempre foram estatais, estimulou a criação de alguns serviços

privados e outros comunitários não estatais e os operadores do sistema de

saúde podem adquirir serviços hospitalares dos hospitais públicos, dos

comunitários ou dos hospitais privados, que passaram a competir pelo

financiamento exclusivamente público.Na Itália, a reforma sanitária de 1978 colocou o país no padrão

europeu de políticas sociais garantindo aos cidadãos o acesso universal, a

gratuidade e a integralidade da assistência à saúde. O ―Servizio Sanitário

Nacionale‖ passou a ser constituído pela articulação dos sub-sistemas de

saúde regionais, com ênfase na gestão municipal ou regionalizada dos

serviços de saúde, porém garantindo níveis uniformes de assistência e

buscando a eficiência no uso dos recursos. A reforma sanitária de 1978instituiu também o modelo único de Unidade Local de Saúde (ULS), a

territorialização e o domicílio sanitário.

No início dos anos 90, o sistema italiano entrou em crise de

financiamento e de gestão. Em algumas localidades ficou evidente a

ineficiência da gestão municipal, caracterizada pela baixa qualidade dos

serviços prestados, déficit financeiro crescente e pouca capacidade de

inovação e de flexibilidade para responder as mudanças tecnológicas.


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Com a intenção de garantir a estabilidade econômico-financeira do

sistema, aumentar a qualidade dos serviços prestados e ampliar o nível de

satisfação dos usuários, em 1992 foram implantadas importantes

modificações no sistema de saúde italiano, o que ficou conhecida como ―a

reforma da reforma sanitária‖ (Tasca, 2002). Resultaram dessa

reformulação, a criação de empresas públicas para a gestão de regiões de

saúde, as Aziende Sanitarie Locale (ASL), e de empresas de personalidade

jurídica pública com autonomia empresarial para a gestão de hospitais de

relevância nacional, ou inter-regional ou ainda, de alta complexidade ou grau

de especialização, chamadas de Aziende Ospedaliere (AO).

Como medida geral desse novo modelo estimulou-se a competiçãocolaborativa entre hospitais públicos e a rede conveniada, e a livre escolha

pelo cidadão do acesso a determinados tipos de serviços. Como

instrumentos dessa nova formatação, foram introduzidos:

a contratualização das relações entre a ASL e AO e os prestadores

de serviços públicos e privados;

a acreditação dos prestadores de serviços como instrumento de

avaliação e incentivo à melhoria da qualidade.Para a gestão da ASL foram destacadas três características inovadoras:

Introdução de instrumentos gerenciais típicos da gestão privada;

Transparência nos orçamentos e gastos;

Autonomia administrativa e responsabilização dos dirigentes.

Ao final de 1999, considerando-se as mudanças do perfil

demográfico e epidemiológico do país, as desigualdades regionais e a

necessidade de se preservar as conquistas da reforma sanitária, entre elas auniversalidade da atenção e a centralidade do usuário, foram introduzidos os

seguintes mecanismos:

Envolvimento das municipalidades;

Ênfase na atenção básica e nos médicos de família;

Montagem de redes de referência e contra-referência;

Criação de um fundo de solidariedade para cobrir os déficits

financeiros das regiões menos desenvolvidas.


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Na Espanha, na Região da Catalunha, o impacto da reforma do

Estado nos serviços de saúde propiciou a criação de um modelo de gestão

bem diferente do até então praticado.

Em 1991, entrou em funcionamento o Servei Catalá de la Salut — o

Serviço Catalão de Saúde (SCS) que resultou de uma ampla reformulação,

envolvendo desde os órgãos centrais da Administração Sanitária como

também todos os centros da rede sanitária pública. Essa reforma tinha como

eixo a separação das funções de financiamento e provisão de serviços, e a

adoção progressiva de novas fórmulas de gestão empresarial no sistema de

saúde marcaram essa nova fase na organização sanitária da Catalunha.

Como elemento fundamental dessa reforma, partindo da otimizaçãodos recursos, o SCS definiu objetivos em três direções prioritárias;

Promoção da saúde e a prevenção da enfermidade;

Eqüidade, a qualidade e a eficiência dos serviços sanitários;

Aumento da satisfação dos usuários.

O SCS divide-se territorialmente em regiões e setores sanitários,

tanto para o planejamento e fixação de políticas territoriais, como para a

gestão, tendo por finalidade o estabelecimento de um sistema de saúdebaseado na coordenação dos recursos existentes permitindo uma maior e

mais eficaz atenção à saúde dos cidadãos.

É importante destacar que o sistema de saúde da Catalunha faz

uma clara distinção entre o financiamento e a provisão de serviços. A

provisão de serviços está aberta a instituições públicas e privadas

detentoras de uma oferta adequada. O financiamento e a contratação, ao

contrário, são funções exclusivas do SCS, que atua em nome de todos osclientes da saúde pública (Husenman e Sullà,1997).

Desse modo, o Governo Catalão passa a ser a principal fonte de

financiamento dos serviços, porém progressivamente vai deixando a

condição de prestador desses serviços, os quais são contratados de

terceiros. Os hospitais, rede de unidades sanitárias e rede de serviços

passam a ser gerenciados por organizações não governamentais mediante

contratos de gestão. Paralelamente foi criado um modelo autônomo de


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auditoria por terceira parte, denominado de Acreditação Hospitalar, para

avaliação da qualidade da assistência médico-hospitalar prestada aos

usuários.

No Brasil, o Sistema Único de Saúde (SUS) é uma das poucas

unanimidades nacionais. Não existe partido político ou grupamento social

que proponha sua extinção. Seu principal enfrentamento veio de uma

proposta demagógica, que foi a implantação do Plano de Assistência a

Saúde (PAS) durante a Gestão do Prefeito Paulo Maluf na cidade de São

Paulo no final de 1995 e início de 1996.

Lançado as vésperas de uma eleição, o PAS, que foi apresentado

como algo inovador, acenava para a população mais carente como ummodelo de atendimento de características similares aos planos de saúde

privados, inclusive com a emissão da cobiçadas carteirinhas plásticas.

Para a implantação do PAS a cidade foi dividida em várias sub-

regiões (módulos) e os equipamentos de saúde municipais e os respectivos

funcionários foram colocados à disposição de uma cooperativa que fazia a

gestão dos serviços de saúde da área de abrangência, chamado de módulo.

Ao contrário do antigo modelo INAMPS de pós-pagamento, indutor defraudes e procedimentos desnecessários, o modelo PAS adotava uma lógica

inversa, a de securitização, caracterizada pelo pré-pagamento que a

Prefeitura fazia mensalmente para as Cooperativas, baseado em um

determinado valor per-capita.

Passada a eleição, o PAS mostrou-se eficaz eleitoralmente, porém

em poucos meses, revelou-se um modelo de gestão da saúde pública

inadequado, ineficiente e vulnerável a toda sorte de fraudes

8

. A maximizaçãodos ganhos estava na existência de cadastramento de pacientes

inexistentes e na sonegação de procedimentos, pelo lado assistencial. No

aspecto gerencial as contratações de serviços terceirizados por preços

incompatíveis, alugueres acima do valor de mercado, além de compras

superfaturadas, conforme se apurou com o tempo. No entendimento de

8 Conforme relatório da CPI do PAS na Câmara Municipal de São Paulo.


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Abreu Filho (2002), o PAS sustentava-se na proposta de que quanto menos

se gastava com o paciente, mais a cooperativa lucrava, pois os valores

pagos eram fixados por paciente cadastrado (per-capita) e não por

procedimentos realizados. Por conta dessa escolha, a cidade de São Paulo,

durante o período de funcionamento do PAS, não foi enquadrada em

nenhum pleito de gestão junto ao SUS conforme a NOB 019, deixando de

receber repasses de recursos federais e estaduais para a área da saúde.

O fracasso do PAS e a desorganização do sistema de saúde na

cidade de São Paulo deixaram poucas alternativas. A rigor, apenas duas:

retornar ao antigo modelo desacreditado ou buscar novas alternativas de

gestão dos serviços de saúde.O governo municipal que sucedeu, quando da remontagem da

Secretaria Municipal de Saúde, para compor as estruturas hospitalares e de

pronto-socorro, optou pela implantação de cinco Autarquias Especiais, cada

uma delas com jurisdição sobre uma das reg

487-Tese CCD ISP Duarte, Ivomar Gomes 2009

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