4. patologia pared abdominal

Dr. Freddy Felix Mollo Aquino

CIRUJANO GENERALDOCENTE DE CIRUGIA II

PATOLOGIA DE PARED ABDOMINAL

1224 – 1214 ac. Momias con masas inguinales Memeptah y Ramses

•Griego “ hernios” retoño,brote•Roma. Uso de brageros

HACE 100 AÑOS

1era causa de obstruccion intestinal: Hernias

Hoy 2013

Causas obstruccion intestinal

Bridas

Cancer

Hernias

EVOLUCION DEL TRATAMIENTO

• MAGIA• CHARLATANERIA

• CIRUGIA

1884. REPARO ANATOMICO

DEFINICION (Hernia abdominal)

Protrusión o salida, ocasional o permanente, de una víscera o tejido a traves de un orificio o defecto de la pared abdominal o pelvis, anatómicamente constituido.

Hernia abdominal

Patogenia.

Factores Predisponentes

Factores Desencadenantes Disnea. Tos. Constipación. Trabajo forzado. Embarazo. Hiperplasia

prostática.

Edad.Sexo.Herencia.Obesidad.

Operative Techniques in General Surgery, Vol 6, No 3 (Sept), 2004: pp 228-239

PATOGENIA

Componentes de una Hernia

Envoltura Saco Herniario

Contenido. Habitualmente las visceras más próximas y

con mayor movilidad.

Cuello.Cuerpo.Fondo.

Zonas Herniógenas

Región inguinal. Región crural. Región umbilical. Región epigástrica. Regiones laterales. Región obturatríz. Región izquiática.

Clasificación

Localización. Condición. Contenido. Etiología.

Clasificación. Localización.

H. inguinal.H. crural.H. umbilical.H. epigástrica.H. Spiegel.

Clasificación (condición).

Reductible

Irreductible

Coercibles

Incoercibles

Crónicas

Agudas Atascadas

EstranguladasDeslizadas

Clasificación. Contenido:

Epliplocele Enterocele total o parcial (de Richter). Colon. (ciego, sigmoides). Apendice. Divertículo de Meckel (de Littre).

Clasificación. Etiología.

Congenitas

Adquiridas

Recidivadas.

Clínica. Asintomáticas u oligosintomáticas Dolor Tumor Oclusión intestinal Peritonitis

Complicaciones

Diagnóstico. Interrogatorio. Clínica. Examén Físico. Intraoperatorio.

Tratamiento Toda hernia debe ser tratada

quirúrgicamente. Tratamiento del saco Tratamiento del contenido. Plastica de la pared

HERNIA INGUINAL

Cuadrilátero de Fuchaud

Fisiopatología

Etiología

Combinación de factores predisponentes y desencadenantes.

Edad.Sexo.Herencia.Obesidad.

Disnea. Tos. Constipación. Trabajo forzado. Embarazo. Hiperplasia

prostática

Patogenia

Herencia Persistencia del conducto peritoneovaginal. Falta de fibras de refuerzo de la pared

posterior. Inserción alta del tendón conjunto en la

vaina del recto. Amplitud de la pelvis.

Mayor diámetro anillo femoral (sexo femenino).

La causa de las hernias inguinales es probablemente multifactorial , con uno o más factores que se aplican en cada caso en particular

J Abrahamson-1998

Hernia Inguinal. Clasificación: Corbellini(1905).

Intrainguinales (indirectas).Punta de hernia.Hernia funicular.Hernia inguinoescrotal

o inguinolabial.Retroinguinal (directas).

Saculares.Lipomatosas.Viscerales.

Mixtas.

CLASIFICACION (GILBERTH) TIPO I Hernia inguinal indirecta.

Anillo profundo normal (niños). TIPO II Hernia inguinal indirecta.

Anillo inguinal dilatado, pared posterior normal (adultos

jovenes). TIPO III Defectos de la pared posterior

A. Hernia inguinal directa.B. Hernia inguinal indirecta anillo

inguinal dilatado, hernias en pantalón, gigantes y por deslizamiento.

C. Hernia crural. TIPO IV Hernias recurrentes de cualquier tipo.

Patiño J.F.: Lecciones de Cirugía 2000

Esquema Region Inguinal

N. AbdominogenitalN. Genitocrural

ANT. POST.

Oblicuo mayor

Oblicuo menor

Transverso

Arcada inguinalLig Poupart

Fasciatransversalis

Conductodeferente

Plexo venoso

A. FunicularA. Espermática

Hernia Inguinal Indirecta

Oblicuo mayor

Oblicuo menor

Transverso

Arcada inguinalLig Poupart

Fasciatransversalis

Hernia Inguinal Directa

Oblicuo mayor

Oblicuo menor

Transverso

Arcada inguinalLig Poupart

Conductodeferente

Plexo venoso

A. FunicularA. Deferencial

Hernia con Deslizamiento.• Hernias voluminosas de la variedad

intrainguinal.• Pared del saco está formada por la víscera.• Representan alrrededor 3 %.• Contenido: cólon, trompa y ovario.• Hernias directas: vejiga.• Mecanismo: por tracción del peritoneo

parietal.• Tipos: parasacular, intrasacular,

extrasacular.

Hernia Recidivada

Hernia que reaparece en la región inguinal operada.

Debe ser del mismo tipo anatomopatológico que la primaria.

Diagnóstico intraoperatorio.

Clínica.

Asintomáticas u oligosintomáticas Dolor Tumor Oclusión intestinal Peritonitis COMPLICACIONES

Diagnóstico

Interrogatorio. Clínica. Examén Físico.

Exploración del paciente en su totalidad. Intraoperatorio.

Semiología. Exámen físico: desnudo, de pie y

acostado. Inspección

Localización. Forma.

Palpación Condición Maniobras

Percusión y auscultación Escaso valor.

Maniobras semiológicas

Maniobra de Andrews. Maniobra de Coley. Maniobra de Landivar

Diagnóstico diferencial. Hernia Crural. Hernia

reductible: Varicocele. Hidrocele congenito.

Hernia irreductible: Hidrocele Hematocele Adenitis Lipomas.

Complicaciones.

Irreductibles.

Atascadas o incarceradas.

Estranguladas.

Complicaciones Atascamiento

Ante un cuadro de ileo mecánico siempre se debe descartar en primer termino la presencia de una hernia atascada.

Complicaciones Penetración asa

intestinal asa estrecha.

Congestión venosa. Compromiso

circulación arterial. Necrosis

Estrangulada

Complicaciones

Estrangulamiento Alteración irrigación de la pared del

intestino. Cuadro de ileo al que se le agrega:

Dolor por isquemia. Reacción peritoneal

No se debe intentar reducirla. Mortalidad directamente proporcional al

tiempo de evolución.

Tratamiento

REPARO DE HERNIA

BAJO TENSION

LIBRE DE TENSION

Tecnicas SUTURA

DIRECTA BASSINI HALSTED MC VAY SHOULDICE

PROTESIS MALLA

LICHTENSTEIN GILBERT RUTKOW - ROBBINS NYHUS LAPAROSCOPIA

Tratamiento. PASOS DEL REPARO

Tratamiento del saco. Tratamiento del contenido. Plástia de la pared.

Tratamiento Tratamiento del saco y su

contenido.

TratamientoPlástia de la pared

Técnica anatómica o Bassini. Técnica Rutkow – Robins Tecnica de Gilbert Técnica de Linchestein. Tecnica de Nyhus

ANT. POST.

Oblicuo mayor

Oblicuo menor

Transverso

Arcada inguinalLig Poupart

Fasciatransversalis

Técnica de Bassini

Técnica de Linchestein

N. AbdominogenitalN. Genitocrural

ANT. POST.

Oblicuo mayor

Oblicuo menor

Transverso

Arcada inguinalLig Poupart

Fasciatransversalis

Conductodeferente

Plexo venoso

A. FunicularA. Espermática

Gilberth – Rutkow Robbins

Tecnicas laparoscopicas

HERNIA CRURAL

Hernia Crural A traves del anillo crural, por debajo del

ligamento inguinal. Sexo femenino 5:1. En segunda decada de la vida. Etiopatogenia:

Origen congenito. Favorecido por factores desencadenantes.

Hernia Crural

Diagnóstico Pequeña tumoración globulosa por

debajo de la arcada inguinal. Diagnóstico diferencial

Reductible Hernia inguinal (directa). Várices safena interna. Absceso del psoas.

Irreductible Lipoma. Adenitis.

Tratamiento Existen diversas vías de acceso para su reparación: Vía Inguinal Vía Crural Vía Preperitoneal

Complicaciones. Debido a la estrechez y riguidez del

orificio de salida su complicación es un hecho muy frecuente.

Se complican 10 veces más que las hernias inguinales.

Se complican en un 50%. Atascamiento. Estrangulación.

HERNIA UMBILICAL

Hernia Umbilical Protruyen a través del anillo umbilical. Frecuencia 2 al 18%. Predominio femenino. Segunda década. Factores relacionados:

embarazo Obesidad Asociado a debilidad de la cicatriz

umbilical.

Aumento de la presión intraabdominal.

Hernia Umbilical Características:

Saco fuertemente adherido al anillo umbilical que impide el deslizamiento.

Clínica Anillo umbilical agrandado. Náuseas. Vómitos. Epigastrálgias.

Tratamiento Cirugia: Técnica de Mayo

Por tracción del epiplon.

HERNIA EPIGASTRICA

Hernia Epigástrica.

Se producen en la línea media supraumbilical.

Protrusión a través del entrecruzamiento de las fibras de la línea alba.

Frecuencia 1-4%. Predomina en hombres. 3era. – 4ta. década. Factor predisponente:

Orificio de entrada de vasos y ramas perforantes.

Factor desencadenante: Aumento presión intraabdominal.

Hernia Epigástrica. Clínica:

Inespecifica. Característico el dolor localizado y la

sensibilidad a la presión sobre la hernia. Examen Físico: Maniobra de Litten. Raro que se compliquen. Rara la recidiva. Tratamiento

Cirugía: Imbrincación de la línea alba.

HERNIA EPIGASTRICA

OTRAS HERNIAS

Otras Hernias.

Hernia de Spiegel. Hernias lumbares. Hernia obturatríz. Hernia izquiática. Hernias internas.

EMC-Chirurgie 2 (2005) 425–439

EMC-Chirurgie 2 (2005) 425–439

EMC-Chirurgie 2 (2005) 425–439

EMC-Chirurgie 2 (2005) 425–439

EVENTRACIÓN

Eventración Es la protusión o salida del contenido abdominal a través de un defecto adquirido de la pared abdominal.

Factores predisponentes

Dependientes del Paciente.

Dependientes del tipo de cirugía.

Dependientes de la técnica quirúrgica.

Presentacion clinica

Asintomáticas. Protusión en la zona de herida

quirúrgica. Dolor. Complicaciones Atascamiento. Estrangulación.

Tratamiento Todas las eventraciones requieren tratamiento quirúrgico.

Disección y apertura del saco. Liberación de las adherencias intestinales y

restitución de las visceras a la cavidad. Resección del saco y de la piel sobrante. Cierre sin tensión de la brecha

aponeurotica.

Tratamiento

Cierre sin tensión de la brecha aponeurótica:

Neumoperitoneo prequirúrgico.

Colocación de malla.

DEHISCENCIA Y

EVISCERACIÓN

DEHISCENCIA Es la apertura durante el

postoperatorio inmediato de los planos laparotómicos que fueron cerrados.

Completa (evisceración) Se abren todos los planos.

Incompleta Se abre solo la aponeurosis.

Dehiscencia Incompleta

Dehiscencia Completa

EVISCERACION Es la salida de las visceras de la

cavidad abdominal a través de una herida dehiscente.

Puede ser de 3 grados: I) la viscera no alcanza el plano cutáneo. II) el borde antimesentérico de la viscera alcanza el

plano cutáneo. III) el borde mesentérico de la viscera alcanza el

plano cutáneo.

Evisceración Grado I

Grado I

Evisceración Grado IIGrado II

Evisceración Grado III

Grado III

Dehiscencia Y Evisceración

Etiología

Causas Locales

Causas Generales

Dehiscencia Y Evisceración

Diagnóstico La dehiscencia completa se diagnostica

mediante la simple inspección. Ileo. Taquicardia. Secreción serohemática en herida quirúrgica

(como lavado de carne) que no agota. A la palpación

Debilidad de la pared. Signo de la canaleta.

Dehiscencia Y Evisceración

TRATAMIENTO

ESTADO GENERAL

TIPO DE DIHESCENCIA

Dehiscencia Y Evisceración

Tratamiento Dehiscencia incompleta o evisceración

grado I Tratamiento Conservador.

Faja de Montgomery. Evisceración grado II-III o anteriores en buen

estado general Cirugía

Se pueden dar puntos capitonados de refuerzo.

Dehiscencia Y Evisceración

Tratamiento

Grado I Grado I

Intraperitoneales Extraperitoneales

Laparostomia

GRACIAS…