Curso y Congreso 12-16 de septiembre, 2009 Cancún, Quintana Roo http://www.endoscopia.org.mx ISSN-0188-9893 • Aspectos genéticos y moleculares de la poliposis adenomatosa familiar • Uso de pruebas invasivas para la detección de H. pylori en adultos mayores • Cromoendoscopia virtual en el diagnóstico de ERGE • “Aperistalsis segmentaria” del esófago: ¿una expresión de ERGE? • Esófago en cascanueces: una cohorte de pacientes 3384 Endos enero-marzo 2009 new3:Layout 1 4/23/10 9:57 AM Page P1
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Curso y Congreso12-16 de septiembre, 2009Cancún, Quintana Roo
http://www.endoscopia.org.mx
ISSN-0188-9893
• Aspectos genéticos y moleculares de la poliposis adenomatosa familiar• Uso de pruebas invasivas para la detección de H. pylori en adultos mayores
• Cromoendoscopia virtual en el diagnóstico de ERGE• “Aperistalsis segmentaria” del esófago: ¿una expresión de ERGE?
• Esófago en cascanueces: una cohorte de pacientes
Revista Oficial de la Asociación Mexicana de Endoscopia Gastrointestinal, Sociedad Paraguaya de Gastroenterología y Endoscopia Digestiva,
Sociedad Uruguaya de Endoscopia Digestiva y de la Sociedad Interamericana de Endoscopia Digestiva
EditoresDr. Juan Octavio Alonso LárragaInstituto Nacional de Cancerología.México, D.F.Dr. Ángel Mario Zárate GuzmánHospital General de México. México, D.F.
Editor AsociadoDr. Guillermo De la Mora LevyHospital ABC. México, D.F.
Editores FundadoresDr. Antonio De la Torre BravoDr. Manuel Marañón Sepúlveda
Consejo Editorial
Comité Editorial NacionalDr. Juan Miguel Abdo FrancisHospital General de México. México, D.F.Dra. Ivonne Cedillo LeyHospital Ángeles del Pedregal.México, D.F.Dr. Víctor García GuerreroHospital General de México. México, D.F.Dr. Ricardo Henaine BretónSan Luis Potosí, S.L.P.Dra. Angélica Hernández GuerreroInstituto Nacional de Cancerología.México, D.F.Dr. Jesús Herrera EsquivelHospital General “Dr. Manuel GeaGonzález”. México, D.F.Dr. Aurelio López ColomboPuebla, PueblaDr. Miguel Morales ArámbulaGuadalajara, Jalisco
Dr. Antonio Orozco GamizGuadalajara, JaliscoDr. Roberto Lanfranchi MorenoHospital Ángeles del Pedregal.México, D.F.Dr. Mauro Eduardo Ramírez SolísHospital General “Dr. Manuel GeaGonzález”. México, D.F.Dr. José María Remes TrocheUniversidad de Veracruz, Veracruz.Dr. Víctor Rodríguez BrambilaHospital Dalinde. México, D.F.Dr. Julio Sánchez del MonteInstituto Nacional de Cancerología.México, D.F.Dr. Julio César Soto PérezHospital Metropolitano. HospitalPetróleos Mexicanos Sur. México, D.F.Dr. Edgardo Suárez MoránHospital Español. México, D.F.Dr. Óscar Teramoto MatsubaraMéxico, D.F.
MetodologíaD. en C. Jorge Cossío ArandaInstituto Nacional de Cardiología.México, D.F.Dr. Sergio Sobrino CossíoInstituto Nacional de Cancerología.México, D.F.
EstadísticaDra. Beatriz Barranco FragosoCentro Médico Nacional “20 deNoviembre”, ISSSTE. México, D.F.Dr. Alberto SalazarHospital General “Dr. Manuel GeaGonzález”. México, D.F.
PatologíaDr. Enrique Alejandro Blanco LemusServicio de Patología y Citología,Hospital de Especialidades del CentroMédico Nacional “Siglo XXI”, IMSS.México, D.F.
Reporte de casoTumor neuroendocrino múltiple metastático de yeyuno:reporte de un caso y revisión de la literaturaDr. Jiroyoshi Muneta Kashigami, Dr. José Luis Castro Espinoza,Dra. Paola Figueroa Barojas, Dr. David Díaz Villanueva,Dra. Julieta Rodríguez Jerkov. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 27
Estado del arteTumores carcinoides gástricosDr. Carlos B. González Sánchez, Dr. Gustavo S. Escobar Alfaro,Dr. Jorge Chirino Romo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 32
Artículos originales1 Uso de pruebas invasivas para la detección de Helicobacterpylori en una población de adultos mayoresDr. Jesús Gerardo Ávila Vargas, Dra. Rosario Valdés Lías,Dr. Adalberto Corral Medina, Dr. Ángel Mario Zárate Guzmán, Dr. Víctor García Guerrero, Dra. Cristina MajalcaMartínez . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 37
2 Cromoendoscopia virtual en el diagnóstico de enferme dad por reflujo gastroesofágicoDra. Anniuska Gigato Díaz, Dr. Rolando Martínez López, Dr. en C. Raúl A. Brizuela Quintanilla, Dra. Lisset Díaz Díaz, Dr. Osvaldo Díaz-Canel Fernández, Dr. Julián Ruiz Torres . . 48
3 “Aperistalsis segmentaria” del esófago: ¿una expresión de ERGE?Dr. Edgardo Suárez Morán, Dra. Thalía Ortega Escarabay, Dra. Nuria Pérez y López, Dr. Jorge Muñoz Méndez. . . . . . . 55
4 Esófago en cascanueces: una cohorte de pacientesDr. Edgardo Suárez Morán, Dra. Ana Laura Ortiz, Dr. JoséIsidro Minero, Dra. Nuria Pérez, Dr. Salvador Razo García, Dr. Diego Angulo Molina, Dr. Juan Octavio Alonso Lárraga, Dr. Jesús Antonio Lizárra López . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 59
en el sentido de trabajar coordinadas para proponer
las condiciones seguras de desarrollo de este nuevo
concepto.
Dr. M. Eduardo Ramírez Solís
Director del Centro de Enseñanza en Cirugía de
Mínima Invasión (CECMI)
Asociación Mexicana de Cirugía General, A.C.
Instituto Nacional de Cancerología, México D.F.
Lecturas recomendadas• A joint initiative supported by the American Society for
Gastroin tes tinal Endoscopy and the Society of AmericanGas tro intestinal and Endoscopic Surgeons. October 11; 2006.
• Natural Orifice Surgery Consortium for Assessment andResearch (NOSCAR).
• Rattner D, Kalloo A, and the SAGES/ASGE Working Group onNatural Orifice Translumenal Endoscopic Surgery. Surg Endosc2006; 20: 329-333; Gastrointestinal Endoscopy 2006; 63 (2).
Barranco Fragoso B Endoscopia Vol. 21, Núm. 1, 2009
10
La utilización de técnicas de diseños aleatorizados en
bloques y diseños factoriales nos permite anticiparnos
a esa situación, por lo que han sido ampliamente em -
pleadas no sólo en experimentación agrícola, que fue
donde se originaron, sino también en farmacología y
en la industria, y en menor medida, en la investigación
médica clínica.
En este diseño aleatorizado por bloques disponemos
de dos valores de F para contrastar: uno relativo a la
influencia del tratamiento y otro para la influencia del
bloque. Aunque el contraste en el que seguramente
estamos interesados es el primero, ya que de entrada se
supone que el bloque sí que influye en la variable me -
dida y por eso se ha acudido a este tipo de diseño.
Pruebas de significancia
Como en muchas herramientas de análisis estadístico,
cuando se obtiene significancia en ANOVA, sobre todo
al analizar diferencias entre grupos, no debemos olvi-
darnos de que para evitar caer en inferencias múltiples
o en significancia espuria, es conveniente utilizar
ajustes de significancia.
En el análisis de varianza los método más utilizados
son: de Bonferroni, de Bunnet, de Scheffe y prueba de
Tukey. La importancia del método de Bonferroni es que
éste decide cuántas comparaciones en pares de grupos
se pueden hacer.
Diseños factorialesLos denominados diseños factoriales permiten al inves-
tigador planificar un trabajo para evaluar el efecto com-
binado de dos o más variables de forma simultánea en
el resultado medido, obteniéndose también informa-
ción en cuanto a la posible interacción entre los diver-
sos factores.
Así podemos extender el modelo presentado en la
fórmula [2] para considerar en cada observación la in -
fluen cia de dos factores que vamos a denominar A y B.
Expresamos la observación número k en el nivel i del
factor A, nivel j del factor B, como:
yijk = μ + αi + βj + ϖj + εij
donde se ha separado en un término correspondiente
a la media global, otro debido al efecto diferencial por
pertenecer a un nivel determinado del factor A, un efec-
to debido al factor B, un efecto de la interacción entre los
factores A y B, y una variabilidad residual no atribuible.
Este modelo es la base del análisis de la varianza para
dos factores.
El problema de los diseños factoriales clásicos cuan-
do se aplica a la investigación clínica, en la que predo -
mi nan los diseños observacionales y donde casi siem-
pre es, por tanto, difícil fijar el número de sujetos en
cada uno de los niveles de los diferentes factores, radi-
ca en que para que sea aplicable un análisis de la va -
rianza clásico para más de un factor, es necesario que se
cumpla también la igualdad de la suma de cuadrados,
y esto sólo ocurre cuando el número de sujetos por
celda (llamamos celda a cada combinación de niveles
de los distintos factores) es el mismo para todas las cel-
das. Es decir, la igualdad:
SCTotal = SCA + SCB + SCAB + SCResidual
sólo es cierta cuando todas las celdas tienen el mismo
número de sujetos. Si ese número no es igual no po de -
mos aplicar el análisis de la varianza.
Afortunadamente existe una relación directa entre el
modelo de efectos postulado y la regresión lineal múl -
tiple, en la que intervendrán los factores como varia -
bles independientes. Es lo que se conoce como mode-
los lineales y serán objeto de un nuevo artículo.
Lecturas recomendadas• Altman DG. Head of medical statistical laboratory imperial
center research fund London. Practical statistics for medicalresearch in: analysis of variance and multiple regression.Chapman & Hall/CRC press 1999. Pp. 325-361.
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Endoscopia Vol. 21, Núm. 1, 2009Leyva Leyva M y col.
Sin embargo, en el caso de las pruebas génicas ¿de -
bemos o no considerar el derecho del paciente de no
querer conocer la verdad, o de que ésta se difunda a sus
familiares?10 La Organización Mundial de la Sa lud (OMS)
por medio de la Declaración de la OMS sobre Ética,
Genética Médica y Servicios de Gené tica establece:11
• Los servicios de genética estarán disponibles para toda
la población, independientemente de las posibi lidades
de pagar; deben tener acceso, en primer lugar, aquellos
cuyas necesidades de salud sean mayores.
• Los servicios deben estar organizados y financiados de
manera que maximicen el acceso equitativo por parte
de la población necesitada. Las pruebas genéticas de -
ben ser de carácter voluntario, excepto los sondeos en
recién nacidos, para condiciones en las cuales un trata -
miento precoz esté disponible y pueda beneficiarlos.
• En genética, muchas veces los beneficios tienen que
ver más con valores personales y culturales que con
aspectos estrictamente médicos; por ello, las pruebas
genéticas sólo deben hacerse luego de un asesora -
miento adecuado y del consentimiento voluntario
del paciente. Se debe mantener confidencialidad de
la información genética, excepto cuando exista una
alta probabilidad de daño grave a miembros de la fa -
milia con riesgo genético y la información pudiera
utilizarse para evitar ese daño.
• La privacidad individual debe ser protegida de terce ras
partes. El consenso internacional es que la informa-
ción sobre las características genéticas de un indivi -
duo sólo le pertenece a él y debe haber salvaguar das
legales para proteger la privacidad de las perso nas con
respecto a su genoma; por tanto, debe re querirse el
consentimiento escrito explícito para di vul gar cual -
quier aspecto genético derivado de la investigación o
la práctica médica.
• El diagnóstico prenatal debe ser realizado sólo por ra zo -
nes relevantes a la salud del feto, a solicitud de los pa -
dres, para detectar condiciones genéticas o defectos
congénitos y sólo cuando esté médicamente indicado.
• El asesoramiento genético no debe ser directivo. Éste
consiste en la provisión de toda la información ge né -
tica relevante a un individuo o la familia, apoyarlos y
ayudarlos a tomar sus propias decisiones después de
un proceso de comprensión de los riesgos, de sus
propias necesidades, valores y expectativas.
Un enfoque ético basado en el respeto a los individuos,
con confidencialidad para evitar el daño y respetar la
autonomía, incluso de los niños, son las claves de un
asesoramiento genético óptimo.
Lecturas recomendadas• La Declaración Universal sobre el Genoma Humano y los
derechos Humanos, de la UNESCO.• La Declaración Internacional sobre los datos genéticos hu -
manos, de la UNESCO.• La Declaración relativa a las Normas Universales sobre la
Bioética, de la UNESCO.• La Declaración Iberolatinoamericana sobre Ética y Genética.
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Fuentes Mera LA y cols. Endoscopia Vol. 21, Núm. 1, 2009
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proceso aleatorio. Este trans porte regulado permite la lo -
calización predo mi nan temente citoplasmática. Asi mis -
mo, en el 2003 Fagman demuestra que la localización es
citoplasmática únicamente cuando la célula abandona
el ciclo celular y entra en un periodo de latencia, de tal
forma que la localización nuclear está dirigida por la
entrada al ciclo celular (Neufeld y White 1997).
APC cumple funciones de adhesión, las uniones
adhe rentes unen la red de filamentos de actina entre
células adyacentes a través de las cadherinas inmersas
en la membrana. A su vez, las cadherinas interaccionan
con la actina en el citoplasma a través de su unión con
las cateninas. APC es capaz de asociarse con beta-cate -
nina, cuyo complejo dimérico es imprescindible para el
fortalecimiento y estabilización de las adhesiones entre
células (ver figura 1).
La proteína beta-catenina no unida a cadherina es de -
gradada mediante un mecanismo que inicia con la unión
de APC con beta-catenina. Cuando APC se homo dimeriza
(Joslyn 1993) se une a la cinasa GSK3-beta (Rubinfeld
1996), la cual fosforila a la beta-catenina. Hart y cols. pre-
sentan evidencia de que dentro de la cé lula, la axina
también forma parte del comple jo con APC, GSK3-beta y
beta-catenina y que la función principal de la axina es
actuar como plata forma sobre la cual tanto APC como la
beta-catenina son fosforiladas por GSK3-beta.
Finalmente, la fosforilación de beta-catenina la hace
blanco para su degradación proteolítica vía ubiquiti-
na-proteasoma. La importancia de este proceso se
hace evidente en las formas truncadas de APC, donde
se produce la alteración del complejo, con lo cual la
beta-ca tenina no es degradada y se acumula en el
Figura 1. Esquema que muestra los dominios de la forma completa de la proteína APC y sus funciones
Modificado de: Aoki K. J Cell Science 2007; 120: 3327-3335.
APC estimula la migración celular a través de su asociación con Asef 1/2 (implicada en la vía de señalización Wingless Wnt). Las funciones de adhesión las lleva a cabo mediante su asociación con beta-catenina, un componente estructural clave en los contactos célula-célula. APC participa en la segregación cromosómica a través de su asociación con el cinetocoro. La región C-terminal participa en la unión con
microtúbulos y con la proteína de unión a microtúbulos EB1 impactando directamente en la estabilización de los microtúbulos.
Aspectos genéticos y moleculares de la poliposis adenomatosa familiar
Figura 2. Esquema de la estructura de la proteína APC vs. número de codón
Modificado de: Aoki K. J Cell Science 2007; 120: 3327-3335.
En el esquema se muestran los dominios funcionales de APC y el número de codón correspondiente. Las flechas en negro marcan los sitiosNES (nuclear export signal) y en morado los sitios que dirigen la proteína hacia el núcleo (NLS). Las flechas en rojo muestra la ubicación de los
puntos calientes del gen que corresponden a los codones 1309 y 1450.
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Figura 4. Cortes histológicos: a) vista panorámica de tumor de raíz de mesenterio. Se observa neoplasia, que forma nidos sólidos e infiltra la grasa mesentérica; b) vista panorámica de tumoración yeyunal, que muestramismos nidos que empujan el epitelio; c) tumor neuroendocrino en nidos sólidos de células monótonas, de escaso
citoplasma y núcleos con cromatina granular; d) microfotografía que muestra permeación linfática y vascular
Los carcinoides se originan en células argentafines en
la mucosa profunda, por lo que pueden presentarse co -
mo masas submucosas, por lo general < 2 cm de diá -
metro. En ausencia de síndrome carcinoide, el diagnós-
tico definitivo preoperatorio de carcinoide intestinal se
basa en la histopatología e inmunohistoquímica de biop-
sias obtenidas mediante enteroscopia.
ConclusionesAproximadamente un tercio de los carcinoides de in tes -
tino delgado son multicéntricos. Se pueden observar
otras neoplasias en aproximadamente 33% de los pa -
cientes con tumores neuroendocrinos intestinales.
Debido a que las metástasis ganglionares son frecuen -
tes, el tratamiento quirúrgico debe incluir linfadenec-
tomía extensa, además de la resección del tumor pri -
ma rio y el mesenterio.10
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Tumor neuroendocrino múltiple metastático de yeyuno
Tabla 1. Principales síntomas de los tumores carcinoides gástricos3
Dolor abdominal inespecíficoDolor epigástricoSangrado gastrointestinalAnemia sin sangrado gastrointestinalDisminución ponderalSíntomas de reflujo gastroesofágicoOtrosInespecíficosTotal
1
563622
4++
230
2
1*
1
3
2+
2
4
4
24
1
2&
9
Síntoma Tipo de carcinoide
* También úlcera gástrica y detección de hipercalcemia+ En uno con producción de histamina y diarrea++ Cambios en los hábitos intestinales, incluyendo síndrome de intestino irritable& Un paciente con metástasis oculares y uno con síndrome de Cushing
Figura 3. Imágenes endoscópicas de carcinoide gástrico: a) luz blanca; b) imagen en banda angosta
En una revisión por subtipos de carcinoide, en la que se
estudiaron grupos por número independiente de pa cien -
tes, se documentó que de 51 de ellos con tipo 1, 20 mu -
rieron: uno (2%) debido a metástasis 63 meses después
de gastrectomía radical, y 19 por causas no re la cionadas
con el tumor. Para los pacientes con carcinoide tipo 1 la
sobrevida a 5 años fue de 96.1% (rango: 90.8-100%) y a 10
años de 73.9% (rango: 60.9-86.8%). Los pacientes con
tipo 2 tuvieron sobrevida sin recurrencia a 71 meses del
diagnóstico (tratados radicalmente para gastrónoma).
Después de una media de segui mien to de 95 meses
(rango: 26 a 234 meses), 1 de 4 pacientes con tipo 3 murió
26 meses después del diagnóstico, que fue recidiva y
metástasis hepáticas. La frecuencia de sobrevida cruda
acumulada para 9 pa cientes con tipo 4 fue sólo de 33.3%
(rango: 2.5-64.1%) a 5 años y 22.2% (rango: 0.0-49.4%) a
10 años después del diagnóstico.
Sin embargo, la sobrevida a 5 años en pacientes con
tipo 1 y metástasis fue de 75% (rango: 32.6-100%) y a 10
años de 25% (rango: 0.0-67.4%) vs. aquellos sin metás-
tasis 97.9% a 5 años (rango: 93.7-100%).3
Tratamiento endoscópico-quirúrgicoEl tratamiento depende en gran medida del subtipo y
tamaño de la lesión. En el tipo 1, puede tratarse con re -
sección mucosa endoscópica (RME) si las lesiones son
< 1 cm, no se extienden más allá de la submucosa y sean
menos de 5. Se ha reportado la utilidad de la RME con
ultrasonido endoscópico. Después de la resección se
requiere seguimiento endoscópico cada 6-12 me ses. En
caso de recurrencia, la gastrectomía parcial, posible-
mente antrectomía o gastrectomía total están in dicadas,
dependiendo de la extensión de la enferme dad.
Para las lesiones tipo 2 asociadas con SZE NEM-1, se
manejan en un marco similar a las de tipo 1. Debido a
que la causa de hipergastrinemia en este tipo es por
gastrónoma, la antrectomía no tiene ningún papel en el
manejo quirúrgico de estos pacientes.
Las lesiones tipo 3 y 4 son el subtipo más agresivo.
Por lo general, el tratamiento quirúrgico de las lesiones
no metastásicas involucra una gastrectomía total o sub -
total sin disección ganglionar.1 Los carcinoides es po rá -
dicos requieren un tratamiento agresivo, con resección
en bloque, incluyendo ganglios linfáticos regionales.9
ConclusiónLos tumores carcinoides gástricos son aquellos que se
reconocen con mayor frecuencia. El tratamiento prima -
rio del carcinoide gástrico es la remoción endos cópica
o quirúrgica.
El octreótido de larga acción ha mostrado ser prome -
tedor como agente paliativo, particularmente en los
pacientes que no son candidatos quirúrgicos.
La clasificación de los subtipos de carcinoide gástrico
es de utilidad en relación con el comportamiento bio -
lógico del tumor para determinar la sobrevida y la guía
de manejo.
Se requiere de mayor investigación para conocer
marcadores de actividad y seguimiento tumoral, así co -
mo las características ambientales y del huésped, como
posibles factores predisponentes.
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preparación, tinción y lectura. El inconveniente es que
se requiere de personal técnico adiestrado para su
observación y, por general, los servicios de endoscopia
no cuentan con éste. La PRU no es útil en una población
de estas características.
El diagnóstico más preciso para identificar H. pylori en
adultos mayores requiere la combinación de por lo me -
nos dos pruebas. Los hallazgos endoscópicos con el
diagnóstico histológico mostraron una buena correla -
ción, en particular para la gastritis crónica.
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47
Uso de pruebas invasivas para la detección de H. pylori en adultos mayores
con spray de lidocaína y de manera exhaustiva la unión
esofagogástrica y el esófago distal. Se precisaron las
características de la mucosa, previo lavado con acetil-
cisteína al 10%, como mucolítico, y se complementó
instilando 20-30 mL de agua destilada para definir el
grado de esofagitis (en caso de existir), según la clasifi-
cación endoscópica de Savary-Miller.10
Una vez aclarada la mucosa esofágica, se activó la
cro moendoscopia virtual y se procedió a detallar la pre -
sencia o no de lesiones en la mucosa, así como aquellas
áreas sospechosas de metaplasia/displasia, según la
coloración que adquiría la zona. Luego, se instilaron 5 mL
de azul de metileno al 0.5% en spray para resaltar las
posibles áreas de metaplasia y/o displasia, comparar
con lo visto durante el proceder electrónico, y tomar de
modo dirigido las muestras de tejido para estudio his-
tológico (no menos de cuatro fragmentos), las cuales
fueron procesadas y analizadas por un patólogo, clasi-
ficándolas según los criterios de la reunión de consen-
so de Montreal.11 Durante todo el proceder fueron cap-
turadas y guardadas las imágenes endoscópicas para
ser analizadas de manera individual (figura 1).
Se utilizaron medidas de resumen para variables cua -
litativas como números absolutos y porcentajes. Se calcu-
laron los estimadores puntuales de sensibilidad, especifi-
cidad y valores predictivos, tomando como criterio de
verdad los resultados histológicos. Para la estimación,
utilizamos el software estadístico Epidat versión 3.1.
Para comparar la sensibilidad y especificidad de am -
bos métodos se utilizó la prueba de Mc Nemar para
muestras pareadas, con un nivel de significación de
0.05. Para el cálculo de los valores predictivos se tuvo
en cuenta la prevalencia pre-test, tomando como refe -
rencia la de la enfermedad que es de 7%. Para el análi-
sis y procesamiento de los datos se utilizó el paquete
estadístico SPSS 11.5 versión para Windows.
50
Gigato Díaz A y cols. Endoscopia Vol. 21, Núm. 1, 2009
Figura 1. Videoendoscopia que muestra erosión esofágica provocada por reflujo gastroesofágico. Aplicación de FICE y cromoendoscopia con azul de metileno al 0.5%
En la investigación recogimos también síntomas ex -
traesofágicos, como el dolor torácico que fue el más
frecuente, lo cual refuerza lo reportado por autores que
informan que éste es uno de los más frecuentes en esta
afección y obedece a la presencia de alteraciones de la
motilidad esofágica e hiperalgesia visceral.20,21
La histología constituyó la prueba de oro para definir
las lesiones provocadas por el reflujo gastroesofágico
persistente, la esofagitis péptica se ha reportado en
70% de casos estudiados, lo cual coincide con nuestros
resultados, en los que se obtuvo una alta proporción de
pacientes con esofagitis crónica con respecto al resto
de los diagnósticos histológicos.22,23
En nuestro medio, por vez primera se utiliza el siste -
ma FICE comparado con la cromoendoscopia conven-
cional durante la videoendoscopia para el diagnóstico
de lesiones en la mucosa del esófago, en pacientes con
ERGE y nuestros resultados fueron similares para am -
bos métodos, excepto en el valor predictivo negativo,
que fue significativamente más bajo en el FICE con
respecto a la cromoendoscopia con azul de metileno
(66.6%/97.2%), lo que refleja que esta última es más
específica que el método virtual.
Diversos estudios reportan que la combinación de
ambas técnicas (endoscopia y cromoendoscopia), en
comparación con la endoscopia convencional, incre-
mentan la sensibilidad y especificidad del procedi -
mien to para el diagnóstico de lesiones entre 95-97%,
independientemente del tipo de colorante utilizado,
al igual que los valores predictivos positivos y nega-
tivos, que se comportan 98% y 92%, respectiva-
mente.5,8,9,20,24-27
El resultado final de esta investigación aportó que
tanto la cromoendoscopia convencional como la vir tual
son úti les para el diagnóstico presuntivo de metapla-
sia/displasia en las lesiones de la mucosa del esófago,
en los estadios avanzados de la ERGE y la histo logía
continúa siendo el estándar de oro para el diagnósti-
co definitivo.28-30
Cabe destacar, aunque no es objetivo de esta investi-
gación, que no se presentaron complicaciones de riva -
das de la aplicación de cromoendoscopia virtual y con-
vencional en los pacientes estudiados.
Conclusiones• La pirosis y el dolor torácico fueron los síntomas más
frecuentes, mientras la esofagitis crónica fue el diag-
nóstico histológico que prevaleció en los pacientes
evaluados.
• La cromoendoscopia virtual (FICE) demostró ser más
efectiva que la videoendoscopia convencional para el
diagnóstico de las lesiones de la mucosa del esófago
en ERGE.
• La cromoendoscopia virtual (FICE) no resultó ser supe-
rior a la convencional para la sospecha de metapla-
sia/displasia.
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Gigato Díaz A y cols. Endoscopia Vol. 21, Núm. 1, 2009
hallazgo manométrico y la presencia anormal de ácido
en el esófago.
ConclusionesLa aperistalsis segmentaria es un hallazgo manométri-
co que se ha relacionado con disfagia y dolor torácico
no cardiaco. No obstante, los casos que reportamos po -
nen de manifiesto que es un hallazgo que puede tener
relación con el reflujo gastroesofágico patológico y sus
manifestaciones clínicas son inespecíficas o dependen
de la enfermedad que le da origen.
Referencias bibliográficas1 Traube M, Peterson J, Siskind B, McCallum R. Segmental ape -ristalsis of the esophagus: a cause of chest pain and dyspha-gia, Am J Gastroenterol 1988; 83: 1381-1385.2 Achem SR et al. Segmental aperistalsis: association with chestpain and disphagia. Presented to the Third International Poly-disciplinary Congress on Primary Esophageal Motility Disor -ders. Paris, Francia, June 1990.3 Dantas RO, de Godoy RA, Meneghelli UG et al. Segmentalabsence of contraction in the upper third of the esophagus.Arq Gastroenterol 1983; 20: 60-62.4 Castell JA, Castell DO, Gideon RM. Esophageal manometry. In:Schuster MM. Gastrointestinal motility. BC Decker Inc.Hamilton, London; 2002: 69-86.5 Richter JE. Normal values for esophageal manometry. In:Castell DO, Castell JA. Esophageal motility testing. Appleton &Lange. Norwalk. 1994: 81-92.6 Achem SR, Benjamin S. Esophageal dysmotility, en the eso -phagus. In: Castell DO 1995; 11: 247-261.7 Davidson FZ. Segmental hypoperistalsis of the esophagus.Gastroenterology 1980; 78: 1153 (abstract).8 Gohel VK, Edell SL, Laufer I et al. Transverse folds in thehuman esophagus. Radiology 1978; 128: 303-308.
con más frecuencia se asocian con dolor torácico no
cardiaco y disfagia;1,2,6 sin embargo, algunos pacientes
manifiestan estos síntomas y presentan alteraciones ma -
nométricas inespecíficas, como la aperistalsis segmen-
taria, cuya etiología es aún desconocida.1 Estudios de
series pequeñas han relacionado la aperistalsis segmen-
taria con dolor torácico y disfagia.
La aperistalsis segmentaria no ha sido descrita de
modo adecuado en la literatura; sólo se reporta un es -
tudio preliminar en el que se mencionan cuatro pa -
cientes con hipoperistalsis segmentaria y disfagia, pero
no se especifica de manera apropiada cuál es el seg-
mento aperistáltico.7
En este estudio se evaluaron 145 pacientes y sola-
mente cinco (3.44%) cumplieron los criterios de ape -
ristalsis segmentaria descritas por Traube; en su trabajo
se presentó una serie de cinco casos, evaluados por
manometría esofágica, videoesofagograma y prueba
de perfusión ácida, donde los síntomas cardinales fue -
ron disfagia y dolor torácico,1,8 descartándose la asocia -
ción con ERGE por prueba de perfusión ácida negativa
y por el cuadro clínico de los pacientes.
En el caso de nuestros pacientes, sólo uno de ellos
presentó disfagia y ninguno dolor torácico. Por otro la -
do, todos presentaron síntomas de ERGE (pirosis, re gur -
gitación y tos). A diferencia del trabajo de Traube, en el
que se descartó la presencia de reflujo gastroesofágico
mediante la utilización de una prueba de perfusión
ácida. En nuestros cinco pacientes se comprobó la pre -
sencia de reflujo gastroesofágico patológico, ya sea por
endoscopia o monitoreo del pH esofágico de 24 h, lo
que hace pensar en una posible asociación entre este
Tabla 2. Hallazgos de la manometría y pH-metría esofágica
Paciente
1
2
3
4
5
Presión del EEI
7.8
15.32
10.1
8.52
3.66
Long. EEI-IA*
4
1
1
1
2
Esofagitis
No
Sí
Sí
Sí
Sí
DeMeester
26.3
17.01
* Longitud del esfínter esofágico inferior porción intraabdominal.
Suárez Morán E y cols. Endoscopia Vol. 21, Núm. 1, 2009
Al ser ordenados los resultados en grupos, el análisis
quedó de la siguiente manera (tabla 1):
• Grupo A: 48 (67.6%) pacientes, 33 mujeres y 15 hom-
bres, con edad media de 45.5 años (20-77). La ampli-
tud promedio de la peristalsis esofágica fue de 194.8
mm Hg (181-219). Los síntomas fue ron: dolor 21/48
(43.7%), pirosis 29/48 (60.4%) y disfagia 19/48 (39.5%).
La media de presión del esfínter eso fágico inferior
(EEI) fue de 19.1 mm Hg (6.5-39).
• Grupo B: 13 (18.3%) pacientes, 11 mujeres y dos hom-
bres, con media de 51 años (23-74). La amplitud pro -
medio del cuerpo esofágico fue de 241.8 mm Hg
(223-256). Los síntomas fueron: dolor 10/13 (76.9%),
pirosis 6/13 (46%) y disfagia 3/13 (23%). La media de
presión del EEI fue de 30.9 mm Hg (9-43).
• Grupo C: 10 (14.1%) pacientes, siete mujeres y tres
hombres, con edad media de 54.5 años (23-75). La
amplitud promedio del esófago fue de 273.2 mm Hg
(261-335). Los síntomas fueron: dolor 10/10 (100%),
pirosis 2/10 (20%) y disfagia 2/10 (20%). La media de
presión del EEI fue de 24.3 mm Hg (9-53).
La proporción de los que presentaron dolor torá cico
varió de 43.7%, en el grupo A, 76.9%, en el B, y 100% en
el C (p = 0.0069). La pirosis en el grupo A fue 29/48
(60.4%), en el B, 6/13 (46%), y en el C, 2/10 (20%).
DiscusiónEl EC es el trastorno motor primario del esófago más
frecuente, responsable de dolor torácico no cardiaco.
En condiciones normales, la depuración esofágica del
ácido refluido se lleva a cabo mediante la actividad
propulsiva del esófago.6 El EC parece representar una
for ma de mecanismo protector exagerado posiblemente
debido a un incremento de la sensibilidad visceral.7
63
Esófago en cascanueces: una cohorte de pacientes
Gráfica 3. Distribución porcentual de los síntomas en el total de los pacientes
Porc
enta
je (%
)
80
60
40
20
0Dolor Pirosis Disfagia
* La pH-metría esofágica fue realizada en 25/71 pacientes. Una pH-metría positiva corresponde a exposición ácida patológica.En paréntesis se describe el número de pacientes según el resultado obtenido.
Tabla 1. Características clínicas y hallazgos endoscópicos y de pH-metría distribuidos por grupos
Grupo
A
B
C
Número
de pacientes (%)
48 (67.6)
13 (18.3)
10 (14.1)
Sexo
(F:M)
33:15
11:2
7:3
Edad media
(años)
45.5 (20-77)
51 (23-74)
54.5 (23-75)
Síntoma común
(%)
Pirosis (60.4)
Dolor (76.9)
Dolor (100)
Amplitud media
(mm Hg)
194.8
241.8
273.2
Endoscopia
Esofagitis (5)
Normal
Normal
pH-metría
(+ o -)*
+ (19)
- (3)
+ (1)
- (2)
El dolor torácico constituyó el síntoma más común en el total de los pacientes, seguido de pirosis y disfagia
Achem y cols. encontraron que 35-40% de los pa cien -
tes con EC y dolor torácico no cardiaco tenían ERGE, y
80% de aquellos sometidos a terapia supresora de
ácido tuvieron mejoría.8 En otro estudio realizado por
Bôrjesson y cols. reportaron mayor prevalencia de EC
en pacientes con dolor torácico; asimismo, una disfun-
ción esofágica relacionada con exposición ácida anor-
mal fue notada hasta en 80% de los pacientes con EC.2
Por ello, se ha planteado la posibilidad de que el dolor
torácico se asocie con ERGE.2-4,8
En nuestro estudio identificamos 72 casos de EC en el
periodo de febrero de 2006 a enero de 2008 en dos
centros hospitalarios; todos los pacientes cumplían con
los criterios manométricos establecidos para el diag-
nóstico de EC. Desde el punto de vista clínico, llama la
atención que los pacientes con amplitud del cuerpo
esofágico de 180-220 mm Hg (grupo A) tu vie ron como
síntoma más común pirosis (60.4%), comparado con
aquellos que tenían una amplitud > 220 mm Hg (gru-
pos B y C), en los cuales el síntoma más común fue
dolor torácico (76.9 y 100%, respectivamente), teniendo
en cuenta que la pirosis constituye una expresión clíni-
ca frecuente de ERGE.
Los pacientes del grupo A tuvieron un elevado por-
centaje de exposición ácida patológica (95%) vs. aquellos
con pH-metría negativa (13.6%), así como hallazgos
endoscópicos de esofagitis. Es posible que los pa cien -
tes con tales rangos de amplitud (180-220 mm Hg) pue -
dan estar en relación con ERGE y que cifras > 220 mm Hg
(grupos B y C) en que la expresión clínica fue dolor toráci-
co, principalmente en el grupo C (amplitud > 260 mm Hg),
puedan corresponder a EC puro.
Ninguna evidencia endoscópica de esofagitis fue evi-
denciada en los grupos B y C, y sólo se documentó
exposición ácida anormal en un paciente que contaba
con pH-metría esofágica en el grupo B; sin embargo, al
no contar la mayoría de los pacientes con monitoreo
del pH esofágico y evidenciar exposición ácida anor-
mal, teniendo en cuenta que una endoscopia normal
no descarta ERGE, lo anterior constituye una limitante
en nuestro trabajo, por lo que no se puede descartar
que en pacientes con cifras de amplitud peristáltica
mayores a 220 mm Hg, éstas no sean secundarias a
reflujo gastroesofágico.
ConclusionesLos pacientes con EC y amplitudes > 220 mm Hg son
los que probablemente presenten la sintomatología
clásica de la enfermedad, en comparación con aquellos
que tienen amplitudes más bajas, en los cuales podría
haber relación con otras enfermedades (como ERGE) y
corresponder a un EC secundario susceptible a ser
manejado de manera exitosa.
Es necesario realizar un estudio prospectivo, en el
cual se protocolice adecuadamente a los pacientes con
ERGE; la limitante del estudio que se llevó a cabo fue
haber sido retrospectivo y no contar con todos los mé -
todos diagnósticos necesarios en los centros donde se
realizó la investigación. No obstante, creemos que exis -
te un grupo de EC secundario a ERGE que es suscepti-
ble a ser manejado exitosamente.
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