-
Placenta Placenta la termen este un organ discoidal msurnd
aproximativ 15/20 cm. n diametru cu o grosime de 2-5 cm. n centru i
5 - 10 mm. la periferie. Greutatea sa este de 500-600 gr, 1/6 din
greutatea ftului. Suprafaa placentei are 250 300 cm. Faa fetal este
neted i lucioas acoperit de amniosul transparent sub care se vd
vasele placentare superficiale, arterele trecnd pe deasupra
venelor.
-
Placenta Vasele placentare se continu cu vasele cordonului
ombilical. Inseria acestuia pe placent este de obicei central, dar
uneori poate fi i periferic sau chiar pe marginea placentei
(inserie velamentoas).Faa matern a placentei, crnoas, este mprit n
lobi (cotiledoane circa 20) neregulai, separai unul de altul prin
anuri care corespund septurilor intercodiledonare. Aceste septuri
merg de la placa bazal la placa corial a placentei, fr ns s o
ating. Marginea, placentei aproape circular, se continu cu
membranele oului.
-
Placenta normala
-
Placenta normala
-
Placenta propriu-zis este alctuit din dou straturi de esuturi,
unul ctre ft denumit placa corial i altul ctre endometru (decidu)
denumit placa bazal.Placa corial, din care pornesc vilozitile, este
format din esut conjunctiv care se continu cu stroma vilozitilor n
care se gsesc vase de snge. Vilozitile sunt alctuite din stratul
celular citotrofoblast la interior i sinciiotrofoblast la exterior.
Spre cavitatea amniotic placa corial este acoperit de amnios.
-
Placa bazal care este ataat de peretele uterin este format din
urmtoarele elemente mergnd dinspre spaiul intervilos spre decidua
bazal: un strat trofoblastic, esut conjunctiv i stratul Nitabuch.
Acest ultim strat este format dintr-un material necrotic asemntor
fibrinei i care rezult din distrugerea deciduei sub aciunea
enzimatic a trofoblastului. Urmeaz decidua uterin.
-
ntre cele dou plci este spaiul intervilos umplut cu snge, n care
plutesc vilozitile coriale. Sngele (lacunelor spaiilor intravenos)
provine din arterele spiralate ale deciduei, al cror perete a fost
lizat de celulele sinciiotrofoblastice ce acoper vilozitile.
-
Trunchiurile vilozitare ce pleac din placa corial sunt de
ordinul I, apoi se ramific n spaiul intervilos n trunchiurile de
ordinul II i III. Acestea sunt vilozitile de nutriie. De regul
aceste viloziti se aeaz simetric n jurul unui ax fictiv median,
realiznd un arbore vilozitar numit sistem tambur.
-
Vilozitatea corial placentar este elementul funcional al
placentei. Ea este format dintr-un ax conjunctivo -vascular i un
nveli epitelial care se modific cu vrsta placentei.
VC este acoperit de sinciiotrofoblast care prezint numeroi
muguri sinciiali. Stratul Langhans sau citotrofoblastul care se
gsete sub sinciio-trofoblast este format din celule mari poliedrice
cu citoplasma clar i un nucleu voluminos i rotund. Celulele sunt
aranjate pe un singur rnd.
-
Pe msur ce placenta mbtrnete, stroma se fibrozeaz, vasele se
apropie de suprafa, sinciiul devine discontinuu iar stratul
Langhans dispare aproape n totalitate, rmnnd numai cteva celule la
locul de ramificaie al vilozitilor. La termen VC sunt mult subiate,
acoperite de un sinciiu subire, stratul Langhans este disprut, iar
stroma conjunctiv este de asemeni redus. Endoteliul capilarelor
este ngroat, iar n unele viloziti vasele sunt complet trombozate.
De asemenea, se constat un bogat depozit de fibrinoid pe placa
corial i pe unele viloziti.
-
Circulaia sngelui este lent, permind astfel producerea
schimburilor nutritive i gazoase ntre sngele matern i fetal.
Odat aceste schimburi produse sngele din spaiul intervilos este
aspirat de gurile venoase ce se deschid la nivelul plcii bazale i n
care presiunea sngelui este mult mai sczut (8 mmHg), iar de aici
sngele este colectat de venele uterine materne.
Arterele spiralate au o direcie perpendicular pe peretele
uterin, iar venele sunt paralele cu acestea.
-
Aceast dispoziie faciliteaz nchiderea venelor n timpul unei
contracii i previne refluxul sngelui matern din spaiul intervilos n
venele uterine.
Contracia uterin diminu fluxul arterial, dar oprete i drenajul
venos astfel nct, n spaiul intervilos cantitatea de snge este
constant att n timpul unei contracii uterine ct i n afara ei.
Cantitatea total de snge care circul n spaiul intervilos este
apreciat la 600-700 ml/minut iar suprafaa de absorbie a vilozitilor
este 7-12 m2
-
Fiziologia placenteiSchimburile materno-fetale se fac la nivelul
placentei prin mai multe mecanisme.
Unele substane trec prin placent prin simpl difuziune, fenomenul
este pur fizic, datorit diferenelor de concentraie, iar pentru alte
substane transferul este selectiv n ambele sensuri, prin mecanisme
active, cu consum de energie.
Endocitoza (realizat prin pinocitoz sau fagocitoz), este un alt
mecanism de trecere.Transferul prin difuziune apare ca mecanism de
trecere pentru O2, CO2 i ap. Prin difuziune facilitat cu consum de
energie trece glucoza, aminoacizii, acizii grai. Se mai descrie
transportul direct prin pori extracelulari.
-
Oxigenul se gsete dizolvat n plasm n cantitate redus aproximativ
0,3 cm3/100 ml. Cea mai mare parte din oxigen fiind combinat cu
hemoglobina sub form de oxihemoglobin.Sub aceast form sngele
transport 20-25 cm3 de oxigen/100 ml. plasm.
n sngele matern scderea PH determin o deviere spre dreapta a
curbei de disociere a oxihemoglobinei cu favorizarea eliberrii de
oxigen. n sngele fetal creterea PH induce o deviere a curbei de
disociere a oxihemoglobinei spre stnga cu creterea afinitii pentru
O2 .
-
Bioxidul de carbon se produce prin fenomene de oxidaie ce au loc
n organismul ftului. Presiunea CO2 fiind mai mare n sngele fetal cu
5 mmHg trecerea acestuia se face prin vilozitate ctre sngele matern
prin fenomenul de difuziune. Traversarea vilozitii se face mai
rapid pentru CO2 dect pentru O2. Apa - mecanismul de trecere al
apei este obscur. Se crede c pe lng transferul prin difuziune al
apei prin placent, cantitatea necesar ftului este asigurat i prin
secreia activ a placentei. n general placenta filtreaz 3,6 litri
ap/or.Srurile minerale - cea mai mare parte dintre ele sunt
difuzibile. Pentru unele cum ar fi fosfaii trecerea se face prin
intervenia vilozitii, prin proces activ. Sodiul trece prin placent
tot timpul.Pentru fier i calciu vilozitatea intervine n mod activ,
organismul fetal fiind mai bogat ca cel matern.Clorul, iodul,
zincul, cupru, seleniu, bromul, plumbul, trec n cantiti mai mari
sau mai mici prin mecanisme active sau pasive n funcie de
necesiti.
-
Proteinele - forma sub care trec prin placent este nc discutat,
deoarece proteinele fetale sunt diferite de cele materne
Concentraia aminoacizilor este mai mare la ft ca la mam. Trecerea
se face prin mecanism activ cu consum de O2. Aminoacizii utilizeaz
n transfer pompele de sodiu. Imunitatea pasiv a ftului se datoreaz
transferului de imunoglobulin G (anticorpi materni).Ureea i acidul
uric trec uor placenta, concentraia matern i fetal fiind sensibil
egale.Carbohidraii - glucoza trece uor prin placent prin simpl
difuziune sau difuziune facilitat.Glucoza trece cam 30 g/zi.
Controlul transportului e incomplet cunoscut. Rolul insulinei nu
este clarificat. Placenta uman este impermeabil pentru insulina
liber. Insulina administrat gravidelor diabetice nu trece
placenta.
-
Lipidele - fosfolipidele sunt sintetizate de placent din glucide
i proteine, ele nu traverseaz placenta. Acizii grai trec prin
pinocitoz sau prin mecanisme active cu consum energetic. Lipidele
din compartimentul fetal sunt n concentraie mai mic fa de mam.
Singura excepie o face acidul arahidonic. Vitaminele - vitamina A
trece greu prin placent. Vitaminele din grupul B trec uor, iar
vitamina C care traverseaz vilozitatea se acumuleaz n placent i
apoi n suprarenala fetal. Vitamina K traverseaz placenta n
cantitate mai mare n trimestrul II i III de sarcina. Vitamina D
trece prin mecanisme active i pasive de la mam la ft.Substanele
medicamentoase - n general trec uor prin placent. Opiaceele
traverseaz placenta i deprim centrii nervoi fetali n special
pentotalul, cloratul hidrat, scopolamina, atropina. Sulfamidele i
antibioticele (penicilina, cloramfenicolul, streptomicina,
tetraciclinele, eritromicina) traverseaz placenta.
-
Alcoolul i nicotina au un pasaj foarte bun.Hormonii: steroizii
au un pasaj lent i este influenat de legarea acestora de proteinele
plasmatice (transcortina, albumina). Trecerea tiroxinei este sczut
(sau deloc). TSH, ACTH, insulina nu trec bariera placentar.
Anticorpii - Transferul de la mama la ft este posibil pn la o
greutate molecular de 150. Trec bariera placentar IgG, nu trec IgM
i IgA. Prezena n sngele fetal a IgM constituie un semn de infecie
fetal. Unele microorganisme trec bariera placentar. Virusurile de
talie mic trec uor placenta (rubeola, variola, hepatita, HIV).
Alfa-feto-proteina trece uor placenta (prezenta ei n snge matern
este un semn probabil de malformaie a SNC fetal).
-
Hormonii placentari Placenta sintetizeaz att hormoni proteici
(gonadotrofina corionic, hormonul somatotrop corionic sau hormonul
lactogen placentar) ct i hormoni steroizi (progesteron, estrogeni).
Gonadotrofina corionic HCG - este produs de sinciiotrofoblast dar i
de citotrofoblast. Este o substan glicoproteic cu o greutate
molecular de 35.000, are o aciune asemntoare LH-ului hipofizar.
Funcia principal n sarcin este de a menine corpul galben n
activitate pentru sinteza de progesteron i estrogen pn ce placenta
i ncepe steroidogeneza (sintetizarea de estrogeni i
progesteron).
-
Hormonii placentari Gonadotrofina corionic este pus n eviden n
urin din a 8-a zi de sarcin i crete cantitativ cu un vrf maxim ntre
a 70-a, a 80-a zi de gestaie (luna a III-a). Dup aceast perioad
titrul ncepe s scad i se menine sczut pn la sfritul sarcinii.
Valorile sczute ale hCG sugereaz c funcia placentei este deficitar
aa cum se ntmpl n avort. Valorile mari sugereaz sarcina multipl (n
general placenta cu suprafa i greutate mare) sau mola hidatiform
sau corioepiteliomul.
-
Hormonul lactogen placentar - HPL este un polipeptid cu
proprieti asemntoare hormonului de cretere hipofizar din care cauz
a i primit acesta denumire. Este sintetizat predominat de
sinciiotrofoblast. Este pus n eviden la o sarcin de 6 sptmni i
crete progresiv n prima jumtate a sarcinii. Dispare dup natere.
Cantitatea de HPL este relativ proporional cu masa placentar
constituind astfel un index placentar.
-
Placenta sintetizeaz aproximativ 1-2 gr/zi, nivelul mediu
sanguin este de 4 micrograme/ml. ser. HPL - ul are un mare numr de
aciuni metabolice. Astfel: induce lipoliza i crete acizii grai
liberi n circulaie, care sunt o surs de energie pentru ft; crete
nivelul de insulin n organismul matern favorizeaz sinteza de
proteine i metabolizarea acizilor aminai; inhib glicogeneza
economisind glucoza i proteinele n sngele matern. Induce rezistena
la insulin, inhib absorbia glucozei. Are efect proliferativ pe
glanda mamar.
-
Estrogenii n afara sarcinii precursorul estrogenilor este
acetatul i colesterolul. n sarcin precursorul estrogenilor este
sulfatul dehidroepiandrosteron i 16-alfa-hidroxi-epiandrosteron
sintetizate n special de suprarenala fetal i suprarenala matern.
Contribuia suprarenalei fetale n producerea estrogenilor a fost
probat prin faptul c n sarcinile cu feii anencefali, deci cu lipsa
hipofizei i atrofia suprarenalelor, cantitatea de estrogeni este
redus la 1/10 fa de sarcinile normale.Dintre produii finali
estradiol, estron i estriol, ultimul este sintetizat n cea mai mare
cantitate, reprezentnd aproximativ 90% din estrogenii eliminai n
urina matern la sfritul sarcinii.
-
Progesteronul - biosinteza Prog. n sarcin este mai puin cunoscut
dect a estrogenilor. Placenta produce mari cantiti de Prog. n
sarcina normal el crete pn n sptmna a 32-a, apoi se menine n platou
pn la natere. Cifrele maxime la sfritul sarcinii sunt de 60-70 mg
de pregnandiol/zi, principalul metabolit urinar al
progesteronului.Iniial, n starea de graviditate, Prog. este produs
de corpul galben din sptmna a 7-a pn n sptmna a 10-a, dup care l
produce placenta.
-
Concentraia progesteronului n snge crete treptat (un mic declin
poate fi observat n momentul n care placenta preia funcia corpului
galben). La termen placenta produce 250 mg/zi. Progesteronul ia
natere n placent din colesterol. Sinteza lui nu include ftul. El
servete i ca produs intermediar i precursor pentru ali hormoni
steroizi (testosteron, corticosteroizi,
17-hidroxi-progesteron).
-
Placenta mai elaboreaz hormonul de stimulare corticotrop. (CRH).
Hormonul crete sensibilitatea miometrului la oxitocin precum i
sinteza de prostaglandine. Efectul biologic ar fi stimularea
secreiei ACTH. Hormonul somatotrop placentar (GH). Rolul acestuia
ar fi n inducerea unor factori de cretere. Placenta conine un
complex de factori de cretere i insulin Placenta secret peptide din
clasa proopiomelanocortina (Betalipotropina i beta-endorfina). Este
cunoscut faptul c betaendorfinele din travaliu particip la
realizarea unei analgezii materne i n acelai timp contracareaz
efectele catocolaminei asupra sistemului cardiovascular
-
Morfologia placenteiInsertie velamentoasaSarcina gemelara
-
Placenta circumvalataPlacenta monoamniotica
-
Membranele oului Membranele oului sunt alctuite din decidu care
este de origine matern, corion i amnios, ambele de origine
fetal.Decidua sau caduca este endometrul uterului gravid. A primit
aceast denumire deoarece nsoete parturiia.La nivelul implantrii se
numete decidu bazal, segmentul care acoper oul se numete decidu
capsular, iar restul endometrului se numete decidu parietal.
-
Membranele oului Decidua bazal va lua parte la formarea
placentei constituind placa bazal prin care ptrund arterele i
venele uterine care iau parte la circulaia sngelui n spaiul
intervilos. Decidua capsular prin dezvoltarea oului se unete cu
decidua parietal, se subiaz i din ea nu mai rmne dect o dubl foi
conjunctiv.
Decidua parietala la nceputul sarcinii are o grosime de 10 mm i
se reduce la sfritul ei la 1-2 mm. Din aceasta se va forma dup
natere endometrul.
-
Membranele oului
-
Corionul este membrana de mijloc a sacului embrionar. Este de
origina embrionar.Extern este n contact cu decidua de care este
foarte aderent, iar n interior este n contact cu amniosul a III-a
foi embrionar. Corionul n zona extraplacentar are o grosime de 0,02
0,2 mm.Este format din 4 straturi: stratul fibrocitar, stratul
fibros, membrana bazal, stratul trofoblastic care este n contact cu
decidua.Din corion pornesc vilozitile coriale care la nceput
nconjoar tot oul pe msur ce acesta se dezvolt rmn numai vilozitile
din corionul bazal (zona de implantare a oului). Restul vilozitilor
de pe partea liber a oului care corespund cavitii uterine se
atrofiaz i dispar. Vilozitile din zona bazal a corionului se vor
dezvolta mult i vor forma placenta fetal.
-
Amniosul - este a 3-a foi (membran) din sacul embrionar, ia
natere din vezicula amniotic ce se dezvolt progresiv n perioada de
embriogenez. n afara amniosului se gsete corionul de care este uor
aderent printr-un esut lax. Grosimea amniosului este de 0,02-0,5
mm.Epiteliul este format din celulele cuboidale neciliate. Amniosul
are 3 poriuni: amniosul parietal care tapeteaz cavitatea amniotic,
amniosul bazal sau placentar care se gsete situat la nivelul
placentei i amniosul ombilical care nconjoar cordonul ombilical.
Epiteliul amniosului are o mare capacitate de absorbie i secreie a
apei. Amniosul este n contact cu lichidul amniotic i contribuie la
formarea lichidului amniotic.
-
Lichidul amnioticEste un lichid clar, transparent n primele
luni, apoi se tulbur datorit unor particule fetale ca: vernix
caseosa, pr, celule epiteliale. Are un miros fad, densitatea este
de 1006-1008 cu o reacie alcalin, pH de 7,4. Volumul lichidului
amniotic variaz odat cu vrsta sarcinii. n general sunt variaii
individuale.Este de aproximativ 50 ml la o sarcin de 12 sptmni
crete treptat i atinge cantitatea maxim ntre 36-38 sptmni
aproximativ 1000ml, apoi scade progresiv. La jumtatea sarcinii
volumul lichidului amniotic este egal cu greutatea ftului, iar la
termen este de aproximativ ntre 800-1000ml. Dac sarcina se
prelungete lichidul amniotic scade mult. Lichidul amniotic conine
ap 98-99%, sruri minerale, substane organice 1-2%.
-
Volumul lichidului amniotic variaz odat cu vrsta sarcinii. n
general sunt variaii individuale.
-
Proteinele au nivelul cel mai ridicat ntre sptmna 21 i 28, apoi
scad dup sptmna a 32-a. Valori sczute se gsesc la feii cu atrezie
intestinal i n hipotrofia fetal. -feto-proteina este cea mai
frecvent dozat. Este crescut la feii anencefali sau cu spina
bifida.Bilirubina indic o maturitate a sistemului enzimatic hepatic
fetal. Absena bilirubinei n lichidul amniotic indic vrsta ftului de
peste 36 sptmni.Creatinina indic maturitatea renal, cantitatea de 2
mg la sut se gsete dup 36-37 sptmni.Lecitina i sfingomielina,
fosfolipide produse de pulmonul fetal din care este alctuit
surfactantul pulmonar indic maturitatea acestuia dac raportul L/S
este peste 2.Glucoza din lichidul amniotic constituie o surs
energetic pentru ft. Crete pn n sptmna a 20-a, apoi scade treptat
din sptmna a 32-a, iar la termen este aproape absent.
-
Celulele fetale colorate portocaliu cu albastru de Nil 1%
(celule oranjofile) indic maturitatea tegumentar i maturitatea
fetal n general. Este testul cel mai uor i mai frecvent utilizat.
Celulele oranjofile n jur de 20 % indic o greutate peste 2500 gr.,
deci un ft ce se apropie de termen, iar peste 50% arat maturitatea
fetal sau chiar postmaturitate. Citologia fetal poate releva sexul
fetal sau anomalii de cariotip. Prezena meconiului n lichidul
amniotic poate indic suferin a ftului Electroliii Na, K, Cl, Ca
sunt cantitativ asemntori cu plasma matern. Ctre termen ionii scad
i odat cu ei i bicarbonatul, lichidul amniotic avnd astfel un pH
mai acid 7,1.
-
Lichidul amniotic are urmtoarele roluri:rol nutritiv: ncepnd din
sptmna a 20-a ftul nghite aproximativ 600 -700 ml lichid amniotic n
24 de ore, hidratndu-l i asigurndu-i un raport de sruri minerale.
Glucoza din lichidul amniotic constituie o surs energetic digestiv
destul de important pentru ft.rolul protector: lichidul amniotic
permite dezvoltarea ftului, evit aderenele ntre tegumentele fetale
i amnios, permite micrile fetale i deci dezvoltarea aparatului
locomotor. De asemeni protejeaz ftul de eventualele traumatisme
externe i permite acomodarea lui n cavitatea uterin.Lichidul
amniotic are o mare putere bacteriostatic-bactericid aprnd ftul
contra infeciilor. n timpul naterii lichidul amniotic lubrifiaz
canalul genital i uureaz astfel progresul prezentaiei.rol protector
termic pentru ft.
-
Originea- lichidul amniotic att n ceea ce privete compoziia ct i
funcia este un rezultat al interrelaiei placento-materno-fetale
Originea matern. Lichidul amniotic este un filtrat. Serul sanguin
matern traverseaz membranele fetale. pasajul apei din circulaia
matern spre lichidul amniotic se face continuu astfel nct
turn-overul lichidului amniotic este complet n 3 ore. Originea
fetal. Urina fetal contribuie n mare msur la formarea lichidului
amniotic n special n a doua jumtate a sarcinii.
-
S-a demonstrat ca ftul matur excret 500 - 600 ml urin n 24 de
ore. Scderea lichidului amniotic este asociat ageneziei renale.
Lichidul amniotic este produs i prin transvazare tegumentar i
secreie sudoripar fetal.Pulmonul fetal contribuie de asemeni la
producerea lichidului amniotic n ultima parte a sarcinii 50-60 ml.
Aparatul digestiv consum o cantitate destul de mare de lichid
amniotic prin deglutiie, care ncepe s se produc ntre a 12-a i a
14-a sptmn. Ftul nghite cca 600-700 ml de lichid amniotic pe
zi.
-
Originea ovular. Epiteliul amniotic secret lichidul amniotic i
contribuie cu celelalte sisteme materne fetale la nlocuirea lui
permanent pentru c pe msur ce l secret contribuie i la absorbia
lui. Prin cordonul ombilical i placent se produce un transsudat
care, de asemeni ia parte la formarea lichidului
amniotic.Reabsorbia lichidului amniotic se produce fie prin
deglutiia lui de ctre ft, fie prin trecerea n circulaia matern prin
intermediul placentei i amniosului. Se estimeaz c prin deglutiie se
pierd aproximativ 500 ml de lichid amniotic.Prin toate aceste
mecanisme de producere i reabsorbie a lichidului amniotic se menine
un echilibru care permite pstrarea unei anumite cantiti de lichid
amniotic corespunztoare vrstei sarcinii.Turn-over-ul lichidului
amniotic este rapid (3 ore).
-
Cordonul ombilicalCordonul ombilical are o lungime medie de 50
cm i o grosime de 1 2 cm, lungimea lui poate varia ntre 30-150 cm.
Are un aspect torsionat datorit arterelor care sunt mai lungi dect
vena i care se cudeaz n jurul ei.Are dou extremiti, una se inser la
nivelul ombilicului fetal, iar celalalt capt se inser pe faa fetal
a placentei. Inseria normal se face n zona central a placentei sau
aproape de ea. Cordonul ombilical conine o substan mucoid gelatina
Wharton, care este nglobat ntr-o reea de fibre conjunctive. n
centrul cordonului se gsete un esut conjunctiv mai dens care
trimite prelungiri ntre vase formndu-le un schelet
fibro-elastic.
-
Vasele ombilicale sunt formate dintr-o ven care conine snge
oxigenat (arterial) i care circul dinspre placent ctre ft, i dou
artere care conin snge ncrcat cu bioxid de carbon (venos) sngele
circul prin artere de la ft la placent.
-
Nod adevarat de cordon
-
Torsiune cordon ombilical1 artera si 1 vena