4.1 ПОВЕРХНЕВИЙ ТОЧКОВИЙ КЕРАТИТ (ПТК)msvitu.com/pages/medical-books/Vils/R4.pdf · • Системні захворювання сполучної тканини

51

4

РОГІВКА

4.1 ПОВЕРХНЕВИЙ ТОЧКОВИЙ КЕРАТИТ (ПТК)

СкаргиБіль, світлобоязнь, почервоніння ока, відчуття стороннього тіла.

Основні об’єктивні симптомиМалі точкові дефекти епітелію рогівки, які забарвлюються флюоресцеїном.

Інші симптомиІн’єкція кон’юнктиви, водянисті або слизові виділення.

ЕтіологіяПТК є неспецифічним, але здебільшого трапляється при таких захворюваннях:

• Синдром сухості ока (мілке слізне озерце або зниження часу відриву сльози).• Блефарит (еритема, телеангіектазії, кірочки по краях повік).• Травма (може виникати при досить незначній травмі, наприклад, постій-

ному терті ока).• Кератопатія внаслідок неповного закривання повіками очного яблука.• Місцеве подразнення медикаментами (неоміцин, тобраміцин чи будь-які

краплі з консервантами, включаючи штучні сльози).• Опіки ультрафіолетовим промінням/фотокератопатія (часто виявляють у

зварювальників).• Помірний хімічний опік.• Пошкодження, спричинені носінням контактних лінз (хімічні подразнен-

ня, синдром стискання лінзою, синдром довготривалого носіння контакт-них лінз, гіганто-сосочковий кон’юнктивіт).

52 Розділ 4 Рогівка

• Поверхневий точковий кератит Тайгесона (двобічний рецидивуючий ПТКбез ін’єкції кон’юнктиви).

• Стороннє тіло під верхньою повікою (характерна причина лінійного ПТК— дрібні подряпини, розміщені вертикально).

• Кон’юнктивіт (виділення, злипання повік після сну).• Трихіаз, дистрихіаз (тертя віями по рогівці).• Ентропіон або ектропіон (верхній або нижній ПТК).• Синдром зниженого тонусу повік (в’ялість повік, які дуже легко відтягу-

ються від ока). Див. розділ 6.5.

Обстеження хворого1. З’ясуйте, чи були раніше: травма, носіння контактних лінз, вживання очних

крапель, виділення з ока.2. Обстежте рогівку та процес виділення сльози. Виверніть верхню і нижню по-

віки для виключення наявності стороннього тіла. Оцініть закривання і тонусповік, встановіть, чи немає вій, які ростуть усередину.

3. Встановіть, чи правильно дібрані контактні лінзи і чи не мають вони дефектів:нашарувань, гострих країв, тріщин.

� Примітка. М’які контактні лінзи слід зняти перед закапуванням флюорес-цеїну в око.

ЛікуванняДивіться розділи, де подано лікування захворювань, які супроводжуються ПТК.Лікування останнього часто неспецифічне:

А. Невелика ділянка ураження в пацієнтів, які не носять контактних лінз.1. Штучні сльози, бажано без консервантів (Refresh Plus) 4 рази на день.2. Як доповнення — зволожуюча мазь (Refresh PM).

Б. Велика ділянка ураження в пацієнтів, які не носять контактних лінз.1. Мазь з антибіотиком (наприклад, еритроміцинова), мідріатики (тропікамід

1%, циклопентолат 2%), тиснуча пов’язка на 24 години.2. Продовжувати застосування антибіотиків (наприклад, еритроміцинова мазь

2-3 рази на день або краплі триметоприм/поліміксин 4 рази на день) про-тягом ще 4 днів після зняття пов’язки.

В. Невелика ділянка ураження в пацієнтів, які носять контактні лінзи.1. Штучні сльози, бажано без консервантів (Refresh Plus) 4 рази на день.2. Залежно від симптомів та ступеня вираженості ПТК вирішують, чи про-

довжувати носіння лінз.

Г. Велика ділянка ураження в пацієнтів, які носять контактні лінзи.1. Не одягати контактних лінз.2. Тобраміцинові краплі 4-6 разів на день та тобраміцинова мазь.3. За необхідності — мідріатики (наприклад, скополамін 0,25%) для зняття

болю.

53

Подальший нагляд за хворимА. Пацієнти з ПТК (особливо травматичного генезу), які не носять контактних

лінз, не потребують подальшого спостереження, за винятком дітей та осіб знепередбачуваною поведінкою. Дисципліновані хворі, яким можна довіряти,повинні звернутися для повторного огляду при погіршенні стану або при від-сутності його поліпшення. Якщо ПТК розвинувся на ґрунті офтальмологічноїпатології, то спостереження і лікування хворого проводять залежно від зах-ворювання (див. відповідний розділ).

Б. Хворих з великою ділянкою ураження ПТК, які носять контактні лінзи, огля-дають щодня до настання суттєвого поліпшення. Застосування тобраміцино-вих крапель припинити після згасання патологічного процесу. Не слід носи-ти контактні лінзи до повного одужання. Надалі відкоригувати тривалість їхносіння, догляд за ними, при потребі замінити контактні лінзи, якщо саме вониє причиною ураження (див. розділ 4.17). Хворих, які носять контактні лінзи імають невелику ділянку ураження, обстежте через кілька днів — тиждень,залежно від симптомів та ступеня вираженості ПТК.

� Примітка. На загал, при відчутті подразнення очей слід припинити носін-ня контактних лінз.

4.2. СИНДРОМ СУХОСТІ ОКА

СкаргиВідчуття стороннього тіла або печіння, може спостерігатися надмірне сльозови-ділення, яке часто провокується цигарковим димом, вітром, спекою, зниженоювологістю, тривалим напруженням очей. Процес переважно хронічний і охоплюєобидва ока (хоч інколи спочатку пацієнти скаржаться на прояви захворювання збоку одного ока). Часто дискомфорт виражений більше, ніж об’єктивні клінічнісимптоми.

Основні об’єктивні симптоми(спостерігають один або обидва одночасно)• Збіднений меніск сльози на краю нижньої повіки. Меніск сльози (слізне озер-

це) повинен мати опуклу форму і висоту принаймні 1 мм.• Зменшення часу відривання сльози. Час, який вимірюється від початку клі-

пання до появи дефекту сльозового покриття ока (використовують забарвлен-ня флюоресцеїном). У нормі повинен перевищувати 10 сек.

Інші симптомиТочкове забарвлення рогівки і/або кон’юнктиви флюоресцеїном або бенгаль-ським рожевим, переважно в нижній частині або в міжпальпебральній ділянці.Спостерігають надлишок слизу та детриту у сльозі, ниткоподібні нашарування нарогівці.

4.2 Синдром сухості ока


Диференціальний діагноз• Блефарит: кірочки по краях повік, потовщення, почервоніння повік, телангі-

ектазії, часто поєднується з ксерофтальмією (див. розділ 5.10).• Патологія повік, яка призводить до постійної відкритості рогівки (кератопа-

тія оголеності): часто спостерігається при паралічі VII пари черепних нер-вів, травмах, хімічних та термічних опіках, вродженій аномалії, старечому ви-вороті повік тощо (див. розділ 4.4).

• Нічний лагофтальм (часткова відкритість повік під час сну).

Етіологія• Ідіопатичний.• Системні захворювання сполучної тканини — синдром Шегрена (Sjogren),

ревматоїдний артрит, гранульоматоз Вегенера (Wegener), системний черво-ний вовчак.

• Рубці кон’юнктиви — очний пемфігоїд, синдром Стівена-Джонсона (Steven-Jonson), трахома, хімічний опік.

• Медикаменти — оральні контрацептиви, антигістамінні препарати, бета-бло-катори, фенотіазини, атропін.

• Інфільтративне ураження слізних залоз — саркоїдоз, пухлина.• Пострадіаційний фіброз слізних залоз.• Гіповітаміноз А — часто при недоїданні або мальабсорбції (див. розділ 14.10).

Обстеження1. Збір анамнезу і фізикальний огляд хворого для встановлення етіології захво-

рювання.2. Обстеження за допомогою щілинної лампи: застосовуючи забарвлення флю-

оресцеїном і/або бенгальським рожевим, визначте слізний меніск та час від-ривання сльози.

3. Тест Шірмера (Schirmer).Техніка виконання: фільтрувальний папір Шірмера покладіть на межі серед-ньої і латеральної третин нижньої повіки кожного ока на 5 хвилин після ви-сушування ока від надлишку сліз. Варіанти проведення тесту:а) без анестезії — вимірюють базальне і рефлекторне сльозовиділення.

У нормі зволожується ≥15 мм протягом 5 хвилин.б) з анестезією — (місцевий анестетик (пропаракаїн) закапують перед вису-

шуванням ватою і тоді кладуть фільтрувальний папір) вимірюють лишебазальне сльозовиділення.У нормі зволожується ≥10 мм протягом 5 хвилин.

Ми віддаємо перевагу методиці з анестезією.

Лікування

ЛЕГКИЙ ПЕРЕБІГ

Штучні сльози (препарати Tears Plus, Hypo Tears, Tears Naturale II) 4 рази на день.

554.2 Синдром сухості ока

СЕРЕДНЯ ВАЖКІСТЬ

1. Частоту застосування штучних сліз збільшують до кожних 1-2 години — зас-тосовують штучні сльози без консервантів (Refresh Plus, Aquasite, Bion tears,Celluvisc).

2. Крім того, можна додати зволожуючі мазі перед сном (Hypo tears ointment,Refresh PM, Lacri-lube).

ВАЖКИЙ ПЕРЕБІГ

1. Зволожуючі мазі (Refresh PM) 2-3 рази на день та штучні сльози без консер-вантів кожних 1-2 год.

2. Пов’язка із зволожуючою маззю на ніч (інколи вона необхідна і протягом дня).3. При наявності ниток або смужок слизу — видаліть їх пінцетом і призначте

10% ацетилцистеїн (Mucomyst) 4 рази на день.4. Можливе застосування вкладки із штучними сльозами та маззю (Lacrisert).5. При неефективності описаних методів розгляньте питання доцільності оклюзії

слізної крапки колагеновим або силіконовим корком або за допомогою діатер-мії (після невдачі першого способу).

6. При неефективності описаних методів можлива латеральна тарзорафія. Пе-ред застосуванням хірургічної тарзорафії можна застосувати тимчасову — задопомогою лейкопластира (заклеїти латеральну третину повік у закритому по-ложенні).

� Примітки.1. Крім ксерофтальму, необхідно лікувати сприяюче захворювання (бле-

фарит, кератопатію оголеності тощо).2. Слід призначати штучні сльози без консервантів, якщо їх застосову-

ють частіше, ніж кожних 3 години (для запобігання отруєнню кон-сервантом).

3. При виявленні анамнестичних даних, що можуть свідчити про ранішене діагностоване системне захворювання сполучної тканини (біль усуглобах тощо), скеруйте хворого до терапевта або ревматолога длядетальнішого обстеження.

Подальший нагляд за хворимОгляд через декілька днів або тижнів залежно від важкості захворювання. Приважкій ксерофтальмії, спричиненій системним захворюванням (ревматоїднийартрит, саркоїдоз, пемфігоїд очей), обстеження проводять частіше.

� Примітка. Хворим з важким перебігом захворювання рекомендують відмо-витися від носіння контактних лінз. При синдромі Шегрена зростає час-тота випадків лімфоми та патології слизових оболонок, тому ці хворіпотребують нагляду відповідних спеціалістів (терапевта, ревматоло-га, стоматолога, гінеколога).


4.3 НИТКОПОДІБНА КЕРАТОПАТІЯ

СкаргиБіль в оці (від середньої інтенсивності до сильного), почервоніння ока, відчуттястороннього тіла, фотофобія.

Основні об’єктивні симптомиКороткі ниткоподібні утвори з епітеліальних клітин і слизу, які прикріплені до пе-редньої поверхні рогівки одним кінцем. Утвори забарвлюються флюоресцеїном.

Інші симптомиІн’єкція кон’юнктиви, знижена секреція слізної рідини, поверхневий точковий ке-ратит (ПТК).

Етіологія• Синдром сухості ока (найпоширеніша причина). Може поєднуватися з авто-

імунним захворюванням, наприклад, синдромом Шегрена (сухість рота та ін-ших слизових оболонок). Див. розділ 4.2.

• Кератокон’юнктивіт верхнього лімба (ін’єкція верхніх відділів кон’юнктиви,забарвлення флюоресцеїном, панус верхньої частини рогівки (див. розділ 5.5).

• Рецидивуючі ерозії рогівки (рецидивуючі спонтанні подряпини рогівки, якічасто виявляють після пробудження, див. розділ 4.6).

• Пов’язка (після операції, при подряпинах рогівки).• Нейротрофічна кератопатія (див. розділ 4.5).• Хронічна бульозна кератопатія (див. розділ 4.28).

Обстеження1. Анамнез — зверніть увагу на згадані вище стани.2. Обстеження за допомогою щілинної лампи із забарвленням флюоресцеїном.

Лікування1. Етіотропна терапія (див. відповідні розділи).2. Видалення ниткоподібних утворів: після закапування місцевого анестетика

(пропаракаїн) обережно видаліть нитки, захоплюючи їхню основу тонким пін-цетом або аплікатором з ватою на кінці.

3. Зволожування рогівки згідно з одною з наведених схем:а) штучні сльози (Refresh plus) 4-8 разів на день та штучні сльози в мазях

(Refresh PM).б) хлорид натрію 5% в краплях 4 рази на день та мазях.в) ацетилцистеїн 10% (Mucomyst) 4 рази на день.

4. При важкому перебігу та неефективності описаного лікування, можливе зас-тосування пов’язки з м’якою контактною лінзою, за винятком випадків вира-женої сухості очей. Інколи таку пов’язку доводиться носити декілька місяців.

574.4 Експозиційна кератопатія

Подальший нагляд за хворимПацієнта оглядають кожних 1-4 тижні. Якщо стан не поліпшився, видаліть нит-ки і/або накладіть пов’язку з м’якою контактною лінзою (якщо її доти не засто-совували). Зволожування проводити постійно, якщо не вдається усунути первин-ну причину.

4.4 ЕКСПОЗИЦІЙНА КЕРАТОПАТІЯ(ВНАСЛІДОК ВИСИХАННЯ ПОСТІЙНО ВІДКРИТОЇ РОГІВКИ)

СкаргиПодразнення ока, печіння, відчуття стороннього тіла, почервоніння одного чиобох очей. Симптоми найбільш виражені вранці (після сну).

Основні об’єктивні симптомиНедостатнє кліпання або неповне закривання ока повіками (лагофтальм) приз-водить до висихання рогівки. Відзначають поверхневий точковий кератит у ниж-ній третині рогівки або ураження у формі смуги у місці щілини між повіками.

Інші симптомиІн’єкція кон’юнктиви, інфільтрат або виразка рогівки, деформація повік, неповнезакривання повік.

Етіологія• Параліч лицевого нерва (слабість m. orbicularis oculi — параліч Белла (Bell).

Див. розділ 11.8).• Деформація повік (виворіт повік, рубцеві зміни повік після травми, хімічно-

го опіку, Herpes zoster).• Нічний лагофтальм (неспроможність закрити очі під час сну).• Проптоз (патологічний процес орбіти, наприклад, внаслідок захворювання

щитовидної залози).• Після оперативного втручання з приводу птозу або пластики повік.

Диференціальний діагнозДив. розділ 4.1.

Обстеження1. Вивчіть анамнез: наявність паралічу Белла, хірургічного втручання, захворю-

вання щитовидної залози.2. Оцініть процес заплющування і ступінь огоління рогівки. Попросіть хворого

легко заплющити очі, як у сні. Визначіть, чи наявний феномен Белла.3. Обстеження за допомогою щілинної лампи: оцініть стан сльозової плівки на

поверхні ока і цілісність рогівки, застосувавши флюоресцеїн. Зверніть увагу


на можливі ознаки вторинного інфекційного процесу (інфільтрат рогівки, ре-акція передньої камери, виражена ін’єкція кон’юнктиви).

4. Встановіть наявність первинного захворювання (наприклад, причину паралічулицевого нерва).

ЛікуванняПри наявності вторинної інфекції див. розділ 4.12.

1. Лікування первинного захворювання.2. Штучні сльози (наприклад, краплі Refresh Plus або Celluvisc кожних 1-6 го-

дин).3. Зволожуючі мазі (Refresh PM) 4 рази на день.4. На ніч — заклеювання повік або накладання пов’язки, яка втримує повіки

заплющеними. При важкому перебігу заклейте латеральну третину повік про-тягом дня (щоб хворий міг бачити). Заклеювання повік не є остаточним ліку-ванням, але його можна застосувати, якщо первинне захворювання вважа-ється тимчасовим.

5. У випадку, якщо описане консервативне лікування не дає можливості уникну-ти прогресування ураження рогівки, можна застосувати один з таких хірургіч-них методів:а) реконструкцію повік (наприклад, при ектропіоні);б) тарзорафію;в) орбітальну декомпресію (наприклад, при проптозі);г) створення кон’юнктивального клаптя.

Подальший нагляд за хворимПри наявності виразки рогівки пацієнта оглядають щодня або через день. При на-явності менш серйозної патології оглядають рідше (раз у тиждень — місяць).

4.5 НЕЙРОТРОФІЧНА КЕРАТОПАТІЯ

СкаргиПочервоніння ока, відчуття стороннього тіла, набряк повік.

Основні об’єктивні симптомиВтрата чутливості рогівки, дефекти епітелію, які забарвлюються флюоресцеїном.

Інші симптомиРанні: перилімбічна ін’єкція, яка прогресує до поверхневого точкового керати-

ту (ПТК)Пізні: виразка рогівки та пов’язаний з нею ірит. Виразка переважно овальної

форми з сірими підвищеними краями, здебільшого локалізується в нижнійполовині рогівки.

594.5 Нейротрофічна кератопатія

Етіологія• Стан після перенесеної оперізуючої висипки, спричиненої вірусом Herpes sim-

plex• Інсульт• Ускладнення після хірургічного втручання на трійчастому нерві• Ускладнення після опромінення ока та суміжних структур• Пухлина (особливо неврома слухового нерва).

Обстеження1. Анамнез: чи були в минулому епізоди почервоніння ока, його болючість (гер-

пес), хірургічні втручання на оці, опромінення, інсульт, проблеми зі слухом.2. Визначення чутливості рогівки обох очей за допомогою стерильної вати (пе-

ред місцевою анестезією).3. Обстеження за допомогою щілинної лампи із застосуванням флюоресцеїну.4. Огляд шкіри з метою виявлення герпетичних висипань чи рубців від раніше

перенесеної інфекції.5. Шукайте ознаки паталогічної експозиції рогівки (неможливість закрити по-

віки, параліч лицевого нерва, відсутність феномену Белла).6. При підозрі на ураження ЦНС проведіть комп’ютерну томографію мозку (ак-

сіальна та корональна проекції).

ЛікуванняЛегке або помірне точкове забарвлення епітелію (флюоресцеїном): штучні

сльози (наприклад, краплі Refresh Plus, Celluvisc) кожних 2 години та штуч-ні сльози в мазях (Refresh PM).

Невеликий дефект епітелію рогівки: еритроміцинова мазь, тиснуча пов’язкана 24 години, надалі мазь застосовують 4 рази на день протягом 4 днів або дозгасання симптоматики. Як звичайно, необхідне хронічне лікування штучни-ми сльозами, як описано вище.

Виразка рогівки: обстеження і лікування інфікованої виразки див. у розділі 4.12.Якщо виразка стерильна, призначте еритроміцинову мазь і пов’язку на кіль-ка днів. При необхідності проведіть тарзорафію, накладіть м’яку контактнулінзу, створіть кон’юнктивальний клапоть.

� Примітка. Нейротрофічна кератопатія з порушенням закривання рогівки (внас-лідок незмикання повік) часто резистентна до лікування, якщо не проведено тар-зорафію (часткове зшивання повік докупи). Інколи є ефективною тимчасова тар-зорафія шляхом склеювання латеральної третини повік за допомогою лейкоплас-тиру.

Подальший нагляд за хворимНезначне або помірне забарвлення епітелію (флюоресцеїном: раз у 3-7 днів.Дефект епітелію рогівки: до поліпшення стану пацієнта оглядають щодня або

через день, надалі кожних 3-5 днів до одужання.Виразка рогівки: при важкому перебігу — госпіталізація (див. розділ 4.12).

Спостерігайте щодня до суттєвого поліпшення.


4.6 Рецидивуюча ерозія рогівки

СкаргиПовторні приступи гострого болю очей, світлобоязнь, сльозотеча під час сну тапісля пробудження, коли повіки потерти або розплющити; часто в анамнезі —подряпини рогівки ураженого ока.

Основні об’єктивні симптомиЛокальна шорсткість рогівкового епітелію (легко окреслюється при забарвленніфлюоресцеїном) або подряпини рогівки. Зміни епітелію рогівки можуть зникнутипротягом кількох годин від появи симптомів, тому їх не завжди виявляють під часобстеження.

Інші симптомиВиявляють точкові ураження рогівки або мікрокісти. Якщо ураження розвива-ється на фоні MDF — дистрофії (лінії карти — відбитки пальців), то на рогівціобох очей можна виявити зміни, що нагадують відбитки пальців або географіч-ну карту.

ЕтіологіяПошкодження епітелію рогівки або епітеліальної базальної мембрани внаслідок:• Дистрофії передньої рогівки (MDF — дистрофія найбільш поширена, також

дистрофії Месмана та Рейса — Буклера).• Подряпина рогівки травматичного генезу в минулому.• Дистрофія строми рогівки (гратчаста, макулярна, гранулярна дистрофії).• Радіальна кератотомія, хірургічне втручання з приводу катаракти.

Обстеження хворого1. Анамнез: недавня травма, подряпина рогівки в минулому, це захворювання в

сім’ї.2. Обстеження за допомогою щілинної лампи з використанням флюоресцеїну.

Лікування1. Гострі епізоди: мідріатики (наприклад, циклопентолат 2% або гоматропін 2%),

мазь із антибіотиком (еритроміцинова), тиснуча пов’язка на 24-48 годин. Принаявності великого та рецидивуючого епітеліального дефекту необхідні пов-торні курси лікування.

2. Після повної епітелізації: штучні сльози в краплях (наприклад, Refresh Plusабо Celluvisc) 4-8 разів на день і в мазях (Refresh PM) протягом не менше 3місяців або 5% хлорид натрію в краплях 4-8 разів на день і 5% мазь хлоридунатрію перед сном хоча б протягом 3 місяців.

3. Якщо епітелій рогівки здерто, він утворює скупчення і не загоюється,слід видалити такий патологічний епітелій. Закапайте місцевийанестетик (пропаракаїн) і обережно зніміть цей епітелій за допомо-гою стерильного аплікатора з ваткою на кінці.

4. Ерозії, які не піддаються описаному лікуванню:

61

а) Рекомендуємо накласти пов’язку з м’якою контактною лінзою на кількамісяців.

б) У випадках, якщо розміщена поза віссю зору ерозія супроводжується різковираженою симптоматикою і рефрактерна до лікування, слід здійснитипункцію передньої строми (див. рис. 4.1). Пункцію можна проводити забо без інтактного епітелію. У цьому випадку необхідна згода і повнакооперація хворого. Це лікування призводить до невеликих постійних руб-ців рогівки.Методика. Проводять анестезію ока місцевим анестетиком (пропарака-їн). Застосовуючи щілинну лампу, голкою 25-го калібру здійснюють мно-жинні проколи поверхневої рогівки через боуменову мембрану до проник-нення в передню строму. Залежно від розміру ерозії, роблять від 20 до 100проколів один поряд з другим, доки вся поверхня ерозії не буде покритапроколами. Після процедури призначають мідріатики, мазь з антибіотика-ми, накладають тиснучу пов’язку (як описано вище). Контрольний оглядчерез 24 години.

5. Лазерна абляція поверхневої строми є багатообіцяючою при лікуванні реци-дивуючих ерозій, які виникають внаслідок MDF — дистрофії, посттравматич-них та інших дистрофій рогівки.

Подальший нагляд за хворимОгляд щодня або через день до повного загоєння епітелію (епітелізації), надалікожних 1-6 місяців, залежно від важкості захворювання і частоти загострень.

4.6 Рецидивуюча ерозія рогівки

Рисунок 4.1Пункція передньої строми. Множинні поверхневі проколи рогівки по всій поверхні ерозії наглибину, як зображено на рисунку.


4.7 ТЕРМІЧНА/УЛЬТРАФІОЛЕТОВА КЕРАТОПАТІЯ(ВНАСЛІДОК ДІЇ ВИСОКОЇ ТЕМПЕРАТУРИАБО УЛЬТРАФІОЛЕТОВИХ ПРОМЕНІВ)

СкаргиПомірний або сильний біль ока, відчуття стороннього тіла, почервоніння ока,сльозотеча, світлобоязнь, розмитість зору, часто в анамнезі — робота із зварю-вальними апаратам або із кварцевими лампами без захисних окулярів. Типовимє погіршення симптомів через 6-12 год. після дії пошкоджуючого фактору.

Основні об’єктивні симптомиЗливний поверхневий точковий кератит (ПТК) у проміжку між повіками, якогодобре видно при забарвленні флюоресцеїном.

Інші симптомиІн’єкція кон’юнктиви, легкий або помірний набряк повік, інколи — помірний на-бряк рогівки, відносно звужена зіниця, яка мляво реагує на світло.

Диференціальний діагноз• Токсична епітеліальна кератопатія внаслідок дії хімічних речовин або медика-

ментів (наприклад, неоміцину, тобраміцину, противірусних препаратів).• Експозиційна кератопатія (при неповному закриванні очей повіками).• Нічний лагофтальм (повіки залишаються частково розплющеними під час сну).

Обстеження хворого1. Анамнез: чи були у минулому робота з електрозварюванням металів, викорис-

тання кварцевих ламп, застосування місцевих медикаментів.2. Обстеження за допомогою щілинної лампи: застосуйте забарвлення рогівки

флюоресцеїном. Виверніть повіки з метою виявлення стороннього тіла.

Лікування1. Мідріатики (наприклад, циклопентолат 2%).2. Мазь з антибіотиком (наприклад, еритроміцинова).3. Тиснуча пов’язка на 24 години. Пов’язку бажано накласти на обидва ока, але

це незручно для пацієнта. Пов’язку накладають переважно на око, яке ураже-не сильніше, і рекомендують пацієнтові нанести мазь з антибіотиком на дру-ге око після повернення додому. Пацієнт може накладати пов’язку на другеоко на час сну.

4. Знеболюючі перорально (ацетамінофен з кодеїном або без нього).

Подальший нагляд за хворимПацієнт повинен зняти пов’язку через 24 години.• Якщо стан ока значно поліпшився, застосовують місцево антибіотики (ерит-

роміцинова мазь 2-3 рази на день або триметоприм/поліміксин (політрим) украплях 4 рази на день протягом 3-4 днів).

63

• Якщо симптоматика не зазнала суттєвого зворотного розвитку, хворий пови-нен звернутися до лікаря. Якщо утримується виражений ПТК, ще раз прове-діть лікування мідріатиками, антибіотиками, накладіть тиснучу пов’язку, якописано раніше.

4.8 ПОВЕРХНЕВА ТОЧКОВА КЕРАТОПАТІЯ ТАЙГЕСОНА

СкаргиВідчуття стороннього тіла, світлобоязнь, сльозотеча; відсутність у недавньомуанамнезі даних про кон’юнктивіт. Ураження, як звичайно, двобічне, має хроніч-ний перебіг з загостреннями і ремісіями.

Основні об’єктивні симптомиЕпітеліальні помутніння рогівки сіро-білого кольору, неправильної зіркоподібноїформи. Часто розміщені центрально, трохи підняті над поверхнею. Флюоресце-їном забарвлюються слабо або не забарвлюються зовсім.

Інші симптомиВідсутні ін’єкція кон’юнктиви, набряк рогівки, реакція передньої камери, пато-логія повік.

Диференціальний діагнозДив. розділ 4.1

Лікування


1. Штучні сльози (наприклад, Refresh Plus) 4-8 разів на день.2. Штучні сльози в мазях (наприклад, Refresh PM) на ніч.

СЕРЕДНЬОЇ ВАЖКОСТІ І ВАЖКА ФОРМА

1. Глюкокортикостероїди помірної сили місцево (флюорометолон 0,1% чотирирази на день) протягом тижня. Надалі дозу поступово знижують. Може бутинеобхідною тривала терапія малими дозами місцевих кортикостероїдів.

2. Якщо в результаті кортикостероїдної терапії немає поліпшення, застосовуютьтерапевтичні м’які контактні лінзи

Подальший нагляд за хворимОгляд щотижня під час загострення, надалі — кожних 3-12 місяців. При місце-вому застосуванні кортикостероїдів необхідно періодично вимірювати ВОТ.

4.8 Поверхнева точкова кератопатія Тайгесона


4.9 ФЛІКТЕНУЛЬОЗ

СкаргиСльозотеча, подразнення ока, біль, помірна або різко виражена фотофобія; на-явність подібних явищ в анамнезі. Симптоматика більш виражена при рогівко-вому фліктенульозі, ніж при кон’юнктивальному.

Основні об’єктивні симптомиКон’юнктивальна фліктена: малий, білий вузлик на бульбарній кон’юнктиві

в центрі гіперемованої ділянки, часто міститься біля лімба.Фліктена рогівки: малий, білий вузлик локалізується первинно біля лімба, ото-

чений розширеними кровоносними судинами кон’юнктиви. Фліктена має здат-ність мігрувати до центру рогівки і призводить до клиноподібної рогівкової не-оваскуляризації та виразкування позаду ведучого краю патологічного процесу.Процес часто двобічний.

Інші симптомиІн’єкція кон’юнктиви, блефарит, рубцеві зміни рогівки.

ЕтіологіяГіперчутливість сповільненого типу, яка може бути наслідком:• Стафілококової інфекції (часто супроводжується блефаритом. Див. розділ 4.22).• Туберкульозу.• Рідко — іншого інфекційного захворювання будь-якого органа.

Диференціальний діагноз• Запальна пінгвекула. Розміщена в межах щілини між повіками; сполучна тка-

нина, як звичайно, поширюється від ураження до лімба. Процес переважнодвобічний.

• Інфікована виразка рогівки. Рогівкова фліктена, яка мігрує від лімба до цен-тру рогівки, може призвести до утворення стерильної виразки, яка оточенабілим інфільтратом. При підозрі на виразку інфекційного генезу (посиленняболю, виражена реакція передньої камери) необхідно взяти мазок і провестидіагностичний посів (див. розділ 4.12).

• Рожеві вугрі (розацеа) ока. На ураженому цим захворюванням оці можутьрозвинутися неоваскуляризації рогівки з потоншанням і субепітеліальним ін-фільтратом. Характерні телангіектазії, почервоніння і/або пустули на щоках,носі, лобі, краях повік (див. розділ 5.8).

• Герпетичний кератит. Може призводити до неоваскуляризацій рогівки, які пе-реходять в інфільтрат строми. Рецидивуючий герпес в анамнезі. Процес пе-реважно однобічний (див. розділ 4.15).

Обстеження1. Анамнез: туберкульоз та недавні інфекційні захворювання.

65

2. Обстеження за допомогою щілинної лампи: огляньте краї повік з метою ви-явлення наявності ознак блефариту і rosacea.

3. Проведіть шкірну туберкулінову пробу, якщо немає даних про її позитивнийрезультат у минулому.

� Примітка. Шкірну пробу інтерпретують через 48-72 години після введен-ня туберкуліну. Реакцію вважають позитивною, якщо діаметр інфіль-трату (не тільки почервоніння шкіри) 10 мм і більше.

4. Рентгенографія грудної клітки при позитивній туберкуліновій пробі або припідозрі на туберкульоз.

ЛікуванняПоказане при наявності скарг.1. Глюкокортикостероїди місцево (преднізолону ацетат 1% 4-8 разів на день, за-

лежно від важкості перебігу).2. Туалет повік 2-3 рази на день (див. розділ 5.10).3. Штучні сльози (наприклад, краплі Refresh Plus) 4-6 разів на день.4. Мазь з антибіотиком на ніч (наприклад, бацитрацинова або еритроміцинова

мазь).5. При важкому перебігу блефариту перорально призначають доксициклін по

100 мг 2 рази на день або еритроміцин по 250 мг 4 рази на день (див. розділ5.10).

6. При позитивній туберкуліновій пробі або рентгенологічній картині туберкульозуконсультація фтизіатра для вирішення питання про протитуберкульозну терапію.

7. У хворих з центральним рубцевим процесом рогівки від перенесеної ранішефліктени добрий результат може дати наскрізна кератопластика.

Подальший нагляд за хворимПовторний огляд через кілька днів. При суттєвому поліпшенні стану кортикос-тероїди скоро відміняють. Мазь з антибіотиками застосовують протягом усьогочасу кортикостероїдної терапії і, крім того, ще протягом 2-3 тижнів. Туалет по-вік необмежено, штучні сльози при потребі.

4.10 ПТЕРИГІУМ/ПІНГВЕКУЛА

СкаргиПодразнення ока, почервоніння, погіршення зору, інколи — безсимптомний пе-ребіг.

Основні об’єктивні симптомиПтеригіум: криловидна сполучнотканинно-судинна складка, яка виникає з інтер-пальпебральної кон’юнктиви і поширюється на рогівку.

4.10 Поверхнева точкова кератопатія Тайгесона


Пінгвекула: жовтаво-біле плоске або трохи підняте ураження кон’юнктиви, пе-реважно в інтрапальпебральній щілині, прилегле до лімба, але не захоплюєрогівку.

Інші симптомиОбидва захворювання можуть супроводжуватися інтенсивною васкуляризацієюта ін’єкцією судин, поєднуватися з поверхневим точковим кератитом або потон-шанням рогівки внаслідок висихання. У прилеглій до птеригіуму рогівці часомвиявляють залізну лінію (Стокера).

Диференціальний діагнозДив. також розділ 8.1.

• Внутрішньоепітеліальна пухлина кон’юнктиви. Односторонній желеподібний,бархатистий або лейкоплакічний (білий) утвір, часто трохи піднятий, васку-ляризований. Не має криловидної форми.

• Дермоїд. Вроджений білий утвір, звичайно біля нижньотемпорального лімба.Часом поєднується з деформацією вуха, насамперед — з преаурикулярнимивиростами шкіри і/або дефектами хребців — синдром Голденгара (Golden-har).

• Панус. Вростання кровоносних судин у рогівку, часто вторинно до носінняконтактних лінз, трахоми, фліктенульозного кератиту, алергічного (атопічно-го) захворювання, блефариту, розацеа очей, герпетичного кератиту тощо. Якзвичайно, локалізується на рівні боуменової мембрани, мінімально виступа-ючи над нею або не виступаючи зовсім.

ОбстеженняОбстеження за допомогою щілинної лампи для ідентифікації патологічного про-цесу і оцінки прилягаючої рогівки (її структури та товщини).

Лікування1. Захист очей від сонця, куряви, вітру (при необхідності застосування сонячних

або захисних окулярів). Вважають, що сонячне проміння і хронічне подраз-нення є факторами, що сприяють розвитку птеригіуму/пінгвекули.

2. Зменшити подразнення ока, якщо воно є:а) при помірній вираженості: штучні сльози (наприклад, Refresh Plus 4-8 ра-

зів на день) або місцево судинозвужувальні засоби помірної сили (наприк-лад, нафазолін 3-4 рази на день);

б) при середній або важкій формі: місцеві кортикостероїди помірної сили (на-приклад, флюорометолон 0,1% 3-4 рази на день).

3. При наявності потоншання рогівки призначають штучні сльози в мазях (на-приклад, Refresh PM) і накладають пов’язку на 24 години.

4. Хірургічне втручання рекомендують у таких випадках:а) утвір перешкоджає носити контактні лінзи;б) хворий зазнає значного дискомфорту, незважаючи на описане лікування;в) птеригіум поширюється на зорову вісь.

67

� Примітка. Агресивний птеригіум може рецидивувати після хірургічного ви-далення.

Подальший нагляд за хворимХворі з безсимптомним перебігом підлягають огляду щороку або через рік.

• При місцевому лікуванні судинозвужувальними препаратами огляд пацієнтачерез 2 тижні. Судинозвужувальні краплі відмінити при згасанні запальногопроцесу.

• При лікуванні місцевими кортикостероїдами огляд кожних 1-2 тижні для виз-начення активності запального процесу і вимірювання внутрішньоочного тис-ку. При згасанні запалення зменшіть дозу і відмініть краплі кортикостероїдівпротягом кількох днів.

4.11 СМУЖКОПОДІБНА КЕРАТОПАТІЯ

СкаргиЗниження гостроти зору, відчуття стороннього тіла, біла пляма на рогівці; перебігможе бути безсимптомним.

Основні об’єктивні симптомиУ ділянці пальпебральної щілини в поверхневому шарі рогівки на рівні боумено-вої мембрани — бляшкоподібний кальцинат, який відокремлений від лімба про-зорою рогівкою. У бляшці часто є отвори, що надають їй вигляд швейцарськогосиру. Як звичайно, нашарування починається з ділянки, прилеглої до лімба натретій або дев’ятій годині і може поширюватися на рогівку.

Інші симптомиМожуть спостерігатися інші симптоми хронічного захворювання ока.

ЕтіологіяБільш поширені причини: хронічний увеїт (наприклад, при ювенільному ревма-

тоїдному артриті), інтерстиціальний кератит, набряк рогівки, довготривалаглаукома.

Менш поширені причини: гіперкальціємія (може бути наслідком гіперфункціїпаращитовидної залози, саркоїдозу, хвороби Педжета, гіпервітамінозу D то-що), подагра, дистрофія рогівки, хронічний вплив подразників (наприклад,випарів ртуті), ниркова недостатність та ін.

Обстеження1. Анамнез: встановити можливість хронічного впливу зовнішніх подразнюючих

факторів, системних захворювань, хронічних захворювань очей.

4.10 Смужкоподібна кератопатія


2. Обстеження за допомогою щілинної лампи, вимірювання ВОТ, огляд дисказорового нерва.

3. Якщо немає ознак хронічного захворювання переднього сегмента ока та дов-готривалої глаукоми, які можуть бути причиною смужкоподібної кератопатії,слід провести такі обстеження:а) визначити рівень у сироватці крові кальцію, альбуміну, магнію, фосфору,

сечовини і креатиніну;б) при підозрі на подагру визначити рівень сечової кислоти.

Лікування

ПОМІРНА ВАЖКІСТЬ ЗАХВОРЮВАННЯ (ВІДЧУТТЯ СТОРОННЬОГО ТІЛА)

Штучні сльози (наприклад, Refresh Plus або Celluvisc) 4-6 разів на день і штучнісльози в мазях (наприклад, Refresh PM).

ВАЖКА ФОРМА (ПЕРЕШКОДА ЗОРУ, ПОДРАЗНЕННЯ, СТІЙКЕ ДО

ЗАСТОСУВАННЯ ЗВОЛОЖУВАЧІВ, КОСМЕТИЧНІ ПРОБЛЕМИ)

Зняти бляшку кальцію під контролем огляду за допомогою щілинної лампи:

1. Приготуйте 3% розчин ЕДТА-Na (2 мл 15% розчину ЕДТА-Na(Ендрат) змі-шайте з 8 мл фізіологічного розчину).

2. Знечульте око місцевим анестетиком (4% кокаїн або пропаракаїн).3. Зніміть епітелій рогівки стерильним скальпелем або стерильним аплікатором

з ватою на кінці, змоченою місцевим анестетиком.4. Протріть ділянку смужкоподібної кератопатії тупфером, змоченим 3% розчи-

ном ЕДТА-Na, доки наліт кальцію не розчиниться (це може зайняти 10-30хвилин).

5. Застосуйте мазь з антибіотиками (еритроміцинову), краплі мідріатиків (цик-лопентолат 1-2%), накладіть тиснучу пов’язку на 24 години.

6. При потребі призначте анальгетик (ацетамінофен з кодеїном або без нього).

Подальший нагляд за хворимУ випадку хірургічного втручання хворого необхідно обстежувати щодня із зміноюпов’язки, закладанням мазі з антибіотиком і закапуванням мідріатика до загоєннядефекту епітелію. У випадку рецидиву смужкоподібної кератопатії можна повто-рити хірургічне видалення. Інших хворих слід оглядати кожних 3-12 місяців за-лежно від важкості перебігу.

69

4.12 ІНФЕКЦІЙНИЙ ІНФІЛЬТРАТ ТА ВИРАЗКА РОГІВКИ

СкаргиПочервоніння ока, помірний або сильний біль, фотофобія, зниження гостротизору, виділення з ока.

Основні об’єктивні симптомиЛокальне біле помутніння у стромі рогівки (інфільтрат). Для виразки характер-ні дефект покриваючого епітелію, який забарвлюється флюоресцеїном, і втратастроми.

Примітка. При обстеженні із застосуванням щілинної лампи неможливо по-бачити райдужку через інфільтрат або виразку.

Інші симптомиІн’єкція кон’юнктиви, потоншання рогівки, набряк строми і перифокальне запа-лення навколо інфільтрату, складки десцеметової мембрани, реакція передньоїкамери ока, гіпопіон, слизово-гнійні виділення, набряк верхньої повіки. У важ-ких випадках можуть виникнути задні синехії, гіфема і глаукома.

Етіологія• Бактеріальна (найчастіше). До того часу, поки не виявлено іншого збудника

або якщо лікування не дає ефекту, прийнято вважати, що інфекційний процесрогівки має бактеріальну етіологію.

• Грибкова. Слід запідозрити при травмі рогівки, особливо рослиною (наприк-лад, гілкою дерева). Інфільтрати мають віялоподібну форму, можуть бути ото-чені дочірніми ураженнями. Кандидамікоз часто уражує хворе око. Гіфи чидріжджі видно при фарбуванні препаратів за Гімза або срібним метенаміномза Гоморі. Більшість грибків дає ріст на декстрозному агарі Сабуро.

• Амебна. Дуже болючий інфільтрат строми, виникає переважно в пацієнтів, якіносять контактні лінзи і не дотримуються правил гігієни або плавали в контак-тних лінзах. На пізній стадії інфільтрат набуває форми кільця. Цисти амебиможна побачити при фарбуванні препаратів за Шіфом або Гімза, мікроорга-нізми можна культивувати на агарі з покриттям Escherichia coli.

• Вірус Herpes simplex. Пухирці на повіках або деревовидне ураження епітеліюрогівки. Часто в анамнезі — герпес ока або рецидивуючі захворювання ока.У хворих з хронічним герпетичним кератитом може розвинутися бактеріаль-на суперінфекція.

• Атипова мікобактерія. Як звичайно, спостерігається після проникаючого по-ранення ока або трансплантації рогівки. Пластини з культурою слід витриму-вати до 8 тижнів.

Диференціальний діагноз• Стерильна (неінфекційна) виразка. Ксерофтальмія, ревматоїдний артрит та

інші системні захворювання, весняний кератокон’юнктивіт, нейротрофічна

4.12 Інфекційний інфільтрат та виразка рогівки


кератопатія, брак вітаміну А та ін. Результат посіву негативний, запальнийпроцес передньої камери мінімальний або відсутній, око може бути спокійним.

• Гіперчутливість до стафілокока. Інфільтрат(и) на периферії рогівки, інколи здефектом покриваючого епітелію, частіше множинні, двобічні, з чистим про-міжком між інфільтратом і лімбом. Реакція передньої камери мінімальна абовідсутня.

• Інфільтрати рогівки, які виникли внаслідок імунної реакції на контактні лін-зи або на розчини. Переважно множинні, дрібні субепітелальні інфільтратиз цілісним покриваючим епітелієм і мінімальною або відсутньою реакцієюпередньої камери. Діагноз встановлюється шляхом виключення інфекційно-го процесу.

• Залишки стороннього тіла або кільце осаду. Може супроводжуватися запаль-ним процесом строми рогівки, набряком, інколи — стерильним інфільтратом,часом — помірна реакція передньої камери. Інфільтрат і запалення переваж-но зникають після видалення стороннього тіла.

Обстеження1. Анамнез: встановіть, чи дотримувався хворий правил носіння контактних лінз

та догляду за ними, чи не плавав, не знімаючи їх. Чи не було травми ока тапотрапляння стороннього тіла в рогівку. Чи не приймав яке-небудь місцевелікування очей напередодні огляду (антибіотики, місцеві кортикостероїди).Наявність захворювань рогівки в минулому. Системні захворювання.

2. Обстеження за допомогою щілинної лампи: забарвлення флюоресцеїном длявиявлення дефекту епітелію в ділянці інфільтрату; визначте його розмір, роз-міщення і глибину залягання; оцініть реакцію передньої камери; виміряйтеВОТ.

3. Візьміть мазок і проведіть посів з виразки та інфільтрату рогівки, які можутьмати інфекційну етіологію. Інфільтрати малих розмірів, які не забарвлюють-ся, інколи піддаються лікуванню антибіотиками широкого спектру дії без по-переднього зішкрябування.

Проведення посіву

ОБЛАДНАННЯ

Щілинна лампа; стерильний шпатель Кімури (Kimura), скальпель або зволоженийв альгінаті кальцію тампон (або в тіогліколаті чи в триптиказному соєвому бульйо-ні); середовище для культивування; предметні скельця; спиртівка.

ХІД ПРОЦЕДУРИ

• Знечульте рогівку місцевим анестетиком (найкраще пропаракаїном, оскіль-ки він має найменш виражену бактерицидну дію).

• Під контролем щілинної лампи візьміть зіскоб з основи і ведучого краю ін-фільтрату за допомогою шпателя або тампона і нанесіть мазок на середови-ще для культивування та на скло. Шпатель стерилізують у полум’ї спиртівки

71

перед кожним взяттям мазка. Перед кожним дотиком до рогівки переконай-теся, що температура шпателя нормалізувалась.

СЕРЕДОВИЩА ДЛЯ КУЛЬТУРИ

Основні:1. Кров’яний агар (для культивування більшості бактерій).2. Декстрозний агар Сабуро (Sabouraud) без циклогексаміду; культивують при

кімнатній температурі (для грибків).3. Тіогліколатний бульйон (для аеробних та анаеробних бактерій).4. Шоколадний агар; поміщують у посудину з вуглекислим газом (для видів Hae-

mophilus, Neisseria gonorrhoeae).

Спеціальні:• Агар Ловенштайна-Йєнсена (Lowenstein-Jensen) (для культивування міко-

бактерій, видів Nocardia).• Непоживний агар з шаром E.coli overlay (для культивування acanthamoeba).• Триптиказний соєвий бульйон.

МАЗКИ

Рутинні:1. Фарбування за Грамом (виявляє бактерії, грибки).2. Фарбування за Гімза (бактерії, грибки, амеба).

Спеціальні:• Фарбування метенаміновим сріблом за Гоморі, іноді — фарбування “кислим

Шиффом” (для виявлення амеб, грибків).• Швидке кисле фарбування (для мікобактерій, видів Nocardia).• Білий калкофлур; розглядають за допомогою флюоресцентного мікроскопа

(для амеб).

� Примітка. При підозрі на грибкове захворювання необхідно робити глибо-кий зіскоб основи виразки. Інколи для діагностики необхідна біопсія рогівки.

При запідозренні інфекційної виразки у хворих, які носять контактні лінзи, поможливості проведіть посів з контактних лінз та чохла. Поясніть хворому, що припозитивному результаті посіву з контактних лінз носити їх не можна.

ЛікуванняЯк уже вказано вище, виразки та інфільтрати загалом починають лікувати як бак-теріальні, крім випадків, коли є висока ймовірність іншої інфекції (див. “Грибко-вий кератит”, розділ 4.13; “Амеба”, розділ 4.14; “Вірус Herpes Simplex”, розділ4.15).1. Мідріатики (наприклад, скополамін 0,25% 3 рази на день).2. Антибіотики місцево:

4.12 Інфекційний інфільтрат та виразка рогівки


а) Невеликий інфільтрат, який не забарвлюється флюоресцеїном з мінімаль-ною або відсутньою реакцією передньої камери і з мінімальними або від-сутніми виділеннями:Хворі, які не носять контактних лінз: місцево антибіотики широкого

спектру дії (наприклад, мазь з поліміксином B і бацитрацином 4 рази надень або краплі ципрофлоксацину кожних 2-6 годин).

Хворі, які носять контактні лінзи: краплі тобраміцину або ципроф-локсацину кожних 2-6 годин; можна додати мазь тобраміцину.

б) Великий інфільтрат або який забарвлюється флюоресцеїном, або якийсупроводжується вираженою реакцією передньої камери, або з гнійнимивиділеннями: концентровані розчини тобраміцину або гентаміцину (15 мг/мл) щогодини, чергуючи з концентрованими розчинами цефазоліну (50 мг/мл) або ванкоміцину (25 мг/мл) щогодини. Це означає, що хворий пови-нен закапувати одні краплі або інші кожних 30 хвилин. Див. додаток 9 —вказівки з приготування концентрованих розчинів антибіотиків. При ма-лих, периферичних інфільтратах, які забарвлюються флюоресцеїном, аль-тернативою є ципрофлоксацин 0,3% по 2 краплі кожних 15 хвилин про-тягом 6 годин, потім по 2 краплі кожних 30 хвилин.

3. Подумайте про субкон’юнктивальне введення антибіотиків (наприклад, ген-таміцин 20-40 мг і цефазолін 100 мг або ванкоміцин 25 мг) у важких випад-ках та якщо немає можливості швидко розпочати закапування концентрова-них розчинів антибіотиків. Методику проведення ін’єкцій див. у додатку 7.

4. Очі з потоншанням рогівки необхідно захистити екраном без пов’язки (ніко-ли не накладайте пов’язку на око при підозрі на інфекцію!).

5. Забороніть носіння контактних лінз.6. При необхідності призначте пероральні знеболюючі (наприклад, ацетамінофен).7. Госпіталізуйте хворого в таких випадках:

• Інфекційний процес загрожує втратою зору.• Хворий не здатний самостійно закапувати антибіотики з необхідною час-

тотою.• Імовірність неподатливості хворого.• Хворий не може або не хоче щодня приходити на прийом.• Необхідність системного застосування антибіотиків (при перфорації рогів-

ки, поширенні інфекції на склеру, наявності гонококової інфекції або Hae-mophilus).

8. При інфекційному процесі, викликаному атиповою мікобактерією, признач-те краплі амікацину концентрацією 10 мг/мл по 2 краплі щогодини протягомтижня, потім 4 рази на день протягом 2 місяців (можна застосовувати кана-міцин або цефокситин).

Подальший нагляд за хворим• Необхідно щодня обстежувати пацієнта з повторними вимірюваннями розмі-

рів інфільтрату та виразки. Найважливішими критеріями оцінки ефективностілікування є інтенсивність болю ока, розмір дефекту епітелію над інфільтра-том, розмір та глибина інфільтрату та вираженість реакції передньої камери.Зменшення болю і дефекту епітелію, згасання запалення ока є сприятливи-

73

ми ознаками. Слід вимірювати ВОТ і при наявності глаукоми проводити від-повідне лікування (див. розділ 10.4).

• При загоюванні виразки дозу антибіотиків поступово знижують і відміняють.В іншому випадку антибіотики призначають відповідно до результатів посівуі чутливості флори.

• Якщо посів з інфільтрату або виразки не було зроблено відразу на початкузахворювання, а стан хворого погіршується, необхідно негайно провести посівта зробити мазок і розпочати лікування концентрованими краплями антибі-отиків. Бажано госпіталізувати хворого.

• Проведіть повторний посів з виразки (додатково — на спеціальні середови-ща і зафарбуйте мазки за спеціальними методиками), якщо захворювання непіддається лікуванню антибіотиками і перший посів дав негативні результати.

• Біопсія рогівки може бути необхідною у випадку, якщо стан погіршується і єпідозра на інфекційний процес, незважаючи на негативні результати посіву.

• При перфорації рогівки або її загрозі проводять трансплантацію рогівки абоїї частини (графт). При лікуванні виразки рогівки також часом застосовуютьціаноакрилатний клей.

� Примітка. Якщо хворий лікується амбулаторно, він повинен негайно звер-нутися до лікаря при посиленні болю або зниженні гостроти зору.

4.13 ГРИБКОВИЙ КЕРАТИТ

СкаргиБіль, світлобоязнь, почервоніння ока, сльозотеча, виділення, відчуття сторонньо-го тіла; в анамнезі — травма, особливо предметами рослинного походження (гіл-ка дерева) або хронічне захворювання ока.

Основні об’єктивні симптомиСірувато-біле помутніння строми рогівки (інфільтрат) з віялоподібними краями.Епітелій, який покриває інфільтрат, може підійматися над поверхнею решти ро-гівки, також може спостерігатися дефект епітелію з потоншанням строми (виразка).

Інші симптомиСателіні ураження, які оточують первинний інфільтрат, ін’єкція кон’юнктиви,слизово-гнійні виділення, реакція передньої камери, гіпопіон.

Етіологія• Неволокнисті грибки (переважно види Candida) — здебільшого на фоні іншо-

го захворювання ока.• Нитчасті (утворюють гіфи) грибки (переважно представники Fusarium та As-

pergillus) — як звичайно, внаслідок травми предметом рослинного походження.

4.13 Грибковий кератит


Диференціальний діагнозДив. розділ 4.12.

ОбстеженняПовне обстеження та лабораторні процедури — див. розділ 4.12.

Примітки1. При підозрі на грибкове захворювання обов’язково зафарбуйте мазки

за Гімза (можна також кислим реактивом Шіффа або метенаміновимсрібним за Гоморі), слід робити глибокий зіскоб основи виразки для взят-тя матеріалу на посів.

2. Якщо результати посіву негативні, але залишається підозра на інфек-ційну етіологію захворювання, слід провести біопсію рогівки.

3. Промийте слізний мішок і проведіть посів (для виключення грибково-го дакріоциститу). При позитивному результаті вирішіть питанняпро доцільність дакріоцисториностомії.

ЛікуванняЗагалом інфільтрати та виразки рогівки нез’ясованої етіології до отримання ре-зультатів лабораторних даних підлягають лікуванню, як виразки бактеріальногопоходження (див. розділ 4.12). Якщо лабораторні дані вказують на грибковийкератит, проводять таке лікування:1. Госпіталізація є необхідною, за винятком хворих, які гарантовано будуть ви-

конувати всі призначення. До досягнення повного загоєння може минути кіль-ка тижнів.

2. Натаміцин 5% (50 мг/мл) в краплях кожних 1-2 години протягом дня і кож-них 2 години вночі.

3. Мідріатики (наприклад, скополамін 0,25% три рази на день).4. При наявності глаукоми проводять відповідне лікування (див. розділ 10.4).5. Не застосовуйте кортикостероїди місцево! Якщо хворий у цей час отримує

кортикостероїди, негайно їх відмініть, скоро знижуючи дозу.6. Пов’язку на око не накладають.7. Захисний екран рекомендується при потоншанні рогівки.

• Якщо інфекційний процес захоплює глибокі шари строми рогівки абопрогресує, незважаючи на відповідне лікування, можна додати один абокілька таких препаратів:а) Амфотерицин B 0,15% (1,5 мг/мл) у краплях, закапувати щогодини

(особливо ефективний при кандидозі).б) Флюконазол — 400 мг навантажувальна доза, потім 200 мг перораль-

но раз на день.в) Міконазол або клотримазол 0,1-1,0% (1-10 мг/мл) у краплях щогоди-

ни (клотримазол особливо ефективний при ураженні Aspergillus).

Трансплантація рогівки може бути необхідною у випадку прогресуючої грибковоїінфекції, незважаючи на максимальне медикаментозне лікування. Транспланта-цію рогівки або частини рогівки (графт) проводять також при перфораціїрогівки або її загрозі.

75

� Примітка. Натаміцин — єдиний протигрибковий препарат, що випуска-ється у формі для місцевого застосування в офтальмології. Усі інші препа-рати необхідно готувати в стерильних умовах, використовуючи розчи-ни для внутрішньовенного введення. Інші медикаменти, такі як ітрако-назол, застосовують для загального та місцевого лікування при непід-датливій грибковій інфекції.

Подальший нагляд за хворимХворого оглядають щодня, див розділ 4.12. Результат лікування настає повільні-ше, ніж при бактеріальній інфекції. Сприятливою ознакою є відсутність прогре-сування.

4.14 ACANTHAMOEBA (АМЕБА)

Це інфекційне ураження рогівки слід припускати у хворих, які носять м’які кон-тактні лінзи, не дотримуються гігієни носіння контактних лінз (застосовують не-стерильний, приготовлений самостійно сольовий розчин для їх очищення, рідкодезінфікують), плавають чи приймають гарячі ванни, не знімаючи контактні лінзи.

СкаргиІнтенсивний біль і почервоніння ока, світлобоязнь протягом кількох тижнів.

Основні об’єктивні симптомиРанні: запалення рогівки та переднього сегмента менш виражене, ніж можна

було б очікувати, ґрунтуючись на вираженості болю, епітеліальні та субепіте-ліальні інфільтрати (інколи локалізуються вздовж нервів рогівки, призводя-чи до радіального кератиту), псевдодендрити на епітелії.

Пізні: інфільтрат строми рогівки у вигляді кільця.

� Примітка. Посів на бактерії негативний, прийом антибіотиків та проти-вірусних препаратів не поліпшує стану хворого.

Інші симптомиНабряк повік, ін’єкція кон’юнктиви, особливо навколо рогівки, і зависання плас-тівців у передній камері. Спостерігаються незначні виділення та васкуляризаціярогівки. На пізній стадії захворювання може виникнути виразка рогівки.

Диференціальний діагноз• Кератит, який викликаний вірусом Herpes simplex. Часто в анамнезі ураження

цього ж ока, виявляють типові ураження рогівки у вигляді гілки дерева (ден-дрити), болючість менш виражена, ніж при ураженні acanthamoeba, при фар-буванні за Гімза можна виявити багатоядерні гігантські клітини (див. розділ14.15).

4.14 Acanthamoeba


• Виразка грибкової етіології. Гіфи видно у гістологічному препараті, ріст гриб-ків на декстрозному агарі Сабуро (див. розділ 14.13).

• Бактеріальні виразки, наприклад, спричинені синьогнійною паличкою. Більшгострий перебіг (від кількох годин до кількох днів), можна виростити збудникана бактеріальному середовищі. Піддаються лікуванню концентрованими крап-лями антибіотиків (див. розділ 14.12).

ОбстеженняЗагальне обстеження — див. розділ 4.12. При підозрі на наявність acanthamoebaнеобхідні такі додаткові дослідження:1. Фарбування зіскобу рогівки за Гімза, кислим Шіффа та за Грамом (при зас-

тосуванні перших двох методик можна побачити типові кісти).2. Можливе застосування фарби біла Calcofluor (вимагає флюоресцентного мік-

роскопа).3. Посів на непоживному агарі з покриттям Escherichia coli.4. Якщо лабораторні дані (мазок та посів) негативні, а стан хворого не поліпшу-

ється при застосованому лікуванні, рекомендують біопсію рогівки.5. Слід взяти мазок та провести посів з контактних лінз та футляра для їх збері-

гання.

ЛікуванняЛікування цієї патології залишається предметом суперечок і часто неефективне.У деяких випадках описані методи лікування дають задовільний результат.

Застосовують поодинці або в комбінації один або кілька таких методів, переваж-но при госпіталізації хворого:

1. Краплі, до яких входять поліміксин, неоміцин, граміцидин (наприклад, неос-порин) кожних 0,5-2 години.

2. Пропрамідину ізетіонат 0,1% (наприклад, бролен) у краплях кожних 0,5-2години.

3. Клотримазол 1% в краплях кожних 2 години.4. Перорально кетоконазол по 200 мг 2 рази на день або ітраконазол по 200 мг

per os 1 раз на день.

Певний успіх мало випробуване останнім часом місцеве застосування полігекса-метилену бігуаніду. Альтернативою клотримазолу є терапія 1% краплями міко-назолу або краплями паромоміцину кожних 2 години. Застосовують також0,15% мазь ізетіонату пропрамідину (бролен).

Для всіх пацієнтів:

5. Припинити носіння контактних лінз.6. Мідріатики (атропін 1% тричі на день).7. Нестероїдні протизапальні препарати (наприклад, суліндак перорально по

200 мг 2 рази на день) для знеболення.

77

8. Трансплантація рогівки може бути показаною у випадку неефективності ме-дикаментозної терапії, проте її ускладненням може бути рецидив інфекції.

9. При необхідності призначають перорально знеболюючі (ацетамінофен, коде-їн, оксикодон).

НаглядУ лікарні хворого обстежують щодня до суттєвого поліпшення стану. Після цьогопоступово знижують дозу препаратів і пацієнта переводять на амбулаторне ліку-вання. Точного терміну прийому медикаментів не встановлено, як звичайно, лі-кування триває 6-18 місяців.

� Примітка. Клотримазол не випускають у формі офтальмологічної суспен-зії, проте порошок можна розчинити в штучних сльозах (необхідно збов-тати перед закапуванням).

4.15 УРАЖЕННЯ ВІРУСОМ ПРОСТОГО ГЕРПЕСУ (HSV)

СкаргиЯк звичайно, ураження з одного боку; почервоніння ока, біль, світлобоязнь, сльо-зотеча, зниження зору, висипка на шкірі повік; наявність подібних епізодів в анам-незі.

Об’єктивні симптомиМожуть бути наявні один або всі такі симптоми:

УРАЖЕННЯ ПОВІК/ШКІРИ

Везикули з прозорим вмістом на гіперемованій основі, які з часом перетворюють-ся в кірочки.

КОН’ЮНКТИВІТ

Ін’єкція кон’юнктиви з фолікулами, пальпується збільшений передвушний лім-фатичний вузол.

УРАЖЕННЯ ЕПІТЕЛІЮ РОГІВКИ

Поверхневий точковий кератит (ПТК), зірчастий кератит, дендритний кератит(тонке, лінійне ураження, що нагадує гілку дерева, з бульбоподібними розширен-нями на кінці кожного розгалуження) або “географічні” виразки (великі амебо-подібні виразки рогівки з дендритними краями). Краї герпетичних уражень тро-хи підняті, з набряклими клітинами епітелію, які забарвлюються бенгальськоюрозою; центральна виразка забарвлюється флюоресцеїном. Чутливість рогівкиможе бути знижена. Під епітеліальними ураженнями можуть формуватися рубці.

4.15 Ураження вірусом простого герпесу (HVS)


НЕЙРОТРОФІЧНА ВИРАЗКА

Стерильна виразка з гладкими краями в ділянці інтерпальпебрального уражен-ня строми, яке прогресує, незважаючи на противірусну терапію. Може супрово-джуватися розплавленням строми і перфорацією рогівки.

ЗАХВОРЮВАННЯ СТРОМИ РОГІВКИ

А. Дисковидний кератит: набряк строми рогівки круглої форми з інтактним епі-телієм. Як звичайно, супроводжується помірним іритом з локальними грану-ломатозними преципітатами рогівки, може спостерігатися підвищення ВОТ.Некроз та неоваскуляризація рогівки відсутні.

Б. Некротизуючий інтерстиціальний кератит: численні або дифузні сірі інфіль-трати строми рогівки, які часто супроводжуються її запаленням, потоншаннямта неоваскуляризацією. Можуть бути супутні ірит, гіпопіон чи глаукома. Не-обхідно виключити бактеріальну суперінфекцію.

УВЕЇТ

При важкому ураженні строми рогівки може розвиватися вторинна реакція збоку передньої камери. Рідше трапляється реакція передньої камери без первин-ного захворювання рогівки.

РЕТИНІТ

Трапляється рідко. Може бути в немовлят на фоні важкого перебігу системноїHerpes Simplex інфекції, ураження очей двобічне.

Диференціальний діагноз(Захворювання, які призводять до деревовидних уражень рогівки)

• Інфекція вірусом Herpes zoster. Болючі везикули на шкірі за ходом іннерва-ції, які не поширюються за серединну лінію на протилежний бік. (Примітка:біль може передувати розвитку везикул). Дендрити при цьому захворюванніне мають справжніх термінальних потовщень і не забарвлюються флюорес-цеїном (див. розділ 4. 16).

• Рецидивуючі ерозії рогівки. Ерозія, яка загоюється, часто нагадує псевдоденд-рит. Часто в анамнезі подряпини рогівки залученого ока або дистрофія перед-ньої базальної мембрани. Біль виникає після пробудження (див. розділ 4.6).

• Псевдодендрити, пов’язані з носінням контактних лінз. Відсутні ураженняшкіри. Дендрити не розгалужені, не мають термінальних розширень і міні-мально забарвлюються (див. розділ 4.17).

Обстеження1. Анамнез: зверніть увагу на наявність подібних епізодів у минулому, випадки

подряпин рогівки, носіння контактних лінз, болючі виразки, які локалізували-ся в носі, роті, на геніталіях. Встановити, чи не застосовувалися останнім ча-сом кортикостероїди, чи не було проявів імунодефіциту.

2. При наявності везикул на шкірі зверніть увагу на зону їх розповсюдження.3. Обстеження за допомогою щілинної лампи і вимірювання ВОТ.4. Перед закапуванням місцевих анестетиків визначте чутливість рогівки.

79

У більшості випадків захворювання простий герпес діагностується на основі клі-ніки, і необхідності лабораторного підтвердження немає. Проте при сумнівномудіагнозі можуть бути корисними такі тести:

5. Приготуйте мазок із зіскобу уражень рогівки або шкіри (зішкребіть край ви-разки рогівки або основу ураження на шкірі) і зафарбуйте його за Гімза. Цяметодика дає змогу виявити багатоядерні гігантські клітини. Фарбування маз-ка за Папаніколау виявляє внутрішньоядерні еозинофільні тільця. Можнатакож застосувати імуноферментний метод (ELISA-тест).

6. Провести культивування вірусу: стерильним ватним тампоном протерти ро-гівку, кон’юнктиву і шкіру після проколу везикул стерильною голкою і поміс-тити у середовище для транспортування вірусів.

� Примітка. При раптовому прогресуванні виразки рогівки необхідно взятимазки та посів для виявлення бактерій. Див. розділ 4.12.

Лікування

УРАЖЕННЯ ПОВІК/ШКІРИ

1. Місцево мазь ацикловіру на уражені ділянки шкіри тричі на день. Оскількицей препарат дуже дорогий і його ефективність не підтверджено, багато ліка-рів застосовують замість нього мазі антибіотиків (наприклад, еритроміцин абобацитрацин).

2. Теплі компреси на уражені ділянки шкіри тричі на день.3. Якщо спостерігається ураження країв повік, додайте 1% краплі трифлюоро-

тимідину (наприклад, віроптик) або 3% мазь відарабіну (напр., Віра-A) 5 разівна день в око (ефективний при лікуванні маленьких дітей).

Описане лікування триває 7-14 днів до регресії симптомів.

� Примітка. Ацикловір перорально по 400 мг 5 разів на день протягом 7-14 днівпризначають дорослим з підозрою на первинну герпетичну інфекцію (при наяв-ності грипоподібних симптомів, гарячки, лімфаденопатії. Препарат протипоказа-ний під час вагітності, при захворюваннях нирок).

КОН’ЮНКТИВІТ

Трифлюоротимідин 1% в краплях 9 разів на день або 3% мазь відарабіну 5 разівна день. Відмінити противірусні препарати через 7-14 днів.

ЗАХВОРЮВАННЯ ЕПІТЕЛІЮ РОГІВКИ

1. Трифлюоротимідин 1% в краплях або 3% мазь відарабіну 5 разів на день.2. Мідріатики (наприклад, скополамін 0,25% тричі на день) при наявності реак-

ції передньої камери.3. Якщо пацієнт отримував кортикостероїди місцево, у цьому випадку слід їх від-

мінити.4. Як додатковий метод на фоні противірусної терапії може проводитися обереж-

не видалення інфікованого епітелію.

4.15 Ураження вірусом простого герпесу (HVS)


Методика: після місцевої анестезії (наприклад, пропаракаїном) стерильнимватним тампоном або напівгострим інструментом зняти покришку з везикулипід контролем щілинної лампи. Після процедури призначте противірусну те-рапію, як описано вище.

� Примітка. Уникайте цієї процедури в дітей, при глибоких ураженнях стро-ми рогівки та у випадку, якщо до того пацієнт отримував кортикосте-роїди місцево.

Якщо епітеліальні дефекти не загоюються протягом кількох тижнів, слід запідоз-рити токсичну дію противірусної терапії або нейротрофічну виразку. У цьому ви-падку припинити противірусну терапію та призначити штучні сльози без консер-вантів у мазях (наприклад, Refresh PM) або мазь з антибіотиками (наприклад,еритроміцином), застосовувати 2-4 рази на день з або без тиснучої пов’язки про-тягом кількох днів.

НЕЙРОТРОФІЧНА ВИРАЗКА

Див. розділ 4.5.

ЗАХВОРЮВАННЯ СТРОМИ РОГІВКИ

А. Дископодібний кератитПри легкому перебігу призначити лише мідріатик (наприклад, скополамін0,25% тричі на день).При важкому перебігу або центральному ураженні (коли спостерігаєтьсязниження зору):1. Мідріатик (наприклад, скополамін 0,25% тричі на день).2. Кортикостероїди місцево (наприклад, преднізолону ацетат 1% 4 рази на

день).3. Профілактично противірусні краплі (наприклад, трифлюоротимідин 1% 3-

4 рази на день).• трансплантацію рогівки рекомендують провести при неактивних пост-

герпетичних рубцях, які суттєво знижують гостроту зору.

� Примітка.1. Місцеве застосування кортикостероїдів протипоказане пацієнтам із

захворюваннями епітелію рогівки.2. Зрідка кортикостероїди призначають системно (наприклад, предні-

золон 60-80 мг один раз на день з швидкою відміною) пацієнтам з важ-ким захворюванням строми рогівки, яке супроводжує дефект епітелію.

3. При захворюваннях строми рогівки ацикловір неефективний.

Б. Некротизуючий інтерстиціальний кератит: лікування проводять, як при важ-кому дисковидному кератиті. Трансплантація рогівки необхідна у випадку пер-форації.

� Примітка. Персистування виразки при наявності строми часто є наслід-ком фонового запального процесу (вимагає обережної кортикостероїдної

81

терапії); проте може також виникнути в результаті токсичної дії про-тивірусних препаратів. Якщо виразка стає глибшою, з’являються нові ін-фільтрати або посилюється реакція передньої камери, слід взяти мазок ізробити посів для виявлення бактерій і грибків (див. розділ 4.12).

Подальший нагляд за хворимСлід оглянути пацієнта через 2-3 дні для оцінки ефекту терапії і надалі кожних 1-7 дні залежно від клініки. Необхідно оцінювати динаміку таких клінічних парамет-рів: розмір епітеліального дефекту і виразки, товщину рогівки і глибину ураженнярогівки патологічним процесом, реакцію передньої камери та ВОТ (див. розділ10.4 для лікування глаукоми). Противірусні препарати при дендритах рогівки і“географічних” виразках дають 5-9 разів на день протягом 7-14 днів, після чогопоступово знижують дозу і відміняють ще через тиждень. Місцеві кортикостеро-їди, які застосовують для захворювань строми рогівки, відміняють поступово(часто протягом місяців, років). Початкову концентрацію кортикостероїдів (на-приклад, 1%) поступово знижують до 0,125%. Противірусні засоби з профілак-тичною метою застосовують тричі на день. При застосуванні кортикостероїдіводин раз на день або рідше потреби у противірусній терапії немає.

� Примітка. Місцева противірусна терапія може викликати локальну алер-гічну реакцію (як звичайно, папілярний або фолікулярний кон’юнктивіт).При виникненні подібних ускладнень препарат, до якого виникла алергія,слід замінити іншим противірусним агентом, оскільки перехресні реакціїтрапляються рідко.

4.16 ВІРУС HERPES ZOSTER —ОПЕРІЗУЮЧОГО ЛИШАЮ (HZV)

СкаргиВисипка на шкірі, болючість у місці її локалізації, біль голови, гарячка, загаль-на слабість, розмитість зору, біль та почервоніння ока.

Основні об’єктивні симптомиГостра везикулярна висипка на шкірі в зоні іннервації п’ятого черепного нерва,при прогресуванні якої може виникнути рубцювання. Характерною є локалізаціявисипки на лобі, без переходу через серединну лінію і залученням тільки верхньоїповіки.

Інші симптомиРідше висипка поширюється з одного боку на нижню повіку і щоку, дуже рідко —на другий бік щелепи. Інколи — кон’юнктивіт, ураження рогівки (псевдодендритина епітелії (підняті слизові бляшки), поверхневий точковий кератит, імунний стро-мальний кератит, нейротрофічний кератит), увеїт, атрофія райдужки, склерит,

4.16 Вірус оперізуючого лишаю (HZV)


ретиніт, хороїдит, неврит зорового нерва, параліч черепних нервів, глаукома.Може виникати пізня післягерпетична невральгія.

� Примітка. Захворювання рогівки може виникнути через багато місяців чироків після гострої висипки на шкірі. Зрідка воно передує висипці на шкірі.

Диференціальний діагноз• Ураження, спричинене вірусом простого герпесу. Висипка не відповідає дер-

матомам (зоні іннервації одного нерва), може поширюватися за серединну лі-нію. Хворіють переважно люди молодого віку. Дендрити рогівки при HSVмають справжні термінальні потовщення і добре забарвлюються флюоресцеї-ном; дендрити при HZV виглядають встромленими в епітелій, не маютьсправжніх термінальних потовщень і слабо забарвлюються флюоресцеїном(див. розділ 4.15).

Обстеження хворого1. Анамнез: визначити тривалість висипки та болю. Наявність ознак імунодефі-

циту або факторів ризику захворювання на СНІД.2. Повне обстеження ока, включаючи огляд за допомогою щілинної лампи із за-

барвленням флюоресцеїном, вимірювання ВОТ, обстеження зорового нервата сітківки при розширеній зіниці.

3. Загальне обстеження:а. Хворі до 40 років: обстежити на наявність імунодефіцитних станів.б. Хворі 40-60 років: таке обстеження не потрібне, окрім випадків підозри

на імунодефіцит на підставі даних анамнезу.в. Хворі старші за 60 років: у випадку проведення загальної кортикостеро-

їдної терапії провести відповідні обстеження.Імунодефіцитний стан є протипоказом для системного призначення корти-костероїдів.

ЛікуванняЛікування інфекції herpes zoster у пацієнтів з імунодефіцитом див. розділ 14.1.

УРАЖЕННЯ ШКІРИ

А. Дорослі з гостро вираженою або середньої вираженості висипкою на шкірі,яка з’явилась не давніше, ніж за 3-5 днів до звертання1. Ацикловір1 перорально по 800 мг 5 разів на день або фамцикловір по 500 мг

3 рази на день протягом 7-10 днів. Якщо стан важкий або наявне системнезахворювання, хворого госпіталізують і призначають ацикловір 5-10 мг/кгвнутрішньовенно кожних 8 годин протягом 5-10 днів.

2. Мазь бацитрацину на уражені ділянки шкіри двічі на день.3. Теплі компреси на шкіру навколо очей тричі на день (для підтримки її в

чистоті).

1 Дозу ацикловіру необхідно зменшити у пацієнтів з нирковою недостатністю, вагітність єпротипоказом для його призначення.

83

Якщо у пацієнта віком понад 60 років немає порушень імунітету, діабету та ту-беркульозу, то для зменшення постгерпетичної невральгії доцільно додати такіпрепарати:

4. Преднізолон по 60 мг перорально протягом перших 3 днів, потім 3 дні по40 мг і ще 4 дні по 20 мг, після цього відмінити. Одночасно з кортикосте-роїдною терапією призначають:

5. Противиразкову терапію (антациди, H2-блокатори). Хоча це не підтвер-

джено, деякі лікарі вважають, що циметидин зменшує дискомфорт, зумов-лений висипкою на шкірі. Тому призначення цього препарату по 400 мгдвічі на день може відігравати подвійну роль.

Б. Дорослі хворі з висипкою на шкірі, яка з’явилася давніше 3-5 днів, або без ак-тивного процесу на шкірі:1. Теплі компреси на шкіру навколо очей тричі на день.2. Мазь бацитрацину на уражені ділянки шкіри двічі на день.

В. Діти:Лікувати, як описано в пункті Б, за винятком випадків системних уражень. У та-кому випадку пацієнта госпіталізують і призначають ацикловір 500 мг/м2/день утри прийоми протягом 7 днів. Площу тіла обчислюють за таблицями, враховуючизріст і вагу тіла. Пацієнт повинен перебувати під наглядом педіатра.

УРАЖЕННЯ ОКА

А. Ураження кон’юнктиви: холодний компрес та еритроміцинова мазь на око дві-чі на день.

Б. Псевдодендрити рогівки та ПТК: зволожуючі краплі без консервантів (RefreshPlus) 6-10 разів на день і мазь (Refresh PM). Інколи ефективні кортикостеро-їди місцево (наприклад, преднізолону ацетат 1% 4 рази на день).

В. Увеїт (з імунним стромальним кератитом або без нього): кортикостероїди міс-цево (наприклад, преднізолону ацетат 1% 4 рази на день), мідріатик (наприк-лад, циклопентолат 1-2% 4 рази на день) та еритроміцинова мазь.

Г. Нейтротрофічний кератит: при невеликому дефекті епітелію — еритроміци-нова мазь або штучні сльози в мазях 4 рази на день. При виникненні виразкирогівки взяти мазок та зробити посів для виключення інфекційного процесу(див. розділ 4.12). Якщо виразка стерильна, а аплікація мазі та пов’язка неполіпшують стану, доцільно провести тарзорафію або створити кон’юнкти-вальний клапоть (див. розділ 4.5).

Д. Склерит: лікувати, як будь-які інші склерити (див. розділ 5.7).Е. Ретиніт, хороїдит, неврит зорового нерва та параліч черепних нервів: ацикло-

вір 5-10 мг/кг внутрішньовенно кожних 8 год. протягом одного тижня і пред-нізолон 60 мг перорально протягом 3 днів, надалі знижувати дозу, як описа-но вище.

Є. Глаукома: може виникнути вторинно до увеїту або застосування кортикосте-роїдів. При увеїті збільшити частоту застосування кортикостероїдів протягомкількох днів. При підвищеному ВОТ замінити 0,1% краплями флюоромето-лону преднізолону ацетату. Допомагає знизити ВОТ додаткове призначення

4.16 Вірус оперізуючого лишаю (HZV)


0,5% тимололу двічі на день та інгібіторів карбоангідрази (метазоламід 25-50мг перорально 2-3 рази на день).

� Примітка. Протягом перших двох тижнів біль може бути сильним, що ви-магає призначення анальгетиків (ацетамінофен з кодеїном або без нього).Під час гострого періоду захворювання у хворих часто розвивається деп-ресія, тому може бути доцільним застосування антидепресантів (аміт-риптилін перорально по 25 мг тричі на день). Їх можна також признача-ти для послаблення постгерпетичної невральгії. При постгерпетичній нев-ральгії після загоєння висипки на шкіру (за винятком навколоочної ділян-ки) 3-4 рази на день наносять 0,025% мазь капсаїцину (наприклад, зос-трикс).

НаглядПри ураженні ока хворого обстежують кожних 1-7 днів, залежно від вираженостісимптомів. Хворих без ураження ока обстежують кожних 1-2 тижні. Після закін-чення гострого періоду контрольний огляд необхідний кожних 3-6 місяців, оскіль-ки рецидив захворювання може виникати через місяці і роки, особливо при зни-женні дози і відміні кортикостероїдів. Призначення кортикостероїдів системновимагає співпраці з сімейним лікарем пацієнта.

� Примітка. Вірус herpes zoster контагіозний для дітей і дорослих, які не хво-ріли на вітряну віспу, він поширюється повітряно-крапельним шляхом.Вагітні жінки, які не хворіли раніше на вітрянку, повинні особливо уни-кати контакту з хворим на оперізуючий лишай.

4.17 ПРОБЛЕМИ, ЯКІ Є НАСЛІДКОМНОСІННЯ КОНТАКТНИХ ЛІНЗ

СкаргиБіль, світлобоязнь, відчуття стороннього тіла, зниження гостроти зору, почерво-ніння ока, свербіння.

СимптомиДив. характерні симптоми для кожного захворювання зокрема.

Етіологія• Інфільтрат/виразка рогівки (бактеріального, грибкового, амебного походжен-

ня). Ураження рогівки білого кольору, які можуть фарбуватися флюоресцеї-ном. Цю патологію слід виключити у пацієнтів з болем ока, які носять контак-тні лінзи. Див. розділи 4.12, 4.13, 4.14

• Гіперчутливість або токсична дія консервантів, які додають до розчинів. Ін’-єкція кон’юнктиви і подразнення ока виникають переважно невдовзі після

85

промивання та закладання контактних лінз, але інколи є хронічними. В анам-незі — недавня зміна розчину одного типу або виробника на інший. Частотрапляється у хворих, які використовують розчини з консервантами (наприк-лад, тимеросал або до складу яких входить хлоргексидин). Ця патологія можевиникнути внаслідок недостатнього промивання контактних лінз після засто-сування ферментів. До симптомів належать поверхневий точковий кератит(ПТК), ін’єкція кон’юнктиви, фолікули на бульбарній кон’юнктиві та субепі-теліальні або стромальні інфільтрати рогівки.

• Псевдоверхній лімбічний кератокон’юнктивіт. Гіперемія і забарвлення флю-оресцеїном верхньої частини кон’юнктиви очного яблука, особливо біля лім-ба. На верхній частині рогівки можна виявити субепітеліальні інфільтрати,помутніння та нерівності. Така реакція може бути проявом гіперчутливостіабо токсичності до розчину або матеріалу, з якого виготовлені контактні лін-зи (особливо тимеросал). На відміну від верхнього лімбічного кератокон’юн-ктивіту, який не пов’язаний з носінням контактних лінз, при цьому захворю-ванні відсутні філаменти рогівки, папілярна реакція або зв’язок із захворюва-нями щитовидної залози.

• Гіганто-сосочковий кон’юнктивіт. Характерні свербіння, слизові виділення інепереносимість лінз у пацієнтів з великими верхніми сосочками кон’юнктивиповіки (див. розділ 4.18).

• Нашарування на контактних лінзах. Множинні нашарування малих розмірівна контактних лінзах призводять до подразнення кон’юнктиви і рогівки. Частотакі контактні лінзи старі і в минулому їх адекватно не очищували за допомо-гою ферментів чи розчинів.

• Синдром тісних лінз. Виражена симптоматика часто розвивається вже через1-2 дні після закладання цих лінз (переважно м’яких). Лінза не рухається прикліпанні очима і виглядає “присмоктаною” до рогівки. Після зняття лінзи час-то помітний відбиток на кон’юнктиві. Розвивається набряк рогівки, ПТК, ре-акція передньої камери, іноді — стерильний гіпопіон.

• Деформацію рогівки спостерігають переважно при довготривалому носінніполіметилметакрилатних жорстких контактних лінз. Спочатку розпливчас-тість зображення відзначають при носінні окулярів, проте лінзи забезпечуютьйого чіткість. Поступово розпливчастість, рідше дискомфорт виникають і приносінні контактних лінз. Може спостерігатися ПТК. При кератометрії та то-пографії рогівки можна виявити викривлення зображення полосок.

• Неоваскуляризація рогівки. Перебіг часто безсимптомний аж до моменту по-ширення процесу на оптичну вісь. Поверхнева неоваскуляризація на 1-2 ммвід лімба часто трапляється при афакії і не є тривожною ознакою, за винят-ком випадків трансплантованої рогівки (ознака високого ризику реакції від-торгнення трансплантата).

• Патологія епітелію рогівки. Діапазон змін від потовщення епітелію до утво-рення псевдодендритів. Причина процесу не інфекційна, скоріше токсична(травматична реакція на контактні лінзи).

• Неадекватне/неповне кліпання. Призводить до хронічного запального проце-су, рогівка забарвлюється флюоресцеїном на 3 і 9 годині.

• Інші зміни. Контактні лінзи серединою назовні, подряпина рогівки (див. роз-діл 3.2), невідповідність контактних лінз, зміни рефракції та ін.

4.17 Проблеми, які є наслідком носіння контактних лінз


Обстеження1. Збір анамнезу. Яка скарга є основною — інтенсивний біль, помірний диском-

форт, свербіння? Які контактні лінзи носить пацієнт — м’які, жорсткі, газоп-роникні, денні, для тривалого носіння, одноразові? Якої давності лінзи? Скіль-ки часу їх носили не знімаючи (годин, днів, тижнів)? Як їх чистять і дезінфіку-ють? Чи використовують для цього ферменти? Чи ці розчини містять консер-ванти? Чи не було останнім часом змін в режимі носіння контактних лінз?

2. Якщо це не інфекційне захворювання, огляньте контактні лінзи, не знімаючиїх. Визначте правильність їх добору, за допомогою щілинної лампи обстежтеїх поверхню з метою виявлення нашарувань.

3. Обстежте око, включаючи обстеження за допомогою щілинної лампи, не зні-маючи контактної лінзи (якщо це не завдає особливих незручностей) для пе-ревірки її відповідності. Потім зніміть лінзу і проведіть обстеження ока з флю-оресцеїном. Виверніть верхню повіку на обох очах і огляньте її кон’юнктиву,чи немає сосочків.

4. Візьміть мазок та посів при підозрі на виразку рогівки (див. розділи 4.12, 4.13,4.14).

5. При підозрі на інфекційне захворювання рогівки візьміть посів з контактнихлінз і з їх футляра (якщо це можливо).

ЛікуванняI. При неможливості виключення інфекційного процесу слід проводити таке лі-

кування:А. Можливість виразки рогівки (інфільтрат рогівки, дефект епітелію, реак-

ція передньої камери, болючість): взяти мазок та провести посів, призна-чити концентровані антибіотики і мідріатики, припинити носіння контак-тних лінз (див. розділ 4.12).

Б. Малі субепітеліальні інфільтрати, подряпини рогівки чи дифузний ПТК:1. Припинити носіння контактних лінз;2. Місцево антибіотики (тобраміцин у краплях 4-8 разів на день; можна

також додати мазь тобраміцину. (Остерігатися токсичної дії препара-ту при його тривалому застосуванні);

3. Не накладати тиснучої пов’язки.ІІ. При підозрі на специфічну патологію, пов’язану з контактними лінзами, ліку-

вати таким чином (лікування гіганто-сосочкового папілярного кон’юнктиві-ту, зумовленого носінням контактних лінз, див. розділ 4.18):А. Гіперчутливість або токсичний вплив:

1. Припинити носіння контактних лінз.2. Призначити штучні сльози без консервантів (наприклад, краплі Refresh

Plus 4-6 разів на день).3. Після одужання пацієнт повинен змінити лінзи та застосовувати роз-

чини, які не містять консервантів, слід пояснити правила гігієни лінз.4. Навчити хворого добре промивати лінзи після застосування ферментів.

Б. Псевдоверхній лімбічний кератокон’юнктивіт: лікувати, як при гіперчутливос-ті. Якщо велике субепітеліальне помутніння поширюється на оптичну вісь,додайте кортикостероїди місцево (наприклад, преднізолону ацетат 1% кож-них 6 год), проте це лікування часто неефективне.

87

В. Нашарування на контанктних лінзах:1. Припинити носіння контактних лінз.2. Після одужання змінити лінзи. Запропонуйте перейти на лінзи іншої

фірми-виробника.3. Поясніть правила гігієни лінз, один раз у тиждень слід проводити їх

ферментне очищення за допомогою ферментів.Г. Синдром тісних лінз:

1. Припинити носіння контактних лінз.2. При наявності реакції передньої камери мідріатики місцево (наприк-

лад, скополамін 0,25% або атропін 1% тричі на день).3. Після одужання змінити контактні лінзи на більш плоскі.

� Примітка. При гіпопіоні немає необхідності у посіві, якщо висока імовір-ність саме цього синдрому.

Д. Деформація рогівки:1. Припинити носіння контактних лінз (пацієнтові пояснити, що зір може

знизитися протягом наступних 2-4 тижнів);2. Слід дібрати газопроникні жорсткі контактні лінзи після нормалізації

рефракції та даних кератометрії (треба довідатись про вихідні керато-метричні дані).

Е. Неоваскуляризація рогівки:1. Припинити носіння контактних лінз.2. При екстенсивних (розповсюджених) неоваскуляризаціях призначити

кортикостероїди місцево (наприклад, преднізолону ацетат 1% 4 разина день).

3. Призначити нові контактні лінзи для денного застосування з високоюпроникністю для кисню, які адекватно ковзають по рогівці.

Є. Зміни епітелію рогівки:1. Припинити носіння контактних лінз.2. Після одужання (що може настати через декілька тижнів чи місяців)

змінити лінзи.3. Застосовувати розчини, які не містять консервантів.

Ж. Неадекватне/неповне кліпання: часте застосування штучних сліз, які немістять консервантів (наприклад, Refresh Plus).

Подальший нагляд за хворим• При неможливості виключити інфекційний процес рогівки, хворого обстеж-

те наступного дня. Хворим, які носять контактні лінзи, не накладайте пов’яз-ки. Продовжуйте лікування до вщухання патологічного процесу.

• При захворюваннях неінфекційного походження обстежте хворого через 1-4тижні, залежно від клінічної ситуації. Носіння контактних лінз поновити піс-ля вщухання патологічного процесу. Пацієнти, які отримують кортикостеро-їди місцево, потребують частішого спостереження і вимірювання ВОТ.

4.17 Проблеми, які є наслідком носіння контактних лінз


4.18 ГІГАНТО-СОСОЧКОВИЙ КОН’ЮНКТИВІТ,СПРИЧИНЕНИЙ НОСІННЯМ КОНТАКТНИХ ЛІНЗ

СкаргиСвербіння, слизові виділення, неспроможність носити лінзи тривалий час, підви-щена рухомість лінз, посилення відчуття наявності лінз.

Основні об’єктивні симптомиГігантські сосочки на кон’юнктиві верхньої повіки. (Примітка. Для встановлен-ня діагнозу виверніть верхню повіку).

Інші симптомиНашарування на контактних лінзах, підвищена рухомість лінз, птоз, помірна ін’-єкція кон’юнктиви.

Обстеження1. Анамнез: детально зібрати дані про носіння контактних лінз, включаючи вік

лінз, їх очищення, режим застосування ферментів.2. Обстеження за допомогою щілинної лампи: виверніть верхню повіку і оглянь-

те з метою виявлення сосочків.

Лікування

ЛЕГКА ТА СЕРЕДНЯ ВАЖКІСТЬ ЗАХВОРЮВАННЯ:

1. Змінити контактні лінзи, якщо термін їх застосування перевищує 4-6 місяцівабо якщо на них утворились виражені нашарування. Перейти на м’які лінзинової марки або на газопроникні жорсткі контактні лінзи.

2. Зменшити тривалість носіння контактних лінз (перейти з режиму тривалогоносіння на режим носіння лише протягом дня).

3. Лодоксамідові краплі (наприклад, аломід) 4 рази на день.4. Пацієнт повинен добре промивати лінзи, бажано розчином без консервантів

(Miraflow для щоденного застосування) і фізіологічним розчином без консер-вантів (наприклад, unisol).

5. Збільшити частоту ферментного очищення (принаймні щотижня).

ВАЖКИЙ ПЕРЕБІГ:

1. Припинити носіння контактних лінз.2. Лодоксамід (аломід) 4-6 разів на день.3. Почати носити нові контактні лінзи через 1-4 місяці (після одужання).4. Навчіть пацієнта правил гігієни лінз, як описано вище.

89

Подальше ведення хворогоЧерез 2-4 тижні огляньте пацієнта. Поступово знижуйте дозу лодоксаміду.

� Примітка. Гіганто-сосочковий кон’юнктивіт також може бути вторин-ним до оголених швів або очного протезу. Шви треба зняти. Протез слідвийняти і почистити, вкрити шаром Biocoat для зменшення кон’юнк-тивіту. Відтак провести лікування лодоксамідом, як описано вище.

4.19 ІНТЕРСТИЦІАЛЬНИЙ КЕРАТИТ (ІК)

Гострий симптоматичний ІК виникає переважно в першій чи другій декаді життя.Ознаки давнього ІК часто залишаються на все життя.

Гострий період

СкаргиБіль, сльозотеча, світлобоязнь, почервоніння ока.

Основні об’єктивні симптомиКровоносні судини у стромі рогівки, набряк.

Інші симптомиКлітини та зависання пластівців у передній камері, ніжні кератозні преципітатина ендотелії рогівки, ін’єкція кон’юнктиви.

Ознаки давнього захворювання

Помутніння або рубцеві зміни в глибині рогівки, часто запустілі (без крові) суди-ни у стромі рогівки, потоншання строми рогівки.

ЕтіологіяБільш поширені причини: вроджений сифіліс (як звичайно, уражуються обид-

ва ока в межах одного року).Менш поширені причини: набутий сифіліс (ураження однобічне, часто секто-

ральне), туберкульоз (ураження однобічне, часто секторальне), синдром Ко-гана (запаморочення голови, шум у вухах, втрата слуху, негативний тест РІФ-абс1 , часто поєднується з системним васкулітом, особливо вузлуватим арте-ріїтом), проказа, простий герпес, хвороба Лайма.

Обстеження хворогоПри активному ІК та старому, не лікованому в минулому ІК:

4.19 Інтерстиціальний кератит


1. Анамнез: венеричні захворювання під час вагітності в матері або в пацієнта.Знижений слух або шум у вухах.

2. Зовнішнє обстеження: зверніть увагу на сідловидний ніс, зуби Гатчінсона(Hutchinson), випуклі кістки чола та інші симптоми вродженого сифілісу; гі-попігментацію або ураження шкіри з втратою чутливості, потовщення шкір-них складок, випадання брів з вискового боку та вій, що характерно для про-кази.

3. Обстеження за допомогою щілинної лампи: зверніть увагу на сегментарне по-товщення нервів рогівки у вигляді намиста та вузлики на райдужці (що спос-терігається при проказі); на плямисту гіперемію райдужки з товстими, роже-вими вузликами на райдужці (при сифілісі). Визначте внутрішньоочний тиск.

4. Обстеження очного дна при розширеній зіниці: зверніть увагу на наявністькласичного хоріоретиніту “сіль з перцем” та атрофії зорового нерва, що спос-терігається при сифілісі.

5. Серологічні тести для виявлення антитіл до блідої трепонеми: VDRL або RPR,РІФ-абс, тест гемаглютинації (MHA-TP).

6. Туберкулінова проба.7. При негативних результатах РІФ-абс та MHA-TP або позитивних результа-

тах туберкулінової проби призначте рентгенографію грудної клітки.8. Визначте ШОЕ, наявність антинуклеарних антитіл, ревматоїдного фактору,

титр специфічних антитіл при хворобі Лайма.

ЛікуванняА. Гостре захворювання:

1. Місцево мідріатики (напр., атропін 1% тричі на день).2. Кортикостероїди місцево (преднізолону ацетат 1% кожних 1-6 год., за-

лежно від вираженості запального процесу).3. Лікування основного захворювання.

Б. Давнє неактивне захворювання: трансплантація рогівки сприяє поліпшеннюзору, якщо він був знижений внаслідок рубцевих змін центральної частинирогівки і немає амбліопії.

В. Гостре або старе, неактивне захворювання:• Якщо тест РІФ-абс позитивний і:

а) хворий на сифіліс не лікований у минулому (або сумнівно, що лікувався);б) наявність ознак активного сифілісу (наприклад, активний хоріоретиніт

або папіліт);в) VDRL або RPR титри позитивні і не було очікуваного зниження після

проведеного лікування (див. ”Вроджений сифіліс”, розділ 14.3, “Набу-тий сифіліс”, розділ 14.2),— то в таких випадках необхідно провестилікування сифілісу (див. розділи 14.2, 14.3).

• При позитивній пробі з туберкуліном (діаметр інфільтрату > 10 мм через48-72 годин) і:а) хворі молодші 35 років і не лікувалися від туберкульозу в минулому;б) є ознаки активного туберкульозу (дані рентгенографії),— то скеруйте

хворого для лікування туберкульозу до фтизіатра.

91

• При наявності синдрому Когана необхідна консультація отоларинголога інагляд ревматолога.

Подальший нагляд за хворимА. При гострому захворюванні: спочатку кожних 3-7 днів, потім кожних 2-4 тижні.

Частоту прийому кортикостероїдів поступово знижувати відповідно до вщу-хання запалення. Контролюйте ВОТ і знижуйте його за допомогою медика-ментів при значному підвищенні (> 30 мм рт. ст. у хворих із здоровим зоровимнервом). Див. “Відкритокутова глаукома запального походження”, розділ 10.4.

Б. Давнє неактивне захворювання: щорічний огляд, за винятком випадку, колинеобхідне лікування первинного захворювання.

4.20 ПЕРИФЕРИЧНЕ ПОТОНШАННЯ РОГІВКИ

СкаргиБіль, світлобоязнь; перебіг може бути безсимптомним.

Основні об’єктивні симптомиПотоншання рогівки (найкраще помітне у вузькому промені світла від щілинної

лампи), інколи — стерильний інфільтрат або виразка.

Етіологія• Колагенози: ревматоїдний артрит, рецидивуючий поліхондрит, гранульоматоз

Вегенера (Wegener), вузловий, системний червоний вовчак та ін. Периферич-не, одно- або двобічне потоншання рогівки (виразки) може поширюватися навсю периферичну рогівку. Може виникнути перфорація. Ураження може бутипершим проявом системних захворювань.

• Дегенерація Тер’єна (Terrien). Переважно двобічний паталогічний процес.Потоншання периферичної рогівки, частіше верхньої її частини, переважнотрапляється у чоловіків, повільно прогресує. Передня камера спокійна, ін’єк-ція ока не характерна. Може виникнути тонка жовта лінія (відкладення ліпі-дів) з ніжним панусом над ділянкою, що потоншала. Виразкування може по-вільно поширюватись на периферію. Часто виникає нерегулярний і непра-вильний астигматизм. Епітелій переважно залишається інтактним, перфора-ції трапляються рідко.

• Виразка Мурена (Mooren). Одно- або двобічне, ідіопатичне, болюче потон-шання та виразкування рогівки з запаленням, яке спочатку локалізується вог-нищево на периферії рогівки з назального або темпорального боку, без при-лягаючої перилімбічної прозорої зони, а надалі поширюється периферичноабо центрально. Наявні епітеліальний дефект, потоншання строми, підритістьведучого краю. Кровоносні судини лімба можуть вростати у виразку, часомвиникає перфорація. Цей діагноз встановлюють, якщо виключено інші.

4.20 Периферичне потоншання рогівки


• Прозора крайова дегенерація. Неболюче, двобічне потоншання нижньої час-тини периферичної рогівки (частіше сектор від 4 до 8 години). Відсутні реак-ція передньої камери, ін’єкція кон’юнктиви, відкладання ліпідів чи васкуляри-зація. Епітелій інтактний. Рогівка може випинатися над ділянкою потоншан-ня, яке має властивість повільно прогресувати.

• Дегенерація Ферроу (Furrow). Потоншання рогівки периферично до arcussenilis, типове для старечого віку. Відсутні вростання судин або запальнийпроцес, перфорація рогівки трапляється рідко. Звичайно не прогресує і непотребує лікування.

• Dellen — овальне потоншання рогівки вторинно до висихання рогівки і дегід-ратації строми, межує з аномальним підвищенням рогівки або кон’юнктиви.Епітелій переважно неушкоджений (див. розділ 4.21).

• Гіперчутливість до стафілококів (маргінальний кератит) — периферичний, бі-лий інфільтрат рогівки, який відокремлюється від лімба ділянкою прозороїрогівки, часто множинний, може забарвлюватися флюоресцеїном, бути по-мірно стоншеним, типово поєднується з блефаритом (див. розділ 4.22).

• Синдром сухості ока. При важкому перебігу цього синдрому утворюються пе-риферичні виразки рогівки. При обстеженні можна виявити мізерне слізнеозерце, зниження часу відривання сльози, ПТК, який локалізується в нижнійабо центральній частині рогівки, філаменти рогівки (див. розділ 4.2).

• Нейротрофічна кератопатія (внаслідок незмикання повік). Типово стерильнаовальна виразка утворюється в нижній частині рогівки без ознак суттєвого за-палення. Переважними причинами є патологія повік, параліч V або VII череп-них нервів або проптоз. Може бути суперінфікування виразки. Див. розділ4.4, 4.5.

• Склерокератит — виразкування рогівки супроводжується інтенсивним болемока, який іррадіює у вискову ділянку і/або щелепу внаслідок супутнього скле-риту. У склері виникає помутніння блакитного кольору, застій у судинах, на-бряк склери з вузликами або без них. Слід виключити колагеноз, насампередгранульоматоз Вегенера (див. розділ 5.7).

• Весняний кератокон’юнктивіт. Виразка поверхнева, стерильна, локалізуєтьсяу верхній частині рогівки, супроводжується гігантськими сосочками на кон’-юнктиві верхньої повіки або сосочками лімба. Кон’юнктивіт переважно дво-бічний, часто трапляється в дитячому віці. Рецидивує влітку, але в теплих клі-матичних умовах може виникати в будь-яку пору року (див. розділ 5.1).

• Розацеа ока. Уражується переважно нижня частина рогівки в людей серед-нього віку. Характерні еритема та телангіектазії країв повік, носа, чола, щік.При прогресуванні може розвинутися ринофіма (див. розділ 5.8).

• Інші причини. Оперативне втручання з приводу катаракти, запальні захворю-вання кишок, лейкоз рідко можуть бути причиною потоншання/виразкуван-ня периферичної рогівки.

Диференціальний діагноз• Інфільтрат або виразка інфекційного походження (щільний біло-сірий інфіль-

трат строми або виразка, що забарвлюється флюоресцеїном). Відзначаєтьсяін’єкція кон’юнктиви, реакція передньої камери. Часто ураження лікують, як

93

при інфекційній етіології, доки не буде отримано негативний результат посі-ву (див. розділ 4.12)

Обстеження хворого1 Анамнез: чи хворий носить контактні лінзи, чи був у минулому кератит, спри-

чинений вірусом простого герпесу (інфекційний)? Чи немає у хворого кола-генозу або запального захворювання кишок? Чи є якісь інші загальні скарги.Чи не було сезонного кон’юнктивіту з свербінням (весняного).

2 Зовнішній огляд: наявність старих рубців на обличчі після перенесеного her-pes zoster, rosacea обличчя. Чи немає патології повік, яка порушує їх закри-вання і може призводити до кератопатії? Чи не має склера блакитного відтінку?

3 Обстеження за допомогою щілинної лампи — пошук інфільтратів, виразокрогівки, гіпопіону, увеїту, склериту, старих герпетичних рубців, мілкості сліз-ного озерця, ПТК, блефариту, гігантських сосочків на кон’юнктиві верхньоїповіки, сосочків на лімбі. Вимірювання внутрішньоочного тиску.

4 Тест Шірмера (див. розділ 4.2).5 Обстеження очного дна при розширеній зіниці: шукати ватоподібні плями, що

можуть бути при колагенозах, або ознаки заднього склериту (наприклад, вірит,рідина під сітківкою, хоріоретинальні складки, ексудативне відшарування сіт-ківки).

6 Зіскоб рогівки для посіву при підозрі на інфекційний процес (див. “Інфекцій-ний інфільтрат/виразка рогівки”, розділ 4.12).

7 Розгорнутий аналіз крові, ШОЕ, дослідження сироватки крові на антинукле-арні антитіла та ревматоїдний фактор для виключення колагенозів і лейкозупри підозрі на них. При підозрі на гранульоматоз Вегенера визначити рівеньцитоплазматичних антинейтрофільних антитіл у сироватці.

8 При наявності склериту провести відповідне обстеження (див. розділ 5.7).9. Консультація спеціаліста при підозрі на колагеноз або лейкоз.

ЛікуванняЛікування dellen, гіперчутливості до стафілококів, синдрому сухості ока, нейрот-рофічної кератопатії або зумовленої незмиканням повік, склериту, весняного ко-н’юнктивіту, розацеа очей описано у відповідних розділах посібника.

А. Потоншання рогівки внаслідок колагенозів: лікування проводиться узгодженоз ревматологом (або терапевтом).1. Мазь з антибіотиками (наприклад, еритроміцинова). Накласти тиснучу

пов’язку.2. Зволожувачі ока протягом дня (штучні сльози Refresh щогодини або Re-

fresh PM мазь 4 рази на день).3. Мідріатики (наприклад, атропін 1%) при наявності реакції передньої ка-

мери з болем або без нього.4. Кортикостероїди системно (преднізолон перорально 60-100 мг один раз на

день; дозу коригувати відповідно до реакції організму) та H2-блокатори

(ранітидин перорально по 150 мг per os 2 рази на день) застосовують призначному прогресуючому потоншанні рогівки, але не при перфорації.

4.20 Периферичне потоншання рогівки


5. Як звичайно, необхідні імуносупресори (наприклад, циклофосфамід), особливопри гранульоматозі Вегенера. Це лікування необхідно узгодити з терапевтом.

6. Якщо захворювання прогресує, незважаючи на терапію, то іноді поліпшує станхірургічне висічення прилеглої кон’юнктиви.

7. Провести оклюзію слізної точки при наявності ксерофтальмії.8. Провести трансплантацію рогівки або застосувати липку ціанокрилатну плівку

при перфорації рогівки або її загрозі. При загрозі перфорації рогівки також мож-на застосувати кон’юнктивальний клапоть.

9. Хворі із значним потоншанням рогівки повинні одягати свої окуляри або захис-ні окуляри з полікарбонатними лінзами протягом дня і захисну пов’язку під чассну.

� Примітка. Місцеві кортикостероїди не застосовують при значному по-тоншанні рогівки внаслідок ризику перфорації. Якщо хворий уже отримуєїх, то слід їх відмінити з поступовим зниженням дози. Проте місцеве зас-тосування кортикостероїдів (преднізолону ацетат 1% кожних 1-2 год.)поліпшує стан при потоншанні рогівки внаслідок рецидивуючого поліхон-дриту.

Б. Дегенерація Тер’єна: по можливості провести корекцію астигматизму окуля-рами або контактними лінзами. При значному потоншанні рогівки для запо-бігання травматичній перфорації слід користуватися захисними окулярами(полікарбонатні лінзи) протягом дня та захисною пов’язкою під час сну. Призначному потоншанні рогівки можна застосувати пошарову (ламелярну) ке-ратопластику.

В. Виразка Мурена. Для встановлення цього діагнозу необхідно виключити сис-темне захворювання. Підхід до лікування поетапний. Якщо епітеліальний де-фект над виразкою не гоїться протягом кількох днів від початку лікування,призначають інтенсивнішу терапію. Деякі випадки резистентні до всіх видівлікування.1. Місцеві кортикостероїди (преднізолону ацетат 1% щогодини).2. Кортикостероїди системно (преднізолон перорально 60-100 мг один раз на

день) та H2-блокатор (ранітидин перорально 150 мг 2 рази на день).

3. Імуносупресори (наприклад, циклофосфамід, метотрексат) після консуль-тації із відповідним спеціалістом.

4. При прогресуванні виразки провести хірургічне висічення кон’юнктиви,застосувати кон’юнктивальний клапоть або кріотерапію.

5. Накласти адгезивну ціанокрилатну латку, або провести кератопластику,якщо це необхідно для лікування або запобігання їй перфорації рогівки.Усім хворим призначають таке лікування:

6. Місцево антибіотики у краплях (наприклад, триметоприм/поліміксин 4рази на день) для запобігання вторинній бактеріальній інфекції.

7. Мідріатики (наприклад, атропін 1% тричі на день).8. Носити окуляри протягом дня і захисну пов’язку під час сну, оскільки є

ризик перфорації при найменшій травмі.Г. Прозора крайова дегенерація: див. “Кератоконус”, розділ 4.23.

95

Д. Дегенерація Ферроу. Не вимагає лікування.

� Примітка. Перед призначенням кортикостероїдів системно слід провестивідповідне обстеження.

Подальше ведення хворогоПацієнтів з важким перебігом захворювання обстежують щодня в лікарні або ам-булаторно (якщо хворий дисциплінований). Пацієнти з помірною важкістю хво-роби можуть спостерігатися не так часто. Обстежуйте хворого на предмет наяв-ності суперінфекції (посилення болю, інфільтрація строми, наявність клітин ізависань у передній камері, ін’єкція кон’юнктиви), підвищення ВОТ, прогресу-юче потоншання рогівки. Лікування продовжують до повного загоєння епітелі-ального дефекту над виразкою і потім поступово відміняють. Доки зберігаєтьсяепітеліальний дефект, є ризик прогресуючого потоншання і перфорації рогівки.

4.21 DELLEN

СкаргиПеребіг переважно безсимптомний, часом є подразнення, відчуття сторонньоготіла.

Основні об’єктивні симптомиПотоншання рогівки, частіше біля лімба, переважно еліпсовидної форми, щосупроводжується підвищенням прилеглої кон’юнктиви чи рогівки.

Інші симптомиФлюоресцеїн накопичується в ураженій ділянці, проте забарвлення мінімальне.Немає інфільтрату, реакції передньої камери, гіперемія трапляється дуже рідко.

ЕтіологіяНедостатнє омивання слізьми певної ділянки рогівки (що призводить до дегідра-тації її строми) внаслідок підвищення прилеглої зони (хемоз, кон’юнктивальнікрововиливи, фільтраційна подушка після оперативного втручання з приводу глау-коми, птеригіум, пухлина, хірургічне втручання на м’язах ока).

Диференціальний діагнозДив. “Периферичне потоншання рогівки”, розділ 4.20.

Обстеження1. Анамнез: чи було оперативне втручання на оці?2. Обстеження за допомогою щілинної лампи з забарвленням флюоресцеїном.

Шукайте підвищення прилеглих ділянок.

4.21 Dellen


Лікування1. Зволожуючі або антибактеріальні мазі (наприклад, Refresh PM, еритроміци-

нова), після чого накласти тиснучу пов’язку на 24 години.2. Зволожуючі мазі після зняття тиснучої пов’язки. Продовжувати закладання

мазі до зникнення прилеглого підвищення.3. При неможливості усунення причини (наприклад, фільтраційної подушки) не-

обхідно постійно застосовувати зволожуючі мазі перед сном і штучні сльозив краплях (Refresh plus) хронічно 4-8 разів на день. Більшість випинань кон’-юнктиви регресує при накладанні тиснучої пов’язки.

Подальше ведення хворогоЗа винятком випадків важкого перебігу, огляд хворого проводять через 1-7 днів,на цей момент товщина рогівки повинна повернутися до норми. Якщо цього несталося, накладіть постійну тиснучу пов’язку і знову призначте зволожуюче ліку-вання.

4.22 ГІПЕРЧУТЛИВІСТЬ ДО СТАФІЛОКОКІВ

СкаргиВиражена світлобоязнь, помірний біль, почервоніння ока, хронічне свербіння по-вік, кірочки на їх краях, рецидивуючі гострі епізоди в анамнезі.

Основні об’єктивні симптомиНаявність множинних периферичних інфільтратів строми рогівки з інтактною ді-лянкою між інфільтратами і лімбом, мінімальне або зовсім відсутнє забарвлен-ня флюоресцеїном. Передня камера переважно спокійна, лише в одному секто-рі кон’юнктиви відзначається ін’єкція судин.

Інші симптомиБлефарит, нижній поверхневий точковий кератит (ПТК), фліктенула (клинопо-дібний, підвищений, стерильний інфільтрат біля лімба), периферичні рубцевізміни і неоваскуляризація рогівки на протилежному оці.

ЕтіологіяСтафілококовий блефарит (інфільтрати є неінфекційною реакцією антитіл люди-ни, які утворились до стафілококових антигенів).

� Примітка. Хворі з розацеа ока (телеангіектазії повік, носа, щік, чола, припрогресуванні яких може утворитися ринофіма) особливо чутливі до цьо-го захворювання.

97

Диференціальний діагноз• Інфекційні інфільтрати рогівки. Щільний болючий сірувато-білий інфільтрат

строми рогівки, розміщений частіше центрально, супроводжуєтся вираженоюреакцією передньої камери. Не характерні множинність інфільтратів та їх ре-цидивування (див. розділ 4.12).

• Інші причини периферичного потоншання рогівки або утворення інфільтратів— див. розділ 4.20.

Обстеження хворого1. Анамнез: визначити наявність рецидивуючих епізодів, чи було носіння контак-

тних лінз (ризик інфекційного процесу).2. Обстеження за допомогою щілинної лампи з забарвленням флюоресцеїном і

визначення ВОТ.3. При підозрі на інфільтрат інфекційного походження провести зішкрібання ро-

гівки для посіву та мазка (див. розділ 4.12).

Лікування


Теплі компреси, гігієна повік, еритроміцинова або бацитрацинова мазь (див. “Бле-фарит/мейбоміаніт”, розділ 5.10).

ПЕРЕБІГ СЕРЕДНЬОЇ ВАЖКОСТІ АБО ВАЖКИЙ

Лікувати, як описано вище, з додаванням місцево кортикостероїдів (преднізолонуацетат 0,125% 4 рази на день) або поєднання антибіотиків із кортикостероїдами(дексаметазон/тобраміцин 4 рази на день). Лікування продовжувати до поліп-шення стану, потім поступово знижувати дозу.

Якщо дотримання правил гігієни повік не запобігає рецидивам, доцільно призна-чити тетрациклін перорально по 250 мг 4 рази на день протягом місяця, потім щепротягом місяця 2 рази на день і раз на день до повної відсутності симптомів про-тягом кількох місяців. Альтернативою може бути доксициклін по 100 мг перо-рально двічі на день протягом місяця, потім ще місяць — раз на день, надалі принеобхідності титрують. Може бути необхідність постійної антибіотикотерапії ма-лими дозами.

� Примітка. Тетрациклін та доксициклін протипоказані дітям до 8 років,вагітним жінкам і при годуванні грудьми. Тетрациклін можна замінитина еритроміцин у такій же дозі.

Подальше ведення хворогоОгляд через 2-7 днів, залежно від клінічної картини. Якщо пацієнт місцево отримуєкортикостероїди, то необхідно контролювати ВОТ.

4.22 Гіперчутливість до стафілококів


4.23 КЕРАТОКОНУС

СкаргиПрогресуюча втрата зору, яка починається в підлітковому віці і триває до зріло-го віку. Гостра водянка рогівки може призвести до раптової втрати зору, болю, по-червоніння ока, світлобоязні, надмірної сльозотечі.

Основні об’єктивні симптомиПовільно прогресуючий нерегулярний астигматизм, який є вторинним до пара-центрального потоншання та випинання рогівки (максимальне потоншання біляверхівки випинання), вертикальні лінії розтягнення на задній частині рогівки (стріїФогта), нерегулярний рефлекс рогівки при ретиноскопії, яйцеподібні фігурки прикератометрії. При топографічному дослідженні виявляють збільшення кривизнирогівки внизу. Ураження, як звичайно, двобічне, але може бути асиметричним.

Інші симптомиКільце Флейшера (епітеліальні відкладення заліза в основі конуса), випинаннянижньої повіки при погляді вниз — симптом Мунсона, поверхневі рубцеві змі-ни рогівки. Водянка рогівки (раптовий набряк рогівки) є результатом розривудесцеметової мембрани.

ПоєднанняКератоконус часто виявляють при синдромі Дауна, атопічних захворюваннях таін. Однією з причин може бути хронічне тертя очей.

Диференціальний діагноз• Прозора крайова дегенерація — потоншання рогівки знизу на периферії. Ро-

гівка випинається вище від місця потоншання.• Кератоглобус (трапляється рідко). Однорідне циркулярне потоншання рогів-

ки з максимальним потоншанням у середніх відділах периферії рогівки. Рогів-ка випинається по центру ділянки максимального потоншання.

Лікування цих двох захворювань аналогічне, як при кератоконусі, за виняткомтрансплантації рогівки, яку виконують не так часто внаслідок більших технічнихтруднощів і вищої частоти невдач.

Обстеження хворого1. Анамнез: тривалість та швидкість зниження зору; часта зміна окулярів; пос-

тійне тертя ока; наявність іншої патології, алергія.2. Обстеження за допомогою щілинної лампи (Примітка: кільце Флейшера іноді

найліпше видно у блакитному світлі щілинної лампи).3. Ретиноскопія і оцінка рефракції. Шукайте неправильний астигматизм та чер-

воний рефлекс типу краплі води або ножиць.

99

4. Комп’ютерна топографія рогівки може виявити збільшення кривизни рогів-ки по центру чи внизу. При кератометрії виявляють нерегулярні фігурки тазбільшення кривизни рогівки.

Лікування1. Пацієнту слід заборонити терти очі.2. Порушення рефракції коригують за допомогою окулярів при помірній важкос-

ті захворювання або жорстких газопроникних контактних лінз, що успішно вбільшості випадків.

3. Показом до трансплантації рогівки є непереносимість контактних лінз або не-ефективність корекції зору ними внаслідок рубцевих змін рогівки.

4. Іноді застосовують термокератопластику, епікератофакію та ламелярну кера-топластику.

ВОДЯНКА РОГІВКИ

1. Мідріатики (наприклад, скополамін 0,25%), 5% мазь хлориду натрію, інко-ли застосовують тиснучу пов’язку.

2. Хворий повинен зняти пов’язку через 24-48 год. і почати застосовувати 5%мазь хлориду натрію 2 рази на день до загоєння (як звичайно, кілька тижнів).

� Примітка. Гостра водянка не є причиною перфорації рогівки і показом доневідкладної трансплантації рогівки.

Подальший нагляд за хворимПацієнта обстежують кожних 3-12 місяці залежно від прогресування симптомів.Після епізоду водянки хворого оглядають кожних 1-2 тижні до регресування па-тологічного процесу.

4.24 ДИСТРОФІЇ РОГІВКИ

Двобічна спадкова прогресуюча патологія рогівки, яка не супроводжується ознака-ми запалення та неоваскуляризацією і не пов’язана з системними захворюваннями.

Передні дистрофії рогівки

Дистрофії передньої базальної мембрани рогівки(картоподібні, крапкові, за типом відбитка пальця)

Дифузні сірі плями (картоподібні), великі або малі кісти (крапкоподібні), тонкі ла-мані лінії (відбиток пальця) на епітелії рогівки, які найліпше видно при ретроілюмі-нації або в широкому промені щілинної лампи, скерованому збоку; спонтанні дефек-

4.24 Дистрофії рогівки


ти епітелію рогівки (ерозії), які супроводжуються болем і світлобоязню, особливопри відкриванні очей після сну. Лікування див. у розділі 4.6.

Дистрофія Месманна (Meesmann)

Рідкісне захворювання із автосомно-домінантним успадкуванням. Дистрофія епіте-лію рогівки може розпочинатися в дитинстві, але, як звичайно, перебіг безсимптом-ний до середнього віку. При ретроілюмінації виявляють окремі дрібні епітеліальнівезикули, які дифузно поширені по рогівці з концентрацією в пальпебральній щілині.Лікування, як звичайно, не потрібне, при вираженому зниженні гостроти зору ефек-тивні поверхнева кератектомія або ламелярна трансплантація рогівки.

Дистрофія Рейса-Буклерса (Reis-Bucklers)

Автосомно-домінантне прогресуюче захворювання, що проявляється в ранньомувіці. Субепітеліальні сірі ретикулярні помутніння виявляють переважно у централь-ній частині рогівки. Характерні болючі епізоди внаслідок рецидивуючих ерозій, якіпотребують лікування. Для поліпшення зору може бути необхідною трансплантаціярогівки, проте дистрофія часто рецидивує у трансплантат. У деяких випадках пози-тивний ефект дає поверхнева ламелярна кератектомія.

Дистрофії строми рогівки

У хворих із зниженням гостроти зору внаслідок цих захворювань позитивний резуль-тат дає трансплантація рогівки.

Решітчаста дистрофія

Ламані розгалужені лінії, білі субепітеліальні крапки, рубцеві зміни строми рогівкипо центру, які найліпше помітно при ретроілюмінації. Часто виникають рецидиву-ючі ерозії (див. розділ 4.6). Периферія рогівки чиста. Автосомно-домінантне захво-рювання.

Гранулярна дистрофія

Білі відкладення в поверхневій стромі центральної частини рогівки, розділені інтак-тними ділянками. Периферія рогівки, як звичайно, залишається інтактною. З’явля-ється в перші 10 років життя, проте рідко дає симптоми до середнього віку. Ерозії нехарактерні. Автосомно-домінантне захворювання.

Макулярна дистрофія

Сіро-білі помутніння строми з нечіткими краями, що поширюються від лімба долімба з каламутними проміжками між ними. Патологічний процес може охоплюва-ти всю товщу строми рогівки, є більш поверхневим у центральній частині і глибшимна периферії. Автосомно-рецесивне захворювання.

101

Центральна кристалінова дистрофія Шнідера (Schnyder)

Ніжні жовто-білі кристали в передній стромі центральної частини рогівки. Можепоєднуватися з гіперхолестеринемією та гіперліпідемією. Автосомно-домінантнезахворювання. Обстеження повинно включати визначення рівня холестерину та триг-ліцеридів у сироватці крові натще.

Дистрофії ендотелію рогівки

Дистрофія Фукса (Fuchs). Див. розділ 4.25.

Задня поліморфна дистрофія

Зміни на рівні десцеметової мембрани: везикули, розміщені лінійно або згруповані,сіре помутніння або широкі смуги з нерівними, зубчастими краями. Трапляється па-тологія райдужки — зрощення між райдужкою і рогівкою та зміщення зіниці, щоіноді поєднується з набряком рогівки. Може виникнути глаукома. Захворюванняавтосомно-домінантне. Диференціальну діагностику див. “Аномалії розвитку перед-нього сегмента ока”, розділ 9.11.

Вроджена спадкова дистрофія ендотелію

Двобічний набряк рогівки при нормальному її діаметрі та нормальному ВОТ, безутворення пухирців рогівки. Диференціальну діагностику див. “Вроджена глаукома”,розділ 9.10. У деяких хворих добрі результати дає трасплантація рогівки.Типи:

• автосомно-рецесивний: наявний при народженні, не прогресує; наявний ністагм;• автосомно-домінантний: виникає в дитячому віці, повільно прогресує, ністагм

відсутній. Відзначають біль, сльозотечу і світлобоязнь.

4.25 ЕНДОТЕЛІАЛЬНА ДИСТРОФІЯ ФУКСА (FUCHS)

СкаргиФотопсії та розпливчастість зору, особливо після пробудження, що може прог-ресувати до сильного болю. Скарги рідко виникають раніше 50 років. Може ус-падковуватися за автосомно-домінантним типом.

Основні об’єктивні симптомиПухирці рогівки та набряк строми рогівки. Ураження двобічне, проте може бутиасиметричним.

� Примітка. Наявність пухирців по центру рогівки без набряку строми на-зивають ендотеліальною дистрофією. Вона може прогресувати до дис-трофії Фукса.

4.25 Ендотеліальна дистрофія Фукса


Інші симптомиНаявність ніжних відкладень пігменту на ендотелію, центральний епітеліальнийнабряк, пухирі, складки десцеметової мембрани, субепітеліальні рубцеві зміни.

Диференціальний діагноз• Афакічна або псевдофакічна бульозна кератопатія. Наявність в анамнезі опе-

ративного втручання з приводу катаракти, процес однобічний (див. розділ 4.28).• Вроджена спадкова дистрофія ендотелію. Двобічний набряк рогівки, який на-

явний при народженні (див. розділ 4.24).• Задня поліморфна дистрофія. Автосомно-домінантне захворювання, яке ві-

дзначають у ранньому віці. На ендотелію рогівки виявляють або згрупованівезикули, сірі ураження за типом географічної карти, або широкі смуги. Іно-ді поєднується з набряком рогівки. Можуть бути зрощення між райдужкою ірогівкою та паталогія зіниці (див. розділ 4.21).

Обстеження1. Анамнез: оперативне втручання з приводу катаракти.2. Обстеження за допомогою щілинної лампи: пухирці рогівки найліпше видно

при ретроілюмінації. При забарвленні флюоресцеїном можна виявити розір-вані пухирі.

3. Вимірювання внутрішньоочного тиску (ВОТ).4. Провести пахіметрію рогівки для визначення товщини її центральної частини.

Лікування1. 5% хлорид натрію в краплях 4 рази на день та мазь перед сном.2. Для дегідратації рогівки можна застосувати легке обдування теплим повітрям

з фена для волосся, тримаючи його на відстані витягнутої руки від ока, протя-гом 5-10 хвилин кожного ранку.

3. Якщо ВОТ перевищує 20-22 мм рт. ст. і відсутні системні протипокази, йогознижують за допомогою протиглаукомних засобів (місцево бета-блокатори,такі як тимолол або левобунолол 0,25-0,5% двічі на день).

4. Розрив пухиря рогівки супроводжується болем, його слід лікувати як подря-пину рогівки (див. розділ 3.2).

5. Трансплантація рогівки показана при зниженні гостроти зору та при прогре-суванні захворювання, що супроводжується вираженою болючістю.

Подальший нагляд за хворимОбстеження кожних 3-4 місяці для визначення ВОТ та оцінки набряку рогівки.Захворювання прогресує дуже повільно, гострота зору залишається доброю домоменту виникнення набряку епітелію.

103

4.26 ХВОРОБА ВІЛЬСОНА (WILSON)2 —ГЕПАТОЛЕНТИКУЛЯРНА ДЕГЕНЕРАЦІЯ

СкаргиТиповою для цього захворювання є відсутність скарг з боку очей. Пацієнт маєсимптоми захворювання печінки (цироз), нирок, неврологічні розлади (моторні,чутливість не порушена). Клінічні прояви захворювання з’являються переважноу віці до 40 років. Захворювання успадковується автосомно-рецесивно.

Основні об’єктивні симптомиНаявність зеленувато-коричневого кільця Кайзера-Флейшера на периферії ро-гівки (може мати червоного) шириною 1-3 мм на рівні десцеметової мембрани(глибоко в рогівці). Спочатку ці зміни з’являються у верхній частині, але з часомформується кільце, що захоплює всю периферію рогівки. Кільце, як звичайно,сягає до лімба, не залишаючи проміжку чистої рогівки. Рівень міді в сироватцікрові та сечі підвищений, рівень церулоплазміну в сироватці низький.

Інші офтальмологічні симптомиСубкапсулярні відкладення міді на передній та задній поверхні кришталика, яківикликають “соняшникоподібну” катаракту.

Диференціальний діагноз• Інші рідкісні причини утворення подібного кільця: первинний біліарний цироз,

хронічний активний гепатит, прогресуючий внутрішньопечінковий холестаз,рідко — мієломна хвороба. Рівень церулоплазміну сироватки крові в межахнорми, неврологічні скарги відсутні.

• Arcus senilis: відкладення ліпідів у стромі рогівки, спочатку відзначається внижній та верхній частинах рогівки, пізніше поширюється на всю її перифе-рію. Ураження білого кольору, типовим є інтактна ділянка рогівки між дугоюта лімбом. У хворих віком до 40 років проведіть лабораторне дослідженняскладу ліпідів крові (електрофорез ліпопротеїдів) і визначте рівень холесте-рину в сироватці крові для виключення гіперліпідемії, гіперліпопротеїнемії тагіперхолестеринемії.

Обстеження хворого1. Обстеження за допомогою щілинної лампи: застосовуючи вузький промінь

світла, визначте рівень розміщення відкладень.2. Якщо кільце Кайзера-Флейшера не вдається виявити за допомогою щілинної

лампи, проведіть гоніоскопію (пігмент можна виявити на периферії десцеме-тової мембрани раніше, ніж він стане доступним оглядові за допомогою щі-линної лампи).

4.26 Хвороба Вільсона

2 У нашій країні відома назва хвороби — Вільсона-Коновалова (прим. вид.)


3. Визначте рівень міді та церулоплазміну в сироватці крові.4. Визначте рівень міді в сечі.5. Якщо рівень церулоплазміну в межах норми, проведіть електрофорез білків

сироватки.6. Скеруйте хворого на консультацію до терапевта та невропатолога.

ЛікуванняСистемне лікування (наприклад, пеніциламін) призначає терапевт. Прояви з бокуочей не потребують спеціального лікування.

Подальший нагляд за хворим• Проводять спільно з терапевтом та невропатологом, які здійснюють систем-

не лікування та лабораторний контроль крові.• Успішне лікування повинно супроводжуватися резорбцією відкладень міді в

рогівці та зникненням кільця Кайзера-Флейшера (можуть залишитися за-лишкові зміни рогівки). Цю позитивну динаміку можна взяти до уваги приспостереженні як критерій оцінки ефективності лікування. Кільце Кайзера-Флейшера не призводить до жодних офтальмологічних ускладнень.

4.27 ВІДТОРГНЕННЯ ТРАНСПЛАНТАТА РОГІВКИ

СкаргиЗниження гостроти зору, помірна болючість, світлобоязнь, почервоніння ока, вякому до того провели трансплантацію рогівки, як звичайно, терміном від кіль-кох тижнів до кількох років.

Основні об’єктивні симптомиПро відторгнення трансплантата свідчить будь-який з таких симптомів: нові ке-ратозні преципітати на рогівці або ніжна лінія лейкоцитів на ендотелію рогівки(ендотеліальна лінія відторгнення), набряк строми або клітинна інфільтрація, су-бепітеліальні інфільтрати, набряк епітелію, нерегулярно трохи піднята лінія епі-телію (епітеліальна лінія відторгнення).

Інші симптомиІн’єкція кон’юнктиви (особливо навколо рогівки), клітини і зависання пластівціву передній камері, неоваскуляризація, яка доходить до трансплантата або й по-ширюється на нього (типово відторгнення починається з того боку, де кровоноснасудина прилягає до трансплантаційної рани). Може виникнути сльозотеча, алевиділення відсутні.

Диференціальний діагноз• Абсцес у ділянці шва або інфекційний процес рогівки. Виявляють інфільтрат

рогівки, гіпопіон або гнійні виділення. Проведіть посів, у т.ч. зі швів (які слід

105

зняти). У цьому випадку треба поступово знизити частоту застосування кор-тикостероїдів. Хворих госпіталізують і лікують концентрованими розчинамиантибіотиків місцево (див. розділ 4.12).

• Увеїт може спричинити появу клітин та пластівців у передній камері та кера-тозні преципітати. Увеїт часто вже був у минулому. Оптимальне лікуванняувеїту таке ж, як при відторгненні трансплантата.

• Підвищення ВОТ. Значне підвищення ВОТ може призвести до набряку епі-телію рогівки, проте інші симптоми, характерні для відторгнення трансплан-тата, відсутні, і набряк зменшується після зниження ВОТ.

• Інші причини неповноцінності трансплантата: декомпенсація ендотелію рогів-ки в трансплантаті, рецидивуючі захворювання з його ураженням (герпетич-ний кератит, дистрофія рогівки).

Обстеження хворого1. Анамнез: як давно було проведено трансплантацію рогівки? Яке офтальмоло-

гічне лікування хворий отримує тепер? Чи були останнім часом зміни в режимізастосування кортикостероїдів? З приводу якого захворювання проводиласятрансплантація рогівки.

2. Обстеження за допомогою щілинної лампи: пошук описаних вище ознак. Уваж-но шукайте ендотеліальну лінію відторгнення, кератозні преципітати, субепі-теліальні інфільтрати.

Лікування1. Кортикостероїди місцево (наприклад, преднізолону ацетат 1% щогодини про-

тягом дня та 0,1% мазь дексаметазону на ніч) при відторгненні ендотелію.Якщо виявлено лише субепітеліальні інфільтрати, кератозні преципітати чиепітеліальне відторгнення, призначте преднізолону ацетат 1% чотири рази надень або збільшіть удвічі дозу кортикостероїду, який місцево застосовують натой момент.

2. Мідріатики (наприклад, скополамін 0,25% 2-3 рази на день).3. За відсутності ефекту від місцевих кортикостероїдів або при рецидиві відтор-

гнення доцільно додатково призначити кортикостероїди системно (преднізо-лон 40-80 мг перорально один раз на день) або субкон’юнктивально (бетаме-тазон 3 мг в 0,5 мл).

4. Корекція ВОТ при його підвищенні (див. “Запальна відкритокутова глауко-ма”, розділ 10.4).

5. При неодноразових епізодах відторгнення трансплантата або при важкій ре-акції хворого госпіталізують, призначають одноразову пульс-дозу 500 мг ме-тилпреднізолону внутрішньовенно, одночасно з місцевим застосуванням пред-нізолону ацетату 1% щогодини.

Подальше ведення хворогоЛікування необхідно розпочати негайно, що додає шансів зберегти трансплантат.Хворого обстежують кожних 3-7 днів. При поліпшенні дозу кортикостероїдів по-вільно знижують, проте може бути необхідним застосування підтримуючих низь-ких доз кортикостероїдів протягом місяців і років. У хворих, які отримують кор-тикостероїди місцево, слід регулярно контролювати ВОТ.

4.27 Відторгнення трансплантата рогівки


4.28 АФАКІЧНА БУЛЬОЗНА КЕРАТОПАТІЯ (АБК) /ПСЕВДОФАКІЧНА БУЛЬОЗНА КЕРАТОПАТІЯ (ПБК)

СкаргиЗниження гостроти зору, біль, сльозоточивість, світлобоязнь, почервоніння ока;в анамнезі — хірургічне втручання з приводу катаракти.

Основні об’єктивні симптомиНабряк рогівки ока, де було видалено кришталик.

Інші симптомиПухирі рогівки, неоваскуляризація рогівки, ендотеліальні пухирці, які були передтим. Може спостерігатися кістозний набряк макули.

ЕтіологіяЧасто є результатом комбінації таких факторів: пошкодження ендотелію рогів-ки, внутрішньоочний набряк, склисте тіло або трохи вивихнутий штучний криш-талик постійно або періодично торкається до рогівки.

Обстеження хворого1. Обстеження за допомогою щілинної лампи: провести забарвлення рогівки

флюоресцеїном для виявлення дефектів епітелію, визначити положення внут-рішньоочного штучного кришталика при його наявності, чи склисте тіло тор-кається до ендотелію рогівки, оцінити ступінь набряку. Обстежте протилежнеоко на наявність дистрофії ендотелію рогівки.

2. Визначення ВОТ.3. Обстеження дна при розширеній зіниці: шукайте кістозний набряк макули та

запалення склистого тіла.4. Провести ангіографію з флюоресцеїном для визначення кістозного набряку

макули.

Лікування1. Місцево 5% хлорид натрію в краплях чотири рази на день та мазь при наяв-

ності набряку епітелію.2. При підвищенні ВОТ (> 20 мм рт. ст.) провести його корекцію протиглауком-

ними препаратами. По можливості уникайте похідних адреналіну внаслідокризику виникнення кістозного набряку макули (див. “Первинна відкритоку-това глаукома”, розділ 10.1).

3. Розрив епітеліального міхура (що призводить до дефекту епітелію рогівки) лі-кується із застосуванням мазей антибіотиків (наприклад, еритроміцин), мід-ріатиків (наприклад, скополамін 0,25%), тиснучої пов’язки на 24-48 год. Пе-рев’язочні м’які контактні лінзи або проколи передньої строми можна засто-сувати при повторних розривах епітеліальних міхурів (див. розділ 4.6).

107

4. Трансплантація рогівки (по можливості виконують репозицію штучного криш-талика, замінюють або видаляють його) показана при зниженні зору або прог-ресуванні захворювання і вираженій болючості.

� Примітка. Зниження гостроти зору може бути результатом кістозногонабряку макули або захворювань рогівки, значення кожного фактору зок-рема часом важко оцінити.

Спостереження за хворимОгляд через 24-48 годин, якщо хворому наклали пов’язку. В інших випадках кож-них 2-6 місяців, залежно від вираженості симптомів.

4.28 Афакічна бульозна кератопатія (АБК)

108

4.1 ПОВЕРХНЕВИЙ ТОЧКОВИЙ КЕРАТИТ (ПТК)msvitu.com/pages/medical-books/Vils/R4.pdf · • Системні захворювання сполучної тканини

Documents