Page 1
Paket
1DOKUMEN NEGARA
UJIAN NASIONALTAHUN PELAJARAN 2012/2013
INSTRUMEN VERIFIKASI SMK PENYELENGGARA UJIAN PRAKTIK KEJURUAN
Satuan Pendidikan : Sekolah Menengah KejuruanKompetensi Keahlian : Kecantikan KulitKode : 4445Alokasi Waktu : 18 jam
I. PETUNJUK
1. Format II s.d format V digunakan untuk mengevaluasi kelayakan sekolah dalam melaksanakan Ujian Praktik Kejuruan.
Skor 1 = belum layak
Skor 2 = layak
Skor 3 = sangat layak
2. Sekolah dinyatakan layak jika:
2.1. Memiliki Peralatan sebagaimana tercantum pada format II
Setiap item Peralatan Utama harus memperoleh skor = 3,
2.2. Memiliki Peralatan Pendukung sebagaimana tercantum pada format III memperoleh skor 2
2.3. Memiliki Tempat/Ruang Pelaksanaan uji kompetensi sebagaimana kriteria tercantum pada format IV, dengan memperoleh skor 2
2.4. Adanya Tim Penguji sebagaimana kriteria tercantum pada format V, dengan memperoleh skor 2
4445-P1-12/13 Cipta pada Kemdikbud Hak InV-1/13
Page 2
I. STANDAR PERSYARATAN PERALATAN UTAMA
Perawatan wajah bermasalah dengan teknologi
No Nama Alat Spesifikasi Jumlah Kondisi
Tingkat Kualitas/Kesesuaian Peralatan
A1. Spesifi-kasi Alat
A2 Jumlah Alat
A3. Kondisi Alat
1 2 3 1 2 3 1 2 3
1. Facial bed Kerangka stainless steel, alas busa dilapis vinil dengan ukuran standar facial bed
1:1 Baik dan layak pakai
2 Mobile Skin Treatment Stainless steel 1.1 Baik dan layak pakai
3. Trolley Stainless steel, fiber, beroda, bertingkat
1:1 Baik dan layak pakai
4. Kotak sterilizer Bertutup,stainless steel/melamin/kaca 1:1 Baik dan layak pakai
5. Cawan kosmetik Melamin, porselin, 3 :1 Baik dan layak pakai
6. Alas facial bed – selimut Bahan katun, putih , steril 1 set:1 Baik dan layak pakai
7. Handuk kecil Bahan katun, putih, steril, ukuran 20x40 CM
6 :1 Baik dan layak pakai
8. Kwas masker Bulu halus 1:1 Baik dan layak pakai
9. Senduk una Stainless steel, steril 1:1 Baik dan layak pakai
10. Pinset Stainless steel, steril 1:1 Baik dan layak pakai
4445-P1-12/13 Cipta pada Kemdikbud Hak InV-2/13
Page 3
No Nama Alat Spesifikasi Jumlah Kondisi
Tingkat Kualitas/Kesesuaian Peralatan
A1. Spesifi-kasi Alat
A2 Jumlah Alat
A3. Kondisi Alat
1 2 3 1 2 3 1 2 3
11. Kamisol Putih, bahan katun 1:1 Baik dan layak pakai
12. Waslap Putih,bahan handuk katun 1:1 Baik dan layak pakai
Sub Total Skor A1 = A2 = A3 =
Skor Kualitas Peralatan Utama ( A ) = A = (A1+ A2 + A3) / nx3
4445-P1-12/13 Cipta pada Kemdikbud Hak InV-3/13
Page 4
Rias Wajah Panggung ( Stage Make Up)
No Nama Alat Spesifikasi Jumlah Kondisi
Tingkat Kualitas/Kesesuaian Peralatan
A1. Spesifi- kasi Alat
A2 Jumlah Alat
A3. Kondisi Alat
1 2 3 1 2 3 1 2 3
1 Kursi pelanggan Kerangka stainless steel, alas busa dilapis vinil dengan ukuran standar kursi
1:1 Baik dan layak pakai
2 Cape rias Kain 1:1 Baik dan layak pakai
3 Kwas rias Bulu halus 1:1 Baik dan layak pakai
Sub Total Skor A1 = A2 = A3 =
Skor Kualitas Peralatan Utama ( A ) = A = (A1+ A2 + A3) / nx3
4445-P1-12/13 Cipta pada Kemdikbud Hak InV-4/13
Page 5
Perawatan badan secara manual
No Nama Alat Spesifikasi Jumlah Kondisi
Tingkat Kualitas/Kesesuaian Peralatan
A1. Spesifi- kasi Alat
A2 Jumlah Alat
A3. Kondisi Alat
1 2 3 1 2 3 1 2 3
1 Massage bed /facial bed Kerangka stainless steel, alas busa dilapis vinil dengan ukuran standar facial bed
1:1 Baik dan layak pakai
2 Trolley Stainless steel, fiber, beroda, bertingkat
1:1 Baik dan layak pakai
3 Alas facial bed – selimut Bahan katun/batik , steril 1 set:1 Baik dan layak pakai
4 Handuk kecil Bahan katun, putih, steril, ukuran 20x40 CM
6 :1 Baik dan layak pakai
5 Waslap Bahan katun, putih, steril, ukuran 20x40 CM
6 :1 Baik dan layak pakai
Sub Total Skor A1 = A2 = A3 =
Skor Kualitas Peralatan Utama ( A ) = A = (A1+ A2 + A3) / nx3
4445-P1-12/13 Cipta pada Kemdikbud Hak InV-5/13
Page 6
II. STANDAR PERSYARATAN BAHAN/KOSMETIK UTAMA
Perawatan wajah bermasalah dengan teknologi
No Nama bahan/kosmetik Spesifikasi Jumlah Kondisi
Tingkat Kualitas/Kesesuaian Peralatan
B1. Spesifi- kasi Alat
B2 Jumlah Alat
B3. Kondisi Alat
1 2 3 1 2 3 1 2 3
1 Pembersih Liquid secukupnya Baik dan layak pakai
2 Penyegar Cair secukupnya Baik dan layak pakai
3 Facial Soap (Facial wash) Cair secukupnya Baik dan layak pakai
4 Massage cream Cream secukupnya Baik dan layak pakai
5 Skin food Cream secukupnya Baik dan layak pakai
6 Peeling Cream secukupnya Baik dan layak pakai
7 Cleansing cream Cream secukupnya Baik dan layak pakai
8 Soothing lotion Cream secukupnya Baik dan layak pakai
9 Ekstrak vitamin (ampul ) Cair secukupnya Baik dan layak pakai
10 Kosmetik pemutih (Bleaching cream)
Cream/lotion secukupnya Baik dan layak pakai
11 Acne lotion lotion secukupnya Baik dan layak pakai
4445-P1-12/13 Cipta pada Kemdikbud Hak InV-6/13
Page 7
12 Air mawar Cair secukupnya Baik dan layak pakai
13 Cream vitamin Cream secukupnya Baik dan layak pakai
14 Masker Bubuk secukupnya Baik dan layak pakai
Sub Total Skor B1 = B2 = B3 =
Skor Kualitas Peralatan Utama ( B ) = B = (B1+ B2 + B3) / nx3
4445-P1-12/13 Cipta pada Kemdikbud Hak InV-7/13
Page 8
Rias Wajah Panggung ( Stage Make Up)
No Nama bahan/kosmetik Spesifikasi Jumlah Kondisi
Tingkat Kualitas/Kesesuaian Peralatan
B1. Spesifi-kasi Alat
B2 Jumlah Alat
B3. Kondisi Alat
1 2 3 1 2 3 1 2 3
1 Pembersih Liquid secukupnya Baik dan layak pakai
2 Penyegar Cair secukupnya Baik dan layak pakai
3 Eye makeup remover Cair secukupnya Baik dan layak pakai
4 Pelembab Liquid secukupnya Baik dan layak pakai
5 Foundation cream Cream secukupnya Baik dan layak pakai
6 Kosmetik untuk shading Cream / powder secukupnya Baik dan layak pakai
7 Bedak tabur Bubuk secukupnya Baik dan layak pakai
8 Pinsil alis Kayu secukupnya Baik dan layak pakai
9 Eye liner pencil Kayu secukupnya Baik dan layak pakai
10 Eye liner cair Cair secukupnya Baik dan layak pakai
11 Mascara Cair secukupnya Baik dan layak pakai
12 Perona mata (Eye shadow)
Serbuk padat 1;1 Baik dan layak pakai
13 Perona pipi (Blush on) Serbuk padat 1;1 Baik dan layak pakai
4445-P1-12/13 Cipta pada Kemdikbud Hak InV-8/13
Page 9
14 Pelembab bibir (Lip balm) Stick 1;1 Baik dan layak pakai
15 Pemulas bibir (lip stick ) Stick 1;1 Baik dan layak pakai
16 Lem bulu mata Liquid secukupnya Baik dan layak pakai
17 Bulu mata Sintetis 1 ps Baik dan layak pakai
18 Bedak padat Padat 1:1 Baik dan layak pakai
Sub Total Skor B1 = B2 = B3 =
Skor Kualitas Peralatan Utama ( B ) = B = (B1+ B2 + B3) / nx3
4445-P1-12/13 Cipta pada Kemdikbud Hak InV-9/13
Page 10
Perawatan badan secara manual
No Nama bahan/kosmetik Spesifikasi Jumlah Kondisi
Tingkat Kualitas/Kesesuaian Peralatan
B1. Spesifi- kasi Alat
B2 Jumlah Alat
B3. Kondisi Alat
1 2 3 1 2 3 1 2 3
1 Minyak kayu putih Cair secukupnya Baik dan layak pakai
2 Masssage oil Cair secukupnya Baik dan layak pakai
3 Scrub/lulur/mangir Cream /serbuk/pasta secukupnya Baik dan layak pakai
4 Air mawar cair secukupnya Baik dan layak pakai
Sub Total Skor B1 = B2 = B3 =
Skor Kualitas Peralatan Utama ( B ) = AB= (B1+ B2 + 3) / nx3
4445-P1-12/13 Cipta pada Kemdikbud Hak InV-10/13
Page 11
III. STANDAR PERSYARATAN PERALATAN PENDUKUNG
No Nama Alat Spesifikasi Jumlah Kondisi
Tingkat Kualitas/Kesesuaian Peralatan
C1. Spesifi- kasi Alat
C2 Jumlah Alat
C3. Kondisi Alat
1 2 3 1 2 3 1 2 3
1 Tempat sampah Plastik, bertutup,berpedal 1:1 Baik dan layak pakai
2 Ember air kotor Plastik bertutup 1:1 Baik dan layak pakai
3 Waskom Stainless steel 1:1 Baik dan layak pakai
4 Waskom plastik Plastik 1:1 Baik dan layak pakai
4 Spatula Plastik/ kayu 1:1 Baik dan layak pakai
5 Masker (penutup mulut) Kain kasa 1:1 Baik dan layak pakai
6 Kursi pelanggan Bersandar 1:1 Baik dan layak pakai
Sub Total Skor C1 = C2 = C3 =
Skor Kualitas Peralatan Pendukung ( C ) = C = (C1+ C2 + C3) / nx3
4445-P1-12/13 Cipta pada Kemdikbud Hak InV-11/13
Page 12
IV. STANDAR PERSYARATAN TEMPAT/RUANG (Sekolah, Industri, Masyarakat)
No. Persyaratan Tempat
Tingkat Kesesuaian
Keterangan1 2 3
1. Ruang praktik minimal 2x2 m.untuk satu siswa
2. Instalasi Air dan Listrik
3. Ventilasi udara, sinar matahari
4. Lantai bersih dan tidak licin
Skor IV = Total/n = ……….. Total =
.................
V. PERSYARATAN PENGUJI
A. Penguji Internal
No.Persyaratan Tim Penguji
Tingkat Kesesuaian
Keterangan1 2 3
1. Memiliki pengalaman mengajar bidang Tata Kecantikan minimal 5 tahun
2. Memiliki kualifikasi pendidikan minimal S1
Skor V.A = Total/n = ………..Total =.................
B. Penguji Eksternal
No.Persyaratan Tim Penguji
Tingkat Kesesuaian
Keterangan1 2 3
1. Memiliki sertifikat Tata Kecantikan Kulit
2. Memiliki pengalaman bekerja di dunia kecantikan minimal 5 tahun.
Skor V.B = Total/n = ……….. Total ................
4445-P1-12/13 Hak Cipta pada Kemdikbud InV-12/13
Page 13
REKAPITULASI HASIL REKAPITULASI HASIL VERIFIKASI
No Unsur yang diverifikasiBelumlayak
LayakSangatlayak
1 Standar Persyaratan Peralatan Utama2 Standar Persyaratan Peralatan Pendukung3 Standar Persyaratan Tempat/Ruang4 Persyaratan Penguji Internal5 Persyaratan Penguji Eksternal
Rekomendasi : Sangat layak/layak/belum layak *
Sebagai tempat penyelenggaraan Ujian Praktik Kejuruan.
……… , ....................................2013
Kepala Sekolah Verifikator
.............................. .........................................
* coret salah satu
4445-P1-12/13 Hak Cipta pada Kemdikbud InV-13/13