33. Posture, movimenti lavorativi e sindromi muscoloscheletriche E. OCCHIPINTI e D. COLOMBINI Aspetti generali CY Le sindromi muscoloscheletriche, in particolare del rachide e de g li arti superiori, sono divenute in anni recenti oggetto di un crescente interesse da parte del- la medicina del lavoro. Ciò è avvenuto perché mentre da un lato si andava consolidando la constatazione di una connessione tra determinate condizioni lavorative di sovraccarico meccanico e disturbi dell'apparato musco losche letri- co. dall'altro lato emergeva la grande diffusione di ta- li sindromi presso le diverse collettività di lavoro con il conse g uente impatto di rilevanti costi economici e sociali indotti. In via preliminare va chiaramente sottolineato che le sindromi di cui si tratterà sono comunque da ascri- vere alla vasta schiera delle «work-relateci diseases» o. in altri termini, di quelle affezioni a g enesi multi-fattoriale che possono trovare nelle attività lavorative elementi causali non univoci o concausali di diversa rilevanza. Fra le affezioni del rachide, quella che nel mondo an g losassone viene chiamata «low-back pain» (LBP) e che da noi può essere definita come lombalgia, è senza dubbio la più diffusa e studiata nel mondo del lavoro. Va sottolineato che la «low-back pain syndrome» è, a volte, l'epifenomeno di diverse definite forme mor- bose del rachide; essa, nella ma gg ior parte dei casi, resta tuttavia un'affezione isolata, a incerto innesto (LBP idiopatica), anche se vi è una forte propensione di autorevoli ricercatori a vedere nella degenerazione del disco intervertebrale il «primum movens» della sirande ma gg ioranza dei casi di LBP. Le affezioni muscoloscheletriche degli ai-ti superiori di specifico interesse ven g ono definite, nella letteratura specializzata con terminolo g ie differenti (overuse ~,,ndrome, repetitive strain injuries, repetitive motion injuries, occupational cervico-brachial disorders, cumulative trauma disorders) che riflettono lievi differenze concettuali nel loro inquadramento ma che sono sostanzialmente assimilabili. Sotto il profilo pratico «Cumulative Trauma Disor- ders» (CTD), così come definiti ne g li USA. è un termine collett i vo per sindromi muscoloscheletriche del distretto cervico-brachiale caratterizzate da affatica 11 1 íento. impaccio, disabilità o dolore persistente a rico delle articolazioni, dei muscoli, dei tendini e de- gli altri tessuti molli, con o senza lesioni organiche evidenti. Tra di esse vanno ricomprese diverse affezioni o sindromi quali: le tendiniti e le tenosinoviti. la sin- drome del tunnel carpale, la sindrome del canale di Guyon, l'epicondilite, la tend 1 n 1 te della cuffia dei ro- tatori, la sindrome dello stretto toracico, la sindrome da tensione cervicale. Condizioni di rischio lavorativo: aspetti fisiopatologici, criteri di inquadramento ed elementi di valutazione Anche se il meccanismo di fondo con cui una condi- zione lavorativa può divenire elemento di rischio è rappresentato dal sovraccarico meccanico sulle strut- ture dell'apparato locomotore, risulta utile, sotto il profilo concettuale ed espositivo, esaminare separata- mente le condizioni di rischio per il rachide e per gli arti superiori. Una ulteriore partizione delle condizioni di rischio per il rachide analizzare, in- er i ide conduce ad anal i zzare, in modo disc' to, le condizioni di movimentazione manuale di cari- chi da quelle in cui si realizzano posture di lavoro tendenzialmente fisse e protratte. Movimentazione manuale di carichi L'uso della forza manuale per il trasferimento di ogget- ti è ravvisato dalla letteratura come elemento di possi- bile sovraccarico meccanico del rachide dorsolombare. Tale nozione è talmente consolidata da aver spinto la Comunità Europea a emanare specifiche norme tese a condizionare, entro livelli accettabili, l'impie- go della forza manuale nelle operazioni lavorative di movimentazione di carichi. Tali norme sono state re- cepite in Italia con il D. Lgs. 626/94 (titolo V e al- le g ato VI). Durante le operazioni di movimentazione infatti (in funzione della postura assunta dal soggetto. del peso e delle dimensioni dell'o g getto movimentato, del tra- gitto che l'o gg etto deve compiere) s i determinano, si inano,tra le altre, forze compressive sulle strutture del rachide
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33. Posture, movimenti lavorativi e sindromi muscoloscheletriche
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33. Posture, movimenti lavorativi e sindromi muscoloscheletriche
E. OCCHIPINTI e D. COLOMBINI
Aspetti generali CY
Le sindromi muscoloscheletriche, in particolare del
rachide e degli arti superiori, sono divenute in anni
recenti oggetto di un crescente interesse da parte del -
la medicina del lavoro.
Ciò è avvenuto perché mentre da un lato si andava
consolidando la constatazione di una connessione tra
determinate condizioni lavorative di sovraccarico
meccanico e disturbi dell'apparato musco losche letri-
co. dall'altro lato emergeva la grande diffusione di ta -
li sindromi presso le diverse collettività di lavoro con
il conseguente impatto di rilevanti costi economici e
sociali indotti.
In via preliminare va chiaramente sottolineato che
le sindromi di cui si tratterà sono comunque da ascri -
vere alla vasta schiera delle «work-relateci diseases»
o. in altri termini, di quelle affezioni a genesi
multi-fattoriale che possono trovare nelle attività
lavorative elementi causali non univoci o concausali
di diversa rilevanza.
Fra le affezioni del rachide, quella che nel mondo
anglosassone viene chiamata «low-back pain» (LBP)
e che da noi può essere definita come lombalgia, è
senza dubbio la più diffusa e studiata nel mondo del
lavoro.
Va sottolineato che la «low-back pain syndrome» è, a
volte, l'epifenomeno di diverse definite forme mor -
bose del rachide; essa, nella magg
ior parte dei casi,
resta tuttavia un'affezione isolata, a incerto innesto
(LBP idiopatica), anche se vi è una forte propensione
di autorevoli ricercatori a vedere nella degenerazione
del disco intervertebrale il «primum movens» della
sirande magg
ioranza dei casi di LBP.
Le affezioni muscoloscheletriche degli ai-ti superiori
di specifico interesse vengono definite, nella
letteratura specializzata con terminologie differenti
(overuse ~,,ndrome, repetitive strain injuries,
repetitive motion injuries, occupational
cervico-brachial disorders, cumulative trauma
disorders) che riflettono lievi differenze concettuali
nel loro inquadramento ma che sono sostanzialmente
assimilabili.
Sotto il profilo pratico «Cumulative Trauma Disor-
ders» (CTD), così come definiti negli USA. è un
termine collett ivo per sindromi muscoloscheletriche
del distretto cervico-brachiale caratterizzate da
affatica111íento. impaccio, disabilità o dolore persistente a
ca
rico delle articolazioni, dei muscoli, dei tendini e de -
gli altri tessuti molli, con o senza lesioni organiche
evidenti.
Tra di esse vanno ricomprese diverse affezioni o
sindromi quali: le tendiniti e le tenosinoviti. la sin -
drome del tunnel carpale, la sindrome del canale di
Guyon, l'epicondilite, la tend 1 n
1 te della cuffia dei ro-
tatori, la sindrome dello stretto toracico, la sindrome
da tensione cervicale.
Condizioni di rischio lavorativo:
aspetti fisiopatologici, criteri di
inquadramento ed elementi di valutazione
Anche se il meccanismo di fondo con cui una condi -
zione lavorativa può divenire elemento di rischio è
rappresentato dal sovraccarico meccanico sulle strut-
ture dell'apparato locomotore, risulta utile, sotto il
profilo concettuale ed espositivo, esaminare separata -
mente le condizioni di rischio per il rachide e per gli
arti superiori.
Una ulteriore partizione delle condizioni di rischio
per il rachide analizzare, in-
er i ide conduce ad analizzare, in modo disc'
to, le condizioni di movimentazione manuale di cari -
chi da quelle in cui si realizzano posture di lavoro
tendenzialmente fisse e protratte.
Movimentazione manuale di carichi
L'uso della forza manuale per il trasferimento di ogget-
ti è ravvisato dalla letteratura come elemento di possi-
bile sovraccarico meccanico del rachide dorsolombare.
Tale nozione è talmente consolidata da aver spinto
la Comunità Europea a emanare specifiche nor me
tese a condizionare, entro livelli accettabili, l'impie -
go della forza manuale nelle operazioni lavorative di
movimentazione di carichi. Tali norme sono state re -
cepite in Italia con il D. Lgs. 626/94 (titolo V e al -
legato VI).
Durante le operazioni di movimentazione infatti (in
funzione della postura assunta dal soggetto. del peso
e delle dimensioni dell'oggetto movimentato, del tra-
gitto che l'ogg
etto deve compiere) si determinano, si inano,tra
le altre, forze compressive sulle strutture del rachide
, w~
4_ 0 Capitolo 33
l omba re (d i s ch i i n te rver t ebra l i , l im i tan t i v e r tebr a l i ,
a r t icolazioni in terapof isa r ie ) che s in golarmente , o più
che a ltro se r ipetute , possono condurre a microles ioni e
lesioni delle strutture stesse.
È sta to ca lcolato e misurato che i l sol levamento d i un
car ico d i c i rca 25 K2 da terra (a sch iena f le ssa) f i n o a l l ' a l t e z z a d e l t o r a c e , p u ò c o m p o r t a r e f o r ze d i compress ione su l d isco super ior i a 500 Kg.
Ne l r a c h id e l o mb a r e , l a s t r u t tu r a p iù s e n s i b i l e a
ques te compres s ion i a s s i a l i s i è d imos tra ta e sse re l a
cartilagine limitante del piatto vertebrale.
È in ta le strut tura che , infa t t i , p iù fac i lmente s i ve -
rificano, per carichi assiali elevati, delle microfratture.
S e s i c o n s i d e r a c h e l a l i m i t a n t e v e r t e b r a l e è u n a
struttura essenziale per la nutr izione pass iva del disco,
s i può capire come queste microfratture rappresent ino
i l pr imo pa sso ve r so l a sua poss ib i l e degeneraz ione .
D'altra par te, anche i l disco, dopo la ca rti lagine , si è
dimostrato essere sensibi le a forze assia l i e rotazionali
e levate, che possono indurre microfissurazioni nel le f i -
bre concentr iche de l l ' anulus f ibroso, a l l ' interno de l le
qua l i mi g r a i n pa r te i l ma te r i a l e de l nuc leo po lposo .
I ca r i ch i d i r o t tu ra per l e l imi tant i ve r tebra l i ( s tu -
d ia t i su r epe r t i au top t ic i ) sono r i su l ta t i i n med ia d i
600 -700 K- in so - - e t t i masch i d i e t à i n f e r io r e a i 40
ann i e d i 400 -500 K g pe r so g g e t t i maschi de l l a c l a sse
tra 40 e 60 anni . Sono state tu t tav ia ver i f ica te condi -
z ioni d i rottura anche per va lor i intorno a 300 Kg ne l l a
c l a sse d i e tà super iore . I l imi t i d i rot tura ne i SO C- C
ge t t i d i se s so femmin i l e sono s ta t i s t ima t i e s se re in
media inferiori del 179c rispetto ai maschi.
Sulla scorta di queste nozioni e dei r isul tati di nume-
rosi a l t r i s tudi d i f i s iopa tolo g ia e d i biomeccanica de l -
l 'apparato locomotore e di epidemiolo g ia occupazionale
è stato possibile arrivare a stabilire orientamenti e criteri
utili tanto a valutare i gesti lavorativi di movimentazione
manuale d i car ichi , f i ssando veri e propri valor i l imite,
quanto a indirizzare le eventuali azioni di prevenzione.
Ne sono der iva te d iver se proposte d i procedure d i
ana l is i , a vol te sof ist icate e per tanto complesse , a vol -
t e p i ù s e m p l i f i c a t e , a l l ' i n t e r n o d i q u e s t e u l t i m e i n
q u e s t a s e d e n e è s t a t a s c e l t a e ad a t t a t a u n a c he , a l
p r e g i o d e l l ' a u to r evo l e zz a ( è i n f a t t i p ropos t a d a l Na -
t ional Inst itute of Occupat ional Safety and Heal th de -
g l i Stat i Unit i ) unisce que l lo de l la fac i le appl icabil i tà ,
a l punto d i e ssere u t i l i zzab i l e anche ne l corso d i una
accurata anamnesi lavorativa.
La procedura, schematizzata nel la Fig . 33.1 , è prima -
riamente f ina l izzata a calcolare, in o gni part icolare con-
dizione di sol levamento, il massimo peso del carico che
può essere sollevato da un operatore sano e addestrato,
senza che si determino condizioni di sovraccarico.
Tale massimo peso è ricavato applicando a un valore
iniz ia le di 23 Kg (massimo peso de l car ico trasfer ibi le
in condizioni ideal i di sol levamento) una serie di fat to ri
molt ipl icat iv i , o gnuno de i qual i può assumere va lori
compresi tra 0 e 1, che dipendono da come, nelFopera -
zione esaminata, si realizzano i seguenti elementi:
a ) a l tezza da terra de l la presa de l car ico a l l ' in iz io de l
sollevamento:
b) distanza verticale di sollevamento;
c ) distanza orizzontale del centro del carico dal corpo i
(centro del la congiungente dei malleoli interni del le
caviglie).
d ) angolo d i eventua le spostamento lun g o i l p i ano sa -
gittale del carico lungo il suo tragitto; e ) caratter istiche g de l l ' impunatura o de l le prese ; C f ) frequenza di sol levamento (n. d i sol levamenti a l mi -
nuto).
Poiché ne l l ' a l l en to VI d e l D. L g s . 626 / 94 s i f a r i f e -
r imento a un va lore d i peso mass imo par i a 30 Kg s i
p r o p o n e d i s o s t i t u i r e t a l e v a l o r e a q ue l l o d i 2 3 K g gg
sue r i to d a l NIOSH, a l f i ne d i ad egua re l a p rocedu - suggerito
ra illustrata alla normativa italiana.
R i c a v a t o i l m a s s i m o p e s o s o l l e v a b i l e a t t r a v e r s o
questa procedura è possibi le confrontare lo stesso con
i l peso effett ivamente sol levato ca lcolando l ' ind ic e di
sollevamento (IS) :
IS = Peso realmente sollevato
Peso massimo sollevabile
Se ta le ind ice è infer iore o ugua le a 1 , l ' operazione è
r i t enu ta a c c e t t ab i l e , a l t r iment i su s s i s t e una co nd i -
zione d i sovraccar ico (e per tanto d i r ischio) tanto più
grande quanto più e levato r isu l ta l ' ind ice .
In ques t i u l t imi cas i , da l punto d i v i s ta prevent ivo.
s i può porre l a necess i tà d i intervenire dotando l 'ope -
r a to r e d i au s i l i meccan i c i o au toma t i z zand o l ' o pe r a -
zione o anche , se i l t rasfer imento r imane interamente
ma nua l e , m od i f i c an d o u n o o p iù d e g l i e l em e nt i che
concorrono a determinare i l ca lcolo de l massimo peso
so l l evab i l e (pe so de l l ' o g g e t to , d i s tanza da l co rpo , a l -
tezza da terra, frequenza ecc.).
In f ine , pe r forn i r e e lement i o r ien ta t iv i a l med ico
pratico, a scopo purame nte indicativo, e senza la prete -
sa di esaustività . nel la Tab. 33.1 sono indicati i contesti
lavorat iv i in cu i più frequentemente s i rea l izzano con -
dizioni di r i levante sovraccarico meccanico del rachide
dovuto alla movimentazione manuale dei carichi.
Tabe l la 33 .1 . Mo v im en ta z io n e ma n ua l e d i ca r i ch i co n
sovraccarico meccanico del rachide: contesti lavorativi di più
frequente riscontro.
edilizia
cave e miniere trasporti
e traslochi
carico e scarico delle merci
mercati generali
lavori di magazzinaggio
lavori di facchinaggio
assistenza a bambini, portatori di handicap, pazienti ospedalizzati
lavoro nei cimiteri
lavoro nei porti
Posture, movimenti lavorat ivi e sindromi muscoloscheletriche 451
Altezza da terra delle mani all'inizio del sollevamento
altezza (cm)
0 25 50 75 100 125 >150
fattore 0.77 0.85 0.92 1.00 0.92 I
0.84 0.77
a
Kg 23
x
a
x
x
b
C
Distanza verticale di spostamento del peso tra inizio e fine del sollevamento
dislocazione (cm) 25 30 40 50 70 180 200
fattore 1.00 0.97 0.93 0.91 0.88 0.84 0.84
Distanza orizzontale tra le mani e il punto di mezzo delle caviglie
distanza del peso dal corpo (distanza massima durante il sollevamento)
Fig. 33.1. Calcolo degli indici di sollevamento (secondo NIOSH 1991).
e
f
e
x
f
Posizioni di lavoro tendenzialmente fisse e protratte
I l mantenimento protratto d i posizioni d i lavoro, ass i -
se o ere tte , sos tanzia lmente f i s se , pu ò, tr a le a l t r e co-
se . in ter fe r i r e con i l processo nutr i t ivo de i d i schi in -
t e rve r tebra le l omba r i i nne s t and one una pre coce ten -
denza alla degenerazione.
Giova r i cordare che i l d i sco in te rver tebra le è , ne l -
I - adu l to , una s t ru t tu ra pr iva d i vas i , che r iceve le so -
stanze nutr i t ive ed espe l le i catabol i t i unicamente per
d i f fus ione ; ques ta avv iene pr inc ipa lmente a t tr aver so
l e l im i tant i ve r tebra l i e , so lo secondar iamente , a t t r a -
verso gli altri tessuti adiacenti.
L ' ins ieme de l lo spaz io int r ad i sca l e , de i p ia t t i c a r t i -laginei , del l 'anel lo f ibroso, de i tessut i paravertebra l i e della spongiosa delle vertebre adiacenti, può essere considerato L ' in terfacc ia i
c o n s i o u n s i s t e m a o s m o t i c o . L ' i n t e r f a c c ' a s e m i -
pe rmeabi l e è cos t i tu i to appunto da l l ' ane l lo f ib roso e
da i p ia t t i c a r t i l a g i ne i che separano l ' i n te r s t i z io in t r a -
d isca le da que l lo extrad isca le . L ' ins ieme de l le macromolecole contenute ne l lo spa -
zio intradiscale (soprattutto mucopolisaccaridi) esercita colloidale osmotica od oncoti una spec i f ica press ione - osmotica i
ca. La somma della pressione idrostatica extradiscale e
de l l ' oneot ica in trad i sca le corr i sponde a l la somma de l -
Fidrostatica intradiscale e oncotica extradiscale.
A p p l i c a nd o u n a f o r za mecca n i c a (u na p r e s s i o ne )
su l s i s tema osmot ico . s i o t t i ene una fuor iusc i ta d i l i -
quid i da l d i sco a tt raver so l a membrana semipermeabi -
l e : i l vo lume de l d i sco d iminu isce , la so luz ione int r a -
d i s c a l e d i v i e n e p i ù c o n c e n t r a t a , v i è t e n d e n z i a l e
espul s ione d i catabol i t i . Venendo a d iminuir e la pres-
s i o ne me cca n i c a , s i ha un r i c h i a m o d i l i q u id i a l l ' i n -
te rno de l d i sco per un meccani smo osmot ico : i l vo lu -
me de l d isco aumenta , la soluzione s i d i lu isce , è favo -
r i to l ' in gre sso d i sos tanze nutr i t ive (Fi g . 33 .2 ) .
Quando s i è sdra ia t i o sedut i con i l r achide appo£ - s i ha la seconda cond iz ione ( sot tocar ico) ;
a t o , s i r i c o ) ; p a s san d o d a que s t e pos i z io n i a p os tu r e i n p i ed i , a s s i s e senza appoggio o anche d i sol levamento d i
i d i di un carico. s i ott iene la seconda condizione (sovra ccar ico) .
I l r e g o la re a l te rnar s i d i cond i z ioni d i so p r a e so t to
c a r i c o d e l d i s c o d e t e r m i n a i l r i c a m b i o d i f l u i d i e
qu ind i d i me tabo l i c i e d i c a t abo l i t i : è i l meccan i smo
con cu i i l d i sco è «nutr i to» .
I l r i ma ne r e a l u n g o i n p o s i z i o n i c he c o m p or t a n o
ca r ico , o v icever sa i n pos iz ioni sca r i ca te , compor ta . g ià dopo poche ore , un arresto de l r icambio per dif fu -
s i o n e e qu i n d i u n a s o f f e r e n z a d i s t a l e . - I l v a l o r e d i
pa s sa g g i o t r a s i t u a z io ne d i sov r a c c a r i co e d i so t t oc a -
r i co è s t ima t o a c i r c a 70 -80 Kg d i compre s s io n e a s -
s ia le su l d isco.
Par tend o da ques te noz ion i ne der iva che ne l l a va -
l u t a z io ne d e l l e pos tu r e f i s s e non è t an to l ' en t i t à i n -
t r i n se c a d e l l a p r e s s i one a s s i a l e che a g i s c e su i d i s ch i
lombar i a interessare quanto piuttosto i l fa t to che. tale
press ione s i a f r equent emente va r ia ta e a l te rna ta a l d i
sopra e a l d i sotto de l va lore d i passaggio.
Quanto p iù f requen temente c iò avv iene tan to me -
gl io i l d isco potra essere nutr i to: a l ternanze sostanzia l i
d evono comunque in te rven i re per pe r iod i d i 5 -10
minut i a lmeno o g ni ora .
C iò de t to , l e pos tu re più s f avorevo l i sono que l l e
che determinano press ioni ass ia l i costantemente supe -
r ior i a l va lore d i pas sa g g io i n quan to genera lmente s i
accompa gnano a condizioni d i contrazione muscola re
- s ta t i ca ( i some tr ica ) de l l a muscola tura poste r iore de l
r a c h i d e c o n r e l a t i v o t e n d e n z i a l e a f f a t i c a m e n t o ( s i
pensi ad esempio a l le posizioni sedute protratte con i l
tronco non supportato dallo schienale).
D 'a l t ra pa r te , anche le posture che compor tano va -
lo r i d i p r e s s io ne cos t a n t emente i n f e r io r i a l l a sog l i a
F i g . 3 3 . 2 . E f f e t t i d e l l ' a u m e n t o e
della diminuzione del carico di p res-
sione in un sistema osmotico (disco
intervertebrale).
< 80 Kg
L- 1
> 80 Kg
i ! ~
Posture, movimenti lavorativi e sindromi muscoloscheletriche 45 3
(ad esempio que l le sedute con rachide e ar t i super ior i
supportati) , condizionando una r iduzione dell 'espulsio -
ne dei cataboli t i e una tendenza al l 'aumento di volume
del disco, sono da considerare non del tutto conOrue.
Va da ultimo segnalato che i l lavoro in posizioni ten -
denzialmente f isse del tronco s i accompagna sovente a
condizioni di fissità ( in genere in f le ssione) del rachide
c e rv i ca le e a l manten imento de g l i a r t i super ior i non
supporta t i e (p iù o meno) so l leva t i : queste due condi -
zioni , s ingole o aggregate . producono contrazioni i so -
me tr i che d e i musco l i e re t to r i ce rv ic a l i e d e l c into lo
scapolo-omerale (trapezio superiore in primis) che, pur
per intensità di contrazione comprese tra il 10 e i l 20 %
de l l a r i spe t t iva MCV (Mass ima Contra z ione Vo lon ta -
r ia). se protratte nel tempo, conducono al l 'affaticamen -
to cronico del muscolo con conseguente dolorabi l i tà e
predisposizione alla degenerazione fibrotica.
Nel la Tab. 33.2 1 sono r iportat i a lcuni de i pr inc ipa l i
contesti di lavoro in cui possono real izzarsi condizioni
di fissità posturale.
Tabella 33.2. Fissità posturale : contest i lavorativi di più
frequente riscontro.
lavoro in catena di montaggio
microassembla£i2i o micromonta£ioi
(es. componentistica elettronica, oreficeria)
confezionamento indumenti (es. cucito, stiro)
dattilografia e word-processing
data-entro mediante unità video
guida professionale di automezzi
(la postura fissa e le vibrazioni trasmesse a tutto il corpo
si sommano e integrano i loro effetti)
Movimenti ripetitivi e/o forzati degli arti superiori degl
gesti lavorativi compiuti con gli arti superiori possono C diventare elemento di rischio per tali segmenti quando:
a ) sono frequentemente e rapidamente r ipetut i , ugua li
a se s te ss i . pe r lunghi per iod i de l tu rno d i lavoro .
b) richiedono sviluppo di forza manuale:
c i presuppon g ono posture incongrue de i segmenti de l -
l'arto superiore:
d) non sono a l ternat i con ade guat i per iodi d i recupero e di riposo.
Quest i quattro e lementi , s ingol i o fra loro conibinat i ,
sono i maggior i determinant i del le patolo g ie da sovrac -
car ico de l l ' ar to super iore (CTD): accanto a ess i posso -
no esservi a ltri e lementi lavorativi favorenti (strumenti
d l , , ,e r ( , onoi y ì lc l , v ibrazioni , lavoro d i prec is ione ecc . )
cos ì come va r i corda to che cond iz ioni ind iv idua l i ex -
tralavorative (sesso, stato metabolico, attività del tempo
l ibero, ecc . ) sono s icurame nte predi sponent i a l l ' insor -
gere dei relativi quadri.
I l meccanismo pato genet ico con cui quest i e lementi
d i sovraccar ico meccanico agi scono non è ancora de l
tutto chiar ito, ma è sostanzialmente da ascrivere a mec,
canismi di affaticamento cronico delle strutture musco -
lar i da un la to e , da l l ' a l t ro l a to , a una i r r i taz ione mec -
canica de l le strutture tendinee e per itendinee : quest 'u l -
t ima, mantenuta nel tempo, conduce tra l 'a ltro a quelle
forme canalicolar i (prime fra tutte la sindrome del tun-
ne l ca rpa le ) con for te co invol g imento de l l e s t ru t tu re
nervose periferiche.
La va lutazione del le condizioni lavorative potenzial -
mente dannose è allo stato attuale piuttosto difficoltosa.
Essa presuppone infatti lo studio dei molte pl ic i fattori
in gioco con approfonditi dettagli concernenti Forganiz-
dettagl i C
zazione del lavoro nonché la distribuzione ed entità dei tempi d i ciascuno dei distretti empi di recupero muscolare, per c iascuno de' distretti
dell'arto superiore (mano-polso, gomito, spalla).
Un'esposizione de i re la t iv i metodi e cr i ter i esorbi ta
dal le possibi l i tà di questo testo: per sopperire a tale ca -
renza , ne l la Tab. 33.3 vengono e lencati a lcuni contesti
lavorativi in cui più frequentemente si ritrovano elemen -
ti di r ischio occupazionale che possono determinare le
diverse indicate alterazioni a carico degli arti superiori.
Tabella 33.3. Contesti di lavoro in citi più frequentemente
possono verificarsi diversi tipi di « cumulative traunIa discor -
Procedure d i contro l lo de i l avora tor i potenz ia lmente
e s p o s t i a c o n d i z i o n i d i s o v r a c c a r i c o d e l l ' a p p a r a t o
muscolo - sche l e t r i co vanno a t t i v a t e con f ina l i t à em i -
nentemente prevent ive (prevenzione secondar ia ) .
A l lo s t a to a t tu a l e o l t r e che pe r i m inor i ad ib i t i a
l a v o r i G r a v o s i e g l i a d d e t t i a l l a g u i d a d i t r a s p o r t i
pubb l i c i , t a l i con t r o l l i son o e sp l i c i t amente p r e v i s t i
d a l l a n o r m a t i v a i n v i g o r e p e r g l i a d d e t t i a l l a m o -
v i m e n t a z i o n e m a n u a l e d i c a r i c h i ( v e d i i l D. L g s .
626 / 94).
Per ques t i lavora tor i s i r i t i ene u t i le prevedere ade -guat i e mirat i control l i t anto in fase d i avv iamento a l
l a v o r o ( p r e - i m p i e g o ) c h e p o i , p e r i o d i c a m e n t e n e l
t empo (o g n i 3 o 5 ann i in funz ione de l l ' en t i t à de l r i -
schio).
Per i l avora to r i sogge t t i ad a l t r e cond i z ion i d i so -
v r a c c a r i c o me c ca n i c o (p o s t u r e f i s s e . m o v i m e n t i r i -
pet i t iv i / forzat i degl i ar ti super ior i ) spec if ic i control l i
s an i t a r i , non obb l i ga to r i pe r l e gge . po tranno e sse re
prev i s t i un icamente ne l con tes to d i appos i te i nd a g i n i
co l l e t t i ve m ir a t e e f i na l i zza t e a l mig l i o ramento d e l l e
r e l a t i v e c o n d i z i o n i d i l a v o r o . o p p u r e i n d i v i -
d u a l me n t e qu a l o r a s i n g o l i o p e r a t o r i d o ve s s e r o d e -
d is turbi carico specifici i urb" a car ico del rachide c/o
de g l i a r t i super ior i .
A d e c c e z i o n e d i q u e s t i u l t i m i c a s i , i n c u i l ' a p -
p r o f o n d i m e n t o d i a g n o s t i c o è c o n d o t t o s e c o n d o l e
m e t o d i c h e p i ù a d e g u a t e a l l a s p e c i f i c a p a t o l o g i a
eme rgen te , l o s c r e en ing co l l e t t i vo , p r even t i v o e pe -
r iod ico, de l le a l te razioni de l rachide deve essere con -
dotto ut i l izzando protocol l i d i inquadramento c l inico
funz iona le che non pr eved ono . i n p r ima i s t anza , l ' u so
d i tecn iche invasive e in par t icola re d i rad iograf ie
de l la colonna ve r tebra le .
C iò va r ibadi to ch ia ramente a l f ine d i non espor re
l a co l le t t iv i tà a inu t i l i . dannose (e anche costose ) dosi
d i rad iazioni ionizzant i .
L ' inquadramento c l in ico funz ionale de l rach ide de ve
prevedere :
a ) un ' a c cu r a t a anamnes i d e i d i s tu rb i d e i t r a t t i c e r v i -
ca le , dorsa le e lombosacra le in par t icolare occors i
ne g l i u l t im i 12 mes i , e s s a d eve a lmeno r a ccog l i e re
211 e lementi ind icat i ne l la F ig . 33 .3 .
I r e l a t i v i d i s tu rb i s a r ann o g i ud i c a t i s i gn i f i c a t i v i : so lo se sodd is fe ranno de te rmina te ca ra t ter i s t i che
tempora l i c , ' o d i g r av i t à ( so g l i a anamnest i ca pos i tiva), definite nella Tab. 314-.
b ) s p e c i f i c h e m a n o v r e d i p r e s s o - p a l p a z i o n e d e l l e
apof i s i sp inose , de g l i spaz i in te rver tebra l i e de l l e
muscolatura paravertebrale a l f ine d i ev idenziarne la
eventuale dolorabilità indotta;
e ) manovre d i va lu ta z ione de l l a mot i l i t à de l r ach ide
cerv ica le e dorso lombare (ampiezza de l mev imen
t o , d o l o r a b i l i t à i nd o t t a ) i n t e r m i n i d i f l e s s i o n e
estensione. rotazioni e inclinazioni;
d) manovre d i va lutazione d i fenomeni d i a l terazione
de l l a d i s tens ib i l i t à muscolo - tend inea (e s . de i mu
s c o l i i s c h i o c r u r a l i o i l e o - p s o a s ) , d i a l t e r a z i o n
mor fos t ru t tu r a l i r i l e van t i (e s . g i bbo e sco l i o s i ) ( d i
i r r i tazione de l le rad ic i nervose ( test d i Lasegue
manovra d i Wassermann) .
La posi t iv i tà di ta l i manovre può or ientare infatt i ver
so sottostanti forme patologiche di specifico interess C
Disturbi accusati negli ultimi 12 mesi
Tabella 33.4. Criteri minimi per la dejìnizJone della posit vita
alla « soglia anamnestica » dei disturbi al rachide.
Tipo:
fastidio, senso di peso dolore
Periodicità:
quasi tutti i giorni
a episodi: — numero episodi — durata di ciascun episodio
Sede:
cervicale, dorsale, lombosacrale
Temporalizzazione:
da quanto tempo
— « fastidio
pressoché tutti i giorni
(cioè per più della metà dei giorni dell'anno)
oppure
— dolore a episodi
numero di — numero di
episodi giorni
1(ì
6
10
30
90
Fig. 33.3. Strutturazione della raccolta anamnestica dei di~-,urbi a
carico del rachide.
Posture, movimenti lavorativi e sindromi muscoloscheletriche 455
Tabella 33.5. Manone per l'inquadramento clinico-.f,,nzionaie
del rachide e per un orientamento verso sospette patologie di specifico interesse.
MODALITA DI ESECUZIONE PATOLOGIA SOSPt i i ABILE
RETRAZIONE M. ISCHIOCRURALI LASEGU assente Come per il Lasegue: segnalare presenza di re- retrazione dei retrazione dx trazione quando l'angolo coscia / lettino è infe- m. ischiocrurali
valori normali 1 retrazione sx riore ai valori normali indicati. F= Sup. a 80' M= Sup. a 70~
Lasegue Flettere la coscia sul bacino a 90° ed estendere sofferenza radico-
i assente retrazione dx retrazione sx
successivamente la gamba fino a portarla in linea con la coscia: comparsa di dolore.
lare L4 o LS o Si
RETRAZIONE M. ILEO-PSOAS / WASSERMANN assente Paziente supino, flessione di una coscia sul retrazione
valori normali retrazione ex bacino afferrandola con le braccia: m. ileo-psoas
F= O M= Inf. a 5 cm
retrazione sx il ginocchio controlaterale non deve sollevar- si più dei valori indicati.
(distanza cavo Wassermann Soggetto prono, la flessione del ginocchio susci- sofferenza radico- popliteo-Iettino) i, li assente ta dolore, che aumenta stendendo l'anca. Du- lare L2 o L3 o L4
retrazione dx rante la manovra fissare il bacino.
Wassermann
1 retrazione sx
RETRAZIONE M. ERETTORI SPINALI distanza Soggetto supino, flessione delle cosce sul baci - retrazione dei m.
fronte - ginocchio
assente presente
no e avvicinamento della fronte fino a toccare i gi - nocchi. La retrazione è presente quando la di - stanza supera i 2 cm.
erettori spinali
(>2 cm) dolore
DORSO CURVO 7 — assente Soggetto seduto su sgabello, mani dietro la nu - dorso curvo strut-
permanenza ca; aprire i gomiti il più possibile. raddrizzando turato: possibile m.
di dorso curvo dolore
la schiena: in caso di dorso curvo strutturato la cifosi dorsale non si appiattisce.
di Sheuermann
RITMO LOMBO PELVICO 1 normale Soggetto in piedi a gambe divaricate, esegue sospettabili alcune lordosi lombare una lenta flessione del tronco: prima il capo poi il alterazioni conge-
immodificata dorso e da ultimo il tratto lombare: quest'ultimo nite quali:
il dolore lombare perché il ritmo L.P. sia conservato deve perdere
la curva a lordosi e cifotizzarsi.
spondilolistesi emisacralizzazioni
In caso contrario (lordosi lombare immodificata)
il ritmo L.P. risulterà alterato.
Baastrup sacro a squadra
(Tab. 33.5) . Tra ta l i manovre va r icompreso lo studio
d e l r i tmo lombo pe lv i co ( s tud io d e l l a r i pa r t i z io ne e
de l la s incronizzaz ione tr a rach ide e bac ino durante la
f l e s so -e s t ens ione d e l t ronco ) che , s e v iene a l te r a to ,
può e sse re s i gn i f i ca t ivo per d ive r s i quadr i ma l fo rma -
t iv i de l r ach ide lombare (e rn i sac ra l i zzaz ioni , spond i -
lo l i s te s i , s indrome d i Baas t rup , sac ro acu to o a squa -
dra).
L ' ins ieme de i da t i che sono s ta t i r acco l t i consente la
de f in iz ione d i quadr i d i spond i loar t ropa t i a
c l in ico- funzionale cervica le . dorsa le e lombosacra le di
I , II e I I I g r a d o c l a s s i f i c a t i s e c o n d o i c r i t e r i
r i p o r t a t i i n Tab. 33.6.
L ' e s a m e c l i n i c o f u n z i o n a l e d e l r a c h i d e c o s ì c o n -
dot to po trà , t r a l e a l t r e cose , e sse re u t i l i zza to come
f i l t ro per se lez ionare i ca s i mer i tevol i d i approfond i -
me nt o d i a gn o s t i c o a t t r a ve r s o e sa me r ad i og r a f i c o o
a l tre inda g in i spec ia l i s t iche e s trumenta l i .
Tabella 33.6. Inquadramento diagnostico alterazioni del rachide.
cervicale positività
e lombo- anamnestica Spondilo- sacrale artropatia
clinico- dorsale muscolatura funzionale
paravertebrale (SAP)
e/ o apofisi di I £irado spinose dolenti
alla palpazione
rachide positività in toto anamnestica
rachide positività
in toto anamnestica
muscolatura pann crtebrale e/ o apofisi spinose dolenti alla palpazione muscolatura paravertebrale e/o apofisi spinose dolenti alla palpazione
SAP di II grado
motilità dolorosa
c/o Lasegue
o Wasser-mann pos.
SAP di III orado
Tabel la 33 .7 . S emi e /o q uad ri e -1 in i co -f iw , -Jon ( ;1 i min imo ] )
(.Ire richiedono indagine radiologica.
g ibbo di almeno 1 cm
(altezza rispetto all'emitorace controlaterale)
motilità analitica se ,_,mentaria tendenzialmente molto ridotta
in soLuetto di giovane età
motilità generale ridotta per la presenza di retrazioni muscolari
(2 su 3 d ei t e s t p ropo s t i ) in so gge t to d i g io van e e t à
presenza di dorso curvo strutturato
presenza di segni Lasegue o Wassermann positivi
presenza di ritmo lombo-pelvico nettamente alterato
presenza di dolore irradiato (crural6ia, sciatalgia) C -
spondilo-artropatia di II grado con presenza di dolori
presso-palpatoci estesi alla maggior parte del tratto
spondilo-artropatia di III grado
lombalgie acute ripetute
A ta l f i ne , ne l l a Tab . 317 , vengono r ipor ta t i i s in g o l i
s i n tomi e se gn i o i quad r i c l i n i co funz iona l i min i mi
che , in l inea d i mass ima , or ientano a uno spec i f i co
approfondimento radiografico.
L ' e same d i s c re en in g de l l e d i ve r se a l te ra z ion i mu -
scolosche letr iche de l d istre tto cervicobrachia le andrà
co nd o t t o t e ne nd o c o n t o d e l l a s pec i f i c a s e me i o t i c a
p e r l a q u a l e , n e l l ' i m p o s s i b i l i t à d i u n a t r a t t a z i o n e
a n a l i t i c a , s i r i n v i a a i t e s t i d e l l e s i n g o l e d i s c i p l i n e
c o m p e t e n t i ; n e l l a T a b . 3 3 . 8 s o n o s t a t i r i a s s u n t i i
p r i nc i pa l i s i n t o mi e s e g n i ( c l i n i c i e/ o r ad i o g r a f i c i )
che ca ra t ter izzano a lcune de l le pr inc ipa l i a l te razioni
di tale distretto.
I giudizi di idoneità al lavoro specifico
nella movimentazione manuale di carichi
Giudizi d i idonei tà a l lavoro spec if ico ~cn gono r i chie -
s t i a i c en tr i spec i a l i zza t i d i med ic ina de l l a voro d a i
d a tor i d i l a voro e da i l avor a to r i s i a i n f a se d i avv ia -
me nt o a l l a v or o c he a l l o rq ua nd o s i r i t e n g a c he un a
determina ta pa tolo g ia sopravvenuta imped isca d i pro -
segu i re lo svolz imento d i de f in i t i compi t i lavora t iv i .
N e l l ' e s p e r i e n z a p r a t i c a g i u d i z i d i q u e s t o g e n e r e
vengono per lo p iù r i ch ie s t i ne l caso d i l avor i g ravos i
c h e c o m p o r t a n o l a m o v i m e n t a z i o n e m a n u a l e d i
c a r i ch i ed è per t an to su d i e s s i che , a l l o s ta to a t tu a l e ,
s i è sv i l u p p a t a u na e s pe r i e n z a s u f f i c i e n t e m en te
cons o l i d a t a che invece manca pe r a l t r e t i p o log i e d i
esposizione.
V a s o t t o l i n e a t o c h e , s e b b e n e d a l p u n t o d i v i s t a
c o n c e t t u a l e l ' e s p r e s s i o n e d i t a l i g i ud i z i s i a a n a lo g a
ne l c a so d i v i s i te p re - imp i ego o d i v i s i te i n l a vora t or i
g i à d a t emp o a s su n t i . d a l pun to d i v i s t a p r a t i co e
ope r a t i vo l e s i t u az i on i d i f f e r i s cono l i e vemente , pe r
Cu i va l g ono le segue nt i no te d i premessa :
a ) n e l l e v i s i t e d i p r e - i m p i e g o s i è i n f a s e d i s c r e e -
n in . - , ( s i c e r c a i l c a so p a to lo g i c o i n una mas sa d i s o g g e t t i s a n i e i n g e n e r e d i g i o v a n e e t à ) :
C- è p e r -
t a n t o p r e c l u s o i l r i c o r s o g e n e r a l i z z a t o a l l ' e s am e
r ad io g r a f i co . And r ann o u t i l i z za t e l e p roced u r e d i se lez ione sugger i te ne l precedente para g r a fo e so - C-
l o i n s e co nd a i s t an za s i po t r à p roced e r e a i ne ce s -
s a r i approfond iment i d ia gnos t i c i . C iò avv iene pe -
ra l t ro ne l la consapevolezza che non sa rà poss ib i le
se lez ionare tu t t i i c a s i pos i t iv i e che i l da to anam -
nest i co , pe r l a na tura de l contes to in cu i s i svolge
l ' acce r tamento , non è de l tu t to af f idab i le ;
b ) n e l l e v i s i t e d i s o g g e t t i c h e g i à o p e r a n o
p r e s s o uno spec i f i co pos to d i l avoro l e r i ch ie s te
sono ind i v i d u a l i e r i f e r i t e a u n c i r c o s t a n z i a t o
c o n t e s t o ope r a t i vo : i n ta l i c a s i è poss ib i l e , ab
in i t io , acced e r e a tu t t i g l i a p pr of o nd ime n t i
d i a g no s t i c i e c l i n ico-strumenta l i che i l ca so
r ich iede .
C i ò p r e m e s s o , è p o s s i b i l e p a s s a r e a d e f i n i r e q u e i
quad r i pa to log i c i . d i na t u r a d egene r a t i v a , i n f i amma -
t o r i a o m a l f o r m a t i v a c h e , e s s e n d o s u s c e t t i b i l i a l l e
co nd i z i o n i d i s ov r a c c a r i co mecc a n i c o c he s i p r od u -
c o n o d u r a n t e l ' a t t i v i t à a b i t u a l e d i m o v i m e n t a z i o n e
m a n u a l e d i c a r i c h i , d e v o n o e s s e r e g i u d i c a t i
i n c o m pa t ib i l i con t a l i a t t i v i tà : pos sono d iventa re
compa t ib i l i so lo se l ' e spos iz ione è occas iona le (poch i
t r a s fe r iment i a l d ì ) e s e i l peso de l ca r i co è a ssa i
infe r iore a q u e l l o s u g g e r i t o c o m e l i m i t e p e r
s o g g e t t i a d u l t i « sani ».
L a Tab . 33 .9 r i a s sume ta l i cond i z ion i : i n e s sa ven -
gon o d e f in i t e l e pa to lo g i e d e l r a ch id e i ncompa t ib i l i
con a t t iv i tà d i mov imentaz ione manua le d i c a r i ch i e
s o n o i nd i c a t i i pe s i m as s i m i t r a s f e r ib i l i i n v i a o cc a -
s iona le da que s t i so g g e t t i pa to log ic i .
In ques t i ca s i i l g iud iz io d i non idone i tà (o meg l io d i
i d o n e i t à c o n d i z i o n a t a ) h a , p e r l a n a t u r a d e l l e l e s ioni
considerate . carattere permanente .
A f ronte d i quadr i c l in ico funz iona l i dorso lombar i
d i I I o 111 grado senza o con minor i le s ioni st rut tura l i
( d i s c o p a t i e l i e v i , o s t e o c o n d r o s i g i o v a n i l e l i e v e
e c c . ) s i s u g g e r i s c e d i s o s p e n d e r e s o l o
t e m p o r a n e a - n i e n t e l ' e s p o s i z i o n e ( a d e s e m p i o u n
a n n o ) , i n t r a p r end end o g l i oppor tun i t r a t t ament i
r i ab i l i t a t i v i e n -v a lu t a nd o , a d i s t a n z a d i t e m p o e d i
v o l t a i n v o l t a , l ' evo lver s i de l l a s i tuazione .
Va so t to l i nea to inf ine che , s tante l a comples s i t à e
g l i a s p e t t i s p e c i a l i s t i c i c o i n v o l t i d a t a l i g i u d i z i d i
i d on e i t à , g l i s t e s s i d ov r an n o e s s e r e d i r e g o l a e s e g u i t i
presso centr i spec ia l i zza t i d i Med ic ina de l Lavoro.
Posture, movimenti lavorativi e sindromi muscoloscheletriche 457
Tabella 33.8. Principali segni e sintomi di alcune patologie cei-ricali e dell'arto superiore.
Radicolopatia (insulto diretto sulle radici spinali)
parestesie alle mani (sempre)
ipostenia arti superiori (a volte)
disturbi vegetativi (a volte) C
SEGNI :
dolore evocato alla presso-palpazione delle apofisi
dolore motilità cervicale
RX CERVICALE :
anteriore / posteriore
laterale
oblique
dinamiche
riduzione dei forami
rigidità nelle dinamiche C
irre2olarità nella linea di curvatura in iperstensione e iperflessione
Disturbi tronculari (sindrome dello stretto toracico)
dolore costrittivo in particolari posture
disturbi vegetativi
ipostenia ipostenia muscolare intrinseca alla mano (a
volte)
RX CERVICALE :
anteriore / posteriore
laterale
costa cervicale
apofiso-trasversomegaHa C7
SEGNI :
incapacità a sostenere a lungo le braccia alzate
test di iperabduzione positivo (a volte)
Disturbi dei nervi parestesia (spesso notturna; 3'-4~ dito)
periferici disturbi vegetativi (disturbi canalicolari, ipostema intrinseca della mano ad es. tunnel tarpale)
N.B.: importante E.M.G.
SEGNI :
zone di iperalgesia e ipostenia, ipostenia muscoli intrinseci della mano
Phalen o Tinel test positivo (a volte)
test della pinza positivo per ipostenia (nei casi avanzati)
Pseudo-radicolopatia (c.-rvicobrachial£!ia di origine postùrale non neurologica)
parestesie
dolori irradiati all'avambraccio o alla mano
SEGNI:
dolore alla presso-palpazione delle apofisi spinose
Sindrome di De Quervain
dolore nella zona « tabacchiera anatomica » (irradiato g
l u n o l'avambraccio nei casi avanzati) lung
:
test di Finkelstein positivo
Tendinopatie dolore soprattutto durante i movimenti
SEGNI :
dolore nei movimenti contro-resistenza
Rizoartrosi metacarpofalangea l ' dito
dolore durante la prensione RX : artrosi trapezi o- inetacarpale
SEGNI:
test della pinza positivo per dolore
dolore alla palpazione articolazione
trapezio-metacarpale
Il riconoscimento della natura professionale di patologie del rachide (movimentazione manuale)
Ai f ini de l r iconosc imento de l la na tura profess ionale
de l le malatt ie , es iste in I ta l ia un cosidetto s istema mi -
s t o : a c c a n t o a u n a s p e c i f i c a e d e t t a g l i a t a t a b e l l a
(ch iu sa ) d i ma la t t i e prof ess iona l i , comunque r i cono -
sc ibi l i da l l ' i s t i tu to ass icuratore ( INAIL) purché r i cor -
r ano de te rmina te c i rcostanze d i e spos iz ione e d i dan -
no, v i è la poss ibi l i tà d i veder r i conosc iu ta come pro -
fess iona le qua l s ia s i ma la tt i a in cu i i l lavora tore (con «
l ' onere de l l a prova» a suo ca r ico) r ie sca a d imostra r e
che l a spec i f i c a co n d i z ione d i l a v oro a bb i a a g i to
come causa o concausa preminente .
S i è de t to come le pa to lo g i e de l r ach ide d orso lom -
b a r e , s p e c i e d i n a t u r a d e g e n e r a t i v a . s i a n o a g e n e s i
mu l t i f a t tor i a l e e come per tanto l ' even tua le sovra cca -
r i co meccanico d i or ig ine l avora t iva s ia so lo uno de i
diversi elementi eziopatogenetici.
Esistono tuttavia circostanze in cui ta le sovraccarico
è talmente preponderante da essere definibile come con -
causa preminente di patologie degenerative del rachide?
La r i sposta a ques t a ques t ione neces s i ta d i a l cune
sostanziali puntualizzazioni:
a ) I l ruolo causa le de l sovraccar ico meccanico è su ffi -
c ientemente documentato in let teratura nel le condi -
zioni di movimentazione manuale d i car ichi mentre è
ogge tto d i r icerc a (e pe r tanto necess i ta d i e sse re
ancora eventua lmente consol idato) per a l tr i t ipi d i
espos izione . 1 cas i da tr a t tare in sede d i r iconosc i -
mento med i co - l e g a l e s i d ovr anno per tan to , pe r i l
momento, riferire solo a questo tipo di esposizione
quando la stessa si configuri come rilevante sulla C i scor ta de i r i su l ta t i deg l i s tud i condot t i
1 secondo i
me tod i r i por ta t i ne l § «Mov imentaz ione manua le di
carichi ».
b) Sono in par t icolare le patologie degenerative del d
sco interver tebra le a e sse re co l l ega te con l e condi -
zioni di esposizione prima delineate: tra esse in par -
ticolare vanno ravvisate le diverse forme di discopa -
t ia e d i ernia d i sca le , mentre sono per i l momento da
escludere le generiche forme artrosiche.
c ) Poiché l ' e tà è . nonostante tutto, e lemento as sa i r i le -
vante nel la storia naturale di queste malattie , a mag -g ior ragione andranno considerate con attenzione le
forme instauratesi in età relativamente giovane.
d) Non vanno a pr ior i esc luse da l la consideraz ione a l -
cune forme morbose che d i ce r to s i in s tau rano in
modo indipendente dal lavoro, per lo più in età pre -
pubera le e pubera le ma che , se non adeguatamente
r iconosc iute e protette da insult i d i natura meccani -
ca . s i aggravano no tevo lmente e r ap idamente pro -
prio a seguito di tali insulti.
Ciò sot tol inea to. r ibadi to che ogni s in g olo caso andrà
tra t ta to per le specif iche peculiar i tà sia d i esposizione
a l—r ischio che d i t ipolo g ia e natura de l danno. s i può
sugger ire a l medico prat ico di se -nalare , una volta con -
sul ta tosi con i l lavoratore interessato. una c ircostanza
come sospe t ta profes s iona le , se r i cor rono con g i unta -
mente i seguenti elementi di esposizione e danno. C
I) Esposiz ione : a lmeno 5 anni d i e spos izione a indic i
d i so l levamento (vedi § «Movimentazione manuale di carichi») uguali o superiori a 6 oppure almeno 10 anni di esposizione a indici di sollevamento uguali o
nni di esposizione indici i
superiori a 3.
Tabe l l a 3 3 . 9 . Pato log ie de l rach ide dorso - lombare che
conrroindicwio* attività di movinìenta,-Jone manuale di carichi.
– ernia discale in atto con compromissione radicolare
– ernia discale: protrusione senza interessamento radicolare
– ernia discale ridotta chirurgicamente
– discopatia lombare grave
– stenosi del canale con o senza compromissione radicolare
– spondilolistesi (I grado e oltre)
– sindrome di Klippel-Feil
– scoliosi oltre ?0° Cobb (in funzione di torsione vertebrale
– morbo di Sheucrniann
– instabilità vertebrale medio- *rive
– lesioni della struttura ossea e articolare di natura distruttiva
o neoformativa (osteoporosi orave, angioma vertebrale e,:,:-)
– spondilite anchilosante e altre forme infiammatorie
– sindrome di Baastrup
– inversione lordosi lombare con discopatia
aree non raccomandate
Kg
6
ginocchi
testa
spalle
gomito
mani
, " _ 1 3 . 5 i
d
1 . 7 6/ 1 . 5
aree non
raccomandate Sono consentiti ,ol1evarnenti saltuari dei pesi indicati in lìLUr.--
in funzione dei traenti del carico trasferito e del sesso.
Posture, movimenti lavorativi e sindromi ni usco losche letri che 4,59
II) Patologie del rachide : protrusione d isca le . ernia
d i-scale , discopatia re gressiva in età :530 anni:
discopatie re gressive multiple in e tà :540 anni:
osteofitosi a ponte e/o r iduzione de l cana le
midol lare da cause degenerative in età <35 anni.
Va le l a pena ino l t re d i su g g er i re , pe r g l i spec i f ic i f in i
qui de l inea t i , un'a t tenta va lu tazione d i a lcune patolo -g ie malformative . qua l i i l morbo d i Scheuermann o la
s p o n d i l o l i s t e s i . i n c u i , c o n l e s t e s s e c o n d i z i o n i d i
esposizione sopra e lencate , s ia possibi le documentare
un deciso e relativamente, rapido aggravamento. C __
O r i e n t a m e n t i p e r l a p r e v e n z i o n e
Gli i n te r ven t i pe r l a prevenz ione de l l e s i ndromi mu -
scolosche letr iche ne i d ivers i contest i lavorat iv i in cui
può rea l i zzar s i un sovraccar ico meccanico vanno per
lo p iù a f f ida t i a una p lura l i tà d i az ioni , in g enere f ra
loro inte grate e complementar i , d i t ipo struttura le , or -
ganizzativo ed educativo.
Le a_-ioni più tipicamente strutturali r iguardano gli
oggett i , g l i s trumenti e le tecniche d i lavoro, i l layout w c C
d e l pos to d i l a voro e , p i ù i n gene r a l e , l ' amb ien t e d i
lavoro nel suo complesso.
Esse sono ovviamente d ivers i f icate in funzione de l la
natura e de l le caratter ist iche de l l 'esposizione a l fat tore
di rischio.
Nel caso de l la movimentazione manuale . esempi d i
azioni strutturali sono:
a ) modif iche mi g l iorat ive c irca peso, d imensione, t ipo
di presa dell'oggetto movimentato:
b) razionalizzazione delle distanze e dei tragitti percor-
si dal carico (es. stoccaggio ad altezze comprese tra
l 'a ltezza del le nocche e quella del le spal le): e)
fornitura di ausili meccanici:
d ) meccanizzazione o automazione de i process i
f i s ica -niente più gravosi.
Nel caso d i posture f isse le azioni s truttura l i r i guarda-
no sostanzia lmente la r ipro gettazione , secondo c r i ter i
c r -onornic l , de l la yout de l posto d i lavoro con la for -
nitura di strumenti e arredi adeguati.
Nel caso di lavori comportanti movimenti r ipeti t ivi ,
le possibi l i azioni struttural i r i guardano l 'automazione
dei processi o, in subordine, l 'adozione di strumenti di
lavoro e di layout rispondenti a criteri erefonOrniCi. Le (i , - , ioni dctinite or i r- u
, a rd ano in pa r t i - co l a re i t emp i , l e pau se e l a r i pa r t i z ione de i d ive r s i compiti e carichi di lavoro.
Ta li azioni non sono in genera le stre ttamente neces -
sarie laddove al lavoratore è lasciata una sostanziale di - screz onal*
ita operativa, mentre lo divengono se tale di -
serezionalill'1 manca o addirittura gesti e tempi di lavoro C
sono strettamente programmati e impost i dal l 'esterno.
Le concre te sce l te r e l a t i ve a f r equenza de i ges t i e
ai tempi, pause e alternative di lavoro, dipendono dal-
l a na tura ed ent i tà de l f a t tore d i r i sch io po tenz ia le e
per tanto var iano in o g ni spec if ico contesto.
Ne l l e a t t iv i tà d i mov imentaz ione manua le , o l t r e a ' i pes i l i m i te cons i g l i a t i , n o n
non poter e s se re superati i pes i l imite 1 , 1
possono (per pe s i anche mol to in fe r ior i ) e s se re
supe rate f requenze d i so l levamento ma g g ior i d i 12
vo lte a l m i n u t o . I n o l t r e v a t e n u t o p r e se n t e c h e
m i n o r e è l a f r e q u e n z a d i s o l l e v a m e n t o m a g g i o r e è i l
p e s o o g n i vo l ta movimentab i l e . Una cond i z ione
ana loga , r i spe t to a l la f requenza , s i ha per i movimenti
r ipet i t iv i : a l te f r equenze d i e secuz ione devono e sse re
p i ù spe s so i nterrotte da pause d i «r istoro» muscolare .
P iù in genera le s i cons ig l i a l ' in t roduzione d i pause o
d i a l te rna t i ve d i impe g no a r t romusco la re d i ade g ua t a
d ura t a a lmeno o g n i o ra d i l a voro in tu t t e l e cond i -
z ion i potenz ia l i d i r i sch io qu i e samina te (pos ture
f i s se , movimentazione ca r ich i , ges t i r ipet i t iv i ) .
L e a z io n i ed u ca t i l e ( educaz ione a l l a s a l u t e ) so no
d i impor tanza v i ta l e per a ss i curare ef f icac ia a qua l s i a si
intervento preventivo su questo terreno.
Esse sono in genera le dest ina te ad accompa g nare le
azioni struttura l i e organizzat ive per chiar irne i l s igni
f i ca to , l ' impor tanza nonché (ad e sempio se s i a d ot ta -
no nuove tecn iche o s trument i d i l avoro) l e concre te
mod a l i t à d i app l i c a z ione . o l t r e a c iò è fondamenta le
spin g ere g l i opera tor i ad adot tare compor tamenti
ind iv idua l i , non solo su l lavoro ma anche ne l la v i ta
extra l avora t iva , t a l i da contras ta re l ' i nsor g enza o i l
pro g red i r e d i d i s tu rb i e ma l a t t i e d e l l ' appar a to
locomotor e .
Ta l i a z ion i educa t i ve , ne l c ampo spec i f i co , hanno
per l o p iù a s sunto l a denominaz ione d i « scuole de l l a
schiena» (back -schools ) .
Consis tono d i brevi coi -s i , teor ico-prat ic i , condott i
da per sona le san i tar io spec ia l i zza to e r ivo l t i a gruppi
d i lavorator i potenzia lmente e spost i a un r i schio
lavora t ivo omogeneo: in e ss i vengono forn i te
e l ementa r i ' ' di fisiopatologia
n o z i o n i i a na t o mi a e f i s i o pa t o l o g i a d e l l ' a p p a r a t o l o -comotore , consig l i d i compor tamento ne l l ' esecuz ione d i ges t i ne l la v i ta extra lavorat iva , cons ig l i prat ic i su l -
C
l ' e s e cuz ione pe r iod i c a d i e se r c i z i d i mob i l i z zaz i one p i ù c h e a l t r o , c o n c r e t i s u g g e r i m e n t i e
corporea , e , pi C-
(d ove nece s s i t a ) un appos i to add e s t r amento c i r c a l a
corretta esecuzione de i gest i lavorat iv i o i l più idoneo
co m p or t am e nt o ne l l o s pec i f i c o c o n te s t o d i l a v or o .
Schemat ic i e sempi d i t a l i u l t imi su g g er iment i sono r i -
portat i ne l le F igg. 33.4 e 33.5 .
Va r ibadi to che , ne i contest i in cu i i l r i schio lavora -
t ivo è contenuto e la d i sc rez iona l i t à deg l i opera tor i è
ampia , adegua te e spec i f i che az ioni d i educaz ione a l la
sa lu te possono ra g g iun g ere obie tt iv i d i prevenzione
anche in modo autonomo.
In tu t t i g l i a l t r i c a s i t a l i az ioni educa t ive vanno a l
contrar io costantemente coniuga te con le a l tre az ioni
preven t ive , d i t i po s t ru t tu ra le o or g ani zza t ivo d i cu i
sono complemento inscindibile.
Un u l t imo cenno va r i s e rva to a l va lore preven t ivo
de i contro l l i san i ta r i m i ra t i de i lavora tor i e spost i : co -
me s i è de t to e ss i hanno un va lore , i n te rmin i i nd iv i -
' 6 0 Capitolo 33
a
dispersore
r- j –# piano di 1 ___________________
----7 : carico__ ! , j bancale (plancia) ancale
sacchi
perimetro disegnato
b
dispersore ___ 1_-1
bancalè -, sacchi
~ 9
supporto regolabile in altezza
pallet 1
linea
pallet
bocca di carico bocca di
carico
j,2J
Fig. 33.4. Esempi relativi alla movimentazione di carichi nell'industrià manifatturiera utilizzati nei programmi educativi per i lavoratori.
non afferrare il
paziente per le
braccia
non piegare la tua schiena
con le gambe dritte; e...
non spostare il paziente
da solo
come muovere un paziente non collaborante
come muovere un
paziente emiplegico
Fig. 33.5. Esempio per la movimentazione di un paziente dal letto alla sedia a rotelle in un contesto ospedaliero.
Posture, movimenti lavorativi e sindromi muscoloscheletriche 461
dual i , di prevenzione secondaria , essendo f ina l izzati a
d i a g n o s i p r e c oc i c he c on s e n t a n o d i a l l o n t a n a r e g l i
ipe r susce t t ib i l i da cond iz ioni che possono rappresen -
tare un r i schio d i pe g g ioramento de l danno.
In termini collettivi, tuttavia, gli stessi hanno una gran de
rilevanza anche per la prevenzione primaria (riduzione del
fattore di rischio) in quanto consentono. nel tempo, di
misurare l 'efficacia del le azioni intraprese per il conteni -
mento del r ischio, e ,di ev idenziare gl i eventual i casi in
cui ulteriori azioni preventive si rendono necessarie.
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