-
4.2.7&
&
&
&
&Divertikulose und Divertikulitis(Divertikelkrankheit)
D Divertikel sind Ausstülpungen der Kolonwand (Abb.
4.8).Divertikulose: keine Entzündungszeichen, keine
klinischenSymptome.Divertikulitis: Entzündung der Divertikel und
der Umgebung.
Häufigkeit, Ätiologie und PathogeneseDie Häufigkeit von
Divertikeln nimmt im höherenLebensalter zu (30–40 %
Divertikelträger bei über70-Jährigen). Erhöhter Darminnendruck
infolgeschlackenarmer Kost fördert die Entstehung der Di-vertikel.
Die Divertikel entstehen dort, wo die Blut-gefäße durch die
Muskelschicht des Kolons hin-durchtreten. Hier ist die Struktur der
Darmwandaus anatomischen Gründen schwach.
Pathologische AnatomieEs handelt sich um Pseudodivertikel: Nicht
alleSchichten der Darmwand sind ausgestülpt, in der
Di-vertikelwand fehlt die Muskelschicht. Deshalb sindDivertikel
weniger widerstandsfähig als die intakteDarmwand.
DiagnostikDie Divertikulose ist oft ein Zufallsbefund
währendeiner Koloskopie, die aus anderen Gründen durch-geführt
wird. Die Divertikulitis verursacht Ent-zündungszeichen
(Leukozytose), Schmerzen, akuteinsetzende Obstipation.
Sonographisch sind evtl.Verdickungen der Kolonwand sichtbar.
Kontrastein-lauf und Koloskopie können die vermutete
Diagnosesichern (Abb. 4.9). Palpatorisch ist häufig die
Ab-wehrspannung bei Sigmadivertikulitis zu erkennen.
PeritoneumTaenia coli
Mukosa
Divertikel
Ringmuskulatur
Blutgefäße, dieRingmuskulatur
durchdringend
Retentionim Divertikel
Appendixepiploica
b
a
Diver-tikel-
ein-gänge
Divertikel
Sigma
Appendix
Colonascen-dens
Colondescen-
dens
Colon transversum
Divertikel-eingängeim eröffne-ten Darm
Abb. 4.8 & Dickdarm-Divertikulose. a Entstehung von
Divertikeln im Dickdarm. b Divertikeleingänge im eröffneten
Darm(Schema nach Hahn/Riemann 1996).
& & & & & & & & & &
& & & & & & & & & & &
& & & & & & & & & & &
& & & & & & & & & & &
& & & & & & & & & & &
& & & & & & & & & & &
& & & & & & & & & & &
& & & & & & & & & & &
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& & & & & & & & & & &
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Krankheiten des Dickdarms & 4.2 &
Teil II Innere Medizin & 83
Gerlach, Wagner, Wirth, Innere Medizin für Pflegeberufe
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M Aufgrund der Perforationsgefahr besondere Vorsicht
beiinvasiven Untersuchungen im akuten Stadium. Bei
derRöntgenuntersuchung muss ein wasserlösliches
Kontrastmittelbenutzt werden, weil bei Verwendung von Bariumsulfat
bei Per-foration die gefährliche Bariumperitonitis droht.
SymptomeOft entwickelt sich die Divertikulose ohne Beschwer-den.
Mit Auftreten von Komplikationen bekommendie Patienten Schmerzen im
Abdomen. Fieber und er-höhte BSG können sich einstellen. Die
häufigsteKomplikation ist der Übergang der Divertikulose indie
Divertikulitis. Diese ist oft bakteriell bedingt.Durch Retention
und Verhärtung von Stuhl in den
enghalsigen Divertikeln bilden sich „Kotsteine“, diedie
Divertikelwand durch Druck schädigen. Absze-dierung und
Perforation sowie Blutung sind möglich.
Immer wieder rezidivierende Entzündungen derDivertikel und
deren Umgebung (Divertikulitis undPeridivertikulitis) führen zu
narbiger Schrumpfungin dem befallenen Darmabschnitt (Abb. 4.9b),
sodasseine Stenose entstehen kann.
TherapieBei Divertikulose verordnet man schlackenreicheKost, um
einer Obstipation vorzubeugen. Ist eine Di-vertikulitis entstanden,
sind schlackenarme Diät,Formeldiät, evtl. parenterale Ernährung
und Antibio-tika erforderlich. Die Perforation erfordert eine
Ope-ration.
Eine immer wiederkehrende Divertikulitis mit ho-hem Fieber und
starken Schmerzen sollte ebenfallsoperativ behandelt werden,
insbesondere wenn dieDivertikulitis auf einen kleinen Darmabschnitt
be-grenzt ist. Hat sich eine Stenose gebildet, so isteine Operation
erforderlich, um das mechanischeHindernis zu beseitigen.
4.2.8&
&
&
&
&Pseudomembranöse Kolitis
Die Einnahme von Antibiotika kann die Darmflora sonachhaltig
verändern, dass das Bakterium Clostridi-um difficile überwuchert
und zu einer hochfloridenKolitis führt. Die
Krankheitssymptomewerden durchZytotoxine des Clostridium difficile
hervorgerufen.Das Bakterium ist gegen fast alle
Breitspektrumanti-biotika resistent. Blutige Diarrhö, heftige
Bauch-schmerzen und hohes Fieber sind die klinischen Zei-chen.
Diagnostik und TherapieBakteriologische, serologische und
endoskopischeUntersuchungen sichern die Diagnose. Therapie:
Ab-setzen der auslösenden Antibiotika. Weiterbehand-lung mit
Metronidazol (Clontj) oder mit Vancomy-cin. Bedrohliche
Komplikationen sind Ileus, Mega-kolon, Kolonperforation.
Strahlenkolitis
Eine Strahlentherapie, die gegen bösartige Krankhei-ten im
Bereich des Abdomens und des Beckens ge-richtet ist, kann als
Nebenwirkung eine Entzündungdes Dickdarms (Strahlenkolitis) oder
des Dünndarms(Strahlenenteritis) hervorrufen. Durch die
differen-zierte moderne Bestrahlungsplanung ist die
Strah-lenkolitis sehr selten geworden.
a
b
Abb. 4.9 & Divertikel. a Koloskopische Sicht auf
Divertikel-eingänge, ein Divertikel entzündet als Hinweis auf
eineDivertikulitis. b Im Kontrasteinlauf erkennt man
zahlreicheDivertikel im Colon ascendens und transversum. Das
Lumendes Colon descendens (rechte Bildhälfte) ist infolge
Diverti-kulitis und Peridivertikulitis hochgradig verengt.
& & & & & & & & & &
& & & & & & & & & & &
& & & & & & & & & & &
& & & & & & & & & & &
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& & & & & & & & & &
& 4 & Krankheiten des Dünn- und Dickdarms
Teil II Innere Medizin84 &
Gerlach, Wagner, Wirth, Innere Medizin für Pflegeberufe
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4.2.9&
&
&
&
&Kolorektale Polypen
D Ein Polyp ist eine Vorwölbung der Schleimhaut in
dasDarmlumen. Man kann die Polypen nach der Anzahl in so-litäre
oder multiple Polypen einteilen. Von Polypose spricht man,wenn eine
Vielzahl von Polypen (über 100) zu finden ist.
Pathologische AnatomieDarmpolypen entstammen dem epithelialen
odermesenchymalen Gewebe (Tab. 4.4).
Der neoplastische, vom Epithel ausgehende Polyp(Adenom) und die
neoplastische Polypose (Adeno-
matose) sind Präkanzerosen im Dickdarm. Die Entar-tung eines
Adenoms zum Karzinom (Adenom-Karzi-nom-Sequenz, heute genauer:
Dysplasie-Karzinom-Sequenz) ist in etwa 5 % der Adenome zu
erwarten.Bei Patienten mit familiärer adenomatöser Polypose(FAP)
ist die maligne Entartung obligat. In großenAdenomen findet man
häufiger bösartige Anteileals in kleinen Adenomen. Adenome
enthalten immerdysplastische Anteile und sind deshalb
Präkanzero-sen. Mit Blick auf die Gefahr der malignen
Entartungunterscheidet man:& Adenome mit geringer Dysplasie
(Low-Grade-
Dysplasie),& Adenome mit hochgradiger Dysplasie
(High-Gra-
de-Dysplasie), Syn. Tis-Neoplasie,& Invasives Karzinom
(T1-Stadium) in einem Poly-
pen.Der histologische Aufbau des Adenoms kann tubu-
lär, villös oder tubulovillös sein. Die Entfernungdurch
endoskopische Polypektomie ist stadienge-recht in Abb. 4.10
dargestellt.
HäufigkeitAm häufigsten werden kolorektale Polypen in
Län-dern mit hohem Lebensstandard gefunden. DieZahl der
Polypenträger steigt mit höherem Lebensal-ter deutlich an. 15–20
% der über 50-jährigen Men-schen in westlichen Ländern sind
Adenomträger.
Von großer Bedeutung ist die Unterscheidungzwischen
neoplastischen Polypen und nicht neopla-stischen (tumorähnlichen)
Polypen, z. B. Darmpoly-pen bei Peutz-Jeghers-Syndrom.
Ätiologie und PathogeneseMan nimmt an, dass eine fettreiche,
aber faserarmeErnährung sowie vermehrter bakterieller Abbau
vonGallensäuren im Darm und genetische Einflüssewichtige Faktoren
für die Entstehung und für dasWachstum kolorektaler Polypen sind.
Alkoholabususist wahrscheinlich ein weiterer Risikofaktor.
Prophy-
Tab. 4.4&
&
&
&Kolorektale Polypen –WHO-Klassifikation
Tumoren benigne maligne& & & & & & &
& & & & & & & & & & &
& & & & & & & & & & &
& & & & & & & & & & &
& & & & & & & & & & &
& & &
mesenchymal Leiomyom Sarkom
Lipom/Fibrom Sarkom
Neurinom/Fibrom Sarkom
Hämangiom Sarkom
epithelial Adenom Adenokarzinom
Adenomatosis coli undifferenziertesKarzinom
Karzinoid
tumorähnlich Hamartome
Peutz-Jeghers-Polyposis
juvenile Polypose
hyperplastischerPolyp
benigner lymphoiderPolyp
entzündlicher Polyp
L. Mm. MukosaL. Submukosa
AdenomTO – kein Anhaltfür Primärtumor
Polypektomie
Adenom mitinvasivem KarzinomT1 – Submukosainfiltriert
Polypektomienur bedingt
Adenom mitschweren ZelltypenTis – Carcinomain situ
Polypektomie
polyposes KarzinomT1 – Submukosainfiltriert
Operation
L. MukosaAbb. 4.10 & Karzinombildung.Karzinomentwicklung in
einem gestieltenDickdarmadenom. Polypektomie oderOperation je nach
Ausbreitungsstadium.
& & & & & & & & & &
& & & & & & & & & & &
& & & & & & & & & & &
& & & & & & & & & & &
& & & & & & & & & & &
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Krankheiten des Dickdarms & 4.2 &
Teil II Innere Medizin & 85
Gerlach, Wagner, Wirth, Innere Medizin für Pflegeberufe
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laktisch wird der Verzehr von frischem Obst und Ge-müse
empfohlen.
SymptomeKolorektale Polypen sind meistens ohne
klinischeSymptome. Sie werden koloskopisch bei
Vorsorge-untersuchungen oder Untersuchungen aus anderenGründen
entdeckt. Große Polypen können bluten.Villöse (zottenförmige)
Adenome verursachenSchleimabgang und Verlust von Eiweiß und
Kalium.
Praktisches VorgehenJeder Polyp muss entfernt (Abb. 4.11) und
histolo-gisch untersucht werden. Patienten, bei denen Poly-
pen gefunden wurden, müssen koloskopisch nach3 Jahren
nachuntersucht werden, weil das Risiko er-neuter Polypenbildung
besteht.
Bei Patienten mit genetisch bedingter, familiäreradenomatöser
Polypose ist die Kolektomie mit Anla-ge eines Dünndarmpouchs
erforderlich.
4.2.10&
&
&
&
&Kolorektales Karzinom
D Es handelt sich um bösartige Tumoren des Dickdarmes, diesich
zu 95% aus Adenomen entwickeln.
EpidemiologieDas kolorektale Karzinom ist bei Männern (nach
Ma-lignomen der Lunge und der Haut) und Frauen (nachMalignomen
derMamma und der Haut) der dritthäu-figste bösartige Tumor. Die
Häufigkeit nimmt vom40. Lebensjahr an deutlich zu. Die Inzidenz
beträgt10 Neuerkrankungen pro Jahr auf 100 000 Einwohnerim Alter
zwischen 40 und 45 Jahren; sie steigt im8. Lebensjahrzehnt auf etwa
400 Neuerkrankungen.Während die lnzidenz des Magenkarzinoms
ab-nimmt, nimmt die des Dickdarmkarzinoms zu.
Ätiologie und PathogeneseEtwa 6 % der kolorektalen Karzinome
entstehen aufdem Boden genetischer Defekte, die
molekularbiolo-gisch in den letzten Jahren entdeckt wurden.
Die Manifestation eines kolorektalen Karzinomswird durch
bestimmte Risikofaktoren sowie durchfettreiche und faserarme Kost
möglicherweise geför-dert. Etwa 1 % aller kolorektalen Karzinome
entstehtauf der Grundlage einer genetisch bedingten familiä-ren
adenomatösen Polypose (FAP). Etwa 5 % gehörenin die Gruppe der
hereditären (ererbten) nicht polypö-sen kolorektalen Karzinome
(HNPCC).
PräventionMaßnahmen zur Prävention von kolorektalen
Karzi-nomen:& fettreduzierte und ballaststoffreiche Kost,&
regelmäßiger Verzehr von Gemüse und Früchten,& Reduktion des
Alkoholgenusses,& Vermeiden bzw. Reduktion von
Übergewicht,& evtl. Vitamingaben oder Aspirin, Erfolg noch
nicht
gesichert, deshalb keine allgemeine Empfehlung.
FrüherkennungDie wichtigste Maßnahme zur Senkung der
Mortali-tät an kolorektalem Karzinom ist die Anwendung
vonMethoden, die eine frühzeitige Erkennung des Karzi-noms schon
bei solchen Patienten ermöglichen, dienoch keine klinischen
Symptome haben. Deshalbwird für Personen ab dem 50. Lebensjahr
neben
a
b
Abb. 4.11 & Polypen. a Dickdarmpolyp, b Polypektomie.
& & & & & & & & & &
& & & & & & & & & & &
& & & & & & & & & & &
& & & & & & & & & & &
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& & & & & & & & & & &
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& 4 & Krankheiten des Dünn- und Dickdarms
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Anamnese und allgemeiner körperlicher Untersu-chung
empfohlen:& jährliche digitale rektale Untersuchung,&
jährliche Stuhluntersuchung auf okkultes Blut,& ab dem 55.
Lebensjahr Vorsorgekoloskopie.
Bei den genetisch bedingten kolorektalen Karzi-nomen wird die
molekulargenetische Untersuchungder Familienangehörigen in Zukunft
weiter an Be-deutung für die Prävention gewinnen. Bei
Patientenmit familiärer Disposition für das kolorektale Karzi-nom
müssen Vorsorgeuntersuchungen schon in frü-heren Lebensjahren und
häufiger vorgenommenwerden.
SymptomeIn frühen Stadien des kolorektalen Karzinoms
fehlenhäufig hinweisende Symptome. Erst in späteren Sta-dien
stellen sich Schmerzen, Abgang von Blut, un-willkürlicher Abgang
von Stuhl und Winden („fal-scher Freund“) ein. „Bleistiftförmiger“
Stuhl ist Folgeeines stenosierenden Rektumkarzinoms.
Grundsätz-lich können Bauchschmerzen im Alter unterschiedli-che
Ursachen und Ausprägungen aufweisen(Tab. 4.5).
DiagnostikZur Häufigkeitsverteilung des kolorektalen Karzi-noms
s. Abb. 4.12.
Rektoskopie und Koloskopie mit Probeentnahmezur histologischen
Untersuchung sichern die Diagno-se des kolorektalen Karzinoms (Abb.
4.13). Die Suchenach Metastasen und die Darstellung der Stenose
ge-schieht mit bildgebenden Verfahren (Abb. 4.14). FürTherapieplan
und Prognose des Krankheitsverlaufsist die TNM-Klassifikation des
kolorektalen Karzi-noms von großer Bedeutung (Tab. 4.6).
TherapieDas Prinzip der chirurgischen Therapie ist die
Resek-tion des Tumors mit einem Sicherheitsabstand im
gesunden Gewebe von mindestens 5 cm. Außerdemwerden die
regionalen Lymphknoten und die infil-trierten Nachbarorgane
reseziert. Auch Fernmetasta-sen (Leber) können operativ entfernt
werden. Die Re-zidivrate beträgt jedoch 80 %.
Bei Patienten mit Rektumkarzinom wird eine ad-juvante
kombinierte Radiochemotherapie empfoh-len.
Tab. 4.5&
&
&
&Bauchschmerz im Alter
Veränderung Schmerzursache& & & & & &
& & & & & & & & & & &
& & & & & & & & & & &
& & & & & & & & & & &
& & & & & & & & & & &
& & & &
Änderung der Prävalenz & Ischämie& Embolie&
Krebs& Divertikulose
(Duodenalulkus seltener)
Änderung des Schmerz-charakters
Kolik weniger schwer(geringere Kontraktilität?)
Änderung der Reaktion & Leukozytose& Fieber
Colon transversum3 %
ColondescendensundColonsigmoideum32 %
Rektum44 %
Colonascendens
21 %
Abb. 4.12 & Karzinome in Dickdarm und
Rektum.Häufigkeitsverteilung in den einzelnen Darmabschnitten.
Colondescen-dens
Rektum
Sigmoid
Koloskop
a
b
Abb. 4.13 & Kolorektales Karzinom. a Endoskopische Sicht,b
Skizze zu Abb. 4.13a.
& & & & & & & & & &
& & & & & & & & & & &
& & & & & & & & & & &
& & & & & & & & & & &
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Krankheiten des Dickdarms & 4.2 &
Teil II Innere Medizin & 87
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NachsorgeTrotz operativer und radiochemischer Therapie
derkolorektalen Karzinome ist die Rezidivrate hoch.Deshalb ist eine
regelmäßige Nachsorge erforderlich.Diese umfasst möglichst
frühzeitige Diagnose undTherapie von Rezidiven oder Metastasen.
Wie bei al-len Karzinompatienten hat die Nachsorge nicht nurdie
körperliche, sondern auch die psychische Rehabi-litation der
Patienten zum Ziel.
Im Serum messbare Tumormarker sind in derNachsorge
gebräuchliche Bestimmungen, z. B. CEA(karzino-embryonales
Antigen).
Die Darmtumoren, die sich aus mesenchymalemGewebe entwickelt
haben, wachsen stets submukös.In dieser Gruppe ist das Lipom am
häufigsten. Leio-myome, Leiomyosarkome und andere seltene
Strom-atumoren mit speziellen histologischen Kennzei-chen werden
als gastrointestinale Stromatumoren(GIST) zusammengefasst.
Analkarzinom
Der „chirurgische“ Analkanal ist etwa 4 cm lang. Hierauftretende
Karzinome sind weit überwiegend Plat-tenepithelkarzinome. Die
häufigsten Symptome sindBlutungen, Juckreiz und Schmerzen.
Therapie: kom-binierte Radiochemotherapie.
4.2.11&
&
&
&
&Weitere Krankheiten desDickdarms
Durchblutungsstörungen derMesenterialgefäße
Zur Einengung des Gefäßlumens und schließlich zumakuten
Verschluss von Mesenterialgefäßen kommtes bei schwerer
Arteriosklerose in dieser Gefäßpro-vinz. Die Unterbrechung der
Blutversorgung führtzur Gangrän im Versorgungsgebiet jenseits des
Ver-
Abb. 4.14 & Kolonkarzinom. Röntgenologische Darstellungim
fortgeschrittenen Stadium.
Tab. 4.6&
&
&
&TNM-Klassifikation (Staging) des kolorektalen Karzinoms
Eingruppierung Primärtumor Regionale Lymphknoten
Fernmetastasen& & & & & & & & &
& & & & & & & & & & &
& & & & & & & & & & &
& & & & & & & & & & &
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& & & & & & & & & & &
& & & & & & & & & & &
& & & & &
Stadium 0 TiS (Tumor in situ) N0 (kein Befall) M0 (keine
Fernmetastasen)
Stadium I T1 Submukosa N0 M0
T2 Muscluaris propria N0 M0
Stadium II T3 Subserosa, perikolischesGewebe, perirektales
Gewebe
N0 M0
T4 Nachbarorgane N0 M0
Stadium III jedes T N1: 1–3 regionäre Lymphknotenbefallen
M0
jedes T N2: mehr als 3 regionäre Lymph-knoten befallen
M0
jedes T N3: Lymphknoten entlang derBlutgefäßstämme
M0
Stadium IV jedes T jedes N M1 (Fernmetastasen vorhanden)
& & & & & & & & & &
& & & & & & & & & & &
& & & & & & & & & & &
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& 4 & Krankheiten des Dünn- und Dickdarms
Teil II Innere Medizin88 &
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(3135930068), F 2006 Georg Thieme Verlag