-
Abordando la cronicidad:
Seguridad del Paciente con el uso de los medicamentos desde la
farmacia
comunitaria
1
Concepto e importancia de la calidad de
prescripcin-dispensacin.
NDICE 1. Ideas esenciales 2. Concepto y diferencias entre
prescripcin relevante, adecuada y racional.
Importancia de la calidad de prescripcin-dispensacin.
3. Indicadores de calidad de prescripcin y dispensacin en
pacientes polimedicados
3.1. Medicamentos no indicados / paciente. 3.2. Medicamentos no
apropiados / paciente. 3.3. Interacciones medicamentos con
significacin clnica / paciente. 3.4. Medicamentos UTB / paciente.
3.5. Posologa / Duracin incorrecta/ paciente. 3.6. Reacciones
Adversas a Medicamentos (RAM) / paciente. 3.7. Duplicidades /
paciente.
3.8. Adherencia al tratamiento. 4. Intervenciones realizadas. 5.
Caminando hacia unos nuevos indicadores de calidad. 6. Lo que no
puedes olvidar 7.- Bibliografa
1. Ideas esenciales
La prescripcin farmacolgica es un acto inherente al mdico, al
odontlogo y al
podlogo que se produce en un escenario complejo donde influyen
una serie de
factores.
Ms del 50% de los medicamentos se prescriben y dispensan de
forma
inadecuada, y la mitad de los pacientes no los toman
correctamente.
La buena prescripcin requiere maximizar la efectividad, atenuar
los riesgos,
minimizar los costes para el paciente y la sociedad, y respetar
las preferencias y
decisiones de los pacientes.
Una de las herramientas para la mejora de calidad de prescripcin
desde
concepto racional de la eficiencia, es fijar objetivos
cuantitativos y cualitativos a
travs de indicadores de prescripcin, aunque dentro de las
polticas enfocadas
a mejorar la calidad deben utilizarse mltiples estrategias.
El uso excesivo, insuficiente o indebido de los medicamentos
tienen efectos
nocivos para el paciente y constituye un desperdicio de
recursos.
La combinacin de la formacin y supervisin de los dispensadores
de atencin
de salud, la educacin de los consumidores y el suministro de
medicamentos en
cantidades suficientes es eficaz para mejorar su uso racional,
pero
-
Abordando la cronicidad:
Seguridad del Paciente con el uso de los medicamentos desde la
farmacia
comunitaria
2
separadamente todas estas intervenciones tienen un impacto
reducido.
La dispensacin activa contribuye a una mejora en la calidad de
la toma de
medicamentos. Para ello los farmacuticos, junto con otros
profesionales
sanitarios que realizan procedimientos de atencin farmacutica
tienen un
papel a importante, pues aseguran la accesibilidad al
medicamento con consejos
sanitarios, seguimiento farmacoteraputico y apoyo profesional a
los pacientes.
2. Concepto y diferencias entre prescripcin relevante, adecuada
y
racional. Importancia de la calidad de
prescripcin-dispensacin.
Los medicamentos son una de las herramientas teraputicas ms
utilizadas en la
medicina. Su uso de manera apropiada permite la obtencin de
importantes beneficios
sanitarios representados por la prevencin, diagnstico, curacin,
atenuacin y
tratamiento de las enfermedades y sus sntomas.
La Organizacin Mundial de la Salud (OMS), a partir de la Reunin
de Expertos de
Nairobi1 estableci como una de sus prioridades apoyar a los
Estados Miembros en el
diseo de polticas farmacuticas encaminadas a conseguir un uso ms
adecuado de los
medicamentos, dando lugar a la Resolucin de la 39 Asamblea
Mundial de la Salud,
celebrada en mayo de 1986, sobre el uso racional de los
medicamentos. En el mbito
nacional este tema es afrontado en la Ley 29/2006 de Garantas y
Uso Racional del
Medicamento y Productos Sanitarios2 y, en las distintas
comunidades autnomas, se
desarrolla en las distintas Leyes de Atencin Farmacutica.
Las entidades sanitarias internacionales han definido que hay
Uso Racional de
Medicamentos cuando los pacientes reciben la medicacin adecuada
a sus
necesidades clnicas, en las dosis correspondientes a sus
requisitos individuales,
durante un perodo de tiempo adecuado y al menor costo posible
para ellos y para la
comunidad (OMS, Nairobi 1985).
La prescripcin racional3,4 es definida por Dukes cuando un
profesional bien informado
1. Conferencia de Expertos sobre Uso Racional de los
Medicamentos (Nairobi, 1985), suscrita por la Asamblea Mundial
de la Salud en su resolucin WHA39.27, relativa a la estrategia
revisada de la Organizacin Mundial de la Salud (OMS)
en materia de medicamentos, y en su resolucin WHA54.11.
2. Ley 29/2006, de 26 de julio, de garantas y uso racional de
los medicamentos y productos sanitarios.
3. Gmez Juanes V, Cands Villar MA, Hidalgo Gonzlez S, Armesto
Gmez J, Calvo Alcntara MJ, Marino Gmez-
Sandoval MA, et al. Anlisis del consumo de medicamentos
utilizando indicadores de calidad de la prescripcin. Aten
Primaria 2000; 25:618-24.
-
Abordando la cronicidad:
Seguridad del Paciente con el uso de los medicamentos desde la
farmacia
comunitaria
3
que, haciendo uso de su mejor criterio, prescribe al paciente un
medicamento bien
seleccionado, en la dosis adecuada, durante el periodo de tiempo
apropiado y al menor
coste posible para l y para la comunidad. En el momento de la
prescripcin
intervienen tambin aspectos emocionales5 con respecto al
medicamento o en su
experiencia previa con ese u otros medicamentos.
Por tanto para una buena calidad en la prescripcin es necesario
una formacin
adecuada sobre los frmacos, un uso correcto farmacolgico y tener
en cuenta aspectos
econmicos bsicos de ahorro; por lo que requiere adecuar diversos
factores que
modulan la seleccin y uso de los medicamentos, la actualizacin y
formacin
continuada, participacin en actividades de farmacovigilancia,
contribuir a la
educacin sanitaria, incidir en el cumplimiento teraputico y
realizar estudios de
utilizacin de medicamentos.
El Uso Racional de Medicamentos (URM), cuando se aplica de una
forma
sistematizada en los sistemas de salud, logra importantes
beneficios tanto para la
salud individual como colectiva, ya que permite optimizar los
resultados
farmacoteraputicos (maximizar la efectividad), como en el caso
de las estrategias de
contencin de la resistencia bacteriana; adems permite la
disminucin de la aparicin
y gravedad de los efectos adversos (minimizar riesgos), con la
subsecuente mejora en
la calidad de vida de los pacientes y el ahorro para los
sistemas de salud al no tener que
tratar estas reacciones evitando costes de atencin sanitaria y
hospitalizaciones extras;
y finalmente, permite una reduccin de los gastos asociados a
medicamentos
(minimizando costes), ya que permite un uso eficiente de los
recursos destinados a
ellos. Todo ello respetando las opiniones de los pacientes.
La OMS6 calcula que ms de la mitad de los medicamentos se
prescriben, dispensan o
venden de forma inadecuada, y que la mitad de los pacientes no
los toman
correctamente. Este uso incorrecto puede adoptar la forma de un
uso excesivo,
insuficiente o indebido de medicamentos de venta con o sin
receta. Entre los
problemas frecuentes se encuentran:
la polimedicacin 4. Turabin-Fernndez JL, Prez-Franco B. 2005.
Prescripcin de medicamentos en medicina de familia: Racional,
razonable o relevante? Aten Primaria 2005;369:507-9.
5 Figueras A. The use of drugs is not as rational as we believe
but it cant be! The emotional roots of prescribing. Eur J
Clin Pharmacol 2011; 67:433-5. 6. Medicamentos: uso racional.
Nota descriptiva n338. Mayo 2010. OMS. Disponible en URL:
www.who.int.
-
Abordando la cronicidad:
Seguridad del Paciente con el uso de los medicamentos desde la
farmacia
comunitaria
4
el uso excesivo de antibiticos e inyecciones
la prescripcin no ajustada a directrices clnicas
la automedicacin inapropiada
En los pases con rentas per cpita bajas y medias, la proporcin
de pacientes con
enfermedades comunes tratados de conformidad con directrices
clnicas en la atencin
primaria es inferior al 40% en el sector pblico y del 30% en el
sector privado. Varios
ejemplos, la proporcin de nios con diarrea aguda que reciben la
rehidratacin oral
necesaria es inferior al 60%, pero ms del 40% recibe antibiticos
innecesarios, slo un
50% de los pacientes con paludismo reciben los antipaldicos de
primera lnea
recomendados, slo un 50 a 70% de los pacientes con neumona son
tratados con los
antibiticos apropiados, pero hasta un 60% de los pacientes con
infecciones
respiratorias altas de origen vrico reciben antibiticos
innecesarios.
Existe consenso, sobre la necesidad de priorizar la Prescripcin
Racional como un
objetivo central. As la enseanza mdica de la farmacologa clnica
y la farmacoterapia
debe incluir principios de la teraputica racional, e inmunizar a
alumnos contra
influencias que encontrarn en su vida profesional, como la
presin de los pacientes, la
promocin de los medicamentos y la prescripcin irracional por
personal homlogo.
El URM por el facultativo se ve dificultado por las dudas sobre
el diagnstico, la falta de
conocimientos de los prescriptores sobre los enfoques
diagnsticos ptimos, la falta de
tiempo por paciente, la dificultad de acceso a informacin
independiente, como pueden
ser las directrices clnicas y la promocin de los medicamentos
inapropiada.
Por todo ello se hace necesaria la aplicacin de polticas bsicas
recomendadas por la
OMS para garantizar el uso racional del medicamento, sin embargo
slo se aplican en
menos de la mitad de pases.
En mayo de 20105, la OMS desarroll unas medidas para mejorar el
URM mediante
estructuras y medidas de poltica, informacin y educacin, entre
las que destaca:
- La creacin de organismos nacionales que coordinen las polticas
sobre el uso
de los medicamentos y hagan un seguimiento de sus
repercusiones.
- Formulacin de directrices clnicas basadas en datos probatorios
destinadas a la
capacitacin, supervisin y apoyo a la toma de decisiones
relacionadas con los
-
Abordando la cronicidad:
Seguridad del Paciente con el uso de los medicamentos desde la
farmacia
comunitaria
5
medicamentos.
- Elaboracin de listas de medicamentos esenciales para ser
utilizadas en la
adquisicin de medicamentos y los reembolsos de los seguros
sociales de salud.
- Creacin de comits distritales y hospitalarios de medicamentos
y tratamientos
que apliquen intervenciones para mejorar el uso de los
medicamentos y
efecten un seguimiento de sus efectos.
- Inclusin en los estudios universitarios de cursos de
farmacoterapia basados en
problemas concretos.
- Inclusin de la formacin mdica continua como requisito para
ejercer la
profesin.
- Oferta de informacin pblica independiente y no sesgada sobre
los
medicamentos, tanto para el personal sanitario como para los
consumidores.
- Fomento de la educacin de la poblacin en materia de
medicamentos.
- Eliminacin de los incentivos econmicos que facilitan la
prescripcin
incorrecta, como la venta de medicamentos con nimo de lucro por
parte de los
prescriptores, que ven as aumentados sus ingresos.
- Formulacin de reglamentaciones que garanticen que las
actividades de
promocin se ajustan a criterios ticos.
- Financiacin suficiente para garantizar la disponibilidad de
medicamentos y
personal sanitario.
Prescripcin adecuada7 se realiza cuando se desarrolla una
prescripcin racional
desde el punto de vista de eficiencia, pero teniendo en cuenta
las opiniones o las
caractersticas del paciente. En el caso de pacientes ancianos
polimedicados, la
prescripcin puede ser racional atendiendo a criterios de
eficiencia, pero puede no ser
adecuada si no se tienen en cuenta los distintos comportamientos
farmacocinticos y
farmacodinmicos o sociales que se dan en este colectivo, pues la
farmacoterapia en
ancianos plantea ms dificultades debido a la amplia variabilidad
interindividual, que
impide generalizar conceptos y dificulta la extrapolacin de los
datos obtenidos en
7. Roca AC, Gonzlez M, Blanco K, Calero LM, Rodrguez D, Oropeza
I. Appropriate Drugs Prescription in Elderly.
Correo Cientfico Mdico de Holgun 2008; 12(3).
-
Abordando la cronicidad:
Seguridad del Paciente con el uso de los medicamentos desde la
farmacia
comunitaria
6
grupos de poblacin reducidos y concretos.
Por todo ello se hace necesaria una atencin farmacutica
individualizada de cada
paciente, para controlar su efectividad y aparicin de efectos
adversos.
Como ya se ha mencionado en temas anteriores, en la versin
espaola del
Medication Appropriateness Index (MAI)8, los autores definen
adecuacin
teraputica como el proceso de eleccin de un frmaco en el que,
mediante una
adecuada indicacin, prescripcin, dispensacin, administracin y
seguimiento, se
consiguen unos resultados en salud apropiados a las condiciones
y circunstancias del
propio paciente y del conjunto de la comunidad.
Para la elaboracin de los indicadores de calidad en la
prescripcin es importante un
anlisis de la prescripcin relevante4, cuyo concepto puede
centrarse en la cantidad
prescrita independiente del gasto que ocasione en un servicio de
salud o el impacto
econmico que suponga. Por lo que teniendo en cuenta distintas
premisas tanto
cualitativas como cuantitativas deber incidirse en aquellos
frmacos que sean
prioritarios para el Servicio de Salud.
La relevancia clnica es el objetivo ltimo de la eficacia de un
frmaco y, por tanto,
relevancia en la prescripcin debe ser el ltimo objetivo tambin
de sta. La relevancia
depende, de la magnitud de la diferencia estadstica, la gravedad
del problema, la
vulnerabilidad, la morbimortalidad generada por el problema, su
coste y su frecuencia.
Sin embargo, la relevancia clnica va ms all de los clculos
aritmticos (estadsticos) y
est determinada por el juicio clnico. Es relevante si la
intervencin est enfocada
hacia la resolucin de problemas de inters estratgico de la
sociedad (relevancia
clnica y social). La relevancia clnica de una intervencin mdica
no depende de ella
misma, sino de su contextualizacin en un marco espacio-temporal
concreto. Se refiere
a una accin directamente til para la prctica y los pacientes.
As, la relevancia clnica
est relacionada con su multidisciplinariedad.
La prescripcin y la dispensacin de los medicamentos tienen tres
caractersticas:
1. alta frecuencia 2. alto riesgo 3. tendencia a presentar
problemas.
Por ello, es necesario disear actividades de control y
monitorizacin que tengan como
8. Gaviln E, Villafaina A, Arnguez A, Snchez G, Suliman S,
Jimnez L.ndice de Adecuacin de los Medicamentos:
versin espaola modificada y gua del usuario. Laboratorio de
Prcticas Innovadoras en Polimedicacin y Salud. 2012.
-
Abordando la cronicidad:
Seguridad del Paciente con el uso de los medicamentos desde la
farmacia
comunitaria
7
patrn de referencia los indicadores de calidad de prescripcin y
de dispensacin. stos
son instrumentos de medida que nos permiten cuantificar y
analizar las modificaciones
que se producen en la calidad de estos procesos.
En relacin a calidad de dispensacin, la misin de la prctica
farmacutica es
desarrollar, elaborar y dispensar medicamentos, adems de
suministrar otros
productos y servicios para el cuidado de la salud, ayudando a la
sociedad a emplearlos
de la forma adecuada.
En el mbito comunitario y hospitalario, los servicios
farmacuticos comprenden toda
gestin que garantice una farmacoterapia ptima y adecuada a las
condiciones del
paciente adems del cumplimiento de la legislacin vigente. Se
participa en la
investigacin, preparacin, distribucin, dispensacin, control y
utilizacin de los
medicamentos y los otros productos sanitarios, ofreciendo
informacin y
asesoramiento a quienes prescriben, indican o usan dichos
productos farmacuticos.
Para mejorar la calidad de vida del paciente no basta con que el
medicamento sea
producido con calidad. Es necesaria la intervencin del
profesional farmacutico a lo
largo de toda la trayectoria que el producto recorre hasta
lograr el objetivo teraputico
para el que fue indicado. Es necesario por tanto implementar
medidas e indicadores
que verifiquen y midan sistemticamente el cumplimiento de las
buenas prcticas en
todos los servicios farmacuticos, como una forma de preservar la
calidad de los
medicamentos y propiciar su utilizacin racional.
La tarea que realizan los profesionales farmacuticos que se
desempean en las
farmacias comunitarias y hospitalarias debe ser concebida como
una extensin del
sistema de atencin de la salud, en la que se ocupan de la
necesidad, seguridad y
efectividad de los tratamientos mdicos y de la calidad de los
servicios profesionales
que brindan, dirigiendo sus esfuerzos -prioritariamente- a
satisfacer las necesidades de
los pacientes en su rea de competencia.
3. Indicadores de calidad de prescripcin y dispensacin en
pacientes
polimedicados.
La prescripcin y la dispensacin adecuada no pueden definirse sin
un mtodo de
medicin y una norma de referencia, este mtodo de medicin se debe
basar en la
mejor evidencia disponible en el momento.
Los indicadores de calidad son un instrumento de medida que
permite hacer una
-
Abordando la cronicidad:
Seguridad del Paciente con el uso de los medicamentos desde la
farmacia
comunitaria
8
valoracin cuantitativa y cualitativa de la prescripcin mdica o
de la dispensacin
farmacutica. El uso de estos indicadores en los diversos niveles
de la gestin sanitaria
posibilita evaluar la prescripcin o la dispensacin de los
profesionales y adecuarla a los
distintos criterios de uso adecuado de los medicamentos.
Tradicionalmente se han desarrollado distintos indicadores de
calidad de prescripcin,
as como otros de asistencia al paciente: tiempo medio de
consulta, tiempo medio de
dispensacin, porcentaje de medicamentos realmente dispensados,
conocimiento por el
paciente de la posologa correcta, etc.
Son necesarias ms evidencias que nos permitan mejorar los
distintos indicadores de
calidad, adems de herramientas que favorezcan la transaccin de
esas evidencias a la
toma de decisiones sea mediante indicadores de calidad o
mediante otro medio. Una
revisin Cochrane9 sobre intervenciones para mejorar el uso de
las revisiones
sistemticas en la toma de decisiones por los gestores del
sistema de salud, los
responsables polticos y mdicos nos indica que el envo masivo de
boletines impresos
que resuman la evidencia puede mejorar la prctica basada en la
evidencia cuando hay
un mensaje nico y claro, y el cambio es relativamente fcil de
lograr.
En este sentido los indicadores de calidad de prescripcin y de
dispensacin deben ser
sencillos, claros, basados en la evidencia cientfica y fciles de
adoptar.
La mayora de los pacientes polimedicados son de edad avanzada.
Teniendo en cuenta
las caractersticas del paciente anciano en cuanto a parmetros
farmacocinticos y
farmacodinmicos (Tabla I) Spinewine y colaboradores10 recogieron
una serie de
medidas correctoras dirigidas a la minimizacin de morbilidad,
refirindose a
prescripcin apropiada, utilizando expresiones como
apropiado/inapropiado,
ptima/subptima, subprescripcin/sobreprescripcin. En todas se
hace referencia a
aspectos de mejora de la terapia.
9. Murthy L, Shepperd S, Clarke MJ, Garner SE, Lavis JN, Perrier
L, Roberts NW, Straus SE. Interventions to improve
the use of systematic reviews in decision-making by health
system managers, policy makers and clinicians. Cochrane Database
Syst Rev. 2012 Sep 12;9:CD009401. doi:
10.1002/14651858.CD009401.pub2. Review. PubMed PMID: 22972142.
10
. Spinewine A, Schmader KE, Barber N, Hughes C, Lapane KL, Swine
C, et al. Appropriate prescribing in elderly people: how well can
it be measured and optimised? Lancet 2007;370:173-84.
-
Abordando la cronicidad:
Seguridad del Paciente con el uso de los medicamentos desde la
farmacia
comunitaria
9
Tabla 1. Principales cambios farmacocinticas debidos a la edad
que afectan a la medicacin.
De forma general se pueden establecer los siguientes indicadores
para una mejora
en la calidad teraputica en el paciente polimedicado:
3.1. Medicamentos no indicados / paciente.
Se entiende por medicamentos no indicados aquellos frmacos que
se han prescrito y
que, partiendo de las indicaciones de los mismos y la patologa
del paciente, no est
indicado en dicho paciente. Teniendo en cuenta la revisin de los
mismos, y dividiendo
el total de medicamentos no indicados en los pacientes adheridos
al programa entre el
nmero de pacientes, saldr un nmero medio de medicamentos no
indicados por
paciente, el cual puede extrapolarse a tanto por cien, para
establecer un valor ptimo de
referencia.
Gallagher y colaboradores11 han publicado unas recomendaciones
desarrolladas en el
mbito de Irlanda y Reino Unido estableciendo medicamentos que se
deben evitar.
En el supuesto de ser un paciente con insuficiencia renal no
estaran indicados ciertos
frmacos, o menos indicados debidos a la necesidad de ajuste de
dosis.
11
. Gallagher P, Ryan C, Byrne S, Kennedy J, O Mahony D. STOPP
(Screening Tool of Older Persons Prescriptions) and START
(Screening Tool to Alert doctors to Right Treatment). Consensus
validation. Int J Clin Pharmacol Ther 2008; 46:72-83.
-
Abordando la cronicidad:
Seguridad del Paciente con el uso de los medicamentos desde la
farmacia
comunitaria
10
Tabla 2. Frmacos utilizados en Atencin Primaria que requiere
ajuste de dosis en pacientes con insuficiencia renal.
3.2. Medicamentos no apropiados / paciente. La polimedicacin,
junto con el resto de factores tratados anteriormente, hace que
los
pacientes ancianos presenten riesgo aumentado de padecer
resultados negativos
asociados a su medicacin. Es necesaria una reevaluacin del
tratamiento en revisiones
peridicas en las que se incorporen y/o ajusten las dosis y
pautas de los medicamentos
necesarios y se suspendan los medicamentos innecesarios o con
una relacin beneficio-
riesgo desfavorable. Para llevarlo a cabo no existe una
herramienta de aplicacin
universal ya que cada tratamiento debe adaptarse a las
condiciones clnicas y sociales
de cada paciente concreto. Varios autores han definido listados
de medicamentos
potencialmente inapropiados en ancianos.
Hanlon y cols.12 desarrollaron el ndice de Adecuacin de la
Medicacin (MAI),
se caracteriza por medir la magnitud de prescripcin inapropiada
a partir de la revisin
de los perfiles teraputicos de los pacientes segn diez
criterios. No es una herramienta
especfica de enfermo geritrico, pero ha demostrado gran
efectividad al aadir
aspectos como informacin o instruccin a los enfermos,
coste/efectividad y
subprescripcin. En Espaa existe la versin traducida al espaol8
que se adjunt con el
tema 5, aunque el MAI ha sido utilizado en nuestro pas, ningn
grupo anteriormente,
ha realizado de una forma sistematizada una adaptacin tanto del
instrumento como de
su manual del usuario a nuestra realidad cultural y al contexto
de la Atencin Primaria
espaola.
Este instrumento est diseado para el anlisis y la evaluacin de
frmacos prescritos
por un facultativo. Tambin se puede utilizar para las prcticas
de automedicacin de 12
. Hanlon JT, Schmader KE, Samsa GP, Weinberger M, Uttech KM,
Lewis IK, et al. A method for assessing drug therapy
appropriateness. J Clin Epidemiol 1992;45:1045-51.
-
Abordando la cronicidad:
Seguridad del Paciente con el uso de los medicamentos desde la
farmacia
comunitaria
11
los pacientes. Requiere, como mnimo, que haya disponible en la
historia clnica una
lista de problemas mdicos o clnicos y una lista de medicacin
para ser revisadas, pero
resulta imprescindible completar la informacin a travs de una
entrevista con el
paciente en el que se repase con l el bolsn de medicamentos.
Adems del MAI estn los criterios de consenso para el uso seguro
de medicamentos en
ancianos, como los Criterios de Beers y el denominado Improving
prescribing
in the Elderly Tool (IPET), basado en los criterios de McLeod.
Se usan
principalmente en estudios epidemiolgicos para identificar y
cuantificar la incidencia
de las prescripciones inapropiadas y poner en marcha programas
de mejora de la
seguridad de la prescripcin. La sociedad americana de
geriatra13. realiz en 2012 una
revisin de Criterios de Beers, incluyendo nuevos productos e
informaciones,
reevaluando la severidad relativa a cada medicamento e
identificando nuevas
situaciones.
Estos criterios establecen dos listados, uno de medicamentos
siempre inapropiados y
otro de inapropiados en determinadas situaciones. La prevalencia
de pacientes con
frmacos incluidos en los Criterios de Beers vara entre el
12-40%, en funcin de
poblaciones evaluadas.
En el 2007, Barry y colaboradores14 publican en la revista Age
and Ageing el START
(Screening Tool to Alert Doctors to the Right Treatment), que
permite alertar sobre
la necesidad de prescripcin de determinados frmacos13. En 2008
Gallager y
colaboradores15 publican el STOPP (Screening Tool of Older
Persons Prescriptions),
que permite detectar prescripciones inadecuadas en pacientes
mayores. La
European Union Geriatric Medicine Society (EUGMS) ha asumido el
desarrollo clnico
de los criterios STOPP-START11, traducidos y publicados en
espaol por Delgado y
colaboradores en la revista de la Sociedad Espaola de Geriatra y
Gerontologa16.
Un ejemplo de estudio sobre prescripcin potencialmente
inapropiada de frmacos a
13
. American Geriatrics Society 2012 Beers Criteria Update Expert
Panel. American Geriatrics Society updated Beers Criteria for
potentially inappropriate medication use in older adults. J Am
Geriatr Soc. 2012 Apr;60(4):616-31. doi:
10.1111/j.1532-5415.2012.03923.x. Epub 2012 Feb 29. Review. PubMed
PMID: 22376048. 14
. Barry PJ, Gallagher P, Ryan C, OMahony D. START (screening
tool to alert doctors to the right treatment) an evidence-based
screening tool to detect prescribing omissions in elderly patients.
Age Ageing. 2007;36:632638. 15
. Gallagher P, OMahoney D. STOPP (Screening Tool of Older
Persons potentially inappropriate prescriptions): application to
acutely ill elderly patients and comparison with Beers criteria.
Age Ageing. 2008;37:673679. 16
. Delgado E, Muoz M, Montero B, Snchez C, Gallagher P,
Cruz-Jentoft A. Prescripcin inapropiada de medicamentos en los
pacientes mayores: los criterios STOPP/START. Rev Esp Geriatr
Gerontol. 2009;44(5):273-279.
-
Abordando la cronicidad:
Seguridad del Paciente con el uso de los medicamentos desde la
farmacia
comunitaria
12
pacientes mayores, es el llevado a cabo por el Hospital
Universitario Ramn y Cajal17.
Estos criterios establecen dos listados, uno de medicamentos
siempre inapropiados y
otro de inapropiados en determinadas situaciones. La prevalencia
de pacientes con
frmacos incluidos en los Criterios de Beers vara entre el
12-40%, en funcin de
poblaciones evaluadas.
Plantean la deteccin de medicamentos potencialmente inapropiados
y omisiones
prescripcin de medicamentos apropiados en los pacientes mayores.
Se compararon
dos diferentes herramientas (Beers y STOPP- START) en distintos
mbitos: clnica
hospitalaria geritrica, pacientes de atencin primaria y
pacientes de una residencia de
ancianos asistida. Tras los resultados obtenidos, llegan como
conclusiones, a una
deteccin de mayor nmero de sujetos con frmacos potencialmente
inadecuados con
los Criterios STOPP frente a Criterios Beers, presentando
comportamiento diferente en
segn el mbito, al igual que los Criterios START.
En el mbito local, Extremadura se llev a cabo un estudio
descriptivo, transversal,
multicntrico, realizado en Centros de Salud docentes de Cceres.
Se incluyeron 471
pacientes de 65 aos o ms mediante muestreo de conveniencia. Las
variables de
medida fueron los criterios STOPP/START. La conclusin es que la
principal
prescripcin inadecuada se refiere a tratamientos prescritos que
se deberan suspender
o modificar. Las duplicidades fueron la causa ms frecuente de
prescripcin
inadecuada, siendo los frmacos implicados ms frecuentemente las
benzodiazepinas,
los antiinflamatorios no esteroideos y los principios que se
duplican al estar prescritos
en asociaciones de frmacos. La segunda causa de inadecuacin ms
prevalente fue la
prescripcin de benzodiazepinas de vida media larga. El cido
acetilsaliclico fue la
tercera causa ms frecuente, tanto por sobreutilizacin como por
omisin18.
3.3. Interacciones medicamentos con significacin clnica /
paciente.
Desde el punto de vista del enfoque y manejo del riesgo con
medicamentos, la
interaccin medicamentosa debe entenderse como una modificacin,
cuantificable y
no teraputica, en la magnitud y duracin del efecto, asociada a
la administracin
previa o simultnea de medicamentos (interacciones entre
medicamentos) o alimentos
17
. Conejos MD, Snchez M, Delgado E, Sevilla I,Gonzlez S, Montero
B et all. Potentially inappropriate drug prescription in older
subjects across health care settings. European Geriatric Medicine 1
(2010) 9-14. 18
. Candela E, Mateos N, Palomo L. Adecuacin de la prescripcin
farmacutica en personas de 65 aos o ms en centros de salud docentes
de Cceres. Rev. Esp. Salud Pblica vol.86 no.4 Madrid jul.-ago.
2012
-
Abordando la cronicidad:
Seguridad del Paciente con el uso de los medicamentos desde la
farmacia
comunitaria
13
(interacciones entre medicamento y alimento), as como a
condiciones fisiolgicas o
patolgicas propias del paciente (interacciones entre medicamento
y enfermedad)19.
Las interacciones farmacocinticas de relevancia clnica estn
relacionadas
principalmente (cerca del 60-70%) con la induccin o inhibicin de
la actividad
metablica del hgado (relacionada, para un grupo importante de
frmacos, con el
aclaramiento sistmico) o con alteraciones en la
biodisponibilidad (cerca del 20-25%),
incluidas las interacciones relacionadas con cambios en el pH,
el metabolismo
presistmico y la actividad de la Gp-P. En general, un porcentaje
menor de las
interacciones farmacocinticas est relacionado con la excrecin
renal (5-10%) o con la
distribucin (menos del 5%)20.
Es necesario desarrollar programas informticos que permitan
establecer y utilizar la
relevancia clnica de las interacciones medicamentosas, para
poder mejorar ms
fcilmente la calidad de prescripcin.
En este sentido, el laboratorio est trabajando en un programa de
gestin clnica que
facilite la labor a los profesionales y contribuya a mejorar la
calidad de la prescripcin-
dispensacin mediante advertencias sobre las interacciones
(medicamento-
medicamento y medicamento-condicin clnica), clnicamente
relevantes que el
paciente tenga.
3.4. Medicamentos UTB / paciente.
Se define los medicamentos con Utilidad Teraputica Baja (UTB)
(tabla III) como
aquellos que concurran en las siguientes circunstancias:
No se encuentre probada utilidad teraputica a travs de estudios
clnicos
realizados en condiciones adecuadas.
Insuficiente relacin beneficio-riesgo.
Asociaciones no recomendadas, considerando como tales aquellas
en que la
combinacin de dos o ms frmacos no aporta ninguna ventaja frente
a la
administracin de los medicamentos por separado o bien aquellas
que lleven
incorporado algn medicamento de baja utilidad teraputica.
19
. Amariles P. Interacciones medicamentosas. En: Amariles P,
editor. El medicamento. Compendio bsico para su utilizacin
correcta. Medelln: Impresos LTDA; 2002. 20
. Amariles P. Giraldo NA, Faus-Dder MJ. Interacciones
medicamentosas: Aproximacin para establecer y evaluar su relevancia
clnica. Med Clin (Barc) 2007;129:27-35.
-
Abordando la cronicidad:
Seguridad del Paciente con el uso de los medicamentos desde la
farmacia
comunitaria
14
A03E ANTIESPASMODICOS Y ANTICOLINERGICOS GASTROINT ASOCIADOS CON
OTRAS SUSTANCIAS
C02F1 ALCALOIDES DE LA RAUWOLFIA ASOCIADOS CON DIURTICOS
C03D2 DIURETICOS ASOCIADOS CON OTRAS SUSTANCIAS EXCLUIDOS C02F Y
C07B1
C05A2 ANTIHEMORROIDALES LOCALES SIN CORTICOSTEROIDES
C05B1 ANTIVARICOSOS TPICOS
C05C PROTECTORES CAPILARES
D06C ANTIBIOTICOS ASOCIADOS CON SULFAMIDAS, TPICOS
D07B1 CORTICOSTEROIDES TOPICOS ASOCIADOS CON ANTIBIOTICOS
D07B3 CORTICOSTEROIDES TOPICOS ASOCIADOS CON ANTIBITICOS Y
ANTIMICTICOS
G03E ANDRGENOS ASOCIADOS CON HORMONAS FEMENINAS
G04A2 ANTISEPTICOS Y ANTIINFECCIOSOS URINARIOS EN ASOCIACIN
H02B CORTICOSTEROIDES SISTMICOS ASOCIADOS CON OTRAS
SUSTANCIAS
J01K1 ANTIBITICOS ASOCIADOS ENTRE S
J07B3 OTRAS VACUNAS ASOCIADAS
M01A2 ANTIINFLAMATORIOS Y ANTIRREUMTICOS NO ESTEROIDEOS
ASOCIADOS CON OTRAS SUSTAN.
M01B ANTIINFLAMATORIOS Y ANTIRREUMTICOS ASOCIADOS CON
CORTICOIDES
M02A ANTIINFLAMATORIOS Y ANTIRREUMATICOS TOPICOS
M03B2 MIORRELAJANTES DE ACCIN CENTRAL, ASOCIADOS CON OTRAS
SUSTANCIAS
M05A OTROS PREPARADOS DEL APARATO LOCOMOTOR
N05C4 HIPNTICOS Y SEDANTES EN ASOCIACIN
N06C PSICOLPTICOS ASOCIADOS CON PSICOANALPTICOS
N06D OTROS PSICOANALEPTICOS, EXCLUIDOS PREPARADOS
ANTIOBESIDAD
-
Abordando la cronicidad:
Seguridad del Paciente con el uso de los medicamentos desde la
farmacia
comunitaria
15
R03B ANTIASMTICOS ASOCIADOS CON OTRAS SUSTANCIAS
R05C2 EXPECTORANTES, INCLUIDOS MUCOLITICOS SIN
ANTIINFECCIOSOS
R07A OTROS PREPARADOS PARA EL APARATO RESPIRATORIO
S02C CORTICOSTEROIDES ASOCIADOS CON ANTIINFECCIOSOS PARA
ADMINISTRACIN TICA
Tabla 3. Subgrupos teraputicos calificados como UTB.
3.5. Posologa / Duracin no correcta / paciente.
Este indicador se obtiene tras la revisin de duracin-posologa
correcta de los
pacientes incluidos en el programa y dividiendo entre el total
de pacientes, obteniendo
un valor medio por paciente. Los programas de
prescripcin-dispensacin electrnica
ayudarn a desarrollar estos indicadores, de un modo ms
amplio.
3.6. Reacciones Adversas a Medicamentos (RAM) / paciente.
Al aumentar la edad y nmero de frmacos se incrementa la
posibilidad de padecer una
RAM. Entre el 3-12% de ingresos hospitalarios de los pacientes
ancianos son debidos a
efectos adversos a medicamentos. Entre el 50-70% de los
episodios adversos
observados son evitables. En un estudio realizado en EEUU se
encontr que el 47,5% de
las visitas a Servicios de Urgencias debidas a RAM estaban
causadas por antidiabticos,
anticoagulantes/antiagregantes o de estrecho margen teraputico,
prescritos slo en el
9,4% de la poblacin. Este indicador se obtiene mediante la
deteccin de RAM de
pacientes incluidos en el programa del polimedicado, y
dividiendo el nmero de RAM
detectadas entre el nmero de pacientes incluidos en el programa
para sacar un valor
de RAM media por paciente, pudiendo extrapolar a tanto por cien
y establecer un valor
de referencia.
3.7. Duplicidades / paciente.
As como los dems indicadores y teniendo en cuenta el nmero de
duplicidades de
medicamentos prescritos para un mismo paciente (AINEs repetidos,
antibiticos
distintos para misma patologa...) se dividir el nmero de
duplicidades entre el
nmero de pacientes obteniendo un valor medio por paciente.
-
Abordando la cronicidad:
Seguridad del Paciente con el uso de los medicamentos desde la
farmacia
comunitaria
16
3.8. Adherencia al tratamiento.
Aproximadamente la mitad de los pacientes ancianos no realizan
correctamente el
tratamiento farmacolgico. Los factores que se han relacionado
con la no adherencia en
el anciano son: El nmero de mdicos prescriptores, la
polimedicacin, la complejidad
de la pauta posolgica, la depresin y el deterioro cognitivo.
Segn los propios
pacientes, las causas del incumplimiento se muestran en la tabla
siguiente.
Tabla 4. Causas de la falta de adherencia al tratamiento segn
los pacientes.
4. Intervenciones realizadas.
Shrank21 public en el 2007 una revisin de indicadores de calidad
en tratamientos de enfermos geritricos, relacionados con la
subprescripcin, sobreprescripcin, monitorizacin as como
conveniencia de evitar medicamentos, Assessing Care of Vulnerable
Elders (ACOVE).
Disposicin de perfil teraputico completo 1
Revisin peridica del perfil teraputico 2
Revisin de la indicacin de cada uno de los medicamentos 3
Educacin del enfermo 4
Revisin de objetivos teraputicos 5
Monitorizacin de enfermos con tratamiento anticoagulante oral
6
Educacin especfica a enfermos en tratamiento con anticoagulante
oral 7
21
. Shrak WH, Polinski JM, Avorn J. Quality indicators for
medication use in vulnerable elders. J Am Geriatr Soc 2007;
55:s373-s82.
-
Abordando la cronicidad:
Seguridad del Paciente con el uso de los medicamentos desde la
farmacia
comunitaria
17
Monitorizacin del potasio srico en enfermos en tratamiento con
IECA 8
Monitorizacin de enfermos en tratamiento con diurticos 9
Evitar propoxifeno 10
Evitar el uso crnico y dosis altas de benzodiazepinas 11
Evitar el uso de medicamentos anticolinrgicos 12
Evitar barbitricos 13
Evitar meperidina 14
Evitar el uso crnico de ketorolaco 15
Evitar ticlopidina 16
Tratar la anemia ferropnica con dosis bajas de hierro 17
Monitorizacin de tratamientos antipsicticos 18
Precaucin en Paracetamol a dosis superiores a 3g 19
Aspirina y AINE deben considerarse factores de riesgo de
hemorragia digestiva alta
20
Considerar la necesidad de profilaxis de la hemorragia digestiva
alta en enfermos con factores de riesgo y tratamiento con aspirina
y AINEs
21
Tabla 5: Indicadores de calidad en tratamientos de enfermos
geritricos propuestos por ACOVE (Assessing Care of Vulnerable
Elders). Adaptado de22
En las personas ancianas, se dan una serie de circunstancias que
pueden alterar la
respuesta a los medicamentos y que hacen necesaria una estrecha
vigilancia y
seguimiento de tratamientos.
Los cambios fisiolgicos del envejecimiento hacen que por lo
general, se deban
comenzar los tratamientos con dosis inferiores a las habituales
para adultos.
La aplicacin de criterios de consenso durante la prescripcin
ayuda al clnico en la
toma de decisiones y sirve de herramienta para minimizar los
problemas asociados al
uso de los medicamentos.
La prescripcin debe basarse en las normas o principios generales
descritos, cuyo
principal objetivo es evitar la inadecuacin de medicamentos
prescritos, aumentar la
22
. Centre d'Informaci de Medicaments de Catalunya. Uso racional
de medicamentos en el paciente geritrico. Disponible en:
http://www.cedimcat.info/html/es/dir2472/doc26652.html#Bloc12
-
Abordando la cronicidad:
Seguridad del Paciente con el uso de los medicamentos desde la
farmacia
comunitaria
18
seguridad y mejorar la adherencia a los tratamientos23.
Un ejemplo de aplicacin de indicadores para evaluar la calidad
de administracin de
medicamentos a pacientes mayores es el caso clnico publicado en
JAMA24.
Llevan a cabo varias revisiones sistemticas de la literatura,
evaluando el efecto de las
intervenciones para mejorar la prescripcin subptima de los
medicamentos, sin
centrarse en una sola clase de frmaco o en la enfermedad, de los
pacientes mayores
ambulatorios polimedicados. Tras aplicarlo a un paciente
concreto, obtienen como
conclusiones que el enfoque reflexivo y sistemtico para abordar
el rgimen
farmacolgico del paciente puede rebajar la complejidad en el
abordaje y modificar
significativamente los resultados del paciente. El xito de la
intervencin no estaba en
conocer la respuesta correcta de su paciente desde el principio,
sino en la atencin al
paciente durante el proceso de estudio, fusionndose principios
clave de atencin
farmacolgica con realidad clnica, situacin social y objetivos de
la atencin al
paciente.
En cuanto a la dispensacin activa e indicadores de dispensacin,
para motivar y
potenciar la labor del profesional farmacutico como agente
activo que no pasivo en el
acto de dispensacin se han introducido sistemas de pago: por
servicio, por venta, por
desempeo. Los sistemas de pago son un medio eficaz para orientar
a los agentes hacia
el rol que se les pretende asignar. En caso de oficinas de
farmacia los sistemas de
financiacin pueden agruparse en tres categoras: orientados al
producto, orientados al
paciente y mixtos. Mientras los dos ltimos son similares a pago
por acto, capitacin y
salario, los etiquetados como orientados al producto resultan ms
prximos a los
modos de reembolso de la distribucin detallista.
Australia empez en la dcada de los noventa con una nueva forma
de pago, al incluir
un incentivo por rendimiento o desempeo, que se ha extendido a
Canad, Estados
Unidos, Nueva Zelanda y Reino Unido, entre otros pases. Se trata
de un incentivo por
calidad, por hacer determinadas cosas, segn una cartera de
servicios farmacuticos,
como se esperan que se hagan (ya no es el simple pago por acto,
sino por acto hecho de
23
. Maci MA. Revisin razonada del tratamiento farmacolgico de
pacientes polimedicados: FIERABRS. Boletn
Farmacoteraputico de Castilla-La Mancha 2004; V: 4-8.
24. Steinman M, Hanlon J. Managing Medications in Clinically
Complex Elders Theres Got to Be a Happy Medium.
JAMA, October 13, 2010; 304 (14).
-
Abordando la cronicidad:
Seguridad del Paciente con el uso de los medicamentos desde la
farmacia
comunitaria
19
acuerdo a ciertas normas)25.
En el pago por servicio los farmacuticos comunitarios, a travs
de acuerdos entre
Consejeras de Sanidad, Servicios de Salud y Colegios Oficiales
de Farmacuticos
(COF), han firmado conciertos que velan por la forma y
condiciones en que la poblacin
asistida por el Sistema Nacional de Salud obtiene la prestacin
farmacutica a la que
tiene derecho por ley en las Oficinas de Farmacia del Territorio
Nacional. Estos
acuerdos se han ido ampliando a aspectos ms asistenciales, como
los diversos
programas de apoyo al paciente polimedicado.
Distintas Comunidades Autnomas han incorporado con diferentes
niveles de xito a
los farmacuticos comunitarios en los programas de atencin al
paciente polimedicado,
como la Comunidad de Madrid, el Gobierno Vasco, Catalua,
Comunidad Valenciana o
Extremadura y se han firmado distintos convenios de colaboracin
con los
correspondientes Colegios Oficiales de Farmacuticos para mejorar
el uso de la
medicacin en personas polimedicadas frgiles.
En Extremadura el programa del Polimedicado se encuentra
implementando en toda la
regin, con la peculiaridad de la integracin sociosanitaria y al
trabajo multidisciplinar.
La Comunidad Valenciana desarrolla un Programa de suministro de
asistencia
farmacutica directa y domiciliaria (SUFAR) y el programa de
revisin de la
farmacoterapia de crnicos polimedicados (REFAR), por el que se
determina cmo se
van a pagar estos servicios10. En Catalua, se ha incorporado
servicios remunerados
para las oficinas de farmacia como mecanismo de incentivacin
profesional,
redimensionando el papel del farmacutico y tratando de mejorar
la rentabilidad de las
oficinas de farmacia, a travs de un documento marco firmado en
2010 entre el Colegio
Oficial de Farmacuticos y el Servei Catal de la Salut
(CatSalut). En este documento, al
igual que en el modelo de farmacias comunitarias del National
Health Service (NHS),
se distingue entre servicios bsicos (relacionados con la
custodia, dispensacin y
elaboracin de medicamentos, farmacovigilancia y promocin de
salud), sin
retribucin.
5. Caminando hacia unos nuevos indicadores de calidad.
La evaluacin de la calidad es siempre compleja, actualmente, en
atencin primaria, se
25
. Gonzlez B. Los sistemas de informacin y el trnsito a los
contratos de gestin en INSALUD G.D. Ponencia en las XVIII Jornadas
de economa de la salud. Vitoria. 1998.
-
Abordando la cronicidad:
Seguridad del Paciente con el uso de los medicamentos desde la
farmacia
comunitaria
20
utilizan lo que podramos llamar indicadores de calidad de
primera generacin, basados en datos obtenidos de recetas
facturadas. stos permiten una aproximacin a los aspectos
cuantitativos y cualitativos de la prescripcin, y aportan
informacin de la seleccin de principios activos de los
prescriptores de forma tanto individual como agrupada por rea de
salud. Detectan uso excesivo o una infrautilizacin de un frmaco o
grupo teraputico, uso de medicamentos con relacin beneficio/riesgo
desfavorable o utilizacin de medicamentos menos coste efectivos en
relacin con otras alternativas ms eficientes. Estos indicadores
tienen la desventaja de que no permiten valorar realmente la
calidad de prescripcin ni la de dispensacin pues no tienen en
cuenta ni al paciente ni a su enfermedad.
Es necesario pues, acercarnos al desarrollo de una segunda
generacin de indicadores de calidad transversales basados en
adecuacin teraputica en relacin a las caractersticas del paciente y
su estado de salud o conocimiento del diagnstico, por lo que es
necesario obtener informacin de procesos asistenciales. En Espaa
solamente comunidades autnomas como Pas Vasco y Cantabria, han
introducido indicadores de adecuacin teraputica teniendo en cuenta
distintas patologas26.
Indicador Descripcin
Insuficiencia cardaca n de pacientes con IC en tratamiento con
IECA o ARA II selec/total pacientes IC.
Fibrilacin auricular Pacientes con FA en tratamiento con
ACO/total de pacientes con FA
Cardiopata isqumica Pacientes con CI en tratamiento con
estatinas/total pacientes con CI
Bronquitis aguda Episodios BA sin tratamiento antibitico/ total
episodios BA
Indicacin colesterol alto
Nivel medio colesterol en pacientes tratados con distintos tipos
de estatinas
Indicacin de gastroproteccin
% pacientes en tratamiento con IBP con indicacin de
gastroproteccin
Tabla 6. Ejemplos de Indicadores de 2 generacin. Adaptado
de19.
A excepcin de estos indicadores de adecuacin teraputica
desarrollados por
estas dos comunidades autnomas, an son testimoniales los
indicadores de calidad
que relacionan datos de prescripcin o dispensacin con resultados
de salud.
En el Reino Unido se ha desarrollado un mtodo de reduccin de
errores de
26
Vicens C, Sempere E, Arroyo M.P, Hernndez M.A, Palop V, Orueta
R, et all. Variabilidad en la medicin de la calidad de prescripcin
por comunidades autnomas. Aten Primaria. 2010;42(7):380-387.
-
Abordando la cronicidad:
Seguridad del Paciente con el uso de los medicamentos desde la
farmacia
comunitaria
21
prescripcin, conocido como PINCER27 (pharmacist-led information
technology
intervention for medication error). Es un sistema liderado por
farmacuticos y
consistente en formacin continuada a los prescriptores, feedback
y apoyo continuo.
Los creadores realizaron un anlisis multicntrico, randomizado
contra un control y
anlisis de coste-efectividad en donde participaron 480942
pacientes y se analizaron 3
indicadores primarios de calidad:
Pacientes con historia de lcera pptica a los que se les
prescribi un AINE sin
prescripcin simultnea de un inhibidor de la bomba de
protones.
-bloqueantes prescritos para pacientes con antecedentes de
asma;
Prescripcin a largo plazo de IECAs o diurticos de asa a mayores
de 75 aos sin
evaluacin de urea y electrolitos en los 15 meses
precedentes.
Por nuestra parte, queremos plantear el desarrollo de
indicadores de calidad basados
en la adecuacin teraputica, que aborden el problema desde un
enfoque sistmico y
multifactorial. En este sentido, desarrollar indicadores basados
en el Medication
Appropiateness Index (MAI)28, y conseguidos mediante auditoras
de historias clnicas
y farmacoteraputicas, permitiran la generacin de ndices
sintticos de adecuacin
teraputica y consecuentemente el seguimiento de los mismos a lo
largo del tiempo. En
este sentido, como ejemplo que favorezca la reflexin colectiva
proponemos los
siguientes nuevos indicadores que llamaremos de segunda
generacin.
Indicador de 2 generacin
Descripcin
Indicador Global (MAI)
Media producida mediante auditora a una muestra representativa
de historias clnicas de distintos servicios, usando herramientas
auditoras basadas en el MAI.
Relacionados con la n de frmacos indicados para las
patologas/frmacos
27
Avery AJ, Rodgers S, Cantrill JA, Armstrong S, Cresswell K, Eden
M, et al. A pharmacist-led information technology intervention for
medication errors (PINCER): a multicentre, cluster randomised,
controlled trial and cost-effectiveness analysis. The Lancet
[Internet]. 2012 Feb [cited 2012 Mar 5]; Available from:
http://linkinghub.elsevier.com/retrieve/pii/S0140673611618175
28
Gaviln E, Villafaina A, Suliman S, Arnguez A, Snchez-Robles G.
A. Adaptation and preliminary validation of the Medication
Appropriateness Index (MAI). Assessment of its applicability in the
Spanish context. At. farm. European journal of clinical pharmacy,
Vol. 15, N. 2, 2013 , pgs. 78-84
-
Abordando la cronicidad:
Seguridad del Paciente con el uso de los medicamentos desde la
farmacia
comunitaria
22
indicacin prescritos n mujeres < 65 aos sin antecedentes de
fractura en tratamiento con bifosfonatos.
Relacionado con la efectividad
% de frmacos prescritos en ancianos calificados como STOPP/total
frmacos (criterios STOPP/START). En este caso mediramos el nmero de
frmacos ineficaces en ese tipo de poblacin y por tanto no
adecuados, teniendo en cuenta que los riesgos potenciales superan a
los beneficios.
Relacionado con interacciones
% de pacientes anticoagulados con riesgo de sangrado*/ total
pacientes ACO *ACO+ frmacos que pueden alterar el INR
n de pacientes con HTA con AINEs
n de pacientes con Filtrado Glomerular alterado y con AINES
Relacionados con la dosis mx
% de pacientes con IRC + AINEs/total pacientes con Insuficiencia
Renal Crnica
Relacionados con los riesgos
n de pacientes con osteoporosis de riesgo bajo en tratamiento
con bifosfonatos >5 aos. n pacientes con OP de riesgo medio-alto
en tratamiento con bifosfonatos >10 aos. % de usuarios > 75
aos en tratamiento con anticolinrgicos/ total usuarios> 75 aos n
pacientes > 75 aos con benzodiazepinas T1/2 larga/total de pac
> 75 aos con BDZ
Relacionados con duplicidad
% de usuarios con frmacos duplicados con respecto total de
usuarios
Tabla 7. Propuesta de nuevos indicadores de calidad basados en
la adecuacin
teraputica. (a modo de reflexin).
6. Lo que no puedes olvidar La prescripcin racional se produce
cuando un profesional bien informado,
haciendo uso de su mejor criterio, prescribe al paciente un
medicamento bien seleccionado, en la dosis adecuada, durante el
periodo de tiempo apropiado y al menor coste posible para l y para
la comunidad.
La prescripcin adecuada se realiza cuando se desarrolla una
prescripcin racional desde el punto de vista de eficiencia, pero
teniendo en cuenta las opiniones o las caractersticas del
paciente
La relevancia clnica es el objetivo ltimo de la eficacia de un
frmaco y, por tanto, relevancia en la prescripcin debe ser el ltimo
objetivo tambin de
-
Abordando la cronicidad:
Seguridad del Paciente con el uso de los medicamentos desde la
farmacia
comunitaria
23
sta
La misin de la prctica farmacutica es desarrollar, elaborar y
dispensar medicamentos, adems de suministrar otros productos y
servicios para el cuidado de la salud, ayudando a la sociedad a
emplearlos de la forma adecuada.
La evaluacin de la calidad es siempre compleja, es necesario
acercarnos al desarrollo de una segunda generacin de indicadores de
calidad basados en adecuacin teraputica y en las caractersticas del
paciente.
7.- Bibliografa
1. Conferencia de Expertos sobre Uso Racional de los
Medicamentos (Nairobi, 1985), suscrita por la Asamblea Mundial de
la Salud en su resolucin WHA39.27, relativa a la estrategia
revisada de la Organizacin Mundial de la Salud (OMS) en materia de
medicamentos, y en su resolucin WHA54.11.
2. Ley 29/2006, de 26 de julio, de garantas y uso racional de
los medicamentos y productos sanitarios. 3. Gmez Juanes V, Cands
Villar MA, Hidalgo Gonzlez S, Armesto Gmez J, Calvo Alcntara MJ,
Marino
Gmez-Sandoval MA, et al. Anlisis del consumo de medicamentos
utilizando indicadores de calidad de la prescripcin. Aten Primaria
2000; 25:618-24.
4. Turabin-Fernndez JL, Prez-Franco B. 2005. Prescripcin de
medicamentos en medicina de familia: Racional, razonable o
relevante? Aten Primaria 2005;369:507-9.
5. Figueras A. The use of drugs is not as we believebut it can`t
be! The emotion al roots of prescribing. Eur J Clin Pharmacol
2011;67:433-5
6. Medicamentos: uso racional. Nota descriptiva n338. Mayo 2010.
OMS. Disponible en URL: www.who.int. 7. Roca AC, Gonzlez M, Blanco
K, Calero LM, Rodrguez D, Oropeza I. Appropriate Drugs Prescription
in
Elderly. Correo Cientfico Mdico de Holgun 2008; 12(3). 8. Gaviln
E, Villafaina A, Arnguez A, Snchez G, Suliman S, Jimnez L.ndice de
Adecuacin de los
Medicamentos: versin espaola modificada y gua del usuario.
Laboratorio de Prcticas Innovadoras en Polimedicacin y Salud.
2012.
9. Murthy L, Shepperd S, Clarke MJ, Garner SE, Lavis JN, Perrier
L, Roberts NW, Straus SE. Interventions to improve the use of
systematic reviews in decision-making by health system managers,
policy makers and clinicians. Cochrane Database Syst Rev. 2012 Sep
12;9:CD009401. doi: 10.1002/14651858.CD009401.pub2. Review. PubMed
PMID: 22972142.
10. Spinewine A, Schmader KE, Barber N, Hughes C, Lapane KL,
Swine C, et al. Appropriate prescribing in elderly people: how well
can it be measured and optimised? Lancet 2007;370:173-84.
11. Gallagher P, Ryan C, Byrne S, Kennedy J, O Mahony D. STOPP
(Screening Tool of Older Persons Prescriptions) and START
(Screening Tool to Alert doctors to Right Treatment). Consensus
validation. Int J Clin Pharmacol Ther 2008; 46:72-83.
12. Hanlon JT, Schmader KE, Samsa GP, Weinberger M, Uttech KM,
Lewis IK, et al. A method for assessing drug therapy
appropriateness. J Clin Epidemiol 1992;45:1045-51.
13. American Geriatrics Society 2012 Beers Criteria Update
Expert Panel. American Geriatrics Society updated Beers Criteria
for potentially inappropriate medication use in older adults. J Am
Geriatr Soc. 2012 Apr;60(4):616-31. doi:
10.1111/j.1532-5415.2012.03923.x. Epub 2012 Feb 29. Review. PubMed
PMID: 22376048.
14. Barry PJ, Gallagher P, Ryan C, OMahony D. START (screening
tool to alert doctors to the right treatment) an evidence-based
screening tool to detect prescribing omissions in elderly patients.
Age Ageing. 2007;36:632638.
15. Gallagher P, OMahoney D. STOPP (Screening Tool of Older
Persons potentially inappropriate prescriptions): application to
acutely ill elderly patients and comparison with Beers criteria.
Age Ageing. 2008;37:673679.
16. Delgado E, Muoz M, Montero B, Snchez C, Gallagher P,
Cruz-Jentoft A. Prescripcin inapropiada de medicamentos en los
pacientes mayores: los criterios STOPP/START. Rev Esp Geriatr
Gerontol. 2009;44(5):273-279.
17. Conejos MD, Snchez M, Delgado E, Sevilla I,Gonzlez S,
Montero B et all. Potentially inappropriate drug prescription in
older subjects across health care settings. European Geriatric
Medicine 1 (2010) 9-14.
18. Candela E, Mateos N, Palomo L. Adecuacin de la prescripcin
farmacutica en personas de 65 aos o ms en centros de salud docentes
de Cceres. Rev. Esp. Salud Pblica vol.86 no.4 Madrid jul.-ago.
2012
19. Amariles P. Interacciones medicamentosas. En: Amariles P,
editor. El medicamento. Compendio bsico para su utilizacin
correcta. Medelln: Impresos LTDA; 2002.
-
Abordando la cronicidad:
Seguridad del Paciente con el uso de los medicamentos desde la
farmacia
comunitaria
24
20. Amariles P. Giraldo NA, Faus-Dder MJ. Interacciones
medicamentosas: Aproximacin para establecer y evaluar su relevancia
clnica. Med Clin (Barc) 2007;129:27-35.
21. Shrak WH, Polinski JM, Avorn J. Quality indicators for
medication use in vulnerable elders. J Am Geriatr Soc 2007;
55:s373-s82.
22. Centre d'Informaci de Medicaments de Catalunya. Uso racional
de medicamentos en el paciente geritrico. Disponible en:
http://www.cedimcat.info/html/es/dir2472/doc26652.html#Bloc12
23. Maci MA. Revisin razonada del tratamiento farmacolgico de
pacientes polimedicados: FIERABRS. Boletn Farmacoteraputico de
Castilla-La Mancha 2004; V: 4-8.
24. Steinman M, Hanlon J. Managing Medications in Clinically
Complex Elders Theres Got to Be a Happy Medium. JAMA, October 13,
2010; 304 (14).
25. Gonzlez B. Los sistemas de informacin y el trnsito a los
contratos de gestin en INSALUD G.D. Ponencia en las XVIII Jornadas
de economa de la salud. Vitoria. 1998.
26. Vicens C, Sempere E, Arroyo M.P, Hernndez M.A, Palop V,
Orueta R, et all. Variabilidad en la medicin de la calidad de
prescripcin por comunidades autnomas. Aten Primaria.
2010;42(7):380-387.
27. Avery AJ, Rodgers S, Cantrill JA, Armstrong S, Cresswell K,
Eden M, et al. A pharmacist-led information technology intervention
for medication errors (PINCER): a multicentre, cluster randomised,
controlled trial and cost-effectiveness analysis. The Lancet
[Internet]. 2012 Feb [cited 2012 Mar 5]; Available from:
http://linkinghub.elsevier.com/retrieve/pii/S0140673611618175
28. Gaviln E, Villafaina A, Suliman S, Arnguez A, Snchez-Robles
G. A. Adaptation and preliminary validation of the Medication
Appropriateness Index (MAI). Assessment of its applicability in the
Spanish context. At. farm. European journal of clinical pharmacy,
Vol. 15, N. 2, 2013 , pgs. 78-84