OSTEOPOROZA OSTEOPOROZA DE POSTMENOPAUZADE POSTMENOPAUZA
CONF. DR. DANIEL GRIGORIECONF. DR. DANIEL GRIGORIEINSTITUTUL NAIONAL DE ENDOCRINOLOGIE INSTITUTUL NAIONAL DE ENDOCRINOLOGIE
OSTEOPOROZA: SUBDIAGNOSTICATA OSTEOPOROZA: SUBDIAGNOSTICATA SI SUBTRATATA LA NIVEL MONDIALSI SUBTRATATA LA NIVEL MONDIAL
200 milioane de femei osteoporotice la nivel mondial1
doar 50% dintre cazuri sunt diagnosticate
mai putin de 25% dintre paciente sunt tratate
1. Cooper C. Epidemiology of osteoporosis. Osteoporos Int 1999;9(suppl 2):S2-8
OSTEOPOROZA IN ROMANIAOSTEOPOROZA IN ROMANIA
osteoporoza cu fracturaosteoporoza fara fracturaosteopeniealt dg
5%11,5%
16,8%
2881 paciente recrutate de Medicii de Familie
1465 paciente evaluate de Medicii Specialisti
3.000.000 femei
peste 55 ani in Romania,
*Recensamantul populatiei si a locuintelor 2002, Institutul National De Statistica
Os normal
Osteoporoza se definete ca o boal scheletic caracterizat prin rezisten osoas scazut, ceea ce confer un risc crescut de fractur. Rezistena osoas reflect atat densitatea cat i calitatea osului.
NIH Consensus Conference 2001
DEFINITIA OSTEOPOROZEIDEFINITIA OSTEOPOROZEI
NIH Consensus Development Panel on Osteoporosis. JAMA 285 (2001): 785-95
Osteoporoz
DENSITOMETRIA OSOAS DXA
OMS: CRITERII DE DIAGNOSTIC IN OSTEOPOROZ- DENSITOMETRIE DEXA
NORMAL: scorul T < 1 DS
OSTEOPENIE: scorul T 1DS 2.5 DS
OSTEOPOROZ: scorul T < -2.5 DS
OSTEOPOROZ SEVER (DOVEDIT) : Osteoporoz + cel puin o fractur
Wasnich RD: Primer on the Metabolic Bone Diseases and Disorders of Mineral Metabolism. 4th edition, 1999, p 257
INCIDENA FRACTURILOR VERTEBRALE, NCHEIETURA MINII I OLD
Femei peste 50 ani
50 60 7080
Vertebrale
old
ncheietura minii
Vrsta (ani)
Inci
den
a/an
l a
1000
fem
ei40
30
20
10
Dr.......Dr.......
Evaluarea semicantitativ a fracturilor vertebrale radiografice
Genant et al. J Bone Mineral Res 1993: 8; 1137-48
Gradul0 Normal
1 Uor
2 Moderat
3 Sever
Normal
Anterior MiddleMild Fracture
Posterior
Anterior
Anterior
Posterior
Posterior
MiddleModerate Fracture
MiddleSevere Fracture
FRACTURILE VERTEBRALE-PROBLEME DE DIAGNOSTIC
Hp Ha Hp Ha
Genant et al. JBMR 1993;8:1137-48.
FRACTURI VERTEBRALE FRACTURI VERTEBRALE - EPIDEMIOLOGIE -- EPIDEMIOLOGIE -
Numai o treime din fracturile vertebrale Numai o treime din fracturile vertebrale observate pe radiografii ajung la clinician si mai observate pe radiografii ajung la clinician si mai pupuin de 10% necesitin de 10% necesit internare internare n spitaln spital
Chiar dacChiar dac exist exist o fractur o fractur vertebral vertebral pe pe radiografie, rareori este menradiografie, rareori este menionationat de c de ctre tre radiolog radiolog n foaia de observan foaia de observaie si mult mai rar ie si mult mai rar este indicat un tratamenteste indicat un tratament
Risk for new vertebral fracture following first vertebral fracture
2725 post-menopausal women, randomized placebo-controlled2725 post-menopausal women, randomized placebo-controlled
00
55
1010
1515
Inci
den c
e of
new
ver
t ebr
al fr
actu
res (
%)
Number of vertebral fractures at start of study
RR=7.3
RR=5.1
RR=2.6
00 11 11 22
Lindsay et al. JAMA 2001; 285:320-23
Menopauza
-30%
Evolutia masei osoase in raport cu varsta
Masaosoasa
Varsta (ani)
Acumulare
0 10 20 30 40 50 60 70 80
Risc de fractura
Compston JE. Clinical Endocrinology. 1990;33:653-682.
Consolidare
Barbati
Pierdere
Femei
Mechanisms of bone loss in women and men
Patogenia osteoporozei de varstaPatogenia osteoporozei de varsta
Prevalence of vitamin D inadequacy with different cut-point values (ng/ml)
Grigorie D. et al., 2008
22.23%
43.23%
60.97%
73.28%
83.49% 88.93%
0.00%
10.00%
20.00%
30.00%
40.00%
50.00%
60.00%
70.00%
80.00%
90.00%
Prev
alen
ce
Managementul coerent al osteoporozei
Evaluarea pacientelor cu riscul cel mai crescut
Excluderea cauzelor secundare
Selectia tratamentului adecvat
PRAGURILE DIAGNOSTICE PRAGURILE DIAGNOSTICE NU SUNT ECHIVALENTE CU NU SUNT ECHIVALENTE CU PRAGURILE INTERVENPRAGURILE INTERVENIEI IEI TERAPEUTICETERAPEUTICE
CINE TREBUIE TRATAT?CINE TREBUIE TRATAT?
PacienPacienii cu fracturiii cu fracturi
PacienPacienii cu osteoporozii cu osteoporoz
PacienPacienii cu probabilitate crescutii cu probabilitate crescut de fractur de fractur n urmn urmtorii 10 anitorii 10 ani - FRAX - FRAX
INFORMATIILE NECESARE PT. CALCULUL PROBABILITATII DE FRACTURA PE
URMATORII 10 ANI
tara densitatea minerala osoasa varsta sexul factori de risc clinici
indice de masa corporala redus fracturi de fragilitate anterioare istoric familial de fractura de sold tratamente cortizonice fumat excesiv consum excesiv de alcool poliartrita reumatoida osteoporoze secundare
INSTRUMENTUL DE CALCUL AL FRAX
FRAX IN PRACTICA CLINICA
Riscul de fractura determinat cu FRAX poate fi utilizat de clinician astfel:
Daca riscul de fractura este mic, se fac recomandari de stil de viata (dieta, exercitii fizice) dar tratamentul nu este necesar.
Daca riscul este mare atunci clinicianul va recomanda un tratament.
Daca riscul este intermediar, se recomanda masurarea DMO. Se recalculeaza apoi riscul FRAX si se decide daca medicatia este necesara.
Femeilor care au avut deja o fractura dupa menopauza li se poate recomanda tratament fara a fi necesara calcularea riscului.
ALEGEREA AGENTULUI ALEGEREA AGENTULUI TERAPEUTIC N OSTEOPOROZTERAPEUTIC N OSTEOPOROZ
1. Criterii de eficacitate1. Criterii de eficacitate magnitudinea efectului antifractur magnitudinea efectului antifractur specificitatea efectului antifractur specificitatea efectului antifractur rapiditatea efectului antifractur rapiditatea efectului antifractur
2. Siguran/tolerabilitate2. Siguran/tolerabilitate3. Efecte extrascheletice3. Efecte extrascheletice4. Cost4. Cost-eficienta-eficienta
Evolutia masei osoase sub tratament antiosteoporotic
Masaosoasa
Varsta (ani)
0 10 20 30 40 50 60 70 80
Compston JE. Clinical Endocrinology. 1990;33:653-682.
Menopauza
ANTIRESORBTIVE ( Bifosfonati)
Ranelat de Strontiu Derivati de PTH
OSTEOFORMATOARE
Reducerea masei osoase la menopauza
Normal Subtiere Subtiere + perforare
Bilantul osos Normal Negativ Negativ - - -
Os trabecular
Masa osoasa Maximum ( Peak) Imbatranire
Imbatranire
Menopauza
0 25 50 55 60 75 Varsta (ani)
Osteoclaste
Pre-osteoblaste
Osteoblaste
QUIESCENCE
FORMATIONRESORBTION
INVERSION
Pre-osteoclaste
Ciclul remodelarii osoaseCiclul remodelarii osoase
Aplicatiile clinice ale densitometriei osoase DEXA
Diagnosticul osteoporozei
Evaluarea riscului de fractura
Monitorizarea tratamentului antiresorbtiv
Scorul T
scorurile T si Z sunt scoruri standard ce convertesc rezultatele DMO ale diferitelor scannere la o scala comuna
Daca ar exista un singur tip de densitometru ar fi preferat criteriul DMO in valoare absoluta
Scor T = numarul de deviatii standard peste sau sub media DMO a populatiei tinere de referinta
Scorul Z
Scorul Z = numarul de deviatii standard peste sau sub valoarea de referinta medie a persoanelor de acelasi sex si aceeasi varsta
arata daca valoarea DMO este cea asteptata pentru un pacient
nu exista un cut-point specific pentru cauzele secundare
Utilizarea scorurilor
Scorul T este folosit pentru diagnostic (DMO scade cu varsta)
Scorul Z nu se utilizeaza pentru diagnostic la adulti, folosirea sa ar sugera ca prevalenta osteoporozei nu creste cu varsta
Indicatii pentru determinarea DMOISCD
femei peste 65 de ani femei in postmenopauza, sub 65 de ani dar cu factori de
risc barbati peste 70 de ani adulti cu fracturi de fragilitate adulti cu boli sau conditii care se asociaza cu masa osoasa
scazuta sau pierdere osoasa pacienti la care se considera o terapie farmacologica pacienti aflati sub tratament (monitorizare efect) pacienti fara tratament la care evidentierea pierderii
osoase ar conduce la initierea terapiei
Indicatii pentru determinarea DMO NOF (National Osteoporosis Foundation)
femei peste 65 de ani indiferent de prezenta factorilor de risc
femei in postmenopauza mai tinere de 65 de ani, cu unul sau mai multi factori de risc (exceptand rasa alba, sexul feminin si postmenopauza)
femei in postmenopauza cu fracturi (pentru confirmare diagnostica si aprecierea severitatii bolii)
Ghidul european de diagnostic si tratament in osteoporoza
WHI - riscuri absolute
Conceptul de SERM
SS electivelectivEE strogenstrogenRR eceptoreceptorMModulatorodulator
Nu este un estrogen sau un hormonNu este un estrogen sau un hormon Se leag de receptorii de estrogenSe leag de receptorii de estrogen
Are efecte de tip estrogenic n unele esuturiAre efecte de tip estrogenic n unele esuturi Blocheaz efectele estrogenilor n unele esuturiBlocheaz efectele estrogenilor n unele esuturi
NNPP
OO
OOPPOHOH
OHOHOHOH
OHOHOHOH
CC
Bisphosphonates:Differences in R2 Side Chain Structure
RisedronateRisedronate
NNNN
PP
OO
OOPPOHOH
OHOHOHOH
OHOHHOHO
CC
Zoledronic AcidZoledronic Acid
HH22NN
PP
OO
OOPPOHOH
OHOHOHOH
OHOHOHOH
CC
IbandronateIbandronateAlendronateAlendronateCHCH
3
NN
PP
OO
OOPPOHOH
OHOHOHOH
OHOHOHOH
CC
Mecanism de actiune - BP
Russel, Osteoporos Int, 2008Russel, Osteoporos Int, 2008
Modificari histologice dupa tratament cu Alendronat sau PTH in osteoporoza
Alendronat 10mg/zi Teriparatid 20mg/zi
1
1
2
Marcare cu Tetraciclina
Images from ME Arlot, Laboratoire dHistodynamique Osseuse Lyon, France
Anabolice: PTH, teriparatide
creste turnoverul osos si masa osoasa
creste apozitia periostala
creste grosimea trabeculara si corticala si diametrul exterior
cresterea volumului trabecular, a conectivitatii
ameliorare microarhitecturala si a proprietatilor biomecanice ale osului
formarea de os tanar, mai putin mineralizat
Delmas, 2006
Images courtesy JA Kanis
OSTEOPOROZA DE POSTMENOPAUZASlide 2Slide 3Slide 4Slide 5OMS: CRITERII DE DIAGNOSTIC IN OSTEOPOROZ- DENSITOMETRIE DEXASlide 7Evaluarea semicantitativ a fracturilor vertebrale radiograficeSlide 9FRACTURI VERTEBRALE - EPIDEMIOLOGIE -Risk for new vertebral fracture following first vertebral fractureSlide 12Mechanisms of bone loss in women and menPatogenia osteoporozei de varstaPrevalence of vitamin D inadequacy with different cut-point values (ng/ml) Managementul coerent al osteoporozeiSlide 17CINE TREBUIE TRATAT?INFORMATIILE NECESARE PT. CALCULUL PROBABILITATII DE FRACTURA PE URMATORII 10 ANIINSTRUMENTUL DE CALCUL AL FRAXFRAX IN PRACTICA CLINICA ALEGEREA AGENTULUI TERAPEUTIC N OSTEOPOROZSlide 23Slide 24Slide 25Aplicatiile clinice ale densitometriei osoase DEXAScorul T Scorul ZUtilizarea scorurilorSlide 30Indicatii pentru determinarea DMO ISCDIndicatii pentru determinarea DMO NOF (National Osteoporosis Foundation)Slide 33WHI - riscuri absoluteConceptul de SERMBisphosphonates: Differences in R2 Side Chain StructureMecanism de actiune - BPModificari histologice dupa tratament cu Alendronat sau PTH in osteoporozaAnabolice: PTH, teriparatideSlide 40