MANEJO DE LA HIPERGLUCEMIA EN EL PACIENTE HOSPITALIZADO Eva Solá Izquierdo Sección de Endocrinología Hospital Universitario Doctor Peset
MANEJO DE LA HIPERGLUCEMIA EN EL PACIENTE HOSPITALIZADO
Eva Solá IzquierdoSección de Endocrinología
Hospital Universitario Doctor Peset
Prevalencia de hiperglucemia en pacientes hospitalizados
12-26% de los pacientes hospitalizados
• Historia previa de diabetes: la DM aumenta el riesgo de patologías que predisponen al ingreso (cardiopatía isquémica, ACV, infecciones, amputaciones…)
• Diabetes no conocida (persiste tras el alta)
• Hiperglucemia relacionada con el ingreso: se normaliza al alta, pero 60% desarrollan diabetes
↑↑ Hs contrarreguladoras y de citoquinas
National hospital discharge survey database 2000. Umpierrez GE. J Clin Endocrinol Metab 2002
¿El control de la hiperglucemia mejora el pronóstico de los pacientes ingresados por otro motivo?
• Manejo de la hiperglucemia durante el ingreso: problema secundario / mecanismo adaptativo
• Datos epidemiológicos y estudios observacionales: asociación entre hiperglucemia y mala evolución del paciente ingresado
• Estudios de intervención: mejoría de la morbilidad +/-mortalidad
– IMA– Cirugía cardiaca – UCI (quirúrgica y médica)
Control de glucemia en ingresados: estudios en MI y cirugía general
Estudio observacional en cirugía y MI (n=1.886)
Normoglucemia62%
glucemia 108 mg/dL
Diabetes conocida26%
glucemia 230 mg/dL
↑ mortalidad comparado con normoglucemia (×2,7)
↑ UCI comparado con normoglucemia
Hiperglucemia nueva 12%
glucemia 189 mg/dL
↑ mortalidad comparado con normoglucemia (×18)
↑ UCI comparado con normoglucemia y con DMUmpierrez J Clin Endocrinol Metab 2002
Control de glucemia en pacientes ingresados: estudios en IMA
Estudio DIGAMI: prospectivo randomizado en 620 diabéticos con IMA
Tto “intensivo”:Objetivo: glucemia < 215 mg/dL
Insulina iv 24h → 4 dosis sc ≥3m Glucemia media: 173 mg/dL
Tto convencional:Según prácticas estándar en UCIInsulina si clínicamente necesario
Glucemia media: 211 mg/dL
Malmberg K, J Am Coll Cardiol 1995. Malmberg K, BMJ 1997
Tras 1a: ↓ 29% mortalidad en tto intensivo (26% vs 18,6%) Tras 3,4a: ↓ 11% mortalidad (44% vs 33%): NNT 9
Pequeñas diferencias de glucemia entre grupos (173 vs 211 mg/dL) Prospectivo: la hiperglucemia empeora el pronóstico (NO marcador)
Comparación de diferentes tratamientos en el paciente con IMA
25%Estatinas
13%Beta-bloqueantes
50%Angioplastia
Tto intensivo de la glucemia
AAS
Fibrinolisis
IECA
Acción
29%
23%
18-25 %
6,7%
Reducción de mortalidad
Lancet,1;921-3,1988. Lancet,343:311-22,1994. BMJ,308;81-106,1994. JAMA,285:430-6,2001.SAVE. AIRE. TRACE. CONSENSUS-II. GISSI-3. SMILE. ISIS-4. CCS-1. ISIS-2.
Control de glucemia en pacientes ingresados: estudios en UCI
• UCI quirúrgica• UCI médica• Incluyen diabéticos e hiperglucemia nueva• Comparar mortalidad en UCI, mortalidad
hospitalaria, morbilidad, estancia
Tto convencional:Objetivo: glucemia 180-200 mg/dLInsulina iv: glucemia > 215 mg/dL
Tto intensivo:Objetivo: glucemia 80-110 mg/dLInsulina iv: glucemia > 110 mg/dL
Van den Berghe G, N Engl J Med 2001. Van den Berghe, N Engl J Med 2006
Control glucémico en pacientes ingresados: UCI quirúrgica
Ensayo clínico aleatorizado randomizadon = 1.548, ventilación mecánica, 13% diabéticos
Tto convencional:Objetivo: glucemia 180-200 mg/dL
Insulina iv: si gluc > 215 mg/dLGlucemia media: 153 mg/dL
Tto intensivo:Objetivo: glucemia 80-110 mg/dL
Insulina iv: si gluc > 110 mg/dLGlucemia media: 103 mg/dL
Van den Berghe G, N Engl J Med 2001
↓ mortalidad en UCI del 32%, sobre todo ↓ mortalidad por sepsis con fallo multiorgánico↓ mortalidad hospitalaria del 34%
↓ infecciones del 46%, ↓ fallo renal agudo del 41%, ↓ transfusiones del 50%, ↓ polineuropatía del 44%
Control glucémico en pacientes ingresados: UCI médica
Ensayo clínico aleatorizado randomizadon = 1.200, 16,9% diabéticos
Tto convencional:Objetivo: glucemia 180-200 mg/dLInsulina iv: glucemia > 215 mg/dL
Tto intensivo:Objetivo: glucemia 80-110 mg/dLInsulina iv: glucemia > 110 mg/dL
Van den Berghe, N Engl J Med 2006
Misma mortalidad en UCI y hospitalaria↓ morbilidad hospitalaria (↓ insuficiencia renal, ↓ tiempo
ventilación mecánica), ↓ estancia en UCI y en hospitalEstancia UCI > 3d: ↓ mortalidad hospitalaria del 18%
Estancia UCI < 3d: no diferencias significativas
Importancia del control glucémico en pacientes ingresados
1. La hiperglucemia EMPEORA el pronóstico del paciente con evento intercurrente agudo
2. Tto intensivo de la hiperglucemia → reducción de morbimortalidad:– IMA: ↓ mortalidad del 29% al año y 11% tras 3,4
años (año 1.995)– Pacientes críticos postquirúrgicos: ↓ mortalidad
UCI 32% (año 2.001)
¿Cuál es la glucemia diana en pacientes ingresados?
• IMA: mortalidad inferior en 173 vs 211 mg/dL• Cirugía cardiaca: mortalidad inferior en pacientes
con glucemia < 150 mg/dL• UCI quirúrgica: menor mortalidad con glucemia
media de 103 vs 153 mg/dL (objetivo 80-110 mg/dL)
¿Normoglucemia?¿80-110 mg/dL o 140-180 mg/dL?
Posibles mecanismos responsables del mal pronóstico asociado a la hiperglucemia
• Inmunosupresión (alteración de la fagocitosis de neutrófilos y monocitos)
• Predisposición a la trombosis: ↑ Fbg, ↑ VP, ↑ PAI-1, hiperactivación plaquetar
• Inflamación (citoquinas)• Estrés oxidativo (formación de radicales libres)• Disfunción endotelial• Vía de los polioles• Productos de glicosilación y sus derivados• Sistema CV: altera precondicionamiento isquémico• SNC: zona de penumbra isquémica (lactato)
Dificultades para lograr el control glucémico en el paciente ingresado
1) Por falta de conocimiento de las evidencias2) Miedo hipoglucemias3) Frecuencia elevada: recursos limitados4) Inercia terapéutica5) Coste????
¿Es el coste una barrera para mejorar el control glucémico en el ingresado?
Estudios de coste-efectividad: la mejoría del control glucémico conlleva un ahorro económico
• Cada ↑ glucemia de 50 mg/dL en by-pass coronario conlleva un ↑ estancia de 0,76 días (2.824 $) *
• UCI médica: ↓ glucemia de 177 a 151 mg/dL ⇒ ↓estancia de 0,26 días
• Equipo consultor de diabetes ⇒ ↓ estancia hospitalaria del 56% (2.353 $ por paciente) **
• UCI quirúrgica *** : – Coste tto intensivo doble que tto convencional– ↓ estancia UCI ⇒ ahorro 40.000 $/cama UCI/año– Efecto neto: ↓ 25% costes hospitalarios totales
* Estrada CA. Ann Thorac Surg 2003. ** Levetan CS. Am J Med 1995. *** Van der Berghe G. N Engl J Med 2006
¿Cómo lograr el control glucémico en pacientes hospitalizados?
• Antidiabéticos orales • Insulina
¿Antidiabéticos orales?
• No estudios en pacientes ingresados• Poca potencia• Otras características en contra de su uso:
– Metformina: CI en riesgo de acidosis láctica (ICC, insuficiencia respiratoria o renal, hipoperfusión…)
– Sulfonilureas:• Duración de acción (no ajuste rápido de dosis) • Riesgo de hipoglucemia (ingesta variable)
– Glitazonas:• CI en ICC• No indicadas para inicio de tto en hospital
(largo periodo de latencia)
NO se deben utilizar antidiabéticos orales en paciente ingresado por patología aguda con
diabetes o hiperglucemia
Excepción: DM-2 en tto con dieta o ADO con ingesta
normal, no contraindicaciones, estabilidad clínica y
buen control glucémico
Inzucchi S. N Engl J Med 2006ACE/ADA Task Force on inpatient diabetes. Diabetes Care 2006
¿Cómo lograr el control glucémico en pacientes ingresados?
Insulina:
• Paciente ambulatorio:Necesidades = insulina basal + insulina prandial
• Paciente ingresado:Necesidades = insulina basal + insulina prandial + insulina relacionada con estrés (dosis correctora)
• Vía:– Subcutánea– Intravenosa
Escala móvil de insulina regular sc
De Co Ce Re De
Ins
• Control glucémico muy difícil: hipoglucemias postprandiales e hiperglucemias antes de la siguiente ingesta
• CAD yatrogénica * (insulin-deficiente: DM-1, diabetes pancreopriva, uso de insulina > 5 años y/o diabetes > 10 años)
Queale, Ann Intern Med 1.997. Trence, J Clin Endocrinol Metab 2003. Clement, Diabetes Care 2004
NO utilizar pautas subcutáneas sólo con insulina regular → asociar siempre insulina
basal de acción lenta
American Diabetes Association. Diabetes Care 2.004
Pautas de insulinización más adecuadas
Insulina Basal + Insulina prandial con correcciones(tratamiento basal-bolus)
- Insulina basal: - Análogo de acción lenta: glargina, detemir- Insulina NPH
- Insulina prandial con dosis correctora: 3 dosis:
- Análogo de acción rápida (lispro, aspart, glulisina)
- Insulina regular
• Tipo de insulina basal:
– Análogo de acción lenta: ↓ hipoglucemias (importante si ayuno o ↓ ingesta)• 1 dosis de glargina• 1-2 dosis de detemir
– NPH: 2-3 dosis (40% De-20% Co-40% Ce)
• Dosis de insulina basal:– Paciente no insulinizado : 0,3 UI/kg– Paciente insulinizado : dosis total previa x 0,6.
Sumar 20-30% si mal control o ↑ hiperglucemia.– Se debe administrar aunque el paciente esté en
ayunas
Insulina basal
Insulina prandial• Tipo de insulina prandial:
– Insulina regular: 30-45 min antes… Complicado en el ambiente hospitalario
– Lispro, aspart, glulisina: • Cuando la bandeja de comida esté delante del
paciente• Después de la ingesta si ésta es variable
(anorexia, vómitos)• Dosis de insulina prandial:
– Paciente no insulinizado : 0,2 UI/kg– Paciente insulinizado : dosis total previa x 0,4– Dividida en 3 dosis: desayuno (30%), comida (40%)
y cena (30%)– No administrar si ayunas
Dosis correctora
• ≠ escala móvil (presencia de insulina basal)• Útil para tratamiento puntual de una hiperglucemia• Recomendados análogos de acción rápida (menor
hipoglucemia tardía)• Dosis: insulina extra a partir de 150 mg/dL
– insulin-sensibles (DM-1, delgados, dosis < 30-40 ui/d): 1 UI para cada ascenso de 50 mg/dL
– DM-2 con sobrepeso o dosis 40-100 UI/d: 2 UI para cada ascenso de 50 mg/dL
– insulin-resistencia (obesidad, >100 UI/d, corticoides): 4 UI para cada ascenso de 50 mg/dL
Necesidades de insulina muy cambiantes en el paciente ingresado:
– Mejoría de la situación del paciente ⇒ ↓ necesidades – Complicaciones (infección, etc) ⇒ ↑ necesidades
⇒ modificar dosis de insulina basal
Insulina basal: ajustes de dosis
• Número de ingestas de los pacientes: si análogos de acción lenta y rápida, no se precisan snacks (sólo De-Co-Ce)
• Asegurar consumo suficiente de carbohidratos / aporte iv glucosa (150-250 g / día) para evitar la cetosis y la malnutrición
Dieta en el paciente diabético ingresado
Insulina regular intravenosa
• Recomendable si glucemia ↑↑↑, no se controla con insulina sc o se desea un control estricto rápido
• Flexibilidad máxima (vida media 5-9 minutos) – Control más rápido de la hiperglucemia– Mejor control glucémico– Hipoglucemias menos frecuentes y más breves
• Inconvenientes: glucemias horarias → coste humano
Insulina regular intravenosa: indicaciones
• CAD o estado hiperosmolar no cetósico (A)• IMA o shock cardiogénico (A)• Enfermo crítico postQ con ventilación mecánica (A)• Parto (A)• Post cirugía cardiaca (B)• Perioperatorio general (C)• Cálculo de dosificación subcutánea (C)• Trasplante de órganos, ACV, hiperglucemia
refractaria asociada a glucocorticoides (E)• Otras: edema, hipoperfusión
Insulina regular intravenosa: dosificación • Paciente sin estrés ni hiperglucemia franca:
– Insulinizado: 50-80% de dosis total sc– No insulinizado: 1 UI/h o 0,02 UI/kg/h
• Hiperglucemia franca o estrés: ≥ 2 UI/h• Glucemias horarias hasta estabilidad, luego cada 2-3h• Mejor exceso de insulina que defecto de insulina• Aporte suficiente de glucosa iv (150 g/día) y KCl• Protocolo que considere la tasa de cambio de la
glucemia en el ajuste de dosis• Transición a insulina sc:
– Dosis de insulina iv 50-80% de dosis sc, dividida en basal (50%) y bolus (50%)
– Solapamiento adecuado entre insulina iv y sc
Nutrición enteral
• Insulina basal: – 40% dosis total para evitar hipoglucemias si se
interrumpe la nutrición– Análogo de acción lenta mejor que NPH
• Insulina prandial: regular o lispro antes de los bolos (o cada 4-6h)
• Las fórmulas bajas en carbohidratos y ricas en grasas se asocian a mejor control metabólico
• Si se suspende la NE: glucosa parenteral o enteral
Nutrición parenteral
• Necesidades basales: 2 opciones:– Insulina basal subcutánea (análogo de acción lenta)– Insulina regular iv añadida a las bolsas de NP
• 2/3 de la dosis subcutánea• Adsorbancia al polivinilo: suministro >75% de la
dosis administrada *• Se recomienda la adición de insulina regular a las
bolsas de NP, subiendo la dosis gradualmente hasta lograr control **
• Insulina regular suplementaria subcutánea (dosis correctora): si se requiere según glucemia capilar cada 6h
* Peterson L, Diabetes 1976** Inzucchi S. N Engl J Med 2.006
Hiperglucemia asociada a glucocorticoides
• Hiperglucemia basal y sobre todo postprandial• Dosis única diaria: hiperglucemia 8-12h después• Insulina subcutánea:
– Importancia del control postprandial– Utilidad de varias dosis de NPH con mayor dosis
por la mañana• Pueden causar un estado hiperosmolar no cetósico ⇒
insulina iv en hiperglucemia mantenida refractaria
* Peterson L, Diabetes 1976
Control de calidad
• Indicadores de control de calidad:
– Hiperglucemia grave (1 valor > 400-450 mg/dL)
– Hiperglucemia prolongada (≥ 3 valores seguidos > 250 mg/dL)
– Cetosis
• Evitar errores de administración (11% de los errores de medicación: insulina)
Conclusiones
• El control INTENSIVO de la hiperglucemia puede mejorar MUCHO el pronóstico de los pacientes.
• ¿Umbral? ¿Glucemia basal 90-150 mg/dL? ¿Normoglucemia?
• NO utilizar ADO en paciente con hiperglucemia y proceso agudo intercurrente, salvo ingesta correcta, no CI y buen control.
• Insulina subcutánea: SIEMPRE aportar insulina basal además de insulina de acción rápida
• Insulina en perfusión iv: flexibles