3687-H-2012

i

HUBUNGAN LAMA MENJALANI HEMODIALISIS DENGAN GANGGUAN

KOGNITIF PADA PENDERITA PENYAKIT GINJAL KRONIS

LAPORAN PENELITIAN

Disusun untuk memenuhi sebagian persyaratan mencapai

Derajat Sarjana dan Dokter Spesialis I

Program Studi Ilmu Kedokteran Klinik

Minat Utama Neurologi

Diajukan Oleh:

Rustanti

08/278170/PKU/10383

Kepada

PROGRAM PASCA SARJANA

FAKULTAS KEDOKTERAN

UNIVERSITAS GADJAH MADA

YOGYAKARTA

2012

iv

KATA PENGANTAR

Puji syukur ke hadirat Allah SWT atas segala rahmat dan bimbingan-Nya

sehingga penulis dapat menyelesaikan tesis ini. Tesis ini disusun sebagai salah

satu syarata mencapai derajat Dokter Spesialis I pada Program Studi Neurologi

FK UGM Yogyakarta.

Pada kesempatan ini perkenankanlah penulis menghaturkan rasa hormat

dan terima kasih yag tak terhingga kepada dr. Pernodjo dahlan,Sp.S(K) dan dr.

Abdul Gofir Sp.S(K) selaku pembimbing yang telah memberikann pengarahan,

saran dan dukungan moril sejak persiapan hingga akhir penulisan tesis.

Ucapan terimakasih juga penulis haturkan kepada yang terhormat:

1. Dekan Fakultas Kedokteran Universitas Gadjah Mada. 2. Kepala bagian Neurologi, dr. Imam Rusdi, Sp.S(K), ketua

Program Studi Neurologi, dr. Paryono,Sp.S dan seluruh staf

pengajar Neurologi.

3. Segenap teman sejawat PPDS I Neurologi. Terimakasih secara khusus penulis sampaikan kepada suami tercinta, dr.

Faishol Balfas, kepada ananda M.Dzikrullah Balfas, Syafiq Mutawakkil Balfas

dan Ilman Haqiqi Balfas serta kedua orang tua yang memberikan dukungan,

kesempatan, kesabaran, pengertian, do,a dan semangat untuk menyelesaikan studi.

Penulis menyadari bahwa tesis ini masih jauh dari sempurna, sehingga

penulis mengharapkan masukan dan saran dari semua pihak untuk perbaikan.

Akhirnya penulis berharap tesis ini bisa bermanfaat.

Yogyakarta, desember 2012

Penulis

v

DAFTAR ISI

Halaman Judul i

Lembar Pengesahan ii

Pernyataan iii

Daftar Isi iv

Daftar Gambar v

Daftar Tabel vi

BAB I. PENDAHULUAN 1

A. Latar belakang 1

B. Perumusan Masalah 4

C. Pertanyaan Penelitian 5

D. Tujuan Penelitian 5

E. Manfaat Penelitian 5

F. Keaslian Penelitian 6

BAB II. TINJAUAN PUSTAKA

A. Penyakit ginjal kronik 7

B. Hemodialisis 9

C. Gangguan Kognitif 10

1. Faktor Risiko Gangguan Kognitif 12 2. Patofisiologi Gangguan Kognitif Pada PGK 12 3. Patofisiologi Gangguan Kognitif Pada Pasien

Hemodialisis 18

4. Penilaian Fungsi Kognitif 19 D. Kerangka Teori 23

E. Kerangka Konsep 24

F. Hipotesis 24

BAB III. METODE PENELITIAN

A. Rancangan Penelitian 25

B. Subjek Penelitian 26

C. Besar Sampel 26

D. Teknik Pengambilan Sampel 27

E. Variabel Penelitian 27

F. Definisi Operasional Variabel 28

G. Prosedur Penelitian 31

H. Alur Penelitian 32

I. Etika Penelitian 33

vi

I. Analisis Statistik 33

BAB IV HASIL DAN PEMBAHASAN

A. Hasil Penelitian dan Pembahasan 35 B. Uji reliabilitas 35 C. Karakteristik Dasar Penelitian 36 D. Analisis Bivariat 38 E. Analisis Multivariat 49

BAB V SIMPULAN DAN SARAN

A. Simpulan 52 B. Saran 52 DAFTAR PUSTAKA 53

LAMPIRAN 59

vii

DAFTAR TABEL

Tabel 1. Keaslian Penelitian 6

Tabel 2. Klasifikasi Penyakit Ginjal Kronis (PGK) 8

Tabel 3. Nilai Normal MMSE 31

Tabel 4. Variabel, Skala Pengukuran dan Analisa Statistik 34

Tabel 5. Karakteristik Dasar Subjek Penelitian 37

Tabel 6. Karakteristik Dasar Berdasarkan Lama Hemodialisis 38

Tabel 7. Analisis Bivariat Variabel Lama Hemodialisis 39

Tabel 8. Analisis Variabel Lama Hemodialisis dengan Domain

Fungsi Kognitif 41

Tabel 9. Analisis Variabel Jenis Kelamin 42

Tabel 10.Analisis Variabel Pendidikan 42

Tabel 11.Analisis Variabel Umur 43

Tabel 12.Analisis Variabel Hipertensi 44

Tabel 13.Analisis Variabel Diabetes Mellitus 44

Tabel 14.Analisis Variabel Merokok 45

Tabel 15.Analisis Variabel Sakit Jantung 46

Tabel 16.Analisis Variabel Dislipidemia 46

Tabel 17.Analisis Variabel Hipotensi selama Dialisis 47

Tabel 18.Analisis Variabel Anamia 47

Tabel 19.Analisis Variabel Blood Urea Nitrogen 48

Tabel 20.Analisis Variabel Hipertensi selama dialisis 48

Tabel 21.Analisis Multivariat 49

viii

DAFTAR GAMBAR

Gambar 1. Gambar Skematik Serebrorenal 15

Gambar 2. Kerangka Teori 23

Gambar 3. Kerangka Konsep 24

Gambar 4. Rancangan Penelitian cross-sectional 25

Gambar 5. Alur Penelitian 32

Gambar 6. Scater plot variabel lama hemodialisis 40

ix

DAFTAR LAMPIRAN

Lampiran 1. Kuisioner penelitian 59

Lampiran 2. Mini Mental State Examination (MMSE) 61

Lampiran 3. The Center for Epidemiologic Studies Depression Scale 62

Lampiran 4. Surat Persetujuan Ikut Dalam Penelitian 63

x

HUBUNGAN LAMA MENJALANI HEMODILISIS DENGAN GANGGUAN

KOGNITIF PADA PENYAKIT GINJAL KRONIS

Rustanti*, Pernodjo Dahlan**, Abdul Gofir**

*Residen Neurologi FK-UGM/RSUP Dr.Sardjito

**Staf senior bagian Neurologi FK-UGM/RSUP Dr. Sardjito

Intisari

Latar Belakang. Prevalensi gangguan kognitif pada penyakit ginjal kronis terjadi

sekitar 37 % pada 336 pasien setelah dua tahun menjalani hemodialisis. Penelitian

mengenai hubungan lama menjalani hemodialisis dengan gangguan kognitif belum

pernah dilakukan di Indonesia. Tujuan penelitian ini yaitu untuk mengetahui

hubungan lama menjalani hemodialisis dengan gangguan kognitif.

Metode. Metode penelitian menggunakan potong lintang. Subjek penelitian

didapatkan dari pasien penyakit ginjal kronis yang menjalani hemodialisis di RSUP

Dr Sardjito Yogyakarta. Sampel diambil secara berurutan dan diwawancarai

menggunakan kuisioner terstruktur. Gangguan kognitif menggunakan alat ukur Mini

Mental State Examination (MMSE). Uji hipotesis analisis bivariat menggunakan uji

chi-square dan uji t, sedangkan analisis multivariat menggunakan regresi logistik.

Hasil. Jumlah subjek penelitian yang masuk dalam kriteria inklusi sebesar 64 subjek,

terdiri dari 31(48,4%) subjek laki-laki dan 32(51,6%) subjek perempuan. Analisis

bivariat lama hemodialisis tidak bermakna signifikan terhadap gangguan kognitif

dengan RP 0,625 (95%CI 0,365-1,166). Variabel lain yang bermakna signifikan

terhadap gangguan kognitif adalah anemia dan hipotensi selama dialisis. Hasil

analisis multivariat variabel independen yang bermakna secara signifikan terhadap

gangguan kognitif hipotensi selama dialisis (95%CI;p=0,001;RP=13,091).

Kesimpulan. Lama hemodialisis tidak berhubungan dengan gangguan kognitif

namun didapatkan korelasi negatif antara lama hemodialisis dengan gangguan

kognitif.

Kata kunci: Penyakit ginjal kronis, hemodialisis, gangguan kognitif

Korespondensi: Rustanti: [email protected]

xi

Association lenght of hemodialysis and cognitive impairment in chronic kidney

disease

Rustanti*, Pernodjo Dahlan**, Abdul Gofir**

*Resident of Neurology Departement FK-UGM/Dr.Sardjito hospital

**Senior Staf of Neurology Departement FK-UGM/Dr.Sardjito hospital

Abstract

Background. The prevalence of cognitive impairment in chronic kidney diseases

occurs about 37% on 336 patients after two years haemodialisis treatment. Research

on long-standing relationships undergoing hemodialysis with cognitive impairment has not

been done in Indonesia. The aim of this reasearch is to determine about long-standing

relationships undergoing hemodialysis with cognitive impairment.

Methods. The method uses cross-sectional sudy. Research subjects obtained from

chronic kidney disease patients undergoing hemodialysis at RSUP Dr. Sardjito

Yogyakarta. Samples were taken in sequence and were interviewed using a structured

questionnaire. Cognitive impairment using a measuring instrument Mini Mental State

Examination (MMSE). Hypothesis testing bivariate analysis using Chi-square and t-

test, while multivariate analysis using logistic regression.

Results. The number of subjects who entered the study inclusion criteria of 64

subjects, consisting of 31 (48.4%) male subjects and 32 (51.6%) female subjects.

Bivariate analysis was not significantly longer hemodialysis significant cognitive

impairment with RP 0.625 (95% CI 0.365 to 1.166). Other variables which significant

with cognitive impairment are anemia and hypotension during dialysis. The results of

multivariate analysis significant independent variables significantly to cognitive

impairment in order are hypotension during dialysis (95% CI, p = 0.001; PR =

13.091).

Conclusion. Lenght of hemodialysis study was not associated with cognitive

impairment but has negative correlation with MMSE score.

Key words : Chronic kidney disease, hemodialysis, cognitive impairment Correspondence: Rustanti: [email protected]

1

BAB I

PENDAHULUAN

A.Latar Belakang

Peningkatan usia harapan hidup di Indonesia akan meningkatkan jumlah

penduduk usia lanjut. Pada tahun 2000 jumlah penduduk usia lanjut mencapai

7,28 %, jumlah ini akan terus meningkat dan pada tahun 2020 diperkirakan

jumlah lansia akan mencapai 11,34% (Darmojo, 2002). Peningkatan umur

harapan hidup akan menambah jumlah lansia yang akan berdampak pada

pergeseran pola penyakit infeksi ke penyakit degeneratif. Peningkatan jumlah

lansia akan menambah populasi penderita demensia (Kaye, 1997).

Hampir setiap penyakit yang mengenai sistem saraf pusat seperti trauma,

gangguan vaskular, gangguan metabolik, penyakit degeneratif, infeksi, autoimun

dan tumor dapat menyebabkan gangguan kognitif. Tiga terbanyak penyebab

gangguan kognitif adalah trauma kepala (lebih dari 600 kasus per 100.000

penduduk), gangguan vaskular dan penyakit degeneratif (lebih dari 300 kasus per

100.000 penduduk) (Heilman et al., 2003).

Penyakit ginjal kronis (PGK) merupakan penyakit komorbid pada usia

lanjut. The Third National Health and Nutrition Examenitation Survey

(NHANES) memperkirakan PGK diderita 8 juta orang penduduk Amerika.

Beberapa bukti menunjukkan bahwa PGK berhubungan dengan kemunduran

fungsi kognitif, disabilitas secara fisik, dan beberapa kondisi yang berhubungan

dengan sindrom geriarti pada usia lanjut. Penderita PGK memiliki prevalensi yang

2

lebih besar untuk terjadinya risiko kematian kadiovaskular. Lebih lanjut lagi

fungsi ginjal yang jelek erat hubungannya dengan faktor yang menyebabkan

aterosklerotik dan disfungsi endotel termasuk anemia, peningkatan stres oksidatif,

inflamasi dan kondisi yang mengaktifkan koagulasi. Beberapa faktor risiko

kardiovaskular nontradisional seperti proteinuria, hiperhomosisteinemia dan

peningkatan level asam urat juga meningkat sesuai dengan penurunan fungsi

ginjal. Saat ini faktor-faktor diatas dipertimbangkan sebagai faktor risiko

kardiovaskular independen. Studi terdahulu menunjukkan bahwa lesi

serebrovaskular yang kecil dan tersembunyi yang dikenal sebagai lakunar atau

leukoaraiosis dapat memutuskan integritas sirkuit frontal-subkortikal dan

menyebabkan gangguan kognitif hal ini sering terdapat pada penderita gagal

ginjal kronis (Yu Lin et al., 2000).

Penyakit ginjal kronis dan gangguan kognitif merupakan suatu kondisi

medis yang umum pada penduduk usia lanjut. Di Amerika setiap tahunnya

terdapat kenaikan jumlah pasien yang menderita penyakit ginjal kronis. Penelitian

yang dilakukan oleh Obrador (2010) jumlah penyakit ginjal kronis meningkat dari

10.000 penderita pada tahun 1973 menjadi 86.354 pada tahun 1983 dan menjadi

527.283 pada bulan Desember 2007 dan pada tahun 2007 sendiri tercatat 111.000

pasien yang masuk ke dalam gagal ginjal tahap akhir.

Hemodialisis merupakan salah satu terapi bagi penderita penyakit ginjal

kronis di samping peritonial dialisis dan transplantasi ginjal. Hemodialisis

merupakan prosedur yang cukup aman dan dapat meningkatkan kualitas hidup

penderita penyakit ginjal kronis namun komplikasi akibat hemodialisis sering

3

terjadi, dengan semakin lamanya penderita menjalani hemodialisis maka semakin

sering terpapar oleh efek samping dari hemodialisis baik akut maupun kronis

seperti dialysis disequilibrium syndrome dan hipotensi (Lee & Ganiesh, 2011).

Gangguan kognitif baik akut maupun kronik sering terjadi pada penderita

penyakit ginjal kronis yang menjalani hemodialisis rutin. Studi yang dilakukan

oleh Tamura et al. (2012) prevalensi gangguan kognitif berat terjadi sekitar

37 % pada 336 pasien setelah dua tahun menjalani hemodialisis. Brady et al.

(2009) melaporkan bahwa prevalensi gangguan kognitif pada penyakit ginjal

kronis sekitar 20 % pada 236 pensiunan tentara.

Studi yang dilakukan oleh Murray, 2009 menggunakan sampel yang kecil

pada penderita gagal ginjal kronik tahap akhir didapatkan penurunan yang

moderat pada beberapa domain kognitif. Prevalensi penderita gagal ginjal kronik

tahap akhir yang mengalami gangguan kognitif ringan sampai sedang pada

penderita usia 23 sampai 93 tahun yang dinilai menggunakan Mini Mental State

Exam (MMSE) sekitar 30% (Sehgal, 1997). Penelitian terdahulu juga melaporkan

adanya hubungan yang signifikan antara lamanya menjalani hemodialisis dengan

gangguan kogntif OR = 2.28, (95% CI 1,33 sampai 3,94) (Popovic et al., 2006).

Dua penelitian yang dilakukan oleh Murray et al.(2009) dan Kurella

(2004) menunjukkan prevalensi yang tinggi terjadinya gangguan kognitif

pada penderita penyakit ginjal kronik tahap akhir. Penelitian terhadap pasien

penyakit ginjal kronik dan hemodialisis oleh Kurella pada 80 pasien hemodialisis

(usia rata-rata 61,2 tahun), 38 persen memiliki penurunan fungsi eksekutif dan 33

persen gangguan memori berat. Hasil ini sama dalam penelitian yang dikerjakan

4

oleh Murray, 2009 dari 338 subyek hemodialisis didapatkan 37 persen dari subjek

memiliki gangguan kognitif berat, 36 persen moderat dan 14 persen penurunan

kognitif ringan, hanya 13 persen memiliki fungsi kognitif yang normal. Murray

menyimpulkan bahwa pasien hemodialisis memiliki tiga kali kemungkinan lebih

besar mengalami gangguan kognitif berat dibanding pasien yang tidak menderita

penyakit ginjal kronis, namun kesadaran klinis mengenai gangguan kognitif

pada penyakit ginjal kronis masih rendah hal ini dibuktikan dengan pencatatan

rekam medis mengenai gangguan kognitif pada penyakit ginjal kronis yaitu

sekitar 2,9%. Sehingga gangguan kognitif penderita gagal ginjal tahap akhir yang

menjalani hemodialisa hampir tidak pernah terdiagnosis / underdiagnosis

(Robbins et al., 2009).

Beberapa penelitian tentang hubungan hemodialisis dengan penurunan

fungsi kognitif dan demensia vaskuler telah banyak dilakukan, namun sampai saat

ini belum dapat dipastikan apakah gangguan kognitif dan demensia disebabkan

efek langsung dari PGK atau disebabkan oleh hemodialisisnya, di samping itu

penelitian mengenai hubungan hemodialisis dengan gangguan kognitif masih

terbatas pada usia lanjut (Hailpern et.al., 2007).

B. Perumusan Masalah

Berdasarkan latar belakang yang telah diuraikan di atas, dapat diambil beberapa

permasalahan sebagai berikut :

1. Gangguan kognitif pada penderita gagal ginjal kronik yang menjalani

hemodialisis sering tidak terdiagnosis.

5

2. Gangguan kognitif meningkatkan morbiditas, mortilitas dan menurunkan

kualitas hidup pasien.

3. Penelitian mengenai hubungan hemodialisis dengan gangguan kognitif

pada penyakit ginjal kronik masih terbatas pada usia lanjut.

C. Pertanyaan Penelitian

Apakah lama menjalani hemodialisis berhubungan dengan gangguan kognitif ?

D. Tujuan Penelitian

Mengetahui hubungan antara lama menjalani hemodialisis dengan gangguan

kognitif.

E. Manfaat Penelitian

1. Bagi klinisi

Diharapkan penelitian ini dapat bermanfaat bagi klinisi untuk dapat

melakukan skrining awal dan memberikan terapi yang rasional terhadap

gangguan kognitif sehingga dapat mencegah perburukan gangguan

kognitif.

2. Bagi masyarakat/penderita

Memberikan informasi kepada masyarakat mengenai pengaruh lama

hemodialisis terhadap gangguan kognitif sehingga meningkatkan

kepedulian masyarakat dalam mencegah cacat kognitif.

3. Bagi peneliti

Memberikan area penelitian yang cukup luas serta memberikan

pengetahuan lebih lanjut mengenai komplikasi hemodialisis dalam bidang

neurologi.

6

F. Keaslian Penelitian

Dari penelitian-penelitian yang pernah dilakukan untuk menilai hubungan

lama hemodialisis dengan gangguan kognitif, disajikan dalam tabel 1 sebagai

berikut :

Tabel 1. Keaslian penelitian antara hemodialisis dan gangguan kognitif.

Peneliti Judul Metode&Subjek Alat ukur

Post et al.,2010 Cognitive Profile of

Chronic Kidney

Disease and

Hemodialysis Patients

without Dementia

Cohort prospektif

2431 subyek usia > 65

tahun

Mini mental state

examination

(MMSE).

Kurella et

al.,2010

Prevalence and

Correlates of Cognitive

Impairment in

Hemodialysis Patients

Cross sectional

3034 subjek usia 75 tahun

Modifiate mini

mental state

examination, trial

making A, trial

making B.

Popovic et al.,

2006

Assessment of the

Cognitive State in

Hemodialysis Patients

Relation to the

Potential Risk Factors for

Abnormalities

Cohort prospectif Mini mental state

examination

(MMSE)

Bastiani et

al.,1999

Cognitive function and

regular dialysis treatment

Cohort prospectif Wechsler Adult

Intelligence Scale

(WAIS) dan the

Wechsler Memory

Scale (WMS)

Penelitian ini Hubungan lama

hemodialisis dengan

gangguan kognitif pada

penderita gaga ginjal

kronis di RSUP Dr.

Sardjito Yogyakarta

Cros sectional ,subyek

usia lebih dari 18 tahun.

MMSE

7

BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

A.Penyakit Ginjal Kronis

Penyakit ginjal kronis adalah suatu proses patofisiologi dengan etiologi

yang beragam, mengakibatkan penurunan fungsi ginjal yang progresif. Penyakit

ginjal kronis didefinisikan sebagai (1) kerusakan ginjal selama 3 bulan atau lebih,

berupa kelainan fungsional atau struktural yang dibuktikan pada biopsi ginjal atau

penanda kerusakan ginjal baik dalam darah maupun urin ataupun imaging,

dengan atau tanpa penurunan laju filtrasi glomerulus (LFG), atau (2) LFG 92% pada stadium 1,

4 dan 5, Positive Predictive Value (PPV)

8

Negative Predictive Valuenya (NPV) cukup tinggi sekitar >91% pada PGK

stadium 3. Dikenal dengan nama Modified Diet on Renal Disease (MDRD).

Adapun rumus dari Modified Diet on Renal Disease (MDRD) adalah sebagai

berikut GFR (mL/menit/1.73 m2) = 186 x (Scr)

-1.154 x (Age)

-0.203 x (0.742 if

female) x (1.212 jika Afrika-Amerika) (Botev et al., 2009).

Sesuai dengan LFG maka PGK dibagi menjadi beberapa stadium. Stadium

yang lebih tinggi menunjukkan nilai laju filtrasi glomerulus yang lebih rendah.

Klasifikasi tersebut membagi penyakit ginjal kronik dalam lima stadium. Stadium

1 adalah kerusakan ginjal dengan fungsi ginjal yang masih normal, stadium 2

kerusakan ginjal dengan penurunan fungsi ginjal yang ringan, stadium 3

kerusakan ginjal dengan penurunan yang sedang fungsi ginjal, stadium 4

kerusakan ginjal dengan penurunan berat fungsi ginjal, dan stadium 5 adalah

gagal ginjal.

Tabel 2. Klasifikasi PGK menurut KDOQI

Stadium Keterangan Laju Filtrasi Glomerulus

(ml/menit/1,73 m2)

1 Kerusakan ginjal dengan LFG normal atau

meningkat

>90

2 Kerusakan ginjal dengan penurunan LFG ringan 60-89

3 Penurunan LFG sedang 30-59

4 Penurunan LFG berat 15-29

5 Gagal ginjal tahap terminal

9

lain 3%, penyakit sistemik (lupus, vaskulitis) 2%, neoplasma 2%, tidak diketahui

4%, penyakit lain 4% (Suwitra, 2009).

Disamping itu PGK juga dapat timbul akibat penyakit intrinsik ginjal

primer, abnormalitas anatomi atau terjadi obstruksi akibat komplikasi sekunder

penyakit sistemik lain dan akibat penanganan gagal ginjal akut yang tidak optimal

(Krauss & Hakk, 2000).

Menurut Skorecky dan Brenner ( 2005), PGK dapat disebabkan oleh :

a) Infeksi (pielonefritis kronik)

b) Penyakit peradangan (glomerulonefritis)

c) Penyakit vaskular hipertensif (stenosis arteria renalis, nefrosklerosis benigna

dan maligna)

d) Gangguan jaringan penyambung (Lupus eritematosus sistemik (LES),

poliarthritis nodusa, sklerosis sistemik progresif)

e) Gangguan herediter dan kongenital ( penyakit polikistik ginjal, asidosis

tubular ginjal)

f) Penyakit metabolik ( diabetes melitus, gout, hiperparatiroidisme, amiloidosis)

g) Nefropati toksik (penyalahgunaan analgesik, nefropati timbal)

h) Nefropati obstruktif (kalkuli, neoplasma, hipertrofi prostat, striktur uretra).

B. Hemodialisis

Hemodialisis merupakan salah satu terapi pengganti ginjal, yang

digunakan pada penderita dengan penurunan fungsi ginjal, baik akut maupun

kronik. Hemodialisis dapat dikerjakan untuk sementara waktu atau dapat pula

untuk seumur hidup. Hemodialisis berfungsi membuang produk-produk sisa