Serviço e Disciplina de Clínica Médica Serviço e Disciplina de Clínica Médica Sessão Clínica Sessão Clínica – 04/06/2018 04/06/2018 Auditório Honor de Lemos Sobral Auditório Honor de Lemos Sobral- Hospital Escola Álvaro Alvim Hospital Escola Álvaro Alvim Orientador: Orientador: Profª. Profª. Clarissa Clarissa Peixoto Peixoto Relatora: Relatora: Drª Drª. . Sandyelle da Silva Rocha (R2) Sandyelle da Silva Rocha (R2) Debatedora: Debatedora: Drª Drª. . Ana Carolina Galvão Ana Carolina Galvão dos Santos Araujo(R1 dos Santos Araujo(R1)
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355nica - 04 de Junho de 2018) · Condução do caso Instabilidade hemodinâmica, insuficiência respiratória, MV abolido em base D, dor pleurítica, febril. Precaução por gotícula,
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Serviço e Disciplina de Clínica MédicaServiço e Disciplina de Clínica Médica
Relatora: Relatora: DrªDrª. . Sandyelle da Silva Rocha (R2)Sandyelle da Silva Rocha (R2)
Debatedora: Debatedora: DrªDrª. . Ana Carolina Galvão Ana Carolina Galvão dos Santos Araujo(R1dos Santos Araujo(R1))
Caso clínicoCaso clínico
� Identificação: J.P.E.P. 17 anos de idade, sexo masculino, branco, solteiro, estudante, natural e procedente de Campos dos Goytacazes.
� Queixa Principal: “dor na boca do estômago, dor no peito e cansaço”
� HDA: Paciente relata que há 4 dias iniciou quadro de dor torácica, odinofagia, tosse seca, e febre (não aferida) após ter participado de um torneio de laço. Procurou pronto socorro onde foi medicado com dipirona, penicilina benzatina, dexclorfeniramina e azitromicina. Após 48h do atendimento, apresentava dor torácica tipo pleurítica, febre (não aferida), associados agora a astenia, dor epigástrica em aperto e dispnéia aos mínimos esforços. Procurou novamente pronto socorro onde aperto e dispnéia aos mínimos esforços. Procurou novamente pronto socorro onde foi encaminhado para internação.
� HPP: Nega doenças, internações e cirurgias prévias.� Medicamentos: Nega uso de medicações regulares. � Hemotransfusão: Ø
� História familiar: Desconhece doenças na família.
� História social: Nega tabagismo. Nega etilismo. Boas condições socioeconômicas.
� Exame físico: bom estado geral, orientado, lúcido, anictérico, acianótico, hidratado, hipocorado +/+4, taquidispneico em repouso.
� Peso: 70 kg Altura: 1,80 m IMC: 21,6 kg/m² Temperatura axilar: 37,8°C HGT: 108mg/dL
� ACV: RCR 2T, BNF. PA: 80x50 mmHg FC: 140 bpm.
� AR: MV abolido em base do hemitórax direito com estertores difusos. FR: � AR: MV abolido em base do hemitórax direito com estertores difusos. FR: 29 irpm SatO2 em ar ambiente: 76% SatO2 em macronebulização com O2: 83%
� Abdome: Flácido, depressível, peristalse presente, indolor à palpação e Traube timpânico.
� MMII: sem edemas; panturrilhas livres; pulsos pediosos palpáveis. Sem sinais de TVP.
CASO CLÍNICO
Discutir...
Hipóteses diagnósticas
Exames adicionais para a condução do caso
Discussão Clínica
Há 4 dias (após torneio de laço): Dor torácica, odinofagia, tosse seca, febre (não
aferida) � Dipirona, penicilina benzatina, dexclorfeniramina e azitromicina.
Após 48h de atendimento:
Homem, 17 anos Nega comorbidades, tabagismo e etilismo
Desfavoráveis: Ausência de primeira bulha abafada e
galope de terceira e quarta bulhas.
Discussão Clínica
Leptospirose Anictérica
Favoráveis: Tosse pouco produtiva 25% a 33% (1-4 dias
depois do início da doença e durando três a quatro dias) +depois do início da doença e durando três a quatro dias) +
História epidemiológica de contato com animais bovinos.
Desfavoráveis: Ausência de hemoptise e mialgias.
Discussão Clínica
Pericardite
Síndrome febril + acometimento de vias aéreas superiores, dor torácica
e atrito pericárdico.
Favoráveis: Dor pleurítica, dispneia.
Desfavoráveis: Ausência de relação da dor torácica com a posição.
Discussão Clínica
Pneumotórax Hipertensivo – Espontâneo
Favoráveis: MV abolido, hipotensão. Desconforto respiratório de
início após esforço físico (torneio do laço).
Desfavoráveis: MV abolido apenas em base, ausência de
turgência jugular.
Condução do caso
Instabilidade hemodinâmica, insuficiência respiratória, MV abolido em baseD, dor pleurítica, febril.
Precaução por gotícula, excluir pneumotórax (percussão do tórax), gasometriaarterial e dosagem do lactato, dieta zero até segunda ordem, cabeceira elevada30º, reposição volêmica, VNI � avaliar IOT.
Colher hemoculturas, Swab de oro/nasofaringe, ATB empírico IV na primeirahora, Rx Tx, Hemograma completo, Eletrólitos, Creat, Ureia, ECG. IniciarFosfato de oseltamivir (Tamiflu®) + Toracocentese diagnóstica.
CASO CLÍNICO
CONDUÇÃO DO CASO
CONDUÇÃO DO CASO
TORTOSSE DORPLEURÍTICA
FEBRE
MV ABOLIDOTAQUIDISPNEIA MV ABOLIDOESTERTORES
TAQUIDISPNEIA
� CAUSAS DE DOR TORÁCICA NÃO ISQUÊMICA:
- Cardiovascular não isquêmico- Pulmonar- Gastrointestinal- Parede torácica- Outros
� Tomografia Computadorizada de Tórax (5h após a admissão):
Extensas consolidações parenquimatosas no lobo superior direito e lobo inferior esquerdo. Consolidações por vezes confluentes e esparsas Consolidações por vezes confluentes e esparsas bilateralmente. Opacidades acinares e centroacinares, associadas a “vidro-fosco” difusas. Espessamento dos septos interlobulares no lobo médio. Pequeno derrame pleural à direita. Traqueia e brônquios fontes pérvios. Ausência de linfonodomegalias mediastinaisou hilares.
CONDUÇÃO DO CASO
CONDUÇÃO DO CASO
CONDUÇÃO DO CASO
CONDUÇÃO DO CASO
CONDUÇÃO DO CASO
CONDUÇÃO DO CASO
CONDUÇÃO DO CASO
CONDUÇÃO DO CASO
CONDUÇÃO DO CASO
� Após 4 dias não apresentava melhora dos sintomas,mantendo febre, dispnéia e hipóxia.
� Evoluiu para intubação orotraqueal com ventilação mecânica.
� Suspenso antibióticos anteriores e iniciado meropenem,� Suspenso antibióticos anteriores e iniciado meropenem,linezolida, claritromicina e micafungina.
� Solicitado broncoscopia: grande quantidade de materialpurulento. Realizado toilet brônquico e coleta de material.
� Mantendo hipóxia (P/F = 140) e hipercapnia: Ventilação Prona.
CONDUÇÃO DO CASO
CONDUÇÃO DO CASO
CONDUÇÃO DO CASO
CONDUÇÃO DO CASO
CONDUÇÃO DO CASO
Radiografia após ventilação Prona
CONDUÇÃO DO CASO
CONDUÇÃO DO CASO
� Feito drenagem do tórax a direita.� Paciente sem melhora do quadro clínico com outros
episódios de pneumotórax.� Avaliado pela cirurgia de tórax que indicou lobectomia
parcial em virtude de grande destruição do parênquima parcial em virtude de grande destruição do parênquima pulmonar.
# primeira cirurgia: lobectomia média.# segunda cirurgia: lobectomia superior direita. # terceira cirurgia: lobectomia inferior direita em
decorrência de fístula broncopleural. (pneumectomia de totalização)
CONDUÇÃO DO CASO
Resultado das culturas:
Lavado brônquico: S. Aureus MRSA –
sensível à Vancomicina e Linezolida.sensível à Vancomicina e Linezolida.
Hemocultura (2 amostras): S. Aureus MRSA –sensível à Vancomicina e Linezolida.
CONDUÇÃO DO CASO
Radiografia de tórax do dia tórax do dia
25\05\18 após a 3ª lobectomia
superior direita.
CONDUÇÃO DO CASO
Diagnóstico final:
PNEUMONIA ESTAFILOCÓCICANECROTIZANTE
CONDUÇÃO DO CASO
Atualmente o paciente encontra-se internado na enfermaria, não mais dependente de oxigênio, acordado, lúcido em processo de reabilitação acordado, lúcido em processo de reabilitação
respiratória e motora.
CONDUÇÃO DO CASO
Pneumonia Comunitária causada por S. aureus
Pneumonia é todo e qualquer processo inflamatório agudo doparênquima pulmonar decorrente da infecção por algummicroorganismo. As pneumonias comunitárias são aquelasadquiridas na comunidade, ou seja, fora de ambiente hospitalar,clínicas de diálise, asilos etc.clínicas de diálise, asilos etc.
• Bactéria muito virulenta: pneumonia grave e alta letalidade;• Causa rara de pneumonia em adultos: 2-4%;• Fatores de risco: infecção pelo vírus Influenza, uso de drogas
intravenosas, pacientes debilitados e com lesões cutâneas;• Principal causa de pneumonia por disseminação hematogênica;• Quadro clínico: agudo, rápida evolução, mais comum a direita,
derrame parapneumônico em 40% dos adultos;• Formação de pneumatoceles em 40-60% dos casos;
CONDUÇÃO DO CASO
� DIAGNÓSTICO:
• Clínico + Radiológico• Hemocultura: positiva em 30-40% dos casos• Exame de escarro• Exame de escarro• Broncofibroscopia
� TRATAMENTO:
• Ambulatorial X Hospitalar• Antibioticoterapia• Cirúrgico
CONDUÇÃO DO CASO
Prognóstico: Tratamento Ambulatorial X Internação Hospitalar
PSI (Pneumonia Severity Index) – Escore PORT
CONDUÇÃO DO CASOPrognóstico: Tratamento Ambulatorial X Internação
Hospitalar
CURB - 65
CONDUÇÃO DO CASO
ENFERMARIA X UTI( Recomendação do consenso da IDSA\ATS)
� Fisher AM, Trever RW, Curtin JA, Schultze G, Miller DF. � Fisher AM, Trever RW, Curtin JA, Schultze G, Miller DF. Staphylococcal pneumonia; a review of 21 cases in adults. N EnglJ Med. 1958;258(19):919-28.
� Lazéra, MS, Gonçalves, AJ; Pinto AM, Lopes PF, Boechat A, Capone D. Manifestações pleuropulmonares nas septicemias estafilocócicas Folha Med 1981;82(1):15-9.
Referências Bibliográficas
� HARRISON, T. R. Harrison: Medicina Interna. 18ª ed. São Paulo: Ed. McGraw-Hill, 2013.
� LOBO, M. L. S. et al. Miocardite fulminante associada ao vírus influenza H1N1: relato decaso e revisão de literatura. Rev Bras Ter Intensiva. v.26, n.3, p. 321-326, 2014. Disponívelem: http://www.scielo.br/pdf/rbti/v26n3/0103-507X-rbti-26-03-0321.pdf. Acesso em: 01 deJunho de 2018.
� BRASIL, Ministério da Saúde. Protocolo de Tratamento de Influenza 2017. Brasília.� BRASIL, Ministério da Saúde. Protocolo de Tratamento de Influenza 2017. Brasília.Ministério da Saúde, 2017.
� I Diretriz brasileira de miocardites e pericardites. Disponível em:http://publicacoes.cardiol.br/consenso/2013/Diretriz_Miocardites_e_Periocardites.pdf. Acessoem : 01 de Junho de 2018.
� WALLS, R. M. et al. Rosen’s Emergency Medicine: Concepts and Clinical Practice. 9ª ed.Elsevier, 2018.