38_4.pdf - Cirugía Plástica Ibero-Latinoamericana

Prousskaia Peregudova, E., Gabilondo Zubizarreta, F.J., Salvador Sanz J. F.

Cirugía Plástica Ibero-Latinoamericana - Vol. 38 - Nº 4 de 2012

92

Cirugía PlásticaIbero-LatinoamericanaÓrgano Oficial de laSección Ibero-Latinoamericanade la I.P.R.A.S.

Vol. 38. Nº4. 2012: 305-403

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SUMARIO


Los trabajos de esta Revista se incluyen en Scielo (Scientific electronic library online), en EMBASE/EXCERPTA MEDICA,en el ÍNDICE MÉDICO ESPAÑOL, en el CATÁLOGO COLECTIVO DE PUBLICACIONES PERIÓDICAS DE LA BIBLIOTECANACIONAL (Madrid), en la BASE DE DATOS DE LA U.M.I., en el ULRICH’S INTERNATIONAL PERIODICALS DIRECTORY,

en el PLAN TELEMÁTICO DE LA O.M.C. (BIBLIOMED) (Madid)EN LA SOCIEDAD IBEROAMERICANA DE INFORMACIÓN CIENTÍFICA (Buenos Aires -Argentina),

en el ÍNDICE BIBLIOGRAFICO ESPAÑOL EN CIENCIAS DE LA SALUD (IBES).En la Red MEDES (Medicina en Español). Fundación Lilly.Correo electrónico: [email protected] - [email protected]

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Volumen 38 Número 4 Octubre-Noviembre-Diciembre 2012

Pág. 313Implantes mamarios y mastopexia:colgajos mamarios lateralesy mediales, una opción técnicaGoulart Jr., R.

Pág. 323Reconstrucción mamaria conexpansor tisular e implante.Indicaciones y experienciaen 24 casosGutiérrez Gómez, C.

Pág. 329Rompiendo paradigmas:reducción mamaria vía axilarFelicio, Y.

Pág. 341Escleroterapia con bleomicinaen malformaciones vascularesde bajo flujo. Experienciay revisión del temaLobo Bailón, F.

Pág. 349Crecimiento maxilar segúnseveridad de hendidura labial,alveolar y palatina unilateralNavas-Aparicio, M.C.

Pág. 375Colgajo sural reversoneurotizado en el tratamiento deúlcera postraumática del talónGordillo Hernández, J.

Pág. 387Nuevas Tecnologías en CirugíaPlástica-Estética. PresentaciónTrelles, M. A.

Pág. 389Rejuvenecimiento de manos conácido hialurónico de alta densi-dad: estudio prospectivo en 29pacientesAlcolea JM.

Pág. 381Colgajo sural reverso enpacientes pediátricos:experiencia de 6 añosDe la Cruz Reyes, S.

Pág. 363Opciones de cobertura paradefectos en codoGraciano, R.

Pág. 359Corrección de cicatricespostraqueostomía mediantedoble colgajo adipofascialopuestoLlanos, S.

Pág. 369Engrosamiento peneano:complicación de lipotransferenciaConde, C.G.

Pág. 398 Anuncios de Cursos y Congresos

Pág. 399 Índices vol. 38-2012

Pág. 305Análisis de parámetros bioquímicosen grandes quemados:nuevos factores pronósticos. De lainvestigación básica a la clínicaMaldonado A.A.


Los trabajos de esta Revista se incluyen en Scielo (Scientific electronic library online), en EMBASE/EXCERPTA MEDICA,en el ÍNDICE MÉDICO ESPAÑOL, en el CATÁLOGO COLECTIVO DE PUBLICACIONES PERIÓDICAS DE LA BIBLIOTECANACIONAL (Madrid), en la BASE DE DATOS DE LA U.M.I., en el ULRICH’S INTERNATIONAL PERIODICALS DIRECTORY,

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CONTENTS

Volume 38 Number 4 October-November-December 2012

P. 398 Meetings and Symposia

P. 399 Index vol. 38-2012

Pág. 313Breast implants and mastopexy:lateral and medial breast flaps,a technical optionGoulart Jr., R.

Pág. 323Breast reconstruction withtissue expander. Indications andexperience in 24 casesGutiérrez Gómez, C.

Pág. 329Breaking paradygms: axillaryreduction mammoplastyFelicio, Y.

Pág. 341Bleomycin sclerotherapy forlow-flow vascularmalformations. Our expe-rience and literature reviewLobo Bailón, F.

Pág. 349Maxillary growth according tothe severity of unilateral cleftlip and palateNavas-Aparicio, M.C.

Pág. 375Neurotization in reverse suralflap in treatment ofpostraumatic heel ulcerGordillo Hernández, J.

Pág. 387New Technologies in Plastic-Aesthetic Surgery. PresentationTrelles, M. A.

Pág. 389Hands rejuvenation with highdensity hyaluronic acid:prospective studyin 29 patientsAlcolea JM.

Pág. 381Reverse sural flap in pediatricpatients: 6 years experienceDe la Cruz Reyes, S.

Pág. 363Coverage options for elbowdefectsGraciano, R.

Pág. 359Double opposite adipofascialflap for the correctionof post-tracheostomy scarsLlanos, S.

Pág. 369Penis enlargement: complicationof lipotransferConde, C.G.

Pág. 305Analysis of biochemical para-meters in major burn patients:new prognostic factors. Fromthe basic to the clinical researchMaldonado A.A.

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CCIIRRUUGGÍÍAA PPLLÁÁSSTTIICCAA IIBBEERROO--LLAATTIINNOOAAMMEERRIICCAANNAA

Cir.plást.iberolatinoam.-Vol. 38 - Nº 4Octubre - Noviembre - Diciembre 2012 / Pag. 305-312

ResumenNuestro objetivo es el cálculo de la carga eléctrica en plasma

de grandes quemados mediante un programa informático enfo-cado a predecir la mortalidad del paciente.

Partimos del software informático PICAL (de confección pro-pia) con el fin de calcular la carga plasmática y la influencia de ionesy proteínas, aplicado a 143 pacientes en la Unidad de Grandes Que-mados del Hospital Unfallkrankenhaus de Berlín (Alemania).

Realizados los cálculos anteriores, efectuamos un estudio es-tadístico para definir la mortalidad del paciente, considerando:1) sus parámetros bioquímicos en las primeras 48 horas, 2) susfactores clínicos: edad, superficie quemada total, profundidad dela quemadura, presencia de síndrome inhalatorio, etc. Con estosdatos, hacemos un análisis de regresión logística donde se calculala función predictiva de mortalidad, validándose en un grupo de 35nuevos pacientes.

Calculamos la importancia de cada ión plasmático y proteínasdentro del equilibrio eléctrico del gran quemado. Para el estudiode la mortalidad en estos pacientes a través del análisis estadís-tico, se introdujeron las variables de edad, superficie quemada, pHy [Mg2+]

Del estudio se confirmó que los aniones [HCO3¯] y [Cl] juntoal catión [Na+] son los iones más influyentes en el equilibrio plas-mático del gran quemado. La concentración de proteínas tienemenor incidencia en dicho equilibrio: una pérdida del 50% de laconcentración de albúmina durante las primeras 48 horas, equi-vale a una pérdida de 1 mmol/l de la concentración [HCO3¯].

También se puede afirmar que el uso de los parámetros pH y[Mg2+] puede mejorar la predicción de mortalidad en estos pacientes.

Palabras clave Quemados,

Predicción de mortalidad.

Código numérico 154-1541

AbstractOur objective is the calculation of the plasma electrical charge

in major burn patients, by means of a computer programme fo-cussed on predicting patient mortality.

The PICAL computer software (own development) starts offwith the objective of calculating the plasmatic charge and the in-fluence of ions and proteins applied to 143 patients in the MajorBurn Patient Unit in the Unfallkrankenhaus Hospital in Berlin(Germany).

A statistical study is carried out to define patient mortality oncethe previous calculations have been performed, considering:1) their biochemical parameters in the first 48 hours, 2) their cli-nical factors: age, total burned surface area, depth of the burn, pre-sence of inhalation syndrome, etc. A logistic regression analysiswas made using these data calculating the mortality predictivefunction, which was validated by a group of 35 new patients.

The importance of each plasmatic ion and proteins was calcu-lated in the electrical balance of the patients with major burns.Age, burned surface area, pH and [Mg2+] were introduced for thestudy of mortality in these patients via statistical analysis.

From the study it was confirmed that anions [HCO3¯] and[Cl¯], together with cation [Na+] are the ions with most influenceon the plasmatic balance of major burn patients. Protein concen-tration has a lower incidence on this balance: a loss of 50% in al-bumin concentration during the first 48 hours is equivalent to aloss of 1 mmol/l in the [HCO3¯] concentration.

It can also be stated that the use of parameters pH and [Mg2+]can improve mortality prediction in these patients.

Key words Burn patients,

Mortality prediction

Numeral Code 154-1541

Maldonado A.A.

Análisis de parámetros bioquímicos en grandesquemados: nuevos factores pronósticos. De la

investigación básica a la clínicaAnalysis of biochemical parameters in major burn patients:

new prognostic factors. From the basic to the clinical research

Maldonado A.A.*, Küntscher M.**, Sillero A.***

* Médico Interno Residente. Servicio de Cirugía Plástica y Quemados, Hospital Universitario de Getafe, Madrid, España. ** Catedrático de la Heidelberg Universität, Alemania. Jefe de Servicio Cirugía Plástica, Evangelische Elisabeth Klinik, Berlin, Alemania.*** Profesor Emérito del Departamento de Bioquímica, Facultad de Medicina, Universidad Autónoma de Madrid. Instituto de Investigacio-

nes Biomédicas Alberto Sols, CSIC, UAM, Madrid, España.

Trabajo galardonado con el Premio de Residentes del XLVI Congreso Nacional de la Sociedad Española de Cirugía Plástica, Repara-dora y Estética (SECPRE), Murcia (España), Junio del 2011 y con el Tercer Premio del Concurso Internacional de Residentes de la Fe-deración Iberolatinoamericana de Cirugía Plástica (FILACP) en su XIX Congreso, Medellín (Colombia), Mayo del 2012.

Maldonado A.A., Küntscher M., Sillero A.


306

Introducción

Desde el inicio de la formación de las Unidades deGrandes Quemados se ha intentado determinar la proba-bilidad de muerte de estos pacientes (1-4). En la actuali-dad, se emplean diferentes tipos de variables clínicas paraeste fin, como el cálculo de la superficie total quemada(STQ), la edad o el sexo para intentar determinar la pro-babilidad de muerte de un paciente después de sufrir untraumatismo térmico (5-7). En nuestro laboratorio se han publicado varios pro-

gramas informáticos para la determinación de proteínasy otras macromoléculas en situaciones de acidosis-alca-losis: Oscillating Method (OM) (8), Improved Oscilla-ting Method (IOM) (9) y PICAL for Biochemistry andMolecular Biology Education (BAMBED) (10). Apli-cando nuestra experiencia con este método, presentamosaquí una extensión del software llamado PICAL 5.0(Punto Isoeléctrico CALculation). Este programa infor-mático ha sido desarrollado en Visual Basic y se ha usadoen versiones previas para la determinación teórica de lacarga de proteínas dependiendo del pH del medio. Lanueva versión del software con aplicación a los grandesquemados, permite la determinación de la carga eléctricaen plasma en función del pH, proteínas e iones y ha sidoaplicado de forma sistemática a 143 pacientes ingresadosen la Unidad de Grandes Quemados del hospital Unfall-krankenhaus Berlín (Alemania) entre los años 2006 y2009. Durante esta investigación observamos que algu-nos parámetros bioquímicos podrían mejorar la predic-ción de mortalidad en conjunto con parámetros clínicos;estos últimos son los únicos considerados actualmentepara estas determinaciones. En la bibliografía adjuntamos información sobre

cómo usar el programa informático (10) y las instruccio-nes sobre el software (9); el programa está disponible deforma gratuita en www.andresmaldonado.es/pical.htm

Material y método

Selección de casos a estudioLos datos fueron proporcionados por el registro de

quemados del Hospital Unfallkrankenhaus Berlín (UKB)con todos los pacientes ingresados en la Unidad de Gran-des Quemados (UGQ) entre enero del 2006 y diciembredel 2009, que fueron incorporados de forma retrospec-tiva en nuestra base de datos. La mayoría de los pacientesfueron admitidos en la UGQ con: síndrome inhalatorio,20% de SCT quemada o quemaduras menos extensas de-pendiendo de la edad o de la comorbilidad.El estudio se hizo sobre 143 pacientes en los que se re-

cogieron las siguientes variables: edad, superficie corpo-ral total (SCT) quemada y superficie corporal totalprofunda (SCTP) quemada, diagnóstico de síndrome in-halatorio, patología previa, localización de la quemadura,

sexo, mecanismo de quemadura (llama, escaldadura uotros mecanismos), tiempo desde el accidente hasta la ad-misión en la UGQ, mortalidad, valor de pH al ingreso ydiferentes valores bioquímicos plasmáticos en las prime-ras 48 horas tras la quemadura.

Determinación de la carga plasmáticaPara la determinación de la carga plasmática de un pa-

ciente, consideramos la concentración de proteínas y laconcentración iónica en las primeras 48 horas después deltraumatismo. Usando el software informático PICAL 5.0(11), realizamos una base de datos de variables bioquími-cas (iones y proteínas) y parámetros clínicos (Fig. 1). Pos-teriormente, calculamos la carga plasmática total así comola contribución parcial de cada ión y proteína a dicha cargaglobal. El programa está disponible de forma gratuita enwww.andresmaldonado.es/pical.htm

Análisis estadísticoUsando el programa SPSS 17.0 (12), realizamos los

siguientes pasos para desarrollar el modelo predictivo demortalidad: a) estudio de la asociación entre la variablemuerte y cada uno de los parámetros clínicos y bioquí-micos (análisis univariante); b) construcción del modelode regresión logística (análisis multivariante); c) valida-ción del modelo.Para el primer paso se aplicaron los test de Chi-cua-

drado y ANOVA y, aquellas variables relacionadas conmortalidad con un valor –p<0.1, fueron incluídas en elmodelo de regresión logística. Para el segundo paso, lospacientes fueron divididos de forma aleatoria en la mues-tra de estudio (n=108, 75.52% de la muestra total) y lamuestra de validación (n=35 pacientes, 24.48% de lamuestra total). Para ello, usamos la estrategia del modelodel paso adelante de Wald, incluyendo o excluyendo va-riables del modelo siguiendo los criterios habituales dela función de máxima probabilidad. A las variables con-tinuas se les asignó una categoría determinada para con-seguir una mayor eficiencia y claridad en la interpretación.En el último paso calculamos una tabla de clasificacióncon la muestra de estudio y la muestra de comprobaciónusando nuestro modelo predictivo. Además, determina-mos el test de Hosmer-Lemeshow y la curva caracterís-tica operativa del receptor (COR).

RESULTADOSCarga plasmática en 143 pacientes quemadosusando el software PICAL 5.0Tal vez, la contribución de las proteínas es un factor

poco analizado en la determinación de la carga eléctricaplasmática, la cual varía según el pH del paciente. Sabemosque después de un trauma eléctrico se produce una pérdidaimportante de proteínas (13) junto con un cambio del valordel pH (la contribución de la carga de las proteínas (14)depende del pH del medio). Una vez conocido este valor

Análisis de parámetros bioquímicos en grandes quemados: nuevos factores pronósticos. De la investación básica a la clínica


307

de pH, la contribución eléctrica de las proteínas plasmáti-cas se puede calcular con el programa PICAL.El pH plasmático se calcula habitualmente a partir de

la presión parcial de dióxido de carbono mediante la apli-cación de la fórmula de Henderson-Hasselbach. Una vezque se conoce este valor, se puede cuantificar la contri-bución de la carga de las proteínas y determinar la cargaeléctrica neta del plasma en los pacientes quemados con-siderando la totalidad de las cargas positivas y negativas(Fig.1) obtenidas de los análisis hematológicos de cadapaciente en las primeras 48 horas después del accidente.La carga neta media plasmática total encontrada en

los 143 pacientes estudiados en el hospital UKB fue deentre 1.6 y 4.46, valor medio = 3.1 (mEq/l), no encon-trándose diferencias estadísticamente significativas entrelos pacientes considerando la edad, STC, STCP y otrasvariables clínicas. Este valor de carga está lejos del lla-mado hueco aniónico (anion gap,AG), descrito en los li-bros de texto y en otras publicaciones con valores entre8 y 12 mEq/l (15) o diferencia entre los cationes y anio-nes más abundantes y rutinariamente determinados enplasma: AG = [Na+] - ([Cl-] + [HCO3-])Normalmente se considera que un aumento en el AG in-

dica la presencia de acidosis metabólica, mientras que unadisminución del AG proporciona información sobre otras al-teraciones. El estudio de los cambios en el equilibrio ácido-base ocupa tanto espacio en libros de patología humana, quesu consideración cae fuera del propósito de este estudio.Como las cargas positivas y negativas deben ser igua-

les, se puede decir que:[Na+] + "otras moléculas positivas" = [Cl-] + [HCO3-] +

"otras cargas negativas""Otras cargas negativas" incluye: moléculas habitual-

mente no determinadas en el laboratorio (fosfatos, sulfa-

tos, lactato etc.) y las aportadas por las proteínas, deter-minadas por primera vez en este trabajo.Sin embargo, estamos en buena posición para analizar

la contribución de las proteínas plasmáticas al AG en losgrandes quemados: una vez que se conoce el valor de pHy la concentración de proteínas plasmáticas, la carga eléc-trica de las proteínas puede calcularse fácilmente y aña-dirse al conjunto de cargas negativas. Es importantedestacar que las proteínas plasmáticas se determinaronen las primeras 48 horas tras el accidente; el valor medioencontrado de proteínas plasmáticas de los 143 pacientesdel estudio fue de 44.95 g/l, la mitad de su valor normal,dato ya estudiado en otros artículos (13). El resultado pre-sentado en este apartado, representado en la Fig. 2 (a y b),muestra que la albúmina y las globulinas suponen un 3%de la carga total negativa del plasma de estos pacientes 48horas después del accidente.

Fig. 1. Paciente quemado numero 106, el cual fue tomado como ejemplo decálculo usando PICAL 5.0. La carga plasmática proporcionada por aniones,cationes y proteínas es mostrada en la parte izquierda del programa; lacarga de las proteínas es calculada por PICAL 5.0 en función del valor depH del paciente. La información clínica del paciente es mostrada en la partederecha del programa.

Fig. 2. Representación de la contribución media (en %) de los elementoscon carga positiva (Fig. 2a) y con carga negativa (Fig. 2b) en el plasma delos 143 grandes quemados incluidos en el estudio.

Factores de riesgo (análisis univariante): variables clínicasLa predicción de mortalidad es un tema antiguo y una

preocupación recurrente en los grandes quemados (1-4,16). Para este propósito, hemos intentado combinar en elpresente estudio variables clínicas y bioquímicas.



308

La edad media de los pacientes analizados fue de52.03 ± 23.95 años; 72.03% fueron hombres; la SCT y laSCTP quemada fueron del 35% ± 22.15 y 24.58% ±22.03 respectivamente. Para una aplicación estadística,la muestra fue dividida de forma aleatoria en muestra deestudio (n=108) y muestra de comprobación (n=35). ElLD50 (la SCT quemada con la que el 50% de los pacien-tes fallece) fue del 55%.Los datos de la muestra de estudio se presentan en la

Tabla I. Para todas las variables analizadas, dividimos lospacientes en 2 grupos: vivos o muertos. La media, me-

diana y valor-p y la razón de ventaja (odds ratio, OR) sedeterminaron en el caso de 3 variables (edad, SCT ySCTP quemadas); el resto de variables estadísticas fuerondivididas en 2 subgrupos (Tabla I), determinando elvalor-p, OR y el intervalo de confianza al 95%. En esteanálisis univariante, la diferencia entre los grupos devivos y muertos fue significativa para la edad, SCT ySCTP quemadas (valor-p <0.001) y para el síndrome in-halatorio (valor-p < 0.05). Estas cuatro variables clínicasfueron seleccionadas para el análisis multivariable.

Tabla I. Factores clínicos y su relación con mortalidad (análisis univariante) en la muestra de estudio (n = 108). Comparación de mediasentre vivos y muertos (test ANOVA) mostrando qué variables cuantitativas son estadísticamente significativas (primera parte de la tabla)

y comparación de % mostrando qué variables cualitativas son estadísticamente significativas (segunda parte de la tabla).

MUERTOS VIVOS

Media(DS)

N % N % P valor OR 95%IC

Mediana Media (DS) Mediana valor P

Edad*

SCT quemada*

SCTP quemada*

65.95±17.05

45.90±23.13

34.64±24.45

70

40

30

40.61±23.86

29.19±19.38

19.22±18.68

49

25

10

< 0.001

< 0.001

< 0.001

0.51

0.05

0.619

0.3

0.6

0.87

0.57

1.32

2.63

1.23

1.4

1.23

1.06

0.79

0.57 - 3.04

0.98 - 7.11

0.54 - 2.80

0.66 - 3.08

0.55 - 2.71

0.48 - 2.35

0.36 - 1.74

26

74

68.8

31.2

66.2

33.8

37.7

62.3

61

39

31.1

64.9

66.2

33.8

20

57

53

24

51

26

29

48

47

30

27

50

51

26

31.7

68.3

85.4

14.6

70.7

29.3

46.3

53.7

65.9

34.1

36.6

63.4

61

39

13

28

35

6

29

12

19

22

27

14

15

26

25

16

Mujer

Hombre

Inhalación*:

Sí

No

Cara/Cuello

Sí

No

P.P.:

Sí

No

Tipo quem.:

Llama

Otros

Aplic. agua

Sí

No

Tiempo Hos

<4h

>4h

Sexo:

DS, desviación stándar; IC, intervalo de confianza; SCT, superficie corporal total; SCTP, superficie corporal total profunda; PP, patología previa; OR, odds ratioo razón de ventaja; *= variables cuya media o % son estadísticamente significativas entre vivos y muertos (p < 0.05).



309

Factores de riesgo (análisis univariante): variablesbioquímicasConsideramos 9 parámetros bioquímicos en la mues-

tra de estudio (108 pacientes): valor de pH, albúmina,Ca2+, Cl-, K+, Mg2+, Na+, P2- y concentración de pro-teínas en las primeras 48 horas. La probabilidad demuerte, representada como el ln (odds ratio), fue calcu-lada para cada caso. La representación de los resultadospara el pH y Mg2+ en las Fig. 3a y 3b, muestra que la pro-babilidad de muerte es mayor cuanto más separados estánestos valores del rango de normalidad.Por esta razón, el comparar el valor medio de un pará-

metro entre vivos y muertos podría llevar a confusión:ambos grupos pueden tener un valor medio similar aunquelos pacientes uno por uno podrían ser totalmente diferen-

tes. Por ejemplo, dos pacientes muertos con valores de pHde 7.2 y 7.6 tendrían un valor medio de pH de 7.4 (valornormal). Por lo tanto, el |N-valor parámetro| se usó paraevitar esta confusión. Este valor es la diferencia entre elvalor normal y el valor de ese parámetro en el paciente envalor absoluto. Por ejemplo, como el valor de pH normales 7.4, el valor medio del |N-pH| de los dos pacientes delejemplo anterior sería de 0.2. Los resultados en este tipo deanálisis (Tabla II) muestran que la concentración de pro-tones (pH), potasio y magnesio en plasma afectan a la mor-talidad (p < 0.001). También la concentración de albúminaen plasma tiene que ser considerada como factor pronós-tico (p < 0.002). Estas variables fueron seleccionadas parael análisis multivariante junto con las variables clínicas an-teriormente mencionadas.

Fig. 3a y 3b. Relación univariante entre probabilidad de muerte, representada como ln (odds ratio) en el eje Y, y: (a) valor de pH en las primeras 48 horastras la quemadura; en el eje X. El valor medio y sus intervalos se representan con líneas continuas. El rango de valores normales acorde con el laboratoriode nuestro hospital se presenta con líneas verticales discontinuas ; (b) [Mg2+] en las primeras 48 horas tras la quemadura.

Tabla II. Factores bioquímicos y su relación con mortalidad (análisis univariante) en la muestra de estudio (n = 108). Comparación demedias entre vivos y muertos (test ANOVA) mostrando qué variables son estadísticamente significativas.

MUERTOS VIVOS

Media(DS) Mediana Media (DS) Mediana valor P

|N-pH|*

|N-Na|

|N-K|*

|N-Ca|

|N-Mg|*

|N-Cl|

|N-P|

|N-proteínas|

|N-albumin|*

0.13 ± 0.07

5.18 ± 3.98

0.67 ± 0.64

0.37 ± 0.13

0.22 ± 0.11

4.92 ± 2.98

0.36 ± 0.26

44.13 ± 13.40

25.12 ± 10.64

0.10

4

0.46

0.37

0.19

5.39

0.33

36.6

21.9

0.09 ± 0.05

4.06 ± 2.96

0.46 ± 0.40

0.38 ± 0.13

0.17 ± 0.11

4.92 ± 3.64

0.34 ± 0.22

39.47 ± 22.68

10.64 ± 8.18

0.09

4

0 .39

0 .38

0 .15

4

0 .34

31 .7

18 .9

<0.001

0.08

0.03

0.73

0.02

0.99

0.66

0.29

0.002

|N-pH| = |7.4 - pH|; |N-Na| = |140 - [Na+]|; |N-K| = |4.3 - [K+]|; |N-Ca| = |2.31 - [Ca2+]|; |N-Mg| = |0.875 - [Mg2+]|; |N-Cl| = |106 - [Cl-]|; |N-P| = |1.16 - [P2-]|; |N-Proteí-nas| = |76.5 - [proteínas]|; |N-Albumina| = |42.5 - [albumina]|; *=variables cuyas medias son estadísticamente significativas entre vivos y muertos (p < 0.05)



310

Análisis multivariante y modelo predictivode mortalidadLas variables clínicas y bioquímicas asociadas a la

mortalidad con valor-p ≤ 0.1 en el análisis univariantefueron incluidas en el modelo de regresión logística. Alas variables continuas se les asignó una categoría deter-minada para conseguir una mayor eficiencia y claridaden la interpretación. La edad, SCT quemada, pH y con-centración de Mg2+ fueron asociadas de forma indepen-diente a la mortalidad (Tabla III).El análisis multivariante nos permite el cálculo del

riesgo de muerte de un paciente:

Donde "p (muerte)" es la probabilidad de muerte deun paciente dependiendo de los valores de las variablesindependientes (en nuestro caso dos variables bioquími-cas y dos clínicas), mostrada en la Tabla IV. Este modeloindica que la variable edad seguida de la SCT quemaday pH son los factores principales que influyen en la mor-talidad de los grandes quemados.Como podemos ver en la Tabla V, el 96.3% de los vivos

y el 62.5% de los muertos fueron correctamente clasifica-dos usando nuestro modelo predictivo (muestra de valida-ción de 35 pacientes). El modelo también discrimina biencon un área bajo la curva de 0.90 (0.85–0.95), p< 0.001.

Tabla III. Análisis multivariante de los factores de riesgo de mortalidad en la muestra de estudio (n = 108). Edad y SCT quemada (varia-bles clínicas) y valor de pH y concentración de Mg2+ (variables bioquímicas) asociados con mortalidad. Los rangos patológicos o nor-

males se tomaron de acuerdo con el laboratorio de nuestro hospital: pH normal= 7.35 - 7.45; [Mg2+] normal = 0.7-1.05 mmol/l.

FACTOR B E.S. p valor OR 95% IC

Edad

< 40

40 - 70

> 70

SCT quemada

< 40

40 - 60

> 60

Valor pH

Normal

Patológico

[Mg2+]

Normal

Patológico

Constante

3.87 1.22 0.002 48.32 4.38 - 532

6.10 1.39 <0.001 448.38 29.35 - 848

1.79 0.73 0.014 6.02 1.43 - 25.24

2.24 0.95 0.01 9.43 1.44 - 61.62

3.32 1.21 0.006 27.83 2.57 - 300

1.47 0.62 0.019 4.35 1.27 - 14.86

-8.78 1.92 <0.001

B, coeficiente de regresión; E.S., error standard; OR, odds ratio; IC, intervalo de confianza; SCT, superficie corporal total.

1.00

1.00

1.00

1.00

Tabla IV: Cálculo del exponente z en la ecuación de predicción de mortalidad dependiendo de la edad, SCT, pH y concentración de Mg2+.

Edad (años) STC (%) pH Mg2+ (mmol / L)

40-70 >70

3.87 or 6.10Z = - 8.79

20-60 >60

1.79 or 2.34

7.35-7.45 ≠

0 or 3.32

0.7-1.05 ≠

0 or 1.47+ + + +

Tabla V. Tabla de clasificación de la muestra de estudio (108 pacientes) y de la muestra de validación (35 pacientes) usando nuestro mo-delo predictivo. En global, clasifica correcto un 83.3% y un 88.6% de los pacientes.

Grupo de estudio (n = 108)

Número demuertos (40)

Número devivos (68)

Global (108)Número demuertos (8)

Número devivos (27)

Global (35)

Grupo de validación (n = 35)

Muertos predichos

Vivos predichos

%Correcto

30 8 5 1 6

10 60 3 26 29

75% 88.2% 83.3% 62.5% 96.3% 88.6%



311

Discusión

Carga plasmática: influencia de iones y proteínasLa contribución de la carga de las proteínas plasmáti-

cas (albúmina y globulina) al hueco aniónico (anion gap,AG) se describen en este trabajo por primera vez con laayuda del software PICAL 5.0, una ampliación del mé-todo descrito previamente para la determinación teóricade la carga de proteínas (8-10). Clásicamente el AG sedefine como la diferencia entre las cargas positivas y ne-gativas mayoritarias en el plasma. El valor descrito estáentre 8-12 mEq/l. Sin embargo, considerando la mayoríade los iones, los valores normales del AG se reducen a1.6 - 4.46 mEq/l. Respecto a las proteínas, su carga puedeser teóricamente influenciada por el pH plasmático. Paracalcular la carga eléctrica del plasma de los grandes que-mados hay que considerar la alteración en los iones y enla concentración de proteínas (hay una pérdida aproxi-mada del 50% en la concentración de proteínas plasmá-ticas durante las primeras 48 horas tras la quemadura).Con los datos disponibles, hemos calculado un valormedio de 3.1 mEq/l para los 143 pacientes del estudio,no muy distante de los valores determinados paciente porpaciente, lo que apuntaría a la importancia de mantener laneutralidad de las cargas eléctricas después de una que-madura. Entre los cationes, el magnesio es importantepara más de 300 sistemas enzimáticos (17). Su metabo-lismo es complejo y está íntimamente relacionado con lafisiología del hueso. Están involucrados factores humo-rales en el mantenimiento del magnesio, calcio y fósforo,y el transporte transmembrana de estos elementos de-pende de mecanismos complejos (18). Creemos por tantoque existe una disrupción metabólica en el balance regu-latorio del magnesio después de una quemadura de granextensión, así como en las múltiples vías en las cualesestá involucrado este ión.

Modelo de predicción de mortalidad: factores clínicos+ bioquímicosSegún nuestro análisis de regresión logística, propo-

nemos un modelo predictivo de mortalidad con buena ca-libración y discriminación. Además de los parámetrosclínicos ya conocidos (16, 18-21), el valor del pH enplasma y la concentración de Mg2+ en las primeras 48horas tras la quemadura, están fuertemente asociados ala mortalidad de los pacientes.En nuestro estudio, los quemados tienden a desarrollar

una ligera acidosis después del traumatismo térmico; sinembargo, aquellos que tienen una situación de alcalosis ouna marcada tendencia hacia la acidosis, tienen un riesgomuy elevado de mortalidad. Según nuestros resultados,un valor medio de pH por encima de 7.45 o por debajo de7.35 en las primeras 48 horas después de un tratamientoestándar en una UGQ, tendrían 27 veces más riesgo demorir en comparación con aquellos pacientes con valoresnormales de pH en plasma. Aunque esta asociación es co-

nocida en otras patologías (22,23), se requieren más es-tudios en grandes quemados.

Limitaciones de nuestro estudioEste estudio tiene varias limitaciones. Primero, las

analíticas de sangre de los pacientes fueron introducidasde forma retrospectiva en nuestro software. Algunos pa-cientes tuvieron que ser excluidos del estudio por falta deparámetros bioquímicos. Pensamos que nuestros resulta-dos deberían ser validados por un estudio prospectivo conmayor tamaño de muestra. En segundo lugar, este estudio está basado en un único

centro. Aunque nuestro modelo obtiene buenos resultadosen la muestra de validación, pensamos que otros estudiosmulticéntricos incrementarían la validación externa delmismo.Finalmente señalamos también que la información

sobre ventilación mecánica, sepsis y concentración deglucosa de los pacientes del grupo de estudio no fue ana-lizada.

Conclusiones

Los datos obtenidos confirman y amplían el conoci-miento de los parámetros bioquímicos plasmáticos engrandes quemados. Nuestro nuevo programa informáticoPICAL 5.0 permite determinar la contribución de cadaión y proteína a la carga neta plasmática global. Las con-centraciones de Na+, HCO3- y Cl- son las más impor-tantes en contraposición con las concentraciones deproteínas, de las cuales una pérdida del 50% no afecta albalance eléctrico del plasma. Describimos la importan-cia de dos de estos iones como posibles factores pronós-ticos: la concentración de Mg2+ y el valor de pH en lasprimeras 48 horas tras la quemadura, ambos fuertementeasociados a la mortalidad. Además de las dos variablesclínicas ya conocidad (edad y SCT quemada), presenta-mos en este trabajo un modelo predictivo de regresión lo-gística (incluyendo pH y concentración de Mg2+).

Agradecimientos

Al Dr. Bernd Hartmann, Jefe de Servicio del HospitalUnfallkrankenhaus de Berlin, por permitirnos llevar acabo parte de este proyecto en su Departamento, así comoa Claudia Belfekroun por su ayuda incondicional y amis-tad.A.A.M. ha sido premiado con la beca de la Fundación

Deutscher Akademischer Austausch Dienst (DAAD) paradesarrollar esta investigación (Heidelberg Universität,Alemania). La investigación ha sido parcialmente reali-zada con el apoyo económico de la Dirección General deInvestigación Científica y Técnica (BFU 2009-08977). Este trabajo está adaptado en sus partes fundamenta-

les de publicaciones previas (8-11).



312

Dirección del autorDr. Andrés A. Maldonado. Hospital Universitario de GetafeCarretera de Toledo Km. 12.5 km28905 - Getafe. Madrid. Españae-mail: [email protected]

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Resumen

La mastopexia asociada al uso de implantes mama-rios es actualmente una de las prácticas más desafiantesen Cirugía Plástica; en ella, el cirujano tiene que utilizaral máximo sus capacidades y conocimientos para decidircon exactitud la mejor relación entre el tamaño ideal delimplante y el exceso de piel a retirar. El objetivo de este artículo es presentar una técnica a

base de colgajos mamarios laterales y mediales (CMLM)para cirugía de mastopexia con implantes mamarios enbusca de una mejor definición de la mama y de unamayor duración del resultado final. Esta técnica se crea enbase a la circulación mamaria y en los excedentes de te-jido al final de la cirugía utilizando la marcación en T Los resultados inmediatos han sido muy satisfactorios

en términos de definición de la forma mamaria, de la so-lidez de la nueva estructura glandular y de la proteccióndel implante mamario. La duración a largo plazo aúndebe ser evaluada. Creemos que se trata de una técnica fácil de ejecutar,

que permite un resultado estético satisfactorio, propor-ciona una percepción de mayor seguridad en el posicio-namiento del implante, aunque somos conscientes de quesu sostenibilidad y duración a largo plazo aún necesitantiempo para una mejor evaluación.

Palabras clave Implantes mamarios, Mastopexia, Colgajos mamarios.


Abstract

The breast implant associated with mastopexy ac-tually is one of most difficult plastic surgeries. In fact, itis a surgery where the surgeon has to use his higher ca-pabilities and skills in order to decide with precision thebest relationship between ideal sizes of the breast implantand skin excess.The purpose in this paper is to present a breast lateral

and medial flaps technique for augmentation mastopexysurgery looking for a better breast design and resistanceon the final result. The technique was created on breastcirculation basis, skin excess and better definition and re-sistance about the aesthetical breast results in the aug-mentation mastopexy surgery utilizing the T scartechnique. The early results were acceptable in order toget breast definition, breast structure and implant protec-tion. The long term results, especially breast resistance,will need to be evaluated. In our opinion, the technique is easy to execute, it

allows a satisfactory aesthetic result giving the percep-tion of high security on the implant position, but its re-sistance in a long term view needs better evaluation.

Key words Mammary implants, Mastopexy,Breast flaps.


Goulart Jr., R.

Implantes mamarios y mastopexía:colgajos mamarios laterales y mediales,

una opción técnicaBreast Implants and Mastopexy: lateral and Medial Breast Flaps,

a Technical Option

Goulart Jr., R.*, Onida Matos, M.*

* Especialista en Cirugía Plástica. Práctica privada, Florianópolis, Brasil.

Goulart Jr., R., Onida Matos, M.

Introducción

La mastopexia asociada a la colocación de implantesmamarios suele ser un gran desafío para la cirugía plásticade la mama debido a los siguientes aspectos que deben sertenidos en cuenta (1-3):• Ptosis verdadera o pseudoptosis que necesita reubi-cación del complejo areolo-mamilar (CAM).

• Flacidez de la piel que necesita resección en mayoro menor grado del excedente.

• Volumen mamario pequeño que necesita aumentomediante el uso de implantes.

El desafío empieza cuando los problemas anatómicos yestructurales mencionados, que son conflictivos en su pro-pia naturaleza, necesitan además ser organizados en con-junto y al mismo tiempo. Esto suele suceder porque:• La nueva ubicación del CAM y la flacidez necesi-tan siempre una resección de piel que puede ser in-compatible con un aumento de volumen mamario.

• El aumento de volumen mamario debe siempretener en cuenta el grado de resección de piel, puesexiste una relación continente – contenido muy al-terada con un excedente de piel que puede conver-tirse en una escasez de piel.

• Desorganización estructural de la mama por la pto-sis (verdadera o falsa) (3).

• Tendencia genética a la flacidez y a la atrofia ma-maria.

• Peso adicional del implante sobre una piel ya es-tructuralmente flácida.

• Solicitud poco realista por parte de las pacientesque piden implantes de mayor volumen.

• La resección de piel se neutraliza por el peso delimplante, de manera que la ptosis suele recurrirnecesitando nuevas resecciones más amplias.

Estos conflictivos aspectos anatómicos y estructura-les son los responsables de la caída precoz de la mamaoperada y a su vez, de la frustración tanto del cirujanocomo de las pacientes (4,5). La fuerza da la gravedad aso-ciada a la flacidez y el peso adicional del implante siem-pre serán factores que favorecerán la caída de la mama,y contra los cuales, la lucha es sin gloria (1-3). Por otrolado, cuanto mayor sea la resección de piel mayores seránla duración y la resistencia de la mama operada y tam-bién será mejor el diseño estético de la mama, pero encontrapartida, serán mayores las cicatrices. El dilemaforma frente a cicatrices está muy presente a la hora dellevar a cabo una cirugía de mastopexia con implantesmamarios, pues cuanto más reducidas sean las cicatricesmenor será la duración y resistencia y peores la defini-ción y el diseño estético final de la mama (9-13).Buscando agregar más opciones técnicas, presenta-

mos la técnica de colgajos mamarios laterales y mediales(CMLM) para las mastopexias con implantes mamariosque necesiten amplias resecciones de piel en T y quepuede ser utilizada también en mastopexias simples sin

implantes (13). El objetivo de esta técnica es intentarcrear una estructura mamaria más resistente y duradera,mejorar la relación continente - contenido, proteger mejoral implante mamario y su posición en el bolsillo disecado,crear un diseño mamario estético con más definición ynaturalidad y así minimizar las fuerzas conflictivas queexisten naturalmente en las ptosis y atrofias mamarias.

Material y método

Entre febrero del 2008 y diciembre del 2010 fueronoperadas 6 pacientes con la técnica de CMLM; su edadosciló entre los 28 y los 42 años, con una media de35 años. Todas fueron pacientes con diagnóstico de atro-fia mamaria, flacidez, ptosis e indicación de implante ma-mario para reposición de volumen. Una paciente sufrióla intervención después de una cirugía de mastopexia conimplantes mamarios mediante técnica vertical con resec-ción mínima de piel, por lo que la estructura mamaria nosoportó el peso del implante, se produjo una nueva pto-sis precoz (6 meses después de la intervención) y el re-sultado estético no fue satisfactorio. Dos pacientessufrieron reintervención con cicatriz en T y CMLM des-pués de cirugías con cicatriz reducida circumareolar su-perior y resección mínima de piel, por lo que de la mismaforma la estructura de piel no suportó el peso del im-plante, produciéndose ptosis precoz, perjuicio de la formay resultado estético no satisfactorio. En estos 3 casos, noutilizamos nuestra rutina para diagnóstico y elección dela técnica y dejamos que prevaleciera la solicitud de laspacientes de una cicatriz reducida, por lo que asumimosla responsabilidad de la reintervención. Este es un datomuy importante, pues un cirujano con muchos años depráctica puede caer en la tentación de atender solicitudesequivocadas de las pacientes o intentar una nueva técnicacon cicatriz reducida llevado por la intención honesta dedar a sus pacientes lo mejor que las técnicas actuales pue-den aportar; pero muchas veces, lo mejor es lo tradicio-nal y comprobado (14,15).La técnica es muy simple y aprovecha los excedentes

dermograsos laterales y mediales de la mama que suelenprovocarse con la resección de piel en T (Fig. 1A-C).Tras llevar a cabo el correcto diagnóstico de atrofia y

ptosis mamaria y gradación de la misma según clasifica-ción de Regnault (3), así como de la necesidad de un im-plante mamario, la secuencia quirúrgica es la siguiente:1. Marcación del punto A (futura ubicación del pezón).2. Diseño en elipse desde el punto A hasta el puntomedio del surco inframamario (punto D); se iniciadesde el punto A muy cerca de la areola y después,las ramas de la elipse discurren casi paralelas hastael punto D.

3. Dibujamos los límites de la mama como en una ci-rugía de implantes común.

4. Infiltramos toda la mama con una solución de500 ml. de suero fisiológico al 0,9%, 1 ampolla de


314

Implantes mamarios y mastopexía: colgajos mamarios laterales y mediales, una opción técnica

adrenalina al 1:1000 y 40 ml. de lidocaína al 2%sin vasoconstrictor.

5. Trazamos las incisiones dibujadas en su totalidad.6. Retiramos la porción central de la glándula ma-maria para tener acceso al plano subglandular, contotal disección del mismo.

7. Siguiendo la marcación en T y el acceso a la glán-dula mamaria, preferimos en todos los casos elplano subglandular para ubicar el implante. Utili-zamos implantes de gel de silicona redondos, de


315

alto perfil, texturizados, con un volumen que en loscasos analizados varió entre los 220 y los 300 cc.,cantidad que es nuestro límite en términos de vo-lumen; explicamos muy bien a las pacientes estelímite que nos imponemos, con todos los detallesprecisos, pues entendemos que toda cirugía plás-tica debe tener un resultado lo más natural posibley por encima de los 300 cc. en general, ya no po-demos garantizar un resultado de este tipo.

8. Después de preparar el bolsillo y con hemostasiarigurosa, colocamos el implante y comenzamos elcierre de la mama.

9. Después del montaje de la mama con la resección depiel en T observamos excedentes mediales y latera-les de piel y glándula mamaria (ear dog), que rese-caríamos en una cirugía convencional (Fig. 2A-B).En la técnica de CMLM aprovechamos esos colga-jos laterales y mediales dermograsos sin piel(Fig.3 A-B y 4 A-B), rotándolos en sentido medialy lateral (Fig. 5 A-B, 6 y 7 A-B), empezando por elcolgajo lateral que sigue en dirección medial(Fig. 7, 8). Después, el colgajo medial sigue en di-rección lateral por encima del colgajo lateral, amodo de saco traspasado (Fig. 9-10).


Fig. 1A-C: Paciente nº 2. Implantes mamarios y mastopexia. Diseño en Tconservador y excedentes dermogordurosos mediales y laterales.

Fig. 2 A-B: Pacientes nº 1 y 2. Resección de piel en T con excedentes der-mograsos (ear dogs) en diferentes procedimentos.



316

Es importante realizar la sutura en tres planos, peroalrededor de la parte superior de los colgajos, en la partehorizontal de la cicatriz en T, hay que tener cuidado parano poner demasiados puntos en su porción más distal.Los colgajos se suturan en el músculo pectoral mayor condos puntos de nylon 3-0 y también en la línea media,entre ellos, para cerrar el bolsillo del implante(Fig. 8-10). La unión de los colgajos de piel lateral y me-dial que formarán parte de la T se hace de la forma co-nocida y estandarizada (Fig.11,12 A-B).

Fig. 3 A-B: Pacientes nº 1 y 2. En la técnica CMLM se aprovechan los exce-dentes dermograsos sin piel.

Fig. 4 A-B: Pacientes nº 1 y 2. Los colgajos laterales y mediales libres y listos.

Fig. 5 A-B: Pacientes nº 1 y 2. Colgajos mediales y su rotación lateral.

Fig. 6: Paciente nº1. Colgajos laterales y mediales (ear dogs) sin piel.


Todas las pacientes quedarán satisfechas con los re-sultados finales estéticos y con la nueva estructura ma-maria (Fig. 13).Por nuestra parte, valoramos que los resultados inme-

diatos obtenidos fueron muy satisfactorios en términos dedefinición de la forma mamaria, de la solidez de la nuevaestructura glandular y de la protección del implante ma-mario, pero necesitamos una evaluación más crítica paravalorar su duración, resistencia y definición estética alargo plazo y con un número mayor de pacientes.

Actualmente, estamos practicando la técnica de CMLMen todas las pacientes con indicación de mastopexia conimplantes mamarios y que necesiten resecciones ampliasde piel con la técnica en T, situaciones bien definidas en lasptosis grado II y III (moderadas y severas) de Regnaultasociadas con flacidez cutánea (Tabla I).


317

Fig. 7A-B: Pacientes nº 1 y 2. Colgajos laterales y su rotación medial.

Fig. 8. Paciente nº 1. Colgajo lateral en posición y suturado al músculo pec-toral mayor.

Fig. 9: Paciente nº 1. Colgajo medial en posición, por encima del colgajo lateral.

Fig. 10: Paciente nº 1. Colgajo medial suturado en el músculo pectoral mayor.

Fig. 11: Paciente nº 1. Resultado final con resección de piel en T y CMLM.


Discusión

En los últimos 10 años, la cirugía de mastopexia conimplantes mamarios ha sido objeto de atención y estudio,siendo considerada como un procedimiento complejo ycon altas tasas de complicaciones, tal y como relatan mu-chos autores (1,2). Problemas como cicatrices inestéti-cas, caída precoz de la mama, alteraciones en el po-sicionamiento de los implantes, insuficiente resección depiel, alteraciones de la forma y definición estética de la

mama, son hechos frecuentes. Hay que se tener en con-sideración que lograr unos resultados estéticos en estetipo de cirugías depende de muchos factores que debenser trabajados en conjunto y armonía, y que las expecta-tivas de las pacientes están normalmente lejos de lo quees estética y técnicamente aceptable para los cirujanos(3). Sin embargo, a pesar de toda la complejidad y todaslas posibles complicaciones de este tipo de cirugía, asis-timos a un incremento de la misma y es parte importantede la agenda de cualquier cirujano plástico (4, 14). Asistimos también a un aumento de las técnicas de ci-

catriz vertical para mastopexia con implantes mamarios; escierto que son una buena alternativa, pero consideramos quelas técnicas periareolares y verticales deben ser utilizadas encasos muy especiales y con características especificas (13).Vemos en la literatura que todavía, en muchos casos la mas-topexia se realiza con resección de piel en T y con resec-ciones periareolares (5-7,10,11). Spear muestra un estudioretrospectivo de 8 años que señala altas tasas de revisiónquirúrgica en este tipo de cirugía, en especial, hasta un 35%de reintervenciones por mala posición de los implantes (6).Sin embargo, también hay que señalar que otros muchosautores muestran tasas bajas de complicaciones cuandorealizan el procedimiento conjunto (4,5,8,11).Por lo que se refiere a nosotros, hemos encontrado y

también hemos realizado personalmente cicatrices verti-cales en casos de colocación de implantes mamarios aso-ciados a mastopexia que tuvieron una duración muy cortade los resultados, con un diseño estético, pero al final, unperíodo de duración de resultados muy pobre y corto (15)y a la vez, otros casos que tuvieron buena duración deforma y resultados. ¿Cuál fue la diferencia? La lista deproblemas como cicatrices alteradas, caída precoz de lamama, alteraciones en el posicionamiento de los implan-tes, insuficiente retirada de piel, alteraciones de la formay de la definición estética de la mama, es amplia.Lo que sí hemos aprendido a lo largo de 20 años de

práctica quirúrgica es que, para tomar la decisión de rea-lizar una cicatriz en T, seguimos los siguientes criterios:1. Ptosis grado II y III de Regnault asociadas a pielmuy flácida y con estrías.


318

Tabla I. Datos de las pacientes del grupo de estudio

Pacientes Edad Año Implante Plano Reoperación Seguimiento

28

29

32

35

36

40

2009

2008

2009

2010

2010

2010

280 cc. red-text

280 cc. red-pol

280 cc. red-text

260 cc. red-text

260 cc. red-text

280 cc. red-text

subgland.

subgland.

subgland.

subgland.

subgland.

subgland.

si

no

no

si

no

si

3 años

2 años

2 años

2 años

2 años

1 año

1

2

3

4

5

6Red-text (implante redondo texturizado). Red-pol (implante redondo de poliuretano). Subgland (plano subglandular). Reoperación (cirugías hechas con cica-trices reducidas (1 vertical y 2 circumareolares superiores) que tuvieron que ser reoperadas con cicatriz en T por poca duración de los resultados, ptosis recu-rrente, pobre forma estética y exceso de flacidez.

Fig. 12 A-B: Pacientes nº 1 y 2. Resultado final con resección de piel en T yCMLM.


1. Ptosis grado I y II de Regnault o pseudoptosis aso-ciadas con piel elástica y con poca o ninguna estría.

2. Distancia del punto A entre 18 y 20 cm.3. Edad de la paciente hasta 50 años.4. Mayor contenido mamario y poco exceso de piel(diferencia más equilibrada en la relación conti-nente/contenido).

5. Tamaño del implante: los implantes más pequeñoscon cicatriz vertical suelen tener más duración enlos resultados, en especial cuando la piel es elásticay sin estrías en una ptosis grado II de Regnault, porejemplo.


319

Fig. 13: Paciente 1. Pre y postoperatorio a los 2 años y medio.

2. Distancia del punto A superior a 20 cm.3. Edad de la paciente superior a 45 años4. Poco contenido mamario y exceso de piel (dife-rencia muy grande en la relación continente/con-tenido).

5. Tamaño del implante: los implantes muy grandescon cicatriz vertical no suelen tener mucha dura-ción en los resultados, en especial cuando ademásla piel es flácida o con estrías en una ptosis gradoIII de Regnault, por ejemplo.

Para tomar la decisión de realizar una cicatriz verti-cal, seguimos los siguientes criterios:


Con estas directrices nos sentimos más cómodos a lahora de decirnos por una cicatriz vertical o en T. Sin em-bargo, es nuestra modesta opinión, a pesar del esfuerzopor evolucionar en dirección al uso de cicatrices reduci-das, seguimos pensando que la cicatriz en T es la mejortécnica de mastopexia con vistas a la duración de los re-sultados, la consecución de una forma estética final y a ladistribución de los vectores de fuerza a través de las ci-catrices.Empezamos en el año 2008 con la técnica de CMLM

y aún llevamos poco tiempo de observación y contamoscon un reducido volumen de pacientes. Las pacientes delestudio que han sido seguidas a más largo plazo, conpostoperatorio de 1 y 2 años y vistas en consulta, siguensatisfechas con la forma y la posición de sus mamas; conpostoperatorio de 2 años en entrevista telefónica, tambiénrefieren mantener el mismo grado de satisfacción.Para nosotros, aunque los resultados hasta la fecha son

también muy satisfactorios, somos conscientes de que ne-cesitamos más casos y valoración a más largo plazo paraver si los CMLM son realmente eficaces a la hora demantener la forma estética y la duración de los resultadosde la mastopexia con implantes y cómo se comportancuando la inevitable ptosis llegue a la mama operada.Lo que sí parece claro es que, a pesar de todas las di-

ficultades, la cirugía de mastopexia con implantes ma-marios parece obtener mejores resultados cuando serealiza como un único procedimiento (4), de ahí que ennuestra rutina, lo hagamos también así (7,8).

ConclusionesLa técnica de mastopexia con implantes mamarios

empleando colgajos mamarios laterales y mediales esfácil de ejecutar, permite un resultado estético satisfacto-rio y proporciona una percepción de mayor seguridad enel posicionamiento de los implantes. Su duración a largoplazo y la sostenibilidad de resultados, necesitan aún deuna mayor evaluación en el tiempo y un mayor volumende pacientes para poder ser valoradas.

Agradecimientos

Al Dr. Lyacir Ribeiro, por su extraordinario trabajo ydedicación al desarrollo de la cirugía de la mama. A laSra. María Cristina R. Goulart, administradora delequipo, por la edición de todos los aspectos de este tra-bajo.

Dirección del autor

Dr. Remi Goulart Jr.Calle Algas 811, Apto. 202 BJurerê Internacional 88053-505. Florianópolis. Brasil. e-mail: [email protected]

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320



321

La mastopexia con implantes en un solo tiempo quirúrgicoha sido siempre un reto para el cirujano plástico; la dificultadtécnica que supone y el índice de complicaciones secundariases mayor que cuando se realizan ambos procedimientos aisla-dos (1) , por lo que cuando se buscan técnicas para mejorar losresultados y la seguridad en esta combinación de procedi-mientos, tal como presenta el Dr. Goulart Jr. en este trabajo, esimportante reconocerlo. Nosotros somos partidarios de que el tamaño de la cicatriz

en una mastopexia con implantes no debe ser factor determi-nante en el resultado y en la evolución a largo plazo; si asífuese, estaríamos cometiendo el error de condicionar el resul-tado exclusivamente a una resección cutánea. El resultado y laforma deben mantenerse logrando conificar la mama con lospropios tejidos mamarios, ya sea utilizando pilares del propiotejido mamario (2) o cualquier otra técnica que nos brinde estaopción. La técnica presentada por el Dr. Goulart Jr. es una op-ción adecuada desde el punto de vista de que pugna por la uti-lización de medidas de sostén para la mama a largo plazo. Eneste caso, la utilización de colgajos. Sin embargo el mayor cui-dado que debe tenerse al utilizar colgajos en mastopexia conimplantes es el riesgo de una mayor devascularización del te-jido mamario que puede dar problemas inmediatos, como ne-crosis de colgajos o del mismo complejo areola-pezón, ocomplicaciones mediatas, como dehiscencia de la herida qui-rúrgica (1,2). Es por ello que nosotros propugnamos que elúnico despegamiento que debe hacerse de la glándula mama-ria sea el exclusivamente necesario solo para la colocación delimplante. Cualquier despegamiento adicional en la conforma-ción de colgajos debe realizarse con sumo cuidado por las po-tenciales complicaciones señaladas (2).

En el caso del Dr. Goulart Jr. esta devascularización noexiste, porque los colgajos que utiliza son exclusivamente deltejido que va a ser resecado de la glándula mamaria, por lo queevita esta posible complicación. Lo que sí recomendaríamos ensu técnica sería el abordaje del bolsillo para la colocación delimplante a través del surco inframamario, en vez de abordar ycortar la mama en la línea media. Si ya se tiene pensado utili-zar una incisión en “T “, lo mejor es evitar el abordaje por lalínea media y hacerlo por la parte inferior de la mama, para asídejar aún más protegido el implante y evitar al máximo la po-sibilidad de dehiscencia en la porción de mayor tensión de unamastopexia, que es precisamente la línea media mamaria.Esta es otra opción más para el armamentario quirúrgico

en mastopexia con implantes, y como bien dice el Dr. GoulartJr., el tiempo será el mejor juez de esta técnica en la persis-tencia de sus resultados a través de los años, enfatizando que elinicio del éxito de la mastopexia con implantes está siempreen la selección del procedimiento quirúrgico adecuado paracada caso (2 ) .

Bibliografía

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2. Cárdenas-Camarena L, Ramírez-Macías R.: Aug-mentation/ mastopexy: how to select and perform the pro-per technique. Aesthetic Plast Surg. 2006; 30(1):21.

Comentario al artículo “Implantes mamarios y mastopexia: colgajos mamarios lateralesy mediales, una opción técnica”Dr. Lázaro Cárdenas CamarenaCirujano Plástico y Profesor del Servicio de Cirugía Plástica del Instituto Jalisciense de Cirugía Reconstructiva "Dr. JoséGuerrerosantos". Guadalajara, Jalisco, México.

Muchas gracias al Dr. Cárdenas por sus importantes co-mentarios acerca de nuestro artículo. Para nosotros es un honory un privilegio recibir estos comentarios constructivos y posi-tivos sobre esta posibilidad técnica por parte de un cirujano ex-cepcional y talentoso y que es una de nuestras referencias enCirugía Plástica.Tenemos la misma visión del Dr. Cárdenas y también pen-

samos que la extensión de la cicatriz mamaria no debe ser unfactor de decisión al elegir la mejor opción técnica para una ci-rugía mamaria. Más importantes son las cualidades de lamisma en términos anatómicos y fisiológicos y la forma finalque se puede obtener. Esto lleva a la segunda observación im-portante del Dr. Cárdenas, que es el cuidado con la vasculari-zación de la mama, lo que fue exactamente una de nuestraspreocupaciones cuando buscamos una alternativa técnica y aca-bamos por intentar la técnica de los colgajos mediales y late-rales.

Con respeto a la última observación acerca de la coloca-ción del implante a través del surco inframamario, entendemosy estamos de acuerdo perfectamente con la precisión de su ar-gumentación. Pero, tal vez por una dificultad personal, prefe-rimos la incisión vertical con el objetivo de retirar tejidomamario de la línea media y así tener más espacio y menostensión si ponemos un implante de mayor volumen. Cuandoretiramos solamente piel, vemos en muchos casos que la rela-ción continente/contenido queda muy alterada, y también conalguna tensión, a pesar de que haya una mejor protección delimplante. Como dice el Dr. Cárdenas, el éxito en este tipo de cirugía

se encuentra en la adecuada selección del procedimiento qui-rúrgico, y nuestra modesta contribución tiene por objetivo apor-tar una opción más a todos los cirujanos que buscan eldesarrollo de la Cirugía Plástica.

Respuesta al comentario del Dr. Cárdenas CamarenaDr. Remi Goulart Jr.



ResumenEn la actualidad, la reconstrucción mamaria forma parte in-

tegral del tratamiento del cáncer de mama; la selección de lapaciente es crítica para obtener resultados satisfactorios. El pre-sente trabajo recoge nuestra experiencia en reconstrucción ma-maria con expansión tisular e implantes, haciendo hincapié enla selección de las pacientes candidatas a este método recons-tructivo.Revisamos las reconstrucciones mamarias realizadas en un

período comprendido entre los años 1998 y 2008 por la mismacirujana, analizando factores como tipo de mastectomía, edad,tiempo de la reconstrucción (inmediata o diferida), causa de lamastectomía, tipo de expansor y prótesis utilizados, complica-ciones y satisfacción de las pacientes. En todas excepto en una,la reconstrucción se realizó en dos tiempos operatorios; du-rante el primero se hizo la colocación del expansor tisular y enel segundo, el cambio por la prótesis mamaria definitiva. Se realizaron un total de 24 reconstrucciones mamarias en

19 pacientes en el período de 10 años revisado, 14 unilateralesy 5 bilaterales. Las complicaciones presentadas en este grupode pacientes fueron del 16,6%. El seguimiento de las pacien-tes fue de 2 a 10 años. Solamente en 1 caso de cuadrantecto-mía, se realizó la reconstrucción de forma diferida porantecedente de radioterapia (4,1%). En nuestra opinión, la re-construcción mamaria con expansor tisular e implante es unprocedimiento seguro, reproducible y con bajo índice de com-plicaciones, sin el inconveniente añadido de ocasionar morbi-lidad en el a área donante.

Palabras clave Reconstrucción mamaria, Expansión tisular, Prótesis mamaria.


AbstractNowadays, breast reconstruction is part of breast carcinoma

treatment; patient’s selection plays an important role in satis-factory results. The present paper reports our experience in breastreconstruction with tissue expander/implant and emphasizesthe importance of choosing the candidates for this method ofreconstructionWe review the breast reconstructions realized in a 10 year

period (1998-2008) by the same surgeon. We analyzed factorslike type of mastectomy, age, time of the reconstruction (im-mediate or delayed), etiology, tissue expander and implant usedcomplications and patients´ satisfaction. All the patients exceptone underwent breast reconstruction in two stages, first sub-muscular tissue expander, and second reconstruction replace-ment of tissue expander with implant.A total of 24 breast were reconstructed in 19 patients using

tissue expander/ implant in a 10 years period, 14 unilateral and5 bilateral.In terms of complications, they were present n 16,6% cases.

The follow up period was between 2 and 10 years. There wasonly 1patient with previous quadrantectomy who received ra-diotherapy (4,1%).In our opinion, breast reconstruction with tissue expander/

implant remains a safe and reliable method with minimal com-plications and without morbidity at the donor site.

Key words Breast reconstruction,Tissue expander, Breast implant.


Gutiérrez Gómez, C.

Reconstrucción mamaria con expansor tisulare implante. Indicaciones yexperiencia en 24 casos

Breast reconstruction with tissue expander.Indications and experience in 24 cases

Gutiérrez Gómez, C.*, Rivas León, B.**, Cárdenas Mejía, A..***

* Profesora Adjunta Curso de Postgrado de Cirugía Plástica y Reconstructiva, Universidad Nacional Autónoma de México, Hospital Gene-ral “ Dr. Manuel Gea González “ y Hospital Médica Sur, México DF, México.

** Médico Adscrito, Instituto Nacional de Cancerología, México DF, México.*** Médico Adscrito al Servicio de Cirugía Plástica, Estética y Reconstructiva, Hospital General “Dr. Manuel Gea González” y Hospital Mé-

dica Sur, México DF, México.

Gutiérrez Gómez, C., Rivas León, B., Cárdenas Mejía, A.

Introducción

En la actualidad, la reconstrucción mamaria formaparte integral del tratamiento del cáncer de mama, y eneste proceso, la selección de la paciente es crítica paraobtener resultados exitosos. Se necesita una cobertura es-table y bien vascularizada para lograr resultados acepta-bles y de larga duración. La reconstrucción mamaria conexpansor tisular e implante es una opción atractiva paramuchas mujeres por la ausencia de secuelas en el áreadonante presentes cuando se realizan reconstruccionescon colgajos, y porque facilita una pronta recuperación.Es importante que las pacientes candidatas a este tipo dereconstrucción hayan sido sometidas a una biopsia diag-nóstica previa que normará el criterio oncológico encuanto a la posibilidad de radiación postmastectomía.Las indicaciones para llevar a cabo este tipo de re-

construcción mamaria son: 1. Tejidos blandos suficientes y bien vascularizadospara cubrir el expansor.

2. Músculo pectoral conservado durante la mastectomía.3. Cubierta cutánea que no haya sido radiada previa-mente y que no vaya a ser radiada en el postope-ratorio.

4. Aceptación por parte de la paciente.5. Disponibilidad de citas frecuentes para llevar acabo el proceso de expansión tisular.

La reconstrucción mamaria con implantes está con-traindicada cuando la cubierta cutánea es inadecuada, loque puede ser secundario a biopsias previas o a enferme-dad local avanzada que requiera gran resección de pieldurante la mastectomía. La radioterapia previa es unacontraindicación relativa para reconstrucción con im-plante, por presentar un alto índice de exposición proté-sica y contractura capsular (1-4).

Material y métodoSe estudiaron las reconstrucciones mamarias realizadas

en el período comprendido entre 1998 y 2008 por la mismacirujana, analizando factores como: tipo de mastectomíarealizada, edad de las pacientes, tiempo de la reconstruc-ción (inmediata o diferida), causa de la mastectomía, tipo deexpansor y prótesis utilizados, complicaciones sufridas ysatisfacción por parte de las pacientes.Se emplearon para las reconstrucciones mamarias ex-

pansores tisulares biodimensionales texturizados con vál-vula integrada redondos (133 MV Mc Ghan® MedicalCorporation, Sta. Barbara, California, EE.UU.), con ca-pacidad de 250 a 400 cc. y una media de llenado de 311,3 cc.Empleamos también 22 prótesis de gel de silicón textu-rizadas y 2 de solución salina (todas marca Mc Ghan®)con volumenes de 120 a 440 cc. y una media de 302,5 cc.En todas las pacientes excepto en 1, la reconstrucción serealizó en dos tiempos quirúrgicos; durante el primero sellevó a cabo la colocación del expansor tisular y en el se-

gundo, el recambio por la prótesis mamaria definitiva(Tabla I).

Técnica Quirúrgica:Reconstrucción inmediata. Tras la mastectomía, se

realiza una adecuada inspección de los colgajos cutáneosremanentes así como de la hemostasia. En los casos depacientes con poco volumen y con una adecuada cubiertacutánea es posible colocar una prótesis mamaria en formainmediata. Se crea un bolsillo submuscular, elevando elborde lateral del pectoral mayor y realizando una disec-ción medial e inferior del bolsillo para colocar el expan-sor tisular. Para una cobertura total del mismo, puedeusarse el pectoral menor y los músculos serratos para lacobertura lateral. El borde inferior puede cubrirse con uncolgajo de músculo recto anterior o con el colgajo cutá-neo siempre y cuando éste tenga un grosor adecuado. Co-locamos un expansor tisular texturizado anatómico conválvula integrada. Dejamos un drenaje cerrado en axilaen el sitio de la disección ganglionar, y otro en la regiónmamaria; ambos se sacan por contrabertura y se suturana la pared torácica con nylon 3-0. El cierre se hace porplanos y dejamos un vendaje con apósitos. Los drenajesse retiran en un promedio de 7 a 15 días. La expansióntisular se inicia 1 mes después de la cirugía con infiltra-ciones semanales de un 10% de la capacidad total del ex-pansor hasta alcanzar un 150 % de su volumen. Una vezalcanzado el volumen máximo, se deja un periodo de3 meses antes de sustituir el expansor por la prótesis ma-maria definitiva. Tres meses más tarde, se realiza la re-construcción del complejo areola-pezón (CAP) y lacirugía de la mama contralateral para simetrización,cuando así lo desean las pacientes.

Reconstrucción diferida. La tendencia actual se enca-mina hacia la reconstrucción mamaria inmediata, pero enaquellos casos en los que por preferencia del oncólogo o dela paciente no se hace así, la reconstrucción puede llevarsea cabo en cualquier momento pero, preferentemente, unavez pasado el periodo de quimioterapia para disminuir lamorbilidad asociada a la inmunosupresión secundaria a lamisma. Sin embargo, es posible realizar la expansión tisu-lar durante el periódo de administración de la quimiotera-pia sin que se incremente dicha morbilidad. El abordajefinal será el mismo, e incluso en este momento, se puedeaprovechar para retirar el catéter de la quimioterapia en casode que haya concluido la misma.Sea cual sea el tiempo de la reconstrucción, el segundo

procedimiento quirúrgico permite precisar el sitio del surcosubmamario definitivo; realizar una capsulotomía para li-berar los tejidos blandos proporcionando una mayor pro-yección y ptosis natural a la nueva mama; así comoreevaluar la altura y el ancho de la mama para lograr unamayor simetría con la mama contralateral; y desde luego, eneste tiempo quirúrgico, se puede llevar a cabo también elprocedimiento de simetrización de la mama contralateral.


324

Reconstrucción mamaria con expansor tisular e implante. Indicaciones y experiencia en 24 casos

Reconstrucción del CPA. La reconstrucción delpezón se realizó mediante colgajos locales para pezón en6 casos o injerto libre de hemipezón contralateral en2 casos (aquellos unilaterales con pezón contralateralgrande). La reconstrucción de la areola se realizó con in-jerto de piel de espesor total tomado de la superficie in-terna del muslo en 5 casos y con tatuaje en 3 casos.

Complicaciones Inmediatas.Necrosis del colgajo cutáneo: especialmente en fu-

madoras o cuando los colgajos de la mastectomía se hantallado demasiado delgados. Si los colgajos se encuen-tran pobremente irrigados durante la cirugía, lo ideal seríaresecar dicho tejido hasta encontrar bordes sanos y san-

grantes; así mismo es importante una cobertura del im-plante con músculo para que en caso de sufrimiento de lapiel, no se exponga el expansor (5).

Infeccción: es infrecuente pero grave, llegando a re-querir extracción del expansor o de la prótesis. De formaideal, el siguiente procedimiento quirúrgico debería di-ferirse entre 3 y 12 meses.

Exposición del expansor o de la prótesis: frecuente-mente es el resultado de haber empleado un volumen ex-cesivo, de la aparición de un hematoma, infección o deno haber tenido en cuenta una cobertura cutánea inade-cuada; muy frecuentemente, se produce en pacientes ra-diadas en las que por la calidad de los tejidos, estabacontraindicado el procedimiento.


325

Tabla I:Datos de las pacientes del grupo de estudio

PACIENTE CIRUGÍA EXPANSOR TX ADYUVANTE COMPLICACIONES CIRUGÍA PRÓTESIS

MRM

MP

CUADMRM

MRM

MRM

MS

MRMMRM

MRM

MRM

CUA

MRM

MRM

MRM

MRM

MP

MRM

MRM

CUAD

MRM

400cc (I)

300cc (D)

300cc(D)400cc(I)

300cc(D)

300cc(I)

300cc(D)

SS ROTA (I)SS 120cc(I)

300cc((I)

300cc(I))

300cc(I)

300cc(D)

300cc(I)

300cc(D)

400cc(I)

300cc(I)

300cc(I)

300cc(D)

250cc(I)

300cc(D)

QUIMIO

NO

QUIMIO+RADQUIMIO

QUIMIO

QUIMIO

NO

QUIMIOQUIMIO

QUIMIO

QUIMIO

QUIMIO

QUIMIO

QUIMIO

QUIMIO

QUIMIO

NO

QUIMIO

QUIMIO

QUIMIO

QUIMIO

EPIDERMOLISIS

CCB GIV

NONO

NO

NO

NO

NOMAL POS

NO

NO

NO

NO

NO

NO

NO

NO

NO

NO

NO

NO

I-CAMBIO

B-CAMBIO

I-CAMBIOD-CAMBIO+T CAP

D-CAMBIO+REC CAP

I-CAMBIO+REC CAP

B-CAMBIO+REC CAP

I-CAMBIO

I-CAMBIO+REC CAP

I-CAMBIO+T CAP

D-CAMBIO

D-CAMBIO+T-CAP

I-CAMBIO

D-CAMBIO

D-CAMBIO+REC CAP

B-CAMBIO

I-CAMBIO

D-CAMBIO

D-CAMBIO

I-CAMBIO

395cc

295cc

215cc440cc

340cc

330cc

280cc

120cc

310cc

400cc

240cc

340cc

330cc

310cc

400cc

310cc

310cc

395cc

215cc

310cc

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

13

14

15

16

17

18

19

MRM, mastectomía radical modificada ,MP mastectomía profiláctica, CUAD cuadrantectomía, MS mastectomía simple; (I) inmediata, (D) diferida; QUIMIO,quimioterapia, RAD, radioterapia; CCB, contractura capsular bilateral, GIV grado cuatro; I, izquierda, D, derecha, B, bilateral, T tatuaje, CAP, complejo are-ola pezón, REC, reconstrucción.


Hematoma: se previene mediante una hemostasia cui-dadosa. Su presencia obliga a una reintervención tem-prana para drenaje. Esta complicación puede seradvertida tempranamente cuando se emplean drenajespor sistema cerrado al vacío. Cuando se ha llevado a cabodisección ganglionar en la axila, siempre es convenientedejar 2 drenajes: 1 en axila y otro en la región mamaria.

Seroma: se observa más frecuentemente cuando se re-quiere resección ganglionar así como cuando se realizandespegamientos tisulares amplios. Este tipo de compli-cación puede reducirse con el uso prolongado de drena-jes. El drenaje por punción esta contraindicado por laposibilidad de perforar el expansor.

Complicaciones tardías:Contractura capsular: todas las prótesis forman una

cápsula a su alrededor que será asintomática e inadver-tida, pero que en el caso de alcanzar un grado IV segúnla clasificación de Baker, requerirá reintervención qui-rúrgica con capsulotomía o capsulectomía con probablesustitución de la prótesis y en casos persistentes, la re-construcción mamaria definitiva con tejido autólogo.Por lo general, existe contractura capsular en el 10%

de las pacientes no radiadas y en el 40% de las pacientesradiados (6).

Rotura de la prótesis: en caso de rotura de la prótesisse presentará una deformidad progresiva de la mama, loque requiere una reintervención quirúrgica con explora-ción y sustitución de la misma.

Malposición de la prótesis: esta complicación es másfrecuente cuando se realiza la reconstrucción inmediatacon prótesis, indicada en pacientes muy delgadas con pocovolumen mamario; para evitar el desplazamiento de la pró-tesis es recomendable poner puntos a la dermis que deli-miten el espacio de la disección durante la mastectomía.

ResultadosSe realizaron un total de 24 reconstrucciones mamarias

en 19 pacientes en un período de tiempo de 10 años, 14 uni-laterales y 5 bilaterales; de éstas últimas, en 4 casos fueronoperadas las 2 mamas al mismo tiempo y 1 con una dife-rencia de 2 años entre la mama izquierda y la mama derecha.Las edades de las pacientes estuvieron entre los 26 y los

62 años de edad, con una media de 49,37 años (Tabla I).En cuanto a la etiología de la mastectomía, fue profi-

láctica en 4 casos (16,6%); por hidradenitis supurativa(enfermedad de Verrnehuil) en 2 casos (8,3%); en 17 porcarcinoma mamario que no requirió radioterapia (70,8%)y en 1 caso por carcinoma mamario que recibió radiote-rapia postmastectomía (4,1%).La reconstrucción fue inmediata a la mastectomía en

13 casos (54,1%) y diferida en 11 (45,8%). Los expansores utilizados en todos los casos fueron

biodimensionales texturizados con válvula integrada (133MV Mc Ghan® Medical Corporation, Santa Barbara,Ca-lifornia, EEUU).

Hubo 16 pacientes que recibieron quimioterapia delas cuales, 11 fueron reconstruidas en forma inmediatapostmastectomía y la expansión se llevó a cabo durante laadministración de la quimioterapia.El período entre la colocación del expansor y el cam-

bio por la prótesis definitiva fue de 6 a 10 meses. Los im-plantes utilizados fueron de gel de silicona en 22 casos yde solución salina en 2. El seguimiento de las pacientesfue de 2 a 10 años. Solamente hubo 1 caso de cuadran-tectomía en el que se realizó la reconstrucción de formadiferida ya que tenía antecedentes de radioterapia en lamama a reconstruir (4,1%).En cuanto a las complicaciones presentadas en este

grupo de pacientes representaron un 16,6% del total,


326

Fig. 1: Caso 6 Tabla I: mujer 32 años de edad con antecedente de 14 cirugíasprevias por hidradenitis supurativa de 17 años de evolución. Preoperatorio.

Fig. 2: Postmastectomia simple con resección de complejo areola-pezón(CAP) bilateral.

Fig. 3: Imagen a los 7 años de postoperatorio de reconstrucción mamariacon expansor tisular, implante y reconstrucción de CAP.

Reconstrucción mamaria con expansor tisular e implante. Indicaciones y experiencia en 24 casos


327

Fig. 4: Caso 7 Tabla I: mujer de 59 años de edad. Postoperatorio a los 9 añosde mastectomia izquierda con reconstrucción inmediata mediante prótesisde solución salina de 120cc. Acude por rotura de la prótesis.

Fig. 5: Postoperatorio tras cambio del implante mamario izquierdo.

Fig. 6: Un año después es sometida a mastectomía radical modificada dere-cha y reconstrucción inmediata con prótesis de solución salina 120 cc.

siendo: contractura capsular que ameritó retirada de lasprótesis y reconstrucción con tejido autólogo en 2 casos(8,3%) mediante un colgajo TRAM pediculado bilateral(paciente 2 de la Tabla I) (7); epidermólisis superficialque se resolvió con tratamiento conservador en 1 caso(4,1%); malposición del implante en 1 caso (4,1%).En cuanto a la satisfacción por parte de las pacientes

con el procedimiento realizado, 1 no estuvo satisfecha(5,2%), 2 estuvieron poco satisfechas (10,5%), 7 satisfe-chas (36,8%) y 9 manifestaron estar muy satisfechas conlos resultados obtenidos (47,3%).A modo de ejemplo del grupo de estudio, describimos

y presentamos en imágenes 4 de los casos tratados en lasfiguras 1-10.

DiscusiónLas técnicas modernas proveen numerosas opciones

de reconstrucción postmastectomía encaminadas a me-jorar la calidad de vida de las pacientes en comparacióncon las no sometidas a reconstrucción mamaria (8). Pu-blicaciones recientes proponen la reconstrucción autó-loga como un método superior a la reconstrucciónmediante expansor tisular e implante mamario definitivo,por presentar resultados estéticos superiores y una mayorduración de los mismos. Sin embargo, hay que tener encuenta también que la expansión tisular con implantespuede restaurar la forma con una mínima morbilidad (9).Strock presenta un 10,5% de complicaciones entre lasque destaca: malposicion en una 3,5%, infección en un4%, ruptura en un 1,8%, extrusión traumática en un0,6% y contractura capsular en un 0,6% (10). Aldermandescribe cómo los factores más importantes asociadoscon un mayor porcentaje de complicaciones fueron elmomento de la reconstrucción y el índice de masa cor-poral de las pacientes, de manera que tanto la recons-trucción inmediata como la obesidad presentaron unmayor número de complicaciones que a su vez fueronde tipo mayor. No se encontraron diferencias significa-tivas en el porcentaje de complicaciones a 2 años entrela reconstrucción hecha con implante y con tejido autó-logo o entre la reconstrucción empleando colgajo TRAMpediculado y libre (11). Spears concluye que la recons-trucción protésica es significativamente menos cara yutiliza menos recursos que la alternativa de emplear col-gajo TRAM (12). Casado refiere los beneficios de la uti-lización del colgajo DIEP, señalando en su serie cómocontraindicaciones para la realización del mismo bási-camente a la existencia de abdominoplastia previa y losantecedentes de radioterapia adyuvante postreconstruc-cion inmediata. Sin embargo, aunque son varios los fac-tores a tener en cuenta, finalmente el coste delprocedimiento no debería determinar en sí el tipo de re-construcción a practicar (13).En el presente trabajo recogimos un 16.6% de com-

plicaciones con seguimiento a largo plazo, porcentaje queconsideramos aceptable y que refleja la selección hechade las pacientes para ser sometidas a este tipo de recons-trucción.

ConclusionesLa reconstrucción mamaria postmastectomía con ex-

pansor tisular e implante es un procedimiento seguro, re-producible y con bajo índice de complicaciones.La administración de quimioterapia durante la expan-

sión no incrementa las complicaciones postoperatorias.La adecuada selección de las pacientes favorece la con-secución de resultados satisfactorios.



Dra. Claudia Gutiérrez GómezPuente de Piedra # 150 T2-C420.Col. Toriello Guerra CP 14050 Tlalpan México D.F. e-mail: [email protected]

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328

Fig. 7: Caso 4 Tabla I: mujer de 49 años de edad, postoperatorio de mastec-tomia radical modificada derecha.

Fig. 8: Imagen a los 5 años de reconstrucción mamaria diferida con expan-sor tisular e implante y reconstrucción del CAP.

Fig. 9: Caso 3 Tabla I: mujer de 58 años de edad operada de cuadrantectomíamama izquierda con radioterapia postoperatoria 13 años antes. Imagen depreoperatorio de mastectomía derecha.

Fig. 10: Postoperatorio a los 3 años de expansión tisular e implantes bilaterales.



ResumenPresentamos un estudio sobre cirugía de reducción mamaria por vía

axilar realizado entre marzo de 1993 y marzo del 2012 destinado a probarla eficacia de un método que además de reducir la mama, resulta más eco-nómico que los convencionales, precisa de menor tiempo operatorio, yevita perder tiempo en cálculos matemáticos complejos para determinar lacantidad de tejido a resecar.

La resección de tejido mamario y graso se hace manteniendo la por-ción central de la mama y el complejo areola-pezón (CAP) y, de acuerdoa cada caso, se favorece la retracción areolar en función de la cantidad detejido resecado y de las fibras elásticas presentes en la mama, sin ningunacirugía sobre la areola.

Estudiamos un total de 500 mamas operadas de reducción mamariavía axilar con edades entre 16 y 58 años. Las intervenciones realizadasfueron en un 66% por hipertrofia mamaria, 15% por ptosis, 10% por asi-metría, 8% por mastopexia asociada a implantes de silicona y 1% por re-sección tumoral asociada a reducción mamaria.

La cantidad de tejido mamario resecado osciló entre 50 y 1.500 gr.,correspondiendo el mayor porcentaje de casos, 35%, al grupo de entre200-300 gr. de resección. El índice de complicaciones fue del 3,4%, bajoen comparación con el que se presenta en técnicas convencionales (esta-dística personal). En 500 mamas operadas encontramos 17 complicacio-nes: 6 queloides y 6 cicatrices hipertróficas tras seromas que fuerondrenados diariamente durante una media de 15 días; 3 hematomas y2 casos de hipersensibilidad en uno de los brazos (uno derecho y otro iz-quierdo) que cedieron en 30 días con cuidados físicos y fisioterapia.

Como media, tras una periodo de 6 meses, la mayoría de las pacien-tes mostraron clara satisfacción con los resultados

Desde hace cuatro décadas la mayoría de los cirujanos plásticos em-plean técnicas de reducción mamaria que producen una, dos o tres cica-trices en la mama y muchas mujeres evitan someterse a este tipo de cirugíapor la extensión de las cicatrices. Es necesario romper paradigmas, puesdesde 1924 existen registros de cirugías de reducción mamaria por víaaxilar. Esta vía, que debe ser divulgada, hace posible la reducción mama-ria con una única cicatriz que queda escondida en los pliegues axilares.

Palabras clave Reducción mamaria,Hipertrofia mamaria, Vía axilar.


AbstractWe present a study on axillary breast reduction surgery conducted

between March 1993 and March 2012 to test the effectiveness of a methodthat besides reducing the breast it´s cheaper than conventional ones, re-quires shorter operative time, and avoids wasting time on complex ma-thematical calculations to determine the amount of tissue to resect.

Resection of glandular and fatty breast tissue is done maintaining thecentral portion of the breast and nipple-areola complex (CAP) and, ac-cording to each case, favors the areolar retraction depending on the amountof tissue resected and the presence of elastic fibers in the breast withoutany surgery on the areola.

We study a total of 500 breasts operated on axillary breast reduction,aged between 16 and 58 years. Surgeries were 66% for breast hypertrophy,ptosis 15%, 10% asymmetry, mastopexy associated with silicone implants8% and 1% for tumor resection associated with breast reduction.

The amount of breast tissue resected ranged from 50 to 1,500 g., withthe highest percentage of cases, 35%, in the group between 200-300 gr. re-sected. The complication rate was 3.4%, low compared to the one pre-sented in conventional techniques (personal statistics). In 500 breastsoperated we found 17 complications: 6 keloids and hypertrophic scarsafter seromas daily drained for an average of 15 days, 3 hematomas and2 cases of hypersensitivity in one arm (one right and one left) that yieldedin 30 days with physical care and physical therapy.

After an average period of 6 months, most patients showed clear sa-tisfaction with the results

For four decades, most plastic surgeons have used breast reductiontechniques that produce one, two or three scars on the breast and preventmany women undergo this type of surgery by the extent of scarring. Weneed to break paradigms, because since 1924 there are records of axillarybreast reduction surgery. This technique, enables a single breast reductionscar hidden in the axillary folds.

Key words Breast reduction, Breast hipertrophy,Axillary reduction mammoplasty


Felicio, Y.

Rompiendo paradigmas: reducción mamariavía axilar

Breaking paradygms: axillary reduction mammoplasty

Felicio, Y*

* Especialista en Cirugía Plástica, Estética y Reparadora. Hospital Regional de Unimed y Hospital Santa Casa de Misericordia, Fortaleza,Ceará, Brasil.

Felicio, Y

Introducción

Durante 9 años, entre 1984 y 1993, hemos interve-nido 1.000 mamas con incisión periareolar (1). Después,paso a paso (2,3) llegamos a la conclusión de que era po-sible reducir la mama a través de la axila, ya que el mayorproblema de la cirugía de reducción de mama a nuestrojuicio, eran las cicatrices resultantes. La vía axilar lasevita y permite que la única cicatriz quede escondida enlos pliegues de la axila. Sabemos además que es más fácilcorregir una mala cicatriz de la axila que de la mama.Se han descrito muchas técnicas de reducción mama-

ria entre las que destacan los estudios de Arié (4), Moulyy Dufourmentel (5), Strombeck (6) y Pitanguy (7); todasellas retiran tejido de la parte central de la mama provo-cando a largo plazo una concavidad del polo superior dela misma. A lo largo de nuestros 38 años de experienciaclínica hemos observado que la mayoría de las mujeresdesean tener un polo superior mamario convexo, lleno,más característico de la sexualidad femenina.Durante cuatro décadas, la comunidad internacional

de cirujanos plásticos en todos los continentes ha emplea-do técnicas quirúrgicas de reducción mamaria que aca-ban con una, dos o tres cicatrices, cuando sin embargo, yaen 1924 el francés D´Artigues (8) describió y publicó sutécnica de reducción y elevación mamaria por vía axilar,evitando las cicatrices en la mama.Al inicio de una nueva década se hace necesario rom-

per paradigmas, evitar el sacrifico que supone para unamujer el que reducir el tamaño de sus mamas acarree paratoda su vida estigmas cicatriciales en las mismas.Desde enero de 1993 empleamos la técnica de reduc-

ción mamaria por vía axilar, con un total de más de 500mamas operadas con éxito. En 2002 publicamos en la re-vista de la Sociedad Brasileña de Cirugía Plástica un es-tudio comparativo del trauma sufrido mediante dostécnicas: reducción mamaria vía axilar y reducción ma-maria con cicatriz en T invertida (9), en el que como con-clusión decíamos que una técnica no invalida a la otra.En 2009, Schiffman publicó una verdadera biblia de lacirugía mamaria (10) en la que contribuimos con el capí-tulo 44 acerca de esta técnica vía axilar.Las ventajas que a nuestro juicio presenta la vía axi-

lar son:1. Resulta más económica, puesto que solo emplea

4 o 5 hilos de sutura para ambas mamas: un Vicryl3-0; 2 mononylon 4-0 y 1 o 2 mononylon de 5-0.

2. Se reduce el tiempo operatorio en aproximada-mente 40 minutos a 1 hora.

3. Como principal ventaja, se mantiene la forma ori-ginal de la mama.

4. Se evitan cicatrices en la mama y la única resul-tante queda escondida en los pliegues axilares.

Las dos mayores insatisfacciones de las pacientes encuanto a la cirugía mamaria radican por lo general en laextensión de las cicatrices resultantes y en la lateraliza-

ción de las mamas, y solamente la vía axilar posibilita sucorrección. Las pacientes hoy en día son muy exigentes;quieren tener buenos resultados y no tener cicatrices vi-sibles. En Brasil, principalmente en el Nordeste del paísdonde residimos, la cicatrización es un gran problemapuesto que la población de esta zona geográfica tiene unapiel muy pigmentada y por tanto mucho más susceptiblede padecer cicatrices hipertróficas y queloideas.

Material y método

Entre marzo de 1993 y marzo del 2012 practicamos re-ducción mamaria en un total de 500 mamas. Las cirugíasrealizadas fueron (Tabla I) en un 66% por hipertrofia ma-maria, 15% por ptosis, 10% por asimetría, 8% por masto-pexia asociada a implantes de silicona y 1% por reseccióntumoral asociada a reducción mamaria. Las patologías ha-lladas fueron (Tabla II): hipertrofia mamaria en el 52%, mas-topatía fibroquística en el 25%, linfadenitis en el 20%,lipomas en el 1,6%, fibroadenomas en el 1%, mazoplastia enel 0,2% y quistes de cúpula azul en el 0,2%. La edad de laspacientes osciló entre los 16 y los 58 años (Tabla III).En cuanto a la cantidad de tejido resecado (Tabla IV),

llama la atención el que hace 10 años, la media estabaentre los 500 y los 1.000 gr, mientras que en la actualidadel mayor porcentaje de casos, 35% del total intervenido,corresponde a una resección de entre 200-300 gr.


330

Tabla I: Distribución del total de casos

Cirugías Nº

330

75

50

40

5

500

%

66

15

10

08

1

100

Hipertrofia mamaria

Tabla II: Patologías encontradas

PATOLOGÍA Nº

260

125

100

8

5

1

1

500

%

52

25

20

1,6

1,0

0,2

0,2

100

Hipertrofia mamaria

Mastopatía fibroquística

Linfadenitis

Lipoma

Fibroadenoma

Mazoplastia*

Quiste de cúpula azul

Total

Ptosis

Asimetría

Mastopexia asociada a implantes de silicona

Tumor

Total

Casuística recogida entre marzo de 1993 y marzo del 2012

Casuística recogida entre marzo de 1993 y marzo del 2012* Mastitis crónica

Rompiendo paradigmas: Reducción mamaria vía axilar

Las complicaciones (Tabla V) han supuesto un totalde 17 casos (3,4%), lo que supone un índice bajo en com-paración con el que se presenta en técnicas convenciona-les (según estadística personal). Dichas complicacionesfueron: 6 queloides y 6 cicatrices hipertróficas tras sero-mas que fueron drenados diariamente durante una mediade 15 días; 3 hematomas con dehiscencia y 2 casos de hi-persensibilidad temporal en uno de los brazos (uno dere-cho y otro izquierdo) que cedieron en 30 días concuidados físicos y fisioterapia.

Técnica QuirúrgicaRealizamos la cirugía con la paciente en decúbito su-

pino y con los brazos en extensión y abiertos. No es ne-cesario sentarla.Empleamos anestesia epidural y sedación.La técnica consiste en una incisión fusiforme que con-

tornea la axila (Fig. 1). El plano de clivaje ideal es el intra-glandular, evitando superficializar para no provocar que-maduras en la piel y no profundizar para no cortar fibrasmusculares. Empleamos bisturí de radiofrecuencia que re-


331

duce el sangrado ya que permite cortar y coagular de formasimultánea, lo que ayuda también a reducir el tiempo ope-ratorio. La disección debe ser cuidadosa y vamos retirandopoco a poco el tejido mamario y graso (Fig. 2).Es primordial en la realización de la técnica no tocar

el complejo pezón-areola (CPA); solamente retiraremosel tejido que está a su alrededor ya que su mantenimientoevita que la mama bascule en el postoperatorio tardío,hecho que acontece en la mayoría de las otras técnicasde reducción mamaria en las que el CPA se escinde, a ex-cepción de la técnica periareolar. En cuanto a la cantidad de tejido a resecar, con esta

técnica no es necesario hacer cálculos matemáticos ni di-seños complejos; es una técnica fisiológica en la que seva eliminando exactamente el tejido que es necesario;mientras haya tejido mamario sobre el plano pectoralcontinuaremos la resección, preferentemente en el poloinferior y en el cuadrante lateral externo de la mama, evi-tando la resección de tejido mamario del polo superiorpara favorecer la convexidad de la mama en el postope-ratorio y para reducir la lateralización mamaria (Fig. 3).El procedimiento finaliza con la sutura en tres pla-

nos: el plano mamario se cierra con un hilo de Vicryl3-0; el tejido celular subcutáneo con 2 hilos de monony-lon 4-0 y la piel con 1 o 2 hilos de mononylon 5-0 paraambas axilas. También se pueden emplear grapas para re-

Tabla III: Edades de las 500 mamas operadas

Edad Nº

125

190

185

500

%

25

38

37

100

16 - 25

26 - 35

36 - 45+

Total




Tabla IV: Cantidad de tejido resecado

Peso en gr. Nº

25

165

175

50

35

50

500

%

5

33

35

10

7

10

100

50 - 100

Tabla V: Complicaciones (3,4%)

6

6

3

2

17

Queloides

Hipertrofia cicatricial (secundaria a seroma)

Hematoma (asociado a pequeña dehiscencia)

Hipersensibilidad en brazo

Total

101 - 200

201 - 300

301 - 400

401 - 500

501 - 1500

Total

Fig. 1. Incisión fusiforme en la axila.Fig. 1. Incisão fusiforme axilar.

Fig. 2. Resección cuidadosa de tejido mamario.Fig. 2. Ressecção de tecido mamário cuidadosa.

Felicio, Y


332

ducir el tiempo operatorio. Estas suturas cierran la reduc-ción tisular y la retracción de los tejidos favorecerá la ele-vación de la mama. No tienen función de conificar lamama ni de cambiarle la forma y es muy importante queasí se lo expliquemos a las pacientes que tras la cirugía ten-drán una mama más pequeña y elevada, pero con la mismaforma que tenía en el preoperatorio (Fig. 4).Colocamos un drenaje (empleamos un catéter de suero)

fijado a la piel en la porción lateral y más inferior de la mamay lo retiramos a los 24 horas. Todo el material resecado seenvía de forma rutinaria a estudio anatomopatológico.Finalizamos la intervención colocando un apósito en las

heridas axilares y un sujetador que la paciente mantendrádurante los siguientes 3 meses. Recomendamos colocar bol-sas frías en mamas y axilas durante 15 minutos 5 veces al díapara favorecer el confort de las pacientes y reducir más rá-pidamente la inflamación y el edema postoperatorios.La sutura de piel se retira entre los 12 y 15 días.

DiscusiónLa filosofía en la que se basa la técnica de reducción

mamaria por vía axilar es completamente diferente a la de

las técnicas que emplean la vía areolar o mamaria (4-7).En primer lugar consideramos que la vía axilar favoreceuna técnica cerrada mientras que las otras vías son de ci-rugía abierta (8). Además el resultado final de la mamaoperada por la vía axilar debe valorarse al año de la in-tervención, si bien la mayor parte de las pacientes mues-tran ya satisfacción con los resultados a los 6 meses depostoperatorio (Fig. 5-7). En las demás técnicas, vemosen el postoperatorio inmediato una reducción y elevaciónmamaria satisfactorias, pero invariablemente, a largoplazo, la mama bascula ya que la parte central de la mamaes la más resecada y eso supone la pérdida del principalsoporte mamario. El polo superior de la mama se tornacóncavo. Cuando empleamos la vía axilar, esta posibilidades más remota ya que no intervenimos sobre la zona delCPA sino a su alrededor, principalmente en los cuadrantesinferior y lateral externo. La retracción de la areola se pro-duce por la presencia de fibras elásticas; cuanto mayor seasu número, mayor será la retracción obtenida para com-pensar la resección de tejido mamario y graso (efecto adap-tación entre continente/contenido).Es un hecho cierto que muchas pacientes a las que les

gustaría reducir el tamaño de sus mamas, rechazan la ci-

Fig. 3. Resección glandular.Fig. 3. Resecção glandular.

Fig. 4. Cierre por planos.Fig. 4. Sutura em três planos.

Fig. 5. Caso 1. Mama glandular. Resección de 380 gr. en cada mama. Izquierda: preoperatorio. Centro: Postoperatorio al año. Derecha: Postoperatorio alos 17 años.Fig. 5. Caso 1. Mama glandular. Ressecado 380g de cada mama. Esquereda: pre-operatorio. Centro: um ano pós-operatorio. Dereita: 17 anos pós-opera-torio.



333

Fig. 6. Caso 2. Paciente de 20 años de edad. Mamas con abundante tejido graso y asimetría. Resección de 300 gr. en mama izquierda y de 250 gr. en mamaderecha. Superior: preoperatorio. Medio: Postoperatorio a los 4 meses. Inferior: Postoperatorio a los 6 meses.Fig. 6. Caso 2 - Paciente com 20 anos, com mama gordurosa e com assimetria. Retirada de 300g da mama esquerda e 250g da mama direita. Superior: pre-operatório. Médio: pós-operatório 4 meses. Inferior: pós- operatório 6 meses.

Fig. 7. Caso 3. Paciente de 30 años de edad con mama mixta (tejido graso y glandular). Resección de 280 gr. en cada lado. Izquierda: Preoperatorio. Dere-cha: Postoperatorio a los 2 años.Fig. 7. Caso 3. Paciente de 30 anos com mama mista (gordurosa e glandular) ressecado 280g de cada lado. Esquerda: pre-operatorio. Dereita: pós-opera-torio 2 anos.

Felicio, Y

rugía por el temor a las cicatrices. Mientras, la mayorparte de cirujanos del mundo insisten en seguir realizandotécnicas de reducción mamaria que conllevan una, dos otres cicatrices. Debemos romper paradigmas establecidospara conseguir un mayor nivel de satisfacción en nues-tras pacientes. Es un mito pensar que no se puede conse-guir una resección suficiente de tejido mamario y degrasa a través de la axila (9). En la Biblia está escrito queMoisés estuvo 40 años por el desierto a la espera de quecambiaran las civilizaciones y de que los nuevos pueblosentendiesen sus pensamientos….El resultado del método que presentamos no es sola-

mente técnico, sino que depende en gran medida de la ca-lidad de los tejidos mamarios, de forma que si se trata deuna mama principalmente glandular conseguimos mejo-res resultados y si es grasa o mixta, los resultados seránmenores. Si la elasticidad de la piel también es buena, losresultados serán también mejores, como en las demás téc-nicas.Es muy importante advertir a las pacientes de que los

resultados óptimos solo se producirán tras un año depostoperatorio, cuando la retracción cicatricial de los te-jidos se haya completado.

ConclusionesA pesar de que la vía axilar para reducción mamaria

es una técnica poco divulgada, debemos apreciar su im-portancia, principalmente para reducir el trauma mama-rio, evitando incisiones sobre la misma con el resultadofinal de cicatrices visibles.Consideramos además que es una vía fácil, una téc-

nica económica en ejecución y tiempo operatorio y conbuenos resultados. Por tanto, una técnica a tener encuenta desterrando ideas preconcebidas, pero que no in-valida en modo alguno otras técnicas existentes.


Dra. Yhelda FelicioRua: Professor Dias da Rocha N:1200 Aldeota –Fortaleza – Ceará – Brasile-mail: [email protected]

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334



335

En atención a la solicitud del Comité de Redacción de laRevista Cirugía Plástica lbero-latinoamericana referente a lec-tura y comentario del artículo en revisión titulado "Rompiendoparadigmas: reducción mamaria vía axilar", de nuestra colegay amiga la Dra. Yhelda Felicio, tengo a bien agradecer a uste-des la confianza depositada en mi persona, para hacer de su co-nocimiento los siguientes comentarios.El método quirúrgico del artículo de la Dra. Felicio se basa

en el concepto de abordaje axilar publicado por Dartigues L. en1924, y dejado en el abandono al parecer por resultados pococonvincentes.Creo importante destacar la enorme capacidad de trabajo,

innovación y creatividad de la Dra. Felicio al retomar esta víade abordaje para reducción mamaria y aplicarla a un signifi-cativo grupo de 500 mamas con hipertrofia, llegando a un vo-lumen de resección de entre 50 y 1.500 gr., lo cual es de granvalor en la época actual, por la importancia del desnudo feme-nino. Al leer atentamente el trabajo de la Dra. Felicio, considero

esencial y fundamental, incluir en el mismo algunos diagramaso dibujos descriptivos del método en referencia, a fin de pro-

mover el aprendizaje, comprensión y aplicación del métodoquirúrgico.Ahora bien. Siendo la región axilar una zona muy expuesta

por las mujeres en los países tropicales y en la estación de ve-rano, es evidente que las cicatrices en esta zona son muy vul-nerables a cambios y alteraciones como hipertrofias o que-loides, por lo que se requiere aclarar, qué tipo de tratamientoutilizó en los casos con problemas.Qué tipo de pexia utiliza la autora para reubicar la posición

del CAP, después de practicar resecciones del tejido mamariomayores de 300 gr., ya que la simple retracción de la piel estotalmente insuficiente para prevenir la ptosis a medio y largoplazo.Cómo define las zonas de resección del tejido mamario para

buscar una mejor proyección y simetría del cono mamario, yaque las técnicas de cicatrices mínimas tipo vertical, en L o en J,permiten obtener excelentes resultados con cicatrices reduci-das. Espero que mis comentarios permitan aclarar algunas in-

quietudes sobre el tema en referencia.

Comentario al artículo “Rompiendo paradigmas: Reducción mamaria vía axilar”Dra. Manuela Berrocal Revueltas.Especialista en Cirugía Plástica, Reparadora y Estética. Profesora Titular de Cirugía Plástica, Universidad de Cartagena.Cartagena de Indias. Colombia.Exsecretaria General de la FILACP.

Em resposta aos comentários da Dra. Berrocal:1. A cicatriz hipertrófica ou queloide poderá surgir emqualquer tipo de via: axilar, mamária: periareolar, ver-tical, T invertido, etc.Sabe-se que algumas áreas são mais suceptíveis a estestipos de afeccões, porém, principalmente se deve ao te-cido cicatricial inerente a cada paciente. Estudos recen-tes indicam que há presença elevada de Factor deCrescimento Transformador (TGFbeta) nos pacientesportadores de quelóides e cicatrizes hipertróficas.Estar descrito no trabalho na tabela V de complicações:6 quelóides e 6 cicatrizes hipertróficas foram tratadascom infiltrações de corticoides e uso de placas adesi-vas. Dependendo do tamanho do quelóide ou da cicatrizhipertrófica, usou-se uma ou duas ampolas de corticoi-des a cada quinze dias, intra queloide ou/e intra cicatrizhipertrófica e as placas adesivas diariamente por um pe-ríodo mínimo de dez horas. Eu descordo quanto ao comentário da colega Berrrocalquando refere: "que a axila é uma zona muito expostanas mulheres nos paises tropicais e estação de verão": aspacientes não permanecem com os braços elevados e nonosso trabalho evideciamos que a cicatriz permaneceescondida nas pregas naturais da axila. A cicatriz seráexatamente do mesmo tamanho da axila da paciente.

2. Nenhuma sutura é realizada no CAP, independente daquantidade de tecido ressecado ao redor do CAP, porqueevita-se intervir no CAP, deverá ser preservado.A colega Berrocal acredita que uma técnica cirúrgica: in-cisão e suturas, possa connificar uma mama; eu não acre-dito, principalmente a médio e longo prazo. A forma da

mama dependerá do tecido mamário da paciente. Pode-remos comparar ao se confeccionar um vestido de cetinou de algodão, os caimentos destes vestidos serão total-mente diferentes. Se assemelha ao se realizar uma cirur-gia mamária, em uma mama glandular terá um resultadocompletamente diferente de uma mama gordurosa....Enviamos um resultado de uma paciente com um pós-operatório de 17 anos que submeteu-se a uma cirurgiade redução mamária via axilar, que comprova que a viaaxilar é suficiente para reduzir e elevar uma mama, bemcomo a nossa experiência de duas décadas.A prevenção da ptose a médio e longo prazo, sabe-seque não depende de técnica cirúrgica utilizada, porém,o tipo da mama se gordurosa, glandular ou mixta, comotambém, principalmente pela presença de fibras elásti-cas no tecido mamário.

3. O tecido mamário presente em excesso sôbre os mús-culos peitorais. Quando não mais tiver tecido mamáriosôbre os músculos peitorais, principalmente nos qua-drantes: inferior e lateral externo é o momento de parara retirada de tecido mamário e/ou gorduroso. Fazendoum lifting da mama e axila, resecando a pele queainda exista em excesso. Após 38 anos de experiência médica, com mais de trêsmil cirurgias realizadas de redução mamária, por dife-rentes técnicas cirúrgicas, concluimos que: nenhumatécnica, como também nenhuma sutura, possa conificaruma mama em um pós-operatório tardio (mais de umano). Todas as técnicas preconizadas que conheço, re-duzem e elevam a mama apenas, sabe-se que aforma modifica-se com o passar do tempo.

Respuesta al comentario de la Dra. BerrocalDra. Yhelda Felicio



337

RESUMOEste artigo registra um estudo sobre a cirurgia de re-

dução mamária pela via axilar durante o período demarço de 1993 à março de 2012. Comprova a eficáciado método, porque além de reduzir a mama, é mais eco-nômico que os métodos convencionais, o tempo operató-rio é menor, evita-se perda de tempo com cálculosmatemáticos quando se refere a quantidade de tecido queserá retirada. A resecção do tecido mamário e gorduroso,se faz pouco a pouco, mantendo a porção central damama (CAM) e de acordo com cada caso, possibilita a re-tração areolar que depende da quantidade de tecido res-secado e das fibras elásticas presentes na mama dapaciente, sem nenhuma intervenção cirúrgica na aréola.Quinhentas mamas foram registradas, a idade variou

de 16 à 58 anos. As cirurgias realizadas foram: 66% dereconstrução de hipertrofia mamária, 15% de ptose, 10%de assimetria, 8% de mastopexia associada a implantede silicone mamário e 1% resecção de tumores associadaa redução mamária.A quantidade de tecido mamário resecado variou de

50 a 1500g, sendo a maior percentagem, 35%, com umavariação entre 200 – 300g. Baixo índice de complicação,3,4%, comparado com o resultado das técnicas conven-cionais (estatística pessoal). Em quinhentas mamas, 17complicações, sendo: 6 queloídes; 6 cicatrizes hipertró-ficas após seromas, não havendo necessidade de nova in-tervenção, apenas nestes casos específicos, os seromasforam drenados diariamente e no período em média de15 dias os mesmos desapareceram; 3 hematomas;2 pa-cientes tiveram hipersensibilidade em um dos braços(uma no direito e outra no esquerdo) que através demeios físicos e de fisioterapia, no período de 30 dias ce-deram. Em média, no período acima de 6 meses a maio-ria das pacientes demonstraram nítida satisfação.Há quatro décadas toda comunidade mundial de ci-

rurgiões plásticos utiliza técnicas de redução mamáriaque resultam com uma, duas ou três cicatrizes na mama.Se faz necessário romper paradigmas, pois, desde 1924há registro de cirurgias de redução mamária pela via axi-lar. Na atualidade, muitas pacientes evitam submeter-se acirurgia de redução mamária devido a grande extensãodas cicatrizes. Se faz necessário divulgar a via axilar quepossibilita apenas uma única cicatriz que permanece es-condida nas pregas axilares.

DESCRITORES: Redução mamária, Vía axilar, Hi-pertrofia mamária.

INTRODUÇÃOA autora (1), durante nove anos operou 1000 mamas

com incisão periareolar (1984 – 1993). Após este perí-odo (2,3), step by step, concluíu que é possível redu-zir a mama através da axila, porque o maior problema dacirurgia de redução mamária é a cicatriz. A via axilarevita cicatriz na mama e permite que a cicatriz perma-neça escondida nas pregas axilares. Sabe-se que é maisfácil corrigir uma má cicatriz na axila do que na mama.Muitas técnicas foram descritas para redução mamá-

ria como os estudos de Arié (4), Mouly and Dufourmen-tel (5), Strombeck (6), Pitanguy (7) todas estas técnicasremovem a parte central da mama, promovendo em umresultado tardio com uma concavidade do polo superiorda mama. A autora com 38 anos de experiência médica,observou que a grande maioria das mulheres querem opolo superior da mama, convexo, cheio, promovendomaior sexualidade feminina.Durante quatro décadas a comunidade de cirurgiões

plásticos de todos continentes deste planeta utiliza téc-nicas de redução mamária finalizando com uma, duas outrês cicatrizes nas mamas, quando desde 1924, o médicofrançês D´ Artigues (8) descreveu e publicou a redução eelevação mamária pela via axilar, evitando cicatriz namama.Iniciando uma nova década, se faz necessário quebra

de paradigma, deve-se evitar o sacrifício de uma mulherpara se ter uma mama reduzida e elevada, carregar portoda a sua vida estigmas em suas mamas. Particular-mente, desde janeiro de 1993, a autora utiliza a técnica deredução mamária via axilar, com mais de 500 mamasoperadas, com sucesso. Em 2002 foi publicado (9) na re-vista da Sociedade Brasileira de Cirurgia Plástica um es-tudo comparativo do trauma entre duas distintas técnicas:redução mamária via axilar e redução mamária do T in-vertido, como conclusão: uma técnica não invalida umaoutra.Em 2009, Schiffman publicou uma verdadeira “bí-

blia” da cirurgia mamária e a autora (10) contribuiu como capítulo 44. As vantagens da técnica pela via axilar são:1. Mais econômica, se utiliza apenas entre 4 a 5 fiosde sutura para ambas as mamas: um vicryl 3-0, 2

Quebra de paradigma, redução mamária axilarFelicio, Y*

* Mestre em Cirurgia Plástica Universidade Federal do Ceará.Hospital Regional da Unimed e Hospital da Santa Casa de Misericórdia de Fortaleza, Cerará, Brasil.

Felicio, Y


338

mononylon 4-0 e 1 ou2 mononylon 5-0.2. Redução de aproximadamente 40 minutos há 1hora no tempo cirúrgico.

3. A forma original da mama é mantida e como prin-cipal vantagem.

4. Evita-se cicatriz na mama, a mesma permanece es-condida nas pregas axilares.

Duas grandes não satisfações das pacientes quanto acirurgia de redução mamária são a extensão da cicatriz ea lateralização da mama que sòmente a via axilar possi-bilita esta correção.A paciente hoje é muito exigente, quer ter um bom re-

sultado e não ter cicatriz visível. No Brasil e principal-mente no Nordeste do Brasil, onde vive a autora, acicatrização é um grande entrave pois a pele do povo nor-destino é muito pigmentada e muito susceptível a ter ci-catriz hipertrófica e quelóides.

MATERIAL E MÉTODOQuinhentas mamas foram operadas. As cirurgias rea-

lizadas foram (Tabela I): 66% reconstrução de hipertro-fia mamária, 15% de ptose, 10% de assimetria, 8%mastopexia associada a implante de silicone mamário e1% ressecção de tumor. As patologias encontradas (Ta-bela II): 52% hipertrofia mamária, 25% mastopatia fi-brocística, 20% linfadenites, 1,6% lipoma, 0,2%mazoplastia, 0,2% blue good cisto. A idade variou de 16à 58 anos (Tabela III). A quantidade de tecido ressecado(Tabela IV): chama-se atenção que há 10 anos a médiaera entre 500 a 1.000 gr.; na atualidade a maior percen-tagem foi de 35% que variou de 200 à 300 gr. Complica-ções (Tabela V): 6 quelóides, 6 cicatrizes hipertróficascom seroma, 3 hematomas com descência e 2 hipersens-sibilidades temporárias de braço.

Técnica CirúrgicaA cirurgia é realizada com a paciente deitada com os

braços abertos, em posição de supinação, não há neces-sidade da paciente sentar, sob anestesia peridural e se-dação.A técnica consiste em fazer uma incisão que contorna

a axila, fusiforme (Fig.1). O plano de clivagem ideal é in-traglandular, evitando superficializar para não queimar a

Tabela I. Distribução total de casos

Cirurgias Nº

330

75

50

40

5

500

%

66

15

10

8

1

100

Hipertrofia mamária

Ptose

Assimetria

Mastopexia associada implante silicone

Tumor

Total

Março 1993 – Março 2012

Tabela II. Patologías encontradas

PATOLOGÍA Nº

260

125

100

8

5

1

1

500

%

52

25

20

1,6

1,0

0,2

0,2

100

Hipertrofia mamária

Mastopatia fibrocística

Linfadenites

Lipoma

Fibroadenoma

Mazoplastia

Blue goodcyst

Total


Tabela III: Idade em 500 mamas operadas

Idade Nº

125

190

185

500

%

25

38

37

100

16 - 25

26 - 35

36 - 45+

Total




Tabela IV: Quantidade de tecido mamário ressecadoem 500 mamas operadas

Gr. Nº

25

165

175

50

35

50

500

%

5

33

35

10

7

10

100

50 - 100

Tabela V: Complicações (3,4%)

6

6

3

2

17

Queloides

Hipertrofia c/ seroma

Hematoma c/ pequena deiscência

Hipersenssibilidade em braço

Total

101 - 200

201 - 300

301 - 400

401 - 500

501 - 1500

Total

pele, como também não aprofundar para não cortar fibrasmusculares. A radiofrequencia é usada, evita maiores san-gramentos, porque possibilita cortar e coagular ao mesmotempo, consequentemente reduz o tempo cirúrgico. Odescolamento deve ser cuidadoso e o tecido mamário egorduroso é retirado pouco a pouco (Fig. 2).



339

É primordial que o CPA seja intocável, somente re-tira-se tecido ao seu redor. A manutenção do CPA, evitaa báscula da mama no pós-operatório tardio, o que acon-tece na maioria das técnicas convencionais, porque emquase todas as demais técnicas, o CPA é excisado, comexceção da periareolar. Não há necessidade de interven-ção cirúrgica na aréola, que a mesma irá retrair de acordocom a quantidade de tecido que será ressecada e deacordo com a quantidade de fibras elásticas presentes notecido mamário . É desnecessário fazer cálculos mate-máticos da quantidade de tecido que será retirada, é umatécnica fisiológica, elimina-se exatamente aquilo que pre-cisa realmente sair, apenas. Preferencialmente, retira-semais tecido no polo inferior e quadrante lateral externoda mama, evita-se retirar tecido mamário do polo supe-rior que possibilita uma melhor convexidade desta região,pois é a preferência da maiorias das pacientes, bem comoevita a lateralização da mama. Sabe-se que a maioria dastécnicas de redução mamária resultam no pós operatóriotardio, com uma acentuada lateralização da mama e so-mente a via axilar soluciona este problema.Enquanto tiver tecidos sobre os músculos peitorais,

serão ressecados, o momento de parar a resecção équando não mais tiver tecido sobre os peitorais (Fig. 3). O procedimento de fechar requer 4 a 5 fios de sutura

para ambas as mamas; deve ser realizada em 3planos:mamario com um Vicryl 3-0, tecido celular subcutaneocom 2 Mononylons 4-0 e pele com 1 ou 2 Mononylon5-0 para ambas as axilas. Quando a paciente pode pagar,usa-se clamps, porque reduz o tempo cirúrgico. Com mais de 1000 mamas operadas pela técnica pe-

riareolar e mais de 500 pela técnica via axilar, pode-seobservar que nenhuma sutura poderá conificar umamama. É importante lembrar a paciente que a sua mamaserá menor e mais elevada, apenas, não é possível alteraro tecido da paciente, consequentemente a sua forma (Fig.4). Um dreno é confeccionado de um equipo de soro e fi-xado à pele na porção lateral e mais inferior da mama eque deve ser retirado após 24 horas da cirurgia. Todo ma-terial excisado é rotina enviar para exame histopatoló-gico.Curativo apenas 24 horas nas axilas e uso do sutian

no mínimo por 3 meses. Recomenda-se limpeza rigorosa, uso de bolsas frias

(criocurativos) nas mamas e axilas por 15 minutos, 5vezes ao dia durante 15 dias, além de favorecer maiorconforto para paciente, ajuda a regredir mais ràpidamenteo edema. Os pontos sòmente serão retirados após 12 dias,finalizando após 15 dias.

DISCUSSÃOA filosofia da cirurgia de redução mamária por via

axilar difere das demais vias, areolar e/ou mamária (4-7),porque é uma cirurgia fechada, enquanto as demais sãoabertas (8). O resultado final da mama operada pela viaaxilar, sòmente se estabeleça após um ano; em média, no

período acima de 6 meses a maioria das pacientes de-monstraram nítida satisfação (Fig. 5-7). Nas demais téc-nicas em um pós-operatório inicial propiciam umaredução e elevação satisfatória, porém, invariavelmenteno pós- operatório tardio surge a báscula e como em todasas demais técnicas a parte central da mama é ressecada,o principal suporte da mama é reduzido, por isso que nãoé raro se tornar côncavo o polo superior da mama, no pós-operatório tardio, enquanto na técnica por via axilar, estapossibilidade é remota, porque evita-se intervir no com-plexo areolo-mamilar e sòmente ao seu redor, principal-mente nos quadrantes inferiores e lateral externo. Aretração da aréola ocorre devido a ressecção do tecidomamário e/ou gorduroso (conteúdo/continente), bemcomo pela presença de fibras elásticas, quanto maior oseu número, maior a retração areolar. Muitas pacientesque gostariam de reduzir suas mamas, não fazem devidoa extensão das cicatrizes, por desconhecerem a possibili-dade de se submeterem a uma redução mamária pela viaaxilar.Há quatro décadas a maioria dos cirurgiões plásticos

de todos os continentes do nosso planeta Terra, insiste emrealizar redução mamária resultando uma, duas ou trêscicatrizes, enquanto é possível se ter resultados iguais ouaté melhores pela via axilar, pois, paradigmas devemser rompidos, para se conseguir um nível de satisfaçãoainda mais elevado entre as pacientes. É mito, achar quenão se pode ressecar pele, tecido mamário e gordurosopela via axilar, o suficiente necessário (9).Na Bíblia está escrito que Moises ficou quarenta anos

no deserto a espera de mudanças de civilizações, para queos novos povos entendessem os seus pensamentos...O resultado não depende sòmente da técnica, porém

de técnico/a e principalmente da qualidade tecidual damama, se é glandular, particularmente, se consegue osmelhores resultados, se é mista ou gordurosa (piores re-sultados). Boa elasticidade, melhor resultado como nasdemais vias. No pós-operatório imediato, o resultadoideal ainda não se efetiva, é muito importante advertirprecocemente a paciente que sòmente após um ano seconsegue o melhor resultado, quando a retração cicatri-cial é completada.

CONCLUSÃOApesar de ainda ser pouco divulgada a via axilar para

redução mamária, a importância desta via para intervirna glândula mamária é apreciada, principalmente por re-duzir o trauma na mama, evitando incisões na mesma.A autora considera a via axilar para redução mamária

uma via mais fácil, mais econômica e ela obteve melho-res resultados e menos queixas, do que quando usou ou-tras vias, porém, uma técnica não invalida uma outra.



Resumen

Las anomalías vasculares son lesiones típicas de lospacientes pediátricos y se dividen en dos categorías: tu-mores vasculares y malformaciones vasculares de alto ybajo flujo. Estas últimas pueden tratarse de diversosmodos: laserterapia, drenaje, aspiración, cirugía o escle-roterapia, dependiendo del tipo de lesión y de su locali-zación. Entre los agentes esclerosantes utilizados, lableomicina ha demostrado tener buenos resultados en eltratamiento de estas lesiones. En este artículo presenta-mos nuestra experiencia en el tratamiento de las malfor-maciones vasculares de bajo flujo mediante esclero-terapia con bleomicina intralesional.Desarrollamos un estudio descriptivo retrospectivo

sobre 30 pacientes que presentaban malformación vas-cular de bajo flujo y fueron tratados con bleomicina in-tralesional. Los resultados fueron buenos o excelentes en22 pacientes y regulares o malos en los 8 restantes.De acuerdo a nuestra casuística y a la literatura revi-

sada, la escleroterapia con bleomicina es una alternativaterapéutica eficaz y segura en el tratamiento de las mal-formaciones vasculares de bajo flujo.

Palabras clave Malformación vascular, Angioma,Hemangioma, Escleroterapia, Bleomicina.

Código numérico 173

Abstract

Vascular anomalies are common in children and canbe divided into two categories, vascular tumours and vas-cular malformations: high-flow or low-flow. The lattercan be treated in different ways such as lasertherapy, drai-nage, aspiration, surgery or sclerotherapy depending onthe type and location of the lesion. Among the acceptedsclerosing agents, bleomycin has proven good results inthe treatment of this condition. Herein we present our ex-perience in the treatment of low-flow vascular malfor-mations with intralesional bleomycin injection.This is a retrospective, descriptive study with 30 pa-

tients presenting a low-flow vascular malformation trea-ted with intralesional bleomycin injection. Our results aregood or excellent in 22 patients and poor in the other 8.According to our case series and the consulted litera-

ture, sclerotherapy with intralesional bleomycin injectionis an effective and safe treatment for low-flow vascularmalformations.

Key words Vascular malformation, Angioma, Hemangioma, Sclerotherapy, Bleomycin.

Numeral Code 173

Lobo Bailón, F.

Escleroterapia con bleomicina enmalformaciones vasculares de bajo flujo.

Experiencia y revisión del temaBleomycin sclerotherapy for low-flow vascular malformations,

our experience and literature review

Lobo Bailón, F.*, Berenguer Fröhner, B.**, González Meli, B.**, Marín Molina, C.**,De Tomás y Palacios, E.***, Alonso Bañuelos C.**

* Médico interno residente, Unidad de Gestión Clínica de Cirugía Plástica y Grandes Quemados, Hospitales Universitarios Virgen del Rocío,Sevilla. España.

** Cirujano Plástico, Sección de Cirugía Plástica Infantil. Hospital General Universitario Gregorio Marañón, Madrid. España.*** Cirujano Pediátrico, Servicio de Cirugía Pediátrica. Hospital General Univesitario Gregorio Marañón, Madrid. España.

Lobo Bailón, F., Berenguer Fröhner, B., González Meli, B., Marín Molina, C., De Tomás y Palacios, E., Alonso Bañuelos C.

Introducción

Las anomalías vasculares son lesiones típicas de lospacientes pediátricos. En su artículo de referencia, Mulli-ken y Glowacki (1) las clasificaron en dos categorías de-pendiendo de la actividad endotelial: tumores vascularesy malformaciones vasculares (Tabla I). Esta clasificaciónfue modificada y aceptada en Roma en 1996 por la So-ciedad Internacional para el Estudio de las Anomalías Vas-culares (ISSVA). Se piensa que las malformacionesvasculares se deben a errores localizados o difusos de laestructura vascular embrionaria que ocurren entre la cuartay la décima semana de gestación. La mayoría se debe aerrores aleatorios, pero algunas se heredan siguiendo unpatrón autosómico dominante (2).A diferencia de los tumores vasculares, que suelen apa-

recer tras el nacimiento, las malformaciones vascularesson verdaderamente congénitas, esto es, están presentesen el momento del nacimiento, aunque a veces puedenmanifestarse años después; crecen proporcionalmente conel niño y pueden sufrir cambios de tamaño ocasionalescoincidiendo con traumatismos y cambios hormonales.No existe predisposición por sexos en la presentación deestas lesiones.

Las malformaciones vasculares se dividen según suscaracterísticas reológicas en dos grupos: de alto flujo y debajo flujo. Las primeras incluyen las malformaciones ar-teriales, las malformaciones arteriovenosas (MAV) y lasfístulas arteriovenosas. Las lesiones de bajo flujo inclu-yen las malformaciones capilares (MC), las malforma-ciones venosas (MV) y las malformaciones linfáticas(ML) y se asocian frecuentemente con alteraciones óseasy de tejidos blandos como la hipertrofia. El tratamientode las lesiones de bajo flujo incluye varias alternativas,como la laserterapia, el drenaje, la aspiración, la cirugía ola escleroterapia, dependiendo del tipo de lesión y de sulocalización (3). Actualmente, las MV y ML de tamañopequeño a moderado se tratan de forma habitual con es-cleroterapia percutánea, aislada o combinada con otrostratamientos. Existen diferentes agentes esclerosantes paratratar estas lesiones. La bleomicina es un agente antitu-


342

moral, antibacteriano y antivírico, con actividad esclero-sante del endotelio vascular que se utilizó por primera vezpara este fin en 1977 (4). En este artículo, presentamos nuestra experiencia en

el tratamiento de las malformaciones vasculares de bajoflujo mediante escleroterapia con bleomicina intralesio-nal.

Material y métodoDesde 2008 a 2010 hemos tratado con bleomicina in-

tralesional 30 pacientes (12 niños y 18 niñas) diagnosti-cados de malformación venosa o malformación linfáticaen dos centros hospitalarios. Revisamos de forma retros-pectiva los datos clínicos, los detalles del tratamiento, losefectos secundarios y los resultados. Las variables revi-sadas fueron: la edad, el tipo de lesión, la localización, eltamaño, la sintomatología, el número de sesiones, la dosisde bleomicina por sesión, la dosis total de bleomicina, lascomplicaciones y los resultados obtenidos. El diagnós-tico de malformación venosa o malformación linfáticafue clínico; se realizaron pruebas de imagen en los casosdudosos y en aquellos en los que interesaba conocer ladistribución profunda de la lesión por estar situada en lu-gares anatómicos complejos. Obtuvimos el consenti-miento informado de los tutores legales de cada paciente. El procedimiento se realizó en quirófano bajo anes-

tesia general. No usamos ningún anestésico local. Se pro-cedió a lavar la zona y a aplicar una solución antiséptica,clorhexidina o povidona yodada y a colocar paños esté-riles para delimitar el campo quirúrgico. A continuaciónse drenó el contenido de la malformación con una agujaintramuscular (21G). En las malformaciones linfáticasmacroquísticas, aspiramos todo el contenido que se pudo.Si el volumen era menor de 15 ml, se reemplazó por lamisma cantidad de bleomicina diluida en suero fisioló-gico a una concentración de 1 mg/ml. El máximo volu-men que se inyectó fue de 15 ml a pesar de haber algunoscasos en los que se aspiró más volumen (Fig. 1-3). En loscasos de varios quistes, se repitió el procedimiento des-crito siempre sin sobrepasar la dosis total de 15 mg. deacuerdo con lo descrito como dosis máxima de seguridaden la literatura al respecto publicada hasta la fecha.En las lesiones microquísticas, en las que no era po-

sible realizar aspiración previa, se infiltró la bleomicinaen un patrón de cuadrícula de 1cm, inyectando 1 ml /cm2.En las malformaciones venosas la técnica de inyecciónfue también similar, con una dosis máxima de 15 mg. porsesión. Una vez cesado el efecto del anestésico general,los pacientes fueron dados de alta el mismo día de la in-tervención, con tratamiento analgésico a base de ibupro-feno o paracetamol. Solo 2 pacientes con malformacionesvasculares orofaciales se quedaron ingresados 24 horaspara vigilancia de la vía aérea. Cuando fueron necesariasmás sesiones de escleroterapia, esperamos un intervalomínimo de 2 meses entre cada una.

Tabla I: Clasificación de las anomalías vascularessegún Mulliken y Glowacki (1982)

TUMORESVASCULARES

MALFORMACIONESVASCULARES

Hemangioma (+ frecuente)Angioma en penachoHemangioendoteliomaHemangiopericitomaGranuloma piógeno

De alto flujo:– Malformaciones arteriales– Malformaciones arteriovenosas– Fístulas arteriovenosasDe bajo flujo:– Malformaciones capilares– Malformaciones venosas– Malformaciones linfáticas

Escleroterapia con bleomicina en malformaciones vasculares de bajo flujo. Experiencia y revisión del tema

La respuesta a la terapia fue valorada de manera sub-jetiva tanto por los autores como por los padres. Para ellose utilizó una escala del 1 al 4 siendo 1: ninguna mejoríay 4: aparente desaparición de la malformación.

ResultadosDe los 30 pacientes incluidos en el estudio, 11,

(Grupo 1), presentaban malformación venosa (MV) y 19(Grupo 2) malformación linfática (ML) (Tabla II). En elGrupo 1 (MV) había 10 niñas y 1 niño con edades com-prendidas entre los 4 meses y los 16 años. De ellos, 3 ha-bían sido sometidos a cirugía previa asociada a laserterapiao escleroterapia con etoxisclerol, y 1 había sido tratadocon láser diodo. Siete de estas lesiones se localizaban enla cara, 3 en los miembros inferiores y 1 era cérvicofacial(Tabla III). El motivo del tratamiento fue la deformidadestética en 9 pacientes y el dolor ocasional en 2 pacien-tes con MV en la extremidad inferior (Tabla IV). Se re-alizó resonancia magnética (RM) a 10 de los 11pacientes. La longitud del eje mayor de las lesionesvarió de 2 a 6 cm. En estos 11 pacientes se realizaron 26infiltraciones de bleomicina (rango 1-4 inyecciones por


343

Tabla II: Tamaño muestral y número de pacientes que recibieronalgún tipo de tratamiento (cirugía, láser o escleroterapia con

otras sustancias)

GRUPO 1 GRUPO 2 TOTAL

11

4

19

15

30

19

N

Tabla III: Localización de las malformaciones vasculares en elgrupo de estudio


7

1

0

0

3

6

5

3

1

4

13

6

3

1

7

Facial

Tabla IV: Motivo de consulta de los pacientes


9

0

2

16

3

0

25

3

2

Deformidad estética

Obstrucción vía aérea

Dolor

Cervical

Axilar

Abdominal

Miembro inferior

Tratamiento previo

Fig. 1. Niño de 8 meses con malformación linfática (ML) axilar macroquís-tica.

Fig. 2. Imagen intraoperatoria que muestra la aspiración del líquido linfáticointraquístico.

Fig. 3. Inyección de bleomicina con volumen algo inferior al aspirado, parafavorecer el contacto de las paredes endoteliales con el esclerosante y conlas paredes contralaterales induciendo su esclerosis.

Lobo Bailón, F., Berenguer, B., González Meli, B., Marín Molina, C., De Tomás y Palacios, E., Alonso Bañuelos C.

paciente). No observamos ninguna reacción alérgica.Solo 1 paciente presentó hematoma en el punto de in-yección y otro presentó edema mantenido en la zona quecedió en 2 meses; 1 paciente presentó hiperpigmentaciónflagelada a nivel del tronco (Fig. 4) y otro hiperpigmen-tación local en el lugar de la inyección. No objetivamosninguna reacción adversa grave, ni formación de cicatri-ces en el lugar de la punción. El tiempo de seguimientomedio de este grupo fue de 20 meses. Los resultados ob-tenidos se calificados como excelentes (nota de 4) en3 casos, buenos (nota de 3) (Fig. 5) en 5 casos, regulares(nota de 2) en 2 casos y malos (nota de 1) en 1 caso. En el Grupo 2 (ML) había 11 niños y 8 niñas con eda-

des comprendidas entre los 11 meses y los 16 años. Deellos, 14 habían sido operados previamente, y 1 de ellossufrió parálisis facial a consecuencia del tratamiento; ade-más, 1 había recibido laserterapia complementaria(Tabla II). Seis de estas lesiones eran de localización fa-cial, 5 cérvicofaciales, 4 en miembros inferiores, 3 en

axila y 1 en abdomen (Tabla III). Se realizó RM a 15 delos 19 pacientes, ecografía a 2 y no se hizo ninguna pruebade imagen a 2 pacientes. En los casos en que se midió eltamaño de la malformación, la longitud del eje mayor delas lesiones varió de 2,3 cm a 12 cm. Tres de estos pa-cientes debutaron con clínica de obstrucción de la víaaéreo-digestiva. En el resto, el motivo principal del trata-miento fue la deformidad estética. Además 3 pacientes su-frían episodios de inflamación crónica (Tabla IV). Enestos 19 pacientes se realizaron 40 infiltraciones de bleo-micina (rango 1-4 inyecciones por paciente). Los efectosadversos observados fueron similares a los del Grupo 1:2 pacientes presentaron hematoma en el punto de inyec-ción y 4 tuvieron edema mantenido que acabó cediendocon el paso de los meses. El tiempo de seguimiento mediode este grupo fue de 18 meses. Los resultados obtenidos fue-ron calificados como excelentes (nota de 4) (Fig. 6) en 3casos, buenos (nota de 3) en 11 casos, regulares (nota de 2)en 4 casos y malos (nota de 1) en 1 caso.


344

Fig. 4. Hiperpigmentación flagelada: Paciente de 14 años, que tras escle-roterapia de una malformación venosa (MV) en el pie, sufre la aparición demanchas en el torax con distribución en latigazos. Se trata de una toxider-matosis denominada hiperpigmentación flagelada que ocasionalmente seobserva con el tratamiento con bleomicina. Habitualmente se resuelve es-pontáneamente en 6 a 12 meses.

Fig. 5A. Paciente niña 6 años, con mal-formación venosa (MV) hemifacial iz-quierda. La malformación producíauna notable distorsión morfológica yocasionaba incontinencia labial y difi-cultad en la mímica facial y en el habla.

Fig. 5B. La misma paciente a los 10años de edad, tras reducción quirúr-gica complementada con 3 sesionesde escleroterapia intralesional percu-tánea con bleomicina (1mg/ml).

Fig. 6A. Varón de 2 años con malformación linfática (ML) mixta, macro y mi-croquística, laterocervical derecha. La malformación únicamente provo-caba alteración morfológica.

Fig. 6B. El mismo paciente 6 meses después de haber recibido 2 sesionesde escleroterapia con bleomicina.



345

DiscusiónLas anomalías vasculares son muy frecuentes en la

edad pediátrica. Mulliken y Glowacki (1) las clasificaronen dos categorías dependiendo de la actividad endotelial:tumores vasculares y malformaciones vasculares, lo cualtuvo un impacto enorme en la precisión del diagnóstico,la determinación del pronóstico y la elaboración del planterapéutico a seguir con estas lesiones, frecuentementeparecidas en su aspecto externo. Esta clasificación fuemodificada y aceptada en 1996 por el grupo de trabajode la Sociedad Internacional para el Estudio de las Ano-malías Vasculares (ISSVA), ya que hasta entonces, de-bido a la tan variable nomenclatura existente, habíamucha confusión en el tratamiento de las mismas. A pesarde que han pasado casi 15 años, hoy en día se siguenusando términos descriptivos imprecisos como angiomacavernoso (para malformaciones venosas), linfangiomao higroma quístico (para las malformaciones linfáticas).Los tumores vasculares, cuyo principal exponente son

los hemangiomas, presentan tras el nacimiento creci-miento rápido y proliferación de células endoteliales, se-guido de involución lenta y progresiva (5). Son lostumores más frecuentes de la infancia y ocurren en el4-10% de los niños de raza blanca. Su incidencia aumentahasta el 23% en prematuros que pesan menos de 1200 gr.(6). Por el contrario, las malformaciones vasculares estánformadas por vasos displásicos sin proliferación endote-lial, están presentes en el momento del nacimiento y nose resuelven de manera espontánea, salvo en casos aisla-dos. Crecen proporcionalmente con el niño y pueden au-mentar de tamaño con los cambios hormonales, ya seanendógenos o exógenos, y con los traumatismos. Puedendividirse a su vez en malformaciones de alto flujo (entrelas que se encuentran las malformaciones arteriales, lasmalformaciones arteriovenosas y las fístulas arterioveno-sas) y de bajo flujo (que englobarían las malformacionescapilares, las malformaciones venosas y las malforma-ciones linfáticas)Las malformaciones venosas pueden presentarse de

varias formas, desde una placa azulada en la piel hastauna masa de consistencia blanda, sin pulso. Aproxima-damente el 40% de estas lesiones presentan como locali-zación más frecuente la cabeza y el cuello (7). En nuestraserie, el porcentaje de localización de las malformacionesvenosas en la cabeza y en el cuello es mayor que el revi-sado en la literatura (72%). La mayoría son asintomáticas,aunque pueden presentar clínica de dolor, compresión deestructuras vecinas (impidiendo el habla, la deglución o elpaso de aire a través de la vía aérea) y deformidad estética.También, aunque menos frecuentemente, pueden ulce-rarse o sangrar, si bien esto solo suele ocurrir en el caso deque exista un traumatismo o se asocien a malformacionesarteriovenosas (8).Las malformaciones linfáticas fueron descritas por

Werner en 1843 y su tratamiento sigue siendo una tarea

difícil hoy en día. Su incidencia es variable según la lite-ratura, pudiendo ocurrir en 1 de cada 1.000 a 16.000 na-cidos vivos (9). La mayoría se diagnostica en elnacimiento, con un 90% de diagnósticos antes de los2 años de edad. Debido a la mayor sensibilidad de la eco-grafía prenatal, en la actualidad muchas de estas lesionesse diagnostican antes del nacimiento (10). Existe una in-cidencia del 25% de anomalías genéticas, incluyendoasociaciones con los síndromes de Down y Turner en losfetos con malformaciones linfáticas. En cambio, las mal-formaciones linfáticas que se diagnostican tras el naci-miento, no suelen asociarse con anomalías cromosómicas.Su localización más frecuente se da en la cabeza, el cue-llo y las axilas, si bien en nuestra serie observamos unamayor incidencia en los miembros inferiores. Los sínto-mas se suelen predecir por el tamaño y la localización,siendo la presentación inicial más frecuente una masaquística de crecimiento lento. Las malformaciones linfá-ticas se clasifican morfológicamente como macroquísti-cas, microquísticas y mixtas. Las lesiones macroquísticasmiden más de 2 cc, las microquísticas menos de 2 cc y lasmixtas contienen componentes de ambos tipos (11).El diagnóstico de las malformaciones vasculares es

principalmente clínico, aunque se suele completar conpruebas de imagen entre las que la RM es la prueba deelección para confirmación diagnóstica así como para de-terminar la extensión, planificar el tratamiento y realizarel seguimiento. La apariencia típica de las malformacio-nes venosas en la RM es una masa de tejidos blandos hi-perintensa en T2 e hipointensa en T1. También puedenverse flebolitos, representados como nódulos múltiples,redondeados, sin ninguna intensidad en la señal. Es muytípico ver, tras la administración intravenosa de gadoli-nio, un aumento de captación de la malformación venosaa diferencia de lo que sucede en las malformaciones lin-fáticas, que no captan el contraste, lo que sirve para dife-renciar unas lesiones de otras (12).Inicialmente, el tratamiento de elección de estas mal-

formaciones vasculares fue la cirugía; sin embargo, mu-chas de ellas engloban estructuras vitales y su escisióncompleta sólo es posible en pocos casos (13). Ademáshay que considerar que este tipo de cirugía puede pro-vocar otras complicaciones, como lesiones nerviosas,drenaje prolongado a través de la herida, infecciones,“recidiva” o más bien redilatación de los canales vascu-lares displásicos o formación de cicatrices limitantes,tanto funcional como estéticamente. En nuestra serie,15 pacientes fueron operados y algunos sufrieron com-plicaciones como las descritas. Es por ello que se hanprobado otras modalidades de tratamiento menos agre-sivas como el drenaje simple, la aspiración, la radiotera-pia y la laserterapia (14), y la inyección de pegamento defibrina (15) y agentes esclerosantes, que han desplazadoparcialmente el uso de la cirugía. Entre estos últimos seencuentran algunos productos ya en desuso como el aguahirviendo, la quinina, el morruato sódico, el uretano, la tin-

Lobo Bailón, F., Berenguer, B., González Meli, B., Marín Molina, C., De Tomás y Palacios, E., Alonso Bañuelos C.


346

tura de yodo y el nitromin, que tuvieron bajas tasas deéxito y numerosos efectos secundarios (16). Los agentesesclerosantes más utilizados en la actualidad son el eta-nol al 98%, la solución alcohólica de zein (Ethibloc®), ladoxiciclina, el OK-432 , el Sotradecol® y la bleomicina(17). El etanol es un buen agente esclerosante con tasasde recurrencia bajas, aunque es muy doloroso en el puntode inyección y puede causar necrosis cutáneomucosa yneuropatía. Como complicaciones sistémicas puede pro-ducir tromboflebitis, tromboembolismo pulmonar e in-cluso parada cardíaca. El Ethibloc® es una emulsióncompuesta por etanol, zeína, diatrizoato, oleum papave-ris y propilenglicol; el etanol refuerza el efecto necróticode la zeína e induce la inflamación local y la reacción fi-brótica que lleva finalmente al proceso reparativo. Estándescritos casos de reacciones adversas graves e inclusofatales tras su uso. La doxiciclina es un antibiótico rela-tivamente barato derivado de la tetraciclina; su meca-nismo exacto de acción esclerosante es desconocido.Aunque se lleva tiempo usando para tratar patología pleu-ral y pericárdica, su utilización en el tratamiento de lasanomalías vasculares no es tan amplio como el de otrosagentes esclerosantes, si bien los resultados obtenidos sonprometedores, tanto en eficacia como en seguridad. ElOK-432 es un preparado de bacterias muertas obtenidopor incubación del cultivo de Streptococcus pyogenes deorigen humano con penicilina G benzatina. Su efecto esesclerosante e inmunomodulador y se cree que la ampli-tud de la respuesta esclerosante está en relación con el ta-maño de los espacios linfático-quísticos. Los resultadosdel OK-432 son similares a los de otros esclerosantes (18)y se ha dejado de utilizar en nuestra Sección dado que noofrece ventajas añadidas a la doxiciclina o bleomicina, yes necesario solicitarlo a través de la Sección de Medi-camentos Extranjeros, que tiene que autorizar su impor-tación. El Sotradecol® (tetradecyl sulfato de sodio) es undetergente aniónico que se ha usado sobre todo en el tra-tamiento de las malformaciones venosas, con peores re-sultados que el etanol y con algunas complicacionesgraves.La bleomicina es un agente antitumoral, antibacteriano

y antivírico aislado por Umezawa y cols. por primera vezen 1962 a partir del Streptomyces verticillus. No presentatoxicidad para la médula ósea lo que, asociado con unarespuesta significativa en ciertos tumores como linfomasy tumores testiculares, hizo que se comenzara a usar comoun agente quimiterápico. Posee diversas propiedades bio-químicas, aunque se cree que su principal mecanismo deacción es el de escisión de las cadenas del ADN, efectoque aumenta al asociarlo con anestésicos locales como ladibucaína, la tetracaína o la lidocaína, entre otros (19).Otra acción de la bleomicina es su efecto esclerosante es-pecífico sobre el endotelio vascular. Pensando en esteefecto, Yura et al. en 1977, utilizaron la bleomicina en in-yección intralesional para tratar 8 pacientes con malfor-maciones linfáticas macroquísticas (4). Posteriormente su

utilización se extendió a las malformaciones microquísti-cas, en las que el resultado no suele ser tan evidente, aun-que sí se observa mejoría en la mayoría de los casos, y alas malformaciones venosas.Los efectos secundarios vistos con la inyección intra-

lesional de bleomicina son habitualmente de tipo local eincluyen inflamación, eritema, dolor y sensación de que-mazón. El dolor suele durar unas 72 horas y responde alos analgésicos habituales, aunque puede haber casos enlos que sea necesario administrar opioides. Otros efectossecundarios a nivel local son el oscurecimiento de la piely la formación de escaras, considerados ambos como unsigno visible de la efectividad del tratamiento. Aunquede manera esporádica, se han visto otras reacciones comoel fenómeno de Raynaud, alergias e hiperpigmentaciónflagelada (20), como sucedió en uno de nuestros casos. Elefecto secundario más grave de la bleomicina es la fibro-sis pulmonar, aunque se ha descrito solo en pacientes quela reciben por vía intravenosa y no hay casos en la litera-tura por su uso intralesional.

ConclusionesLa escleroterapia con bleomicina es un tratamiento

efectivo para reducir el volumen y la sintomatología delas malformaciones venosas y linfáticas. Suele ser nece-sario realizar varias sesiones de tratamiento y, a veces,complementarlas con cirugía para obtener un resultadosatisfactorio.Consideramos que este procedimiento es seguro ya

que las complicaciones habituales son leves y no se havisto con esta técnica ningún caso de fibrosis pulmonar,que es la complicación más grave cuando se administrableomicina por vía intravenosa.

Dirección del autorDr. Fernando Lobo BailónC/ Ursicino Álvarez 13, 3º B49011 Zamora. España.e-mail: [email protected]

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ResumenLa inhibición del crecimiento y desarrollo resultante del tratamiento qui-

rúrgico en pacientes con labio y paladar hendido es un tema ampliamente dis-cutido en el mundo. De acuerdo a la literatura, la deficiencia de tejidos,probablemente debida al ancho y la posición del segmento alveolar en la hen-didura, es una variable a considerar que afecta al crecimiento del maxilar, elcual también puede verse influido por la corrección quirúrgica del labio, lanariz y el paladar, por tejido cicatricial, los diferentes tipos de tratamiento qui-rúrgico, el tiempo de cirugía, la habilidad del cirujano y la ortopedia prequi-rúrgica. El propósito de este estudio es determinar la posible asociación entrela severidad de la hendidura y el crecimiento maxilar en niños con labio y pa-ladar hendido unilateral no sindrómico nacidos en el año 2001 y atendidos enel Hospital Nacional de Niños “Dr. Carlos Sáenz Herrera”, Caja Costarricensede Seguro Social de San José, Costa Rica.

El estudio fue de tipo retrospectivo y descriptivo, basado en datos reco-pilados de registros médicos, modelo inicial de escayola del maxilar del niñorecién nacido, radiografía cefalométrica y modelo actual del maxilar del niñoa la edad de 5 años. La muestra de estudio comprendió 13 pacientes.

La dimensión transversal del arco fue asimétrica en 12 casos, lo que indicaalteración del crecimiento en esta dirección. Existe una correlación positivaestadísticamente significativa entre la longitud del arco y el ángulo SNA, in-dicando que a mayor longitud de arco, el ángulo SNA es mayor. El valor pro-medio de ANB tiene una desviación importante superior a 2. No existe relaciónentre la posición y longitud del arco maxilar (SNA, BaNA y ANS-PNS) y laseveridad de la hendidura. Esto significa, que el tejido cicatricial, el tipo de tra-tamiento quirúrgico, el tiempo de cirugía, el cirujano, la habilidad del cirujanoy la ortopedia prequirúrgica, no influyen en la dirección de crecimiento ante-rior del maxilar.

Como conclusión, la asimetría transversal del arco maxilar fue el hallazgomás importante en este estudio. Se debe realizar un nueva investigación conrespecto a la dimensión transversal del maxilar en niños con labio y paladarhendido, ya que existe una alteración de la misma. La posición anterior delmaxilar y la longitud del maxilar no estuvieron influenciadas por la severidadde la hendidura. Es importante considerar que el crecimiento maxilar puedeestar afectado por factores individuales, tales como el patrón facial genético.De igual manera, deberá efectuarse también un nueva medición hasta que elcrecimiento de la cara haya finalizado.

Palabras clave Labio y paladar hendido, Crecimiento maxilar.


AbstractThe inhibition of the growth and development resulting of a surgical treat-

ment in patients with cleft lip and palate is a widely discussed topic in theworld. According to literature, tissue deficiency, probably due to the cleftwidth and position of the alveolar segments, is a considerable variable thataffects the growth of the maxilla, which is also influenced by the surgical co-rrection of the lip, the nose and the palate by scarring, types of surgical treat-ment, time of the surgery, surgeon skills and pre-surgical orthopedics.

The purpose of this study was to determine the possible associationsbetween the severity of cleft and maxillary growth in patients with non-syndro-mic unilateral cleft lip and palate, who were born in 2001 and treated at theHospital Nacional de Niños “Dr. Carlos Sáenz Herrera”, Caja Costarricense deSeguro Social, San José, Costa Rica.

The study was retrospective and descriptive, based on data obtained frommedical records, initial maxillary study casts of the newborn child, cephalo-metric radiograph and the present study casts of the child at the age of 5 years.The study sample comprised of 13 patients.

The maxillary transverse arch of 12 cases was asymmetric, indicating analteration of growth in this direction. There is a statistically significant positivecorrelation between the length of the arch and the SNA angle, indicating thata bigger length of the arch is related to a bigger SNA angle. The ANB meanvalue has a important deviation bigger than 2. There is no relationship betweenthe position and length of the maxillary arch (SNA, BaNA and ANS-PNS) andthe severity of the cleft. This means that the scar tissue, types of surgical tre-atment, time of the surgery, surgeon skills and pre-surgical orthopedics do notinfluence the anterior maxillary growth direction.

In conclusion, the maxillary transverse asymmetry of the arch was themost important finding in this study. A new research study must be made in re-gards to the maxillary transversal dimension in children with cleft lip and pa-late, since this condition was affected. The anterior maxillary position andmaxillary length were not influenced by the severity of clefting. It is impor-tant to consider, that the maxillary growth can be affected by individual factors,such as genetic facial pattern. A new evaluation should be delayed until thegrowth of the facial skeleton is complete.

Key words Cleft lip and palate,Maxillary growth.


Navas-Aparicio, M.C.

Crecimiento maxilar según severidad de hendiduralabial, alveolar y palatina unilateral

Maxillary growth according to the severity of unilateralcleft lip and palate

Navas-Aparicio, M.C.*

* Especialista en Cirugía Oral y Maxilofacial. Master en odontopediatríaHospital Nacional de Niños Dr. Carlos Sáenz Herrera, Facultad de Odontología Universidad de Costa Rica, San José, Costa Rica.


Introducción

El labio y paladar hendido es la malformación craneo-facial más frecuente (1) y se presenta con una gran va-riación, ya sea en forma aislada o combinada con otrasanomalías de desarrollo (1, 2). La alteración en eldesarrollo debido a la hendidura ocasiona diferentes cam-bios en el labio, el reborde alveolar y el paladar que nosolo afectan el tejido blando sino también el tejido duro(1), por lo que el tratamiento debe dirigirse no solo a lo-grar un aspecto facial aceptable, sino también a recupe-rar la función, a mantener una oclusión dental con buenasproporciones esqueléticas y a favorecer la integración dela persona a la sociedad (2).Para poder tratar a estos pacientes es indispensable

conocer cómo es el crecimiento maxilar normal; la inhi-bición del crecimiento y desarrollo a nivel facial en losniños con labio y paladar hendido es un tema conocido ydiscutido a nivel general (3, 4), y principalmente el cre-cimiento en dirección anterior. En la literatura encontra-mos que la deficiencia de tejido, probablemente debida alancho de la hendidura alveolar y a la posición de los seg-mentos maxilares, es una variable de gran consideraciónque afecta el crecimiento del maxilar (Fig. 1 y 2), seguida


350

por la corrección quirúrgica del labio, la nariz y el pala-dar (5). Se menciona además, que la etiología de la alte-ración del crecimiento no es conocida (4); otros señalanal tejido cicatricial secundario a la primera cirugía comoel principal causante (4, 6, 7), así como también a la téc-nica quirúrgica (4, 5, 8), al tiempo de la cirugía, a la ha-bilidad del cirujano, al tratamiento ortopédico prequi-rúrgico y al tratamiento ortodóncico (5).Por ejemplo, Lambrecht y col. mencionan que aquellos

pacientes con labio y paladar hendido que recibieron tra-tamiento quirúrgico del labio, presentaban con mayor fre-cuencia una posición retruida del maxilar superior encomparación con aquellos pacientes a los que no se leshabía realizado cirugía alguna (3). Shi y col. encontraronen su estudio sobre el efecto de la plastia labial en el cre-cimiento maxilar en pacientes con hendidura labial y/ opalatina, que la hendidura y el defecto del tejido puedenser en estos pacientes el principal causante del efecto in-hibidor en el crecimiento maxilar (9). Otros estudios, comoel de Peltomäki y col. valoran la relación existente entre laseveridad de la hendidura labio-palatina y el crecimientomaxilar en niños con labio y paladar hendido unilateral tra-tados con ortopedia prequirúrgica para favorecer el cierrede la hendidura alveolar y el acercamiento de los segmen-tos labiales; destacan que con dicho tratamiento, reducenla variabilidad de la técnica quirúrgica y la preparación delos tejidos, lo cual resulta en un crecimiento del terciomedio facial más uniforme en esta población. Asimismo,señalan que aquellos pacientes con hendiduras severas ycircunferencia de arco o longitud de arco pequeños, pre-sentan a la edad de 5,4 años menor proyección del maxi-lar que aquellos con pequeñas hendiduras y circunferenciasde arco o longitud de arco grandes (5).Otras investigaciones llaman la atención sobre el

hecho de que una hendidura palatina muy severa causadesviaciones más severas en la morfología facial que lashendiduras incompletas, así como otras muestran que unahendidura labial aislada tiende a tener un desarrollo facialbastante normal (8).

Fig. 1. Imágenes de diferentes grados de severidad de fisura labio-palatinaunilateral; se observa la afectación de tejidos blandos y duros, así como ladisposición de los rebordes alveolares.

Fig. 2. Paciente con fisura labio-palatina unilateral. Disposición de los re-bordes alveolares a nivel de la hendidura alveolar derecha.

Crecimiento maxilar según severidad de hendidura labial, alveolar y palatina unilateral

La forma, posición y tamaño del arco maxilar se eva-luó en base a las siguientes medidas: 1. Modelo inicial del niño (Tabla I)


351

La importancia del presente estudio radica en esclare-cer si el crecimiento facial en un niño con labio y paladarhendido unilateral no sindrómico puede estar asociadoprincipalmente al período de crecimiento post-natal, y enmenor grado, al tratamiento recibido. Por tanto, se plan-tean los interrogantes de si existe una relación entre elgrado de severidad de la hendidura y el crecimiento ma-xilar en niños con labio y paladar hendido unilateral nosindrómico, nacidos en el año 2001 y atendidos en elHospital Nacional de Niños “Dr. Carlos Sáenz Herrera”en San José, Costa Rica y si pueden el tratamiento de re-modelación nasoalveolar y el tratamiento quirúrgico, in-dependientemente del profesional tratante y de laseveridad de la hendidura labial, alveolar y palatina, in-fluenciar el crecimiento maxilar en niños con labio y pa-ladar hendido unilateral no sindrómico, en el grupo bajoestudio.

Material y método

Con la respectiva aprobación del Comité Local deBioética e Investigación del Hospital (CLOBI-HNN-012-2006), se procedió a llevar a cabo este estudio de tipo re-trospectivo y descriptivo, basado en datos ya recopiladosanteriormente (expediente y modelo de escayola del niñorecién nacido) y en datos actuales (radiografía cefalomé-trica y modelo de escayola actual).Las características de la población de estudio fueron

niños nacidos en el año 2001 con labio y paladar hendidounilateral no sindrómico que hayan recibido los siguien-tes tratamientos en el centro hospitalario: tratamiento demoldeado nasoalveolar, gíngivo-periosteoplastia (opcio-nal), plastia labial, plastia de paladar, y que no hayan ini-ciado el tratamiento ortodóncico.La población total constó de 77 pacientes, de los cua-

les se logró únicamente recolectar información completadel expediente con los modelos prequirúrgicos y la asis-tencia a la cita para la toma de impresión del modelo ac-tual y radiografía cefalométrica en 13 pacientes, previaautorización de los padres. El resto de pacientes no seincluyeron en el estudio debido a datos incompletos enel expediente, al tipo diferente de hendidura específicaque se requería para esta investigación, a no poder loca-lizar el modelo prequirúrgico del niño o ausencia a lacita por parte del paciente para la toma de registros ac-tuales.Para recopilar la información se utilizó un cuestiona-

rio que incluía variables relacionadas con el tipo de labioy paladar hendido, lado facial más afectado por la mal-formación a estudiar, edad del niño en el momento en quese le tomó el modelo inicial, aspectos relacionados con eltratamiento tales como el moldeamiento nasoalveolar,edad en que se realizó la gíngivo-periosteoplastia, la plas-tia labial, la plastia de paladar, el número de cirugías quese le han practicado, edad en que se realizó cada cirugíay edad actual.

Tabla IPuntos a señalar en el modelo inicial de estudio

a. Ancho de la hendidura: distancia en milímetrosdel punto medio del margen del proceso alveo-lar medial al proceso alveolar lateral de la hen-didura (G-L).

b. Circunferencia del arco: corresponde al con-torno óseo del maxilar medido en milímetros(T-C-I-G + L-C´-T´).

c. Ancho del arco anterior: dimensión conside-rada de derecha a izquierda o de izquierda a de-recha en la porción anterior del arco maxilarcorrespondiente a la región de la interseccióndel reborde alveolar con el frenillo labial late-ral medida en milímetros (C-C´).

d. Ancho del arco posterior: dimensión conside-rada de derecha a izquierda o de izquierda a de-recha a nivel del contorno óseo de lastuberosidades del arco maxilar medida en milí-metros (T-T´).

G: punto medio del margen del proceso alveolar medial dela hendidura

L: punto medio del margen del proceso alveolar lateral de lahendidura

I: punto de intersección entre el reborde alveolar y el surcodel frenillo labial medial

C, C´: punto de intersección entre el reborde alveolar ysurco del frenillo labial lateral

T, T´: punto en la tuberosidad, unión del reborde alveolarcon el contorno de la tuberosidad (5).



352

ANS-PNS: distancia medida en milímetros de espinanasal anterior a espina nasal posterior (11).Dichas mediciones determinaron los siguientes as-

pectos:a. Longitud de la maxila: ANS-PNS.b. Relación de la maxila y de la mandíbula con labase craneal: SNA, SNB, ANB y BaNA.

Cabe señalar que todas las mediciones de los registrosde modelos y de radiografías fueron realizadas dos veces.Las técnicas estadísticas utilizadas para el análisis de

la información fueron las distribuciones de frecuencia,cruce de variables y la comparación de medias con baseen el análisis de varianza. El nivel mínimo de confianzapara las comparaciones fue del 95%. El procesamiento es-tadístico de los datos se diseñó en una base de datos crea-da en Excel, y se realizó en SPSS versión 12.0 y en Excel.

ResultadosLa distribución de los pacientes del grupo de estudio

según provincia de residencia radicó principalmente en laprovincia de San José, seguida por Alajuela, Heredia, Punta-renas y Limón con igual distribución. Asimismo se destacaque casi la mitad de los casos estudiados fueron varones.La hendidura predominó en el lado izquierdo de la

cara en 12 casos (excepto en 1), siendo por tanto el ladode mayor prevalencia en este tipo de malformación.En el momento en que se llevó a cabo la investigación,

todos los niños tenían 5 años cumplidos y habían recibidotratamientos de moldeamiento nasoalveolar, plastia labial(queiloplastia) y plastia de paladar (palatoplastia). La gín-givo-periosteoplastia no se realizó en todos los pacientessegún los registros encontrados en los expedientes. Igual-mente, se debe mencionar que algunos niños recibieronentre otras cirugías: remoción de procesos infecciosos encavidad oral, colocación de tubos timpánicos y miringo-tomía, colgajo velofaríngeo, revisión de cicatriz nasola-bial y cierre de fístula nasovestibular.La toma de impresión del modelo maxilar inicial para

el tratamiento de moldeamiento nasoalveolar se realizóen un promedio de 7 días desde el nacimiento, aunque lafecha máxima para la toma de la misma fue de 13 díastras el nacimiento.La edad promedio en que se llevó a cabo la gíngivo-

periosteoplastia fue 14,4 meses en un grupo de 8 pacien-tes. Este procedimiento se efectuó en 2 casos simultánea-mente con la cirugía de labio, en 4 casos con la cirugía delpaladar y en 2 casos en tiempo diferido a las cirugías men-cionadas. La queiloplastia se realizó a una edad promediode 3,9 meses y la plastia del paladar a los 20 meses.Con referencia al análisis del modelo prequirúrgico y

del modelo actual, así como de la radiografía cefalomé-trica, las mediciones fueron efectuadas por duplicado, yno resultaron ser estadísticamente significativas entreellas, por lo que se utilizó entonces el promedio de losvalores obtenidos.

Fig. 3. Análisis de radiografía cefalométrica señalando los puntos de refe-rencia a estudiar: silla turca (S), nasión (N), basión (B), punto subespinal (A),punto supramentoniano (B), espina nasal anterior (ANS), espina nasal pos-terior (PNS).

e. Longitud del arco: distancia en milímetros me-dida del margen del proceso alveolar medialde la hendidura perpendicular a la línea trazadaentre los dos contornos de las tuberosidades(G perpendicular a T-T´) (5).

2. Modelo actual del niño: la simetría del arco se va-loró mediante el uso de la cuadrícula de Schmuth(plantilla transparente que se coloca sobre el re-borde alveolar del modelo con el fin de analizar lasimetría sagital del arco e identificar desviaciones)(10).

El análisis de la radiografía cefalométrica se basó enlas mediciones angulares y lineales que se describen acontinuación (Tabla II, Fig.3).SNA: posición anterior-posterior del maxilar superior.SNB: posición anterior-posterior de la mandíbula.ANB: diferencia entre SNA y SNB.BaNA: ángulo formado entre el punto basión, nasión

y el punto A.


Con respecto al análisis de los modelos actuales, seobservó que en 12 casos, los niños presentaban un arcoasimétrico y sólo en 1 único caso, el arco superior era si-métrico. La asimetría se observaba como colapso ante-rior, expansión posterior del maxilar o ambos.En la Tabla III se puede observar el valor promedio

de las medidas del modelo inicial prequirúrgico. El anchopromedio de la hendidura fue 8,5 mm, el de la circunfe-rencia del arco 61,4 mm y el de la longitud de arco 25,06mm. El ancho del arco posterior resultó mayor que elancho del arco anterior. En la Tabla IV se visualizan lasdiferentes mediciones según cada caso individual.Los niños del grupo de estudio presentan una relación

ósea maxila-mandíbula positiva, pues el valor de ANB re-sultó con una desviación positiva mayor de 2 (Tabla V).

En la Tabla VI se presentan los valores obtenidos en laradiografía de forma individual.En cuanto a la relación de los valores obtenidos de los

modelos prequirúrgicos con aquellos obtenidos de la ra-diografía cefalométrica, se presentó una correlación po-sitiva, alta y estadísticamente significativa entre lalongitud del arco y la medida SNA y BaNA. Las demáscorrelaciones fueron bajas y no resultaron ser estadísti-camente significativas (Tablas VII y VIII).En referencia a los valores alcanzados, específica-

mente del ancho de la hendidura, con aquellos de la ra-diografía cefalométrica para la posición anterior-poste-rior del maxilar en relación a la base craneal (SNA,BaNA) y la longitud del arco maxilar (ANS-PNS), noexiste una relación proporcional con respecto a que amayor grado de severidad de la hendidura exista una de-ficiencia del maxilar con respecto a la base del cráneo yun tamaño en sentido anterior-posterior del maxilar máspequeño (Tabla IX).

DiscusiónEl lugar de procedencia principal de los pacientes del

grupo bajo estudio fue la provincia de San José, aunquees importante resaltar que existe una sobrerrepresenta-ción de las provincias de Puntarenas y Limón si se com-para con la distribución observada de la población en elpaís. En este grupo de niños predominó el sexo mascu-lino, a pesar de que existen diferentes investigaciones queafirman que no existe prevalencia del género con respectoa la distribución de labio y paladar hendido (12). El lado


353

S: Silla Turca

Tabla IIDescripción de puntos de referencia en la radiografía cefalométrica

Punto de referencia en radiografía cefalométrica Definición

Punto medio de la silla turca. Representa el punto medio de lalínea que une la apófisis clinoides posterior y la abertura an-terior de la silla turca (6, 11).

Punto más anterior de la sutura nasofrontal en el plano me-diano (6, 11).

El punto más profundo de la línea media del contorno óseocurvo desde la base de la apófisis alveolar del maxilar superior(6, 11). Este punto es difícil de definir debido a la malforma-ción de labio y paladar hendido, por lo que según señala Pel-tomäki y col. se determina este punto maxilar mediante eltrazado del plano nasal (ANS-PNS), y 7 mm bajo dicha línease localiza el punto A sobre la superficie maxilar anterior (5).

Punto más posterior del contorno óseo exterior de la apófisisalveolar mandibular en el plano mediano (11).

Punto más bajo del margen anterior del agujero occipital en elplano mediano (11).

Corresponde a la espina anterior ósea en el plano mediano(11).

Punto radiológico construido en la intersección entre la paredanterior de la fosa pterigopalatina y el piso de la nariz, es decir,corresponde al límite dorsal del maxilar superior (11).

Na: Nasión

A: Punto A, subespinal

B: punto B, supramentoniano

Ba: Basión

ANS: Espina nasal anterior

PNS: Espina nasal posterior

Tabla III:Medición promedio en modelo inicial. Pacientes con labio y

paladar hendido. Hospital Nacional de Niños: 2006.

Medición Promedio

8.5193

61.4039

30.7020

32,5769

25.0596

Ancho inicial hendidura

Circunferencia arco

Ancho arco anterior

Ancho arco posterior

Longitud del arco

Fuente: Hospital Nacional de Niños. 2006



354

de la cara más afectado con la hendidura en este grupo fueel izquierdo, coincidiendo con estudios tales como los deLeón y col. (2), Navas-Aparicio (13), y Al Omari (14) yBlanco Dávila (15).Se observa que todos los niños tenían 5 años cumplidos

en el momento de la investigación y que se les había rea-lizado inicialmente tratamiento de moldeamiento naso-alveolar, y posteriormente plastia labial (queiloplastia) yplastia de paladar (palatoplastia). Cabe resaltar que no seles había realizado injerto óseo a nivel de la hendidura nihabían iniciado el tratamiento de ortodoncia. De igual ma-nera, habían tenido otros procedimientos quirúrgicos entre

los cuales destacaron la eliminación de procesos infeccio-sos dentales y revisión de cicatriz. En relación a este úl-timo procedimiento quirúrgico, debemos subrayar que elcrecimiento facial va a estar influenciado por la función, elcrecimiento de las cavidades sinusales, la erupción denta-ria, el aumento de actividad muscular, el crecimiento de laapófisis alveolar y otros factores generales (16), lo que po-dría ayudar a que exista un cambio del resultado quirúr-gico de la queiloplastia, y por tanto, que se requiera unanueva corrección, como pudo haber sucedido en algunospacientes de esta investigación.En cuanto a la valoración de los modelos actuales de

los niños se observó que en 12 casos el arco maxilar eraasimétrico, es decir, que presentaban expansión posteriordel maxilar, colapso anterior o ambos. Se encuentran enla literatura diferentes variables que pueden afectar el cre-cimiento maxilar, ya sea en sentido transversal o anterior-posterior como por ejemplo, ancho de la hendidura yposición de los segmentos maxilares, cirugía del labio ydel paladar, tratamiento de moldeamiento nasoalveolar,ortodoncia y habilidad del cirujano (5).La asociación entre la condición inicial del niño al

nacer y su crecimiento facial fue la única analogía que serealizó, pues no era el propósito de este estudio correla-cionar las relaciones de maxila-mandíbula y el creci-miento de esta última, ni tampoco la oclusión.El ancho promedio de la hendidura alveolar fue 8,5 mm,

siendo el rango de esta variable de 3,6 mm a 16 mm.

Tabla IV:Medición en modelo inicial según caso individual.

Pacientes con labio y paladar hendido. Hospital Nacional de Niños: 2006.

CasoAncho

hendiduraCircunferencia arco

Ancho arcoanterior

Ancho arcoposterior

Longitud del arco

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

13

Total

10,0750

12,0750

5,7750

6,8500

7,2500

6,9000

8,3750

16,0000

8,3500

12,3250

6,2750

6,8750

3,6250

8,5192

62,9750

57,7500

62,9250

57,7000

71,8750

71,8250

51,3750

59,3500

62,5500

60,1000

63,9750

59,8250

56,0250

61,4038

33,7250

34,7750

29,4750

26,0250

32,8500

32,7000

27,7250

36,2250

27,2250

37,3750

26,9500

29,6750

24,4000

30,7019

31,9250

32,4500

33,9250

30,0500

36,1000

30,2500

30,9750

37,2250

33,6750

35,3000

29,6250

29,1500

32,8500

32,5769

24,1000

24,4000

23,3750

25,6750

28,4250

29,6500

20,5000

26,9750

27,1750

24,1250

27,7000

26,4000

17,2750

25,0596


Medición Promedio Desviación estándar

80,33

75,71

5,33

70,41

50,02

5,45

4,99

2,26

4,26

2,85

SNA

SNB

ANB

BaNa

ANS-PNS

Tabla VMedición promedio de los valores de radiografía cefalométrica

Pacientes con labio y paladar hendido.Hospital Nacional de Niños: 2006.



En cuanto a la relación de la variable de severidad dela hendidura alveolar con las mediciones de SNA, BaNAy ANS-PNS, la posición anterior-posterior del maxilar ysu longitud no se afecta por el grado de severidad de lahendidura, lo que significa en este estudio que el trata-miento de moldeamiento nasoalveolar y la cirugía para elcierre primario de labio, nariz y paladar no afectan el cre-cimiento del maxilar en esta dirección, independiente delcirujano que realice la cirugía (en la presente investiga-ción, hubo participación de diferentes cirujanos en losprocedimientos quirúrgicos), pero que si se retoma la con-dición transversal actual del maxilar del niño, existe unadeficiencia de crecimiento transversal pero no anterior-posterior.Peltomäki y col. en su estudio, señalan que aquellos

pacientes con labio y paladar hendido unilateral con gran-des hendiduras y circunferencias de arco o longitud dearco pequeños, tienen una proyección maxilar menos fa-vorable que aquellos con pequeñas hendiduras y circun-ferencias de arco y longitud de arco grandes (5). Esto nocoincide con los resultados de la presente investigación,ya que se encontró una correlación positiva y estadísti-camente significativa entre la longitud de arco y la me-dida de SNA que describen la posición anterior-posteriordel maxilar, de manera que a mayor longitud de arco,mayor medición SNA.Además, Peltomäki y col. indican que no todos los

niños con labio y paladar hendido unilateral son seres


355

Tabla VIMediciones de las radiografías según caso individual.


Caso SNA SNB ANB BaNA ANS-PNS

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

13

Total

nd

81,5000

74,5000

76,7500

84,0000

87,7500

76,0000

83,5000

88,0000

76,0000

86,5000

73,5000

76,0000

80,3333

nd

77,0000

69,5000

74,2500

78,5000

78,5000

70,2500

76,0000

81,7500

75,0000

81,7500

66,0000

80,0000

75,7083

nd

4,5000

5,0000

2,7500

5,5000

9,5000

5,7500

7,5000

6,2500

1,0000

4,7500

7,5000

4,0000

5,3333

nd

69,00

71,00

64,50

66,50

76,00

76,00

66,50

71,25

75,50

69,25

74,25

65,25

70,41

nd

50,5000

48,7500

47,0000

52,2500

56,5000

52,0000

50,0000

51,2500

50,5000

46,5000

47,0000

48,0000

50,0208


Longitud de arcoen modelo inicial

SNA

Tabla VIIRelación de longitud de arco inicial con la medida SNA

en la radiografía cefalométrica. Pacientes con labio y paladar hendido.Hospital Nacional de Niños: 2006.

Caso

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

13

Total

24,1000

24,4000

23,3750

25,6750

28,4250

29,6500

20,5000

26,9750

27,1750

24,1250

27,7000

26,4000

17,2750

25,0596

nd

81,5000

74,5000

76,7500

84,0000

87,7500

76,0000

83,5000

88,0000

76,0000

86,5000

73,5000

76,0000

80,3333



iguales y que la severidad de la hendidura es una variableesencial que afecta el crecimiento maxilar en pacientescon labio y paladar hendido unilateral, pero que ello de-pende del protocolo de tratamiento utilizado (5). En esteestudio, aunque se presentaban básicamente las mismasvariables de tratamiento, hubo una diferencia en el resul-tado en lo que respecta a lo descrito por Peltomäki y col.,ya que aunque se utilizó un mismo protocolo, no existe ennuestros resultados una relación entre la posición y lon-gitud del arco maxilar con respecto al grado de severidad

de la hendidura, pero es importante considerar en el fu-turo realizar estudios en cuanto a la asimetría transversalque se presenta en los arcos maxilares de los niños conesta malformación, pues su dimensión se encuentra afec-tada; así como discurrir, también, que un crecimiento ad-verso en sentido anterior-posterior del maxilar en estospacientes, que están en proceso de crecimiento, puede sernotorio en la madurez.


356

Tabla VIIICoeficiente de correlación de Spearman1

Ancho hendidura

Circunferencia arco

Ancho arcoanterior

Ancho arco posterior

Longitud del arco

SNA

SNB

ANB

BaNA

ANS-PNS

,218

-,077

,179

,309

,512

,479

,333

,305

,579*

,260

,007

-,239

,189

,246

,453

,106

,109

-,060

,249

,428

,761(**)

,442

,529

,775**

,253

** La correlación es significativa al nivel 0,01 (bilateral).* La correlación es significativa al nivel 0,05 (bilateral).Se utilizó el coeficiente de correlación de Spearman debido a que la muestra es pequeña n=12.

Tabla IXRelación ancho de la hendidura con SNA, BaNA y ANS-PNS


CasoAncho

hendiduraSNA ANS-PNS BaNA

10,0750

12,0750

5,7750

6,8500

7,2500

6,9000

8,3750

16,0000

8,3500

12,3250

6,2750

6,8750

3,6250

8,5192

nd

81,5000

74,5000

76,7500

84,0000

87,7500

76,0000

83,5000

88,0000

76,0000

86,5000

73,5000

76,0000

80,3333

Nd

50,5000

48,7500

47,0000

52,2500

56,5000

52,0000

50,0000

51,2500

50,5000

46,5000

47,0000

48,0000

50,0208

nd

69,0

71,0

64,50

66,5

76,0

76,0

66,5

71,25

75,5

69,25

74,25

65,25

70,41

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

13

Total



ConclusionesEl tratamiento quirúrgico, independientemente del

profesional tratante, así como el moldeamiento nasoal-veolar y la severidad de la hendidura, no parecen in-fluenciar el crecimiento del maxilar en sentido anterior-posterior en el grupo de niños de este estudio, pues todospresentaban una relación maxila-mandíbula positiva a los5 años de edad; pero se le debe dar seguimiento ya quepuede verse afectado en el futuro por factores individua-les y destacándose en etapas tardías. La asimetría trans-versal del maxilar fue otro hallazgo importante en esteestudio, pues se observó una alteración en su crecimientoque motivaría el realizar una nueva investigación con res-pecto a la dimensión transversal del maxilar en niños conlabio y paladar hendido.

AgradecimientosAl Hospital Nacional de Niños “Dr. Carlos Sáenz He-

rrera”, San José, Costa Rica, por el apoyo brindado parallevar a cabo esta investigación; a la estadística de la Uni-versidad de Costa Rica, Msc. Jacqueline Castillo Rivas,por el análisis estadístico y a Sol Jiménez Macaya, Ga-briela Tencio Herrera, Melissa Vargas Rojas y NatalynVillalobos Acuña, por la ayuda ofrecida durante la reco-lección de datos.

Dirección del autorDra. María del Carmen Navas-AparicioApartado 4841-1000 San José, Costa Rica.e-mail: [email protected]

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357



Resumen

La traqueostomía es un procedimiento frecuentementepara asegurar una vía aérea permeable en casos de intu-bación prolongada, trauma facial severo y neoplasias decabeza y cuello. Tras la extubación, el defecto se deja ce-rrar por segunda intención con el resultado de una cicatrizdefectuosa, de pobre resultado estético y con frecuentesalteraciones funcionales asociadas, como por ejemplo dis-fagia. Se han descrito muchas técnicas para la correcciónde estas cicatrices, sin embargo, algunas no corrigen losdefectos funcionales y otras requieren una gran diseccióny movilización de los tejidos.Proponemos una técnica basada en dos colgajos adi-

pofasciales de base opuesta y dependientes de circula-ción random realizada en 7 pacientes con cicatrizdefectuosa postraqueostomía con buenos resultados es-téticos y funcionales.

Palabras clave Traqueostomía, Cicatriz postraqueostomía,Colgajos adipofasciales.

Código numérico 2584-2428-158333

Abstract

Tracheostomy is a frequently used procedure to se-cure a viable airway in cases such as prolonged intuba-tion, facial trauma and head and neck cancer. Afterdecannulation, the defect is left to heal by secondary in-tention resulting in a poor aesthetic and functional out-come. Many techniques have been described to correctthis defects, however they don´t correct functional defectand some of them require large and complex dissectionsand manipulation of subdermal tissues.In order to correct these defects we present a techni-

que using a doble opposite adipofascial flap based on ran-dom irrigation. This technique has been used in 7 patientswith good aesthetical and functional results.

Key words Tracheostomy, Post-tracheostomy scar, Adipofascial flap.

Numeral Code 2584-2428-158333

Llanos Olmedo, S.

Corrección de cicatrices postraqueostomíamediante doble colgajo adipofascial opuesto

Double opposite adipofascial flap for the correctionof post-tracheostomy scars

Llanos, S.*, Searle, S.**, Molina, J.P.***, Mora, C.****, Calderón, W.*****

* Médico Adjunto.** Residente de Cirugía Plástica, Pontificia Universidad Católica de Chile.*** Residente de Cirugía General. Universidad de Chile.**** Médico asistente voluntario.*****Jefe del Servicio de Cirugía PlásticaServicio de Cirugía Plástica y Quemados Hospital del Trabajador de Santiago. Santiago, Chile

Llanos, S., Searle, S., Molina, J.P., Mora, C., Calderón, W.


360

Introducción

La traqueostomía es un procedimiento vital que seemplea frecuentemente para asegurar una vía aérea per-meable en casos de traumatismo facial severo, neopla-sias de cabeza y cuello o intubación prolongada. Tras laextubación, el defecto cierra por segunda intención, loque compromete la piel y los planos subdérmicos dandolugar a una cicatriz deprimida y con pobre resultado es-tético. En algunas ocasiones, los planos subdérmicos seresecan durante la traqueostomía, lo que contribuye a lapérdida de volumen de la zona y a la formación de cica-trices deprimidas. Por otra parte, las estructuras profun-das como por ejemplo el cartílago traqueal, puedenquedar adheridas a la cicatriz suprayacente; cuando estoocurre, cualquier movimiento traqueal se refleja en lapiel y provoca lo que se denomina tirón traqueal. Lasconsecuencias de este fenómeno son la aparición de dis-fagia y/o dolor relacionados con la deglución o con losmovimientos del cuello.A lo largo del tiempo se han descrito múltiples técni-

cas para la corrección de este defecto. La primera, dePoulard (1) en 1918, consiste en la resección del epiteliocicatricial y la aproximación de la piel y de los planossubdérmicos que rodean el defecto, en forma de bolsade tabaco; esto corrige la depresión pero no el tirón tra-queal. Otros autores, en un intento de corregir el defectocon buenos resultados estéticos y funcionales, describie-ron el uso de colgajos musculares (2-4): esternocleido-mastoideo, esternohioideo, esternotiroideo o platisma,que sin embargo tienen la desventaja de requerir disec-ciones grandes y complejas, con posibilidad de compro-miso funcional por el uso de músculos adyacentes.Los colgajos adipofasciales se han empleado para cu-

brir una gran variedad de defectos en distintas regionescorporales (5-12). Dependen de una irrigación tipo ran-dom fuertemente apoyada por los plexos supra y subfas-ciales (2-7). Estos colgajos permiten la cobertura dedefectos de volumen, en un solo tiempo quirúrgico, me-diante un procedimiento simple y con mínima morbili-dad de la zona donante.

Este trabajo tiene como objetivo presentar una nuevatécnica que aplicamos desde el año 2002, y que emplea2 colgajos adipofasciales opuestos en la base de irriga-ción que corrigen la cicatriz deprimida y retráctil secun-daria a una traqueostomía. Consiste en disecar 2 colgajosadipofasciales adyacentes a la cicatriz, diseñados de talmanera que sus bases sean opuestas (Fig.1 y 2) y basadosen circulación tipo random.

Material y métodoPresentamos una técnica quirúrgica realizada en 7 pa-

cientes con cicatrices deprimidas y retráctiles postra-queostomía. Todas estas cicatrices precisaban correcciónpor diferentes razones que se agrupan en la Tabla I.

Fig. 1. Esquema de diseño del colgajo transversal al eje longitudinal delcuello.

Fig. 2. Esquema de diseño del colgajo longitudinal al eje longitudinal delcuello.

Caso Edad SexoComplicaciónInmediata

Complicacióntardía

Tiempocicatrización

Seguimiento

1

2

3

4

5

6

7

52

28

34

36

39

37

49

F

M

M

F

M

F

M

No

No

No

No

No

No

No

No

Cicatriz leve ancha

No

No

No

No

No

8 días

7 días

7 días

7 días

7 días

8 días

8 días

9 años

8 años

8 años

5 años

4 años

4 años

3 años

F: FemeninoM: Masculino

Corrección de cicatrices postraqueostomía mediante doble colgajo adipofascial opuesto


361

ratorio. En ella, los colgajos se imbrican en forma de librohacia la línea media y luego la piel se cierra en forma deelipse. Creemos que esta técnica tiene una base de irri-gación tipo colgajo volteado que puede resultar compri-mida con el cierre.Nuestra técnica, realizada en 7 casos con registro fo-

tográfico pre, intra y postoperatorio a largo plazo (entre3 y 9 años de seguimiento ya que la población atendidapor nuestro hospital es cautiva debido al seguro de acci-dentes de trabajo), supone una serie reducida pero mayorque la encontrada en otras publicaciones al respecto (2, 4,7). Corresponde al empleo de 2 colgajos adipofascialesque aunque de base random, son de 45º de rotación, conbuen relleno del defecto y buen resultado tanto estéticocomo funcional (desaparición del tirón traqueal y deldolor durante el habla y la deglución). En las figuras 4-9presentamos 3 de los casos tratados con imagen preope-ratoria y resultado al mes de la intervención.

La cirugía se realizó en todos los casos bajo anestesialocal con lidocaína clorhidrato al 1% más sedación conmidazolam, 2 mg vía endovenosa. Llevamos a cabo asep-tización de la piel con clorhexidina y colocación de cam-pos quirúrgicos estériles.Iniciamos el procedimiento con la resección circular

o elíptica de la cicatriz. En caso de que se trate de una ci-catriz elíptica, el diseño de los colgajos debe ser paraleloal eje longitudinal de la elipse de resección; en el caso deque sea circular, el diseño de los colgajos puede ser pa-ralelo o perpendicular al eje longitudinal del cuello. Mar-camos en la piel el diseño de los colgajos adipofacialesopuestos en la ubicación del pedículo de irrigación y pos-teriormente, procedemos a la disección del plano sub-dérmico perilesional, abarcando la zona de piel quecontiene el diseño de los colgajos. Luego, disecamos elplano subfascial de la misma región de disección sub-dérmica. Una vez completada esta disección, tallamos loscolgajos. De esta manera obtenemos un defecto centralcon 2 colgajos adipofasciales opuestos que se transponenen la línea media para cubrir el defecto (Fig. 3). El puntode unión será finalmente perpendicular al eje longitudinalde la incisión cutánea, en el caso de que ésta fuera elíp-tica. Suturamos los colgajos con Monocryl® 3-0 y cerra-mos la pie mediante un plano subdérmico de Monocryl®

5-0 y otro superficial de Ethilon® 5-0. Reforzamos la he-rida con Steri-strip® y luego la descubrimos el primer díapostoperatorio para evaluación local.

DiscusiónExisten en la literatura científica especializada múlti-

ples publicaciones para la resolución del problema quesuponen las cicatrices postraqueostomía, algunas conbuen resultado estético pero pobre en lo funcional, yotras, dejando defectos funcionales debidos a la utiliza-ción de músculos adyacentes (3,4).Encontramos una publicación (7) que describe una

técnica empleada en 1 caso a base de colgajos dermo-grasos pero que no muestra registro fotográfico postope-

Fig. 3. Intraoperatorio. Elevación de los colgajos

Fig. 4. Caso 1 con diseño cervical preoperatorio

Fig. 5. Caso 1. Resultado postoperatorio al mes

Llanos, S., Searle, S., Molina, J.P., Mora, C., Calderón, W.


362

ConclusionesAunque podemos encontrar en la literatura diversas

técnicas quirúrgicas para resolver la cicatriz secundariaa traqueostomía, la mayoría presentan deficiencias encuanto a complejidad y resultado tanto estético como fun-cional. Consideramos que la técnica que presentamos yque emplea un doble colgajo adipofascial, si bien estárealizada sobre una muestra reducida, es mayor que laaportada por otras publicaciones, es simple, reproduci-ble, con buen resultado estético y funcional, sin que ha-yamos tenido complicaciones inmediatas o a largo plazoni secuelas derivadas de la falta de relleno del defecto co-rregido o provocadas por grandes disecciones o movili-zación importante de tejidos adyacentes.

Dirección del autorDr. Sergio LlanosHospital del Trabajador de SantiagoRamón Carnicer 185, 5º Piso.Providencia – Santiago. Chile.e-mail: [email protected]

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Fig. 6. Caso 2 preoperatorio


Fig. 8. Caso 3 preoperatorio




Resumen

La región del codo es un área anatómica de atenciónfrecuente para el cirujano plástico, tanto en situacionesen las que una cicatriz limita la movilidad del miembrosuperior, como cuando un defecto de cobertura supone laexposición de elementos nobles.Los procedimientos a considerar para la cobertura de

defectos de tejidos blandos en esta zona son los injertos,colgajos locales, regionales, libres y a distancia. Presen-tamos una serie de 9 casos clínicos intervenidos quirúr-gicamente en el periodo comprendido entre enero del2004 y mayo del 2006, con un seguimiento promedio de2 años.

Palabras clave Codo, Reconstrucción codo, Colgajos, Injertos, Z-plastias.


Abstract

The elbow region is an anatomical area of frequentattention to the plastic surgeon, in situations where a scarmay limits upper limb mobility, as when a defect of co-verage involves exposing of noble elements.The procedures to be considered for coverage of soft

tissue defects in this area are: grafts, local, regional, dis-tant and free flaps.We present a series of 9 clinical cases operated on in

the period between January 2004 and May 2006, with amean follow up of 2 years.

Key words Elbow, Elbow reconstruction,Flaps, Grafts, Z-plasty.


Graciano Balcón, R.

Opciones de cobertura para defectos en codoCoverage options for elbow defects

Graciano, R.*, Marín, M.**, Londinsky, M.***

* Asistente de la Cátedra de Cirugía Plástica, Reconstructiva y Estética y Centro Nacional de Quemados (CENAQUE) de la Universidad dela República (UDELAR) y Cirujano Plástico del Instituto Nacional de Ortopedia y Traumatología (INOT), Ministerio de Salud Pública. Mon-tevideo, Uruguay.

** Cirujano Plástico del INOT y de la Central de Servicios Médicos del Banco de Seguros del Estado. Montevideo, Uruguay.*** Profesor Agregado de la Cátedra de Cirugía Plástica, Reconstructiva y Estética y Centro Nacional de Quemados (CENAQUE) de la UDE-

LAR y Cirujano Plástico de la Central de Servicios Médicos del Banco de Seguros del Estado, Montevideo, Uruguay.

Graciano, R., Marín, M., Londinsky, M.

Introducción

Los defectos de cobertura de la región del codo sonmotivo frecuente de consulta para el cirujano plástico. Enla superficie anterior del mismo o pliegue de codo, pre-dominan los defectos provocados por quemaduras. Laslesiones por agresión térmica o eléctrica generan defec-tos de cobertura que en ocasiones exponen las estructu-ras anatómicas que transcurren por los canales bicipitalesexterno e interno, además del tendón del bíceps (1), a lavez que las secuelas de quemaduras profundas sobre elpliegue, producen bridas cicatriciales que limitan la ex-tensión del codo. En la zona posterior del codo o región olecraniana, los

defectos de cobertura suelen ser debidos a traumatismos,quemaduras eléctricas o úlceras por presión. Si el codoestá extendido, el defecto puede parecer pequeño y elproblema corre el riesgo de ser minimizado (2).La cobertura que debe aportarse en el pliegue del codo

debe ser fina, lisa y móvil, mientras que sobre la zonaolecraniana, la piel deberá ser delgada, elástica y acol-chonada además de resistente a la presión directa, perodeslizante para mantener el movimiento articular.Las opciones de reconstrucción de partes blandas en la

región del codo son variadas, pero debe seleccionarse encada caso la más adecuada a cada situación clínica.Los injertos de piel son una opción válida de cobertura

cuando se liberan bridas cicatriciales del pliegue queafectan a la extensión del codo. Los colgajos locorregio-nales, a distancia y libres permiten solucionar el resto delas situaciones clínicas. Los primeros tienen la ventaja deser procedimientos quirúrgicos que se realizan en unasola cirugía de relativa corta duración; los colgajos loco-

rregionales pueden a su vez ser fasciocutáneos, adipo-fasciales, musculares o músculo-cutáneos (3-5).Presentamos en este trabajo una muestra de nuestra

experiencia en reconstrucción de defectos de partes blan-das en codo a través de 9 casos clínicos.

Material y métodoAnalizamos 9 pacientes con edades entre los 15 y los

62 años, que fueron tratados durante el período com-prendido entre enero del 2004 y mayo del 2006 en insti-tuciones de atención pública y privada de la ciudad deMontevideo (Uruguay).Empleamos en estos pacientes diferentes procedi-

mientos quirúrgicos reconstructivos para solucionar de-fectos de cobertura en la región del codo, desde el injertode piel a los colgajos locales y regionales. No realizamosningún colgajo a distancia ni microquirúrgico. En todos los pacientes se logró la solución del defecto,

registrándose en 1 caso un hematoma en la zona donantedel colgajo regional (Tabla I).

ResultadosEn todos los pacientes analizados se logró la cober-

tura primaria del defecto. Las quemaduras fueron la causa más frecuente de las

lesiones en la región anatómica del codo. Las cicatricespor quemadura en la superficie anterior o pliegue delcodo provocaban limitación de la extensión del miembrosuperior en 3 pacientes. Tras la liberación de las bridas ci-catriciales, se reconstruyeron los defectos con injerto depiel de espesor parcial (caso 1) y con colgajos de la re-gión del brazo (casos 8 y 9). En el caso 8 se realizó un


364

Tabla I:Presentación de los pacientes del grupo de estudio

Paciente EdadPatologíasasociadas

Etiología Cobertura Sexo

40

27

19

56

24

62

62

Ninguna

Abuso de drogas

Ninguna

Alcoholismo

Ninguna

H.T.A.*

H.T.A.*

Brida de pliegue

Quemadura eléctricaen pliegue

Quemadura eléctricaen región olecraniana

Quemadura profunda enregión olecraniana

Fractura expuesta deolecranón

Fractura expuesta deolecranón

Exposición del paquetevásculonervioso

Injerto

Colgajo de transposición

Colgajo de transposición

2 colgajos locales en hacha

Colgajo fasciocutáneode antebrazo

Colgajo fasciocutáneo deantebrazo

Colgajo miocutáneode supinador largo

Femenino

Masculino

Masculino

Masculino

Masculino

Femenino

Masculino

1

2

3

4

5

6

7

15

45

Ninguna

Ninguna

Quemadura eléctricaen el pliegue

Placa cicatricialen pliegue

Colgajo lateral de brazo

Colgajo medial de brazo

Masculino

Masculino

8

9

*Hipertensión arterial.

Opciones de cobertura para defectos en codo

colgajo fasciocutáneo lateral de brazo a pedículo distal yen el caso 9 un colgajo fasciocutáneo en isla a pedículodistal de cara interna de brazo. En los 3 pacientes se logróla extensión completa del codo.Un paciente que sufrió quemaduras en el miembro su-

perior (caso 4), necesitó cobertura de la articulación enregión olecraniana con 2 colgajos locales que se tomaronen el brazo y antebrazo, con composición fasciocutánea,diseño en hacha y tipo de vascularización randomizada(Fig. 1).

En 2 pacientes que sufrieron quemaduras eléctricaspor alta tensión (casos 2 y 3) fue preciso emplear colga-jos para cubrir el tendón bicipital expuesto (caso 2) y elsector posterior de la articulación (caso 3); se diseñaroncolgajos de transposición de brazo fasciocutáneos con pa-trón de vascularización randomizado (6) (Fig. 2).Otros 2 pacientes presentaron fracturas expuestas del

codo con solución de continuidad sobre el olécranon(casos 5 y 6). La cobertura se logró en ambos casos concolgajo fasciocutáneo a pedículo proximal del sector


365

Fig. 1: Arriba, izquierda: quemadura de codo con exposición articular (caso 4). Arriba, derecha: defecto postdebridamiento y marcación de colgajos fascio-cutáneos en hacha para cubrir el defecto olecraniano. Abajo: Resultado a los 9 meses: cobertura estable y sin limitación del rango de movimiento.

Fig. 2: Izquierda: colgajo de transposición de brazo para cobertura de tendón del bíceps en paciente con quemadura eléctrica (caso 2). Derecha: a los 7 días,colgajo vital cubriendo el tendón e injertos adheridos en área donante del colgajo y en áreas quemadas sometidas a escarectomía.


dorso-radial del antebrazo. Se transpuso el colgajo sobre eldefecto con un punto pivote cercano al epicóndilo (Fig. 3).El paciente del caso 7 sufrió una grave atricción del

miembro superior izquierdo en un accidente automovi-lístico. En el balance lesional tras revisión quirúrgica, seapreció exposición del paquete humeral y brecha de lacápsula articular en su sector medial.Se realizó un colgajo miocutáneo de supinador largo

que logró la reconstrucción de todo el defecto (7) (Fig. 4).

DiscusiónEl codo es la articulación del miembro superior que per-

mite posicionar la mano en el espacio, así como acercarla oalejarla de la boca. Las lesiones que generan pérdida de lacobertura cutánea de esta zona anatómica, tanto en el sectoranterior o pliegue del codo como en la región olecraniana,son motivo frecuente de consulta para el cirujano plástico.Como etiologías más frecuentes para este tipo de le-

siones encontramos los traumatismos y las quemadurastanto térmicas como eléctricas. El problema puede versea los pocos días de producirse la lesión, con la exposi-ción de elementos nobles o del sector osteoarticular, obien ya en la etapa de secuelas, como aparición de bridascicatriciales que limitan la extensión del codo.

Los procedimientos reconstructivos son variados, perodeben seleccionarse adecuadamente a cada situación clí-nica y de acuerdo a la experiencia del cirujano tratante.El injerto de piel sobre el pliegue tras la liberación de una

banda cicatricial permite mejorar el rango de movilidad arti-cular con la única y mínima morbilidad que se produce en elárea donante, pero requiere de un lecho apto y con el tiempopuede reaparecer la retracción. Cuando no se requiere el aportede tejidos, una o más z-plastias ayudan a corregir la retracción.Los colgajos locales de transposición pueden resolver

la cobertura de áreas de pequeño a mediano tamaño sobrela superficie anterior o posterior del codo. Su rápida eje-cución y baja morbilidad los hace útiles en pacientes conalto riesgo, como son los grandes quemados o los casosde quemaduras eléctricas por alta tensión. Los colgajos fasciocutáneos de antebrazo con patrón

de vascularización randomizado aportan piel con carac-terísticas ideales para la cobertura del codo. Pueden serdiseñados y localizados de acuerdo al defecto. Tienen in-dicación cuando no pueden utilizarse colgajos del brazoporque éste se haya lesionado o porque presente aborda-jes quirúrgicos previos. Las desventajas son que generanun área donante bastante visible y el que con algunos di-seños se genera una oreja de perro que demora meses enatenuarse o que debe ser posteriormente corregida.


366

Fig. 3: Izquierda: colgajo fasciocutáneo dorso-radial de antebrazo para cobertura de fractura expuesta de codo (caso 5). Derecha: a las 3 semanas el colgajoestá algo abultado y la oreja de perro es notoria, pero la cobertura es estable con un rango de movimiento adecuado.

Fig. 4: Izquierda: colgajo miocutáneo de supinador largo para cubrir extenso defecto de pliegue de codo (caso 7). Derecha: a los 9 meses, cobertura establecon rango de extensión completo.


Como opciones de colgajos no microquirúrgicos conta-mos con el colgajo de antebrazo de arteria radial con pedí-culo proximal, que además de ser seguro desde el punto devista vascular aporta piel delgada, elástica y móvil. Su prin-cipal desventaja es el que sacrifica la arteria radial (8).Otra opción es el colgajo de arteria interósea posterior,

que comparte las ventajas de los colgajos fasciocutáneosmencionados y que sin embargo no deja oreja de perro (9).La indicación de cobertura de la región olecraniana

con un colgajo interóseo posterior tomado de la regióndorsal en el tercio inferior del antebrazo, no es compar-tida por todos los autores (10) (Fig. 5 y 6).Entre los casos que presentamos en este trabajo, en el

caso 8 se utilizó un colgajo lateral de brazo, de composi-ción fasciocutánea y nutrido por perforantes septales quetranscurren por el tabique que separa los compartimien-tos musculares anterior y posterior del brazo. El diseñodel colgajo a pedículo distal permite la cobertura de lasuperficie anterior del codo. Si se diseña un colgajo a pe-dículo distal en isla, sólo se mantiene un fino pedículoseptal que contiene la anastomosis entre el ramo descen-dente de la arteria humeral profunda y la recurrente inte-rósea posterior. El colgajo lateral de brazo a pedículodistal en isla permite la reconstrucción tanto del plieguedel codo como de la región olecraniana sin dejar oreja deperro, mientras que una pastilla cutánea de hasta 6 cm.permite el cierre directo del área donante (9, 11-13).El paciente 9 fue tratado con un colgajo medial de

brazo basado en las vasos septocutáneos que transcurrenpor el tabique intermuscular interno, entre el bíceps y trí-ceps, y que aporta piel ideal para la reconstrucción delcodo, fina, sin pelos y poco pigmentada. La zona donante,con el tiempo, es casi imperceptible. La composición delcolgajo es fasciocutánea y para la cobertura del pliegue delcodo, el pedículo es distal, con un punto pivote cercano aldefecto. Las perforantes septales que nutren el colgajo sondirectas de la arteria humeral y se encuentran en número de3 a 4 en el tabique medial. Durante la elevación del col-gajo a pedículo distal, la vascularización viene dada por laperforante más distal, que se encuentra entre 2 a 4 cm. porencima de la epitróclea (14,15).En todos los casos en lo que utilizamos colgajos, las

áreas donantes de los mismos fueron cubiertas de formainmediata con injertos de piel parcial. La única complicación de la serie se registró en la pa-

ciente del caso 6 que sufrió un hematoma en el área do-nante del colgajo a nivel del sector dorso-radial delantebrazo, con pérdida casi completa del injerto lo que re-quirió de un nuevo injerto sobre la zona de forma diferida.

ConclusionesLa región del codo se presenta como un lugar clave

en cuanto a la funcionalidad de la articulación y comozona de paso de paquetes vásculonerviosos del brazo alantebrazo. Las opciones de reconstrucción quirúrgica


367

Fig. 5: Quemadura eléctrica por alta tensión sobre superficie anterior del codo con brida cicatricial y exposición del tendón del bíceps (caso 8).

Fig. 6: Caso 8: liberación de cicatriz y reconstrucción del pliegue con colgajo lateral de brazo a pedículo distal.


para esta área anatómica son variadas y cumplen con losobjetivos de cobertura o de liberación de cicatrices re-tráctiles. El desafío está en el procedimiento a elegir. Enlos pacientes politraumatizados o grandes quemados conotras lesiones asociadas que pongan en juego su pronós-tico vital, optaremos por procedimientos reconstructivossencillos, fáciles de ejecutar y que resuelvan la situaciónsin olvidar que pueden requerir segundos tiempos qui-rúrgicos para corrección de áreas donantes en el ante-brazo, orejas de perro o sustitución de injertos porcolgajos. En los pacientes con defectos limitados al codo o du-

rante la etapa de secuelas, la utilización de colgajos sep-tocutáneos del brazo permite una cobertura estable conun buen rango de movilidad articular, siendo un factor li-mitante para su ejecución la existencia de abordajes qui-rúrgicos o quemaduras previas en el brazo.

Agradecimientos

Los autores desean expresar su agradecimiento alProf. Dr. Carlos Carriquiry que contribuyó aportando elcaso 9 y a las Dras. Natalia Cortabarría y Laura Fontespor el caso clínico 8. La traducción al inglés del Abstractfue de la Dra. Noelia Pérez.


Dr. Rafael Graciano Balcón Nancy 4180Montevideo. Uruguaye-mail: [email protected].

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368



Resumen

La solicitud de engrosamiento del pene por parte delos pacientes tiene un crecimiento sostenido. El empleode grasa autóloga como relleno puede causar una defor-midad que provoca un menoscabo funcional y estético.Presentamos un caso de complicación que requirió de

tratamiento quirúrgico.

Palabras clave Faloplastia, Engrosamiento peneano,Complicaciones faloplastia.


Abstract

Penis enlargement is a practice widely requested bythe patients. The use of autologous fat transplantation canproduce deformity and functional and aesthetic defi-ciency.The authors present a clinical case of complication

and its surgical resolution.

Key words Phalloplasty, Penis enlargement, Phalloplasty complications.


Conde, C.G.

Engrosamiento peneano: complicación delipotransferencia

Penis enlargement: complication of lipotransfer

Conde, C.G.*, Soria, J.H.*, Orduna, O.D.*, Alcoba, E.**

* Cirujano Plástico** AnatomopatólogaCentro Conde de Cirugía Plástica. Buenos Aires. Argentina.

Conde, C.G., Soria, J.H., Orduna, O.D., Alcoba, E.

Introducción

A lo largo de la historia de la humanidad, las dimen-siones de los genitales masculinos se han relacionado conel poder y con la capacidad de reproducción. Práctica-mente todos los pueblos han demostrado la importanciaque tiene este aspecto a través de las imágenes que hanvenerado, puesto de manifiesto en monumentos, cons-trucciones arquitectónicas, tótems, etc. En el Siglo XX,los medios de comunicación masiva han contribuido a re-descubrir el afán del hombre por poseer un miembro virilde grandes dimensiones. Esta nueva cultura, expresadaen el incremento de solicitud de aumento del tamaño delpene por parte de los pacientes, ha encontrado respuestaen la ciencia médica. En los últimos 30 años se han desa-rrollado diversas técnicas para obtener tanto el alarga-miento como el engrosamiento del pene.Para lograr el engrosamiento peneano se utilizan ac-

tualmente dos tipos de elementos:1. Como material biológico se emplean a modo derelleno la grasa obtenida del propio individuo, ladermis o el colágeno autólogo (1-4).

2. Como material heterólogo se dispone como im-plante inyectable del gel ruso, el ácido hialurónico,la Hidroxiapatita de calcio, siendo el más utilizadoel PMMA (microesferas de polimetilmetacrilato)(5,6).

Cualquiera de estos productos puede provocar, en lazona receptora, reacciones difíciles de predecir con cer-teza. Como la colocación de estos materiales se realiza enlas capas superficiales de cobertura del pene, cualquierirregularidad se manifestará de inmediato, con la consi-guiente insatisfacción por parte del paciente. Tal es el casoque presentamos en este artículo, en el que un implantede grasa autóloga colocado en cantidades exageradas, ori-gina una deformidad peneana que acarrea al paciente im-portantes transtornos, tanto funcionales como estéticos.A modo de reseña anatómica debemos recordar que la

estructura funcional del pene está constituida por el cuerpoesponjoso y por los dos cuerpos cavernosos. El cuerpo es-ponjoso es un elemento medial que corre ventralmente conrespecto a los cuerpos cavernosos. Por su interior discurrela uretra y actúa como un sistema de amortiguación du-rante la erección. Estos elementos, que participan activa-mente en la erección, están cubiertos por una láminadenominada albugínea. Tiene una consistencia fibrosa y esmuy resistente, con capacidad de soportar un gran peso.Su espesor en estado de flacidez es de 1-2 mm; se adel-gaza durante la erección hasta llegar a ½ mm. La albugí-nea que cubre el cuerpo esponjoso es aun más fina.La piel del pene no tiene un espesor regular en toda su

extensión. Es más gruesa en la base y va decreciendo dis-talmente hasta llegar a la cara interna del prepucio, dondetiene características intermedias entre piel y mucosa. Lapiel del pene carece de hipodermis, por lo tanto, no poseeadipocitos.

Sobre la albugínea, la piel se desplaza fácilmente de-bido a la existencia de un sistema de fascias formado porla vaginal y la fascia de Buck (7-9).

Caso clínico

Paciente de 34 años de edad que consulta por defor-midad peneana secundaria a tratamiento reiterado de en-grosamiento. Refiere que en el término de 8 meses sesometió a 3 sesiones de transferencia grasa realizadas ensu país por un profesional especializado (Fig. 1). A los4 meses de la última infiltración comenzó a presentardolor espontáneo que se incrementaba durante la erec-ción, lo que le imposibilitaba para realizar el coito.Al examen físico presenta un pene de tamaño exage-

rado dimensión horizontal (grosor), con irregularidadesvisibles que se comprueban a la palpación y que ademásresultan dolorosas. Se palpan tumores blandos y móvilesde entre 1 y 3 cm. de diámetro.La exploración clínica y los antecedentes de inclusión

de grasa que refiere el paciente nos orientan el diagnós-tico y la etiología del problema. Solicitamos como estu-dio complementario una linfografia radioisotópica paradescartar un posible linfedema. El informe nos dice quelos vasos linfáticos y los ganglios regionales están in-demnes (10,11).


370

Fig. 1. Imagen del pene en la primera consulta.

Tratamiento QuirúrgicoPlanificamos la extirpación de las tumoraciones que

causan la deformidad. En ambiente quirúrgico y bajoanestesia general, colocamos una sonda vesical Foleynº 16 con el objeto de tener control por el tacto del re-corrido de la uretra y por tanto, también del cuerpo es-ponjoso que la aloja. Incidimos el pene en su línea mediaventral (Fig. 2 y 3) y procedemos a disecar y extirpar cadauna de los tumoraciones que se pudieron identificar, pro-curando no dañar las estructuras nobles del pene (Fig. 4y 5). Una vez lograda la resección completa de las tumo-raciones, efectuamos una hemostasia cuidadosa y cerra-mos la incisión por planos teniendo en cuenta las distintascapas tegumentarias del pene. Dejamos drenaje

Engrosamiento peneano: complicación de lipotransferencia

(Fig.6 y 7). Al finalizar la intervención son visibles ya loscambios logrados (Fig.8 y 9).En el estudio anatomopatológico se constató que las

lesiones estaban formadas por glóbulos de grasa y algu-nas presentaban en su interior focos de citoesteatonecro-sis (Fig. 10-12).


371

Fig. 2. Marcación previa.

Fig. 3. Vía de abordaje ventral.

Fig. 4. Disección de las tumoraciones grasas.

Fig. 5. Resección de las tumoraciones grasas.

Fig. 6. Lecho cruento postresección.

Fig. 7. Cierre por planos y colocación de drenaje.



372

ción satisfactoria (7,12). Estamos convencidos de que losresultados pocos felices o las complicaciones, obedecenmás al manejo técnico insuficiente por parte del opera-dor y dependen menos de la acción en sí del producto derelleno. Debemos remarcar la necesidad de conocer las carac-

terísticas anatómicas de la cubierta cutánea del pene. Lacolocación del material de relleno se debe efectuar en elespacio virtual existente entre la vaginal y la fascia deBuck. La cantidad de material a implantar debe ser mo-derada, evitando sobrepasar el límite de 40 cc (20 cc decada lado), tal y como nosotros utilizamos en nuestrapráctica. Este aspecto forma parte de nuestro protocolode investigación de inclusión grasa a la que le agregamosPRP (plasma rico en plaquetas) cuando empleamos ma-

Fig. 8. Preoperatorio.

Fig. 9. Postoperatorio inmediato.

Fig. 10. Tejido graso resecado.

Fig. 11. Imagen macroscópica de foco de citoesteatonecrosis.

Fig. 12. Imagen de microscopía óptica de foco de citoesteatonecrosis(Hematoxilina–Eosina, 10x): granulomas colesterolénicos y reacción tipocuerpo extraño.

DiscusiónEl empleo de distintas sustancias de relleno para lo-

grar el engrosamiento peneano depende de varios facto-res, en los que el común denominador está relacionadocon la preferencia personal de la persona que realiza la in-filtración. Tanto los materiales de origen biológico comolos de origen sintético han cumplido y cumplen una fun-

Engrosamiento peneano: complicación de lipotransferencia


373

terial adipocítico como injerto (13,14). Creemos muy im-portante respetar este punto cuando empleamos grasa, te-niendo en cuenta que un espesor exagerado dificultará lasupervivencia del injerto. Prueba de ello, es el hallazgo decitoesteatonecrosis en el interior del glóbulo de grasa pre-sente en el material extirpado del paciente. Sin embargo,es también menester reconocer un signo de alarma de in-clusión desmedida, que es la aparición intraoperatoria delinfedema de prepucio. Este edema precoz no sólo com-prime el glande, sino que además dificultará la micciónen el postoperatorio inmediato. La situación más benefi-ciosa consiste en realizar el relleno en pacientes previa-mente circuncidados. Cuando transcurrido un tiempo se produce una re-

ducción notoria del volumen graso infiltrado, aconseja-mos, basados en nuestra experiencia, repetir la inyecciónen un lapso no menor de 6 meses. Aún así, aunque se res-pete este tiempo mínimo de espera entre infiltraciones,invariablemente nos encontraremos con una fibrosis ci-catricial que dificultará encontrar y avanzar a través delespacio virtual entre las fascias.En la infiltración peneana de cualquier tipo de mate-

rial, se debe tener la precaución de no herir la albugíneay los elementos nobles a los que ésta cubre, para preve-

nir así complicaciones mayores. No debemos soslayar elhecho de que está en juego la autoestima del paciente.La incidencia de linfedema de genitales en el hombre

a nivel mundial es del 3,22 %. Aunque sea una patologíapoco frecuente, se debe descartar cuando nos encontra-mos con un paciente como el que presentamos. El mé-todo de diagnóstico indicado para llevar a cabo estediagnóstico diferencial es la linfografía radioisotópica(10,11).El tratamiento de elección ante este tipo de complica-

ción consiste en la resección quirúrgica de la mayor canti-dad de tumores identificables, extremando los cuidadospara evitar, repetimos, lesionar los componentes eréctilesdel pene. El resultado obtenido se pone de manifiesto enforma inmediata y se mantiene a largo plazo (Fig. 13 y 14).

ConclusionesEl relleno con grasa para obtener el engrosamiento del

pene puede provocar deformidad que además de resultarinestética puede afectar la función.

En caso de engrosamiento patológico, la linfografíaradioisotópica es el estudio complementario útil para des-cartar un linfedema de pene y la resección quirúrgica esel tratamiento indicado para su resolución, logrando unresultado favorable.


Dr. Claudio Gustavo CondeColpayo 20 – Ciudad Autónoma de Buenos Aires(1405) República Argentina.e-mail: [email protected]

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Fig. 13. Preoperatorio.

Fig. 14. Postoperatorio a los 18 meses.



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Resumen

En la reconstrucción de la región plantar se debe decumplir el objetivo de proporcionar una sensibilidad pro-tectora para las zonas de presión del talón y de las epífi-sis dístales del primer y del quinto metatarsianos. Lareconstrucción dependerá del defecto y de las estructu-ras a restituir, pudiendo emplear colgajos locales, a dis-tancia o microquirúrgicos.El colgajo sural reverso es muy eficaz para cubrir la

zona del talón, con vascularización constante, fácil diseño,disección y poca morbilidad del sitio donante. Inicial-mente fue considerado neurocutáneo, debido a la inclu-sión del nervio sural en su pedículo; sin embargo, éste noconsta con las características de un colgajo sensitivo.Presentamos el caso de una mujer de 23 años de edad

con ulceración crónica del talón izquierdo secundaria atraumatismo y tratada con colgajo sural reverso con ex-teriorización de pedículo para realizar retardos intermi-tentes; a los 22 días se realizó sección del pedículo ycoaptación de la porción proximal del nervio sural al ner-vio peroneo medio, obteniendo una cubierta cutánea de-finitiva, sin recurrencia de la ulceración, con adecuadasensibilidad protectora y con discriminación táctil de dospuntos a los 6 meses.

Palabras clave Colgajo sural reverso, Talón,Colgajos sensibles.


Abstract

The main goal in the plantar area reconstruction is torestore the protective sensation in the zones of pressure ofthe heel and distal epiphysis of the first and fifth meta-tarsals. The reconstruction is in dependence of the defectand of the structures to be replaced that can be treatedwith local, distant or microvascular free flaps.The reverse sural flap is very efficient for the heel co-

verage, with constant vascularity, easy tailoring, dissec-tion, and low morbidity of the donor site. Initially the flapwas term neurofasciocutaneos due to sural nerve inclu-sion in the pedicle; never the less, it does not fulfill thecharacteristics of a sensitive flap. We present the case ofa 23 year old female patient with chronic ulceration ofthe left heel due to trauma, treated with a reverse suralflap, not burying its pedicle, with intermittent delays, andrelease 22 days later, performing the coaptation of theproximal stump of the sural nerve to the medial peronealnerve. Definitive cutaneous cover was achieved withoutrecurrence of ulceration and appropriate protective sen-sibility, with a two-point discrimination in 6 months.

Key words Sural reverse flap, Heel,Sensitive flaps.


Gordillo Hernández, J.

Colgajo sural reverso neurotizado en eltratamiento de úlcera postraumática del talón

Neurotization in reverse sural flap intreatment of postraumatic heel ulcer

Gordillo Hernández, J.*, Mendieta Espinosa, M.**, Ugalde Vitelly, J.A. ***,Merino Rodríguez, C.***, Vega Cabrera, J.C.****

* Cirujano Plástico y Reconstructivo. Práctica privada, Guadalajara, Jalisco, México.** Cirujano Plástico y Reconstructivo, Hospital Militar Escuela “Dr. Alejandro Dávila Bolaños”, Managua, Nicaragua.*** Cirujano Plástico y Reconstructivo adscrito al Servicio de Cirugía Plástica y Reconstructiva, Hospital General de México, México DF, México.**** Médico Residente del Servicio de Cirugía Plástica y Reconstructiva, Hospital General de México, México DF, México.

tectora de la zona de apoyo (Fig. 1-3). Se tomaron biop-sias de los bordes y área cruenta de la zona del talón paradescartar un proceso de malignidad; el diagnóstico fuede hiperplasia pseudoepiteliomatosa. Administramos tra-tamiento antimicrobiano según resultado de cultivo bac-teriológico y antibiograma para la erradicación deStaphylococcus Aureus, con aseos quirúrgicos y desbri-damiento del tejido de granulación hipertrófico de la re-gión ulcerada hasta lograr obtener resultado bacte-riológico negativo de la zona.

Gordillo Hernández, J., Mendieta Espinosa, M., Ugalde Vitelly, J.A., Merino Rodríguez, C., Vega Cabrera, J.C.

Introducción

La reconstrucción de tejidos blandos del tercio distalde la extremidad inferior siempre es problemática debidoa la poca vascularización y movilidad de los tejidos de lazona. Se han descrito diversas opciones terapéuticas concolgajos locales, a distancia y libres con sus indicacio-nes, limitaciones, ventajas y desventajas (1-3). El objetivode la reconstrucción de la región plantar es cubrir el de-fecto de la manera más sencilla posible, con mínima mor-bilidad y sin comprometer una estructura vascular onerviosa mayor. Con la introducción por Masquelet y col.del concepto de colgajos neurocutáneos basados distal-mente, varios estudios han mostrado que el colgajo suralreverso es una alternativa eficaz para la reconstrucción delos defectos de la región plantar y del tobillo (4).El colgajo sural reverso es un colgajo fasciocutáneo

tipo A, basado en el sistema arterial sural superficial conanastomosis de las perforantes septocutáneas de la arte-ria peronea (4-6).Este colgajo está compuesto por parte de la fascia que

recubre los gastrocnemios y un pedículo vascular com-puesto por la vena safena menor, el nervio sural y la ar-teria sural media superficial, la cual es un vaso constanteque surge a nivel de la línea intercondílea, como rama dela arteria poplítea o de la arteria sural media; en caso dedefecto cutáneo del tercio superior se puede emplear uncolgajo sural sensitivo al incluir el nervio sural lateral (5).Estas estructuras neurovasculares son constantes, tal ycomo han demostrado Ugrenovic y col. encontrando laarteria sural media superficial en un 83.3% y el nervio yla vena safena menor en todos los casos de 42 extremi-dades de fetos analizadas (6).La isla cutánea se diseña sobre los tercios medio o dis-

tal de la pierna, con la vena safena menor y el nervio suralen su eje central. La disección distal del pedículo se lo-caliza 5 cm. por encima del maléolo lateral, con el obje-tivo de asegurar la integridad de los vasos perforantes delas arteria principales de la pierna, especialmente de laarteria peronea, responsable del flujo reverso que nutreal colgajo (7).

Caso clínico

Mujer de 23 años de edad, residente en Celaya, Gua-najuato (México), con antecedentes de traumatismo di-recto por vehículo en movimiento en extremidadinferior izquierda de 5 años de evolución a consecuen-cia del cual sufre fractura expuesta de tobillo, Gustilo IIIA. Fue tratada con reducción abierta y fijación internacon osteosíntesis y para cubrir la avulsión de tejidosblandos del talón, se utilizaron injertos cutáneos de es-pesor parcial.En el momento de acudir a nosotros, la paciente pre-

senta área cruenta residual y ulceraciones recurrentes enla región del talón debidas a la falta de sensibilidad pro-


376

Fig. 1. Radiografía en posición ánteroposterior y lateral de tobillo izquierdo,que muestra material de osteosíntesis.

Fig. 2. Ulceración de la región del talón.

Fig. 3. Superficie posterior de pie izquierdo con área cruenta de talón y cu-bierta cutánea con injerto de piel.

Colgajo sural reverso neurotizado en el tratamiento de úlcera postraumática del talón


377

El colgajo cursó con adecuada evolución, sin datos decongestión venosa o de irrigación arterial, de tal maneraque 15 días más tarde iniciamos la ligadura intermitente(retardo mecánico) de las estructuras neurovascularescontenidas en el pedículo con un drenaje tipo Penrose de¼ de pulgada de forma intermitente, iniciando con pe-riodos de 2 minutos cada 4 horas, en los cuales se tomabacomo parámetro el cambio de coloración y de tempera-tura de la isla fasciocutánea del colgajo, así como el dolorreferido por la paciente. Estos periodos de retardo parafavorecer la neovascularización fueron aumentando entolerancia por parte de la paciente, por lo que fuimos in-crementándolos paulatinamente de 5 minutos cada4 horas, a 10 minutos cada 6 horas y así hasta 20 minu-tos cada 6 horas; todo ésto entre los días 15 a 21 depostoperatorio (Fig.7). El día 22, procedimos a realizar la sección del pedí-

culo preservando toda la longitud de 20 cm del nerviosural, con coaptación epineural término-terminal hechacon nylon 8-0 del muñón proximal del nervio hacia elnervio peroneo medio en la superficie ánterolateral delpie (Fig. 8 y 9).

Practicamos ultrasonido doppler color identificandovasos poplíteos y tibiales con adecuada perfusión, sindatos de compromiso vascular periférico, por lo cual seplaneó realizar un cambio de cobertura cutánea de la zonadel talón con un colgajo sural reverso neurosensitivo. El colgajo fue diseñado sobre el tercio posterior de la

pierna, 5 cm. por debajo del hueco poplíteo, identificadoel eje del pedículo neurovascular con una incisión de1 cm. y posteriormente centrando el colgajo sobre las es-tructuras hasta lograr tomar una isla circular con un diá-metro de 11 cm. de acuerdo al área cruenta del talón quenecesitábamos reconstruir. Las estructuras neurovascula-res fueron ligadas y seccionadas distalmente sobre elborde cefálico de la isla fasciocutánea. Continuamos laincisión en el borde inferior del colgajo en zig-zag y lle-vamos a cabo disección subfascial de colgajo a nivel delos músculos gastrocnemios empleando magnificacióncon lupas de 2.5 X, disecando el pedículo con un anchode 3.5 cm de tejido subcutáneo y la inclusión del nervioy de la arteria sural y de la vena safena menor, rotando elcolgajo 180 grados, 5 cm proximal al maléolo lateral. Co-locamos un injerto de piel de espesor parcial de 14 mm.de pulgada tomado de la superficie anterolateral delmuslo izquierdo sobre el pedículo y la zona donante delcolgajo (Fig. 4-6).

Fig. 4. Disección del colgajo sural reverso.

Fig. 5. Rotación de colgajo sural reverso hacía la zona del talón.

Fig. 6. Colgajo suturado a la zona del talón. Pedículo y zona donante cu-biertos con injerto de piel de espesor parcial.

Fig. 7. Colgajo sural reverso con ligadura intermitente del pedículo para fa-vorecer retardo, a los 12 días de la cirugía de disección inicial.

Fig. 8. Nervio sural asilado en la sección de pedículo; semana tres depostoperatorio.

Fig. 9. Coaptación epineural con nylon 8-0 de nervio sural a nervio peroneo medio.

Gordillo Hernández, J., Mendieta Espinosa, M., Ugalde Vitelly, J.A., Merino Rodríguez, C., Vega Cabrera, J.C.

talón, observando que el grupo de pacientes tratados concolgajos sensitivos se incorporaba más rápidamente a suslabores, con mejor percepción de la sensibilidad y convalores de presión de apoyo similares a las registradas enel pie sano no reconstruido (9). Se ha encontrado unamayor tasa de ulceración con el uso de colgajos muscu-lares libres cubiertos con injertos de piel, siendo preferi-bles los colgajos fasciocutáneos. Santanelli y col., en un estudio retrospectivo sobre

20 pacientes con reconstrucción plantar con colgajos li-bres con y sin coaptación nerviosa, encontraron que elcolgajo antebraquial libre con coaptación al nervio suraltiene una mejor sensibilidad al año de realizada la ope-ración. Los colgajos no sensitivos lograron a los 12 mesesuna mejor sensibilidad protectora, pero sin lograr recu-perar discriminación a dos puntos o potenciales somato-sensoriales evocados (10).Los defectos de tejidos blandos del tercio distal de la

pierna representan un problema desafiante debido a la pocamovilidad de los tejidos adyacentes, a la vascularización li-mitada y a la falta de disponibilidad de unidades en la zonapara la reconstrucción de heridas y áreas cruentas. Se hanempleado diversos músculos locales, colgajos músculo-cutáneos, fasciocutáneos y libres para la reconstrucción deltercio distal de la pierna. Los colgajos miofasciales basa-dos distalmente son poco seguros; los colgajos muscularesdel pie poseen poca movilidad y carecen de dimensionessignificantes (2,8). Los colgajos libres microvasculares de-


378

La paciente fue egresada a su domicilio sin compli-caciones a los 30 días de postoperatorio para continuarsu seguimiento de manera ambulatoria. Cabe aclarar quela paciente fue tratada intrahospitalariamente debido a lalejanía de su lugar habitual de residencia y atendiendo asu propia petición

ResultadosEl área donante del colgajo, cubierta con injerto de es-

pesor parcial, tuvo una integración del 100%. El colgajotransferido no presentó datos de congestión venosa o depérdida parcial de la isla fasciocutánea. La paciente ini-ció la deambulación a los 60 días de la cirugía inicial, conapoyo parcial del talón utilizando plantillas ortopédicas ymarcha progresiva hasta llegar al apoyo total. A los6 meses, al valorar la discriminación táctil a dos puntos,registramos valores de 20 mm y percepción tanto al fríocomo al calor. El seguimiento a 2 años de la cirugía, siguesin registrar ninguna complicación, con una adecuadasensibilidad protectora del talón que se hace evidente porla falta de ulceración recurrente de la zona, y con una de-ambulación segura (Fig. 10 y 11). El abultamiento delcolgajo hace necesario el uso de calzado ortopédico es-pecial y ameritará en un futuro, realizar un adelgaza-miento del mismo para que la paciente pueda calzarsecon normalidad. A pesar de ello, cursa con una actividadpersonal y profesional sin discapacidad alguna.

DiscusiónEn el pie existen tres zonas de presión: el talón y las

epífisis distales del primer y del quinto metatarsianos.Los defectos menores distantes a estas zonas de presiónpueden tratarse con colgajos locales o con injertos de piel.Los defectos que comprometen estas zonas, por lo gene-ral se han tratado con colgajos libres. La importancia dela sensibilidad en estas zonas es crucial para evitar las ul-ceraciones recurrentes que interfieren a largo plazo conla función óptima (8).Kuran y col. compararon los colgajos libres sensiti-

vos y no sensitivos en la reconstrucción plantar y del

Fig. 10. Imagen a los 6 meses de postoperatorio

Fig. 11. Colgajo a los 6 meses de postoperatorio con discriminación a dospuntos de 20 mm.

Colgajo sural reverso neurotizado en el tratamiento de úlcera postraumática del talón

mandan tiempos quirúrgicos prolongados y suponen unamayor morbilidad; para lograr excelentes resultados nece-sitan de un entrenamiento especializado, no sólo del ciru-jano, sino de todo el equipo quirúrgico, cuidados post-operatorios estrechos y centros quirúrgicos con equipos es-pecíficos (3,9,10).El concepto de colgajos fasciocutáneos de Ponten y

el uso común de colgajos en isla basados distalmente, li-mitaron el uso de otras técnicas en la reconstrucción deltercio distal de la pierna, tobillo y talón (2). El colgajo sural reverso realizado en este caso propor-

cionó la adecauda cobertura del defecto, con las dimen-siones y el grosor necesarios para poder soportar lapresión, las cuales según Kuran y col. se acercan a los va-lores de presión y superficie de contacto del pie normalcontralateral cuando se utilizan colgajos neurosenstivo (9).Es por ello que decidimos no solo realizar la cubierta cu-tánea del defecto del talón, ya que se necesitaba tambiénsensibilidad para poder ejercer una marcha segura y re-ducir la posibilidad de una nueva ulceración de la piel.El haber efectuado la coaptación del nervio sural, in-cluido en el pedículo e isla fasciocutánea del colgajo, alnervio peroneo medio en la superficie anterolateral delpie, brindó sensibilidad a la zona del talón reconstruidoy así pudimos cumplir con el objetivo principal de cual-quier reconstrucción de zonas de presión. Entre las ventajas de llevar a cabo esta técnica en com-

paración con los colgajos libres microvasculares encon-tramos: que el sitio donante es adyacente al sitio receptorlo que supone una menor morbilidad de la economía; cui-dados postoperatorios que aunque estrechos, serán menosespecíficos al carecer de anastomosis microvasculares;un menor tiempo operatorio; menor número de posiblescomplicaciones; costos más bajos; un equipo quirúrgicoy humano menor, ya que en los colgajos libres idealmentese trabaja en dos equipos, y todo el personal debe tenerdestrezas microquirúrgicas. El colgajo sural es sin em-bargo fácilmente reproducible y requiere un entrena-miento menor.Como desventaja, el colgajo sural tiene que ser retar-

dado 15 días después de su disección inicial, y aproxi-madamente a las 3 semanas, realizar la coaptaciónnerviosa; si ésta se realiza de forma inicial, puede haberriesgo de lesión de las estructuras vasculares incluidas enel pedículo, hecho que ha sido criticado por algunos au-tores por la congestión venosa inicial, que puede poner enriesgo la viabilidad del colgajo. Precisa por tanto untiempo de recuperación mayor y periodos intrahospitala-rios ligeramente más prolongados, si el paciente no tieneadecuado apego terapéutico (2,6,7).

Conclusiones

Aunque con periodos postoperatorios e intrahospitala-rios prolongados y detalles técnicos como el retardo me-cánico del colgajo de manera intermitente; el colgajo sural

reverso neurotizado proporciona grandes ventajas, ya quees reproducible en cualquier centro quirúrgico, no requierede un entrenamiento específico en microcirugía del ciru-jano y del resto del equipo quirúrgico y postoperatorio, elsitio donante es adyacente al área a cubrir, disminuyendoasí la morbilidad, número de complicaciones y si el pa-ciente tiene apego terapéutico, puede ser tratado de formaambulatoria entre los días 7-9 de postoperatorio, disminu-yendo así los costos intrahospitalarios.Por todo ello creemos que el colgajo sural reverso con

coaptación nerviosa del nervio sural al peroneo medio esun método eficaz en la reconstrucción del talón, que brindaa esta zona la sensibilidad protectora necesaria para so-portar presión, evitar ulceraciones recurrentes y tener unamarcha efectiva.


Dr. Juan Gordillo HernándezLacandones, 318-7Colonia MonrazCP: 44670Guadalajara. Jalisco. Méxioe-mail: [email protected]

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379



ResumenEntre las técnicas reconstructivas de miembros inferiores

se encuentra el colgajo neurocutáneo de flujo reverso utilizandoel paquete neurovascular sural, técnica conocida pero con es-casa experiencia publicada en infantes. El objetivo de este trabajo es presentar y analizar 10 casos

clínicos en los que se utilizó el colgajo sural reverso en pa-cientes de edad pediátrica.Realizamos un estudio retrospectivo, descriptivo y obser-

vacional, que incluye a todos los pacientes menores de 16 añosa los que se les realizó una reconstrucción con colgajo sural re-verso durante el período comprendido entre marzo del 2004 yabril del 2010 en el Centenario Hospital Miguel Hidalgo deAguascalientes, México.Se incluyeron 10 casos con una mediana de edad de 10 años

(rango de 3 a 15 años), 6 masculinos y 4 femeninos. El meca-nismo del trauma en 6 de los casos fue por lesión en motocicleta,en 2 pacientes atropello por automóvil, 1 caso por lesión en bi-cicleta y 1 caso con lesión por proyectil de arma de fuego. Lasáreas afectadas fueron región dorsal del pie en 5 casos, regióncalcánea en 4 casos, y una lesión maleolar externa. La medianadel diámetro de las superficies afectadas fue de de 8.8 cm. Trespacientes presentaron complicaciones postoperatorias menores,2 epidermólisis distales y 1 dehiscencia parcial del colgajo. Nose presentó ninguna complicación grave ni hubo perdidas de col-gajos. Los resultados fueron considerados como favorables enel 100% de los pacientes al término del seguimiento.La técnica de reconstrucción del miembro inferior, específi-

camente en el caso de lesiones en pie, con colgajo neurocutáneosural en isla de flujo reverso es, a nuestro juicio, una opción efi-caz de tratamiento también para pacientes pediátricos.

Palabras clave Miembro inferior, Pie, Colgajo sural, Nervio sural, Arteria sural.


AbstractAmong the lower leg reconstructive techniques, the reverse

sural neurocutaneous flap is a well known technical option,with little experience reported in infants.Our aim is the pesentation and analysis of 10 cases of pe-

diatric patients in which we used the reverse sural flap. We follow a retrospective, descriptive and observational

study that includes all patients under 16 years who received areverse sural flap reconstruction within the period betweenMarch 2004 and April 2010 at the Centenario Hospital MiguelHidalgo in Aguascalientes, México.The study included 10 cases with mean age 10 years (range

3 to 15 years), 6 males and 4 females. The mechanism oftrauma in 6 cases were motorcycle injury, car crash in 2 pa-tients, 1 case of bicycle injury, and 1injury by fire arm. The af-fected areas were foot dorsal area in 5 cases, calcanea in 4 casesand 1 external ankle injury. The average diameter of the affec-ted areas was 8.8 cm. Three patients had minor postoperativeccomplications, 2 distal epidermolysis and 1 partial dehiscenceof the flap. There were no serious complications or flap loss.Favorable results were obtained in 100% of patients at the endof the follow up.In our opinion, the technique of lower leg reconstruction,

specifically for foot lesions, with sural neurocutaneous flap ofreverse flow is an effective treatment option for pediatric pa-tients.

Key words Lower leg, Foot, Sural flap,Sural nerve, Sural artery.


De la Cruz Reyes, S

Colgajo sural reverso en pacientes pediátricos:experiencia de 6 años

Reverse sural flap in pediatric patients: 6 years experience

De la Cruz Reyes, S.*, Palafox Hernández, A.**

* Cirujano Plástico y Reconstructivo, Jefatura de Cirugía Plástica y Reconstructiva, ** Médico Residente de Cirugía General. Centenario Hospital Miguel Hidalgo, Aguascalientes, México.

De la Cruz Reyes, S., Palafox Hernández, A.

Introducción

En la actualidad, disponemos de diversas técnicas qui-rúrgicas para la reconstrucción de lesiones extensas de te-jidos provocadas por traumatismos, entre las cuales seencuentran los colgajos cutáneos, miocutáneos, micro-vasculares, etc, así como la colocación de injertos cutá-neos de diversos espesores. La exposición de tejidos talescomo tendones, músculos y estructuras óseas o articularesen traumatismos de la región inferior de la pierna y delpie conlleva complicaciones importantes como infecciónosteoarticular y necrosis de los tejidos. Gracias a la des-cripción anatómica de Masquelet y col. (1) del nerviosural, es posible emplear el colgajo neurocutáneo con flujovascular reverso del paquete sural para el tratamiento re-constructivo de este tipo de lesiones (Fig. 1). Diversos ar-tículos (2-4) describen la evolución favorable de lospacientes adultos sometidos a este tipo de reconstruccióndel miembro inferior, pero sin embargo, contamos con es-casas publicaciones sobre la evolución clínica y el pro-nóstico en el caso de pacientes pediátricos a los que se lesha realizado un colgajo sural de flujo reverso (5).La arteria sural superficial media y otras dos arterias

menores que discurren junto al nervio sural, penetran elplano fascial entre los músculos gastrocnemios a nivel dela unión del tercio proximal y medio de la pierna, y co-rren subcutáneamente desde la parte media hacia el ma-léolo lateral; en su trayecto tienen comunicantes con laarteria peronea a través de perforantes fasciocutáneas (enpromedio de 4 a 6) y en algunas ocasiones con la arteriatarsal (rama de la tibial anterior). Estas perforantes se en-cuentran en el tercio distal de la pierna, empezando a unamedia de 5 cm. por encima del maléolo lateral y exten-diéndose proximalmente hasta 13 cm. por encima delmismo. En este mismo eje, y casi en la misma dirección,discurre la vena safena externa (menor); juntos proveenflujo sanguíneo al plexo vascular suprafascial, subcutá-neo, subdérmico e irrigan la piel de la superficie posteriorde la pierna con base al pedículo vascular que es distal, locual permite la elevación de un colgajo con flujo reverso(6) (Fig. 2).

El detalle anatómico y la técnica quirúrgica son rele-vantes en el resultado clínico final, y por tanto determi-nan el éxito de la reconstrucción así como la continuidadde la sensibilidad en el territorio cubierto.El propósito del presente estudio es la presentación y

análisis de 10 casos de reconstrucción con colgajo neu-rocutáneo en isla sural de flujo reverso en pacientes pe-diátricos con lesiones en diversas regiones del pie.

Material y método

Realizamos un estudio retrospectivo, descriptivo y ob-servacional en el Centenario Hospital Miguel Hidalgo deAguascalientes, México. Analizamos los expedientes clí-nicos de todos los pacientes pediátricos (menores de16 años) que durante el periodo comprendido entre marzodel 2004 y abril del 2010 presentaron lesión en pie y se lespracticó como tratamiento final reconstrucción del áreaafectada con un colgajo sural de flujo reverso. Las varia-bles estudiadas fueron edad, sexo, mecanismo del trauma,tipo de lesión, área afectada, incidentes, presencia de com-plicaciones y seguimiento en consulta (Tabla I).


382 Fig. 1: Colgajo Sural Reverso: se incluye el paquete neurovascular sural asícomo la aponeurosis de la región de los gastrocnemios.

Fig. 2: Elevación del colgajo: la desepitelización del pedículo vascular per-mite en ocasiones tunelizar y colocar el tejido donante en el área receptora.

Variable Resultado

10 años (3-15)

6/4

0/10

8.8 cm (4-15)

3/7

0/10

Edad

Sexo (Masculino/Femenino)

Incidentes quirúrgicos (Si/No)

Área de lesión

Complicaciones (Si/No)

Pérdida de colgajo (Si/No)

Tabla I.Características generales de los pacientes del grupo de estudio

Resultados

Se analizaron 42 expedientes de pacientes pediátricoscon trauma en miembros inferiores, de los cuales 10casos (23.8%) correspondieron a lesiones en pie y región

Colgajo sural reverso en pacientes pediátricos: experiencia de 6 años

maleolar que fueron reconstruidos con colgajo sural re-verso. La edad promedio de los pacientes fue de 10 años(rango de 3 a 15 años), 6 pacientes de sexo masculino y4 de sexo femenino. El mecanismo del trauma (Tabla II) en6 de los casos (60%) fue por lesión en motocicleta (5casos por introducción del pie en la rueda posterior conel vehículo en movimiento y 1 caso por choque); en 2 pa-cientes atropello por automóvil (20%); 1 caso (10%) porlesión en bicicleta (introducción del pie en la rueda pos-terior con el vehículo en movimiento) y 1 caso con lesiónpor proyectil de arma de fuego (10%).Las lesiones afectaban a distintas áreas del pie (Tabla III):

región dorsal en 5 casos (50%), calcánea en 4 casos(40%) y una lesión en región maleolar externa (10%). Lassuperficies afectadas se estimaron en base al diámetromáximo aproximado de la lesión, siendo el promedio de8.8cm (4 a 15cm).En el total de los casos el procedimiento quirúrgico

fue llevado a cabo sin incidentes transoperatorios. La es-tancia hospitalaria postoperatoria fue de entre 6 y 20 días,con una media de 9.7 días. El 30% de los pacientes (n=3)presentó complicaciones postquirúrgicas menores: 2 ca -sos de epidermólisis distal y 1 caso de dehiscencia parcialen uno de los bordes del colgajo. En ninguna de las 10 re-construcciones analizadas se presentaron complicacionesgraves con pérdida de colgajo, obteniendo resultados fa-vorables en el 100% de los pacientes al término del se-guimiento ambulatorio que tuvo un promedio de 91 días(rango de 82 a 123 días) (Tabla IV).

DiscusiónLa reconstrucción de las lesiones en miembros infe-

riores cuenta con varios métodos disponibles amplia-mente estudiados que permiten cubrir desde mínimashasta extensas áreas de defecto; se trata de casos clínicosque han incrementado su incidencia en los últimos tiem-pos, tanto en los Servicios de Cirugía Reconstructivacomo en los de Traumatología (6). La experiencia publi-cada al respecto es abundante, pero sin embargo, se hahecho poco énfasis tanto en las medidas reconstructivasutilizadas como en sus resultados cuando se trata de le-siones en pacientes pediátricos (2,6).Nuestro estudio, presenta la experiencia positiva con

que contamos con un tipo específico de cirugía recons-tructiva, el uso del colgajo neurocutáneo de flujo reversoutilizando el paquete neurovascular sural para traumatis-mos en diversas regiones del pie en infantes, realizandoel procedimiento en áreas de lesión muy variables, desdelas más pequeñas, hasta lesiones considerables teniendoen cuenta la edad de los pacientes. Llama la atención laamplia morbilidad en nuestro medio debida a lesiones porvehículos automotores, especialmente por motocicletas,mecanismo éste implicado en más de la mitad de nuestrospacientes.A pesar de que las lesiones incluían diversas regiones

del pie, fue posible realizar el colgajo de manera satis-factoria y sin incidentes en todos los casos (Fig. 3-5), evi-tando complicaciones inmediatas como infección defascias, osteoarticular y necrosis de tejidos blandos, y depaso las secuelas motoras y psicológicas que la pérdidade una extremidad plantea, más aún tratándose de pa-cientes en las primeras décadas de la vida.En el análisis de los casos, descubrimos la presencia

de complicaciones menores en el seguimiento dado a lospacientes en consulta externa, con 2 casos de epidermó-lisis distal leve y 1 caso de dehiscencia parcial de uno delos bordes del colgajo (Fig. 6-8), todas resueltas de ma-nera satisfactoria con medidas conservadoras, sin que se


383

Mecanismo n %

6

1

2

1

60

10

20

10

Lesión en Motocicleta

Lesión en Bicicleta

Atropellamiento por Automóvil

Herida por Proyectil de Arma de Fuego

Tabla II.Mecanismo del trauma

Área n %

5

4

1

50

40

10

Dorsal

Calcánea

Maleolar Externa

Tabla III.Área del pie afectada

Tipo n %

3

0

30

0

Menores

Mayores

Tabla IV.Complicaciones postquirúrgicas

Fig. 3: Programación preoperatoria: demarcación del sitio donante depen-diendo de la superficie afectada.


requirieran reintervención o condicionaran pérdida totalo parcial del colgajo. Los resultados obtenidos tanto a corto como medio

plazo en nuestros pacientes, suponen una eficacia similara la referida por Hallock (13) y Balcón y col. (14) en pa-cientes adultos y obesos respectivamente.

ConclusionesEn base a los resultados obtenidos en nuestro grupo de

estudio, consideramos que el colgajo sural en isla de flujoreverso es una buena opción terapéutica para reconstruc-ción de defectos en tercio inferior de la pierna y en pie enpacientes pediátricos, que complementa el arsenal tera-péutico del cirujano reconstructivo para este tipo de le-siones.

Agradecimientos

Los autores agradecen al Dr. Efrén Flores Álvarez,Profesor Titular de la Cátedra de Cirugía General delCentenario Hospital Miguel Hidalgo, por su contribuciónen la revisión del presente trabajo.


Dr. Sergio de la Cruz ReyesJefe de Servicio de Cirugía Plástica y ReconstructivaCentenario Hospital Miguel HidalgoGaleana Sur No. 465, Col. Obraje, C.P. 20230Aguascalientes, México.e-mail: [email protected]

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2. Aydin G, Turker O, Zafer O.: Use of Distally Pedicled


384

Fig. 4: Componentes del colgajo: piel, tejido celular subcutáneo, fascia y pa-quete neruovascular sural.

Fig. 5: Resultado postoperatorio a los 40 días con cobertura total del áreaafectada.

Fig. 6: Lesión extensa en área dorsal de pie derecho, sitio más comúnmenteafectado en los pacientes de nuestro grupo de estudio.

Fig. 7: Colgajo Sural elevado y pedículo neurovascular desepitelizado.

Fig. 8: Epidermólisis distal a los 32 días de postoperatorio; fue la complica-ción más común en nuestro grupo de estudio. Más del 80% del área de col-gajo en buen estado, sin comprometer la viabilidad.

Colgajo sural reverso en pacientes pediátricos: experiencia de 6 años

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385


Cir.plást.iberolatinoam.-Vol. 38 - Nº 4Octubre - Noviembre - Diciembre 2012 / Pag. 387

Los tres artículos sobre productos de relleno publicados enCirugía Plástica Ibero-latinoamericana en 2012 (1-3), no esta-rían completos sin un trabajo de aplicación práctica como elque ve la luz en el presente número. Se cierra pues el año dandopaso al tratamiento de una parte del cuerpo frecuentemente ol-vidada y que, de forma especial, delata el envejecimiento. Lasmanos, no gozan de atención para preservarlas de su deteriorocomo tienen interés otras partes expuestas del cuerpo. Paraellas, a diferencia de la ciencia actual que investiga en los po-derosos detalles de la genética y la biología molecular buscandosoluciones a la relación de envejecimiento –incidencia de en-fermedades, solo existen soluciones paliativas. El artículo clí-nico al que doy introducción, “Rejuvenecimiento de manos conAcido Hialurónico de alta densidad….” acude al rescate pre-sentando un tratamiento para las manos y sus signos de enveje-cimiento con fillers. Claro está que lo ideal sería solucionar, queno solamente aliviar, el deterioro producido por la edad, pero laoferta es válida; más aun si la propuesta terapéutica tiene bajaincidencia de efectos indeseados y la tolerancia es muy buena.Alcolea y col. dan rienda suelta a explicaciones detallistas

sobre la técnica aportando su experiencia, esta vez fruto de unestudio nuevo, cuyas primeras observaciones fueron publicadashace tiempo en otra revista del género (4). Emplean un ácidohialurónico (AH) de alta densidad valorando en diferentes pe-ríodos la eficacia del tratamiento y la satisfacción de los pa-cientes. Teniendo en cuenta que se trata de pacientes con unaedad media de 63 años, los signos cutáneos, los relieves óseosy la atrofia grasa son notables, como se objetiva en las figurasque ilustran el trabajo y, además, tan solo emplean 1 a 2 ml deproducto; es decir, hacen un uso racional y de mínimos recur-sos para alcanzar un objetivo altamente satisfactorio. Según dis-cuten, basta para obtener un buen relleno de las manos quepersiste en el tiempo debido a la alta densidad del AH emple-ado. Sus partículas grandes ofrecen resistencia a la desintegra-ción que suele ocurrir en pocos meses y más en áreas demovimiento activo. Consiguen reemplazar adecuadamente lacarencia de tejido graso y corregir el inesteticismo y además,con un tratamiento libre de complicaciones y con notable acep-tación por parte de los pacientes.Aunque la muestra no es grande, la eficacia y buena tole-

rancia hacen que el tratamiento sea digno de tenerse en cuentapara rejuvenecer el aspecto de las manos. Además, al emplearel AH de alta densidad en las manos, un área del cuerpo que nose menciona en las indicaciones del producto, los autores prac-tican innovación abierta a la experimentación que no es osadani radical, simplemente escoge ayudar a paliar y solventar lascaracterísticas de las manos envejecidas, en las que afean lasprominencias óseas y los tendones, la atrofia grasa, las venasreasaltadas y el refinamiento de la piel.

Varias veces me he preguntado porqué a los adultos se lesdice, “tienes unas manos elegantes, bellas, bonitas”, y no se diceeste cumplido sobre las manos de los jóvenes. Seguramente sedebe a que las manos en una edad temprana tienen de por si be-lleza porque llevan como sinónimo juventud. Sólo cuando se esadulto, o llega el implacable envejecimiento, es cuando a lasmanos cuidadas y de aspecto joven se las halaga con dichoscumplidos. Caramba cuánto cuenta la juventud. En breve, re-juvenecer el aspecto de las manos será dar al paciente un toquede juventud.Es bueno que Cirugía Plástica Ibero-latinoamericana pre-

sente estos trabajos sobre nuevas técnicas en la especialidad amodo de cooperación educativa. Se aporta información sobrenuevas técnicas de tratamiento en la especialidad y la labor decoordinación es como ser notario de una realidad educativa; sise descontextualiza este hacer, se despoja a esta sección de suverdadero significado.Toca despedir 2012 con esta entrega, y bien podríamos decir

como Pere Gimferrer “El tiempo es nuestro/el tiempo es ya des-pedida/con los adioses viene el viento al pámpano/como en Val-policella oscurecida/en la mano del tinte del invierno….”(5).Aunque aquí Gimferrer con Valpolicella se refiera a esa regiónconocida por su vinos; una tierra de verdes y violetas; su parti-cular Amarone tan distinguido y siempre interesante no tienemanos, pero sin embargo estrecha y engancha el espíritu cual side manos jóvenes se tratara. Pero vendrá 2013 y con él, nuevos temas que espero am-

plíen el objetivo de la medicina dinámica del aprendizaje.

Bibliografía1. Cornejo, P., Alcolea, J.M. and Trelles, M.A.: Perspectivas en

el uso de materiales de relleno inyectables para tejidos blandos,desde nuestra experiencia: 1a Parte. Cir. plást. iberolatinoam.,2011,.37 (4):.393.

2. Alcolea, J.M., Cornejo, P. and Trelles, M.A.: Perspectivas enel uso de materiales de relleno inyectables para tejidos blandos,desde nuestra experiencia: 2a Parte. Cir. plást. iberolatinoam.,2012,38 (1):.83.

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5. Pere Gimferrer, Rapsodia, Ed. Seix Barral. Barcelona 2011.

Trelles, M.A.

Presentación

NUEVAS TECNOLOGÍAS EN CIRUGÍA PLÁSTICA-ESTÉTICA

* Coordinador invitado de la Sección.Especialista en Cirugía Plástica, Estética y Reparadora. Instituto Médico Vilafortuny, Fundación Antoni de Gimbernat. Cambrils, Tarragona. España.

Trelles, M.A.*



ResumenEl objetivo del presente estudio prospectivo es valorar a corto,

medio y largo plazo, la eficacia en el rejuvenecimiento de lasmanos de la inyección subcutánea de ácido hialurónico (AH),Macrolane® 20, de alta densidad y partículas grandes, teniendo encuenta el beneficio del tratamiento, la satisfacción de los pacien-tes y las posibles complicaciones.

Este estudio se realizó entre mayo del 2010 y diciembre del2011. Se seleccionaron 29 pacientes al azar entre 51 y 74 años deedad con fototipos II a IV, a los que se les inyectó AH para reju-venecer las manos. La cantidad de AH inyectada en cada manofue de 1 a 2 ml. Se realizaron controles sistemáticos en la 2ª se-mana, en los meses 1º, 3º, 6º, 9º y 12º. Se tuvieron en cuenta lascomplicaciones en cada paciente en todos los controles. En el pri-mer control, en la 2ª semana, junto al examen clínico se practicóexamen ecográfico a fin de determinar si sería necesaria una se-gunda inyección de AH. En cada uno de los controles los pacien-tes contestaron a un formulario para indagar sobre su grado desatisfacción con el tratamiento.

Solo 1 paciente presentó edema y 3 tuvieron equimosis leve;2 pacientes manifestaron dolor leve con las inyecciones y 2 re-quirieron una segunda inyección tras la valoración en la 2ª semana.La satisfacción de los pacientes en los controles superó la valo-ración clínica y fotográfica.

En nuestra opinión, el rejuvenecimiento de las manos con estetipo de AH de grandes partículas tiene una baja tasa de complica-ciones y es bien tolerado, con un alto grado de satisfacción porparte de los pacientes y una notable mejoría de los parámetros es-tudiados: arrugas, aspecto de la atrofia dérmica y subcutánea ydisminución de los relieves óseos, tendinosos y venosos. La valo-ración tanto subjetiva como objetiva se hizo hasta el año de se-guimiento con buenos resultados.

Palabras clave Manos, Rejuvenecimiento de manos,Ácido hialurónico, Rejuvenecimiento cutáneo.


AbstractThe aim of this prospective study is to assess the efficacy of a

high density hyaluronic acid (HA) subcutaneous injection, Ma-crolane® 20, in hand rejuvenation in the short, medium and longterm, regarding treatment benefit, patient satisfaction and possi-ble complications.

This study was performed between May 2010 and December2011. Twenty nine patients were enrolled at random, aged from51 to 74, phototypes II-IV, and were treated with HA for hand re-juvenation. A clinical follow-up was performed at 2 weeks, and 1,3, 6, 9 and 12th months after. The quantity of HA injected for eachhand was 1-2 ml. Complications were recorded at each control.Ecographic exam was carried out at the first control 2 weeks aftertreatment in order to determine if a second injection was necessary.Patients answered a satisfaction questionnaire at every control.

Only 1 patient presented edema and 3 patients suffered slightecchymosis. Two patients expressed slight pain with injections and2 patients needed a second injection after the assessment 2 weeksafter. Patients´ satisfaction was higher than clinical and photogra-phic assessment.

In our opinion, hand rejuvenation has a low rate of complica-tions with these large-sized particles HA, and it has been well to-lerated with a high patient satisfaction and outstandingimprovement with respect to: wrinkles, dermal and subcutaneousatrophy and decrease of bony, sinewy and venous prominences.The subjective and objective assessment achieved a good resultone year later.

Key words Hands, Hand rejuvenation, Hyaluronic acid, Skin rejuvenation.

Numeral Code 36-266

Alcolea López, JM.

Rejuvenecimiento de manos conácido hialurónico de alta densidad:estudio prospectivo en 29 pacientesHands rejuvenation with high density hyaluronic acid:

prospective study in 29 patients

Alcolea JM.*, Leclère FMP**, Trelles MA***

* Master en Medicina Estética. Clínica Alcolea, Barcelona e Instituto Médico Vilafortuny, Fundación Antoni de Gimbernat, Cambrils, Tarra-gona, España.

** Cirujano Plástico. Departamento de Cirugía Plástica y de Cirugía de la mano, Inselspital Bern, Universidad de Berna, Suiza. *** Cirujano Plástico. Instituto Médico Vilafortuny, Fundación Antoni de Gimbernat, Cambrils, Tarragona, España.

Alcolea JM., Leclère FMP., Trelles MA.

Introducción

En los tratamientos estéticos, la cara continúa siendoel objetivo principal de las técnicas de rejuvenecimiento,aunque las manos sean también muy demostrativas a lahora de exhibir los signos típicos del envejecimiento,principalmente la presencia de manchas, arrugas y plie-gues en su región dorsal, en buena medida debidos a laatrofia grasa y muscular (1). A todo lo anterior se une laimpronta que hacen en la piel los relieves óseos, tendi-nosos y venosos dentro del contexto de extrema laxitudque se desarrolla a medida que avanza la edad. Son mu-chas las personas que desean un mejor aspecto de susmanos dado que su frecuente olvido a la hora de rejuve-necerlas, actúa traicionando el aspecto de un rostro másjuvenil. Los tratamientos encaminados a rejuvenecer las

manos se han centrado principalmente en la eliminaciónde manchas, lentigos o queratosis con ayuda de peelingsquímicos, sistemas láser o fuentes de luz. Para la dismi-nución del relieve de las venas se sigue empleando la fle-bectomía segmentaria y/o la escleroterapia líquida o enmicroespuma que, aunque presentan buenos resultadoscuando se realizan por médicos expertos y bien entrena-dos, son técnicas no exentas de complicaciones tipoedema (2). También la literatura recoge el empleo de grasa autó-

loga como relleno para las manos (3,4), aunque este pro-cedimiento tiene el inconveniente de requerir mayormanipulación, tiene resultados inconstantes en cuanto apermanencia en el tiempo y cuenta entre sus posiblescomplicaciones con edemas importantes o equimosis ex-tensas, principalmente debidas al empleo de cánulas rí-gidas, hecho que también puede condicionar la apariciónde parestesias por daño directo en las finas ramificacio-nes nerviosas. El empleo de Ácido Hialurónico (AH) en el rejuve-

necimiento de la cara es un procedimiento ampliamentepracticado, con indicaciones precisas de inyección y ex-celentes resultados (5,6). Además, este polisacárido delgrupo de los glucosaminoglicanos, es especialmenteabundante en la piel e interviene en multitud de procesosencaminados a su regeneración y de sobra conocidos.Conviene resaltar como una de sus propiedades más re-levantes, su alto poder higroscópico, lo que contribuye acrear un efecto voluminizador cuando se inyecta confines cosméticos. Su metabolización en su estado naturales muy rápida, por lo que necesita modificaciones talescomo estabilización y reticulación para que la duraciónde sus efectos de relleno persistan en el tiempo. La esta-bilización induce cambios mínimos en la molécula delAH, en menos del 1%, a diferencia de la reticulación queintroduce cambios que pueden afectar del 3 al 18% de suestructura molecular, en ocasiones responsables de efec-tos indeseables como puede ser la aparición de una in-flamación excesiva tras su inyección.

Siendo numerosos los estudios que avalan el empleode AH como material de relleno inyectable para la cara,son muy escasos los que se han realizado sobre su usocomo relleno en las manos. Uno de ellos (7), nos ofrecela pauta para considerar el empleo de un AH de alta den-sidad. Hemos seleccionado Macrolane® 20 (Q-Med/Di-visión Galderma, Madrid, España) como el AH candidatopara el rejuvenecimiento de las manos. Macrolane® 20(MAC) está indicado como material de relleno corporal,sin especificación concreta sobre su empleo como mate-rial de relleno para el rejuvenecimiento del dorso de lasmanos. De hecho, solo hay una publicación indexada enPubMed de un estudio realizado con 2 pacientes (8).Nuestra experiencia en el tratamiento de otras áreas cor-porales, especialmente en el tratamiento de cicatrices de-primidas, junto a los buenos resultados obtenidos en otrasáreas, nos animaron a emprender un estudio clínico coneste producto indicado para su inyección en áreas corpo-rales (9), entre las que hemos seleccionado las manos.Se trata de un estudio prospectivo y pionero en cuanto

al material de relleno utilizado que se propone evaluar elefecto de rejuvenecimiento de las manos mediante in-yecciones subcutáneas, atendiendo a los resultados obte-nidos sobre la disminución de arrugas y la atenuación delrelieve de las venas, huesos y tendones del dorso de lasmanos. Igualmente, sobre la mejoría del aspecto de laatrofia dérmica y subcutánea, así como evaluar las posi-bles complicaciones derivadas de su empleo, teniendoasimismo en cuenta la satisfacción de los pacientes.

Material y métodoPacientesEl protocolo de este estudio clínico fue aprobado por el

Comité Ético de la Fundación Antoni de Gimbernat (Cam-brils, Tarragona, España). Se reclutó una muestra de 29 pa-cientes de entre 51 a 74 años de edad (media de edad de63 años y desviación típica 12), con fototipos II a IV. A todoslos pacientes se les realizó historia clínica pormenorizada, seles explicó de forma detallada el protocolo de estudio y fir-maron el correspondiente consentimiento informado.

Material de relleno inyectableEl material de relleno inyectable empleado fue

Macrolane 20® (MAC), un AH estabilizado de origen noanimal (tecnología NASHA: Non Animal Stabilized Hia-luronic Acid), bifásico, con una concentración de20 mg/ml de hialuronato de sodio, inicialmente concebidopara rellenos de gran volumen a nivel corporal dado el ta-maño de sus partículas, a condición de ser colocado pro-fundamente en el tejido subcutáneo o por encima delperiostio.Para su inyección se recomienda emplear cánulas de

16 G, pero consideramos que el calibre y la longitud delas mismas, unidos a su rigidez, eran excesivos para eltrabajo delicado de inyección en el dorso de las manos,


390

Rejuvenecimiento de manos con ácido hialurónico de alta densidad: estudio prospectivo en 29 pacientes

por lo que optamos por inyectar el producto mediante cá-nulas flexibles pix’L® (Q-Med/División Galderma, Ma-drid, España) de calibre 23 G y 50 mm de longitud,mucho más adecuadas para no traumatizar los tejidos a supaso y vencer con facilidad la resistencia que se puedeencontrar al cruzar las uniones intertendinosas. Para fa-cilitar el paso del producto a través de estas cánulas demenor calibre y obtener una extrusión del material sinejercer excesiva presión, se pasó MAC a través de unallave de 3 vías a jeringas de 1 o 2 ml.Acordamos inyectar un máximo de 1 a 2 ml por mano

y sesión, con la finalidad de evitar el aspecto edematosoque puede presentarse en las manos cuando se inyectancantidades superiores. A las 2 semanas de inyectar el AHse procedió a la valoración clínica y ecográfica de cadapaciente para decidir si era necesaria una nueva inyec-ción, sobre todo en aquellas manos más envejecidas y/oque presentaban más atrofia y mayor laxitud cutánea.

Técnica de inyecciónLa técnica elegida para la colocación de MAC es sen-

cilla. Se realiza a través de un único punto de entrada enla superficie dorsal del carpo, sobre el centro del pliegueque se forma al hiperextender la mano y distalmente al re-tináculo extensor, lo que permite acceder cómodamentea los espacios intertendinosos. En nuestra experiencia,para evitar el dolor del punto de entrada, basta realizarun habón anestésico con lidocaína al 2%, evitando la redvenosa superficial para que no se produzcan equimosis. Hacia la zona proximal de la mano los espacios que-

dan delimitados por las vainas sinoviales que recubrenlos tendones del músculo extensor largo del pulgar y delmúsculo extensor común de los dedos. En la zona distaldel dorso de la mano, antes de alcanzar las concavidadesinterdigitales, se encuentran las uniones intertendinosas,no siempre constantes ni a la misma altura, que puedenponerse de manifiesto pidiéndole al paciente que ponga lamano en garra, lo que da lugar a unos pequeños resaltestransversales cuando dichas uniones están presentes.Deben tenerse en cuenta, porque en estas zonas es fre-cuente que la cánula encuentre dificultad para sobrepa-sarlas. El interés de este conocimiento anatómico setraduce en que el material de relleno debe colocarse entrelos espacios intertendinosos, apenas sobrepasando los lí-mites de los músculos interóseos, para mantener la formaparabólica de los espacios interdigitales en la manoabierta y los hiperboloides naturales que quedan entre lascabezas de los metacarpianos al cerrar el puño. De modopráctico, empleando un lápiz dermograso, se dibujan lasparábolas que quedan entre las cabezas de los metacar-pianos cuando la mano está cerrada, de tal modo que alextenderla marcan el límite que no debemos sobrepasarcon el relleno (Fig. 1). En el caso particular del primerespacio intermetacarpiano, la demarcación la proporcionauna línea sinusoidal que se extiende desde la cabeza delprimero al segundo metacarpiano y cuyo límite ánteroin-

terno coincide con el vientre que se produce con la con-tracción del primer músculo interóseo dorsal (Fig. 2).Una vez realizado el habón anestésico, se procede a la

incisión con aguja de 21 G. Para evitar dañar las vainas si-noviales y antes de puncionar con la aguja guía, tomamosun pellizco de piel que se despega con facilidad debido ala laxitud cutánea que presentan las manos envejecidas.Para inyectar MAC empleamos, como hemos dicho, unacánula flexible de calibre 23 G y 50 mm de longitud. En elcaso de manos excepcionalmente grandes, puede hacerseun abordaje interdigital para llegar a rellenar con comodi-dad las zonas deprimidas que quedan fuera del alcance delas cánulas recomendadas. En nuestro caso, no siempre hasido necesario emplear esta vía de abordaje.Una vez insertada la cánula, se realizan suaves movi-

mientos longitudinales de vaivén evitando los desplaza-mientos laterales a fin de no dañar las ramas superficialesdel nervio radial o las ramas dorsales procedentes del ner-vio cubital, ni tampoco las numerosas venas que surcanla superficie dorsal de la mano y que, en su mayor parte,la recorren de forma longitudinal (Fig. 3 y 4). El materialde relleno se va depositando desde la zona distal hacia laproximal. Mientras con una mano presionamos el émboloy dirigimos la cánula, la mano contralateral controla eldepósito que estamos efectuando. Siendo el primer espa-cio intertendinoso el que más superficie posee, no siem-


391

Fig. 1: Las parábolas entre los nudillos de los dedos, marcan el límite del re-lleno.

Fig. 2: Área de relleno entre el espacio intermetacarpiano en forma de aba-nico.



392

pre requiere más relleno que los otros, aunque debe te-nerse en cuenta la necesidad de entrar y salir con la cá-nula para rellenar la posible depresión entre los vientresdel primer músculo interóseo dorsal, al tiempo que de-bemos evitar un depósito excesivo sobre el cuerpo del se-gundo metacarpiano. También hay que ser cuidadosospara no dejar los depósitos sobre los propios tendones, nidepositar el material de manera abundante sobre las vai-nas sinoviales de los tendones, lo que daría un aspecto demano abotagada y poco femenina en las mujeres (Fig.5).Una vez finalizado el tratamiento se realiza un masajesobre la mano con el puño cerrado, iniciándolo desde lazona distal y cuidando que el material no llegue a la con-

cavidad interdigital. A fin de que sea más eficaz, se aco-mode mejor el relleno y haya menos resistencia, es con-veniente emplear una crema hidratante. Se aconseja nocolocar ninguna compresión sobre el punto de entrada,ya que podría ser causa de edema secundario; de hecho,el único paciente que cursó con edema de un día fue de-bido a este error. En los primeros pacientes colocamosapósitos plásticos (Sheer Spots Henry Schein®, HenrySchein Inc., EE.UU.), pero después, sellamos el punto deentrada aplicando varias capas de Nobecutan® (Labora-torios Inibsa, Lliçà de Vall, Barcelona).

Cuidados postoperatoriosAl finalizar la sesión dimos a cada paciente 650 mg de

paracetamol oral, indicándoles que podían tomar nuevasdosis si lo consideraban necesario, aunque ninguno lo ne-cesitó. Les aconsejamos también evitar trabajos que re-quiriesen excesivo uso de las manos en los primeros2 días, así como no dejar las manos colgando durantemucho tiempo para prevenir la posible aparición de ede-mas acentuados por la gravedad.

Valoración objetivaPara obtener una valoración objetiva del tratamiento,

cada paciente fue evaluado por 2 examinadores indepen-dientes (A y B) cuya puntuación (A+B), teniendo encuenta criterios clínicos y fotográficos, fue promediada.Esto se realizó en cada visita de control en la 2ª semana,1º, 3º, 6º, 9º, 12º meses postratamiento. Las puntuacionesotorgadas se agruparon según los valores porcentuales demejoría: 1, 0-39%; 2, 40-69%; 3, 70-89%; 4, 90-100%.Los criterios que se tuvieron en cuenta en todas las

sesiones de valoración fueron:a) Disminución del número de arrugas y de la pro-fundidad de las mismas; atenuación de la improntavenosa sobre la piel; disminución de los relievesóseos y tendinosos y mejoría del aspecto de la atro-fia dérmica y subcutánea.

b) Evaluación de las posibles complicaciones: dolor,edema, equimosis, infecciones y parestesias.

c) Evaluación sonográfica con el ecógrafo SonoSite®

MicroMaxx® con transductor L38 de 5-10 Mhz(SonoSite Inc., USA) en la 2ª semana postrata-miento para determinar si era necesaria una nuevainyección de MAC, lo que permitió un control máspreciso de la cantidad de AH inyectado en cadamano, a fin de evitar el aspecto edematoso deldorso de las manos cuando se inyectan cantidadesque sobrepasan los 2 ml por cada mano y sesión.

Valoración subjetivaLos pacientes fueron preguntados, y sus respuestas

trasladadas a un cuestionario para valorar:a) Las molestias debidas a la anestesia y/o a las in-yecciones con MAC, a las que se asignó la si-guiente puntuación:

Fig. 3: A) Desinfección. B) Anestesia local en la unión metacarpo-falangeC) Pinchando la piel con aguja 21G para poder introducir la cánula roma.

Fig. 4: D) Introducción de la cánula. E) Maniobra de la cánula para conse-guir su introducción y emplazamiento óptimo para la inyección del materialde relleno. F) Masaje y compresión del relleno para su adecuado emplaza-miento.

Fig. 5: A) Antes del tratamiento. B) 15 días después. Obsérvese el efecto deabotargamiento y/o aspecto de edema de la mano debido a fallo en la in-yección con inadecuada distribución del material de relleno.


0: Sin dolor, sin edema, sin equimosis, sin infec-ción, sin parestesias.

1: Dolor leve, edema leve, equimosis leve, infec-ción, parestesias leves.

2: Dolor moderado, edema moderado, equimosismoderada, parestesias moderadas.

3: Dolor intenso, edema intenso, equimosis in-tensa, parestesias intensas.

4: Dolor muy intenso, edema muy intenso, equi-mosis importante, parestesias muy intensas.

b) La incapacidad para realizar las tareas habituales,con la siguiente puntuación: 0, ninguna; 1, 1 día;2, 2 días; 3, 3 días; 4, 4 días.

c) Se les pidió que reflejaran el grado de mejoría quehabían notado sobre una escala visual de 0 a 100%,cuya puntuación era la misma que la empleada porlos examinadores, es decir: 1, 0-39%; 2, 40-69%; 3, 70-89%; 4, 90-100%.

d) En el control del 9º mes se les preguntó si reco-mendarían el tratamiento a otros pacientes, siendola respuesta unánime, en tanto que el 100% dijeronque lo recomendarían.

Análisis estadísticoEn el estudio prospectivo se incluyeron los 29 pa-

cientes que habían sido tratados, comparando su evolu-ción antes y a las 2 semanas, 3, 6, 9 y 12 meses deltratamiento. Empleamos el análisis de la varianza(ANOVA) para contrastar las diferencias de los distintosvalores considerados a lo largo del tiempo en cada pa-ciente.

El análisis estadístico se hizo empleando el softwareXL Stat Program (Adinsoft®), y se aplicó el test de Stu-dent de contraste estadístico para calcular los valores de p,considerando p<0,05 como estadísticamente significativo.

ResultadosComplicaciones y efectos adversosLa valoración de los efectos adversos y complicacio-

nes aparece en la Tabla I. Es destacable que solo un pa-ciente presentó edema que se resolvió en 24 horas y fuedebido a la compresión ejercida por el apósito colocadosobre el punto de entrada, siendo el único que presentóincapacidad laboral relativa durante el primer día postra-tamiento. La mayoría de pacientes, 93%, no presentarondolor y sólo 3 sufrieron una equimosis leve.

Valoración subjetivaLa Tabla II recoge la valoración de la eficacia y satis-

facción según el grado de mejoría y expectativas de lospropios pacientes realizada en cada uno de los controles.Es destacable que un año más tarde, el 86% de los pa-cientes valoraba como muy bueno el resultado obtenido;solo 1 paciente valoró como escasos los resultados des-pués de un año, lo que queda reflejado de modo demos-trativo en las Fig. 6 a 9 y en los Gráficos 1-5.

Valoración ecográficaEl estudio ecográfico se practicó a todos los pacientes

en la segunda semana de seguimiento (Fig. 10). Dos pa-cientes necesitaron un segundo tratamiento por relleno


393

Tabla I. Complicaciones ligadas a la anestesia y a la técnica de inyección

Inyeciones/AnestesiaDolor(n)

Dolor(%)

Edema(n)

Edema(n)

Equim.(n)

Equim.(%)

Infecc.(n)

Infecc.(%)

Parest.(n)

Parest.(%)

27

2

0

0

0

93%

7%

0%

0%

0%

28

1

0

0

0

97%

3%

0%

0%

0%

26

3

0

0

0

90%

10%

0%

0%

0%

29

0

0

0

0

100%

0%

0%

0%

0%

29

0

0

0

0

100%

0%

0%

0%

0%

0: Sin dolor,sin edema…

Tabla II. Valoración de la eficacia y satisfacción de los pacientes

EFICACIA % PUNT. 2 Sema. 1 Mes 3 Meses 1 Mes6 Meses 9 Meses 1 Año

90-100

70-89

40-69

1-39

4

3

2

1

26

2

1

0

28

1

0

0

28

1

0

0

27

2

0

0

26

2

1

0

25

2

1

1

Muy buena

Buena

Regular

Escasa

1: Dolor leve,edema leve…

2: Dolor mod.,edema mod…

3: Dolor intenso,edema intenso…

4: Dolor muy intenso, edema muy intenso…


insuficiente en alguno de los espacios intertendinosos,que se realizó en ese mismo control.

Valoración objetivaLa valoración objetiva se llevó a cabo por 2 examina-

dores independientes (A y B) cuya valoración (A+B), te-niendo en cuenta criterios clínicos y fotográficos, fuepromediada. Se puntuaron los siguientes parámetros:


394

Fig. 6: Inmediatamente después de la inyección del relleno de la mano de-recha, que ofrece notable efecto de rejuvenecimiento con respecto a lamano izquierda, aun no tratada.

Fig. 7: A) Antes del tratamiento. B) Resultados a los 3 meses.

Fig. 8: A) Antes del tratamiento. B) Resultados a los 6 meses.

Fig. 9: A) Antes del tratamiento. B) Inmediatamente después de la inyec-ción en ambas manos. C) Aspecto a los 6 meses. D) 12 meses después.

Gráfico 1.

Gráfico 2.

Gráfico 3.

Gráfico 5.

Gráfico 4.


• La disminución de las arrugas obtuvo unos resulta-dos muy aceptables en el tiempo, siendo en el 83%de los pacientes buena o muy buena transcurrido1 año (Tabla III). No obstante, los examinadores semostraron más rigurosos en sus criterios de valora-


395

ción que los pacientes, con una tendencia decre-ciente más acusada transcurrido el primer mes.

• La valoración sobre la disminución del relieve delas venas resultó sensiblemente inferior a la valo-ración de las arrugas en los controles del 9º y del12º mes, tal como indican los datos de la Tabla IV.

• La atenuación de los relieves óseos y tendinososobtuvo mejor valoración por parte de los examina-dores, lo que se atribuyó a la densidad del mate-rial inyectado (Tabla V). De manera gráfica, esteresultado es más demostrativo (Gráfico 4).

• Por último, la mejoría sostenida en el tiempo sobreel aspecto de la atrofia dérmica y subcutánea fuetambién evidente, tal como recoge la Tabla VI.

Fig. 10: Ecografía del dorso de la mano inyectada 15 días después del trata-miento. Obsérvese la imagen demostrativa del producto que no rellena ho-mogéneamente los espacios interdigitales. B) Una semana después de lasegunda inyección el material de relleno aparece mejor distribuido. C) Tresmeses después el producto se encuentra en su lugar de inyección mante-niendo sus características ecográficas, pero con algo menos de ecodensidad.

Tabla III. Valoración objetiva. Disminución de las arrugas


90-100

70-89

40-69

1-39

4

3

2

1

24

3

2

0

26

3

0

0

25

4

0

0

24

4

1

0

22

4

2

1

19

5

3

2

Muy buena

Buena

Regular

Escasa

Tabla IV. Valoración objetiva. Relieve de las venas


90-100

70-89

40-69

1-39

4

3

2

1

25

3

1

0

27

2

0

0

26

3

0

0

24

4

1

0

21

5

2

1

18

6

3

2

Muy buena

Buena

Regular

Escasa

Tabla V. Valoración objetiva. Relieves óseos y tendinosos


90-100

70-89

40-69

1-39

4

3

2

1

26

2

0

0

27

1

0

0

27

1

0

0

25

2

2

0

23

4

2

0

19

6

4

0

Muy buena

Buena

Regular

Escasa

Tabla VI. Valoración objetiva. Atrofia dérmica y subcutánea


90-100

70-89

40-69

1-39

4

3

2

1

25

3

1

0

27

2

0

0

25

4

0

0

23

5

1

0

22

4

3

0

20

4

3

2

Muy buena

Buena

Regular

Escasa


DiscusiónPor lo general, las manos han sido relegadas a un se-

gundo plano en comparación con el rejuvenecimiento fa-cial y, cuando son tratadas, se hace generalmente desdeperspectivas concretas tales como eliminar los lentigos olas queratosis mediante láser u otras fuentes de luz, o ate-nuar la impronta de las venas mediante flebectomía seg-mentaria o escleroterapia (2). Los tratamientos conláseres ablativos ya no se emplean en el rejuvenecimientode las manos por sus efectos secundarios y por sus com-plicaciones frecuentes, que incluyen eritemas prolonga-dos e infecciones (10). En la actualidad, se empleanláseres ablativos fraccionales que suelen requerir de3 a 6 sesiones de tratamiento, y que también produceneritemas y edemas aunque menos prolongados en eltiempo, pero las series de pacientes presentadas son pe-queñas (11). Por el contrario, cuando se ha empleado LuzPulsada Intensa, su actuación queda limitada a los planosmás superficiales con mejoría apreciable sobre lentigos yarrugas finas, aunque sin efectos adversos duraderos (12).En el caso de las inyecciones de grasa, el procedimientoes complejo, requiere múltiples vías de abordaje para ex-traer y depositar los implantes de grasa y el empleo decánulas gruesas y rígidas no es cómodo para el pacientecuando se tratan las manos (13). También se han emplea-do otros materiales de relleno, como el ácido poliláctico,pero requiere no menos de 3 sesiones de tratamiento, conel riesgo de desarrollar pequeños nódulos visibles y/o pal-pables sobre la fina piel envejecida que por lo generalpresentan estos pacientes (14). Igualmente se ha emplea-do la hidroxiapatita de calcio, siendo su uso una indica-ción off-label para el relleno del dorso de las manosmediante técnica de bolus (15) con aguja, lo que suponemayor riesgo de equimosis, si bien encontramos buenosresultados comunicados en un estudio aleatorio multi-céntrico con seguimiento de 1 año (16). En la búsqueda de resultados que supusieran una me-

joría global de aquellos signos que denotan en la mano elpaso del tiempo como pueden ser la presencia de arru-gas, el aspecto atrófico de la piel y del tejido subcutáneodebidos a la pérdida de grasa, el aumento de los relievesvenosos y la impronta de los relieves óseos y tendinosos,ya habíamos realizado un primer estudio clínico con AHde alta densidad (7) con buenos resultados mantenidosen el tiempo, aunque el período observacional fue corto,solo 6 meses. Este dato también se repite en otro estudiocomparativo entre AH y colágeno humano en el que salefavorecido el AH en cuanto a durabilidad, si bien el ta-maño de la muestra también era pequeño (17).Por tanto, si el AH ya se había presentado como una

alternativa válida capaz de mejorar varios aspectos delenvejecimiento de las manos en la misma sesión, unido asu bajo grado de complicaciones y a la buena reproduci-bilidad del tratamiento, parecía claro que se debía conti-nuar en dicha línea. Pensamos en MAC por ser un AH

que venía avalado por efectos de relleno de mayor dura-ción, de hasta 18 meses según el fabricante, y por los re-sultados que habíamos conseguido con este producto enotros tratamientos de reposición de volumen. Aunque enun primer momento, tras su colocación inmediata, pareceun tanto rígido, cuando se procede a su masaje se moldeabien sobre la zona, pudiendo acomodar el producto per-fectamente entre los espacios intertendinosos a condiciónde no depositar grandes volúmenes. Este es, hasta donde sabemos, el primer estudio a nivel

mundial que se realiza valorando los resultados a lo largode 1 año, tanto por parte de los pacientes como de losexaminadores. A pesar de los excelentes resultados obte-nidos, no conviene olvidar que es preciso conocer aque-llos productos que se inyectan con fines cosméticos a finde evitar potenciales complicaciones, incluyendo elriesgo de reacciones inmunológicas (18). Aunque no se ha producido ningún caso de compli-

cación en el presente estudio, se debe estar familiarizadocon el empleo de la hialuronidasa, ya que es la única me-dicación específica para hidrolizar la molécula de AH (6).También, con la finalidad de evitar problemas, es precisoser cauto con las cantidades que se inyectan en una solavez; recomendamos no exceder los 2 ml en cada mano ysesión. En aquellos pacientes con excesiva atrofia y la-xitud de la piel, con acentuado relieve de venas, huesos ytendones es preferible realizar un nuevo depósito de re-lleno transcurridas 2 o más semanas, siendo recomenda-ble el estudio ecográfico antes de proceder a esta segundainyección (19). Somos conscientes de las limitaciones del presente

estudio, no tanto en cuanto a la duración del mismo, sinopor el número de pacientes. A pesar de su larga duracióncabe preguntarse cuando serían más convenientes nuevasinyecciones de recuerdo, así como el efecto en el tiempode tratamientos sostenidos. Para dilucidar estas cuestio-nes sería deseable un estudio multicéntrico capaz de re-clutar muestras mayores de pacientes, junto a unseguimiento a más largo plazo a fin de detectar la fre-cuencia y necesidad de inyecciones de reposición deMAC.

ConclusionesAunque se trata de una indicación no reflejada espe-

cíficamente por el fabricante, que sí aconseja su coloca-ción en otras áreas corporales, los trabajos publicadossobre técnicas de inyección en materiales de relleno nosdecidieron a incluir las manos como un área corporalmás, susceptible de ser mejorada con este tipo de pro-ductos. La utilización de MAC como material de relleno in-

yectable para mejorar el envejecimiento a nivel del dorsode las manos ha demostrado ser efectiva, con una bajatasa de complicaciones y sin ningún tipo de otras reac-ciones adversas. La eficacia de MAC respecto a su capa-


396


cidad de relleno queda de manifiesto, ya que solo 2 pa-cientes necesitaron un tratamiento de relleno comple-mentario a las inyecciones de 1 o 2 ml. por manoaplicadas en una sola sesión. Asimismo, cabe destacar elalto grado de satisfacción por parte de los pacientes.

DeclaraciónLos autores no tienen interés alguno en los productosmencionados y agradecen a D. Juan Carlos Medina, es-tadístico, su contribución en el análisis de datos corres-pondiente.

Dirección del autorDr. Justo Miguel Alcolea LópezC/ Carme 34, principal 2ª08001 Barcelona. Españae-mail: [email protected]

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397

Premio Residentes FILACP.

Presidentes Congreso, SECPRE, Fundación DocenteSECPRE y Sociedades invitadas.

Reconocimiento terapia VAC.

III CURSO AVANZADO de DISECCION de COLGAJOS REGIONALESy LIBRES en CADAVER FRESCO para CIRUGIA RECONSTRUCTIVAde EXTREMIDADES Barcelona (España), 17-18 de Enero del 2013Organiza: Servicios de Cirugía Plástica y de Cirugía Máxilofacial delHospital Clinic de Barcelona y Departamento de Anatomía de la Fa-cultad de Medicina de BarcelonaDirectores: Dr. J. Fontdevila Font y M. Monzó Planella

e-mail: [email protected]

V SIMPOSIO DE CIRUGÍA PLÁSTICA, GUATEMALA 2013 Ciudad de Guatemala (Guatemala), 31 de Enero-1 de Febrero del 2013Organiza: Asociación de Cirugía Plástica de Guatemala

e-mail: [email protected]: www.cirujanosplasticosdeguatemala.com

CONGRESO ANUAL IMCAS 2013 Paris (Francia), 31 de Enero – 3 de Febrero del 2013Directores: Dr. Benjamin Ascher, Dr. David J. Goldberg, Dr. BernardMole, Dr. Bernard Rossi

e-mail: [email protected]: www.imcas.com

2º CURSO INTERNACIONAL SOBRE ESTÉTICA GENITAL MASCULINAy FEMENINA Barcelona (España), 7-9 de Febrero del 2013Organiza: Instituto Vila Rovira de Cirurgia Plástica y Clínica Teknon


XXV CURSO NACIONAL PRÁCTICO MULTIDISCIPLINARIO DEMICROCIRUGÍA VÁSCULO-NERVIOSA Y SUS APLICACIONES CLÍNICASMadrid (España), 18-22 de Febrero del 2013Organiza: Servicio de Cirugía Plástica y Reparadora del Hospital Uni-versitario La Paz, Madrid.Directores: Dr. César Casado Pérez y Dr. César Casado Sánchez

e-mail: [email protected]: www.cirugiaplasticalapaz.com

IPRAS WORLD CONGRESS Santiago de Chile (Chile), 24 de Febrero-1 de Marzo del 2013Organiza: IPRAS (International Plastic, Reconstructive and Aesthe-tic Surgery Society)Presidente: Dr. Patricio Léniz M.

e-mail: [email protected]: www.ipraschile.cl

BARCELONA BREAST MEETING (7th BARCELONA MEETINGon PLASTIC SURGERY) Barcelona (España),13-16 de Marzo del 2013Organiza: Departamento de Cirugía Plástica del Hospital de la SantaCreu i Sant Pau (Universitat Autónoma de Barcelona)Director: Dr. J. Masià

e-mail: [email protected]: www.europeanmicrosurgery.com

43º CONGRESO ARGENTINO DE CIRUGÍA PLÁSTICA Córdoba (Argentina), 10-13 de Abril del 2013Organiza: Sociedad Argentina de Cirugía PlásticaPresidente: Dr. Oscar Procikieviez

e-mail: [email protected] web: www.43congresoargentino.com.ar

VIII CONGRESO REGIONAL BOLIVARIANO DE LA FILACPXXXIV CONGRESO NACIONAL DE LA SOCIEDAD COLOMBIANA DECIRUGÍA PLÁSTICA (SCCP)III CONVENCIÓN IBEROLATINOAMERICANA DE RESIDENTES DECIRUGÍA PLÁSTICA Santa Marta (Colombia), 17-20 de Abril del 2013Organiza: Sociedad Colombiana de Cirugía PlásticaPresidente: Dr. Emilio Aun Dau

e-mail: congreso [email protected]: www.bolivarianofilacp2013.com

XLIV CONGRESO de la ASOCIACIÓN MEXICANA de CIRUGÍA PLÁSTICA,ESTÉTICA y REPARADORA Puerto Vallarta (México), 16-20 de Abril del 2013Organiza: AMCPER

e-mail: [email protected]:www.cirugiaplastica.org.mx

II INTERNATIONAL TRAINING COURSE in AESTHETIC SURGERYand FACIAL REJUVENATION Barcelona (España), 25-26 de Abril del 2013Organiza: Cátedra de Cirugía Plástica y Estética. Cátedra de Anatomíay Embriología Humana. Universidad Internacional de Cataluña y Se-conda Universitá Degli Studi di Napoli.Directores: Profesores José María Serra Renom, Francesco D´Andreay Marian Lorente

e-mail: [email protected]: www.uic.es/en/aesthetic-surgery

43 REUNIAO da SOCIEDAD PORTUGUESA de CIRURGIA PLASTICARECOSNTRUCTIVA E ESTÉTICA (associada à Sociedade Portuguesade Cirurgia da Mão) Porto Santo, Madeira (Portugal), 2-4 de Mayo del 2013Presidente: Dr. Manuel Figueiroa

e-mail: [email protected]: www.spcpre2013.com

48º CONGRESO NACIONAL de la SOCIEDAD ESPAÑOLA de CIRUGÍAPLÁSTICA, REPARADORA y ESTÉTICA Arona, Tenerife, Islas Canarias (España), 5-7 de Junio del 2013Organiza: Sociedad Española de Cirugía Plástica, Reparadora y Esté-tica (SECPRE)Presidente del Congreso: Dr. Cristino Suárez López de Vergara

e-mail: [email protected]: www.secpretenerife2013.com

15th CONGRESS INTERNATIONAL SOCIETY of CRANIOFACIAL SURGERY Jackson Hole (Wyoming, EE.UU.), 10-15 de Septiembre del 2013Organiza: International Society of Craniofacial SurgeryPresidente: Dr. Scott P. Bartlett

e-mail: ISCFS [email protected]: www.iscfs2013.org

XI CONGRESO REGIONAL de CIRUGÍA PLÁSTICA del CONO SURde la FILACP Asunción (Paraguay), 12-14 de Septiembre del 2013Organiza: Sociedad Paraguaya de Cirugía Plástica


IX CONGRESO REGIONAL de CENTROAMÉRICA y del CARIBEde la FILACP Ciudad de Panamá (Panamá), 31 de octubre-2 de Noviembre del 2013Organiza: FILACP


ANUNCIOS DE CURSOS Y CONGRESOS


398


399

ÍNDICE NUMÉRICO

Código Numérico Autores Referencia

173 Lobo Bailón, F., Berenguer Fröhner, B., González Meli, B., Marín Molina, C.,

De Tomás y Palacios, E., Alonso Bañuelos C. 2012, vol. 38, n.4. pp. 341-347

266 Alcolea, J.M.; Cornejo, P.; Trelles, M.A. 2012, vol. 38, n.1. pp. 83-96

103-1420 Aracil Kessler, J.P; Lizán Tudela, L.; Ibáñez Gual, M.V.; Barres Caballer, J.; De Francia Cachón, S.A. 2012, vol. 38, n.3. pp. 215-227

14-17-26 Mordon, S.; Martínez-Carpio, P.A.; Vélez, M.; Alves, R.; Trelles, M.A. 2012, vol. 38, n.3. pp. 287-295

14-47 Goulart Jr., R.; Onida Matos, M. 2012, vol. 38, n.1. pp. 77-79

1522-1526 Arévalo Velasco, J.M.; de la Peña González, A.I.; Solís Mozos, M.; Lozano Berrio, V.;

Virseda Chamorro, M.; Gil Agudo, A. 2012, vol. 38, n.3. pp. 265-271

1526-5012 Pérez Sempere, M.; Ferrer de la Fuente, C.; Molino Gahete, J.A.; Acosta Buesa, A.;

Arana Martín-Bejarano, E. 2012, vol. 38, n.2. pp. 107-114

1531-158409 Ferreiro González, I.; Gabilondo Zubizarreta, J.; Prousskaia, E. 2012, vol. 38, n.1. pp. 61-67

1532-254 Gutiérrez Gómez, C.; López Mendoza, F.J.; Lara Ontiveros, J.; Cervantes Díaz, J.P.;

Márquez Gutiérrez, E.; Morales Naya, D. 2012, vol. 38, n.1. pp. 49-54

154-153 Ramos-Gallardo, G.; Ambriz Plascencia, A.R.; Medina Preciado, D.; Portilla de Buen, E.;

Rodríguez Madrigal, R.; Ochoa, F.; González Reynoso, L.; Rendón Medina, M.A.; Miranda-Altamirano, A. 2012, vol. 38, n.2. pp. 153-156

154-1541 Maldonado A.A., Küntscher M., Sillero A. 2012, vol. 38, n.4. pp. 305-312

154-1541-158487 González Alaña, I.; Aguilar Barrón, P.; Torrero López, J.V.; Ferreiro González, I.;

Gabilondo Zubizarreta, F.J. 2012, vol. 38, n.3. pp. 257-264

1583-158336 Casado Sánchez, C.; Aguilar Melero, P.; González Menchén, A.; Galache Collell, J.;

San José Valiente, B.; Rioja Torrejón, L.; Padillo Ruiz, J. 2012, vol. 38, n.3. pp. 195-206

1583-158337 Fernández García, A.; Fernández Pascual, C.; Moreno Villalba, R.A.; Gerrero Navarro, Ll. 2012, vol. 38, n.2. pp. 125-135

1583-158337-2584 Sicilia Castro, D.; Martínez Valle, E.; Gómez Contreras, I.; Gacto Sánchez, P.;

Lagares Borrego, A.; Lobo-Bailon, F.; Esteban Ortega, F.; Gómez Cía, T. 2012, vol. 38, n.2. pp. 145-151

1583-158337-4 Fonseca Portilla, G.; Vargas Naranjo, S. 2012, vol. 38, n.2. pp. 137-144

158336-142 Gomes Rodrigues, T.A.; Higueras Suñe, C.; López Ojeda, A.; Viñals Viñals, J.M.; Serra Payró, J.M.;

Palacín Porte, J.A.; Narváez García, J.A.; Carrasco, C.; Bermejo, J.O. 2012, vol. 38, n.1. pp. 69-75

17-22-241 Gutiérrez Gómez, C.; Martínez Wagner, R.; López Mendoza, F.J.; Rosales Galindo,

V.M.; Márquez Gutiérrez, E. 2012, vol. 38, n.2. pp. 163-167

176-221 Moretti, E.; Cal, I.; Galetto, M.; Lattante, R. 2012, vol. 38, n.3. pp. 279-283

200-24 Visag Castillo, V.J.; Vallarta Rodríguez, A. 2012, vol. 38, n.1. pp. 55-59

2312-255 Navas-Aparicio, M.C. 2012, vol. 38, n.4. pp. 349-357

24-2428-158333 Llanos, S., Searle, S., Molina, J.P., Mora, C, Calderón, W. 2012, vol. 38, n.4. pp. 359-362

2444-2428 De Abullarade, J. 2012, vol. 38, n.3. pp. 273-277

2447-254 Fidalgo Rodríguez, F.T. 2012, vol. 38, n.1. pp. 41-47

251-104 Soria, J.H.; Cachay Velásquez, H. A.; Losardo, R.J. 2012, vol. 38, n.3. pp. 207-214

2556-263 González Magaña, F.; Miranda, L.M.; Malagón Hidalgo, H.; González Amesquita, V. 2012, vol. 38, n.3. pp. 297-302

26-260 Bukret, W.E. 2012, vol. 38, n.2. pp. 115-124

26-261 De la Cruz Ferrer, L.; García García, T.; Berenguer Fröhner, B. 2012, vol. 38, n.2. pp. 99-106

266-140 De Cabo-Francés, F.M.; Alcolea, J.M.; Bové-Farré, I.; Pedret, C.; Trelles, M.A. 2012, vol. 38, n.2. pp. 179-187

3022-3206 Graciano, R., Marin, M., Londinsky, M. 2012, vol. 38, n.4. pp. 363-368

3026-32331 Camporro Fernández, D.; Barrio, L.; García del Pozo, E.; Contreras Pedraza, D.; Matarranz Faya, A. 2012, vol. 38, n.3. pp. 247-256

350-35001 Caravantes, M.I.; Trimmer, J.A.; Sastré, A.N. 2012, vol. 38, n.3. pp. 239-246

36-266 Alcolea JM., Leclère FMP, Trelles MA. 2012, vol. 38, n.4. pp. 389-397

4-02124 De la Cruz Reyes, S., Palafox Hernández, A. 2012, vol. 38, n.4. pp. 381-385

402124-4131 Gordillo Hernández, J., Mendieta Espinosa, M., Ugalde Vitelly, J.A., Merino Rodríguez, C.,

Vega Cabrera, J.C. 2012, vol. 38, n.4. pp. 375-379

46-47 Cárdenas-Camarena, L.; Silva-Gavarrete, J.F. 2012, vol. 38, n.1. pp. 35-40

5210-52105 Felicio, Y. 2012, vol. 38, n.4. pp. 329-339

5210-5211 Goulart Jr., R., Onida Matos, M. 2012, vol. 38, n.4. pp. 313-321

5211-52113-52114 Cervilla Lozano, J.M. 2012, vol. 38, n.3. pp. 229-237

5211-52114-52115 Berrocal Revueltas, M. 2012, vol. 38, n.1. pp. 09-26

5211-52114-52115 Fidalgo Rodríguez, F.T. 2012, vol. 38, n.2. pp. 169-175

5214-52114-52111 Goñi Moreno, E.; Lasso Vázquez, J.M.; Pérez Cano, R. 2012, vol. 38, n.2. pp. 157-162

5214-52140 Haddad Tame, J.L.; Jiménez Muñoz Ledo, G 2012, vol. 38, n.1. pp. 27-34

5214-52140-52141 Martí Toro, E.; Rubio Murillo, J.M.; Sánchez Ponte, A.; López Ojeda, A.;

Solernou Juanola, L.l.; Montes Usategui, T. 2012, vol. 38, n.1. pp. 01-07

5214-52141 Gutiérrez Gómez, C., Rivas León, B., Cárdenas Mejía, A. 2012, vol. 38, n.4. pp. 323-328

620-650 Conde, C.G., Soria, J.H., Orduna, O.D., Alcoba, E. 2012, vol. 38, n.4. pp. 369-374

Adaptado al “Código numérico de clasificación de trabajos” de los Dres. Hinderer y Quetglas.Válido para almacenar bibliografía en el ordenador.

Cirugía Plástica Ibero-Latinoamericana ISSN: 0376-7892. Volumen 38

ÍNDICE ALFABÉTICO DE MATERIAS


400


A

Anatomía

C

Craneofacial

E

Experimental

F

Facial, Cirugía Estética

Facial, Cirugía Reparadora

M

Mama, cirugía estética

Mama, cirugía reparadora

Etiología de las bolsas grasas palpebrales: Estudioanatómico relacionado con el envejecimiento yactitudes terapéuticas congruentes

De la Cruz Ferrer, L.; García García, T.;Berenguer Fröhner, B.

2012, vol. 38, n.2. pp. 99-106

Crecimiento maxilar según severidad de hendiduralabial, alveolar y palatina unilateral

Navas-Aparicio, M.C. 2012, vol.38, n.4, pp. 349-357

Efecto protector de la melatonina y del tratamientotópico con la mezcla eutéctica de lidocaína yprilocaína en un modelo de isquemia reperfusión enel colgajo cutáneo microvascularizado en ratas

Eficacia de la detección percutánea de oxígenocomo guía terapéutico-quirúrgica en lesionadosmedulares con úlceras por presión crónicas: estudiopreliminar

Rejuvenecimiento mini-invasivo subgaleal del terciosuperior facial: informe preliminar

Estudio anatómico y clínico del músculo depresorde la punta nasal

Reconstrucción del lóbulo auricular con colgajobilobulado modificado

Reconstrucción facial postraumática: Experienciaen un centro hospitalario no gubernamental

Versatilidad del colgajo zigomático de mejilla en lareconstrucción nasal

Uso de toxina botulínica para tratamiento de lahipertrofía del músculo masetero

Mamoplastia de aumento secundaria: Evaluación deproblemas, resultados insatisfactorios y alternativasde solución

Galactorrea grave tras aumento mamario conimplantes

Lipoestructura y relleno del polo superior de lamama frente a implantes

Implantes mamarios y mastopexía: colgajosmamarios laterales y mediales, una opción técnica.

Rompiendo paradigmas: reducción mamaria viaaxilar

Un reto en reconstrucción mamaria

Casado Sánchez, C.; Aguilar Melero, P.; GonzálezMenchén, A.; Galache Collell, J.; San José Valiente,B.; Rioja Torrejón, L.; Padillo Ruiz, J.

Arévalo Velasco, J.M.; de la Peña González, A.I.;Solís Mozos, M.; Lozano Berrio, V.; VirsedaChamorro, M.; Gil Agudo, A.

Bukret, W.E.

Soria, J.H.; Cachay Velásquez, H. A.; Losardo, R.J.

Fidalgo Rodríguez, F.T.

Visag Castillo, V.J.; Vallarta Rodríguez, A.

De Abullarade, J.

González Magaña, F.; Miranda, L.M.; MalagónHidalgo, H.; González Amesquita, V.

Berrocal Revueltas, M.

Fidalgo Rodríguez, F.T.

Cervilla Lozano, J.M.


Felicio, Y.

Martí Toro, E.; Rubio Murillo, J.M.; Sánchez Ponte,A.; López Ojeda, A.; Solernou Juanola, L.l.; MontesUsategui, T.

2012, vol.38, n.3, pp. 195-206

2012, vol.38, n.3, pp. 265-271

2012, vol.38, n.2, pp. 115-124

2012, vol.38, n.3, pp. 207-214

2012, vol.38, n.1, pp. 41-47

2012, vol.38, n.1, pp. 55-59

2012, vol.38, n.3, pp. 273-277

2012, vol.38, n.3, pp. 297-302

2012, vol.38, n.1, pp. 09-26

2012, vol.38, n.2, pp. 169-175

2012, vol.38, n.3, pp. 229-237

2012, vol.38, n.4, pp. 313-321

2012, vol.38, n.4, pp. 329-339

2012, vol.38, n.1, pp. 01-07


401

Mano

Microcirugía

Miembro inferior, Cirugía reparadora

Miembro superior, Cirugía reparadora

Miscelánea

Descripción anatómico-quirúrgica del colgajodorsoepigástrico: una opción diferente enreconstrucción mamaria

Optimización en el uso del colgajo de segundaperforante intercostal de la arteria mamaria interna

Cuerpos extraños intraprotésicos tras refinamientodel perfil mamario con infiltración grasa en elseguimiento de reconstrucción mamaria

Reconstrucción mamaria con expansor tisular eimplante. Indicaciones y experiencia en 24 casos.

Rejuvenecimiento de manos con ácido hialurónicode alta densidad: estudio prospectivo en 29pacientes

Versatilidad del colgajo de perforantes de la arteriasural y planificación quirúrgica medianteangioscanner

Reconstrucción de pierna con colgajovenofasciocutáneo de safena menor: Hospital SanJuan de Dios de Costa Rica, 2004-2009

Colgajo sural reverso en pacientes pediátricos:experiencia de 6 años

Colgajo sural reverso neurotizado en el tratamientode úlcera postraumática del talón

Distracción ósea en deficiencia longitudinal demiembro superior

Principios de evaluación y resultados funcionales enlos reimplantes de miembro superior


Protocolo de tratamiento de cicatrices queloides enel pabellón auricular del Hospital General Dr.Manuel Gea González

Aplicaciones de la dermis artificial para laprevención y tratamiento de cicatrices hipertróficasy contracturas

Perspectivas en el uso de materiales de rellenoinyectables para tejidos blandos, desde nuestraexperiencia: 2a Parte

Aplicación del sistema de presión negativa VAC®en dehiscencia postesternotomía media en pacientesneonatos

Drenaje suplementario del sistema venososuperficial en colgajos pediculados

Ecografía de los materiales de relleno inyectables ysu interés en el seguimiento diagnóstico

Ca-CiP31: Elaboración y validación del primerinstrumento de calidad de vida en Cirugía Plásticaen español

Haddad Tame, J.L.; Jiménez Muñoz Ledo, G.

Sicilia Castro, D.; Martínez Valle, E.; Gómez Contreras,I.; Gacto Sánchez, P.; Lagares Borrego, A.; Lobo-Bailon,F.; Esteban Ortega, F.; Gómez Cía, T.

Goñi Moreno, E.; Lasso Vázquez, J.M.; Pérez Cano, R.


Alcolea JM., Leclère FMP, Trelles MA.

Gomes Rodrigues, T.A.; Higueras Suñe, C.; LópezOjeda, A.; Viñals Viñals, J.M.; Serra Payró, J.M.; PalacínPorte, J.A.; Narváez García, J.A.; Carrasco, C.; Bermejo,J.O.

Fonseca Portilla, G.; Vargas Naranjo, S.


Gordillo Hernández, J., Mendieta Espinosa, M., UgaldeVitelly, J.A., Merino Rodríguez, C., Vega Cabrera, J.C.

Caravantes, M.I.; Trimmer, J.A.; Sastré, A.N.

Camporro Fernández, D.; Barrio, L.; García del Pozo, E.;Contreras Pedraza, D.; Matarranz Faya, A.

Graciano, R., Marin, M., Londinsky, M.

Gutiérrez Gómez, C.; López Mendoza, F.J.; LaraOntiveros, J.; Cervantes Díaz, J.P.; Márquez Gutiérrez,E.; Morales Naya, D.

Ferreiro González, I.; Gabilondo Zubizarreta, J.;Prousskaia, E.

Alcolea, J.M.; Cornejo, P.; Trelles, M.A.

Pérez Sempere, M.; Ferrer de la Fuente, C.; MolinoGahete, J.A.; Acosta Buesa, A.; Arana Martín-Bejarano,E.

Fernández García, A.; Fernández Pascual, C.; MorenoVillalba, R.A.; Gerrero Navarro, Ll.

De Cabo-Francés, F.M.; Alcolea, J.M.; Bové-Farré, I.;Pedret, C.; Trelles, M.A.

Aracil Kessler, J.P; Lizán Tudela, L.; Ibáñez Gual, M.V.;Barres Caballer, J.; De Francia Cachón, S.A.

2012, vol.38, n.1, pp. 27-34

2012, vol.38, n.2, pp. 145-151

2012, vol.38, n.2, pp. 157-162

2012, vol.38, n.4, pp. 323-328

2012, vol.38, n.4, pp. 389-397

2012, vol.38, n.1, pp. 69-75

2012, vol.38, n.2, pp. 137-144

2012, vol.38, n.4, pp. 381-385

2012, vol.38, n.4, pp. 375-379

2012, vol.38, n.3, pp. 239-246

2012, vol.38, n.3, pp. 247-256

2012, vol.38, n.4, pp. 363-368

2012, vol.38, n.1, pp. 49-54

2012, vol.38, n.1, pp. 61-67

2012, vol.38, n.1, pp. 83-96

2012, vol.38, n.2, pp. 107-114

2012, vol.38, n.2, pp. 125-135

2012, vol.38, n.2, pp. 179-187

2012, vol.38, n.3, pp. 215-227



402

N

Nuevas tecnologías

O

Oncología

Q

Quemados

T

Tronco, cirugía estética

U

Urogenital

Terapia fotodinámica (PDT) en piel y estética:procedimiento, materiales y método en base anuestra experiencia

Escleroterapia con bleomicina en malformacionesvasculares de bajo flujo. Experiencia y revisión deltema

Corrección de cicatrices postraqueotomía mediantedoble colgajo adipofascial opuesto

Mordon, S.; Martínez-Carpio, P.A.; Vélez, M.;Alves, R.; Trelles, M.A.

Lobo Bailón, F., Berenguer Fröhner, B., GonzálezMeli, B., Marín Molina, C., De Tomás y Palacios,E., Alonso Bañuelos C.

Llanos, S., Searle, S., Molina, J.P., Mora, C,Calderón, W.

2012, vol.38, n.3, pp. 287-295

2012, vol.38, n.4, pp. 341-347

2012, vol.38, n.4, pp. 359-362

Un nuevo despegador para la cirugía de glúteos

Tricoepitelioma múltiple

Schwannoma de párpado

Uso de esteroides sistémicos en quemaduras desegundo grado en modelo animal

Cobertura de grandes quemados con cultivo dequeratinocitos: casuística de nuestra Unidad yprotocolo de tratamiento

Análisis de parámetros bioquímicos en grandesquemados: nuevos factores pronósticos. De lainvestigación básica a la clínica.

Colocación de implantes glúteos y de cadera: unaalternativa para mejorar el contorno en hipoplasiaglúteo-trocantérea

Engrosamiento peneano: complicación delipotransferencia

Goulart Jr., R.; Onida Matos, M.

Gutiérrez Gómez, C.; Martínez Wagner, R.; LópezMendoza, F.J.; Rosales Galindo, V.M.; MárquezGutiérrez, E.

Moretti, E.; Cal, I.; Galetto, M.; Lattante, R.

Ramos-Gallardo, G.; Ambriz Plascencia, A.R.;Medina Preciado, D.; Portilla de Buen, E.;Rodríguez Madrigal, R.; Ochoa, F.; GonzálezReynoso, L.; Rendón Medina, M.A.; Miranda-Altamirano, A.

González Alaña, I.; Aguilar Barrón, P.; TorreroLópez, J.V.; Ferreiro González, I.; GabilondoZubizarreta, F.J.


Cárdenas-Camarena, L.; Silva-Gavarrete, J.F.


2012, vol.38, n.1, pp. 77-79

2012, vol.38, n.2, pp. 163-167

2012, vol.38, n.2, pp. 153-156

2012, vol.38, n.3, pp. 257-264

2012, vol.38, n.4, pp. 305-312

2012, vol.38, n.1, pp. 35-40

2012, vol.38, n.4, pp. 369-374



403

ÍNDICE ALFABÉTICO DE AUTORES

Lattante, R. 2012, vol. 38, n.3. pp. 279-283 Leclère FMP. 2012, vol. 38, n.4. pp. 389-397Lizán Tudela, L. 2012, vol. 38, n.3. pp. 215-227 Llanos, S. 2012, vol. 38, n.4. pp. 359-362Lobo Bailón, F. 2012, vol. 38, n.4. pp. 341-347Lobo-Bailon, F. 2012, vol. 38, n.2. pp. 145-151 Londinsky, M. 2012, vol. 38, n.4. pp. 363-368López Mendoza, F.J. 2012, vol. 38, n.1. pp. 49-54 López Mendoza, F.J. 2012, vol. 38, n.2. pp. 163-167 López Ojeda, A. 2012, vol. 38, n.1. pp. 01-07 López Ojeda, A. 2012, vol. 38, n.1. pp. 69-75 Losardo, R.J. 2012, vol. 38, n.3. pp. 207-214 Lozano Berrio, V. 2012, vol. 38, n.3. pp. 265-271 Malagón Hidalgo, H. 2012, vol. 38, n.3. pp. 297-302 Maldonado A.A. 2012, vol. 38, n.4. pp. 305-312Marín Molina, C. 2012, vol. 38, n.4. pp. 341-347Marin, M. 2012, vol. 38, n.4. pp. 363-368Márquez Gutiérrez, E. 2012, vol. 38, n.1. pp. 49-54 Márquez Gutiérrez, E. 2012, vol. 38, n.2. pp. 163-167 Martí Toro, E. 2012, vol. 38, n.1. pp. 01-07 Martínez Valle, E. 2012, vol. 38, n.2. pp. 145-151 Martínez Wagner, R. 2012, vol. 38, n.2. pp. 163-167 Martínez-Carpio, P.A. 2012, vol. 38, n.3. pp. 287-295 Matarranz Faya, A. 2012, vol. 38, n.3. pp. 247-256Medina Preciado, D. 2012, vol. 38, n.2. pp. 153-156 Mendieta Espinosa, M. 2012, vol. 38, n.4. pp. 375-379Merino Rodríguez, C. 2012, vol. 38, n.4. pp. 375-379Miranda-Altamirano, A. 2012, vol. 38, n.2. pp. 153-156 Miranda, L.M. 2012, vol. 38, n.3. pp. 297-302 Molina, J.P. 2012, vol. 38, n.4. pp. 359-362Molino Gahete, J.A. 2012, vol. 38, n.2. pp. 107-114 Montes Usategui, T. 2012, vol. 38, n.1. pp. 01-07 Mora, C. 2012, vol. 38, n.4. pp. 359-362Morales Naya, D. 2012, vol. 38, n.1. pp. 49-54 Mordon, S. 2012, vol. 38, n.3. pp. 287-295 Moreno Villalba, R.A. 2012, vol. 38, n.2. pp. 125-135 Moretti, E. 2012, vol. 38, n.3. pp. 279-283 Narváez García, J.A. 2012, vol. 38, n.1. pp. 69-75 Navas-Aparicio, M.C. 2012, vol. 38, n.4. pp. 349-357Ochoa, F. 2012, vol. 38, n.2. pp. 153-156 Onida Matos, M. 2012, vol. 38, n.1. pp. 77-79 Onida Matos, M. 2012, vol. 38, n.4. pp. 313-321Orduna, O.D. 2012, vol. 38, n.4. pp. 369-374Padillo Ruiz, J. 2012, vol. 38, n.3. pp. 195-206 Palacín Porte, J.A. 2012, vol. 38, n.1. pp. 69-75Palafox Hernández, A. 2012, vol. 38, n.4. pp. 381-385Pedret, C. 2012, vol. 38, n.2. pp. 179-187 Pérez Cano, R. 2012, vol. 38, n.2. pp. 157-162 Pérez Sempere, M. 2012, vol. 38, n.2. pp. 107-114 Portilla de Buen, E. 2012, vol. 38, n.2. pp. 153-156 Prousskaia, E. 2012, vol. 38, n.1. pp. 61-67 Ramos-Gallardo, G. 2012, vol. 38, n.2. pp. 153-156 Rendón Medina, M.A. 2012, vol. 38, n.2. pp. 153-156Rioja Torrejón, L. 2012, vol. 38, n.3. pp. 195-206 Rivas León, B. 2012, vol. 38, n.4. pp. 323-328Rodríguez Madrigal, R. 2012, vol. 38, n.2. pp. 153-156 Rosales Galindo, V.M. 2012, vol. 38, n.2. pp. 163-167 Rubio Murillo, J.M 2012, vol. 38, n.1. pp. 01-07 San José Valiente, B. 2012, vol. 38, n.3. pp. 195-206Sánchez Ponte, A. 2012, vol. 38, n.1. pp. 01-07 Sastré, A.N. 2012, vol. 38, n.3. pp. 239-246 Searle, S. 2012, vol. 38, n.4. pp. 359-362Serra Payró, J.M. 2012, vol. 38, n.1. pp. 69-75 Sicilia Castro, D. 2012, vol. 38, n.2. pp. 145-151 Sillero A. 2012, vol. 38, n.4. pp. 305-12Silva-Gavarrete, J.F. 2012, vol. 38, n.1. pp. 35-40 Solernou Juanola, L.l. 2012, vol. 38, n.1. pp. 01-07 Solís Mozos, M. 2012, vol. 38, n.3. pp. 265-271 Soria, J.H. 2012, vol. 38, n.3. pp. 207-214 Soria, J.H. 2012, vol. 38, n.4. pp. 369-374Torrero López, J.V. 2012, vol. 38, n.3. pp. 257-264 Trelles, MA. 2012, vol. 38, n.4. pp. 389-397Trelles, M.A. 2012, vol. 38, n.1. pp. 83-96 Trelles, M.A. 2012, vol. 38, n.2. pp. 179-187 Trelles, M.A. 2012, vol. 38, n.3. pp. 287-295 Trimmer, J.A. 2012, vol. 38, n.3. pp. 239-246 Ugalde Vitelly, J.A. 2012, vol. 38, n.4. pp. 375-379Vallarta Rodríguez, A. 2012, vol. 38, n.1. pp. 55-59 Vargas Naranjo, S. 2012, vol. 38, n.2. pp. 137-144 Vega Cabrera, J.C. 2012, vol. 38, n.4. pp. 375-379Vélez, M. 2012, vol. 38, n.3. pp. 287-295Viñals Viñals, J.M. 2012, vol. 38, n.1. pp. 69-75 Virseda Chamorro, M. 2012, vol. 38, n.3. pp. 265-271Visag Castillo, V.J. 2012, vol. 38, n.1. pp. 55-59


Acosta Buesa, A. 2012, vol. 38, n.2. pp. 107-114Aguilar Barrón, P. 2012, vol. 38, n.3. pp. 257-264Aguilar Melero, P. 2012, vol. 38, n.3. pp. 195-206Alcoba, E. 2012, vol. 38, n.4. pp. 369-374Alcolea JM. 2012, vol. 38, n.4. pp. 389-397Alcolea, J.M. 2012, vol. 38, n.1. pp. 83-96 Alcolea, J.M. 2012, vol. 38, n.2. pp. 179-187 Alonso Bañuelos C. 2012, vol. 38, n.4. pp. 341-347Alves, R. 2012, vol. 38, n.3. pp. 287-295 Ambriz Plascencia, A.R. 2012, vol. 38, n.2. pp. 153-156 Aracil Kessler, J.P 2012, vol. 38, n.3. pp. 215-227 Arana Martín-Bejarano, E. 2012, vol. 38, n.2. pp. 107-114 Arévalo Velasco, J.M. 2012, vol. 38, n.3. pp. 265-271 Barres Caballer, J. 2012, vol. 38, n.3. pp. 215-227 Barrio, L. 2012, vol. 38, n.3. pp. 247-256 Berenguer Fröhner, B. 2012, vol. 38, n.2. pp. 99-106 Berenguer Fröhner, B. 2012, vol. 38, n.4. pp. 341-347Bermejo, J.O. 2012, vol. 38, n.1. pp. 69-75 Berrocal Revueltas, M. 2012, vol. 38, n.1. pp. 09-26 Bové-Farré, I. 2012, vol. 38, n.2. pp. 179-187 Bukret, W.E. 2012, vol. 38, n.2. pp. 115-124 Cachay Velásquez, H. A. 2012, vol. 38, n.3. pp. 207-214 Cal, I. 2012, vol. 38, n.3. pp. 279-283 Calderón, W. 2012, vol. 38, n.4. pp. 359-362Camporro Fernández, D. 2012, vol. 38, n.3. pp. 247-256Caravantes, M.I. 2012, vol. 38, n.3. pp. 239-246 Cárdenas Mejía, A. 2012, vol. 38, n.4. pp. 323-328Cárdenas-Camarena, L. 2012, vol. 38, n.1. pp. 35-40Carrasco, C. 2012, vol. 38, n.1. pp. 69-75 Casado Sánchez, C. 2012, vol. 38, n.3. pp. 195-206 Cervantes Díaz, J.P. 2012, vol. 38, n.1. pp. 49-54 Cervilla Lozano, J.M. 2012, vol. 38, n.3. pp. 229-237 Conde, C.G. 2012, vol. 38, n.4. pp. 369-374Contreras Pedraza, D. 2012, vol. 38, n.3. pp. 247-256Cornejo, P. 2012, vol. 38, n.1. pp. 83-96De Abullarade, J. 2012, vol. 38, n.3. pp. 273-277 De Cabo-Francés, F.M. 2012, vol. 38, n.2. pp. 179-187 De Francia Cachón, S.A. 2012, vol. 38, n.3. pp. 215-227 De la Cruz Ferrer, L.. 2012, vol. 38, n.2. pp. 99-106 De la Cruz Reyes, S. 2012, vol. 38, n.4. pp. 381-385de la Peña González, A.I. 2012, vol. 38, n.3. pp. 265-271 De Tomás y Palacios, E. 2012, vol. 38, n.4. pp. 341-347Esteban Ortega, F. 2012, vol. 38, n.2. pp. 145-151 Felicio, Y. 2012, vol. 38, n.4. pp. 329-339Fernández García, A. 2012, vol. 38, n.2. pp. 125-135 Fernández Pascual, C. 2012, vol. 38, n.2. pp. 125-135 Ferreiro González, I. 2012, vol. 38, n.1. pp. 61-67 Ferreiro González, I. 2012, vol. 38, n.3. pp. 257-264 Ferrer de la Fuente, C. 2012, vol. 38, n.2. pp. 107-114 Fidalgo Rodríguez, F.T. 2012, vol. 38, n.1. pp. 41-47 Fidalgo Rodríguez, F.T. 2012, vol. 38, n.2. pp. 169-175 Fonseca Portilla, G. 2012, vol. 38, n.2. pp. 137-144 Gabilondo Zubizarreta, F.J. 2012, vol. 38, n.3. pp. 257-264 Gabilondo Zubizarreta, J. 2012, vol. 38, n.1. pp. 61-67 Gacto Sánchez, P. 2012, vol. 38, n.2. pp. 145-151 Galache Collell, J. 2012, vol. 38, n.3. pp. 195-206 Galetto, M. 2012, vol. 38, n.3. pp. 279-283 García del Pozo, E. 2012, vol. 38, n.3. pp. 247-256García García, T. 2012, vol. 38, n.2. pp. 99-106 Gil Agudo, A. 2012, vol. 38, n.3. pp. 265-271 Gomes Rodrigues, T.A. 2012, vol. 38, n.1. pp. 69-75Gómez Cía, T. 2012, vol. 38, n.2. pp. 145-151Gómez Contreras, I. 2012, vol. 38, n.2. pp. 145-151 González Alaña, I. 2012, vol. 38, n.3. pp. 257-264 González Amesquita, V. 2012, vol. 38, n.3. pp. 297-302 González Magaña, F. 2012, vol. 38, n.3. pp. 297-302 González Meli, B. 2012, vol. 38, n.4. pp. 341-347González Menchén, A. 2012, vol. 38, n.3. pp. 195-206 González Reynoso, L. 2012, vol. 38, n.2. pp. 153-156 Goñi Moreno, E. 2012, vol. 38, n.2. pp. 157-162 Gordillo Hernández, J. 2012, vol. 38, n.4. pp. 375-379Goulart Jr., R. 2012, vol. 38, n.1. pp. 77-79 Goulart Jr., R. 2012, vol. 38, n.4. pp. 313-321Graciano, R. 2012, vol. 38, n.4. pp. 363-368Guerrero Navarro, Ll. 2012, vol. 38, n.2. pp. 125-135 Gutiérrez Gómez, C. 2012, vol. 38, n.1. pp. 49-54 Gutiérrez Gómez, C. 2012, vol. 38, n.2. pp. 163-167 Gutiérrez Gómez, C. 2012, vol. 38, n.4. pp. 323-328Haddad Tame, J.L. 2012, vol. 38, n.1. pp. 27-34 Higueras Suñe, C. 2012, vol. 38, n.1. pp. 69-75 Ibáñez Gual, M.V. 2012, vol. 38, n.3. pp. 215-227 Jiménez Muñoz Ledo, G 2012, vol. 38, n.1. pp. 27-34 Küntscher M. 2012, vol. 38, n.4. pp. 305-12Lagares Borrego, A. 2012, vol. 38, n.2. pp. 145-151 Lara Ontiveros, J. 2012, vol. 38, n.1. pp. 49-54 Lasso Vázquez, J.M. 2012, vol. 38, n.2. pp. 157-162

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