This document is posted to help you gain knowledge. Please leave a comment to let me know what you think about it! Share it to your friends and learn new things together.
Nama : Tn. HJenis Kelamin : Laki-laki Umur : 22 tahunAlamat : Jalan Surlaya 13 No 9
(Buah Batu)Pekerjaan : MahasiswaAgama : IslamStatus Pernikahan : Belum MenikahTanggal Pemeriksaan : 09 Maret 2015
KELUHAN UTAMA
Sering bersin
ANAMNESIS
Pasien datang dengan keluhan sering bersin sejak 12 tahun yang lalu. Keluhan dirasakan tiba-tiba dan hilang timbul. Keluhan muncul terutama saat pagi hari atau ketika cuaca dingin. Bersin-bersin terjadi sebanyak 10x setiap serangan timbul berlangsung selama 15 menit.
Keluhan disertai dengan hidung tersumbat berpindah-pindah, keluarnya cairan bening encer yang tidak berbau pada kedua hidung. Keluhan juga disertai rasa gatal pada hidung yang membuat pasien menggosok hidungnya. Pasien merasa ada lendir yang tertelan di tenggorokan. Semua keluhan tersebut mengganggu aktifitas keseharian pasien.
Keluhan biasa muncul pada saat pasien sedang menyapu dan ketika suasana dingin. Keluhan tidak dipengaruhi oleh tempat, pasien lebih merasakan keluhan terutama saat pagi hari pada cuaca dingin.
Keluhan tidak disertai dengan cairan yang keluar dari telinga, tidak ada gangguan pendengaran, nyeri telinga, atau terasa penuh pada telinga, dan suara berdenging.
Keluhan juga tidak disertai dengan demam, sakit tenggorokan, rasa mengganjal pada tenggorokan, sakit pada bagian muka ataupun kepala, dan tidak adanya perubahan suara.
Pasien menyangkal adanya batuk, gangguan penciuman. Pasien juga menyangkal keluhan terjadi ketika sedang stress, dan mencium bau-bauan yang menyengat.
Pasien mengaku sebelumnya sudah pernah berobat ke dokter THT dan diberikan obat rhinos SR. Pasien mengaku keluhan dirasakan berkurang meskipun keluhan tetap saja ada sampai sekarang
Pasien sudah melakukan tes alergi sebelumnya dengan cara tes cukil kulit, dan didapatkan hasil positif alergi terhadap debu dan coklat.
Riwayat Penyakit Pasien
Pasien mengaku memiliki riwayat alergi terhadap dingin, coklat dan debu.
Pasien mengaku pernah mengalami gatal-gatal dan kemerahan di kulit terutama saat dingin.
Pasien tidak memiliki alergi terhadap obat-obatan.Pasien tidak memiliki riwayat asma.Pasien tidak memiliki riwayat merokok.
Riwayat keluarga
Pasien mengaku sepupunya memiliki keluhan yang sama dan memiliki riwayat alergi.
Pasien mengaku keluarganya sering merasakan gatal-gatal dan kemerahan dikulit.
Tidak ada riwayat alergi makanan dan asma dikeluarganya.
Pemeriksaan Fisik
Keadaan umum : Tampak sakit ringan, gizi baik, turgor baik
Kesadaran : Komposmentis, kooperatif
Tanda vital Tekanan darah : 120/70 mmHg Nadi : 80 kali per menit Respirasi : 20 kali per menit Suhu : 36,5 derajat Celcius
Status Generalis
Kepala : Konjungtiva tidak anemis, Sklera
tidak ikterikLeher : KGB tidak teraba pembesaranThoraks : -Bentuk dan gerak simetris
Tenang Basah, tidak Kotor , gerakan normal kesegala
arah Tenang
Tidak ada karies Simetris Tidak ada
Tonsil
Mukosa BesarKripta Detritus
Tidak Hiperemis T1/T1
Tidak melebar kanan dan kiriTida ada pada kanan dan kiri
Faring
Mukosa Granula Post nasal drip
Tidak Hiperemis Ada Ada
Status Pemeriksaan Maksilofasial dan Leher
Maksilofasial Bentuk : simetrisParese N.Kranialis : tidak adaTes palpasi dan perkusi di wajah
(pipi/sinus maksila dahi/ sinus frontali) : Negatif (tidak nyeri)Allergic shinner : tidak adaAllergic salute : tidak Allergic crease : tidak ada
LeherKaku kuduk : tidak ada KGB : tidak ada pembesaran Thyroid : tidak ada pembesaran Massa/Benjolan : tidak ada
Resume
Pasien datang dengan keluhan sering bersin sejak 12 tahun yang lalu.Bersin-bersin terjadi sebanyak 10x setiap serangan timbul berlangsung selama 15 menit.
Keluhan disertai dengan hidung tersumbat, keluarnya cairan pada kedua hidung dan tertelan ke teggorokan, rasa gatal pada hidung.
Keluhan biasa muncul saat pasien sedang menyapu dan suasana dingin
Pasien sudah melakukan pengobatan namun keluhan belum membaik
Pasien sudah melakukan tes alergi hasil positif alergi terhadap debu dan coklat.
Terdapat keluhan yang sama keluarganya.
Resume
Pemeriksaan Fisik :Pemeriksaan hidung :
mukosa : livide pada sinistra dan dextra
sekret agak kental putih tidak berbau pada hidung sinistra
Ada deviasi septum ke arah sinistraPemeriksaan faring : Granula (+) Post nasal drip (+)
Umum- Menghindari kontak dengan alergen penyebabnya, misalnya tidak
menggunakan bantal kapuk, kasur kapuk, sofa berbulu, atau karpet yang berbulu
- Tidak memelihara hewan seperti kucing, burung- Dalam kamar gunakan bed cover berbahan plastik- Tidak boleh minum air es- Tidak boleh ada pakaian yang bergantungan- Sebaiknya hindari penggunaan AC, jika perlu gunakan AC dengan
suhu 27-29 oC- Tidak menyimpan tanaman dalam rumah- Gunakan masker bila perlu terutama pada lingkungan yang berdebu- Hindari memakan makanan yang mengandung coklat- Istirahat yang cukup untuk menjaga daya tahan tubuh
Penatalaksanaan
Medikamentosa- Antihistamin : Loratadin 2 x 5 mg - Dekongestan : Pseudoefedrin 3 x 60 mg- Rencana Imunoterapi : desensitasi
Prognosis
Qua ad vitam : dubia ad bonamQua ad fungsionam : dubia ad bonamQua ad sanationam : dubia ad malam