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Seleção de Intermediários para implantes Branemark-compatíveis
Parte II: Casos de Implantes Individuais
Abutments Selection for Branemark-Compatible Implants
Part II: Case of Individual Implants
Autores: NEVES, Flávio Domingues**; FERNANDES NETO, Alfredo
Júlio*; OLIVEIRA, Marlete Ribeiro da Silva** LIMA, João Henrique
Ferreira e***.
* Professor titular do Departamento de Reabilitação Oral da UFU.
** Professores assistentes do Departamento de Reabilitação Oral da UFU.
*** Cirurgião-Dentista - Mestrando em Reabilitação Oral pela Faculdade de Odontologia
de Ribeirão Preto – USP.
ENDEREÇO PARA CORRESPONDÊNCIA:
Prof. Flávio Domingues das Neves
Universidade Federal de Uberlândia – Curso de Odontologia
Setor de Prótese Fixa e Oclusão
Av. Pará, 1720 Bloco 2B Sala 2B01
Campus Umuarama
CEP 38400-902 – Uberlândia/MG
Tele-Fax: (034) 218-2222
E-mail: [email protected]
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Resumo
O alto percentual de sucesso dos implantes osseointegrados, juntamente com a
longevidade destes tratamentos e o interesse na preservação da estrutura dental, fez com
que fossem realizadas reposições individuais com comprovado sucesso. Para isso foram
necessárias significativas alterações morfológicas nos intermediários. Na parte I, foram
analisados os intermediários passíveis de serem utilizados nos casos múltiplos,
entretanto, a complexidade dos casos individuais quanto a parafusar ou cimentar a
prótese, desenvolvimento de estética e boa emergência a partir da gengiva, geraram
inúmeros trabalhos, bem como a necessidade de um estudo específico para estes casos.
Este é o objetivo da parte II que, fornece subsídios teóricos para a seleção do melhor
intermediário para cada caso individual, além de dar algumas informações técnicas
sobre seu uso, à semelhança do que foi feito para os casos múltiplos na parte I.
Unitermos: Implantes unitários, pilar-implante, transmucosos, implantes
osseointegrados.
Introdução
Sabe-se hoje que o sucesso dos casos de implantes individuais, tanto no plano
funcional quanto estético, depende de vários fatores dos quais os mais significativos
são: cuidadosa seleção do paciente, posição correta do implante, manejo dos tecidos
moles e conhecimento dos tipos de pilares(5). A presença dos dentes vizinhos com cor,
forma e textura naturais dificulta a reprodução protética de um único dente; além disto,
o contorno gengival adequado, o arco côncavo regular e a arquitetura óssea perdida
pela ausência do dente podem prejudicar uma estética dental perfeita, ou seja, não
adianta um dente com a mais natural das aparências se a parte gengival condená-lo
esteticamente. No que diz respeito à seleção de pilares para estes casos, tem sido sem
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dúvida uma árdua tarefa; o grande número de recursos oferecidos pelos diversos
sistemas tem deixado profissionais indecisos e inseguros, confundindo principalmente
os iniciantes na área(15).
A exemplo da parte I, só serão abordados intermediários para implantes
“Branemark-compatíveis” com plataforma regular de 4,1 mm de diâmetro.
Intermediários utilizados para casos unitários:
PILAR STR – CARACTERÍSTICAS MORFOLÓGICAS
Desenvolvido pelo Dr. Torsten Jemt (1986)(11, 13), chamado de transmucoso
modificado ou transmucoso Jemt para unitário, consiste de duas peças de titânio: o
intermediário propriamente dito e o parafuso de intermediário. Ambas podem ser vistas
na Fig. 1, juntas a um implante. O pilar possui uma cinta cervical de 1 mm, 2 mm, 3
mm, 4 mm ou 5mm; imediatamente acima da cinta observa-se uma secção hexagonal.
Esta, bem como o tubo acima dela, pode ser alterada para se ajustar à altura ocluso-
gengival, recortando-se sua sobre extensão(11). Este intermediário requer mensuração da
profundidade gengival para determinar o comprimento da cinta cervical; o ideal é que
fique de1 mm a 2 mm abaixo da margem gengival (13, 14). Embora, alguns autores
recomendem sulcos mais profundos, de 2 mm a 3 mm(18,3). Na base do intermediário
verifica-se um hexágono interno que se adapta à plataforma hexagonal externa do
implante. A futura prótese (dente) será cimentada sobre o intermediário. Os lados
paralelos da seção hexagonal servirão para retenção friccional da coroa, como se fosse
as paredes de um preparo dentário.
Quanto ao parafuso de pilar, passou por várias modificações, dando origem ao
hoje parafuso de CeraOne, em ouro e parafusado com chave de cabeça quadrada, porém
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no início foi apresentado em Titânio, a característica mais friável do metal e o torque
menor, causava um alto índice de desapertos.
INDICAÇÃO
Casos anteriores individuais em que o implante esteja posicionado,
aproximadamente de 3 mm a 4mm da margem gengival e não seja possível utilizar o
"CeraOne" que, como será visto, é uma evolução deste pilar.
CONTRA-INDICAÇÃO
Contra-indicado para casos múltiplos e para implantes posicionados mais
superficialmente em relação ao tecido gengival, já que a menor cinta cervical é de 1mm.
VANTAGENS
a) A estética final do trabalho, não havendo parafuso para fixar a coroa ao
intermediário, já que esta é cimentada, não existe orifício de acesso, o que é
muito significativo quando o implante está vestibularizado.
b) Possibilidade de desgastar o intermediário. Este intermediário não tem anel
de ouro, a prótese é confeccionada de modo convencional a partir de um
enceramento, podendo ser corrigidas algumas alterações de posicionamento
do implante com o desgaste do intermediário. Excelente quando a
vestibularização do implante dificulta o uso do CeraOne, que será visto a
seguir.
DESVANTAGENS
Após a fixação da coroa não se pode removê-la, já que são cimentadas
definitivamente. O parafuso que fixa o intermediário ao implante pode se soltar; neste
caso, a coroa deve ser cortada para que o pilar possa ser novamente parafusado. O
principal problema ocorrido em próteses individuais após acompanhamento de 76
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implantes por um período de seis anos foi o desaperto do parafuso do intermediário,
observado em doze casos (9). Recentemente parafusos de ouro foram desenvolvidos para
pilares preparáveis, dependendo do sistema eles podem substituir os de titânio do STR,
o que é mais seguro.
OBS.: Quando possível, pode-se confeccionar a coroa com uma perfuração por
palatino de modo a permitir o acesso ao parafuso caso este venha a se soltar (28). Para
Parel(24), nestes casos a cimentação extra-oral é mais eficiente, assegurando um correto
assentamento da coroa na cinta de titânio.
TÉCNICA DE COLOCAÇÃO E TORQUE
Para a instalação deste pilar, usa-se apenas uma chave cuja a ponta ativa tem a
forma quadrangular correspondente à forma quadrangular interna da cabeça do
parafuso, podendo ser manual ou mecânica, sendo que esta deve ser usada com
torquímetro manual ou mecânico com um torque de 20 Ncm. O intermediário
propriamente dito é posicionado sobre o implante e girado levemente até que se perceba
a adaptação entre o hexágono externo (implante) e interno (pilar), porém sem um
transportador específico. Em seguida, o parafuso de pilar é apertado. Uma radiografia é
feita a fim de conferir a adaptação e, então, é dado o torque final.
TÉCNICA DE MOLDAGEM
É a mesma técnica usada para moldagem de implantes, seja para seleção de
intermediário, seja para confecção de próteses sobre os intermediários: “UCLA”,
“post”, “CerAdapt” e “TiAdapt”, além do próprio “STR”. Sobre o implante é
posicionado o dispositivo de moldagem ou transferente quadrado em duas partes,
componente de moldagem propriamente dito e parafuso de trabalho (Fig. 2). O parafuso
de trabalho é apertado fortemente após o operador certificar-se de que o componente de
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moldagem se adaptou perfeitamente sobre a plataforma do implante; isto ocorre devido
a um hexágono interno na base do componente de moldagem que se encaixa sobre o
hexágono externo do implante. Em seguida, molda-se o arco, usando moldeira
individual aberta com a abertura recoberta por cera rosa 7 no local onde está presente o
implante. A moldeira é preenchida com material elastomérico e levada em posição (Fig.
3) quando, então, o parafuso de trabalho perfura a cera. Assim que o material de
moldagem polimerizar, o parafuso é desapertado (Fig. 4) e o molde removido; no seu
interior estará presente o componente de moldagem contra o qual será posicionada uma
réplica – ou análogo – do implante (Fig. 5) que é apertada através do parafuso de
trabalho. Então, é vertido material resinoso macio, simulando a gengiva próxima ao
implante e vazado o gesso pedra tipo IV, obtendo o modelo (Fig. 6).
Como curiosidade, deve ser observado que após a obtenção do modelo de
trabalho, o "STR" é posicionado na réplica de implante presente no modelo (Fig. 7),
quando então o tubo superior é cortado na altura determinada pelo espaço protético (Fig.
8). Após o desgaste, passa-se ao enceramento, inclusão e fundição de infra-estrutura
metálica para aplicação de porcelana aos moldes de uma metalo-cerâmica convencional,
como se estivesse sendo feito sobre um troquel para prótese convencional, ou seja, não
tem anel de ouro adaptado à base do intermediário (Fig. 9). Em seguida, o
intermediário é levado à boca como descrito acima e a coroa é provada, glazeada e
cimentada (Fig. 10).
PILAR CERAONE – CARACTERÍSTICAS MORFOLÓGICAS
O pilar "CeraOne", bem como o STR também permite a confecção de uma coroa
individual retida por cimentação (1). Desenvolvido pela NobelBiocare® USA, Chicago
(22), pode ser considerado uma evolução do pilar "STR" visto anteriormente. Consiste de
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duas peças: intermediário propriamente dito em titânio e parafuso de intermediário em
liga áurea (18). Este último, apertado com a mesma chave quadrangular do "STR". O
pilar tem na sua base, à semelhança dos outros pilares, um hexágono interno que se
adapta ao hexágono externo do implante e uma cinta cervical metálica, cuja altura
também pode variar de 1 mm, 2 mm, 3 mm, 4 mm ou 5 mm (Fig. 11), sobre a qual
emergem seis paredes paralelas duas a duas, formando um hexágono de menores
proporções que o "STR" (Fig. 12), mas provendo excelente retenção friccional (18) e sem
o tubo, não havendo necessidade de ajustá-lo ao espaço protético com brocas. O Pilar já
vem pronto; sobre ele podem ser adaptados componentes pré-fabricados que facilitam
sua utilização, sendo eles: protetor gengival (amarelo), componente para confeccionar
provisório (branco), componente de moldagem (azul) e cilindro de ouro para confecção
da prótese definitiva (metálico). Na Fig. 13, podem ser vistos alguns destes dispositivos
juntamente com o intermediário propriamente dito e sua réplica em amarelo claro. A
infra-estrutura metálica é confeccionada a partir de um enceramento sobre o anel de
ouro que é fundido em liga com zona de fusão menor que a do anel. Pode também ser
confeccionada a partir de um cilindro plástico ou de uma coifa de porcelana pura, que
provém boa estética(14), mas ambas com adaptação menor que a do anel de ouro(25).
INDICAÇÃO
Casos individuais cimentados anteriores (até pré-molares), cuja estética seja
imprescindível.
CONTRA-INDICAÇÕES
a) Vestibularização acentuada, já que o anel de ouro não permite o desgaste do pilar.
b) Casos múltiplos, devido ao paralelismo das paredes.
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c) Situações clínicas de implante posicionado no nível ou ligeiramente sub-gengival,
ou ainda gengiva delgada que deixará transparecer a menor cinta metálica que é de
1mm.
d) Casos posteriores (molares), uma vez que pode haver fratura do parafuso de
intermediário dentro do implante devido à carga mastigatória (com exceção dos
"CeraOne"* confeccionados para implantes de diâmetro largo – Ex.: Nobelbiocare).
VANTAGENS
a) Em relação ao "STR", apresenta-se como foi visto: anel de ouro, componente
provisório, réplica e componente de moldagem, sendo de mais fácil confecção e
mais preciso que seu precursor.
b) Como será mostrado, pode-se apertar o parafuso de pilar com 32 Ncm sem prejuízos
para o implante - através de dispositivo próprio – o que dificulta o desaperto futuro
do parafuso de pilar(14).
DESVANTAGENS
a) A prótese é cimentada, não havendo reversibilidade do processo(12). A coroa
definitiva é cimentada de maneira habitual e permanente (29). Pode ser feito por meio
de um anel de ouro perfurado, um acesso palatino para o parafuso de ouro,
conseguindo-se a reversibilidade do processo (18), porém nestes casos perde-se a
vantagem do torque.
b) Por ser cimentadas, bem como o "STR" já visto e alguns “UCLA” que serão vistos,
trazem consigo o risco de, após a cimentação, sobrar um remanescente de cimento,
havendo risco de peri-implantite(2) . O uso de 0,01ml de agente cimentante (cimento
de Zn) é recomendado para minimizar o excesso de cimento na interface restauração
pilar(16), já que o paralelismo das paredes dificulta o escoamento do cimento.
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TÉCNICA DE COLOCAÇÃO E TORQUE
Para instalação do pilar "CeraOne" (Figs. 14a e 14b), leva-se o pilar
propriamente dito ao implante através de um dispositivo transportador de pilar usado
também para conexão do “EsthetiCone”, que será visto a seguir. Gira-se levemente até
que as superfícies hexagonais interna (pilar) e externa (implante) se adaptem; em
seguida, o parafuso de pilar é apertado com a chave quadrangular manual. Após esta
operação, deve-se fazer uma radiografia para confirmar a adaptação. Constatada a
mesma, é dado torque mecânico com dispositivo anti-rotacional próprio que permite um
aperto de 32 Ncm, como já foi falado, sem que seja transmitida carga ao implante.
TÉCNICA DE MOLDAGEM
Após a instalação do pilar "CeraOne", utiliza-se um “protetor gengival” que
mantém o posicionamento gengival até que se possa levar o componente azul que
também se adapta sobre o intermediário e é utilizado para moldá-lo. A moldagem,
muito simples, é feita posicionando-se o componente azul sobre o pilar (Fig. 15) e
removendo-o com material elastomérico em moldeira de estoque (Fig. 16), como um
casquete para moldagem em próteses convencionais. A réplica é posicionada no
interior do componente azul dentro do molde (Fig. 17) que é vazado com resina macia
para confecção de gengiva artificial e, em seguida, com gesso tipo IV para obtenção do
modelo (Fig. 18). O resultado final vemos na Fig. 19.
PILAR ESTHETICONE ou CÔNICO – CARACTERÍSTICAS
MORFOLÓGICAS
Este pilar foi desenvolvido originalmente com a finalidade de prover estética
para casos parciais e totais, ou seja, casos múltiplos(18,23). Daí tê-lo abordado na Parte I.
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Tem como principal característica morfológica, como seu nome indica, a forma cônica,
que termina em um ombro sub-gengival.
Inicialmente, os anéis de ouro não tocavam nas paredes laterais do intermediário,
não podendo ser utilizado para casos individuais, o que só passou a ser possível com o
desenvolvimento de um anel de ouro com hexágono interno que, em contato com o
hexágono externo do intermediário, funciona como um dispositivo anti-rotacional. Estes
cilindros são pré-fabricados em liga áurea e podem “sobre colar-se” utilizando a maioria
das ligas de ouro e paládio, compatíveis com porcelana(23). Como aliás foi dito para os
anéis de ouro utilizados nos pilares tipo CeraOne.
INDICAÇÂO: Próteses individuais
Quando é possível a confecção de prótese parafusada (utilizando-se cilindro de
ouro ou plástico com hexágono interno). Para ser parafusada, o orifício de acesso para o
parafuso deve situar-se em área não estética(7).
CONTRA-INDICAÇÕES: Próteses individuais
a) Quando o implante apresenta inclinação para vestibular, de modo que possa ser
previsto que o parafuso de fixação (parafuso de ouro) terá como direção de inserção
a incisal ou a face vestibular do dente em questão.
b) Em situações clínicas onde o espaço protético é menor que 6,7 mm.
c) Quando a cinta metálica, mesmo de 1 mm, ficaria exposta supra-gengival, em casos
de importância estética.
VANTAGENS: Próteses individuais
a) Obtenção de estética, através de um perfil de emergência sub-gengival do dente
artificial, sem necessidade de cimentar definitivamente a prótese, que é parafusada
(27), mantendo a reversibilidade (Figs. 20a a 20e).
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b) Considerando que a última peça parafusada é o dente retido por um parafuso de
ouro, este passa a ser a zona frágil do sistema biomecânico. Caso haja uma falha, ele
sofrerá fratura ou se desapertará, impedindo que outras partes do sistema sofram
danos maiores e de difícil reparo, o que ocorre quando o parafuso de pilar é utilizado
como único mecanismo de união(23).
DESVANTAGENS: Próteses individuais
Além das limitações de uso aqui mostradas nas indicações e contra-indicações,
em algumas situações deve ser considerado o fato de que quando da utilização destes
pilares em dentes posteriores, pode ocorrer um “relativo” comprometimento da
estabilidade oclusal, uma vez que aproximadamente 1/3 da área da superfície oclusal(10)
correspondente ao orifício de acesso para o parafuso de ouro, será preenchido com
resina foto-polimerizável.
TÉCNICA DE INSTALAÇÃO E TORQUE
O pilar propriamente dito, após ser tirado de sua embalagem estéril, pode ser
levado ao implante de maneiras distintas, de acordo com o sistema. A princípio o
transportador metálico usado para o "CeraOne" é o mesmo para este pilar. A instalação
segue o demonstrado na Parte I, já que é o mesmo intermediário. Uma camada de
silicone atuando para selamento pode ser aplicada antes do aperto do parafuso de
fixação, impedindo a passagem de resíduos para a parte interna da junção prótese-
intermediário, citado por Hobo (1997), referindo-se ao pilar “standard”.
TÉCNICA DE MOLDAGEM
Este intermediário deve ser moldado, usando-se moldeira aberta através de
dispositivo de moldagem ou transferente quadrado(3) com hexágono interno ou não
rotacional. Nesta moldagem, ele deve ser posicionado sobre o intermediário e
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parafusado com parafuso de trabalho que acompanha o componente quadrado; em
seguida, a moldeira aberta (cuja perfuração correspondente à área do implante estará
protegida com cera rosa 7), é preenchida com material de moldagem elastomérico e
levada em posição na boca. O parafuso de trabalho do componente de moldagem irá
perfurar a cera da moldeira e após a polimerização do material, deve ser desapertado,
possibilitando a remoção da moldeira com o componente quadrado, agora dentro do
molde. A réplica ou análogo do intermediário é parafusado contra o componente
quadrado no interior do molde que, em seguida, é vazado com resina resiliente,
contornando a réplica e gesso pedra tipo IV, obtendo o modelo. Nos casos individuais
torna-se, obviamente, imprescindível a utilização de réplicas com paredes axiais
sextavadas, de maneira a reproduzir o posicionamento do intermediário na boca(18).
PILAR TIPO UCLA – CARACTERÍSTICAS MORFOLÓGICAS
Desenvolvido pelo Dr. John Beumer(19), na Universidade da Califórnia, Los
Angeles (UCLA), este pilar apresenta significativa diferença com os mostrados até
agora. Embora também seja apresentado em duas partes – intermediário e parafuso de
intermediário (Fig. 21) – o primeiro, confeccionado em ouro ou em plástico
fundível(18), permite a aplicação de porcelana, fazendo com que intermediário e coroa
clínica sejam a mesma peça, não definindo o conjunto implante-pilar-dente como
mostrado até agora e sim implante-dente. Como visto na Parte I.
A “Nobelbiocare” desenvolveu nos últimos anos o "AurAdapt", que é uma
espécie de “UCLA”, que têm dispositivo anti-rotacional próprio, semelhante ao to
TiAdapt, que será visto.
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INDICAÇÕES: Próteses individuais
a) Para confecção de próteses individuais, quando a instalação de intermediários
estéticos em titânio compromete ironicamente a estética da região cervical. Isto pode
ocorrer devido ao posicionamento do implante ao nível ou ligeiramente sub-
gengival ou ainda para gengivas muito delgadas que deixam transparecer o metal.
b) Para confecção de próteses cujo espaço protético é menor que 6,7 mm. Segundo
Lewis(19) (1988), 2,8 mm são suficientes para a confecção da prótese para estes
pilares (Figs. 22a a 22d).
c) Para confecção de próteses em implantes inclinados, mesmo que vestibularmente, a
partir da confecção de um pilar angulado encerado a partir do “UCLA” e sobre o
qual o dente será cimentado ou parafusado com o sistema tubo-parafuso(12,20).
d) Em casos de re-aproveitamento de implante fraturado (11).
CONTRA-INDICAÇÃO: Próteses individuais
a) Este pilar, importante em determinadas situações clínicas, deve ser evitado em
regiões que pilares com parafuso de ouro possam ser colocados, uma vez que nestes
casos o parafuso de ouro, mais macio, permite um maior aperto.
b) Quando utilizado como dente (porcelana aplicada no próprio pilar), ele será
parafusado e a abertura incisal ou vestibular para direção de inserção do parafuso
comprometerá a estética.
VANTAGENS: Próteses individuais
a) A porcelana emerge da borda do intermediário na junção com o implante,
possibilitando obter estética em casos de implantes superficiais.
b) Possibilita corrigir erros de posicionamento (para próteses cimentadas ou
parafusadas – tubo/parafuso).
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c) Custo menor, uma vez que diminui o número de componentes protéticos.
DESVANTAGENS: Próteses individuais
a) Risco de fratura do parafuso de pilar dentro do implante; sendo de titânio pode levar
ao comprometimento do próprio implante.
b) Nos casos cimentados, risco de desaperto do parafuso de intermediário.
c) Como não é confeccionado em titânio, pode aparecer galvanismo entre o material do
implante e a liga utilizada na confecção do dente; além disso, a interface entre os
componentes protéticos, quando pré-fabricados, é melhor adaptada que os fundíveis
como no caso do “UCLA”, favorecendo o aparecimento de peri-implantite(20).
TÉCNICA DE COLOCAÇÃO E TORQUE
A instalação destes intermediários é extremamente simples até porque, baseado
em suas indicações, quase sempre o implante estará próximo da margem gengival, o
pilar é posicionado, radiografado e apertado com um torque de 20 Ncm, principalmente
quando utilizado como núcleo em trabalhos cimentados, devido à perda da
reversibilidade.
TÉCNICA DE MOLDAGEM
Mesma técnica utilizada para moldar o implante, e para trabalhar com o "STR".
PILARES PREPARÁVEIS:
PILAR CERADAPT – CARACTERÍSTICAS MORFOLÓGICAS
Desenvolvido mais recentemente pela Nobel Biocare®, com a colaboração dos
Drs. Ingber, A e Prestipino, V. de Bethesda, Maryland, USA, o pilar “CerAdapt”(4)é um
pilar trans-epitelial confeccionado em porcelana pura (óxido de alumínio densamente
sinterizado(4)). Para Lewis (1996), este intermediário é desenhado contendo benefícios
do “UCLA” e do "CeraOne" , emergência desde o implante do primeiro e parafuso de
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ouro e torque de 32 Ncm do segundo. Sobre este pilar, pode ser aplicada porcelana pura,
confeccionando-se o dente ou preparado um pilar que receberá por cimentação uma
coroa de porcelana pura(26)(Fig. 23).
INDICAÇÕES
O pilar "CerAdapt" estará indicado para casos clínicos que requerem um alto
nível estético, que não pode ser conseguido com os pilares de titânio(4). Em regiões
exclusivamente anteriores, no máximo até pré-molares, sendo eles:
a) Quando o implante foi posicionado muito superficial em relação ao tecido
mole(4,8,26).
b) Quando a margem pilar-coroa localizar-se ao nível do tecido mole(4,8,26).
c) Quando houver pouco tecido mole contornando a fixação ou quando o tecido mole é
delgado, possibilitando visualizar uma área acinzentada do metal por
transparência(4,8,26).
d) Quando a fixação apresentar uma angulação desfavorável, não muito acentuada
(máximo de 30 graus)(4,8,26).
CONTRA-INDICAÇÕES
Por ser confeccionado em porcelana, está contra-indicado para as seguintes
situações:
a) Pacientes com hábitos parafuncionais.
b) Região de molares.
c) Quando a inclinação axial for superior a 30 graus em relação ao longo eixo da
fixação(4).
d) Quando outro intermediário satisfaz as exigências estéticas do caso.
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VANTAGENS
a) Obtenção de estética para regiões em que os intermediários de titânio não
correspondam às expectativas atuais.
b) Durante o preparo, possibilita o contorno da área de papilas, diminuindo o sulco
gengival nesta região quando comparado aos de titânio(8) pré-fabricados, permitindo
uma melhor saúde gengival.
c) Permite um melhor perfil de emergência por ser mais largo na porção cervical(8).
DESVANTAGENS
a) Estes pilares são entregues sem serem esterelizados, devendo-se fazê-lo em
autoclave antes de sua utilização intra-oral(4).
b) Maior risco de fratura em relação aos pilares em titânio, devendo ser manuseado
com toda a precaução.
c) Custo elevado.
TÉCNICA DE PREPARO, INSTALAÇÃO E TORQUE
A prótese pode ser confeccionada de duas maneiras:
1 – Porcelana pura aluminizada é aplicada sobre o pilar "CerAdapt" diretamente,
constituindo um dente com uma perfuração correspondente à entrada do parafuso(26).
Para isto existe um bastão plástico, que ajuda a preservar a perfuração para acesso ao
parafuso durante a cocção da porcelana. O pilar deve ser preparado de forma a permitir
a aplicação de 1,0 mm a 1,5mm de porcelana, devolvendo a forma dental, podendo ser
necessário mais de uma queima para atingir o contorno desejado(4). Para assegurar uma
resposta adequada do tecido gengival, não se deve aplicar porcelana no primeiro
milímetro a partir da base do pilar(4). Em seguida, o dente é levado à boca, provado,
glazeado, parafusado (mesma chave manual de "CeraOne") e com dispositivos
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específicos (chave mecânica e anti-torque) é dado torque de 32 Ncm após o qual o
orifício é selado com guta-percha e resina.
2 - O pilar é preparado como se fosse um dente natural (Fig. 24) e uma coroa é
confeccionada sobre este preparo em porcelana pura(26). Durante o preparo, deve-se
seguir algumas recomendações do fabricante: 7,0 mm de altura, 4,0 mm de diâmetro,
paredes laterais com espessura mínima de 0,7 mm e angulação menor que 30 graus(4). O
pilar preparado é instalado na boca (Figs. 25a e 25b) da mesma maneira que no caso
anterior, inclusive com torque, após o qual deve ser feito o provisório, a moldagem e a
cimentação, conforme técnicas convencionais(4). Nas Figs. 26a e 26b, pode ser visto o
resultado final do trabalho.
TÉCNICA DE MOLDAGEM
Para ambas as técnicas de confecção de trabalhos protéticos sobre o pilar
"CerAdapt", deve-se moldar o implante, conforme mostrado anteriormente. Caso a
prótese seja parafusada diretamente sobre o implante, ou seja, porcelana pura aplicada
sobre o "CerAdapt", este será o modelo de trabalho para confecção do dente. Se devido
à inclinação do implante não for possível confeccionar a prótese parafusada, deve-se
usar este modelo para preparar o pilar como se fosse um dente natural, levá-lo à boca,
refinar o preparo e moldar, através de técnicas convencionais. Neste último caso, pode-
se eventualmente preparar o pilar "CerAdapt" diretamente na boca(8) .
Obs.: Na mesma tendência e com indicações semelhantes, a 3i produziu um
componente de titânio, revestido com zircônio. Este a exemplo do CerAdapt, pode ser
preparado ou receber porcelana diretamente.
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PILARES PREPARÁVEIS EM TITÂNIO
Como já falado na parte I, este intermediário tem semelhança com o pilar tipo
“post”, comercializado por vários sistemas de implantes e que se constitui de uma peça
de titânio que pode ser parafusada sobre o implante, preparada e moldada como um
dente natural, sendo comercializado em apenas uma peça ou em duas – cilindro e
parafuso. Estes intermediários apresentavam como grande desvantagem o fato de não
ser possível dar torque mecânico. O pilar "TiAdapt" (NobelBiocare), o Prep-Tite e o
GengiHue Post (3i Implant Innovations Inc.), à semelhança do "CerAdapt" da
Nobelbiocare e do componente de zircônio da 3i, possibilitam a aplicação de torque de
32 Ncm, o primeiro com dispositivo anti-rotacional próprio, enquanto o segundo com
um parafuso específico, o “gold-tite”, fabricado em ouro e revestido com ouro 24
quilates, o que na prática representa um imbricamento mecânico durante o aperto do
parafuso. A utilização destes pilares em titânio, trás algumas vantagens: procedimentos
protéticos rotineiros, possibilidade do paciente ser beneficiado pelo uso de provisório já
na segunda fase cirúrgica e a principal delas, possibilidade de adequar a forma do
preparo de acordo com o contorno gengival(8), mantendo a uniformidade da
profundidade do sulco gengival. As Figuras 27 (a e b) e as figuras 28 (a e b), ilustram
uma situação clínica de utilização de um pilar TiAdapt. Uma descrição mais detalhada
destes pilares preparáveis em titânio foi feita na Parte I.
CONSIDERAÇÕES GERAIS
Todos os intermediários devem ser radiografados, com um posicionador, antes
do aperto final com o torquímetro. Se a colocação não for exata, a radiografia revelará
um espaço entre os componentes visto como área radiolúcida. Caso isto ocorra, os
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procedimentos de conexão devem ser repetidos e nova radiografia deve ser feita para
confirmação(11).
Uma questão em pauta e que merece uma discussão à parte é quanto a cimentar
ou parafusar as próteses sobre implantes, principalmente os casos com múltiplos
implantes, Siddiqui, V., 1994(27), citando Frank Spear, relata que este prefere próteses
implantadas retidas com parafusos às cimentadas por causa da reversibilidade. Nas
próteses cimentadas, a superfície oclusal ficará isenta de orifício para o parafuso e,
portanto, a oclusão obtida pode oferecer maior número de contatos e maior estabilidade,
além de maior estética; em alguns casos o orifício chega a ocupar 50% da superfície
oclusal(10,12). Segundo Dario(7), para uma prótese ser parafusada, o orifício de acesso não
deve estar em área estética. Porém, sempre que restaurações sub-gengivais sobre
implantes são cimentadas, pode-se ter um remanescente de cimento maior do que o
imaginado(2). A superfície rugosa pode aumentar o acúmulo de placa e comprometer os
tecidos moles. Para Dario(7), em algumas situações a escolha pode ser uma preferência
pessoal. Para Johnson(6), cada uma pode ser a melhor opção, dependendo dos objetivos
da prótese, dos atributos do sistema e da filosofia do profissional e Sullivan(6), ainda diz
que quanto à melhor, depende da situação clínica, algumas vezes somente uma solução
protética é adequada. Assim as vantagens e desvantagens devem ser bem entendidas,
para que a opção seja a mais compatível com a situação clínica.
Quanto ao sulco gengival, a seleção apropriada do comprimento do colar
permite um contato direto máximo entre o tecido mole e o titânio em vez de contato
com o material restaurador(11), sendo preconizados de 1 mm a 2 mm sub-gengival(16)
por alguns autores, 2 mm a 3 mm sub-gengival(3,18) por outros e por Parel, 1991(23) de 1
mm a 2 mm para os posteriores e 2 mm a 3 mm para os anteriores(23). Inicialmente,
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deve-se remover o cicatrizador do implante, medir com um calibrador qual a distância
da base do implante à margem gengival, subtrair de 1 mm, 2 mm ou 3 mm
(correspondente ao sulco gengival)(3,14,18,23) e o resultado será a altura da cinta metálica
sub-gengival do pilar. Na ausência de um calibrador, alguns componentes de moldar
implantes (dependendo da empresa) são calibrados e podem ser utilizados com esta
finalidade, fornecendo ainda uma melhor visão da inclinação do implante.
CONCLUSÕES:
Diante do exposto, para seleção de intermediários nos casos individuais, pode-se
concluir que:
1- Ao selecionar um intermediário, o cirurgião-dentista deve observar inicialmente a
inclinação do implante. Sobre implantes vestibularizados, dificilmente serão
utilizadas próteses parafusadas, já que haverá um comprometimento estético.
2- Se a inclinação para vestibular for muito acentuada, o uso do anel de ouro pode
comprometer a estética da porcelana no terço médio da coroa mesmo nos casos
cimentados. Nesta região não haverá espaço para anel, metal e porcelana. Sendo de
reconhecida importância para estes casos os pilares preparáveis ou o STR, caso o
espaço protético, limite a utilização daqueles devido ao risco de perder a retenção
friccional.
3- Se a inclinação for acentuada para mesial ou distal, pode ocorrer a impossibilidade
de compatibilizar a direção de inserção da coroa com as faces proximais dos dentes
vizinhos. Nestes casos deverão ser utilizados os intermediários que possibilitam o
preparo com brocas, que otimizaria a inserção.
4- A distância da base do implante até a margem gengival, bem como a espessura e
transparência do tecido gengival, também são fatores limitantes desta seleção -
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intermediários que possuem cinta metálica e não permitem o preparo não devem ser
usados quando haver possibilidade de comprometimento estético.
5- Em grandes discrepâncias dos volumes gengivais vestibular e palatino, quando
comparados com as papilas mesial e distal, os pilares preparáveis, por permitir a
uniformidade do sulco gengival, devem ser utilizados, evitando um sulco muito
profundo nas proximais.
6- O espaço protético também deve ser analisado, já que alguns intermediários exigem
altura mínima determinada pelo fabricante, e os preparáveis, quando reduzidos
acentuadamente em altura, podem apresentar problemas com a retenção da prótese.
7- Devido à concorrência, provavelmente vários sistemas produzirão novos
intermediários, devendo os cirurgiões-dentistas estarem atentos às modernizações,
porém munidos de um espírito crítico, visando sempre melhorar a estética e a
função.
Abstract:
The high rate of success of osseointegrated implants, together with the longevity of
these treatments and the interest of preserving the dental structure, led to the carring out
of individual replacements with proven success. For such, it was necessary significant
morphological changes in the abutments. In part I, the abutments possible of being used
in the multiple cases, the complexity of individual cases whether in screw or cement-
retained a prothesis, the development of esthetics and good emergence beginning in the
gums were analysed, these brought about numerous reports, including the necessity of a
specific study for these cases, being the objective of part II which furnishes theoretical
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subsidy for the selection of the best abutment for each individual case, besides giving
some technical information about its use, likewise to part I.
Key-Words: Single-tooth restoration, implant-abutment, abutment, osseointegrated
implants.
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Legendas das Figuras - Parte II: Casos de Implantes Individuais
Figura 1 – Conjunto de dispositivos protéticos usados para trabalhar com o pilar
“STR”.
Figura 2 – Componente de moldagem e parafuso de trabalho posicionado sobre o
implante.
Figura 3 – Moldeira individual com poliéter posicionada na boca. Notar que o parafuso
perfura a cera.
Figura 4 – Parafuso de trabalho sendo desapertado após a polimerização do material.
Figura 5 – Réplica de implante posicionada no molde.
Figura 6 – Modelo vazado em gesso. Observar resina macia contornando o implante.
Figura 7 – "STR" posicionado sobre a réplica do implante (vista frontal).
Figura 8 – "STR" posicionado sobre a réplica do implante (vista oclusal). Notar
desgaste feito no plano oclusal.
Figura 9 – Vista cervical do pilar "STR" junto ao enceramento . Notar ausência do anel
de ouro.
Figura 10 – Coroa metalo-cerâmica confeccionada sobre o pilar "STR" no incisivo
lateral esquerdo.
Figura 11 – Cinta cervical do pilar "CeraOne" 1 mm, 2 mm, 3 mm, 4 mm e 5 mm
Figura 12 – Diferentes dimensões dos intermediários "CeraOne" e "STR".
Figura 13 – Conjunto de dispositivos protéticos usados para trabalhar com o pilar
"CeraOne".
Figura 14a – Pilar "CeraOne" instalado sobre o implante na região do canino; vista
lateral.
Figura 14b – Vista oclusal.
Figura 15 – Componente de moldagem para pilar "CeraOne" instalado sobre o pilar.
Figura 16 – Componente de moldagem removido com moldeira de estoque.
Figura 17 – Componente de moldagem junto à réplica de "CeraOne" no interior do
molde.
Figura 18 – Modelo de trabalho. Notar réplica de "CeraOne" contornada por resina
macia.
Figura 19 – Resultado final de prótese metálo-cerâmica confeccionada sobre canino
implantado e pilar "CeraOne".
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Figuras 20a – Intermediário "EsthetiCone" posicionado sobre implante na região de
primeiro pré-molar superior esquerdo;
Figuras 20b – Coroa confeccionada. Notar hexágono interno;
Figuras 20c – Vista lateral do intermediário;
Figuras 20d – Vista lateral do trabalho concluído;
Figuras 20e – Vista oclusal do trabalho concluído. Notar perfuração oclusal preenchida
com resina.
Figura 21 – Conjunto de dispositivos protéticos usados para trabalhar com o pilar
"UCLA".
Figuras 22a – Situação clínica de implante posicionado por palatino (vista oclusal);
Figuras 22b – Vista palatina de pilar tipo "UCLA" plástico posicionado sobre o modelo
de trabalho;
Figuras 22c – Enceramento sobre "UCLA" plástico;
Figuras 22d – Vista palatina de coroa metalo-cerâmica sobre pilar tipo "UCLA".
Figura 23 – Conjunto de dispositivos protéticos usados com o pilar "CerAdapt".
Figura 24 – Preparo do pilar "CerAdapt" com broca diamantada. O pilar está preso a
um suporte.
Figuras 25a – Instalação do pilar "CerAdapt" após ter sido preparado. Torque
mecânico;
Figuras 25b – Preparo concluído com vedamento do orifício com resina.
Figuras 26a – Resultado final de trabalho sobre o pilar "CerAdapt", radiografia;
Figuras 26b – Vista frontal.
Figuras 27a – Pilar preparável, tipo TiAdapt, e seu parafuso de ouro.
Figuras 27b – Pilar TiAdapt, após preparo em suporte próprio.
Figuras 28a – Vista frontal, após instalação de pilar que foi preparado em laboratório.
Figuras 28b – Vista frontal, após fixação definitiva da coroa.