36839073-juvara

TEHNICI CHIRURGICALEVOL. I

CHIRURGIA STOMACULUI

I. JUVARA | D. BURLUI | D. SETLAOEC

EDITURA MEDICALĂ

necorespunzătoar

e, unei anestezi

2

i insuficiente, unui conj

ort chirurgical neadec

vat, lată de ce calea

de abord trebuie aleas

4

ă cu mult discernământ.

ExA ChScApA înChDeîmAdProf. dr.

C

Gastrotomin pentru extragerea unul corp străin intrag

astric

72.

Procedeul Fontan-Marlon

6

— 10 Procedeul Wltzel — 12Gastrostoniia înaltă

cu manşon peritoneal (procedeu GavrU

lu) — 12 Gastrostomllle definitive — 13 îngriji

rile postoperatorii — 13 Complicaţii

8

postoperatorii — 13Gastrostomla mini

mă

de

decompresîune

temp

orară —

14

3.Tehnica gastro-e

nteroanastomozei transmczoc

10

olicc posterioare executată pc

cale

submczocolică

—18Gast

ro-en teroanastomoza posterioarfi pe cal

c supramezocolLcă — 24 Gastro-entcr

12

oanastoinoza precollcă — 26

44.1.

REZ

ECŢIA GASTRICA PENTRU ULCER DUODE

NAL — 28

4.1.1.

Disecţia duodenului in ulcer ff. Juvara) — 28Ulcere situate pe fata poster!oară a duodenului —

29închiderea bontului duodenal — 31Leziunile operatorii ale papi lei, ale căii biliare principale In chirurgia duodenului (atitudine terapeutică) Ulcerul duodenal şi coledocul scurt 45

4.1.2.

Rczccţia

14

gastrică cu anastomoză gastro-duodenalft (D. Burlui; — 47Tactica şl tehnica operatorie — 47Ciisţrectomia cu anastomoză gastro-duodcnalA In ulcerele postbulbare (tehnica Franţois Dubois) — 51

31.Re

zectin

custriefi cu

anxiKt

omokă g a* tro •jejunal fi (D. Setlac

ec)

—

ol

32.astrcctomla dr excl

16

udere //. Juvara) — 644.2.

VAGOT

OMIA

lM

TRATAMENTUL

ULCE

RELOR

GASTRO-DUODENALE

—

684.2.1.

Indicaţiile vagotomiei (D. Burlui) 68Contraindicat vagotomies tronculare In ulcerul duodenal — 69

18

33.Tehnica vagotomiei troncularo (D. Burlui.) — 69 Tehnica vagotomiei in situ

34.

ui) — 73 Bazele fiziologice — 74

Variante tehnice ale vagotomiei selective — 74

4.2.4.

Tehnica vafotomlei supraseJerlivo (JX Burlui) —

75Tehnica Iul Hollender şl Ottenl — 76Tehnica vagotomiei selective (H. Burge) (I. Juvara) — 77

35. M

etode de

20

derivaţie după vagotomie fD. Burlu

i) — 83

36. V

agotomia cu anlrectomle

(D. Setlacec) — 86

537. U38. U39. Ula

nivelul feţei

Interioare a ficatului şl In pancre

22

as — 88

4041. Te

4260.A.

Sutura perforaţiei — 948. Exclzla

ulcerului, plloro-duodenoplasUe, vagotomie — 95C.

Ul

cerele gastrice perforate — 96D.si. Tehnica hcmostazel directe, vagot

omie piloroplastie — 96B.

Rozecţia gastrică — 98C.

24

K\<'i/in ulcerului gastric, vagotomie, piloroplastie — 98

743

44. O

7.2.1. Gastrectomia radicală subtotals — 100 Variante —

108

45.Gust rec tom in radical A totali — 111 Variante ale jeastrertomlel totale — 117

46.Esogasti cciomia totali

47.

7-1

INTERV

ENŢII

PALEA

TIVE

132

7j

4.

R

EI

X

T

E

K

V

E

X

Ţ

H

L

E

P

E

N

26

T

R

U

N

E

O

P

L

A

S

M

L

'

L

B

O

N

T

ULUI

GASTR

IC

133

8.

CHI

RUR

GIA

TUM

ORI

LOR

BENI

GNE

(D.

Sctla

ccc)

—

1

3

6

p

.

C

A

S

T

I

Î

I

T

A

1

I

E

M

O

R

A

G

I

C

A

(

D

.

S

c

tlac

cc)

—

138

10.

DI

VE

RT

IC

UL

A

GA

ST

RI

CI

(O.

Sctl

a

c

c

c

)

—

1

3

9

Î

L

V

O

28

L

V

U

S

U

L

G

A

S

T

R

I

C

(

D

.

Sctl

acc

c)

—

140

48

tla

cc

c)

—

14

2

49.REIXTERVENŢULE IX CO

MPLICAŢIILE POSTOPERATORII PRECOCE (D. Sctlaccc) — 144

13.1. VALO

LOR POSTOPERATORII PRE

COCE — 144132

30

. HEMORAGIILE — 145Hemoragiile intraperitoncalo — 145 Hemoragii

le diseţtlve — 145

13

ritonitcle postoperatorii — 146

J

J

.

4

.

F

I

S

T

U

L

E

L

E

D

I

G

E

S

T

IVE

—

149

!«.

PLĂ

GILE

CAIL

OR

BILI

ARE

ŞI

ALE

PA PI

LEI

—

151

50.OC

L

U

Z

I

I

L

E

—

1

5

1

51. I

C

T

E

R

32

U

L

M

E

C

A

N

I

C

—

1

5

2

I

M

.

P

A

N

C

R

E

A

T

I

T

A

A

C

U

T

A

—

1

5

3

I

M

.

D

I

A

R

E

E

A

—

1

5

3

14. RELNTERVEXŢHLE PENTRU COMPLICAŢIILE TARDIVE DUPA CHIRURGIA GASTRICA (t Jucam) — 154

Refater

venţiUe pentru ulcerul postoperator (ulcvrui peptic postoperator, ulcerul gurii de anastomoză. ..stomal ulcer") — 154 Sufe

rinţele generate de disfuncţia Joncţiunii esogastrlc

34

e — 157 Gastrostaza cronica postvagotomie — 157Tulburările inflam

atorii ale complexului anastomotic (gastrita alcalina de reflux) — 157 Anastomozele gastro-îleale — 158 Tulburările func

ţionale — 158

14.1. ULCERUL DUODENAL EVOLUTIV SAU REC

IDIVAT DUPA GASTRO-ENTEROANASTO-MOZA — 158

14

2.

U

LC

ER

UL

AN

AS

TO

MO

TIC

DU

PA

GA

ST

RO

-

EN

TE

R

O

A

N

A

S

T

O

M

O

Z

A

—

1

6

2

36

HJ. ULCERUL POSTOPERATOR DUPA REZECŢIE GASTRICA CU ANASTOMOZA GASTRO-D

UODENALA — 167

144. ULCERUL POSTOPERATOR DUPA REZECŢIE GASTRICA CU ANASTOMOZA G ASTRO -JEJUNA

LA — 171

143.

RECIDIVA ULCEROASA DUPA VAGOTOMIE ŞI DR

ENAJ GASTRIC SAU ANTRECTO-MY 177

24.

6.

FI

ST

UL

A

GA

ST

RO

-

JE

JU

NO

-

CO

LI

CA

—

181A.

Fistula «astro-Jejuno-colica după gastrorenteroa

nas torao/A — 183B.

Fistula gastro-jejuno-colicfi

38

secundară rezecţiei gastrice cu anastomoză gastre-jejunală ler-mLno-leteralt — 166C.

Alte

tipuri de

Interven

ţii In

fistulele

gastro-

jejuno-

colicc.

Operaţiil

e seriate

— 187D.

Drenajul — 189

14.7.

COMPRESIUNEA

MEZOCOLONULUI LA NIVELUL ANSEI JEJUNA LE ANASTOMO-

T1CE — 180

I

4

J

.

O

B

S

T

R

U

C

Ţ

I

A

AC

UT

A A

AN

SEI

AF

ER

EN

TE

—

189

14.9

.

HE

RN

IA

INT

ER

N

A

A

A

N

S

E

I

J

E

J

U

N

A

L

40

E

E

F

E

R

E

N

T

E

—

1

0

1

52.IN

VA

G

I53AL

IN

—

19

3

14.

22.

D

U

M

PI

N

G

SI

N

D

R

O

M

—

10

5A.

Operaţia Soupault-Boueaille In rezecţla gastrică cu anaktomoză transmczocollcă posteri-oanl— 195

B.

C.

pe cale sub-

mezocolicft (tehnica Henry) —

42

197

D.

Operaţia corectoare duroping-alndromulul In caz de rezecţte cu anastomoză gaslro-duode-

B 1;

GASTROTOMIA

G astrotomia reprezintă

o In-tervenţie care deschide cavitatea gastrică permiţînd o foarte corect

ă explorare endocavitară (ga

strotomla ex-plora torle). Intervenţia ca atare poate fi

44

executată in scop terapeutic, avînd indicaţii multiple: extragerea de corpi

străini (fitobezoar), polipi, prele

vări de biopsie, li-gatura varlcelor esofagiene, sondaj ret

rograd al esofa-gului in cardiospasm, sondaj anterograd al duodenului şi jejunul

ui, precum şl in cazul executări

i unei anasto-mose intre peretele posterior al stomacului şl

46

un fals chist al pancreasului — Juracz.

GASTROTOMIA PE

NTRU EXTRAGEREA UNUI

CORP STRAIN INTRAGASTRIC

Cu

mina stingă, prin intermediul peretelui anterior al stomacului, mobilizîndu-1, se

va prinde corpul străin. Inciz

ia se va face la nivelul proeminenţei corpului străin pe faţa anteri

48

oară a .stomacului.

GASTROTOMIA DE EXPLORARE A CA

VITĂŢII GASTRICE

C—

Fig

. 1-2. —

Gastrotoml

a longitudinală, largă,

permite

ex-plorarea

întregii cavităţi gastrice

.

— Să permită un acces bun asupra leziunii. In cazul clnd ea

a fost depistată, prelungirea gastrotomlel va ft exec

utată In apropierea leziunii pentru a permit

50

e even-tuala exereză limitată a ei (fig. 1-2).

— Să ţină se

ama de tactica operaţiei ce urmează (eventuală rezecţi

e sau anastomoză), in care caz va fi plasată p

e viitoarea linie de rezecţie sau anastomoză sau pe se

gmentul ce va fi rezecat (fig. 1-3 şi 1-4).

f-i„r refpe?te

pe cSt este

Pasibil vascuterizătiatrică zona de elecţie fiind la jumătatea castaneidhS£cele două

52

curburi (fig 1-5)

b a ţei dmtr*

Fig. uz.

_

FFig. 1-4. —

Gastrotomla longitudinală

U nivelul aW**0' tulu

l gastric ce

va fi reaceat.

54

54

So va evita gastrotomia in imediata vecinătate a car-diei şi a pitarului, sau plasarea ei la nivelul bontului gastric fn cazul cind se va executa o rezecţie gastrica.

Mg. 1-5. — Gastrotomia longitudinală, cu respectarea vascu-larizaţiei gastrice, la egală distanţă Intre cele două curburi.

In cazul cind gastrotomia a fost prelungită prin sec-ţîunea pilorului la nivelul duodenului, se impune exe-cutarea unui procedeu plastic de închidere a gastro-duodenotomiei.

Pentru a executa o foarte corecta explorare intra-gastrică este nevoie de o hemostază perfectă* la nivelul peretelui gastric Conţinutul gastric va fi aspirat, cavi-tatea va fi spălată cu ser fiziologic cald şi marginile gastrotomiei vor fi reperate cu fire sau pense Chaput.

Explorarea va fi executată cu minuţiozitate, înde-părtind cu blindeţe, cu ajutorul unui tampon montat, pliurile mucoasei gastrice sub irigaţie şi aspiraţie continuă, pe toată suprafaţa stomacului. Se vor Întrebuinţa valve suple manevrate cu multă delicateţe.

In caz de hemoragie, ca prim tâmp se impune obtu-rarea pilorului cu o mesă {fig. 1-6), aspirind conţinutul gastric, manevră care precizează dacă hemoragia este duodenală sau gastrică.

«fl- K — Aspectul endogastric al regiunii pUorice.

I"037; ^hemoragie gastrică porţiunea greu de ex-plorat ^situată la nivelul feţei,posterioare a stoma-Sî n?vlTGa a curburi, şi mai^LTS^mfr- tubero^tS. Pentru a uşura ex-posterioare a

stomacului, muia stingă in-S,t?IlD ^sculară a micului epiploon,«a «aia faţa posterioră a stomacului.

Pentru explorarea marii luberozităţi este nevoie de

secţionarea ligamentului gastrocolic în 1/3 sa superioară, şi a ligamentului gastrosplenic, ceea ce permite in-troducerea miinii drepte înapoia stomacului şl exterio-rizarea la nivelul gastrotomiei a marii tuberozîtăţi gas-trice (fig. 1-7 şi 1-8).

Fig. 1-7. — J)upă secţionarea ligamentului gastro-splenîc. In treimea superioară, se introduce mina dreaptă înapoia stomacului pentru a

mobiliza marea tuberozitate la nivelul gastrotomiei.

- Mina dreaptă Introdusă Înapoia stomacului ever-seaxă regi un t«a fundlcă a stomacului, la nivelul gastrotomiei.

Deseori este greu de depistat o ulceraţie simplă, ascunsă intre pliurile mucoasei gastrice (fig. 1-9). D° aceea, se Impune ca regulă, cercetarea cu amănunţime a spaţiului dintre faldurile mucoasei gastrice, sub Irigaţie si aspiraţie. O atenţie deosebită trebuie avută in ma-nevrarea depărtătoarelor abdominale care pot fi ele în-sele generatoare de leziuni ale mucoasei gastrice.

Gastrotomia permite prelevarea de biopsii şl reglarea intervenţiei In funcţie de rezultatul anatomopatologic.

Citeva reguli privind tehnica propriu-zisă:— incizie xifo-ombillcală;

— izolarea marii cavităţi abdominale de o parte si de cealaltă a gastrotomiei;

Aspectul endogastrlc al unei ulceraţii juxtacar-dtace.

Fig. 1-11. — Hemostază cu fire de catgut subţire.

Fig. 1-12. — Gastrorafla într-un singur strat cu fire separate, trecute sero-musculo-subscroase

2 — Chirurgia stomacului

— fixarea firelor de reper la 3 laturi de deget dea-supra pilorului şi la 3 laturi de deget sub cardia; Incizie longitudinală, la egală distanţă dintre cele două curburi gastrice.

Incizia stomacului trebuie executată cu o foarte bună hemostază la nivelul submucoasei (fig. 1-10 şi fig. 1-11).

Se va executa deschiderea in 1/3 inferioară a celor două puncte de reper, mărite, în caz de necesitate.

Închiderea gastrotomiei se va face fie într-un plan cu puncte separate de material ncrcsorbabil, fie In 2 planuri (fig. 1-12).

Nu se drenează.

Fig. 1-9. —

Ftţj. 1-10. — Traiectul gastrotomiei, Incizie sero-muscu-lară.

apendicele xifoid (fig. 2-1). Se p?trunde prin disocierea mu?chilor peretelui abdominal, p?n? la nivelul perito-neului. Se infiltreaz? cu novocain? spa?iul retro-perito-neal, dup? care se Incizeaz? perltoneul.- Interven?ia poate fi executat? ?f printr-o incizie paramedtan? sting?, ce porne?te imediat sub v?rful apendicelul xifoid, avind lungimea de 8-10 cm. Se in?cizeaz? peretele anterior al tecii drep?ilor, se disociaz? fibrele musculare, se incizeaz? peretele posterior al tecii drep?ilor, ajung?n?u-se la peritonea care va ti deschis. Odat? incizat peritoneal se l?rge?te bre?a cu ajutorul a dou? dep?rt?toare Farabocuf.-- Exteriorizarea peretelui gastric (fig. 2-2). Stoma?cul poate fi reperat cu u?urin?? uneori, sau cu dificul?tate ?n unele cazuri de stenoz? posteaustic? cind este retractat sub rebordul costal. Peretele anterior al sto?macului prins ?ntr-o pens? "?n inim?", va fi exteriori?zat. Cu mult? aten?ie, se pun prize succesive. Se va

Fig. 2-7. - Deasupra ?i dedesubtul gastrostomiei Se trec c?te 2 fire de nylon prin perete ?i prin sero?musculara peretelui gastric, ia dou? puncte sepa?rate.

Deasupra ?i dedesubtul gastrostomiei se vor trece c?te dou? fire de nylon prin piele, aponevroz?, mu?c/ii, prinzlnd scro-musculara gastric? In dou? puncte sepa?rate, astfel ?nc?t prin str?ngerea firelor s? se realizeze un ?an? la nivelul peretelui gastric in care se ?nfund? se-

G A S T R O S T O M Y

O astrostomia constă in executarea unei comunicări a cavităţii gastrice cu exteriorul. Ia nivelul peretelui abdominal anterior.

Intervenţia este indicată ori de cite ori alimentaţia este imposibilă, datorită unui obstacol Ia nivelul căilor digestive superioare (cancer esofagian, stenoză esofa-(,'iană, cancer buco-farirujian, fistulă esofagîană) dlnd posibilitatea de alimentare şl de hidratare a bolnavului.

Gastrostomia de alimentare poate fi temporară (In cazul leziunilor benigne sau in cazurile etnd se va putea executa o intervenţie de excreză a unui proces malign Siu de stenoză caustică) şi definitivă. In cazurile de in operabili ta te a leziunii esofagiene.

PRINCIPAT

— Operaţia trebuie să fie simplă si cit mai puţin şocantă, avînd în vedere cf sfntem in faţa unui bolnav deshidratat, uneori caşecUc— Gura la nivelul stomacului trebuie să fie con linen tă. In sensul de a împiedica refluxul conţinutului gastric la exterior.— Gura trebuie plasată cit mai sus pe peretele an» teri or al stomacului, pentru a conserva cit mai mult integritatea rezervorului gastric.— Locul plasării gastrostomies va ţine seama de procedeul chirurgical care va fi folosit la operaţia ulterioară (gasfro-esofagoplastie).

PROCEDEUL FONTAN-MA RION

Preoperator bolnavul va fi hidratat corespunzător, avînd in vedere starea sa generală. Se va utiliza, de preferinţă, anestezia loco-regională sau periduralâ.

f'p- — Perltoneul este reperat cu pense Pean* peretele anterior al stomacului este exteriorizat; porţiunea exteriorizau a peretelui gastric, sub forma triunghiulara, trebuie să depăşească peretele abdominal cu 5—6 cm.

căuta să se exteriorizeze peretele gastric anterior in porţiunea sa cea mal înaltă. Conul de exteriorizare a peretelui anterior al stomacului va depăşi peretele abdominal cu 5—0 cm.

— Se va fixa circular marginea conului gastric Ia perltoneu şt la fascia transversallsf prin fire neresorba-bile, trecute prin seromusculara peretelui gastric (fig. 2-3).

Împrejurul conului gastric se trece circular un fir ncresorbabil, in bursă (fig. 2-4).

Conul gastric se deschide deasupra bursei

şi se introduce tubul de gastroslomle, de obicei o sondă Petzer cu vtrful ciupercii tăiat (fig. 2-5)

După introducerea sondei, bursa se strînge in jurul (fjg 2-6)^ preferat invag*n*nd marginile gastrostomies

Fig. 2-3. — Peritoneul parietal, cu fascia transversali»), este fixat la baza conului gastric cu fire separate de hylon.

diul gastrostomies (fig. 2-7 şi 2-8), şi care fixează stomacul la peretele abdominal. In continuare se vor plasafire ce închid incizia.

Fig. 2-5. — Deasupra bursei se incizează peretele gastric şl se Introduce o sondă Petzer cu ciuperca tăiată.

Strîngerea firului însăilat In bursă. împrejurul sondei.

subcostală stingă, la Z—S cm sub rebor-ngă âe i$—-JU cm Incepind la 5—6* cm sub

FIO, 2-6. —

Se ?ace 9 burs ? o* m?tase ?i un cateter Petzer nr. ?7 a ,carui ciuperc? a fost sec?ionat? la jum?tate (B), se(fig 2^1?a" B?C)aC PHntr "? inciz, 'e m centruI bursei (Pi

PROCEDEUL WÎTZEL

Procedeul constă in crearea unui tunel scro-muscular din peretele stomacului, prin care tubul de gastrostomie ajunge la perete. Avantajul constă, pe de o parte în faptul că se realizează o foarte bună etanşeitate a gastronomiei, iar pe de altă parte, că traiectul se închide foarte repede după suprimarea tubului.

Incizie poramediană. Exteriorizarea stomacului la nivelul mărci tuberozităţi. La acest nivel se execută o bursă cu fir neresorbabU după

care se deschide stomacul si se introduce sonda. Bursa este strînsă împrejurul sondei. Sonda fiind bine fixată la nivelul gastrostomies, se

trece la constituirea unui traiect de acoperire a sondei de către peretele gastric. Sonda va fi orientată în sens vertical de sus in jos, de-a lungul peretelui anterior al stomacului pe o distanţă de 5—6 cm. De o

parte şi de cealaltă a sondei se vor trece fire în „U", sau surjet prin seromusculara peretelui gastric ce acoperă traiectul sondei. Se

realizează astfel un tunel de acoperire al sondei. Citeva fire de materia} neresorbabil fixează stomacul la perete (fig. 2-9).

J~1J\A — Sediul gastrostomies 2a nivelul micU curburi B — Secţiunea ciupercii sondei reuer. C — Introducerea sondei Petzer în stomac, deasupra firului însăilat în bursă.GASTROSTOMIA ÎNALTA CU MANŞON PERITONEAL (PROCEDEU GAVBUJU)

Printr-o incizie mediană subxifoidianA, lungă de 6" cm (fig. 2~10), faţa anterioară a stomacului este prinsă în apropierea micii curburi, la cel mai înalt punct care poate fi scos in afara plăgii (A).

Fig. 2-S. — Stringerea firelor trecute prin două puncte separate la nivelul stomacului formează un şanţ în care se înfundă sediul

gastrostomiel şl fixează stomacul la peretele abdominal.

^ Sff?a Ddc

4 fifslrostomie a fost orientată de sus S J?f Fe

P6"*6 e «nterlor al stomacului. Fire separate dindTo^^^T^^^.a^^^P^0 sero-musculam ScS de o parte şi de

cealaltă a sondei realizează un tunel de acoperire a ei, pe o distanţă de 5—6* cm.

O nouă sutură in bursă, cu catgut nr. 000, se plasează în jurul marginilor plăgii pentru a asigura hemostază şi inversiunea mucoasei (fig. 2-12 A). Apoi bursa cu mătase este strînsă ţi legată, Gastrostomîa este fixată la incizia abdominală cu 2 fire separate, Imediat deasupra şl dedesubtul cateterului, în felul următor: pcritoneul parietal este apucat cu două pense şi tras in afara plăgii la piele; firele de fixare trec succesiv prin apopevroza drepţilor, prin baza lamboului peritoneal prin seromusculoasa gastrică aproape de cateter, apoi prin straturile buzei opuse a plăgii, în acelaşi mod ca de partea cealaltă, dar în succesiune inversă (fig. 2-12 B).Cind capetele celor 2 fire situate deasupra şi sub cateter, sint

înnodate, manşonul peritoneal este constituit (fig. 2-13). Restul plăgii se închide în mod obişnuit.

Manşonul peritoneal care evită contaminarea spaţiilor parietale pre- şi retro-aponevrotice, de către conţinutul gastric, favorizează închiderea spontană a gastrostomiel după scoaterea cateterului. Lam bou rile peritoneale se lipesc în 24 de ore şl închid orificiul

Fig. 2-13. — Secţiune sagitală: se remarcă modul de fixare a gastrostomiel la perete şi gulcra-şutf de perHoneu.

GASTROSTOMIILE DEFINITIVE

S-au preconizat procedee care creează fistule tubu-lare din peretele gastric căptuşit de mucoasă. Aceste procedee favorizează continenţa, reduc refluxul şi împiedică închiderea spontană. Exemplificăm prin gastrostomîa tubulară (Amza Jianu) (fig. 2-14, 2-15, 2-16).

ÎNGRIJIRILE POSTOPERATORII

îngrijiri generale vor fl dirijate In raport droelcctrolUlc şl metabolic al bolnavului- Alimenta»* ;m va Începe după 2\ ore, cu lichide, apot cu somlsollue introduşi printr-o pllnle. Se recomandă ca alimentaţia să fia fAcută * mal multe ori In decurs de 24 ore. In cantităţi redute la v ceput. De preferat ca bolnavul să fie nflmental tn pozfţfo wow şezlndă.

COMPLICAŢII POSTOPERATORII

«.h *8?*!*?* ac?wcntaia a sondei in primele zile din raţie înainte ca traiectul să fio bine organizat. RolnSS

Fig. 2-14. — Gastrostomîa tabulară — A. Jianu; crearea lain boului de gastrostomie la nivelul marii cuiburi a stomacului

Fig. 2*19. — Gastrostomie tubulariţ ftfolmm tachidrtr* macului ti confecţionarea tubului da t f - t&ei *

57

Fig. 2-10. Incizie mediană subxifoidianâ (procedeul GftvrîHu).

?rcdtf trebuie ttcuia co maro aten?ie pentru a nu crea tra-fceto feise: Supura?U pl?gii Si moinOnen?o (otat? cu reflux impune rcinterven?ia.2 curburi, in general cit mai sus pe fa?a anterioara a stomacului.

Dup? executarea punc?iei, circular, la nivelul orifi-c?ului gastric, se practic? un surjet cu catgut al mucoa?sei ?i submucoasei gastrice, care realizeaz? o hemostez? perfect? (fig. 2-17).

Introducerea unei sonde cu balonas nr. 18-20, dup? care se stringe bursa ?mprejurul sondei. Se umfl? baJona?ul.Sonda este exteriorizat? printr-o mic? incizie parie?tal? paramedians. Stomacul de jur ?mprejurul sediului gastrostomiei este fixat cu grij? la perltoneul parietalcu 4- 5 fire (fig. 2-18).

Sonda de dccompreslune este men?inut? 7-10 zile, In func?ie de reluarea peristahlsmulul. Ea poate fi pen?set? odat? cu reluarea tranzitului.Au fost citate urm?toarele complica?ii:a. Hematemezfi precoce datorit? unei hernostaze In-

suficiente la nivelul gastrostomiei.b. Fistul? gastric? ce necesit? re interven?ie.c. Peri ton it? generalizat?, secundar? unei lipse de

etan?eitate la nivelul gastrostomiei, precoce sau surve-nit? la suprimarea sondei.

GASTROSTOMIA MINIMADE DECOMPRESWNE TEMPORARAIn urma cercetărilor lui Wangcnsteen asupra

importanţei decompensătii tractului gastro-intestinal in ocluzie, sonda nazo-gastrică s-a generalizat ca metodă de decompresiune şi drenaj In chirurgia abdominală. 2n chirurgia digestivă majoră, aspiraţia gastrică se impune pentru a îndepărta dîstensia aerică şi lichidiană secundară îleusului funcţional. Aspiraţia gastrică trebuie instalată chiar pe masa de operaţie.

Cri ti cile aduse sondei nazo-gastrice au fost urmă-toarele:

— Creează o jenă nazo-faringiană uneori greu de suportat de anumiţi bolnavi.

— Favorizează complicaţiile bronho-pulmonare in special la virsmld şl obezi.

— Poate produce ulceraţii nazale sau faringiene.— S-au citat ulceraţii esofagiene şi chiar stenoză

osofagiană prin reflux in cazurile In care sonda naso-gastrics a fost ţinută timp Îndelungat. Complicaţiile esofagiene tint rare (esofagite sau stenoze întinse cranfal, greu de tratat). Majoritatea autorilor cred că ele nu sint secundare intubaţiei prelungite, ci refluxului gastroeso-fagian existent la bolnavul respectiv Înaintea introducerii sondei.

Cu toate acestea, experienţa personală pe sute de bolnavi nu confirmă majoritatea criticilor aduse, cu condiţia de a se evita contraindicaţiile metodei.

Gastrostomia temporară de descărcare a fost reco-mandată de şcoala americană, in scopul de a evita aşa zisele Inconveniente ale sondei nazo-gastrice.

Tehnica (C. Ciot şi P. Moulle). Funcţia cu bisturiul electric In centrul unei bune executate pe faţa anterioară a stomacului, la egală distanţă intre cele

GASTRO-ENTEROANASTOMOZA

Prin gastro-enteroanastomo-ză se înţelege, In general, gastro-jejunostomia latero-laterală, operaţie prin care se realizează un circuit digestiv direct gastrojejunal. Obiectul intervenţiei constă In realizarea unei bune evacuări a conţinutului gastric in jejun.

Dispoziţia anatomică a regiunii gastrojejunaîe dictează modul de executare tehnică al anastomozei. Colonul transvers şl mczocolonul separă stomacul de prima porţiune a jejunuiui, adică cele două segmente digestive care urmează a fi anastomozate. Dispoziţia vasculară a mezocolonului e diferită. Spaţiul avascular larg intre artera colică dreaptă superioară şi artera colică stingă superioară, mezoul transparent, reprezintă o dispoziţie favorabilă anastomozei transmezocolice posterioare (fig. 3-1). Mczocolonul scurt, arcade vasculare de ordinul doi, localizate între cele două artere colice supe-

hlg. 3-1. — Dispoziţie vasculară a mesocolon ului, favorabilă anastomozei transmezocolice: spaţiu avascular larg Intre artera colică stingă şl dreaptă.

rioare de-a lungul arcadei lui Rlolan, existenţa arterei colice medii sau a unui mesocolon infiltrat grăsos, la care nici prin transiluminaţie nu se poate repera dispoziţia vasculară, nu permit anastomoză transmezocoiică (fig. 3-2).

PRINCIPIILE INTERVENŢIEI

— Anastomoză intre stomac şl jejun va fi făcută prin cel mai scurt parcurs de apropiere al celor două segmente digestive.

— Anastomoză trebuie să aibă o lungime de 8—Q cm.

58

p'?n m^ffi'r^J f?cutul -* tras?va control ca^nSJnH"et 1,Ul ^mezocoHc. Se - mezorouVs^^

Fig 3-4. - In caz de tumoare malign?, gura de anasto?moz? trebuie s? fie plasat? la 6-7 cm deasupra limitei craniate a tumorii, pe perete gastric normal.

Fig. 3-5. - Colonul transvers a fost ridicat. Linia punctat? marcheaz? zona avascular? unde se va indza mezoco?lonul.

Fig. 3-7. - Por?iunea exteriorizat? submezocolic a sto?macului este prins? ?ntr-o pens? intestinal? dreapt?; fixarea mezocolonului Ia fa?a posterioar? a stomacului sub pensa Intestinal? cu fire separate; fixarea mezocolo?nului la stomac ?ncepe la marginea posterioar? a bre?ei mezocolice ?i continu? la nivelul marginii sale ante?rioare.

TEHNICA GASTRO-ENTEROANASTOMOZEI TRANSMEZOCOLICE POSTERIOARE EXECUTATA PE CALE SUBMEZOCOLICA

A. Laparatomie mediană xifo-ombilicală, izolareamarginilor plăgii, depărtător abdominal tip Gosset

B. Ca prim timp se impune o foarte corectă explo-rare a leziunii pentru care este indicată executarea gas-tro-enteroanastomozei; urmează explorarea stomaculuia mezocolonului ţi a primei anse jejunale.

C. Timpi operatori:1. Colonul transvers acoperit cu un cimp înmuiat în

ser fiziologic, sau prins într-o pensă intestinală este trasîn sus punînd în evidenţă mezocolonul.54.Prin transparenţa mezocolonului transvers se reperează zona

avasculară dintre cele două artere colice superioare şi arcada lui Rioland. Se prind foiţele mezocolonului între două pense de disecţie cu dinţi şi se in-cizează pătrunzîndu-se astfel în cavitatea dinapoia stomacului (fig. 3-5). Breşa mezocolică se lărgeşte pe o lungime de 12—15 cm in sens vertical sau transversal, evi-tîndu-se secţiunile vasculare şi executînd cu grijă hemostază vaselor mici.

55.Prin breşa creată în mezocolon se ajunge pe faţa posterioarâ a stomacului. Următoarele situaţii pot fi întîlnite: faţa posterioară a stomacului să fie liberă, sau să existe aderenţe laxe, care pot fi desfăcute cu uşurinţă, cu ajutorul unui tampon montat sau cu foarfecă curbă.

56.Faţa posterioară a stomacului este reperată cu o pensă „in inimă" sau cu două pense fără dinţi şi trasă prin breşa mezocolică (fig. 3-6). Trebuie avut o grijă deosebită ca porţiunea de stomac trasă prin mezocolon să fie cit mai aproape de pilor.

57.Faţa posterioară a stomacului este prinsă într-o pensă intestinală dreaptă, pe o lungime de 6—8 cm, orientată longitudinal.

6\ Fixarea marginilor breşei mezocolonului la faţa posterioară a stomacului se face cu fire separate de in (fig. 3-7, 3-8, 3-9).

58.Se reperează prima ansă jejunală. Aceasta se găseşte pe flancul sting al coloanei vertebrale lombare, sub mezocolon. Unghiul duodenojejunal este fix, porţiunea liberă corespunzînd începutului jejunului.

59.Ansa jejunală este reperată cu o pensă intestinală curbă orientată cu vîrful către unghiul duodenojejunal. Această orientare marchează tot timpul situaţia unghiului (vezi fig. 3-9).

59

9. Pentru orientarea ansei jejunale la nivelul anas?tomozei, aceasta va fi orientat? de la st?nga la dreapta, adic? por?iunea ce corespunde unghiului duodenoje?junal fix va fi plasat? cranial (fig. 3-10). Este de evitat montajul anizoperistaltic, ce poate fi cauza unei func?ii

Fig. 3-11, - Ansa jejunal? reperat? Intre dou? pense de disec?ie f?r? din?i, plasate exact pe marginea anti-mezostenic?, este preg?tit? pentru a fi prins? ?ntr-o

defectuoase. In acest tip gre?it de montaj f?cut de la dreapta la st?nga, cap?tul ansei jejunale dinspre unghiul duodenojejunal este plasat distal, adic? la dreapta anas?tomozei. Lungimea ansei aferente variaz? ?ntre 8 ?i 10 cm.10. Ansa jejunal? la nivelul anastomozei este fixat? ?ntr-o pens? intestinal? dreapt?, la egal? distan?? ?ntre marginea liber? ?i cea mezenteric? a intestinului, pe o distan?? ce corespunde segmentului gastric (fig. 3-11).

60

?o. 7-1* - Stomacul fi Jejumil prinse In pense In?testinale drepte, sint apropiate; ?napoia lor S-a intro?du* o compresa in sens longitudinal; cele dou? seg?mente digestive sint fixate la extremit??i cu cite un fir de in: punctat, locul unde va fi lncizat intestinul si stomacul.

Flg. 3-13. - Executarea surjetului sero-muftcular posterior; cu acul drept se ?ncarc? de o parte * ~ a?*/*114 Percteie sero-muscular; sutura so execut? In profunzimea liniei ce apropie cele dou? segmente digestive care urmeaz? a fi anas-T?00 **?,:** 0 P?"* ?* ?ndep?rteaz? u?or por-" UT?* f Intestinului, pentru a pune mai Unt In eviden?? sediul suturii.

între cele două pense care fixează stomacul şi jcjunul, se plasează posterior, o compresă, in lungul segmentelor digestive ce vor fi anastomoză te.

22. Executarea anastomozei in două planuri: extre-mităţile celor două segmente digestive fixate in pensele intestinale vor fi unite printr-un punct de sutură cu material neresorbabil (fig. 3-12).Executarea anastomozei comportă următorii timpi: a. Surjetul sero-seros cu fir de aţă va începe de Ia stingă spre dreapta. Execuţia se va face cu un ac drept avind grijă să se treacă cu firul prin seromusculară de o parte şi de cealaltă. Surjetul este continuu, el trebuie executat în profunzimea unghiului diedru dintre cele două segmente digestive (fig. 3-13). Execuţia surjetului la nivelul marginii libere a intestinului va răsturnaFig. 3-15. — Incizia sero-muscularel la nivelul stomacului pune In evidenţă

vasele din submucoasă care vor fi legate separat, cu fire de catgut 00.

anastomoză la executarea planului anterior, apropiind-o la marginea mezenterică a intestinului. Un surjet corect făcut râmine ca o linie profundă continuă. Surjetul sero-seros este mai lung decit lungimea anastomozeipropriu-zise (fig. 3-14).

6. Incizia seromusculaturii stomacului la jumătate de centimetru de surjetul sero-seros, pe o distanţă de 0 cm. Hemostază, prin ljgaturi separate, a vaselor din submucoasă se va face cu catgut subţire. Aceste ljgaturi trebuie executate din aproape în aproape, pentru a evita bonturile groase la nivelul tranşei digestive (fig. 3-15). Deschiderea stomacului prin incizia mucoasei. Incizia longitudinală la nivelul intestinului. Aceasta va fl puţin mai scurtă decit cea de la nivelul stomacului (fig. 3-16).

61

c. Executarea sur 00, întrerupt la fiecai hemostază pe transa Iul extremităţii, pentr terioară, se va trece cu intestinală şi din afar ce realizează o sutur nuare se poate exect

Ftg. 3-18. -cerea la exirijr; acul trecut dinăuntru in afară la nivelul Intestinului; săgeata punctată marcheax*

trecerea acului din afară Înăuntru la nivelul stomacului,

Fig. 3-20. — Surjetul total anterior terminat; înnoda-rea firului surjetului anterior cu firul

lăsat liber situat la punctul de plecare al surjetului posterior.

2. .Se ridic? colonul transvers punindu-se ?n evi?den?? mezocolonul, ceea ce permite incizia sa ?ntr-o zo?n? avascular?, pe o lungime de 10-15 cm (fig. 3-25). 3. .Prima ans? jejunal? va fi tras? p/in bre?a mezo?colic? ?n etajul superior al abdomenului. Colonul trans?vers va fi introdus ?n abdomen (fig. 3-26). Anastomoz? gastro-jejunal? se execut? dup? tehnica descris?.

Anastomoz? precoUcfi; sec?iunea marelui r'" ?saturi pini In vecin?tatea colonului, "pierea traiectului ansei Jejunale la sediul aaastomnre) cu stomacul

Avantajul acestei tehnici 11 constituie O alegere mai bun? a locului unde va fi executat? anastomoz? pe sto-

perarea zonei avasculare sau in condi?iile in care fa?a posterioar? a stomacului este aderent? sau infiltrat? ca tn cazul neoplasmelor ?ntinse ce prind fa?a posterioar?a stomacului.

GASTRO-EKTEROANASTOMOZA PRECOUCA

OowtHale o modalitate tehnic? de excep?ie, in efec?tuarea unei gastro-enteroanastomoze, fiind o opera?ie de necesitate impus? de o serie de condi?ii ca: mezocolon transvers scurt, cu vasculariza?ie atipic?, f?r? zon? ?met iilari; mezocolon infiltrat gr?sos ce nu permite re-

cranlol, anastorao/a

4.1.

DISEC?IA DUODENULUI fN ULCER

Timpul cel mai delicat al rezec?ie? gastrice II repre?zint? disec?ia ?i ?nchiderea duodenului. Majoritatea complica?iilor severe dup? rezec?ia gastric? (fistul? duo?denala, pancreatita acut?, icter, fistul? biliar? etc.) sint secundare disec?iei si modului cum s-a ?nchis duodenul.

Io etapa actual? a chirurgiei gastrice pentru ulcer duodenal, in cazurile in care localizarea ?l evolu?ia ul?cerului creeaz? pericole majore de vecin?tate, dispunem de posibilit??i tehnice care evit? complica?iile secundare disec?iei ?i ?nchiderii bontului duodenal, ca: vagotomia cu deriva?ia gastric?, rezec?ia de excludere-f vagotomie.

Nu este cazul s? discut?m problemele legate de indi?ca?ia unei tehnici sau alta, dar consider?m esen?ial a pre-tiza elementele ce decurg dintr-o explorare corect con?dus? In stabilirea topografiei si a gradului de evolu?ie a ulcerului, a riscului legat de extirparea sa, a trata?mentului tontului duodenal sau a execut?rii unei anas?tomose gastro-duodenale.

O disec?ie odat? ?nceput? ne poate pune ?ntr-o situa??ie dificil? atunci cind ne d?m seama prea tirz?u c? le?ziunea ulceroas? este ?nextirpabU?, sau c? ?nchiderea bontului ridic? probleme foarte delicate.

Explorarea decide conduita operatorie. Modific?rile locale sint ?n func?ie de durata suferin?ei, de stadiul evolutiv al bolii si de sediul ulcerului duodenal ?n ra?port cu pilorul

Disec?ia duodenului poate fi grea In urm?toarele situa?ii:o. Acces dificil la niveiul duodenului de cauz? con?stitu?ional?. La bolnavii obezi, sau la cei cu torace bom?bat, duodenul este profund situat, fixat, ceea ce ?n?greuiaz? manevrele de explorare. ?ntr-o atare situa?ie

os terminat; înnoda rea firului de Te a realizat cusătura.

„. - „ _ TncpDorca surjetului sero-seros anterior in con-J'2i-— .?nnoSorior cu firul care a

fost păstrat; execu-^TPO^ fi'ScSa'upă ce se scol pensele intestinale.

Fig. 3-23. — A — Detaliu privind anastomoză. Incizia segmentelor digestive la 1 cm depărtare de surjetul seroseros. B — Surjetul total întrerupt posterior. C — Surjetul total anterior.

GASTRO-ENTEROANASTOMOZA POSTERIOARĂ PE CALE SUPRAMEZOCOLICA

Întreaga intervenţie este executată In etajul superior al abdomenului.

l. Pătrunderea In cavitatea dinapoia stomacului se face prin secţiunea Intre ligaturi succesive a ligamentului gastrocolic sau prin decolare colo-epiploică. Este de preferat prima variantă (fig. 3-24).

Fig. 3-25, — Ligamentul gastrocolic secţionat; s-a pus In evidentă faţa posterioară a stomacului şl mezocolonul transvers; punctat, sediul

deschiderii mezocolonului Într-un spaţiu avascular,

Chirurgia stomacului

Flo. 3-2-1. — Linia punctată marchează sediul inciziei ligamentului gastrocolic

AN 4.

C H I R UR G I A

U L C E RU L U I D U O D EN A L

4.1REZECTIA GASTRICĂ PENTRU ULCER DUODENAL

se va lărgi incizia mediană prin branşare în echer para-ombilical drept Decolarea duodeno-pancreatică uşurează mobilizarea şi exteriorizarea parţială a duodenului.

b. Aderenţe viscerale care maschează regiunea pilo-

ro-duodenală:

— faţa inferioară a ficatului poate fi blocată prin aderenţa colonului sau a marelui epiploon; vezicula bi-liară poate

acoperi regiunea piloro-duodenalfi;

— refacerea rapoartelor anatomice normale prin

Mama aces tu con fig ur ploon s

di-secţia şl separarea formaţiunilor aderente se Impune;—

duodenul, Incepînd din regiunea piloro-duodenală şl deasup

ra porţiunii a doua, poate fi mascat de o plnză aderenţială (fig. 4-1). Disecţia acestei plnze se execută cu uşurinţă după introducerea de novocaină imediat sub ea (fig. 4-2). Disecţia trebuie fă

cută de sus In jos, pas-trîndu-se această formaţiune fibroasă, care poate fi uti-lizată în acoperirea bontului duodenal.

Stabilirea

sediului

ulcerului la

nivelul

duodenului •

— In ulcerel

e situate pe faţa anterioară a bulbul

ui duode

nal, fără

reacţie inflamatorie

de vecină

tate, nu sint proble

me deose

bite nici de elibera

re a

duodenului şi nici de tratare a

bontului duodenal.

-— în ulcerele situate pe marginea superioară a bulbului duodenal, cu aderenţe, uneori bine organizate la nivelul pcdfculului hepatic, riscul major 11 reprezintă lezarea C.B.P." In aceste situaţii, duodenul este tras cranial, acoperind parţial pod ic ului hepatic.— Situaţia

cea mai delicată o întflnim la ulcerele postbulbare, fn care socotim indicată rezecţia de excludere cu vagotomie tron cu Iară (vezi rezecţia de excludere).

Manevre care previn lezarea C.B.P.

—

Executarea unei colangi ografii preoperatorii de bună calitate ne poate informa, în mare, asupra topo-

M£ Î^L~~iJ*}* wtortow* " duodenului SîrnJîK1,114 dL\° men*™« «tierenţlală riSSF* C ^ 80 5ntlnde

?' I* ^ţa anto-Inferioară

(conse

cinţă a lnflamaţlel de Ia niveJuJ ulcerulu)}.

• Calea biliară principală.

grafiei C.B.P. Colangiografia intraoperatorie precizeazămorfologia C.B.P. şi sediul papilei.

precizează* ~ pa?aîul barita,t poate

Pune în

evidenţă uneori or/stulă coledoco-duodenală sau reflux în CBP /ml«Wscurt sau scurtat) (fig. 4-3).

' ' **WMenoc

'■*'!.'. 4-J. — Radiografie gastro-duodcnală: ulcer nmibulbar; reflux barltat în calea biliară principală -co-ledoc scurt.

'

— Calea biliară principală poate fi pusă în evidenţă în treimea mijlocie a pediculului hepatic pe marginea liberă a sa, deci în afara procesului aderenţlal, ceea ce

uşurează manevrele de disecţie ale duodenului la ni-velul pediculului hepatic.

-—

Disecţia duodenului după cateterizarea C.B.P. a /ost recomandată ca manevră de prevenire a leziunii C.B.P. in ulcerele duodenale caloase. Intrucît, după cum s-a prezentat, există posibilităţi tehnice de rezolvare mai simple ca rezecţia de excludere (vagotomia cu dre-naj), nu recomandăm cateterizarea profilactică a due-tului biliar..—

Aderenţele de la nivelul marginii superioare a duodenului vor fi secţionate din aproape In aproape şi de la stingă la dreapta, intre două pense Kocher, care vor fi plasate perpendicular pe marginea duodenului, pâstrîndu-se permanent contactul cu această margine. Se secţionează între cele două pense şi se fac

ligaturi sprijinite atlt cranial, cit şi la nivelul marginii duode-nului. Procedînd astfel, C.B.P. rămine înapoi, iar duode-nul care era tras cranial de procesul aderenţlal se mo-bilizează în jos (fig. 4-4). Manevre periculoase—

Liberarea duodenului de la dreapta la stingă prin secţionarea

In bloc a bridelor aderenţiale între două pense, poate duce la lezarea C.B.P. De asemenea pen-sarea oarbă la nivelul pediculului hepatic a unui vas ce singerează, scăpat dintr-o ligaturâ proximală, poate duce la leziunea C.B.P. Intr-o atare situaţie, se va clarifica cîmpul prin aspiraţie prinzîndu-se cu fineţe vasul ce sîngereaxă. Procedând astfel, nu riscăm leziunea ele-mentelor pediculului hepatic

ULCERE SITUATE PE FAŢA POSTERIOARĂ A DUODENULUI

— Localizarea posterioară a ulcerului poate interesa în grade diferite elementele blocului duod

eno-pancrea-tic: pancreasul, coledocul, canalul Santorini, canalul Wirsung, artera gastroduodenală.

— Ulcerul poate să perforeze in ţesutul pancreatic,

croind probleme foarte dificile de disecţie.

— Ulcerul poate să perfor

eze în C.B.P. dfnd naştere

unei fistule blllo-digestive (fig. 4-5).

—

Scleroza retractilă secundară evoluţiei ulcerului poate duce la modificări importante de topografie a C.B.P. şl a papilei (coledoc scurtat, papilă cranial situa-

64

rlC m procedeaz? la aUbcrarca marginii su?perioare a duodenului; Intre dou? pense Kocner. plasate perpendicular In Imediata niliillaSj a aw?tnll superioare a duodenu?lui, at incizeaz? aderen?ele si se leag? sepa?rat: eliberarea trebuie executat? progresiv prinrfnd cu pensele nu mai mult de 3-l mm din ?esuL Un la punctata marcheaz? zona ce urmeaz? a fi aectkmatA; prin transparen?? se

Ftg. 4-8. - Introducerea Indexului In lumenul duodenal permite disec??ia circumferen?ial? ?l controlul per?manent al peretelui posterior al duodenului. Se remarc? penetra?ia ulceroas? In pancreas; bontul gas?tric a fost Izolat ?ntr-o compres? ?l ?ndep?rtat spre st?nga.

* Hadiotrafle f-tun a1w?diai?M: fisastf oc?adoco-4uc AS dc origine Htoaraaaft; n-flux tertlat fa olii. *re pin 1?, veiioua biliar?, rara apar? mtdt d?fUn?L

gSiff. - Schema dup? colanaJografU Intra-operatoria traaavezkulara: ulcer bulbar; cole?doc scurtat secundar; papi la sus situat? In Ime?diata vec?nfitate a ulcerului.

Fig. 4-". — Marginea superioară a duodenului a fost eliberată deasupra dcatricil ulceroase; cele două săgeţi marchează spaţiul dintre membrana aderenţlală si peretele duodenului; pe măsură ce se secţionează blidele adercnţîale. duodenul sa mobilizează 51 coboară mal jos; ligamentul gastrocolic a fost secţionat pînă In apropierea ulcerului; să-geata punctată marchează eliberarea duodenului înspre marginea sa interioară, pînă la nivelul ligamentului Rastru

J» #* 4-6). Există de asemenea pericolul de a produce leziuni ale canalului Sanlorinî aau dezinarrţk* papilară (vezi dezin

se

CFt

— Secţionarea ligamentului ga

strocolic permite o corectă ex

plorare duodeno-pancreatirâ. In cazul de reacts pamr aatki rec

entă, separarea duodeno patiressalfi este posibilă; te cazul unei leziuni vechi, există o reacţie scleroasă ce fixează duodenul la pancreas, iar disecţia este singerlndfi si pericul

oasă (fig. 4-7).

— Posterior, Învelişul seros al duodenului sa opreşte la nivelul arterei

gastroduodenale. Deci, sub artera gas-iroduodcnală, duodenul prezintă la Închidere

a bontului un material de cicatrizare lipsit de seroasă

, mr Separarea duodenului de pancreas trebuie con-dusă in imediata vecinătate a peretelui duodenal.

—

Dad in timpul disecţiei se deschide ulcerul, di-secţia peretelui duodenal se va face după prealabila re-perare a marginilor duode

-*--h * ş» »e «rece " ^ J(.aKâ

circular.

fi; y Chirurgia stomacului33

nale sub craterul ulceros, ceea ce permite -obiecţia In continuare. Pentru uşurarea di-secţiei, se va secţiona stomacul deasupra pilorului. Ca-pătul proximal se Izolează Într-o compresă. Capătul distal va fl cu uşurinţă manevrat si disecat circumferential.

- introducerea Indexului sting In lumenul duodenal permită o disecţie sprijinită in Imediata

ap— Planul bun de disecţie este situat Intre fibrele musculare ale peretelui duodenal şi nu este slngerlnd

.— D

isecţia în perenchlmul pancreatic, deci inlr-un pian nernrespun za tor, sa soldează cu slng

erare abun-denta f|

poate 0 cauza unei fistule pancreallce sau a unei pancreatite acute postoperatorii. In cursul acestei disecţii poate fi lezată i artera duodeno-panc

reatica.

închiderea bontului duodenal

închiderea bontului duodenal diferă, In funcţie de localizarea ulcerului şi a modulul cum s-a executat di-secţia duodenului, ceea ce explică multitudinea proce-deelor tehnice. In principiu, corecta închidere a duo-denului trebuie să îndeplinească următoarele condiţii:60.H

e6162.T

ranşă duodenală situată la cea 2,5 cm sub ul-cer (totuşi, In unele situaţii, pentru a evita o disecţ

ie periculoasă, secţiunea poate trece chiar prin ulcer).

63.Acoperirea bontului duodenal prin sutu

ră sero-soroasă utillzfnd la nevoie seronsn prepancreatică, sau acoperirea sa cu epiploon, ori cu membrana aderenţtală ce acoperea faţa anterioară a duoden

-*--h * ş» »e «rece " ^ J(.aKâ

circular.


ului.

64.Asigurarea unei bune evacuări a ansei jejunale aferente. Staza la acest nivel poate compromite cicatri-zarea bontului duodenal. In caz de sutură precară, se reco

mandă Introducerea lntraoperatorle a unei sonde de descărcare In ansa aferentă pentru 3—4 sile (fig. 4

-9). Se poate de asemenea executa o anastomoză Braun de descărcare a ansei aferente.

M1. In funda rea b

ontului duodenal in bursă:

— La 1—2 cm sub ulcer se trece, după o corectă disecţie a duodenului, transfixiant, un fir de nylon şi se leagă circular (fig. 4-10).

— Secţiunea

duodenului deasupra ligaturii după pensa rea prealabilă a stomacului, juxtapllorlc, cu o pensă Intestinală dreaptă (fig. 4-11).

— Bontul duodenal va fi În

fundat în bursă. Pentru aceasta se va însăila circular un fir de in rezistent, la circa 2 cm sub bontu

l duodenal. Firul nu trebuie să perforeze peretele duodenului. Faţa anterioară a duodenului

fiind Uberă, însăilarea firului poate cobori mai Jos, lărgind astfel bursa de tnfundare (fig* 4-12).Fa

ţa poster!oară a duodenului lipsita de peritoneu este mal subţire şi astfel firul trebuie trecut cu multă

3

-*--h * ş» »e «rece " ^ J(.aKâ

circular.


fio. J-i2. — Executarea bursei de Infundare a bontului duodenal; se va trece seromuscular un fir nerezorbabil, cir<?ult>ren\ial; pentru a uşura Infundarca bontului, firul bursei va fi trecut cu cea 2—3 cm mai jos pe faţa anterioară a duodenului.

atenţie, pentru a nu fi perforat. Cind faţa posterioară a duodenului nu se pretează la însăilarea firului de bursă, se poate trece firul prin capsula pancreatică, cu atenţie, pentru a nu leza artera gastroduodenală.

— Bontul duodenal reperat de o pensă Pean la nivelul firului de Hgatură, se Înfundă, după care firul bursei se leagă (fig. 4-13, 4-14).

ii i4yH; *"'"ndarea bontului reocrat la nivelul firului dc ligaturâ pe

0 pensă Pean 1,1 bursa executata pe duoden; buSTS strîn-gc şi tirul se

Înnoadă.

Fig. 4-14. — Aspectul bontul duodenal după infundarea ţa în

bursă

- Deasupra bursei se poate face plastic cu epi-ploon sau se pot pune facultativ citeva fire de nylon care acoperă bursa de infundare (fig. 4-15).

Acest tip de inchidere a duodenului se pretează cu uşurinţă in can ce rele gastrice, în ulcerele gastrice şi în stenozele pilorice strînse, adică în cazurile In care duodenul este liber.

2. Închiderea duodenului pe tranşa de secţiune. Sutură cu puncte separate a tranşei poate fi făcută într-un plan sau in două planuri.

a. Tehnica suturii bontului duodenal in două pla-nuri cu duoden deschis.

—- Reperarea marginii superioare şi inferioare a tranşei prlntr-un punct de sutură totală.

— Fire separate trecute de la mucoasă spre se roasă şi de Ia seroasă Ia mucoasă, invaginează tranşa duodenală (nodul cade în interiorul duodenului). E recomandabil ca punctele de sutură să se facă alternativ faţă de cele două extremităţi ale tranşei

duodenale.— Cel de al doilea plan se execută cu fire separate de acoperire. Este

recomandabil ca să se încarce mai mult din peretele anterior al duodenului acoperit de se-roasă. Procedind astfel, faţa anterioară a duodenului acoperită de seroasă vine în continuare cu seroasa pre-pancreatlcă (fig. 4-16).

b. Tehnica suturii într-un singur pion cu puncte separate de tn sau nylon.— Reperarea marginii superioare şi inferioare a

tranşei duodenale (fig. 4-17).

FlZ 4'15' ~t Deasupra burS*l au fost Însăilate 3 fire de nylon, scro-

muscular. realizînd un plan de siguranţă.

- Pentru mai mult? siguran?? bontul duodena) poate fi acoperit cu epiploon, sau suturat cu puncte se?parate ?ntre seroasa fe?ei anterioare a duodenului ?i se?roas? prepancreatic? (fig. 4-29).

MODALIT??I DE ?NCHIDERE

A BONTULUI DUODENAL IN SITUA?II DIFICILEEste recomandabil a se evita o interven?ie ce im?plic? dificult??i In ?nchidere a bontului duodenal, dato?rit? situa?iei topografice a stadiului evolutiv al ulce?rului.

Ftg. 4-22. - Capetele firului pot fi ?nnodate Intre ele.

Fip. 4-20. - Pe duoden este plasat* o pen na vtampd dreapt?; se trece un f;r continuu de cat-. u: cromat aerommeu-Jar de o parte si de cea?lalt? a pensei clampe; buclele firului. In raport <u pensa, se vor l?sa largi, de 1-2 cm, pen?tru a permite retrace-

f'?* 4'24 - - Sub trac?iune continu? la nive?lul extremit??ilor firului se scoate progresiv pensa; capetele surjetului stat ?nnodate se?parat de cele dou? extremit??i ale suturii.

separate ex train u coase răni ambele părţi ale lumen uiuk iuf>denal.

(fig. 4-19).Z. Telurica ăiayo de includere a bontului duodenal. Tehnica se

pretează mai ales In cazurile cu duoden suplu, mobil:

— Pensa clampă dreaptă aplicată pe duoden la 1 cm

— Secţiunea duodenului la rasul pensei.— Capătul proximal acoperit de o compresă, fixat pe o pensa

„In inimă", se trage la stingă.— De-a lungul si deasupra pensei ce striveşte duodenul, se

Însăilează un surjet cu fir de in sau nylon-Fig. — J bontului term'. Unto Intre fin 2—3

rinil va fi trecut alternativ scro-muscular de o nartTsi de

cealaltâ a pensei, în toata lungimea transei

Fio. 4-21. — Tracţiunea pe capetele firului după scoaterea clampe acoieazd a tundă marginile duodenului; fiecare cap ai fi--rulul va fi trecut prin marginea duodenului SC înnodat

— Bucla firului ce trece peste pensă trebuie să răni infi

largă.— Cind surjetul este terminat, se scoate progresiv

pensa clampă, trăglndu-se cele două capete ale surje-tului ceea ce realizează o In fundare a transei de secţiune a duodenului.

— Capetele surjetului pot fi înnodate, împreună sau separat, Ia cele două extremităţi. Deasupra se vor în-săila cî tev;i fire de nylon sern-mu sculare de acoperire (fig. 4-21, 4-22).

— Surjetul se poate executa trecînd firul la rasul pensei clampe prin întreg peretele duodenal anterior şi posterior (fig. 4-23).

Fig. 4-23. — Surjet total cu firul trecut la rasul pensei.

- Se scoate pensa, se string cele două capete care se înnoadă la cele două extremităţi (fig. 4-24).

— Al doilea plan se face cu fire separate seromuscular (fig. 4-25).4. Procedeul lui Hustlnx (în ulcerele situate pe faţa anterioară a

duodenului).— Incizie circulară a sero-muscularel, ptnă la mucoasa

duodenului sub ulcer (fig. 4-26).— Izolarea unui cilindru de mucoasă care se sutu-rează printr-

un fir trecut fn bursă la bază (fig. 4-27)— Secţiunea excesului de mucoasă.

— Sutura manşonului sero-muscular, cu fire separate sau (n bursă (fig. 4-28).

-*--h * ş» »e «rece " ^ J(.aKâ circular. fi; y Chirurgia stomacului

33

Fig. 4-26. — Incizie circulară a scro-muscu-larel duodenale, sub ulcer, plnă la nivelul mucoasei.

Fig. 4-27. — însăilarea mucoasei duodenale :u un fir de catgut, trecut circumferential.

Vig. 4-28. — După secţionarea manşonului mucos deasupra iigaturii, un fir de in trecut seromusc jurul bontului duodenal

Dificultăţi în rezolvarea bontului duodenal pot sur-ani in următoarele situaţii: — în ulcerele duodenale cu penetraţie în pancreas.

Fig. 4-29. — După Închiderea bontului se plasează citeva fire separate de nylon între sero-musculara duodenală şi se roasa prepancreatică din

vecinătatea ulcerului.

sale libere.— Al doilea strat de fire separate încarcă sero-

musculara peretelui anterior al duodenului la capsula pancreatică, imediat deasupra marginii ulcerului, in zonă de scleroză.

— Faţa anterioară a duodenului fiind liberă, însăi-larea firului sero-muscular se va face la 1—1,1/2 cm de prima linie de sutură.

— Ligatura celui de al doilea plan realizează prin mobilizarea peretelui anterior al duodenului o adevărată înşurubare a duodenului in profunzime, punînd în continuitate seroasa duodenală cu seroasa prepancreatică.

— Fire separate unesc Seroasa duodenală la seroasa prepancreatică (fig. 4-30, 4-31, 4-32).

FŞg. 4*3$. —-_ Seroasa de la nivelul feţei ante-rioare a duodenului a fost izolata; sutura cu puncte separate intre peretele posterior ţi anterior al duodenului a fost executata; fire de In trecute prin peretele muscular al duodenului ţi aderoaaf a ulcerului, realizează cel de al doilea plan.

Fig. 4-34. — După Închiderea bontului, seroasa duodenală izolată este suturată cu fire separate la seroasa prepancreatică

7. Drenajul dirijat al bontului duodenal. Duodcno-stomia. Se execută în cazurile in care nu se poate face o închidere corectă a bontului.

— Se introduce o sondă Petzer în duoden pe o distanţă de 5—6 cm. In caz de introducere a unei sonde Foley, balonaşul nu trebuie să comprime regiunea va-teriană (fig. 4-35). Se poate folosi de asemenea un tub Kehr.

Fio. 4-35. — Drenajul dirijat al bontului duodenal; bontul a fost Închis In bursă împrejurul sondei de drenaj; un tub de dren este plasat în imediata vecinătate a bontului duodenal; atit sonda, cit şi tubul de dren, slnt exteriorizate prlntr-o con-traincizie executată In flancul drept.

— Închiderea duodenului se poate face fie printr-c bursă însăilată în jurul sondei, fie cu fire separate (fig. 4-36). împrejurul sondei se va face o plastie circulară cu epiploon (Gavrillu) (fig. 4-37).

— Sonda de drenaj dirijat a duodenului, împreună cu tubul de dren juxtaduodenai, se scot prin contra-incizie In flancul drept.

Fig. 4-36. — închiderea bontului duodenal Împrejurul so de drenaj cu fire separate.

Fig. 4-3$. — Plastie de epiploon Împrejurul sondei de dirijat a duodenului (Gavrlliu).

— Sonda se menţine timp de 15—20 zile.— In anumite situaţii in care se execută o precară a

transei bontului duodenal, drenajul dirijat va fi executat sub sutură, la nivelul D- prin peretele rior (fig, 4-38).

Fig. 4-38. — Includerea bontului duodenal; drenajul dirijat plasat pe faţa anterioara a duodenului, la

distanţa de linia de suturi; Se vede bursa dreUnifeientiaîfi din jurul sondei.

LEZIUNILE OPERATORII ALE PAPILEI,ALE CAH BILIARE PRINCIPALE lN CHIRURGIADUODENULUI (ATITUDINE TERAPEUTICA)

LEZIUNI AU; PAPILEI

Leziunile operatorii ale papilei, in chirurgia duode-

— in gastro-d uodenectom i i executate pentru ulcer duodenal;

— In duodcnectomiile parţiale executate pentru tu-mori situate la nivelul porţiunii a Il-a a duodenului;

— In traumatismele duodeno-pancreatice. Leziunea poate interesa coledocul* canalul Wirsung,

canalul Santorini sau toate cele trei canale.De importanţă deosebită este a şti modul In care s-a

produs leziunea, cum trebuie recunoscută şi mai ales cum trebuie reparată

CONDIŢII IK CARE POATE FI LEZATA PAPiLA:

— In gastro-duodenectomiiie executate pentru ulcer duodenal situat la dreapta pediculului hepatic, pe ge-nunchiul superior sau la nivelul duodenului II, compli-cat de scleroză, de penetraţie in pancreas, tau de he-moragie importantă.

— Ulcer calos care retrage papila cranial (coledoc

—■ In ulcerele cu evoluţie superioară, singerînde, coledocul sau canalul Wirsung pot ti interesate de 11-gatura sprijiniţi, executată la nivelul arterei care sîn-

— Disecţia feţei posterioare a duodenului sub pe-netraţia ulceroasă in pancreas.

Accidentul survine ori de cite ori nu s-a stabilit in timp util situaţia topografica a papilei, al cărei sediu

In razurile de dezinsorţte papilară, leziunea inte

resează atlt ca tea biliara principală cit şl canalele pan-creatic?. Leziunea papilei, a căilor excretorii pancrea-gee sau biliare trebuie recunoscute intraoperator. J

Canalul Iui Santorini. afluent al canalului pancrea-tic principal (Wirsung), poate fi interesat In exerezele dificile la nivelul feţei posterioare a duodenului, în do-rinţa de Q obţine condiţii mai bune pentru sutura bon-tului duodenal.

Integritatea papilei şi a celor 3 canale trebuie păstrată întotdeauna, in cazurile de ulcere cu localizare; topografică şi stadiu evolutiv care ridică probleme di-ficile de disecţie.

Scurgerea anormală de bilă, fie după închiderea bontului duodenal, fie după anastomo/a cu stomacul, impune desfacerea suturilor, şi controlul direct al inte-grităţii căli biliare principale.Scurgerea de lichid clar, la nivelul locului unde

duodenul a fost separat de pancreas, este semnul secţiunii canalului lui Santorini sau chiar a canalului lui Wirsung.

Absenţa scurgerii de lichid pancreatic nu conferă o certitudine absolută în ceea ce priveşte integritatea pa-pilei sau a coledocului care au putut fi lezate şi 11-; saturate in cazul unei disecţii dificile.

Pentru stabilirea diagnosticului: de certitudine se impune aspiraţia conţinutului duodenal, injectarea de albastru de metilen in vezicula biliară, şi urmărirea scurgerii la nivelul duodenului, colangiografia transve-z!culară, sau chiar cateterizarea căii biliare principale ] printr-o coledocotomie supraduodenal.

Leziunea căilor biliare sau pancreatice impune de asemenea o foarte atentă examinare a tranşei de separare duodeno-pancreatică. In cazul cînd se observă o picătură de lichid clar la acest nivel, se recomandă cateterizarea cu o sondă subţire a canalului respectiv şi executarea unei pancreatogram. Prin această explorare . se poate stabili dacă este vorba de canalul lui Santorini, ce teritoriu de drenaj are acest canal sau dacă a fost interesat canalul principal (Wirsung).

Uneori dezinserţia papilei poate să se prezinte sub forma unui defect al integrităţii peretelui duodenal decelabilă la inspecţia atentă endoluminală a bontului duodenal disecat.

MODUL DE REZOLVARE A

DEZINSERŢIEI PAPILARE

Pentru rezolvarea acestui accident intraoperator au fost imaginate numeroase procedee operatorii in raport;cu situaţia locală.

1. Tehnica Santy şi Duroux constă in acoperirea cu duodenul a orificiilor bilio-pancreatice. Odată acel* dentul recunoscut, se va păstra cît mai mult din peretele anterior al duodenului. Leziunea survenind inS ulcerele situate pe peretele posterior al duodenului, peretele anterior râmine liber şi e de bună calitate. Cind bontul duodenal este prea scurt pentru ca să acopere regiunea papilară, se recomandă mobilizarea margi-interne a duodenului pină la genunchiul inferior, |. manevra Kocher.

Se fixeaxă peretele posterior al duodenului în . teva fire izolate la pancreas, sub sediul leziunii cana culare (fig. 4-39). Lambuul croit din peretele antei*' al duodenului va acoperi zona denudată de la nive pancreasului, fiind suturat la capsula pancreatfeă ' grofată prin inflamaţia generată de evoluţia ulcerul Sutura duodeno-pancreatică va fi executată cu separate Intr-un plan sau in două.

Fig. 4-39. — Fire separate de catgut cromat sau nylon fixează marginea posterioară a bontului duodenal la pancreas, de-a lungul defectului pancreatic; Ia nivelul dezlnserţiel papilare se văd cele două ori fi ci i canallculare (coledoc şt Wirsung).

Colucistostomie. Pentru mai bună siguranţă se va face epiplponoplastie la nivelul suturii duodeno-pan-creatice şi se va lăsa timp dc -l—5 zile o sondă de des-cărcare în stomac, introdusă pe cale nazală (fig. 4-40).

Fig, 4-40. — Sutura lamboulul format din peretele anterior al duodenului la capsula păncreatică; co-

Icclstostbmlc temporară.

2. Acoperirea defectului canalicular cu bontul gas-tric. Anastomoză gastro-pancreatico-duodenală (Juvara). Bontul gastric este tratat ca pentru o anastomoză gas-trotluodomilă (vezi rezecţia gastrică). El trebuie sa ajungă cu uşurinţă la nivelul defectului

canalicular. Vago-I ) — Chirurgia stomacului

tomia tronculară este Indicată in cazul cind s-a executat o rezecţie gastrica limitată.

Marginea posterioară a duodenului va fi fixată cu fire separate la pancreas, realizlnd o bună hemostază la acest nivel Marginea posterioară a bontului gastric va fi fixată cu fire separate la marginea pancreasului într-un plan sau în două planuri. Marginea anterioară a bontului gastric va fi suturatâ la marginea liberă a bontului duodenal (fig. 4-41 şl 4-42).

Fig. 4-42. — Marginea anterioară a bontului gastric este suturat cu fire Separate Ui marginea liber* a duodenului; anastomoză gastrică acoperă In Întregime defectul l>i Hop an o ren tic (dezinserţia papilei).

Colecistostomie cu sondă Petzer. Sondă de drenaj gastric timp de 4—5 / > Atîţ in tehnica de acoperire (ventuzare) cu a defectului canalicular, eft şi în cea cu atom respectă circuitul billo-digestiv normai

In ambele tehnici se rezolva accidentul milirfnd segmentele digestive locale (stomac, duoden).

3. Utilizarea ansej jcjunale excluse in rezolvarea qczînserţici papilare. După punerea fn evidenta a ca-nalelor biliare si pancrcaticc şt delimitarea zonei pan-creatic* interesate, se va proceda Ia includerea bontului duodenal, sub zona de dezinserţie.

Se secţionează o ansă jejunală 2c 20—35 cm sub unghiul duodeno-jejunal Ansa de sub secţiune, a cărei vascularizaţie trebuie păstrată cu grijă, va fi mobili* xatâ transroeôcolic, la nivelul dezinserţie": papilare. U

inală ii50 cm, se execută a terminală.

Extremitatea pretset JEJUI

„Y« <Boux) Va acoperi şeriful detinaerţiei papilare prin ventuatre si va fi suturată la capsula par-creatica şi bontul duodenal.Culaciitostomie. Vagotomie tronculară. Acest montaj prin devierea scurgerii biliare şi pan-oreatke poate predispune ta ulcer peptic EI este similar montajului de tip Mann~VYilliamK>n pentru pro-ducerea experimentală a ulcerului (fig. 4-45).

Fig, M3. — Ansa Jejunală «xclutfl lunga de eU—W cm. îf*™ transmis» , acoperi aed iu] de/lnsertlei papilare-**** duodenal a loat

incul»: oalactaiwumur. vasotonic tronculară

4. procedeul lui Mrpp. Pentru a normal al sucurilor bUio-poncrcaUce ventuzarea cu o ansă exclusă In ,.Y* < Iar, se practica anastomoză intre ansa şi porţiunea a doua a duodenului (fig.

Iară a jejunului, cu un fix de aţă sau senov (vezi gastrectomîa totală). Segi liga turei va fi exclus din circuitul dige duod< -jejunală asigură circuitul b

bmrJnan'f^lf row'dl'ul. "«PP; Pentru respectarea circuitului! T "P?,1! nprmai, se execută anastomoză ansei leju-

nif i?ûse* 21 duod,inuJi aub sediul anastomozei sc prac-tici ligatură circulară a ansei Jejunole cu un fir de nylon

*, acaiui airangularli Intestinale realizat Ia li uniuniIf&lUNlM? CAM BILIARE PRINCIPALE

Leziunile căli biliare principale sint posibile In cursul chirurgiei duodenale, in situaţii diferite:

___In coledocul scurt(fig. -MB);

Fig. 4-46. — Schemă de coledoc scurt cu Inserţie (naiul,

— in coledocul scurtat, in care papila este trasă cranial, prin evoluţia unui ulcer calos situat fa nivelul bulbului duodenal;

'adlologlcA a unei fistule cola* Ine ulceroasă, cu reflux masiv fi'G; colccistoctomle In antecedente.

—-leziunea căli biliare principale In porţiunea sa supraduodenal^, In ulcerele tăioase situate pe marginea superioară a duodenului;

— în fistulele coledoco-duodenale de origine ulceroasă (fig. 4-47);

— In cazurile de hemoragie prin fistulă vasculară a unui ulcer duodenal cu evoluţie postero-supertoara şi la care se face hemostază printr-o ligatură transfi-

xlantă;— In ulcerul duodenal cu evoluţie posterioară, penetrant In

pedicului hepatic;■— In cazurile de disecţie a unui pseudodiverticul ulceros

voluminos, cu evoluţie superioară.Leziunea caii biliare principale (C.B.P.) poate surveni In

porţiunea sa juxtaulce roasă, fie datorită disecţiei, fie printr-o ligatură transfixiantă. în leziunile par -ţiale ale căli biliare principale sau in secţiunea sa completă, se poate executa sutura cap la cap a canalului cu fire separate, cu ac atraumatic, asocUndu-se drenajul de protezare al căii biliare principale cu un tub Kehr subţire, introdus printr-o coledocotomie supra-sau subiacentă suturii (tub tutore) (fig. 4-48).

Ftg. 4*48. — Leziunea căii biliare principale su-praduodenal; sutura cap la cap a coledocului(săgeata); drenaj supraiacent suturii, cutub Kehr; ramura inferioară a tubului Kehr protejează

sediul anastomozei.

Sutura pe tub tutore poate fi executată iatroducind tubul in C.B.P. şl exteriorizmdu-1 „â la Witzel* (pericol de compresie pe papila — pancreatită) (fig, 4-49), caz în care există indicaţia sfincterotomiei de protecţie. Tubul tutore traiisanastomotîc poate fi exteriorizat de asemenea transhepatic, prin canalul hepatic sting şl ligamentul rotund (Burlui) (fig. 4-50). Acest tip de drenaj reprezintă un drenaj axial al caii biliare principale (Stopa).

Anastomoză intimpină dificultăţi deosebite atunci cind există o Infiltraţie scleroasă importantă Ia nivelul pediculului hepatic.

Colodocoduodenustomia terrnino-laterala. Anastomoză va ti executată cu puncte separate da nylon subţire. Ea nu trebuie făcută sub tensiune; la nevoie se va practica mobilitatea porţiunii a U*a a duodenului (fig. 4-51).

77

realiza circuitul In duoden, după i defectului papi-jejunală exclusa 1-44).ă o ligatură circu-nylon de tip Ho-

:sllv. Anastomoză lUo-

digestiv nor-gastro-jejunoia.

co ngenital implantat in D,

I m

istomoza cole-anastomoz? :u strangulare

a anasto-prin ca-

^xezica binară poate fi drenată eu o sondă Petzer (coleeistostoime de descărcare) sau va fi extirpată (cole-ejsteeţonue),

Cojedoco-duodenostomia cu implantare în „T" a coledocului (L Juvara). Coledocul va fi despicat in sens longitudinal pe o distanţă de J, maximum 2 cm. Se va practica duodenotomie de 1 cm; fixarea lambourilor rezultate din secţionarea coledocului se va face sub mucoasa duodenală cu fire separate tansfixiante prin peretele duodenului (fig. 4-52). Fire separate circumferential fixează C.B.P. la duoden (fig. 4-53).

Fig. 4*2, — C'uUii sus, longitudinal; nylon; In secţiune duse cele două la

Se asociază colecislosiomia de descărcare sau cole* eisleetomia cu drenaj extern al eistlcului (de preferat), avînd în vedere lipsa sfincterului Oddi.

Fig. duc inn<şi <fixe lam fixat duo-

Coledoco-ieju n ostomia.

cu stenozar face circuit în conc, tor tehnici lucrează pe tă tim

p în prin spălaţi

L SCURT

focalizarea înalta a papi lei poate fi o variantă ana-tomică (coledoc scurt congenital) (fig. 4-55), sau con-secinţa evoluţiei unui ulcer bulbar cu intens proces de inflamaţie periulceroasă, care atrage papila în sus (co-ledoc scurt dobîndit) (fig. 4-56).

atorie lenal; ; spre Oedoj

idar re-

ista si-depis-

imandă

papila este situată a duodenului, este lui duodenal. Prin

cicatricu de la ni-iteresată scurgerea ate produce o pan-se indică anasto-

unea duodenului se va pune, în, eyî-im tub subţire de polisten se va cate-:alea biliară principală;

4578

de pi'otezari

rxecuta jotoniie ii pilor

velul bontului duoi bilei în duoden (fig creatită acută. Jn t

irea trebuie ţînu-ntrolată periodic

flţfc. 4-56. — Schema după colangiografie intra-operatorie transveziculară; ulcer postbulbar cu retrarpe peri ulceroasă ;porţi un ea haşurată marchează scurtarea duodenului secundar procesului inflamator: papila atrasa cranial; porţiunea pediculată a căii biliare principale, sinuoasă.

Fi°' i L ~~~ RaaiOsrafie gastro-duodenală: ul-S"ip Ut*""' r^SS 6Curtat' r«flax baritat In cai« oiiiaie (papila devenită Incompetentă secundar mliamsţiei al retracti/d perUdceroasci-bolnavul fusese colecistectomizat.

sutura tranşei posterioare a duodenului la sto-p se va face cu fire separate înnodate posterior; ris-interesării în sutură a papile! este Îndepărtat de itenţa cateterului din C34te

46 Fio. 4*59, — Tehnica anastomozei gastro-duodenale In Caz de implantare înaltă a papile» in Imediata apropiere a tranşei posterioare de secţiune a duodenului; stomacul a fost rezecat şl bontul gastric pregătit pentru anastomoză; s-a cateteiizat papila cu un tub subţire de pollstan; se execută planul de sutură posterior cu fire separate; tubul va fi scos după terminarea suturii posterioare; pentru executarea unei anastomozo largi, se recomandă o Incizie In „V" la nivelul marginii anterioare a duodenului; planul de sutură anterior va acoperi întreg defectul duodenal.

— tubul de catetorism al papile! va fi scos după ce sutura posterioară a fost terminată;

— sutura tranşei anterioare gastro-duodenale se va face cu fire separate (fig. 4-59).

4.1.2.

BEZECŢJA GASTRICĂ CU ANASTOMOZĂ GASTRO-DUODENALĂOrice rezecţie largă de stomac (2/3 pînă la 3/4 din stomac), cu

extirparea pilorului şi a bulbului duodenal, satisface in general cerinţa obligatorie pentru crearea stomacului hipo- sau anacid.

Prin astfel de rezecţie se realizează următoarele:65.Se extirpă mucoasa gastrică bogată in glande pilor ice, care

reprezintă de fapt zona reflexogenâ şi de lormare a gastrinei.66.Se extirpă mucoasa bulbului duodenal, bogată in glande

Bruner, zonă de formare a duodeninei.67.Diminuează acţiunea sec retor ie vagală prin extirparea

porţiunii distale a stomacului.68.Prin executarea unei rezecţii largi, se extirpă şl o parte din

mucoasa corpului gastric, bogată în glande fundice, producătoare de pepsină şi de acid clorhi-dric, diminuind astfel suprafaţa clorhidropcpticâ.

69.Se extirpă leziunea ulceroasă, a cărei localizare de regulă este la nivelul bulbului duodenal, la nivelul antro-pilorului sau pe mica curbură gastrică, zone considerate de rezistenţă minimă, datorită angioarhitecto-nicei locale.

70.Rezccţia de stomac cu restabilirea tranzitului prin unul din procedeele cunoscute, asigură un bun drenaj gastric, suprimînd staza, generatoare de hiper-

secreţie.7. Prin realizarea celor de mai sus, rezecţia largă

de stomac satisface, în mod practic, cele trei mari dezi-derate teoretice ale tratamentului chirurgical al ulce»rului gastro-duodenul: extirparea leziunii, suprimareastazei şi a zonei reflexogene, crearea stomacului hipo-anacid.

In stabilirea indicaţiilor pentru rezecţia de stomac cu anastomoză gastro-duodenală, trebuie să avem în vedere câ acest tip de restabilire a tranzitului digestiv este bine suportat de bolnavii tineri cu labilitate neuro-vegetativă.

lată indicaţiile stabilite de noi in executarea anastomozei gastro-duodenale:

1. ulcerul gastric cronic nocomplicat (excepţie faceulcerul fundic şi juxtacardiaî);

71.ulcerul gastric complicat (perforat şi hemoragie);

72.ulcerul duodeno-piloric;

73.ulcerul duodenal cronic necomplicat;74.ulcerul duodenal cronic complicat (ulcerul sin-gerînd, ulcerul

duodenal cu stenoză incipientă şi duoden larg substenotic);

75.in tulburările grave, după rezecţia de stomac cu anastomoză gastrojejunală: ulcer peptic, dumping-sîn-drom, sindrom de ansă aferentă, sindrom de denutriţie.

Se contraindică acest tip de restabilire a tranzitului digestiv în următoarele cazuri;

1. ulcerul duodenal jos situat (genunchiul superiorsau a doua porţiune a duodenului);

76.dischinezie duodenală marcată;

77.existenţa diverticulozei duodenale.Se pot întîlni şi situaţii particulare pe care le-am încadrat în

contraindicaţii relative:78.ulcerul duodenal complicat cu periduodenită intensă şi lumen

îngust;

79.duoden congenital îngust.

In aceste situaţii se poate efectua, uneori, anastomoză gastro-duodenală, folosind insă varianta tehnicătermino-laterală.

TACTICA ŞL TEHNICA OPERATORIE

Principiile de bază care trebuie să conducă actul chirurgical în executarea anastomozei sint:

1. asigurarea condiţiilor tehnice pentru realizareaunei rezecţii gastrice largi şi executarea el in bunecondiţii;

80.securitatea deplină a suturilor şl a hemostazei;

81.obţinerea unei funcţionalităţi optime a gurii deanastomoză.

TEHNICA OPERAŢIEI

A. Timpul gastric. Scheietizarea marii curburi a stomacului incepind de la vasele scurte ale ligamentului gastrosplenic, pînă la nivelul marginii Inferioare a t>„ sub nivelul ulcerului; pentru o bună mobilizare a marii curburi, care să faciliteze anastomoză gastro-duodenală, este nevoie ca liberarea marii curburi la nivelul liga-mentului gastro-splenic să meargă pînă la marginea superioară a acestui ligament, unde trebuie conservate două, trei ramuri vasculare pentru Irigarea bontului gastric. îndepărtarea întregului ligament gastro-splenic, mai ales la bolnavii in vîrstă, nu este indicată, deoarece se pot produce leziuni ischemice la nivelul peretelui gastric.

Scheietizarea micii curburi a stomacului ţi a margine! superioare a D, pînă sub ulcer, prin ligatura şi secţionarea pediculului vascular al arterei coronare gastrice şi arterei pi lorice.

Aplicarea a două fire de aţă, indicatoare, prin se-romuscuJoasă la nivelul micii curburi, cit mai sus şi la nivelul marii curburi imediat sub marginea inferioară a ligamentului gastrosplenic restant. Aceste două fire tractoare au rolul de a marca viitoarea linie de secţiune gastrică.

Incizia seromusculoasă a peretelui gastric şi hemo-staza vaselor submucoase de pe versantul proximal al viitoarei tranşe gastrice. Incizia are direcţie aproape verticală, mergind din apropierea cardiei pînă la 1— 2 cm sub marginea inferioară a epiploonului gastrosplenic (fig. 4-60).

In continuare se aplică o pensă de coprostază pe stomac, imediat sub traseul viitoarei secţiuni gastrice.

Deschidem lumenul gastric la nivelul marii curburi, imediat sub firele de hemostază şi aspirăm întregul conţinut (fig. 4-61). Secţionăm, în continuare, întreaga tranşă gastrică şi, dacă este cazul, completăm hemostază în submucoasă.

Urmează închiderea tranşei gastrice în cele două treimi, sau trei pătrimi superioare, începind de la mica curbură, pinâ ce obţinem lumenul gastric necesar anastomozei cu duodenul; închiderea transei gastrica este executată cu fire de aţă subţire, trecute totr-un singur plan, sero-musculo-submucos (fig- 4-62); firele suit trecute la aproximativ 4 mm distanţă unul de altul. Nu este bine să fie mal apropiate, pentru a nu produce leziuni îschemiante, generatoare de necroze parţiale cu dezuniri si fistule, dacă nu chiar peritonite.

Pentru a uşura sutura tranşei gastrice, ta aoopttl unei afrontări uşoare, aducem margine» posterioară a tranşei gastrice într-un plan mai anterior, cu ajutorul a două fire de aţă tractoare, trecute sero-musculos prin peretele posterior al bontului gastric, la aproximativ 2 cm de secţiune (vezi fig. 4-6*2).

47

a$r, — ladrte stratului scro-musrulşr, pe faţa anterioara a stomacului, intre cele două fire tractoare, pentru «frxtiisiea aemostaze* vaselor din sob-mncoasfi; In cartuş, incizia pe faţa posterioară a stomacului, după răsturnarea lui ca tatr-un volvulus or-gano-axial.

gp. 4-fif. — Deschiderea lumenulul gastric, la n-'ve-m mar i urburî, pe versantul ei anterior af «apira-tka conţinutului gastric; in cartuş, secţionarea perete-wi gastric posterior. Imediat sub firele de Remontară a vaselor din submucoasă,

[impui duodenal. Folosind bontul gastric distal ca tractor (fig. 4-63). se eliberează cu uşurinţă prima porţiune a duodenului pină sub nivelul ulcerului; se secţionează duodenul tu ţesut sănătos, perpendicular pe marele «au ax. ăWknd tot timpul o grijă deosebită pen-tru păstrarea unei bune vascularîzări locale. Se trec două fire de aţă subţire prin marginea inferioară si

superioară a tranşei: duodenale sero-musculare, cu rol

Fio. 4-S2. — închiderea transei gastrice în cele două treimi sau trei pătrimi superioare, cu fire separate de aţă într-un singur plan, trecute sero-muscufo-submu-cos. extramncos si Înnodate tn afară; sutura este uju-rată prin anteriori zarea marginii posterioare a transei cu ajutorul celor două fire tractoare; In cartuş, modul de trecere a firului de aţă prin peretele gastric; acest timp trebuie să cuprindă si o hemostază toarte bonă a unor eventuale vase din submucoasă, care au scăpat Hiaturilor precedente; bontul gastric este acoperit cu o compresă mare şi pensat cu clampă intestinala sau cu altă pensă elastică.fio. 4-63. — Prepararea bontului duodenul: te folo* anta stomacul cu tractor disecindu-se astfel toata i < umfertnţa duodenala plnă sub nivelul ulcerului, scopul final fiind şt extirparea bulbului duodenal; secţiunea duodenului la acest nivel ae poate face dup» penamrem Joi fn prealabil, cu o pensa clastic* saw fără pensare (ca In figuri); In acest caz, trebuie *■ folosim aspiratorul pentru aspiraţia secreţiilor duodenale care pot să apari după deschiderea lumen"'1" duodenal, de tractor, pentru a împiedica refracţia capătului duodenal, pentru a pune mai bine In evidenţă tranşa duo-denală şi a uşura astfel, executarea anastomozei. Uneori este nevoie de hemostază prin ligatură cu catgut a cltorva mici vase de la nivelul tranşei duodenale. In general, este mai bine să nu pensăm duodenul în timpul anastomozei. Pensa strivitoare poate produce leziuni distructive la nivelul peretelui duodenal şi ocupă o zonă destul de importantă din peretele duodenului, necesară pentru o bună vizibilitate si o bună sutură.

C. Anastomoză gustro-duodenală. Cu ajutorul firelor tractoare apropiem cele două transe, care urmează a fi anastomozute, mobil izind în mod obişnuit tranşa gastrică spre cea duodenală. Se controlează dimensiunile celor două guri de anastomoză care trebuie să fie egale. Dacă duodenul are lumen bun şi am lăsat un orificiu prea mic la nivelul bontului gastric, el poate fi lărgit prin scoaterea unuia sau a două fire de la nivelul tranşei gastrice.

Timpul următor constă în executarea anastomozei gastro-duodenale care se Începe cu planul posterior de sus in jos sau de jos In sus, după preferinţa chirurgului, dar mai ales după situaţia locală care permite o apropiere mai bună a celor două organe, In raport cu punctul de plecare al suturii (fig. 4-64). Firele sint Înnodate de preferinţa în afara lumenului şi sint tăiate scurt, pentru a nu proemina In

lumenul anastomozei. Prezenţa unui fir de aţă in lumenul anastomozei poate genera un ulcer de fir, cu simptomatologia unui ulcer peptic, ulcer care nu poate fi vindecat decit prin rein-tervenţie şl îndepărtarea firului.

fig. 4-84. — Anastomoză g astro-duodenală: după apro-pierea bon tur Hor gastric şl duodenal, apropiere care trebuie obţinută Sără tensiune, se începe sutura buzei posterioare a gurii de anastomoză. prin fire de aţA trecute,-la fel, inlr-un singur plan; pentru ca nodul să cadă In afară, acul trebuie 1nui trecut prin peretele duodenal I' apoi prin peretele gastric; la nivelul buzei anterioare (versantul anterior), pentru ca nodul să cadă tot in alură, acul va tl Introdus Jn peretele gavtrlc şt apoi tir duoden; In cartuş, inundarea firelor de sus tn jos cu nodul tn afara lumenului anaato-

• Urmează închiderea tranşei anterioare după aceeaşi tehnică.-Firele sint trecute in număr do 2—3 pe cm (fig. 4-66). .Comisura superioară a anastomozei se întăreşte cu: On firja ;,u«; ; ..

Se controlează permeabilitatea gurii, digital. Ana-stomoză trebuie să permită introducerea cu uşurinţă a virfului indexului şi a mediusului sau a poli celui.

După controlul final al bemostazei, se drenează ca-vitatea peritoneală fn loja subhepatică dreaptă şi se În-chide peretele abdominal în planuri anatomice.Unii chirurgi folosesc decolarea duodeno-pancreatică

pentru mobilizarea primei porţiuni a duodenului şi apropierea ei de tranşa gastrică. Noi am renunţat la această manevră deoarece poate crea condiţii favorabile pentru instalarea unor complicaţii postoperatorii.

G. Albot, M. Kapadji, D. Raymond şi alţii arată că decolarea duodeno-pancreatică poate produce dischlnezil accentuate bilio-duodenale, care sint evidente clinic şi diagnosticate chiar radiologie. Ele sint de cele mai multe ori greu de tratat.

Trebuie avut în vedere că mobilizarea către stingă a blocului duodeno-pancreatic atrage după sine porţiunea terminală a coledocului care se orfzontattzeazal (fig. 4-06). Această situaţie anatomica nou creată poate fi urmată de instalarea unei dischinezii biliare importante şi în unele cazuri de formarea unei litiaze vezlculare şi chiar cvledociene, aşa curo arată 1. Juvara.

Pot să apară uneori tulburări de tranzit duodenal, datorită accentuării cudurii la nivelul genunchiului Inferior al duodenului, prin deplasarea către stingă a primei şl celei de a doua porţiuni a duodenului; tulburările de trântit pot fi

uneori atit de accentuate, încît se însoţesc de vărsaturi ce nu pot fi rezolvate decit prin intervenţie chirurgicală corectoare,

Folosirea pe scară largă a anastomozei gastro-duo-denale, în multe servicii de chirurgie este justificată din două motive:

I, Din punct de vedere tehnic este mal simplu de executat decit anastomoză gastro-jejunală. Operaţia se efectuează numai tn etajul supramezocolic, tipul de tra-tare al bontului duodenal fiind suprimat şi înlocuit printr-o anastomoză simplă, in mod obişnuit termina*

7 — Chirurgia «tomaculut80

terminală. In aceste condiţii, tehnica operatorie odată însuşită, intervenţia durează, in medie, o oră, o oră si jumătate.

2. Această intervenţie executată corect, cu respec-tarea indicaţiilor amintite, nu generează majoritatea tulburărilor morfofuncţionale ce apar Sn diverse pro-cente, după anastomozele gastro-jejunale.

VABIASTE TEHNICE

82.Tehnica lui Horsley. Cuprinde două gesturi chi-rurgicale care o diferenţiază de tehnica originală a lui Billroth şi anume: readibrarea orifieiului duodenal pentru anastomoză; o incizie longitudinală pe faţa anterioară a primei porţiuni a duodenului, a cărei lungime este în raport strict cu lărgimea dorită a lumenu-lui duodenal. Anastomoză gastro-duodenală se execută cu segmentul superior al gurii gastrice spre mica curbură, segmentul inferior fiind închis cu fire separate de aţă subţire trecute Într-un singur plan.

83.Anastomoză tip Jaboulay. Este vorba de o anas-tomoză gastro-duodenală de tip termino-lateral. In acest tip de anastomoză se foloseşte de cele mai multe ori întreaga tranşă gastrică, pentru anastomoză cu porţiunea a doua, după Închiderea bontului duodenal lntr-un singur plan.

84.Anastomo/a gastro-duodenală termin o -1 a l e ral;'». Această variantă tehnică este indicată in cazurile In care stofe bontului duodenal este precară pentru o bună sutură in vederea unei ana&tomoze, termino-terminale. Din această cauză, bontul duodenal se închide prin fire separate de aţă, iar anastomoză se execută cu peretele anterior al primei porţiuni restante a duodenului imediat sub bontul duodenal saturat (fig. 4-G7 şi 4-08).

85.Anastomoză gastro-duodenală termino-laterală cu mijlocul transei gastrice. Tranşa gastrică este calibrată Io raport cu dimensiunile duodenului prin închiderea

parţială ia nivelul ambelor curburi.

F.ty? 4-6*. — Incizia duodenului după sutura transei posterioare a anastomozei; pot li folosite pentru suturi fire Separate de aţă

trecute serb-musculo-submucos sau, dacă lumenul duodenal este larg, cu surlet neîntrerupt de aţă* sau catgut cramat.

5. Tehnica Iui Kocher sau duodeno-gastrostomia ter-mino-laterală. Tranşa gastrică se închide complet, Iar bontul duodenal se Implantează Înapoia suturii gastrice, pe peretele posterior al stomacului.

Acestea slnt cele mai frecvente tehnici folosite In practica rezecţie! de stomac cu anastomoză gastro-duo-denală. Ele slnt condiţionate de situaţiile anatomice lo-cale, care slnt determinate de localizarea ulcerului, de dezvoltarea sa şi de modificările anatomo-patologice pe care le-a produs de-a lungul anilor.

S-au adus peste 36 de modificări ale tehnicii origi-nale Pean-Billroth I, pentru uşurarea tehnicii, pentru ameliorarea rezultatelor imediate şi îndepărtate; teh-nica originală dacă este aplicată în raport cu indicaţiile stabilite, ni se pare insă cea mai adecvată.

GASTRECTOMIA, ANASTOMOZA GASTRO-DUODENALĂ IN ULCERELE POSTBULBARE (TEHNICA FRANţAIS DUBOIS)

Ulcerele postbulbare stnt situate sub artera gastro-duodenală şi sfnt localizate \a dreapta pediculului he-patic. Această localizare, pe de o parte ridică probleme foarte delicate privind închiderea bontului duodenal, iar pe de altă parte constituie pentru mulţi chirurgi o contraîndicaţie în executarea anastomozei gastro-duodenale.In cazurile în care ulcerul este penetrant în pancreas,

se pun probleme deosebite privind executarea închiderii bontului duodenal (vezi bontul duodenal). In aceste situaţii poate fi practicată o rezecţie de excludere sub acoperirea vagotomies (vezi rezecţia de excludere). Există totuşi posibilitatea de a ridica aceste ulcere, executlnd ulterior o anastomoză gastro-duodenală. Această tehnică ne pune la adăpostul execuţiei închiderii dificile şl riscante a bontului duodenal.

Timpul principal în executarea intervenţiei II consti-tuie explorarea şi precizarea sediului papilei (vezi co-ledocul scurt), în care colangiografia pre- şl mal ales intraoperatorle, este absolut necesară. De asemenea ex-plorarea este uşurată de decolarea duodeno-pancreatică. Urmează următorii timpi:

— vagotomie tronculară;— eliberarea marii curburi gastrice pînă la nivelul

rebordului costal sting;—■ la dreapta, marea curbură va fi eliberată prin li-

gafcuri succesive pînă la nivelul porţiunii a doua a duo-denului;

— se va executa ligatura pediculului p'ilorlc şi de-gajarea marginii superioare a duodenului (vezi bontul duodenal);

— In timpul de eliberare a feţei posterioare a duo-denului, sub artera gastro-duodenală, poate fi deschis ulcerul, atunci cînd acesta este penetrant In pancreas;

— se excizează parţial peretele posterior al duode-nului punSnd în continuitate marginea posterioară a duodenului cu marginea externă a craterului ulceros (fig. 4-69);

— se deschide duodenul in „V" cu vîrful Sn jos printr-o incizie de 4—5 cm, executată pe faţa liberă (anterioară);

— lumenul duodenului este în final delimitat spre stînga de marginea externă a craterului ulceros, iar Sn rest, de perete duodenal normal;

— odată duodenul deschis, se va repera papila prin compresiune pe vezicula biliară, sau în caz de nevoie, prin injectare de albastru de metilen intravezicular; In caz de papila situată in imediata

apropiere a tranşei posterioare de secţiune, se va proceda ca Sn cazul coledocului scurt, adică se va cateteriza papila cu un tub subţire care va fi menţinut pe loc plnă la terminarea suturii gastro-duodenale posterioare;

— anastomoză gastro-duodenală va tl executată cu fire separate; firele posterioare vor fi trecute prin mar-ginea externă a craterului ulceros, prinzînd şi peretele posterior al duodenului (fig- 4-70);

■ffg.. 4-70. — Sutura gastro-duodenală pos-terloarS ia nivelul penetraţiei ulceroase, va fi executată cu fire separate, trecute prin marginea externă a craterului ulceros (ţesut scleras rezistent); craterul ulceros rămtne înapoia suturii.

— stomacul reprezintă un material cu plasticitate deosebită care, bine mobilizat, acoperă (ventuzează) In bune condiţii bontul duodenal. Înapoia suturii gastro-duodenale rămine craterul de penetraţie ulceros.

4.1,3.

REZECŢIA GASTRICA

CU ANASTOMOZA GASTRO-JEJUNALĂRestabilirea continuităţii digestive prin anastomoză

gastro-jejunală poate fi efectuată după rezecţiile pentru ulcer gastric sau duodenal

86.Timpii de pregătire a duodenului şl a stomacului şl de rezecţie slnt descrişi anterior.

87.Refacerea continuităţii tubului digestiv prin anas-tomoză gastro-jejunală (A.G.J.) utilizează segmente care, prin structură şl vascularizaţie, conferă marc siguranţă in procesul de cicatrizare. Iar riscul dezunirii este foarte redus.

Tulburările, care sînt dependente de metoda, dad care apar in situaţia unei rezecţii cu anastomoză gastro*

8150

it gras abun-oate ?ncerca, oi?e ale me-

supramezocolic ?i Se repereaz? t toarc? anastomoz ?i se aplic? ?egm du-se urm?toarei)

?n fixarea a fa?a pos-re?ei se va iific?ri de

jejunaîfi corecta (sindrom post-prandial precoce, tulbu- ■ rari metabolice ele), sînt considerate tn general ca mai frecvente. în raport cu rezecţia cu anastomoză gastro-duodenală; diferenţele nu sint însă de asemenea natură încît să se considere rezecţia cu A.G.J. condamnabilă şi,

O parte din bolnavii care prezintă complicaţii post-operatorii imediate (stază gastrica, dezunirea bontului duodenal, ocluzie precoce) sau suferinţe tardive (evacuare gastrică defectuoasă, sindrom de ansă aferentă,ocluzii etc), au o evoluţie nefavorabilă datorită unei def!lc»era)e tehnice Ia nivelul gurii de anastomoză: de aceea; aceasta trebuie făcută cu o deosebită acurateţe.

3. Anastomoză gastro-jejunalâ se execută Intre transa de secţiune gastrica şi prima ansă jejunală, de preferinţă termino-lateral, pe o linie cu direcţie oblică în sens cranio-caudal de la dreapta la stingă, de la mica curbură (cranial) la marea curburi (caudal) si se poziţionează de preferinţă posterior faţă de mezocolon, sub-mezocohc (anastomoză transmezocoheă posterioară).

Procedeul Reichel-Polya:— Gura de anastomoză gastro-jejunală se execută pe toată

transa de secţiune gastrică (fig. 4-71); gura de

«Fig. 4-71. — Procedeul Reichel-Polya: orientarea aurii de anastomoză şl a breşei mezocollce (linie întreruptă).

— După efectuarea timpului de rezecţle, se ridică mezocolonul transvers şi se Identifică unghiul duode-no-jejunal şi prima ansă jejunală; identificarea se impune înaintea altor manevre pentru anastomoză, pentru că daca condiţii locale particulare împiedică utilizarea ej (ansă fixata), se renunţă la acest tip de anastomoză <Gg. 4-7a).

— In continuare, cu mezocolonul transvers ridicat, prin transparenţă se recunoaşte, la stingă arterei colice medii, zona avasculară şl arcada colică. In zona avasculară se efectuează o breşă, de preferinţă cu direcţie an-teroposterioară, care însă va păstra o distanţă de 1,5 cm de arcada colică şi de rădăcina mezocolonului. Dacă breşa pare insuficient de mare pentru a cuprinde cir-cumferinţa stomacului şi ar determina deci o relativă strangulare, se poate lărgi In sens transversal, cu atenţie, pentru a nu leza vasele colice medii şi arcada colică; vase mici secţionate necesită hemostază (fig. 4-73).

4.72 _ Identificarea unghiului duodeno-jejunal şi a pmei anse Jcjunale.

Pig, 4-73. — Direcţia deschiderii mezocolonului transvers (linia

întreruptă plină) şl posibilitatea de lărgire laterală a breşei.

52

Breşa poate avea şi altă orientare în raport cu topogra-fia anei a vasculare. d

: confecţionează niciodată la ii, pentru că arcul pe care ii dii poate cuda ansa eferentă strică (fig. 4-74).

Fig. 4-74. — Strangularea ansei aferente prin plasarea breşei la dreapta arterei colice medii.

exteriorizaru colonului cu vascularizaţie in — Breşa mezocolică se fixează iniţial I rioară a stomacului. Se răstoarnă cranial s stomac eliberat şi se expune faţa lui po principiu, se apreciază viitoarea linie de (deci de secţiune a stomacului); cu fire si trebuie să cuprindă ambele foiţe ale mezo fixează apoi buza posterioară a breşei la : curburi, a marii curburi şi apoi în zona i pe faţa posterioară a stomacului bine exp

tomoze spre nivelul marii curburi, nu constituie o greşeală, ci dimpotrivă, în acest mod se asigură o mai bună vertlcalizare a gurii de anastomoză.

Nu trebuie urmărită o anumită orien breşei (de exemplu marginea stingă a bre terloară a stomacului); modul de fixare alege în aşa fel încît să nu se producă poziţie ale stomacului, torsiuni, pllcaturi etc.; de preferinţă, buza posterioară a breşei se fixează la faţa posterioară a stomacului.

53

Dacă mezocolonul nu permite efectuarea breşei în ţiuni (mezocolon scurt, prea încărcat adipos, ulară cu suprafaţă redusă etc.) se va renunţa ocedeu, pentru că accidentele intraoperator it vaselor colice) sau confecţionarea unei breşe defectuoase (poziţie vicioasă a

stomacului, stomac pli-caturat, breşă insuficient fixată şi angajare de anse etc.) au urmări mai grave decit ale unei anastomoze precolice (dacă anastomoză gastro-duodenală nu este posibilă).

Se aplică segmentul gastric al pensei de anastomoză imediat distal de zona de fixare a breşei şi cranial. la cel puţin 2 cm de linia stabilită pentru viitoarea anastomoză, paralel cu aceasta; pensa nu trebuie să cuprindă pediculii vasculari (coronar şi marea curbură) mai ales la bolnavii, graşi, pentru că prinderea stomacului In pensă nu va"* fi suficient de fermă: acest fapt va atrage sîngerare şi eventual chiar lunecarea stomacului din pensă (fig. 4-76). Toate manevrele pe stomac amintite acum (fixarea breşei, aplicarea pensei) sînt mult uşurate de o bună golire a stomacului cu o sondă introdusă per operator.

— Prin breşa mezocolică sau printr-o nouă mobilizare a colonului şi a mezocolonului transvers, se recunoaşte încă odată unghiul duodeno-jejunal şi prima ansă jejunală liberă, care se mobilizează suprarm prin breşă (fig. 4-77 şi 4-78); anastomoză se <

pozîţloneaza ulterior sun îentul de ansă jejunală p î expune cu două pense fără dinţi îl intestinal al pensei, indeplinin-ndiţhinl:a. Segmentul dintre unghiul duodeno-jejunal şi

stomac (viitoarea ansă aferentă) se va poziţiona la mica curbură, păstrindu-se Intre unghiul duodeno-jejunal şl mica curbură o lungime de intestin astfel potr tă incit să evite o ansă aferentă prea lungă (cauză de suferinţe ale ansei aferente) sau prea scurtă (pentru a nu trac-

am an pentru 4-75).

uie as-a In to-ări

Dune c zona a la aces (Iezi un

ocolic ecu ta colic

Hi. Mur*omtim.A ^rîPrhm,luS 31 wtu-

^^^^*»^^^^toa?rS prea apropo de această sutura pentru ci musculara*reciti? *»?mu*** ™* sutoitotaWwet*) (fig. 4-43); aţ secţionează apoi pe faţa anterioară,

«uftuê««fa44fl>lir^s*^

•MM suficient ea peretele gastric si ajungă fără trao ttlIBt pe linia tttdlan* a anajUomoaei; în acest fel se permite sutura in bune eoiuUţitmi; secţiunea prea anroape de penai va fac* Imjposjtblla sutura stratului anterior 4tn cauza retraeţiel muscularei iar secţiunea.în prea maro esces, va schimba poziţia gurii, torsionmd-o la planul ei transversal Herao&taaa vaselor submucoase

poate face cu fire foarte subţiri şi material resorba-: bil, trecute la nivelul stratului muscular secţionat (vezi gastro-enteroanastomoza) (fig. 4-84).

Fig. 4-84. — Hemostază vaselor sUbmucoase.

Se secţionează mucoasa, lăsind un foarte mic exces faţă de sero-musculară; excesul mare de mucoasă duce la surplus de mucoasă in sutură, urmată de sto-mită şi tulburări de evacuare gastrică. Jejunul se secţionează pe versantul intern al marginii antimezoste-nice, pe aceeaşi lungime cu stomacul (fig. 4-85).

Fig. 4*15. — Deschiderea stomacului ti a Intestinului.

Dacă tranşa jejunală este prea scurtă la extremităţi, deci la orificiile aferentei şi eferenţei, anastomoză se va confecţiona cu dificultate şi cu posibilitatea de îngustare. Se execută, fnoepînd cu tranşa posterioară, o sutură care cuprinde toate straturile Intestinului şl stomacului (fig. 4-86), au iir subţire resorbabil, continuu şi împiedicat, pentru o mal bună etanşeitate şi bemostazA; stratul anterior poate fi executat eversant sau in versant (vezi gastro-enteroanastomoza), avtnd grijă de a Ml „agăţa" din sutura posterioară (fig. 4-87).

Dacă la extremitatea e/erentă a gurii, sutura nu se desfăşoară corect (transa gastrica şl jejunală nu se co-optează în cele mai bune condiţiuni), cind se abordează această zonă „cheie" a gurii (zona de evacuare gastri-că), este recomandabil să se elibereze stomacul şi intes-tinul de pense, pentru a corecta defectele dc poziţie ale segmentelor de anastomoză (prin completarea inciziei jejunului, de exemplu, dacă a fost prea mică, sau prin alte procedee).

Fig. 4-87. — sutura totală unterloarâ.

După efectuarea suturii totale, se Îndepărtează pen) sele de anastomoză şi se efectuează in continuare stratul sero-muscular anterior cu firul neresorbabll, neîn-trerupt, fără exces de material gastric şi Intestina] (fig. 4-88). Pentru a evita Îngustarea orificiului eferent, prin aglomerarea capetelor de sutură, s-a propus ca firul continuu total să se înceapă de la mijlocul straiului posterior, tn ambele sensuri, şi deci să se termine la mijlocul stratului anterior.

La nivelul micii curburi se recomandă o aspeneJjB nare cu 1"—2 cm a ansei aferente pe mica curbură, prin plasarea unor puncte suplimentare, acestea evitînd an-gularea ansei la acest nivel şi deci tulburările de cvsfl cuare (fig. 4-89); un exces de ascenslonare insă poate şl el crea o angulare (fig. 4-90).

Zona de evacuare gastro-jejunală se controlează di-gital (fig. 4-91 şi 4-92); ea trebuie să aibe o suprafaţa aproximativ similară cu a secţiunii transversale prinjejun.

Execuţia unei anastomoze gastro-jejunale, aparent simplă, cere marc atenţie şi minuţiozitate, pentru că abaterile au repercusiuni grave care adesea sînt inter-pretate ca „sechele ale metodei sau procedeului*4 şi In realitate sint defecte dc tehnică (fig. 4-93, 4-94). Ele au ca repercusiuni staza gastrică, gastrita de stază, sto-mlta, dlsfuncţia gurii cu evacuarea defectuoasă, stază sau reflux In ansa aferentă, stomitâ pseudopolipoasâ cu hemoragie etc.

Distanfa prea mare Intre stratul sero-muscular si stratul total (fie posterior, fie anterior, fie circular), creează o Infundare a gurii (a stratului total) In lumen, o „streaşină* care stfnjeneste evacuarea şi este cauză de stomitâ (fig. 4-95). Dacă numai mucoasa gastrică este

în exces faţă dc stratul sero-muscular, se formează o valvă de mucoasă care are consecinţe similare (fig- 4-96,4-97).

Fig. 4-90. — Radiografie gastro-jejunală. Ansă aferentă lungă şl cu cud ură prin lipsă dc suspendare a

ansei aferente.

Flij. 4-91. — Orificiul de evacuare al stoma* cuiul — gura ansei eferente.

In sutura totală, acul încarcă mai mult din sero-musculară şi submucoasă şi mai puţin din mucoasă; dacă mucoasa este inclusă în sutură, o insuficientă hemostază este posibilă; dacă mucoasa este prinsă ttk e** ces, se formează între punctele suturii burjoni de mucoasă, parţial ischemici, cauză de stomitâ (fig. 4-98). Punctele de sutură trebuie să fie apropiate: sutura cu puncte rare creează şl ea exces de mucoasă

0 - Chirurgia utomacuiui56

n bur-

0 - Chirurgia utomacuiui56

isgg - ?-porturik dintre straturile sero?muscular total:V-t: Jricor?t: dUUo?a maro dintre stm-creeaz* etreavui* In lumen.

Fig. 4-94. — Examen baritaţ. Anastomoză gastro-jejunală defectuoasă: ansă aferentă lungă, gură orizontală, pseudodivcrtîcul prin exces de intestin la nivelul anastomozei, ansă aferentă „agăţată" la mezocolon.

jonit cu aceleaşi consecinţe; dacă sutura se face cu puncte apropiate se realizează şi o bună hemostază, hemostaza submucoasă nemaifiind necesară (fig. 4-99).

Se mobilizează zona de anastomoză prin breşa me-zocolică, poziţionfndu-se submezocolic (transmezocollc posterioară faţă de colon şi mezocolon) şi se fixează segmentul anterior al breşei pe faţa anterioară a sto-macului (fig. 4-100). Se va acorda atenţie la extremităţi, mica şi marea curbură, unde breşa trebuie să fie foarte corect fixată, pentru că desprinderea breşei şi lunecarea ei va putea produce obstacole pe ansa aferentă sau pe cea eferentă (fig. 4-101).

Breşa va fi fixată la egală distanţă de anastom in raport cu tranşa posterioară; dacă este fixată mu prea cranial, va determina o torsiune a gurii şi defect de evacuare. Nici orientarea liniei de fixare a breşei pe stomac, prea cranial pe marea curbură faţă de mica curbură, nu trebuie să fie excesivă, pentru că vertica-lizează prea mult gura şi poate angula ansa aferentă (flg. 4-102). In desfăşurarea tehnicii de anastomoză se> va avea în vedere permanent că execuţia defectuoasă a breşei poate fi cauza multor tulburări (fig. 4-103). Prin-tr-o mobilizare cranială a colonului şi a mezocolonului transvers, se poate controla corectitudinea poziţiei gurifc de anastomoză.

59

Fig. 4-104. - a. Sond? de aspira?ie gastric?, b. Sond? de aspira?ie In ansa aferent? pentru decomprimarea duodenului In caz de ?nchidere defectuoas? a bontului, c. Sond? Jejunal? pen?tru alimenta?ie.

anastomoz?; gura de evacuare se confec?ioneaz? numai pe 1/2 sting? a tran?ei gastrice (fig. 4-105). Jum?tatea dreapt? a tran?ei gastrice este ?nchis? cu fire separate

Fig. 4-103. — Radiografie gastro jejunală; rotaţia gurii prin defect dc fixare al breşei.

La denutriţi (stenoză pi lorică) se poate introduce sondă nazo-gastrică In jejun, la distanţă de gura c anastomoză pentru nutriţie; dacă bontul duodenal fost tratat defectuos, se poate introduce o sondă naz< gastrică In ansa aferentă pentru aspiraţie şi reducere presiunii intraluminal Ea nivelul bontului (fig. 4-104

Dacă anastomoză a fost corect executată nu este ni cesar drenajul In vecinătatea ei.

Variante ale rezecţiel cu anastomoză gastro-)e}\nală:

Există multe variante ale metodei de rezecţie <A.GJ., dar practic au rămas In uzul curent urmăţo

a) Procedeul Hofmeister-Finsterer. Se deosebeşte^ Reichel-Polya prin modalitatea de a realiza gura !sau surjet total si surjet '^ ^ ^ fg ^ se fixează cu 1-2 fire separate petransa |asîc

4_\07 execută anastomoză gastro-jejunală (fig- 4 4-108).

Fig. 4-106. — Închiderea segmentului cranial al tranşei gastrice — fixarea cu puncte separate a intestinului la stomac; se execută apoi

anastomoză gastro-jejunală.

fio 4-m. — Varianta cu strat sero-muscular pos-terior pe toată lăţimea stomacului.

Gura de anastomoză se plasează transmezocolic posterior, breşa mezocolică folosindu-se ca In procedeul precedent. Ar avea avantajul de a reduce procentul de suferinţe postoperatorii ca: sindromul de reflux în ansa aferentă (datorită pintenului format de tranşa gastrică superioară Închisă) sau sindromul de evacuare precoce precipitată; în realitate, orificiul de evacuare gastrică este similar cu cel din procedeul Reichel-Polya.

b) Procedeul pre-colrc. Este indicat cind nu se poate realiza o breşă mezocolică.

Dacă mezocolonul este foarte scurt, retractat (colon transvers mai mult sau mai puţin situat pe peretele pos-terior) şl marele epiploon este scurt, ansa jejunală va fi mobilizată precolic, in aşa fel încît ansa aferentă să nu fie nici prea scurtă (pentru a hu face obstacol pe

60

4-113. - Anastomoz? f?r? pense; fixarea stomacu?lui ?l a intestinului cu fire separate.

- Sutura gastro-jejunal? poate fi f?cut? ?n diferite alte moduri: 3 straturi (seros, sero-muscular, mucos); ?ntr-un singur strat cu puncte separate totale, sau ex-

colon, pentru a nu trage caudal gura de la nivelul micii curburi, pentru a nu se angula pe colon), nici prea

lungă (dificultăţi de evacuare, sindrom de ansă afe-rentă). Dacă în mod obligator, prin lungimea

mezocolonului prin mărimea şi încărcarea grasă a epiploonului, ansa aferentă va 11 obligator lungă, se

recomandă o derivaţie complimentară jejuno-jejunală de tip Bra un (intre ansa aferentă şi cea eferentă),

derivaţie care va fi făcută la punctul cel mai decliv al ansei aferente, sub nivelul unghiului duodeno-jejunal

(fig. 4-109).Cind marele epiploon este foarte mare, încărcat cu

grăsime, iar ansa aferentă trebuie să fie excesiv de lungă, se poate încerca o clivare longitudinală a mare-lui epiploon (şi o redusă decolare colo-cpiploica) pen-tru a asigura un tract mai scurt ansei aferente (fig. 4-110); în acest caz, apare insă pericolul unei ocluzii.

Montajul precolîc ar favoriza suferinţele ansei afe-rente şi — după unele opinii — şi apariţia ulcerului anastomotic, dacă este efectuată şi o anastomoză de tip Braun; pentru acest motiv, asocierea unei vagotomîi

10. — Spa poate fi luată in consideraţie, dacă rezecţia se faci tru ulcer duodenal.

c) Procedeul în „Y" este o procedură de exc folosită cel mult în intervenţii pentru corectarea

rinţclor ansei aforontn pa

Pistil rmgotomia este indicată) (fig. 4-lli, 4.112).

preceaent- va"

Fig. 4-111. — Anastomoză in „Y" termino-laterală.

tehnice. Modificările tehnice ale procedeelor descrise sînt

în raport cu modul de fixare al breşei mezocolice sau cu modul de realizare al anastomozei gastro-jejunale:

— Astfel, după unele opinii, breşa mezocolică s-ar fixa mai corect şi la faţa posterioară a stomacului, după realizarea anastomozei gastro-jejunale.

— Anastomoză gastro-jejunală se poate realiz

a fără pense de hemostază. Această tehnică presupune: fixarea cu două puncte a ansei jcjunale şi a stomacului la mica' şi marea curbură (fig. 4-113), realizarea stratului posterior (fig. 4-114), hemostază minuţioasă la nivelul tranşei gastrice şi jejunale şi realizarea celorlalte straturi; intervenţia se desfăşoară sub aspiraţie permanentă. Tehnica suturii fără pense este recomand bolnavii cu o conformaţie toracică ş împiedică o bună exteriorizare a stomacului şi aplicarea penselor de hemostază gastro-jejunală în bune condiţii, mai ales că, pentru comoditatea efectuării anastomozei pe pense, nu trebuie sacrificată întinderea rezec-ţlei gastrice. Ar evita şi unele tulburări postoperatorii dependente de traumatismul realizat de pensă (edem de gură).

88

printi unea nireiui epiploon

rfusă colo-epiploiefi.

i)

Variante or descrise

dabilă In sp<:ial la

;are

truhu H V?? i^S? reze ?lei dc excludere: sec?iunea an-inunda ?.w-*,^5 de pUor: mici marcheaz?

.rlî1?3"1 muc ,oasei P?n* la 2 cm sub pilor; vagn-tuh.l ?2SrSnr4? SVê Ponwrvarea vascularize! bon-tulul antro-piloric distal; ha?urat - ?ntinderea rezec?tei.

nua disec?ia la nivelul duodenului pe o distan?? de 2 cm (fig. 4-118, 4-119).- Pentru u?urarea disec?iei mucoasei se pot prac?tica, anterior ?i posterior, 2 incizii de 2-3 cm, la nive?lul conului musculo-seros al bontului gastric, ceea ce permite un acces mai larg endoluminal. De asemenea

? poate r?sturna bontul antral distal ?n deget de m?-u??, u?urindu-se astfel disec?ia mucoasei (fig. 4-120,

Extremitatea distal? a conului mucos se leag? cu un fir transfixiant circular (fig. 4-122, 4-123).

Fig. 4-119. - Timpul de exclzle al mucoasei: boa-tul antropllorlc distal reperat to 4 puncte cu Ore de trac?iune; introducerea de novocains la nive?lul submucoasei u?ureaz? disec?ia; bontul gastric prins ?ntr-o pens? a fost tras spre sUnga.

Fig. 4-114. — Anastomoză fără pense. Secţiunea stomacului şi a intestinului (linia punctată).

tramucoasă cu fire neresorbabile (fig. 4-115, 4-116); în-tr-un singur strat, cu fir continuu; în 2 straturi (puncte separate neresorbabile sero-musculare şi surjet la ni-velul mucoasei) etc.

Jiff, 4-115. — Tehnica suturii într-un strat ex-tramucos; este recomandabilă expunerea şubmu-coasci pentru a o Încărca mal eficient (soliditate,

trebuie acordată suturii la ni-re stomac şi ansa eferentă in pentru

a nu stenoza citaşi de drenaj gastric. Se va controla librul

ansei eferente, In raport

Fig. 4-116. — Sutura in strat total: mucoasă puţin prinsă In sutură.

4.1.4.

GASTRECTOMIA DE EXCLUDERE

Rezecţia gastrică de excludere este o modalitate tehnică ce implică lăsarea pe loc a ulcerului duodenal.

Din punct de vedere tehnic, excluderea se poate limita numai la leziunea ulceroasă, atunci cînd se execută secţiunea duodenului deasupra ulcerului (Ulcus-ausschaltung); sau se limitează la excluderea înaltă a pilorului (Pylorusausschaltung), cînd excluderea ulcerului se execută printr-o secţiune a stomacului deasupra pilorului.

Incidenţa crescută de ulcer peptic postoperator a dus la completarea intervenţiei prin jupuirea mucoasei an-tropilorice şi a cel puţin 2 cm din mucoasa duodenului, asociată vagotomiei tronculare.

Rezecţia de excludere a ulcerului îşi găseşte indicaţie în localizările postbulbare jos situate, precum şi în ulcerele situate la nivelul porţiunii a doua a duodenului. In atari situaţii, secţiunea sub pilor a duodenului se va face Sn ţesut sănătos, ceea ce permite o corectă închidere a bontului duodenal.

Explorarea minuţioasă intraoperatorie precizează in-dicaţiile şi necesitatea executării acestei tehnici, Sntru-'cît hotărî rea de execuţie a intervenţiei trebuie precizată de la bun început şi nu pe parcursul disecţiei duodenului.

Rezecţia de excludere a pilorului este indicată in ul-cerele cu modificări inflamatorii accentuate ale peretelui duodenal, în ulcerele caloase penetrante în pancreas, cu accentuată inflamaţie de vecinătate, Sn ulcerele postbulbare sau in ulcerele cu fistulă coledoco-duo-denală. Rezecţia se execută Sn următorii timpi operatori :

— Se secţionează stomacul la 4—5 cm la stînga pi-lorului. Capătul proximal al stomacului se izolează şi se răstoarnă spre stingă (fig. 4-117). Se respectă vascu-

larizaţia marginii superioare şi inferioare a antrului laFig. 4-119. — Cu fo mucos; mucoasa dis ceea ce permite, gra

fc

dreapta secţiunii gastrice, pentru a nu devasculariza re-giunea, ceea ce ar predispune la fistulă.

— Bontul gastric distal se reperează între 4 pense cu dinţi de şoarece, sau între 4 fire trecute prin peretele musculo-seros. Decolarea mucoasei şi a submucoa-sei se face cu uşurinţă, mai ales dacă se infiltrează sub-mucoasă cu novocaină. Disecţia mucoasei întîmpină oarecare dificultate la nivelul pilorului. Se poate conti-

Y — CHIRURGIA STOMACULUI89

- ?nchiderea bontului prin crearea a dou? lambouri din peretele bontului gastric r?mas dup? jupuirea mu?coasei . Se practic? c?te o incizie pe marginea superi?oar? ?i inferioar? a conului musculo-seros al bontului gastric, p?n? ?n Imediata apropiere a locului de sutur? al mucoasei. In urma acestor incizii se creeaz? dou? lambouri musculo-seroase. Lamboul inferior este scur?tat ?l suturat peste bontul ligaturii mucoasei la fa?a in?tern? a lamboulul superior, cre?nd o acoperire com?plet?. Lamboul superior va fi suturat ou fire separate pe fa?a anterioar? a duodenului acoperind ?n ?ntregime bontul restant (fig. 4-126).Prin aceast? tehnic? se realizeaz? o dubl? acoperire a bontului duodenal. O aten?ie deosebit? trebuie acor-

F*9- 4-121. — Răsturnarea In deget de mănuşă a conului musculo-seros pune In evidenţă sfincterul si uşurează disecţia mucoasei sub

pilor.

Fig. 4-123. — Rezecţia conului mucos deasupra bursei de In*

chWere.

Modalităţi de închidere a bontului gastric musculo-seros;

— închiderea trebuie făcută fără a lăsa spaţii moarte între firele de sutură.

— Bontul musculo-seros trebuie să aibă o bună vas-cularizaţie care trebuie respectată în timpul de schelc-tizare al marii şi micii curburi gastrice.

— Conul musculo-seros poate fi însăilat fn interiorul său cu fire circulare suprapuse. Excizia parţială a excesului de segment musculo-seros. Tranşa restantă se suturează cu fire separate de in* sau nylon (fig. 4-124, 4-125).

Flg. 4-125. — Deasupra lirelor circulare, etalate de închidere a conului musculo-seros^ transele

conului sînt suturate cu fire separate d ™ sau nylon.

|Fig. 4-126. — fa; Au fost practicate 2 incizii la extre-mitatea superioară şl Inferioară a conului musculo-seros, realiztndu-se două lambouri care au fost repe-rate cu fire separate; Inciziile trebuie să se oprească la cea 1 cm deasupra ligaturii mucoasei; lamboul In-ferior va fi parţial exclzat. Iar marginea Iul liberă suturată peste bontul mucoasei, pe faţa Internă a lamboulul superior, (b) — Lamboul superior va aco-peri bontul, fiind suturat cu fire separate pe faţa an-terioară a duodenului.

dată hemostazei, intruclt un defect poate compromite

închiderea bontului.— închiderea bontului antral prin procedeul Carp; £

V$?t**î surjet de catgut. Se aplică o pensă clar£ uf c«nof î]et

V 1P01 se luceşte pensa de la dreapta ÎS i l"8\ îorm!nd "n sul <*re se fixează la peretele an-

Fig. 4-127. — închiderea bontului musculo-seros prlntrMin surjet de catgut deasupra unei pense

clampe,

fig. 4-128, — (a) Surletul de închidere terminat tb> Stătu-circa pensei de la dreapta la sttnga, realizează o înfăşurare a

bontului.

" dG a duodenu-

Plg. 4-131. - Ac?iunea vasului asupra secre?iei acide (Pichlmaycr ?i Hollander). Efectele va?gului: determin? secre??ia de ga?trin? ?l secre??ia celulelor parietale, poten?eaz? efectul Ras-trinei ?i al bontului ali?mentar asupra celulelor parietale.

VAGOTONIA ?N TRATAMENTUL ULCERELOR GASTRO-DUODENALFig. 4-132. - Efectul vagotomie! selective asu?pra secre?iei acide.

fţS- — Fixarra sulului de În-făşurare la peretele anterior al duodenului, cu

fire separate.

— închiderea se poate face de asemenea prin fire transfixiante In „U«, etajate, cu sutura finală a marginilor tranşei anterioare şl posterioare,

— Rezecţia gastrică cu anastomoză gastrojejunală se va executa după tehnica descrisă avfnd o grijă deo-

4.2.Propusă in 1912 de Exner şi

Schwarzman, pentru tratamentul crizelor gastrice ta-betice, operaţia a fost aplicată mult timp sporadic de unii chirurgi care, ulterior, au părăsit-o. De-abia în 1945, în urma studiilor de fiziologie gastrică Întreprinse de Dragstedt şi şcoala sa din Chicago, operaţia a fost reluata pe scară largă, avind de această dată o fundamentare fizlopatologică.

Intervenţia este bine codificată, indicaţiile, contra-indieaţiile şi rezultatele fiind bine cunoscute. Este unanim admis astăzi că vagotomia tronculară trebuie să fie asociată unei operaţii dc drenaj gastric, care, executată în condiţii tehnice optime, potenţează efectul vagotomies

Este cunoscut de asemenea că vagotonia selectivă, care nu interesează declt filetele gastrice şi vagotomla supraselectivâ, care secţionează filetele ce asigură secreţia gastrică, slnt acceptate din ce In ce mai mult de unM chirurgi.

La noi în ţară, vagotomla tronculară a început să fie aplicată sistematic in chirurgia ulcerului duodenal de C. Cbnstantinescu (1963), iar apoi de G. Chipail, O. Alexiu, M. Gherasim.

O. Alexiu a studiat amplu vagotomia in diferitele ei variante tehnice şi monografia pe care a publicat-o vine Sn sprijinul acestei intervenţii, privită mult timp cu rezervă de majoritatea chirurgilor.

Vagotomia tronculară sau selectivă, urmată de diferite tipuri de drenaj gastric, asociată sau nu cu o rezecţie limitată a antrului gastric şi a bulbului duodenal, adaptată deci de la caz la caz, oferă In prezent o gamă mai largă de posibilităţi tactice şi tehnice In tratamentul ulcerului duodenal îndeosebi. Odată stabilită nece-sitate* intervenţiei chfrurgicaie, este necesar a cunoaşte sebitâ în ceea ce priveşte modul de orientare al gurii anastomoză pentru a preveni refluxul în ansa aferentă(vezi rezecţia gastrică).

— Intervenţia trebuie completată în mod obligatorprintr-o vagotomie tronculară.indicaţiile pentru vagotomie în ulcerul duodenal, sint de ordin clinic, fiziologic, anatomic şi de -special.

42.1.

INDICAŢIILE VAGOTOMIEI

a)Indicaţii de ordin clinic:— la taraţi:

— ciroză hepatică;

— tuberculoză pulmonară;— decompensare cardiacă;— alcoolism cronic;— obezitate;

— Ja vlrstnicil cu risc mare operator.

b) Indicaţii de ordin fiziologic:

— hlperaciditate neurogenă;

— hlperaciditate mixtă;— condiţii favorabile de distribuire a nervii vagi.

c) Indicaţii de ordin anatomic:—- ulcerul pllorlc;

— ulcerul bulbar anterior sau marginal;— ulcerul bulbar posterior simplu sau penetran— dublu ulcer bulbar;— ulcerul duodenal perforat;

— ulcerul postbulbar jos situat, cînd nu poate extirpat;

— gastritele hemoragice.d) Indicaţii de ordin special:

— ulcerele duodenale restante evolutive;—- ulcerul peptic duodenal sau anastomotic, du Pean;— ulcerul de fir după anastomoză gastro-du nală;

— ulcerul duodenal dc stress sau post-cortlzonl

CONTRAINDICAŢ1ILE VAGOTOMIEI TRONCULARE ÎN ULCERUL DUODENAL

— Hipersecreţla cu norm o- sau hlpoaciditate neurogenă;— stomac mare, aton, akinetic, decompensat (marile stenoze);

— dlsfagii, disklnezii manifeste esocardiale;— ulcere multiple duodenale şi gastrice;— hipotonle marcată a căilor biliare;— insuficienţă exocrină panercatică marcată;— diabet decompensat;— enterocolite cronice;— megacolon funcţional;

— hipertensiune arterială şi tulburări de ritm cardiac;

— în ulcerele endocrine de tip Zollinger-Ellison;— condiţii anatomice locale nefavorabile (obezitate marcată,

proces inflamator peritoneal^ circulaţie ve-noasă corelată pericsocardialâ, In ciroze sau afecţiuni splenice etc.;

— distribuţia atipică şi nesigură a nervilor vagi.

Indicaţiile vagotomies selective slnt asemănătoare cu acelea ale vagotomlel troncularc. Mulţi chirurgi preferă vagotomia selectivă, deşi din punct de vedere tehnic este mai dificilă mai ales la bolnavii graşi, lat din punct de vedere al eventualelor tulburări funcţionale care ar putea să apară după vagotomie tronculară, noi nu am observat particularităţile deosebite.

Contraindicaţii»? vagotomie! selective sint, de asemenea, aceleaşi ca pentru vagotomia tronculară, încadrate în grupa celor de ordin fiziologic şi anatomic.

INDICAŢIILE ŞI ALEGEREA OPERAŢIEI DE DRENAJ GASTRIC ASOCIATA VAGOTOMIEI ÎN ULCERUL DUODENAL

Drenajul gastric după vagotomie este la fel de important ca şi vagotomla tronculară, care trebuie executată In condiţii tehnice ireproşabile.

Am arătat. In diferite lucrări, că tipul de operaţi.? asociată,

prost ales din punct de vedere al patogenlei acidităţii gastrice, care nu extirpi leziunea ulceroasă, nu menţine duodenul în tranzitul digestiv, nu este plasată într-un punct decllv şl nu este corect executată, va compromite efectul vagotomlel chiar dacă aceasta a> fost bine executată.

Ori de cîte ori vom constata suferinţe după vagotomie. mal ales pe linia acidităţii gastrice, va trebui să explorăm cu atenţie aceşti bolnavi pe linia funcţionalităţii operaţiei de drenaj gastric.

Controlul radiologie trebuie făcut cu multă atenţie pentru a descoperi uneori micile defecţiuni tehnice care au putut genera, în timp, tulburări morfofuncţlonale la Întregul compiex gastro-duodenal.

După experienţa pe care o avem in prezent, obiectivele operaţiei de asociere la vagotomie. In ulcerul duodenal slnt următoarele: de ordin patogen ic — rezolvarea acidităţii gastrice mixte; de ordin leztonat — extirparea leziunii ulceroase: de ordin fiziologic — menţinerea duodenului în tranzitul digestiv; de ordin tactic — alegerea procedeului care asigură drenajul optim şi de ordin tehnic — executarea corectă a tipului de drenaj.

TEHNICA VAGOTOMIEI TRONCULARE

1. Poziţia bolnavului: decubit dorsal, cambrat dor-so-lombar.

88.Incizie mediană xifo-ombilicală, care se poate prelungi cranial sau caudal In raport cu necesităţile peroperatorll de ameliorare a vizibilităţii la nivelul esofagului abdominal,

89.Explorarea stomacului, a pilorului şl a duodenului, pentru precizarea modificărilor anatomice care se încadrează In grupa indicaţiilor pentru vagotomie. Explorarea veziculei biliare, chiar dacă examenul co-langlograflc preoperator nu a pus In evidenţă o cole-cistopatie litiazîca sau nelitiazlcă. Anumite malformaţii congenitale sau ctstlgatc se pot complica In timp

N. vag anterior N. vaq. posterior—-N.vagMpah Ram ceti ot.

ff.pnndpatdflt■-■-Ram pilone /l.aastro-

91 69

cu o litiază veziculară; odată cunoscută Preoperator, cu ocazia vagotomie!, afecţiunea vezlculară nu va fi p'usâ, pe seama acestei intervenţii (fig. 4-133).

V J (

4. Izolarea esofagului abdominal. Este un timp câ-ruia mulţi chirurgi ii acordă o atenţie exagerată, in sensul disecţiei întregului segment abdominal al esc-dezvelîndu-1 pe toată întinderea sa de înveli-peritoneal, care se găseşte, îndeosebi pe faţa ante-rioară a conductului. Această disecţie pentru care s-au descris multe artificii dc tehnică, este urmată uneori de disfagii importante, de hematoarne compresîve sau chiar de hemoragii care necesită o hemostază urgenta, uneori dificilă. Noi ara renunţat la o astfel de disecţie a esofagului abdominal, deoarece nu o considerăm necesară.

Pentru vagul anterior, după instalarea depărtăto-rului, care trebuie să ofere o lumină largă asupra lojei subdiaftagmatice stingi, ajutorul care este in stingă bolnavului, tracţionează stomacul in jos şi la stingă de marea curbură, aproape de marginea inferioară a ligamentului gastro-splenic. Tracţiunea trebuie să întindă bine esofagul abdominal fără insă a depolisa stomacul sau a produce rupturi vasculare la nivelul arcului gas-tropilorîc sting (fig. 4-134).

yfiţg, 4-134. — Indiridua îf za rea digitala" a vagului sau a ramurilor vagale anterioare, puse In tensiune, prin tracţiunea caudalA fi spre stingă a stomacului la nivelul marii curburi.

Cu mina stingă, îndeosebi cu mediusul, chirurgul palpează şî individualizează pe faţa anterioară a esofagului, vagul anterior care poate fi unic, dublu sau CU mai multe ramuri care se îndreaptă către faţa anterioară a fundului gastric

Odată nervul sau nervii fiind reperaţi, se secţionează foiţa peritoneală cu o foarfecă lungă, ghidată în profunzime pe faţa dorsală a mediusului. Esofagul abdominal este vizibil prin transparenţa foiţei peritoneale care fJ acoperii lobul sting al ficatului fiind re-cllnat în sus şi la dreapta cu o valvă abdominală dirijata, după necesitate, de mina dreaptă a ajutorului.

Cele două margini ale foiţei peritoneale sînt recli-nate în sus şi respectiv tn jos, pentru a pune în evidenţă un segment din trunchiul vagal sau fibrele de bl- sau n-n*urc80e vagaje (%, 4-J35).

Cu o pensă curbă se Izolează vagul anterior pe o distanţă de ce) puţin 2 cm şi se secţionează Intre două pense (fig. 4-136), Capetele nervului sint legate cu fire de catgut 00 pentru hemostază eventuală a unor vase nervorum; slogerarea acestor vase pot fi cauza unor berna toarne postoperatorii (fig. 4-137, 4-138).

I 'oziţia nervului vag anterior variază. El poate fi găsit epind de la jumătatea feţei anterioare către marginea dreaptă a esofagului.

chiul'vagal şMiRnit11!!111 ««mont din trun-* gfl™u fu catgut a capetelornervulu. •

Dacă sint mai multe fibre nervoase, datorită unor particularităţi de distribuţie subdiafragmatică a vagului anterior, ele trebuie căutate prin palpare, cu atenţie, stomacul fiind permanent tracţionat pentru punerea lor sub tensiune.

Şl aceste fibre necesită de cele mal multe ori legături după secţiune pentru a nu avea surpriza unor hemoragii.

Pentru txzguZ posterior, care se prezintă de cele mai multe ori sub forma unui trunchi mai voluminos si bine individualizat pe faţa posterioară a esofagului abdominal, tehnica este următoarea: cu mina dreaptă chirurgul tracţionează de marea curbură a stomacului, înlocuind astfel gestul care pentru vagul anterior era făcut de primul ajutor. Cu indexul mîinii stingi introdus prin „pars flaccida** a micului epiploon, sub marginea inferioară a segmentului „pars condensa", pe faţa posterioară a esofagului, se palpează şi se Individua-lizează vagul posterior; uneori, acesta este mai depărtat, aproape de faţa anterioară a aortei abdominale sau de unul din stllpii de inserţie lombară al diafragmu-lui. Se încarcă pe deget vagul posterior şi se deplasează către marginea dreaptă a esofagului; sub controlul vederii se pensează şi se secţionează Intre două pense. Capetele de secţiune este bine de a fi ligaturate cu fire de catgut 00. Şi fragmentul de vag posterior este trimis pentru examen histopatologic (fig. 4-139, 4-140).

Odată controlul hemostazei terminat, se poate trece • la operaţia complementară de drenaj gastric.

Cu această tehnică pe care am aplicat-o in toate cazurile de vagotomie tronculară, esofagul abdominal nu este dilacerat, unghiul lui His nu este alterat şl deci nu trebuie refăcut, surprizele hemoragice postoperatorii sînt excluse.

Odată cu experienţa căpătată de-a lungul anilor, considerăm că simplificarea tehnicii vagotomiei tron»

Fig. 4-140. — Tracţiunea către margi-

nea dreaptă a esofagului, a unor filete din vagul posterior.

culare a dus la ameliorarea evoluţiei postoperatorii. Gesturile eliminate au fost:90.rezecţia apendlcelui xifoid;91.eliberarea lobului sting al ficatului:

c) decolarea sau disecţia circumferenţială a esofa-gului abdominal.

Eliminarea lor a dus. tn primul rind, la absenţa smgerăril la polul superior ai plăgii, slngerare produsa de rezecţia apendicelui xifoid; la scurtarea duratei in-tervenţiei, prin lipsa timpului de eliberare a lobuM sting hepatic; şi In sftrşit, la absenţa disfagiilor, a he-moragiilor şl a bematoamelpr postoperatorii periesofa-giene, prin renunţarea la disecţia circumferenţială a esofagului abdominal.

TEHNICA VAGOTOMIEI IN SITU

Operaţia are drept scop pe de o parte, denervare. vagală, iar pe de altă parte, respectarea integritaţujoncţiunii esogas trice.

92 71

Fig. 4-143. - Dou? pense sini fixat,, pe vagul posterior.

Situa?ia es^ pu?in mai delicat? ?n ceea ce prjye?t yul POA?eriOK Se continu? trac?iunea la nivelul sir eulUi, ?se ?ndep?rteaz? cu o pens? de disec?ie lung tenii diafragmatic spre dreapta ?i esofagul spr *ga- ^palpeaz? in profunzime cu indexul miin agi, p?n? se simte cordonul vagului posterior, d

Laparatomte xi Io-o m hi heală. O valvă lată indej teazâ lobul hepatic sting, punind Sn evidenţă esofe abdominal. Se practică o tracţiune blinda cu rr dreaptă, pe faţa anterioară a stomacului, în axul c fagului care este pus astfel In tensiune. Secţiunea ritoneului de pe faţa anterioară a esofagului, cu at ţie deosebită în asigurarea unei foarte corecte her staze. Se decolează blind, cu ajutorul unei comprese, sens cranial, peritoneul preesofagian. Se cercetează p pator cu indexul mîinii stingi, precum şi vizual, p zenţa trunchiului principal anterior şi a eventuale filete colateral, care se secţionează progresiv cu li; tura prealabilă.

o pensă curbă (fig. 4-142). Extremitatea inferioară a vagului posterior este mai îngroşată şi are un traiect descendent. Intre două pense (fig. 4-143) se secţionează nervul excizînd un fragment (fig. 4-144). Se practică liga tura capetelor.

La sfîrşitul intervenţiei se face un control palpator atent, în special pe faţa anterioară a esofagului, pentru verificarea corectitudinii vagotomies.

Proccdînd astfel esofagul nu este mobilizat, iar joncţiunea eso-gastrică nu este interesată.

Controlul hemostazei. Pînă la terminarea interven-ţiei, care implică timpii gastrici, se tamponează cu o meşă regiunea operatorie.

4.2.3.

TEHNICA VAGOTOMIEI SELECTIVEîn dorinţa de a înlătura complet unele tulburări

determinate de vagotomia tronculară, la nivelul tubului digestiv şi uneori şi la pancreas şi căile biliare externe, au fost introduse în practică vagotomiile selective. Prima variantă tehnică constă în secţionarea fibrelor vagale care slnt destinate numai stomacului, păstrîndu-se astfel neatinsă intervenţia vagală a restului tubului digestiv. A doua variantă tehnică constă In secţiunea fibrelor care prind regiunea acido-secretantă, păstrînd inervaţia antrului şi deci motilitatea sa. Dacă in prima variantă de vagotomie selectivă, este nevoie de o operaţie de drenaj gastric asociată vagotomie!, în varianta a doua majoritatea chirurgilor nu mai recomandă această asociere ca gest chirurgical obligator. Această a doua variantă tehnică mal este cunoscută şi sub următoarele denumiri: vagotomia se-lectivă proximală (Holle şi Hart), vagotomia suprase-lectivâ (Johnston si Wilkinson) şi vagotomia selectivă acido-fundică (Androp şi Inberg).

BAZELE ANATOMICE

1. Ramurile nervului vag anterior. După traversarea orificiului diafragmatic» vagul anterior are multe variante de distribuţie, dar întotdeauna o parte dm

•coste fibre sc distribuie către ficat, iar altă parte către stomac (vezi fig. 4-131).

a. Ramurile hepatice se

desprind de pe flancul

drept al vagului anterior şi merg in grosimea porţiu-nii „condensa** a micului epiploon, fie sub forma unui trunchi unic (nervul gastrohepatic al lui La tar jet), fie sub forma unor ramificaţii plexale (plexul hepatic al lui Burge). în grosimea porţiunii „condensa* a micului epiploon, aceste fiore se orientează diferit: un grup de fibre se îndreaptă cranial şi primesc numele

de fi-bre ascendente, cu destinaţie hepatică şi biliara, altele ca direcţie caudală. recurente, care Inervează antrul, pilo

nii şi porţiunea proximalâ a duodenului.b

. Ramurile gastrice. Aceste fibre nasc de

pe flan-cul sting al trunchiului anterior vagal, sînt In număr variabil şi se distribuie diferitelor segmente ale for-nixulul si corpului gastric, termin îndu-se ta nîve.'ul antrului la aproximativ 5—7 cm de pilor.

Restul trunchiului vagal îşi continuă drumul des-cendent în grosimea micu

lui epiploon, pe marginea anterioară a micii curburi. (El a primit numele de ner-vul principal anterior al micii curburi descrise de La-tarjet) In drumul său, această ramură trimite către faţa anterioară a stomacului 4—5 filete, care inervează vaga! porţiunea verticală a stomacului. Inferior el se termină ramifjclndu-so pe faţa anterioară a antrului, la 5—7 cm de pilor.

2. Ramurile nervului vag posterior. Mult mai bine individualizat troncular declt cel anterior, vagul posterior se ramifică în ramura celiacă şi ramuri

gastrice.

- a. Jtamura celiacă este un ram constant si destul de bine individualizat: cl reprezintă de fapt continuarea caudală a trunchiului vagal, pentru a prinde legă-turi cu plexul celiac. Acest ram celiac este bine vizi-cat In timpul vagotomies tronculare, cînd vagul poste-rior este luat de deget şi recHnat către dreapta. Acest gest pune sub tensiune

ramura celiacă a vagului pos-terior sl de ceţe mai multe ori chiar legătura sa cu ganglionul semilunar drept.

b. RomurfU gastrice provin din flancul sting al va-gului posterior, slnt în număr de

6—7 şi se distribuie pe faţa posterioară a cardlel, în regiunea fornixului Şi pe o parte din porţiunea verticală a stomacului. Un trunchi mai important este cel al micii curburi (nervul principal al micii curburi) şi care, la fel ca cel an-terior, este situat fn grosimea micului epiploon, visa-vis de cel anteror. Se termină pe faţa anterioară a antrului, la aceeaşi distanţă de pilor ca şi cel anterior.

Din cunoaşterea acestor date de anatomie topogra-fică a


SLS **?**, ■*BP°ă se încarcă vagul posterior.

Pig, 4-141. — Vagul a Herul diafragmatic şi O pensă Kocher r

nervilor vagi, s-a putut trece la tehnica vagotomie] selective, prin păstrarea nervului gastro-hepa-tic şi a ramului celiac.

Păstrarea fi a inervaţicl antrale, realizează o vagotomie supraselectivă sau selectivă proximalâ.

BAZELE FIZIOLOGICE

Din toată complexitatea fiziologiei gastrice pentru înţelegerea introducerii in practică a vagotomiilor selective, trebuie să reţinem următoarele;

— ' punct de vedere fiziologic, cele două porţiuni ale stomacului, verticală si orizontali, se comportă diferit faţă de diferiţii stimuli care acţionează asupra iiMifcCfalulul vagal. Porţiunea verticală care cuprinde fotnlxal a| corpul gastric, are roiul de

rezervor gas-tric şi de producătoare a secreţiei acide.

Porţiunea orizontală care corespunde antrului gas-tric, reprezintă segmentul motor de golire a stomacu-M prin pilor Sn duoden sj este in -acelaşi timp seg-mentul gastric undo iau naştere secreţiile alcaline şi hormonale (gastrins).

Acţiunea

vagului asupra secreţiei acide se face pe mai multe planuri şi anume:

o) Provoacă liberarea acidul

ui cJorhidric de către celulele parietale şi liberarea gastrinei de către celu-lele antropllorice.

6) Creşte sensibilitatea celulelor parietale la stimu-larea hormonală.

c) Creşte sensibilitatea celulelor parietale la sti-mularea mecanica (distensfa gastrică).

Acţiunea asup

ra motricitatii antro-piloro-duodenaîe se exercită îndeosebi prin intermediul celor doi nervi principali ai micii curburi.

In concluzie, ambele vagotomii (selectivă şi supra-selectivă) urmăresc un scop precis şi comun, anume acela de a suprima toate ramurile de care depinde secreţia gastrică. In plus, vagotomia supraselectivă ur-măreşte păstrarea inervaţici care asigură motricitatea antrală, Sn scopul unei bune evacuări postoperatorii a stomacului hlpo- sau anacid, realizat prin vagotomie.

VARIANTE TEHNICEALE VAGOTOMIEI SELECTIVE

Tehnicile de vagotomie

selectivă slnt în parte diferite de la autor la autor, însă gesturile chirurgicaleprincipale sînt aceleaşi.

Cele mai folosite tehnici sînt: tehnica lui Harold Burge, tehnica lui Lesur şi Petit, tehnica lui Griffith, tehnica lui Grassi, practicată de mulţi chirurgi şi la noi In ţară şi tehnica lui Alexiu, tehnică care cuprinde unele gesturi de deosebită importanţă practică.

TEHNICA ALEXIU

Vagotomia se execută dc sus fn jos, pe măsură ce disecţia progresează de la trunchiul vagal pe faţa ante-rioară a esofagului, către ramurile terminale din por-ţiunea caudală a nervului anterior principal al micii curburi şi al celui posterior.

Vagot

omia selectivă anterioară. Se începe cu sec-ţiunea porţiunii „flaccida* din micul epiploon, eviden-ţiindu-se prin transparenţă nervul gastro-hepatic. Se incizează perltoneul feţei anterioare a esofagului ab-dominal. Incizia este transversală şl după decolarea celor două lambouri, se reperează prin palpare trunchiul vagal anterior. Uneori, datorită tracţiunii pe marea curbură a stomacului, slnt puse sub tensiune şi filetele de distribuţie pentru faţa anterioară a forni-xului gastric.

Se secţionează toate aceste fibre nervoase şi se re-

zecă pe o lungime cît mai mare (fig. 4-145, 4-146, 4-147).

Vagotomia selectivă posterioară. Se reperează dlgl- -j tal vagul posterior, ca Sn cazul vagotomie! tronculare şl prin manevre de reclinore la dreapta a vagului şi ia stînga a stomacului, se pun in evidenţă fibrele gas-trice posterioare, care se rezecă pe o dlstsnţă de cîţiva I centimetri după secţiune (fig. 4-148).

Dacă prin manevra dc tracţiune a vagului poşte- • rîor şi a stomacului se reperează unele fibre vagale care vin direct din torace pentru faţa posterioară a 2 fornixului gastric, ele se vor secţiona; dacă este posibil, se vor rezeca, Sn scopul realizării unei vagotomii -selective cit mai complete. Este adevărat că la bolnavii graşi, vagotomia

selectivă fntfmpfnă greutăţi deo-sebite şl este posibil ca unele din aceste fibre să nu poată fi individualizate. In aceste cazuri, este de pre- |

Pig. 4-145, — Secţionar

ea „pars flaccida" şi evidenţi

e-rea ramurilor vagului anterior.

P*g. 4-1-46. — Secônarea ramurilor va

gului anterio

r, păstii

nd nervu

l hepat

ic (trecut prin

fir tracto

r).

ferat vagotomla tronculară dacă nu sînt contraindicaţii majore pentru acest tip de intervenţie.

Vagotomiile tronculare şi selective trebuie comple-tate cu o operaţie de drenaj gastric, de preferinţă o piloroplastie, mai rar o gastro-enteroanastomoză. Ele vor fi prezentate după descrierea tehnicii de vagotomie supraselectivă.

Pig. 4-147. —

Recllnarea

capătului distal

evidenţiază fi letelc

nesecţionate ce

sînt, astfel.

Interceptate.

Pig. 4-148. —

Vagoto

mla selectivi posterioară; atcţkv narea fi tetelor posterioare evidenţiate prin tracţiu

n

ea spre dreapta a trunchiului vasal drept şi spre Sting* a st

o

macului.

42;iTEHNICA VAGOrOMEf $tfPRAS£tECTfVE

Tehnici de vagotomie ucîdofundică sau su tivă. Aceasta intervenţie a tont imaginată ţi de Holle si Hart în 1976. Scopul intervenţiei este realiza la nivelul stomacului o aciditate cit mai apr*

10 75


ilar? an teri-

Fig. 4-149. - Disec?ia filetelor vagale anterioare, res-pectind nervul motor antropllorlc Latarjet, progrcslnd din zona antral? spre cardie (s?geata).

Fia 4-152 - Trecerea unui lan? tractor ?mprejurul

' K posterioare.

Fig. 4-156. - Pe locul miinii stingi o pens? va va ridica artera gastrica

Timpul V. Odat? cele trei anse de trac?iune plasate, este nevoie de a stabili locul unde nervul lui Latarjet se distribuie la nivelul antrului. Acesta se g?se?te lavelul micii du la? la rasul micii curburi, ) (fig. 4-158).

Stomacul este tras spre sting? iar tuburile trac?toare 1 ?i 4 spre dreapta, ceea ce permite sec?ionarea din aproape in aproape a micului epiploon, de-a lun?gul curburii gastrice, realizind astfel denervarea micii curburi cu conservarea nervilor Latarjet (linia punc?tat?) (fig. 4-159).Odat? acest timp terminat se pot suprima tractoa?rele 1 ?i 4 (fig. 4-160).Timpul VI. Trac?iunea la nivelul tuburilor T3 ?i T 2 pune ?n eviden?? ramurile gastrice ale vagului ante?rior care vor fi sec?ionate (linia punctat?) (f?g. 4-160).

te normai şi a evita deci anaciditatea sau hipoacidi-tatea marcată, ambele puţind fi generatoare de tulburări dispeptîcc grave şi chiar diaree rezistente la tratament. Faptul că prin acest tip de vagotomie este păstrată în totalitate inervaţia antrului, funcţia de evacuare a stomacului nu este tulburată. Aceasta face posibilă renunţarea la operaţia complementară de drenaj gastric Pentru ca acest tip de intervenţie să fie cu adevărat eficient, este nevoie de testare peropera-iegrităţii

funcţionale a antrului şi a inhibi-»nale a segmentelor acido-secretante ale sto-ntervenţia este de cele mai multe ori un elicat de disecţie. Unii autori folosesc pH-metri intragastrici introduşi prin gastrostomie peroperatorie (testul

lui Grassi), sau prin sonda lui Andrup şi Jensen.

Au fost folosiţi şi indicatorii coloraţi de către Ku-sakari. Le preconizează folosirea unui colorant pentru nervul pneumogastric, pentru a uşura disecţia trunchiului şi a ramurilor sale.

Toate aceste adjuvante la tehnica propriu-zisă, mar-chează de fapt dificultăţile tehnice pe care le întîlnim de regulă In realizarea unei vagotomii supraselective corecte,

TEHNICA LUI HOLLENDER ŞI OTTENI

Bolnavul este aşezat pe masa de operaţie în decubitus dorsal şi în hiperextensie dorso-lombară. Incizia este xifo-ombllicală, la nevoie prelungită sub ombilic, pentru a avea o lumină suficientă asupra zonei sub-diafragmatice stingi.

Disecţia începe de jos In sus, de la nivelul antrului, unde trebuie să respectăm fi le tele nervoase provenite din nervii principali ai midi curburi. Pe măsură ce disecţia se apropie de cardia, toate filetele întîlnite fn drum vor fi secţionate, iar micile vase vor fi liga-turate. Ajunşi cu disecţia în vecinătatea cardiei, se va inciza peritoneul feţei anterioare a esofagului abdominal ţi se vor secţiona toate filetele nervoase cu destinaţie cardio-tuberozitară anterioară. După acest timp operator, se trece la Individualizarea fibrelor car-dio-tuberozitare posterioare. Pentru reperarea lor se trece un laţ tractor împrejurul esofagului, care fiind seas înainte ţi la stinge, pune sub tensiune aceste filete: ca si cele anterioare, ele vor fi secţionate intre^ îicraturi. După terminarea operaţiei se pot facgj Sie decontrol asupra motricităţit antrului şl a aci-™ V n " iS & t T S controlul permeabiUtăţii §lorului care se face cu ajutorul unei bujii Hegar. Dia-metrul hegarului admis pentru a aprecia ca bună per-meabilitatea pilorului, este de 20 mm. Sub acest dia-metru autorii recomandă efectuarea unei pilorecto-mii Operaţia se termină cu închiderea gastrostomiel:ce a servit pentru introducerea hegarului de control,închiderea sau mai bine zis refacerea unghiului luiHis şi peritonîzarea micii curburi cu prinderea celordouă seroase cu fire separate de aţă (fig. 4-149, 4-150,4-151,4-152). . t _ . , . J

Tehnicile de vagotomie selectivă şi supraselectivă nu sînt dificile, însă executarea lor cere îndemînare, răbdare şi, acolo unde este posibil, un control perope-rator al rezultatului obţinut asupra acidităţii gastrice.Indicaţiile uneia sau alteia din tehnici nu este întotdeauna uşor de stabilit. După părerea noastră, ambele tipuri de vagotomii trebuie asociate cu operaţii de drenaj gastric, ca şi vagotomia tronculară, la cele mai mici îndoieli asupra bunei permeabilităţi a pilorului sau a segmentului bulbar al duodenului.

Fig. 4-153. - Inervaţia ômacu^se ^ vulul vag anterior * "^f^™ marginea stingă a marchează Incizia Peritoneulul pe margine esofagului.

TEHNICA VAGOTOMIEI SUPRASELECTIVE (H. BURGE)

Incizie mediană supraombilicală sau paraombilicaîă. Nu este nevoie de a mobiliza lobul sting al ficatului. Poziţia uşor deciivâ a mesei uşurează accesul la nive-lul esofagului abdominal. Intervenţia are drept scop realizarea denervării proximate a stomacului cu con-servarea Inervaţiei antrale (nervul lui Latarjet anterior şi posterior).

Timpul 1. După plasarea depărtâtorului abdominal şi punerea în evidenţă a esofagului cu ajutorul unei valve late, se practică o incizie a peritoneulul de partea stingă a esofagului (fig. 4-153).

Indexul mediu de la mina dreaptă este introdus prin acest orificiu înapoia esofagului, sub plexul hepatic, deasupra arterei coronare, străbătind micul epiploon in porţiunea sa avasculară. Vagul posterior va fi de asemenea antrenat (fig. 4-154).

Timpul //. Stomacul este tras anterior şi spre stingă. Indexul mîinii stingi este introdus prin micul epiploon sub artera coronară, pînă la nivelul micii curburi.

Se perforează micul epiploon la rasul marginii sto-macului cu o pensă. Acest orificiu va fi plasat cit mai sus pe mica curbură (fig. 4-155).

Timpul III. O pensă curbă va fi introdusă prin orificiul micii curburi şi scoasă sub artera coronară. Cu ajutorul acesteia, se va trece un tub subţire de cauciuc pentru tracţiune. Nervul lui Latarjet anterior şi posterior ca şi ramura descendentă a coronarei, sînt astfel izolate în anse tractoare (Tractor 1) (fig. 4-156).

Timpul IV. Din orificiul executat la nivelul micii curburi, cu ajutorul unei pense curbe se introduce un tub de cauciuc tractor, ce este scos la nivelul nucului epiploon deasupra arterei coronare, prin orificiul exe-cutat în primul timp (tractor 2) (fig. 4-157).

In fine, tot prin orificiul de la nivelul micii curburi introducem un al treilea tub de cauciuc ce iese prin orificiul paraesofagian sting (tractor 3) (fig. 4-158).

Fin. 4-157.-» orificiul din micul epiploon real zat iniţial, se tr

l) care •tâlc ale

95

toneţiei 1 maci exercit

Secţionarea filetelor cardlotuberozltare

oare.

Timpul VIL Rămtne de secţionat foiţa profundă a micului epiploon înapoia esofagului. Atît nervul lui Latarjet cit şi vagul posterior sînt în siguranţă fiind îndepărtate de ansa tubului de tracţiune 2 (fig. 4-161).

Prin această manevră se secţionează o ramură cola-terală a vagului posterior, ce merge la stomac (fig. 4-162).Ţesutul retro esofagian este prins in pensă şi este secţionat după ligatură sa prealabilă (fig. 4-163). în continuare se va executa o piloroplastie.

96

lceroase ?i expunerea emacerat, neunlformi-?ectuos alcalinizat), au . fiziologia digestiei ?i ste utilizat? din ce ?n

METODE DE DERIVAŢIE DUPft VAGOTOMIE

Majoritatea chirurgilor care practică diferitele tipuri de vagotomie preferă să termine operaţia cu o operaţie de drenaj gastric. Dintre operaţiile derivative, cele mar folosite sînt piloroplastiUe şi gastro-entero-cnuistomoza.

Aşa cum am arătat împreună cu C. Constantinescu (1974), experienţa lui L. R. Dragstedt de a efectua, în ulcerul duodenal, vagotomia tronculară bilaterală ca singură operatic, a demonstrat definitiv că această

lulele parietale de la nivelul glandelor gastro-fundice, rămase intacte, sînt capabile să răspundă stimulilor nervoşi extravagali şi acţiunii secretagoge a hormonilor antrali, secretaţi în exces în condiţiile stazei gastrice.

Astfel, aciditatea predominant neurogenă din ulcerul duodenal este înlocuită după vagotomia pură, cu aciditatea de tip umoral, care, Sn condiţiile unei evacuări deficitare a stomacului, generează recidiva ulceroasă.

Aceste observaţii au fost publicate şi de alţi autori. Astfel, Moore, pe 150 de bolnavi operaţi, menţionează recidiva ulceroasă în 14% din cazuri. De aceea, începînd din 1950, vagotomia tronculară este asociată cu gastro-enteroanastomoza, apoi cu bulb-antrcctomia sau hemigastrectomia, iar mai tirziu cu piloroplastiile şi antro-duodenostomia. Toate aceste tipuri de intervenţii asociate vagotomiei, mai ales tronculare, au efecte pozitive asupra evoluţiei postoperatorii a bolnavului; uneori ele se pot repercuta însă negativ asupra efectului vagotomiei tronculare. De aceea, alegerea tipului de operaţie de drenaj gastric are mare importanţă pentru asigurarea unei evoluţii corespunzătoare postoperatorii.

Gastro-enteroanastomoza a fost primul procedeu de drenaj gastric asociat vagotomiei; ea a rezolvat perfect staza gastrică, dar marile ei defecte (excluderea blocului bilio-duodeno-pancreatic din tranzitul diges-tiv, lăsarea pe loc a leziur jejunului la chimul aliment zat, nediluat şi de multe Or perturbat de cele mai mult a tubului digestiv. In prezece mai rar.Rezecţia de stomac asociată vagotomiei, de asemenea nu a dat rezultatele scontate, deoarece în multe iu apărut complicaţii evolutive, ca rezultat alcazuri au diminuării funcţiei de rezervor gastric şi al excluderii plotului bilio-duodeno-pancreatic din tranzitul digestiv in cazul anastomozelor gastro-jejunale. în prezent, noi am redus mult întinderea rezecţiei gastrice limi-tind-o la bulb-antrectomie în majoritatea cazurilor, iar restabilirea tranzitului este de preferat prin anastomoză gastro-duodenală.

Piloroplastiile. Slnt descrise mai multe variante teh-n;ce' ™ă mai frecvent sînt folosite cele de tip Hei-mcke-Mikulicz şi Judd. Aceste piloroplastii sînt simple din punct de vedere tehnic, conservă foarte bine funcţia de rezervor gastric, menţinînd duodenul in tranzitul alimentar. Defectele acestor tipuri de operaţii asociate vagotomiei constau Sn faptul că nu creează o gură_ de drenaj suficient de largă, situată decliv şi suplă. Sutura se execută uneori in ţesutul infiltrat din vecinătatea ulcerului, ceea ce duce tardiv la o cicatrizare vicioasă. Aderenţele pe care le contractă piloro-plastia cu faţa inferioară a

ficatului şi cu ţesuturileînconjurătoare, fixi înaltă, în timp ce stomacul ori mărit de volum, coboa o diferenţă de nivel defav corect. Am fost nevoiţi, ca venim

pentru a corecta tar tuos, oferit de piloroplast hiperaciditate de tip antral

joritatea piloroplastiilor nu extirpă leziunea ulceroasă, care poate uneori determina postoperator complicaţii şi tulburări secretorii şi kinetice gastro-duodenale.

Gastro-duodenostomi ile (antro-duodenostomiile) şi în special procedeele Finney, Villard-Jaboulay, sînt tipuri bune de drenaj care creează o gură de anasto-moză situată decliv (la aproximativ acelaşi nivel cu porţiunea orizontală a marii curburi gastrice), executată în ţesut sănătos (deci suplă tardiv) şi de o lungime convenabilă (2—3 cm), care drenează bine, fără insă a favoriza evacuarea rapidă a rezervorului gastric. Prin faptul că menţin duodenul în tranzitul digestiv, ca şi piloroplastiile, nu grevează semnificativ fiziologia digestiei şi a absorbţiei. Defectul gastro-duo-denostomiei ca şi al unor tipuri de piloroplastii, este acela că nu se adresează leziunii ulceroase bulbare, care uneori este complicată sau poate produce tulburări şi suferinţe postoperatorii (fig. 4-1 o4).

Antro-duodeno-anastomoza latero-laterală cu pilo-ro-duodenostomie sectorială anterioară (D. Burlui)

Se degajează şi se mobilizează zonă piloro-duode-nală, inclusiv genunchiul superior al duodenului, fără decolare duodeno-pancreatică, manevră pe care noi o contraindicăm în general, chiar şi în rezecţia gastrică cu anastomoză gastro-duodenală. Se eliberează zona

Fig. 4-164.Variantele de piloroplastie mal frecvent folosite. ibulbară în poziţie

mizat, aton şi une-:iabil, creînd astfel unui drenaj gastric ;hirurgi, să reinter-renaj gastric defec-generează stază şi ;e de menţionat că ma-

? ?ac?iunea peretelui antroduodenal, fragmj pup? sec?iune ^ t se mai ^"e distal in i,^loricmâ loU unde aceasta se curbeaz? *

xraia şi marea curbura gastrica fn vecinătatea pi\o~°e eventualele aderenţe, fără a se schelenza prin «gaturi şi

secţionări epiploonul gastrocolic . ^TOnu/ 7- mcepfnd de la extremitatea distal* a pi-ioni iui, se acolează marea curburi a antrului gastric cu mica curbura (marginea mterUmri) a primei por-Puni a duodenului, pe o lungime de 2—3 cm, prin ?~ÎLL seDarat<' <>c aţă subb're, trecute sero-muscu-io-extramucos şi mnodate posterior. A 1?

ouâM

fîre1

de poxfţJe marchează extremitatea cau-rfj3.3 ?tor¥,ui.5* punctul cel mai distal al suturii an-■* "Udenale (fig. 4-165).

Fig. 4-16%. — Executarea primului plan al antro-duode-nostomle! latero-Iateralc; traiectul inciziei pUorectomiei

anterioare cu incizia ulcerului bulbar anterior.

Timpul I I . Paralel cu sutura seroasa antro-duode-nală şi la 3— 4 mm de aceasta, atît pe versantul gastric cit şi pe cel duodenal se indzează peretele anterior al stomacului şi al duodenului, deschizindu-se astfel cavitatea antrală şi duodenală (vezi fig. 4-165).

Urmează timpul de piloro-duodenectomie anterioară sectorială, in care se extirpă pilorul anterior şi un sector din peretele anterior al bulbului duodenal, a cărui mărime şi formă este variabilă. In funcţie de localizarea leziunii ulceroase (anterior sau marginal, juxtapiloric sau distal).

Operatorul introduce indexul de la mina stingă prin fanta duodenală şi II scoate prin fanta gastrică; creează astfel un căluş digital care anteriori/cază şi ţine sub tensiune zona antro-piloro-bu lbară, uşurind mult exereza piloroduodenală In limitele amintite.

Secţionarea peretelui antero-duodenal se face cu foarfecă, in formă de romb, oval, elipsă etc., in funcţie de localizarea leziunii ulceroase ce trebuie inclusă In fragmentul extirpat (fig. 4-166).in vecinătatea primului fir de aţă din sutura sero-seroasă

antroduodenală. Se aplică pe pilor pensă hemostatică şi fragmentul de deasupra se excizează cu foarfecă sau cu bisturiul (fig. 4-167).

Uneori este nevoie de a se face hemostază unor vase mari pe tranşa de secţiune gastrică sau duodenală.

Prin fereastra gastrică şi cea duodenală (în formă de rachetă de cele mai multe ori) se poate explora cu uşurinţă şi eventual trata alte leziuni antro-piloro-duodenale (ulcere duble, polipi, prolaps al mucoasei gastrice etc.).

Timpul III constă în efectuarea, cu fire separate de catgut subţire, a celui de al doilea plan posterior, al anastomozei gastro-duodenale. Firele sint trecute total şi ele au rolul de a acoperi planul sero-seros, realizlnd In acelaşi timp şi o bună hemostază pe transă; de secţiune rămasă după exereza pilorului anterior' (fig. 4-168).

Timpul IV. Urmează închiderea tranşei anterioare a anastomozei antro-duodenale şi închiderea anterioară a fantei antro-bulbare rămase după piloro-duodenectomie sectorială anterioară. Linia de sutură este marcată de cele două fire de poziţie; se execută într-un singur strat, cu fire separate de aţă, înnodate în afară. Reamintim că firele trebuie trecute sero-musculo-sub-mucos.

in final se obţine o gură largă de comunicare gas-tro-duodenală, decllvă, şi suplă (fig. 4-169, 4-170).

In statistica noastră acest tip de intervenţie a fost executat după cum urmează:

— ca operaţie asociată vagotomiei bilaterale, in ulcerul duodenal, în special In cel cu localizarea anterioară sau marginală;

98

Rezec?ia unui ulcer gastric necompHcat prin inflama?ie de vecin?tate sau penetra??ie, situat la nivelul por?iunii orizontale sau in 1/3 in?ferioar? a micii curburi, nu ridic? probleme deosebite(vezi tehnica rezec?ici gastrice).

Probleme deosebite de tactic? ?i tehnic? operatorie pun urm?toarele situa?ii:

1. ULCERUL JUXTA-PILORIC- ?n general este rezistent la tratamentul medical. - -Localizarea ulcerului ?n imediata apropiere a sfincterulul piloric ?ntre?ine o stare de hipertonie a acestuia. - -Imaginea radiologics poate duce deseori Ia con?fuzia cu un proces proliferatlv, datorit? edemului ?i hiperionie? segmentare a canalului piloric (fig. 5-1).Ca tactic? operatorie, cu toat? localizarea gastric? a ulcerului, comportamentul va fi similar cu cei aplicat la ulcerele duodenale.

Dac? se opiniaz? pentru anastomoz? gastro-jejunal?, antrectomia favorizeaz? o deriva?ie cu ans? aferent? foarte scurt?. Vagotomia cu antrectomie poate fi folo?sit? ?i ca rezec?ie de excludere (cu anastomoz? gastro-jejunal?), cu risc redus de recidiv? a ulcerului r'?j^tfi sau a ulcerului anastomotic,

l'Hi. 5-1. - Radiografie- SustroduodenalA; ulcer jirepitoric; Una* glne asem?n?toare umil proces proliferatlv antral.

— în gaslritcle hemoragie? difuze asociate cu va-

— în hipertrofia de pilor la adult;— In prolapsul de mucoasă antrală transpiloric;

— In reintervenţiile corectoare după diferite tipuri de piloroplastii (Heinicke-Mikulicz, Judd) ineficiente imediat dar mai ales tardiv;

— ea operaţie asociată după eso-gastrectomîa polari superioară pentru neoplasm cso-cardîoiuberozitar.

Efectuată In condiţii tehnice bune, acest tip de . pilorpplastie s-a arătat a fi superior altora pe care le-am folosit Ia început in clinică.

424.

MC070IM C O M T R E G T O m t

Antrectomifl (antro-piJorectomie, bu)b-an troc! ornic) asociată vagotomiei tronculare subdiafragmatice sau selective, urmăreşte crearea unui stomac anacid, prin suprimarea ambilor factori care determină hiperaci-ditatea. Este indicată In ulcerul duodenal si ulcerul gastric prepiloric, care are caractere secretorii similare cu ale ulcerului duodenal. Antrectomia realizează, ca şi rezecţia gastrică, îndepărtarea leziunii, dar menţine o capacitate gastrică mai mare şi permite restabilirea tranzitului prin anastomoză gastroduodenală, fără tracţiune în sutură şi fără riscul recidivei ulcerului (datorită vagotomiei). Prezintă riscurile dependente de îndepărtarea ulcerului şl nu este lipsită de unele urmări nefavorabile dependente de anaciditate (disbacterie, malabsorbţie) sau de înlăturarea pilorului (sindrom de evacuare precipitată, gastrită alcalină prin reflux duodenc-gastric).

PWmui timp al intervenţiei fi constituie vagotomia. Dacă vagotomla nu a fost realizata tehnic cu certitudine, se va renunţa Ia antrecfomîe şi se va extinde rezecţia spre stingă.

AI doilea timp ii constituie antrectomia, antrul deîimihndu-se prin linia verticală convenţională care prelungeşte mica curbură spre marea curbură (fig. 4-}71)- Mucoasa antrală nu corespunde întotdeauna, ca Întindere, acestei zone topografice, ea puţind fi mai puţin întinsă (deci antrectomia depăşeşte necesarul); sau mai extinsă (deci antrectomia este o rezecţie prea

redusă). Pentru a corecta neajunsurile antrectomiesdescrise, s-a propus rezecţia de tip hemigastrectomie,:

Iar pentru a adapta mai corect rezecţia la întinderea mucoasei antrale, s-a propus delimitarea ei iniraope-ratar, cu Wrtie de turnesol, roşu de Congo sau prin pH-metrie.

Despuierea marii curburi se face la 3—4 cm proximal de linia care delimitează antrul. Avind fn vedere? că acest

timp se desfăşoară in jumătatea dreaptă a ligamentului gastrocolic, unde contactul cu mezoco-Ionul transvers este

mai Intim şi porigastrita posterioară frecventă, se va proceda cu atenţie la izolarea. vaselor marii curburi, pentru a

nu leza vasele colice. Pfnă la pătrunderea în cavitatea retrogastrică, pentru prudenţă, se pot lega vasele marii curburi între stomac şi arcada gastro-epâploică, sau se poate

repera ligamentul gastrocolic pâtrunzincl cu indexul prin micul epiploon şl retrogastric, dacă procesul de porigastrita posterioară permite manevra. Degajarea micii curburi se

va face legînd vasele pe segmentul vertical al micii curburi, cranial de unghiul gastric.

Segmentul de stomac rezecat va include deci toată porţiunea orizontală a micii curburi (8—10 cm) şi 10— 12 cm pe marea curbură. Degajarea duodenului şi a ulcerului nu prezintă particularităţi.

Segmentul cranial al secţiunii stomacului se închide (ca la rezecţia de tip Pean-Billroth I) păstrîn-du-se o gură gastrică adaptată la calibrul duodenului.

Anastomoză gastro-duodenală constituie modul de restabilire a tranzitului cel mai indicat, chiar Sn cazurile de „duoden dificil0, pentru că peretele gastric este un foarte bun material de sutură, iar rezecţia limitată permite aplicarea gurii gastrice pe duoden fără trac-, ţiune „in ventuză4*, ceea ce asigură sutura chiar dacă materialul de sutură oferit de duoden este foarte redus. Pentru a asigura şi mai mult sutura, se poate fixa peretele posterior gastric „în tracţiune" spre dreapta de capsula capului pancreatic (fig. 4-172).

CHIRURGIA ULCERULUI GASTRIC

In aceste cazuri, antrectomia, hemigastrectomla,

va fi asociată unei vagotomiî tronculare (vezi tehnica),

2 ULCERUL GASTRIC AL MICII CURBURI, PENETRANT ÎN PANCREAS.

Datorită inflamaţie! şi penetraţiei ulcerului in pancreas, se produce o retracţie a micii curburi.

Imaginea radîologică şi chiar explorarea mtraopera-torie nu apreciază exact distanţa dintre ulcer şi car-dia. O sondă Fauchet introdusă fn stomac reperează car-dia. Palparea cu indexul, prin peretele anterior al stomacului, a craterului ulceros ne poate da informaţii suplimentare.

Infiamaţia secundară penetraţiei in pancreas produce uneori aderenţe strinse între mica curbură a stomacului şi faţa inferioară a ficatului.

Disecţia din aproape în aproape a aderenţelor gas-trohepatice permite, prin îndepărtarea ficatului cu o valvă lată, punerea în evidenţă a micii curburi şi a spa-ţiului gastro-hepatic.

Dificultăţile şi particularităţile intervenţiei sînt constituite de infiltraţia lnflamatorie la nivelul pediculului coronarian şl penetraţia ulceroasă in pancreas.

Se procedează la secţionarea ligamentului gastrocolic, llgatura arterei pi lorice, urmate de secţionarea duodenului (vezi tehnica rezecţiei).

Bontul gastric izolat într-o compresă, este ridicat in sus, permiţînd disecţia feţei posterioare a stomacului pînă la nivelul penetraţiei ulceroase in pancreas (fig. 5-2).

Disecţia craterului ulceros se va face cu oarecare uşurinţă dacă se insinuiază indexul miinii stingi deasupra ulcerului, inconjurindu-1 (fig. 5-3). Incizia perete-lui gastric se face de jur împrejurul craterului ulceros. Disecţia în pancreas este proscrisă fiind periculoasa. In cazul cînd la nivelul ulceraţiei au rămas mici fragmente de mucoasă gastrică, acestea vor fi îndepărtate prin ex-cizîe, sau prin electrocoagulare. Acest timp operator necesită o foarte corectă izolare a regiunii şi se va executa sub aspiraţie continuă cu nemostază Îngrijită. O altă problemă o reprezintă eliberarea micii curburi şi hem os Caza la nivelul arterei coronare.

Infiamaţia de la nivelul micii curburi nu permite găsirea cu uşurinţă a planului de clivaj juxkagastric care, in mod obişnuit, permite izolarea pediculului co% ronarlan şi eliberarea micii curburi. Se va executa llgatura deasupra ulcerului, unde infiltraţia micii curburi este mai puţin importantă. Riscul acestui timp 11 reprezintă posibilitatea, ca printr-un gest intempestiv se producă: o perforaţie la nivelul peretelui gastric. In acest caz, in funcţie de sediul perforaţiei, sau se va face sutura sa, sau va fi inclusă în transa de secţiune a stomacului»

O atenţie deosebită trebuie acordată ligaturii arterei coronare atunci cînd ea este executată in masă pe ţesuturi inflamate, liga tură care poate fi satisfăcătoare In primul moment, dar poate fi sursă de hemoragie se-cundara. Pentru mai multă siguranţă, este recomandabil

99

Fig. S-t. - Sec?iunea duodenului sub puW aspiri con?inutul; hemostaz? ?ngrijit? a triset duodenale; introducerea unei moto menul duodenal; con?inutul gastric se ?sm de sus In Jos prin tubul Fauchet, de <*anestezist, precum si de operator prin int ducerea aspiratorului In cavitatea stomacul! izolarea cu o me?? a bontului gastric caro ridic? In sus. perml?fnd disec?ia penetra?i* u" ceroase In pancreas; ligamentul gastro-enl sec?ionat; penetra?ie ulceroas? In paner?-L-xtremitatca superioar?. In raport cu va? gastrice, trebuie disecat? cu grij?

să se mai practice o ligatură pe bontul vascular sec-ţionat.

fa continuare, intervenţia recunoaşte timpii clasici ai unei rezecţii gastrice; refacerea tranzitului digestiv poate fi executată fie prin anastomoză gastro-d uodenala (fig. 5-4), fie prin anastomoză gastro-jejunală.

Drenaj cu tub de cauciuc, scos prin flancul drept, la nivelul craterului ulceros situat la nivelul pancreasului.

.3. ULCERELE GASTRICE GIGANTE INTEREStND MICA CURBURA ŞI FAŢA POSTERIOARĂ A STOMACULUI, PENETRANTE LA NIVELUL FEŢEI INFERIOARE A FICATULUI ŞI IN PANCREAS

Situaţia Înaltă a ulcerelor pe mica curbură ridic probleme particulare Sn ceea ce priveşte păstrarea parţială a atom acului, comportamentul faţă de ulcer, modul de execuţie al anastomozei şi profunzimea clmpulul operator. Imaginea radiologi ca duce, de cele mai multe ori, la confuzia cu neoplasmul ulcerat (fig. 5-5 şi 5-5, a); mai mult chiar, explorarea intraoperatorie poate ajunge la concluzii asemănătoare. Endobiopsia preoperatorie sau biopsia intraoperatorie reprezintă singura modalitate de precizare a diagnosticului.

Calea de acces va fi mediana largă, eventual cu ex-coronare; cratiT infnVSSfi «astro-duodenale; ligatură

artei««liunea «ţomacuW ulceroasă In paner*

,ul a .tosl făcută oblic de sus In Jos şl dc dreapta la stingă.

Fig. 5-5 a. — Ulcer gastric gigant, dezvol al posterioară, cu stenoză raedio-gastrlca.

Uneori ulcerul poate avea ad faţa inferioară a ficatului (ulcer tfig. 5—6).

Constant există o infiltraţie inflamatorie la nivelul arterei coronare, uneori la originea sa. înainte de a în-treprinde orice gest operator, se impune ca prin explo-

^

perforat In pancreas, penetrant pe stenoză parţială medio-gastrică se-ictată delimitează leziunea ulceroasă.

rare să se precizeze sediul ulcerului în raport cu cardia. Se va introduce un tub Fauchet în stomac pentru a

marca situaţia cardio! In raport cu ulcerul. Craterul ul-ceros poate fi palpat indirect cu indexul miinii drepte, prin invaginarea peretelui anterior al stomacului. Ma-nevra de explorare devine mai uşoară după secţiunea dîstală a stomacului, urmată de bascularea cranială a bontului gastric.

In situaţiile în care acest raport nu poate fi precizat prin manevrele descrise mai sus, se va practica o gas-trotomie la nivelul peretelui anterior al stomacului, ceea ce permite o foarte corectă explorare endogastrică a ulcerului în raport cu cardia reperată de tubul Fauchet. Biopsie şi examen extemporaneu. Se vor preleva 3—4 fragmente din marginea ulceraţiei (fig. 5-7).

Scheletizarea marii curburi cu respectarea irigaţiei gastrosplenice şi secţiunea duodenului, nu ridică pro-bleme deosebite. Situaţia înaltă a ulcerului impune secţionarea micii curburi deasupra arterei coronare, de unde reiese necesitatea ligaturii arterei la originea sa.

Prin ridicarea bontului gastric înainte şi în sus, se va pune în evidenţă coarda arterei coronare la nivelul căreia, prin disecţie din aproape în aproape, se va ajunge la originea ei din trunchiul celiac, Ligatură ar-terei coronare la origine asigură o foarte bună he-mostază a micii curburi. Peretele posterior al stomacului va fi incizat de jur împrejurul ulceraţiei pe cale posterioară şi sub controlul digital intragastric. Hemostază din aproape In aproape (fig. 5-8). După separarea leziunii ulceroase, refacerea micii curburi rezecţia gas-


ică

■enţe puternice la perforat acoperit)

Fig. fata5-6. — Ulcer gastric inferioară a ficatului

cutat? dup? ?nchiderea segmentului vertical. Interven??ia executat? sub aceast? form? u?ureaz? timpul de

Fig. 5-20. — Scehma rezecţiei în scară: ligatura arterei coronare la origine; sediul ulcerului; punctat, linia de incizie la nivelul stomacului şl la nivelul duodenului;

porţiunea haşurată va 11 rezecată.

Fig. 5-9. — Radiografie gastro-jejunală: aspect tubular al stomacului după rezecţia gastrică pentru un ulcer gastric

gigant cu stenoză mediogastrlcă; anastomoză gastro-jejunală.Refacerea tranzitului digestiv se poate face prin anastomoză gastro-jejunală sau gastro-duodenală. Drenaj subhepatic cu tub

de cauciuc scos prin contrainci-zîe în flancul drept.In cazul cînd ulcerul are rapoarte imediate cu cardia şi esofagul, rezecţia nu poate fi executată. O gastrectomie totală

reprezintă o intervenţie prea mutilantă pentru o leziune benignă. într-o atare situaţie este recomandabil a se executa o rezecţie gastrică paleativă de

latică dop* disecţia . mea ulceroasa penetra .-l Inferioare a ficatul pel gastrice.

trică, vagotomie tronculară, refacerea tranzitului digestiv. Din cauza pierderii mari de substanţă, stomacul ia aspect bular (fig. 5-9).

4. GASTRECTOMYIN "ULCERELE JUXTA-CARDIALE

în ulcerul juxta-cardial, o rezecţie gastrică clasică, cu secţionarea rectilinie a stomacului, conduce la o gastrectomie subtotals, lntr-o asemenea situaţie, gas-trectomia va fi dirijată pe principiul păstrării cit mai mult posibil din stofa gastrică, care să permită o bună refacere a tranzitului digestiv; aceasta se realizează prin tehnica rezecţiei In scară (Fauchet) (fig. 5-10). Se eliberează marea curbură prin secţionarea ligamentului gastrocolic, eventual deasupra arterei gastroepi plooice drepte. Se va respecta ligamentul gastrosplenic, care va asigura vascularizaţia bontului gastric după ligatura arterei coronare la origine. Secţiunea duodenului după prealabila hemostază la nivelul arterei pilorice.

f n ..^m» manouMliir An mal cic nftlmnCU UŞU-corecta a a trei

92.Un fir de in va repera mica curbură imediat deasupra ulcerului la nivelul unde se va face incizia (nr. 1).

93.Un fir de in va repera marea curbură în 1/3 sa mijlocie (nr. 2).94.Un fir de in transfixiant în „Uw prin peretele corpului gastric, marchează treapta

inciziei în scară (nr. 3).Cele 3 repere sînt absolut necesare pentru execuţia corectă a inciziei stomacului Sn scară.

Ele împiedică re-tracţia peretelui gastric după secţionare, ceea ce ar îh-greuia timpul de sutură a tranşei gastrice. Se secţionează duodenul. Se ridică bontul gastric. Se ligaturează artera coronară la origine. Secţiunea stomacului începe de la nivelul reperului 1, la 2 cm deasupra ulcerului, •pre firul de reper transgastric; acest fapt permite explorarea transgastrlcă a leziunii; se continuă apoi spre marea curbură în raport cu firul reper nr. 3.

Secţiunea peretelui posterior al stomacului va fi dirijată de cele trei fire de reper şi în raport cu configuraţia secţiunii peretelui anterior.

La nivelul tranşelor dc secţiune gastrică se va face 0 hemostază îngrijită. Este recomandabil ca secţiunea joasă a stomacului între firele de reper 2 şi 3 să fie exe

anastomoză.

Fio. 5-11. — Tehnica rezecţiei in scară: tubul Fauchet reperează sediul card lei; marea curbură a stomacului a fost eliberată; firul nr. 1 este fixat pe mica curbură Imediat deasupra ulcerului; firul nr. 2 este fixat pe marea curbură. In treimea sa mijlocie; flruj nr. 3 este trecut prin corpul gastric marcind treapta Inciziei In scară.

101

tig Kemi*-Madlener. eu l?sarea.pe loc a ukerulu.. as^ ciat? cu vagotomie troncular?. Rezec?ia are dre,P jcop reducerea acidit??ii gastrice ?i rezultatele sint bune in propor?ie de 78-8G?'e din cazuri.Biopsia intraoperatorie prelevat? din mai multe locurileva executa ?n toate ulcerele juxte-cardiale rc-zulf?tul ei put?nd schimba complet planul interven?iei.

5. TEHNICA REZEC?IEI GASTRICE IN ULCERELE SITUATE PROXIMAL PE'FA?A POSTERIOAR? A STOMACULUI, PENETRANTE ?N PANCREASDup? eliberarea marii curburi ?i rezolvarea timpu?lui duodenal, se va executa pe cale endo- ?i esogastrica o incizie in rachet?, la nivelul fe?ei posterioare a bon?tului gastric ce ?nconjura leziunea ulceroas? (fig. 5-1Z) Hemostaz? sec?iunii gastrice din aproape ?n aproape. Leziunea ulceroas? r?mine pe loc. Refacerea peretelui

posterior al stomacului prin sutur? monoplan, extra-mucoas?, reface rezervorul gastric (fig. 5-13)- Cind ul?cera?ia a realizat o pierdere important? din peretele gastric, ?n urma suturii, stomacul ia aspectul unul tub. to continuare se va reface tranzitul digestiv prin anas?tomoz? gastro-duodenal? sau gastro-jejunal?.Problema drenajului. ?n toate cazurile de penetra??ie ulceroas? in pancreas sau ficat, este absolut sar a se drena sediul penetra?iei cu un tub ce va rijat de-a lungul fe?ei inferioare a fi catului ?i scos contraineizie ?n hipocondrul sau In flancul drept.

- Ulcer situat pe fa?a posterioar? ?lui ?n treimea sa superioar?; ex--ului pe cale endogastric?; punctai, izfei la nivelul fe?ei posterioare ? stomacului.

SSHI-SCHINE

aproximativ 1/2 din segi cuta aceasta gastrectom bera mica curbur? ?i ma gastrice ce va fi excizat? dio-gastrice se va reface la cap, intre por?iunea antru. Anastomoz? va f hemostaz? a tran?elor g separate. Piloroplastie. (1

Fig. 5-13. - Radiografia gastro-duodenal?: control dup? o rezec?ie medio-gastric?, f?r? piloroplastie, cu p?strarea inerva?iei an?rale juxta-pilorice.

Interven?ia ca atare ??i g?se?te indica?ia ?i ?n tumo?rile benigne ale stomacului. ?n ceea ce prive?te rezul?tatele postoperatorii tardive, ?n 67 cazuri urm?rite timp de 10 ani, nu s-a produs recidiv? ulceroas? (fig. 5-15).Figura 5-16 pune ?n eviden?? rezec?ia medio-gastric? f?r? piloroplastie

GASTRICA

sec?iunea stomacului, :ric distal ?i a exciza rimai. Pentru a exe-este necesar a eli-i la nivelul por?iunii; cutarea rezec?iei me-pnn anastomoz? cap roximal? r?mas? ?i ?p? o foarte corectaj lou? planuri cu fire

?yM?:.- Rezec?ia medio-gastric?: por?iunea ha?urat? 0 ?zeca?; In dreapta se vede aspectul stomacului ?estant dup? anastomoz? gaelro-gastrica; piloroplastie

102 93

Fig. 6-3. - Excizia ''f^^^^^? repera cU fire separate extrur?tatu. wi , tc ?n len?tului gastroduodenal; aceste *? \f0 ? .J1 gastro-duodenale. slune tot timpul execut?rii v^lcU

fcpunCl e separate. 6. Sutura gastro-duodenal? se va facem l u p |e dou?

"U flre c%?oCu?naU.

CHIRURGIA

ULCERJIUOOMEyPiî

In cazul cînd sutura realizeaz se recomandă executarea derivaţiei stomacul tr-o gastro-enteroanastomoza, la care se va adău gotomla tronculară.

Drenaj subhepatic cu tub de cauciuc şl drenajulM??ISla£'ulu' prin fosa iliacă dreaptă. Spălarea ca-vităţii abdominale cu 8—10 litri de ser fiziologic cald.

6.1.ULCERUL PERFORAT

Dupâ deschiderea cavităţii ombilical, descoperirea sediului perfoliate uşurată îndepărtînd cranial faţa inferioară a ficatului cu o valvă lată. Perforaţia poate fi înconjurată de ţesut scleros sau de infiltraţie edematoasă a peretelui duodenal din vecinătate.

In tot acest timp se execută aspiraţia conţinutului gastric prin sondă nasogastrics, pentru a realiza golirea stomacului. Se va aspira fn întregime revărsatul peri-

Următoarele atitudini sînt posibile:

A. SUTURA PERFORAŢIEIAceasta se execută cu puncte separate dc

fire nere-zorbabile, trecute la nivelul perforaţiei prin grosimea peretelui pînă la mucoasă. Pentru a evita stenozareaduodenului, axul suturii va fi perpendicular de lumenul duodenal (fig. 6-1). Deasupra suturii poate fi practicată o epiploonoplastie.

fi. EXCIZIA ULCERULUI, PILORO-DUODENOPLASTIE, VAGOTOMIE

Atunci cind ulcerul perforat este situat pe faţa anterioară a bulbului duodenal, se execută o exci/.ie longitudinală, centrată pe perforaţie, cu excizia marginilor el, prelungită spre stomac şl duoden, secţionîndu-se pilonii (fig. 6-2). Hemostază la nivelul tranşei de secţiune gastro-duodenală. Refacerea continuităţii gastro-duodenale prin sutură cu fire separate (fig. 6-3).

In cursul executării plloroplastlei, o atenţie deosebită trebuie acordată închiderii unghiului superior, in-trucit trecerea firelor din afară înăuntru poate even-

leza calea biliara principali. De aceea, la arfei, firele de sutur? vor fi trecute diniun-tn afara, ca nodul in lumenul digestiv. Restul firelor de sutur? s?nt trecute extramuros si ?nno?date tn afar?.

Pentru a evita strimtoarea anastomozei prin punc?tate de suturi, este recomandabil ca ?ns?ilarea ?i ?nno-darea firelor si fie f?cut? men?rn?ndu-se in tensiune permanent? firele de reper la cap?tul de sus si dc jos (vezi Sig 6-3)Sc asociaz? vagotomia troncular?, iar tratamentul peri ton Hei se execut? conform celor men?ionate mal

6.2.ULCERUL SlmtRiHD

Diagnosticul de hemoragie digestivi superioara de origine ulceroas? poate fi sta?bilit, in situa?ii diferite, dup? cum urmeaz?: - -prin examen clinic, anamnez?, istoricul sufe?rin?ei; - -existen?a ulcerului gastric sau duodena confir?mat? de examenul radiologie, ?nainte dc a surveni he?moragia;

tiv?, se va executa o incizie ?n axul bulbului duodenal,dep??ind cranial pilorul.

Ulcerul duodenal care produce o singerare masiv? este situat de obicei pe peretele posterior al duodenu?lui, cu fistul? vascular? prin eroziunea arterei gastro-duodenale, a arterei pilorice sau a arterei pancreatico-duodenale superioare. Prin duodenotomie longitudinal? se ajunge direct la nivelul ulcera?iei.Pot exista mai multe situa?ii:a. S?ngerarea ?n jet din fundul ulcera?iei, care nupoate fi oprit? prin pensarea direct? a arterei, datorit?-?esutului de scleroz?. Comprimarea ?ntre policele ?i in?dexul miinii stingi a arterei gastro-duodenale, permite, sub aspira?ie continu?, executarea hemostazei prin ?n?s?ilare in "X" a uneia sau a dou? fire de nylon sub?ire (dubl? ligatur?), trecute prin peretele scleros al ulce?rului (fig. 6-4).In cazul cind aceast? sutur? direct? nu poate fi exe?cutat?, se va proceda la ligatur? arterei gastro-duode?nale la origine. Hemostaz? temporar? compresiv?, prin?tr-o compres? sau me?? care tamponeaz? fundul ulce?rului, u?ureaz? disec?ia arterei gastro-duodenale la ori?gine, adic? la nivelul marginii inferioare a arterei he?patice. Artera gastro-duodenal? se desprinde din artera hepatic? ?n por?iunea ei supraduodenal?. Este necesar s? se pun? in eviden?? artera hepatic? la nivelul treimii inferioare a micului epiploon ?i apoi, prin disec?ie din aproape ?n aproape, se va identifica pe marginea ei tar ferioar? ?n por?iunea supraduodenal?, artera gastro-duodenal? care coboar? intre por?iunea fix? ?i mobil? a duodenului pe fa?a sa posterioar?. Ligatur? arterei gastro-duodenale va fi plasat? la 1 cm de emergen?a ei din artera hepatic?. Dup? ligatur? arterei gastro-duo?denale, mai poate persista o s?ngerare redus? ?n fundul ulcerului, provenita din anastomozele cu artere din ar?cada pancreatico-duodenal?. In aceast? situa?ie, sutura direct? complementar? la nivelul ulcerului se impune (fig. 6-5).

Nu se constat? s?ngerare la nivelul ulcerului datorit? unul cheag ce acoper? fistula vascular?. S?ngerarea (A<; jet apare odat? ce se ?terge craterul ulceros cu o.com?pres?. Odat? hemostaz? realizat?, piloro-duodenotomia va fi ?nchis? transversal cu fire separate extramucoase. Se va asocia vagotomia troncular?, sonda nazogastric? de drenaj ?i drenajul subhepatic prin tub de cauciuc, exteriorizat prin contraincizie In flancul drept. Dac? ulcerul este situat pe fa?a anterioar? a duodenului, v?; fi exdzat ?i se va executa o piloroplastie de tip Judd, cu vagotomie troncular?.6. fn ulcerele gastrice situate In imediata vecin??tate a cardie'

C. ULCERELE GASTRICE PERFORATEIn ulcerele gastrice perforate se poate executa extar

zia parţială a ulcerului, piloroplastie şi vagotomie. JŞxf cizia ulcerului gastric se /ace cu dificultate la nivelul micii curburi, datorită conexiunilor vasculare. De aceea,In asemenea situaţii este de preferat rezecţia,

D. REZECTM GASTRICA

.Rezecţia gastrică în perforaţia ulcerelor duodenale sau gastrice îşi găseşte indicaţia fn funcţie de starea generală a bolnavului, timpul scurs de la perforaţie pfmf la intervenţie, fn ulcerul perforat, cu hemoragie, rezec-''ţia gastrică este operaţia de clecţie.lui nu permit rezecţia, se va executa gastrotomia înaltă, reperarea exactă a cardiel prin introducerea transesofa-glană a unui tub Fauchet şi hemostază directă prin fire de nylon. Biopsia extemporanee din marginile ulcerului, piloroplastia şi vagotomia tronculară vor completa operaţia (fig. 6-6 şi 6-7).

c. In cazul cînd sîngerarea este secundară unei ulceraţii simple gastrice sau duodenale, sutura directă, vagotomia şi piloroduodenoplastia sînt de preferat rezeoţiei gastrice.Fio. 6-4. — Ulcer duodenal cu evoluţie posterioară; Hstulă vasculară: hemostază prin însăilarea unui fir riV S deasupra orlficlulu» fistulei; se va plasa o a do» «SJ sub sediul fistulei pentru o hemostază completă; vueotamia tronculară; plasa de antro-duodertotomle reperată la f»io două extremităţi va ti saturată tn sens transversal cu purîcte separate.

104Fig. 4'S. — Voşcutarteatfa stomacului; rapoartele arterei gastro-duodenale cu duodenul; uiatura arterei se va face ta

circa 1 cm deasupra marginii superioare a duodenului.

dau posibilitate reac?iilor organismului (imunologice) s? se desf??oare cu mai mult? eficien?? si cunoscind apor?tul pe care ?l poate avea terapia complex? (iradiere, ri?tos tatice, Imunotprapie) asupra ?esutului malign restant ?l ?n special asupra unor forme ca limfoamele, indica?iile rezec?Ulor de tip radical, chiar Sn prezen?a de ?esut tu?moral restant cunoscut ?i ale rezec?Ulor paleative, se l?rgesc; obiectivul tratamentului este fie vindecarea, fie prelungirea duratei de via??. Aceasta este ?i ra?iu?nea interven?iilor extinse complexe care asociaz? la re?zec?ia gastric? radical? sau paleativ?, rezec?ia metasta?zelor abordabile (metastaze hepatice unice sau multiple ?ntr-un teritoriu hepatic limitat), sau rezec?ia unor or?gane invadate (pancreas, colon).Indica?ia tipului de interven?ie se stabile?te ?n ra?port cu rezultatul investiga?iilor preoperatorii (clinice ?i paraclinice) ?i al datelor ob?inute prin explorarea per?operatorie.

TIMPUL DE EXPLORARE

Timpul de explorare va confirma leziunea ?i va pre elza ?ntinderea el la nivelul stomacului, raportul dintre tumoarea gastric? ?i organele vecine: ficat, vezicul? bi?liar?, colon, splin?, perete abdominal posterior, organe retroperitoneale (pancreas, aort?); explorarea continu? cu examenul ganglionilor regionali, grupele marii curburi, subpilorici, ai micii curburi ?i coronarienl, ai pediculului hepatic ?i ai celui splenopancreatic: dup? mobilizarea marelui epiploon, a colonului ?l a mezocolo?nului, se vor examina: mezoeolonul care poate fi In?vadat, ganglionii din r?d?cina mezenterului, perltoneul pelvin ?i, la femeie, ovarele.Pentru a preciza raportul cu pancreasul ?i mczoco?lonul, poate fi necesar? fie crearea unei bre?e in micul epiploon, fie crearea unei bre?e In ligamentul gastro?colic, fie o decolare coloeplploic? par?ial?. De men?ionat c? uneori mobilitatea unei tumori nu exclude o invazie concomitent? a pancreasului care poate deveni relativ mobil la bolnavii cu pierderi ponderale importante.Explorarea peroperatorie se poate completa cu exa?menul extetnporaneu din ganglionii din aria rezecabll? sau dinafar? ei (exemplu: ganglionii din r?d?cina me?zenterului); acest examen contribuie ?i la precizarea cimpului rezecatul ?l la precizarea tipului dc interven??ie efectuat (cu sau f?r? ?esut neoplazic restant cunosr cut). Prin examen exteroporaneu se poate controla ?i ni?velul liniei de sec?iune visceral?; identificarea unei in?vazii neoplazlce la acest nivel impune extensia rezec??iei spre ?esut neinvadatExamenul piesei - macro- ?l microscopic - com* picteaz? informa?iile ob?inute intraoperator: absen?a sau prezen?a infiltra?iei neoplazlce la linia de sec?iune a stomacului sau a esofagului, absen?a sau prezen?a metastazelor ?n ganglionii teritoriali extirpa?i- Acest

105.— in ulcerele gastrice situate pe mica curbură;

— Sn ulcerele gastrice cal oase, mari; rezecţia va fi executată după tehnica „în scară" (Fauchet) (vezi teh-nica):

- tn ulcerele duodenale complicate de stenoză par-ţială piloroduodenală cu stomac dilatat.

C. EXCIZIA ULCERULUI GASTRIC, VAGOTOMIE, PILOROPLASTIE

Această tehnică constituie o atitudine de excepţie, Intrucît excizia ulcerului poate uneori ridica probleme toarte delicate de execuţie.

Excizja unui ulcer situat la nivelul micii curburi implică eliberarea micii curburi cel puţin 3 cm deasupra si dedesubtul ulcerului. Această manevră trebuie făcută cu multă atenţie, din aproape in aproape, cu o hemostază minuţioasă, fn cazul unui ulcer situat pe faţa posterioară a stomacului, va fi necesară secţiunea ligamentului gastrocolic; ceea ce permite un acces larg la nivelul feţei posterioare a stomacului.

Odată eliberată marea curbură gastrică, excizfa ulcerului poate fi condusă prin abord combinat intra- şi extragastric. Biopsia extemporanee este obligatorie. Plaga gastrică va fi închisă cu fire separate extramucoase. Vagotomie tronculară, pilorcplastie (fig. 6-8).

In ulcerele postbulbare slngertnde se va executa duodenotomia, hemostază directă Ia nivelul ulcerului, rezecţie de excludere cu vagotomie sau rezecţie gas-trică cu anastomoză gastro-duodenală.

Anastomoză gastro-duodenală este posibilă, bontul gastric acoperind în întregime defectul duodenal (anas-tomoză de acoperire a plăgii duodenale) (vezi rezecţla în ulcerele postbulbare).

în aceste cazuri, trebuie să fim deosebit de atenţi la însăilarea firelor de hemostază la nivelul ulcerului, avind in vedere rapoartele apropiate cu C.B.P. şl canalul Wirsung.

CHIRURGIA TUMORILOR GASTRICE MALIGNE

7.1.

GENERALITĂŢI

Tratamentul chirurgical al tumorilor maligne indicat în egală măsură în adenocar-cinoame şi în neoplasmele cu alte forme histologice (sarcoame, limfoame), cuprinde rezecţiile radicale sau paleative şi derivaţiile paleative. Rezecţiile radicale urmăresc;

95.îndepărtarea stomacului cu tumora şi o zonă de .securitate oncologică de 7—10 cm, proxlmală saW/şl dis-tală tumorii (în funcţie de localizarea neoplasmului), zonă la limita căreia, în general, extensia infiltraţiei ncoplazice peritumorale din peretele gastric este absentă;

96.îndepărtarea grupelor ganglionare care primesc vasele eferente limfatice din tumoră.

In realitate, radicalitatea chirurgicala nu corespunde întotdeauna radicnlităţii oncologice; pe de o parte, pen-tru că posibilităţile de evidare ale teritoriului limfatic eferent sînt limitate tehnic chiar prin metodele cele mai „radicale** şi, pe de altă parte, pentru că pot exîsta me-tastaze ganglionare sau viscerale nedepistate prin mijloacele clinice şi paraclinice preoperatorii şi nici prin explorarea peroperatorie. Chirurgia tumorilor maligne gastrice se orientează după datele de anatomie a limfati-celor eferente zonei tumorale; conexiunile limfatice la nivelul stomacului şi dirijarea curentului limfatic pe căi şi spre grupe ganglionare care nu se suprapun datelor de anatomie (mai ales dacă curentul limfatic este deviat de obstacolul realizat de un grup ganglionar invadat de metastaze) conferă însă chirurgiei de teritoriu limfatic, un mare grad de relativitate. Faptul că intervenţiile radicale, slnt, într-o bună măsură. Intervenţii cu intenţie radicală, dar paleative din punct de vedere oncologic, este confirmat şi de rezultatele la distanţă, fn general nesatisfăcătoare.

Rezecţiile paleative urmăresc îndepărtarea segmen-tului de stomac pe care este localizată tumora, fără evi-darea teritoriului ganglionar. Ele sînt indicate:

o) la bolnavii la care condiţiile generale (vîrstă, boli asociate), nu permit efectuarea unei rezecţii radicale, operaţie cu risc crescut;

6/ cînd metastazele Ia distanţă (hepatice, ganglionare mezenterice) fac imposibilă o rezecţie de tip radical.

Ele au ca scop îndepărtarea tumorii, sursă de pierdere sanguină şi proteică, zonă septică şl reducerea mesei tumorale neoplazlce.

Raporturile dintre rezecţiile radicale şi paleative, precum şl încadrarea corectă a unei intervenţii, ca radicală sau palcativâ, slnt dificil de definit. O rezecţie de tip radical poate să nu includă metastaze ganglionare sau viscerale cunoscute (metastază hepatică, metastaze In ganglionii rădăcinii mezenterului) şi este paleativă din punct de vedere oncologic; operaţia este In realitate o rezecţie radicală, cu ţesut neoplastic restant cunoscut.

Aceasta nu înseamnă că Indicaţiile intervenţiilor radicale urmează a fi restrinse. Dimpotrivă, cunosclnd valoarea intervenţiilor care reduc masa tumoralfl şl care

99

taberoaUta.

*V- 7-1. - Localizare antral* a neoplasmului: schema sasv-edomiei subtotals

Fig. 7-5. - /. IMUa de sec?iune a stomacului Io gastrectomia subtotal?; 2, 3- Linia de sec?iune a stomacului tn gastrec-touua subtotals (nalta'. In cartu? mobilizarea fornixului din li?aroeu-tul fiaslro-frenic.

şi examenul unor ganglioni din grupele nein-in rezecţle, permite o mai corectă stadializarc şi

a rezecţ i ei in categoriile radicală sau paleati-

7-2.

OPERAJll RADICALE

GASTRECTOMIA RADICALA S0BTOTALĂOperaţia are indicaţie fn neoplasmele polului distal gastric,

la care linia de secţiune a stomacului, care trebuie ai respecte zona de securitate de 7—10 cm proximal de tumoră, se plasează pe stomac, permiţind deci conservarea unui bont gastric (fig. 7-1—7-2); In neoplasmele la care, pentru a respecta zona de securitate, linia de secţiune se plasează pe esofag, rezecţia radicală subtotală nu mai este indicată şi ae impune gastrecto-mia totală ca intervenţie radicală.

Dsn punct de vedere oncologic, gastrectomia subtotals trebuie să cuprindă şi teritoriul limfatic eferent şi necesită evidarea gangZornlor de la nivelul midi curburi de la originea coroanei gastrice şi a ganglionivft; dacă, de exemplu, la linia de secţiune gastrică se constată existenţa infiltraţiei neoplazice, rezecţia de tip radical se încadrează In categoria rezecţiilor paleative.

Aceste indicaţii oncologice se realizează tehnic prin ablaţia marelui epiploon, a pediculului coronar gastric ligatură şi mobilizarea pediculului vasculara! micii curburi subcardinal şi ligatură pediculului vascular al marii curburi proxima] de vasele gastro-epiplooice stingi (fig. 7-4). Necesitatea ligaturii pediculului micii curburi subcardial, pentru a mobiliza ganglionii superiori ai micii curburi şi necesitatea ligaturii vaselor gastroepiploice stingi, pentru a mobiliza ganglionii marii curburi, plasează linia de secţiune a stomacului Intre mica curbură subcardial şi teritoriul ligamentului gastrosplenic şi defineşte „gastrectomia subtotală*. Chiar dacă neoplasmul gastric este prepyloric şi, pentru asigurarea limitei de securitate oncologice la nivelul stomacului ar fi suficientă o hemigastrectomie sau o gastrectomie largă, pentru o gastrectomie subtotală radicală, linia de secţiune gastrică se deplasează obligator In poziţia amintită, datorită evidării ganglionare a midi şi marii

curburi şl a devascularizării stomacului la aceste niveluri.

In raport cu localizarea neoplasmului şi necesitatea de a asigura limita de securitate proximală, nivelul secţiunii gastrice poate fi

deplasată cranial tn teritoriul vaselor scurte sau la nivelul fornixului (gastrectomie subtotală înaltă) (fig. 7-5 şi 7-6).

Se poate spune deci că gastrectomia subtotală radicală se defineşte ca gastrectomia Ia care, respcctmd zona de securitate, linia de secţiune a stomacului se plasează intre linia care uneşte mica curbură subcardial, cu marea curbura, în teritoriul dintre artera gastroepiploic?, stingă şi cardie şl care cuprinde, tn rezecţie, teritoriul limfatic al mirii curburi, a marii curburi, ligamentul gastrocolic, marele şi micul epiploon.

— Anestezia indicată: generală cu intubate.— Poziţia pe masa de operaţie; similară cu poziţia pentru

rezecţia pentru ulcer.— Calea de acces: laparatomia mediană xifo-oatbtli-cală.

La bolnavii la care această cale de acces nu este satisfăcătoare datorită conformaţiei, ea se prelungeşte caudal subombilical. iar cranial lateral sung de apen-dicele xifoîd sau, prin rezecţia apendicelui xifoid. după necesităţi; de asemenea, se poate mari cafea de acces prin completarea inciziei verticale cu o incizie transversală sau oblică (fig. 7-7).

— Explorarea intraoperatorie stabileşte operabili ta-tea, nivelul rezecţiei şi valoarea intervenţiM (radicală, cu sau fără masă neoplarJcă restantă, sau păkativâ). După efectuarea laparatomiei se poate proceda la rezecţia ligamentului rotund şi suspensor al ficatului, considerat ca una din căile eferente limfatice ale stomacului.

<fope «angtooare care se Iad, •a gastrecţomia subtotală'

"ORC r.

După explorare şi decizia de oporabilitato, primul îl constituie decolarea coloepiploică; expunerea de ajutor al colonului şi a marelui

epiploon, iniţial— Gastrectomy subtotals înaltă — control

radiologie.

în zona medie a colonului transvers, permite această, manevră cu foarfecă sau cu bisturiul (fig. 7-8), alter-nînd cu manevre de decolare cu tampon montat sau cu comprese, cu atenţia cuvenită pentru a evita leziuni ale colonului şi ale vaselor colice (colica medie, colica dreaptă, arcada Riolan, vasele drepte).

npmlarea colocDioloică se continuă cu separarea li-

mezocolonului este invadată, este preferabil ca elibei rea ligamentului gastrocolic să includă şi foiţa resp< tivă: în această situaţie, cavitatea retrogastricâ se d< chide aproape de inserţia mezocolonului la peretele r rietal posterior. Decolarea coloepiploică şi separarea gamentului gastrocolic, mai ales dacă ca cuprinde foiţa superioară a mezocolonului transvers, în dreaj arterei colică medie, favorizează tehnica cvidării ga

care, împreună cu vena colică dreapta formează trunchiul venos Henle şi se varsă în vena mare

mezenterică vena gastro-epiploică dreaptă se secţionează între liga-turi.

Pentru mai multă uşurinţă în evidarea grupului sub-piloric şi prepararea duodenului, se abandonează pentru moment acest timp şi se continuă decolarea coloepiploică spre unghiul colic drept, mobilizîndu-se şi peri toneul caro acoperă unghiul colic şi care participă la formarea ligamentului suspensor al unghiului. Se continuă mobilizarea peritoneului dc la dreapta la stînga spre faţa anterioară a Du şi marginea inferioară a Di. Prin această manevră, se mobilizează peritoneul care formează prelungirea dreaptă a cavităţii retrogastrice.

Se reia decolarea coloepiploică spre stînga, întîl-nindu-se la nivelul unghiului colic stîng peritoneul, care participă la formarea ligamentului coloparictal; se

4=extensîa decolării alo-epiploicc spre dreaj;ta pentru Îndepărta»peritoneului care lamează prelungiridreaptă a cavităţii retn gastrice (linia intrcruj ta plina), poaibiUtau dc a trece direct de ] decolarea colo-eplplolc la duoden, fără a trai perltoneul prelungii drepte a i taţii r tro-saitricc (linia Intr

102

p

iipioică.

Ctg 7-jz. - Trecerea de la decolarea epiploic* la sec?iunea ligamentului col "ic ?i gastrosplenic (linia ?ntrerupt? ?ndep?rtarea seroasei care formeaz? circa sting? a cavit??ii retro-gastrlce ?ntrerupt? alb?).

Ftg. 7-14. - Expunerea duodenului ?l a vaselor duodenale, ramuri din artera gastro-duodenal? ?l din pancreatico-duo?denala.

nial ta raport cu necesităţile rezecţiei. Nivelul schele-Uzării marii curburi in teritoriul ligamentului gastrosplenic trebuie apreciat cu grijă, evitînd o distanţă prea man Intre ultimul vas splenogastric păstrat si nivelul rezecţiei (riscul ischemici).

In funcţie de localizarea şi întinderea leziunii şi de starea ganglionilor, se poate renunţa la mobilizarea peritoneului care formează prelungirile cavităţii retrogas-trice; Sn această situaţie, la dreapta se decolează marele epiploon numai pînă la extremitatea inserţiei pe colon şi se îndreaptă mobilizarea peritoneului spre duoden (vezi figura 7-10) iar la stînga, după decolare, mobilizarea se îndreaptă spre ligamentul gastrosplenic.

Decolarea coloepiploică şi mobilizarea ligamentului gastrocolic fiind terminate, se obţine o posibilitate de mobilizare a stomacului care este utilă pentru rezolvarea mai comodă a evidării grupului subpîloric şi a pregătirii Dj. In prealabil, dacă neoplasmul este aderent la peritoneul pancreatic, se diseca şi se rezecă de pe suprafaţa glandei.

Epiploonul şi zona antrală a stomacului, fiind

răsturnată cranial, se expune grupul ganglionar subpîloric si faţa anterioară a pancreasului cefalic, sc caută artera gastroepiploic^ dreaptă care se secţionează cit mai aproape de originea ei din artera gastroduodenală (care se continuă cu pancreatico-duodenala) (fig. 7-13); se identifică marginea inferioară a primei porţiuni a duodenului şi se leagă una sau două ramuri pe care duodenul îe primeşte din artera pancreatico-duodenala (fig. 7-14). Grupul ganglionar rămine ataşat de stomac. Prima porţiune a duodenului este in partea inferioară sl posterioară liberă sau mai poate fi eliberată posterior, daci este -voie. Se expun totodată pe faţa anterioară a pancreasului eventualii ganglioni situaţi de-a lungul arterei pancreatîco-duodenale care pot fi îndepărtaţi.Manevrele de mobilizare ale grupului subpîloric şi a ganglionilor pancreatico-duodenali sînt mai dificile, dacă adenopatia este mare (sub forma unui bloc tumoral sau inflamator) şi se pot produce efracţii singertnde ale lui pancreatic care se rezolvă prin tamponament prin bemostază cu fire de aţă trecute cu delicateţe ' il pancreai

Intervenţia se continuă la nivelul micii curburi. In primul rind se secţionează ligamentul gastro-hepatic (micul epiploon de la marginea stingă a pediculului

hepatic pînă Ia cardie), cit mai aproape de ficat (este teritoriu limfatic eferent) controlind hemostază şi avînd fn vedere ca artera hepatică stingă, ramură a arterei gastrice stingi, poate fi bine reprezentată (fig. 7-15). Dacă este foarte dezvoltată şi deci se presupune o participare Importantă a sa la vascularizaţia ficatului, poate fi respectată, dar se renunţă la ligatura arterei coronare la oricine.

La nivelul pediculului hepatic (ligamentul hepatoduodenal al micului epiploon) se incizează seroasa, se decolează caudal şl sc expune pediculul pllorlc (sau se reperează prin transparenţa seroasel).

Se efectuează secţiunea pediculului pllorlc şl mobilizarea caudală a marginii superioare a primei porţiuni a duodenului, se completează cu secţiunea unuia sau a două vase, ramuri duodenale din gastroduodenală, şl astfel se eliberează complet prima porţiune a duodenului.

Este posibilă extinderea evidării ganglionare la acest nivel. O incizie a foiţei superioare a peritoneului ligamentului hepatoduodenal, cranial de unghiul superior al duodenului şi al peritoneului, lateral de segmentul descendent, îndepărtarea cranîală a seroasei secţionate la nivelul pediculului hepatic şi mobilizarea caudală a primei porţiuni a duodenului (fig. 7-16), deschide un clmp larg care permite evidarea unor ganglioni anteriori şi posteriori de la nivelul pediculului hepatic şi a ganglionilor de la joncţiunea formată de vena portă eu

104

Fig, 7-16. - Incizia la gU n seroasel parleta pentru a ob?ine c?mp ye?'erea extinderii e d?rii ganglionare (ga glionl din pediculul h patic).

nevr? las? descoperite aorta, trunchiul celiac ?i ramurii? sale; din punct de vedere oncologic, de cele.mai mul?i ori r?m?ne ?ns? incomplet?,,Prin mobilizarea stomacului ?n sens caudal, se ex pline partea cranial? a micii curburi. Dac? lobul st?nga ficatului, prea fix, se opune eviden?ierii zonei cardiale

itti? triunghiular Sting ?i se dc -g (fig. 7^20-7-21). ?n zona sub '.? ?ntre ligaturi pediculul mi vasele -esoârdio-tuberozita U?oar?, dac? micul epiploon a f i ?. Se mobilizeaz? caudal pecli?

ronarian care se leag? ?i se sec?ioneaz? ?n bloc (arter?

marginea superioară a pancreasului şi cu duodenul. Din punct de vedere oncologic evidarea rămîne însă incompletă.

Secţiunea duodenului se efectuează acum, fiind un timp necesar pentru o mai bună mobilizare a stomacu-lui şi tratarea micii curburi (fig. 7-17). In orice caz, ea trebuie făcută la distanţă de pilor (aproximativ 2,5— 3 cm), limfangita neoplazică nerespectînd cu stricteţe pilorul (fig. 7-18). Bontul duodenal se păstrează obturat cu o meşă sau strivit cu o pensă, pînă se decide modalitatea de restabilire a continuităţii digestive (gastroduodenală sau gastro-jejunală). Cu duodenul secţionat. Se mai poate controla încă o dată evidarea ganglionilor retropilorici. Dacă duodenul s-a obstruat prin strivire cu nensa. Înainte de sutură, se excizează ţesutul strivit.

..ginea superioara a pancreasulu ronare acoperite de peritoneu (fig. 7-10). Pentru mai multă i roanei şi evidarea ganglionară suprapan creaţie, la nivelul arci ronară, se mobilizează cu delii gfhOnii spre mica curbură şî se

descoc şi venă), sau separat, imediat cranial de marginea superioară a pancreasului.

In regiunea respectivă, îndepărtarea ganglionilor de la originea arterei coronare poate fi completată cu o evi-iare ganglionară celiacă, indicată mai ales în neoplasmele localizate pe mica curbură, antral sau în vecinătatea unghiului. In acest scop, incizia peritoneului suprapancreatîc Ia arcul coronarei se prelungeşte la dreapta, spre artera hepatică şi la stînga, spre artera splenică. Decolarea peritoneului pune în evidenţă arterele respective, originea trunchiului celiac şi aorta. Prin disecţie atentă, de la segmentul orizontal al arterei hepatice spre originea cî, de la locul unde splenica abordează pancreasul spre originea ei şi dc la trunchiul celiac în direcţia caudală, se mobilizează ţesutul conjunctiv cu ganglionii, sore originea

roronarei. care rămîne ultima expusă, înonjurată de grupul ganglionar şi care se leagă si ser-

wffn îl,areLdr 20na P« ceSpoate- f i acută în mai multă lumină şi după secţiunea prealabilă 1 c™re>, Se

P°a* vorbi de evidare dacă acS ma-

Ftg. 7-18(. — Radiografie gastrică: neoplasm antral cu infiltraţia duodenului şl imagine pseudo-

diverticulară (Hrrtfom).secţionea ide un cî'

curburi pe care îl furi, la suprafaţa- Expunerea pedlcUlu pancreatic şl incizia p< nea.în artera esn-eardio-:a curbură pe 3—4 cm. în area ganglionilor şi ellbe-irburi, apt pentru a fi uli-a de despuiere a porţiunii

itrli■a o lefi de-

resta-

gastro-jejunală. Tehnica nu ni ca folosită în rezecţiile pe

Dacă şe opiniază pentn nală, închiderea bontului d deosebită

grijă pentru că, duodenal deşi sutura se fac modificat, desunirea bontul bilă. Tehnica de închidere n

La neoplazlcii denutriţi, naso-gastro-jejunale (în on: raport cu tipul de anastom

şi în teritoriul limfatic eferent, impune drenajul; la acestea se mai adaugă şi riscul desunirii suturilor di

10714'

tfodenului pentru răsturnâŢ «erea

Flff; "-19.

larîetale

anţinui-ială sou de teh-ariante). strojeju-tCLltil CU

ulcerul rent rie-ţie posi-

VARIANTE

pe un plan mai profund gi. Se continu? cu incizia olul superior al splinei ?i lui, la r?sfr?ngerea perito-na extraperitoneal a sto-itul spleno-frenic care se tro-frenic. Luxind splina c nediculul splenic care se stro-sDlenic vor ra-

Fig. 7-23. - Incizia larg? a foi?ei poste?rioare a ligamentului pancreaUcc-splenic ?l a peritoneului parietal pentru mpbiuza-re? cozii pancreasului si a pediculului splenic ?l expunerea acestuia; manevra continua decolarea colo-epiplolc? ?i sec?iu?nea ligamentului colo-splenlc (linia ?ntre?rupt? alb? goal?) sau ?ndep?rtarea peri?toneului care formeaz? prelungirea sunga a cavit??ii retro-gastrice (linia ?ntrerupta plin?).

gestive la un neoplazic. Drenajul lojei subhepatice, al bontului duodenal şi al spaţiului supramczocolîc şi pre-pancreatic sînt precauţii utile.

— Reprezentarea schematică a pediculilor secţionau.oroxîmală a rezecţiei gastrice (rezeca

rează prin ligatură şi secţiunea vaselor gastroepiploice stingi şi a unuia sau două din vasele scurte. Deplasarea cranială a nivelului de rezecţie poate fi necesară în unele forme de neoplasme localizate pe marea curbură (sau localizate pe mica curbură, dur cu infiltraţia fe-ţelor stomacului spre marea curbură), sau în neoplas-mele localizate pe feţele stomacului şi care permit păs-trarea unui segment proximal dc stomac: zona de se-curitate fiind asigurată nu impun, deci, gastrectomia totală.

Rezecţia subtotală înaltă arc particularităţi depen-dente de anatomia polului superior gastric, a fornixu-lul. Polul superior gastric şi fornixul este în parte extraperitoneal datorită seroasei viscerale care, la răs-fringerea pe diafragm de pe faţa anterioară pe de o parte şi de pe faţa posterioară pe de altă parte (limita craniolă a cavităţii retrogastrice), lasă un teritoriu gas-tric neacoperit de seroasa, aplicat pe peretele abdomi-nal care se extinde de la marginea stingă a esofagului oină la pedicului splenic şi ligamentul gastro-splenic. In acest spaţiu gastro-frenic, se formează densificări fibroase care-i conferă structura de element de sus-ţinere a stomacului. Peritoneul şi densificările fibroase formează ligamentul denumit eso-gastro-spleno-frenic

Vascularizaţia extremităţii cranîale a corpului gas-tric şi a fornîxului este asi'euraiă do vasele scurte din eplploonul gastrosplenic dintre care vasele proximale-so distribuie feţei posterioare a fornixului (prima ramură proximală, numită şi eso-gastro-tuberozitară, îşi are originea în artera polară superioară a splinei sau în artera splenică); o ramură din artera diafragmatică stingă se distribuie la fornix în apropierea card iei, ra-mura cardială a arterei eso-cardio-tuberozitare, o ra-mură din artera diafragmatică dreaptă care se distri-

buie regiunii cordiale şl, inconstant, artera gastrică posterioară (ramura din artera splenică). Vasele for-nixului şi ale regiunii cardiale au anastomoze cu vasele esofagului (fig. 7-22).

Pentru a realiza o rezecţie gastrică subtotală înaltă, care se extinde eventual pînă la fornix (uneori se păs-trează în stomac „un guler" de 2—3 cm), trebuie ţinut seama de posibilitatea vascularizării bontului gastric păstrat.

Dnră la ligatură arterei coronare si a eso-cardio-tu-berozitarei se asociază fie ligatură pediculului splenic, fie secţiunea totală a ligamentului splenogastric. bontul gastric ramîne vascularizat de arterele diafragma-tice şl de «anastomozele cu vasele esofagiene. Dacă se eliberează si ligamentul freno-gastric, se poate inter-cepta si ramura din diafragmatică stingă destinată for-nixului.

In gastrectomia subtotală înaltă, controlul vascula-rlzaţiei stomacului resignt este obligator şi insuficienţa vascularizaţlei impune fie o deplasare proximală a re-zecţiei pînă într-un teritoriu gastric bine vascularizat, fie gastrectomie totală.

tn funcţie de topografia leziunii si de datele ana-tomice amintite, gastrectomia subtotală înaltă se poate realiza tehnic sub mal multe forme:

— îndepărtarea splinei poate fi necesară din motive oncologice; acest timp se continuă după decolarea coloepiploică la nivelul unghiului stîng; se îndepărtează caudal colonul şl mezocolonul, se luxează splina şi se continuă incizia răsfringerii peritoneale spleno-panetale (fig. 7-23), păstrîndu-se posterior ligamentul pancreaticosplenic şi al cozii pancreasului, căutînd spaţiul de decolare al acestor formaţiuni; dacă nu se pătrunde corect în spaţiul de decolare, se produc leziuni ale pancreasului sau, leziuni ale suprarenalei stl peritoneului parietal spre se ajunge la nivelul fornix-neală gastro-frenică şi în zom-macului, sectionînd ligamentt continuă cu ligamentul gastr< spre linia mediană, se expune secţionează; splina cu ligament mine dependente de stomac .şi vor cădea o dată cu piesa (vezi gastrectomia totală).

Manevra de mobilizare a splinei şi a cozii pancrea-sului permite o decolare spre linia mediană a pancrea-

Fig. 7-22. — Vascularizaţiapolului proximal gastric: O artera gastric*: ittnaS: ') nr-ter» ■plenlcft; 3) artera ifflO-cardto-tuberorittrS; n artera oLuraţmaUcA Inferioara iun-ff 3' ramura ci taberoiliera; *> antra dufrtamatiea dreapTA st ramura s* eeocardtott; « artera hepatica al pOOftcft: ') artera gasiro-doodenalA; .*/ artera saatro-eplplowi dreapta; 9) artera tcaitro-cpi-plosca «Ungi: ioj artera mie~ no-gaftirlcA; jj> artera aattrtea poatertoerâ.

sului şi mobilizarea corporeo-caudalâ, după incizia pe-ritoneului parietal, la nivelul marginilor sale superioară şi inferioară. Cu această manevră se deschide po-sibilitatea evidării ganglionilor pancretico-splenici (vezi fig. 7-23) şi a pancreatectomies corporeocaudale, dacă ea este impusă de invazia neoplazicâ a cozii pan-

Dacă din considerente oncologice nu este necesară îndepărtarea splinei, se degajează marea curbură prin secţiunea totală a ligamentului gastrosplenic sau se păstrează numai vasele gastrosplenice proximale. Manevra

108 109

4. Exi

x plozi v? aferent?).

Fig. 7-25. - Gostrectomie subtotal? extii rezec?ie gastro-collc?.

fiff. 7-2?. - Incizia peritoneului la nivelul eso?fagului si recunoa?terea nervilor vagi; linia ?n?trerupta Indica linia de sec?iune a diafragrmilul ia nivelul hia?usulul esofagian; pentru expune?rea mai clarfi a regiunii, ligamentul coronar st?ng a fost sec?ionat.

Fig. 7-30. _ Expunerea pentru sec?ionare a ligamentului gastrofrenic.

'iwu'-fete lipsită de riscuri, mai ales la nivelul vaselor proximele gastrosplenice care sini scurte şi care se pot dilaeera sau smulge din pediculul splenic. Pentru folosirea şi mobilizarea bontului, fn vederea anastomozei, poate fi necesară secţiunea răsfrfngcrli peritoneale pe lata posterioară o stomacului pe diafragm şi eventual si a ligamentelor freno-gastrice, parţial sau în to-lalitat?.

Dacă nu este necesară îndepărtarea splinei, din considerente oncologice, dar dacă splenectomia se impune tactic (plagă a splinei în cursul manevrelor, necesitatea de a mobiliza fornixul) se poate recurge Ia splenecfomie in nil (Gavrllîu); acest procedeu păstrează pentru fornix vasele scurte proximale. Mobilizarea fornixul ui din ligamentul gastrofrenic, dacă este necesară, nu va periclita vascularizeţia stomacului.

Dacă nu se impune splenectomia din motive oncologice, păstrarea splinei prezintă avantajul asigură-rii vascularîzaţîei gastrice, numai dacă se păstrează o din

ligamentul gastro-splenic Din alte puncte vedere» splenectomia prezintă avantaje: deschide-mai largă a cîmpulul operator, se evită riscul unei

leziuni de splină şi a unei splenectomyi precipitate sau care survine intr-un timp chirurgical nepotrivit (după terminarea anastomozei); permite un drenaj mai eficient al lojei splenice.

In principiu, în gastrectomia subtotală înaltă, de-vascularizarea stomacului la nivelul marii curburi şi •a fornixului trebuie să se limiteze la necesităţile rezecţiei şi pe cit posibil trebuie evitată mobilizarea fornixului prin eliberare şi deci devascularizare pentru a „aduce in plagă* bontul gastric şi a obţine condiţii mai comode de realizare a anastomozei.

B. In rezecţia subtotală este posibilă restabilirea tranzitului prin anastomoză gastro-duodenală sau gastro-jejunală transmezocolică posterioară; nu se efec-tuează insă, dacă realizarea lor intimpină dificultăţi. Anastomoză gastro-duodenală în tensiune este riscantă, mai ales la bolnavii neoplazici, iar menţinerea directei oblice a gurii de anastomoză gastro-jejunale şi fixarea breşei mezocolice la nivelul stomacului poate fi dificilă, precară sau defectuoasă mai ales la rezecţiile subtotale înalte. Se recurge fie la anastomoză precolică, fie la mobilizarea ansei jejunale transmezocolic şi fixarea anastomozei supramezocolic.

Dacă slnt dificultăţi etc sui ura gamm-ji-ji

velul micii curburi, se inc1111 ^ s

şi se recurge -o proc -«ÎL» "D0Jcutia anastomozei pe urc, iară p • i rată, dacă plasarea penselor in aoaomen es In anastomozele, pentru rezecţii

suotota în anastomozele precolicc mai ales, ansa af întotdeauna lungă, ceea ce creează dificullaţ area

conţinutului duodenal; stază, evacuarej In stomac cu vărsături (sindrom de ansă gostritâ alcalină, esofagită,

motiv pentru care derivat ţia jejuno-jejunală de tip Braun arc rostul de a drena eficient conţinutul duodenal; în cazul gastroctomiilor înalte, această derivaţie asigură şi drenajul gastric, avînd in vedere că poziţia gurii poate fi mai mult orizontală şi evacuarea stomacului se poate

face şi prin ansa aferentă.Dacă derivaţia Braun este situată pe ansa aferentă în

poziţie cranială faţă de unghiul duodeno-jejunal, mai pot apare dificultăţi în evacuarea conţinutului duodenal (fig. 7-24). De aceea, lungimea ansei aferente nu va fi aleasă numai în funcţie de distanţa de la unchiul duodeno-jejunal la tranşa gastrică (fără tracţi-

anastomozele jejunale înalte (cu stomac, esofag cu ansă în continuitate sau fn Y).

Dacă ansa şi mezoul nu ajung fără tracţiune la sto-mac (subtotală înaltă, mezou scurt), se poate recurge la două manevre:

97.secţionarea peritoneului la răsfrîngerea „mezen-ter — perete abdominal posterior4*, pe faţa posterioară a mezenterului după răsturnarea sa cranială şi mobilizarea posterioară a rădăcinii mezenterului prin decolare (3—4 cm);

98.secţiunea unuia sau a doi stîlpi vasculari ai ansei jejunale mobilizate pentru anastomoză; după pre-alabilă verificare a circulaţiei prin pensarea lor digitală. In general, trecerea ansei transmezocolic permite mobilizarea mai comodă a ansei (drum mai scurt — vezi şi gastrectomia totală).

Dacă ansa in continuitate nu se mobilizează fără tracţiune, se poate recurge la anastomoză Sn „Y*.

transmezocolică (vezi gastrectomia totala* si ta , moză gastro-jejunală tatero-laterală ' Ş nasto~Alte forme de restabilire a transitu zlţia gastro-

duodenală de jejun sau col* glnate şl executate, dar nu s-au menţii

C) Extensia rezecţiei şl la alte oraai cesară in raport cu invazia neonlarie complexă sau lărgită).

cuprinde vase colice se poate rezeca zona avascular a mezocolonului. Dacă invazia se situează in* Z Ii va-

selor colice medii, se poate încerca degajarea lor, uneori ele fiind de fapt incluse tn ţesut inflamator'şi nuneoplazic.

Dacă acest lucru nu este posibil, se indică secţiunea vaselor colice la origine şi completarea eu o colectomie, dacă circulaţia colică devine dubioasă.

Restabilirea continuităţii colice şi închiderea mezo-colonului pot impune o derivaţie gastro-jejunală pre-colică, deşi uneori este posibilă folosirea breşei pentru un montaj transmezocolic care nu trebuie insă urmărit Sn dauna securităţii suturilor.

Invazia neoplazică a pancreasului Sn zona cefalică, lică rezecţia care ar trebui completată cu b

pancreatectomie. Invazia zonei corporeo-cau-dale permite o exereză pancreatlcă caudală sau corpo-caudală, pancreasul mobilizîndu-se uşor după mobili ■ zarea splinei, eventual şi îndepărtarea distalâ a unghiului duodeno-ieiunal.

hepatectomii parţiale tipice sau atipice.D) Avînd in vedere dificultăţile execuţiei unei gas-

trectomii subtotale şi mai ales ale rezecţiei gastrice subtotale înalte, care sînt mai mari la bolnavii graşi, cu bolta diafragmatică înaltă, esofag scurt şi pol su-perior gastric, mult ascensionat, calea de acces prin la-paratomie poate necesita o lărgire care se poate obţine prin diafragniotomie, toracotomie (vezi variantele gas-trectomiei totale).

GASTRECTOMIA RADICALA TOTALAEste intervenţia prin care stomacul este rezecat in

totalitate, piesa dc rezecţie cuprinzind pilonii, cârma şi teritoriul limfatic eferent. Este indicată in neoplasmele antrale, cu infiltraţia micii curburi şi în neoplasmele

medio-gastrice şi ale marii curburi, la care (pentru a respecta zona de securitate de 7—10 cm de la marginea superioară a tumorii), linia de secţiune a stomacului depăşeşte cardia şi deci nu mai poate fi păstrai perete gastric. Este indicată şi în neoplasmele de fornix. Nu este indicată ca rezecţie radicala în neoplasmele care invadează cardia sau regiunile subcardiale (fig. 7-26, 7-27, 7-28).

Intervenţia se desfăşoară ca în gastrectomia subto-tală radicală; particularităţile apar la mobilizarea polului superior şi a esofagului şl la modul de restabilire a tranzitului digestiv.

La nivelul polului superior gastric. După eliberarea micului epiploon pînă la cardia şi tratarea pediculului coronarian, se incizează perltoneul de la nivelul eso-fagului şi se decolează cranial. Mobilizarea lobului sting prin secţiunea (şi hemostază) ligamentului triun-ghiului sting, oferă lumină şi comoditate de lucru. Re-cunoaşterea şl secţiunea vagului anterior conferă un grad de libertate la manevrare. Se recunoaşte cardia şi pilierul dlafragmatic şi manevra de ligatura şi secţi-une a pediculului micii curburi se deplasează pe eso-fag, la aproximativ 2 cm de cardia (secţiunea şi liga-tura vaselor cardlo-esofagiene). Eliberarea esofagului pe versantul drept permite şi secţiunea comodă a vagului posterior (fig. 7-29).

Pentru eliberarea cardiei este necesară şi intercep-tarea ramurilor cardlale din artera diafragmatică dreaptă.

Marea curbură şi fornixul se degajează o dată cu mobilizarea splinei si îndepărtarea ei (vezi gastrectomia subtotală radicală). Eliberarea fornixului din ligamentul gastro-frenic impune o hemostază îngrijită (fig. 7-30). îndepărtarea splinei nu este obligatorie (cu excepţia neoplasmului fornixului, a marii curburi sau a feţelor) (fig. 7-31), dar corespunde principiilor oncologice de radicalltate, evită traumatismele sale si sple-

hectomia in condiţii mai puţin sistematizate tehnic şi permite un drenaj mai bun.

Degajarea fomixului conduce la marginea stingă a esofagului; se recunoaşte cardia şi la aproximativ 2 cm de cardie se secţionează intre ligatură ţesutul periesofagian. Tratarea (izolarea, ligatură şi secţiunea) ţesutului periesofagian trebuie făcută cranial de joncţiunea esofagiană, pentru a lăsa pe piesă ganglionii juxtacardlali şi, cu mare atenţie,

peDaReMaa)

ci

111

Fig. 7-2-i. — a) Derivaţia jejuno-jeju-nală fn poziţie proxlmală şl evacuarea defectuoasă a duodenului; b) Derivaţia corectă se situează distal de unghiul duodeno-jejunal.

contr duod

53 Teritoriul vascular interceptat in

de intestin, fie de mezenter, periclitează in egală măsură securitatea anastomozei.

6) Să fie suficient de lungă pentru a permite o de-rivaţie Braun la distanţă mare de esofag, într-un punct decliv faţă de unghiul duodeno-jejunal, pentru a evita refluxul alcalin în esofag; în medie, segmentul de ana-stomoză se plasează la o distanţă de 30—60 cm de unghiul duodeno-jejunal.

Odată segmentul de anastomoză ales, mobilizat trânsmezocolic sau precolic, cu stomacul eliberat, re-clinat pe torace, şi faţa posterioară a esofagului expusă

Fig. 7-31. - Gastrectomy total? c tomle impusa de localizarea nec (indica?ie oncologic?).

tru aspira?ie ?l ulterior pentru alimenta?ie. Sutura ante?rioar? (5-6 puncte) se execut? fn aceia?i mod ?i cu u?urin??, dac? incizia jejunulul a fost f?cut? pe versan?tul posterior al marginii antlmezostenlce ?i a fost bine adaptat? la calibrul esofagului (fig. 7-35).In confec?ionarea suturii nu are Importan?? dac? nodurile firelor s?nt in lumen sau inafara Iui; are im?portan?? Ins?, in vagi narea bun? a mucoasei.

Citevo fire (3-5) trecute prin musculara esofagian? ?l prin sero-musculara jejunal?, acoper? stratul ante?rior cu un al doilea plan. Sero-musculara jejunal? tre?buie ?nc?rcat? de la oarecare distan?? de stratul ante-, peretele intestinal s? se aplice u?or peste stratul total anterior; apare astfel avantajul de a executa stra?tul posterior ?l cel total, mai aproape de marginea mezostenic? a jejunulul. Dac? un al doilea strat ante?rior nu este realizabil, se aduce peritoneul decolat de pe fa?a anterioar? a esofagului peste planul anterior al suturii ?i se fixeaz? pe ansa jejunal? (fig. 7-36).

fagian la distan?? de sec?iunea esofagului, oferind pen?tru sutur? perete f?r? ?esuturi adiacente st?njenitoare. Se trece primul fir total la extremitatea sting? a anastomozei inc?re?nd pe ac muscular? ?i submu?coas? esofagian? din plin (0,5 cm) ?l foarte pu?in "ag?-??nd** mucoasa ?i apoi abundent din sero-muscular? ?i submucoas? jejunal? (0,5 cm) ?i pu?in din mucoas?

Fig. 7-33. - Firele total?

Fig. 7-34. - Sec?iunea esofagului, dup? efectuarea sutu?rii superioare.

tig, 7-32; - Firele posterioare eso-jejunalc si linia de des?chidere a jejun ului ?i esofagului.

I cu nu-ie fi

(Oră tracţiune!!), se trec fire subţiri nerezorbabile pnn sero-musculara ansei, aproape de marginea mezenterului si prin musculara peretelui posterior esofagian, aproximativ la 1,5 cm de linia viitoarei secţiuni a esofagului; 4—5 fire sînt suficiente şi stringerea lor va aduce ansa retrccsofag&n, constituind un strat posterior, echivalentul unui strat seromuscular In chirurgia intestinului (fig. 7-32).

Se deschide ansa in dreptul esofagului, ţinlnd sea-ma de două amănunte:

o) Deschiderea nu se face pe marginea antimezo-stenîcâ ci pe versantul posterior, la 0,5—1 cm de stra-tul posterior.

b) Deschiderea trebuie să fie bine calibrată in raport cu dimensiunile esofagului; o deschidere neadaptată poale duce la insuficienta etanşeitate a suturii sau la îngustarea gurii. Două pense de coprostază pe ansa aferentă ş eferentă, apucate înainte de deschiderea ansei, protejează zona de secreţiile digestive.

Pe stomac, spre polul superior, se aplică o pensă de coprostază pentru a evita inundarea câmpului cu conţinut gastric şi se secţionează peretele posterior al esofagului, fără aplicarea unei pense proximale. Pere-tele esofagian se retracta, dar dacă s-a respectat linia amintită (1.5 em distal de primul strat al suturii) ră-mîne material sufi nt pentru sutură. Dacă esofagul abdominal este lung, se poate deschide pe toată cir-cumferinţa şi înlătura piesa gastrică, riscul de retrac-ţfe In efei arca suturii fiind redus. Pentru a stăpîni refracţia, după efectuarea primului strat posterior (se-ro-muscuiar) se poate deschide esofagul întii anterior, iar ăs extremităţile deschiderii se tr< prin peretele esofagian f ca pentru puncte de sutură, dar In prezent folosite pentru ancorare.

Prima grijă o istituie examenul peretelui esofa-|p dacă gerează arterial, se continuă sutura.

ce priveşte vasculari/aţia lui efi-doarc, ingerare) impune o deplasare cranială

Stratul 'total, se confecţionează tot cu fire subţiriepînd de la marginile la-secţlona ţesutul perieso-

Trebuie acordată o deosebită atenţie Ia trecerea primelor două fire interne faţă de firele de extremităţi unde există riscul, din cauza curburii peretelui esofagian, de a lăsa distanţă prea mare Intre aceste puncte. Pentru a executa sutura cît mai corect, toate firele se string după ce au fost trecute. După stringerea firelor se secţionează peretele anterior al esofagului (fig. 7-34) dacă nu a fost secţionat prealabil şi înainte de a trece la sutura anterioară, se montează o sondă naso-eso-jejunală (cit mai distal In jejun), iniţial pen-

99. d

erivaţia mezocolic;

100. o

rificiul : şi mezourilc lo închis cu fire s

laSiP P6*.? distan* * 3-i cm. Dupăexmi. ţia anastomozei, hiatusul trebuie rrfSm.t P* 1

spaţiului VII, se deschi pe aproximativ 15 cm, rioarâ şi se montează

113

\ nează diafragmul pe c la hiatus, Snconjurind < executarea frenotomiei cupola

ează diafragmul pe c la hiatus, Snconjurind < executarea frenotomiei cupola dia

f

1

Fig. 7-40- - Gastrectomia totala e splenectomie ?i pan crea tectomie ca ud bloc).

cu rezec?ia de organe vecine invadate ca: pancreas (fig. 7-40), colon, ficat. Av?nd ?n vedere localizarea neo?plasmului, pot fi asociate evid?ri ganglionare ale grupului celiac sau pancreatico-splenic,- Variante ale tehnicii de efectuare a anastomozei eso-jejunalc. Acestea privesc ?i modalitatea de montaj la nivelul jonc?iunii eso-jejunale ?i tehnica de sutur? propriu-zis?.Variante de montaj s-au descris mai multe: in "sandvi?", prin plastie de acoperire cu ans? aferent?,, etc. (fig. 7-41, 7-42). Variante ale suturii s-au descris-?i mai multe: ?n dou? straturi - unul mucos (cu fire rezorbabile) ?i unul cu fire nerezorbabile extra-

- Variante ale rezecţiei: ca si gastrectomia rădica-ubtotală, gastrectomia totală poate fi completată

Fig. 7-42, — Executarea anastomozei si acoperirea ei cu ansa aferentă (Graham).

mucos; cu fire In „U«, în trei planuri, etc.; merită reţinute suturile într-un strat extramucos, sau total, mai frecvent folosite.

Este mai mult oa sigur că au mai puţină impor-tanţă montajul Ia nivelul anastomozei şi numărul dc stratu.ri .ln

t.care * execută sutura, importante

fiind: yasculanzaţia esofagu ui, absenţa tracţiunii şi corecti-£?JTtCffUţ ?l anas

1tomozei: In general, trebuie adop-tate tehnici mai simple.

^- Variantele restabilirii continuităţii sînt nume-

roase, dar nu toate merită a fi reţinute:— Anastomoză eso-duodenală. In condiţii excepţio-

nale, cînd prin constituţie sau poate prin evoluţia unui neoplasm cu retracţia micii curburi, duodenul este ana-tomic plasat in vecinătatea cardiei, se poate recurge la anastomoză directă eso-duodenală. Ea poate fi favorizată de o decolare a celei de a doua porţiuni a duodenului Nu trebuie urmărită cu orice preţ (cu decolare mare duodeno-pancreatică sau sutură in tensiune şi sacrificată securitatea bolnavului pentru un beneficiu funcţional mai puţin necesar bolnavului neoplazic( f ^-^Reconstituirea traiectului cu .^^^^^^ terpusă eso-jejunală restabileşte aiectul io.ogic d deAal cu mai puţine riscuri t? .™£™£ duodenală si cu avantajul unui tranzit mai puţin bru-S1 ôden (motiv pentru care s-a propus si monta)

cu ansă anizoperistaltică) (fig. 7-44). Este indicată In mod particular în gastrectomiîle totale practicate pentru afecţiuni benigne.

Alegerea ansei pentru interpoziţia jejunală eso-duo-denală, impune unele precizări. Alegerea ansei se face desfăşurînd intestinul de la unghiul duodeno-jejunal, în aşa fel încît segmentele alese pentru anastomoză eso-jejunală şi jejuno-duodenalâ să ajungă la esofag şi duoden fără tracţiune (intestin şi mezenter): alegerea se face deci ca pentru anastomoză in omega. Segmentul ales trebuie să albe o lungime de aproximativ 20 cm, nici prea scurt pentru a nu exercite tracţiune pe anastomoze, nici prea lung pentru a nu face bucle. Se secţionează foiţele mezenterului de la punctele cranial şi caudal ale segmentului ales spre bazo mezenterului, secţionînd arcada marginală şi respectînd in mezente-rul segmentului de plastie doi pediculi vasculari, două ramuri jejunale ale mezenterului (fig. 7-45). Pentru a conferi mai multă libertate ansei, foiţele mezenterului. anterioară şi posterioară, se pot secţiona transversal respectînd vasele jejunale. După secţiunea intestinului

118 115

Fig. 7-44. — Interpoziţîe jejunală eso-duodenală o. cu an** UoperuulUeft; b. cu ansa

anizoperistaliica.

Fig. 7-42. — Anastomoză eso-duodenală.

rip. >-*

mit izolarea, mobilitate* ?t ascensiunea ansei, cu con?di?ia c? num?rul de vase mezrnterlce sec?ionate s? nu n> mare, ceea ea ar compromite vascular?za??a.Odat? cap?tul anael ales pentru anastomoz? sufi?cient ascensibriat, se sec?ioneaz? ansa, dup? ligatur? vaselor drepte contigente sonet de sec??u si se con?troleaz? Insistent valoarea circula?iei extremit??ilor. Dara este satisf?c?toare, se tutui raz?. preferabil cu punct? separate; tas bont ob?inut prin mfundare. poate sttnjerd anastomoz? eao-jejunali. Dac? circula?ia an este fatusftc?toare. ori se face o recupi in ?esut mai bine vascularizat, ori dac? dup? recupi ansa ramfne scurt?, se mobilizeaz? ansa to continuare, pentru a ob??ine un segment bine vii ularizat ?l suficient de lung.Anastomoz? jejuBO-jrjunatt fiennino-Iaterali se va plasa la un punct decliv fa?? de unghiul duodeno-jeju?nal. Capitul proximal al ansei sec?ionate se poate trece pe sub arcada forma?i de ansa ascensionat? ?i mc?zoul ei ?l se implanteaz? termino-lateral pe versantul

f%- ~-?. - RatablUrca tranzitului cu mso? jejunal? m Y tranunetDoatki; deriva?ia duodenala dtelala de unchiul diiudena-iotunAl.

sting al ansei ascensionale, la aproximativ 50 cm de capitul superior.Anastomoz? cso-jejunai? se execut? de preferin?a lateral, pe ansa ascensionat?, dup? sutura cap?tului li?ber, pentru a evita, prin anastomoz? termino-terminam, punctul critic al unei astfel de suturi ta nivelul mezou-

nu-/.ou, cure inu nu iravo** %?-?-?*- . *arcadelor), permit s? 80 ob?in* o mal ntare anii ansei, tn preg?tirea ansei trebuie Mft se ?in? sea

m* in ansa jejunal?.

liber obţinut se trec* pr&n asreacoJoa (scurtează dru* muO. Se plasează te pnalttV ten- an acauwperiateltksX dad toraJunee bo Jrrti-rrilatf am*, ai *e *»î urează la esofag fj duoden, după una din taMdue obişnuit. In* chtderea canatului esofagian «1 antei «1 anulnnm cso-jejunala fa nreavdeuJ famlao-MmL eatr aaaJ siguri declt eel termina termin (tig 7-41) In ace-Iftjl scon ae poate recurge la mehiderea bancului duodenal si nneaf omori trnalfw. laterali InaumV dV • trrne la naalomnri, at verifică filnrliiţia enpeSciur «I parJtta m zenteruluj mobtlUat: ranrunarUatla eat* aa-ftţfae^toare dacă vasele drepte puWari la nivelul nm> (ţlttruX

Folosirea unei anse lungi, de aproximativ 40 cm. care <e pHi ■luiiail In traiectul eaa-dsMdenal, a fost proput.fi cu «copul de a CRAI un tranzit mai lent ţi a evita invazia brutală a duodenului

Intcrpozitia de < n fcrangver* este puţin folosita(fig. 7-471 ^ ^

„F* {Roux) (fig. 7-44) Alegerea ansei trebuie ad nr-MirenMi aceleaşi «mdiţiuni ea orice ansa folosiţi pentru plastic dt Jnlocuirc: lungime suficientă pentru a evita tracţiunea la anastomoză si vaucularlzaţie in-tegri pentru a evita neeroxa H dexunaree (arterele drepte trebuie să pulseze la nivelul secţiunii)

Be la unghiul duodeno-jejunal se desfăşoară ansa ►ft m f tf P«n* se găseşte primul segment care se •apropie comod de esofag. In general, segmentul viitoarei «wastomoze este situat Ia 20—30 cm de unghiul duodeno-jejunal, dar pentru mai multă siguranţă şf pentru a plasa eft mai distal implantarea ansei proxi-naJe, se deplasează cu Inc* aproximativ 10 cm distal

trantvera.

Se examinează prin transparenţă pedicului vascu-lar şi se examinează dispoziţia arcadelor marginale

-3). De la punctul ales, se indsează foiţa dreaptă a mezenterului spre rădăcina acestuia şi la Intilnlrea cu arcada vasculară marginali sau cu arcadele vasculare marginale, ele se secţionează. Incizia foiţei peritoneale se orientează apoi distal, paralel cu arcada marginala, la distantă de or} puţin 3—1 cm de arcadă, incizia peritoneului încrucişează pediculil vasculari al jejunului care se îndreaptă spre arcade, care sint secţionaţi şl legaţi la 3—4 cm de arcada, fără a încărca şl mczoul (vas izolat), ceea ce ar scurta lungimea mesoulul şi fără a compromite arcada (fig. 7-49).

Pe măsura secţiunii vaselor, Intestinul şl mcioul ales pentru ascensiune dobîndeşte moWWUte tflme; lungimea mesoulul este tot atlt de necesara ca şl a ansei; mo/oul scurt realizează o anal In semicerc inMuQcJant da Urnită. Pentru a evalua exact lungimea

ift a meaoulul; incizii perpendiculare ii nu lezeasl vasala

arcadei (sau alo - ■lungire apregătirea ansei trebuie • prin deschiderea

larga a foiţelor un piua Important de nfuiujfre. FrugJ foiţelor mezouluj şl ligatură vaselor roeaentence pe- Repararea ansei Jejunal* neutru aseenslbnare: ircadtN mju-tflaaJe, secţiunea pjaaoului şl u vase-• şt secţiuni supliiuentarv ale mezQiilul pentru ă

■jejunatt. termino-termiha^ 1 esofagul se poate „manso-

116

«p. - o. Anasta»mo/a esu-icJunalA tar* nilno-lateraltf; b asii** ("area untibtoii of nrtn

http://proput.fi/

_ procedeul Petruslnski-Tomoda (varianta a I?-a). ?n continuitate (in ome&i) cu urm?toarele particulari-m ansei (aferenta Ia st?nga ?i eferenta la dreapta), /a eferent?-dubden; llgaturf plasate pe aferenta sub_ eso-'fjftBIiI ?lirnlriii ini sl pe eferenta sub duodenoanastomoz?, obliga bolul alimentar si treac? prin duoden si prin deriva?ia Braun. care trebuie fAcut? distal ?i decliv.

Ansa se suspend? In vecin?tatea anastomozei (de peritonea] preesofagian decolai, de ligamente frenogas-tr?ce, diafragm. pilieri, dup? posibilit??ile locale); o suspensie a mezoului este ?i ea necesar? - f?r? a com?promite vasele.

Ansa se pcate trece pre< (drumul mai scurt); ?n acest c

xari fire

jeju pus Peti

de i ?n j utili lipo crin

, stabile?te la 6-7 cm de car-, sau la limita proximal? a infiltra-i4, 7-55). Distal, in raport cu exten-. vi metastazele ganglionare (ganglionii marii curburi, subpilorici, pilorici) se impune o gastrec-tomie total?, sau dac? se poate p?stra un segment din

rven?ii are valoa-plasmele gastrice, de exemplu, chiar

anastomoză.

fig. 7-52.— Procedee pentru crearea unul rezervor;

.1) Braun: 2) Hodman: i) Hunt: 4j SoupaulL Procedeele ae pot exvcuta şl pracoUe.

olic sau transmezocolic az se menţin regulile fi-plus în etajul supramezocolic, fixare cu

'ea continuităţii prin anastomoză eso-ijarea tranzitului prin duoden. S-au pro-procedee, dar merită

amintit procedeul

*ea traiectului şi crearea unui rezervor fQstrică. Procedeele sînt mai puţin utile ile totale pentru neoplasm şi sînt mai ctomiilc totale pentru boli benigne (po-boală Menetrier, ulcer recidivant endo-Ellison) (fig. 7-52).

7.2.3.

ESOGASTRECTOMIA TOTALA SAU SUBTOTALĂ

PROXIMALÂ

Pentru neoplasmele proxima ţiunea eso-gastrică (sub cardiale

Realizare la joncţiunea esc totală nu mai satisface principi: cală. Posibilitatea de infiltraţie supracardial şi a limfaticelor * fagieni, impun şl rezecţia unui' aproximativ 6—7 cm proxim*»! lui. In neoplasmul i— • '^"piaomui invaciant ai înnrt imii OCA

cardia este greu de repera, pJ^ T ^ t^stomacul distal, limita de securi tal facă la 8—10 cm j dare ganglionară ] tarea pediculilor obligă la totali zare Radiealitatea urea comuna a rauicamam pentru că in neoplasmul suL_ dacă leziunea este operabila, ^te pos bilă existenţa metastazelor

la distanţă, Sn ganglionii med astmau, aceste metastaze de obicei sînt nedepistabile clinic sau paradi n ic.

Coleai d e acces. Este necesară o cale de acces largă, toraco-abdominală stingă; toracotomia se impune şl pentru izolarea esofagului şi pentru anastomoză — timp uecisiv. Bolnavul este poziţionat in decubit lateral arept, cu sul sub baza toracelui. Toracotomia se efec-

117

e care fornix

c i a.

Fig. 7-55. — Neopl

fio. 7-59. - Dup? sec?iunea diafragmului, sec?iune? liga?mentului coronar sting.

Timpii operatori. Pentru eliberarea esofagului, se incizeaz? pleura mediastinal de-alungul ?an?ului eso-aortic, se izoleaz? esofagul ?n zona apreciat? ca limit? superioar? a rezec?iei ?i se ?ncarc? pe un la?; se con?tinu? izolarea lui prin disec?ie blinda, p?n? la limita superioar? a tumorii. Nu se lucreaz? cu brutalitate,

- Linia 4e sec?iune a diafragmului ?i prelungirea inci?ziei spre abdomen.

Fig. 7-60. - Izolarea esofagului din picura mediastinals, din hia?tus (membrana eso-frenic?), sec??iunea ligamentului gastro-frenic ?i spleno-frenic.

?iaz? spa?iul intercostal care se deschide prin incizia mu?chilor intercostali la marginea superioar? a coas?tei VII sau Vni,Oep?rf?torui toracic deschide larg hemitoracele Centru timpii care urnjeaz? ?i pentru explorare, este

ipectindi

SPUNĂ şi ; SULUF) şi, de la rebt

(fig. 7-58). Secţiunea diafragmului efectuindu-se în permanenţă în zona musculară, se respectă inervaţia îtm nică şi vascularizaţia prin arterele diafragmatice pe de o parte, şi inervaţia şi vascularizaţia intercostală pe de altă parte deschiderea situindu-se intre terito

— Decizia de operabilitate şi rezecţia radicală implică lărgirea căii de acces spre abdomen, incizia re-bordului costal şi deschiderea abdomenului pe o linie care, în raport cu conformaţia bolnavului, se îndreaptă

|a-u spre linia mediană, intre xifoid şi ombilic (vezi f,g. 7-57). Dacă însă, după explorare, m,^f e e 'nd,,Caţi? ia 0 reze<*e Polară superioară? ra-S SLV paleativă-,sau 13 o eso-gastrectornie cu ca-ma \ I X • T, 18 derlva«e <vezi mai departe), nuficienfâ "e laParatomia, calea toracică fiind su-

118

pentru că deşi vasele directe din aortă au origine mai înaltă (T. VH—T. VIII), uneori esofagul poate primi — în segmentul lui distal — ramuri suplimentare din aorta; prin mobilizare brutală, aceste ramuri pot fi smulse din implantarea lor aortică (accidentul se tra-tează prin sutura orif ici ului aortic al vasului).

— TYaeţionînd fornixul spre dreapta şt anterior, se expune aria extraperitoneală a stomacului, se sec-

ţionează răsfrfngerile gastro-parietale ale peritoneului şi ligamentele freno-gastrice şi spleno-frenic, se inuă

posterior cu incizia râsfrîngerii spleno-parie

tale a şi se ' nixulu

pina J pe toi în furvasele

cui şi colonul şi, de la stînga Fie la decolarea coloepiploică nea ligamentului gastro-colic îgînd una din aceste soluţii neoplasmului; se secţionează ;pte la originea lor. Dacă se

va păstra un segment din polul distal al stomacului (gastrectomie subtotală proximalâ), tratarea vaselor gastro-epiploice se va opri la nivelul stabilit pentru secţiunea stomacului. Secţiunea ligamentului gastro-hepatic pe toată lungimea lui. Răsturnarea marii curburi spre dreapta, scoate în evidenţă originea arte-

Fig, 7-64, — Identificarea şi tratarea pediculului pllorlc.

rei coronare şi grupul ganglionar care se rezolvă în aceleaşi condiţii ca la gastrectomia subtotală (fig. 7-63).

Dacă se procedează la gastrectomie totală, se leagă artera pilorică (fig. 7-64), se secţionează duodenul şi fie că se închide după una din tehnicile cunoscute, fie că se păstrează deschis şi meşat, dacă se va.folosi pen-

119

Fig. 7-65. - Dup? ?ndep?rtarea pl&M esofagul reperat cu fire, rimlne pe cu posibil nedislocat.

tru restabilirea tranzitului (restabilire prin interpo-

zip'e). . „.Daca se păstrează animi (subtotală proximala), se leagă arcada vasculară a micii curburi la nivelul dorit, corespunzător ligaturii vaselor gaslroepiploice stingi 1» marea curbură, păstrindu-sc intacte vasele gastro-{inea lor. Se secţionează

şi se prin sutură, in unul sau două planuri; dacă se va folosi bontul gastric distal

pentru restabilirea tranzitului, Închiderea lui se va face cu fire separate; dacă se va recurge la sutură cu fir con-tinuu, se va face satura cu puncte foarte apropiate, pentru a nu se scurta tranşa de secţiune şi deci pentru a nu reduce dimensiunile bontului.

Mobilitatea dobindită prin secţiunea stomacului permite manevrarea mai uşoară a bontului gastric proxima! si degajarea mai comodă a zonei tu morale (segment proximal al micii curburi, suprafaţa posterioară, etc.), care necesită hemostază, mai ales la nivelul versantului drept al cardiel unde primeşte vasele cu origine In diafragmatica dreaptă; eliberarea se continuă pînă la esofagul supracardial degajat anterior. In zona proximala, esofagul nu se dislocă excesiv de mult din patul lui, de linia viitoarei anastomozo (fig. 7-65).

Ca şi la gastrectomia subtotală şi totală, este posibilă evidarea ganglionilor celiac! şi splenopancreatici. Dacă se impune o pan crea tectomic corporeo-caudală. ea se efectuează mai bine prin mobilizarea pancreasului, înainte de a secţiona vasele splenice şi după decolarea coloepiploică: piesa se mobilizează in bloc.

— Timpul de restabilire a tranzitului oferă mai multe posibilităţi. Unele sint asemănătoare cu cele practicabile curent în gastrectomia totală cu jejun in „Y", cu ansă in continuitate (omega) (fig. 7-66) cu interpo-ziţie de colon sau de intestin subţire, etc.; folosirea unei anse in Y este in general preferată, pentru că a-tensionarea el ia esofag se face cu uşurinţa şi fără tracţiune. Ansa folosită la anastomoză se suspendă la pleura mediastinală. Mobilizarea ansei se poate face pre-colic sau de preferinţă transmezocolic, respecUnd principiile generale ale mobilizării, suturii şi derivaţiei (vezi gastrectomia totală).

Particular esogastrectomiei subtotale proximale este restabilirea tranzitului prin anastomoză eso-gastrlcă. Dacă păstrarea antrului este

posibilă din punct de ve-

elenului ş distal. Anasti

de anastomoză ţcu excizie a de pe faţa anterioară a ste amintit anastomoză termino-reşte acest mod dc anaston gastrice nu se mai Închide la sindu-so un segment adaptat fagul. Anastomoză se execut nicile cunoscute de sutură, joncţiunea cu sutura gastric, de consolidare este necesar dacă stomacul o permite, constituie o măsură de secu-ritate In plus (fig. 7-67, 7-68, 7-69, 7-70).

7-67. — Anastomoză eso-gastrlcă termino-laterală.

Indiferent de modul de sutură, o fixare a stomacului in poziţie înaltă, pentru a reduce tracţiunea in sutură, este de dorit; fixarea se poate face la pleura mediastinală parietală. Piloroplastia extramucoasă, avtnd in vedere vagotomia inerentă, este indicată, dar nu este obligatorie.

Deşi restabilirea continuităţii prin anastomoză eso-gastrică este realizabilă, ea nu trebuie urmărită in dauna securităţii suturilor. Dacă mobilizarea stomacului pînă la esofag nu este satisfăcătoare şi sutura se va face cu tracţiune, se închide tranşa gastrică, se abandonează bontul gastric şi restabilirea se execută după una din metodele eso-jcjunale.

Este posibilă şl restabilirea continuităţii prin inter-poziţie eso-antrală de Intestin subţire sau colon, dar In general nu se recurge la această soluţie.

u~ Col rurala stomacului 120

epiploic? drepte la •nntul east

peritoneale uuodeno-pari-lui, urmată de incizia răs-Ugament hepatoduodenal e), permite decolarea duo-nabilitate bontului gastric

se plasează de preferinţă ui şl se execută după ace-loza eso-jejunală terni ino-suficient de mobil, o man-. Dintre alte diverse tipuri le rondelă sero-musculară Din ac ului, etc.), merită de -terminală; dacă se urmă-

ză, extremitatea tranşei îivelul marii curburi, lă-la o anastomoză cu eso-conform uneia din tenii o deosebită atenţie la unde un fir suplimentar O manşonare a suturii,

Fig. 7-71. - ?Sastrecto-xnie polari superioar?.

O sondă naso-eso-jejunalâ (sau gastrica şi duodenală) asigură aspiraţia şi ulterior alimentaţia.

înainte dc includerea diafragmului se poziţionează drenajul abdominal, tuburile fiind plasate fn loja splenica şi la bontul duodenal şi scoase prin contraincizie. Se închide peretele abdominal şi din re bordul costal se rezecă 2—-3 cm pentru a evita o suprapunere anarhică si dureroasă a capetelor costale si se fixează cu un fir trecut prin cartilaj.

Diafragma! se închide cu minuţiozitate, cu fire separate neresorbabile, iar la nivelul orificiului prin care trece ansa sau stomacul, diafragmul se fixează cu puncte separate subţiri nerezorbshUe la ansă sau sto-mac, asigurind ansei un uşor exces in torace pentru a evita tracţiunea in anastomoză.

Drenaj toracic, preferabil cu două tuburi, unul de-a lungul cavităţii pieurale in sens vertical, şi unul de preferinţa supradiaîragmatic şi in vecinătatea anastomozei, care va fi montat la un sistem de aspiraţie continuă. Închiderea toracelui după una din tehnicile curente.

Drenajul multiplu nu trebuie evitat şi nu trebuie considerat ca mărturia unei insuficienţe chirurgicale; el simpli că evoluţia postoperatorie, prevenind complicaţii ca abcese subfrenice, colecţii pieurale primitive posttoracotomie sau secundare fistulelor.

Variante ale can de abord. La bolnavii slabi, cu torace larg, un chirurg care are practica acestei intervenţii poate folosi exclusiv calea toracică şi frenoto-mia largă, iară prelungirea abdominală a inciziei

Necesitatea de a controla In primul rind operabi-litatea şi de a evita o toracofrenotomie exploratorie (cu urmări mai dificile decit o laparatomie) a dus la opţiunea pentru laparatomia primara cu mai multe posibilităţi:o) laparatomie mediană, rezolvarea timpului abdo-

minal, schimbarea poziţiei bolnavului, toracotomie şi rezolvarea timpului toracic cu sau fără secţiunea re-cordului costal şi eventual fără secţiunea diairagmului, folosind toracotomia numai pentru eliberarea esofagului şi pentru anastomoză;

6) laparatomia oblică de la linia mediană la re bordul costal sting (similara cu prelungirea abdominala Is toracotomia primară) şi continuarea prin toracotomie stingă;

o) laparatomia mediană prelungită de la extremitatea cranială prin toracotomie in spaţiul Vil sau VH1, intercostal sting;

101.laparatomie transversală prelungită cu toracoto-mie in spaţiul VII sau VIII;

102.laparatomie Mâyo-Robson pe stingă, asociată cu toracotomie.

In majoritatea ultimelor cai de acces, laparatomia este utilă şi pentru explorare şi eventual pentru efec-tuarea unor timpi abdominali. Poziţia bolnavului va fi intermediară intre decubit dorsal şi lateral (se evită schimbarea de poziţie), dar accesul în mediastinul pos-terior este mai puţin satisfăcător, toracotomia limitin-du-se Ia o toracotomie antero-laterală; izolarea esofa-gului şi anastomoză se vor face cu mai multă dificultate.

Avînd In vedere că atft rezecţia esofagiană la distanţă de tumoră, In zonă de securitate oncologică, cit ţi execuţia suturii in bune condiţiuni de vizibilitate, previne complicaţiile imediate ale suturii (dezuniri) şi recidive la nivelul suturii, se consideră că toracotomia stingă largă, extinsă posterior pînă ia marginea muş-chilor şanţurilor costo-vertebrale, îndeplineşte cele mai bune condiţiuni de expunere ale mediaştinului posterior şi deci de rezecţie esofagiană suficientă şi de expunere pentru o sutură corectă.

Cu scopul de a lărgi rezecţla esofagiană şi de a executa sutura în cele mai bune condiţiuni. s-a

recurs şi la laparatomia asociată cu toracotomie dreapta, aceasta din urmă perm iţind expunerea foarte bună a esofagului la nivel subaortic.

Variante în extinderea rezecţiei. Nu slnt în mod particular deosebite de cele ale unei gastrectomii subtotale sau

totale, cu excepţia poate a necesităţii rezecţiei parţiale dc diafragm; neoplasmul de pol superior, de exemplu

poate invada diafragmul, fie la nivelul pilierilor şi a hiatusului (neoplasm subcardial), fie la nivelul cupolei (neoplasm al fornixului). Rezecţia diafragmului este

posibilă, se realizează după frenotomie, avînd posibilitatea unui abord controlat pe ambele feţe.

Sutura diafragmului, la închidere, este în general po-sibilă; rareori, în rezecţiile foarte largi, poate fi necesar un

petec de material sintetic.

7.2.4.

GASTRECTOMIA POLARĂ SUPERIOARA

Fiind o rezecţie limitată, îşi găseşte indicaţia ex-cepţional de rar, ca intervenţie radicală in formele incipiente ale neoplasmului gastric proximal, cu loca-lizare subcardial^, fără invadare a joncţiunii eso-gas-trice, în neoplasmele fornixului depistate precoce, In polipi malignizaţi ai polului proxima] gastric, şi la care (eventual sub control bioptic extemporaneu) nu se gă-sesc metastaze ganglionare la distanţă (ganglionii pilo-rici, subpilorici, ai marii curburi, in zona antrală, etc.). Ca rezecţie paleativă, în neoplasmele proximale, poate fi folosită la bolnavi la care gastrectomia totală sau eso-gastrectomia implică un risc prea mare. A mal fost indicată şi fn ulcerul subcardial, In hipertensiunea por-tală presinusoidală, pentru suprimarea zonei hemora-gice (varice esofagiene şi gastrice) (fig. 7-71).

— Calea de acces: abdominală, prin laparatomie xi/o-ombjjjcajă, eventual cu prelungire paraxifoidiană sau cu rezecţia xifoid ului; poziţia bolnavului este aceea obişnuită pentru rezecţiile gastrice. In condiţiile unui esofag scurt, a unei joncţiuni esogastrice înalte, se poate recurge fie la o toracotomie complimentară sau ia des-chiderea diafragmului la nivelul hiatusului (vezi gastrectomia totală),

— Explorarea decide asupra oportunităţii interven-ţiei şi asupra caracterului ei radical sau paleativ.

— Intervenţia se practică fn general pentru neo-plasme proximale şi mai ales ale micii curburi sau ale fornixului; se începe cu eliberarea marii curburi de la punctul de abord al arterei gastro-epiploice stingi la stomac şi se continuă prin deschiderea ligamentului gastro-splenic şi eliberarea fornixului; se poate începe şl printr-o decolare colo-epfplofcă In segmentul sting al epipiconului. In funcţie de localizarea neoplasmu- . Iul, splina poate fi îndepărtată după tehnica descrisă anterior (vezi rezecţia subtotală şi gastrectomia totală). Fornixul se eliberează după tehnica descrisă la rezecţia subtotală şi gastrectomia totală.

De la punctul de abord al marii curburi, ligamentul gastrocolic este deschis, păstrindu-se pe stomac intactă arcada vasculară gastroeplploică; deschiderea ligamentului gastrocolic se prelungeşte spre pilor pînă la originea arterei gastroepiplolce drepte, care rămîne Intactă. Se secţionează ligamentul gastrohepatic după tehnica cunoscută şi la cel puţin 6 cm distal de limita inferioară a tumorii, se secţionează elementele vascu-lare ale midi curburi şi se degajează 2—3 cm ai micii

curburi; artera pilorică este păstrată.Linia de secţiune a stomacului este astfel delimi-

tată la nivelul curburilor şi stomacul este secţionat Intre două pense de coprostază. Bontul distal al sto-macului se tratează în condiţii similare cu cele amin-tite la esogastrectomla subtotală proximalâ.

Folosindu-se ca tractor segmentul proximal al sto-macului, se expune şl se tratează pediculul coronar prin ligatura şi secţiune la origine.

La polul cranial, intervenţia se continuă după tim-pii respectivi al gastrectomie! totale; eliberarea lobu-lui hepatic sting din ligamentul triunghiular, incizia peritoneului preesofagian, ligatura pediculului vascu-lar la nivelul cardiel şi eliberarea extremităţii inferi-oare a esofagului.

Tranşa gastrică distală se suturează în totalitate sau parţial (fire separate, fire în continuitate, in unul sau două straturi), Sn funcţie de tehnica suturii eso-gas-trlce ce va fi practicata. Dacă se foloseşte sutura cu fir continuu, se va proceda la o sutură cu puncte foarte apropiate pentru a nu scurta tubul gastric.

— Restabilirea continuităţii se face prin anasto-moză eso-gastrică termino-laterală, pe faţa anterioară a stomacului sau termino-terminală, folosindu-se parţial tranşa de secţiune gastrică (vezi eso-gastrectomia). O fixare a stomacului In poziţia înaltă, pentru a reduce tracţiunea în sutură, este de dorit; fixarea se poate face Ia peritoneul parietal posterior, pilierii diafragma-tici, diafragm.

Piloroplastia extramucoasă este indicată, dar nu este

obligatorie (fig. 7-72).O sondă nezogastrlcă Introdusă în stomac şl trans-

plloric în duoden este utilă pentru aspiraţie şl ulterior pentru alimentaţie.

— Drenajul se plasează In vecinătatea suturii şl In loja splenică. In leziunile benigne, o restabilire a tranzitului prin inter poziţie de ansă jejunală (mai puţin de colon) este de luat în consideraţie.

— Calea de acces toracică: intervenţia se poate efectua pe cale toracică prin toracotomie largă în spaţiul VIII şi frenotomie largă. Lărgirea căii de acces prin secţiunea rebordului costal şi laparatomie complimentară este foarte rar necesară.

taw «iT^S* $ desfă$oară ca la esogastrectomla totală sau subtotală proximalâ, cu menţiunea că esofagul

î-f2: — Tranzit barltât Zona antrală şl pi. loro-duodenală după rezecţie polară superioară fără ptloroplastie.

fe eliberează numai în segmentul subdiairagmatic La, închidere, în afara drenajului abdominal, este necesarşi drenajul toracic.

731 12

INTERVEN?II PALEATIVE

tlv? o rezec?ie de tip radical, pe c?nd in prezen?a malmultor metastaze ea nu ??i are indica?ie.

Indiferent de metoda de rezec?ie paleativ? aleas?, condi?ia sec?iunii stomacului la distan?? de tumor? se men?ine pentru a conferi siguran?? suturilor."Exciz?a tumorii** are Indica?ii excep?ional de rare, fn cancere bine delimitate, s?ngerinde (form? ulce?roas?, form? vegetant? pseudopolipoidal?), la bolnavi cu risc chirurgical sau oncologic crescut. ?l ea necesita o rezec?ie la distan?? de tumor?, pentru a executa su?tura in ?esut s?n?tos (fig. 7-7-4).

In acest scop, mai ales la nivelul micit curburi, zona

de stomac in care se face exereza trebuie mobilizat? ?i expus?, iar pediculii vasculari la nivelul liniei de sec??iune lega?i ?i sec?iona?i; dac? nu se respect? aceste m??suri, excizia ?i sutura se execut? cu dificultate, cu pierdere de s?nge ?i interven?ia pierde caracterul de simplitate.

total? ?nalt?, sau o gastrectomie total? sau o eso-gas-trectomle; avind in vedere ins? raporturile mai apro?piate ale stomacului ?i tumorii cu organele vecine care pot fi invadate de tumor? (mezocolon, colon transvers, pancreas, unghiul duodeno-jejunal), sint necesare mai frecvent rezec?ii complexe.b) Dup? rezec?ia iterativ? pentru neoplasm dezvol?tat dup? rezec?ie cu anastomoz? gastro jejunal?, resta?bilirea tranzitului se face de preferin?? cu ans? In omega, dup? o anastomoz? aferent?-eferent?, pentru cft ansa aferent? r?mlne scurt? (uneori este necesara ?l rezec?ia unghiului duodeno-jejunal) ?i implantarea ol pe o ans? In omega sau Y, situeaz? aceast? anasto?moz? prea aproape de anastomoz? gastro- sau eso-jt

Intervenţiile paleative tn neoplasmul gastric oferă trei posibilităţi: gastrectomia dc alimentaţie, derivaţiile şi rezecţiile paleative.

a) Gastrostomy (vezi capitolul respectiv). Este in-dicată în neoplasmul medio-gastrie şl proximal; poatefi înlocuiţi cu introducerea unei sonde gastro-duodc-no-jejunale sau, in neoplasmele la care nu este posi-bilă nici gastrostomia, nici derivaţia, poate fi Înlocu-ită cv jejunostomia.

b) Derivaţiile. Go^rro-eriteroanostornoza se executădupă tehnica descrisă la ulcer. Unele particularităţiapar in raport cu locul de plasare al gurii de anas-tomoză la nivelul stomacului tn funcţie de întindereatumorii. Astfel, cu cit tumora este mal extinsa sprepolul superior, pentru a plasa gura de anastomoză pro-ximal de tumoră, in ţesut gastric sănătos, ansa afe-rentă devine obligator foarte lungă (mai ales că poziţiaeste obligator precolică). Pentru o funcţionalitate bună.

este necesar a asocia o derivaţie Braun. In efectuarea unei gastro-onteroanastomoze înalte, nu trebuie urmă-rită neapărat utilizarea pensei; ea se executa mai uşor pe fire de reper.

Derivaţia eso-gastrieu are indicaţie în neoplasmul subcardial, cu Invazia joncţiunii esogastrice şi fornix

neinvadat. Este necesară mobilizarea fornlxului. Anas-tomoză la esofag se poate face prin anastomoză Iatero-lateralâ sau tcrmino-laterală, după secţiunea esofagului şl satura capătului distal (tig. 7-73).

Derivaţia esojejunală are indicaţii relativ restrinse, in neoplasmul polului proximal inoperabll. Anastomoză esojejunală se execută In „Y" sau fn omega cu derivaţia Braun, cu o tehnică obişnuită de sutură esojejunală; ansa trebuie să fie bine suspendată. O trecere a ansei prin mezocolon şi retrogastrlc, dacă este posibil, scurtează lungimea ansei mobilizate.

v?ta «3, T Der,!VÎL P°»atl-e m neoplasmul gastric PROximal:

iu fd^w?.nt*r?ft.nMtomo*4 'nalta' c*°-Kaitroana*tomoza; 4, s) eso' Jeju noanaitomou.

Dacă derivaţiile se execută prin laparatomie şi esofagul este prea scurt pentru a permite manevrele de sutură, o diafragmotomie la nivelul hiatusului crează o lumină mal bună şi permite o mobilizare a esofagului. In general Insă, realizarea lor prin laparatomie este dificilă şi expunerea unui segment suficient de esofag se obţine mai lesne prin toracotomle, sau laparatomîa cu extensie pe torace.

fn oricare din anastomoae este necesară o foarte bună suspendare a viscerulul la diafragm sau pleură, pentru a evita tracţiunea în sutură şi trecerea unei sonde de aspiraţie — alimentaţie. Dacă fornrxuf sau ansa jejunală sint mobilizate In torace (toracotomie cu frenotomie) fixarea lor la dlatragrn şi in „exces", in torace, este utilă.c) Rezecţiile paleative. Rezecţiile gastrice paleative

urmăresc îndepărtarea sectorului gastric care este sediul tumorii fără a urmări Îndepărtarea teritoriului limfatic eferent (mare epiploon, grupe ganglionare), sau fără a urmări îndepărtarea în totalitate a ţesutului neoplazic identificat Ia bolnavul respectiv. Astfel, o metodă de rezecţie gastrică pentru ulcer, ca şi o rezecţie gastrica de tip radical la care se apreciază existenţa de ţesut neoplazic restant cunoscut (de exemplu: metastaze In ganglionii celiaci sau pancreatico-sple-nici sau metastază hepatică neinclusă fn rezecţie), sînt în egală măsură rezecţii paleative.

Practica rezecţiilor de tip radical ca rezecţii paleative, este conformă cu principiile generale ale chirurgiei oncologice: reducerea în cea mai mare măsură a masei neoplazice.Fig, 7-74. — Zona de securitate fn ..excfzfn tumorii" ia nivelul micii

curburi gastrice.

Alegerea unei metode chirurgicale de rezecţie gastrică radicală sau neradicală, ca rezecţie paleativă, are In vedere condiţiile de risc ale bolnavului (virstă, boli acociate) şi masa de ţesut neoplazic restant după rezecţia aleasă; în prezenţa unei metastaze hepatice unice de dimensiuni reduse se poate alege ca soluţie palea-

7.4.

BE1NTERVENŢIHE PENTRU NEOPLASMUL BONTULUI GASTRIC

In principiu, în reinterven-ţiile pentru neoplasmul gastric, dezvoltat la bolnavul cu stomacul rezecat cu anastomoză gastro-duodenală sau gastro-jejunală, se adaptează principiile intervenţiei pentru neoplasm gastric, la rezecţia iterativă pentru ulcer recidivat (rezecţia marelui epiploon, evidarea ganglionară); afirmaţia are valoare şl pentru relntervenţllle in neoplasmul dezvoltat la bolnavul cu o gastro-enteroanastomozi Irt antecedente (sau eu o gastro-enteroanastomoză pentru neoplasm „inoperabll*. la care se relntervine cu scopul unei rezecţii).

Apar unele particularităţi (fig- 7-75, 7-76, 7-77, 7-78);a) Rezecţia iterativă este obligator o rezecţie sub-

se poate i seaz? la t obstruc?ia rente, o c cient?.

junală (riscul refluxului duodeno-esofagian). Se poate utiliza si o derivaţie fn „Ya folosind un artificiu dc tehnică.

c) în obstrucţiile gurii de anastomoză prin neo-plasm inoperabil, este necesară derivaţia (dacă singura soluţie nu este jejunostomia); dacă obstrucţia include şi gura ansei aferente, derivaţie trebuie să dreneze deopotrivă şi stomacul şi cadrul duodenal. Se poate utiliza

anastomoză gastro- sau eso-jejunală.

i pe care se va face o derivaţie

lui şi o derivaţie Braun; sau, eferentă secţionată ce se pla-uoden (fig. 7-79, 7-80). Dacă eresează numai gura ansei afe-ansa eferentă si Do este sufi-

CHIRURGIA TUMORILOR BENIGNE

Tumorile benigne gastrice (polip adenom atos, adenom vilos, schwanom, etc) impun confirmarea anatomopatologică a diagnosticului, pentru că, la nivelul stomacului, adenocarcinomul se poate dezvolta sub formă polipoidă (rar), iar unele tumori benigne pot evolua

spre malignizare (adenomul vi-In polipul sesil, in angioame, se recurge la incizie circumferenţială

a mucoasei în jurul polipului, decolarea la nivelul submucoasei şi sutura

mucoasei (fig- 8.1).

Polipii care prezintă zonă de malignizare la extremitatea liberă sau

la nivelul pediculului, limitată la mu-

a r

!

dFig. 8-1. — a.

Hollpectomia in polipul pediculat; b. polipec

tomia In polipul sesil; c. d. rezecţia de perete

gastric. In polipi maligni/aţi.

los, scbwanomul). Dacă diagnosticul nu a fost certificat prin examen endoscopic, precizarea trebuie făcută pero-perator.

Gastrotomia largă exploratorie are ca obiectiv precizarea formei anatomopatologice prin biopsie extem-poranee, precizarea unicităţii sau multiplicităţii (polipi multipli, poli poză difuză), precizarea sediului şi formei (sesil, pediculat).

to polipul pediculat, ligatură la bază şi rezecţia se poate aplica la polipul unic sau la mai mulţi polipi rasping.

coasă, se extirpă cu o zonă de perete gastric, la distanţă de implantarea pediculului; polipii cu

transformare malignă importantă, se tratează prin rezecţie.

Polipoza multiplă regională beneficiază de o rezec-ţie parţială în raport cu topografia polipozei (antrale, fornix). Polipoza difuză, gastrita Menetrier, necesită gastrectomie totală. Pentru alte forme de tumori be-nigne (angioame, schwanoame, lipoame etc.) interven-ţia se adaptează in raport cu topografia şi dimensiunile tumorii (fig, 8.2, 8.3).

136 18 — Chirurgia stomacului

s.

GASTRfTA HEMORAGICÂ

io.

DIVERTICULII GASTRICI

Metoda chirurgicala aplicabila este fn funcţie de caracterul anatomopatologic al leziunilor şi topografia lor; preoperator ele pot fi clarificate cel mult printr-o gastroscopie. Numai gastrectomia largi exploratorie poate oferi posibilitatea de inven-tariere completa a leziunilor şi, in absenţa gastrosco-pîef, precizează şi diagnosticul. Examenul explorator gastric trebuie să se desfăşoare sistematic: după aspiraţia conţinutului gastric; se expune cu valve mucoasa gastrică, de la cardie la pilor, folosind şi manevra de expunere a fornixului (vezi gastrotomia exploratorie) Se desfăşoară digital pliurile mucoasei gastrice, deoarece

ulceraţiile sînt situate uneori între pliuri (fig. 9.1).

Examenul refluxului pil orie este important pentru că refluxul sanguin sugerează şi posibilitatea ulceraţiei sau a ulceraţiilor duodenale.Ulceraţia sau

ulceraţiile sini rotunde sau ovalare, superficiale, uneori cu suprafaţa alb-cenuşie şi centrate pe un vas care sîngerează continuu; uneori ulceraţiile apar de forma unor fisuri. In momentul examenului, singerarea din ulceraţie poate fi oprită. Examenul mu-coasei se face cu atenţie pentru a nu provoca leziuni ale mucoasei care pot fi interpretate ca sursă a s Ingerării. Dacă

ulceraţia este unică sau slnt ulceraţii multiple dar in număr mie, sutura hemostatică (vezi ulcerul singerind) este suficientă şi poate fi completată cu o vagotomie sf piloroplastie.

Ulceraţiile multiple repartizate In sectoare, sau cele difuze, pe toată suprafaţa mucoasei, impun fie vagotomie cu piloroplastie, fie rezecţie parţială sau totală a stomacului in raport cu localizarea lor; în general, ul-ceraţiile multiple sînt situate în segmentul proximal al stomacului.

Gastrita hemoragică „in suprafaţă", fără ulceraţie, beneficiază de acelaşi tratament ca ţi gastrita ulceroasă difuză;

această formă este Insă mult mal rară şi Înainte de a stabili acest diagnostic, trebuie verificat diagnosticul de gastrita ulceroasă, care este mult mal frecventă. In explorarea bolnavilor cu gastrita hemoragică se va avea în vedere că ea poate apare şl In urma unei hemoragii digestive de altă cauză (ulcer gastric sau duodenal), sau ca o complicaţie a unei alte boli chirurgicale (pancreatită acută, peri toni tâ localizată).

In toate intervenţiile conservatoare pentru stomac, efectuate In gastrita hemoragică (parţial sau total) este necesar un tratament postoperator adecvat, boala puţind evolua postoperator; o sondă gastrică pentru aspiraţie şi tratament local intragastric, plasată

corect înainte de închiderea gastrotomiei, este foarte necesară.

Plg. 9-1. — Ulceraţie situată intre pliurile

mucoasei.

Eşecul unei intervenţii conservatoare şi a tratamentului postoperator, poate impune reintervenţia, respectiv gastrectomia totală.

Diverticulii gastrici se localizează mai ales în polul proximal al

stomacului, de preferinţă la nivelul micii curburi, subcardial, sau pe suprafaţa posterioară (fig. 10.1).Identificarea

diverticulului poate intîmpina dificultăţi şi este necesară degajarea micii curburi, sau eventual eliberarea marii curburi prin secţiunea ligamen-

Fig. 10-1. — Diverticul

gastric subcardial (radiografie gastro-

duodenală).

tului gastrosplenic şi a ligamentului gastrocolic pentru a expune faţa posterioară a stomacului. Recunoaşterea poate fi uşurată dc introducerea de aer prin sondă gastrică sau prin gastrotomie şi reperarea orificiului

diverticular.In rezecţla

diverticular prepilorici trebuie avută Sn vedere copservarca intactă a pilorului şl a canalului prepyloric. Dacă acest lucru nu este posibil, rezecţia gastrică sau antrectomia (cu vagotomie) este de preferat.

Pentru rezecţia diverticulului, zona gastrică trebuie bine expusă (fig. 10.2). Pentru a evita recidiva, diverti-cuiul trebuie bine disecat, rezecat la nivelul peretelui gastric şi sutura gastrică executată cu minuţiozitate (într-un plan sau în două planuri, unul mucos şi al doilea seromuscular).

Degajarea micii curburi, in

vederea rezecţiei dl-verUculului.

Diverticulii importanţi, cu retenţie, şi care nu pot fi reperaţi, pot fi trataţi prinh>o metodă chirurgicală care reduce timpul de umplere al stomacului (piloroplastie, gastro-enteroanastomoza, rezecţie gastrică cu gastro-enteroanastomoza), evitîndu-se astfel umplerea diverticulului.

VOLVULUSULGAŞTRIC Gastropexia, indicată de uiwni.*-. ;„ , i ,

^SliS^ ff^ S g ^ X J " vo.vu.usu, din events ^ stinglei diKra^ Şi fiXarea K rCCU?G Şi 13 inlcW.a P'« de Tanner: «gastrica si antral^L SrTCeuroaHetir zo™-me*!°- ÎT* C°l0nulUi ,ransvers •* '-ta lungimea marii11.3). In volvulusul acut est ^ 1*',' pr\n. ^ ligamentului gastrocolic si fixaigastrostomii de drenaj. * Şl asOC,erea unei rea clonului, anterior stomacului, sub cupofc diafrac-

matică stingă.

so

ell-

http://vo.vu.usu/

Fig. 12-1. - Sutura unei pl?gi gastrice ?n regiunea subcardial?.

Vig. 12-2. - Sutura transversal? pentru a evita stenoza.

PLĂGILE STOMACULUI

Aparent, explorarea nu pune probleme particulare, plăgile fiind în marea ^joritate pe faţa anterioară; explorarea feţei posterioare a stomacului şi a curburilor este însă obligatorie, fund posibilă coexistenta unor leziuni posterioare.

Ca forme particulare sint plăgile de la nivelul orificiilor gastrice: cardie şi pilor. Plaga la nivelul pilorului, se tratează prin transformarea ei într-o piloroplastie sau prin rezecţie limitată şi anastomoză gastroduodenală. Plăgile cardiei, uneori chirurgicale, se tratează prin sutură şi eso-gastroplastie (fig. 12.1, 12.2, 12.3).

Fig. 12-3. — Plastia unei plăgi eso-gastrlce cu suprafaţa anterioară a stomacului pentru a evita stenoza: primul strat de sutura consolidează buza externa a plăgii cu stomacul; b. c. al doilea strat de sutura apllcA suprafaţa anterioara a stomaculuipeste plaga şi Închide buza Interna a plăgii.

Plăgile stomacului (traumatice, rupturi spontane — în vomismente sau în dilataţie gastrică acută) se tratează prin sutură sau excizia ţesuturilor devitalizate şi

Dacă sutura are tendinţă de a fi stenozantă, se poate recurge numai la eso-gastroplastie sau la transformarea plăgii într-o cardioplastie. în ultima situaţie, vagoto-

sutură. Excepţional, pot fi atît de intinse şi cu vitalitatea pereţilor gastrici atît de compromisă, incit inter-conservatoare să nu fie posibilă şi singura solu-o constituie rezecţia (plăgi prin explozie).

mia cu piloroplastie este utilă pentru prevenirea refluxului gastroesofagian.Plăgile chirurgicale, posibile mai ales în cursul splenectomies, se tratează prin sutură.

Boala care a determinat interven?ia, stadiul ei, urm??rile imediate ale actului operator ?i ale terapiei pre- ?l postoperatorii, modific? tabloul clinic al complica?iilorpostoperatorii precoce ?i in consecin?? diagnosticul ?i alegerea momentului optim al reinterven?ici s?nt adesea dificile. Iar adoptarea tacticei celei mai adecvate nu este u?oar?. In acela?i timp, rezultatele reinterven?iilor pen?tru complica?ii precoce s?nt, in cea mai mare m?sur?, In raport cu recunoa?terea complica?iei tn timp util, cu indica?ia prompta a reinterven?ici, cu alegerea solu??iei terapeutice optime ?i, ?n egal? m?sur?, cu terapia de reechilibrare.

ans? jejunal?, reprezint? o solu?ie pentru a folosi calea digestiv? pentru reechilibrare nutritiv?; metoda se fo-

8n5,roU"?11 "inima; j ?ondfi n**o-g?tr!c?; 4. ?ondft StrodSSprin JcJunostomU. u**

REINTERVENTHLE ÎN COMPLICAŢIILE POSTOPERATORII PRECOCE

fn afara complicaţiilor postoperatorii precoce in til ni te fn general In chirurgia abdominala (de exemplu, ocluzia prin proces aderenţial). in chirurgia etajului superior (de exemplu: complicaţiile pulmonare) sau in chirurgia neoplasmelor digestive (de exemplu: tromboflebita), chirurgia gastrica prezintă riscurile unor complicaţii precoce comune chirurgiei tubului digestiv: prezintă insă şi unele particularităţi dependente de situaţia proximala a stomacului fn tubul digestiv, de calitatea şl cantitatea secreţiilor stomacului, duodenului şi glandelor anexe care sînt eliberate fn lumenul stomacului şi duodenului şi de metodele operatorii practicate.

13.1.

VALOAREA NUTRIŢIEI ÎN TRATAMENTUL COMPLICAŢIILOR

POSTOPERATORII PRECOCE

Intervenţia chirurgicală pentru o boală gastrod u odenală se desfăşoară uneori pe un organism cu importante deficite de nutriţie (stenoză pilorică, neoplasm gastric).

Complicaţii ale bolii, ca dezechilibrul hidroelectroli-tie acut, hemoragia, starea septică, se pot suprapune stării de denutriţie cronice persistente. Tratamentul preoperator poate corecta parţial unele deficite electrolitice, volemlce, dar nu poate realiza şi nici nu are timpul necesar pentru a restabili deficitul nutritiv.

Intervenţia chirurgicală, restricţiile de aport postoperatoriu şl insuficienţa reechilibrării nutritive pe cale parenterală, sint condiţii care menţin sau agravează starea de denutriţie.

Pe acest teren pot apare complicaţii postoperatorii precoce care, la deficitul metabolic existent, adaugă:

103.pierderi de lichide digestive prin vărsături, fistule, diaree sau ileus (sechestrarea lichidelor digestive In lumenul Intestinal, peretele intestinal sau cavitatea peritoneală), lichide digestive care conţin apă, electrons şi proteine (fermenţi digestivi, mucus);

104.suprimarea alimentaţiei sau/şi pierdere de alimente prin fistulă;105.starea septică (perltonita localizată sau generalizată) care este intens catabolizantă şi

care evoluează pe un fond dc depresiune imunologică, consecinţă a de-nutriţlel.De aceea, reintervenţia pentru complicaţiile precoce trebuie să conţină In obiectivele ei şi o

soluţie pentru a folosi cit mai precoce calea digestivă In vederea reechilibrării nutritive, aceasta fiind greu de obţinut pe cale parenterală şi calea orală nefiind In marea majoritate a cazurilor utilizabila. In evoluţia postoperatorie Io general (cu excepţia stărilor de ileus grav din peri-tonite, pancreatită acută), intestinul subţire Îşi menţine funcţiile sau Îşi reia funcţia odată cu reducerea stării de ileus; pentru acest motiv, introducerea unei sonde — iniţial pentru aspiraţie şi apoi pentru alimentaţie — pe calc nazală, pînă In duoden sau pînă In prima

loseşte deci In chirurgia gastrică şl a complicaţiilor sur-venite distal dc segmentele digestive Implicate in actul operator sau distal de suturi (mal ales fistule). In trata-mentul complicaţiilor postoperatorii precoce, montajul sondei se poate adapta condiţiilor particulare ale com-plicaţiei respective, foloslndu-se pentru plasarea ei gas-trostomia minimă, jejunostomia, sau Introducerea son-dei prin fistulă (fig. 13.1., 13.2.). S-au manifestat pre-ferinţe pentru montarea sondelor prin gastrostomie mi-nimă, condiţie In care sonda este mal uşor suportată de bolnav; dar, după cum sonda nazo-gastrica are dez-avantajele el (complicaţii pulmonare mal frecvente, eso-fagită, incomoditate pentru bolnav) şl gastrostomia minimă are riscurile ci (peritonită, fistulă gastrica).

Utilizarea sondei de alimentaţie permite rareori ad-ministrarea compoziţiei nutritive In perioada precoce postreintervenţie in măsură satisfăcătoare, pentru a fi calea exclusivă de reechilibrare nutritivă. Aceasta apar-ţine in primul rlnd mijloacelor de nutriţie parenterale şi progresiv calea digestivă poate suplini calea paren-terală. In cursul perioadei de alimentaţie exclusiv diges-tivă, urmărirea evoluţiei constantelor biologice (diure-ză, hematocrit, proteinemle, electrolltemle, curbă pon-derală) este obligatorie, pentru că periodic pot 11 ne-cesare suplimentări ate reechilibrării digestive pe cale parenterală (administrare de singe, plasmă etc.).

Condiţia alimentaţiei pe cale digestivă (orală sau prin sondă) In perioada postoperatorie, in mod particu-

13.2.

HEMORAGIILE

HEMORAGIILE INTRAPERITONEAL^

Reintervenţia precoce impune deschiderea laparato-mie! anterioare şi eventual prelungirea ei. Sursa de he-moragie trebuie căutată la nivelul ligamentelor şl la nivelul splinei sau ficatului, acesta fiind uneori dila-cerat prin manevrele cu valva. In identificarea sursei de hemoragie se va folosi ca reper depozitele de cheaguri; manevrele pentru căutarea sursei vor fi blînde, netraumatizante pentru a nu provoca prin tracţiuni pe viscere sau prin valve, alte leziuni, ca dilacerărv de su-turi, leziuni de ficat sau de spltaft. Refacerea ligaturii insuficiente, sutura ficatului sau splenectomla rezolvă cauza hemoragiei. Alte metode de rezolvare a hemora-giei de la nivelul plăgilor organelor parenchimatoase ca

mesaj, aplicare de bureţi hemostatici, sutură cu adezivi, sutura capsulei splenice, vor fi adaptate cu precauţie (zone restrlnse dc decapsulare splenică sau hepatică). Lavajul peritoneal abundent elimină cheagurile şl depozitele de florină, sursă de abcese şl de ocluzie.

lar după o reintervenţie, este libertatea tranzitului di-gestiv distal; aceasta se verifică prin funcţionalitatea sondei, existenţa tranzitului digestiv şi, dacă este nece-sar, prin examen barltat care nu arc nici o contraindicase In perioada postoperatorie sau postreintervenţie. Existenţa unui obstacol distal de segmentele suturate şl de sondă, compromite şi alimentaţia pe cale digestivă

şi uneori şi intervenţia corectoare a unei dehiscenţe de anastomoză. motiv pentru care, existenţa acestui obsta-col impune o reintervenţie.

HEMORAGIILE DIGESTIVE

Hemoragiile gastrice mici, uneori neexteriorizate prin hematemeză sau melenă, care formează cheaguri Intra* gastrice, pot da alterări importante ale stării generale, dacă slngele stagnant intragastric este invadat de floră mlcrobiană. In special floră an aerobă — gram negativ. Urmărirea constantelor circulatorii (puls, tensiune), a hematocritului, precum şi drenajul şi lavajul gastric repetat, prin sondă naso-gastrică, apreciază valoarea hemoragiei; dacă este nesemnificativă cantitativ, tratamentul local (spălătura gastrică repetată şl introducerea dc antibiotice — neomicină, metronidazol, tetraciclină sau eritromicinâ) pot fi suficiente.

Hemoragiile importante, necontrolate prin trata-ment conservator, impun precizarea cauzei hemoragiei şi a atitudinii adecvată el. Eso-gastroscopia este toarte utilă, ea depistind sau Indlctnâ cauzele singerării: suluri, ulceraţii esofaglene, ulcer gastric restant, ulcer duodenal restant după piloroplastie sau rezecţie cu anastomoză gastroduodenală, gastrita sau duodenlta acută hemoragică, ampulom vaterian. Dacă prin endoscopic

19 — Chirurgia ■ tom ac ui ui 145

128

stomac ?l prognosticul lor este deosebit de firav cen?tru c? in evolu?ia postoperatorie se asociaz? trei fac tori de gravitate;

13.3.

DEZUNIREA SUTURILOR

frecvent dependente de ischemia prin devascularizare (exemplu: ligatura arterei coronare Ia origine asociat? cu ligatura vaselor splenogastrice) ?i mai rar depen?dente de teren (ateroscleroz? cu tromboze vasculare).Prevenirea dezunirilor de sutur? implic? mai pu?in adoptarea unei anume tehnici de sutur? (?n unul sau dou? planuri, total sau extramucos), ci mai ales respec?tarea principiilor unei suluri corecte (?n teritoriu bine vascularizat, f?r? trac?iune, f?r? obstacol distal de su?tur? ?i corectitudine fn trecerea firelor).Condi?iile dependente de boal? ?i bolnav pot fi Sn parte influen?ate (reechilibrare corect? pre-, per- ?i postoperatorie); unele condi?ii nu pot fi ?ns? influen?ate de terapia medical? (ateroscleroz?, proces septic local).Dezunirile de sutur? se manifest? ca peritonite ge?neralizate sau localizate --sau ca fistule.

PERITONITELE POSTOPERATORII

Peritoni?ele localizate sau generalizate s?nt rareori hematogene sau prin contaminare intraoperatorie. To? rare slnt ?i peritonitele prin corp str?in restant sau hemoperitoneu postoperator infectat O cauz? mal frec?vent? a peritonitei localizate o constituie insuficien?a tratamentului unei peritonite operate - ulcer perforat cu peritonit? ?l insuficien?a lavajului ?i a drenajului peritoneal (abces subfrenlc, abces pelvin). In evolu?ia unei peritonite postoperatorii, trebuie luat? in conside?rare ?i posibilitatea unei cauze independente dc actul

9e evidenţiază slngerare din ansa aferentă, după o recii anastomoză gastro-jejunală, este un indiciu o cauză la

nivelul duooenului: ulcer restant, tu-oră amputară sau duodenală, slngerare din sutura sau n ligatura

duodenului. Absenţa sursei de slngerare zona gastroduodenală, orientează diagnosticul spre o ■**

la nivelul intestinului.Precizarea endoscopic^ a cauzei sau a zonei In care se

află sursa de slngerare facilitează tratamentul chirurgical, orientfndu-i spre o leziune cunoscută şi evită explorarea chirurgicala; eventual evită şi reinterven-ţia, dacă tratamentul medical adecvat acestei cauze este eficient.

Hemoragiile cataclismice sau hemoragiile necontrolate prin tratament medical impun reintervenţia şi

dacă sursa de hemoragie nu a fost precizată preoperator prin examen endoscopic, explorarea chirurgicală are o importanţă majoră. La bolnavii care prezintă melene (sau la care examenul endoscopic a infirmat o cauză, de hemoragie din zona gastro-duodenală) o explorare iniţială a intestinului subţire este recomandabilă.

In general insă, explorarea începe cu examenul sto-macului şi a duodenului (inspecţia şi paloarea pot decela un uieer gastric sau duodenal restant sau un ampulom valerian) şi este urmată de gastrotomie explo-ratârie. La stomacul rezecat, gastrotomia se face de preferinţă paralel cu linia de secţiune a stomacului, suiici-ent de aproape de sutură, pentru a permite examenul zonei de anastomoză şi pentru a folosi această linie de secţiune in cazul că este necesară o rezecţie a gurii de anastomoză; rezecţia gurii de anastomoză este necesară in cazul in care prezintă sursa de slngerare prin sutură nehemostatică; gastrotomia nu se face Insă nici prea aproape de anastomoză, pentru a nu crea zonă de stomac devascuiarizată şi pentru a evita ca sutura gastro-tomiei să dăuneze gurii de anastomoză.

Este determinată fie de condiţiile generale şi locale dependente de bolnav şi boală, fie de tehnica suturii.

Denutriţia (stenoza pilorieă, neoplasmul gastric, etc.), bolile asociate (diabet, ateroscleroză), unele condiţii locale ca infiltraţia inflamatorie a ţesuturilor (ulcer perforat acoperit cu abces), slnt câteva exemple dintre cauzele care pot favoriza dezunirea suturilor, chiar in condiţiile unei tehnici foarte corecte.

Tehnica incorectă sc referă 2a sutura ţesuturilor de-vitalizate de o disecţie care interceptează vascularizaţia regională, sutura intre organe in tensiune, execuţia incorectă a suturii (puncte de sutură prea rare sau prea dese şi ischemiante. sutură cu mucoasa eversatâ). Crearea unui obstacol distal de sutură şi distensia segmentului suturat, poate favoriza dezunirea; exemplu îl constituie rezecţia gastrică cu CE.A. şl execuţia defectuoasă a anastomozei sau a fixării breşei mozocolice, se produce obstrucţia gurii ansei aferente care, prin stază şl dîstensie, poate favoriza — sau chiar determina — dezunirea bontului duodenal. Folosirea unul material de sutură neadecvat (fir rezorbabiî) sau a unui material de sutură de proastă calitate (reactiv sau compatibil de a produce reacţie inflamatorie sau abcese) poate constitui o cauză de dezunire.O complicaţie rară care se manifestă ca o dezunire de sutură, este necroza bontului gastric după rezecţie, ales după rezecţia subtotală; această necroză este nată de ischemia bontului. Cauzele sînt mai

fuCercetarea sursei de hemoragie după gastrotomie, trebuie

făcută într-o anumită ordine, prin introducerea unor depărtătoare in stomac, aspiraţia singelui şi evacuarea cheagurilor. In primul rînd, se examinează gura de anastomoză. Dacă ea nu este sursă de slngerare, se caută a se preciza dacă sursa este gastrică sau duodenală; in ultima situaţie, singele apare din duoden seu din ansa aferentă. Dacă sursa nu este duodenală, se caută sistematic stomacul, desfăşurlnd pliurile mucoasei gastrice, pentru că leziunea

poate fi mascată de pliuri. Se începe cu expunerea cardiei, a micii curburi, a fornixului şi a suprafeţelor; pentru examinarea corectă a fornixului se recurge la manevrele particulare; de expunere a lui (vezi gastrotomia exploratorie). Cînd cauza hemoragiei nu este recunoscută la nivelul stomacului, o duodenotomie exploratorie poate fi necesară (ulcer, ulceraţii acute, ampulom). Explorarea gastrică se desfăşoară cu manevre nebrutale, pentru că leziunile instrumentale ale mucoasei, provocate prin manevre brutale, pot fi interpretate eronat ca surse de hemoragie.

Tactica rezolvării sursei de hemoragie se adaptează în funcţie de starea bolnavului şi leziune.

Gastrita acută hemoragică se rezolvă prin suturi de hemostază, dacă ulceraţia este unică sau sînt prezente ulceraţii multiple in număr redus. In prezenţa unor ulceraţii în număr mare, se alege între vagotomie şi gastrectomie totală; prima soluţie prezintă riscul recidivei hemoragiei, cea de a doua riscul unei intervenţii mari, în condiţii de risc chirurgical crescut.

In sîngerarea de la nivelul suturii, completarea he-mostazei prin puncte suplimentare de sutură este de , cele mai multe ori suficientă şi rar se impune refacerea anastomozei. In ulcerele gastrice sau duodenale restante, se recurge ori la completarea rezecţiei gastrice sau duodenale, ori la sutură hemostatică.

chirurgical — apendicită acută, eolecistitâ acută — dar şl această etiologic este foarte rară.

Cea mai frecventă cauză a peritonitei postoperatorii in chirurgia gastrică este dezunirea suturilor. Uneori această cauză nu este descoperită la rolntervenţie, o dezunire de dimensiuni reduse — o fisură — puţind fi blocată în momentul reîntervenţiel, de epiploon, de fal-se membrane, de organe de vecinătate.

Peritonită localizată. Abcesele subfrenice, subhepa-tic?, retrogastrrec, pe Ivi ne, sc abordează pentru drenai printr-o calc de acces directă In raport cu topografia abcesului, dacă preoperator s-a reuşit precizarea localizării prin examen clinic, radiologie, ecografic seu prin puncţie exploratorie.Cind diagnosticul topografic nu a fost precizat pre-

operator, se foloseşte pentru explorare laparotomia pre-cedentă, eventual lărgită. Dacă la laparatomia iterativă, la o primă explorare nu s-a Identificat abcesul, trebuie perseverat în căutarea lui, cercetind spaţiul subfrenlc drept sau sting posterior (retrosplenic), spaţiul retro-gastric, spaţiul submezocolic. Intre anse, în pelvis şi, in particular, după o intervenţie pentru peritonită (ulcer perforat), trebuie avută in vedere in special, posibilitatea unor abcese multiple.

Pentru 3 depista cauza, controlul focarului de peritonită localizată este indispensabil (corp străin, sau cauza singerârjJ într-un beroatom supurat); acest control se va face cu deosebită prudenţă, pentru a nu crea prin manevre neadecvate o deteriorare mai mare decît cea existentă şi a transforma o fisură de sutură, intr-o dezunire largă sau a provoca o dezunire (exemplu: pancreatită acută abcedată, la care, prin insistenţa explorării se provoacă dezunirea suturii bontului duodenal).

Pentru drenajul corect al unei colecţii ~ ca de altfel şi pentru depistarea ei — nu trebuie ezitat fn a mări laparatomia sau a asocia o altă laparatomie; evoluţia septică prin drena} insuficient este mai gravă ăeclt o laparatomie mare sau asocierea unei alte laparătomiu

Peritonită generalizată. Pentru explorarea şl trata-mentul peritonitei generalizate, calea de acces trebuie să fie de la început foarte largă; deschiderea laparatomie) anterioare şi prelungirea ei subombilical, eventual suprapubian, este utilă.

Cercetarea cauzei se face în aceleaşi condiţii ca şi în

peritonită localizată.Tratamentul peritonitei, In afara tratamentului fac-

torului determinant (atitudinea faţă de dezunirea de sutură, îndepărtarea unui corp străin, tratamentul unei apendicite sau coleclstite acute etc.) este astăzi codificat: lavajul abundent al cavităţii peritoneale şi drenajul eficient. Lavajul cavităţii peritoneale (şi aspiraţia lichidului) înlătură puroiul, sursa rezorbţiei toxice, reduce abundenţa florei microbiene, înlătură depozitele de fibrină repere ale agenţilor patogeni şl cauza de ocluzie, evacuează puroiul şi falsele membrane din spaţiile declive — surse de abcese reziduale. Drenajul trebuie să asigure spaţiile în care este posibilă retenţla purulentă şi formarea de abcese reziduale; spaţiile subfrenice, regiunea subhepatlcă, eventual retrogastrică, spaţiile parietocolice*, fundul de sac Douglas. In plasarea tuburilor de dren se va avea In vedere şi lavajul peritoneal postoperator. Cauza complicaţiilor ulterioare nu este dependentă de numărul tuburilor de dren. ci in cea mai mare măsură de drenajul insuficient (abcese reziduale cu stare septică, ocluzii), de plasarea defectuoasă a tuburilor de dren sau obstrucţia lor (abcese, ocluzii), de menţinerea lor mai mult decit este nevoie (ocluzii).

Atitudinea faţă de dehiscenţa suturilor în peritonite. Peritonită postoperatorie prin dehiscenţa de sutură este complicaţia cea mai gravă a Intervenţiilor pe

747Starea septică şi denutriţia se asociază In determi-

narea unei evoluţii grave, starea septică fiind intens casectizantă, iar denutriţia reducând posibilităţile orga-nismului in a mobiliza mijloacele de luptă antimicro-biene şi anti toxice.

Tratamentul corect al peritonitei şi deci al stării to-xico-septice este primul obiectiv.

Tratamentul dezunirii de sutură, prin refacerea suturii, ar constitui soluţia ideală pentru că suprimă sursa de contaminare peritoneală, reduce pierderile de lichide digestive şi permite alimentarea. Această soluţie este, în general excşptfona} de rar acceptabilă, pentru că in marea majoritate a cazurilor sutura nu este posibilă, fie din cauza condiţiilor care au dus la dezuniri (ischemie, tracţiune), fie din cauza transformărilor produse de procesul septic. Se poate recurge la resutură numai cînd intervenţia a fost atît de precoce, încît sutura dehiscenţa prezintă ţesuturi necompromise de procesul septic; chiar in aceste condiţii, o nouă dezunire este posibilă şl sutura trebuie asigurată cu un drenaj eficient; printr-o sondă gastrică trecută distal de sutură, trebuie asigurată o cale de alimentare digestivă. Sutura poate fi consolidată prin apoziţle de epiploon, in-testin subţire sau gros.

In opoziţie cu principiul refacerii suturii, se situează atitudinea de respectare a dezunirii şi asigurarea unul drenaj eficient pentru a dirija evoluţia spre fistulă. Această atitudine poate fi adaptată în dezunirile minore, mai ales ale bontului duodenal, dezuniri care se situează In afara tranzitului alimentar.

In dehiscenţele importante atitudinea variază în raport cu intervenţia efectuată, cu localizarea dehiscen-ţei şi cu cauza ei: ţesuturi necrozate sau de calitate proastă datorită bolii, tracţiune, proces septic local sau asociaţia lor.

în dehiscenţele bontului duodenal după rezecţie gas-trică cu gastro-enteroanastomoza, drenajul bontului (fistulă dirijată) este o soluţie, sutura fiind urmată în marea majoritate a cazurilor, de o nouă dehiscenţa. Se poate recurge şi la alte modalităţi de a asigura drenajul bontului dehiscent (fig. 23-3, 13-4, 13-5, l3-6>. O sondă de alimentaţie plasată în ansa eferentă (introdusă prin nas, gastrostomie minimă sau jejunostomie) este obligatorie. Evoluţia depinde de funcţionalitatea gurii de anastomoză: debitul pierderilor duodenale scade şi se poate relua alimentaţia precoce dacă gura funcţionează bine. In situaţie contrară, se impune reinterven-ţie (vezi fistulele).

în dehiscenţele mari ale anastomozelor gastro-duo-denale, gastro-jejunale, a plloroplastillor, în funcţie de calitatea ţesuturilor şi de condiţiile generale, o refacere a anastomozei sau o conversiune In altă metodă (rezecţie

după piloroplastie, transformare din anastomoză gastro-duodenală în gastro-jejunală), este posibilă: dacă insă condiţiile generale ale bolnavului nu permit o asemenea atitudine, pentru a depăşi perioada acută, intervenţia se rezumă la drenajul dehlscenţel şl asigurarea posibilităţilor de nutriţie (sondă naso-gastro-lejunam sau duodenală, jejunostomie).

Atitudinea este similară şi în dehiscenţele anastomozelor eso-gastrlce sau eso-jejunale In poziţie abdominală sau toracică (drenaj toracic sau peritoneal, sondă de alimentaţie). Fiind mai des produse prin ischemia

10'

SCh m'a,Cl ,'.^?.â capetelor colice ?u rSk f" res .tabll Toa ?'?niltulul: ultima solu?ie are iwm cle !?? msrJ . dependente fiind de SU ftlra co?lica in proces inflamator acut.

moze esogastrice sau Jcjunale), se pot ?nchide spontan dac? se asigur? o nutri?ie satisf?c?toare ?i un tratament local adecvat; indica?ia sau contraindica?i? unei relri-terven?il ?i momentul reinterven?fei vor fl stabilite In func?ie dc valoarea pierderilor ?l de evolu?ia st?rii ge?nerale in raport cu valoarea terapiei de reechilibrare.1. In fistulele cu debit mic se poate recurge la ali?menta?ia per os sau prin sond? gastric? (dac? bolnavul este inapetent), asociat? cu o reechilibrare parenteral?. Dac? pierderile sint mal mici decit aportul si bolnavul evolueaz? satisf?c?tor, reinterven?ia precoce se poate temporiza ?i vindecarea este posibil? tn timp- Examenul radiologie baritat este util in evaluarea acestei atitu?dini. Dac? volumul de substan?? de contrast care trece distal de fistul? in tranzitul digestiv este mai mare de?cit volumul pierdut prin fistul? ?l starea general? nu se deterioreaz?, reinterven?ia se poate temporiza (fig-13-8). Dac? volumul de substan?? pierdut prin fistul? dep???e?te volumul care trece in tranzitul digestiv, solu?ia alimenta?iei per os ?l parenterale nu poate fi satisf?c??toare. Concomitent, examenul baritat stabile?te dacft tranzitul digestiv este liber, f?r? obstacol distal de fis?tul?; in prezen?a unui obstacol, indica?ia reinterven?ici este categoric?.2. Dac? debitul prin fistul? este mare ?l pierderile dep??esc capacitatea de reechilibrare pe cale oral? ?i parenteral?, sint posibile dou? solu?ii:a. alimenta?ia prin sond? introdus? distal de fistul? (vezi fig. 13-1 ?l 13-2).6. reinterven?ia pentru asigurarea unei c?i de ali?menta?ie digestive sau corectarea dehiscen?ei suturii; de* cizla de reinterven?ie trebuie luat? cu promptitudine, pentru c? in cazurile eu evolu?ie nefavorabil? ?l bilan? nutri?ional negativ, scurgerea timpului accentueaz? de-nutri?la ?i m?re?te riscul operator:- La bolnavul cu stare general? precara ?t condi??ii locale nefavorabile (plag? parietal? dehiscent?, supu?rat?, cu tegumente iritate de secre?iile digestive), o re?interven?ie in focarul de fistula pentru tratamentul de?hiscen?ei, are cele mai pu?ine ?anse de reu?ita. Estepre-

«■rfjSUtet sau a fejunului mobilizat, o remobilizare a jejunale sau a stomacului şi refacerea anastomo-poate fi o soluţie, daca condiţia generală permite o reintervenţie de asemenea amploare.

In peritonitele produse de o leziune esofagiană (in cursul unei vagotomii) sutura plăgii (sau plastia esogas-trică), drenajul şi sonda de alimentaţie sînt suficiente.

Una dintre soluţiile posibile in corectarea unei dehiscenţe de sutură o reprezintă „patchw-ul: obturarea dehiscenţei prin sutura în jurul ei a unul organ vecin, mobil, ca un petec. „Patch**-ul se realizează prin izolarea unui segment de intestin subţire pediculat, suturat la orificiul dehiscenţei; este aplicabil în fistulele cronice. In tratamentul dezunirilor de sutură din perito-nite, se foloseşte cu precădere petecirea prin „apoziţie" sutura unui organ mobil In jurul dezunirii, cu seroasa aplicată pe zona dehiscentă şi'suturată in jurul dehiscenţei. Stomacul poate fi folosit pentru obturarea unei. leziuni esofaglene (vezi traumatismele stomacului), ve-zicula biliară pentru obturarea unei dehiscenţe de anastomoză gastro-duodenală sau gastro-jejunală la nivelul midi curburi sau de bont duodenal, iar o ansă învecinată poate fi utilă pentru obturarea unei dehiscenţe de anastomoză gastro-jejunală. Colonul transvers a lost folosit In acelaşi scop. Metoda are şanse de reuşită numai dacă structurile in jurul dehiscenţei prezintă suficientă rezistenţă (fig. 13-7).

In necroza bontului gastric, singura soluţie este ex- . tinderea rezecţiei, eventual gastrectomia totală, tn stările foarte grave, In care refacerea tranzitului nu este posibilă, drenajul spaţiului restant şi montarea unei sonde de alimentaţie prin bontul duodenal sau ansa jejunală, permit — eventual — depăşirea perioadei critice-

3Fig- 13~7' ~ Modalităţi de obstruare a tJexunMtor de •IINI-s «-t«i; - ..r«ch" cr«t DIN .CFMENT DC anu SUBŢIRE pediculat; 2 - j.tch Dr.* .Zîu. ." . P"n

«*«tehH:

51 DCZUN,R0A «"TOMOXCL B^JCJUNNJC

TA MVCUTMICII

CURHUR? 03).?"- .îKgR 'Sa2LS1 ^?UNL™ "OMULUI D

U,

UCNN| (A,

«ANRO-LDUNALÂ. °* *ut*tn tn dezuniri DC ANASIOMBZA

13.4.

FISTULELE DIGESTIVE

Fistulele se constituie ca efect al dezunirilor de sutură, în condiţii clinice diferite: prin drenaj direct al conţinutului digestiv prin tubul dc dren, prin drenajul concomitent cu evacuarea unei colecţii septice, după o perioadă febrilă sau după o reintervenţie pentru peritonltă localizată sau generalizată.

fn perioada postoperatorie imediată, evoluţia bolna-vului cu fistulă şi evoluţia fistulei depinde de:

a) in primul rfnd de starea septică;6) de valoarea pierderilor prin fistulă, care sint In

raport de mărimea fistulei şi situaţia ei fn tranzitul ali-mentar sau In afara lui (fistulă de bont duodenal);

c) de funcţionalitatea gurii de anastomoză;106.de posibilităţile de reluare precoce a alimentaţiei

per os;107.de eventualitatea unui obstacol la distanţă care

întreţine staza.Dacă constituirea fistulei se însoţeşte şl evoluează cu

stare septică, primul obiectiv al tratamentului este re-zolvarea factorului septic, aceasta fiind principala cauză a evoluţiei nefavorabile imediate; se drenează colecţiile din focarul fistulei sau colecţiile cu alte localizări: sub-frenice, retrogastrice etc.

In principiu, al doilea obiectiv ai tratamentului chi-

rurgical il constituie corectarea dehiscenţei suturii, ceea ce reduce pierderile prin fistulă (secreţii digestive, alimente) şl permite asigurarea alimentaţiei pe cale digestivă. Oportunitatea unei reintervenţii, pentru a corecta dehlscenţa unei suturi, trebuie deliberată cu o riguroasă apreciere a riscului şi a avantajelor. Chiar dacă apa-rent factorul septic este rezolvat, trebuie ţinut seama că se reintervlne la un bolnav care poate avea starea generală gravă şi într-un cimp operator cu ţesuturi inflamate, friabile, modificate de acţiunea secreţiilor digestive şi de septicltatea locală, septlcitate care In realitate nu este total redusă.

Unele fistule, fie situate In afara tranzitului digestiv (bont duodenal dehiscent), fie situate in tranzitul digestiv (la nivelul unei piloroplastii, a unei anasto-

148 130

In peritonitele prin leziuni traumatice operatorii ale colonului sau prin ischemia colonului, soluţia se va alege în funcţie de întinderea leziunii şi de starea bolnavului, fiind posibile: exteriorizarea colonului ische-

13.5.PL?GILE CAILOR BILIARE ?l ALE PAPILEI

ferabilă reintervenţia pentru asigurarea unei cai de nutriţie ca: jejunostomia, trecerea unei sonde distal de fistulă (sub control direct) sau—evaluind riscurile — în unele situaţii, o nouă derivaţie (gas tro-jejunostomie

Fip. IJ-*. — Fistulă cu debit mic după vagotomie + ăntreclomie + anastomoză gastro-duodenală; tranzit digestiv nemodificat; indicaţie de alimentaţie per os (radiografie gastro-duodenală).

după rezecţie cu anastomoză gastro-duodenală sau după piloroplastie). Pentru Îndeplinirea acestor obiective se poate recurge la o altă laparatomie (paramedlană) dacă precedenta nu mai este abordabilă.

—- La bolnavul la care condiţiile permit corectarea dehiscenţei de sutură, soluţiile sînt în raport cu metoda terapeutică precedentă şi cu localizarea fistulei. In ge-neral, condiţiile refacerii suturii se Intîlncsc rar: perete gastric, duodenal şl jejunal de calitate bună, bine vascu-larizat şi netransformat de supuraţie, segmente fără tracţiune. Pentru a folosi ţesuturi de calitate bună, o soluţie o reprezintă schimbarea metodei de anastomoză: din piloroplastie. In rezecţie gastrică cu gastroentero-anastomoză; din rezecţie gastrică cu gastro-duodeno-anastomozâ. fn cazul rezecţiilor cu gastro-enteroanasto-moza, se poate recurge la o nouă rezecţie.Fistulele esofagiene secundare vagotomiei, foarte rare, produse prin leziune directă sau prin devascula-rizare fi necroză, fistulele colice şi fistulele biliare sau bîliopancreatîce, nu necesită reintervenţie precoce, dacă nu se însoţesc de factor septic şl dacă este asigurată nutriţia, pentru că pierderile nu duc Ia denutriţle rapîd progresivă. In fistulele esofagiene secundare vagotomies Introducerea unei sonde de alimentaţie In duoden (şi a unei sonde de

aspiraţie gastrică) sînt suficiente pentru perioada postoperatorie precoce. Fistulele prin a unei anastomoze sînt grave prin septicitate şi tă reducerii capacităţii de alimentaţie şi, mai rar, ţă pierderilor de lichide digestive (prin reflux), ţii de refacere a anastomozei In reintervenţia pre-zzz.se tntunesc rar şi limitarea la o metodă de asigurare a alimentaţiei este mai utilă (sondă, jejunostomie). "Ja,^şţulele bontului duodenal cu pierderi mari, re-turarea bontului nu reprezintă o soluţie optimă, pen-că sutura se dezuneşte, pentru fistulele bontului cu pierderi mari, trebuie avută fn vedere posibilitatea unui defect al gurii de anastomoză, cu obstacol la nivelul ansei aferente sau eferente prin defect de sutură sau de fixare a breşei mezocolîce, obstacol care determină evacuarea conţinutului duodenal prin fistulă. In mod particular, această condiţie trebuie suspectată la bolnavii cu stază gastrică prelungită şi vărsături postoperatorii. Un examen radiologie este util pentru că el poate pune fn evidenţă fie un obstacol la gura ansei eferente, fie un tranzit satisfăcător; în această ultimă condiţie, obstacolul poate fi localizat la nivelul ansei aferente şi deci neevidenţiat de examenul radiologic. In perioada postoperatorie precoce şi in condiţiile generale şi locale la aceşti bolnavi, corecţia gurii de anastomoză, sau refacerea ei prin rezecţie iterativă, prezintă riscuri; mari şi rareori ea este permisă de starea bolnavului. Trecerea unei sonde în jejun pentru alimentaţie şi dacă este posibil a unei sonde de aspiraţie fn ansa aferentă sau în bontul duodenal (fistulă dirijată), reprezintă soluţiile care permit depăşirea momentului critic. Corectarea gurii de anastomoză se va face ulterior, in condiţii mai bune generale şi locale.

Ca şi în reintervenţiile pentru peritonitcle prin de-hiscenţa suturii, în reintervenţiile precoce pentru fistule, poate fi utilă a poziţia.

Intr-o reintervenţie precoce, alegerea soluţiilor cu intenţie de tratament radical al unei fistule, trebuie; să aibă în vedere riscul intervenţiei (operaţie de durată, manevre în regiunea septică şi eventualitatea des- . chîderiî de focare septice, intervenţie pe ţesuturi cu troficitate modificată, la bolnavi cu condiţii generalei precare) şi riscul unei dezuniri. în cursul iaparatomieî, analizîndu-se încă o dată condiţiile locale, oportunitatea soluţiei care urmăreşte suprimarea fistulei, trebuie bine justificată şi uneori limitarea la o soluţie care să asigure nutriţia pe cale digestivă şi drenajul focarului, poate fl mai utilă bolnavului.

In cursul reintervenţiilor precoce pentru dezuniri şl fistule, pe cît posibil, postoperator (examen baritat sail cu lipiodol) şi peroperator, trebuie căutat un obstacol

distal de fistulă: ansă fixată sau cudată, bridâ, abces etc. Existenţa unul obstacol distal de dezunire măreşte debitul pierderilor, împiedică instituirea alimentaţiei digestive, compromite suturile.

în toate cazurile In care nu se suprimă fistula, tra-tamentul local corect al fistulei are valoare indiscuta-bilă (aspiraţia, protecţia tegumentelor, tratament local cu soluţii modificatoare de pH etc.).

In toate situaţiile în care s-a recurs Ia o metodă de corectare a dehiscenţei (directe, prin sutură, sau prin schimbarea metodei de anastomoză), asigurarea unei

căi de alimentaţie digestivă, prin montarea unei sonde, este obligatorie. In acelaşi timp, o cale de tratament parenteral trebuie asigurată pentru că în perioada precoce postreintervenţie, prin aceasta se asigură reechilibrarea.

Atitudinea faţă de fistulele oarbe este în general conservatoare. Fistulele sînt de obicei rezultatul unor dehiscenţe minore ale anastomozelor, produse dc cedarea ţesuturilor la un fir de sutură sau de un abces In

în coleperitoneu şi în perito-nitcle biliare produse prin leziuni ale căii biliare sau dezlnserţie de papilă, drenajul biliar extern şl drenajul la nivelul leziunii este suficient, pentru că pierderile biliare temporare pot fi compensate prin ingestie, prin tratament parenteral şi eventual prin Ingestla bilei colectate. Trebuie ţinut seama şl de faptul că în situaţii fn care închiderea bontului duodenal sau anastomoză gastro-duodenală s-au efectuat cu a doua porţiune a duodenului, în imediata vecinătate a papile! şi ea este situată sub linia de sutură, pierderea de bilă sau bilă şl suc pancreatic (în peritonei! sau extern) poate avea drept cauză o minoră dehiscenţa a suturii digestive in vecinătatea papile» şi nu o leziune a căli biliare principale sau a papi Ici. Pentru drenajul biliar extern este preferabilă montarea In coledoc a unui tub Kehr, colecistectomia neasigurînd un drenaj eficient.

13.<5.

OCLUZIILE

A. Obstrucţia gurii de anastomoză este posibilă in orice fel de anastomoză şi poate avea caractere de oclu-zie înaltă dacă, după rezecţie cu anastomoză gastro-duodenală şl piloroplastie, obstrucţia este parţială şl se produce reflux duodeno-gastric, sau dacă după gas-tro-jejunostomie sau rezecţie cu anastomoză gastro-jejunală, obstacolul este localizat la nivelul gurii ansei eferente.

O stază gastrică prelungită dar reversibilă (fig- 13-10 şl 13-11) se poate produce printr-un edem al gurii de anastomoză, gastroplegie prelungită postvagotomie şi tulburări în dinamica musculaturii gastrice secundare anemiei, hipoproteinemiei, denutriţiei, dezechilibrului hidroelectrolitic (hipopotasemie în special). Anastomo-zele eso-gastrice şi eso-jejunale pot prezenta obstacol reversibil, prin edem, iar fenomenele de obstacol eso-fagian incomplet şl reversibil, după vagotomie, au drept cauză edemul sau hematomuî în peretele esofagian sau periesofaglan.

jurul unui fir de sutură, şi pot fl evidenţiate numai prin examen radiologie cu substanţă de contrast. E3e apar după anastomoze eso-jejunale, la nivelul suturii gastrice sau la confluenţa suturilor după anastomoze gastro-duodenale şi gaStro-jejunale de tip Hoffmciste-

rer-Finsterer, sau după rezecţiile în scară şl uneori la nivelul bontului duodenal (condiţie în care examenul radiologie nu are valoare) (fig. 13-9). Este probabil că slnt frecvente, dar rar diagnosticate şi ar explica unele stări febrile tranzitorii, bine tolerate, a căror cauză rămîne neelucidată. Dacă abcesul (cavitatea) este de dimensiuni reduse, drenajul său spontan prin soluţia de continuitate digestivă poate fi eficient; acest fapt se constată prin examen radiologie şl prin evoluţia clinică bună (fără stare septică); adăuglndu-se şi tratamentul medical (alimentaţie, antibioterapic, corectarea anemiei şl hipoproteinemiei) se poate obţine vindecarea. Fistula oarbă, care evoluează cu retenţic şl cu stare septică, este similară peritonitei localizate şi se tratează în consecinţă.

Repararea, In reintervenţie precoce, a leziunii bi-liare sau a dezinserţiel de papilă fn focar septic, sau folosind structuri modificate de prezenţa bilei sau a secreţiei bJJlopancreatlce (perete coledoclan friabil) poate fi urmată de un eşec (dezunirea suturilor); de aceea este preferabil a executa reintervenţia cu scop reparator, după reducerea fenomenelor septice şi reechilibrarea bolnavului.Numai în situaţia excepţională în care diagnosticul

de leziune de cale biliară sau papilă a fost precizat ime-diat după intervenţia primară (deci înainte de apariţia fenomenelor septice şl de transformările locale produse de bilă şl de sucul pancreatic), se poate recurge în cursul reîntervenţiel precoce la restabilirea fluxului biliar (derivaţie bilio-digestivă, sutura coledocului aso-ciat cu tub Kehr) sau de reinserţia papile! (vezi: Di-secţia duodenului pentru ulcer).

In leziunile canalului Wirsung atitudinea este si-milara*.

Obstrucţia gurii de anastomoză ireversibilă este de-terminată cu precădere de suturi stenozante, poziţia defectuoasă a gurii de anastomoză prin poziţionarea in-corectă a breşei mezocolîce şi uneori — mal ales după Intervenţii pentru ulcer perforat sau hemoragie — de un proces de peritonită plastică sau de un abces.

Diagnosticul se stabileşte pe datele clinice — stază gastrică prelungită, vărsături —- şi prin examen radio-logic cu substanţă de contrast care nu are contraindica ţie.

Diagnosticul între o cauză de obstrucţie reversibilă si una ireversibilă poate fi mal dificil: pentru diferen-ţiere este necesară rememorarea desfăşurării actului operator (recunoaşterea unul defect de tehnică), urmă-rirea clinică (evoluţia curbei de aspiraţie) şl urmărirea radiologics, sub un tratament corect de reechilibrare.

Persistenţa semnelor de obstacol sugerează o cauză ireversibilă, indică laparatomia de control» înainte Insă de a se produce alterarea stării generale a bolnavului;

o reintervenţie care confirmă un obstacol reversibil este; măi puţin riscantă decît o reintervenţie tardivă pentru obstacol ireversibil, la un bolnav profund dez-echilibrat.

131 151

http://zzz.se/

Fig. 23-10. — Stază gastrică prelungită după vagotomie tronculară subdîa-fragmaticl, antrectomje si anastomoză gastro-duodenală, determinată dc vagotomie *1 de obstacol reversibil la gura de anastomoză.

La reintervenţie, controlul gurii dc anastomoză se face cu deosebită atenţie, pentru a nu provoca accidente, dilacerari ale segmentelor anastomoză te.

Dacă întraoperator se recunoaşte că obstrucţia gurii de anastomoză este determinată de un proces reversibil (edem) sau de un abces, corp străin, peritonită plastică, se procedează la trecerea unei sonde distal de gura de anastomoză, pentru alimentaţie, şi la rezolvarea eventualei cauze extrinseci.

Obstrucţiile ireversibile impun, în funcţie de cauză, refacerea gurii de anastomoză, repoziţionarea breşei mezooolioe sau schimbarea procedeului operator: trans-formare din anastomoză gastro-duodenală in gastro-je-junală, antrectomie după piloroplastie. In obstrucţiile anastomozei gastro-duodenale sau ale unei piloroplastii, gastro-jejunostomia poate fi o soluţie bună pentru unele cazuri; sînt însă posibile şi tulburări ulterioare, dacă se reia tranzitul şi prin anastomoză primară (cerc

B. Ocluzia înalţii. Sînt posibile toate formele de ocl zie, dinamică sau mecanică, dar formele de ocluzie înaltă mecanica particulare chirurgiei gastrice apar mai ales după gastro-enteroanastomoze sau după rezecţii cu

Fig. 13-11. — Examen radiologie la 22 zile postoperator: reducerea parţială a obstacolului la nivelul gurii de anasto-moză; ulterior, remisiunea Integrală a obstacolului.

gastro-enteroanastomoza: hernie intestinală prin breşa mezocolică incorect fixată sau parţial desprinsă, hernia rctroanastomotică, invaginarea în stomac a ansei jejunale anastomozatc.

După ascensionările de ansă jejunală pentru anasto-moze eso-jejunale, obstacolul poate fi localizat la nivelul breşei mezocolice (dacă ansa a fost trecută trans-mezocolic), la nivelul colonului (în montajele precolice) sau prin angajarea unei anse intestinale posterior je-junului ascensionat. Diagnosticul se stabileşte prin ur-mărire clinică şi radi ologi că (cu substanţă de contrast).

Reintervenţia in timp util permite soluţii simple: reducerea ansei herniate sau închiderea spaţiului de hernie; explorările trebuie să se facă cu bllndeţe, pentru a nu provoca complicaţii: dilacerari de intestin sau stomac, sau dezuniri ale anastomozelor. Intervenţia tardivă, mai ales în formele de ocluzie prin strangulare, poate impune soluţii complicate, cu risc crescut, ca de exemplu: rezecţie complexă gastrică în invaginarea je-juno-gastrică după rezecţie cu anastomoză gastro-jejunală.

tern. Drenajul coledocului (tub Kehr, drenaj Burlui) este preferabil drenajului colecistului, acesta din urmă fiind mai puţin eficient; alegerea colecistostomiei necesită verificarea integrităţii joncţiunii eîslico-colcdo-ciene.

Fig. 13-12. — Reintervenţie pentru coleperitoneu după rezecţie gastrică cu anastomoză gastro-duodenală, pentru ulcer juxtapapilar; supoziţie de leziune coledoclana; drena) In focar şl colecis-tostomfe; colanRiografia (Ia 14 zile) evidenţiază coledoc integru; vindecare; evoluţia îndepărtată (12 ani — fără apariţia obstacolului coledocian). confirmă dehiscenţa suturii şi infirmă leziunea coledoclana.

13.8.

PANCREAT ITA ACUTA

Se tratează conform princi-piilor generale ale tratamentului pancreatitelor acute, după rezecţiile gastro-duodenale; în patogenia lor tre-buie luat în considerare traumatismul canalelor excre-

13.9.

DIAREEA

Diaree a gravă postoperatorie precoce sugerează fie o enlerită necroţizantă, fie restabilirea greşită a tranzitului prin anastomoză gastro-iieală sau gastro-colică. în această ultimă condiţie, exa-

In leziunile accidentale operatorii (ligatura sau li-gatura si secţiunea coledocului), a căror confirmare prin colanglografie intraoperatorie este utilă, leziunile Sînt In general Ia nivelul coledocului distal; pentru o anastomoză, segmentul proximal al coledocului este satisfăcător. Refacerea traiectului biliar prin anastomoză termino-terminală (protejată de drenaj Kehr sau Burlui) este posibilă, dacă se găseşte capătul distal, dacă papila este permeabilă şl dacă nu s-a produs pierdere de substanţă coledoclana care ar crea tensiune în anastomoză; dacă se adoptă această procedură, trebuie evitată trecerea tubului de drenaj biliar transpapilar (risc de pancreatită acută).

Mai frecvent însă se impune derivaţia biîio-dfges-tivă; alegerea metodei de derivaţie nu este insă uşoară. Anastomoză coledocului cu bontul duodenal sau cu duodenul, după rezecţie cu anastomoză gastro-duo-denală sau piloroplastie, este simplă şi deci, în prin-cipiu, preferabilă în condiţiile unei reintervenţîi; în evoluţia îndepărtată însă, este posibil să apară feno-

mene de reflux duodeno-biîiar: stază în duoden, invazia brutală a duodenului de către bolul alimentar datorită desfiinţării pilorului, duodenită şl dîschinezîe duodenală. Din aceste motive, cînd condiţiile generale ale bolnavului permit, se preferă derivaţia coledoco-jejunală. Problemele de alegere a metodei de derivaţie sînt similare şi pentru rezolvarea, în condiţiile respective, ale altor boli benigne (litiază).

Folosirea colecistului pentru derivaţia biliodigestivă este posibilă numai dacă coledocul a fost interceptat distal de deschiderea cistlcului în coledoc (verificarea colanglograflcă intraoperatorie este utilă); are avantajul simplităţii, dar rezultatul îndepărtat poate tl nefavorabil datorită refluxului digestiv in coleâst, infla-maţlei cronice a colecistului şi a canalului cistic şi obstrucţiei canalului cistic. .

torii pancreatice sau al pancreasului; în condiţiile unei reintervenţii precoce însă, tratamentul nu are particularităţi.

menul radiologie este edificator şi se impune reinter-venţia precoce. In majoritatea cazurilor, diaree a postoperatorie este bacterîană şi identificarea germenului permite un tratament adecvat.

132 151

REINTERVENTIILE PENTRU COMPLICA?IILE TARDIVE DUP? CHIRURGIA GASTRICA

13.7.

ICTERUL MECANIC

Diagnosticul cauzal al icterului, cat caractere de icter colostatic, apărut după o intervenţie pe stomac şi duoden nu este uşor de stabilit, in procesul de diagnostic trebuie avute In vedere. In primul rind, formele de

icter determinate de alte complicaţii: icterul din coleperitoneu sau peritonită biliară, icterul din peritonitele localizate sau cel din pancrea-acută. Icterul colostatic postoperator poate avea cauze multiple ca: colostaza intrahepatică (colangjtă), un focar obstructiv nedepistat pre- sau Întraoperator (litiază, tumoră de pancreas sau de căi biliare), sau o leziune operatorie a căilor biliare (fig. 13-12).

Reintervenţia în icterul colostatic se impune şi are caracter de urgenţă, dacă icterul se însoţeşte de an-giocolită.Soluţiile chirurgicale se aleg In func\le de cauză, intervenţia precedentă şi gravitatea angiocolltei, prefe-rindu-se in

formele de angtocolitâ gravă un drenaj ex-

152 20 - Chirurgii, »t0m»culul

După majoritatea intervenţiilor pe stomac, urmează o perioadă de adaptare la noile condiţii de funcţionalitate digestivă create de actul operator. Suferinţele care survin in această perioada postoperatorie imediată trebuie să fie tratate prin masuri igîeoc—dietetice. In general, (n condiţiile unei evoluţii normale, micile disconforturi se şterg in decurs de rJteva luni. Ele nu necesită reintervenţii. Suferinţele tardive pot fi generate de evoluţia in continuare a maladiei ulceroase, a unor defecte de tehnici operatorii sao de lipsa posibilităţi} de adaptare sub forma tulburărilor funcţionale (Dumping sindrom, sindrom de ansă aferentă etc.). De asemenea, suferinţele apărute precoce dar persistente şi progresive, necesită reintervenţia în timp util. Exemplificăm aceste situaţii tn cazurile de anastomoze gastro-ileale, de gastropîe-gîe ireductibilă după vagotomie tronculară, stenoza gura de anastomoză, ocluzia retroanastomotică şi înva-ginaţia.

Decizia necesitaţii reîntervenţiei nu trebuie luată decit după o foarte corectă investigaţie preoperatorie si numai după ce toate mijloacele de tratament medical au fost epuizate.

In cazurile reîntcrvenţiîlor, aşa precum se menţio-nează In toate tabelele de apreciere, riscul operator creşte. Creşterea riscului operator este în funcţie de suferinţa generată de complicaţia postoperatorie pe de o parte, iar pe de altă parte de dificultăţile intraope-ratorii secundare intervenţiei primare şl eventual de necesitatea unei intervenţii corectoare complexe.

Pregătirea preoperatorie va li făcută cu grijă deo-sebită, mai ales in acele suferinţe ce pot duce la mo-dificări importante de homeostazie (fistula gastro-je-junocolicâ, sindrom de denutriţie etc.).

Nu trebuie să uităm ci riscul operator creşte fn cazul cind survine o complicaţie acută pe fondul suferinţei cronice (hemoragie, perforaţie).

O analiză foarte precisă a suferinţei premergătoare primei intervenţii, a comportamentului postoperator imediat, a modului cum bolnavul a suportat anestezia, adesea ne poate furniza date deosebit de importante.

Nu vom decide o reintervenţie înainte de a cerceta protocolul intervenţiei primare, la nevoie completat printr-o discuţie cu operatorul. A cunoaşte fn cele mai mici detalii ce s-a făcut, care a fost aspectul leziunii, dac* au existat intraoperator anumite dificultăţi sau incidente, ne poate da o imagine de ansamblu asupra regiunii operate.

Un aspect negativ fl constituie faptul (uneori tntfl-nft). «I necurespondenţei dintre protocolul operator al primei intervenţii şi situaţia care se găseşte la rein-tervenţie,Qttrurgul ce decide o reintervenţie trebuie să rezolve următoarele întrebări: tt* ce trebuie float?

°- cit de mult trebuie făcut? (alegerea cu mult dis-cernâmînt între o operaţie cu risc major şl o operaţie cu risc mai mic);

?înd trebuie făcută neintervenţia? (alegerea mo-cel

mai prielnic după o pregătire corectă).Să nu uitam ca o reintervenţie ce nu rezolvă In în-

tregime cauzele suferinţei bolnavului poate conduce la o nouă reintervenţie care îşi dublează riscul.

Pentru a răspunde la întrebările de mai sus chirurgul trebuie să dispună efectuarea unei foarte corecte investigaţii preoperatorif clinice şi de laborator, să po-sede o pregătire teoretică corespunzătoare şi o expe-rienţă personală dobindită in acest domeniu.O atare intervenţie iese din cadrul comun al tehnicii

operatorii cunoscute, fapt pentru care trebuie pus un accent deosebit In alegerea echipei operatorii, a anesteziei şi a tuturor condiţiilor de confort chirurgical.

Trebuie să avem un acces cit mai larg la nivelul leziunii ce trebuie soluţionată, deci se impune o incizie corespunzătoare. Pătrunderea în cavitatea peritoneală poate fi Îngreuiată de existenţa aderenţelor vlsce-ro-parietale. Numai după o foarte corectă liză a acestora se va introduce depărta torul autostatic Pentru a executa o explorare corespunzătoare, va trebui ca disecţia aderenţelor să fie corect pusă in evidenţă, topografia viscerelor avi iul ca fir conducător tipul intervenţiei primare. Numai după punerea fn' evidenţă a principalelor rapoarte anatomice, se va trece la explorarea leziunii.

Înainte de a decide tactica operatorie, trebuie controlat dacă intervenţia primară a fost executată complet şi corect.

Rezolvarea suferinţelor tardive după chirurgia gastrică impune adoptarea unei tactici operatorii adecvate In chirurgia gastrică putem fi confruntaţi cu următoarele situaţii:

— suferinţe generate de recidiva ulceroasă;— suferinţe generate de o cauză mecanică secundară

intervenţiei primare:— suferinţe de ordin funcţionai, datorate unei lipse de

adaptare a organismului Ia noile condiţii create de actul operator.

REINTERVENTIILE PENTRU ULCERUL POSTOPERATOR (ULCERUL PEPTIC POSTOPERATOR, ULCERUL GURII DE ANASTOMOZĂ, ..STOMAL ULCER**).

Frecvenţa ulcerului peptic al gurii de anastomoză este diferită. In funcţie de procedeul operator utilizat şl de urmărirea in timp a bolnavului. In general ulcerul peptic survine după 5 ani de la intervenţia primară. Recidiva este mai frecventă după intervenţii executate pentru ulcer duodenal, fapt explicabil avînd fn vedere cunoştinţele actuale privind Xizlopatologia acestei localizări şi separarea ei netă de ulcerul cu localizare gastrică.

După gastro-enteroanastomoză, recidiva ulceroasă survine In 40—50° '„ din cazurile urmărite In timp în-delungat. Sint cazuri în care recidiva ulceroasă a survenit

la 20 sau chiar 30 de ani. După 5 ani, la bolnavii ce au avut o intervenţie de tip Bilroth II, recidiva ulceroasă survine la aproximativ 2,5%. Se pare că reci- • diva este ceva mai frecventă după procedeul Bilroth I. Vagotomia asociată drenajului gastric se poate solda cu 3—7*/t recidive. După ultimele statistici, vagotomia cu antrectomie sau hemigastrectomie se limitează la cifra cea mai scăzută de recidivă, 0,5°/n-

CARE SINT CAUZELE RECIDIVEI ULCEROASE?

Reamintim că există trei modalităţi de reducere a secreţiei acido-peptice care pot fl utilizate separat sau combinate (vagotomia, antrectomia şl rezecţia). Oricare din aceste proceduri executate incomplet sau necorespunzător, vor duce la lipsa controlului acidităţii gastrice şi la recidiva ulceroasă:

—- Vagotomia incompletă, atunci cind este asociată drenajului gastric sau antrectomies reprezintă o cauză importantă de recidivă ulceroasă. Testul Hollander este pozitiv in 1/3 din cazuri.

— Rezecţia incompletă spre dreapta, cu păstrarea unei porţiuni din antru, la nivelul bontului duodenal, reprezintă o cauză de ulcer peptic.

— De asemenea rezecţia insuficientă spre stingă, cu păstrarea unei porţiuni din antru în bontul gastric

— Defect de evacuare gastrică cind s-a executat vagotomia cu unul din procedeele de drenaj.

— Ansa aferentă lungă şi mai ales cu stază şi dila-taţie (defect de montaj).

— Sindromul Zollinger-EUison precum şi alte cauze endocrine sint rare şi implică o cercetare preoperatorie specială (fig. 14-1).

Dacă niciuna din posibilităţile menţionate nu este prezentă, trebuie cercetat cu atenţie modul dc alimen-taţit', eventuale abuzuri precum şi folosirea de medi-camente de tip cortizon, fcnilbutazonă, salicttat o> so-diu, aspirină.

Important în decizia reîntervenţiei este stabilirea diagnosticului de ulcer postoperator.

Dispunem de următoarele 5 posibilităţi: examen clinic; examen radiologie axat to special la nivelul anastomozei; studiul secreţiei gastrice; gastroscopia; explorarea radi ologi ca.

Nu vom intra in detalii ci ne vom mărgini a men*

ţiona următoarele:— Examenul radiologie nu poate depista tn mod

corespunzător rezecţia spre dreapta. Intîmpină dificultăţi deosebite de interpretare In caz de piloroplastie. Existenţa refluxului in ansa aferentă la un bolnav controlat înaintea suferinţei actuale şi la care nu exista reflux, reprezintă o bănuială de modificare la nivelul anastomozei secundare evoluţiei unui ulcer (Juvara) (fig. 14-2).

— Chimismeîe gastrice depind de acurateţea modului cum s-au cercetat. De reţinut că aciditatea gas-trică este scăzută la bolnavii care au sîngerat. Această constatare nu are o explicaţie ptnă in prezent. Chimismeîe au valoare numai cind sînt net pozitive.

— Gastroscopia, In general, precizează diagnosticul de ulcer al gurii de anastomoză.

Ulcerul postoperator este mai grav decit ulcerul obişnuit. Complicaţiile evolutive sint mai frecvente decit in evoluţia ulcerului primar. Astfel, in ulcerul postoperator. după gastro-enteroanastomoză. la 70»/« din cazuri survin complicaţii, iar 9V# pot ajunge la constituirea unei fistule gastro-jejuno-colîce. Mortalitatea operatorie este mai mare decit tn chirurgia ulcerului primar, dfrîndu-se In general la 4—8*/* in funcţie de stadiul evolutiv al bolii şi de complexitatea reintervenţici.

In general, utilizarea aceluiaşi procedeu operator In ulcerul stomal ca şi la reintervenţia primară, se sol-dează, după diferite statistici, cu un procent importantde recidive.

Tratamentul medical nu trebuie prelungit In spe-cial la bolnavii cu o aciditate crescută. Va fi făcut nu-mai sub o strictă supraveghere intraspîtalicească. Oft o etapă premergătoare intervenţiei chirurgicale.

Variantele tehnice întrebuinţate în tratamentul ul-cerului primar implică o tactică şi o tehnică operato-rie diferite, la reintervenţie; ele sint prezentate, pen-tru fiecare intervenţie, separat, după cum urmează:

— ulcerul peptic după gastro-enteroanastomoză;— ulcerul duodenal evolutiv după gastro-entero-

anastomoză;— ulcerul recidivat după vagotomie şi drenaj;— ulcerul stomal după Pean-Bilroth I:— ulcerul stomal după rezecţie de tip Bilroth II;— ulcerul peptic complicat cu fistulă gostro-jeju-

no-colică.Şi totuşi, sint cazuri de recidive ulceroase secun-

dare unor intervenţii şi reintervenţii aparent corespunzătoare. Ulcerele multiplu recidivate sint probabil de origine endocrină, uneori greu de depistat (origine panere* ti că, suprarenala, paratiroidiană etc). In atari situaţii gastrectomia totală este singura posibilitate de a pune capăt suferinţei ulceroase.

CIND PUTEM DECIDE O GASTRECTOMIE TOTALA PENTRU ULCER POSTOPERATOR MULTIPLU RECIDIVAT?

Intr-o asemenea situaţie, dozarea gastrinemlei, a acidităţii, măsurarea volumului secreţiei gastrice, «afeturi do evoluţia clinică, pot constitui motivarea ft justificarea unei gastrectomii totale.

133 151

Fig. 14.2. — Radiografie Sastrojejurisl la: ulcer peptic postoperator; reflux-; persistent In ansa aferentă survenit* prin modificarea gurii de anastomoză * secundar ulcerului:'''*1

vl9jJ L~~ Ga,strosHlzâ Importantă ireversibilă, după vagotomie cu drenaj; bolnavul prezintă concomitent o UUază coraliformâ renală stlngS.

De asemenea, în cazul cînd recidiva survine după două reintervenţii care au epuizat toate procedurile chirurgicale clasice, credem că gastrectomia totală îşi găseşte pe deplin Justificarea.

Reintervenţiile pentru suferinţele secundare chirurgiei gastrice nu se limitează numai la problema recidivei ulceroase.

Complexitatea intervenţiilor gastrice, multiplicitatea procedeelor operatorii, o tehnică operatorie necorespunzătoare, pot crea suferinţe ce impun corectarea lor printr-o reintervenţie. In această categorie se înscriu montajele defectuoase, anastomozele gastro-ileale, derivaţiile insuficiente.

Alte tulburări pot surveni tardiv, după intervenţia primară, prin modificări la nivelul anastomozei ce asigură tranzitul digestiv: polipoza gurii de anastomoză (fig. 14-3 şi 14-3 a), stenoza gurii de anastomoză, com-presiunea extrinsecă, periviscerita, invaginaţiile, ulcerul de fir etc.).

tionlln h» V Proporţie redusă sînt tulburările func-SlrS-^.ê

Wîlitatea de adaptare a ? 1 \noi£ CQndit" create de actul operator

eorectexecutat (Dumping sindrom, sindrom de ansă

aferentă, gastrita de reflux,

hipoglicemia postprandială). In concluzie, tulburările postoperatorii pot fi de origine mecanică sau funcţională.

SUFERINŢELE GENERATE DE DISFUNCTIA JONCŢIUNII ESOGASTRICE

Suferinţele generate de disfuncţia joncţiunii eso-gastrîce secundare intervenţiei primare se caracterizează prin refluxul gastro-esofagian in stadii evolutive diferite. Complicaţia este produsă prin modificarea dispozitivului antireflux care se produce întraoperator, î n timpul unei vagotomii, sau în1 rezecţiile cu anastomoză gastro-duodenală, la care s-a executat o mobilizare excesivă a marii curburi gastrice.

GASTROSTAZA CRONICA POSTVAGOTOMIE

Gastrostaza cronică postvagotomie, în afara unui defect de drenaj gastric,

reprezintă o complicaţie rară. Reintervenţia este indicată Sn cazurile de persistenţă a sindromului, rezistent la tratament şi care duce la degradarea progresivă a bolnavului. Ea constă în exe-cutarea unei rezecţii gastrice, de preferat cu anastomoză gastro-jejunală (fig. 14-4, 14-5).

TULBURĂRILE INFLAMATORII ALE COMPLEXULUI ANASTOMOTIC (GASTRITA ALCALINA DE REFLUX)

Tulburările inflamatorii ale eon tic (gastrita alcalină de reflux), în li cetări, apar responsabile de foarte cundare chirurgiei gastrice.

Modificările la nivelul anastomozei, indiferent de ce tip, pot recunoaşte cauze diferite. Stomita de fir

156 134;er-se-

Fig, 14-7. - .Gsstrtheateroonaatomoz? grecoilc? co anastomoz? Braun; ulcer duodenal evolutiv; anasto?moz?, corect plasat?, este func?ionala; se execut? va. gotomie troncular?" bilaterala.

impune extracerca firelor, caro poate fi f?cut? pe cale endoseop?c?. In cazurile de degradare a anastomozei prin prolaps mucos transanastomot?c sau polipoza gurii de anastomoz? (vezi fig. 14.3), interven?ia chirurgicala este indicata. Ci de altfel si in stenozele extrinseci ale anastomozei. Indica?ia operatorie trebuie stobilit? dup? o foarte corecta investigare efectuat? In timp util, ?inte de degradarea bolnavului, care este secundar? pierderilor generate de staza gastric?.

ANASTOMOZELE GASTRO-ILEALE

Anostomozele gastro-ileale (fig. 14-6) sau gastro-je?junale joase, reprezint? defecte grave de tehnic?, ce antreneaz? tulbur?ri importante de nutri?ie ?i de meta-

Ulcerul evolutiv sau recidi?vat dup? gastro-enteroanastomoz? este rar intilnit, da?torit? progreselor actuale, in tratamentul chirurgical al ulcerului duodenal.

Totu?i exist? cazuri in care, la un interval ?ndelun?gat de timp dup? executarea unei gostro-enteroanasto-moze poete reapare suferin?a ulceroas?, sau cazuri In care gastro-en teroanastomoza a fost executat? de ne?cesitate, in condi?ii ce nu permiteau o interven?ie mai complex? ?i la cane evolu?ia ulcerului duodenal implic? tterven?ie.Mai multe posibilit??i tehnice pot fi luate ?n discu??ie, in func?ie de stadiul evolutiv al ulcerului, de sta-

bolism. Aspectul radiologie este caracteristic. Reînter-vcnfla corectoare trebuie executată cit mai precoce înainte ca starea generală o bolnavului să se degradezi Se va executa rezecţia in bloc a anastomozei urmată de refacerea continuităţii intestinale şi executarea unei anastomoze gastro-duodenale sau gastro-jejunale corecte.

TULBURĂRILE FUNCŢIONALE

Tulburările funcţionale pot surveni după orice tip de intervenţie gastrică. Majoritatea acestor tulburări este secundară suprimării /rinei pi lorice şi reducerii capacităţii gastrice. Frecvenţa lor este diferit interpretată In diversele statistici, in funcţie de tipul intervenţiei gastrice. Procentul cel mai mare de tulburări funcţionale pure să apară după rezecţiile gastrice cu anastomoză gastro-jejunală. Organismul compensează, In primele luni, tulburările funcţionale discrete care apar imediat postoperator. Există insă cazuri într-un procent de 2—-3%» In care suferinţa se cronicizează şi rămfne rezistentă ia tnatamentul medical. Se impune astfel o reintervenţie corectoare, tn această categorie se înscriu formele severe de sindrom Dumping, de sindrom de ansă aferentă, sindromul de malnutriţie, di|| reea după vagotomie. Deseori poate exista o intricate Intre diversele manifestări sus menţionate, cu sau fără prezenţa unui defect de tehnică.

Principiul general al reintervenţiilor corectoare îl constituie mărirea capacităţii gastrice şi repunerea în circuit a duodenului. Rămlne ca o problemă aparte modul de rezolvare al gastritei de reflux. In care autorii anglosaxonl înglobează şi sindromul de ansă aferentă.

In diareea cronică post vagotomie, a cărei ca exactă nu este pe deplin clarificată, se poate executa interpunerea unui segment jejunal de circa 10—15 cm, fn sens an isoperistaltic, la 80 cm sub unghiul duodeno-jejunal. Sint puţine cazurile rezolvate prin această tehnică, dar rezultatele par a fi mulţumitoare.

In încheiere, dorim să subliniem că o reintervenţie de corectare a tulburărilor funcţionale trebuie executată cu mult discernămint, după o foarte corectă şi complexă investigaţie şi după eşecul unui tratament medical corect condus. Din multitudinea procedeelor existente trebuie să-1 alegem pe acela care se pretează cel mai bine condiţiilor locale, cu minim de risc intra-şl postoperator.

14.1.

ULCERUL DUODENAL EVOLUTIV

SAU RECIDIVAT DUPĂ GASTRO-ENTEROANASTOMOZĂ

rea generală a bolnavului şi de funcţionalitatea gastro-en teroan astomozei :o. Cind gastro-enteroanastomoză este corect plasată şi realizează o bună evacuare

gastrică, intervenţia poate fi limitată la vagotomie tronculară (fig. 14-7).b. In cazul cind gastro-enteroanastomoză are o funcţionalitate defectuoasă, datorită

unui defect de tehnică: sediul Înalt al anastomozei pe corpul gastric, gura de anastomoză stenozată sau anastomoză cu ansă aferentă foarte lungă (cu sau fără semnele sindromului de ansă oarbă), sa Impune desfiinţarea anastomozei cu refacerea tranzitului jejunal.

migastreitomie şi drenaj gastric prin piloroplastie sau gastro-duodenoanastomoză (vezi tehnica).

TEHNICA DESFIINŢĂRII GASTRO-ENTEKOANASTOMOZEI

Laparatomie mediană xifo-ombilicală, la nevoie prelungită paraombllical de partea stingă. Posibilitatea existenţei de aderenţe viscero-parietale secundare in-tervenţiei primare, impune o atenţie deosebită la des-chiderea cavităţii peritoneale.

Deschiderea peritoneului in 1/3 inferioară a inciziei sau juxtaombilical, ne asigură o pătrundere directă In cavitatea peritoneală liberă. In cazul existenţei de ade-renţe viscero-parietale se va proceda la separarea lor de peretele abdominal la dreapta şi la stingă inciziei, astfel incit să poată fi plasat depanatorul uutostatic.

Secţiunea aderenţelor trebuie executată cu multă bllndeţe, păstrlndu-se un contact permanent cu perlto-neul parietal şi asigurind pe parcurs o foarte corectă hemostază. Prin disecţie trebuie eliberată in întregime faţa anterioară a stomacului care poate fi fixată la ficat sau la peretele abdominal; de asemenea, se va elibera prima porţiune a duodenului.

Explorarea amănunţită a stomacului stabileşte sediul anastomozei şl tipul acesteia (pre- sau retrocolică). Pentru o corectă explorare a anastomozei retrocollce este necesar a se ridica colonul transvers, ceea ce per-mite explorarea submezocolică. Explorarea regiunii duodenale precizează sediul ulcerului (anterior, poste-rior, situaţia lui faţă de pedlculul hepatic).

In general, desfiinţarea unei anastomoze gastro-je-junale necomplicate de evoluţia unui ulcer peptic la acest nivel, se execută cu oarecare uşurinţă.

Tehnica şl tactica operatorie este diferită in raport cu montajul pre- sau retrocolic al anastomozei gastro-jejunale.

Desfiinţarea anastomozei gastro-jejunale precoMcese stabileşte:— sediul anastomozei la nivelul stomacului;— lungimea ansei aferente;— existenţa unei eventuale anastomoze Braun;

— rapoartele anastomozei cu marele epiploon, de-oarece deseori acesta poate Înveli parţial anastomozei.

Pentru o realiza dezideratele enunţate mai sus, se impune degajarea prin disecţie a anastomozei, de even-tuale aderenţe la marele epiploon, a ansei aferente şi a celei eferente.

Desfiinţarea unei anastomoze precolice poate fi exe-cutată, prin atac de jos tn sus, sau de sus In jos, î.i raport cu sediul gastric al anastomozei şi cu lungimea buclei jcjunale anastomozate.

Desfiinţarea anastomozei de jos in sus impune pă-trunderea înapoia ansei jejunele anastomozate şi in-troducerea la acest nivel a unui laţ tractor (fig. 14-8).

După punerea corectă In evidenţă a ansei aferente şi eferente, se pătrunde prin disecţie din aproape in aproape, înapoia lor. Uneori se poate pătrunde cu uşu-rinţă, cu indexul, înapoia ansei anastomotice. Prin in-troducerea unui laţ tractor, ansa este trasă cranial, permlţtnd eliberarea ei posterioară in întregime, ptnă la nivelul stomacului, sau fn cazul In care este aderentă la colonul transvers, ptnă la acest nivel.

Se secţionează ansa anastomotlcă, după prealabila hemostază la nivelul mezenterulul aferent, se închid capetele intestinale proximele şl se reface continuitatea jejunală prin anastomoză termino-terminală.

Prin ridicarea capetelor jcjunale se poate elibera anastomoză, separtnd-o cu uşurinţă de colonul trans-vers şl punindu-se in evidenţă in condiţii optime sediul

la nivelul stomacului (fig. 14-9, 14-10, 14-11).Desfiinţarea gastro-enteroanastomozei de sus in

jos prin atac primar juxta-anastomotic. In cazul unei gas-tro-enteroanastomoze pe faţa anterioară a corpului gastric, aderentă la colonul transvers, se va secţiona ansa

159135

Desfiin?area gastro-entero-anastomozei transmezoco?lice. In cazul unei anastomoze transmezocolice, situa??ia este mai delicat?. Ajutorul va ridic? colonul trans?vers ?l marele epiploon, ceea ce permite o corect? ex?plorare a anastomozei precum ?i a anselor aferent? ?i eferent?. Se va preciza sediul anastomozei ?n raport cu pediculii vasculari din mezocolon (arcada Riolan, artera colic? dreapt?) precum ?i locul unde mezocoionul a fost fixat la peretele gastric. Uneori peretele gastric juxta-anastomotic poate fi mascat de un proces aderen?ial, care va fi disecat din aproape ?n aproape, de-a lungul anselor eferent? ?l aferent?. Numai dup? punerea ?n eviden?? corect? a anastomozei, se va trece la desfiin?a?rea el.

aferent? ?i cea eferent? imediat sub anastomoz?. He?mostaz? mezenterului aferent.Capetele jejunale juxta-anastomotice vor fi ?nchise In bur??. Capetele jejunale izolate in comprese ?i prinse ?ntr-o pens? "?n inim?", se separ? din aproape ?n aproape, de sus ?n jos, de pe fata anterioar? a stoma?cului ?i de pe colonul transvers. In continuare, se exe?cut? rezec?ia jejunal? segmentar?, urmat? de refacerea tranzitului prin anastomoz? term in o-terminal?.Dac? anastomoz? a fost executat? pe fa?a anteri?oar? a stomacului ?n treimea sa superioar?, efectuarea unei rezec?ii gastrice se va solda cu un bont gastric mic (rezec?ie subtotal?) ceea ce nu este de dorit. ?n?tr-o asemenea situa?ie se va exciza sediul anastomozei fl se va ?nchide defectul gastric cu fire separate. Va-

Eliberarea anastomozei de la nivelul mezocolonului se va executa cu oarecare u?urin??, p?str?ndu-se per?manent, ?n timpul disec?iei, contactul cu peretele gas?tric sau jejunal (fig. 14-12).Sec?iunea ligamentului gastrocolic la st?nga ?i la dreapta anastomozei, u?ureaz? (pe cale combinat? supra- ?i inframezocolic?), eliberarea anastomozei Odat? eliberat? anastomoz?, de la nivelul mezocolo?nului, ea poate fi adus? in etajul supramezocoUc^Timpul jejunal de exerez? al ansei anastomotice poate fi executat fie submezocolic, fie supramezocoUc. Se practic? sec?iunea ansei aferente ?i eferente, la d?iva centimetri de gura de anastomoz?; hemostaz?

Wkfr $44. — Ulcer duodenul evolutiv anastomoză: vagotomla a /ost executau aferentă au fost secţionate şl Închise; < audi a lost refăcută printr-o anastomoziFig J4-8. — incur duodenul tn evoluţie d eastro-ciiteronnasUmioza precollcfi. Vagotom tronculară. Trecerea unui şiret înapoia an anastomotice uşurează timpul de rezecţie Jejunală. Degajarea cplploonulul dc o parte şi d alta a ansei anastomotice.

160

se impune separarea eu mult? aten?ie ?i cu o hemo?staz? perfect?, a marelui epiploon aderent. Uneori este

?,J?l ' r* V ?S1* Pppiic dU Pa Sastro-enteroanattoroozS precollca executa? anizoperistaitie; anastomoz? Braun tn. tre ansele aferent? ?1 eferent?; vagotomie troncular?.

prin îigaturi separate la nivelul mezenterului cores-punzător. Refacerea continuităţii intestinale se realizează printr-o anastomoză termino-terminală. In continuare, se rezolvă ulcerul duodenal după una din posibilităţile menţionate.

Situaţii particulare. Cind se decide tratamentul ulce-rului duodenal cu conservarea integrală a rezervorului gastric (vagotomie-f piloroplastie), sediul anastomozei va fj exeizat, iar defectul de la nivelul stomacului va fi suturat într-un plan sau In două planuri.

In cazul unei anastomoze cu sediul juxta-piloric, sutura longitudinală a plăgii gastrice, după excizie, poate

duce la îngustarea regiunii antra le. Pentru a evita o asemenea situaţie, este recomandabil a se exe-

duodenal tn evoluţie; dupft eliberarea anSsi lozei *i a stomacului din mezocolon. complexul m?» îrooUc este trai cranial supramozocolio, după nr-Iu bila secţiune a ligamentului gastrocolic

cuta o rezecţie de tip antrectomic sau hemigastrecto-mie asociată vagotomiei tronculare.

Dacă se decide o rezecţie cu anastomoză gastro-jeju-nală, secţiunea ansei aferente va fi făcută la 4—6 cm de unghiul duodeno-jejunal, pentru a evita lăsarea unei anse aferente lungi.

In intervenţiile cu conservarea rezervorului gastric

precum şi în rezecţiile cu anastomoză gastro-duo-denală, breşa din mezocolon va fi închisă.

In anastomozele precolice cu fistulă Braun, s-a re-comandat păstrarea tranzitului jejunal la nivelul ana-stomozei Jejunale, după închiderea capetelor jejunale proximale. Considerăm că este de preferat suprimarea anastomozei Braun şi refacerea continuităţii jejunale printr-o anastomoză termino-termlnală.

nevoie a se executa o rezecţie parţială, juxta-anosto-motic, a marelui epiploon, care să pună in evidenţă anastomoză.

Datorită inflamaţiei, ansa jejunală anastomotic^

poate fi aderentă posterior la colonul transvers, ceea ce Impune o atenţie deosebită tn disecţia ei Ia acest nivel. Separarea ansei de colonul transvers poate fi executată prin următoarele manevre;

— Rezecţia ansei anastomotice imediat sub marginea inferioară a colonului transvers, cu refacerea tran-zitului jejunal in termfno-terminal (fig. 14-15).

USa~ f^^gt * -"Pre*;

14.2.

ULCERUL ANASTOMOTIC DUPĂ GASTRO-ENTEROANASTOMOZĂ

In condiţiile unul ulcer pep* tic postoperator survenit după o gastro-enteroanesto-moză, intervenţia are drept scop, pe de o parte supri-marea anastomozei, iar pe de altă parte tratamentul collide fond. Timpul cel mai delicat 11 reprezintă exe-reza anastomozei şi a ulcerului anastomotic, exereza ce se face in raport cu tipul de gastro-enteroanastomoză preexistent (fig. 14-14).

A. IN ANASTOMOZELE PBECOMCE

Datorită inflamaţiei generate şi întreţinute de ulcerul anastomotic, se poate găsi marele epiploon in-flamat 0 aderent ia acest nivel In asemenea situaţii

Uker.pepttc după sastroenternajustomoza:t^ r?"ttggy*flc; •* **** ulcerul pepUc "«■na, in imediata apropiere a anastomozei.

- Capetele proximale ale ansei anastomotice izo-late sint trase cranial, permiţind separarea sub control direct a colonului transvers (fig. 14-16). Atunci cind inflamat ia este extinsă la nivelul ansei eferente, secţiunea jejunală va fi făcută în ţesut sănătos.

— Existenţa unei anastomoze Braun impune su-primarea ei. Nu considerăm indicată păstrarea anasto-mozei Braun cu închiderea capetelor jejunale distale, ca o modalitate de asigurare a tranzitului intestinal (fig. 14-17, 14-18, 14-19). Excluderea anastomozei fn

X

137

Fig. 14-20. - Ulcer peptic dup? gastro-enteroanastomoza transmezocolic?: elibe?rarea anastomozei din mezocolon: dup? punerea In eviden?? a fe?ei anterioare a stomacului, disec?ia este condus? din por??iunea liber? spre sediul ulcerului unde mczocolonul poate fl Infiltrat s) ?ngro?at: In tot timpul disec?iei se va p?stra un con?tact imediat cu peretele gastric.

tiei anastomotice, ci din partea opus? ?i trebuie s? f?-condus cu aten?ie, din aproape ?n aproape (fig. 14-21). Aceast? separare poate fi u?urat? prin infiltra?ia cu novocain? imediat deasupra peretelui jejunal sau gas?tric, ceea ce m?re?te spa?iul de disec?ie.Pericolul acestui timp ?l reprezint? lezarea arterei colice medii, a arcadei Riolan sau deschiderea lu-menului jejunal la nivelul ulcerului. In aceast? ultim?

In cazul c?nd, prin disec?ia celor dou? anse jejunale se va putea p?trunde ?napoia lor, se va introduce un ?iret cu ajutorul c?ruia, prin trac?iune progresiv?, se u?ureaz? disec?ia ?n continuare.Eliberarea anastomozei din mezocolon se va face-la ?nceput prin disec?ie condus? in imediata vecin??tate a peretelui intestinal p?n? la punerea in eviden?? a peretelui gastric. Atacul propriu-z?s al eliber?rii din mezocolon nu trebuie s? ?nceap? de la nivelul ulcera-

Fig. 14-21. - Sec?iunea ligamentului S?fU?CoUc permite separarea anastomozei fiasli^Jejunnh, Pe cale combinat? supra- ?1 ^f***"!*^^ geala marcheaz? locul sec?iunii mezocolonului. In imediata apropiere a ulcerului.

circuitul digestiv eliberează stomacul, permiţind in con-tinuare executarea rezecţiei gastrice şi a vagotomiei (vezi tehnica).

B. IN ANASTOMOZELE TRANSMEZOCOLICE

In anastomozele transmezocolice, situaţia devine mai complexă, datorită leziunilor inflamatorii din vecină-tate.

Explorarea implică punerea in evidenţă a regiunii submezocolice. In acest scop, este necesară eliberarea marelui epiploon de eventualele aderenţe parietale şi tracţiunea sa cranial, împreună cu colonul transvers, «le către ajutor. Această manevră, corect executată, pune In evidenţă mezocolon ul, anastomoză şl sediul exact al ulcerului, de obicei la nivelul ansei eferente juxta-anastoinotic (fig. 14-20).

Datorită inflamaţiei generate fi Întreţinute de ul-cerul anastomotic, membrane aderenţiaie acoperă ansele aferentă şi eferentă fn mare parte, mascind anastomoză; de aceea este necesară o disecţie minuţioasă pentru punerea corectă in evidenţă a anselor aferenta şi eferentă. Uneori anastomoză rămîne mascată de aderenţe care pornesc de pe faţa inferioară a mezocolonului, acoperind-o. Este necesar ca această pinză aderen-ţială să fie secţionată, pentru a pune In evidenţă exact anastomoză şi raportul breşei mezocolonului cu sto-

jejunală anastomotic^ a foat secţionată A Braun; capetele jejunale proximale au ţ* intr-o pensă; capetele jejunale dlstale deasupra anastomozei jejuno-jejunale.

Fig. U i 8 . — Ulcer peptic: anastomoză gattmj jejunală precollcă îzoperistoltică, cu ansă lunţg

si anastomoză Braun.

138

Fig. 14-22. - Ansa jejunal? anastomotic*! a fost rezecat?; continuitatea jejunal? re?f?cut? printr-o anastomoz? termino-termi?nal?; capetele jejunale proximale juxta* anastomotice au fost ?nchise; ?ntreg con?turul gastro-en teroanastomozel a fost separat din mezocolon; se poate trece la rezec?ia gastric?.

?i cavitatea abdominal? este izolat? cu un c?mp de ti?fon ?nmuiat ?n ser fiziologic cald.

Secundare interven?iei primare ?l evolu?iei ulceru?lui anastomotic, pot exista aderen?e care flxeax? bon?tul gastric la jum?tatea dreapt? a colonului transvers ?i la fa?a inferioar? a ficatului (fig. 14-27). Eliberarea fe?ei inferioare a ficatului pune ?n eviden?? vezicula biliar?, dup? care se pune ?n eviden?? anastomoz? gas?tro-duodenal? ?i ulcerul anastomotic (tig. 14-28). In caz de aderen?e strlnse intre ulcerul anastomotic, vezicula biliar? sau regiunea hilar? a pediculului hepatic, disec??ia va fi condus? cu mult? pruden??, din aproape in aproape, utiliz?nd infiltra?ia progresiv? cu novocain? ?i p?strlnd un contact strins cu peretele duodenului.Fa?a anterioar? a duodenului poate fi mascat? prin?tr-o p?nz? aderent ia l? care trebuie separat? (vezi bon?tul duodenal).La nevoie so va executa eliberarea lateral? a duo?denului, ceea ce permite mobilizarea treimii supe: oare a celei de a doua por?iuni duodenale. Du pa nerea in eviden?? a anastomozei, se poate executa o

situaţie, lumenul jejunal va fi inclus, ulcerul urmlnd a fi excizat ulterior.

Secţiunea ligamentului gastrocolic la stingă şi la dreapta anastomozei permite controlul permanent pal-pa tori u şl vizual la nivelul breşei mezocolonului şi uşurează degajarea anastomozei (fig. 14-21). Trebuie acordaţi o atenţie deosebită vaselor mici, singerinde, dinimediata apropiere a peretelui colic, deoarece o liga-tură vasculară care interesează şi peretele colic poate duce ulterior la o eventuală fistulă colică.

Se practică rezecţia ansei aferente la ci ţi va centi-metri de unghiul duodeno-jejunal, atunci cind sin tem decişi a executa o rezecţie gastrică cu anastomoză gastro-jejunală. Secţiunea ansei eferente trebuie făcută la 8—10 cm sub anastomoză fn plin ţesut sănătos.

Timpul de rezecţie al ansei anastomotice va fi exe-cutat fn etajul submezocolic după o foarte corectă izo4 lare a cimpului operator. Aceasta implică ligatură podi-culilor vasculari din mczenter, anastomoză term ino-termlnală cu fire separate, într-un plan sau în două planuri. Capetele jejunale de Ia nivelul anastomoze); vor fi Închise in bursă (fig. 14-22).

Prin tracţiune in sens cranial Ia nivelul bontum lor jejunale, se poate cu uşurinţă diseca la nivelul anastomozei, aderenţa breşei mezocolonului la faţa posterioară a stomacului. Odată realizată continuitatea tranzitului intestinal şi eliberarea anastomozei, intervenţia se va continua fn întregime în etajul suprame-zocolic (fig. 14-22). Colonul transvers este tras în jos

14.3.

ULCERUL POSTOPERATOR

DUPĂ REZECŢIE GASTRICA

CU ANASTOMOZĂ GASTRO-

DUODENALĂ

în condiţiile unul ulcer post-operator survenit după o rezecţie gastrică cu anasto-moză gastro-duodenală (fig. 14-26), pentru a stabili tactica şi tehnica adecvată, este necesar ca după deschi-derea cavităţii peritoneale, să se precizeze prin explo-rare următoarele clemente:

108.Dacă există un bont gastric marc, secundar unei rezecţii insuficiente la stingă.

109.Dacă există o rezecţie insuficientă la dreapta, cu bulb duodenal mare.

110.Care este sediul şi forma anatomopatologică a ulcerului.

111.Dacă există o stenoză la nivelul anastomozei (defect de evacuare gastrică).

Pentru precizarea primelor două obiective este su-ficientă explorarea cu atenţie a topografiei gastro-duo-denale. Este absolut necesar să fie bine pusă în evi-denţă faţa anterioară a stomacului, regiunea anasto-mozei, fuţa anterioară a primei şi a celei de a doua porţiuni a duodenului.

de tracţiune unghiurile superior şi inferior ale defectului^ castro-duodenal, pe care le vom ţine sub tensiune, tot Stopul execuţiei suturii transversale gastro-duodenale; care se va face cu fire separate extramucoase. Această manevră asigură o anastomoză largă gastro-duodenală. Prin acest tip de intervenţie, au fost

îndeplinite con-diţiile unei operaţii corespunzătoare (fig. 14-3.0).

«Uberează marea curbură gastrică; se secţio-nează ligamentul gastrocolic; disecţie atentă de sepa-rare a stomacului de colonul transvers, în porţiunea

explorare corectă a sediului ulcerului şi a formei sale evolutive.

Următoarele atitudini tactice

pot fi luate fn consi-deraţie:

o. Ulcer anastomotic+bont

gastric mic-f anastomoză cu permeabilitate

corectă: operaţia poate fi limit

139

Săgeataiul duo-

Stomacul fiind eliberat, se va proceda la vagoto-tte^troncuJară şi rezecţie gastrică (vezi tehnica) (fig.

ată la executarea corectă a unei vagotomii tronculare. Dar, ca principiu fundamental, este preferabilă intervenţia care se soldează cu extirparea leziunii ulceroase. In cazul .■cihd ulcerul este situat pe peretele anterior al anasto-mozei, se poate executa excizla leziunii şi vagotomie tronculară, avînd 6 grijă deosebită ca refacerea conti-nuităţii gastro-duodenale să fie suficient de largă. Se va executa o excizie romboidală a ulcerului, prelun-gind incizia ătit pe faţa anterioară a duodenului cît şi la nivelul stomacului (fig. 14-29). Se va repera cu fire

£

iZ 22**J?* «"floare a ficatului auSLfSf SiiilIS? vf4Cttla biliară, pediculul hepatic.

6. In cazul cînd există un bont gastric ma

re

gastrică se impune.Explorarea ulcerului cu evoluţie posterioară, pr zarea

sediului şi a mărimii leziunii nu poate fi fă( decît pe cale endoluminală. O scurtă gastro-duodestomie longitudinală permite introducerea indexului, care explorează regiunea ulceroasă (fig. 14-31, 14-32)!

— Explor

area

digitals

a Sedii ulcerului de la sting

ă la

circa

140

nun?iu ?-tric durtai ?>te tras ?nspre drear**, 7ti?%Va i'i nivelul unul ulcer CU evolu?ie po?te-rata ?uperioanft naarcheaet aderentele dintre mi-, f.'<?;i poste-foari a ?tomaeulttJ ?f patlCrC3?..?/l

lunoic pentru a ob?ine o eliberare complet?' a .stric: tfipeatn inferioar? marcheaz? penetra?ia paiKfxjds, sub Unia dc anastomaxf xastm-duo-

rflculu va i m? fort *ec\super a P**?*mterVintie v * colontrf este strins aderent la ma-

??5 - buri? gastrici. a ,

Sc 2?xeuz& o pensa ,.?n inima4" pe murea curbura a stomacului. ?n por?iunea sa juxla-anastomotic?, CU aju?torul c?reia stomacal este tras in sus ?i ?nainte, permi-ST wffo?* /PaV* ptwtrrkmr4 P?"? lo nivelul ml-

Intre dou? pense clampe se sec?ioneaz? stomacul (fig. 14-34).Dup? sec?iunea stomacului, se poate cu u?urin?? elibera proximal bontul gastric prin disec?ia aderen?e?lor gastro-pan eretice, gastro-hepatlce fi eliberarea micii curburi.Bontul gastric distal va fi tras ?nspre dreapta pu-nlnd in eviden?? ulcerul penetrant in pancreas (fig. 14-35),

Disec?ia ulcerului penetrant fn pancreas se va exc?ita sub controlul permanent al Indexului miinii stingi

ulcerului peptic nu trebuie ?ntreprins ?nainte de a fi puse in eviden?? reperele anatomice regionale, in dis?pozi?ia lor particular^, secundar? interven?iei primare.Colonul transvers in jum?tatea lui dreapt? este ade?rent la fa?a inferioar? a ficatului, masc?nd pediculul hepatic ?i bontul duodenal (fig. 14-37). Bontul gastric ader? la fa?a inferioar? a ficatului.O explorare corect? a bontului gastric implic? o foarte minu?ioas? disec?ie care s? elibereze fa?a infe?rioar? a ficatului, pun?nd ?n eviden?? pediculul hepa?tic ?i bontul duodenal (fig. 14-38). Degajarea ?n ?ntre?gime a bontului gastric creeaz? condi?iile tehnice cores?punz?toare vagotomiei tronculare.Timpul principal al interven?iei 11 constituie supri?marea ulcerului care implic? desfiin?area anastomozei gastro-jejunale.A. In anastomozele precotice marele epiploon poate fi aderent la fa?a anterioar? bontului gastric, masc?nd par?ial sau total jonc?iunea gastro-jejunal? ?i ulcerul anastomotic. Disec?ia ?i excizia par?ial? a marelui epi?ploon aderent, permite punerea ?n eviden?? a anasto?mozei ?l localizarea ulcerului.Eliberarea marii curburi prin ligatur? succesivi a pedicuUlor vasculari de la nivelul ligamentului gastro?splenic, permit izolarea Sn parte a fe?ei posterioare a stomacului ?l u?ureaz? accesul pe mica curbur? (fig.

sec?iunea ansei anastomotice. Capetele proximale juxta-

anastomotice vor fi ?nchise tn burs? ?i izolate

prese. Anastomoz? termino-terroinal? a capetelor je-

iacului intre dou? uenu^ .mu|rcnt J*|z* ?cdlUl sec?iunii sto-

rfeoUtrea teeliuiiil ilnl.m. iiJ? i i n '^'P**! a 80 remarca' ?, ii .9wiiiu(:u?iit, oblic de au? fn Jos ?i u"e f??

Fia. 14-33. ■— Marca curbura a stomacului a î0&. bcrată; tu 0 pensă ..in Inimi" sc ridica stom permlţlndu-sc secţiunea aderenţelor gastro-pQ^ tktf d« la nivelul feţei posterioare, pînă la n, micii curburi. introdus in lumenul duodenal (vezi bont duodenal)

(fig. 14-36).Craterul ulceros de penetraţie In pancreas va rfi-mine deasupra marginii

posterioare a bontului duodenal.Atit in cazul închiderii bontului duodenal cit şl In cazul executării anastomozei

gastro-duodenale, este obligator a se controla sediul papilei, fie injectlnd al-bastru de metilen in vezicula biliară, fie — dc preferat — printr-o colangiografie intraoperatorie. Aceste manevre pot preciza eventuala deschidere Înaltă a căii biliare principale in duoden (coledoc scurt sau scurtat secundar evoluţiei procesului ulceros). In cadrul unei implantări înalte a căii biliare principale închiderea biirtUi!ui duodenal poate genera complicaţii severe. Din contră executarea unei anastomoze directe cu stomacul, ce acoperă fn întregime lumenul duodenal, nu expune la lezarea papilei în caz dc Inserţie i naltă.

Atunci cind papila este situată in imediata vecinătate a tranşei posterioare a duodenului, ca va fi ca-teterizată temporar cu un tub subţire dc politen, tot timpul cit se va executa planul posterior al anastomozei gastro-duodenale (vezi coledoc scurt).

Refacerea tranzitului digestiv se va face fie printr-o anastomoză gastro-duodenală (de preferat), sau printr-o anastomoză gastro-jejunală (vezi capitolul anastomoză gastro-duodenală in ulcerul peribulbar).

Vagotomia tronculară este absolut necesara. Drenajul subhepatic cu tub de cauciuc va fi scos prin contra* incizie în flancul drept.

14.4.

ULCERUL POSTOPERATOR DUPÂ REZECŢIE GASTRICA CU ANASTOMOZĂ GASTRO-JEJUNALĂ

Ulcerul anastomotic după rezecţia gastrică cu anastomoză gastro-jejunală, ridică probleme de tactică şi de tehnică operatorie, cu mult mai dificile decit în cazul ulcerului peptic după gas-tro-enterconastomoză.

In această situaţie, dificultăţile operatorii nu sînt limitate doar la suprimarea anastomozei modificată de evoluţia ulcerului, ci şi la nivelul bontului gastric restant. Operaţia are drept scop, pe de o parte suprimarea leziunii ulceroase, iar pe de altă parte tratamentul bolii de fond, ceea ce implică reducerea sau suprimarea acidităţii gastrice. Ulcerul postoperator poate fi generat de o rezecţie insuficientă la dreapta (la nivelul duodenului) sau la stingă (bont gastric mare), de stenoza parţială a gurii de anastomoză, de existenţa unei st omite întreţinută de fire de sutură nerezor-habile, de o vagotomie incompletă, sau, mal rar, de cauze endocrine. .'•

Dificultăţi operatorii vor exista atit în etajul su-pramezocoUc cit şi in cel IntramczocotiQ, in funcţie de sediul anastomozei gastro-jejunale în raport cu colonul. Se efectuează Incizie mediană xlfo-ombilicală, concizia cicatricei, deschiderea cavităţii peritoneale para-ombificalc.

Secundar rezecţiei şi evoluţiei ulcerului anastomo* tic, colonul transvers şl marele epiploon pot adera Ia peritoncul parietal. Disecţia aderenţelor viscero-parie-tale se va face de jos In sus şl din aproape In aproape, atit median cit şl paramedian, ceea ce permite plasarea depărtătortilui.

fiind vorbo o*(ţ o rcin(oi'ocii(ict trebuie x& Jttn călăuziţi de principiul că nici un gest pWt'ind ratolvQrea




tr;a dou? pense "?n i se va separa cu n 14-41).

ligamentului gastrocolic şl atrosplenJe, eliberează marea permite explorarea manuală >zel; punctat, sediul secţiunii ale anastomotice.

junale distale, cu fire separate, asigură conţin......tranzitului intestinal (fig. H-40V 8 com»nuitatea Executînd o

In caz de bont gastric mare, va fi nevoie de a executa ligatura arterei coronare la nivelul micii curburi. Uneori sîntem siliţi să executăm ligatura coronarei la origine (bont gastric mic). Pentru a preveni o leziune ischemică la nivelul stomacului restant, secţiunea vaselor scurte va fl limitată la nivelul marii tuberozităţl.

Eliberarea marii şi micii curburi creează condiţii corespunzătoare pentru rezecţie (vezi tehnica); vagotomie tronculară bilaterală, sau controlul şl completarea vagotomiei, în caz că a fost executată la prima intervenţie.

|n ce°a ce priveşte modul de restabilire al continuităţii gastro-intestinale, este dc preferat In principiu anastomoză gastro-duodenală (vezi tehnica).

Duodenul exclus din circuitul digestiv, datorită montajului gastro-jejunal, poate avea un lumen redus şi pereţii subţiaţi, ceea ce implică o tehnică de sutură foarte atentă şi minuţie

Dacă bontul

duodei ţial. iar

Dacă bontul duodenal este mic, este de preferat o anastomoză termino-laterală pe duoden, după o prealabilă mobilizare parţială a sa (fig. 14-43). Cînd condiţiile locale nu permit executarea unei anastomoze gastro-duodenale, se va recurge la un montaj gostro-jejunal (vezi tehnica).

142

I5d.

I UUIUUI auooenal este mare se va rezeca par-anastomoza va fi executată în termlno-termlnal zte în „Vw pe peretele

său anterior, pentru a

cu inclărgi suprafaţa de sutură (fig. 14-42).

Fig. 14-40. — Ansa anastomoticâ a fost secţionata; continuitatea jejunală va fi restabilită printr-o anastomoză termlno-ter-mmalfi; capetele Jejunale proximale au fost Închise şl Izolate In comprese; vagotomie tronculară. J

MO H-« - OonUnuitatea Jejunală a-''M .MIWIM pnm« anastomoză termlno-termlnală cu «re separate; PW^JJ ?nS acţionează ia sus capetele JeJunaûxta^n^ston permiţind separarea, din aproape în «PROAPE«*,«J«L» umSST-U» continuare a feţei p<**rioare a bontului <




,Qf marclwazft mobilizarea parţfalfl a XV, b, anas-'\ ţg™no-i*icraia gutro-duoocnala M execută pe faţa an-*cnoar* SSwera * Da. a* Ore separate, dual Închiderea prealabila a boo! . 1 duodenal.

B. In anastomozcle transme/ocolice, eliberarea va ■Hi uşoară în caz de bont gastric mare fi mai difi -I la caz de bont gastric mic, din cauza colonuluiAnitorul va ridica colonul transvers la marele epU ploon punlnd în evidenţă anastomoză. Ca'particularităţi menţionăm:

_ eliberarea anastomozei din mezocolon va începe întotdeauna dinspre ansa aferentă, adică din porţiunea^MAv. "nde nU GXiStă Pr°CeS aderenţial *cundar inflamaţiei; . . . j. )

disecţia va fi condusă din aproape in aproape, păstrindu-se un contact imediat cu peretele ansei jejuj nale şi în continuare cu peretele anterior al stomacului;

— la nivelul ulcerului poate exista un proces in-flamator care se propagă la mezocolonul adiacent (fl^14-44);

— rezecţia ansei jcjunale se va face sub anasto-moză; capetele jejunale proximale vor fi inchise în bursă; restabilirea tranzitului jejunal se execută printr-o anastomoză termino-terminală cu fire separate (fig. 14-45); la nivelul ponturilor jejunale se vor plasa două pense „în inimă"; prin tracţiune în sens craniali este bine expusă faţa posterioară a anastomozei, ceea ce permite disecţia breşei mezocolice la acest nivel (fig. 14-46);

— în cazul existenţei unui bont gastric mare, sec-ţiunea vaselor scurte permite introducerea indexului miinii stîngi de-a lungul stomacului pînă la breşa mezocolonului uşurind separarea sa de stomac (fig. 14-46).

— odată eliberata breşa din mezocolon, anastomoză va fi trasă in etajul-supramezocolic (fig. 14-47);

— eliberarea feţei posterioare a stomacului se va face din aproape în aproape, avind grijă a nu leza

pancreasul;- vagotomie tronculară;

— se ligaturează pediculul coronar la nivelul micii curburi în caz de bont gastric mare, sau la ori-

'/-'•"'• — Tranzitul frjunnl refăcut prin anastomoză *.<-r-mino-tcrminalâ; capetele jejunale juxta-nna*t«inetlce, izolate, Mnt trase cranial, permlţlnd separarea din mezocolon a feţei posterioare a stomacului.gine, in caz de bont gastric mic (fig. 14-48, 14-49).

Se procedează în continuare la rezecţie gastrică, de preferat cu anastomoză gastro-duodenală sau gastro-jejunală, în caz de bont mic (fig. 14-50). Dacă există leziuni inflamatorii la nivelul breşei mezocolice, aceasta se va Închide şi sc va executa anastomoză precolică.

143

Fig. 14-46. — Colonul transvers a fost tras în jos; K'ura de anastomoză a fost in martjMţte separata din mezocolon, CU «Ş^'V^Hc ulcerului; secţiunea ligamentului gastro^Hcpermite disecţia combinaul de sus *n l?t-**imj Jos In sus, sub control digital al mezocolonuuu transvers îngroşat şi puternic aderent ia uicer (linia punctată)."




V&Jt ' "7-5?"*. t?***0 "ic; anastomoză gastro-leiunalâ; xagotomle tronculară; anastomoză Jejunală rtmine la dreapU anastomoze» gastro-jejunale: tochlderea breţrt mt> zenteriee.

14.5.

RECIDIVA ULCEROASA DUPĂ VAGOTOMIE Şl

DRENAJ GASTRIC SAU ANTRECTOMY

In cadrul unei recidive ulce-roase, intervenţia care se limitează la corectarea unei vagotomii incomplete precum şi transformarea unei vagotomii selective lntr-una tronculară, o considerăm insuficientă. Avînd in vedere că este vorba de o rein-tervenţie, este necesar a se executa o operaţie de maximă securitate, în sensul atacării ambelor mecanisme ale secreţiei gastrice. Se va executa deci o gastrectomie care va trebui să înlăture cît mal larg posibil zona antrală şi o vagotomie tronculară corectă. In funcţie de modul cum era realizat drenajul gastric, ne vom putea găsi în situaţii diferite.

A. ULCER RECIDIVATUUPA GASTRO-ENTEROANASTOMOZA

Se va desfiinţa anastomoză (vezi tehnica) şi se va executa o antrectomie sau o hemigastrectomle. Resta-bilirea tranzitului digestiv se va face prin anastomoză Bllroth I sau Bllroth II, preferenţial prin anastomoză gastro-duodenală. Se va controla şi eventual se va com-pleta vagotomla.33 Chirurgia stomacului 177

I

D. ULCER RECIDIVAT DUPA PILOROPLASTIE TIP HEINICKE-MICKUL1CZ

Duodenul va fi incizat la nivelul liniei de sutură gastro-duodenală, avînd o grijă deosebită In a extirpa corect mucoasa gastrică prolabată peste linia de sutură (fig. 14-51,14-52).

In continuare, problemele privind disecţia duode-nului sînt similare cu cele descrise la capitolul „duo-den greu* (pericol in lezarea căii biliare principale, a pancreasului, închidere dificilă a bontului duodenal). Urmează rezecţia gastrică după tehnica descrisă fi controlul vagotomiei.

Dacă închiderea bontului duodenal este dificilă, se va executa o anastomoză gastro-duodenală care asigură în deplină securitate restabilirea tranzitului digestiv.

C. ULCER RECIDIVAT DUPA PILOROPLASTIE DE TIP FINNET SAU ANASTOMOZA GASTRO-DUODENALĂ TIP JABOULAY

Ca prim timp se impune desfiinţarea derivaţiei trice. Desfacerea unei piloroplastii de tip Finney a unei gastro-duodenoănastomoze prin atac exl




Fig. USz. — Ulcer duodenal recidivat după piloroplastie tip Jfeuiicke-Mickullcz; vagotomia tronculară a tost corectata; incizie la nivelul liniei de suturi gastro-duodenală; explorarea endocavltară a ulcerului.

Ss 1 ;n;„.T Desf,miarea uneI Piloroplastii tip Finney; t 'î fese/-utarâ ,nf'fei.Pe

linia de sutură anterioară, U iSîf.tnf lSUl e"doiUminal Printr-o incizie spre stingă a stomacului; hemostază corectă; cu ajutorul a două depărtfi-toare se pune In evidenţă linia de suturft posterioară (linia punctată).

— se introduce o meşă în duoden şi se aspiră con-ţinutul gastric;

— dificultatea majoră este reprezentată de disecţia suturii gastro-duodenale posterioare; în fig. 14-54 şi

«ate şîngerlnâa si periculoasa, puţind duce la traume importante la nivelul pancreasului. Intervenţia trebuie condusa pe cale endocavltară reşpeetîndu-se următoriitirani-. incizie Ja* nivelul

liniei anterioare de sutură gas-tro-4uodenală lărgită spre stingă, pentru a avea o cft mai .bună vizibilitate cndocavilară (fig. 14-53);

14-55, este redat aspectul endocavitar al suturii posterioare; la nivelul extremităţii interioare a inciziei anterioare, se va repera cu fire separate margine© duodenului şi a stomacului (fig. 14-56);

— Incizia liniei de sutură posterioare se va face din aproape în aproape, reperînd In continuare cu fire de

tracţiune marginea duodenului şi a stomacului (fig. 14-57); incizia în afara liniei de sutură poate duce la lezarea canalului pancreatic sau la o sîngerare greu de stăpînlt, din vasele pancreatico-duodenale (fig. 14-58);

— în tot timpul

disecţiei se va evita lăsarea de mucoasă antral5 pe marginea duodenului;

Fig. U.S8. — Incizia executată In afara (la

dreapta) liniei de sutură posterioară gastro-

duodenală. este tlngerindă *1 periculoasă (risc de leziune pancreaUcă sau

coledociană).

— atit în cazul unei piloroplastii de tip Finney, dl şi a unei gastro-duddenoanastomoz.e Jaboulay, la sfirşi-tul acestui timp, vom fi puşi în faţa unei plăgi duodenale la nivelul celei de a doua porţiuni a duodenului (fig. 14-59)j

145

mia, complex? tulei postoper poate genera \par

IFig. 14-61. — Anastomoză gastroduodenală de acoperire

fectului duodenal după desfiinţarea piloroplastie!. plagă b. Anastomoză gastroduodenală de acoperire

ha întregului defect duodenal (de preferat): a. aspectul de~ longitudlnalâ: stomacul rezecat, vagotomie completă, cu întreg lumenul; papila nu a fost deplasată.

— gastrectomia proprîu-zisă nu ridică probleme deosebite;

— închiderea defectului duodenal cu fire separate, poate duce la îngustarea lumen ului duodenal sau la obstrucţia papilei prin răsucire, secundar punerii sub tensiune a peretelui posterior al duodenului; mai mult, închiderea bontului duodenal este precară în cazul în care se va executa o anastomoză gastro-jejunală;

— refacerea tranzitului prin anastomoză gastroduodenală, după închiderea defectului duodenal longi-tudinal, duce în final In o linie de sutură în „L" ex-pusă la dezunire

(fig. 14-60);— soluţia cea

mai bună de restabilire a tranzitului digestiv o constituie anastomoză întregului defect duo-denal, cu bontul gastric (anastomoză în chip de ventuză a bontului gastric cu plaga duodenală) (fig. 14-61), cu atenţie deosebită pentru a nu prinde papila în sutura planului posterior.

Fig. 14-60 a. — închiderea plăgii situate la nivelul porţiunii a doua a duode-nului cu fire separate; a-tenţiune maximă la sediul papilei şi la pancreas In raport cu firele de sutură; după închiderea longitudinală parţială a

duodenului se vede papila trasă mult spre stînga, In apropierea Unici de sutură, b — Anastomoză gastro-duodenală după desfiinţarea unci piloroplastii; linia de sutură digestivă In formă de ..L'\

14.6,

FISTULA CASTR0-JEJUN0-C0LICÂ

Fistula gastro-jejuno-colică este o complicaţie gravă în evoluţia ulcerului peptic postoperator după gastro-enteroanastomoză sau rezecţie gastrică. Ea reprezintă o largă comunicare între cele trei segmente digestive (fig. 14-62, 14-63). La nivelul fistulei anastomotice se constituie o importantă reacţie inflamatorie care solidarizează in bloc gura de anastomoză, jejunul şi colonul. Reacţia

inflamatorie interesează jejunul şi se traduce clinic prin accelera-rea tranzitului intestinal cu deshidratare, tulburări hidroelectrolitice şi denutriţie.

Riscul operator Sn chirurgia fistulelor gastro-jejuno-colice este crescut, fiind in raport cu malnutriţie, ane-

Fia 14-02. — Aspectul

endocavitar al comunicării

dintre stomac, jejun «I colon,

realizată de evoluţia

penetrantă a ulcerului peptic

după «astro-entero-

anastomoză.

tea actului operator

şi cu pericolul fis-orli la nivelul anastomozei colice care peritonită

secundară. De aceea, pregă-

urea preopeixi' iu arc rol foarte important şi trebuie făcuta cu multa grijă, timp de 10—19 zile, corec-tindu-se dezechilibrele metabolice (anemie, hlpoprotei-nemie, tulburări liiuroelectrolitioe).

Rezolvarea i rurgicală a unei fistule gaetro-jeju-no-eolice poate fi executata Într-un ingur timp sau ia tămpi succesivi. Avind In vedere posibilităţile actu-ale de corectare a d^chillbrclor metabolice, majori-tatea chirurgilor preferă practicarea intervenţiei in-tr-un singur timp care este dcgâtirocoU&toma. Degas-trocolectonuB fn bloc constă fa rezecţia ansei jejunale anastomotice, rezecţia segmentară a colonului transvers si rezecţia gastrica. Fiind vorba dc o recidivă ulceroasă, vagotomia tronculară se impune de principiu. Tactica operatorie este diferită In funcţie de montajul gastro-jejunal.

A. FISTULA (ÎASTRO-JEJUNO-COL1CA DUPA GASTRO-ENTEROANASTOMOZA

In gastro-enteroanastomoză precolicft, precum şi in cea transmezocolică. prunul timp impune evidenţierea corectă a anselor jejunale aferentă şi eferentă. In anastomose prccolicâ, marele epiploon aderă strlns la nivelul anastomozei. Se va executa decolorarea coloepi-ploicâ la stingă şl la dreapta sediului anastomozei, urJ mată de rezecţia parţială a epiploonulul adiacent

In gastro-enteroanastomoză transmezocolică se va tracţiona cranial colonul pentru a pune In evidenţă mezocolonul transvers şi complexul anastomotic. Apoi se va elibera cu grijă faţa inferioară a mezocolonului secţîonindu se aderenţele, ceea ce permite o corectă punere tn evidenţă a ansei aferente şi eferente (fig. 1444 şi 14-65).

X. nam JEJUNAL

Secţiunea ansei aferente cit mal aproape de gura da anastomoză:

— secţiunea ansei eferente la 10 cm sub gura de anastomoză in plin ţesut sănătos (fig. 14-66);

— capetele jejunale juxta-anostomotice sint închise

— refacerea tranzitului jejunal se realizează printr-o anastomoză termino-terminală cu fire separate într-un pian sau In două planuri (fig. 14-67);

— se Închide breşa din mezenter cu fire separate de nylon.

2. TIMPUL COLIC

Pentru a efectua rezecţia gastro-jejuno-colică in bloc, operaţia va fi condusă de jos în sus, ceea ce impune ca primă manevră secţiunea colonului transvers la stingă şl la dreapta anastomozei;

— secţiunea ligamentului gastrocolic la stingă şi la dreapta anastomozei permite accesul pe marginea superioară a colonului transvers şi izolarea sa pînă la nivelul mezocolonului; se ridică colonul transvers, punlnd u-se In evidenţă faţa Inferioară a mezocolonului;

21 — Chirurgia stomacului 148

Fig. 24-68. - Sec?iunea ligamentului gastrocolic ?i par?ial a ligamentului gastrosplenic, permite accesul pe marginea superioar? a colonului ?i izolarea sa; mina caut? Intre police ?i index o zon? a vasculanl la nivelul mezocolonului trans?vers. care va permite izolarea clrcumferen?lal? a colonului; tranzitul jejunal ref?cut.

- -de o parte ?i de cealalt? a anastomozei se face o bre?? In mezocolon ?ntr-o por?iune avascular? (fig. 14-68); - -se sec?ioneaz? colonul de o parte ?i de alta a anastomozei ?ntre o pens? intestinal? dreapt? ?i o pens? clamp? juxta-anastomotic?, introduse prin bre??ele din mezocolon (fig. 14-69); - -capetele juxta-anastomotice ale colonului s?nt ?n?fundate ?n burs?, iar capetele colice prinse ?n pensele intestinale drepte, s?nt izolate ?n comprese (fig. 14-70);

- -colonul sec?ionat permite s? se mobilizeze in sens cranial blocul gestro-jejuno-colic, ceea ce pune ?n eviden?? vasele din mezocolonul aferent ansei colice de la nivelul anastomozei; odat? sec?ionate acestea, ?ntre?gul complex anastomotic se mobilizeaz? ?n etajul supra?mezocoUc (fig. 14-71); - -refacerea continuit??ii colice se execut? printr-o anastomoz? termino-terminal? ?ntr-un plan sau dou?, cu fire separate;

Fig. 14-69. - Fistul? gastro-jej uno-co-lic? dup? gastro-enteroanastomoza; continuitatea jejunal? a fost ref?cut? printr-o anastomoz? termlno-tcrminalu - ligamentul gastrocolic a fost sec?ionat la sting? ?1 la dreapta anastomozei; la nivelul mezocolonului de o parte ?l de cealalt? a aoaftomozei, io zon? avascular?, s-a practicat cue o bre?? prin care se p?trunde deasupra colo-BuU?, ia por?iunea eliberat? prin sec??iunea ligamentului ?astro-splenic st gastro-collc (s?ge?ile); hemostaz? la ni?znai arcadei marginale a colonului.

Fig. 14-71. - Continuitatea Jejunal? ?l colic? au fost ref?cute prin anastomoze termlno-terml-nale; duodenul sec?ionat a fost repera Uwtm fir; stomacul ridicat cranial; capetele jenmaii ?l colice Juxta-anastomotice izolate In comprese* bontul gastric preg?tit pentru rezec?ie, nru marcheaz? sediul rezec?iei .la nivelul nucii curburi.

Fig. 14-10. — Secţiunea colonului intre o pensa clampă plasată juxta-anastomotfc şi o pensă Intestinală dreaptă; capetele jejunale fiind trase In sus, se pune la evidenţă rae-zocolonul aferent porţiunii juxta-anastomotice a colonului care urmează a fl secţionat.

— închiderea breşei mezocolîce cu fire separate. 3. TIMPUL

GASTRIC

Bontul gastro-jejuno-colic ridicat permite disecţia feţei posterioare a stomacului, liberarea marii şi micii curburi gastrice, stabilirea sediului rezecţiei, efectuarea rezecţiei şi a vagotomiei tronculare (vezi rezecţia gastrică şi vagotomia).

Refacerea continuităţii tubului digestiv se face prin anastomoză, de preferat gastro-duodenală (fig. 14-72). în principiu, ori de cite ori este posibil, atît în ulcerul peptic postoperator, cît şi în fistula gastro-jejuno-co-lică, refacerea continuităţii digestive trebuie să fie diferită de cea executată in intervenţia primară.

mai multe ?edin?e operatorii Dcrmiterea refacerii homeosta-e prin excluderea ei. Cu miiloaceleFig. 14-72. — Vagotomie tronculară; rezecţie gastrică

cu anastomoză gastro-duodenală; continuitatea colică şl jejunală restabilite.

Ii. FISTULA GASTRO-JEJ UNO-COLICA SECUNDARA REZECŢIEI GASTRICE CU ANASTOMOZA GASTRO-JEJUNALĂ TERMINO-LATERALA

Timpii operatori se succedă în ordinea enumerată mai sus. Totuşi trebuie ţinut seama de o serie de parti-cularităţi dependente de existenţa rezecţiei gastrice şi de tipul de montaj al anastomozei gastro-jejunale (vezi ulcerul anastomotic după rezecţia gastrică) (fig. 14-73).

112.Secundar rezecţiei gastrice, colonul transvers, la dreapta anastomozei, este aderent la faţa inferioară aj ficatului, ceea ce impune disecţia sa şi punerea în evi-denţă a bontului duodenal. La stînga anastomozei, pentru a elibera colonul, se va secţiona cu atenţie liga^ meniul gastrosplenic (Atenţie la splină în conturile gastrice mici!) Numai după aceste manevre se va putea executa rezecţia colică (fie. 14-74).

113.Secundar rezecţiei gastrice poate rămîne un bont gastric mic, ceea ce face imposibilă anastomoză gastroduodenală. In aceste condiţii, sîntem nevoiţi să executăm o anastomoză gastro iejunală orc- sau retrocoli-că, printr-o nouă breşă în mezocolon (fig. 14-75), bineînţeles asociată cu o vagotomie tronculară.

C. AL1 Î

N

FIS O

P

K

R

A

ztei şi o bună pregătire preopera circuitului colic de la nivelul fi mo

derne dc reanimare, aceste inicuite cu succes prin gastro-jejun

o-colectomia in oioc. * intervenţii, a subangulohepatică). ; practică hemicoîec-transvers. la stinsa

tomia dreaptă extinsa pe coionui transvers, anastomozei gastro-jejuhale, rezecţie jejunală ţie gastrică. Refacerea

21 — Chirurgia stomacului 150

eXC-li—JO—

continuităţii digestive cută prin anastomoză gastro-duodenală sau | junală, anastomoză jejuno-jejunală şi anastom colică.

2. Derivaţia internă— Tehnica Lahey.

Secţiunea ileonului la 10 cm ele cec. Infundarea capătului distal al ileonului şi anastomoză ileo-colică termino-Iaterală cu colonul descendent(fig. 14-76).

24»

187

După 2—3 săptămîni, reintervenţia constă în tripla rezecţie gastro-jejuno-colică şi hemicolectomie dreaptă:

— se va executa ca prim timp, timpul jejunal; timpul colic constă în mobilizarea colonului ascendent şi a transversului pînă la 5—6 cm la stînga anastomozei;

— secţiunea colonului transvers la stînga anastomozei urmată de'închiderea capătului său distal printr-o sutură în două planuri cu fire separate;

— rezecţia gastrică conform tehnicii descrise (fig. 14-77).

— Tehnica J. P. Figueras.— secţiunea colonului

transvers la dreapta anasto-mozei;

— închiderea prin sutură a capătului juxta-anasto-motic al colonului;

— capătul proximal al colonului transvers va u anastomozat în termîno-lateral cu sjgmoiduj;;

O. DRENAJUL

?n toate tipurile de Interven?ii pentru fistul? gas-tro-jejuno-colic? se va drena cavitatea peritoneal? In etajul supramezocolic cu un tub de cauciuc plasat tn apropierea anastomozei colice ?i exteriorizat prin con-traincizie ?n flancul drept. El va fi men?inut ?i supra?vegheat timp de 5-6 zile.

Interven?ia corectoare const? in disec?ia ?i elibera?rea bre?e, mezocolice de la nivelul anselor jejunale cu fixarea ei corect? pe fe?ele bontului gastric

poate produce o dehiscent? Iradiv? a bontului duode?nal, cu constituirea unei fistule duodenale f?r? tendin?? la ?nchidere. In cazul c?nd nu s-a rezolvat stenoza al s-a practicat numai un simplu drenaj Ia nivelul bon?tului duodenal.?ntr-o asemenea situa?ie se va executa drenajul bontului ?l anastomoz? de decompresiune intre ansa aferent? ?i eferent? (anastomoz?- Braun) (fig. 14-81).

Fig. 14-79. — Tehnica Figueras (timpul doi);

~7 rweclla ansei anastomoiice cu refacerea tran-«UUUi Jejunal printr-o anastomoză term in o-S^Kf*' ~~ RES*JTJA

cotonului transvers pînă Sf

vPCRTŢFLL*U unghiului splenic;

închiderea ca-OIISR^*-»?181^! ?olonuuu; — rezecţia ln bloc a«*iro-jejuno-colica; — vagotomie tronculară; anastomoză gastro-duodenală.

— după refacerea stării generale se va executa tripla exereza.Atit în prima cît şl în cea de-a doua tehnică descrise mai sus, executarea

timpului colic este mult uşurată dc hemicoleetomia dreaptă in tehnica Lahey şi de existenţa secţiunii colonului transvers ln tehnica Figueras. Timpul de exereza al întregului complex se va face de la dreapta la stingă, cu hemostază juxtaco-lică din aproape în aproape (fig. 14-78 şi 14-79).

(4.7

COMPRESIUNEA MEZOCOLONULUI LA NIVELUL ANSEI JEJUNALE ANASTOMOTICE

In rezecţiile gastrice cu anastomoză gastro-jejunală transmezocolică, breşa mezocolonului este fixată atit la faţa anterioară cît şi la faţa posterioară a bontului gastric (vezi rezecţia gastrică).

Tehnica corectă impune ca marginile breşei din mezocolon să fie fixate la stomac la o distanţă de cel puţin 3 cm deasupra anastomozei. Ancorarea foiţelor mezocolonului se va face de preferat cu fire în „U", trecute la 2—3 cm depărtare. Breşa mezocolonului incorect fixată, în imediata apropiere a anastomozei, poate aluneca în jos, deasupra anselor anastomotice, for-mînd un inel circumferential ce stînjeneşte funcţionalitatea (fig. 14-80). *

De asemenea, dacă firul de fixare a breşei nu încarcă în întregime un mezocolon infiltrat grăsos, fixarea rămîne precară favorîzînd alunecarea breşei sub anastomoză.

Compresiunea mezocolonului asupra anselor poate surveni şi în cazul cînd tehnica a fost greşit executată, în sensul fixării breşei din mezocolon subanastomotic la nivelul ansei aferente şl eferente. Această complicaţie mecanică se traduce clinic prin plenitudine şi dis-tensie gastrică postprandială urmată uneori de vărsături intermitente.

Examenul radiologie nu poate preciza diagnosticul exact, dar menţionează de cele mai multe ori o întîr-zierc în evacuarea gastrică, ridicînd problema stenozei gurii de anastomoză.

14.8.

OBSTRUCŢIA ACUTĂ A ANSEI AFERENTE

Entitatea se caracterizează prin constituirea unui

obstacol Ia nivelul ansei aferente în imediata apropiere a anastomozei. Obstacolul poate fi reprezentat de o bridă aderenţială sau o cicatrice stenozantă juxta-anastomotică.

Obstacolul realizează o jenă în evacuarea secreţiilor bilio-pancreatice, ansa aferentă se dilată iar presiunea intraluminal creşte. Datorită acestor factori se

152

Fig. 14-80. — Se evidenţiază inelul de strangulare a anselor anastomotice la nivelul breşei din mezocolon.

Reprezint? o complica?ie rar? a chirurgiei gastrice. Cazurile men?ionate ?n litera?tur? au survenit dup? rezec?iile gastrice cu anasto?moz? gastro-jejunal? precolic? ?i ans? aferent? lung?.

Fig, Rezecţia W,slrioM cu anastomoză «nstro-JeJunală: br dfi la nivelul onset aferente vcalîzînd strnneu\ laroa parţială 1[acesteia: dişţonsia marcată a ansei afa, rente cUtP°ţMUţfttea dehiscenţei bontului duodenal mu* COnstltulHI da ulceraţii la nivelul ansei destinseAnsa duodenală avînd o foarte bogată vascularize este

protejată de necroză, care nu survine dectt ansa jejunală aferentă. Dacă procesul de necroză a ansei aferente ajunge pînă la nivelul anastomozei, este necesară executarea unei

noi rezecţii deasupra anastomozei.Ansa aferentă gangrenată va fi excizată. Continuitatea

digestivă este realizată printr-o anastomoză ter-cnlno-terminală Intre duoden şi ansa eferentă secţionată sub anastomoză.

Tranzitul digestiv va fi rezolvat printr-o anastomoză gastro-jejunală (White) (fig. 14-82).

g6ft *4-S3 (dupi White) a; Rezecţie gastrică cu anastomoză Rastro-jciunaifi; necroza ansei aferente fără Jntercsarea complexului anastomotic; săgeţile marchează locul unde se vor practica secţiunile (două pe ansa aferentă şl una la distanţă, pe ansa eferentă). bl Schema reconstrucţiei după extirparea zonei asaţfenoate; ansa eferentă secţionată la 26 cm dc anastomoză, realizează o ansă în „Y* (B) la care este anastomozat duodenul restant; ansa eferentă (A) implantată In ansa In „V".

In cazul, cînd ansa aferentă gangrenată nu interesează anastomoză, nu mai este necesar a executa o nouă rezecţie gastrică. Se va rezeca ansa gangrenată şl se va închide capătul său juxta-anastomotic. Se va practica un montaj în „Vtt al ansei eferente care per-

14.9.HERNIA INTERNA A ANSEI JEJUNALE EFERENTE

Intestinul subţire angajat în spaţiul retro-anastomotlc realizează o hernie internă (fig. 14-84).Această complicaţie poate apare precoce in a 3-a

pînă la a 6-a zi după intervenţie. Clinic, se manifestă prin balonare epigastrică, vărsături, fenomene care se accentuează in zilele următoare, luînd aspectul unei ocluzii postoperatorii înalte.

Uneori hernia retro-anastomotică se poate mani-

festa tardiv avmo o evoluţie cronică intermitentă, tra-dusă prin crize dureroase epigastriee, vărsături cu ca-racter biliar, ceea ce creează confuzia cu sindromul de ansă aferentă.

Retroanastomotic poate să se angajeze nu ansa jejunală ci şi epiploonul. La nivelul anst niate pot surveni tulburări de irigaţie de la\ r congestie pînă la strangulare strinsă cu gangrena.

Profilaxia acestei complicaţii constă din închiderea primară a spaţiului retro-anastomotic, în cazuri de anastomoză precolică cu ansa aferentă lungă.

Rezolvarea unei hernii retro-anastomotice se ponte face prin:

—- a. Reducerea ansei şi închiderea spaţiului retroanastomotic în cazul cînd nu sînt modificări Importante la nivelul ansei herniate.

— b. Rezecţia ansei herniate şi refacerea anasto-mozei în cazurile în care intestinul angajat în hernie este compromis; de asemenea, enterectomln se impune atunci cînd ansa herniată este ireductibilă.

Forma cronică se manifestă prin dureri coli rative, vărsături şi uneori slngerare (hematemeză). Examenul radiologie precizează diagnosticul Următoarele procedee operatorii au fost descrise;

1. Reducerea InvaginaţleL114.Sutură Intre ansa aferentă şl cea eferentă,

după reducerea invaginaţiei.115.Anastomoză intre ansa aferentă şi eferentă

(tipBraun).

4. Rezecţia gastrică cu anastomoză gastro-duode-nală şi restabilirea continuităţii jejunale printr-o ana-stomoză termino-terminalâ.

Recidiva invaginaţiei a fost menţionată in literatură după executarea primelor 3 proceduri.

In caz de gangrena a ansei invaţinate, reaeeţla gastrică Iterativă cu enterectomle se Impune.

153 191

mite restabilirea circuitului intestinal prin anastomoză capătului distal al „V-ulul cu duodenul; Iar capătul proximal va asigura circuitul gastrointestinal. Acest montaj în ,,YU va trebui protejat de o vagotomie tronculară (fig. 14-83).

Fig. 14-44. — Rezecţie gastrică cu anastomoză gastro-ie lu-nalfi precolică cu ansă aferenta lungă; angajarea unet anse jejunale retro-

anastomotlc.

14.10.IN VAGIN AŢIA JEJUNALĂ

Invaginaţia jejunală constituie o complicaţie rară, de obicei tardivă, după gastro-entero-anastomoză sau rezecţie gastrică de tip velul ansei aferente.

Ea poate fi localizată la nivelul ansei eferente (in-vagi naţie jejunală) (fig. 14-85, 14-86); mai rar invaginaţia retrogradă a jejunulul care poate pătrunde In stomac (invaginaţie jejuno-gastrică) şi ercepţlonal au fost citate cazuri dc invaginaţie jejuno-gastrică la nivelul ansei aferente.

Din punct de vedere clinic, au fost descrise o formă acută şi o formă cronică. Invaginaţia acută se traduce prin dureri epigastriee, semne de ocluzie înaltă cu pre-zenţe de unde peristaltice vizibile de la stînga la dreapta precum şl prin palparea unei tumori mobile dureroase stiuată pe linia mediană.

Fig. 14-88. - Tipurile dc opera?ii corectoare ale refluxuluigastric.

a. transformnrca montajului primar prlnir-o rezec?ie cu anastomoz? castro-jejunala pe ansa montata In ,.Y" (Roux); (A) - ansa aferenta implantata in termino-iatoral In ansa eferent? <B). la o distanta ti-

lui duo-

Suferin?a se caracterizeaz? prin dureri epigastriee, pierdere ?n greutate, grea??, v?rs?turi biliare ?i deseori prin anemie feripriv?. De obicei acest sindrom nu este recunoscut, iar suferin?a este ?ncadrat? ?n alte aspecte ale suferin?elor postgastrectomie. Debutul sindromu-

billroti ii

tJ _. TiDUri de opera?U care predispun U

teroanastomoa. * .j*jia nivelul stomacului, duouuwuui ? olul vutoaralor wcvuiu ??osllnunu .

letoscoparca jejun o-

1 4 . 1 1 .

GASTRITA POSTOPERATORIE PRIN REFLUX ALCALIN

bRefl

exul de bilă, suc pancreatic sau conţinut intestinal din intestinul superior în stomac, este deseori prezent în cazurile de suprimare a pilorului, deci după diversele procedee utili-zate în chirurgia gastrică (fig. 14—87). In marea majoritate a cazurilor refluxul alcalin nu se traduce prin nici o suferinţă. In alte cazuri rare, refluxul poate

produce însă o suferinţă, uneori foarte importantă. Sin-dromul a fost descris sub denumirea de gastrita prin reflux, gastrita alcalină, gastrita biliară, sindrom de vărsături biliare.

lui poate fi precoce, sau uneori la 4—15 ani postoperator. Scăderea ponderală se datoreşte limitării inges-tiei de alimente din cauza durerilor şi a vărsăturilor.

Diagnosticul radiologie nu aduce informaţii deosebite.

Diagnosticul de precizie ii stabileşte endoscopia, care precizează caracterele inflamatorii

ale mucoseî


154

m ansa jejunal* intre bontul gastrle şl b< vjde mezentcrul ansei jejunale Interpuse.

de cea. a dennl:

3(H5cm

ROUX-IN-Y

Fio.

va preleva biopsie din porţiunea cea mai mucoasei, biopsie care poate arăta leziuni superficială, gastrita cronică sau gastrita

nsformarea unei piloroplastii: u l0cui

«fcUunIJor pe stomac, duoden 5 ««utaut: bontul duodenal a fost in-t Implantata la distanţa de jejun; bon-mal al ansei Jejunale.

rfuntl^!' 7 UDUI *e«IMnt de ansă jejunală cut£ i fC aprox4mativ cm, instalată anizoperistalUc^boatul aâj duoden, se vede aiu.stomoza^"^^tj B JeJunului de unda a fost recoltata

'Sie deosebite la răsucirea mezoului ansei interpuse Peawu a preveni aUlcţiunea vasculară.

Uii medical constă în regim alimentar şi «tiulceroasă (hidroxid de aluminiu). Cele rezultate au fost obţinute cu Cholysira-W*l>

*ncdicament ce are proprietatea de a

tampona activitatea nocivă a sărurilor şi acizilor biliariasupra mucoasei gastrice.

Intervenţia chirurgicală este justificată numai în puţine cazuri în care tratamentul medical rămîne în-ficient şi numai după stabilirea unui diagnostic precis. Statisticile consemnează un număr limitat de bolnavi care aii necesitat reintervenţia corectoare. Principiul intervenţiei constă în devierea refluxului sucurilor alcaline din stomac şi executarea vagotomiei tron-' culare. Au fost recomandate .1 tipuri de intervenţii;

1. Transformarea intervenţiei primare într-o rezecăţie cu anastomoză gastro-jejunală pe ansă montată iii„Y" (Roux) şi vagotomie tronculară (fig. 14-88, 14-89)1

Ansa jejunală anastomotică să aibă o lungime întî 40—75 cm pînă la nivelul anastomozei jejuno-jejunale termino-laterale.116.Întreruperea unei anse jejunale între bontul gas-

tric şi duoden după procedeele Henley-Hedensţedt sau Soupault-Boucaille izo- sau anizoperistaltic (fig. 14-90),-

117.Operapa Tanner (fig. 14-88) constă în transfor-marea unei rezecţii cu anastomoză gastro-jejunală prin implantarea ansei aferente în ansa eferentă, cînd există1" o ansă aferentă lungă (bucală). Capătul proximal al an sei aferente va fi anastomozat pe ansa eferentă în ten mino-lateral. Ia 50—60 cm de anastomoză gastro-je-: junală.

Din cele trei tipuri de intervenţii menţionate mal sus, rezultatele cele mai bune au fost obţinute prin conversiunea intervenţiei primare printr-o anastomoză pe ansă exclusă în „Y« (Roux). Rezultatele bune sînt citate în 85% din cazuri. Tactica operatorie este diferită în raport cu timpul intervenţiei primare.

In rezecţia polară superioară care, prin anastomoză directă între esofag si bontul gastric poate duce la le-ziuni de esofagită sau chiar la ulcer esofagian, ca o

14.12.

DUMPING SINDROM

Este definit ca un complex simptomatic de tip digestiv şi cardiovascular, ce sur-vine la scurt timp după ingest ia de alimente (sindrom postprandial precoce).

Trebuie făcută o foarte corectă diferenţiere intre dumping sindromul blind, survenit Sn perioada post-operatorie imediată şi care dispare în cîteva luni şi dumping sindromul sever, rezistent la tratament, cu răsunet asupra Stării generale a bolnavului în care reinter-

;a.venţlJ

justificMecanismul ce stă la baza acestei complicaţii func-

ţionale a chirurgiei gastrice este reprezentat de supri-marea frînel pilorice (rezecţie sau piloroplastie), urmată de evacuarea precipitată a conţinutului rezervorului gastric în intestin.

Dumping sindromul este mai frecvent după rezec-ţiile gastrice cu anastomoză gastro-jejunală (10—20%). decît după cele cu anastomoză gastro-duodenală (8— 12%). Totuşi un număr foarte mic de bolnavi (1—3%) ajung f n situaţia de a fi reoperaţi.

Reintervenţia corectoare este indicată numai în ca-zurile severe de dumping, cu răsunet asupra stării ge-nerale a bolnavului, rezistente la tratament şi la cel puţin un an de la intervenţia primară.

La bolnavii cu rezecţie de tip Bilroth II, scopul re-intervenţiei corectoare este pe de o parte a reîncadra consecinţă a refluxului gastro-esofagian, se recomandă derivaţia bontului gastric într-o ansă montată în Y« (fig. 14-91,14-92).

duodenul în circuitul digestiv, iar pe de altă parte de a crea posibilitatea de stocaj la nivelul rezervorului gastric amputut prin rezecţie, deci a realiza o întârziere în evacuarea gastrică.

Recon verşi unea directă a unei anastomoze Bilroth II în anastomoză Bilroth I, adică transformarea unei anastomoze gastro-jejunale în anastomoză gastro-duodenală, a dus la rezultate bune numai in 50% din cazuri. Nu trebuie uitat că dumpingul poate apare şl după operaţia Bilroth I şi că reconversiunea simplă nu măreşte capacitatea rezervorului gastric.

Din nenumăratele procedee recomandate, considerăm că reconversiunea de tip Soupault-Boucaille reprezintă tehnica cea mai simplă de corecţie a dumping-sindro-mulul după rezecţie cu anastomoză gastro-jejunală. Procedeul are avantajul de a conserva anastomoză gastro-jejunală. Tactica operatorie diferă m raport ca modul în care a fost plasată anastomoză faţă de colon.

A. OPERAŢIA SOUPAULT-BOUCAILLE IN REZECŢIA GASTRICA CU ANASTOMOZA TRANSMEZOCOLICĂ POSTERIOARĂ

Cu acest tip de anastomoză slntem confruntaţi în marea majoritate a cazurilor. Intervenţia recunoaşte următorii timpi operatori (fig. 14-93):

195 25»

mată aaştri tă

i p]

irul

fol i CU I,i râ.

-14"?5-. - Rcconversiune precoUc?; este posibil? atunci cind mezoul ansei eferente (D) mobilizate tn eta-Jul supramezocolic, nu comprima colonul, duodenn? ?*arcnc *** annitomoza ternii no-term inul a intre bontul n?i? tnit? nnsa o'conui. ii. e. -; Anastomoz? urmlno-tannt-niîiure ansa aterenut sl capitul antal ni ]?]unulul mcHoiw.

neaz* ?nchiderea luxtaSMUIca a ansei eferente ?eo-

118.Eliberarea feţei inferioare a ficatului cu punerea in evidenţă a bontului duodenal şi a marginii drepte a bontului gastric (vezi ulcer postoperator după operaţia Bilroth II).

119.Eliberarea anastomozei gastro-jejunale din mezocolon. Spre deosebire de dificultatea executării acestui timp la bolnavi cu ulcer postoperator, în cazul dumping sindromului eliberarea se execută cu uşurinţă păstrîn-du-se în timpul disecţiei contactul cu viscerele, pentru a evita secţiunea vaselor din mezocolon.

120.Complexul anastomotic este tras supramezocolic şi este eliberată mica curbură precum şi faţa posterioară a bontului gastric de eventualele aderenţe.

121.Ansa aferentă este secţionată perpendicular pe axul mare al intestinului la nivalul implantării sale în stomac. Breşa gastrică va fi închisă cu fire separate într-un plan sau în două planuri.

122.Extremitatea proximala a ansei aferente izolată intr-o compresă va fi mobilizată sub mezocolon.

123.Ansa eferentă va fi secţionată sub anastomoză la oca. 15—20 cm. Secţiunea mezenterului va fi executată cu atenţie, atit în ceea ce priveşte conservarea unei vascularizaţii corespunzătoare cît şi crearea posibilităţii mobilizării, fără tracţiune, a ansei aferente secţionate în etajul supramezocolic. Mobilizarea în etajul suprame-zocolic al ansei eferente implică secţiunea cu multă atenţie a mezenterului ei la baza sa de implantare.

Recon versiune prin tehnica Sou pa u 1 t-B ou ea i ii e -■rentâ a fost rezecata la nivelul stomacului şi defeca 25mnchis cu fire separate extra mucoase;

ansa eferentă a frtit secţionată la 15—20 cm sub anastomoză, avtnd grijă i™«AK»ti fn respectarea vascularizaţlei; prin breşa din riVe--

5. Ansa eferentă mobilizată în etajul supramezocolic^ a fi anastomozată la duoden în termino-terminală sau, în caz de bont mic retractat, în termino-lateral pe duo-den, după mobilizarea parţială a duodenului II (Kocher). Închiderea breşei prin mezocolon (vezi ulcerul peptic după Bilroth II).

9. Vagotomie tronculară.

B. OPERAŢIA SOUPAULT-BOUCAILLEIN REZECŢIA GASTRICA CU ANASTOMOZĂGASTRO-JEJUNALĂ PRECOLICA

Timpii operatori se succed în ordinea menţionată mai sus, cu excepţia faptului că ansa eferentă va încru-cişa colonul transvers (fig. 14-94, 14-95).

In această situaţie, trebuie foarte bine pregătit zenterul ansei eferente, astfel încît să nu exercite

presiuni la nivelul colonului. Eliberarea mezenterului trebuie făcută respectînd arcada vasculară marginală (fig. 14-96, 14-97).

C. TRANSPOZIŢIA ANSEI EFERENTE SECŢIONATE LA NIVELUL DUODENULUI DOI EXECUTATA PE CALE SUBMEZOCOLICA (TEHNICA HENRY)

Se va ridica colonul transvers punindu-se în evidenţă anastomoză gastro-jejunală. Secţiunea ansei aferente si eferente se practică identic cu cea din tehnica Sou-pault-Boucaille. Refacerea tranzitului intestinal între ansa aferentă şi capătul distal al ansei eferente secţio-

nate, Ansa aferentă cu mezoul secţionat parţial, res-pectînd o bună vascularizaţie, permite mobilizarea eicătre dreapta (fig. 14-98).

, _ ,Inciz

ia peritoneului parietal la nivelul duodenului permite mobilizarea mezocolonului. Acest artificiu de

Fio. H-9S. — Beconversiun

e prin transpoziţia

ansei eferente la duoden,

executată la întregime sub

raezocolic (tehnica Henry).

A. — ansa

af

ă cu porţiunea a doua a duodenului (C) termlno-lateral; mezocolon ui a fost mobilizat cranial punînd In evidenţă duodenul II. B — ansa aferenta anastomoză tă fn trrmi no-terminal cu porţiunea di sta IA (sub. secţiune) a jejunulul (O), restabileşte continuitatea intestinală n OPERAŢIA CORECTOARE A DUMPING-SINDROMULUI IN CAZ DE REZECŢIECU ANASTOMOZA GASTRO-DUODENALĂ

Se izolează un fragment jejunal de circa 10—1 care poate să fie montat între bontul gastric şi du In sensizoperistalUc sau anizoperistalHc. Se va e* v^,omie?roncuIară (fig. 1-1-99. 14-100).

votnP

Fig. 14-94. — Rezecţie gastrică cu anastomoză gastro-je-JUNALÂ precolică; ansă aferentă lungă.

— MflftAeaza■ bontul duodenal. S., C — Marchează sediul rc-zccuei UM ftierenie JA rasul anastomozei gas tro-jcj unul L\ **' ** "~ maxcamxt sediul inciziei la nivelul ansei lei una ic

IU intestinal printr-o anas ntre ansa aferentă ŞL CAPĂ

închiderea breşei din me

Vg, 14-93 insa aferenta

I. ALEX IU O.

21. .GRIGORESCU Al gestiv?, Ed. Medic

22. .GUNZ F., JOUN charge en chirur

9.

10.

11.

12.

13.

14.

teA

Particularităţ

ile tehnice fn

corecţia unor

rezecţii de tip

Pean sînt:

124.Desfiinţar

ea

anastomozei

gastro-

duodenale.

125.Pregăti

rea

bontului

gastric şi

duodenal

pentru a

permite

interpun

erea

ansei sau

a anselor

intestinal

e,

mobilizat

e de la

nivelul

jejenului.3

Segmentul de ansă jejunală care va fi interpus, fi nrelevat din jejunul proximal şi mobilizat trans-

M r in

etaîul

superior

al

abdome

nului.

4

Anastomoză

segmentului

jejunal va fi

executată în

termino-terminal,

la nivelul

stomacului şi al

dinului.5. Vagotomie tronculară.

BIBLIOGRAFIEŞELECTIVĂ

FORTUNESCU B.. PACESCl Massnn ot fio o,..:..

ANDREOIU C, DUMITRESCU PL Anastomoză gastroduodenală termin de stomac pentru ulcerele gastroduo 10, 3, 439—446.

SURGES H. — Une technique de v ximale hautement selective, Lyon c

BURLUI D., BRATUCU E., BOBC gastro-esofagian cu ansă jejunală ir stomac, Chirurgia, 1980, 29, 4 287.

BURLUI D., BRATU trică cu păstrarea r. 1974, 23, 6, 437.

BURLUI D., CONSTANTINESCU C. — Indicaţiile şi trăindicaţiile vagotomiei şi ale tipului de drenaj gastrl ulcerul duodenal, Chirurgia, 1973, 22, 2, 117—126.

BURLUI D., CONSTANTINESCU C. — Antroduodenoanas-tomoza laterolaterală cu pilorod uodenectomie sectorială an-terioară, procedeu de drenaj gastric, Chii-urgia. 1974, 23, 5, 425—433.

BURLUI D., CONSTANTINESCU C, RAŢIU P., MIULES-CU I., BRATUCU E., PLATAREANU V. — Ulcerul post-bulbar, Chirurgia, 1977, 26, 4, 243.

BURLUI D., CONSTANTINESCU C, VASILESCU D., POPESCU R. — Anastomoză gastroduodenală in boala ulceroasă. Probleme de tehnică şi tactică chirurgicală; indicaţii şl contraindicaţii, Chirurgia, 1964, 13, 4, 595—603.

CHIPAIL G. G., DIACONESCU M-, KREISLER GER-TRUDA — Reintervenţii le imediate şl precoce în chirurgia abdominală, Ed. Junimea, Iaşi, 1973.

CONSTANTINESCU C. — Indicaţiile şi valoarea menţinerii şi reîncadrării duodenului în tractul digestiv după rezecţia de

stomac după ulcer, Teză de Doctorat, I.M.F. Bucureşti, 1967.MAILIET P. — Nouveau trăite vol. X. Ed. Masson et Cie, Pa-

DUBOIS FR. —

Gastrecton duode

nale pour ulcer post-fc j. Chir., 1971, 101, 2, 177—18

ELLIS H.

F

., GIBB P. S. -cinoma, Ann. Surg., 1979, 19

FIELDING P. L., HITTINC ving gastre

ct

omy a prospe of duodenal ulceration, Ch 251—276.

FIQUERAS P. J. — Le tra gastr

Les Va-

X , POPESCU R. — Rezecţie gas-ilui sub piloroplastie, Chirurgia,

con-gastric ln

3EV1N R., LATASTE J. le technique chiruglcale, is. 1968.

o-jejuno-collque, Mem. 316.

astrectomy mal-Ctin. N. Amer.,

FINEBERG CH. — The correction of p absorbtion by Jejunal Interposition, Si 1973, 53, 3, 581—588.

GAVRIL1U D. - Chirurgia

esofagului, Ed. Medicală. Bucu-

reşti, 1957.

GBROTA D. - Explorarea

chirurgicală a abdomenului, Ed.

Medicală, Bucureşti, 1982.

jrecoce In chirurgia di-

>mie temporaire de de-'. Chir., 1968, 96, 317—

chirurgie şi tratamentul

>r de stomac în ulcerele storat I.M.F., Bucureşti,

gastroduodenale, — Teză de Doctoral 1941.

126.JUVARA I. — Restabilirea tranzitului trectornie totală prin plastie jejunală 115—117.

127.JUVARA I., DRAGOMIRESCU C. — coledocul scurt — semnificaţia reflux cian. Chirurgia, 1981, 30, 1 113

___________________________U9.

128.JUVARA I-, MUNTEANU R. — Reecl prin sondă

jejunală. Med. interna, 195

129.JUVARA L, PRIŞCU AL. RADU O, Fistulele gastrojejunocollce de origine 1973, 22, 2, 97—111.

130.JUVARA I., RADULESCU D. — Rec a tulburărilor mecanice şi funcţionale trică, raport la al XIII-lea Congres S Bucureşti, 1973.

131.JUVARA I.. RADULESCU D., PACI RESCU C, GAVRILESCU S. — Ulcer bar — probleme de diagnostic şi trai miei în tratamentul chirurgical, Ch 243—251.

132.MAINGOT R. — Abdominal Operaţii ry—Crofts Inc., New York, 1980.

133.MARGNAUD J. — Une technique c

39. RADULESCU D., PACESCU E-, RADU C, VEREANl

JUVARA I. ____ Reintervenţii chirurgicale după vagptbiChirurgia, 1976, 25. 5, 345—352.

40. ROB CH., SMITH R. — Operative- Surgery-Abdomen,Butterworth, Londra—Boston, 1979.

41 SETLACEC D.. POPOV ICI A. — Fistula duodenală < " jată. Chirurgia," 1974,. 23. 9» 767—772.

pa gas-1954, 4,

Ulcerul duodenal şi ului duodenocoledo-

ulibrarea metabolic; 8, 4, 535—563.

RADULESCU D. -ulceroasă. Chirurgie

uperarea chirurgical după intervenţie ga: raţional de Chirurgi.

SCU E., DRAGOM ul duodenal post bu ament. Locul vagot irttrgia, 1974, 26,

jns, Appleton—Cent

■riginale de reimpla accidentelle au coi re

duodenale. J . Ch

iIYERS D. W.. HUI for adenocarcinoma

intestinal Surgery, 1

E. — Fundamenta) opotenţialelor electr îd.. 1970. I, 45—49.

Lea and Febiger, E

ie Esophagus. Ed. ]

toni tele prin perfori •'iaţa Mea*. (Buc), i

36839073-juvara

Documents