XX Sistema urin rio El sistem urin rio comprende 1 5 riñones , derecho e izq u ie rd o que e lab oran la orina y l a evacuan por v r as excreto- r as : los cálices y la pelvis renal A partir de cada pelvis renal la orina recorre el uréter cor resp ondIente, que la condu c e a l a vejiga urinaria . E ste rese rva r io es el encargado de co ntrolar la evacuación de l a o rin a a l exterior en períodos micción), a tr avés de la uretra . Los riñones ta m bién tienen funciones de sec r eción endocrina .
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XX
Sistema urin rio
El
sistem urin rio
comprende
1 5
riñones, derecho e
izq
u
ierd
o que
e
lab
oran
la
orina y la
evacuan
por vr
as
excreto-
r
as
:
los cálices y la pelvis renal
A partir
de
cada
pelvis
renal
la
orina
recorre el
uréter
cor resp
ondIente,
que
la
condu
ce a la
vejiga urinaria. E
ste rese
rva
rio
es el
encargado
de co
ntrolar
la evacuación de
la o
rin
a al exterior
en
períodos
micción), a
tr
avés de
la
uretra .
Los riñones
ta
m
bién
tienen funciones
de sec
r
eción
endocrina.
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Riñón
Los dos riñones son
semejantes.
pero su
si tuaCIón
retroperitoneal, paravertebral y toracoabdominal, l
es con
fie re r
elaciones
diferentes a la
derecha
y a la izquie
rd a.
DESCRIPCIÓN
Configuración externa
El riñón ren) tiene la forma de una semilla de haba
a lubia, jud ía o poroto), cuyo hil io está onentado medial
mente fig. 116-1 ). Su consistencia
es
f irme y su coloraCi ón
en el ser VIVO rojo-vlolacea. En
él
se
describen dos caras,
dos bordes y dos extremidades.
Caras
La cara anterior
es lisa,
algo abollonada. convexa en el
sentido vertical y transversal. Está ubicada en direCCión
an
terolatera
l.
La cara posterior es
casi
plana.
Bordes
El borde lateral , convexo. reúne a las dos ca ra s en una
curva regular.
Fig . 116-1 .
Riñón derecha.
El borde
medial , cóncavo, está In terrumpid o por el
hi
lio del riñón, limit
ado
por dos salientes, superior e infe
rior,
que
corr
esp
onden a las ext
re mi dades
superior e
inferior
del órgano; por un borde anterior, oblicuo abajo
y
en senti
do
medial; y un borde postenor, ob liCUO abajO y lateralmen
te. Entre esos bordes se encuentra el seno renal :
exc
avaCió
n romboidal limitada por el parénquima renal,
ocupada por
las vías
excretoras, los elementos
vasc
uloner
VIOSOS de la raíz y
el
tejido adiposo.
Extr
e midades polos)
La
ext
rem
idad superior es ancha, redondeada, algo
mcllnada en
sen
tido med ial.
La
ext
r
emidad
inferior
es
más alargada y más vertical.
Ca da riñón m ide de lOa 12 cm de alto, 5 a 8 cm de an
cho y 3 a S cm de
es
peso r, en el ad
ul t
o. El peso
es
de 170
9 término medio. El volumen de a
mbo
s riñon
es es
senSib le
mente igual.
Configuración interna
Un corte venlcal del ri ñón muestra, desde el
ex
terior ha
ci
a
el
intenor: una cápsula fibrosa; luego, inmediatamen
te más profundo,
el
parénquima renal , prolongado haCia
A. ,>upra rrenal superior --
B
orde
lateral
- - - - - - V suprarrenal - - - - -- -
A
su
pr
arrenal media
iO I1- -- -
- Glándula suprarrenal
-
Extrem
idad superior
del riñón ,
f
-
-- ----Borde me{fa
A. suprarrenal
inferior
-
-I
- A.
r e n a l
. . - - V
renal
-
de
la
pelvis renin fI
-tf· -
-
Borde medial
L_o
_
U
rét
er
.
01
-- - -
Extrem
idad
inferior
--
Cara ant erior Cara
posterior
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el
seno
renal
por las pap
i
las y las
vi s
excretoras formadas
por
los c ~ h c e s
renales y la pel
vIS
rena
l.
Cápsula fibrosa
Es una membrana resistente de aproximadamente 1
mm de espesor, poco c a , que se puede decolar del pa
rénquima subyacente. Rodea por completo al órgano y pe
netra en
el hilio
donde
se
Invagina en contacto
con
los
vasos
rena
les.
Parénquima renal
El
parénquima
renal presenta
desde
la
superficie
has·
ta la profundidad :
Corteza renal: su ubicación es más superficial y de co·
lor más claro ; en ella se concentran
los
corpúsculos re-
nales y los túbulos contorneados.
Se
encuentra
cubierta por la
c ~ p s u l a
fibrosa . Tiene
un
espesor de 6
mm
aproximadamente
Columnas renales Ide
Bertln]:
son prolongaciones
profundas
del tej ido que constituye
la
corteza renal. Es-
tas pro
l
ongaciones forman territor
ios
alargados
entre
las
pirámides renales y se extienden
hasta
el seno
renal.
Fig,
116
-2,
iñón 1511
édula
renal:
es
m ~ s oscura y m ~ s
profunda
que
la
corteza renal. La médula renal conforma las pirámides
renales Ide Malplghil. de forma aproximadamente cóni
ca
con
la base orientada hacia la corteza y el vértice ha·
cía el
seno renal. Las
pirámides renales
están
separadas
entre
sí
por
las columnas renales.
Los vértices
redon·
deados de
las
pirámides protruyen en el seno renal
constituyendo las papi las renales; cada una de
ellas
pe
netra en un cáliz menor. En
cada
papila renal
desem·
bocan los túbulos colectores, a través de los orificios
papilares, formando el área cribosa flg. 116-2 . Den
tro
de
la
pirámide renal
se
pueden
deSCribir una
zona
externa y ot
ra
interna.
El parénquima renal
está
organizado en lóbulos re ·
nales cada uno compuesto por una pirámide
rodeada
por
corteza renal. Cada riñón tiene alrededor de nueve lóbu
los renales
Cálices renales
Los
cálices renales marcan el comienzo de
la vía
excre·
tora del riñón . Transportan
la
orlOa entre
las
papilas rena l
es
y la pelvis renal.
Seno
renal
corte
coronal
segmento anterior VISTO por u
cara posterior después de
la ablación def
contenido del seno
renal
.
/
Senolenal
-
-
Bor
de s
upe
riOl
dei
seno
re
nal
-• ..- -
-A. interlobar
- - Pramide rena
~ . , . . ' L - - B o r d e
late
ral
de
l
se
norena
.,.... .;¡. --
apii
a biloli
ada
,,'n..
in tra
si
nusal
una l
um
na rena l
Papila renal
_ ; ; ; ;- - 4
--
Borde infe
ri
or
del
se
norenal
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5 2 Sistema urinario
Cálices renales
m nor
s
Son
pequeños conduc
t
os mem
branosos que se insertan
al re
dedor de
cada
papila renal y desembocan
en
l
os
cáli
ces renales mayores .
Su
forma
de caliz cóncavo
es
la con-
traparte de la
superficie convexa
de
la
papila renal que
d
esemboca
en
él.
En t
re
tres a
cinco
cálices menores dre-
nan
en
cada cáliz mayor.
Cálices renales m yor s
Se trata de conductos más anchos que los anteriores. Su
número varia
de
dos
a
cinco por riñón.
A menudo
hay
tres
si
t
uados en
el m
is
mo plano vertical
-
transversa
l:
A. Cáliz superior: con un eje mayor o
ri
entado en direc
ción oblicua hacia abajo y medialmente.
B. Cáliz medio es el
más
vanable. Su dirección es trans
versal, medial y algo descendent
e.
C.
Cáliz inferior: de direcció n tra nsver
sal
medial
algo
ascendente.
La
longitud
de
l
os
cálices mayores
es
tanto mayor
cuan
to
más pequeña
es
la
pelvis renal
, donde desem
bocan .
Pelvis renal
La pelvis renal lbacinete) tiene la forma de un embudo
aplastado de adelan te hac ia atrás, orientado hacia abajo y
medial mente fig . 6-3). Se encuen t
ra
dentro del seno re-
nal
atraviesa
el hilio
del
riñón .
Fig .
116
-3.
PelV s renal
cálices
lipa más frecuente), en el seno renal según Papin)
El fondo de la
pelvis
renal se apoya en la abertura de
los
cálices
mayores. Su borde superomedial es convexo y
oblicuo hacia abajo y medialmente. Su t r e
In
fero
la
teral
es casi
horizontal.
T
ermi
na
aba
jo en
di
rección
medial
el cuello de la
pelvis renal
el que
marca la un ión
pie
l
oureteral
a
partir de
la
cual
la vla
urinaria
se
cont
i
nua
con
el uréter.
La
cara
pos
terior de
la
pelvis renal está más separada de los bordes
del
hilio renal yes más acces ible q
uirúrgicamen
te que su
cara an
terior.
La forma de los cálices y de
la
pelvis renal el conjunto
plelocalicial) es muy variable; eXisten pe lvis renales ampula
res muy volum inosas en cuyo caso los cálices mayores son
muy
cor
t
os
o
faltan;
en
otros los
cálices
se reúnen tardía
mente. Entre stos existen numerosas
formas
intermed i
as.
Anomalías
Existen
a
noma
llas
de desarrollo. de
posición anoma-
lías de la pe
lv
is
renal.
Anomalías de desarrollo
Se pueden citar:
Riñón
único.
Riñón atrofiado: atrofia rena l uni
la
teral.
Riñón
en herradura: donde los dos
riñones
esttm un i
dos
por
una banda de parénqu
i
ma
tr
ansve
r
sal in
ferior
que une a
las
extremidades polos) Inf
er
ior
es
.
Los
dos ri
ñones
puede
n
tener
sus
pelv is renales or
ie
ntadas
en
sen
t ido lateral y no medial.
Anomalias
de
posición
Son las ectopias renal
es
que
pueden
ser: inferiores
lu
mbar
baja
o pel
viana;
superiores torácica;
cruzadas
dos riñ
ones
del mismo lado etc.
Anomalias de
la
pelvis renal
A veces se nota la
ausencia
de la pel
vis
o
por
el
contra
no
la existenCIa de
una
pelvis con dos uréteres.
TOPOGRAFíA Y RELACIONES
Los
riñones
están
situados
en
las fosas
lumbares a
los
lados de la vértebra torácica y de las dos primeras vér
tebras lumbares, det rás del pe ri toneo fig. 116-4). El hilio
del
riñ
ón la
pe
lVIS
renal cor
responde n al
espacio
que
sepa
ra la
apófis
is
tr
ansver
sa
de la 1 Yde la 2
vérte
bra
l
umbar.
Su
orientación es
tal que
el
eje
mayor
es oblicuo hacia
abajo y late
r
al
mente.
Las
extremidades superiores
se
en-
cuen tran
más
próx
imas entre sí que
las
inferiores .
Sus
c
aras
estim
orientadas
la
anterior
hacia
adelante
y
late
ralme
n
te
la
posterior
hacia atrás medialmente. El riñón derecho
está algo más abajo que el izquierdo:
la
diferenc ia de altu
ra
es de media vértebra.
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Riñón 1513
Fig
.
116-4
.
Relaciones
de los
riñones
con
la
columna
vertebral las
costillas
Jos
músculos lumbares
según
Farabeuf y
RecamierJ
11·
vérteb
ra
tor,Í<
K - - ~ ~ ~ ~ ~ " " " _
2· vértebr toracic
- ; 4 r =
: : ; ; , ) t ~ t : <
12
costil la
corta en
punteado) - -
4
k _
./ 'r.?
t·
vértebra lumbar J L
1 J f 2 . ~ ~ ~ ~ ~ ~
ill
• i9::: .,--l\4-
Lig lu
mbocostal
12
a
costilla
larga)
cu
adrado
lu
mbar
Relaciones inmediatas
lla
m
ada
faseia renal Iigs. 116-5
y
116-6) .
Es
una hoja
conjun t
iva
desarrol l
ada
a
expe
n
sas de
l tejido
ex
t rapen
to
n
ea
l
que rodea
al r
iñón
a distancia, y
constituye en
él
un comp rtimiento , la celda renal . En el borde l te-
Los riñones están
sepa
rados de los órganos vecinos
po r
una envoltura fibrosa
distinta de
la Glps
ula renal)
<
Fig
.
116-5
.
Celda
renal lado
derecho La
fasda renal len rojo
}se
encuentra reforzada
en
la parte inlerior del riñón por la
laseia
retrocóliea ascendente len ZU }
o
rt
e
sagital
Pulmón : : : ~
: - - - - - - - - -
~ ~
~ § § § §
~ . D ¡ a f r a g m a
lándula
u p r a r r e n . I -
- J l
Cav
i
dad
plecrr.I -\-- .- -\-
R
ñón
derec
ho t
HO¡ a posterio
r
de la ascia
rena
l
o
l
anterior
fascia re
nal
- -Perito ,' hepaüo
ascendente
'
O
Fascla r
etroc6hea
.
~ - Co l
on
'
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1514 Sist ma urin rio
Fig. 116-6.
Celda
renal del
lado
izquierdo. El
peritoneo e el
mesocolon
primitivo y
del mesogaslrio se ha adosad
oal
pemoneo
prerrenal
La hoja anterior
de
la celda del riñón
izqUierdo
está más reforzada que la del riñón derecho Gregoire)
Corte
sagital.
Fascia retroduodenopancreática - - - - - - ¡ ¡ ; ~
P
ulmó
n
Cavidad
pleu
ra
l
Glandula suprarrenal
izquierda
PánCleas -- -
~ ¡ Y
Estomago
- -
--
Riñón izq
uierdo
/ - - -- Hoja posterior
de la
fascia
renal
Mesoco lon transverso - - · ~ , 7 ' i & ' h Y / ~
Colon - - H tlH -
,
- -
Pared
a
bdom
i
nal
poster or
Hoja
ante
r:or de a ascia renal .J
Fig. 116-7.
FascI8 renal,
teorla del
meso renal
Aorta---l
A renal
Meso renal
Aorta
,
Meso
renal -- :
i
,
HOla poster
ior
--- l
de la ascía
re
nal
Mesocolon
~
>
Aorta-- : I - . •
,
.
A.rena l-J : _
M e s o r e n a l ~ ¡ ,
;:0\ •
, , , L
Colon
ascendente
Ho
a poster
ior
-
: :
de la f
ascia
rena : :
L Fascia de co
a
escenc
ia
, ,
Mesocolon
- L Rñón
ral del riñón.
ese
tejido
se
condensa
y se
desdobla
en
dos hojas:
A.
La
hoja
anterior
de la
fasda
renal [fascla
de
Gerotal,
delgada.
esta
reforzada adelante por l
as
l
asClas de
coa
lescenda
del
peritoneo parietal posterior.
B.
La
hoja posterior de la fascia renal lfascia de Zucker
kandll es
mas
gruesa y resistente (fig.
116-71.
Arriba
Las
dos hOjas
de la
fascia renal pasan por adelante y
por detrás de
la
glándula suprarrenal
y se
fijan en
la cara
inferior
del
diafragma.
Se
reúnen debajo de la glándula
suprarrenal y
arnba de
la
extremidad superior del riñón,
formando
la
hoja interrenosuprarrenal, que
separa
a l
os
dos órganos.
Por
este moti
vo, en los
desplazamientos del
riñón no
resulta
afectada
la situación de
la
glándula su
prarrenal.
Abajo
Las
dos hojas permanecen independientes; no obstante,
están unidas, por debajo de la extremidad inferior
del
riñón,
por tractos fibrosos interrumpidos, que permiten el
pasaje
del uréter.
Media/mente
Las dos hojas de la
fasda
renal se confunden con
el
tejido
conjunt
ivo que rodea a la ra íz renal , tanto ade
lante como atrás, lo que cierra medlalmente el espacio
perirrenal
en
forma incompleta (Iig . 116-8).
La
hoja an
terior se
prolonga por delante de
la
aorta
y la
vena ca
va
infenor, mientras que
la hOJa
posterior lo hace
por
detrás.
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Riñon
5 5
Fig.116-8.
Formación de la
celda
renal
según Papin)
Cone
horizontal
l
a
posterior
de la
ascía
rena
l
Lámina interna
~ ~ ~ ~ ~ ~ ~ ~ ~ I de
a
fascia renal
l espacio perirrenal
El espacio perirrenal se interpone
en
lre la cápsula
fibrosa
del
riñón la fascia renal;
está
ocupado por la
grasa perirrenal, denominada cápsula adiposa del ri-
ñón .
Su
espesor es variable.
No
existe
en
el recién nacido .
Es gruesa en los sujetos adiposos. Es delgada haCia ade
lante y arriba, y más gruesa hacia abajo y atrás, y es aun
más gruesa
l
ateralmente
.
Dispone de vasculanzación
pro
pia. La cápsula
adiposa
del riñón reacciona en relación
con
l
as infecCiones
r
enales: pe
r
inefritis abscesos perinefrí
IIcos. La
fascia
renal consti tuye un medio de fijación del
riñón por su amarre superior al
diafragma
y
medial.
a las
formaCiones vasculares ne
r
viosas de
la r
eglón
preverte
bral.
La
cápsula adiposa es
un
sostén
del
nñón en
re
la
ción con
la celda renal.
Relaciones posteriores mediales
Las
relaciones posteriores del riñón
son
idénticas a la
derecha y la izquierda. Son relaciones toraco
lu
mbares,
de
las cuales el riñón
está
separado por el espacio pararrenal .
Espacio pararrenal o retrorrenal
Está Situado por d e t r ~ s de la hoja posterior
de
la fas
cia renal. Esta h
oja
posterior se encuentra interpuesta en-
tre la celda renal y
los
planos posteriores. El espacio
pararrenal está ocupado
por
el cuerpo adiposo pararre-
nal [de Gerota).
Relaciones torácicas
Corresponden al tercio superior del riñón derecho y
105 dos terCIOS
superiores
del
riñón
izquierdo que se
apll-
can
sobre
el
diafragma, por
enClma
de
105 ligamentos
ar
cuatos medial y lateral. M
as
alla del músculo
se
encuen t
ra
el receso pleural luego la · 12· costi
ll
a con el 11 °
espacIo
Intercostal.
El
pulmón que
no sobrepasa
haCia
abajo el nivel de
la
10 costilla, queda por enCima del ri
ñón (Iig. 116-9
.
Relaciones
lumbares
s t ~ n
constitUidas por las partes blandas situadas entre
la columna lumbar, la 12 costilla y la cresta lliaca .
Medialmente, se encuentra el músculo psoas mayor,
cubierto por la prolongac ión
de
la
fascia ilíaca. En
sentido
más
la
ter
al
y posterior está
el
músculo cuadrado lumbar,
cubierto por la fascla
transversa lis.
Lateralmente ,
la
aponeurosis de origen del músculo
transverso del abdomen, reforzada por
el ligamento
lum
bocostal, forma el
lan
da del triángulo
lumbar
superior
l c u a d r i l ~
e r o
de Grynfelt). situado por debajO de
la 12
cos-
til la y cubierto por los músculos oblicuo externo del abdo
men
dorsal ancho. Entre
los
bordes
de
estos dos
músculos el oblicuo externo por delante el dorsal an-
cho
por detrás y teniendo
como
límite In
ferior
a la cresta
ilíaca,
se
ubica
el
triángulo lumbar inferior
[trlan
gulo de
J. L. Petit) (flg. 116-10), en cuyo fondo se encuentra
la
por
ción
posterior del
músculo oblicuo interno.
Nervios vasos cruzan en direCCión oblicua la cara
posterior del
riñón
, por delante del músculo cu
ad
rado lum
bar: el nervio subcostal. los vasos subcostales
y,
por deba
JO
los nervios iliohipogástrico e ilioinguina .
La 12
1 costilla. de
longitud
muy vanable se
re lacio na
con
la cara
posterior del riñón
y
desborda
más
o
menos
so
bre
su
borde lateral. Según
su
longitud,
se
constituye o no
en
un o b s t ~ c u l o para el abordaje quirúrgico del riñón des-
de
la
reglón lumbar.
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1516 istema urin rio
Fig
. 116-9.
Esqueleto y
ligamentos
de la región
costolumboilíaca
derecha cara posterior. A 12
a
costilla
larga. B Iza
costilla corta.
t-
Urnrte inferior de
la
pleura
-
Lig.lumbocostal
\'iI'1fJ
--11
a
cost
illa
í t
L
\ i
· 12
J
costilla
--Borde
lateral del
m.
erector
de
la
columna
\
- \ - -
Borde
lateral
del m.
c
uadrado
l
umbar
A
Relaciones anteriores y laterales
Por intermedio de la fascia renal, las relaciones anterIo
res
so
n diferen t
es
a
la
derecha
y
a
la izq
uierda (fig. 116-11
.
Relaciones
del riñón derecho
En
la
cavidad perito
neal
se
encuentran (fig. 116-12):
l
hígado : su
cara
visceral cubre los dos tercios supe
rio
res
del riñón; se trata de la impresión renal en el ló
bulo derecho
del
híg ado. El peritoneo se in terpone
entre los dos órganos. Hay contacto directo entre am
bos cuando
la
re f lexión de l peritoneo se hace baja: se
crea así
el ligamento hepatorrenal.
La
flexura
cólica derecha: se relaciona con
la
parte
inferior de l riñón.
El
mesocolon transverso está sepa ra-
Fig . 116-10 .
Triángulo lumbar superior y triángulo lumbar inferior.
' : : ;
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cost
a
12
a
costi a
limite
inferior
de la pl
eura
ligo lumbocostal
I - - - - f Brlrde lateral
del
m
erector de la columna
BOIde
la
leral
del
m.
cuadrado
lu
mbar
do del riñón, inferomedlalmente, por la fascia retrocó
lica
ascendente.
En el
mesocolon
se
encuentr
an las ra
mas de
la arteria
có
lica media.
El
surco paracólico
derecho se
interpone entre
el
borde lateral del riñón
y
la pared lateral del abdomen. En
el
abordaje postero
la
le
ra
l del riñón o lumbotomla
se
trata
de
evitar
su
abe
rtura.
La porción descendente del duodeno: se apl
ica
por
delante de l borde medial del riñ ón,
del
hilio
y
de la ralz
renal. Está separada de ellos por la fascia re troduodeno
pancreática.
El
abordaje transperitoneal del riñón derecho exige
el
descenso de
la
f lexura cólica derecha,
el
decolamiento
coloparietal del mesocolon, y por último
el
decolamiento
duodenopancreático.
M. serrato posterior inferior
,
; I r d ~
: - ' : - i ' - J
12
a
costil
la
.J . Lig.lumbocost
al
_o
. - A. Y intercostales
posteriores
_O ,
2 l 6 l ~ ~ ; - ¡ L - Triángu
lo
lumbar
superior
l'
oblicuo externo del abdomen
Apóf
isisespi nosa
de la
vertebra
lumbar
M. ob licuo interno del abdomen
Triang
u o
lumbar
in
fer
i
or
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Riñón
1517
Fig.
116
-11 .
Relaciones
de
los riñones con las
vísceras
vecinas semiesquemático).
v.
cava
inferior
lOa
costill
a -;-._ '_
Glimdula
suprarrenal
derecha -7-
- -
1l
a
cost
illa
Duodeno - - 4- -
R
ñón
derecho - -
12
d
costilla -
U
reter
derecho - I I
Colon ascendente
-1-
- ;-,
Vasos
¡Uaeos
internos
Vasos ilíacos
ex
ternos--
Fig
. 116-12.
Disposición del peritoneo
por
delante del riñón derecho.
Bazo
~ R - - I ~ n d u
supranenal izquierda
I ir:- ----rc l-
--
Co la
del
pilncre
as
- > . ¡ : - ~
- _ i _
Riñón izquierdo
~ ~ ' - - - + . - ' ' i f . Flexura
duodenoyeyuna l
.. - - O ; ~ i - ' " " " " , . ' - f - ' , , , " " . , . -
Colon
transverso
: ::::oof
--
Extremidad in feri
or
del riñón izqu
ierdo
---j
--
Co
l
on
descendente
_ ~ Apófisis
costal
de
. -
Ureter
izquierdo
Vasos
ilí
acos comunes
i _ - 1' ,,, ilíacos in
ternos
Vasos
iliacos
externos
- -
V
cava inferior
::,...-,¡. -- Glándula
suprar
renal
la
4 vertebra lumb
ar
- - (ara
anterior
del riñón
(impresión hepática)
~
I I o r d e
media l del
riñó
n (relacionado con
la
porción
descendente
del
duodeno)
- - - ;ulperIK renal en conlaclo
cólica
derecha
' - l ' : ~ : ~ ó : i ~
la fascia
ascendente
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5 8 istema urinario
Relaciones del riñón izquierdo
La inserción
obli
cua hacia arriba y a la
Izqu i
erda del
mesocolon transverso, por delante del riñón,
en
la
unión del terCIO supenor y del tercio medio,
divide
sus re
laciones en tres partes lIg. 116-1 3):
A. Parte superior , supracólica: corresponde al bazo,
que
se
apl i
ca
sobre la cara anterior
y
el borde lateral
del
nñón
frecuen
cia
de l
as
lesiones traumáticas aso
ciadas
d
el
bazo y del nñón). Medialmente
al
bazo. la
cola
del páncreas y
la raíz
esplénica sepa
ran a este
nivel
al
riñón izquierdo de la transcavidad
de
los ep i
plones y de la cara pos tenor del estómago .
B. Parte media ,
colomesocólica:
corresp onde a la par
te izquierda del colon transverso, provista de un me
so cada vez más
corto
hasta la
fl
exura
cólica
izquierda.
fijada por el
li
gamento frenocólico . Esta flexura
cóli
ca
izquierda
se rela
c
iona
con la
hOJa
anterior
y
el
bor
de lateral de la fascia
re
nal, a través de
la
fascia
retrocólica descendente. E colon descendente aco
lado desciende a lo largo del borde lateral del riñón
C
Parte
inferior
, infracólica: por intermedIo de la c¿'p
sula fibrosa, de
la
Cápsu la adiposa, de la fascia renal ,
de la fascia retrocólica descendente y del mesocolon
que contiene a los vasos cólicos izquierdos, el riñón se
relaciona con
la
cavidad peritoneal y
las asas
delgadas.
l abordaje
transperitoneal
del
riñón izquierdo
es
más dificultoso que
el
del riñón derecho, debido a la va
riación de las relaciones, que depende del nivel.
Fig . 116-13.
Disposici n
del
perironeo y de los
mesas
por delante del riñon IzqUIer o
G
án
dula
suprarrenal izq
u
erda
Pimc
r
eas
Seccio
n
del
mesocolon
tr
an
sv
erso
Extrem i
dad in
f
erior
del riñ
ón
iz
quierdo
Relaciones del borde medial
El borde medial del riñón se proyecta
haCia
atrás
por
debajo de la 12 costilla, a los lados de la co lumna
lumbar. Entre los niveles de las
apóf
isis costales de las
dos primeras
vé
rtebras lumbares
se
proyecta el
hilio
re
nal .
Las relaciones del
borde
medial
se
diferencian por
arriba y
por
deb alo del hll lo renal;
se
pueden desCribir re
laCIones suprahiliares e infrahiliares .
Porción suprahiliar
Po r arriba del hi
li
o, el borde medial está bordeado por
la
glándula
suprarrenal. A la derecha, la
ven
a cava in-
ferior está ubicada delante del borde medial. A la iz -
quierda , el pilar izquierdo del diafragma separa al
nñón de la aorta y de los gang
li
os lin fáticos preaórucos
Porción
infrahiliar
En ella al borde med ial lo Sigue el uréter, que está
unido a la extrem idad Inferior del riñón
por
el ligamento
ureterorrenal {de NavarroJ.
Relaciones de
las
extremidades polos)
La extremidad superior del riñón derecho está cu
bIerta por la
glándula
suprarrenal , que desc iende me
dia l a e
ll
a y la separa del diafragma.
li
g.
pancrea toesp e
nico
Car
aanter
ior de
l
rinón
ligo re
n
ocó:ic
o
Izquierdo
L
exura cólica
izqu
ie
rda
Riñón
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A la izquierda la extremidad superior se
relacIona,
la
teralmente, con
el bazo y
con el
fundus gástrico por
arriba y adelante,
y
medialmente, con
la glándula
supra
rrenal. que desciende
caSI
hasta
la
raíz renal
La extremidad
inferior
derecha se relaciona por de·
lan te
con la
flexura cólica derech a, ya
la
izquierda,
con
las
asas elg s .
Debajo de este polo in ferior, en la separaoón de
las
dos
halas de la fasoa renal,
el
telido adiposo pemrenalse comu
nica con
el de
la reg ión lumbar bala y la f
osa
lliaca: es la vía
que
Sigu
e
el riñón
cuando se desplaza por debajo de su po
Sición normal (ptosis renal .
VASCULARIZACIÓN, INERVACiÓN
Y RAíCES RENALES
Arterias
renales
En
general. existe una arteria renal
pa
ra cada
r i ~ 6 n
pro
cedente de la
aorta
a
bdom
inal (flg. 116-14).
Arteria renal derecha
Se origina de la
cara
derecha de
la aorta
a
bdominal
a
nivel de
la
l vértebra lu mbar, algo por debajo del origen de
la arterta mesentérica su perior. M ide de 3 a 5 cm de longi
tud y su diámetro va ria entre 4 y 7 mm. Transcurre
la
teral
mente, algo oblicua hacia abajo y atras, amoldándose al
cuerpo vertebral, al pilar del diafragma y a la saliente del
músculo psoas mayor.
Pasa
por
detr
ás de
la
vena cava In
fenor y en general se sitúa por
detrás
de la vena
re
nal de
recha. Rodeada por
un
r
ico plexo
nerv ioso,
proporCIona
sus
ramas terminales algo antes de llegar al hi lio del riñón.
Fig,
116
-
14
.
Arterias del flñón ysus anastomosis según
Papin).
A frenica Infellor
A
segmentar
ia S U ~ ' ' ' O I ' - -ir --::'\
A. suprarrenal i n f e r i o r - -
. : : =
A
lenal
A mesentérica , ~ ~ ~ ~ r : \ 1 f
A
cólica
delec
ha
_ . p > - 1 f i - =
' I I í '
A. testicular
u
ovaricd
Riñón
1519
Arteria renal izquierda
Es
tan voluminosa como
la
derecha, pero algo más cor
ta. Se ongma en la cara IzqUierda de la aorta
ab
dominal y
su trayecto
es
, como a la derecha, oblicuo hacia abaJO, atrás
y la
teralmente. Se
ubICa
por delante de
la
columna lumbar,
del pilar del diafragma
y
del músculo psoas mayor; por de
lante
se
re
laciona con
la
vena renal IzquIerda y
el
cuerpo del
páncreas.
Ramas
extrarrenales
Las ramas que dan ambas arterias renales antes de Ile·
ga r al hi lio son las arterias:
Suprarrenal
inferior {ca
psular]: para
la
glándula supra
rre nal.
Ramas
ureterales
: que descienden para Irngar la pn·
mera porción del uréter
Capsuloadiposas: que se anastomosan con arteriolas
provenientes de
las
arterias suprarrenales. ováricas
o
testicu
lares,
lumbares. frénicas
In
feriores, hasta de
la
aor
ta
, para formar una
red
pemrenal. matenalizada
por
el arco arterial
exo
rrenal que sigue el borde lateral del
riñón.
Ramas
intrarrenales o
intrasinusales
Estas ramas nacen en
las
prOXimidades del hlho renal o
en el seno renal. Se disponen en una o vanas ramas an t e·
riores y una rama
posterior
, en relación con
la
pelvis re·
nal (fig. 116-1
5 :
ama
nterior
de la arteria renal {prepiélica]
Se
dirige levemente hacia
abaJO,
distribuyéndose por
delante de la pelvIS rena l.
Da
de 3
a
5 ra mas en el hi lio o en
el seno renal; éstas son las
arterias segmentari
as: supe-
rior, antero5uperior, anteroinfe
rior
e in fe r
io r
.
------
: . , : . -
- . ~ ' i - ¡ · - -A.
lumbar
1 I \ i o i : : ¿
~ ~
-- A có
l
ica
zquierda
A
mesentérica in ferior
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152
istema urinario
Fig.116-15.
Corte longitud
inal
del riñ6n izquierdo
por
detrás de
la pelvis
renal segmento
an
t
erior
del corte visra posterior.
T
ejido
adiposo
- i ~ ~ ~ ~ ~
el seno
rena l
Cilliz
rena l
menor - - . f . ; ; : i : , ; : ? , t ; ~ ; : l J ; . : 1 ; . . i
C l
liz menor
recibier,do
- - -
. ...WL,,
¡¡;::,)\
una
Piramide
renal- - -/ 4"::"":;'0"
Pa
pila renal -
; ; ; ; ; ; ; f ¡ ; ; ~
Cá
li
zrena l
menor ¡
Rama posterior de la arteria renal retropiélica]
Pasa
sobre
el
borde superior de la pe lv
is
renal, ubicán
dose por detras y dejando libre una gran
pa
rte de su ca
ra
posterior. Se divide en el seno
re na
l
y
da una arteria
segmentaria
posterior
.
En el interior del
riñón
En
la
periferia
de
l seno r
ena
l
las
arterias
segmenta-
rías
se
div iden
en
ramas, rel
ac
ion
ad as
con los cálices me
nores. Las ram ificacio ne s te rm inales de las arterias
segmentarias son las
arterias
interlobulares que pene
tran
en
las columnas renales, ro dean do a [
as
p
irá
mides r
e
nales,
y se dirigen
ha ci
a
la
corteza
re na l.
No existen
anastomos is entre
las
arterias
in
terlobu[ares. A nivel
de la
base de la pirámide renal, es ta s arterias dan or ig
en
a l
as
arterias arcuatas,
y
ést as a las arterias corticales ra
diadas o interlobulillares, de dirección perpendicular
con respecto a las anter ior
es. En
la corteza re na l, las arte-
~ 8 t Cánz
re
nal
menor
A. renal
- R.
pos
terior de la a. renal
V
renal
,\l'-l1II - -
Pe
lvis renal
Q'-- '-
. -
C:álices
rena l
es
meno
r
es
Uréter
rias radiadas origi nan l
as
arteriolas aferentes del glo-
mérulo
.
Segmentación
arterial
del riñón
Ex
isten dos territorios arteria les di stintos ; uno an
terior de pe ndiente de la ram a an terior,
y
otro poste-
rior, depend
ie
nte de la ram a posterior de la ar ter
ia
renal
(Iigs. 116-16 y 116-17). Estos territor ios están separados
por un plano transversa l que termina
en
la superfici e en
una linea paralela al borde lateral del riñón, situada a 1
cm
por detrás de este bor
de: es la línea exangüe
Ide
Hy
rt l].
Ese plano , re lativamente avascular, puede utilizarse pa
ra la abertura del riñón :
nefrotomía
.
Se
ha
diVidido
al
riñón en cierto numero de territo
r
ios, los segmentos renales , que d
is
ponen de
una
vas
cu larización
y
de un drenaje urin ario propios. Esto
permi te resecciones rena les parciales anatómicame nte
regladas.
8/17/2019 36558v2-19
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iñón 52
Fig
116 16
Vista aflteriOf de
un molde
de polímero
rígido,
obtenido por repleción
y
posterior corrosión del
riñón derecho,
para
demostrar
su distribución
arterial. En
amarillo se observan los
cálices
menores
los cálrces mayores
la
pelvis renal
y el
inicio
del uréter En
rojo
la
ramificación
de la
ar
-
teria renal
derecha Pral. Eduardo
Teragm .
Fig.116 17.
Corte
horizontal del
riñ
ón
para
mostrar
sus dos territorios arteriales según Bradel) La tlnea quebrada extendida
del
hi/io renal al borde tateral
del
riñón indica el
Ifmi
t de los territorios v sculares anterior yposterior lInea
exangüe).
e lv
is
rena
l Pirámide
.
rena
anterior
8/17/2019 36558v2-19
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522
istema urinario
Cada segmento renal está irrigado por una arter
ia
seg
mentaria. Enconlramos 1
05
siguientes segmentos renal
es:
segmento superior
,
segmento anterosuperior
, seg
mento
anteroinferior,
segmento inferior y segmento
posterior.
Variaciones
Son muy frecuen tes . Pueden ser :
En el origen : pueden existir dos o tres arterias renales
distintas para cada nñón. generadas de
la
aorta abdo
minal. La arteria de la extremidad infenor, ais lada, que
cruza
el
cuello de la pelvis rena l, pu
ede
mo
lestar su eva-
cuación: hld rone fros is de origen arterial.
En la
distribución:
el
equilibrio entre los sistemas ante
nor y postenor no es siempre el que se ha descrito an
tes. Un
a de l
as dos ar
t
eri as
puede adquim
más
importanCia en detrimento de la otra.
La circu
l
ación
arterial
del
riñón
ha
Sido objeto de nume
rosos
tr
abaJ
o
s,
que pueden consultarse
para
mayores deta
lles (Tr
ue
ta, Mer
kll
n y Michels,
Ternon,
Cordler y
Ng
uyen
Huu,
Calas y Co nvert, Alves y Presa).
Fig, 116-18,
-
..
Venas renales
En el riñón
El
Sis
t
ema
venoso
re
nal
se
ori
gina
en
la
zo
na subcaps
ular
de
la
corteza, a través de
las
venas estrelladas [estre ll
as
de
Verheyen l.
de
disposició
n r
adiada
paralela a
la
superfiCie renal
f
lg
. 116-18
.
Estas
venas estrelladas
drenan
en
l
as
venas cor
ticales radiadas o interlobulillares de direcCión perpendi
cu lar a la cápsula
fibroS< del
riñón .
Se
dirigen a
la
reg
ió
n
profunda de
la
corteza, donde desembocan en l
as
venas ar
cuatas, de dirección para lela a
la
base de l
as
pirámides rena-
les. Las venas arcuatas también reCiben la
sa
ngre
proveniente de las vénulas rectas desde la médula rena l.
Desde
los
lados
de las pirámides parten las venas interlobu
lares que reciben a las venas arcuatas y se profundizan por las
columnas
renales hasta el seno renal.
Alli
forman, alrededor
de
los caltees,
coronas
ve
nosas que
terminan
en dos o tres
troncos gruesos que se reúnen por de lante de la pelV IS renal,
para cons
ti
tUir
la
vena renal.
Vena renal derecha
La vena renal derecha es corta, preartena l, de dirección
transversal. Termina en el
lado derech
o de
la
vena cava
Infenor.
Cone frontal
del
riñón izquierdo visto por su cara anterior que
mues tra los principales
tronc
s ven
osas. Se han extirpado las c 1neflaS
Tr
onco
princ pal de a
v.
renal
por delante
de la pel
vi
s
renal
:
,
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Vena renal
izquierda
La
vena renal
izquierda
es
mas
larga, puesto que de·
be
franquear la linea
mediana para
al
canzar
a la
vena
cava
infenor. Pasa por
de
lante
de
la aorta abdomi
nal y
debajo
de
la arteria mesentérica superior. Recibe a las venas izquier
das:
suprarrenal
y
ovárica
,
en la
mujer, o testicular,
en
el
hombr
e.
El abocamiento de
las
venas renales
en
la vena cava
inferior delimita dos sectores funcional
es
muy diferentes:
por abajo
y
por arriba de
las
venas renales.
Afluentes extrarrenales
as
ven s
renales reciben:
Vena suprarrenal izquierda .
Venas de la cápsula adiposa: como
las
arterias éstas
constituyen un arco exorrenal que comunica con otras
venas además
de
l
as renales:
venas
frén
i
cas
infenores,
capsulares,
etc. Además,
están
relacionadas con
las ve
n
as
intrarrenales a
través de
la
cápsula
renal por venas
perforantes fig. 116-19).
A la izquierda
es
necesario destacar:
la llegada
de
las venas testiculares u ováricas.
la partiCIpación de la
vena renal
en la
constitución
de
la vena hemiác
i
gos,
por
una rama que
la
une
a
la
vena
lumbar
ascendente izquierda,
anastomosis
renohe
miá
Cl
gos
[Tuffler
y
leJars
.
Fig
,
116
-
19
,
Venas de la cápsula adiposa del riñón según Tuffier y Lejars)
V.
su pr.3
rre
na
l izqu ierda.....,
,
iñón
523
la
s vías
de drenaje extrarrenal
pueden ir al sistema
áci
gos a
través de
la
vena subcos
t
al,
o
al
sistema porta hepáti
co,
med
iante
las venas
cólicas.
Asi,
se encuentra
establec
ido
un sistema
venoso de
drenaje
de
las
venas de
l riñón en
caso
de
trombosis o
de
obliteraCión
de
la
vena rena
l.
linfáticos
Se
originan
en
el pa r
énqu
i
ma rena
l
y siguen
el m
ismo
camino
que
las
venas
fig.
116-201.
Acompañan a los
vasos
en
el
seno renal
y
se
agrupan, tanto a la
derecha
como a la
izquierda,
en co
l
ectores
anteriores,
medios
y
posteriores:
las vías anteriores,
prevenosas,
al
canzan los
ganglios
linfáticos aórticos laterales,
sea en
forma directa o a
tra
vés
de un
ganglio linfático intermediari
o,
radicu lar a la
izqu i
erda, precavo
a
la
derecha
.
las vías medias están situadas entre l
as
arterias y las
venas;
van también a
los
ganglios linfáticos aórticos
la
terales.
las vías posteriores, retropiélicas y retroarteriales. dre
nan en 105 ganglios retrocavos a la
de
recha o aó rticos
la
tera
l
es
a
la
izquierda,
cerca de
la
arte
ri
a
mesentérica
inferior.
Estas vías se
encuentr
an en relación
directa
con los gan
gli
os
linfáti
cos có
l
icos, ureterales,
testicular
es
u ovári
cos
y
Anastomosis renohemi
ac
igos
.....
,
,
,
,
,
,
,
I
Gltmd
ul
3
su
pra
rreo.31
V
rena
l
izqu ierda
v
ova
r
icas
o
le
sti
cu
lar
es
,
,
,
,
,
,
,
,
,
,
V caps ular
V del
ur
éter
- - Urét
er
8/17/2019 36558v2-19
http://slidepdf.com/reader/full/36558v2-19 16/32
524 istema urinario
Fig
.
116
-
20
.
linfA/jeas
del
flñón con
sus
ganglios
semiesquemáticoJ.
Las flechas indIcan la
dirección
de
los
vasos Imfaticos superficiales profundos
del
riñón.
Ganglio precavo-,
,
,
Vasos
linfiwcos
de
--
I
Ga
ng
lios
letlOcavos
la
cápsula adiposa
,
,
Ganglio lateral de la cava .J
f
réni cos in
feri
ores
por intermedio
de
vías
linfátICas
desarro
lladas en el espacio
perirre
nal.
La
s
Ci
r
culaciones
sa
nguínea y l
in fá
ti
ca
en el
rtñón
rev
i
s
ten gran importancia, pues son una circ ula CIón funcional
mucho
más
que
nutriCla. Sus
alteraciones repercuten
en la
filtraCión urinaria. la tensión art
eri
al, etc.
La
vena
renal
iz
quierda
se
puede utilizar para derivar la circu la
CIón
porta
hepática:
anastomosis
esplenorrena l de Blakemore y Lord.
Nervios
Los riñones disponen de una inervación muy abundan
te
que
proviene
de
los
g
an
glios aorticorrenales,
de los
gan
glios rena
les.
del
plexo
renal. de los nervios esp lácnicos
mayo
r y
menor, del
plexo
celiaco, del gang li
o
mesenté
rico
superior
y
a veces.
del
tro
nco
simpático lumbar Mitchell)
f
ig. 116-21 .
Algunos
de
los
nerv
ios orig
inados del
plexo
ceHaco y
de
los
nervios esplácnicos pasan
al ganglio aorti
correnal ,
si
tu
ad
o a
rriba de la
arteria r
en
al,
derecha
e
iz
qu
ierda
,
ce
r
ca de
su o
rig en
. Estos nerviOS, en su
mayoría,
conti
enen
f ib ras simpátic
as
y también p
aras
impáti
cas
pre
venientes
de
l nervio vago .
A partir
de
esos o
rigen
es, e interrumpidos por pequeñas
masas ganglionares, los nervios del riñón se
di
sponen
de
ca
da
lado en plexos alrededor de la arteria renal. Con
ellas
penetran en
el
hiho
y siguen
sus
rami
fic
a
CIo
n
es
en el
parén
quima.
De
esta
descripcuión surge que la inervaC ión del riñón,
si se la limi ta a la resección del ganglio aor ticor renal, es In-
r
V.
cava
inferior
,
,
,
,,
,
Aorta abdom
nal
...
,
,
,
,
,
I lateral
compl
eta
. La r
esección de lo
s
plexos nervioso
s periarteriales
es
teóricamente
más valedera.
Raíces renales
A la
derecha,
como a la i
zquierda,
la raiz renal Ipedlcu-
101 está
consti
t
uida
por el conjunto
de
las
formaci
ones vasc
u
lares, nerviosas y
excretoras
que penetran en el hilio o sa
len
de
él: la arteria y la vena re
nal
es, los l
infátICos,
los ne
rvios
re
nales
y la pelvis renal. Esta última. oblicua abajo y medlalmen
te,
cruza
a los
otros
elementos en la parte distal de la ra íz.
onstitución anatómica
En la región yuxtah
llia
r se encuentran, de ade lante hacia
at
r
ás:
la
ve
na
renal, con
Jos linfát
ic
os
anteriores,
luego los li
n
fáticos medios,
la ra
ma ante
rior
de
la
arte ria
renal, y
por
últi
mo
la r
ama
posterior
de
la arteria
renal. Estas arterias están
rodeadas por
los linfáticos
pos tenores y
los
plexos nerviosos.
Más
profundamente
se encuentran:
la
vena
adela
nte, la
art
e
na
detrás y
arriba, acompañadas
por los linfáticos
y
los
ner
vios. La raíz renal está
rodeada
por una vaina conjuntiva
que prolonga med l
almente
a la fascia renal.
La
raíz renal es
tá Orien
tada
en
sen
tido lateral ,
hacia
atr
ás
y algo
hacia
abaJO.
Es
más
corta a la derecha que a la izqUierda .
Su
alt
ura
varia
co
n la
de
l hllio del riñón y con el modo
de diviSión de
los va
sos.
Su
espesor
de
pe
nde
del te
jido
ad
iposo que
lo
envuelve
.
Es extens ible gracias a la elasticidad de los vasos y a los des
plazamientos laterales que se pueden Impone r por tracc ión
so
bre la ralz, a la vena cava in
feri or
y a la aorta abdom inal.
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iñón 1525
Fig
. 116-21.
Terminación de los
nervios esplácnicos
.
Nervios
del riñón yde la
glándula
suprarrenal.
Lado derecho
cara ante
rior
La glándula suprarrenal
tá
reclinada hacia
arriba ateralmente
s
egúnLatarjet-Bertrandl
Tronco si
mpat
ico-
Glá
ndua
suprarrena
l
Plexo su
prarrenal
,
,
N
esp
l
ácnicQ menor
-- :
, ,
Fi
letes ne1\liosos
para...
:
'-----------,. ' n\
la
gUmd
u
la
suprarrenal : ____ _
__
___ ___ \.
\\
_
\
l2 --, :
_ =:
:======: ====:tl'\'
N
esplácn
i
co mayor
T11
Aorta
esplarnico mayor
Gangli
o
sup
ra
rr
enal
. . : ~ ~ ~ ~ ~
~ ~ ~ ~ : _____ _
~
N
e
sp
lá
cnico
in fer
i
or
-
Comunicación
suprarrenorrenal
#> '=
Plexo
reO<II
Riñó
n
Relaciones
Se describen:
A. Atrás
y
medial mente: las raíces renales se
ap lica
n
sobre la
ca ra
anterolateral de
la
columna ,
lu
ego sobre
la
fascia que cubre
el
músculo psoas mayor, cruzando el
tronco simpático y l
os
pilares principa l
es
del diafragma.
Corresponden al cuerpo de la l ' vértebra lumbar y al
disco in tervertebra l11 l2 (f ig. 116-22).
B.
Adelante:
se
dI
st
ingue:
La
raíz renal derecha se relaciona, por intermedio
de la fasoa
re
troduodenopancreática, con la ca ra
posterior de
la
porción d
esce
ndente
de
l duodeno y
- -
Ga
n
glio
y
pleK
o
mesenléricos superiores
. mesentérica
superior
Ganglio aorticorrenal
--l
de
la cabeza del
pá
nc reas con
los
arcos arteriales
posteriores el conducto colédoco y el origen de la
vena porta hepática.
la raíz renal izquierda, situada algo más
al
ta está
detrás del cuerpo del pán creas y de la f lexura duo
denoyeyunal.
C.
Arriba
:
se
encuentra por abajo y lateral a la
ex
tremid
ad
me
dial de
la
glándula suprarrenal.
D. Abajo : la raíz está prolongada por el uréter hac ía
la re
gión lumbar ba j
a.
Las
relaciones descritas aquí son válidas para
la
porción
extrasinusal
de la
pelvis
renal.
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1526 istema urin rio
Fig
.
116
-22.
Corte horizontal
del
abdomen que pasa
por las
raíces
renales;
segmen
to
mferio
r del corte visto
por
su
cara
superior
semlesquemáuco)
Pan
creas --
Aorta --,
,
,
,
,,,
,
,
,
v
rena
l izq
u erda
.., :
A.lenal ...
,
,
,
asc ia de
coalescencia
A.
espéniC3 --,
Hoja ante
rior
de
la
fascia
re
nal
;
A.
gastroepip'
oica izq
ui
e
rda
,
,
,
,
,
,
M. . n velSO
de l abdomen
M cuadrado lumbar
,
,
,
,
,
M. psoas m
ay
or
l
,
,
,
,
,
,
,
,
,
,
,
,
,
Tonco simpatico izqui
erd
o
Gang
io
retroaórtico
--1
la
forma de
la
raiz renal y
su
topografia dirigen las
operacion
es
de exé r
es
isdel
ri
ñón: las nefrectomías y las in
t
erven
ci
one
s sobre la pelvis renal o
sob
re los v
sos
rena-
les. l a mayor longitud de la
ra
iz izq uierda expl ica que se
ex ti r
pe co
n
más
frecu
encia
el riñón izqu ierdo en ca
so
de un
trasplante renal
,
,
,
,
,
r
A.
pancreática dorsal
: r
A
mes
en
térica superior
, ,
, ,, ,,
,
, ,
,
,
,
,
,
,
,
r
Pe
rit
oneo
prepa
ncr
eat
j(Q
I r
V
cava
;
nferio
r
,
,
,
,
,
,
,
,
A. pancreatoduodena
: su
pe
r
ior
posterior
,
: r
V
porta
hepática
>I
"'l"
'-
il",;,
,
,
,
,
,
,
,
,
,
A renal der
echa
Rñón derecho
Capsula
adipo
sa
Gang iD etrocavo
Tronco
simpat
ico derecho
, ,
: L Gan
glio
ret roaórl lco
,
L Cuer
po
ve
rtebra l
EN EL
SER
VIVO
Este punto se tratará
en
deta
ll
e más ad elante en
el
ca
pí tulo "Conjunto
re
nouretera l en el ser vi
vo"
.
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Uréter
El
uréter
es un
conducto largo y f ino que
se
extiende
desde la pelvis renal , ubicada a nivel de la primera y se
gunda vértebra lumbar hasta la vejiga
urinaria
,
si
tu ada en
la pelvis menor.
GENERALIDADES
Trayecto y dirección
Originado en
la
región lumbar, el uréter se di rige verti
calmente hacia abajo fig. 117-1). Llega
al
nivel de la bifur
cación
de la
arteria ilíaca común, región
sacroilíaca y
penetra en la pelvis menor, dirigiéndose en forma oblicua
hacia abajo, adelante y medialment
e
llega
al fondo
de la
vejiga urinaria, atraviesa su pared y se ab re en su cavidad.
Fig , 117-1.
os dos
riñones
sus ondu tos ex retores
V.
cava
inferior-
Glándula
suprarrenal derecha
Rñón
derecho
Ureter derecho
A
mesenté
rica --
i
nfer
ior
V
aca
común
V.
ilíaca interna
Vejiga urin,ari ---¡¡;- --
L
os
dos uréteres, primero para lel
os
en el segmento lumbar,
tienden a converger uno hacia
el
otro en la pelvis menor,
donde dibujan una curva de concavidad medial. Su posición
es fija, pero a veces pueden ser desplazados muy
lejos
de su
posición normal por
tum
ores abdom inales o pelvianos.
Forma y calibre
Este conducto muscular, en el ser VIVO, presenta
movi
mientos peristálticos
. Es estrecho en su origen, la unión
pielourete ral y luego
se
dilata formando un huso lu
mbar
:
la
porción abdominal , que
se
estrecha nuevamente a niv
el
de los vasos ilíacos. Es seguido
por
la porción pélvica , tam
bién en forma de huso alargado, que precede a la porción
intramural, estrechamiento que
se
produce cuando atra
viesa la pa red vesical.
-- Glándula
suprarrena· :zq uierda
A. frénica
iníerior
Tronco
celiaco
. . ~
A
mesentérica superior
R
ñón
i
zquierdo
A. testicular
derecha
A
test
icular izqu ierda
Uréter
izqui
erdo
M.
cuadrado
lumbar
M. pSOilS
mayor
A.
il iaca comú
n
ffiO i7\---A, Ili
aca
interna
Recto
~ 7 I - -
-
Conducto deferente
; L - < ~ ~ 1 J -
-Uraco
L J;¡757:1--- Rama superior
del pub ;s
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528 istema urin rio
El uréter mide de 30 a 35
cm
de largo en el adulto. El
izquierdo
es
algo m
ás
larg o, 15 a 20 mm. Su diámetro en
el s
er
vivo en esta
do
normal no s
obrepasa
l
os
6 a 8 mm,
pero
puede distender
se mu
cho
por ar
riba de un
obstá
cu lo.
La ex istencia de
estas
estrecheces en el t
raye
cto del
urét
er
exp lica [a
de
ten
ción de
la migración
de
los cálculos
provenientes de
la
pe l
vis
ren
al:
detención
en
la unión pie
loureteral,
en
el estrecho superior de la pelvis (deten
ción
más rar
a), en la unión ureterovesical detención muy
fre cuen te).
Los cálculos ureterales pueden producir una obstru
c-
ción que
provoca
la distensión excesiva de l uréter o
el
es-
pasmo
de sus músculos, dando
origen
a un do lor
intenso:
el cólico renal.
Anomalías
Se
describen:
Uréte
r
es
dobl
es:
d
os
or í
genes
y d
os termi
naciones.
Bífido
s: dos orígenes una term inación.
Te
rm in
acio
ne
s
aberra
n
tes, o
ri
ficIo
en la
va
gina o
ano
-
rrectal
Me
ga uré
ter
es.
Estas
anomalías
se exp
lica
n por el
desarro
o
em
bri
ológi-
co
del
uréter a part ir de un
brote
yuxt
acloacal
del conduc-
to mesonéfrico [de Wolffl .
Estructura
El
uréter
comprende, de lateral a media l, tres túnicas:
adventicia,
muscular
y
mu
cosa.
única adventicia
Por arriba depende de la cáps
ula
fi
brosa del
riñón .
Se
continúa hacia aba
jo
con la capa celulosa perivesical.
Se
prolonga alrededor
del
uréter
hasta
su terminación .
Túnica muscular
Incluye:
Fibras circulares: com ienzan en la base de la papi la re-
nal , es el esfinter circumpapllar. En la pa rte inferior pue
den constitu ir un pequeño esf
in ter
ubic
ado
al rededor
del
ori ficio ureteral en la vejiga urin aria. En realidad, la
d
is
posi
ción
de la
sf
ibras muscul
a
re
s
es
espiroidea;
en
ra-
zó n de la
di
sposición de las
espiras, ca
da fibra aparece
ci rcular
cerca de la adventicia
y
longitudinal ce
r
ca de la
luz Estas
fi
br
as mu scu
lares lisas
dispuestas
en f
ascíc
ulos
presentan
con
tactos
i
ntercelu
lar
es, que segú
n aseg uran
algunos tiene
n cohesión mecá n
ica,
mientras que
otros
h
ab
lan
de una acc
i
ón de
t ra nsmi
sión
de potenciales
eléctricos (Buzelin).
Fibras
longitudinales internas:
term
i
nan
en
el
con-
torno
del
orific
io ureteral en la vejiga urinaria.
Fibras
longitudinales externas:
mucho más largas, se
extienden por el trígono
vesical debajO
de la m
ucos
a.
Esta
muscula tu ra
adq
uiere un aspecto particu
lar a
nive
l
de
la tr
avesía
vesical
(véase
Porció
n
in
tra
mu ra
l).
única mucosa
Prolonga h
acia
abajo
la
m
ucosa
de
la pelvis rena
l y
se
confunde
con
la de la
ve
ji
ga
. Es
una mucosa lISa
y regular
(uroteli
o).
RELACIONES
Se
las es
tud
ia en las reg iones atravesadas
por
las tres
porciones del uréter: abdominal,
pélvica
e intramural
(figs. 117-2 y 7-3).
Porción abdominal
Es
la
porción
del uréter que se
ext
ien
de desde
la pelvis
renal h
asta
la linea terminal a nivel
del
estrecho supe
rior
de la
pelvis ). En esta
po
rción se
estud
ian las relaci
ones
del uréter a
nive
l lumbar y sacroilíaco:
Uréter lumbar
. Atr
ás. El
uréter se
apoya so
bre la
fa
scia ilíaca que cu-
bre al psoas. Cubiertos por
esta
fa scia, los nervios cu táneo
femoral lateral y genitofemoral cruzan
al
conducto. El uré
ter lumbar
se
proyecta medial a la ex tremi dad de l
as
apóf i
SIS costales lumbares 3 ', 4
01
YSOl. El psoas cruza al uréter
por
det ras. En la parte inferior de esta
región,
el uréter pasa
al-
go lateral al tnángulo
[d
e Marci lle). limitado por el borde
medial
del
psoas, el ala del
sacro
y el cuerpo de la S vérte
bra
lu
mbar. Cubierto por los vasos
Ilíacos
comunes, este
t
riángu
lo
está
atr
avesado
por
el
tronco lum
b
osacro,
la
arte-
ria i
liolumba
r y el
nerv
io obturador.
Medialmente. El uréter
sigue
a la vena cava i
nferior
a
la derecha, y algo
má
s lejos, a la aorta a la izquierda,
con
l
os
ganglios l
in
fáticos y los
plexos
nerviosos que las acom
par ian
.
Los
tr
oncos
Simpá
t
icos
lum
ba
re
s
están
d
ispu
estos
medialmente,
apl
icados sobre los cuerpos
vertebrales
.
Adelante. El uréter se relaciona con la cara poste-
rior del peritoneo parietal , del que lo sepa ran los vasos
ová ricos o testic
ulares
que lo cruza n
por
del
ante.
A la de-
rech a está cubierto por la flexura inferior del duodeno,
adosado
por
la f
ascia
retroduodenopancreática.
Se
rela-
Ciona
en seguida con la fascia retrocó llca ascenden te
,
ocu-
pada por los vasos cólicos derechos. A la izquierda
está
to
ta
lmen
te
de tr
ás
del pliegue duodenoyeyunal larca de
Tr
ei
tz] y de la
fa
sc ia re
trocólica descenden
te,
que
con
ti
e-
ne
n a
los vasos
cóliCOS
izquie
rdos
luego
a
la
arter ia me-
sentér ica inferior.
Latera
lmente
. Des
pu
és
de
haber f
ra
nqueado la extre
midad In fenor
del
riñón (ligamento renoureteral), el uréter
se re l
aciona
a di
stancia
con el
colon ascendente
a
la
der
e-
cha y con
el
colon descendente a
la
izquierda .
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Uréter
1529
Fig
. I17-2.
Uréter lumbar derecho in
s
itu)
. l a
mitad derecha
de
la pared
abd
omi
nal ha sido
seccionada sus colgajos
rebatidos.
El epipl6n
mayor se
ha
re-
secado
parcialmente,
fas asas
delgadas se
han desplazado
a
la
izquierda se
han
resecado órga
nos formaciorl8S situad
as por delante del uré-
ter
: elcolon transverso derecho ysumeso, la
porción
d
esce
ndente
del duodeno
ysu flexura inferior.
la terminación
del fleon y
del
mesenterio
abajo
y el
peritoneo pa
rie
ta
l posterior.
n
punteado
se esquematizan,
arri
ba
la porción
descendente
del duodeno,
yabajo,
la
porci6n
resecada del
íleon
V
testic ular der
ech
a
A ová
rica
O
t
esticula
r derecha
--
,
Pelvis
renal derecha
:
,
Cresla
Seg mento lumbar del uréter derecho
A.
ileocólica-.J
,
,
,
,
,
,
,
,
,
,
,
,
,
A.
ilfaca externa-..J
, ,
N gen itofemoral l :
,
A iliaca interna
Segmento
pel
viano
del ur
éter ..J
El mesocolon derecho e izquierd
o,
con su contenido,
se pueden separar del plano posterior: median te decola
miento colopar ie ta . Se puede abordar también el uréte r
lumbar por vía posterolateral, a través del espacio extra pe·
ritonea
l.
En su
trayecto lumbar,
el uréter se
encuentra rodeado
por una capa
ad
iposa que prolonga hac ia abajo a
la
la ad
iposa
del
riñón
[grasa
perirrenal].
El
uréter puede expe
rimentar aquf
es
ten
osis
debidas a
la
degener
aci
ón fibrosa
de
es
e tejido adiposo.
Uréter
sacroiliaco
Es corto,
de
3 a 5 cm. El
uréter
se sitúa aquí en
la
par
te posteromedial de
la
fosa ilíaca Iig.
11
7-4).
,
,
,
,
,
,
,
,
,
,
,
,
,
,
,
,
,
r V
cava infer ior
,
,
,
,
,
,
,
,
,
,
r P. maeas
,
,
,
,
,
,
,
,
,
,
,
,
i A.
margina
l
de
l col
on
,
,
,
,
,
,
,
,
,
,
Mesocolo
n transverso
L . Porción terminal del ileon
L . V ilíaca comun
~ A.
i
li
aca
comun
L .
Mesenterio
L . Segmen
to
ilíaco
del uréter
Atrás
El
uréter
cruza a las arterias ilíacas
comunes
.
Los uréteres están dIspuestos de manera simétrica en rela
ción con la linea mediana. La bifurcación aórtica se halla
desplazad a ha cia la
izq
uierda . Esta asimetría motiva que el
uréter
derecho
deba
cruzar
el origen de la ilíaca exter
na, mientras que el
izquierdo
cruza la
terminación
de la
ilíaca
común
ley de Luschka
).
las
ar
terias ocul tan a l
as ve
nas il íacas, que
son má
s postenores.
lateralmente
. El
uréter es
seguido por l
os
vasos.
la
ar
teria ovárica o testicular. y el nervio genitofemora
l.
Adelante. Siempre adherente
al
peritoneo
pa
rietal
posterior,
el
uréter se relaciona
co
n
el
contenido de la fo
sa ilíaca: a la de
re
cha, con
la
terminación d
el
mese nte rio,
re
gión cecoapend icular; a la izquierda. con la raí z secun-
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153 istema urinario
Fig.117-3.
Uréter
lumbar Izquierdo in
situJ. Se
incidi61a pared abdommal
se
resecaron las formaciones sItuadas por delante del uréter: colon transverso
izquIerdo,
un
segmento del colon sigmaide y del
pefltoneo
pafletal posterior.
Las porcIOnes
resecadas figuran
en
punteado.
Segmento lumbar del
uréter
izquerdo
Mesocolon
tr
ansverso
-
Estómago,
Colon transverso,
,
,
,
,
,
,
,
,
Epiplón mayor .J
Asas delgadas
.J
A có li
ca izquierda.....J
,
,
,
,
,
,
,
i A. ovilflca o
teslicu ar
zquierda
i
Pelvis
lenal
izqu erda
,
r Riñón
izquierdo
,
,
,
,
,
,
,
,
,
,
,
,
,
,
,
,
,
r Páncreas
,
,
,
,
,
,
,
r Colon
transverso
,
,
,
,
Colon descendente
,
Cresta
¡
Iiaea
Colon sigmo;de
v
ovár ca
o
testicular
zquicrda
L
Segmento pelv ano
del
uréter
.
gen tofemoral .J
I L
Segrrento h
aco
del ureter
,
MesocQ
lo
n 5gmoide
.J
L Co:on sigmoide
darla del mesocolon slgmolde. Más allá
se
encuentran l
as
asas
delgadas.
Porción
pelviana
Es la porción del uréter que se extiende desde la
linea
terminal es trecho superior de la pelvIS
has
ta la
vejiga
.
Las relaciones son aq uí muy diferentes en
el
hombre y
en la mujer flgs 117-4 y 11 7-5 .
Uréter
pelviano en el hombre
Describe una curva que lo acerca primero a
la
pared pel
viana. el segmento panetal. y luego lo condu
ce
haCia ade
lan
te
y
medialmente
en contado
con la vejiga, el segmento
yuxtaveSlcal f19
117-6 .
egmento parietal
Siempre subpentoneal.
el
uréter está situado en t
re
la
pared lateral del recto medial mente y la pared pelviana la
teralmente. Cruza
así
el eje vasculonervlo5o obturador, la
arteria umbilica l. proveniente de la iHaca Interna con los
ganglios linfátICOS correspondientes Estos elementos lo
se-
paran del plano muscular del obturador Interno y del eleva
dor del ano.
egmento yuxtavesical
El
uréter
se encuentra en el espacio subpentoneal ante
rior, retroveslcal, de la pelvis menor, cada vez más profun
do. El recto y luego las veslculas seminales
se
encuen t
ran
mediales a él Rachet). El
uréter esta
acompañado por la fas
cia
pelviana
visceral, que
co
ntiene: la
arteria
vesical
infe-
rior
, rama de la ¡llaca Intern
a,
que
se
diVide lateral al uréter
en ramas prostátICas y ra
mas
para
la
veslcula seminal;
las
ve-
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Fig
.
I17
-4.
Arte la ilfaca imema de/lado
derecho
vi
sta anteromedral
U
rete
r -
M. il iops
o
as
A ovárica -
A. ili
aca
exte rna
N. femoral
V
¡
i
aea exte
rn
a
A. pudenda interna-
A
gl
ú
tea
iin
teri ---
A.
ve
s
cal
superior
A. obturatriz
M obrurador m mo,
fe
A.
umb
ill
ca
l
---1IiI
nas correspondientes; l
os
nervios originados del plexo hipo
gástrico infenor; un tejido fibroadiposo
co
ndensado alrede
dor
de
estos elementos. E uréter es cruzado
ade
lan te y
arriba por
el
conducto deferente. que
pasa
medialmente a
él para alcanzar el pie de la vesícu la
seminal.
Uréter pelviano
en la mujer
Debido a la existencia
del ligamento
ancho del
útero
,
que se extiende desde el útero hasta la pa red pelviana.
se
distinguen tres segmentos: re tro ligamentoso, lnfrahgamen
loso y preligamen toso Ifigs . 117-7 Y 117-8).
Fig.117-5.
Uré
ter
pelviano.
A. umbH
cal--
-
--
N. obturador - - % l
A. obturatriz
v. obturat
riz
A.
ves i
cal
superior - f \ l f l \ o ~ 4 1
~
A.
pudenda in , -
~ \ - +
M. e
evador
Uréter
1531
A. ilí
aca
interna
sacro
Segmento
retrolig mentoso
Corr
es
ponde al segmento parietal
en
el curso del
cua
l,
aplicado contra los
vasos
ilíacos
in
ternos
es
cruzado lateral·
mente por
la
arteria
uterina
. Med ialment
e
en el interior
de
la
cav idad peritoneal, se encuentra el
ovario
, sostenido
por el ligamento suspe nsorio del ovario, que está delante
del uréter. Medialmente se encuentra el recto.
Segmento
infr lig mentoso
El
uréter
penet
ra
en el ligamento
ancho
con un tra
yedo
ob licuo haCia abajo. adelante y medialmente. Se ubi-
. iHaca común der
echa
~ i - -
--
V il íaca
común de
r
echa
i l l l r l i r - ~ - - ilíaca inte
rna
~ ~ ~ ~
:
ili
olumbar
~ A. sacras la
te
rales
~ - - j
R. endope
l
vianas
~ ~ ~ ; L -A g
lú
tea
in
ferior
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1532
istema urinario
Fig. 117-6.
Arterias de las vesfculas seminales.
Peritoneo
--.J
Vesícula seminal izquierda
R
prostática izquier
da
A. vesical i
nfe
rior izquerda
R
prostat
i
ca
de
la
a.
recta l me<l
_o*
A. vesica
l
inferior
izquierda -
Uréter zqllierljo - -"r-
A.
recta
l
media izquierda
R. de
la
a. reclalsuper:or
ca en
la base
del
lig mento ancho Iparamel riol. a 2 o 3
cm
del piso
de
la pelVIS. contenido
en
un tejido conjuntivo
dependiente
de
la
vaina
hipogástrica. Está situado lateral al
istmo
de
l útero. en una pinza vascular constitUida por: la ar
te
ria
uter
ina. que
lo
cruza en
sentido
transversal por de
lante
y
por arriba
y la rteri v gin l
que
pasa
por
Fig
.
117
-7.
.- -lO"OUC O deferente derecho
-- _V rula seminal der
e<ha
R.
prostil1ic8
derecha
. vesica l inferior derecha
--:4f- --- Ur éter derecho
• - -
A
rectal media derecha
Tab
i
que rectovesi
cal
recl i
nado
hacia atrás
debajo.
con
l
as venas
profundas de la
base del
ligamen to
ancho.
Se hal
la acompañado por l
as ramas
vaginales de
la
arteria u
te
rina
y
por
los
nervios del
plexo hlpogastnco mfe·
nor
situados
med
ialmente.
Estos dos
segmentos ti
enen
gran
Interés práctICO en pa·
tol
ogía yen cirugia:
el
ur
éter
puede ser
compnmldo
en
el
Ligamento ancho del
útero
lada derecha,
extendido
Visto
por su
cara
posterior.
Tompa
u
te
ri
na
i i
Ampo
lla -
I l igos
uspensori
o de l
1 ovario yvasos ovar
icos
L...
Ova
rio
v
líaca in terna
- - F
mbria ov
arlca
-t=-- l7-T -- Mesosalpn,
F rr
--
Lig.
ancho
del
útero
uterina
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Uréter
1533
Fig
. I17-8.
Vascufarizaci6n
inervación del útero yde la
parte
superior
de
la vagina
Las venas
vaginales yuterinas han
sido resecadas
A
ilíaca
externa-
V.
¡
liaca externa
A umbilical
-·-;-
Uréter
R.
ure
teral
R.
vesicovaginales
,
,
,,
Peritoneo parietal .J
laterorrectal
cáncer del cuello del útero, en el cáncer del ovario, o des
plazado por libromas in clu id
os
en el ligamento ancho, o le
sionado en el
curso
de
una
histerectomfa diffcil.
egm nto pr li
g
m oso
Es el
segmento yuxtavesical, marcado por un cambio de
di rección del uréter hacia adelante y en sentido medial.
Después de haber seguido
la
porción lateral del
l nd
de
saco
vaginal
se
desplaza
en el tab
ique
vesicovaginal:
su
proyección en la
pared anterior de
la vagina
corresponde
al
trigono v gin l
[triángulo de Paw l
ik .
En el momento de
alcanzar la pared vesical los dos uréteres están
separados
uno del otro
aproximadamente
por
unos
4 centímetros.
Porción intramural
E trayecto de l
uréter
en la pared
ves
i
cal es
oblicuo ha
cia abajo y medialme nte Iig. 117-9).
Se
abre en la vejig
urinaria
por
un or ifici
o
en forma de hendidura
el
orificio
ureter l , al cual precede una pequeña dilatación ampular.
A
nivel del orificio la mucosa ure
teral se une a
la mucosa
vesical
formando
un
pequeño
pliegue va
l
vular. Los dos or
i-
Plexo ves ical
,
,
,
,
r Vej iga
u
rinaria
,
I
,
I
R
helicina
ficios ureterales distan 2 cm aproximadamente uno de l
otro y form;m
junto
con el orificio interno de la uretra
en
el cuello
vesical, el
trigono vesical [triángulo de
Lieu
taud).
Están
unidos por una saliente transversal,
el pliegue
interuretérico.
Relaciones
musculares.
El uréter se desl i
za
primero
entre las capas longitudin
al
y
circular
de l
músculo vesi
cal y
luego atraviesa esta última antes de llegar
a
la
mucosa
vesi-
cal.
El uréter
pierde sus
fi
bras circulares
al
llegar
a
la vejiga.
Conserva
sus
l ibras longitudinales, l
as
que se expanden
en
abanico
en la superficie endovesical del
trígono. Queda
se-
parado
del músculo vesical por
una
vaina que consti tuye
un
plano
de separación per iu retera l i
ntramural
Juskiewensk i) .
VASCULARIZACIÓN E INERVACiÓN
Arterias
Según A
La
tarjet y Laroyenne,
se
distinguen arterias
ureterales largas y cortas reunidas por nu
merosa
s
anas
tomosis adventi
cia
les lig. 117
-1
0 :
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534 istema urinario
Fig . 117 9.
rerminación de las fibras ureterales
en la
vejiga urinaria.
Sonda (o
l
ocada en el fondo vesica --,
Uf",
er derecho-
Fibras l
ongitudinales
del
ure
ter que
se
contlnúan --,
con los fascicu os del
pliegue
meruretérico
ribr ils circulares del uretcr
Orific o u
retera
l derecho
Fig.117-10 .
,
Conjunto
de la vascularizaci6n
arterial
del uréter según
atar¡et y aroyenne)
Riñón
R
uretera
de la a. rena
R ureterales de la J,
al/á
rea o '0 ; ,1,,
I
R urclcral de
la
a. umbil
ica
l
A.
lliaca Interna--
A
vesic
al inferior
- Mucosa 'Jesicallevantada
,
fascículo superior del
pliegue interuretéricQ
F
ascí
culo
medio expandido
en
abanico sobre
las fbras del
trígono
L as Í(ulo inferior
-Aorta
- -
A
ovaricil I testic ular
Recto
Vejiga urinaria
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as rteri s largas son: las ramas
ureter les
[superio-
res] que vienen de la rteri renal y las ramas urete-
rales (inferiores].
originadas
de
la
porción permeable de
la
rteri
umbilical.
as rteri s cort s llegan directamente
al ur
éter a par-
tir
de la
arteria testicul
ar
u
ovárica,
o
de la
arteria uteri
na
o la vesical inferior
e
n
el
sexo masculino). Los ramos
anaslomótlcos
subadventlClales
son
riCOS y escalonados
en toda la longitud del conducto.
Se
puede confiar en
esa red en
la
cirugia del uréter (Pouilhes).
Venas
Siguen a las arterias y establecen una via anastomótica
entre las
venas ¡I iacas
internas
y
las
venas ren ales
.
Linfáticos
Se
distinguen
un
grupo superior, que alcanza a
los
gan
glios del riñón, un grupo tributario de los ganglios aórticos
In feriores y un grupo
In
ferior,
pelviano,
que
drena en
105
ganglios ilíacos in ternos.
Fig , 117-11 ,
Uréter
1535
Nervios
Se
observan:
Una raíz
nerviosa
superior, originada de los plexos
re
nales.
Un nervio principal inferior
, proveniente del nerv
io
hi
pogástrico, que llega a
la
porción sacroilíaca del uréter.
Por último. una raíz
inferior
que procede del plexo hi·
pogástrico inferior y forma un asa nerviosa alrededor
del uréter yuxtavesical (fig. 117- 11).
Funcionamiento del uréter desnervado
Las
terminaciones del
sis
tema nervioso extrínseco, en
el
uréter, son muy Insuficientes.
La
propagación de los potenciales de acción
es
miogé
nka
El sistema nervioso
autónomo
participa en los meca
nismos de coordinación de los marcapasos Plelocaliciales
y
de
la
unión ureterovesical
Raney).
Los nervios no son esen
ciales para
la
iniciación y propagación de
las
ondas de con
tracción ureteral (peristaltismo ureteral).
Por estos motivos, el uréter del riñón trasplantado
funciona normalmente (O Connor, Dawson-Edward).
Orígenes de
los
nervios de las
vesfculas seminales
según
A Lataqet y Bonnet).
Plexo
deferencia
l -
,
,
,
,
,
IN .
ureteral
inferior
i r Uréter izquierdo
r
Anillo
nervioso periureteral
,
,
,
r N.
urelerovesica
l
medial
,
,
,
,
,
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Conjunto renoureteral
en
el ser
vivo
N TOMí
FUNCIONAL RENOURETERAL
Aquí no
se
estudia el
mecanismo
que termina en la ela-
boración
de la orina, producto de depuración del organismo
véanse tratados de Fisiologia renal). Se señala solamente:
Que
la
existencia de dos
riñones
permite que
la
supre-
sión de uno de ellos
sea
compatible con
la
vida,
si
el
ot ro
finón
estt. sano.
Que
la
pérdida funcional
de
l
os
dos
riñones
es
incom
-
patible con la
vida
e impone
la
depuración extracorpó-
rea
a t
ra vés
de un riñón
artificial
hemodiálisis) o
el
trasplante de un
riMn
procedente de otro organismo
humano.
Que la exploración del riñón
vivo necesita
numerosas
pruebas bioqu rmlcas.
tant
o a nivel de la
sa
ngre como de
la
orina.
Que
la
orina em it ida por cada riñón puede ser separa-
da
gracias
a
sondas in
t
roducidas en cada uréter des
-
pués del
cateterismo
de la vejiga: ca
teterismo
ure
ler
al
por separado.
La
excreción
urinaria
comie
n
za en lo
s
cálices
menores,
donde desembocan los túbulos coledores a través del
área
cribosa. El conjunto formado por los cálices y la
pe
lvIS renal
cons tituye un reservorio muscular en
el
ualla orina no se
de ti ene, sal
vo en caso
de que haya un obstáculo
en
la vra
excretora. En ese
caso,
el conjunto pielocalicial
se
distiende
hidrone frosis).
La
estasis urinaria favorece la aparición de
cálculos litiasis
urinaria
)
ca
licia es o piéllcos, y
la
infección
plelonefritis, pionefroSls).
Propiedades contráctiles del uréter
En la
región pie
locahcia l existen células
musculares lisas
capaces de despolarizarse en forma espontánea. Funcionan
como verdaderos marcapasos .
Son el
origen de potencia-
les evocados que se propagan de una a otra célula en
zo
-
nas de contacto con
menor
resistencia eléctrica: sincitio
funcional. A lo largo del uréter se encuentran marcapasos
secundarios, latentes cuando estan bajo
la in
f luencia de los
marcapasos principal
es. Ellos
son el origen de la
ad
ividad
ureteral espontánea
y pueden
generar contraccio
nes
anti
-
peristalticas Bouzelin).
Cuando la
diuresis
aumenta, existe
una sincroniz
ación de
las
contracCio
n
es
caliClales,
Influida
por
la
distensión
pa
ri
eta
l
La eficacia
del
per istaltismo requiere una comp l
ace
n-
cia urete
ra
l que depende de las propiedades viscoelástlcas
del
uréter. La distensión ureteral pone en evidenCia estas
propiedades: una tensión parietal aumentada origina una
fuerza de
contracc
ión pasiva.
Al aumentar la diuresis, el volumen liquido se
eleva
y por
ende la tensión parietal, que se traduce por un incremento de
la potencia
contráctil que,
asociada con el aumento de la
fre-
cuencia de las contracciones, permite la adaptación del trans-
porte ureteral a
las
modificaciones
de
la diuresis.
La llegada de
la
orina a
la
vejiga urinaria es discontinua,
por eyaculaciones sucesivas. Esto supone la
existencia
de un
control muscular
de
la
excreción
urinaria
en
la
un ión
u
re
-
terovesi
cal, si
bien no hay un
esfínter
ureteral anatómica-
mente definido.
Los
obstáculos ureteral
es
o pieloureter
ales
a la excreción
uri
nar
ia
repercuten de manera precoz sobre la función ex-
cre tora del riñón. Las contr
aCCIones
f isiológicas pielourete-
ra l
es so
n dolorosas cuando hay obstáculos o
se
produce la
migración de un
cálculo:
cólico renal o ureteral. El
do
l
or
esta rá referido a dist in t
as
reg iones seg ún el nivel de la obs-
trucción,
correspo
nde a territorios
Inervados por
los seg-
mentos medulares entre Tl l y L2 .
N TOMí RADIOLÓGICA
RENOURETERAL
Radiografía simple
El riñón
su aparato
excr
etor no
son visibles en
estado
normal en una radiografla simple. Sin embargo, con una
penetración adecuada de los rayos
X, se
puede ver el con -
torno o
la
silueta de los riñones en una proyección poste-
roanterior fig. l lB-l .
Los
cálculos caliciales, piélicos o
ur
eterales
son
en
gene
r
al
radioopa
cos
más densos)
visi-
bles en
las
imágenes sin
medios
de
contraste.
Los cálculos
ureterales de pequeñas dimensiones pueden confund i
rse
con
calcificaciones
de el
ementos
de la vecindad.
Tomografía computarizada
Las
imágenes
que se
log
ran
cor
r
esponde
n a
secciones
horizontales axiales) fi
gs.
l lB-2A a
D). La tomografia
computarizada
diferencia
el grado de
absorción
de rayos
X del parénquina renal con respedo a
la
cápsula adiposa
que lo rodea.
Dis
tingue
la
mayor densidad de
las
estru
du
ras
óseas y calci f icadas cálculos radioopacos). Permite iden-
tif
ica
r
la
forma de los ri
ñones
y
los
uréteres, así como
su
ubicación
sus
relac i
ones espaciales
en
relación
con
las
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tructuras
del
retropefltoneo. Se pueden
observar
1 5 vasos
de las
ra
íces
renales.
Co
n medio
de contraste radloopaco
en
la
orina se
puede
seguir
el
recorndo de los
ur
éteres.
Resonancia magnética
sta t
écnica perm
i
te
diferenciar la
corteza
renal
de
la
médula renal
y
de
l contenido liquido en
la pe
lvis
renal;
tam
bién
distingue
al
tejido
adiposo
del tejido
muscu
l
ar,
y
al pa
rénquima de las
vísceras
vecinas.
e
pueden obtener cortes
en
planos
horizontales,
sagitales
y
coronales
fig.
118-3 .
Opacificación pieloureteral
Puede
obtenerse por:
l
im i
nación de un
producto radioopaco inyectado en
las
venas:
urografra
intravenosa,
que
proporciona da-
tos sobre la
forma
de
l
sistema
excretor, asi como info
r
mación
funcional
sobre las cualidades excretoras del
riñón
fig. 118-4 .
Por
inyección
de un
producto
radioopaco en el uréter:
después de realiza
r
catete
r
ismo
vesical,
pie
lografla
as
cendente.
Arteriografía renal
Se lleva a
cabo
mediante la inyección de un producto
ra
dioopaco por cateterización
de
la aorta a nivel
de
las arte-
Fig.
118
-
2.
onjunto renoureteral en
el
ser ¡ o 53
Fig.
118
-1.
Radiograffa
digItal de
abdomen,
proyección
posteroanterfOf, sin
me-
dios de contraste
. Se
observa la silueta
re
nal
dere
cha
de densidad
levemente mayor al
nivel de
las tres primeras vénebras lumbares
.
rias rena l
es
fig .
118
-
5 . Permite visualizar la
di
sposición ar
terial
del
riMn, sus
variaciones
y sus modif
icaciones
patoló
gicas:
agenesias,
estenosis, etc.
También se puede emplear
la angiorresonancia mag
nética
para
observa r el recorrido
de
los vasos
sin
que sea
necesario introducir sustanc ias
de
co
ntraste f ig. 118-6 .
étodos
accesorios
Uno es el neumoretroperitoneo, inyección de aire en la
región
lumba r, y otro, el neumoperitoneo,
inyección de
ai-
omograffa computarizada de abdomen.
con
contraste oral yendovenoso. Corte axial
horizontal).
A.
Se
ven dos estructuras de densidad interme-
dia
orma
ovalada aambos lados
de
la columna vertebral que corresponden a
as
siluetas
renales .
Las
rodea tejIdo hipodenso: la cáps
ula
adi
-
posa de/ riñón . B.
Corte
anivel de la 2 vértebra
lumbar.
que pennite ver
los
vasos renales
las
arterias renales que emergen de la aorta
as
venas
renales
que drenan en la vena cava
inferior. Cont.)
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1538 Sistema urinario
Fig
. 118 2.
Contmuaci6n.
C n los senos renales se observan
trayectos fuertemente
hlperdensos que corresponden al sistema pielocalicial marcado
por
la
administracIÓn del contraste ¡odado
endovenosD.
concentrado en la Ofma por los
riñones.
O. Se
visualizan
por delante
de
los músculos psoas ma-
yores yalgo media/mente los uréteres hiperdensos por l pres80cia de
contras
te ¡odado endovenoso
re en el
per
itoneo; pueden facilitar el diagnóstico de ciertas
lesione
s
rena
l
es
.
Estos
me
t
odos han perdido
su
interés gracias
a
La ecografía : el empleo del ultrasonIdo proporciona
imágenes muy exactas
de
l riñón
y
hace posible des
cu
brir alteraciones de las formas y consis ten
cias
(tumores,
Fig.118 3.
Imagen de
resonancia
magnética de abdomen. cone coronal. que pa-
sa por los cuerpos vertebrales y el retroperítoneo. Secuencia TI
.
Se
observa
la
cápsula adiposa del riñón (grasa penrrenal) hiperlnten -
S El hígado, el bazo, los riñones. los músculos i ropsoas yel resTO de
las estructuras presentan diferentes intensidades de señal
según
la
composición
de
sus tejidos.
quistes, Cálcu los , asi como
es
tabl ecer mediciones (flgs .
118-7
a
11
8-9 .
Fig
. 118 4.
Urograma excretor
45 minutos
después de
la adminIStración
de
contraste ¡odado endovenoso. Se Identifican
hlperdensos (radioopacos)
los
sistemas
pielocaliciales.
las
distintas
porCIOnes
del
uréter
y
su
ter
-
minaCión en la
vejiga
urinaria .
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154
istema
urin rio
Fig
.
118 7
.
Ecograffa del riñón derecho
en
un plano sagital
.
siguiendo el eje
longitudinal de/órgano. La
zona de menor
ecogen;cidad periférica co
-
rresponde
a la
corteza
y a la médula
renales
.
La
z
ona de mayor eco
-
genicidad central corresponde a la
pelvIs
renal.
el seno
renal y su
contenido
Por
delante
del
riñón
más cerca
del transductor)
se
distin-
gue el hlgado.
ABORDAJE QUIRÚRGICO
Su
estudio concierne
a
tres partes:
Fig.118 8.
Ecograffa de riñón izquierdo en un plano sagital, siguiendo el eje
longitudinal
del
órgano.
Se
diferenCia el parénquima renal menor
ecogenicidad de la pelvis renal el seno renal {mayor ecogemcidadl
n relación con la
extremidad
superior del riñón se aprecia la diferen-
te eeogenicidad
del
bazo
Fig.118 9_
Ecografia
de ,iñón derecho en
un
plano horizontal. perpendicular al
eje longitudinal
del
órgano la zona de menor eeogenicidad por
delan
-
te
del riñón corresponde
al
lóbulo
derecho
del
hlgado.
A.
l
riñón
su
raíz
la pelvis renal
el
ureter superior el
aparato unnano alto de
los
urólogos).
B.
El uréter medio
, lumbar e ilfaco.
C.
El uréter
inferior, pelviano y yuxtavesical.
Riñón, raíz renal, pelvis renal y uréter superior
Se pueden abordar por
las
siguientes vlas:
Vía lumbar posterolateral. retroperitoneal. entre la
cres-
ta
il
f
aca
y
la 12
cost i
lla
lo que evita a
la vez el receso
pleural y
el
peritoneo.
Vla
to
racolumbar de
Fey.
con resección de la
t
cos ti-
l
la;
presenta el nesgo del receso pleural, pero proporcio-
na
un mejor
acceso
a la
extremidad superior, sobre todo
a
la izquierda.
Via anterior transpentoneal, ut ilizada
en
especial para
los tumores
voluminosos.
Uréter
medio lumbar
e ilíaco
Su
acceso se facilita con una inciSión lumboabdomi nal
con decolamiento retroperitoneal. Sin embargo, para rea-
lizar Clrugra
bilateral abocamientos
intest i
na
les
ure
tero-
plastias) se prefiere utilizar
la
vfa transperitonea l.
Uréter pelviano y yuxtavesical
l cirUjano puede llegar a él pasando por la vejiga (cate-
terismo endoscóplco o por talla vesical).
Un
abordaje más
amp lio
eXige una
laparotomfa una
disección
delicada, sea
del ligamento ancho en
la
mujer o del fondo de saco
redo
-
vesica
l en el hombre .
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