4 ΟΓΚΟΛΟΓΙΚΟ ΣΥΝΕΔΡΙΟ ΡΟΔΟΥ: Καρκινος Νεφρού RCC.

ΚΑΡΚΙΝΟΣ ΝΕΦΡΟΥ ΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΗ ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ(Νεφροκυτταρικός Καρκίνος - RCC)

Dr Καλαφάτης Φ. ΠαναγιώτηςFellow of the European Board of

Urology (FEBU)

2Συμπόσιο Κλινικής Ογκολογίας Ρόδου 201602/05/2023

ΟΓΚΟΙ ΝΕΦΡΟΥΝΕΟΠΛΑΣΜΑΤΑ

ΝΕΦΡΙΚΟΥ ΠΑΡΕΓΧΥΜΑΤΟΣ

ΚΑΛΟΗΘΕΙΣ ΟΓΚΟΙ

ΝΕΦΡΙΚΕΣ ΚΥΣΤΕΙΣΘΗΛΩΔΕΣ ΑΔΕΝΩΜΑ

ΜΕΤΑΝΕΦΡΙΚΟ ΑΔΕΝΩΜΑΑΓΓΕΙΟΜΥΟΛΙΠΩΜΑ

ΟΓΚΟΚΥΤΩΜΑ ΑΛΛΟΙ ΟΓΚΟΙ ( Λειομύωμα

Αιμαγγείωμα/Λίπωμα)

ΚΑΚΟΗΘΕΙΣ ΟΓΚΟΙ

ΝΕΦΡΟΚΥΤΤΑΡΙΚΟΣ (RCC / Grawitz / Αδενοκαρκινωμα /

Διαυγοκυτταρικό)ΣΑΡΚΩΜΑ /ΛΕΜΦΩΜΑ

ΝΕΦΡΟΒΛΑΣΤΩΜΑ (Wilm’s tumor)

ΜΕΤΑΣΤΑΤΙΚΟΙ ΟΓΚΟΙ (Πνεύμονα/Στομάχου /Μαστού)

ΣΑΡΚΩΜΑ /ΛΕΜΦΩΜΑΝΕΦΡΟΒΛΑΣΤΩΜΑ

(Wilm’s tumor)ΜΕΤΑΣΤΑΤΙΚΟΙ ΟΓΚΟΙ *

ΝΕΦΡΟΚΥΤΤΑΡΙΚΟΣ (RCC / Grawitz /

Αδενοκαρκίνωμα / Διαυγοκυτταρικό)


ΔΙΑΓΝΩΣΗ ΤΩΝ ΟΓΚΩΝ ΤΟΥ ΝΕΦΡΟΥ• Το 50 % των όγκων του νεφρού εντοπίζονται απεικονιστικά• US: Εφαρμογή στον προσυμπτωματικό έλεγχο – Σε αλλεργία στη σκιερά ουσία

(ΚΜ)• CT άνω & κάτω κοιλίας (+- ΚΜ) – Για το προσδιορισμό του μεγέθους, της φύσης

του όγκου, την επέκταση του στους παρακείμενους ιστούς και όργανα (Νεφρική κάψα – λεμφαδένες, επινεφρίδιο, την διήθηση των κεντρικών αγγείων, κ.λ.π).

• MRI : Συμπληρωματικά στην CT.• CT θώρακα• Σπινθηρογράφημα οστών• Φλεβογραφία ( IVC), Εκλεκτική Αγγειογραφία• Συνδιασμός 124 Iodine PET& CT για τον εντοπισμό σεσημασμένων

αντισωμάτων στα αντιγόνα της Carbonic anhydrase IX(CAIX).*• Διαδερμική (υπό US ή CT) Βιοψία όγκων νεφρού (RTB)


ΑΠΕΙΚΟΝΙΣΤΙΚΗ ΑΞΙΟΛΟΓΗΣΗ ΤΩΝ ΟΓΚΩΝ ΤΟΥ ΝΕΦΡΟΥ• Καμία απεικονιστική μέθοδος δεν

μπορεί με ασφάλεια να διαφοροδιαγνώσει καλοήθη από κακοήθη όγκο, με εξαίρεση το Αγγειομυολίπωμα και την απλή κύστη νεφρού.

• Ακόμη και το Ογκοκύτωμα που στη CT έχει χαρακτηριστική εικόνα, συνυπάρχει με το RCC σε ποσοστό 7-32% .

ΝΕΦΡΟΚΥΤΤΑΡΙΚΟΣ ΚΑΡΚΙΝΟΣ

ΟΓΚΟΚΥΤΩΜΑ


Ο ΡΟΛΟΣ ΤΗΣ ΒΙΟΨΙΑΣ ΤΩΝ ΟΓΚΩΝ ΤΩΝ ΝΕΦΡΩΝ (RTB)• Το 50% των όγκων του νεφρού είναι τυχαίες μικρές

νεφρικές μάζες ( SRMs) διαμέτρου <4 εκ το δε 20% αυτών είναι καλοήθεις.

• Πολλοί από αυτούς είναι ¨κλινικά μη σημαντικοί¨ πληροφορία που αξιοποιείται στα πλαίσια της ¨εξατομικευμένης αντιμετώπισης¨.

• Η αγωγή με τους αναστολείς της Tyrosine Kinase στηρίζεται στο ιστολογικό προαπαιτούμενο ότι πρόκειται για διαυγοκυτταρικό καρκίνο νεφρού ( Clear cell).


Renal Tumor Biopsy for Small Renal MassesPatrick O. Richard et al ….. European Urology, December 2015

• Επί 529 ασθενών 476 (90%) διεγνώσθησαν με RTB με τη Α’ και 24 (83%) με τη Β΄ προσπάθεια και σε σύνολο 94%.

• Η ιστολογική εικόνα και η Fuhrmans grade ήταν συμβατά κατά 93 & 94% με την τελική διάγνωση.

• Επιπλοκές κατεγράφησαν στο 8.5%* • 26% των ασθενών διεγνώσθησαν με καλοήθη

νόσο και κατά συνέπεια απέφυγαν την ¨υπερθεραπεία¨ (overtreatment).


ΕΝΔΕΙΞΕΙΣ ΤΗΣ RTB (Guidelines of the EAU 2015)

• Για την ιστολογική διάγνωση απεικονιστικά απροσδιορίστων νεφρικών μαζών

• Για την επιλογή ασθενών με μικρό όγκο νεφρού προς παρακολούθηση ( active surveillance)

• Για να έχουμε ιστολογική διάγνωση πριν ή και συγχρόνως με τις ablative μεθόδους αντιμετώπισης

• Για την επιλογή της ενδεδειγμένης συστηματικής αγωγής στη μεταστατική νόσο.

• Σε ασθενείς με ενδείξεις επιβαρυμένης νεφρικής λειτουργίας


ΝΕΦΡΟΚΥΤΤΑΡΙΚΟΣ ΚΑΡΚΙΝΟΣ (RCC)

• Το 85% των πρωτοπαθών όγκων του νεφρού • Συχνότερα στις ηλικίες των 60-70 ετών• Το 2-3% όλων των κακοηθειών των ενηλίκων• Σε σχέση ανδρών / γυναίκες: 3/2• Ο 7ος σε συχνότητα καρκίνος στους άνδρες• Ο 9ος σε συχνότητα καρκίνος στις γυναίκες


ΣΤΑΔΙΟΠΟΙΗΣΗ & ΠΡΟΓΝΩΣΤΙΚΟΙ ΠΑΡΑΓΟΝΤΕΣ ΣΤΟΝ RCC

• TNM Stage (UICC 2009). • Πυρινικό Grade (Fuhrmans nuclear grade)• Genetic and hystological subtypes (WHO 2004)

1) Διαυγοκυτταρικό(80-90%)***/Clear cell (ccRCC )2) Θηλώδες (6 -15%) ** / Papillary (pRCC)3) Χρωμόφοβο (2-5%) * / Chromophobe (chRCC) 4) Αθροιστικών πόρων (2%) ****


ΝΕΦΡΟΚΥΤΤΑΡΙΚΟΣ ΚΑΡΚΙΝΟΣ (RCC)Σύστημα Σταδιοποίησης της νόσου (UICC 2009 TNM system)


ΠΡΟΓΝΩΣΤΙΚΑ ΜΟΝΤΕΛΑ ΣΤΟΝ RCC


RCC

Τοπική Νόσος

Εναλλακτική

Surveillance Ablative Therapies

Cryoablation

RFA/HIFU

Microwave/Laser ablation

PN/NNS RN

Τοπικά Προχωρημένη

Νόσος

RN

LND/ Επινεφριδεκτομή Εμβολισμός Όγκου

Neoadjuvant Targeted Therapy

Θρομβεκτομή Επιθετική Χειρουργική

Μεταστατική Νόσος

CN

Συστηματική Θεραπεία

Μεταστάσεις Οργάνων/Οστών/

Εγκεφάλου

Χειρουργική

Ακτινοθεραπεία

Υποτροπή

Εκτομή της υποτροπής

ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ ΤΟΥ RCC

Τοπική ΝόσοςΤοπικά

Προχωρημένη Νόσος

Μεταστατική Νόσος

Υποτροπή

Neoadjuvant Targeted Therapy

Εμβολισμός Όγκου Συστηματική Θεραπεία

Ακτινοθεραπεία



ΕΠΕΜΒΑΤΙΚΗ ΣΤΟΝ RCCΟΡΙΣΜΟΙ• Μερική νεφρεκτομή - Partial Nephrectomy (PN)• Νεφροπροστατευτική Χειρουργική - Nephron Sparing

Surgery (NSS)• Ριζική Νεφρεκτομή (RN) • Λαπαροσκοπική μερική/ριζική νεφ/τομή (LPN /LRN)• Ρομποτική μερική/ριζική νεφρεκτομή (RPN /RRN)• Νεφρεκτομή μείωσης του ογκοτικού φορτίου –

Cytoreductive Nephrectomy (CN)• Radiofrequency ablation (RFA)• High Intensity focused US ablation (HIFU)


ΝΕΦΡΟΠΡΟΣΤΑΤΕΥΤΙΚΗ ΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΗ (NSS ) ΣΤΟΝ RCC

• Οι νεφρικοί όγκοι είναι εξαιρετικά ετερογενής ομάδα και κατά συνέπεια η πολυπλοκότητα τους συνιστά τη βασική παράμετρο πάνω στη οποία θα χαραχτεί η στρατηγική αντιμετώπισης των και η χειρουργική μέθοδος που θα επιλεγεί (κυρίως αναφορικά με τις NSS).

• Έτσι στον RCC έχουν αναπτυχθεί διάφορα μορφομετρικά συστήματα προεγχειρητικής αξιολόγησης όπως το R.E.N.A.L / P.A.D.U.A / C-Index nephrometric scores.


By Kutikov


ΝΕΦΡΟΜΕΤΡΙΚΗ ΑΞΙΟΛΟΓΗΣΗ ΤΩΝ ΟΓΚΩΝ ΤΟΥ ΝΕΦΡΟΥ


ΜΕΡΙΚΗ ΝΕΦΡΕΚΤΟΜΗ ΣΤΟΝ RCC

Partial Nephrectomyή Nephron SparingSurgery


ΡΙΖΙΚΗ ΝΕΦΡΕΚΤΟΜΗ (RN) ΣΤΟΝ RCC

RadicalNephrectomy


ΤΟΠΙΚΗ ΝΟΣΟΣ

PN (NSS)

Ανοικτή

LPN /LRN (transperitoneal retroperitoneal)

Hand-assisted LPN/LRN

Robot-assisted RPN/RRNRN


ΕΝΤΟΠΙΣΜΕΝΟΣ RCCΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΗ ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ

PN (NSS)

RN


ΑΝΟΙΚΤΗ ΝΕΦΡΕΚΤΟΜΗ ΣΤΟΝ RCC


ΛΑΠΑΡΟΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΗ ΣΤΟΝ RCC(LPN ή LRN)

LaparoscopicPartial NephrectomyήLaparoscopic Radical Nephrectomy


ΛΑΠΑΡΟΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΗ ΣΤΟΝ RCC

Hand Assisted Laparoscopic Nephrectomy


ΡΟΜΠΟΤΙΚΗ ΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΗ ΤΟΥ RCC(RPN ή RRN)

RoboticPartial /RadicalNephrectomy


ΤΡΙΠΤΥΧΟ ΤΗΣ ΟΡΘΗΣ NSS

ΕΛΑΧΙΣΤΟΠΟΙΗΣΗ ΜΕΤΕΓΧΕΙΡΗΤΙΚΗΣ

ΝΟΣΗΡΟΤΗΤΑΣ

ΑΠΩΛΕΙΑ ΑΙΜΑΤΟΣΠΟΝΟΣ ΤΡΑΥΜΑΤΟΣ

ΜΕΤΕΓΧΕΙΡΗΤΙΚΕΣ ΕΠΙΠΛΟΚΕΣ ΚΙΝΗΤΟΠΟΙΗΣΗ ΑΣΘΕΝΟΥΣ

ΝΕΦΡΟΠΡΟΣΤΑΤΕΥΤΙΚΗ ΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΗ (NSS) ΣΤΟΝ RCC

ΔΙΑΦΥΛΑΞΗ ΤΗΣ ΝΕΦΡΙΚΗΣ

ΛΕΙΤΟΥΡΓΙΑΣ

ΧΡΟΝΟΣ ΙΣΧΑΙΜΙΑΣ <20΄( Υποθερμία / Περιοχική

ισχαιμία /Μηδενική ισχαιμία/Learning curve)

ΔΙΑΦΥΛΑΞΗ ΤΟΥ ΥΓΕΙΟΥΣ ΙΣΤΟΥ (Εκπυρήνιση/

PN/Conversions rate)

ΚΑΛΟ ΟΓΚΟΛΟΓΙΚΟ

ΑΠΟΤΕΛΕΣΜΑ

ΚΑΛΗ ΟΡΑΤΟΤΗΤΑΠΡΟΣΕΓΓΙΣΗ ΤΟΥ ΟΓΚΟΥΕΛΕΥΘΕΡΙΑ ΧΕΙΡΙΣΜΩΝ


ΣΥΜΠΕΡΑΣΜΑΤΑ (1)ΣΤΗ ΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΗ ΤΟΥ ΕΝΤΟΠΙΣΜΕΝΟΥ RCC

• H μερική νεφρεκτομή (PN) προκρίνεται όπου είναι δυνατόν ανεξαρτήτως χειρουργικής μεθόδου και μπορεί να διενεργείται με την Ανοικτή τη Λαπαροσκοπική η την Ρομποτική μέθοδο βασισμένη στην εμπειρία και τις δεξιότητες του χειρουργού ουρολόγου.

• H PN σε σύγκριση με την RN σε cΤ1 όγκους έχει τα ίδια ογκολογικά αποτελέσματα αλλά και συχνότερες διεγχειρητικές και μετεγχειρητικές επιπλοκές



• LRN έχει χαμηλότερη νοσηρότητα από την ανοικτή RN.

• Το ογκολογικό αποτέλεσμα για τους T1 & T2a όγκους είναι όμοιο τόσο με την ανοικτή όσο και την LRN.

• Η LRN ενδείκνυται σε ασθενείς με Τ2 όγκους που δεν αντιμετωπίζονται με PN.



• Η επινεφριδεκτομή σύστοιχα τόσο κατά την PN όσο και κατά την RN δεν παρέχει πλεονέκτημα στην επιβίωση του ασθενή και δεν αποτελεί μέθοδο ρουτίνας.

• Ο LND κατά την RN σε τοπική νόσο χωρίς ενδείξεις μεταστάσεων στους λεμφαδένες δεν παρέχει πλεονέκτημα αναφορικά με την επιβίωση.

• O LND στον cT1 χωρίς ενδείξεις διόγκωσης των LN περιορίζεται για τη σταδιοποίηση της νόσου


ΤΟΠΙΚΗ ΝΟΣΟΣ

PN / NNS

RN

ΕΝΤΟΠΙΣΜΕΝΟΣ RCC ΕΝΑΛΛΑΚΤΙΚΗ ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ

PN / NSS

RN


Παρακολούθηση (Surveillance)

Ablative Therapies

Cryoablation

RFA / HIFU

Microwave / Laser ablation


ΚΡΥΟΘΕΡΑΠΕΙΑ ΣΤΟΝ RCC

Cryoablation


ΘΕΡΑΠΕΙΑ ΜΕ ΡΑΔΙΟΣΥΧΝΟΤΗΤΕΣ

Radiofrequency Ablation (RFA)


ΘΕΡΑΠΕΙΑ ΜΕ HIFU ΣΤΟΝ RCC

High Intensity Focused US


ΕΝΑΛΛΑΚΤΙΚΕΣ ΘΕΡΑΠΕΙΕΣ ΣΤΟΝ ΕΝΤΟΠΙΣΜΕΝΟ RCCΣΥΜΠΕΡΑΣΜΑΤΑ

• Η πρόοδος της εντοπισμένης νόσου σε μεταστατική είναι σπάνια καθ όσον η αύξηση του μεγέθους των SRMs κατά την ¨ενεργητική παρακολούθηση¨ είναι βραδεία.

• Οι Ablative μέθοδοι προτείνονται σε ασθενείς μεγάλης ηλικίας με μεγάλη συννοσηρότητα και μειωμένο προσδόκιμο επιβίωσης.

• Οι μέθοδοι αυτές έχουν μεγαλύτερη πιθανότητα τοπικής υποτροπής από ότι η PN


Επιθετική Χειρουργική με αμφιλεγόμενη

αποτελεσματικότητα

Θρομβεκτομή επί αγγειακού θρόμβου

στα πυλαία αγγεία και την IVC

ΤΟΠΙΚΑ ΠΡΟΧΩΡΗΜΕΝΟΣ RCCΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ

RN

Eπί cN+ --> LND Επινεφριδεκτομή

επί διηθήσεως

++

+ή

Eπί cN+ ----> LND Επινεφριδεκτομή

επί διηθήσεως αυτού

Θρομβεκτομή επί αγγειακού θρόμβου στα πυλαία αγγεία

και την IVC

Εμβολισμός επί μη εξαιρούμενου όγκου

Neoadjuvant Targeted Therapy για τη

μείωση της μάζας του όγκου *

Επιθετική Χειρουργική με αμφιλεγόμενη

αποτελεσματικότητα


ΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΗ ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ ΤΟΥ RCCΘρομβεκτομή


ΣΥΜΠΕΡΑΣΜΑΤΑ ΣΤΟΝ ΤΟΠΙΚΑ ΠΡΟΧΩΡΗΜΕΝΟ RCC

• Σε ασθενείς με διογκωμένους LNs η LND προτείνεται για σταδιοποίηση της νόσου.

• Η νεφρεκτομή και θρομβεκτομή από την IVC προτείνεται σε ασθενείς με μη μεταστατική νόσο.


Προχωρημένος Μεταστατικός RCC

(T3-4N0-1M1)

Παρηγορητική Cytoreductive nephrectomy

(CN)

Εμβολισμός του πρωτοπαθούς

όγκου *

Συστηματική Θεραπεία **

Μεταστάσεις Οργάνων

Οστών Εγκεφάλου

Χειρουργική

Στερεοτακτική Ακτινοθεραπεία Στερεοτακτική

Ακτινοχειρουργική ( Cyberknife)***

ΠΡΟΧΩΡΗΜΕΝΟΣ ΜΕΤΑΣΤΑΤΙΚΟΣ RCCΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ

Παρηγορητική Cytoreductive

nephrectomy (CN)

Μεταστάσεις Οργάνων /

Οστών / Εγκεφάλου


ΣΥΜΠΕΡΑΣΜΑΤΑ (1)ΣΤΟ ΠΡΟΧΩΡΗΜΕΝΟ ΜΕΤΑΣΤΑΤΙΚΟ RCC

• Η μείωση του ¨ογκοτικού φορτίου¨ με τη cytoreductive νεφρεκτομή (CN) συμβάλει σημαντικά στην αποτελεσματικότητα της συστηματικής θεραπείας.

• Η CN προτείνεται σε ασθενείς με καλό PS, μεγάλους πρωτοπαθείς όγκους και χαμηλό μεταστατικό φορτίο*.


ΣΥΜΠΕΡΑΣΜΑΤΑ (2)ΣΤΟ ΠΡΟΧΩΡΗΜΕΝΟ ΜΕΤΑΣΤΑΤΙΚΟ RCC

• Η χειρουργική προσπελάσιμων μονήρων μεταστάσεων θεωρείται δικαιωμένη δεδομένου ότι αυτές συνιστούν τη συχνότερη αιτία θανάτου σχετιζόμενη με τον όγκο και εξατομικεύεται με στόχο την επίτευξη τοπικού ελέγχου της νόσου

• Η Στερεοτακτική ακτινοθεραπεία των οστικών μεταστάσεως και η

• Στερεοτακτική ακτινοχειρουργική των μεταστάσεων του εγκεφάλου προσφέρουν σημαντική ανακούφιση από τα τοπικά συμπτώματα.


Renal Cell Carcinoma Recurrences and Metastases in Primary Non Metastatic Patients: A Population Based Study Dabestani S, Thorstenson A, Lindblad P, Harmenberg U, Ljungberg B, Lundstam S.

• Επί 4527* ασθενών με RCC (2005-2009):• 21% (939 ασθενείς) είχαν απομεμακρυσμένες μεταστάσεις

κατά τη πρώτη διάγνωση.• 20% (623** χωρίς μεταστάσεις κατά την πρώτη διάγνωση)

παρουσίασαν τοπική υποτροπή ή μεταστάσεις κατά την 5- ετή περίοδο του Follow up.

• Eξ αυτών 54% στους πνεύμονες 22% στους LN και 20% στα οστά.

• Εξ αυτών το 50% τέθηκαν σε συστηματική ογκολογική αγωγή και το 17% (από τους 623) υποβλήθηκαν σε μεταστασεκτομή ***

(National Swedish Cancer Register) World J Urol (2016) Feb 5.


ΣΥΜΠΕΡΑΣΜΑΤΑ ΣΤΗΝ ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ ΤΩΝ ΥΠΟΤΡΟΠΩΝ ΤΟΥ RCC

• Μονήρεις υποτροπές στη χειρουργική κοίτη του νεφρού είναι σπάνιες.• Ασθενείς με εξαιρέσιμες τοπικές υποτροπές

μπορεί να ωφεληθούν από την χειρουργική αντιμετώπιση των.


ΠΑΡΑΚΟΛΟΥΘΗΣΗ ΑΣΘΕΝΩΝ ΜΕΤΑ ΤΗ ΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΗ ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ

Λαμβάνεται υπ όψιν το προφίλ επικινδυνότητας του ασθενή και η αποτελεσματικότητα της θεραπείας που ακολουθήθηκε.


Σας ευχαριστώ για τη προσοχή σας !

4 ΟΓΚΟΛΟΓΙΚΟ ΣΥΝΕΔΡΙΟ ΡΟΔΟΥ: Καρκινος Νεφρού RCC.

Health & Medicine