３．様式集（東北地方整備局） 掲載URL（東北地方整備局ホームページ） http://www.thr.mlit.go.jp/bumon/b00097/k00910/kyoutuu/h21siyousho.htm 95
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３．様式集（東北地方整備局）
掲載URL（東北地方整備局ホームページ）
http://www.thr.mlit.go.jp/bumon/b00097/k00910/kyoutuu/h21siyousho.htm
95
（白 紙）
96
様式集目次（東北地方整備局）
‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥様式－東（１） 技術者詳細経歴書 99‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥様式－東（２）－１ 工事出来高報告書（既済部分検査用） 100
‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥様式－東（２）－２ 内訳書 101‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥様式－東（２）－３ 記入例 102
‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥様式－東（３） 出来形寸法管理図表（表紙） 103‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥様式－東（４） 出来形管理図表（図表） 104
‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥様式－東（５）－１ 測定結果表 105‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥様式－東（５）－２ 出来形測定結果記入例（現場打擁壁工） 106
‥‥‥‥‥‥‥‥様式－東（５）－３ 出来形測定結果記入例（現場打 U 型水路工） 108‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥様式－東（５）－４ 出来形測定結果記入例（矢板工） 110
‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥様式－東（６） 品質管理図表（表紙） 111‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥様式－東（７） 品質管理・公式・係数・記号表 112
‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥様式－東（８） 度数表 113‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥様式－東（９） 工程能力図 114‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥様式－東（10） 工事アルバム 115
‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥様式－東（11） 除雪機械に関する指示票 116‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥様式－東（12） 除雪機械の整備修理費等に関する協議書 117‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥様式－東（13） 除雪機械の整備修理費等に関する報告書 118
‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥様式－東（14）－１ 連絡先一覧表 119‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥様式－東（14）－２ 連絡先一覧表 120
‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥様式－東（15） コンクリートの単位水量試験結果一覧表 121‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥様式－東（16） モルタル及びコンクリート圧縮強度試験 122‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥様式－東（17）－１ 創意工夫・社会性等に関する実施状況 123
‥‥‥‥‥様式－東（17）－２ 創意工夫・社会性等に関する実施状況（説明資料） 124‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥様式－東（18）－１ ＶＥ提案書 様式－１ 125‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥様式－東（18）－２ ＶＥ提案書 様式－２ 126‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥様式－東（18）－３ ＶＥ提案書 様式－３ 127‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥様式－東（18）－４ ＶＥ提案書 様式－４ 128‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥様式－東（18）－５ ＶＥ提案書 様式－５ 129
97
‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥様式－ 99（東北地方整備局版） コンクリート中の塩分測定表 130‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥様式－ 100（東北地方整備局版） 総括表（１） 131‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥様式－ 101（東北地方整備局版） 総括表（２） 132
‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥様式－ 102（東北地方整備局版） 生コンクリート品質記録表 133様式－ 103（東北地方整備局版） コンクリート二次製品の品質記録表
‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥（１）配合 134‥‥‥‥‥‥‥‥様式－ 104（東北地方整備局版） （２）材料特性 ①セメント 135
‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥様式－ 105 の１（東北地方整備局版） （２）材料特性 ②骨材 136‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥様式－ 105 の２（東北地方整備局版） （２）材料特性 ②骨材 137
‥‥‥‥‥‥‥‥様式－ 106 の１（東北地方整備局版） （２）材料特性 ③混和材料 138‥‥‥‥‥‥‥‥様式－ 106 の２（東北地方整備局版） （２）材料特性 ③混和材料 139
‥‥‥‥様式－ 107（東北地方整備局版） （３）コンクリートの品質試験結果 140‥‥‥‥様式－ 108（東北地方整備局版） （３）コンクリート二次製品の品質 141
‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥様式－ 109（東北地方整備局版） （４）打設関係 142
‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥（参考）様式 支給品調書 143‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥（参考）様式 貸与品調書 144
‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥（参考）様式 （防護柵）施工確認書 145（参考）様式 工事一時中止に伴う工事現場の維持、管理等に関する
‥‥‥‥基本計画について 146
98
様式－東（１）
氏 名 印
項 目 内 容
契 約 年 度 平成 年度
工 事 名
工 期 自：平成 年 月 日～至：平成 年 月 日
発 注 機 関 （ 者 ）
所 属 会 社
元請・下請の別
担 当 職 務 名
項 目 内 容
契 約 年 度 平成 年度
工 事 名
工 期 自：平成 年 月 日～至：平成 年 月 日
発 注 機 関 （ 者 ）
所 属 会 社
元請・下請の別
担 当 職 務 名
注意事項 １）現場代理人、主任技術者、監理技術者についてそれぞれ別様にして
「経歴書」の次の頁に添付するものとする。
２）過去２年間についての公共及び民間工事すべてについて記載する
ものとする。
３）欄及び頁が足りない場合は適宜追加するものとする。
４）「担当職務名」に例えば、「現場代理人」「監理技術者」「主任技術者
」「安全巡視員」「施工監理担当」等を記入する。
（A４版）
技術者詳細経歴書
99
様式－東（２）－１
工事名工事出来高報告書
平成 年 月 日 （既済部分検査用）
注： １． 進捗率③（％）は、小数第１位（小数第２位切捨）とする。２． 工種等毎の出来高金額⑤は、１円単位とし、出来高算出金額の合計は、万円単位とする。（万円未満切捨）３． 直接工事費の合計の摘要欄には、出来高率（小数第１位（小数第２位切捨））を記載する。４． 必要に応じて工事出来高内訳書を添付する。５． 中間前金の出来高確認払いに用いる場合は、「既済部分検査用」の表示を消して使用するものとする。６．
（A４版）
デザインビルド及び総価契約単価合意方式の場合は、「積算金額」を「単価合意書工種別金額」に、ユニットプライス型積算方式の場合は、「細別」を「ユニット区分」に、「規格」を「プライス条件／プライス条件区分」に、「積算金額」を「ユニット単価合意書工種別金額」にそれぞれ書き換えて使用するものとする。
摘要単位
規格細別 合計監督職員指示での変更数量
設計数量①
監督員
工事区分
数量②進捗率
③=②/①×100
出来高
工種積算金額④
出来高金額
⑤=③×④種別
現場代理人
主任監督員
100
様式
－東
（２
）－
２
数量
進捗
率（％
）①
注：１
．工
事出
来高
内訳
書に
おけ
る構
成比
率は
、工
事出
来高
内訳
書の
各名
称毎
の金
額比
率か
ら算
出し
、小
数第
２位
（小
数第
３位
切捨
）と
する
。 ２
．工
事出
来高
報告
書に
おけ
る進
捗率
は、
構成
比率
に出
来高
進捗
率を
乗じ
、小
数第
１位
（小
数第
２位
切捨
）と
する
。（A
４版
）
単 位設
計数
量
工事
出来
高内
訳
書
工事
出来
高報
告書
にお
ける
進捗
率（％
）①
×②
摘
要
第
号
内
訳書
監督
職員
の指
示に
よる
数量
合計
出来
高工
事出
来高
内訳
書に
おけ
る構
成比
率②
名
称規
格
101
記入例様式－東（２）－３工事名
工事出来高報告書平成 年 月 日 （既済部分検査用）
道路改良 式 1 1
道路土工 式 1 1
掘削工 式 1 1
掘削(土砂) m3 10,000 1,200 11,200
掘削(軟岩) m3 2,000 2,000
路体盛土工 式 1 1
路体(流用土) m3 11,300 11,300
路体(購入土) m3 8,700 8,700
路床盛土工 式 1 1
路床(購入土) m3 3,000 3,000
法面整形工 式 1 1
法面整形(盛土部) m2 2,000 2,000
法面工 式 1 1
植生工 式 1 1
種子散布 m2 2,000 2,000
擁壁工 式 1 1
作業土工 式 1 1
床掘り m3 500 500
埋戻し m3 300 300
既製杭工 式 1 1
既製ｺﾝｸﾘｰﾄ杭PC杭 杭径 300ｍ 本 30 30
場所打擁壁工(構造物単位) 式 1 1
L型擁壁 18-8-40(高炉) m3 80 80
場所打擁壁工(構造物単位) 式 1 1
L型擁壁 18-8-40(高炉) m3 80 80
補強土壁工 式 1 1
ｼﾞｵﾃｷｽﾀｲﾙ補鋼製ﾕﾆｯﾄ m2 92 92
補強土壁工 式 1 1
ｼﾞｵﾃｷｽﾀｲﾙ補鋼製ﾕﾆｯﾄ m2 30 30
ｶﾙﾊﾞｰﾄ工 式 1 1
作業土工 式 1 1
床掘り m3 2,460 2,460
埋戻し m3 710 710
場所打函渠工(構造物単位) 式 1 1
函渠 24-8-25(20)(高炉 m3 170 170
鉄筋 SD345 D13 t 19 19
鉄筋 SD345 D16～25 t 17 17
鉄筋 SD345 D29～32 t 28 28
直接工事費 式 1 1
共通仮設 式 1 1
共通仮設費 式 1 1
安全費 式 1 1
交通誘導員 A 人日 56 16 72
安全対策施設 式 1 1
技術管理費 式 1 1
○○調査 式 1 1
共通仮設費 （率計上） 式 1 1
純工事費 式 1 1
現場管理費 式 1 1
工事原価 式 1 1
一般管理費 式 1 1
工事価格
注： １． 進捗率③（％）は、小数第１位（小数第２位切捨）とする。２． 工種等毎の出来高金額⑤は、１円単位とし、出来高算出金額の合計は、万円単位とする。（万円未満切捨）３． 直接工事費の合計の摘要欄には、出来高率（小数第１位（小数第２位切捨））を記載する。４． 請負者は太枠内のみ記入するものとする。５． 必要に応じて工事出来高内訳書を添付する。６． 中間前金の出来高確認払いに用いる場合は、「既済部分検査用」の表示を消して使用するものとする。７．
（A４版）
75,331,655 33,514,338 44.4%
1 44.4 12,000,000 5,328,000
1 12,762,400
2,568,732
2,278,716
13,183,172
4,533,900
710 100 290,603
2,460 100 598,272598,272
290,603
31,014,445
888,875
50 571,050 第２号内訳書
1,142,100
1,142,100
1 12,000,000
5,328,000
1 44.4 12,000,000 5,328,000
1 12,000,000
11,525,810
112,094,055 50,020,000 ▲ 5,634
1 44.4 12,000,000
100
80 100
121,600
122,790
3,537,000
3,537,000
1,936,800
30 100 3,537,000
50 1,364,360
1,936,800
300 100 122,790
80 100
2,728,720
1,936,800
1,936,800
2,728,720
3,801,824
第１号内訳書
121,600
1,936,800
1,936,800
500
244,390
352,000
352,000
684,800
352,000
5,121,000
684,800
5,121,000
6,000 68.9 14,250,600 9,818,663
11,300 100 1,582,000 1,582,000
15,832,600
2,000 100 3,856,000 3,856,000
11,200 112 6,945,000 7,778,400
10,801,000
32,439,400
現場代理人
75,331,655 33,514,338
主任監督員
監督員
工事区分
数量②進捗率
③=②/①×100
出来高
工種積算金額④
出来高金額
⑤=③×④種別 摘要
単位
規格細別 合計監督職員指示での変更数量
設計数量①
33 58.9
1 100
226,200
226,200
511,200
25,000
1
536,200
301,096
デザインビルド及び総価契約単価合意方式の場合は、「積算金額」を「単価合意書工種別金額」に、ユニットプライス型積算方式の場合は、「細別」を「ユニット区分」に、「規格」を「プライス条件／プライス条件区分」に、「積算金額」を「ユニット単価合意書工種別金額」にそれぞれ書き換えて使用するものとする。
226,200
762,400
102
様式－東（３）出来形寸法管理図表（表紙）
平成 年度
注 １．出来形管理図表は、本表紙様式により、工種毎に綴るものとする。ただし、小規模工事については、主任監督員の承認を得て、全工種を一括綴りとすることができる。
２．工種は、掘削工、盛土工、下層路盤工、現場打U型水路工、コンクリート舗装工、吹付工等とし、細目は、基準高、幅、厚、３ｍ平坦性等と記入する。
３．経過には、検査の都度、回、月、日、検査官名を記入して検査官に提示し、その押印を受けるものとする。
（A４版）
検査官名 印 記事現場代理人
名 印
第 回
月日 回
第 回
第 回
工事
工出来形管理図表
中 間 技 術 検 査
既 済 部 分 検 査
主任監督員名 印
監督員名 印
月日 回 検査官名 印 記事主任
監督員名 印監督員名 印
現場代理人名 印
第 回
第 回
第 回
第 回
完 成 検 査
月日 回 検査官名 印 記事主任
監督員名 印監督員名 印
現場代理人名 印
第 回
事務所名 出張所名
監督官
請負者
103
様式
－東
（４） 出
来形
管理
図表
（図
表）
平成 年度
工
事 工
管
理図
表請
負
者
現場
代理
人
出張所
測 定
者
印
注１．工
種名
は、盛
土工
、下
層路
盤工
、現
場打
U型
水路
工、吹
付工
等と記
入する。
５．設
計値
と実
測値
の単
位を定
め、目
盛に数
値を記
入する。
２．標
題は
、厚
管理
図表
、基
準高
管理
図表
等と記
入する。
６．図
表には
規格
値の
線を朱
書で記
入する。
３．番号はあらかじめ測点を定め、起点から終点に向かって順序に記
入しておく。
７．記
事は
、手
直しの
処置
等を記
入し、承
諾印
を押
す。
４．月
日は
、測
定の
際、該
当測
量番
号にあたるもの
を記
入する。
（A4版）
記 事
事務所 監督官
番 号
月 日
（ 単 位 ）
104
様式
－東
（５）－
１
請 負 者
工 種
現場代理人
細 別
測 定 者
㊞
単位
：mm
測定
項目
規格
値
測点
又は
区別
設計値
実測値
差設計
値実
測値
差設
計値
実測
値差
設計値
実測値
差
注） 基準高については、設計図書において表示されているものについて記入する。
（A4版
）
略図
測定結果表
105
様式－東（５）－２
１）出来形測定結果記入例（現場打擁壁工） （１－１）
工事名
請 負
者
工 種
擁壁
工現場代理人
細 別
現場
打擁
壁工
測 定
者
㊞
単位：mm
測定
項目
規格
値
測点
又は
区別
設計
値実
測値
差設
計値
実測値
差設計値
実測値
差設計値
実測値
差
No.9
17,800
17,810
+10
300
310
+10
1,420
1,425
+5
2,800
2,810
+10
No.11
17,900
17,903
+3
300
307
+7
1,420
1,403
-17
2,800
2,795
-5
No.16
21,750
21,745
-5
300
300
01,420
1,397
-23
2,800
2,806
+6
No.18
21,800
21,800
0300
301
+1
1,420
1,410
-10
2,800
2,803
+3
N0.20
400
398
-2
1,900
1,908
+8
4,000
4,007
+7
N0.22
400
405
+5
1,900
1,891
-9
4,000
3,990
-10
注） 基準高については、設計図書において表示されているものについて記入する。
（A4版）
略図
測定結果表
ｈ
-30
-30
h<3m-50
h≧3m-100
基準
高
±50
ａ１
ａ２
ａ２
Ｂａ１
ｔｈ
106
様式－東（５）－２
１）出来形測定結果記入例（現場打擁壁工） （１－２）
工事名
請 負
者
工 種
擁壁
工現場代理人
細 別
現場
打擁
壁工
測 定
者
㊞
単位：mm
測定
項目
規格
値
測点
又は
区別
設計
値実
測値
差設
計値
実測値
差設計値
実測値
差設計値
実測値
差
No.9
1,620
1,630
+10
200
200
0
No.11
1,620
1,625
+5
200
210
+10
No.16
1,620
1,620
0200
220
+20
No.18
1,620
1,635
+15
200
215
+15
N0.20
2,100
2,105
+5
200
200
0
N0.22
2,100
2,100
0200
205
+5
注） 基準高については、設計図書において表示されているものについて記入する。
（A4版）
略図
測定結果表
ａ３
設計値以上
-20
-30
基準
高
設計
値以
上
Bａ２
107
様式－東（５）－３
２）出来形測定結果記入例（現場打Ｕ型水路工） （２－１）
工事名
請 負
者
工 種
小型
水路
工現場代理人
細 別
現場
打水
路工
測 定
者
㊞
単位：mm
測定
項目
規格
値
測点
又は
区別
設計
値実
測値
差設
計値
実測値
差設計値
実測値
差設計値
実測値
差
No.7
23,000
23,001
+1
150
152
+2
200
201
+1
500
506
+6
No.9
23,500
23,511
+11
150
158
+8
200
204
+4
500
501
+1
No.11
24,000
23,995
-5
150
154
+4
200
207
+7
500
500
0
No.13
24,500
24,484
-16
150
153
+3
200
207
+7
500
507
+7
No.15
25,000
25,012
+12
150
153
+3
200
209
+9
500
510
+10
No.17
25,500
25,504
+4
150
151
+1
200
200
0500
515
+15
No.22
120
119
-1
200
205
+5
300
304
+4
No.24
120
120
0200
201
+1
300
308
+8
No.26
120
120
0200
199
-1
300
301
+1
注） 基準高については、設計図書において表示されているものについて記入する。
（A4版）
略図
測定結果表
ａ３
-20
-20
-30
基準
高
±30
ａ１
ａ２
Ｂ
ａ１
ｔｈ1
ａ2
ａ3 ｈ
2
108
様式－東（５）－３
２）出来形測定結果記入例（現場打Ｕ型水路工） （２－２）
工事名
請 負
者
工 種
小型
水路
工現場代理人
細 別
現場
打水
路工
測 定
者
㊞
単位：mm
測定
項目
規格
値
測点
又は
区別
設計
値実
測値
差設
計値
実測値
差設計値
実測値
差設計値
実測値
差
No.7
600
609
+9
500
499
-1
1,050
1,100
+50
150
157
+7
No.9
600
610
+10
500
490
-10
1,050
1,080
+30
150
150
0
No.11
600
599
-1
500
500
01,050
1,090
+40
150
160
+10
No.13
600
600
0500
511
+11
1,050
1,060
+10
150
155
+5
No.15
600
615
+15
500
510
+10
1,050
1,050
0150
150
0
No.17
600
610
+10
500
505
+5
1,050
1,060
+10
150
155
+5
No.22
500
510
+10
400
393
-7
820
900
+80
150
158
+8
No.24
500
508
+8
400
389
-11
820
902
+82
150
160
+10
No.26
500
509
+9
400
403
+3
820
880
+60
150
163
+13
注） 基準高については、設計図書において表示されているものについて記入する。
（A4版）
ｈ1
-30
ｈ2
Ｂ
略図
測定結果表
ｔ
-30
設計値以上
設計値以上
109
様式
－東
（５
）－
４
３）出
来形
測定
結果
記入
例（矢
板工
）
工事
名請
負
者
工
種護
岸基
礎工
現場
代理
人
細
別鋼
矢板
測
定
者㊞
単位
：m
m
測定
項目
規格
値
測点
又は
区別
設計
値実
測値
差設
計値
実測
値差
設計
値実
測値
差設
計値
実測
値差
No.1
35,2
00
35,2
10
+10
25
3,0
00
3,0
10
+10
No.2
60
3,0
00
3,0
15
+15
No.3
35,3
00
35,3
30
+30
50
3,0
00
3,0
20
+20
No.4
70
3,0
00
3,0
10
+10
No.5
35,4
00
35,4
10
+10
60
3,0
00
3,0
20
+20
No.6
40
3,0
00
3,0
15
+15
No.7
35,5
00
35,4
95
-5
25
3,0
00
3,0
10
+10
注）
１．
基準
高に
つい
ては
、設
計図
書に
おい
て表
示さ
れて
いる
もの
につ
いて
記入
する
。（A
4版
） ２
．矢
板の
変位
は、
法線
に対
する
矢板
のジ
ョイ
ント
の中
心の
差で
表示
する
。
基準
高
±30
根入
長
略図
測定
結果
表
100
設計
値以
上
110
様式－東（６）品質管理図表（表紙）
平成 年度
注 １．品質管理図表は、本表紙様式により、工種毎に綴るものとする。ただし、小規模工事にあっては、主任監督員の承認を得て、全工種を一括して綴ることができるものとする。
２．工種は、セメント・コンクリート、道路土工、下層路盤、セメント安定処理路盤、アスファルト舗装等とし、細目は、スランプ、空気量、圧縮強度、曲げ強度、含水量、支持力、根固め密度等と記入する。
３．経過には、検査の都度、回、月、日、検査官名を記入して検査官に提示し、その押印を受けるものとする。
（A４版）
事務所名 出張所名
監督官
請負者
主任監督員名 印
監督員名 印現場代理人
名 印
第 回
月日 回 検査官名 印 記 事
完 成 検 査
第 回
第 回
第 回
主任監督員名 印
監督員名 印現場代理人
名 印
第 回
月日 回 検査官名 印 記 事
既 済 部 分 検 査
第 回
工事
工品質管理図表
中 間 技 術 検 査
主任監督員名 印
監督員名 印月日 回
第 回
検査官名 印 記 事現場代理人
名 印
第 回
111
様式－東（７）
ｘ管理図 Ｒｓ管理図 Ｒｍ管理図
C．L.． ｘ Ｒｓ Ｒｍ
U．C．L． ｘ＋Ｅ２Ｒｓ Ｄ ４Ｒｓ Ｄ ４Ｒｍ
L．C．L． ｘ－Ｅ２Ｒｓ － Ｄ３Ｒｍ
X-Rs-Rm管理の管理限界は３σを原則とする。
ｎ Ａ ２ Ｄ ４ ｄ ２ Ｅ ２
2 1.88 3.27 1.13 2.66
3 1.02 2.57 1.69 1.77
4 0.73 2.28 2.06 1.46
5 0.58 2.11 2.33 1.29
ｘａ，ｂ，
ｘ
ｘ
記号
公式
X-Rs-Rm管理図
品質管理・公式・係数・記号表
係数
112
様式
-東
（８
）
自
上限
値至
下限
値
大き
さ
間隔
度数
図x
マー
ク度
数ｆ
○P-h
値
（注
）管
理限
界線
の引
き直
しご
とに
管理
限界
の計
算に
使用
した
試験
値を
用い
度数
表を
作成
し、
「ゆ
とり
」の
検討
を行
うも
のと
する
。（A
4版
）
(3)
規格
を割
る確
率（P%)が
示さ
れて
いる
場合
(a)
両
側規
格の
とき
‥‥
（b）
片側
規格
のと
き‥
‥ S
は上
限値
の場
合は
Su,
下限
値の
場合
はSL
○変
動係
数‥
‥‥
(2)
片側
規格
の場
合‥
‥‥
（で
きれ
ば4が
望ま
しい
）
Sは
上限
値の
場合
はSu
,下限
値の
場合
はSL
を使
用す
る.
作業
機械
名
変
動
係
数
規
格a
ゆと
りの
適不
適
規格
に対
する
合否
試料
㊞
測定
者名
工事
名
品質
特性
規格
限界
測定
単位
設計
基準
値
日標
準準
作業
量
工事
度
数
表
測定
方法
年
月
日
期間
請負
者
現場
代理
人
年
月
日
名称
工事
出
張所
・監
督官
組み
分け
別度
数表
a=
(x
また
は適
当な
数）
（x-
a）
2（x-
a）
2ｆ
組み
分け
（x-
a）
○平
均値
‥‥
‥
‥
‥‥
x-Rs-
Rm
管理
にお
いて
は、
管理
限界
線の
計算
をし
たと
きの
とす
る。
○不
偏分
散の
平方
根‥
‥‥
S=∑
（x-
a）
2ｆ－
｛∑
（x-
a）ｆ｝
2/∑
ｆ＝
管理
限界
の対
象番
号
○組
み分
けの
幅‥
‥R
’：ﾚﾝｼﾞ‥
‥試
験値
（x-
Rs-
Rm
管理
では
xをい
う｡）
の最
大値
と 最
小値
の差
N ：
組み
分け
数‥
‥R
’の
1/10～
1/5と
する
。
∑
(注）度
数図
及び
組み
分け
別度
数は
、各
試験
値（x-
Rs-
Rm
管理
では
、x）
を対
象を
して
記入
する
もの
とす
る。
「ゆ
とり
の｣検
討表
下限
値SL
上限
値Su
規格
を割
る確
率
Ph
（x-
a）ｆ
上記
の両
式が
成立
すれ
ばゆ
とり
があ
る。
（で
きれ
ばα
≧4が
望ま
しい
）
○残
差平
方和
‥‥
‥S=∑
（x-
a）2ｆ－
｛∑
（x-
a）ｆ｝
2/∑
ｆ＝
○ゆ
とり
（a)
の計
算
許容
限界
係数
h （片
側危
険率
5%）
（1)
両側
規格
の場
合‥
‥‥
VSux−
VSLx
−
VSx
−
3≧
αι=
− VSux
32≧
α=
− VSLx
3≧
α=
− V
Sx
hVSu
x≧
αι=
−h
VSLx
≧2α
=−
hV
Sx
≧α
=−
=−
=1
fSV
Σ
NRh
′≒
xx
=−
=1
fSV
Σ
=×
=%
100
/ xn
SCυ
nP
1/4
4.42
21.
431.
251.
151.
091.
050.
990.
950.
930.
850.
67
1/5
5.25
2.43
1.67
1.46
1.36
1.29
1.24
1.18
1.14
1.11
1.03
0.84
1/10
7.53
3.37
2.32
2.04
1.91
1.82
1.77
1.69
1.64
1.6
1.5
1.28
1/20
9.46
4.17
2.87
2.54
2.38
2.28
2.21
2.12
2.06
2.02
1.9
1.64
1/30
10.6
4.62
3.16
2.8
2.62
2.51
2.44
2.34
2.27
2.23
2.14
1.83
1/50
11.6
75.
13.
563.
112.
912.
792.
712.
62.
532.
482.
342.
05
1/10
013
.16
5.73
3.93
3.49
3.27
3.14
3.05
2.93
2.85
2.8
2.65
2.33
35
1015
2025
3040
5060
100
∞
113
様式
-東
（9）
自
上限
値至
下限
値
大き
さ
間隔
組の
番号
（A
4版
）
工
程
能
力
図
記
事
㊞
期間
請負
者
測定
者名
現場
代理
人
平成
年
月
日
平成
年
月
日
試料
測定
方法
作業
機械
名
設計
基準
値
月
日
（注
）
1．
能力
図は
、仕
様書
によ
る来
買う限
界線
を朱
書き
で記
入す
る。
2．
記事
欄に
は、
異常
原因
、そ
の他
必要
事項
を記
入す
る。
工事
出
張所
・監
督官
名称
品質
特性
工事
名
日標
準量
規格
限界
測定
単位
114
様式－東（１０）
平成 年度
（No. ～No. ）
注 １．標題には施工年度、工事名を記入し、１／３冊、２／３冊、・・・と番号を付け、当冊に収められている測点No.を下の（ ）内に記入する。
２．記事欄には当冊に収められている写真の工種等を略記する。３．本様式は、アルバムの表紙、あるいは内表紙に設けるものとする。
（A４版）
記 事現場代理人
名 印
第 回
第 回
第 回
工事
工事アルバム ／ 冊
中 間 技 術 検 査
主任監督員名 印
監督員名 印月 日 回 検査官名 印
既 済 部 分 検 査
月 日 回 検査官名 印 記 事主任
監督員名 印監督員名 印
現場代理人名 印
第 回
第 回
第 回
第 回
完 成 検 査
月日 回 検査官名 印 記 事主任
監督員名 印監督員名 印
現場代理人名 印
第 回
事務所名 出張所名
監督官
請負者
115
様式－東（１１）
平成 年 月 日
主任監督員
監 督 員
上記事項について指示します。
上記事項について了解しました。 現場代理人
平成 年 月 日 主任技術者
（A4版）
工 事 名
指 示 事 項
除雪機械に関する指示票
116
様式－東（１２）
平成 年 月 日
機 械 名 機 械 番 号
故障発生日時
故障発生場所 地内
アワーメーターの 読 み
故障発生時 ｈ 貸付開始時 ｈ
甲が 甲が負担
上記の修理・整備は 乙が 行う。費用は 乙が負担 する。
別途 別途協議
修理工場は、「 」とする。
上記事項について協議します。 主 任 監 督 員 現場代理人
平成 年 月 日 監 督 員 主任技術者
（A4版）
摘 要
平成 年 月 日 午前・午後 時 分頃
工 事 名
除雪機械の修理整備等に関する協議書
協 議 事 項
117
様式－東（１３）
平成 年 月 日
現場代理人
主任技術者
上記事項について報告します。
上記事項について確認しました。 主任監督員
平成 年 月 日 監 督 員
（A4版）
工 事 名
除雪機械の修理整備等に関する報告書
協 議 事 項
118
様式
－東
（１４）－
１
１．発
注者
側連
絡先
（出
張所
）
出張
所名
電話
：F A X ：
出張
所住
所
主任
監督
員（土
木）
自宅
電話
：留
守宅
電話
：
監督
員（土
木）
自宅
電話
：留
守宅
電話
：
監督
員（機
械）
自宅
電話
：留
守宅
電話
：
２．発
注者
側連
絡先
（事
務所
機械
関係
）
事務
所名
電話
：F A X ：
事務
所住
所
主任
監督
員（機
械）
自宅
電話
：留
守宅
電話
：
監督
員（機
械）
自宅
電話
：留
守宅
電話
：
監督
員（機
械）
自宅
電話
：留
守宅
電話
：
３．請
負者
側連
絡先
会社
名電
話：
F A X ：
会社
住所
現場
代理
人自
宅電
話：
留守
宅電
話：
主任
技術
者自
宅電
話：
留守
宅電
話：
機械
関係
担当
者等
自宅
電話
：留
守宅
電話
：
（A4版
）
連 絡
先
一
覧
表
工事名：
出張
所：
工区：
119
様式－東（１４）－２
１．国土交通省側修理契約会社
２．請負者省側修理契約会社等
（A 4版）
請 負 者
規 格
整備担当者氏名
対 象 機 械 名
請 負 者 住 所
機 械 番 号規 格 機 械 番 号 対象機械名
電 話 ：
自宅電話：
F A X ：
留守宅電話：
請 負 者 電 話 ： F A X ：
機 械 番 号 対象機械名
請 負 者 住 所
整備担当者氏名 自宅電話： 留守宅電話：
規 格 機 械 番 号対 象 機 械 名 規 格
連 絡 先 一 覧 表
出張所： 工区： 工事名：
120
様式
－東
（15）
実測
値差
実測
値差
実測
値差
実測
値差
実測
値差
実測
値差
実測
値差
（A
4版
）
番号
測定
年月
日工
区コ
ンク
リー
トの
打設
数量
（㎥
）
コン
クリー
トの
種
類コ
ンク
リー
トの
製
造
者測
定器
名配
合
単位
水量
（kg
/㎥
）1回
目備
考
単位
水量
の管
理値
＝配
合設
計単
位水
量土
15kg
/㎥
工事
名
コ
ンク
リー
トの
単位
水量
試験
結果
一覧
表
2回
目3回
目4回
目5回
目6回
目7回
目
単位
水量
（kg
/㎥
)
現場
代理
人
測
定
者
121
様式
－東
（16）
工事
名
用
途
（A
4版
）
備
考
製
作
年 月
日
呼
び
強
度細
骨材
率（s/
a）
モル
タル
及び
コン
クリ
ート圧
縮強
度試
験（JI
S A
1108)
摘
要
配
合
強
度
粗骨
材最
大寸
法
試 験
年 月
日供
試 体
重量
（kg）
設計
スラ
ンプ
設計
空気
量
水ｾ
ﾒﾝ
ﾄ比（W
/C
）
破
壊荷
重（kN
）圧
縮強
度（N
/m
㎡）
単位
ｾﾒﾝ
ﾄ量(C
)実
測
ｽﾗﾝ
ﾌﾟ （
cm）
現場
代理
人
測
定
者
供試
体番
号N
o.
材
齢（旧
）実
測空
気量
（％
）
122
様式－東（17）－１
創意工夫・社会性等に関する実施状況
工事名 請負者名
項 目 評 価 内 容 実 施 内 容
□創意工夫 □施工 ・施工に伴う器具、工具、装置等の工夫
・コンクリート二次製品等の代替材の適用
・施工方法の工夫、施工環境の改善
自ら立案実施 ・仮設備計画の工夫
した創意工夫 ・施工管理の工夫
や技術力 ・ＩＣＴ（情報通信技術）の活用 等
□新技術活用 ＮＥＴＩＳ登録技術のうち、
・試行技術の活用
・「少実績優良技術」の活用
・「少実績優良技術」 を除く「有用とされる技術」
の活用
・試行技術及び「有用とされる技術」以外の新技術
の活用
□品質 ・土工、設備、電気の品質向上の工夫
・コンクリートの材料、打設、養生の工夫
・鉄筋、コンクリート二次製品等使用材料の工夫
・配筋、溶接作業等の工夫 等
□安全衛生 ・安全衛生教育・講習会・パトロール等の工夫
・仮設備の工夫
・作業環境の改善
・交通事故防止の工夫
・環境保全の工夫 等
□社会性等 □地域への貢献等 ・周辺環境への配慮
・現場環境の周辺地域との調和
地域社会や住民 ・地域住民とのコミュニケーション
に対する貢献 ・災害時など地域への支援・行政などによる救援活
動への協力 等
１．該当する評価内容の項目の□にレマークを記入する
２．具体的内容の説明として、写真・ポンチ絵等を別紙説明資料に整理する
123
様式－東（17）－２
創意工夫・社会性等に関する実施状況（説明資料）
工 事 名 ／
項 目 評価内容
実施内容
（説明）
（添付図）
説明資料は簡潔に作成するものとし、必要に応じて別葉とする
124
様式－東(18)-１
提出日：平成 年 月 日
Ｖ Ｅ 提 案 書
支出負担行為担当官
東北地方整備局長 殿
請負者
住所
氏名 印
契約書第１９条の２に基づきＶＥ提案書を提出いたします。
工 事 件 名： 連絡者
氏 名
契約締結日： ＴＥＬ
ＦＡＸ
ＶＥ提案の概要 注）記入欄が不足する場合には、様式－１の２として
追記して下さい。なお、概算低減額は、提案を審
査する上で参考とするものです。
番 号 項 目 内 容 概算低減額：千円
概 算 低 減 額 合 計
（用紙 Ａ４）
125
様式－東(18)-２
番 号 項 目 内 容
（１）設計図書の定める内容と、ＶＥ提案の内容の対比
【現状】 略図等 【改善案】 略図等
（２）提案理由
（３）ＶＥ提案の実施方法（材料仕様、施工要領等を記入）
（４）品質保証の証明（品質保証書の添付等）
（５）その他
（用紙 Ａ４）
126
様式
－東
(18)-３
番号
項目
内容
ＶＥ
提案
によ
る概
算低
減額
及び
算出
根拠
【現
状】
単位
：千
円【
改善
案】
単位
：千
円
摘要
名称
規格
単位
数量
単価
金額
名称
規格
単位
数量
単価
金額
（用紙
Ａ４）
127
様式－東(18)-４
番 号 項 目 内 容
（１）工業所有権等の排他的権利を含むＶＥ提案である場合、その取扱いに関する事項
（２）ＶＥ提案が採用された場合に留意すべき事項（提案内容の公表に係る所見等）
（用紙 Ａ４）
128
様式－東(18)－５
（ 文 書 番 号 ） 号
平 成 年 月 日
ＶＥ提案採否通知書
○○ ○○ 殿
支出又は分任支出負担行為担当官
（官職氏名） 印
特記仕様書「２．ＶＥ提案について」に基づき、平成 年 月 日付けで提出されました
ＶＥ提案に対する審査結果を以下のとおり通知します。
工 事 件 名 ： ＶＥ提案項目数：
採 用 項 目 数 ：
契約締結日： 不採用項目数：
ＶＥ提案に対する「採否」及びその理由
番 号 項 目 内 容 採否の区分 採否の理由 特記事項
（注）採否に関する問い合わせ先：○○課 ○○係 （電話 ***-***-****)
129
様式
－99（
東北
地方
整備
局版
）主
任
監督
員監
督員
現
場監
督員
コンクリート中の塩分測定表
工事
名
12
3平
均値
備考
：測
定結
果に
対す
る処置を講じた事項等を記入する。
(注
）塩
分濃
度を
（％）で測定した場合（上段）は、次式
で塩分量を求める。
塩分
量（
kg/m3）
＝（
単位
水量
（kg/m3）
）×
測定
値）
÷100測定
者備
考
測定値（％）又は空欄（上段）
（塩分量（kg/m3））
測定年
月日
工
区
コン
クリ
ート
の種
類混
和剤
の種
類（
m3当
りの
使用
量）
午前
・午
後セ
メン
トの
種類
単位
水量
（kg/m3）
測定
器名
130
様式
－１００（東北地方整備局版）
総
括
表
（１）
構造物の名称：
年 度
工 事
名
施 工
地
先
施 工
位
置
事務
所名
摘 要
（注
） ・施
工位置は、改築の工事現場等でキロ標が未設定の場合は工事の際に使用した測点No.を
記入。
・年度：国債工事の場合は○○年度～○○年度として記入。
（出典） 「建設材料の品質記録保存業務実施要領（案）」による。
（Ａ４版）
131
様式－１０１（東北地方整備局版）
総 括 表 （２）
年
度
工 事
名※
１※
2施
工地
先
構造
物の
名称
管理
名称
施工
位置
（測
点）
距離
標北
緯東
経構
造物
の種
類構
造部
の部
位番
号摘
要
（注
）
・構
造物
の名
称は
、工
事の
際の
仮称
でも
よい
。
・管
理名
称は
、工
事完
了後
の正
式な
管理
名称
を記
入す
る。
（※
１．
管理
移管
後の
管理
名称
を記
入す
る）
・施
工位
置は
、道
路の
場合
でキ
ロ標
が未
設定
の場
合は
路線
の測
点N
o.を
記入
。（※
２．
距離
標は
、管
理移
管後
の正
式な
距離
標を
記入
する
。）
・河
川の
場合
など
で、
距離
標が
既知
であ
る場
合に
は、
距離
標に
記入
する
。
・座
標値
は、
位置
デー
タと
して
必要
なも
ので
ある
。重
要構
造物
は必
ず記
入す
る。
・構
造物
の種
類は
、「建
設材
料の
品質
記録
保存
業務
実施
要領
（案
）に
示す
対象
構造
物名
を記
入す
る。
・構
造物
の部
位は
、構
造物
の種
類よ
り詳
細な
（フ
ーチ
ング
、柱
部な
ど）部
位を
記入
する
。構
造物
の種
類よ
り詳
細な
指定
がで
きな
い場
合は
、同
左で
よい
。
・番
号は
図面
対象
番号
を記
入。
（出
典）
「建
設材
料の
品質
記録
保存
業務
実施
要領
（案
）」に
よる
。（Ａ
４版
）
132
様式－１０２（東北地方整備局版）
生コンクリート品質記録表
年
度
工 事
名
（１
）
配合
施工
業者
強度
単
位
量
（kg
/m
3)
(N/m
m2)
(N/m
m2)
(mm
)（cm
）(％
)(％
)(％
)W
種類
CS1
S2
S3
G1
G2
G3
種類
使用
量kg
/m
3種
類添
加量
kg/m
3添
加方
法種
類添
加量
kg/m
3添
加方
法種
類添
加量
kg/m
3添
加方
法
（注
）・番
号は
図面
対象
番号
であ
る。
・構
造物
の部
位は
、構
造物
の種
類よ
り詳
細な
（フ
ーチ
ング
、柱
部な
ど）部
位を
記入
する
。構
造物
の種
類よ
り詳
細な
指定
がで
きな
い場
合は
、構
造物
の種
類で
よい
。・レ
ディ
ーミク
ストコ
ンク
リー
ト区
分は
、レ
ディ
ーミク
ストコ
ンク
リー
ト標
準仕
様基
準に
示す
区分
番号
を記
入す
る。
・セ
メン
トの
種類
には
、セ
メン
ト名
（N
、H
、B
B等
JIS
A5308の
セメ
ントの
種類
によ
る区
分上
の記
号）を
記入
。・混
和材
には
、配
合容
積に
算入
する
（高
炉ス
ラグ
微粉
末、
フラ
イア
ッシ
ュな
ど）混
和材
料の
種類
、使
用量
を記
入す
る。
・混
和剤
には
、配
合容
積に
算入
しな
い（Ａ
Ｅ剤
、Ａ
Ｅ減
水剤
など
）混
和材
料の
種類
、添
加量
、添
加方
法を
記入
する
。・ア
ルカ
リ骨
材反
応抑
制対
策を
実施
して
いる
場合
には
、そ
の対
策方
法を
記入
する
。
・ア
ルカ
リ骨
材反
応抑
制（土
木構
造物
）実
施要
領に
基づ
く、
アル
カリ総
量の
計算
結果
を記
入す
る。
(出典
）「建
設材
料の
品質
記録
保存
業務
実施
要領
（案
）」に
よる
。（Ａ
４版
）
生コ
ンク
リー
ト会
社名
JIS工
場認
定 の
有
無
混和
剤①
セメ
ント
細骨
材②
細骨
材③
粗骨
材①
混和
材
アル
カリ
骨材
反応
抑制
対策
の方
法
設計
基準
強
度番
号
レデ
ィー
ミク
スト
コン
クリ
ート
区分
構造
物の
部位
構造
物の
名称
構造
物の
種類
呼び
強度
摘 要水
細骨
材①
混和
剤②
混和
剤③
粗骨
材②
粗骨
材③
適
工場
有
無
コン
クリ
ート中
の総
アル
カリ
量（kg
／m
3）
細
骨材
率
ｓ/ａ
粗骨
材最
大
寸
法
ｽﾗﾝ
ﾌﾟ
の範
囲空
気量
の範
囲
水セ
メン
ト比
w/c
133
様式－１０３（東北地方整備局版）
コンクリート二次製品の品質記録表
年
度
工 事
名
（１
）
配合
施工
業者
単
位
量
（kg/
m3)
（N
/m
m2）
(mm
)（cm
）(％
)(％
)(％
)W
種類
CS1
S2
S3
G1
G2
G3
種類
使用
量kg
/m
3種
類添
加量
kg/m
3添
加方
法種
類添
加量
kg/m
3添
加方
法種
類添
加量
kg/m
3添
加方
法
（注
）・番
号は
製品
毎に
図面
に表
示し
、そ
れを
記入
。・構
造物
の部
位は
、構
造物
の種
類よ
り詳
細な
部位
を記
入す
る。
構造
物の
種類
より
詳細
な指
定が
でき
ない
場合
は、
構造
物の
種類
でよ
い。
・製
品名
は使
用し
たコ
ンク
リー
ト製
品名
を記
入。
・設
計基
準強
度は
、JI
Sで
規定
があ
る場
合は
規定
強度
、な
い場
合は
コン
クリー
ト製
造工
場が
定め
てい
る強
度を
記入
。・セ
メン
トの
種類
には
、セ
メン
ト名
（N
、H
、B
B等
JIS
A5308の
セメ
ントの
種類
によ
る区
分上
の記
号）を
記入
。・エ
コセ
メン
ト（JI
S
R5214）を
使用
した
場合
には
、普
通エ
コセ
メン
ト・速
硬エ
コセ
メン
トの
種類
を記
入。
・混
和材
には
、配
合容
積に
算入
する
（高
炉ス
ラグ
微粉
末、
フラ
イア
ッシ
ュな
ど）混
和材
料の
種類
、使
用量
、添
加方
法を
記入
する
。・混
和剤
には
、配
合容
積に
算入
しな
い（Ａ
Ｅ剤
、Ａ
Ｅ減
水剤
など
）混
和材
料の
種類
、添
加量
、添
加方
法を
記入
する
。・配
合に
つい
ては
、コ
ンク
リー
ト製
造工
場が
定め
てい
る配
合を
記入
。・ア
ルカ
リ骨
材反
応抑
制対
策を
実施
して
いる
場合
には
、そ
の対
策方
法を
記入
する
。・ア
ルカ
リ骨
材反
応抑
制（土
木構
造物
）実
施要
領に
基づ
く、
アル
カリ総
量の
計算
結果
を記
入す
る。
（Ａ
４版
）(出
典）
「建
設材
料の
品質
記録
保存
業務
実施
要領
（案
）」に
よる
。
アル
カリ
骨材
反応
抑制
対策
の方
法混
和剤
①混
和剤
②混
和剤
③
細骨
材①
粗骨
材①
粗骨
材③
細骨
材③
粗骨
材②
水セ
メン
ト番
号
製
品
名
細
骨材
率
ｓ/ａ
水セ
メン
ト比
w/c
設計
基準
強
度
粗骨
材最
大
寸
法構
造物
の部
位
ｽﾗﾝﾌﾟの
範囲
空気
量の
範囲
構造
物の
名称
摘
要構
造物
の種
類
コン
クリ
ート中
の総
アル
カリ
量（kg／
m3）
製造
会社
工 場
名
JIS工
場認
定 の
有
無
細骨
材②
混和
材
混和
材料
134
様式－１０４（東北地方整備局版）
（２
）
材料
特性
年
度
工 事
名
①
セメ
ント
施工
業者
番号
項
目
種
類
始発
h-m
終結
h-m
安
定
性 １ｄａｙ
3ｄａｙ
7ｄａｙ
28ｄａｙ
91ｄａｙ
水和
熱７
ｄａｙ
（Ｊ／
ｇ）
28ｄａｙ
（注
）・番
号は
図面
対象
番号
であ
る。
・セ
メン
トの
種類
は、
普通
、早
強、
高炉
Ａ、
Ｂ等
と記
入し
それ
ぞれ
ＪＩＳ
に規
定さ
れた
品質
項目
につ
いて
記入
。・エ
コセ
メン
ト（JI
S
R5214）を
使用
した
場合
には
、普
通エ
コセ
メン
ト・速
硬エ
コセ
メン
トの
種類
を記
入す
る。
・各
項目
につ
いて
は、
セメ
ント会
社が
生コ
ンク
リー
ト製
造会
社に
提出
した
試験
成績
表を
参考
に記
入す
る。
(出典
）「建
設材
料の
品質
記録
保存
業務
実施
要領
（案
）」に
よる
。
（Ａ
４版
）
製造
年月
摘
要
凝結
圧縮
強さ
（N
/m
m2)
ｱﾙ
ﾐﾝ酸
三ｶﾙ
ｼｳﾑ
（％
）
全
ア
ル
カ
リ （
％）
生コ
ン工
場
塩化
物イ
オン
（％
）
セメ
ント製
造会
社
けい
酸三
ｶﾙ
ｼｳﾑ
（％
）
混合
材の
分量
（％
）
種
類
密
度（g/
cm3）
強
熱
減
量
（％
）
けい
酸三
ｶﾙ
ｼｳﾑ
（％
）
比表
面積
cm
2/g
酸化
マグ
ネシ
ウム
（％
）
三 酸
化 硫
黄
（％
）
135
様式
－１
０５
の １
（東
北地
方整
備局
版）
（２
）
材料
特性
年
度
工 事
名
②
骨材
（ス
ラグ
骨材
をの
ぞく
）施
工業
者
材料
名
（％
）（％
）（％
）（％
）（％
）（％
）（％
）（kg
/m
3）
（％
）試
験方
法試
験結
果判
定
（注
）・番
号は
図面
対象
番号
を記
入。
・材
料名
は細
・粗
骨材
番号
を区
分し
、海
砂、
川砂
、山
砂、
砕砂
、砂
利、
砕石
等と
記入
。・細
骨材
は粗
粒率
、粗
骨材
は実
績率
を記
入。
・産
地は
○○
市○
○町
○○
地先
と記
入す
る。
・販
売会
社は
採取
業者
とす
る。
・ア
ルカ
リシ
リカ
反応
性試
験は
、ア
ルカ
リ骨
材反
応抑
制（土
木構
造物
）実
施要
領に
基づ
く、
試験
方法
、試
験結
果、
判定
を記
入す
る。
・化
学法
の場
合、
試験
結果
の平
均値
を記
入す
る。
(出典
）「建
設材
料の
品質
記録
保存
業務
実施
要領
（案
）」に
よる
。（Ａ
４版
）
産
地
有機
不純
物ア
ルカ
リシ
リカ
反応
性試
験吸
水率
塩化
物量
安定
性試
験番
号表
乾密
度（g/
cm3）
粒の
大き
さの
範囲
すり
へり
減量
微粒
分量
摘
要
細粗
の別
単位
容積
質
量実
績率
又は
粗粒
率原
石名
粘土
塊量
種類
絶乾
密度
（g/
cm3）
販売
会社
混合
割合
136
様式
－１
０５
の ２
（東
北地
方整
備局
版）
（２
）
材料
特性
年
度
工 事
名
②
骨材
（ス
ラグ
骨材
）施
工業
者
番
号
種
類
ＪＩＳ
粒の
大き
さの
範囲
酸化
カル
シウ
ムC
aO（%)
酸化
マグ
ネシ
ウム
MgO
(%)
全硫
黄S(%
）
三酸
化硫
黄SO
３（%)
全鉄
FeO
(%)
金属
鉄Fe(
%)
二酸
化け
い素
SiO
2(%
)
酸化
アル
ミニ
ュウ
ムＡ
l 2O
3(%
)
絶
乾
密
度
（g／
cm3）
吸
水
率（％
）
安
全
性（％
）
実
績
率（％
）
単位
容積
質量
（kg
／l）
塩
化
物
量N
aCｌ（
％）
微
粒
粉
量（％
）
水中
浸せ
き
紫外
線（360.0
nm
）照
射
高気
温時
貯蔵
の安
定性
判定
アル
カリシ
リカ
反応
性試
験試
験方
法
試験
結果
判定
製造
会社
名
製造
年月
（注
）
・番
号は
図面
対象
番号
を記
入。
・各
項目
につ
いて
は、
試験
成績
表を
参考
に記
入す
る。
・製
造年
月は
品質
検査
、試
験成
績表
に記
載し
てあ
る年
月。
・ア
ルカ
リシ
リカ
反応
性試
験は
、ア
ルカ
リ骨
材反
応抑
制（土
木構
造物
）実
施要
領に
基づ
く、
試験
方法
、試
験結
果、
判定
を記
入す
る。
・溶
融ス
ラグ
細骨
材は
、「ゼ
ロエ
ミッ
ション
社会
を目
指す
技術
」に
係る
ガイ
ドラ
イン
（案
）に
準拠
のこ
と。
(出典
）
「建
設材
料の
品質
記録
保存
業務
実施
要領
（案
）」に
よる
。（Ａ
４版
）
摘
要
化 学 成 分
137
様式
－１
０６
の １
（東
北地
方整
備局
版）
（２
）
材料
特性
年
度
工 事
名
③
混和
材料
（混
和剤
）施
工業
者
番号
種類
品名
種類
減
水
率
（％
）
ブリ
ージ
ング
量の
比（％
） 始発
終結
3ｄａｙ
7ｄａｙ
28ｄａｙ
長
さ変
化比
（％
）
凍 結
融 解
に
対 す
（相
対 動
弾 性
係る
抵 抗
性数
％）
スラ
ンプ
（ｃｍ
）
空気
量
（％
）
製造
会社
名
製造
年月
（注
）
・番
号は
図面
対象
番号
を記
入。
・混
和剤
の種
類は
、標
準形
、遅
延形
、促
進形
等を
記入
。
・各
項目
につ
いて
は、
混和
材料
メー
カー
が生
コン
クリ
ート会
社に
提供
した
試験
成績
表を
参考
に記
入す
る。
・製
造年
月は
品質
検査
、試
験成
績表
に記
載し
てあ
る年
月。
(出典
）
「建
設材
料の
品質
記録
保存
業務
実施
要領
（案
）」に
よる
。
（Ａ
４版
）
摘
要
全ア
ルカ
リ量
（kg
／m
３）
圧縮
強度
比（％
）
凝結
時間
の差
（m
in）
塩化
物イ
オン
量
（kg
／m
３）
経時
変化
量
138
様式
－１
０６
の ２
（東
北地
方整
備局
版）
（２
）
材料
特性
年
度
工 事
名
③
混和
材料
（混
和材
）施
工業
者
番号
種類
JIS
品名
密
度（g／
cm３）
比表
面積
（cm
２／
g）
45μ
ｍふ
るい
残分
（％
）
フロ
ー値
比（％
）
7ｄａｙ
28ｄａｙ
91ｄａｙ
酸化
マグ
ネシ
ウム
（％
）
三酸
化硫
黄（％
）
二酸
化ケ
イ素
（％
）
塩化
物イ
オン
（％
）
強熱
減量
（％
）
湿
分
（％
）
製造
会社
名
製造
年月
摘
要
（注
）
・番
号は
図面
対象
番号
を記
入。
・各
項目
につ
いて
は、
試験
成績
表を
参考
に記
入す
る。
・製
造年
月は
品質
検査
、試
験成
績表
に記
載し
てあ
る年
月。
(出典
）
「建
設材
料の
品質
記録
保存
業務
実施
要領
（案
）」に
よる
。（Ａ
４版
）
活性
度指
数（％
）
139
様式
－１０７（東
北地
方整
備局
版）
年
度
工 事
名
（３
）
コン
クリ
ートの
品質
試験
結果
施工
業者
σ28強
度（N
/m
m2）
ス
ラ
ン
プ
(cm
)空
気
量
（％
）
材齢
最大
最小
平均
試験
個数
最大
最小
平均
試験
個数
最大
最小
試験
個数
最大
最小
試験
個数
測定
方法
単位
水量
ｋｇ
（注
）・構
造物
の部
位は
、フ
ーチ
ング
、柱
部等
、具
体的
でか
つ複
数回
の打
設に
わた
る場
合は
、そ
の回
を記
入す
る。
・呼
び強
度は
、JI
S A
5308（当
該年
度の
もの
）適
用。
・配
合強
度は
、変
動係
数等
を考
慮し
て各
生コ
ンク
リー
ト工
場で
定め
てい
る強
度。
・σ
（x）
内の
強度
欄は
、σ
28以
外の
場合
に使
用す
る。
”x”
に呼
び強
度を
保証
する
材齢
を記
入し
、数
値を
入力
する
。・コ
ンク
リー
ト舗
装の
場合
は、
曲げ
強度
をσ
28の
欄に
記入
する
。・試
験個
数が
10個
以上
にな
る場
合に
は、
別途
工程
能力
表を
作成
する
。・σ
28強
度は
、呼
び強
度毎
の試
験結
果と
する
。・ス
ラン
プは
、呼
び強
度毎
の試
験結
果と
する
。・空
気量
は、
呼び
強度
毎の
試験
結果
とす
る。
・特
殊混
和剤
を用
いた
場合
は添
加後
のス
ラン
プ、
空気
量を
（
）書
きで
上段
に記
入。
・コ
ンク
リー
ト中
の塩
化物
総量
規制
基準
（土
木構
造物
）実
施要
領に
基づ
き測
定さ
れた
、塩
化物
量の
測定
結果
を記
入す
る。
・現
場に
おい
て測
定し
たコ
ンク
リー
ト中
の単
位水
量に
つい
て測
定方
法及
び値
を記
入す
る。
(出典
）「建
設材
料の
品質
記録
保存
業務
実施
要領
（案
）」に
よる
。
（Ａ
４版
）
摘
要
現場
単位
水量
打設
日
σ（x）
（N
/m
m2）
コン
クリー
ト中
の塩
化物
総量
（kg
／m
3）
番号
配
合
強
度
(N/m
m2)
呼
び
強
度
(N/m
m２)
構造
物の
名称
構造
物の
種類
構造
物の
部位
設計
基準
強
度
(N/m
m2)
140
様式
－１０８（東北地方整備局版）
年
度
工 事
名
（３
）
コン
クリ
ート二
次製
品の
品質
施工
業者
ス
ラ
ン
プ
(cm
)空
気
量
（％
）
最大
最小
試験
個数
最大
最小
試験
個数
（注
）・番
号は
製品
毎に
図面
に表
示し
、そ
れを
記入
。・構
造物
の部
位が
構造
物の
種類
より
詳細
な指
定が
でき
ない
場合
は、
構造
物の
種類
でよ
い。
・製
品試
験強
度は
JISで
規定
され
てい
る試
験方
法で
実施
した
結果
を記
入。
・コ
ンク
リー
ト中
の塩
化物
総量
規制
基準
（土
木構
造物
）実
施要
領に
基づ
き測
定さ
れた
、塩
化物
量の
測定
結果
を記
入す
る。
(出典
）「建
設材
料の
品質
記録
保存
業務
実施
要領
（案
）」に
よる
。
（Ａ
４版
）
番号
製品
名配
合強
度
（N
／m
m2）
製造
会社
工場
名コ
ンク
リー
ト中
の塩
化物
総量
(kg/
m3）
構造
物の
部位
構造
物の
名称
構造
物の
種類
締め
固め
方法
養生
温度
（最
高）
（℃
）
摘
要
製品
試験
強度
(N/m
m2)
形状
寸法
JIS製
品の
有無
製造
年月
養生
方法
養生
時間
（保
持時
間）
（時
間）
141
様式－１０９（東北地方整備局版）
年 度
工 事 名
（４） 打
設関
係施工地先
番 号
構造
物の名
称構造
物の種
類構
造物
の部
位打
設日
（AM.PM）
ポンプ圧送高さ
（ｍ）
ポンプ圧送距離
（ｍ）
ポンプ使用管径
（φ
mm）
打設
数量
打設気温（最高）
打設気温（最低）
養生気温（最高）
養生気温（最
低）
打設
方法
養成
方法
養生
日数
（日
）特
殊型
枠打
設会
社名
摘 要
（注）
・番号欄は、図面対象番号を記入。
・打設温度は、打設時に測定した外気温を記入する。
・打設会社名は、ポンプ打設の場合のみ記入。
・打設方法は、シュート、バケット、ポンプ打設等を記入。
・養成方法は、湿潤、練炭、電熱養成等を記入。
・保温養生を行った場合は、保温期間の養生気温を記入する。
・養生日数は、脱型までの日数を記入する。
・特
殊型
枠（スリップフォー
ム、埋
設型
枠、透
水・吸
水型
枠等
）を使
用した場
合は、その種
類を記
入す
る。
(出典）
「建設材料の品質記録保存業務実施
要領（案）」による。
（Ａ４版）
142
工 事 名
規 格 単位 数 量 支給及び返納場所 摘 要
( 参 考 ) 様 式
支 給 品 調 書
品 目
143
工 事 名
規 格 単位 数 量 貸与及び返納場所 摘 要
貸 与 品 調 書
品 目
( 参 考 ) 様 式
144
（参考）様式
施 工 確 認 書
工事名：
確認者：
路側防護柵工（土中埋込み式）の施工について、社内検査の結果、工事請
負契約書、図面、仕様書、その他関係図書に示された品質、出来形を確保し
ていることを確認しました。
また、防護柵の所要の埋込み長が確保されていることが確認できる状況（建
て込み時の施工状況、若しくは埋込み長の測定状況等）をビデオカメラによ
り全本数分を撮影した資料（ビデオテープ等）を提出致します。
平成 年 月 日
請負者 住所
氏名
（※施工確認者については、「品質証明員」が行うものとする。但し、品質
証明制度を適用していない工事について「主任（監理）技術者」が行うも
のとする。）
145
（参考）
様式－３
平成 年 月 日
支出又は分任支出負担行為担当官 殿
請 負 者 印
工事一時中止に伴う工事現場の維持、管理
等に関する基本計画について
工事名
平成 年 月 日付けで工事一時中止の通知があった標記工事について、別紙のとおり基
本計画書を提出します。
146
（参考）
別 紙
基 本 計 画 書
１ 中止時点における内容
（１）中止する工種の出来高
（２）職員の体制
（３）労務者数
（４）搬入材料
（５）建設機械器具等
２ 中止に伴う工事現場の体制の縮小と再開に関すること。
３ 中止期間中の工事現場の維持、管理に関すること。
４ 中止した工事現場の管理責任に関すること。
147
（白 紙）
148
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