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En la cirugía de sustitución total de cadera, el Sistema deCadera Exeter es único.
El Componente Femoral Exeter utiliza el tiempo inherenteque depende de las propiedades de cemento de hueso paramejorar la transmisión de carga y la fijación del vástago.
El éxito en la sustitución de cadera cementada depende dela buena técnica quirúrgica, una capa de cemento segura yun vástago con una geometría que minimiza el “aflojamientotardío”.
El hueso en relación con los componentes de unaartroplastia de sustitución nunca es quiescente. El recambioóseo continúa a lo largo de la vida del paciente. Parareducir el aflojamiento tardío, la mecánica de interfaz debeser compatible con el recambio óseo. La reducción delesfuerzo cortante puede ser una parte importante paramantener esta compatibilidad.
El Componente Femoral Exeter reduce la incidencia delaflojamiento tardío, por la forma única en que transmite lacarga del vástago a través del cemento a la interfazhueso/cemento.
En el sistema Exeter, un centralizador de orificio diseñadoespecialmente, permite que la superficie altamente pulidadel vástago con doble filo, se deslice distalmente en la capade cemento. Esto reduce el corte e incrementa lacompresión en la interfaz cemento/vástago, en el cemento,y en la interfaz hueso/cemento.
UN NUEVO DISEÑO DE CADERA... ...CON MÁS DE 30 AÑOS DE EXPERIENCIA CLÍNICA
Se adapta a las cargas ysoporte cambiantes paraproducir la fijación a largoplazo
Sistema cementadoGeometría única de vástagoTransmisión decarga probada1
Mayor compresión en elvástago/cementoInterfaz
Más de 30 años de uso clínicoMenor incidencia de:-Líneas radiotransparentes-Resorción del espolón-Erosiones endósticasAflojamiento aséptico delvástagoÍndice < 0.16 / 0 por añoInformación clínica obtenidade 16 cirujanos
En 1970, cuando primero se introdujo en la práctica clínica elsistema de cadera cementado Exeter™ fue único.
Actualmente, todavía lo es.
La experiencia clínica, durante las últimas dos décadas ymedia, indica que la geometría única del vástago Exeter poseediferentes ventajas comparadas con los diseñosconvencionales.
Se realizaron revisiones de las primeras 426 caderas Exeterimplantadas consecutivamente, después de siete, trece ydiecisiete años de uso y revelaron resultados de alta calidad(vea ref 1).
A los siete años, los pacientes se veían complacidos tanto conla función como con el margen de movimiento de su caderaExeter y reportaron poco dolor.
Se hicieron mejoras importantes en el funcionamiento generaldespués de trece años y esta tendencia se ha mantenido en larevisión a los diecisiete años.
Se realizaron estudios de rayos X seriales durante ese periodode diecisiete años y mostraron que el Sistema de ComponenteFemoral tiene la incidencia más baja de;
Líneas radiotransparentes en la interfaz cemento/hueso.Resorción del espolón.Osteólisis endóstica de cualquier diseño de caderasegmentada, sobre un periodo de seguimientocomparable.
Aunque el diseño del vástago es importante, sólo esuno de los factores que contribuyen a una sustituciónde cadera total exitosa.
El material correcto y el terminado de la superficie dela prótesis, una capa de cemento segura y una buenatécnica segura también son necesarios, combinadassinergísticamente para producir una articulación desustitución de cadera con estabilidad a largo plazo.
El filo excéntrico del vástago de Exeter mantiene ladistribución de la carga proximal en el fémur, creandoun ambiente donde el vástago puede cooperar enforma de protección en armonía con el cemento, sinprovocar dolor o afectar la interfaz de hueso/cemento.
DISEÑO ÚNICO DE VÁSTAGO
Totalmente sin collarSuperficie altamente pulidaSin características de superficieCuña con doble filoSección proximal anchaSección distal delgada
GEOMETRÍA DELVÁSTAGO
Una cuñaaltamente pulida,con doble filo, sincollar única que“interactúa” con elcemento y el huesocreando unaestructuraintegrada.
CABEZA FEMORAL
Disponible en cuatrotamaños.
CUÑA
Vástago de caderadiseñado con doble filo.
SIN COLLAREl diseño cónico sin collar permite que el vástago semueva distalmente y se sujete en la capa del cemento.Esto incrementa la carga compresiva en el cemento yreduce las tensiones y las fuerzas cortantes.
INDICADORES DE LONGITUD DE LAPIERNAEstos indican la colocación precisa del vástago durantela inserción para determinar la longitud de piernacorrecta.
SUPERFICIE DEL VÁSTAGOEl vástago altamente pulido está libre en cualquierlugar de la superficie (como bridas, rebordes, bolitasen forma de lágrima, prerrecubrimientos con PMMA omarcas de láser) que interfieren con su capacidad demoverse distalmente y fijarse en la capa de cemento.
La superficie pulida no provoca abrasión en lasuperficie interna de la capa de cemento y minimizade esta forma la producción de resi-duos de metal yacrílico. Esta es una de las razones por lo que laosteólisis endóstica ha sido tan rara en los estudios deseguimiento a largo plazo del vástago Exeter.
Como resultado, el vástago Exeter tiene la menorincidencia publicada de erosión endóstica (8.1 porciento en 13 años).
LONGITUD DE VACÍOLa longitud de vacío interna del centralizador de10 mm permite el movimiento distal en tanto elvástago se inserta en la capa de cemento.
CENTRALIZADOREl centralizador con orificio es unfactor importante en el éxito delsistema de cadera Exeter.
El centralizador le permite alvástago moverse distalmente enla capa de cemento, asegurandoque el cemento esté siempre encompresión y al mismo tiempo,evita que el soporte del extremodel vástago esté directamenteen el cemento.
CABEZA FEMORALLa cabeza Exeter tiene un filo interno que se fija alvástago. Se ofrecen cabezas de 22 mm, 26 mm, 28mm y 32 mm.
Contacto de la superficiealtamente pulida entre elvástago y el cemento.
Algunos diseños convencionales dependen de uncollar para la transmisión del componente vertical dela carga de la articulación de la cadera a la superficiede corte del cuello femoral. Esto no considera la formaen que la carga alcanza el cuello femoral en la caderanormal.
El hueso cortical subcondral de la cabeza femoral esextremadamente delgado y el hueso del cuello femoralmedial no empieza a adelgazarse hasta que recibe ensu superficie interna las inserciones de la trabécula desoporte de peso medial.
En la cadera normal este sistema trabecular actúa comoun absorbedor de choque. La corteza femoral medialdelgada recibe una carga que está amortiguada en sutransmisión a través de este sistema trabecular.
Durante la cirugía se remueve la cabeza y se sustituyepor una esfera sólida de aleación de implante ocerámica sin ninguna de estas propiedades deabsorción de choque. Si esta cabeza femoral inflexible yrígida se asocia con un collar que lleva directamente enla superficie de corte del cuello femoral medial, estehueso recibirá, en efecto, las cargas de impacto.
Las radiografías a un plazo mayor de los vástagos concuello muestran que el hueso inmediatamente debajodel collar con frecuencia se reabsorbe. Era justo estaapariencia, observada usando otros tipos de vástagoscon collar cementados, lo que hizo que Exeter en losaños 60 tomara la decisión de desarrollar un sistema decadera sin collar.
Los resultados a largo plazo publicados con elcomponente femoral Exeter muestran un índice dereoperación para aflojamiento aséptico de vástago en elhospital Princess Elizabeth Orthopaedic de sólo 3%hasta los 20 años (y más). Esto se conjunta con laprobable incidencia menor ya registrada de las líneasradiotransparentes de interfaz de hueso/cemento,resorción del “espolón” y las erosiones endósticas en laartroplastia de cadera segmentada en un periodo deseguimiento comparable.
En forma importante, estas operaciones las realizaron16 cirujanos diferentes, 1:3 de los cuales estaba enentrenamiento, usando sólo técnicas de colocación decemento básicas.
Esto sugiere que el componente femoral Exetertransmite la carga a través del cemento al fémur en unaforma que es diferente a los diseños másconvencionales. La diferencia yace en su capacidad defuncionar en la forma de un dispositivo cónico.
TRANSMISIÓN DE CARGA
Los collares y las bridastambién inducen unmovimiento de giro cercadel fulcro proporcionadopor el collar o brida quepuede producir un efectode “limpiaparabrisas” delvástago distal.
FORMA DEL VÁSTAGO
Una vez que el vástago se carga, las tensionescircunferenciales se inician en la capa del cementoconforme el vástago se inserta.
El “deslizamiento” se lleva a cabo en la capa delcemento y la relajación de la tensión asociada sedisipa en la tensión circunferencial.
La capa de cemento se expande ligeramente,limitándose por los límites óseos y el cemento secarga en la compresión radial conforme el vástagose inserta. Esto se asocia con una reducción en laruptura de la interfaz de cemento/hueso.
Un diseño de cuña con doble filo del vástago Exetercrea carga compresiva radial conforme la fuerzapredomina.
Conforme el vástago cónico se inserta,progresivamente se hace más estable y seguro en elcemento (vea la referencia 2)
CONO EXETER Y TRANSMISIÓN DECARGA:
Un cilindro pulido en el cemento no tendría capacidad detransmitir carga al cemento o al hueso pero, si la formadel cilindro se cambia a un cono, la situación se altera. Elcono puede transmitir carga a través del cemento al huesopero no hasta que se inserta.
En la práctica de ingeniería, el cono se usa comúnmente yes un método de transmisión de carga extremadamenteconfiable. Este es el método que se usa para fijar lacabeza femoral al vástago femoral.
Una propiedad fundamental del cono es que conforme seinserta se ajusta más. Cada vez que el cono se mueve,requiere más carga para moverse nuevamente.
La fuerza que ejerce el vástago en el cemento es unacombinación de fuerza de fricción y compresión y dependedel terminado de la superficie, la fricción entre elvástago/cemento y el ángulo del cono.
Conforme el cono altamente pulido de los vástagos deExeter se inserta, carga al cemento en compresión radial.Esto reduce la ruptura en la interfaz vástago/cemento (lainterfaz inanimada) en el cemento y en la interfazhueso/cemento (la interfaz biológica).
Las características estructurales en el vástago, como sonlos collares, las bridas, lágrimas, costillas, hendiduras,superficies ásperas y prerrecubrimientos evitarían estemétodo de transmisión de carga, dando como resultadoque el esfuerzo cortante se transmita directamente alhueso.
La esencia es el uso de un cono para proteger la interfazbiológica del corte; al mismo tiempo, la carga compresivaradial protege al cemento que fundamentalmente tienemenor tensión.
Transmisión de cargaúnicaDiseño con filo dobleInserción en el cemento
Transmisión decarga demostradapor 16 cirujanosdurante 30 años
1. J.L. Fowler et. al.
“Experiences with the Exeter Total HipReplacement since 1970”
Orthopaedic Clinics of North America Volume 19,Number3, July 1988.
2. Dr A.J.C. Lee et. al.
“Time-Dependent Properties ofPolymethylmethacrylate Bone Cement”
Proceedings of the Implant Bone Interface society.Chapter 12 Edited by John Older F.R.C.S. SpringerVerlag 1990.
3. P.R Hopkins et. al “Localized Endosteal Bone Lysisin Relation to the Femoral Components ofCemented Total Hip Arthroplasties” Journal ofBone & Joint Surgery VOI. 72-B. No. 6, November1990.
4. R.S.M. Ling “Cementing Techniques in the Femur”Techniques in Orthopaedics, Vol. 6, No.3,September 1991.
Usado clínicamentedurante más de 30 añosCifras más bajas nuncapublicadas pararadiotransparencias,pérdida de la altura delespolón y erosionesendósticasÍndice del aflojamiento delvástago femoral menor a0.16% por añoSuperficie pulida, condoble filo, sin collarReduce la ruptura,incrementa la compresión,protege la interfazbiológica, usa cementopara mayor beneficioLas superficies pulidas nopueden provocar abrasiónal cementoLa capa de cementocompleta protege al huesode los residuos dedesgaste
RESUMENPREPARACIÓN DEL HUESOPara un implante seguro, el cemento debe penetrar a travésdel hueso esponjoso.
Todas las superficies de hueso deben limpiarsecuidadosamente y quitarse la sangre, tejido y restos dehueso.
El lavado, los cepillos y las mechas intramedulares debenusarse para asegurar que el hueso está limpio y seco.
MEZCLADO DEL CEMENTOSe debe tener cuidado cuando se prepara el cemento paraasegurarse de que tiene una consistencia uniforme y tieneuna textura suave con el mínimo de aire atrapado.
PRESURIZACIÓN DEL CEMENTOLa experiencia clínica demuestra que la presurización delcemento lo hace entrelazarse con el hueso esponjoso.
La presurización del cemento reduce la “presión desangrado” del hueso y crea una buena interfaz dehueso/cemento.
TAPONES INTRAMEDULARES EXETERUn tapón con ajuste hermético, colocado distalmente en elfémur evita que el cemento emigre hacia abajo del canalfemoral y permite que el cemento se presurice.
El tapón está diseñado para permitir que la capa de cementodisminuya gradualmente y reduzcan los elevadores de tensiónen el cemento y el hueso.
CENTRALIZADOREl centralizador se coloca en el extremo distal del vástagoantes de insertarlo en el cemento. Esto evita que la puntatoque la corteza femoral y permite que el vástago se muevaen la capa de cemento, evitando que el soporte final en elcemento para mantener el compromiso del vástago en elmismo.
CAPA DE CEMENTOPara que el implante tenga éxito, debe haber una capa decemento uniforme de entre 2 mm y 6 mm alrededor delvástago y de 2 mm y 3 mm alrededor del componentecotiloideo. Una capa de cemento completa, alrededor delcomponente femoral evita que los residuos de acrílico conmetal o HDP lleguen a la corteza femoral interna, lo quedaría como resultado una osteolisis endóstica localizada (vearefs. 3 y 4).
A través de suspropiedadesviscoelásticas, elcemento actúa comoun absorbedor dechoque, distribuidorde carga ydesacoplador.
Estas propiedadeshan sido factorescontribuyentes en eléxito del Sistema deCadera Exeter.
El éxito demostrado sebasa en una capa decemento segura
Margen de movimientoexcelente con estabilidaddemostrada.
CEMENTO – UNA SOLUCIÓN INTEGRAL
6. Cementación del femoral
Después del llenado retrógrado concemento, la boquilla de la pistola secorta en el sello y entonces el sellose forza en el extremo del fémurpara formar una cavidad cerradaapropiada para presurización. Elcemento restante se inyecta y semantiene la presión hasta antes dela inserción del vástago.
2. Resección del cuello
La exposición completa tanto del cóndilo como delfémur proximal es necesaria para preparar, cementar eimplementar los componentes. Ya que el vástagoExeter® no tiene collar, el nivel y la orientación de laresección del cuello no son críticas. Una vez resecado elcuello, se realiza una capsulotomía total.
Esta publicación presenta elprocedimiento recomendadopara usar los dispositivos einstrumentos HowmedicaOsteonics. Ofrece una guía quepuede ayudarle pero, al igualque con otras guías técnicas,cada cirujano debe considerarlas necesidades particulares decada paciente y hacer losajustes correspondientescuando lo considereconveniente
5. Introducción del tapón
El tamaño de tapón intramedular correcto se seleccionausando a) fresadores flexibles para aumentar el tamaño ob) pruebas de tapón Exeter. El tapón correspondientemedido se implanta para proporcionar un sello firme parapresurizar el cemento. Entonces se limpia el fémur conlavado y cepillado para proporcionar una superficie limpiay seca antes de la inyección de cemento.
Vea la tabla del cemento para los tiempos tipicos de fraguado
1. Planeación preoperatoria:
El plantillamiento preoperatorio es importante paraseleccionar las medidas de implante correctas, sus posicionesy el grosor mínimo de la capa de cemento requerida. Puedeusarse cualquier acceso quirúrgico y, cuando sea apropiado,es importante que el paciente esté sin movimiento ysoportado con precisión en la posición decúbito lateral.
3. Preparación femoralEl fémur se prepara usando los fresadores cónicos, gubia demango largo Capener y la fresa/raspa apropiadaseleccionada durante el plantillaje preoperatorio. Esto creauna cavidad que mantendrá al vástago con una capacompleta de cemento de por lo menos 2 mm alrededor deéste. Debe usarse la raspa/fresa que corresponde a laplantilla que se considera apropiada para el fémur. Es unerror grave raspar o fresar demasiado el canal y removerdemasiado hueso esponjoso.
4. Reducción totalLa prueba de cabeza/cuello apropiada se coloca en laraspa/fresa. Una reducción de prueba puede verificarel tamaño correcto de vástago, compensación yposición.
7. Introducción del vástago
Con el centralizador en su lugar, elvástago se inserta con unmovimiento ligero continuo haciaabajo del fémur. Durante lainserción, la presión debemantenerse con el dedo pulgarcolocado medialmente sobre elárea del espolón.
8. Sello del vástago
El vástago puede insertares a través del sello del vástago a suposición final o el sello puede colocarse después de que se insertóel vástago y mantenerse en su lugar hasta que el cementopolimerice.
Cemento
Es importante observar que
diferentes tipos de cemento de
hueso fraguan a diferentes
escalas de tiempo y que la
temperatura del quirófano
también tiene efectos sobre el
tiempo de fraguado.
Cementación femoral
Típicamente, usando cemento
para hueso Simplex®
y con una temperatura de
quirófano de 21ºC, el cemento
debe insertarse en la cavidad
en un periodo de 2 a 3 minutos
después de comenzar a hacer
la mezcla.
PUNTOS IMPORTANTES DE LATÉCNICA QUIRÚRGICA
CASO DE ESTUDIO 2
Señora B.E. Esta paciente está en la mitad de la década desus setentas y está clasificada como muy activa.
7. (11.8.88) Radiografía postoperatoria. Implantación de unvástago de cadera universal Exeter con el centralizador decemento distal. Nota: la posición del vástago en elcentralizador y la falta de cualquier espacio proximalmenteentre el hombro de la prótesis y el cemento.
8. (23.8.89) hubo aproximadamente 1 mm de movimientodel vástago distal en el centralizador de vástago: estocorresponde a 1 mm de espacio por arriba del hombro delvástago entre el vástago y el cemento.
CASO DE ESTUDIO 3
Sr. P.S. Edad: 78 años, exfuncionario RAF. Clasificado comomuy activo.
9. Una cadera McKee-Arden que se implantó durante algúntiempo falló durante 1987. Existe evidencia de ciertaosteolisis y considerable granuloma. Durante el proceso derevisión, el vástago se removió incluyendo toda lamembrana fibrosa y el granuloma.
El canal se limpió perfectamente. Se empacaron lospedazos de hueso de aloinjerto usando un vástago Exeterde mayor tamaño para impactar los pedazos de hueso enel canal, se removió el vástago, la cavidad se llenó concemento y se insertó un vástago ligeramente más pequeño.
10. (11.11.87) Esta radiografía postoperatoria a los tresmeses muestra claramente la capa de cemento y elcentralizador de vástago distal. Las áreas de osteólisistodavía están claramente visibles.
11. (14.7.89) Dos años después de la cirugía. Todas lasregiones líticas sanaron, la capa de cemento todavía estáclaramente visible y existe aproximadamente 1 mm demovimiento del vástago distal en el centralizador. Tambiénhay evidencia de un incremento en la densidad del huesoen el área del espolón y del hueso cortical en la regiónmedia del vástago. No hay evidencia de lisis previa.
CASO DE ESTUDIO 1
1. (17.3.70) La Sra. W.M., una enfermera de tiempocompleto presentó espondilitis anquilosante a laedad de 30 años. Se sometió a su primerasustitución de cadera en julio de 1971 (radiografíapreoperatoria).
2. (31.8.72) Trece meses después, la radiografíapostoperatoria muestra migración distal delcomponente femoral en el cemento de 1 mm.
3. (13.5.75) A los cuatro años la radiografíapostoperatoria muestra 1.5 mm de migración delvástago distal. En 1976 regresó a trabajar comoenfermera de tiempo completo.
4. (16.10.85) Esta radiografía, catorce añosdespués, no muestra más migración del vástagodistal. Existe evidencia de que la copa se aflojómucho y con los residuos de desgaste asociados hayevidencia de lisis en la región del espolón.
5. (19.6.86) La copa se revisó usando un injerto dehueso y placa, hubo debridación del espolón y hayalguna evidencia de remodelación de hueso en estaárea. El vástago original se dejó en su lugar.
6. (8.9.89) Tres años después la cadera estáestable y la radiografía muestra la migración distaldel vástago con el cemento comparado con laradiografía postoperatoria de cuatro años (Fig. 3) esun proceso autolimitante.
La Sra. W.M. todavía está clasificada comomoderadamente activa.
Componentes reutilizbles206-500Bomba automatica al alto vacío
206Bomba al vacío manual
206-600Pistola para inyección de cemento con dosvelocidades
Juegos306-573Incluye un tazón ACM y un cartucho para cemento de180g con boquilla femoral desprendible 206-512 y unpresurizador de canal femoral 206-546, mediano
206-10MIXEVAC® II: incluye la vasija para mezclar, el tubo desucción superior/paleta y espátula para transferencia(empacada 10 por caja).
206Bomba al vacío portátil
6191-0-000CEMENTO PARA HUESO RADIOPACOQUIRÚRGICO SIMPLEX PCAJA CON DESPACHADOR CON 10 CAJAS
6196-1-010CEMENTO PARA HUESO SIMPLEXANTIBIÓTICO
Cemento para hueso Simplex P® yaccesoriosInformación para hacer pedidos
205mm Vástago largo cónico 0580-2-442200mm Vástago largo 0580-0-200220mm Vástago largo 0580-0-220240mm Vástago largo 0580-0-240260mm Vástago largo 0580-0-260