46,XX DSD

46,XX DSD: the masculinised femaleRichardJ.Auchus,M.D.,Ph.D.,Professor a,, Alice Y.Chang,M.D.,M.S.C.S.,AssistantProfessor

El trastornos de la diferenciacin sexual 46 XX (DSD) causa virilizacin o masculinizacin de la mujer o el feto. La va final comn de todos los DSD 46 XX es el exceso de DHT durante el perodo crtico de la diferenciacin sexual.

La masculinizacin de los fetos humanos se produce independientemente del sexo cromosmico cuando los genitales externos estn expuestos a los andrgenos durante ciertos momentos crticos de desarrollo.

Andrgeno dominante en el hombre testosterona (DHT) fusin labioescrotales y el crecimiento normal o patolgica del falo. La fusin labioescrotal slo puede ocurrir cuando DHT est presente durante las 8 y12semanas, en contraste con el crecimiento flico que se produce durante la gestacin, pero sobre todo se manifiesta en el tercer trimestre.

Enfermedades que causan 46xxDSDHSC virilizantes Alteraciones en sntesis de cortisol. Hiperplasia de glndula adrenal. Manifestaciones clnicas secundarias a: Desviacin de precursores de cortisol en menores cantidades La actividad biolgica de los precursores Deficiencia de cortisol

21-hydroxilasa deficiencia (21OHD) Causa ms comn de HSC, frecuencia 1:15000 Nacidos Vivos Variedad clsica cuando deficiencia enzimtica severa, causa 46,XX DSD. La forma moderada en adolescencia y adultos jvenes con exceso de andrgenos en la mujer, y es llamada no- clsica.

21OHD

GENETICA Alta Prevalencia Consecuencia De Organizacin Molecular Del Gen De la 21OH(CYP21A2) Cromosoma 6p21.1 CYP21A1 duplicacin 30kb se transforma CYP21A2 que inactiva la enzima Dos genes similares diferencia 9 regiones discretas

Genetica Clsica: no copias de gen, actividad residual menor 5%. No clasica una copia de gen, actividad residual 15%.

Clnica ClasicaPerdedora de sal Virilizante simple

Casos mas severos no suficiente aldosterona(40ngdL) para mantener sodio en primera semana despus del catabolismo de los derivados esteroideos. Virilizante simple aldosterona parcialmente sintetizada y previene perdida de sodio.

Variables grados de clitoromegalia y fusion labioescrotal Nias detectadas. Nios no Dx a menos que baje sodio, aumente crecimiento, acne, voz Algoritmo de genitales ambiguos

DIAGNOSTICO Determinacion de 17OHP Clasica basal diagnostica Estandar de oro estimulacion con cosytropin 300nmolL(10000ngdL) Marcador mas especifico 21 desoxicortisol

NO CLASICO: Pubarca prematura, acne, hirsutismo,menstruaciones irregulares, infertilidad. SIMILAR SOP

NO CLASICA MAS COMUN 1:300 en caucasicos, 1:27 askanazi

Tratamiento Neonato DSD Hospitalizacin ----remplazo de lquidos, gluco y mineralocorticoides Dosis alta para disminuir ACTH y tamao adrenal Hidrocortisona preferida por vida corta limitando supresin de crecimiento

20mgm2dia se disminuye gradualmente comunmente a 10mgm2dia Monitorizacin dosis ajustada para mantener 17OHD en rangos normales bajos. Aumentar dosis en enfermedades que causen deplecin de volumen: fiebre, diarrea, vomito, sepsis, hemorragia.

Rion resistente a mineralocorticoides 17OHP antagoniza accin de mineralocorticoides Hidrocortisona a 20mgm2dia efecto mineralocorticoide. Fludrocortisona no efectiva ssin aporte de sodio

Leche bajas concentraciones de sodio(menos10meq) Neonato mayor perdida renal ------ 1-2grdia IV agudo Qx genitales masculinizacin genitalClitoris grande Fusin labioescrotal

Prader I-II clitoroplastia Prader III-V tratamiento mas complicado

Nios y adolescentes Nios prevenir crisis adrenal,optimizar crecimiento, prevenir pubertad prematura

Ajustar glucocorticoide Se pueden usar prednisona, prednisolona, metilprednisolona o dexametasona

Tx baja

Aumento crecimiento EO acelerada Acne hirsutismo Cltoris aumentado

Tx alto

Alteracin glucosa Dislipidemia Masa osea baja Crecimiento bajo

No suplemento de sodio, solo sodio dieta

17OHDP normalizada sobretx EO 2 veces ao Adrenelectomia bilateral Antagonista de receptor andrgeno o inhibidor de sntesis de andrgenos aumenta costo, efectos adversos e interacciones Pubertad precoz agonistas de GnRH , GH

11OHD Segunda Causa Mas Frecuente Israel 1 :5000 Rara