Hidratacin Parenteral en PediatraParenteral Hydration in
Pediatrics
La falta de agua altera el cerebro con una suerte de locura
agotadora, que destruye el dominio de si mismo, y convierte al
hombre ms reposado en una fiera que ruge, brama y se enfurece ante
la sola visin, imaginaria o real, de una gota de agua. Arturo Bray
(1898-1974 Militar y Escritor Paraguayo)
Dr. Oscar Doldn Prez 11. Unidad de Terapia Intensiva Peditrica.
Centro Mdico La Costa. Asuncin Paraguay.Artculo recibido el 4 de
Junio de 2009, aceptado para publicacin 8 de agosto de 2009.
INTRODUCCINEl agua es el componente ms importante del cuerpo
humano. En un adulto constituye el 60% del peso corporal,
alcanzando hasta 70% en el lactante y 80% en el recin nacido. El
contenido hdrico del organismo vara en proporcin inversa a la
cantidad de grasa del cuerpo, motivo por el cual los neonatos y
lactantes tienen mayor porcentaje de agua.El agua corporal total se
distribuye en 2 compartimientos: extracelular e intracelular. El
lquido extracelular contiene la tercera parte del agua corporal
total, (20% del peso corporal) del cual el lquido intersticial
ocupa el mayor espacio. El volumen plasmtico constituye el 4 a 5 %
del peso corporal.
El lquido intracelular est constituido por el lquido que se
halla dentro de las clulas, y representa los 2/3 restantes del agua
corporal total (40% del peso corporal).La concentracin de los
solutos es diferente en cada uno de los compartimientos, aunque
ambos tienen una osmolaridad comparable de 285 a 295 mOsm/l.
Necesidades Basales de AguaSe pueden calcular en base a la
Frmula de Holliday:
Ejemplo prctico: Nio de 35 Kg10 kg x 100= 1000 ml 10 kg x 50=
500 ml15 kg x 20= 300 ml--------------------------------
35 kg= 1800 ml De estas necesidades basales, aproximadamente 2/3
corresponden a las prdidas renales y el tercio restante a las
prdidas insensibles, que vara segn la edad, la temperatura, la
frecuencia respiratoria y la actividad fsica.
Deshidratacin agudaEs la disminucin de los lquidos corporales
que se produce por aportes insuficientes o prdidas excesivas de
agua.La deshidratacin conduce a un compromiso variable segn el
grado de prdida de lquidos, de los principales rganos y sistemas:
circulatorio, renal, nervioso, respiratorio, digestivo, etc.Se
pueden producir diferentes grados de deshidratacin que por motivos
didcticos se clasifican en: Leves: 10% en un lactante, de prdida de
peso corporal.
Hallazgos de la exploracin fsica segn la gravedad de la
deshidratacin
Reposicin del lquido perdidoEn la deshidratacin grave se
administra 20 cc/kg de SSI (solucin salina isotnica al 0,9%) o
Ringer Lactato, en goteo rpido, con posterior valoracin clnica para
eventuales repeticiones de la misma solucin.Una vez superada la
situacin de shock, se procede a la re-hidratacin calculando el
dficit del paciente, para lo cual se debe sumar el volumen de
mantenimiento ms el porcentaje de prdida a reponer en 24 horas,
excepto en la deshidratacin hipertnica en la que la reposicin de
las primeras 24 horas contempla el mantenimiento ms la mitad del
dficit estimado, completndose la reposicin en 48 hs.En caso de
deshidratacin hiponatrmica, la mitad del dficit calculado se debe
dar en las primeras 8 horas, y el resto en las 16 horas
restantes.
GlucosaLa glucosa al 5% en los lquidos de mantenimiento provee
aproximadamente el 20% de las necesidades calricas, con 17 caloras
por cada 100 ml. Este aporte previene la produccin de cetosis,
mantiene los niveles de glucemia y reduce el catabolismo de las
protenas. La glucosa adicionada a las infusiones de hidratacin
evita que las soluciones administradas sean hipotnicas y puedan
producir hemlisis.
Necesidades basales de electrlitos Sodio: 2,5 a 3 mEq/kg/da.
Potasio: 2 a 2,5 mEq/kg/da
Cloruro: 4,5 a 5,5 mEq/kg/da
Estos requerimientos se consiguen agregando cloruro de sodio 3
molar a razn de 14 ml (42 mEq/l de sodio) y 7 ml de cloruro de
potasio 3 molar (21 mEq/l), el cloro ingresa con ambos
componentes.
En todos los casos de deshidratacin es necesario controles
peridicos de peso, diuresis, prdidas concurrentes, control del
medio interno y funcionalidad renal.
Clasificacin de la deshidratacin segn la tonicidad Hipotnica:
natremia inferior a 130 mEq/l
Isotnica: natremia entre 130 a 150 mEq/l
Hipertnica: natremia superior a 150 mEq/l
Dficit de sodio segn los tipos de deshidratacin Hipotnica: 10 a
14 mEq/kg/da
Isotnica: 7 a 10 mEq/kg/da
Hipertnica: 2 a 4 mEq/kg/da
Soluciones intravenosas ms utilizadas
Fluidoterapia segn los diferentes tipos de deshidratacinLos
esquemas de aportes pueden variar segn magnitud de nuevas prdidas
concurrentes y sucesivas determinaciones de electrolitos. Estas
recomendaciones se enmarcan en nios con mecanismos homeostticos
normales de excrecin urinaria de agua, sodio y potasio. Pacientes
con trastornos fisiopatolgicos ms complejos como insuficiencia
renal, diabetes inspida, etc., deben ser tratados con
consideraciones especiales inherentes al trastorno de base.
1. Deshidratacin isonatrmicaNatremia: entre 130-150 mEq/lSi el
nio se halla en shock, se procede a la reposicin del volumen
intravascular con SSI a razn de 20 ml/kg en 20 minutos, que
eventualmente se repite hasta restablecer la
hemodinamia.Restauracin del dficit en 24 horas, aportando 7 a 10
mEq/kg/da de sodio. Este aporte se consigue con una concentracin de
60 mEq/litro.El potasio se agrega a la mezcla una vez que la
diuresis se restituye, en forma de cloruro de potasio a una
concentracin de 30 mEq/litro del mencionado catin.Ejemplo prctico:
nio de 5 aos, 18 kilos, con deshidratacin leve a moderada estimada
en 5% y sodio srico de 137 mEq/l.Plan: Solucin glucosada al
5%.....1000ccCloruro de sodio 3M....20ccCloruro de potasio
3M...10ccGoteo: 87,5 ml/horaDesglosando los clculos: Volumen:
mantenimiento + mantenimiento: 1400 cc + 700 cc = 2100 cc
Sodio: 60 mEq/litro: 2100 cc= 126 mEq126/18= 7 mEq/kg/da
Potasio: 30 mEq/l= 63 mEq 63/18= 3,5 mEq/kg/da2. Deshidratacin
hiponatrmicaNatremia: inferior a130 mEq/lSi el nio se halla en
shock, se procede a la reposicin del volumen intravascular con SSI
a razn de 20 ml/kg en 20 minutos, que eventualmente se repite hasta
restablecer la hemodinamiaRestauracin del dficit en 24 horas, la
mitad del mismo en las primeras 8 horas, y el resto en las 16 horas
restantes, aportando 10 a 14 mEq/kg/da de sodio. Este aporte se
consigue con una concentracin de sodio de 75 mEq/litro, en las
primeras 8 horas y de 60 mEq/l en las restantes 16 horas.La
correccin muy rpida de la hiponatremia puede conducir a la
mielinlisis pontina, por lo que se debe evitar un incremento del
sodio srico mayor de 12 mEq/l en 24 horas.La correccin del dficit
de sodio se puede cuantificar por la siguiente frmula (Na deseado -
Na actual) x 0.6 x Kg.El factor 0.6 corresponde a la distribucin
del sodio en el lquido extracelular.Con el potasio se procede de la
misma manera que en la deshidratacin isonatrmica.Ejemplo prctico:
nio de 8 kilos, con deshidratacin moderada estimada en 10 % y sodio
srico de 126 mEq/l.Plan de las primeras 8 horas: Solucin glucosada
al 5%.....1000ccCloruro de sodio 3M.25ccCloruro de potasio
3M...10ccGoteo: 100 ml/horaDesglosando los clculos: Volumen:
mantenimiento + mantenimiento
800 cc + 800 cc = 1600 ccLa mitad en las primeras 8 horas = 800
cc Sodio: 75 mEq/litro
800 cc= 60 mEq60/8= 7,5 mEq/kg/en 8 horas Potasio: 30 mEq/l= 24
mEq24/8= 3 mEq/kg/en 8 horasPlan de las restantes 16 horas: Solucin
glucosada al 5%.....1000ccCloruro de sodio 3M.20ccCloruro de
potasio 3M..10ccGoteo: 50 ml/horaDesglosando los clculos: Volumen:
mantenimiento + mantenimiento
800 cc + 800 cc = 1600 ccLa segunda mitad en las restantes 16
horas = 800 cc Sodio: 60 mEq/litro
800 cc= 48 mEq48/8 = 6 mEq/kg/en 16 horas Potasio: 30 mEq/l= 24
mEq24/8 = 3 mEq/kg/en 16 horasAporte global de sodio en 24 hs: 13,5
mEq/kg/daAporte global de potasio en 24 hs: 6 mEq/kg/daLa
manifestacin ms grave de la hiponatremia severa es la convulsin
debido a edema cerebral. Se indica solucin hipertnica al 3% (510
mEq/l). Cada ml/kg de la solucin hipertnica al 3% incrementa la
concentracin srica de sodio en aproximadamente 1 mEq/l. Una infusin
de 4 a 6 ml/kg generalmente revierte los sntomas. A partir 125
mEq/l se considera como nivel seguro de proteccin cerebral.Ejemplo
prctico de correccin aguda:Nio de 10 kg con crisis convulsivas, con
natremia de 120 mEq/l. Indicamos corregir 5 mEq, por lo que
calculamos llevar el nivel de sodio a 125 mEq/l.(Na deseado - Na
actual) x 0.6 x Kg(125 120) x 0,6 x 105 x 0,6 x 10 = 30 mEq de sdio
a pasar en aproximadamente 3 horasSolucin hipertnica al 3% = 510
mEq/l.Preparacin: Agua destilada.... 83 cc Cloruro de sodio 3M17 cc
(51 mEq) Total = 100 ml, de los cuales se administran 59 ml en 3
horas.59 ml = 30 mEq de sodio.Al trmino de esta correccin, una
determinacin de laboratorio debe confirmar que la natremia actual
corresponde a 125 mEq/l.3. Deshidratacin hipernatrmicaNatremia:
superior a 150 mEq/lSi el nio se halla en shock, se procede a la
reposicin del volumen intravascular con SSI a razn de 20 ml/kg en
20 minutos, que eventualmente se repite hasta restablecer la
hemodinamia.La restauracin del dficit se realiza en 1 a 4 das segn
la natremia obtenida: Na de 145 a 157 mEq/l: en 24 horas
Na de 158 a 170 mEq/l: en 48 horas
Na de 171 a 183 mEq/l: en 72 horas
Na de 184 a 194 mEq/l: en 84 horas
La reposicin de cada da contempla el mantenimiento ms el dficit
estimado, que se fraccionara en 1 a 4 das segn el tiempo
determinado por el nivel de natremia.No existe un consenso sobre la
concentracin ideal del lquido a infundir, las recomendaciones del
plan inicial varan de 36 mEq/litro ( de SSI) a 75 mEq/l (SSI).Se
deben variar las concentraciones de sodio segn la velocidad de
descenso del sodio, lo cual esta directamente relacionado con el
aporte de agua libre.En pacientes complicados con hipernatremia
grave, se infunden en paralelo 2 soluciones con diferentes
concentraciones de sodio y la misma concentracin de glucosa y
potasio:a) Solucin glucosada al 5% + 36 mEq/l de sodio ( de SSI)b)
Solucin glucosada al 5% + 150 mEq/l de sodio (SSI)Clculo de agua
libre:0,6 x peso [(Na real/ Na ideal)-1] = agua libre a corregir en
litros.Ejemplo prctico: Paciente de 10 kg con natremia de 180
mEq/l, intentamos reducir 0,5 mEq/hora en las siguientes 12 horas,
es decir 6 mEq/l =0,6 x 10 x [(180/174)-1]6 x [(1,034)-1]6 x 0,034
=0,206 l de H2O libre= 206 ml de agua libreLa SSI no contiene agua
libre.La SSI contiene 50% de agua libre.La SSI contiene 75% de agua
libre.La SG 5% contiene 100 % de agua libre.La bibliografa muestra
diferentes frmulas para realizar este clculo. La utilidad de estas
frmulas en la prctica clnica no ha sido bien comprobada, y la
mayora de los pacientes evolucionan bien con el esquema enunciado
ms arriba.Se debe controlar un ionograma a las 3, 6 y 12 horas, en
el curso de la rehidratacin. La velocidad de descenso de la
natremia NO debe exceder de 0,5 a 1 mEq/l/horaCon el potasio se
procede de la misma forma que en los anteriores casos. Si la
natremia desciende muy rpidamente, se indica las soluciones en
paralelo antedichas: se aumenta el goteo de la solucin glucosada
con 150 mEq/l (SSI), y se reduce en la misma proporcin el volumen
de la solucin que contiene de SSI, de tal manera que el aporte de
sodio sea entre 120 a 150 mEq/l. Si se presentan convulsiones por
edema cerebral, se utiliza idntica conducta a la descripta en caso
de hiponatremia severa, con solucin hipertnica al 3%.
Si la natremia desciende con demasiada lentitud, se aumenta la
velocidad de infusin de la solucin que contiene de SSI, con lo que
aumenta la oferta de agua libre. El incremento del volumen debe
contemplar que el volumen total debe estar en el orden de 1,25 a
1,5 veces de los lquidos de mantenimiento.
Otra alternativa es disminuir la concentracin de sodio del plan
inicial.Ejemplo prctico: lactante de 3 meses y 6 kilos, con
deshidratacin moderada del 10 % y sodio en sangre de 165 mEq/l.Plan
de las primeras 24 horas: Solucin glucosada al 5%.....1000cc
Cloruro de sodio 3M..12cc Cloruro de potasio 3M...10ccGoteo: 37,5
ml/horaDesglosando los clculos: Volumen: mantenimiento + dficit
600 cc + 300 cc = 900 cc900/24= 37,5 cc Sodio: 36 mEq/litro
900 cc= 32,4 mEq32,4/6= 5,4 mEq/kg/en 24 horas Potasio: 30
mEq/l= 27 mEq27/6= 4,5 mEq/kg/en 24 horas
Plan del 2 da: idntico al 1 da
Aporte global de sodio en 24 hs: 5,4 mEq/kg/daAporte global de
potasio en 24 hs: 3,15 mEq/kg/daPotasioEl dficit de potasio vara
segn la intensidad y el tipo de deshidratacin.En el nio
normohidratado se utiliza una concentracin de 21 mEq/l (7 cc de Cl
K 3M en 1000 de sol glucosada al 5%).En el nio deshidratado se
utiliza una concentracin de 30 mEq/l (10 cc de Cl K 3M en 1000 de
sol glucosada al 5%).Dficit de potasio segn los tipos de
deshidratacin Hipotnica: 8 a 10 mEq/kg/da
Isotonica: 8 a 10 mEq/kg/da
Hipertnica:0 a 4 mEq/kg/da
La restitucin del potasio, catin eminentemente intracelular,
debe considerar las siguientes recomendaciones: No debe agregarse a
la mezcla de hidratacin hasta que el paciente no haya orinado y se
compruebe la buena funcionalidad de los riones.
La correccin de la kalemia, a diferencia del sodio, se realiza
de manera gradual en 48 horas o ms, motivo por el cual las
concentraciones indicadas en la mezcla de rehidratacin equivalen a
la mitad o menos con respecto al sodio, a pesar que los dficits
sean similares.
El aporte global de potasio por da no debe exceder de 4 mEq/da,
para evitar sobrepasar la capacidad de captacin celular de potasio,
y por consiguiente la hiperpotasemia.
El nivel srico de potasio se ve alterado en forma inversamente
proporcional por los desequilibrios del estado acido bsico. As, por
cada 0,1 que desciende el pH, el nivel de potasio se incrementa
entre 0,6 mEq/l. En el curso de la re-hidratacin la acidosis tiende
a corregirse espontneamente, y el potasio desciende
consecuentemente, de ah la importancia de los controles sucesivos
del ionograma.
Lquidos de reposicinEn el curso de la rehidratacin pueden
continuar las prdidas concurrentes, las cuales deben ser tenidas en
cuenta segn el sitio del dbito. Lquido gstrico: ya sea por vmitos o
drenaje por sonda, la reposicin se debe hacer teniendo en cuenta la
composicin del mismo y el volumen perdido:
Sodio = 20-80 mEq/lPotasio = 5-20 mEq/lCloruro = 100-150
mEq/lUna solucin adecuada para la reposicin, volumen por volumen,
en un tiempo de 1 a 6 horas, es:SSI hasta 1000 cc + 7 ml de Cl K,
que representa una cantidad mayor de potasio que la que se pierde,
teniendo en cuenta la tendencia a desarrollar hipokalemia en
pacientes con prdidas gstricas, debido a las prdidas concomitantes
por orina. Diarrea: en los infrecuentes casos de imposibilidad de
reposicin por va oral de prdidas por deposiciones diarreicas
copiosas, se debe medir el volumen de las mismas e infundir la
cantidad equivalente segn la composicin de la prdida:
Sodio = 10 a 90 mEq/lPotasio = 10 a 80 mEq/lCloro = 10 a 110
mEq/lBicarbonato = 15 a 50 mEq/lLa solucin recomendada para la
reposicin es:Solucin glucosada al 5% hasta 1000 cc + 25 ml de Cl Na
(75mEq/l de sodio) + 20 ml de Bicarbonato de Sodio 1M (20 mEq/l) +
8 ml de Cl K (24 mEq/l de Potasio). Fiebre: por cada grado
centgrado que aumenta la temperatura por encima de 37, se debe
calcular 10 ml/kg/da, aunque este razonamiento es terico ya que la
elevacin trmica no persiste durante todo el da, por lo que se debe
hacer balances de prdidas parciales.
Segn el tipo de prdidas se puede calcular la composicin de los
lquidos a reponer:
CONCLUSINExisten mltiples esquemas en la bibliografa acerca de
la correcta hidratacin intravenosa en pediatra. El objetivo de esta
revisin ha sido aglutinar los conocimientos actuales y adecuarlas a
las normas que utilizan los pediatras de nuestro medio, sobre este
tema que constituye un desafo teraputico de cada da.DIARREA
AGUDADra. Ximena TrivioDr. Ernesto GuiraldesDr. Gonzalo
Menchaca
DEFINICIN Y EPIDEMIOLOGASe considera diarrea aguda a la
presencia de deposiciones lquidas o acuosas, generalmente en nmero
mayor de tres en 24 horas y que dura menos de 14 das; la disminucin
de la consistencia es ms importante que la frecuencia. Dura
habitualmente entre 4 y 7 das. Se considera resuelta cuando el
paciente no presenta deposiciones durante 12 horas o stas no tienen
ya componente lquido. Si la diarrea dura ms de 14 das, se la define
como diarrea prolongada y, si dura ms de 1 mes, como diarrea
crnica. Si en las deposiciones hay mucosidades y sangre, se la
denomina sndrome disentrico.
La diarrea aguda constituye un gran problema de salud pblica en
la mayora de los pases en desarrollo y es causa de importante
morbimortalidad durante la infancia, especialmente por su relacin
con la desnutricin y los altos costos que implica para los sistemas
de salud por su alta demanda de atenciones ambulatorias y
hospitalizaciones. La Organizacin Mundial de la Salud (OMS) estima
que cada ao se presentan 1.300 millones de episodios de diarrea en
nios menores de cinco aos en pases en desarrollo y 4 millones de
muertes por diarrea aguda, relacionadas, en el 50-70% de los casos
con deshidratacin. En Chile, la prevalencia de diarrea es de 2,7
episodios por nio, en los 2 primeros aos de vida. La mortalidad ha
tenido una tendencia histrica al descenso, con menos de 50 nios
fallecidos anualmente desde 1994. A menor edad del nio, hay mayor
susceptibilidad de presentar diarrea, siendo sta de mayor
intensidad y con mayores posibilidades de producir deshidratacin.
En Chile, la diarrea en nios es una enfermedad tpicamente
estacional, con mayor expresin en los meses de calor.
ETIOLOGAEl aislamiento de patgenos en nios con diarrea se
consigue entre el 50 y 84% de los episodios. En Chile, el agentes
ms frecuentemente aislado es Rotavirus (ms frecuentemente grupo A
serotipos G1 y G3). Otros microorganismos que se encuentran con
cierta frecuencia son: Escherichia coli enteropatgena (ECEP),
Escherichia coli enterotoxignica (ECET), Campylobacter jejuni,
Shigella sp (S. sonnei y S. flexneri dan cuenta de ms del 86% de
todos los aislamientos de Shigella), y Salmonella sp. En diarrea
asociada a Sndrome Hemoltico Urmico (SHU), se encuentra con
frecuencia relativamente alta la Escherichia coli enterotoxignica
0157:H7 an cuando otras bacterias tambin juegan un papel
etiolgico.
En 10 a 20% de los episodios de diarrea se identifica ms de un
patgeno. La interpretacin de algunos de estos microorganismos, como
agentes causales del episodio de diarrea en estudio, es incierta.
Esto es particularmente vlido en el caso de la ECEP, un
microorganismo que se ha calificado como patgeno "histrico" y bajo
cuya denominacin se agrupan numerosas cepas, tanto genuinamente
patgenas como algunas que no lo han demostrado ser. No siempre se
utilizan mtodos especficos para determinar la patogenicidad de este
microorganismo. Por otra parte, existen individuos asintomticos
portadores de patgenos putativos: virus, bacterias o parsitos,
destacando el hecho de que el rotavirus se puede aislar en 4 a 5%
de los recin nacidos sanos.
Hay diversas razones para que no siempre se identifiquen los
enteropatgenos genuinos en todos los cuadros de diarrea aguda:
. por razones tcnicas y econmicas, algunos laboratorios no
buscan todos los enteropatgenos conocidos, sino slo los que han
sido identificados histricamente con mayor frecuencia en la
comunidad o aqullos que requieren una tecnologa menos compleja para
su identificacin.
a. puede haber una sucesin o superposicin de episodios de
diarrea de distinta etiologa, que se estudian en una sola ocasin,
despus de haberse eliminado el primer patgeno o antes de adquirirse
el segundo.
b. ciertas bacterias requieren medios muy selectivos de cultivo
o algunas tcnicas de laboratorio que emplean antibiticos que
inhiben su crecimiento; a veces se requieren tcnicas de laboratorio
ms complejas, como ELISA, reaccin de polimerasa en cadena (PCR),
sondas genticas, etc.
Debe recalcarse que no todos los episodios de diarrea aguda en
la comunidad requieren estudio etiolgico, sino principalmente
aquellos que duran ms de lo habitual, los que producen
deshidratacin iterativa, se presentan como sndrome disentrico, o
resultan en hospitalizacin del paciente. Dado el conocimiento
actual sobre la epidemiologa y etiopatogenia de la diarrea aguda y
la creciente disponibilidad de mtodos diagnsticos microbiolgicos,
es impropio formular el diagnstico de "diarrea parenteral" o de
"transgresin alimentaria" en pacientes peditricos, sin una
apropiada evaluacin de los potenciales factores y agentes
infecciosos involucrados.
Los mecanismos de transmisin descritos para enteropatgenos
fecales son: va fecal-oral (ciclo ano-mano-boca), a travs de vmitos
y secreciones nasofarngeas por va area.
Un hecho caracterstico de las infecciones por bacterias
enteropatgenas es que ocurren con mayor frecuencia y severidad en
nios que no reciben lactancia materna. Cuando se producen en
lactantes alimentados al pecho materno, dichos episodios son
generalmente leves o inaparentes, hecho que destaca el importante
papel protector de la lactancia materna exclusiva.
Por lo tanto, los factores de riesgo para las enfermedades
diarreicas son: ambientales (ej.: agua inadecuada o con
contaminacin fecal, falta de facilidades sanitarias, mala higiene
personal y domstica, inadecuada preparacin y almacenamiento de
alimentos, ignorancia o patrones culturales adversos con malas
prcticas del destete y tarda bsqueda de atencin mdica) y del husped
(ej.: desnutricin, deficiencias inmunolgicas, factores genticos,
ausencia de lactancia materna).
Tabla 1
Enteropatgenos asociados con diarrea aguda en la infancia
Virus BacteriasParsitos
RotavirusAdenovirus entrico (serotipo 40-41)
Virus Norwalk
Astrovirus
Calicivirus
Coronavirus
Parvovirus Escherichia coli enteropatgena (ECEP)
Escherichia coli enterotoxignica (ECET)
Escherichia coli enteroagregativa (ECEAg)
Escherichia coli difusa adherente (ECDA)
Escherichia coli enteroinvasora (ECEI)
Escherichia coli enterohemorrgica (ECEH)
Shigella: flexneri, sonnei, dysenteriae, boydii.
Salmonella no typhi
Yersinia enterocolitica
Campylobacter: jejuni, coli, upsaliensisAeromonas
hydrophilaPlesiomonas shigelloidesVibrio: cholerae,
parahemolyticus
Clostridium difficile Cryptosporidium sp
Giardia intestinalis (lamblia)
Entamoeba histolytica
Blastocystis hominis
Coccidios: Isospora belli, Sarcocystis hominis
Rotavirus es, con mucho, el agente patgeno ms frecuentemente
involucrado en casos de diarrea infantil, en Chile.
MECANISMOS PATOGNICOS DE LA DIARREA INFECCIOSABacterias: pueden
causar diarrea a travs de uno o ms de los siguientes mecanismos: a)
Liberacin de toxinas: enterotoxinas que estimulan la secrecin de
cloro, sodio y agua (ej.: Vibrio cholerae, E. Coli
enterotoxignica); citotoxinas que producen dao celular por
inhibicin de sntesis de protenas (ej.: ECEI, ECEH); b) Factores de
adherencia: pili, glicoprotenas u otras protenas de superficie que
favorecen la colonizacin del intestino (ej.: ECEAd); c) Factores de
colonizacin; d) Invasin de la mucosa y proliferacin intracelular,
produciendo destruccin celular, que clnicamente puede observarse
como sangre en las deposiciones (ej.: Shigella y ECEI); e)
Translocacin de la mucosa con proliferacin bacteriana en la lamina
propia y los ganglios linfticos mesentricos (ej.: Campylobacter
jejuni y Yersinia enterocoltica).
Virus: aqullos que causan diarrea, especialmente el rotavirus,
producen una lesin parcelar de las clulas absortivas de las
vellosidades del intestino delgado, con subsecuente migracin de
clulas desde las criptas hacia las vellosidades. Las clulas de las
criptas son relativamente inmaduras y poseen mayor actividad
secretora que absortiva y menor actividad de enzimas hidrolticas
que las clulas en el pice de las vellosidades. Sin embargo, la
maduracin de dichas clulas ocurre prontamente, en un plazo de 24 a
72 horas, lo que le da a la diarrea la caracterstica de ser
autolimitada y de breve duracin. Es importante aadir que el
compromiso del epitelio absortivo intestinal es solamente parcial,
lo que deja sustanciales reas con accin digestiva/absortiva
preservada, lo que compensa los dficits de las reas ms afectadas.
La prdida de fluidos sera consecuencia de la reduccin del rea de
absorcin, disrupcin de la integridad celular y deficiencias
enzimticas, especialmente disacaridasas. Adems, recientemente se ha
descrito una protena extracelular no estructural en el rotavirus,
la protena NSP4, que acta como una toxina, induciendo secrecin,
mecanismo que involucra movilizacin del calcio intracelular e
induccin de flujos secretores mediados por cloro.
Parsitos: los mecanismos ms tpicos son: a) adhesin a los
enterocitos: trofozotos de Giardia lamblia (aunque el mecanismo
fundamental en el caso de este parsito se mantiene desconocido); b)
citolisis de clulas epiteliales del colon y fagocitos (Entamoeba
histolytica).
FISIOPATOLOGA DE LA DIARREAEn el intestino delgado se produce la
absorcin del agua y electrolitos por las vellosidades del epitelio
y simultneamente, la secrecin de stos por las criptas. As, se
genera un flujo bidireccional de agua y electrolitos entre el lumen
intestinal y la circulacin sangunea. Normalmente la absorcin es
mayor que la secrecin, por lo que el resultado neto es absorcin,
que alcanza a ms del 90% de los fluidos que llegan al intestino
delgado. Alrededor de 1 litro de fluido entra al intestino grueso,
donde, por mecanismo de absorcin, slo se elimina entre 5 y 10
ml/kg/24 horas de agua por heces en lactantes sanos. Por lo tanto,
si se produce cualquier cambio en el flujo bidireccional, es decir,
si disminuye la absorcin o aumenta la secrecin, el volumen que
llega al intestino grueso puede superar la capacidad de absorcin de
ste, con lo que se produce diarrea. El agua se absorbe por
gradientes osmticas que se crean cuando los solutos (especialmente
Na+) son absorbidos en forma activa desde el lumen por la clula
epitelial de la vellosidad. Los mecanismos de absorcin de Na+ son:
a) absorcin junto con Cl-, b) absorcin directa, c) intercambio con
protn, d) unido a la absorcin de sustancias orgnicas, (glucosa,
galactosa, aminocidos). Despus de su absorcin, el Na+ es
transportado activamente fuera de la clula epitelial (extrusin),
por la bomba Na+ K+ ATPasa, que lo transfiere al lquido
extracelular, aumentando la osmolaridad de ste y generando un flujo
pasivo de agua y electrolitos desde el lumen intestinal a travs de
canales intercelulares. La secrecin intestinal de agua y
electrolitos ocurre en las criptas del epitelio, donde el NaCl es
transportado desde el lquido extracelular al interior de la clula
epitelial a travs de la membrana basolateral. Luego el Na+ es
devuelto al lquido extracelular, por la Na+ K+ ATPasa. Al mismo
tiempo se produce secrecin de Cl- desde la superficie luminal de la
clula de la cripta al lumen intestinal. Esto crea una gradiente
osmtica, que genera flujo pasivo de agua y electrlitos desde el
lquido extracelular al lumen intestinal a travs de canales
intercelulares.
DIAGNOSTICOEn la historia clnica de la diarrea es esencial
indagar sobre: duracin de la enfermedad; caractersticas de las
deposiciones: consistencia (lquida y disgregada), presencia de
otros elementos (mucosidades, sangre, alimentos no digeridos);
frecuencia de evacuaciones durante las 24 horas previas; presencia
y frecuencia de vmitos; fiebre, irritabilidad, decaimiento, sed;
capacidad o no de recibir alimentos y lquidos; tipo y volumen de
los alimentos recibidos; normalidad o no de la diuresis. Luego, al
practicar el examen fsico, es esencial evaluar el estado general
del nio, su estado de conciencia, y muy especialmente, el grado de
deshidratacin (ver Tabla 2) as como la presencia de manifestaciones
que puedan impartir un carcter especial al cuadro: distensin
abdominal marcada (medicin de circunferencia abdominal), disminucin
de ruidos intestinales, edema, fiebre alta. Es importante pesar al
nio, puesto que as podr objetivarse si sufri o no una prdida de
peso importante durante la diarrea. Este clculo es factible slo si
se conoce el peso previo del nio, registrado unos pocos das antes.
En todo caso, el peso al ingreso servir para ser usado como
registro de lnea base y valorar sus cambios durante el curso de la
enfermedad
El cuadro clnico, unido a las referencias epidemiolgicas, puede
guiar hacia el diagnstico etiolgico. La diarrea aguda por
rotavirus, la mas frecuente en nuestro medio en lactantes, es una
enfermedad autolimitada, de comienzo brusco, con vmitos y luego
fiebre (etapa que dura 1 a 2 das) y deposiciones lquidas,
abundantes y frecuentes, generalmente cidas y de color amarillo,
que duran de 5 a 7 das y suelen terminar abruptamente. El sndrome
disentrico, ms frecuente en el preescolar y escolar, planteaba
histricamente como diagnstico, la posibilidad de shigellosis o
amebiasis. Crecientemente, en los ltimos aos, se le ha visto
constituir el prdromo de un sndrome hemoltico urmico, el que puede
tener graves consecuencias. An cuando esta condicin puede ser
desencadenada por diversas causas, el agente etiolgico ms
representativo actualmente es la E. coli O157:H7.
COMPLICACIONESLa deshidratacin es la complicacin ms frecuente y
grave de las diarreas en los nios. Las principales causas de la
deshidratacin son: a) aumento de prdidas de lquidos y electrolitos
por las evacuaciones lquidas y por los vmitos, b) disminucin de la
ingesta y c) aumento de las prdidas insensibles. Las diarreas por
rotavirus, E. Coli enterotoxignica y V. Cholerae son
caractersticamente productoras de deshidratacin importante; (ver
Tabla 2).
La variabilidad de las prdidas de sodio, la edad y estado
nutricional del paciente, as como factores ambientales como
temperatura y el aporte de sodio en la alimentacin determinan la
concentracin de sodio srico en el paciente deshidratado, lo que
permite su diferenciacin en deshidratacin hiponatrmica (sodio srico
< 130 mEq/l), hipernatrmica (sodio srico > 150 mEq/l) o
isonatrmica con sodio srico normal (con mucho, la ms
frecuente).
La deplecin de potasio tambin se puede observar en los nios con
diarrea y deshidratacin, siendo ms acentuada en pacientes
desnutridos, con vmitos o diarrea prolongada. La diarrea tambin
provoca acidosis metablica que suele ser proporcional al grado de
deshidratacin del paciente y se produce por los siguientes
mecanismos: a) prdida de base por lquido intestinal, b) mayor
absorcin de ion H+, c) aumento de produccin de cuerpos cetnicos, d)
aumento del metabolismo anaerobio, e) disminucin de la excrecin del
ion H+, por hipoperfusin renal, f) compensacin parcial por
hiperventilacin.
Otra complicacin es el leo intestinal, secundario a hipokalemia,
o medicamentoso por la administracin de antiemticos (atropnicos) o
medicamentos que reducen la motilidad (loperamida, difenoxilato,
tintura de opio). Menos frecuentes en nuestro medio son las crisis
convulsivas secundarias a hipo o hipernatremia o como consecuencia
de neurotoxinas (Shigellae), y la insuficiencia renal aguda
prerrenal.
TABLA 2
Evaluacin del estado de hidratacin de un paciente con diarrea
(adaptado de: "Readings on Diarrhoea: A Students' manual".
WHO-Geneva, 1992)
Plan APlan BPlan C
DEFINICIN Leve o inaparente Moderada o clnica Grave
Prdida de agua corporal Menos de 50 ml/kg peso o menos de 5% del
peso 50 a 100 ml/kg peso 6 a 9% del peso 100 ml/kg peso o ms (10% o
ms del peso)
Condicin general Bien, alerta *Irritable *Letrgico o
inconsciente
Ojos Normales Algo hundidos Muy hundidos y secos
Lgrimas Presentes Ausentes Ausentes
Mucosas orales Hmedas Secas Muy secas
Sed Paciente bebe normalmente *Paciente bebe con avidez,
sediento *Paciente bebe mal o no es capaz de hacerlo
Pliegue cutneo Vuelve a lo normal rpidamente *Se retrae
lentamente < 2 seg. Se retrae muy lentamente > 2 seg.
DECISION No tiene signos de deshidratacin Si tiene dos o ms
signos de deshidratacin, incluyendo al menos un signo destacado con
*, hay deshidratacin clnica Si tiene dos o ms signos de
deshidratacin, incluyendo al menos un signo destacado con *, hay
deshidratacin grave
TRATAMIENTO PLAN A Pesar al paciente si es posible, y usar PLAN
B Pesar al paciente si es posible, y usar PLAN C, URGENTE
CONDUCTAPlanteado el diagnstico de diarrea aguda y reconocido el
grado de deshidratacin se debe decidir si se procede a realizar: a)
tratamiento ambulatorio: para diarrea aguda sin deshidratacin
clnica; b) tratamiento en Servicio de Urgencia o en sala de diarrea
y hospitalizacin parcial: para diarrea aguda con deshidratacin
moderada, o bien, c) hospitalizacin: para diarrea grave. En las 2
primeras instancias no se requiere realizar exmenes, ya que,
utilizando soluciones de rehidratacin oral (SRO), la deshidratacin
se puede corregir sin problemas. En los pacientes hospitalizados,
los exmenes pueden ayudar a evaluar globalmente al paciente
(electrlitos plasmticos, gases en sangre, hemograma y VHS) y para
diagnstico etiolgico. En nuestro medio, se utilizan exmenes para
identificar rotavirus (ELISA) y la solicitud de coprocultivo se
justifica slo si el cuadro se presenta como sndrome disentrico o si
la diarrea aguda persiste con deposiciones lquidas, en ausencia de
rotavirus. El examen parasitolgico de deposiciones en general no
tiene indicacin en pacientes hospitalizados por diarrea (podra ser
til si no se aislan bacterias patgenas en presencia de un sndrome
disentrico). Con respecto a otros exmenes de deposiciones, como el
pH y sustancias reductoras fecales, dado que habitualmente se debe
esperar cierto grado de mala absorcin parcial y transitoria de
hidratos de carbono, es esperable que confirmen este hecho, por lo
que slo se los debe solicitar en diarreas de curso inhabitual, en
desnutridos graves y en lactantes muy pequeos y en el raro caso de
sospecha de deficiencia enzimtica primaria de hidratos de carbono.
La bsqueda rutinaria de leucocitos polimorfonucleares fecales no es
til en la toma de decisiones, por lo que su solicitud, frecuente en
el pasado, ya no se justifica; habitualmente el examen es
francamente positivo (+++) cuando ya se puede apreciar sangre y/o
pus en las deposiciones a simple vista. Cuando entrega resultados
intermedios [(+) (++)], suele carecer de especificidad. Por otra
parte, su sensibilidad para detectar, por ejemplo, la inflamacin
producida por Shigellae es relativamente baja. Dado que el concepto
de diarrea parenteral ha perdido vigencia, no se justifica
solicitar examen de orina, urocultivo u otros en bsqueda de focos
infecciosos que pudieran explicar la presencia de deposiciones
lquidas.
TRATAMIENTOLos componentes esenciales en el manejo de casos con
diarrea son:
prevenir la deshidratacin
utilizar terapia de rehidratacin (oral o endovenosa) cuando la
deshidratacin est presente
mantener la alimentacin durante y despus del episodio de
diarrea,
uso selectivo de antibiticos cuando ellos estn indicados
Segn el grado de deshidratacin del paciente se define el esquema
de tratamiento a seguir:
Plan A, en diarrea aguda sin deshidratacin clnica, con el
objetivo de evitar que esta ltima se produzca.
Plan B, en diarrea aguda con deshidratacin clnica moderada y
cuyo objetivo es tratar la deshidratacin mediante el uso de terapia
de rehidratacin oral (TRO), usando sales de rehidratacin oral (SRO)
para recuperar el equilibrio homeosttico.
Plan C, en diarrea aguda con deshidratacin grave o shock y cuyo
objetivo es tratar la deshidratacin rpidamente.
Plan A
Administrar mayor cantidad de lquido que lo habitual, aportando
en pacientes menores de 1 ao de edad: 50 a 100 ml y en mayores de 1
ao de edad: 100 a 200 ml despus de cada evacuacin lquida. A nios
mayores o adultos se ofrece todo el volumen que deseen beber.
Mantener alimentacin adecuada para la edad: continuar con
lactancia materna y si el nio no es amamantado, dar la leche
habitual. (Puede aportarse tambin yogur.) Los alimentos deben ser
de buena concentracin calrica, higinicos, no hiperosmolares, de
buen sabor para el nio, baratos y culturalmente aceptables.
Ensear a la madre a reconocer los signos que indican que debe
consultar nuevamente:
1. si el nio no mejora en 2 das,
2. si tiene evacuaciones lquidas abundantes y frecuentes,
3. si hay sangre en las deposiciones,
4. vmitos a repeticin,
5. fiebre persistente,
6. sed intensa o,
7. si el nio come o bebe poco
Los lquidos a aportar pueden ser alimentos caseros: agua de
arroz, sopas de cereales y pollo, yogur o soluciones de
rehidratacin oral con 30 a 60 mEq/l de sodio. Estn contraindicadas
las bebidas carbonatadas (gaseosas) y los jugos comerciales, por su
elevado contenido de hidratos de carbono, baja concentracin de
electrolitos y alta osmolaridad. La forma de aportar los lquidos es
con cucharita, con gotario, o a sorbos pequeos, y si el nio vomita,
esperar 10 minutos para reiniciar la rehidratacin.
Plan B
Las fases de la terapia son:
Rehidratacin: que permite corregir el dficit de agua y
electrlitos, hasta la desaparicin de los signos de
deshidratacin.
Mantenimiento: Se recomienda seguir el plan A pero con
soluciones de rehidratacin oral en lugar de lquidos caseros.
La rehidratacin se basa en el uso de sales de rehidratacin oral
(SRO) cuya composicin, formulada luego de mltiples estudios y
promocionada por la OMS a nivel mundial, es:
Sodio: 90 mEq/l,Potasio: 20 mEq/l,Cloruros: 80 mEq/l,Citrato: 10
mEq/l,Glucosa: 20 gr/l.La osmolaridad es de 311 mOsm/Kg.
Ms recientemente se ha desarrollado y evaluado otra SRO, de
menor osmolaridad que la anterior. Esta formulacin, que ha
demostrado ser an una mejor promotora de la absorcin de agua y
electrlitos que la SRO estndar OMS/UNICEF, se compone de: 75 mEq/l,
de sodio, 20 mEq/l, de potasio, 65 mEq/l, de cloruros, 10 mEq/l, de
citrato, y 75 mmol/l de glucosa; su osmolaridad es de 245 mosm/l,
menor a la del plasma y, por ello, favorecedora de la absorcin de
fluidos desde lumen a clula y desde all hacia el compartimento
vascular. Tambin se ha demostrado que la necesidad, no programada,
de hidratacin intravenosa suplementaria en nios tratados con esta
solucin, se reduce significativamente, al igual que la tasa de
vmitos.
Las ventajas del uso de SRO sobre la terapia intravenosa
son:
Ser de bajo costo,
No requerir material estril,
No requerir personal altamente entrenado,
Ser cmoda, y no traumtica, para la madre y el nio,
Permitir a la madre participar en el tratamiento,
Permitir que el nio acepte la alimentacin ms precozmente.
Por lo tanto, para tratar deshidratacin clnica mediante SRO y
lograr hidratacin adecuada a las 4 horas, los pasos a seguir
son:
Administrar SRO por boca: 50 - 100 ml/kg en 4 horas.
Si no se conoce el peso, usar la edad e indicar SRO en 4 a 6
horas segn el siguiente cuadro:
Tabla 3
EdadMenos de 4 meses4 a 11 m.12 a 23 m.2 a 4 aos5 a 14 aos
Peso (Kg)