328/02 KV 150 Bedingungen - pkv-1x1.de€¦ · AVB/KAW für die kleine Anwartschaftsversicherung KV 150 (09/2002) ... Telefax (0251) 7021099 E-Mail: [email protected] Mo bis Do 7.30–18.00

Allgemeine VersicherungsbedingungenAVB/V für die Krankheitskostenversicherung

Tarife ATarife STarife Z

AVB/KHT für die Krankenhaustagegeldversicherung Tarif KHT AVB/KURT für die Kurtagegeldversicherung Tarif KURT AVB/KT für die Krankentagegeldversicherung Tarife KT AVB/PV für die Pflegepflichtversicherung AVB/PZT für die Pflegezusatz-Tagegeldversicherung AVB/GAW für die große Anwartschaftsversicherung AVB/KAW für die kleine Anwartschaftsversicherung

KV 1

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LVMKrankenversicherungs-AG

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Inhaltsübersicht

Informationsblatt der Bundesanstalt für Finanzdienstleistungsaufsicht 4

Verbraucherinformation 5

Allgemeine Versicherungsbedingungen für die Krankheitskostenversicherung (AVB/V), die Krankenhaustagegeldversicherung (AVB/KHT) und die Kurtagegeldversicherung (AVB/KURT) 6

Teil I Musterbedingungen und

Teil II Tarifbedingungen 6

Teil III Tarife A– Ambulante Krankheitskostenversicherung 12

Tarife S– Stationäre Krankheitskostenversicherung 13

Tarife Z– Zahnärztliche Behandlung 14

Tarif KHT– Krankenhaustagegeldversicherung 15

Tarif KURT– Kurtagegeldversicherung 16

Allgemeine Versicherungsbedingungen für die Krankentagegeldversicherung (AVB/KT) 17

Teil I Musterbedingungen und

Teil II Tarifbedingungen 17

Teil III Tarife KT– Krankentagegeldversicherung für Selbständige 23

für Arbeitnehmer und Selbständige 23

Allgemeine Versicherungsbedingungen für die private Pflegepflichtversicherung (AVB/PV) 24

Musterbedingungen 24

Zusatzvereinbarungen für Versicherungsverträge gemäß § 110 Abs. 2 SGB XI 30

Tarif PV 31

Allgemeine Versicherungsbedingungenfür die Pflegezusatz-Tagegeldversicherung (AVB/PZT) 33

Allgemeine Versicherungsbedingungen für die große Anwartschaftsversicherung (AVB/GAW) 37

Allgemeine Versicherungsbedingungen für die kleine Anwartschaftsversicherung (AVB/KAW) 38

Gesetzesauszüge 40

Merkblatt zur Datenverarbeitung 46

Seite

In der Presse und in der Öffentlichkeitwerden im Zusammenhang mit der pri-vaten und gesetzlichen Krankenversiche-rung Begriffe gebraucht, die erklärungs-bedürftig sind. Dieses Informationsblattwill Ihnen die Prinzipien der gesetzlichenund privaten Krankenversicherung kurzerläutern.

Prinzipien der gesetzlichen KrankenversicherungIn der gesetzlichen Krankenversicherungbesteht das Solidaritätsprinzip. Dies be-deutet, dass die Höhe des Beitrages nichtin erster Linie vom im Wesentlichen gesetz-lich festgelegten Leistungsumfang, sondernvon der nach bestimmten Pauschalregelnermittelten individuellen Leistungsfähigkeitdes versicherten Mitglieds abhängt. DieBeiträge werden regelmäßig als Prozent-satz des Einkommens bemessen.

Weiterhin wird das Versicherungsentgelt imUmlageverfahren erhoben. Dies bedeutet,

dass alle Aufwendungen im Kalenderjahrdurch die in diesem Jahr eingehenden Bei-träge gedeckt werden. Außer einer gesetz-lichen Rücklage werden keine weiterenRückstellungen gebildet.

Unter bestimmten Voraussetzungen sindEhegatten und Kinder beitragsfrei mit-versichert.

Prinzipien der privaten Kranken-versicherungIn der privaten Krankenversicherung ist für jede versicherte Person ein eigenerBeitrag zu zahlen. Die Höhe des Beitragesrichtet sich nach dem Alter, Geschlechtund nach dem Gesundheitszustand derversicherten Person bei Vertragsabschlusssowie nach dem abgeschlossenen Tarif. Es werden nach versicherungsmathema-tischen Grundsätzen berechnete risiko-gerechte Beiträge erhoben.

Die altersbedingte höhere Inanspruchnahmevon Gesundheitsleistungen wird durch eineAlterungsrückstellung berücksichtigt. Beider Kalkulation wird unterstellt, dass sichdie Kosten im Gesundheitswesen nichterhöhen und die Beiträge nicht allein we-gen des Älterwerdens des Versicherten steigen.Dieses Kalkulationsverfahren bezeichnetman als Anwartschaftsdeckungsverfahrenoder Kapitaldeckungsverfahren.

Ein Wechsel des privaten Krankenversiche-rungsunternehmens ist in der Regel zumAblauf des Versicherungsjahres möglich.Dabei ist zu beachten, dass für die Kran-kenversicherer keine Annahmeverpflich-tung besteht, der neue Versicherer wiede-rum eine Gesundheitsprüfung durchführtund die Beiträge zum dann erreichtenAlter erhoben werden. Die Alterungsrück-stellung verbleibt beim bisherigen Versi-chertenkollektiv. Eine Rückkehr in diegesetzliche Krankenversicherung ist in derRegel, insbesondere im Alter, ausgeschlossen.

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Informationsblatt der Bundesanstalt für Finanz-dienstleistungsaufsicht gemäß § 10a Abs. 1a Versicherungsaufsichtsgesetz (VAG)

gemäß Anlage D Abschnitt I Nr. 3 des Versicherungsaufsichtsgesetzes

Die Gesundheitsversorgung in Deutschlandzählt zu den besten der ganzen Welt. Einegute medizinische Versorgung hat natür-lich ihren Preis. Der hohe Qualitätsstandardist einer der Gründe dafür, dass die Ausga-ben für die Gesundheit und damit dieKrankenversicherungsbeiträge stärker alsdie allgemeinen Lebenshaltungskostengestiegen sind.

Das KalkulationsprinzipDas Risiko, krank zu werden, steigt mitzunehmendem Alter stark an. Dies berück-sichtigt die private Krankenversicherungbei ihrer Kalkulation. Um im Alter dieKosten bezahlbar zu halten, werden Teiledes Beitrags für das Alter zurückgelegt undmit 3,5% jährlich verzinst. Dieses Kontowird Alterungsrückstellung genannt. Essteht im Alter, wenn sich der Gesundheits-zustand gewöhnlich verschlechtert hat, zurDeckung des sich dann ergebenden Kosten-überhangs über den Beitrag zur Verfügung.

Grundsätzlich ist der Beitrag in der priva-ten Krankenversicherung so kalkuliert, dasser zeitlebens gleich bleibt, wenn ..., ja wennsich die äußeren Umstände nicht ändern.Dies sind die Kosten unseres Gesundheits-systems, der Stand der medizinischen Wis-senschaft und die Lebenserwartung.

Notwendigkeit von Beitrags-anpassungenWie die Lebenserfahrung zeigt, kommt esjedoch immer wieder zu allgemeinen Preis-

und Kostensteigerungen. Arzneimittel,Pflegesätze im Krankenhaus und, und, und ...alles wird teurer. Deshalb müssen auch die Beiträge zur privaten Krankenversiche-rung dieser Entwicklung angepasst werden.

Was geschieht in diesem Fall? Zum einenwerden die Beiträge auf Basis der bekann-ten, dann höheren Kosten neu kalkuliert.Damit steigen die Beiträge im Allgemeinenim gleichen Maß wie die Kosten. Zumanderen ergibt sich aber noch das Problem,dass die Alterungsrückstellung für die nunzu erwartenden Leistungen zu gering ist.Deshalb muss sie aufgefüllt werden, d.h., es muss zusätzlich „nachgespart“ werden,und die notwendigen Beitragserhöhungenfallen höher als die Kostensteigerungsrateaus.

ÜberschussverwendungSie werden sich sicherlich schon gefragthaben, warum wir die Alterungsrückstellungnur mit 3,5% verzinsen. Dies entsprichtdem Prinzip des vorsichtigen Kaufmanns:Es soll nur das in der Beitragskalkulationangesetzt werden, was in jedem Fall – d.h.auch in Zeiten niedriger Zinsen – erwirt-schaftet werden wird.

Im Normalfall erzielen wir natürlich höhereZinsgewinne, die wir zur Beitragsentlas-tung im Alter verwenden wollen.

Wir benutzen die Überschüsse, um in derKrankheitskostenversicherung und in derfreiwilligen Pflegezusatzversicherung diegarantierte Verzinsung von 3,5% zu erhö-hen.

Die hieraus entstehenden Mittel verwen-den wir entsprechend der Vorschrift des § 12a des Versicherungsaufsichtsgesetzeszum Aufbau einer Anwartschaft auf Bei-tragsermäßigung im Alter und für Ver-sicherte, die das 65. Lebensjahr bereitsvollendet haben.

Schließlich noch das Sicherheits-netz: der StandardtarifDamit Sie ganz sicher gehen können, dassIhre Beiträge im Alter bezahlbar bleiben,gibt es noch den Standardtarif, für Beihilfe-berechtigte auch in einer beihilfekonformenVersion.

Was ist das, der Standardtarif? Nun, diesist ein Tarif mit einem abgespeckten Versi-cherungsschutz, der aber noch so gut ist,dass Sie sich um das „Wiedergesundwerden“keine Sorgen zu machen brauchen. SeinLeistungsumfang entspricht etwa dem dergesetzlichen Krankenversicherung.

Für diesen Standardtarif geben wir eineGarantie ab: Sein Beitrag wird nicht höhersein als der Höchstbeitrag in der gesetz-lichen Krankenversicherung. Und wir gebenIhnen einen Anspruch auf Wechsel in die-sen Tarif, sobald Sie 65 Jahre alt sind –unter gewissen Einkommensvoraussetzun-gen schon, sobald Sie 55 Jahre alt sind –und mindestens zehn Jahre bei uns vollver-sichert waren. Sie können also sicher sein,dass Ihnen Ihr Krankenversicherungsbei-trag im Ruhestand nicht über den Kopfwächst.

Ihre LVM-Krankenversicherung

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Verbraucherinformation

Teil I Musterbedingungen

Teil II TarifbedingungenDer Versicherungsschutz

§ 11 Gegenstand, Umfang und Geltungs-bereich des Versicherungsschutzes

§ 12 Beginn des Versicherungsschutzes

§ 13 Wartezeiten

§ 14 Umfang der Leistungspflicht

§ 15 Einschränkung der Leistungspflicht

§ 16 Auszahlung der Versicherungsleis-tungen

§ 17 Ende des Versicherungsschutzes

Pflichten des Versicherungsnehmers

§ 18 Beitragszahlung

§ 18a Beitragsberechnung

§ 18b Beitragsanpassung

§ 19 Obliegenheiten

§ 10 Folgen von Obliegenheits-verletzungen

§ 11 Ansprüche gegen Dritte

§ 12 Aufrechnung

Ende der Versicherung

§ 13 Kündigung durch den Versicherungs-nehmer

§ 14 Kündigung durch den Versicherer

§ 15 Sonstige Beendigungsgründe

Sonstige Bestimmungen

§ 16 Willenserklärungen und Anzeigen

§ 17 Klagefrist/Gerichtsstand

§ 18 Änderungen der allgemeinen Versicherungsbedingungen

§ 19 Wechsel in den Standardtarif

Teil III TarifeTarife

A Ambulante Krankheitskosten-versicherung

S Stationäre Krankheitskosten-versicherung

Z Zahnärztliche Behandlung

KHT Krankenhaustagegeldversicherung

KURT Kurtagegeldversicherung

Teil I Musterbedingungen 1994 (MB/KK 94)Teil II Tarifbedingungen

Der Versicherungsschutz§ 1 Gegenstand, Umfang und Geltungsbereich des Versiche-rungsschutzes

I(1) Der Versicherer bietet Versicherungs-schutz für Krankheiten, Unfälle und andereim Vertrag genannte Ereignisse. Er gewährtim Versicherungsfall

a) in der KrankheitskostenversicherungErsatz von Aufwendungen für Heil-behandlung und sonst vereinbarte Leis-tungen,

b) in der Krankenhaustagegeldversicherungbei stationärer Heilbehandlung einKrankenhaustagegeld.

(2) Versicherungsfall ist die medizinischnotwendige Heilbehandlung einer ver-sicherten Person wegen Krankheit oderUnfallfolgen. Der Versicherungsfall beginntmit der Heilbehandlung; er endet, wennnach medizinischem Befund Behandlungs-bedürftigkeit nicht mehr besteht. Muss dieHeilbehandlung auf eine Krankheit oderUnfallfolge ausgedehnt werden, die mitder bisher behandelten nicht ursächlichzusammenhängt, so entsteht insoweit einneuer Versicherungsfall. Als Versicherungs-fall gelten auch

a) Untersuchung und medizinisch notwen-dige Behandlung wegen Schwanger-schaft und die Entbindung,

b) ambulante Untersuchungen zur Früh-erkennung von Krankheiten nachgesetzlich eingeführten Programmen(gezielte Vorsorgeuntersuchungen),

c) Tod, soweit hierfür Leistungen verein-bart sind.

(3) Der Umfang des Versicherungsschutzesergibt sich aus dem Versicherungsschein,späteren schriftlichen Vereinbarungen, denallgemeinen Versicherungsbedingungen(Musterbedingungen mit Anhang, Tarif mitTarifbedingungen) sowie den gesetzlichenVorschriften. Das Versicherungsverhältnisunterliegt deutschem Recht.

(4) Der Versicherungsschutz erstreckt sichauf Heilbehandlung in Europa. Er kann

durch Vereinbarung auf außereuropäischeLänder ausgedehnt werden [vgl. aber § 15Abs. (3)]. Während des ersten Monats einesvorübergehenden Aufenthaltes im außer-europäischen Ausland besteht auch ohnebesondere Vereinbarung Versicherungs-schutz. Muss der Aufenthalt wegen not-wendiger Heilbehandlung über einenMonat hinaus ausgedehnt werden, bestehtVersicherungsschutz, solange die versicher-te Person die Rückreise nicht ohne Gefähr-dung ihrer Gesundheit antreten kann,längstens aber für weitere zwei Monate.

(5) Der Versicherungsnehmer kann die Umwandlung der Versicherung in einengleichartigen Versicherungsschutz ver-langen, sofern die versicherte Person dieVoraussetzungen für die Versicherungs-fähigkeit erfüllt. Der Versicherer ist zurAnnahme eines solchen Antrags spätestenszum Ersten des Monats verpflichtet, derauf die Antragstellung folgt. Die erworbe-nen Rechte bleiben erhalten; die nach dentechnischen Berechnungsgrundlagen gebil-dete Rückstellung für das mit dem Alterder versicherten Person wachsende Wagnis(Alterungsrückstellung) wird nach Maßga-be dieser Berechnungsgrundlagen ange-rechnet. Soweit der neue Versicherungs-schutz höher oder umfassender ist, kanninsoweit ein Risikozuschlag [§ 8a Abs. (3)und (4)] verlangt oder ein Leistungsaus-schluss vereinbart werden; ferner sind fürden hinzukommenden Teil des Versiche-rungsschutzes Wartezeiten [§ 3 Abs. (6)] einzuhalten. Der Umwandlungsanspruchbesteht nicht bei befristeten Versiche-rungsverhältnissen.

II(1) Aufnahmefähig sind gesunde Personen, die das 65. Lebensjahr noch nicht vollendetund ihren ständigen Wohnsitz im Inlandhaben.

Personen mit höherem Alter oder einemWohnsitz im europäischen Ausland sowiePersonen mit Leiden oder Gebrechen können zu besonderen Bedingungen ver-sichert werden.

(2) Tritt der Versicherungsfall im außer-europäischen Ausland während des versi-cherten Zeitraumes ein, dann bestehtunbeschadet von § 7 Teil I auch nachAblauf des versicherten Zeitraumes – alsoauch über die in § 1 Teil I Abs. (4) letzterSatz genannten weiteren zwei Monate hinaus – Anspruch auf Leistungen solange,wie die versicherte Person nach ärztlichemUrteil die Rückreise nicht ohne Gefährdungihrer Gesundheit antreten kann.

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Allgemeine Versicherungsbedingungen für die Krankheitskostenversicherung (AVB/V), die Krankenhaustagegeldversicherung (AVB/KHT)und die Kurtagegeldversicherung (AVB/KURT)

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I(1) Der Versicherungsschutz beginnt mitdem im Versicherungsschein bezeichnetenZeitpunkt (Versicherungsbeginn), jedochnicht vor Abschluss des Versicherungsver-trages (insbesondere Zugang des Versiche-rungsscheines oder einer schriftlichenAnnahmeerklärung) und nicht vor Ablaufvon Wartezeiten. Für Versicherungsfälle,die vor Beginn des Versicherungsschutzeseingetreten sind, wird nicht geleistet. NachAbschluss des Versicherungsvertrages ein-getretene Versicherungsfälle sind nur fürden Teil von der Leistungspflicht ausge-schlossen, der in die Zeit vor Versiche-rungsbeginn oder in Wartezeiten fällt. BeiVertragsänderungen gelten die Sätze 1 bis 3 für den hinzukommenden Teil desVersicherungsschutzes.

(2) Bei Neugeborenen beginnt der Ver-sicherungsschutz ohne Wartezeitenunmittelbar nach der Geburt, wenn amTage der Geburt ein Elternteil mindestensdrei Monate beim Versicherer versichert ist und die Anmeldung zur Versicherungspätestens zwei Monate nach dem Tageder Geburt rückwirkend zum Ersten desGeburtsmonats erfolgt. Der Versicherungs-schutz darf nicht höher oder umfassenderals der eines versicherten Elternteils sein.

(3) Der Geburt eines Kindes steht dieAdoption gleich, sofern das Kind im Zeit-punkt der Adoption noch minderjährig ist.Mit Rücksicht auf ein erhöhtes Risiko istdie Vereinbarung eines Risikozuschlages biszur einfachen Beitragshöhe zulässig.

II(1) Der Vertrag wird pro Person und Tariferstmals für drei Versicherungsjahre ab-geschlossen; er verlängert sich stillschwei-gend um jeweils ein Jahr, sofern er nichtgemäß § 13 oder § 14 schriftlich gekün-digt wird. Die Dauer einer bestehendenVorversicherung mit gleichartigen Leistun-gen wird bei Tarifwechsel angerechnet.

(2) Das erste Versicherungsjahr des jeweili-gen Tarifes rechnet vom Versicherungs-beginn an und endet am 31. Dezember des betreffenden Kalenderjahres. Die fol-genden Versicherungsjahre fallen mit demKalenderjahr zusammen.

(3) Sind die Voraussetzungen für die Mitversicherung eines Neugeborenen ohneWartezeit gemäß Teil I Abs. (2) erfüllt,dann besteht Versicherungsschutz auch fürGeburtsschäden sowie für angeboreneKrankheiten und Gebrechen. Die Ein-schränkung gemäß Teil I Abs. (2), letzterSatz, wird insoweit aufgehoben, dass in derambulanten Krankheitskostenversicherungein Tarif mit einer niedrigeren Selbstbetei-ligung versichert werden kann.

§ 3 WartezeitenI

(1) Die Wartezeiten rechnen vom Versiche-rungsbeginn an.

(2) Die allgemeine Wartezeit beträgt dreiMonate. Sie entfällt

a) bei Unfällen;

b) für den Ehegatten einer mindestens seitdrei Monaten versicherten Person,sofern eine gleichartige Versicherunginnerhalb zweier Monate nach der Eheschließung beantragt wird.

(3) Die besonderen Wartezeiten betragenfür Entbindung, Psychotherapie, Zahnbe-handlung, Zahnersatz und Kieferorthopädieacht Monate.

(4) Sofern der Tarif es vorsieht, können dieWartezeiten aufgrund besonderer Verein-barung erlassen werden, wenn ein ärzt-liches Zeugnis über den Gesundheitszu-stand vorgelegt wird.

(5) Personen, die aus einer gesetzlichenKrankenversicherung ausscheiden, wird dienachweislich dort ununterbrochen zurück-gelegte Versicherungszeit auf die Warte-zeiten angerechnet. Voraussetzung ist, dassdie Versicherung spätestens zwei Monatenach Beendigung der Vorversicherungbeantragt wurde und der Versicherungs-schutz in Abweichung von § 2 Abs. (1) imunmittelbaren Anschluss beginnen soll.Entsprechendes gilt beim Ausscheiden auseinem öffentlichen Dienst mit Anspruchauf Heilfürsorge.

(6) Bei Vertragsänderungen gelten dieWartezeitregelungen für den hinzukom-menden Teil des Versicherungsschutzes.

II(1) Sämtliche Wartezeiten entfallen

a) in der Krankheitskostenvollversicherungnach den Tarifen A, S, Z oder AB, SB, ZB,

b) in der Krankenhaustagegeldversiche-rung, wenn daneben eine Krankheits-kostenvollversicherung nach den TarifenA, S, Z oder AB, SB, ZB besteht,

c) bei Unfällen.

(2) Gelten in einem Tarif Wartezeiten,können diese erlassen werden, wenn derVersicherungsnehmer innerhalb von 14 Tagennach Antragstellung für die ohne Warte-zeit zu versichernden Personen auf seineKosten ärztliche Zeugnisse über ihrenGesundheitszustand auf einem Formblattdes Versicherers vorlegt. Gehen die Befund-berichte nicht innerhalb dieser Frist ein,dann gilt der Antrag für den Abschlusseiner Versicherung mit bedingungsgemäßenWartezeiten.

§ 4 Umfang der LeistungspflichtI

(1) Art und Höhe der Versicherungsleistun-gen ergeben sich aus dem Tarif mit Tarif-bedingungen.

(2) Der versicherten Person steht die Wahlunter den niedergelassenen approbiertenÄrzten und Zahnärzten frei. Soweit dieTarifbedingungen nichts anderes bestim-men, dürfen Heilpraktiker im Sinne desdeutschen Heilpraktikergesetzes inAnspruch genommen werden.

(3) Arznei-, Verband-, Heil- und Hilfsmittelmüssen von den in Abs. (2) genanntenBehandlern verordnet, Arzneimittel außer-dem aus der Apotheke bezogen werden.

(4) Bei medizinisch notwendiger stationärerHeilbehandlung hat die versicherte Personfreie Wahl unter den öffentlichen undprivaten Krankenhäusern, die unter ständi-ger ärztlicher Leitung stehen, über ausrei-chende diagnostische und therapeutischeMöglichkeiten verfügen und Kranken-geschichten führen.

(5) Für medizinisch notwendige stationäreHeilbehandlung in Krankenanstalten, dieauch Kuren bzw. Sanatoriumsbehandlungdurchführen oder Rekonvaleszenten auf-nehmen, im Übrigen aber die Vorausset-zungen von Abs. (4) erfüllen, werden dietariflichen Leistungen nur dann gewährt,wenn der Versicherer diese vor Beginn derBehandlung schriftlich zugesagt hat. BeiTbc-Erkrankungen wird in vertraglichemUmfange auch für die stationäre Behand-lung in Tbc-Heilstätten und -Sanatoriengeleistet.

(6) Der Versicherer leistet im vertraglichenUmfang für Untersuchungs- oder Behand-lungsmethoden und Arzneimittel, die vonder Schulmedizin überwiegend anerkanntsind. Er leistet darüber hinaus für Metho-den und Arzneimittel, die sich in der Praxisals ebenso erfolgversprechend bewährthaben oder die angewandt werden, weilkeine schulmedizinischen Methoden oderArzneimittel zur Verfügung stehen; derVersicherer kann jedoch seine Leistungenauf den Betrag herabsetzen, der bei derAnwendung vorhandener schulmedizi-nischer Methoden oder Arzneimittel angefallen wäre.

II(1) Beitragsrückerstattung

a) Die in der Rückstellung für erfolgs-abhängige Beitragsrückerstattung an-gesammelten Beträge werden nur fürdie Versicherten verwendet. Dies kanngeschehen durch:Auszahlung oder Gutschrift, Leistungs-erhöhung, Beitragssenkung, Verwen-dung als Einmalbeitrag für Leistungs-erhöhungen oder zur Abwendung oderMilderung von Beitragserhöhungen.Für welche Tarife eine Beitragsrück-erstattung gewährt wird und über dieArt und Höhe der Verwendung ent-scheidet der Vorstand.

b) Für die Auszahlung oder Gutschrift istVoraussetzung, dass die versichertePerson während des ganzen abgelaufe-nen Geschäftsjahres (Kalenderjahr) nachdiesem Tarif versichert war, für dasabgelaufene Kalenderjahr Leistungennicht erhalten hat und am 30. Juni desFolgejahres nach diesem Tarif ohneBeitragsrückstand noch versichert ist.Ein Anspruch auf Auszahlung oderGutschrift bleibt auch dann erhalten,wenn die Versicherung vor dem 30. Junides Folgejahres durch Tod oder Eintrittder Pflichtversicherung endet. Die Aus-zahlung oder Gutschrift der Beitrags-rückerstattung wird nach dem 30. Junides Folgejahres vorgenommen.

c) Zur Finanzierung einer Anwartschaft aufBeitragsermäßigung im Alter werden derAlterungsrückstellung aller Versichertenvon Krankheitskostentarifen, für dienach den technischen Berechnungs-grundlagen eine Alterungsrückstellungüber das 65. Lebensjahr hinaus zu bilden

ist, zusätzliche Beträge gemäß den inden technischen Berechnungsgrund-lagen festgelegten Grundsätzen jährlichzugeschrieben. Dieser Teil der Alterungs-rückstellung wird spätestens ab Vollen-dung des 65. Lebensjahres des Versicher-ten für Beitragsermäßigungen entsprechend der Festlegung in den techni-schen Berechnungsgrundlagen verwen-det.

(2) Abweichend von Teil I Abs. (5) kannsich der Versicherer auf eine fehlende Leistungszusage nicht berufen, wenn

a) ausschließlich medizinisch notwendigeHeilbehandlungen durchgeführt wurden,die eine stationäre Behandlung erfor-derten, oder

b) es sich um eine Notfalleinweisung han-delte oder

c) die Krankenanstalt das einzige Versor-gungskrankenhaus in der Umgebung desWohnortes des Versicherten war oder

d) während des Aufenthaltes in derKrankenanstalt eine akute Erkrankungauftrat, die eine medizinisch notwendi-ge stationäre Behandlung erforderte.


I(1) Keine Leistungspflicht besteht

a) für solche Krankheiten einschließlichihrer Folgen sowie für Folgen vonUnfällen und für Todesfälle, die durchKriegsereignisse verursacht oder alsWehrdienstbeschädigung anerkannt undnicht ausdrücklich in den Versiche-rungsschutz eingeschlossen sind;

b) für auf Vorsatz beruhende Krankheitenund Unfälle einschließlich deren Folgensowie für Entziehungsmaßnahmen ein-schließlich Entziehungskuren;

c) für Behandlung durch Ärzte, Zahnärzte,Heilpraktiker und in Krankenanstalten,deren Rechnungen der Versicherer auswichtigem Grunde von der Erstattungausgeschlossen hat, wenn der Versiche-rungsfall nach der Benachrichtigung des Versicherungsnehmers über denLeistungsausschluss eintritt. Sofern imZeitpunkt der Benachrichtigung ein Ver-sicherungsfall schwebt, besteht keineLeistungspflicht für die nach Ablauf vondrei Monaten seit der Benachrichtigungentstandenen Aufwendungen;

d) für Kur- und Sanatoriumsbehandlungsowie für Rehabilitationsmaßnahmender gesetzlichen Rehabilitationsträger,wenn der Tarif nichts anderes vorsieht;

e) für ambulante Heilbehandlung in einemHeilbad oder Kurort. Die Einschränkungentfällt, wenn die versicherte Persondort ihren ständigen Wohnsitz hat oderwährend eines vorübergehenden Auf-enthaltes durch eine vom Aufenthalts-zweck unabhängige Erkrankung odereinen dort eingetretenen Unfall Heil-behandlung notwendig wird;

f) für Behandlungen durch Ehegatten,Eltern oder Kinder. NachgewieseneSachkosten werden tarifgemäß erstattet;

g) für eine durch Pflegebedürftigkeit oderVerwahrung bedingte Unterbringung.

(2) Übersteigt eine Heilbehandlung odersonstige Maßnahme, für die Leistungenvereinbart sind, das medizinisch notwen-dige Maß, so kann der Versicherer seineLeistungen auf einen angemessenen Betragherabsetzen.

(3) Besteht auch Anspruch auf Leistungenaus der gesetzlichen Unfallversicherungoder der gesetzlichen Rentenversicherung,auf eine gesetzliche Heilfürsorge oderUnfallfürsorge, so ist der Versicherer,unbeschadet der Ansprüche des Ver-sicherungsnehmers auf Krankenhaustage-geld, nur für die Aufwendungen leistungs-pflichtig, welche trotz der gesetzlichenLeistungen notwendig bleiben.

II(1) Teilstationäre Heilbehandlung gilt alsambulante Heilbehandlung; insbesonderewird bei teilstationärer Heilbehandlung einKrankenhaustagegeld nicht gezahlt.

(2) Der Versicherer leistet im tariflichenRahmen auch für Kosten einer ambulantenHeilbehandlung in einem Heilbad oderKurort, nicht aber für Kur- und Sanatori-umsbehandlung [vgl. Teil I Abs. (1) d)].

§ 6 Auszahlung der Versicherungsleistungen

I(1) Der Versicherer ist zur Leistung nurverpflichtet, wenn die von ihm gefordertenNachweise erbracht sind; diese werdenEigentum des Versicherers.

(2) Im Übrigen ergeben sich die Vorausset-zungen für die Fälligkeit der Leistungendes Versicherers aus § 11 Abs. (1) bis (3) VVG(siehe Anhang).

(3) Der Versicherer ist berechtigt, an denÜberbringer oder Übersender von ord-nungsmäßigen Nachweisen zu leisten.

(4) Die in einer Fremdwährung entstandenenKosten werden zum aktuellen Kurs desTages, an dem die Belege bei dem Versi-cherer eingehen, in Euro umgerechnet. Als Kurs des Tages gilt der offizielle Euro-Wechselkurs der Europäischen Zentralbank.Für nicht gehandelte Währungen, für diekeine Referenzkurse festgelegt werden, giltder Kurs gemäß „Devisenkursstatistik“, Veröffentlichungen der Deutschen Bundes-bank, Frankfurt/Main, nach jeweils neuestemStand, es sei denn, die versicherte Personweist durch Bankbeleg nach, dass sie diezur Bezahlung der Rechnungen notwendigenDevisen zu einem ungünstigeren Kurserworben hat.

(5) Kosten für die Überweisung der Versiche-rungsleistungen und für Übersetzungen kön-nen von den Leistungen abgezogen werden.

(6) Ansprüche auf Versicherungsleistungenkönnen weder abgetreten noch verpfändetwerden.

II(1) Rechnungen sind in Urschrift einzurei-chen. Hat sich ein anderer Kostenträger anden Kosten beteiligt, genügen Zweitschriften,auf denen der andere Kostenträger denErstattungsbetrag vermerkt hat.

Rechnungen müssen enthalten: den Vor-und Zunamen der behandelten Person, dieBezeichnung der Krankheiten (Diagnosen),die Angabe der einzelnen Leistungen desHeilbehandlers mit Ziffern der Gebühren-ordnung sowie die Behandlungsdaten.

Soweit nur Krankenhaustagegeld gewährtwird, ist als Nachweis eine Bescheinigungüber die stationäre Heilbehandlung einzu-reichen, die den Vor- und Zunamen derbehandelten Person, die Bezeichnung derKrankheiten (Diagnosen) sowie das Auf-nahme- und das Entlassungsdatum enthält.Bei längerem Krankenhausaufenthalt kön-nen Zwischennachweise vorgelegt werden.

(2) Rechnungen sind möglichst gesammeltje Krankheitsfall einzureichen.

(3) Kosten für die Überweisung derVersicherungsleistungen auf ein inländi-sches Konto und die Kosten für Überset-zungen werden nicht abgezogen.


IDer Versicherungsschutz endet – auch fürschwebende Versicherungsfälle – mit derBeendigung des Versicherungsverhältnisses.

Pflichten des Versicherungsnehmers§ 8 Beitragszahlung

I(1) Der Beitrag ist ein Jahresbeitrag undwird vom Versicherungsbeginn an berech-net. Er ist zu Beginn eines jeden Versiche-rungsjahres zu entrichten, kann aber auchin gleichen monatlichen Beitragsratengezahlt werden, die jeweils bis zur Fällig-keit der Beitragsrate als gestundet gelten.Die Beitragsraten sind am Ersten einesjeden Monats fällig. Wird der Jahresbeitragwährend des Versicherungsjahres neu fest-gesetzt, so ist der Unterschiedsbetrag vomÄnderungszeitpunkt an bis zum Beginn desnächsten Versicherungsjahres nachzuzahlenbzw. zurückzuzahlen.

(2) Wird der Vertrag für eine bestimmteZeit mit der Maßgabe geschlossen, dasssich das Versicherungsverhältnis nachAblauf dieser bestimmten Zeit stillschwei-gend um jeweils ein Jahr verlängert, sofernder Versicherungsnehmer nicht fristgemäßgekündigt hat, so kann der Tarif anstellevon Jahresbeiträgen Monatsbeiträge vor-sehen. Diese sind am Ersten eines jedenMonats fällig.

(3) Der erste Beitrag bzw. die erste Bei-tragsrate ist unverzüglich nach Abschlussdes Versicherungsvertrages zu zahlen.

(4) Kommt der Versicherungsnehmer mitder Zahlung einer Beitragsrate in Verzug,so werden die gestundeten Beitragsratendes laufenden Versicherungsjahres fällig.Sie gelten jedoch erneut als gestundet,wenn der rückständige Beitragsteil ein-schließlich der Beitragsrate für den amTage der Zahlung laufenden Monat und die Mahnkosten entrichtet sind.

(5) Nicht rechtzeitige Zahlung des Erst-beitrages oder eines Folgebeitrages kann

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unter den Voraussetzungen der §§ 38 Abs. (1),39 VVG (siehe Anhang) zum Verlust desVersicherungsschutzes führen. Ist ein Bei-trag bzw. eine Beitragsrate nicht rechtzei-tig gezahlt und wird der Versicherungsneh-mer schriftlich gemahnt, so ist er zurZahlung der Mahnkosten verpflichtet,deren Höhe sich aus dem Tarif ergibt.

(6) Die Beiträge bzw. Beitragsraten sind biszum Ablauf des Monats zu zahlen, in demdas Versicherungsverhältnis endet.

(7) Die Beiträge sind an die vom Versiche-rer zu bezeichnende Stelle zu entrichten.

II(1) Der Versicherer gewährt einen Bei-tragsnachlass (Skonto) in Höhe von

1% bei vierteljährlicher Zahlung,2% bei halbjährlicher Zahlung,4% bei Jahreszahlung.

(2) Für Rückläufer beim Lastschriftverfah-ren werden die entstandenen Kosten ver-langt.

(3) Als Mahnkosten wird 1,00 . berechnet.

(4) Der erste Beitrag bzw. die erste Bei-tragsrate wird bis zum Versicherungs-beginn gestundet.

§ 8a BeitragsberechnungI

(1) Die Berechnung der Beiträge erfolgtnach Maßgabe der Vorschriften des Versi-cherungsaufsichtsgesetzes (VAG) und ist inden technischen Berechnungsgrundlagendes Versicherers festgelegt.

(2) Bei einer Änderung der Beiträge, auchdurch Änderung des Versicherungsschutzes,wird das Geschlecht und das (die) bei In-Kraft-Treten der Änderung erreichte tarifli-che Lebensalter (Lebensaltersgruppe) derversicherten Person berücksichtigt. Dabeiwird dem Eintrittsalter der versichertenPerson dadurch Rechnung getragen, dasseine Alterungsrückstellung gemäß den inden technischen Berechnungsgrundlagenfestgelegten Grundsätzen angerechnetwird. Eine Erhöhung der Beiträge oder eineMinderung der Leistungen des Versichererswegen des Älterwerdens der versichertenPerson ist jedoch während der Dauer desVersicherungsverhältnisses ausgeschlossen,soweit eine Alterungsrückstellung zu bil-den ist.

(3) Bei Beitragsänderungen kann der Ver-sicherer auch besonders vereinbarte Bei-tragszuschläge entsprechend ändern.

(4) Liegt bei Vertragsänderungen einerhöhtes Risiko vor, steht dem Versichererfür den hinzukommenden Teil des Ver-sicherungsschutzes zusätzlich zum Beitragein angemessener Zuschlag zu. Dieserbemisst sich nach den für den Geschäfts-betrieb des Versicherers zum Ausgleicherhöhter Risiken maßgeblichen Grundsätzen.

II(1) Die Höhe des Tarifbeitrages richtet sichnach dem Geschlecht und dem Eintritts-alter der versicherten Person. Das Eintritts-alter ist die Anzahl der bei Vertragsbeginnvollendeten Lebensjahre.

(2) Kinder und Jugendliche haben nachAblauf des Monats, in dem das 16. bzw. 21. Lebensjahr vollendet wird, den im Tariffür die nächsthöhere Altersstufe vorge-sehenen Beitrag zu entrichten.

§ 8b BeitragsanpassungI

(1) Im Rahmen der vertraglichen Leis-tungszusage können sich die Leistungendes Versicherers z.B. wegen steigenderHeilbehandlungskosten oder einer häufi-geren Inanspruchnahme medizinischer Leistungen ändern. Dementsprechend ver-gleicht der Versicherer zumindest jährlichfür jeden Tarif die erforderlichen mit denin den technischen Berechnungsgrundla-gen kalkulierten Versicherungsleistungen.Ergibt diese Gegenüberstellung eineAbweichung von mehr als dem tariflichfestgelegten Vomhundertsatz, werden alleBeiträge dieses Tarifs vom Versichererüberprüft und, soweit erforderlich, mitZustimmung des Treuhänders angepasst.Unter den gleichen Voraussetzungen kannauch eine betragsmäßig festgelegte Selbst-beteiligung angepasst und ein vereinbarterBeitragszuschlag entsprechend geändertwerden. Im Zuge einer Beitragsanpassungwird auch der für die Beitragsgarantie imStandardtarif erforderliche Zuschlag (§ 19 Satz 2) mit dem kalkulierten Zu-schlag verglichen und, soweit erforderlich,angepasst.

(2) Von einer Beitragsanpassung kannabgesehen werden, wenn nach überein-stimmender Beurteilung durch den Versi-cherer und den Treuhänder die Verände-rung der Versicherungsleistungen alsvorübergehend anzusehen ist.

(3) Anpassungen nach Abs. (1) werden zuBeginn des zweiten Monats wirksam, derauf die Benachrichtigung der Versiche-rungsnehmer folgt, sofern nicht mitZustimmung des Treuhänders ein andererZeitpunkt bestimmt wird.

IIDer in Teil I Abs. (1) Satz 3 genannte Vom-hundertsatz beträgt 10. Ergibt die Gegen-überstellung eine Abweichung von mehrals 5%, können alle Tarifbeiträge überprüftund, soweit erforderlich, mit Zustimmungdes Treuhänders angepasst werden.

§ 9 ObliegenheitenI

(1) Jede Krankenhausbehandlung ist binnenzehn Tagen nach ihrem Beginn anzuzeigen.

(2) Der Versicherungsnehmer hat auf Verlangen des Versicherers jede Auskunftzu erteilen, die zur Feststellung des Ver-sicherungsfalles oder der Leistungspflichtdes Versicherers und ihres Umfanges erfor-derlich ist.

(3) Auf Verlangen des Versicherers ist dieversicherte Person verpflichtet, sich durcheinen vom Versicherer beauftragten Arztuntersuchen zu lassen.

(4) Die versicherte Person hat nach Mög-lichkeit für die Minderung des Schadens zu

sorgen und alle Handlungen zu unterlassen,die der Genesung hinderlich sind.

(5) Wird für eine versicherte Person beieinem weiteren Versicherer ein Krankheits-kostenversicherungsvertrag abgeschlossenoder macht eine versicherte Person von derVersicherungsberechtigung in der gesetz-lichen Krankenversicherung Gebrauch, istder Versicherungsnehmer verpflichtet, denVersicherer von der anderen Versicherungunverzüglich zu unterrichten.

(6) Eine weitere Krankenhaustagegeld-versicherung darf nur mit Einwilligung desVersicherers abgeschlossen werden.

IIAuf die Meldung einer Krankenhausbe-handlung [Teil I Abs. (1)] wird verzichtet.

§ 10 Folgen von Obliegenheitsverletzungen

I(1) Der Versicherer ist mit der in § 6 Abs. (3) VVG(siehe Anhang) vorgeschriebenen Ein-schränkung von der Verpflichtung zur Leis-tung frei, wenn eine der in § 9 Abs. (1) bis (4)genannten Obliegenheiten verletzt wird.

(2) Wird eine der in § 9 Abs. (5) und (6)genannten Obliegenheiten verletzt, so istder Versicherer nach Maßgabe des § 6 Abs. (1) VVG (siehe Anhang) von derVerpflichtung zur Leistung frei, wenn ervon seinem Kündigungsrecht innerhalbeines Monats nach dem BekanntwerdenGebrauch macht.

(3) Die Kenntnis und das Verschulden derversicherten Person stehen der Kenntnisund dem Verschulden des Versicherungs-nehmers gleich.

§ 11 Ansprüche gegen DritteI

Hat der Versicherungsnehmer oder eineversicherte Person Schadenersatzansprüchenicht versicherungsrechtlicher Art gegenDritte, so besteht, unbeschadet des gesetz-lichen Forderungsüberganges gemäß § 67 VVG (siehe Anhang), die Verpflich-tung, diese Ansprüche bis zur Höhe, in deraus dem Versicherungsvertrag Kostenersatzgeleistet wird, an den Versicherer schrift-lich abzutreten. Gibt der Versicherungs-nehmer oder eine versicherte Person einensolchen Anspruch oder ein zur Sicherungdes Anspruches dienendes Recht ohneZustimmung des Versicherers auf, so wirddieser insoweit von der Verpflichtung zurLeistung frei, als er aus dem Anspruch oderdem Recht hätte Ersatz erlangen können.

§ 12 AufrechnungI

Der Versicherungsnehmer kann gegen For-derungen des Versicherers nur aufrechnen,soweit die Gegenforderung unbestrittenoder rechtskräftig festgestellt ist. Gegeneine Forderung aus der Beitragspflichtkann jedoch ein Mitglied eines Versiche-rungsvereins nicht aufrechnen.

Ende der Versicherung§ 13 Kündigung durch denVersicherungsnehmer

I(1) Der Versicherungsnehmer kann dasVersicherungsverhältnis zum Ende einesjeden Versicherungsjahres, frühestens aberzum Ablauf einer vereinbarten Vertrags-dauer, mit einer Frist von drei Monatenkündigen.

(2) Die Kündigung kann auf einzelne versi-cherte Personen oder Tarife beschränktwerden.

(3) Wird eine versicherte Person kraftGesetzes krankenversicherungspflichtig, sokann der Versicherungsnehmer binnenzwei Monaten nach Eintritt der Versiche-rungspflicht insoweit eine Krankheitskos-tenversicherung rückwirkend zum Eintrittder Versicherungspflicht kündigen. Machtder Versicherungsnehmer von seinem Kün-digungsrecht Gebrauch, steht dem Versi-cherer der Beitrag nur bis zu diesem Zeit-punkt zu. Später kann der Versicher-ungsnehmer das Versicherungsverhältnisinsoweit nur zum Ende des Monats kündi-gen, in dem er den Eintritt der Versiche-rungspflicht nachweist. Der Versicherungs-pflicht steht gleich der gesetzlicheAnspruch auf Familienversicherung oderder nicht nur vorübergehende Anspruchauf Heilfürsorge aus einem beamtenrecht-lichen oder ähnlichen Dienstverhältnis.

(4) Hat eine Vereinbarung im Versiche-rungsvertrag zur Folge, dass bei Erreicheneines bestimmten Lebensalters oder beiEintritt anderer dort genannter Voraus-setzungen der Beitrag für ein anderesLebensalter oder eine andere Altersgruppegilt oder der Beitrag unter Berücksichti-gung einer Altersrückstellung berechnetwird, kann der Versicherungsnehmer dasVersicherungsverhältnis hinsichtlich derbetroffenen versicherten Person binnenzwei Monaten nach der Änderung zumZeitpunkt deren In-Kraft-Tretens kündigen,wenn sich der Beitrag durch die Änderungerhöht.

(5) Erhöht der Versicherer die Beiträgeaufgrund der Beitragsanpassungsklauseloder vermindert er seine Leistungen gemäß§ 18 Abs. (1), so kann der Versicherungs-nehmer das Versicherungsverhältnis hin-sichtlich der betroffenen versicherten Per-son innerhalb eines Monats nach Zugangder Änderungsmitteilung zum Zeitpunktdes Wirksamwerdens der Änderung kündi-gen. Bei einer Beitragserhöhung kann derVersicherungsnehmer das Versicherungs-verhältnis auch bis und zum Zeitpunkt desWirksamwerdens der Erhöhung kündigen.

(6) Der Versicherungsnehmer kann, sofernder Versicherer die Anfechtung, den Rück-tritt oder die Kündigung nur für einzelneversicherte Personen oder Tarife erklärt,innerhalb von zwei Wochen nach Zugangdieser Erklärung die Aufhebung des übri-gen Teils der Versicherung zum Schlussedes Monats verlangen, in dem ihm dieErklärung des Versicherers zugegangen ist,bei Kündigung zu dem Zeitpunkt, in demdiese wirksam wird.

(7) Kündigt der Versicherungsnehmer dasVersicherungsverhältnis insgesamt oder füreinzelne versicherte Personen, haben dieversicherten Personen das Recht, das Ver-sicherungsverhältnis unter Benennung deskünftigen Versicherungsnehmers fortzuset-zen. Die Erklärung ist innerhalb zweierMonate nach der Kündigung abzugeben.Die Kündigung ist nur wirksam, wenn derVersicherungsnehmer nachweist, dass diebetroffenen versicherten Personen von derKündigungserklärung Kenntnis erlangthaben.


I(1) Der Versicherer verzichtet auf dasordentliche Kündigungsrecht in der Krank-heitskostenversicherung, wenn die Versi-cherung ganz oder teilweise den imgesetzlichen Sozialversicherungssystemvorgesehenen Krankenversicherungsschutzersetzen kann. Dies gilt auch für eineKrankenhaustagegeldversicherung, dieneben einer Krankheitskostenvollversiche-rung besteht.

(2) Liegen bei einer Krankenhaustagegeld-versicherung oder einer Krankheitskosten-teilversicherung die Voraussetzungen nachAbs. (1) nicht vor, so kann der Versichererdas Versicherungsverhältnis nur innerhalbder ersten drei Versicherungsjahre miteiner Frist von drei Monaten zum Endeeines Versicherungsjahres kündigen.

(3) Die gesetzlichen Bestimmungen überdas außerordentliche Kündigungsrechtbleiben unberührt.

(4) Die Kündigung kann auf einzelne versi-cherte Personen oder Tarife beschränktwerden.

II(1) Der Versicherer verzichtet auch beieiner Krankheitskostenteilversicherung aufdas ordentliche Kündigungsrecht gemäßTeil I Abs. (2).

(2) Die Bestimmung Teil I Abs. (2) gilt auchfür Mehrleistungen infolge einer Vertrags-änderung.


I

(1) Das Versicherungsverhältnis endet mitdem Tod des Versicherungsnehmers. Dieversicherten Personen haben jedoch dasRecht, das Versicherungsverhältnis unterBenennung des künftigen Versicherungs-nehmers fortzusetzen. Die Erklärung istinnerhalb zweier Monate nach dem Todedes Versicherungsnehmers abzugeben.

(2) Beim Tod einer versicherten Personendet insoweit das Versicherungsverhältnis.

(3) Das Versicherungsverhältnis endet hin-sichtlich der betroffenen versicherten Per-son mit der Verlegung des Wohnsitzes odergewöhnlichen Aufenthaltes aus Deutsch-land, es sei denn, es wird aufgrund einer

anderweitigen Vereinbarung fortgesetzt.Der Versicherer verpflichtet sich, eineanderweitige Vereinbarung zur Fortsetzungdes Versicherungsverhältnisses zu treffen,wenn dies innerhalb von zwei Monatennach Verlegung des Wohnsitzes odergewöhnlichen Aufenthaltes in einen Mit-gliedsstaat des europäischen Wirtschafts-raumes beantragt wird. Der Versichererkann im Rahmen dieser anderweitigenVereinbarungen einen angemessenen Bei-tragszuschlag verlangen. Bei nur vorüber-gehender Verlegung des Wohnsitzes oderdes gewöhnlichen Aufenthaltes kann ver-langt werden, das Versicherungsverhältnisin eine Anwartschaftsversicherung umzu-wandeln.

II(1) Das Tätigkeitsgebiet des Versicherers istdas Inland.

(2) Versicherte Personen haben mitZustimmung des Versicherungsnehmers dasRecht, das ungekündigte Versicherungsver-hältnis, soweit es sie betrifft, durch Erklä-rung gegenüber dem Versicherer zumErsten des übernächsten Monats als selb-ständiges Versicherungsverhältnis fortzu-setzen. Liegt ein rechtskräftiges Ehe-scheidungsurteil vor, so genügt die Erklärungdes Ehegatten, der die Fortführung seinesVertragsteils als selbständige Versicherungwünscht.

Sonstige Bestimmungen§ 16 Willenserklärungen undAnzeigen

IWillenserklärungen und Anzeigen gegen-über dem Versicherer bedürfen der Schrift-form. Zu ihrer Entgegennahme sind Ver-sicherungsvermittler nicht bevollmächtigt.

§ 17 Klagefrist/GerichtsstandI

(1) Hat der Versicherer einen Anspruch aufVersicherungsleistungen dem Grunde oderder Höhe nach abgelehnt, so ist er insoweitvon der Verpflichtung zur Leistung frei,wenn der Anspruch vom Versicherungs-nehmer nicht innerhalb von sechs Mona-ten gerichtlich geltend gemacht wird. DieFrist beginnt erst, nachdem der Versichererden Anspruch unter Angabe der mit demAblauf der Frist verbundenen Rechtsfolgenschriftlich abgelehnt hat.

(2) Klagen gegen den Versicherer könnenbei dem Gericht am Sitz des Versicherersoder bei dem Gericht des Ortes anhängiggemacht werden, wo der Vermittlungs-agent zur Zeit der Vermittlung seinegewerbliche Niederlassung oder in Erman-gelung einer solchen seinen Wohnsitzhatte.

(3) Für Klagen aus dem Versicherungsver-hältnis gegen den Versicherungsnehmer istdas Gericht des Ortes zuständig, an demder Versicherungsnehmer seinen Wohnsitzoder den Sitz oder die Niederlassung seinesGeschäfts- oder Gewerbebetriebes hat.

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§ 18 Änderungen der allgemei-nen Versicherungsbedingungen

I(1) Die allgemeinen Versicherungsbedin-gungen können unter hinreichender Wah-rung der Belange der Versicherten vomVersicherer mit Zustimmung eines unab-hängigen Treuhänders mit Wirkung fürbestehende Versicherungsverhältnisse,auch für den noch nicht abgelaufenen Teildes Versicherungsjahres, geändert werden

a) bei einer nicht nur vorübergehendenVeränderung der Verhältnisse desGesundheitswesens,

b) im Falle der Unwirksamkeit von Bedin-gungen,

c) bei Änderungen von Gesetzen, aufdenen die Bestimmungen des Versiche-rungsvertrages beruhen,

d) bei unmittelbar den Versicherungsver-trag betreffenden Änderungen derhöchstrichterlichen Rechtsprechung, derVerwaltungspraxis der Bundesanstalt fürFinanzdienstleistungsaufsicht oder derKartellbehörden.

Im Falle der Buchstaben c) und d) ist eineÄnderung nur zulässig, soweit sie Bestim-mungen über Versicherungsschutz, Pflich-ten des Versicherungsnehmers, sonstigeBeendigungsgründe, Willenserklärungenund Anzeigen sowie Gerichtsstand betrifft.

(2) Die neuen Bedingungen sollen denersetzten rechtlich und wirtschaftlich weitestgehend entsprechen. Sie dürfen dieVersicherten auch unter Berücksichtigungder bisherigen Auslegung in rechtlicherund wirtschaftlicher Hinsicht nicht unzu-mutbar benachteiligen.

(3) Änderungen nach Abs. (1) werden zuBeginn des zweiten Monats wirksam, derauf die Benachrichtigung der Versiche-rungsnehmer folgt, sofern nicht mitZustimmung des Treuhänders ein andererZeitpunkt bestimmt wird.

(4) Zur Beseitigung von Auslegungszwei-feln kann der Versicherer mit Zustimmungdes Treuhänders den Wortlaut von Bedin-gungen ändern, wenn diese Anpassungvom bisherigen Bedingungstext gedeckt istund den objektiven Willen sowie die Interes-sen beider Parteien berücksichtigt. Abs. (3)gilt entsprechend.

§ 19 Wechsel in den Standardtarif

IDer Versicherungsnehmer kann verlangen,dass versicherte Personen seines Vertrages,die die in § 257 Abs. (2a) Nr. 2, 2a–2c SGB V(siehe im Anhang „Gesetzesauszüge“)genannten Voraussetzungen erfüllen, inden Standardtarif mit Höchstbeitrags-garantie wechseln können. Zur Gewähr-leistung dieser Beitragsgarantie wird der inden technischen Berechnungsgrundlagenfestgelegte Zuschlag erhoben. Neben demStandardtarif darf gemäß Nr. 1 Abs. (5)und Nr. 9 der Tarifbedingungen für denStandardtarif für eine versicherte Personkeine weitere Krankheitskostenteil- oder -vollversicherung bestehen. Der Wechsel istjederzeit nach Erfüllung der gesetzlichenVoraussetzungen möglich; die Versicherungim Standardtarif beginnt zum Ersten desMonats, der auf den Antrag des Versiche-rungsnehmers auf Wechsel in den Standard-tarif folgt.

11

12

Teil III der AVB/V für Tarife AAmbulante Krankheitskostenversicherung (1) Erstattet werden die Aufwendungenfür medizinisch notwendige ambulanteHeilbehandlung, für ärztliche Leistungenbis zum Höchstsatz der jeweils gültigenamtlichen Gebührenordnung für Ärzte(GOÄ), mit den tariflichen Sätzen. Hierzugehören

a) ärztliche Leistung

a) Als ärztliche Leistungen gelten Bera-tungen, Hausbesuche und Sonderleis-tungen einschließlich Operationen. Für psychotherapeutische und psycho-analytische Behandlungen werden dieAufwendungen für bis zu dreißig Sit-zungen im Kalenderjahr mit den tarif-lichen Sätzen erstattet. Wegegebührendes Arztes einschließlich der Kosten fürdie Zeitversäumnis werden erstattet,wenn am Wohnort des Versicherten kein Arzt vorhanden ist.

b) Röntgendiagnostik und Strahlentherapie

b) Zur Röntgendiagnostik gehörenDurchleuchtungen und Aufnahmen, zurStrahlentherapie Röntgenbestrahlungenund Heilbehandlungen mit radioaktivenStoffen.

c) Arzneimittel

c) Auch Verbandmaterial gilt als Arzneimit-tel. Als Arzneimittel, auch wenn sie ärzt-lich verordnet sind und heilwirksameStoffe enthalten, gelten nicht Nährmit-tel und Stärkungspräparate, Mittel, dievorbeugend oder gewohnheitsmäßiggenommen werden, sowie kosmetischePräparate. Hiervon ausgenommen sindmedikamentenähnliche Nährmittel, diebei bestimmten Erkrankungen, insbeson-dere bei Enzymmangelkrankheiten wie

z.B. Phenylketonurie, zwingend erforder-lich sind, um schwere gesundheitlicheSchäden zu vermeiden.

d) Sachleistung (Heilmittel)

d) Als Sachleistungen gelten physikalischeBehandlungen, Anwendungen des elek-trischen Stromes, Inhalationen, Bäderund medizinische Packungen. Mehrauf-wendungen für die Behandlung in derWohnung des Patienten sind nichterstattungsfähig.

e) Hilfsmittel

e) Als Hilfsmittel gelten Brillen, Kontakt-linsen, Hörgeräte und Sprechgeräte(elektronischer Kehlkopf), Krankenfahr-stühle, Geh- und Stützapparate, Kunst-glieder, ferner die aus medizinischenFachgeschäften bezogenen Bruchbänder,Leibbinden, Gummistrümpfe und Einla-gen.

Für Brillengestelle werden die Kostenerstattet, soweit es sich um allgemeingebräuchliche Ausführungen handelt. Für orthopädische Schuhe werden dieKosten erstattet, soweit sie die Kosten für normale Schuhe überschreiten. Bis zuwelchem Rechnungsbetrag Brillengestellezz. als allgemein gebräuchlich angesehenwerden, bzw. welche Kosten bei orthopädi-schen Schuhen zz. für normale Schuhe in Abzug gebracht werden können, kannjeweils beim Versicherungsvermittler ein-gesehen oder beim Versicherer erfragt werden. Als Hilfsmittel gelten nicht sani-täre Bedarfsartikel und Heilapparate (z.B. Massagegeräte, Heizkissen, Bestrah-lungslampen, Blutdruckmessgeräte, Fieber-thermometer).

f) Entbindung

f) Bei Entbindung werden die Kosten fürambulante ärztliche Behandlung und dieambulanten Hebammenkosten erstattet.

g) Sehschärfenbestimmung

g) Hierzu gehören auch Sehschärfenbe-stimmungen durch Optiker.

h) Schutzimpfungen

h) Ärztlich angeratene Schutzimpfungeneinschließlich Impfstoff sind erstat-tungsfähig. Ausgenommen sind jedochberufsbedingte Schutzimpfungen undsolche aus Anlass von Auslandsreisen.

i) Transportkosten

i) Transportkosten durch den Notfallret-tungsdienst zum nächsterreichbarengeeigneten Arzt oder Krankenhaus werden erstattet.

(2) Von dem sich nach Abs. (1) ergebendenErstattungsbetrag wird die gewählteSelbstbeteiligung abgezogen. Es könnenfolgende Selbstbeteiligungen gewähltwerden:

Tarif: Selbstbeteiligung:A 0 ohne A 170 2.170 .A 420 2.420 .A 840 2.840 .A 1400 1.400 .A 20/P 20%, höchstens jedoch

1.400 .

Die Selbstbeteiligung gilt pro Kalenderjahr.Die Aufwendungen werden jeweils demKalenderjahr zugerechnet, in dem die Heil-behandlung erfolgt bzw. die Arzneimittelund Hilfsmittel bezogen werden. Beginntdie Versicherung während des zweitenQuartals, so ermäßigt sich bei den TarifenA 170, A 420, A 840 und A 1400 für daserste Versicherungsjahr die Selbstbeteili-gung um ein Viertel, bei Beginn im drittenoder vierten Quartal jeweils um ein weite-res Viertel.

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Teil III der AVB/V für Tarife SStationäre Krankheitskosten-versicherung (1) Erstattet werden die Aufwendungenfür medizinisch notwendige stationäreHeilbehandlung, für ärztliche Leistungenbis zum Höchstsatz der jeweils gültigenamtlichen Gebührenordnung für Ärzte(GOÄ), mit den tariflichen Sätzen. Hierzugehören

a) Regelleistungen

a) Als Regelleistungen gelten der allgemei-ne Pflegesatz, der besondere Pflegesatz,die vom Krankenhaus in Rechnunggestellten gesondert berechenbarenNebenleistungen sowie gesondertberechnete Leistungen eines Belegarztesund einer freiberuflich tätigen Hebamme.

a) In Krankenhäusern, die nicht nach derjeweils geltenden Bundespflegesatzver-ordnung abrechnen, gelten als Regelleis-tungen die Aufwendungen für einenAufenthalt im Mehrbettzimmer (allge-meine Pflegeklasse) einschließlich ärzt-licher Leistungen und Nebenkostensowie der Leistungen einer Hebamme.Nebenkosten sind die Sachkosten fürStrahlentherapie, für die Anwendungvon Spezialapparaten wie Herz-Lungen-Maschine, eiserne Lunge, Herzschrittma-cher und künstliche Niere, für besondereUntersuchungen, für Blut und Blutbe-standteile, Arzneien und Verbandmateri-al sowie für Operationssaalbenutzung.

a) Zu den Regelleistungen zählen auchmedizinisch notwendige Transportkostenzum und vom nächstgelegenen Kranken-haus.

b) Wahlleistungen

b) Als Wahlleistungen gelten gesondertberechenbare Unterkunft (gesondertvereinbarte Unterbringung im Ein- oderZweibettzimmer einschließlich derKosten eines Telefonanschlusses und dervom Krankenhaus angebotenen beson-deren Verpflegung) sowie gesondert

b) berechenbare ärztliche Leistungen(gesondert vereinbarte privatärztlicheBehandlung).

c) In Krankenhäusern, die nicht nach derBundespflegesatzverordnung abrechnen,gelten als Wahlleistungen die zusätz-lichen Aufwendungen für ein Ein- oderZweibettzimmer einschließlich derKosten eines Telefonanschlusses und dervom Krankenhaus angebotenen beson-deren Verpflegung sowie die zusätz-lichen Kosten für privatärztliche Leis-tungen (Sonderklasse).

c) Entbindung und Schwangerschaft

c) Für Entbindung im Krankenhaus oderEntbindungsheim, für Fehlgeburt,Bauchhöhlenschwangerschaft undkünstliche Schwangerschaftsunterbre-chung bei medizinischer Indikation wer-den die für Krankheiten vorgesehenenLeistungen erbracht. Die Kosten für dieUnterbringung und Verpflegung desgesunden Neugeborenen sind bei Nach-versicherung gemäß § 2 Teil I Abs. (2)eingeschlossen.

d) Rücktransport bei Auslandsreisen

d) Bei Erkrankung oder Unfall im Auslandwerden die Aufwendungen eines medi-zinisch notwendigen und ärztlich ange-ordneten Rücktransports aus dem Aus-land erstattet. Ein Rücktransport gilt alsmedizinisch notwendig, wenn am Auf-enthaltsort oder in zumutbarer Entfer-nung eine ausreichende medizinischeBehandlung nicht gewährleistet ist oderwenn nach Art und Schwere der Erkran-kung eine medizinisch notwendige sta-tionäre Heilbehandlung einen Zeitraumvon zwei Wochen übersteigen würde.

d) Eine Bescheinigung über die medizinischeNotwendigkeit und ärztliche Anordnungdes Rücktransports ist vorzulegen.

d) Die Mehrkosten für eine mitversicherteBegleitperson werden ebenfalls über-nommen.

d) Die durch den Rücktransport erspartenFahrtkosten sind auf die Ersatzleistungjeweils anzurechnen. Beim Tode der

versicherten Person werden die Kostender Bestattung im Ausland oder derÜberführung an deren letzten ständigenWohnsitz erstattet. Eine amtlicheSterbeurkunde ist vorzulegen.

(2) Erstattet werden nach Tarif

S 1 die Regel- und Wahlleistungen (Ein- oder Zweibettzimmer)

S 2 die Regel- und Wahlleistungen(Zweibettzimmer)Ab Beginn eines stationären Aufent-halts gilt eine Selbstbeteiligung von15 . täglich für längstens 7 Tageinnerhalb eines Kalenderjahres. BeiAufenthalt im Einbettzimmer wer-den die Kosten für das Zweibett-zimmer erstattet.

S 3 die Regelleistungen

(3) Krankenhaustagegeld bei Verzicht auf Wahlleistungen

Für die Tarife S 1 und S 2 gilt:

Bei Verzicht auf die Wahl eines Ein- oderZweibettzimmers (Tarif S 1) bzw. Zweibett-zimmers (Tarif S 2) und die privatärztlicheBehandlung wird ein Krankenhaustagegeldvon 48 . (32 . für Versicherte vor Vollen-dung des 21. Lebensjahres) gezahlt.

Bei ausschließlichem Verzicht auf die Wahleines Ein- oder Zweibettzimmers (Tarif S 1)bzw. Zweibettzimmers (Tarif S 2) wird einKrankenhaustagegeld von16 . gezahlt. Bei ausschließlichem Verzicht auf die privatärztliche Behandlung wird ein Kranken-haustagegeld von 32 . (16 . für Versi-cherte vor Vollendung des 21. Lebensjahres)gezahlt.

Die Selbstbeteiligung im Tarif S 2 bleibtjeweils weiterbestehen.

(4) Ersatzleistungen bei Entbindung Für den Entbindungstag und die unmittel-bar folgenden fünf Tage, für die keineErstattung stationärer Krankheitskostenbeansprucht wird, zahlt der Versicherer einTagegeld von

64 . nach Tarif S1,48 . nach Tarif S2,32 . nach Tarif S3.

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Teil III der AVB/V für Tarife ZZahnärztliche Behandlung (1) Erstattet werden die Aufwendungenfür medizinisch notwendige zahnärztlicheBehandlung einschließlich diagnostischerund prophylaktischer Maßnahmen, Vor-und Nachbehandlung, bis zum Höchstsatzder jeweils gültigen amtlichen Gebühren-ordnung für Zahnärzte (GOZ) mit dentariflichen Sätzen. Hierzu gehören, auchwenn sie von einem Arzt ausgeführt werden,

a) Zahnbehandlung

a) Als Zahnbehandlung gelten prophylakti-sche und konservierende Leistungen (z.B. Wurzelbehandlungen und Füllun-gen) sowie zahnärztlich-operative Leis-tungen (z.B. Extraktionen, Wurzelspit-zenresektionen, Zystenoperationen,Ausmeißelung verlagerter Zähne), fernerBehandlung bei Erkrankung des Paro-dontiums und der Mundschleimhaut.

b) Zahnersatz, Zahn- und Kieferregulierung

b) Als Zahnersatz gelten prothetische Leis-tungen (z.B. Prothesen, Kronen, Stift-zähne, Brücken, Einlagefüllungen[Inlays]). Zu Zahnersatz, Zahn- und Kie-ferregulierung gehören auch die hiermitim Zusammenhang stehenden zahnärzt-lichen Leistungen.

(2) Die erstattungsfähigen Aufwendungenfür zahnärztliche Leistungen werden mitfolgenden Prozentsätzen erstattet:

a) Zahnbehandlung

Tarif Z 100/80 100%ige ErstattungTarif Z 100/50 100%ige ErstattungTarif Z 175/50 175%ige Erstattung

b) Zahnersatz, Zahn- und Kieferregulierung

Tarif Z 100/80 180%ige ErstattungTarif Z 100/50 150%ige ErstattungTarif Z 175/50 150%ige Erstattung

Die Erstattungsleistungen in den Fällen a)und b) werden zusammen in den erstenvier Versicherungsjahren wie folgt begrenzt:

im 1.–2. Versicherungsjahr 2.000 .im 1.–2. Versicherungsjahr

zusammen 3.000 .im 1.–3. Versicherungsjahr

zusammen 6.000 .im 1.–4. Versicherungsjahr

zusammen 10.000 .

Aufwendungen für unfallbedingte Behand-lungen werden auf die Begrenzung nichtangerechnet.

(3) Eine Versicherung nach Tarif Z 100/80,Z 100/50 oder Z 75/50 kann nur nebeneinem Tarif für ambulante Heilbehandlungund einem Tarif für stationäre Heilbehand-lung bestehen, sie endet in jedem Fall beiWegfall der Versicherung für ambulanteoder stationäre Heilbehandlung.

Bei Zahnersatz, Zahn- und Kieferregulie-rung ist ein Kostenvoranschlag des Zahn-arztes einzureichen. Sie erhalten dann eineMitteilung über die Höhe der zu erstatten-den Aufwendungen.

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Teil III der AVB/KHT für Tarif KHTKrankenhaustagegeld-versicherung(1) Stationäre Behandlung

Das vereinbarte Krankenhaustagegeld wirdfür jeden Tag einer medizinisch notwendi-gen stationären Heilbehandlung ohneKostennachweis und ohne zeitliche

Begrenzung gezahlt. Für psychotherapeu-tische und psychoanalytische Behandlun-gen besteht ein Leistungsanspruch bis zurDauer von 13 Wochen je Kalenderjahr.

(2) Entbindung und Schwangerschaft

Für Entbindung im Krankenhaus oder Entbindungsheim, für Fehlgeburt, Bauch-höhlenschwangerschaft und künstlicheSchwangerschaftsunterbrechung bei medi-zinischer Indikation wird das Krankenhaus-

tagegeld entsprechend Abs. (1) Satz 1gezahlt.

Für den Entbindungstag und die unmittelbarfolgenden fünf Tage, für die kein Anspruchauf Krankenhaustagegeld entstanden ist,zahlt der Versicherer ein Tagegeld in Höhedes vereinbarten Krankenhaustagegeldes.

(3) Höhe des Krankenhaustagegeldes

Für Personen unter 21 Jahre kann einTagessatz bis zu 40 . gewählt werden.

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Teil III der AVB/KURT für Tarif KURTKurtagegeldversicherung(1) Versicherungsfähigkeit

Eine Versicherung nach Tarif KURT istunselbständig. Sie kann nur neben einemTarif mit Anspruch auf Kostenerstattungfür allgemeine Krankenhausleistungenbestehen. Der Tarif KURT endet mit Wegfalldieser Voraussetzung.

(2) Versicherungsleistungen

a) Ein Kurtagegeld wird ohne Kostennach-weis bei ambulanter oder stationärerKur gezahlt, wenn sie nach einem ärzt-lich erstellten Kurplan durchgeführtwird. Als Kur gelten Kur-, Sanatoriums-behandlungen und Rehabilitationsmaß-nahmen im Inland, im Ausland nur nachvorheriger Zusage durch den Versicherer.Bei ambulanten Kuren wird nur geleis-tet, wenn sie in einem anerkannten Kurort durchgeführt werden, der nicht

ständiger Wohnsitz der versichertenPerson ist.

b) Ein Kurtagegeld wird nur bei Kuren vonmindestens 14 Tagen Dauer und fürlängstens 28 Tage pro Kur gezahlt.

c) Bei einer vollstationären Genesungskurwird das vereinbarte Kurtagegeld in voller Höhe gezahlt. Eine Genesungskurim Sinne dieser Bedingungen liegt vor,wenn die Kur nach einem stationärenKrankenhausaufenthalt unverzüglichangetreten wird und durch die Erkran-kung begründet ist, die dem Kranken-hausaufenthalt zugrunde gelegen hat.Bei sonstigen Kuren wird das vereinbarteKurtagegeld in halber Höhe gezahlt.

d) Wurde ein Kurtagegeld gezahlt, besteht ein erneuter Leistungsanspruch frühes-tens 36 Monate nach dem Ende der Kur.Diese Frist entfällt für vollstationäreGenesungskuren und nach vorherigerZusage durch den Versicherer auch fürNachsorgekuren.

(3) Wartezeiten

Abweichend zu § 3 Teil I Abs. (2) beträgt die Wartezeit zu Beginn der Versicherungzwölf Monate. Sie entfällt für vollstationäreGenesungskuren.

(4) Auszahlung der Versicherungsleistungen

Voraussetzungen für die Auszahlung der Versicherungsleistungen sind die Vor-lage

a) einer Bescheinigung des Hausarztesüber die medizinische Notwendigkeitder Kur,

b) einer Bestätigung der Kurdauer durchdie Behandlungsstätte und

c) eines Abschlussberichtes des Kurarztes.

(5) Kündigung durch den Versicherer

Der Versicherer verzichtet entsprechend § 14 Teil II Abs. (1) auch bei einer Kurtage-geldversicherung auf das ordentliche Kün-digungsrecht.

Teil I Musterbedingungen

Teil II TarifbedingungenDer Versicherungsschutz

§ 11 Gegenstand, Umfang und Gel-tungsbereich des Versicherungs-schutzes


§ 13 Wartezeiten





Pflichten des Versicherungsnehmers

§ 18 Beitragszahlung





§ 11 Anzeigepflicht bei Wegfall der Versicherungsfähigkeit

§ 12 Aufrechnung

Ende der Versicherung

§ 13 Kündigung durch den Versiche-rungsnehmer



Sonstige Bestimmungen

§ 16 Willenserklärungen und Anzeigen


§ 18 Änderungen der allgemeinen Versicherungsbedingungen

Teil III TarifeTarife KT

Krankentagegeld für Selbständige

Krankentagegeld für Arbeitnehmer undSelbständige

Teil I Musterbedingungen 1994 (MB/KT 94)Teil II Tarifbedingungen

Der Versicherungsschutz§ 1 Gegenstand, Umfang und Geltungsbereich des Versicherungsschutzes

I(1) Der Versicherer bietet Versicherungs-schutz gegen Verdienstausfall als Folge vonKrankheiten oder Unfällen, soweit dadurchArbeitsunfähigkeit verursacht wird. Ergewährt im Versicherungsfall für die Dauereiner Arbeitsunfähigkeit ein Krankentage-geld in vertraglichem Umfang.

(2) Versicherungsfall ist die medizinischnotwendige Heilbehandlung einer versi-cherten Person wegen Krankheit oderUnfallfolgen, in deren Verlauf Arbeitsun-fähigkeit ärztlich festgestellt wird. Der Ver-sicherungsfall beginnt mit der Heilbehand-lung; er endet, wenn nach medizinischemBefund keine Arbeitsunfähigkeit und keineBehandlungsbedürftigkeit mehr bestehen.Eine während der Behandlung neu einge-tretene und behandelte Krankheit oderUnfallfolge, in deren Verlauf Arbeitsunfä-higkeit ärztlich festgestellt wird, begründetnur dann einen neuen Versicherungsfall,wenn sie mit der ersten Krankheit oderUnfallfolge in keinem ursächlichen Zu-sammenhang steht. Wird Arbeitsunfähig-keit gleichzeitig durch mehrere Krankheitenoder Unfallfolgen hervorgerufen, so wirddas Krankentagegeld nur einmal gezahlt.

(3) Arbeitsunfähigkeit im Sinne dieserBedingungen liegt vor, wenn die versicher-te Person ihre berufliche Tätigkeit nachmedizinischem Befund vorübergehend inkeiner Weise ausüben kann, sie auch nichtausübt und keiner anderweitigen Erwerbs-tätigkeit nachgeht.

(4) Der Umfang des Versicherungsschutzesergibt sich aus dem Versicherungsschein,späteren schriftlichen Vereinbarungen, denallgemeinen Versicherungsbedingungen(Musterbedingungen mit Anhang, Tarifmit Tarifbedingungen) sowie den gesetz-lichen Vorschriften. Das Versicherungsver-hältnis unterliegt deutschem Recht.

(5) Der Versicherungsnehmer kann dieUmwandlung der Versicherung in einengleichartigen Versicherungsschutz verlan-gen, sofern die versicherte Person die Vor-aussetzungen für die Versicherungsfähig-keit erfüllt. Der Versicherer ist zurAnnahme eines solchen Antrags spätestenszum Ersten des Monats verpflichtet, derauf die Antragstellung folgt. Die erworbe-nen Rechte bleiben erhalten; die nach dentechnischen Berechnungsgrundlagen gebil-

dete Rückstellung für das mit dem Alterder versicherten Person wachsende Wagnis(Alterungsrückstellung) wird nach Maßgabedieser Berechnungsgrundlagen angerech-net. Soweit der neue Versicherungsschutzhöher oder umfassender ist, kann insoweitein Risikozuschlag [§ 8a Abs. (3) und (4)]verlangt oder ein Leistungsausschluss ver-einbart werden; ferner sind für den hinzu-kommenden Teil des VersicherungsschutzesWartezeiten [§ 3 Abs. (6)] einzuhalten. DerUmwandlungsanspruch besteht nicht beibefristeten Versicherungsverhältnissen.

(6) Der Versicherungsschutz erstreckt sichauf Deutschland. Bei Aufenthalt im euro-päischen Ausland wird für im Ausland akuteingetretene Krankheiten oder Unfälle dasKrankentagegeld in vertraglichem Umfangfür die Dauer einer medizinisch notwendigenstationären Heilbehandlung in einemöffentlichen Krankenhaus gezahlt; für Aufenthalt im außereuropäischen Auslandkönnen besondere Vereinbarungen getrof-fen werden.

IIVersicherungsfähig sind Personen, dieeinen selbständigen Beruf ausüben und zurAbgabe einer Einkommensteuererklärungverpflichtet sind oder die gegen Entgelt ineinem festen Arbeitsverhältnis stehen so-wie ihren ständigen Wohnsitz im Inlandhaben.


IDer Versicherungsschutz beginnt mit demim Versicherungsschein bezeichneten Zeit-punkt (Versicherungsbeginn), jedoch nichtvor Abschluss des Versicherungsvertrages(insbesondere Zugang des Versicherungs-scheines oder einer schriftlichen Annahme-erklärung) und nicht vor Ablauf von Warte-zeiten. Für Versicherungsfälle, die vorBeginn des Versicherungsschutzes einge-treten sind, wird nicht geleistet. NachAbschluss des Versicherungsvertrages ein-getretene Versicherungsfälle sind nur fürden Teil von der Leistungspflicht ausge-schlossen, der in die Zeit vor Versiche-rungsbeginn oder in Wartezeiten fällt. BeiVertragsänderungen gelten die Sätze 1 bis3 für den hinzukommenden Teil des Versi-cherungsschutzes.

II(1) Der Vertrag wird pro Person und Tariferstmals für ein Versicherungsjahr abge-schlossen; er verlängert sich stillschwei-gend jeweils um ein Versicherungsjahr,sofern er nicht gemäß § 13 oder § 14schriftlich gekündigt wird.

(2) Das erste Versicherungsjahr rechnetvom Versicherungsbeginn an und endet am31. Dezember des betreffenden Kalender-

17

Allgemeine Versicherungsbedingungen für dieKrankentagegeldversicherung (AVB/KT)

18

jahres. Die folgenden Versicherungsjahrefallen mit dem Kalenderjahr zusammen.

§ 3 WartezeitenI

(1) Die Wartezeiten rechnen vomVersicherungsbeginn an.

(2) Die allgemeine Wartezeit beträgt dreiMonate. Sie entfällt bei Unfällen.

(3) Die besonderen Wartezeiten betragenfür Psychotherapie, Zahnbehandlung, Zahn-ersatz und Kieferorthopädie acht Monate.

(4) Sofern der Tarif es vorsieht, können dieWartezeiten aufgrund besonderer Verein-barung erlassen werden, wenn ein ärztli-ches Zeugnis über den Gesundheitszustandvorgelegt wird.

(5) Personen, die aus einer gesetzlichenKrankenversicherung ausscheiden, wird biszur Höhe des bisherigen Krankengeldan-spruchs die nachweislich dort ununterbro-chen zurückgelegte Versicherungszeit aufdie Wartezeit angerechnet. Voraussetzungist, dass die Versicherung spätestens zweiMonate nach Beendigung der Vorversiche-rung zusammen mit einer Krankheitskos-tenversicherung beantragt wurde und derVersicherungsschutz in Abweichung von § 2 im unmittelbaren Anschluss beginnensoll. Entsprechendes gilt beim Ausscheidenaus einem öffentlichen Dienst mit An-spruch auf Heilfürsorge.


II(1) Sämtliche Wartezeiten entfallen,(1)– wenn neben der Krankentagegeldver-

sicherung eine Krankheitskos-tenvollversicherung mit den Tarifen A,S, Z oder AB, SB, ZB besteht, und

(1)– bei Unfällen.

(2) Gelten in einem Tarif Wartezeiten, kön-nen diese erlassen werden, wenn der Versi-cherungsnehmer innerhalb von 14 Tagennach Antragstellung für die ohne Warte-zeiten zu versichernden Personen auf seineKosten ärztliche Zeugnisse über ihrenGesundheitszustand auf einem Formblattdes Versicherers vorlegt. Gehen dieBefundberichte nicht innerhalb dieser Fristein, dann gilt der Antrag für den Abschlusseiner Versicherung mit bedingungsgemä-ßen Wartezeiten.

§ 4 Umfang der LeistungspflichtI

(1) Höhe und Dauer der Versicherungs-leistungen ergeben sich aus dem Tarif mitTarifbedingungen.

(2) Das Krankentagegeld darf zusammenmit sonstigen Krankentage- und Kranken-geldern das auf den Kalendertag umge-rechnete, aus der beruflichen Tätigkeit herrührende Nettoeinkommen nicht über-steigen. Maßgebend für die Berechnungdes Nettoeinkommens ist der Durch-schnittsverdienst der letzten zwölf Monatevor Antragstellung bzw. vor Eintritt der

Arbeitsunfähigkeit, sofern der Tarif keinenanderen Zeitraum vorsieht.

(3) Der Versicherungsnehmer ist verpflich-tet, dem Versicherer unverzüglich einenicht nur vorübergehende Minderung desaus der Berufstätigkeit herrührenden Netto-einkommens mitzuteilen.

(4) Erlangt der Versicherer davon Kenntnis,dass das Nettoeinkommen der versichertenPerson unter die Höhe des dem Vertragezugrunde gelegten Einkommens gesunkenist, so kann er ohne Unterschied, ob derVersicherungsfall bereits eingetreten istoder nicht, das Krankentagegeld und denBeitrag mit Wirkung vom Beginn des zwei-ten Monats nach Kenntnis entsprechenddem geminderten Nettoeinkommen herab-setzen. Bis zum Zeitpunkt der Herabset-zung wird die Leistungspflicht im bisheri-gen Umfang für eine bereits eingetreteneArbeitsunfähigkeit nicht berührt.

(5) Die Zahlung von Krankentagegeld setztvoraus, dass die versicherte Person währendder Dauer der Arbeitsunfähigkeit durcheinen niedergelassenen approbierten Arztoder Zahnarzt bzw. im Krankenhausbehandelt wird.

(6) Der versicherten Person steht die Wahlunter den niedergelassenen approbiertenÄrzten und Zahnärzten frei.

(7) Eintritt und Dauer der Arbeitsunfähig-keit sind durch Bescheinigung des behan-delnden Arztes oder Zahnarztes nachzu-weisen. Etwaige Kosten derartiger Nach-weise hat der Versicherungsnehmer zu tra-gen. Bescheinigungen von Ehegatten,Eltern oder Kindern reichen zum Nachweisder Arbeitsunfähigkeit nicht aus.

(8) Bei medizinisch notwendiger stationä-rer Heilbehandlung hat die versicherte Per-son freie Wahl unter den öffentlichen undprivaten Krankenhäusern, die unter ständi-ger ärztlicher Leitung stehen, über ausrei-chende diagnostische und therapeutischeMöglichkeiten verfügen und Krankenge-schichten führen.

(9) Bei medizinisch notwendiger stationärerHeilbehandlung in Krankenanstalten, dieauch Kuren bzw. Sanatoriumsbehandlungdurchführen oder Rekonvaleszenten auf-nehmen, im Übrigen aber die Vorausset-zungen von Abs. (8) erfüllen, werden dietariflichen Leistungen nur dann erbracht,wenn der Versicherer diese vor Beginn derBehandlung schriftlich zugesagt hat. BeiTbc-Erkrankungen wird in vertraglichemUmfange auch bei stationärer Behandlungin Tbc-Heilstätten und -Sanatorien geleistet.

II(1) Das versicherte Krankentagegeld wirdvon dem im Tarif festgelegten Zeitpunktan gezahlt. Tritt nach dem Ende eines Ver-sicherungsfalles innerhalb von 26 Wochenwegen derselben Krankheit oder Unfall-folge erneut ein Versicherungsfall ein,werden die innerhalb der letzten 52 Wochennachgewiesenen Tage der Arbeitsunfähig-keit wegen derselben Krankheit oderUnfallfolge auf die Karenzzeit des jeweili-gen Tarifs angerechnet.

(2) Im Anschluss an eine Arbeitsunfähig-keit gemäß § 1 Teil I Abs. (3) von mindestensacht Wochen Dauer wird nach Ablauf derKarenzzeit ein Übergangsgeld (Kranken-

tagegeld in halber Höhe) gezahlt, wenn dieversicherte Person ihre berufliche Tätigkeitnach medizinischem Befund zu höchstens50% ausüben kann, sie auch nicht zu mehrals 50% ausübt und keiner anderweitigenErwerbstätigkeit nachgeht. Die Zahlung desÜbergangsgeldes setzt voraus, dass die teil-weise Aufnahme der Berufstätigkeit nachmedizinischem Befund angezeigt ist unddie versicherte Person weiterhin durcheinen niedergelassenen approbierten Arztoder Zahnarzt bzw. im Krankenhausbehandelt wird. Das Übergangsgeld wirdfür längstens vier Wochen gezahlt.

(3) Die Verpflichtung des Versicherungs-nehmers gemäß Teil I Abs. (3) und dieRegelung über die Änderung des Vertragesgemäß Teil I Abs. (4) gelten sinngemäß auchbei einer Änderung der Dauer der Fortzah-lung des Entgeltes durch den Arbeitgeber.

(4) Bei einer Erhöhung des Nettoeinkom-mens aus beruflicher Tätigkeit kann in denGrenzen der Bestimmungen von § 4 Teil IAbs. (2) eine prozentual entsprechendeErhöhung des Krankentagegeldes bean-tragt werden. Hierbei wird auf die Warte-zeiten sowie eine neuerliche Gesundheits-prüfung verzichtet, wenn der Antraginnerhalb von zwei Monaten zum nächstenMonatsersten gestellt wird.

(5) Die Bescheinigung der Arbeitsunfähig-keit gemäß Teil I Abs. (7) ist auf einemFormblatt des Versicherers auszustellen.

(6) Beitragsrückerstattung

Die in der Rückstellung für erfolgsabhängigeBeitragsrückerstattung angesammeltenBeträge werden nur für die Versichertenverwendet. Dies kann geschehen durch:Auszahlung oder Gutschrift, Leistungs-erhöhung, Beitragssenkung, Verwendungals Einmalbeitrag für Leistungserhöhungenoder zur Abwendung oder Milderung vonBeitragserhöhungen.

Für welche Tarife eine Beitragsrückerstat-tung gewährt wird und über die Art undHöhe der Verwendung entscheidet derVorstand.

Für die Auszahlung oder Gutschrift istVoraussetzung, dass die versicherte Personwährend des ganzen abgelaufenenGeschäftsjahres (Kalenderjahres) nacheinem Krankentagegeldtarif versichert war,für das abgelaufene Kalenderjahr Leistungennicht erhalten hat und am 30. Juni desFolgejahres nach diesem Tarif ohne Bei-tragsrückstand noch versichert ist. EinAnspruch auf Auszahlung oder Gutschriftbleibt auch dann erhalten, wenn die Ver-sicherung vor dem 30. Juni des Folgejahresdurch Tod oder Eintritt der Pflichtversiche-rung endet.

Die Auszahlung oder Gutschrift der Beitragsrückerstattung wird nach dem 30. Juni des Folgejahres vorgenommen.


I(1) Keine Leistungspflicht besteht beiArbeitsunfähigkeit

a) wegen solcher Krankheiten einschließ-lich ihrer Folgen sowie wegen Folgen

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von Unfällen, die durch Kriegsereignisseverursacht oder als Wehrdienstbeschädi-gung anerkannt und nicht ausdrücklichin den Versicherungsschutz eingeschlos-sen sind;

b) wegen auf Vorsatz beruhender Krank-heiten und Unfälle einschließlich derenFolgen sowie wegen Entziehungsmaß-nahmen einschließlich Entziehungskuren;

c) wegen Krankheiten und Unfallfolgen,die auf eine durch Alkoholgenussbedingte Bewusstseinsstörung zurück-zuführen sind;

d) ausschließlich wegen Schwangerschaft,ferner wegen Schwangerschaftsabbruch,Fehlgeburt und Entbindung;

e) während der gesetzlichen Beschäfti-gungsverbote für werdende Mütter undWöchnerinnen in einem Arbeitsverhält-nis (Mutterschutz). Diese befristete Ein-schränkung der Leistungspflicht giltsinngemäß auch für selbständig Tätige,es sei denn, dass die Arbeitsunfähigkeitin keinem Zusammenhang mit denunter d) genannten Ereignissen steht;

f) wenn sich die versicherte Person nichtan ihrem Wohnsitz in Deutschland auf-hält, es sei denn, dass sie sich – unbe-schadet des Abs. (2) – in medizinischnotwendiger stationärer Heilbehandlungbefindet [vgl. § 4 Abs. (8) und (9)]. Wirddie versicherte Person in Deutschlandaußerhalb ihres Wohnsitzes arbeitsun-fähig, so steht ihr das Krankentagegeldauch zu, solange die Erkrankung oderUnfallfolge nach medizinischem Befundeine Rückkehr ausschließt;

g) während Kur- und Sanatoriumsbehand-lung sowie während Rehabilitations-maßnahmen der gesetzlichen Rehabili-tationsträger, wenn der Tarif nichtsanderes vorsieht.

(2) Während des Aufenthaltes in einemHeilbad oder Kurort – auch bei einemKrankenhausaufenthalt – besteht keineLeistungspflicht. Die Einschränkung ent-fällt, wenn die versicherte Person dortihren ständigen Wohnsitz hat oder wäh-rend eines vorübergehenden Aufenthaltesdurch eine vom Aufenthaltszweck unab-hängige akute Erkrankung oder einen dorteingetretenen Unfall arbeitsunfähig wird,solange dadurch nach medizinischemBefund die Rückkehr ausgeschlossen ist.

II(1) Die Leistungseinschränkung nach Teil I Abs. (1) c) entfällt.

(2) Abweichend von Teil I Abs. (1) d) wirdbei Arbeitsunfähigkeit ausschließlich auf-grund von Schwangerschaft, künstlicherSchwangerschaftsunterbrechung bei medizinischer Indikation, Fehlgeburt undEntbindung außerhalb der gesetzlichenBeschäftigungsverbote ein Krankentage-geld in tariflichem Umfang gezahlt. Fürselbständig Tätige werden die Fristen fürArbeitnehmerinnen sinngemäß angewendet.

(3) Abweichend von Teil I Abs. (1) g) wirdwährend einer Kur- oder Sanatoriumsbe-handlung bzw. einer stationären Rehabili-tationsmaßnahme Krankentagegeldgezahlt, wenn

a) die medizinische Notwendigkeit für Artund Dauer dieser Behandlung bzw.Maßnahme durch ein ausführlichesärztliches Attest nachgewiesen wird und

b) unmittelbar vor ihrem Beginn eine seitmindestens sechs Wochen ununterbro-chen andauernde Arbeitsunfähigkeitbestanden hat.

§ 6 Auszahlung der Versiche-rungsleistungen

I(1) Der Versicherer ist zur Leistung nurverpflichtet, wenn die von ihm gefordertenNachweise erbracht sind; diese werdenEigentum des Versicherers.


(3) Der Versicherer ist berechtigt, an denÜberbringer oder Übersender von ord-nungsgemäßen Nachweisen zu leisten.

(4) Kosten für die Überweisung der Versiche-rungsleistungen und für Übersetzung könnenvon den Leistungen abgezogen werden.


IIÜberweisungskosten werden nicht abgezo-gen, wenn der Versicherungsnehmer einInlandskonto benennt, auf das die Beträgeüberwiesen werden können.


IDer Versicherungsschutz endet – auch fürschwebende Versicherungsfälle – mit derBeendigung des Versicherungsverhältnisses(§§ 13 bis 15). Kündigt der Versicherer dasVersicherungsverhältnis gemäß § 14 Abs. (1),so endet der Versicherungsschutz fürschwebende Versicherungsfälle erst amdreißigsten Tage nach Beendigung des Ver-sicherungsverhältnisses. Endet das Versi-cherungsverhältnis wegen Wegfalls einerder im Tarif bestimmten Voraussetzungenfür die Versicherungsfähigkeit oder wegenEintritts der Berufsunfähigkeit, so be-stimmt sich die Leistungspflicht nach § 15Buchstabe a) oder b).

IIIn Abänderung von Teil I endet der Ver-sicherungsschutz für schwebende Versi-cherungsfälle bei Kündigung gemäß § 14 Teil I Abs. (1) mit dem Ablauf des dritten Monats nach Beendigung des Versicherungsverhältnisses.


I(1) Der Beitrag ist ein Jahresbeitrag undwird vom Versicherungsbeginn an berech-

net. Er ist zu Beginn eines jeden Versiche-rungsjahres zu entrichten, kann aber auchin gleichen monatlichen Beitragsratengezahlt werden, die jeweils bis zur Fällig-keit der Beitragsrate als gestundet gelten.Die Beitragsraten sind am Ersten einesjeden Monats fällig. Wird der Jahresbeitragwährend des Versicherungsjahres neu fest-gesetzt, so ist der Unterschiedsbetrag vomÄnderungszeitpunkt an bis zum Beginn desnächsten Versicherungsjahres nachzuzahlenbzw. zurückzuzahlen.

(2) Wird der Vertrag für eine bestimmteZeit mit der Maßgabe geschlossen, dasssich das Versicherungsverhältnis nachAblauf dieser bestimmten Zeit stillschwei-gend um jeweils ein Jahr verlängert, sofernder Versicherungsnehmer nicht fristgemäßgekündigt hat, so kann der Tarif anstellevon Jahresbeiträgen Monatsbeiträge vorse-hen. Diese sind am Ersten eines jedenMonats fällig.



(5) Nicht rechtzeitige Zahlung des Erstbeitrages oder eines Folgebeitrageskann unter den Voraussetzungen der §§ 38 Abs. (1), 39 VVG (siehe Anhang) zumVerlust des Versicherungsschutzes führen.Ist ein Beitrag bzw. eine Beitragsrate nichtrechtzeitig gezahlt und wird der Versiche-rungsnehmer schriftlich gemahnt, so ist erzur Zahlung der Mahnkosten verpflichtet,deren Höhe sich aus dem Tarif ergibt.



II(1) Der Versicherer gewährt einen Bei-tragsnachlass (Skonto) in Höhe von

1% bei vierteljährlicher Zahlung,2% bei halbjährlicher Zahlung,4% bei Jahreszahlung.

(2) Für Rückläufer beim Lastschriftver-fahren werden die entstandenen Kostenverlangt.

(3) Als Mahnkosten wird 1,00 . berechnet.

(4) Der erste Beitrag bzw. die erste Bei-tragsrate wird bis zum Versicherungs-beginn gestundet.

§ 8a BeitragsberechnungI

(1) Die Berechnung der Beiträge erfolgtnach Maßgabe der Vorschriften des Ver-sicherungsaufsichtsgesetzes (VAG) und istin den technischen Berechnungsgrundlagendes Versicherers festgelegt.

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(2) Bei einer Änderung der Beiträge, auchdurch Änderung des Versicherungsschutzes,wird das Geschlecht und das (die) bei In-Kraft-Treten der Änderung erreichte tarifli-che Lebensalter (Lebensaltersgruppe) derversicherten Person berücksichtigt. Dabeiwird dem Eintrittsalter der versichertenPerson dadurch Rechnung getragen, dasseine Alterungsrückstellung gemäß den inden technischen Berechnungsgrundlagenfestgelegten Grundsätzen angerechnetwird. Eine Erhöhung der Beiträge oder eineMinderung der Leistungen des Versichererswegen des Älterwerdens der versichertenPerson ist jedoch während der Dauer desVersicherungsverhältnisses ausgeschlossen,soweit eine Alterungsrückstellung zu bil-den ist.


(4) Liegt bei Vertragsänderungen einerhöhtes Risiko vor, steht dem Versichererfür den hinzukommenden Teil des Versi-cherungsschutzes zusätzlich zum Beitragein angemessener Zuschlag zu. Dieserbemisst sich nach den für den Geschäfts-betrieb des Versicherers zum Ausgleicherhöhter Risiken maßgeblichen Grundsätzen.

IIDie Höhe des Tarifbeitrages richtet sichnach der Höhe des versicherten Tagegeldes,nach dem Geschlecht und dem Eintritts-alter der versicherten Person. Das Eintritts-alter ist die Anzahl der bei Vertragsbeginnvollendeten Lebensjahre.

§ 8b BeitragsanpassungI

(1) Im Rahmen der vertraglichen Leis-tungszusage können sich die Leistungendes Versicherers z.B. wegen häufigererArbeitsunfähigkeit der Versicherten oderwegen längerer Arbeitsunfähigkeitszeitenändern. Dementsprechend vergleicht derVersicherer zumindest jährlich für jedenTarif die erforderlichen mit den in dentechnischen Berechnungsgrundlagen kal-kulierten Versicherungsleistungen. Ergibtdiese Gegenüberstellung eine Abweichungvon mehr als dem tariflich festgelegtenVomhundertsatz, werden alle Beiträge die-ses Tarifs vom Versicherer überprüft und,soweit erforderlich, mit Zustimmung desTreuhänders angepasst.


(3) Anpassungen nach Abs. 1 werden zuBeginn des zweiten Monats wirksam, derauf die Benachrichtigung der Versiche-rungsnehmer folgt, sofern nicht mitZustimmung des Treuhänders ein andererZeitpunkt bestimmt wird.

IIDer in Teil I Abs. (1) Satz 3 genannte Vom-hundertsatz beträgt 10. Ergibt die Gegen-überstellung eine Abweichung von mehrals 5%, können alle Tarifbeiträge überprüft

und, soweit erforderlich, mit Zustimmungdes Treuhänders angepasst werden.

§ 9 ObliegenheitenI

(1) Die ärztlich festgestellte Arbeitsun-fähigkeit ist dem Versicherer unverzüglich,spätestens aber innerhalb der im Tarif festgesetzten Frist, durch Vorlage einesNachweises [§ 4 Abs. (7)] anzuzeigen. Beiverspätetem Zugang der Anzeige wird dasKrankentagegeld erst vom Zugangstage angezahlt, jedoch nicht vor dem im Tarif vorgesehenen Zeitpunkt. FortdauerndeArbeitsunfähigkeit ist dem Versichererinnerhalb der im Tarif festgesetzten Fristnachzuweisen. Die Wiederherstellung derArbeitsfähigkeit ist dem Versicherer binnendrei Tagen anzuzeigen.

(2) Der Versicherungsnehmer hat auf Ver-langen des Versicherers jede Auskunft zuerteilen, die zur Feststellung des Versiche-rungsfalles oder der Leistungspflicht desVersicherers und ihres Umfanges erforder-lich ist. Die geforderten Auskünfte sindauch einem Beauftragten des Versichererszu erteilen.

(3) Auf Verlangen des Versicherers ist dieversicherte Person verpflichtet, sich durcheinen vom Versicherer beauftragten Arztuntersuchen zu lassen.

(4) Die versicherte Person hat für dieWiederherstellung der Arbeitsfähigkeit zusorgen; sie hat insbesondere die Weisungendes Arztes gewissenhaft zu befolgen undalle Handlungen zu unterlassen, die derGenesung hinderlich sind.

(5) Jeder Berufswechsel der versichertenPerson ist unverzüglich anzuzeigen.

(6) Der Neuabschluss einer weiteren oderdie Erhöhung einer anderweitig bestehen-den Versicherung mit Anspruch auf Kran-kentagegeld darf nur mit Einwilligung desVersicherers vorgenommen werden.

IIDie ärztlich festgestellte Arbeitsunfähigkeitist dem Versicherer spätestens am Tag desvereinbarten Leistungsbeginns anzuzeigen.Bei längerer Arbeitsunfähigkeit ist die ärzt-liche Bescheinigung auf dem Formblatt desVersicherers alle zwei Wochen zu erneuern.

§ 10 Folgen von Obliegenheitsverletzungen

I(1) Der Versicherer ist mit der in § 6 Abs. (3)VVG (siehe Anhang) vorgeschriebenen Einschränkung von der Verpflichtung zurLeistung frei, wenn eine der in § 9 Abs. (1) bis (4)genannten Obliegenheiten verletzt wird.

(2) Wird eine der in § 9 Abs. (5) und (6)genannten Obliegenheiten verletzt, so istder Versicherer nach Maßgabe des § 6 Abs.(1) VVG (siehe Anhang) von der Verpflich-tung zur Leistung frei, wenn er von seinemKündigungsrecht innerhalb eines Monatsnach dem Bekanntwerden Gebrauch macht.

(3) Die Kenntnis und das Verschulden derversicherten Person stehen der Kenntnis

und dem Verschulden des Versicherungs-nehmers gleich.

§ 11 Anzeigepflicht bei Wegfallder Versicherungsfähigkeit

IDer Wegfall einer im Tarif bestimmten Vor-aussetzung für die Versicherungsfähigkeitoder der Eintritt der Berufsunfähigkeit[vgl. § 15 Buchstabe b)] einer versicherten Person ist dem Versicherer unverzüglichanzuzeigen. Erlangt der Versicherer vondem Eintritt dieses Ereignisses erst späterKenntnis, so sind beide Teile verpflichtet,die für die Zeit nach Beendigung des Ver-sicherungsverhältnisses empfangenen Leis-tungen einander zurückzugewähren.

§ 12 AufrechnungI

Der Versicherungsnehmer kann gegen For-derungen des Versicherers nur aufrechnen,soweit die Gegenforderung unbestrittenoder rechtskräftig festgestellt ist. Gegeneine Forderung aus der Beitragspflichtkann jedoch ein Mitglied eines Versiche-rungsvereins nicht aufrechnen.

Ende der Versicherung§ 13 Kündigung durch denVersicherungsnehmer

I(1) Der Versicherungsnehmer kann dasVersicherungsverhältnis zum Ende einesjeden Versicherungsjahres mit einer Fristvon drei Monaten kündigen.

(2) Die Kündigung kann auf einzelne ver-sicherte Personen oder Tarife beschränktwerden.

(3) Wird eine versicherte Person kraftGesetzes krankenversicherungspflichtig, sokann der Versicherungsnehmer binnenzwei Monaten nach Eintritt der Versiche-rungspflicht insoweit das Versicherungs-verhältnis rückwirkend zum Eintritt derVersicherungspflicht kündigen. Macht derVersicherungsnehmer von seinem Kündi-gungsrecht Gebrauch, steht dem Versiche-rer die Prämie nur bis zu diesem Zeitpunktzu. Später kann der Versicherungsnehmerdas Versicherungsverhältnis insoweit nurzum Ende des Monats kündigen, in dem erden Eintritt der Versicherungspflicht nach-weist. Der Versicherungspflicht steht gleichder gesetzliche Anspruch auf Familienver-sicherung oder der nicht nur vorüberge-hende Anspruch auf Heilfürsorge auseinem beamtenrechtlichen oder ähnlichenDienstverhältnis.

(4) Erhöht der Versicherer die Beiträgeaufgrund der Beitragsanpassungsklauseloder vermindert er seine Leistungen gemäß§ 18 Abs. (1) oder macht er von seinemRecht auf Herabsetzung gemäß § 4 Abs. (4)Gebrauch, so kann der Versicherungsnehmerdas Versicherungsverhältnis hinsichtlichder betroffenen versicherten Person inner-halb eines Monats vom Zugang der Ände-rungsmitteilung an zum Zeitpunkt desWirksamwerdens der Änderung kündigen.

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Bei einer Beitragserhöhung kann der Versi-cherungsnehmer das Versicherungs-verhältnis auch bis und zum Zeitpunkt desWirksamwerdens der Erhöhung kündigen.

(5) Der Versicherungsnehmer kann, sofernder Versicherer die Anfechtung, den Rück-tritt oder die Kündigung nur für einzelneversicherte Personen oder Tarife erklärt,innerhalb von zwei Wochen nach Zugangdieser Erklärung die Aufhebung des übri-gen Teils der Versicherung zum Schlussedes Monats verlangen, in dem ihm dieErklärung des Versicherers zugegangen ist, bei Kündigung zu dem Zeitpunkt, in demdiese wirksam wird.

(6) Kündigt der Versicherungsnehmer dasVersicherungsverhältnis insgesamt oder füreinzelne versicherte Personen, haben dieversicherten Personen das Recht, das Ver-sicherungsverhältnis unter Benennung deskünftigen Versicherungsnehmers fortzuset-zen. Die Erklärung ist innerhalb zweierMonate nach der Kündigung abzugeben.Die Kündigung ist nur wirksam, wenn derVersicherungsnehmer nachweist, dass diebetroffenen versicherten Personen von derKündigungserklärung Kenntnis erlangthaben.

IIDie Kündigung wegen Versicherungspflichtkann abweichend von Teil I Abs. (3) bereitszum Zeitpunkt des Eintritts der Versiche-rungspflicht erklärt werden. Will der Versi-cherungsnehmer von diesem RechtGebrauch machen, so hat er spätestensinnerhalb zweier Monate nach Kenntnisdes Eintritts der Versicherungspflicht zukündigen.


I(1) Der Versicherer kann das Versiche-rungsverhältnis zum Ende eines jeden derersten drei Versicherungsjahre mit einerFrist von drei Monaten kündigen, sofernkein gesetzlicher Anspruch auf einen Bei-tragszuschuss des Arbeitgebers besteht.


(3) Die Kündigung kann auf einzelne ver-sicherte Personen, Tarife oder auf nach-trägliche Erhöhungen des Krankentage-geldes beschränkt werden.

(4) Der Versicherer kann, sofern der Ver-sicherungsnehmer die Kündigung nur füreinzelne versicherte Personen oder Tarifeerklärt, innerhalb von zwei Wochen nachZugang der Kündigung die Aufhebung desübrigen Teils der Versicherung zu dem Zeit-punkt verlangen, in dem diese wirksamwird. Das gilt nicht für den Fall des § 13 Abs. (3).

IIAuch wenn kein gesetzlicher Anspruch aufeinen Beitragszuschuss des Arbeitgebersbesteht, verzichtet der Versicherer ergän-zend zu Teil I Abs. (1) auf das ordentlicheKündigungsrecht, wenn neben der Kran-kentagegeldversicherung eine Krankheits-kostenvollversicherung mit den Tarifen A,S, Z oder AB, SB, ZB besteht.


IDas Versicherungsverhältnis endet hinsichtlich der betroffenen versichertenPersonen

a) bei Wegfall einer im Tarif bestimmtenVoraussetzung für die Versicherungsfä-higkeit zum Ende des Monats, in demdie Voraussetzung weggefallen ist.Besteht jedoch zu diesem Zeitpunkt ineinem bereits eingetretenen Versiche-rungsfall Arbeitsunfähigkeit, so endetdas Versicherungsverhältnis nicht vordem Zeitpunkt, bis zu dem der Versiche-rer seine im Tarif aufgeführten Leistun-gen für diese Arbeitsunfähigkeit zuerbringen hat, spätestens aber dreiMonate nach Wegfall der Vorausset-zung;

b) mit Eintritt der Berufsunfähigkeit.Berufsunfähigkeit liegt vor, wenn dieversicherte Person nach medizinischemBefund im bisher ausgeübten Beruf aufnicht absehbare Zeit mehr als 50%erwerbsunfähig ist. Besteht jedochzu diesem Zeitpunkt in einem bereitseingetretenen Versicherungsfall Arbeits-unfähigkeit, so endet das Versiche-rungsverhältnis nicht vor dem Zeit-punkt, bis zu dem der Versicherer seineim Tarif aufgeführten Leistungen fürdiese Arbeitsunfähigkeit zu erbringenhat, spätestens aber drei Monate nachEintritt der Berufsunfähigkeit;

c) mit dem Bezug von Altersrente, spätes-tens nach Vollendung des 65. Lebensjah-res zum Ende des Monats, in dem dieAltersgrenze erreicht wird;

d) mit dem Tod. Beim Tode des Versiche-rungsnehmers haben die versicherten Personen das Recht, das Versicherungs-verhältnis unter Benennung des künfti-gen Versicherungsnehmers fortzusetzen.Die Erklärung ist innerhalb zweierMonate nach dem Tode des Versiche-rungsnehmers abzugeben;

e) mit dem Wegzug aus dem Tätigkeitsge-biet des Versicherers, es sei denn, dasseine anderweitige Vereinbarung getrof-fen wird.

II(1) Wird das Versicherungsverhältniswegen Aufgabe einer Erwerbstätigkeit,wegen Eintritt der Berufsunfähigkeit oderwegen Bezugs einer Berufsunfähigkeits-rente beendet, kann der Versicherungs-nehmer das Versicherungsverhältnis fürdie Dauer der Unterbrechung der Erwerbs-tätigkeit, die Dauer der Berufsunfähigkeitoder die Dauer des Bezugs von Berufsun-fähigkeitsrente hinsichtlich der betroffenenversicherten Person im Rahmen einerAnwartschaftsversicherung fortsetzen. Der Antrag auf diese Umwandlung desVersicherungsverhältnisses ist innerhalbvon zwei Monaten seit der Aufgabe einerErwerbstätigkeit, seit Eintritt der Berufsun-fähigkeit oder seit Bezug der Berufs-unfähigkeitsrente, bei erst späteremBekanntwerden des Ereignisses gerechnetab diesem Zeitpunkt, zu stellen.

(2) Bei Wechsel der beruflichen Tätigkeithat der Versicherungsnehmer das Recht,

die Fortsetzung der Versicherung hin-sichtlich der betroffenen versichertenPerson in demselben oder einem anderenKrankentagegeldtarif zu verlangen,soweit die Voraussetzungen für dieVersicherungsfähigkeit erfüllt sind. DerVersicherer kann diese Weiterversiche-rung von besonderen Vereinbarungenabhängig machen.

(3) Der Versicherungsnehmer hat ab-weichend von Teil I c) das Recht auf Fort-setzung der Versicherung bei Beginn desBezugs von Altersrente bzw. nach Vollen-dung des 65. Lebensjahres der versichertenPerson, soweit und solange Versicherungs-fähigkeit gegeben ist und diese innerhalbvon zwei Monaten ab dem Termin nachTeil I c) nachgewiesen wird.

(4) Versicherte Personen haben mitZustimmung des Versicherungsnehmers dasRecht, das ungekündigte Versicherungs-verhältnis, soweit es sie betrifft, durchErklärung gegenüber dem Versicherer zumErsten des übernächsten Monats als selb-ständiges Versicherungsverhältnis fortzu-setzen. Liegt ein rechtskräftiges Eheschei-dungsurteil vor, so genügt die Erklärungdes Ehegatten, der die Fortführung seinesVertragsteils als selbständige Versicherungwünscht.

(5) Wird die versicherte Person nach Ein-tritt des Versicherungsfalles arbeitslos,ohne Anspruch auf Leistungen wegenArbeitslosigkeit zu haben, so verlängertsich die Dreimonatsfrist des § 15 Teil IBuchstabe a) auf sechs Monate. § 15 Teil IBuchstabe b) bleibt unberührt.

(6) Das Tätigkeitsgebiet des Versicherers istdas Inland.

Sonstige Bestimmungen§ 16 Willenserklärungen undAnzeigen

IWillenserklärungen und Anzeigen gegen-über dem Versicherer bedürfen der Schrift-form. Zu ihrer Entgegennahme sind Versi-cherungsvermittler nicht bevollmächtigt.

§ 17 Klagefrist/GerichtsstandI

(1) Hat der Versicherer einen Anspruch aufVersicherungsleistungen dem Grunde oderder Höhe nach abgelehnt, so ist er insoweitvon der Verpflichtung zur Leistung frei,wenn der Anspruch vom Versicherungs-nehmer nicht innerhalb von sechs Mona-ten gerichtlich geltend gemacht wird. DieFrist beginnt erst, nachdem der Versichererden Anspruch unter Angabe der mit demAblauf der Frist verbundenen Rechtsfol-gen schriftlich abgelehnt hat.

(2) Klagen gegen den Versicherer könnenbei dem Gericht am Sitz des Versicherersoder bei dem Gericht des Ortes anhängiggemacht werden, wo der Vermittlungs-agent zur Zeit der Vermittlung seine ge-werbliche Niederlassung oder in Ermange-lung einer solchen seinen Wohnsitz hatte.

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(3) Für Klagen aus dem Versicherungsver-hältnis gegen den Versicherungsnehmer istdas Gericht des Ortes zuständig, an demder Versicherungsnehmer seinen Wohnsitzoder den Sitz oder die Niederlassung seinesGeschäfts- oder Gewerbebetriebes hat.

§ 18 Änderungen der allgemeinenVersicherungsbedingungen

I(1) Die allgemeinen Versicherungsbedin-gungen können unter hinreichender Wahrung der Belange der Versichertenvom Versicherer mit Zustimmung einesunabhängigen Treuhänders mit Wirkungfür bestehende Versicherungsverhältnisse,auch für den noch nicht abgelaufenen Teildes Versicherungsjahres, geändert werden




d) bei unmittelbar den Versicherungsver-trag betreffenden Änderungen derhöchstrichterlichen Rechtsprechung, der Verwaltungspraxis der Bundesanstaltfür Finanzdienstleistungsaufsicht oderder Kartellbehörden.

Im Falle der Buchstaben c) und d) ist eineÄnderung nur zulässig, soweit sie Bestim-mungen über Versicherungsschutz, Pflich-ten des Versicherungsnehmers, sonstigeBeendigungsgründe, Willenserklärungenund Anzeigen sowie Gerichtsstand betrifft.

(2) Die neuen Bedingungen sollen denersetzten rechtlich und wirtschaftlich wei-testgehend entsprechen. Sie dürfen dieVersicherten auch unter Berücksichtigungder bisherigen Auslegung in rechtlicherund wirtschaftlicher Hinsicht nicht unzu-mutbar benachteiligen.

(3) Änderungen nach Abs. (1) werden zuBeginn des zweiten Monats wirksam, derauf die Benachrichtigung der Versiche-rungsnehmer folgt, sofern nicht mitZustimmung des Treuhänders ein andererZeitpunkt bestimmt wird.

(4) Zur Beseitigung von Auslegungszwei-feln kann der Versicherer mit Zustimmungdes Treuhänders den Wortlaut von Bedin-gungen ändern, wenn diese Anpassungvom bisherigen Bedingungstext gedeckt istund den objektiven Willen sowie die Inter-essen beider Parteien berücksichtigt. Abs. (3)gilt entsprechend.

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Teil III der AVB/KT für Tarife KTEs können folgende Tarife gewählt werden:

Krankentagegeldversicherung für Selb-ständige

Tarif KT 8Krankentagegeld ab 8. Tag der Arbeits-unfähigkeit (7 Karenztage)




Krankentagegeldversicherung für Arbeit-nehmer und Selbständige

Tarif KT 43Krankentagegeld ab 43. Tag (7. Woche) der Arbeitsunfähigkeit (42 Karenztage)

Tarif KT 92Krankentagegeld ab 92. Tag (14. Woche)der Arbeitsunfähigkeit (91 Karenztage)



Der Versicherungsschutz§ 11 Gegenstand, Umfang und Geltungs-

bereich des Versicherungsschutzes


§ 13 Wartezeit


A. Leistungen bei häuslicher Pflege

B. Teilstationäre Pflege

C. Kurzzeitpflege

D. Vollstationäre Pflege und Pflegein vollstationären Einrichtungender Hilfe für behinderte Men-schen

E. Leistungen zur sozialen Siche-rung der Pflegepersonen

F. Pflegekurse für Angehörige undehrenamtliche Pflegepersonen

G. Leistungen für Pflegebedürftigemit erheblichem allgemeinenBetreuungsbedarf






§ 18b Beitragsänderungen




§ 12 Aufrechnung

Ende der Versicherung§ 13 Kündigung durch den Versiche-

rungsnehmer



Sonstige Bestimmungen§ 16 Willenserklärungen und Anzeigen

§ 17 Gerichtsstand/Klagefrist

§ 18 Änderungen der allgemeinen Versi-cherungsbedingungen

§ 19 Beitragsrückerstattung

Zusatzvereinbarungenfür Versicherungsverträge gemäß § 110Abs. (2) und § 26 a Abs. (1) SGB XI

Leistungen des VersicherersTarifstufe PVN für versicherte Personenohne Anspruch auf Beihilfe

Tarifstufe PVB für versicherte Personen mitAnspruch auf Beihilfe

1. Häusliche Pflege

2. Pflegegeld

3. Häusliche Pflege bei Verhinderungeiner Pflegeperson

4. Pflegehilfsmittel und technische Hilfen

5. Teilstationäre Pflege

6. Kurzzeitpflege

7. Vollstationäre Pflege und Pflege invollstationären Einrichtungen der Hilfefür behinderte Menschen

8. Leistungen zur sozialen Sicherung derPflegepersonen

9. Pflegekurse für Angehörige und ehren-amtliche Pflegepersonen

10. Zusätzliche Betreuungsleistungen

Leistungen des Versicherungsnehmersnicht abgedruckt

Musterbedingungen 1996 (MB/PPV 96)Der Versicherungsschutz§ 1 Gegenstand, Umfang und Geltungsbereich des Versicherungsschutzes(1) Der Versicherer gewährt im Versiche-rungsfall in vertraglichem Umfang Ersatzvon Aufwendungen für Pflege oder einPflegegeld sowie sonstige Leistungen. Aufwendungen für Unterkunft und Verpflegung einschließlich besondererKomfortleistungen, für zusätzliche pflege-risch-betreuende Leistungen sowie fürberechnungsfähige Investitions- und sonstige betriebsnotwendige Kosten sindnicht erstattungsfähig.

(2) Versicherungsfall ist die Pflegebedürf-tigkeit einer versicherten Person. Pflege-bedürftig sind Personen, die wegen einerkörperlichen, geistigen oder seelischenKrankheit oder Behinderung für diegewöhnlichen und regelmäßig wieder-kehrenden Verrichtungen im Ablauf destäglichen Lebens auf Dauer, voraussichtlichfür mindestens sechs Monate, nach Maß-gabe des Absatzes (6) in erheblichem oderhöherem Maße der Hilfe bedürfen.

(3) Die Hilfe im Sinne des Absatzes (2)Satz 2 besteht in der Unterstützung, in derteilweisen oder vollständigen Übernahmeder Verrichtungen im Ablauf des täglichenLebens oder in Beaufsichtigung oder An-leitung mit dem Ziel der eigenständigenÜbernahme dieser Verrichtungen.

(4) Krankheiten oder Behinderungen imSinne des Absatzes (2) Satz 2 sind

a) Verluste, Lähmungen oder andere Funktionsstörungen am Stütz- undBewegungsapparat,

b) Funktionsstörungen der inneren Organeoder der Sinnesorgane,

c) Störungen des Zentralnervensystems wie Antriebs-, Gedächtnis- oder Orien-tierungsstörungen sowie endogenePsychosen, Neurosen oder geistigeBehinderungen.

(5) Gewöhnliche und regelmäßig wieder-kehrende Verrichtungen im Sinne desAbsatzes (2) Satz 2 sind

a) im Bereich der Körperpflege dasWaschen, Duschen, Baden, die Zahn-pflege, das Kämmen, Rasieren, dieDarm- oder Blasenentleerung,

b) im Bereich der Ernährung das mundge-rechte Zubereiten oder die Aufnahmeder Nahrung,

c) im Bereich der Mobilität das selbständi-ge Aufstehen und Zu-Bett-Gehen, An- und Auskleiden, Gehen, Stehen, Treppensteigen oder das Verlassen undWiederaufsuchen der Wohnung,

d) im Bereich der hauswirtschaftlichenVersorgung das Einkaufen, Kochen, Reinigen der Wohnung, Spülen, Wech-seln und Waschen der Wäsche und Kleidung oder das Beheizen.

(6) Für die Gewährung von Leistungen sindversicherte Personen einer der folgendendrei Pflegestufen zuzuordnen:

a) Pflegebedürftige der Pflegestufe I(erheblich Pflegebedürftige) sind Per-sonen, die bei der Körperpflege, derErnährung oder der Mobilität fürwenigstens zwei Verrichtungen auseinem oder mehreren Bereichen mindes-tens einmal täglich der Hilfe bedürfenund zusätzlich mehrfach in der WocheHilfen bei der hauswirtschaftlichen Versorgung benötigen.

b) Pflegebedürftige der Pflegestufe II(Schwerpflegebedürftige) sind Personen,die bei der Körperpflege, der Ernährungoder der Mobilität mindestens dreimaltäglich zu verschiedenen Tageszeiten derHilfe bedürfen und zusätzlich mehrfachin der Woche Hilfen bei der haus-wirtschaftlichen Versorgung benötigen.

c) Pflegebedürftige der Pflegestufe III(Schwerstpflegebedürftige) sind Per-sonen, die bei der Körperpflege, derErnährung oder der Mobilität täglichrund um die Uhr, auch nachts, der Hilfebedürfen und zusätzlich mehrfach inder Woche Hilfen bei der hauswirt-schaftlichen Versorgung benötigen.

(7) Bei Kindern ist für die Zuordnung zueiner Pflegestufe der zusätzliche Hilfebe-darf gegenüber einem gesunden gleich-altrigen Kind maßgebend.

(8) Der Zeitaufwand, den ein Familien-angehöriger oder eine andere nicht als

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Allgemeine Versicherungsbedingungen für die private Pflegepflichtversicherung (AVB/PV)

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Pflegekraft ausgebildete Pflegeperson fürdie erforderlichen Leistungen der Grund-pflege und hauswirtschaftlichen Versor-gung benötigt, muss wöchentlich imTagesdurchschnitt

a) in der Pflegestufe I mindestens 90 Mi-nuten betragen; hierbei müssen auf dieGrundpflege mehr als 45 Minuten ent-fallen,

b) in der Pflegestufe II mindestens dreiStunden betragen; hierbei müssen aufdie Grundpflege mindestens zwei Stun-den entfallen,

c) in der Pflegestufe III mindestens fünfStunden betragen; hierbei müssen aufdie Grundpflege mindestens vier Stun-den entfallen.

(9) Der Versicherungsfall beginnt mit derärztlichen Feststellung der Pflegebedürf-tigkeit. Er endet, wenn Pflegebedürftigkeitnicht mehr besteht.

(10) Der Umfang des Versicherungsschutzesergibt sich aus dem Versicherungsschein,ergänzenden schriftlichen Vereinbarungen,den allgemeinen Versicherungsbedingungen(Bedingungsteil MB/PPV 1996, Tarif PV undAnhang) sowie den gesetzlichen Vorschrif-ten, insbesondere dem Sozialgesetzbuch(SGB) – Elftes Buch (XI) – Soziale Pflege-versicherung. Wenn und soweit sich diegesetzlichen Bestimmungen ändern, wer-den die dem SGB XI gleichwertigen Teileder AVB gemäß § 18 geändert.

(11) Entfällt bei versicherten Personen der Tarifstufe PVB der Beihilfeanspruch,werden sie nach Tarifstufe PVN weiter-versichert. Stellt der Versicherungsnehmerinnerhalb von zwei Monaten seit demWegfall des Beihilfeanspruchs einen ent-sprechenden Antrag, erfolgt die Erhöhungdes Versicherungsschutzes ohne Risikoprü-fung und Wartezeiten zum Ersten desMonats, in dem der Beihilfeanspruch ent-fallen ist.

Werden versicherte Personen der TarifstufePVN beihilfeberechtigt, wird die Versiche-rung nach Tarifstufe PVB weitergeführt.Der Versicherungsnehmer und die versi-cherte Person sind verpflichtet, dem Versi-cherer unverzüglich den Erwerb eines Bei-hilfeanspruchs anzuzeigen.

(12) Das Versicherungsverhältnis unterliegtdeutschem Recht.

(13) Der Versicherungsschutz erstreckt sichauf Pflege in der Bundesrepublik Deutsch-land.

§ 2 Beginn des Versicherungsschutzes(1) Der Versicherungsschutz beginnt mitdem im Versicherungsschein bezeichnetenZeitpunkt (technischer Versicherungsbe-ginn), jedoch nicht vor Abschluss desVersicherungsvertrages, nicht vor Zahlungdes ersten Beitrags und nicht vor Ablaufder Wartezeit.

(2) Bei Neugeborenen beginnt der Ver-sicherungsschutz ohne Wartezeit unmittel-bar nach der Geburt, wenn am Tage derGeburt für ein Elternteil die Wartezeitgemäß § 3 erfüllt ist. Die Anmeldung zur Versicherung soll spätestens zweiMonate nach dem Tage der Geburt

rückwirkend zum Ersten des Geburts-monats erfolgen.

(3) Der Geburt eines Kindes steht dieAdoption gleich, sofern das Kind im Zeit-punkt der Adoption noch minderjährig ist. Mit Rücksicht auf ein erhöhtes Risikoist, sofern nicht Beitragsfreiheit gemäß § 8 Absätze (2) bis (4) besteht sowie vor-behaltlich der Höchstbeitragsgarantie des§ 8 Absatz (5), die Vereinbarung einesRisikozuschlages bis zur einfachen Bei-tragshöhe zulässig.

§ 3 Wartezeit(1) Die Wartezeit rechnet vom technischenVersicherungsbeginn [§ 2 Absatz (1)] an.

(2) Sie beträgt bei erstmaliger Stellungeines Leistungsantrages

a) in der Zeit vom 1. Januar bis 31. Dezem-ber 1996 ein Jahr,

b) in der Zeit vom 1. Januar bis 31. Dezem-ber 1997 zwei Jahre,

c) in der Zeit vom 1. Januar bis 31. Dezem-ber 1998 drei Jahre,

d) in der Zeit vom 1. Januar bis 31. Dezem-ber 1999 vier Jahre,

e) in der Zeit ab dem 1. Januar 2000 fünfJahre, wobei das Versicherungsverhältnisinnerhalb der letzten zehn Jahre vorStellung des Leistungsantrages mindes-tens fünf Jahre bestanden haben muss.

(3) Für versicherte Kinder gilt die Warte-zeit als erfüllt, wenn ein Elternteil sieerfüllt.

(4) Personen, die aus der sozialen Pflege-versicherung ausscheiden oder von einerprivaten Pflegepflichtversicherung zu eineranderen wechseln, wird die nachweislichdort ununterbrochen zurückgelegte Versi-cherungszeit auf die Wartezeit angerech-net.

§ 4 Umfang der LeistungspflichtA. Leistungen bei häuslicher Pflege(1) Versicherte Personen erhalten bei häus-licher Pflege Ersatz von Aufwendungen fürGrundpflege und hauswirtschaftliche Ver-sorgung (häusliche Pflegehilfe) gemäß Nr. 1 des Tarifs PV. Leistungen der häus-lichen Pflegehilfe werden auch erbracht,wenn die versicherte Person nicht in ihremeigenen Haushalt gepflegt wird; keine Leis-tungspflicht besteht jedoch bei häuslicherPflege in einer stationären Pflegeeinrich-tung (Pflegeheim), in einer stationärenEinrichtung, in der die medizinische Vor-sorge oder medizinische Rehabilitation, dieTeilhabe am Arbeitsleben und am Leben inder Gemeinschaft, die schulische Ausbil-dung oder die Erziehung kranker oderbehinderter Menschen im Vordergrund desZweckes der Einrichtung (vollstationäreEinrichtung der Hilfe für behinderte Men-schen) stehen, sowie im Krankenhaus.Grundpflege und hauswirtschaftliche Ver-sorgung umfassen Hilfeleistungen bei denin § 1 Absatz (5) genannten Verrichtungen.Die häusliche Pflegehilfe muss durchgeeignete Pflegekräfte erbracht werden,die entweder von einer Pflegekasse dersozialen Pflegeversicherung oder bei

ambulanten Pflegeeinrichtungen, mitdenen die Pflegekasse einen Versorgungs-vertrag abgeschlossen hat, angestellt sind.Soweit und solange häusliche Pflegehilfenicht durch Pflegekräfte im Sinne von Satz4 gewährleistet werden kann, können aucheinzelne geeignete Pflegekräfte anerkanntwerden, mit denen eine Pflegekasse dersozialen Pflegeversicherung einen Vertragnach § 77 Absatz (1) SGB XI (Anhang)abgeschlossen hat oder die von Trägern derprivaten Pflegepflichtversicherung zuge-lassen worden sind; Verwandte oder Ver-schwägerte der versicherten Person biszum dritten Grad sowie Personen, die mitder versicherten Person in häuslicherGemeinschaft leben, werden nicht als Ein-zelpflegekräfte anerkannt. Einzelpflege-kräfte dürfen mit der versicherten Personkein Beschäftigungsverhältnis eingehen.

(2) Anstelle von Aufwendungsersatz fürhäusliche Pflegehilfe gemäß Absatz (1) können versicherte Personen ein Pflegegeldgemäß Nr. 2.1 des Tarifs PV beantragen.Der Anspruch setzt voraus, dass die versi-cherte Person mit dem Pflegegeld dessenUmfang entsprechend die erforderlicheGrundpflege und hauswirtschaftliche Ver-sorgung in geeigneter Weise selbst sicher-stellt.

(3) Bestehen die Voraussetzungen für dieZahlung des Pflegegeldes nach Absatz (2)nicht für den vollen Kalendermonat, wirdder Geldbetrag entsprechend gekürzt;dabei wird der Kalendermonat mit 30 Tagen angesetzt.

Das Pflegegeld wird bis zum Ende desKalendermonats geleistet, in dem die versicherte Person gestorben ist.

(4) Versicherte Personen, die Pflegegeldnach Absatz 2 beziehen, sind verpflichtet,

a) bei Pflegestufe I und II mindestens einmal halbjährlich,

b) bei Pflegestufe III mindestens einmalvierteljährlich

eine Beratung in der eigenen Häuslichkeitdurch eine Pflegeeinrichtung, mit der einVersorgungsvertrag nach dem SGB XIbesteht oder die von Trägern der privatenPflegepflichtversicherung anerkannt wor-den sind, oder, sofern dies durch eine sol-che Pflegeeinrichtung vor Ort nichtgewährleistet werden kann, durch eine vondem Träger der privaten Pflegepflichtversi-cherung beauftragte, jedoch von ihm nichtangestellte Pflegefachkraft abzurufen.Aufwendungen für die Beratung werdengemäß Nr. 2.2 des Tarifs PV erstattet. Ruftdie versicherte Person die Beratung nichtab, so wird das Pflegegeld angemessengekürzt und im Wiederholungsfall die Zahlung eingestellt. Pflegebedürftige, beidenen ein erheblicher Bedarf an allgemei-ner Beaufsichtigung und Betreuung nachAbsatz 16 festgestellt ist, sind berechtigt,die Beratung innerhalb der in Satz 1genannten Zeiträume zweimal in Anspruchzu nehmen.

(5) Nimmt die versicherte PersonAufwendungsersatz nach Absatz (1) nur teilweise in Anspruch, erhält sie unter denin Absatz (2) genannten Voraussetzungendaneben ein anteiliges Pflegegeld. Dies giltauch in Härtefällen gemäß Nr. 1 Satz 2 des Tarifs PV. Das Pflegegeld wird um denVomhundertsatz vermindert, in dem die

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versicherte Person Aufwendungsersatz inAnspruch genommen hat. An die Entschei-dung, in welchem Verhältnis sie Pflegegeldund Aufwendungsersatz in Anspruch neh-men will, ist die versicherte Person für dieDauer von sechs Monaten gebunden.

(6) Ist eine Pflegeperson wegen Erholungs-urlaubs, Krankheit oder aus anderen Gründen an der Pflege gehindert, werdenAufwendungen einer notwendigen Ersatz-pflege für längstens vier Wochen je Kalen-derjahr gemäß Nr. 3 des Tarifs PV erstattet.Voraussetzung ist, dass die Pflegepersondie versicherte Person vor der erstmaligenVerhinderung mindestens zwölf Monate in ihrer häuslichen Umgebung gepflegthat.

(7) Versicherte Personen haben gemäß Nr. 4 des Tarifs PV Anspruch auf Ersatz vonAufwendungen für Pflegehilfsmittel undtechnische Hilfen oder deren leihweiseÜberlassung, wenn und soweit die Pflege-hilfsmittel und technischen Hilfen zurErleichterung der Pflege oder zur Linde-rung der Beschwerden der versichertenPerson beitragen oder ihr eine selbständi-gere Lebensführung ermöglichen und dieVersorgung notwendig ist.

Der Anspruch umfasst auch den Ersatz von Aufwendungen für die notwendige Ände-rung, Instandsetzung und Ersatzbeschaf-fung von Hilfsmitteln sowie die Ausbildungin ihrem Gebrauch.

Die Auszahlung der Versicherungsleistun-gen für Pflegehilfsmittel und technischeHilfen oder deren leihweise Überlassungkann von dem Versicherer davon abhängiggemacht werden, dass die versicherte Person sich das Pflegehilfsmittel oder dietechnischen Hilfen anpassen oder sichselbst oder die Pflegeperson in derenGebrauch ausbilden lässt.

Für Maßnahmen zur Verbesserung desindividuellen Wohnumfeldes der versicher-ten Person, beispielsweise für technischeHilfen im Haushalt, können gemäß Nr. 4.3des Tarifs PV subsidiär finanzielle Zuschüs-se gezahlt werden, wenn dadurch im Einzelfall die häusliche Pflege ermöglichtoder erheblich erleichtert oder eine mög-lichst selbständige Lebensführung der ver-sicherten Person wiederhergestellt wird.

B. Teilstationäre Pflege(8) Versicherte Personen haben bei teil-stationärer Pflege in Einrichtungen derTages- oder Nachtpflege, wenn häuslichePflege nicht in ausreichendem Umfangsichergestellt werden kann oder wenn dieszur Ergänzung oder Stärkung der häus-lichen Pflege erforderlich ist, Anspruch aufErsatz von Aufwendungen für allgemeinePflegeleistungen sowie für sonstige Leis-tungen gemäß Nr. 5 des Tarifs PV. Allge-meine Pflegeleistungen sind die pflege-bedingten Aufwendungen für alle für dieVersorgung der Pflegebedürftigen nach Artund Schwere der Pflegebedürftigkeit er-forderlichen Pflegeleistungen der Pflege-einrichtung. Der Anspruch setzt voraus,dass stationäre Pflegeeinrichtungen (Pfle-geheime) in Anspruch genommen werden.

Das sind selbständig wirtschaftende Ein-richtungen, in denen Pflegebedürftigeunter ständiger Verantwortung einer

ausgebildeten Pflegefachkraft gepflegtwerden und ganztägig (vollstationär) odernur tagsüber oder nur nachts (teilstatio-när) untergebracht und verpflegt werdenkönnen. Aufwendungen für Unterkunftund Verpflegung einschließlich besondererKomfortleistungen, für zusätzliche pflege-risch-betreuende Leistungen sowie fürbetriebsnotwendige Investitions- und sons-tige Kosten gemäß § 82 Absatz (2) SGB XI(siehe Anhang) sind nicht erstattungsfähig.

(9) Versicherte Personen erhalten unterden in Absatz (2) genannten Voraussetzun-gen zusätzlich zu den Leistungen nachAbsatz (8) ein anteiliges Pflegegeld, wennder im Tarif PV nach den Tarifstufen PVNund PVB für die jeweilige Pflegestufe vor-gesehene monatliche Höchstbetrag derAufwendungen für teilstationäre Pflegenicht voll ausgeschöpft wird. Das Pflege-geld wird um den Vomhundertsatz vermin-dert, in dem die versicherte Person Auf-wendungsersatz in Anspruch genommenhat.

(10) Statt Pflegegeld kann neben den Leis-tungen nach Absatz (8) Aufwendungser-satz nach Absatz (1) für häusliche Pflege-hilfe durch geeignete Pflegekräfte imSinne von Absatz (1) Satz 4 in Anspruchgenommen werden. Die Leistungen nachden Absätzen (1) und (8) dürfen jedochinsgesamt je Kalendermonat den in Nr. 1des Tarifs PV nach den Tarifstufen PVN undPVB für die jeweilige Pflegestufe vorgese-henen Höchstbetrag nicht übersteigen.

C. Kurzzeitpflege(11) Kann häusliche Pflege zeitweise nicht,noch nicht oder nicht im erforderlichenUmfang erbracht werden und reicht auchteilstationäre Pflege nicht aus, bestehtgemäß Nr. 6 des Tarifs PV Anspruch aufErsatz von Aufwendungen für allgemeinePflegeleistungen sowie sonstige Leistungenin einer vollstationären Einrichtung. Absatz(8) Sätze 2 bis 5 gelten entsprechend.

Die Leistungen werden

a) für eine Übergangszeit im Anschluss aneine stationäre Behandlung der versi-cherten Person oder

b) in sonstigen Krisensituationen, in denenvorübergehend häusliche oder teilsta-tionäre Pflege nicht möglich oder nichtausreichend ist,

erbracht.

Der Anspruch auf Kurzzeitpflege ist aufvier Wochen pro Kalenderjahr beschränkt.

D. Vollstationäre Pflege und Pflege in vollstationären Einrichtungen derHilfe für behinderte Menschen(12) Versicherte Personen haben gemäßNrn. 7.1 und 7.2 des Tarifs PV Anspruchauf Ersatz von Aufwendungen für allge-meine Pflegeleistungen sowie sonstigeLeistungen in vollstationären Einrichtun-gen, wenn häusliche oder teilstationärePflege nicht möglich ist oder wegen derBesonderheit des einzelnen Falles nicht inBetracht kommt. Absatz (8) Sätze 2 bis 5gelten entsprechend.

(13) Wählen versicherte Personen vollsta-tionäre Pflege gemäß Nr. 7.1 des Tarifs PV,

obwohl diese nicht erforderlich ist, erhal-ten sie zu den pflegebedingten Aufwen-dungen einen Zuschuss bis zur Höhe desim Tarif PV nach den Tarifstufen PVN undPVB für häusliche Pflegehilfe in der jewei-ligen Pflegestufe vorgesehenen Höchst-betrages.

E. Leistungen zur sozialen Sicherung der Pflegepersonen(14) Für Pflegepersonen, die regelmäßignicht mehr als 30 Stunden wöchentlicherwerbstätig sind und die versicherte Per-son ehrenamtlich wenigstens 14 Stundenwöchentlich in ihrer häuslichen Umgebungpflegen, zahlt der Versicherer Beiträge anden zuständigen Träger der gesetzlichenRentenversicherung oder auf Antrag an diezuständige berufsständische Versorgungs-einrichtung gemäß Nr. 8 des Tarifs PV. Dieversicherte Person oder die Pflegepersonhaben darzulegen und auf Verlangen desVersicherers glaubhaft zu machen, dassPflegeleistungen in dem vom medizini-schen Dienst der privaten Pflegepflichtver-sicherung festgestellten und erforderlichenzeitlichen Umfang auch tatsächlicherbracht werden. Üben mehrere Pflegeper-sonen die Pflege gemeinsam aus, richtetsich die Höhe des vom Versicherer zu ent-richtenden Beitrags nach dem Verhältnisdes Umfanges der jeweiligen Pflegetätig-keit der Pflegeperson zum Umfang derPflegetätigkeit insgesamt.

Ferner meldet der Versicherer die Pflege-personen zwecks Einbeziehung in den Ver-sicherungsschutz der gesetzlichen Unfall-versicherung an den zuständigen Unfall-versicherungsträger.

F. Pflegekurse für Angehörige undehrenamtliche Pflegepersonen(15) Angehörige und sonstige an einerehrenamtlichen Pflegetätigkeit interessier-te Personen können Schulungskurse besu-chen. Diese sollen Fertigkeiten für eineeigenständige Durchführung der Pflegevermitteln. Die Schulung kann auch in derhäuslichen Umgebung der pflegebedürfti-gen Person stattfinden. Der Umfang derLeistungen des Versicherers ergibt sich ausNr. 9 des Tarifs PV.

G. Leistungen für Pflegebedürftige miterheblichem allgemeinen Betreuungs-bedarf(16) Versicherte Personen in häuslicherPflege, bei denen neben dem Hilfebedarfim Bereich der Grundpflege und der haus-wirtschaftlichen Versorgung ein erheb-licher Bedarf an allgemeiner Beaufsichti-gung und Betreuung gegeben ist, habenneben den Leistungen bei häuslicher Pflege(Abs. 1) und teilstationärer Pflege (Abs. 8)Anspruch auf Ersatz von Aufwendungenfür zusätzliche Betreuungsleistungengemäß Nr. 10 des Tarifs PV. Der Anspruchsetzt voraus, dass die versicherte Personpflegebedürftig nach Pflegestufe I, II oderIII mit demenzbedingten Fähigkeitsstörun-gen, mit geistigen Behinderungen oderpsychischen Erkrankungen ist und dermedizinische Dienst der privaten Pflege-pflichtversicherung als Folge der Krankheitoder Behinderung Auswirkungen auf die

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Aktivitäten des täglichen Lebens festge-stellt hat, die dauerhaft zu einer erheb-lichen Einschränkung der Alltagskompe-tenz geführt haben.

(17) Für die Bewertung, ob die Einschrän-kung der Alltagskompetenz auf Dauererheblich ist, sind folgende Schädigungenund Fähigkeitsstörungen maßgebend:

a) unkontrolliertes Verlassen des Wohn-bereiches (Weglauftendenz);

b) Verkennen oder Verursachen gefähr-dender Situationen;

c) unsachgemäßer Umgang mit gefähr-lichen Gegenständen oder potenziellgefährdenden Substanzen;

d) tätlich oder verbal aggressives Verhal-ten in Verkennung der Situation;

e) im situativen Kontext inadäquates Ver-halten;

f) Unfähigkeit, die eigenen körperlichenund seelischen Gefühle oder Bedürf-nisse wahrzunehmen;

g) Unfähigkeit zu einer erforderlichenKooperation bei therapeutischen oderschützenden Maßnahmen als Folgeeiner therapieresistenten Depressionoder Angststörung;

h) Störungen der höheren Hirnfunktionen(Beeinträchtigungen des Gedächtnisses,herabgesetztes Urteilsvermögen), die zuProblemen bei der Bewältigung vonsozialen Alltagsleistungen geführthaben;

i) Störung des Tag-/Nacht-Rhythmus;

j) Unfähigkeit, eigenständig den Tagesab-lauf zu planen und zu strukturieren;

k) Verkennen von Alltagssituationen undinadäquates Reagieren in Alltagssitua-tionen;

l) ausgeprägtes labiles oder unkontrolliertemotionales Verhalten;

m) zeitlich überwiegend Niedergeschla-genheit, Verzagtheit, Hilflosigkeit oderHoffnungslosigkeit aufgrund einer the-rapieresistenten Depression.

Die Alltagskompetenz ist erheblich ein-geschränkt, wenn der Gutachter des medizinischen Dienstes der privaten Pflege-pflichtversicherung bei dem Pflegebedürf-tigen wenigstens in zwei Bereichen, davonmindestens einmal aus einem der Bereichea) bis i), dauerhafte und regelmäßige Schä-digungen oder Fähigkeitsstörungen fest-stellt.

§ 5 Einschränkung der Leistungspflicht(1) Keine Leistungspflicht besteht:

a) solange sich versicherte Personen imAusland aufhalten. Bei vorübergehen-dem Auslandsaufenthalt von bis zu ins-gesamt sechs Wochen im Kalenderjahrwerden Pflegegeld gemäß § 4 Absatz (2)oder anteiliges Pflegegeld gemäß § 4Absatz (5) sowie Leistungen zur sozialenSicherung von Pflegepersonen jedochweiter erbracht; Aufwendungsersatzgemäß § 4 Absatz (1) wird nur geleistet,soweit die Pflegekraft, die ansonsten diePflege durchführt, die versicherte Person

während des vorübergehenden Aus-landsaufenthaltes begleitet;

b) soweit versicherte Personen Entschädi-gungsleistungen wegen Pflegebedürf-tigkeit unmittelbar nach § 35 desBundesversorgungsgesetzes oder nachden Gesetzen, die eine entsprechendeAnwendung des Bundesversorgungs-gesetzes vorsehen, aus der gesetzlichenUnfallversicherung oder aus öffent-lichen Kassen aufgrund gesetzlich gere-gelter Unfallversorgung oder Unfallfür-sorge erhalten. Dies gilt auch, wennvergleichbare Leistungen aus dem Aus-land oder von einer zwischenstaatlichenoder überstaatlichen Einrichtung bezo-gen werden.

(2) Bei häuslicher Pflege entfällt die Leis-tungspflicht ferner:

a) soweit ein Versicherter der gesetzlichenKrankenversicherung aufgrund einesAnspruchs auf häusliche Krankenpflegeauch Anspruch auf Grundpflege undhauswirtschaftliche Versorgung hat. Leistungen zur sozialen Sicherung vonPflegepersonen werden jedoch im tarif-lichen Umfang erbracht;

b) während der Durchführung einer voll-stationären Heilbehandlung im Kranken-haus sowie von stationären Leistungenzur medizinischen Rehabilitation, Kur-oder Sanatoriumsbehandlungen, für dieDauer des stationären Aufenthaltes ineiner vollstationären Einrichtung derHilfe für behinderte Menschen gemäß § 4 Absatz (1) Satz 2 Halbsatz 2 undwährend der Unterbringung aufgrundrichterlicher Anordnung, es sei denn,dass diese ausschließlich auf Pflegebe-dürftigkeit beruht. Pflegegeld gemäß§ 4 Absatz (2) oder anteiliges Pflegegeldgemäß § 4 Absatz (5) sowie Leistungenzur sozialen Sicherung von Pflegeperso-nen werden in den ersten vier Wocheneiner stationären Krankenhausbehand-lung oder einer vollstationären Leistungzur medizinischen Rehabilitation jedochweitergezahlt;

c) für Aufwendungen aus Pflege durchPflegekräfte oder Einrichtungen, derenRechnungen der Versicherer aus wichti-gem Grunde von der Erstattung ausge-schlossen hat, wenn diese Aufwendun-gen nach der Benachrichtigung desVersicherungsnehmers über den Leis-tungsausschluss entstehen. Sofern imZeitpunkt der Benachrichtigung ein Ver-sicherungsfall schwebt, besteht keineLeistungspflicht für die nach Ablauf vondrei Monaten seit der Benachrichtigungentstandenen Aufwendungen. Findet derPflegebedürftige innerhalb dieser dreiMonate keine andere geeignete Pflege-kraft, benennt der Versicherer eine solche;

d) für Aufwendungen für Pflegehilfsmittelund technische Hilfen oder deren leih-weise Überlassung, soweit die Kranken-versicherung oder andere zuständigeLeistungsträger wegen Krankheit oderBehinderung für diese Hilfsmittel zu leisten haben.

(3) Übersteigt eine Pflegemaßnahme dasnotwendige Maß oder ist die geforderteVergütung nicht angemessen, so kann derVersicherer seine Leistungen auf einenangemessenen Betrag herabsetzen.

§ 6 Auszahlung der Versicherungsleistungen(1) Der Versicherungsnehmer erhält dieLeistungen auf Antrag. Die Leistungenwerden ab Antragstellung erbracht, frühes-tens jedoch von dem Zeitpunkt an, in demdie Anspruchsvoraussetzungen vorliegen.Wird der Antrag nach Ablauf des Monatsgestellt, in dem die Pflegebedürftigkeiteingetreten ist, werden die Leistungen vomBeginn des Monats der Antragstellung anerbracht. In allen Fällen ist Voraussetzung,dass eine vorgesehene Wartezeit (vgl. § 3)erfüllt ist.

(2) Eintritt, Stufe und Fortdauer der Pflegebedürftigkeit, die Eignung, Notwen-digkeit und Zumutbarkeit von Maßnahmenzur Beseitigung, Minderung oder Verhü-tung einer Verschlimmerung der Pflegebe-dürftigkeit, die Voraussetzungen deszusätzlichen Betreuungsbedarfs und dieNotwendigkeit der Versorgung mit bean-tragten Pflegehilfsmitteln und technischenHilfen sind durch einen von dem Versiche-rer beauftragten Arzt festzustellen. DieFeststellung wird in angemessenen Abstän-den wiederholt. Mit der Durchführung derUntersuchungen kann der medizinischeDienst der privaten Pflegepflichtversiche-rung beauftragt werden. Die Untersuchungerfolgt grundsätzlich im Wohnbereich derversicherten Person. Auf Verlangen desVersicherers ist die versicherte Person ver-pflichtet, sich auch außerhalb ihres Wohn-bereichs durch einen vom Versichererbeauftragten Arzt untersuchen zu lassen,wenn die gemäß Satz 1 erforderlichenFeststellungen im Wohnbereich nicht mög-lich sind. Erteilt die versicherte Person zuden Untersuchungen nicht ihr Einverständ-nis, kann der Versicherer die beantragtenLeistungen verweigern oder die Leistungs-gewährung einstellen. Die Untersuchungim Wohnbereich kann ausnahmsweiseunterbleiben, wenn aufgrund einer eindeu-tigen Aktenlage das Ergebnis der medizini-schen Untersuchung bereits feststeht.

Die Kosten der genannten Untersuchungenträgt der Versicherer, es sei denn, es wirdinnerhalb eines Zeitraumes von sechsMonaten erneut der Eintritt eines Versi-cherungsfalles behauptet, ohne dass derVersicherer seine Leistungspflicht aner-kennt.

(3) Der Versicherer ist zur Leistung nurverpflichtet, wenn die erforderlichenNachweise erbracht sind; diese werdenEigentum des Versicherers.

(4) Der Versicherer ist berechtigt, an denÜberbringer oder Übersender von ord-nungsmäßigen Nachweisen zu leisten, essei denn, er hat begründete Zweifel an derLegitimation des Überbringers oder Über-senders.

(5) Von den Leistungen können die Kostenabgezogen werden, die dadurch entstehen,dass der Versicherer auf Verlangen desVersicherungsnehmers besondere Überwei-sungsformen wählt.


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§ 7 Ende des VersicherungsschutzesDer Versicherungsschutz endet – auch fürschwebende Versicherungsfälle – mit derBeendigung des Versicherungsverhältnisses.

Pflichten des Versicherungsnehmers§ 8 Beitragszahlung(1) Vorbehaltlich der Absätze (2) und (3)ist für jede versicherte Person ein Beitragzu zahlen. Der Beitrag ist ein Monatsbei-trag und am Ersten eines jeden Monatsfällig. Der Beitrag ist an die vom Versiche-rer bezeichnete Stelle zu entrichten.

(2) Kinder einer in der privaten Pflege-pflichtversicherung versicherten Personsind beitragsfrei versichert, wenn sie

a) nicht nach § 20 Absatz (1) Nrn. 1 bis 8oder 11 oder § 20 Absatz (3) SGB XI(siehe Anhang) versicherungspflichtigsind,

b) nicht nach § 22 SGB XI (siehe Anhang)von der Versicherungspflicht befreitsind,

c) keinen Anspruch auf Familienversiche-rung in der sozialen Pflegeversicherungnach § 25 SGB XI (siehe Anhang) haben,

d) nicht hauptberuflich selbständigerwerbstätig sind und

e) kein Gesamteinkommen haben, dasregelmäßig im Monat ein Siebtel dermonatlichen Bezugsgröße nach § 18Sozialgesetzbuch (SGB) – Viertes Buch(IV) – (siehe Anhang), mindestens jeoch325 . überschreitet; bei Renten wirdder Zahlbetrag ohne den auf Entgelt-punkte für Kindererziehungszeiten ent-fallenden Teil berücksichtigt; das Ein-kommen eines Kindes aus einemlandwirtschaftlichen Unternehmen, indem es Mitunternehmer ist, ohne alslandwirtschaftlicher Unternehmer imSinne des Zweiten Gesetzes über dieKrankenversicherung der Landwirte zugelten, bleibt außer Betracht.

(3) Unter den Voraussetzungen des Absat-zes (2) besteht Anspruch auf Beitragsfrei-heit bei Kindern

a) bis zur Vollendung des 18. Lebensjahres,

b) bis zur Vollendung des 23. Lebensjahres,wenn sie nicht erwerbstätig sind,

c) bis zur Vollendung des 25. Lebensjahres,wenn sie sich in Schul- oder Berufsaus-bildung befinden oder ein freiwilligessoziales Jahr im Sinne des Gesetzes zurFörderung eines freiwilligen sozialenJahres oder ein freiwilliges ökologischesJahr im Sinne des Gesetzes zur Förde-rung eines freiwilligen ökologischenJahres leisten; wird die Schul- oderBerufsausbildung durch Erfüllung einergesetzlichen Dienstpflicht des Kindesunterbrochen oder verzögert, bestehtdie Beitragsfreiheit auch für einen derDauer dieses Dienstes entsprechendenZeitraum über das 25. Lebensjahr hin-aus,

d) ohne Altersgrenze, wenn sie wegen körperlicher, geistiger oder seelischerBehinderung [§ 2 Abs. (1) Sozialgesetz-

buch (SGB) – Neuntes Buch (IX)] außer-stande sind, sich selbst zu unterhalten;Voraussetzung ist, dass die Behinderungzu einem Zeitpunkt vorlag, in dem dasKind nach Buchstaben a), b) oder c) ver-sichert war.

Als Kinder im Sinne der allgemeinen Versi-cherungsbedingungen gelten auch Stief-kinder und Enkel, die die versicherte Personüberwiegend unterhält, sowie Personen,die mit der versicherten Person durch einauf längere Dauer angelegtes Pflegever-hältnis mit häuslicher Gemeinschaft wieKinder mit Eltern verbunden sind (Pflege-kinder). Kinder, die mit dem Ziel derAnnahme als Kind in die Obhut des Anneh-menden aufgenommen sind und für diedie zur Annahme erforderliche Einwilli-gung der Eltern erteilt ist, gelten als Kinderdes Annehmenden und nicht als Kinder derleiblichen Eltern.

Die Beitragsfreiheit nach Buchstaben a), b)und c) bleibt bei Personen, die aufgrundgesetzlicher Pflicht Wehrdienst oder Zivil-dienst leisten, für die Dauer des Dienstesbestehen.

(4) Die Beitragsfreiheit nach den Absätzen(2) und (3) besteht auch dann, wenn dieEltern und das Kind bei unterschiedlichenprivaten Versicherern versichert sind. DieBeitragsfreiheit für Kinder endet zumErsten des Monats, in dem sie eineErwerbstätigkeit aufnehmen.

(5) Für versicherte Personen, die über eineununterbrochene Vorversicherungszeit vonmindestens fünf Jahren in der privatenPflegepflichtversicherung oder in der pri-vaten Krankenversicherung mit Anspruchauf allgemeine Krankenhausleistungen ver-fügen, wird der zu zahlende Beitrag aufden jeweiligen Höchstbeitrag der sozialenPflegeversicherung begrenzt; dieserbemisst sich nach dem durch Gesetz fest-gesetzten bundeseinheitlichen Beitragssatzund der Beitragsbemessungsgrenze gemäß§ 55 Absätze (1) und (2) SGB XI (sieheAnhang). Für Personen, die nach beamten-rechtlichen Vorschriften oder Grundsätzenbei Pflegebedürftigkeit Anspruch auf Bei-hilfe oder auf freie Heilfürsorge haben,wird der Beitrag unter den Voraussetzun-gen des Satzes 1 auf 50% des Höchstbei-trages der sozialen Pflegeversicherungbegrenzt.


(7) Wird ein Beitrag nicht oder nichtrechtzeitig gezahlt, ist der Versicherungs-nehmer zum Ausgleich der Kosten ver-pflichtet, die dem Versicherer im Rahmender Beitreibung entstehen.

(8) Gerät der Versicherungsnehmer bei derprivaten Pflegepflichtversicherung mitsechs oder mehr Monatsbeiträgen in Ver-zug, kann von der zuständigen Verwal-tungsbehörde ein Bußgeld bis zu 2.500 .verhängt werden. Gerät der Versicherungs-nehmer bei einer aufgrund besonderer Ver-einbarung gemäß § 15 Absatz (3) abge-schlossenen Auslandsversicherung inVerzug, kann der Versicherer das Versiche-rungsverhältnis unter den Voraussetzungendes § 39 Versicherungsvertragsgesetz (VVG)kündigen.

(9) Der Beitrag ist bis zum Ablauf desTages zu zahlen, an dem das Versiche-rungsverhältnis endet.

§ 8a Beitragsberechnung(1) Die Berechnung der Beiträge erfolgtnach Maßgabe des § 110 SGB XI (sieheAnhang) und ist in den technischenBerechnungsgrundlagen des Versicherersfestgelegt.

(2) Der erste Beitrag wird bei Abschlussdes Versicherungsvertrages nach dem Ein-trittsalter und dem Gesundheitszustandder versicherten Person festgesetzt. AlsEintrittsalter gilt der Unterschied zwischendem Jahr der Geburt und dem Jahr desVersicherungsbeginns.

(3) Bei einer Änderung der Beiträge, auchdurch Änderung des Versicherungsschutzes,wird das bei In-Kraft-Treten der Änderungerreichte tarifliche Lebensalter der versi-cherten Person berücksichtigt. Dabei wirddem Eintrittsalter der versicherten Persondadurch Rechnung getragen, dass eineAlterungsrückstellung gemäß den in dentechnischen Berechnungsgrundlagen fest-gelegten Grundsätzen angerechnet wird.Eine Erhöhung der Beiträge oder eine Min-derung der Leistungen des Versichererswegen des Älterwerdens der versicherten Person ist jedoch während der Dauer desVersicherungsverhältnisses ausgeschlossen,soweit eine Alterungsrückstellung zu bil-den ist.

(4) Bei Beitragsänderungen kann der Versi-cherer auch besonders vereinbarte Bei-tragszuschläge entsprechend dem erforder-lichen Beitrag ändern.

§ 8b Beitragsänderungen(1) Im Rahmen der vertraglichen Leis-tungszusage können sich die Leistungendes Versicherers z.B. aufgrund von Verän-derungen der Pflegekosten, der Pflegedau-ern oder der Häufigkeit von Pflegefällenändern. Dementsprechend werden anhandeiner Gemeinschaftsstatistik der privatenPflegepflichtversicherer jährlich die erfor-derlichen mit den in den technischenBerechnungsgrundlagen kalkulierten Versi-cherungsleistungen verglichen. Ergibt dieseGegenüberstellung eine Veränderung vonmehr als 5%, so werden die Beiträge über-prüft und, soweit erforderlich sowie vor-behaltlich der Höchstbeitragsgarantiegemäß § 8 Absatz (5), mit Zustimmungeines unabhängigen Treuhänders ange-passt.


(3) Anpassungen nach Absatz (1) werden zu Beginn des zweiten Monats wirksam,der auf die Benachrichtigung der Versiche-rungsnehmer folgt, sofern nicht mitZustimmung des Treuhänders ein andererZeitpunkt bestimmt wird.

(4) Sind die monatlichen Beiträge infolgeder Höchstbeitragsgarantie gegenüber dennach den technischen Berechnungsgrund-

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lagen notwendigen Beiträgen gekürzt, sokönnen diese Beiträge abweichend vonAbsatz (1) bei einer Veränderung der Bei-tragsbemessungsgrenzen oder desBeitragssatzes in der sozialen Pflegeversi-cherung an den daraus sich ergebendengeänderten Höchstbeitrag angeglichenwerden.

(5) Angleichungen gemäß Absatz (4) anden geänderten Höchstbeitrag der sozialenPflegeversicherung werden zum Zeitpunktdes In-Kraft-Tretens des geändertenHöchstbeitrags wirksam, sofern nicht mitZustimmung des Treuhänders ein andererZeitpunkt bestimmt wird.

§ 9 Obliegenheiten(1) Eintritt, Wegfall und jede Minderungder Pflegebedürftigkeit sind dem Versiche-rer unverzüglich schriftlich anzuzeigen.Anzuzeigen sind auch Änderungen in derPerson und im Umfang der Pflegetätigkeiteiner Pflegeperson, für die der VersichererLeistungen zur sozialen Sicherung gemäß § 4 Absatz (14) erbringt.

(2) Nach Eintritt des Versicherungsfallesgemäß § 1 Absatz (2) sind ferner anzuzei-gen jede Krankenhausbehandlung, statio-näre Leistung zur medizinischen Rehabili-tation, Kur- oder Sanatoriumsbehandlung,jede Unterbringung aufgrund richterlicherAnordnung, das Bestehen eines Anspruchsauf häusliche Krankenpflege (Grund- undBehandlungspflege sowie hauswirtschaftli-che Versorgung) aus der gesetzlichen Kran-kenversicherung nach § 37 SGB V (sieheAnhang) sowie der Bezug von Leistungengemäß § 5 Absatz (1) b).

(3) Der Versicherungsnehmer und die ver-sicherten Personen haben auf Verlangendes Versicherers jede Auskunft zu erteilen,die zur Feststellung des Versicherungsfalles,der Leistungspflicht des Versicherers undihres Umfanges sowie für die Beitragsein-stufung der versicherten Personen erfor-derlich ist. Die Auskünfte sind auch einemBeauftragten des Versicherers zu erteilen.

(4) Der Versicherungsnehmer hat die Auf-nahme einer Erwerbstätigkeit durch bei-tragsfrei mitversicherte Kinder unverzüg-lich schriftlich anzuzeigen.

(5) Der Abschluss einer weiteren privatenPflegepflichtversicherung bei einem ande-ren Versicherer ist nicht zulässig. Tritt füreine versicherte Person Versicherungs-pflicht in der sozialen Pflegeversicherungein, ist der Versicherer unverzüglichschriftlich zu unterrichten.

§ 10 Folgen von Obliegenheits-verletzungen(1) Unbeschadet des Kündigungsrechtes gemäß § 14 Absatz (2) ist der Versicherermit der in § 6 Absatz (3) VVG (sieheAnhang) vorgeschriebenen Einschränkungvon der Verpflichtung zur Leistung frei,wenn und solange eine der in § 9 Absätze(1) bis (5) genannten Obliegenheiten ver-letzt ist.


(3) Entstehen dem Versicherer durch eineVerletzung der Pflichten nach § 9 Absätze(3) und (4) zusätzliche Aufwendungen,kann er vom Versicherungsnehmer oderder versicherten Person dafür Ersatz ver-langen.

§ 11 Ansprüche gegen DritteHat der Versicherungsnehmer oder eineversicherte Person Schadensersatzansprü-che nicht versicherungsrechtlicher Artgegen Dritte, so besteht, unbeschadet desgesetzlichen Forderungsüberganges gemäß§ 67 VVG (siehe Anhang), die Verpflich-tung, diese Ansprüche bis zur Höhe, in deraus dem Versicherungsvertrag geleistetwird, an den Versicherer schriftlich abzu-treten. Gibt der Versicherungsnehmer odereine versicherte Person einen solchenAnspruch oder ein zur Sicherung desAnspruches dienendes Recht ohne Zustim-mung des Versicherers auf, so wird dieserinsoweit von der Verpflichtung zur Leis-tung frei, als er aus dem Anspruch oderdem Recht hätte Ersatz erlangen können.

§ 12 AufrechnungDer Versicherungsnehmer kann gegen Forderungen des Versicherers nur aufrech-nen, soweit die Gegenforderung unbestrit-ten oder rechtskräftig festgestellt ist.Gegen eine Forderung aus der Beitrags-pflicht kann jedoch ein Mitglied eines Versicherungsvereins nicht aufrechnen.

Ende der Versicherung§ 13 Kündigung durch den Versicherungsnehmer(1) Endet die für eine versicherte Personbestehende Versicherungspflicht in der privaten Pflegepflichtversicherung, z.B.wegen Eintritts der Versicherungspflicht inder sozialen Pflegeversicherung nach § 20 oder § 21 SGB XI (siehe Anhang),wegen Beendigung der privaten Kranken-versicherung mit Anspruch auf allgemeineKrankenhausleistungen, deren Fortführungbei einem anderen Versicherer oder wegenWegfall sonstiger die Versicherungspflichtder versicherten Person begründender Vor-aussetzungen, so kann der Versicherungs-nehmer die private Pflegepflichtversiche-rung dieser Person binnen zwei Monatenseit Beendigung der Versicherungspflichtrückwirkend zu deren Ende kündigen.Macht der Versicherungsnehmer von sei-nem Kündigungsrecht Gebrauch, steht demVersicherer der Beitrag nur bis zu diesemZeitpunkt zu. Später kann der Versiche-rungsnehmer die private Pflegepflichtver-sicherung der betroffenen Personen nurzum Ende des Monats kündigen, in dem erdas Ende der Versicherungspflicht nach-weist. Der Versicherungspflicht steht dergesetzliche Anspruch auf Familienversiche-rung gleich.

(2) Ein wegen Auslandsaufenthalt aufeiner besonderen Vereinbarung gemäß § 15 Absatz (3) beruhendes Versicherungs-verhältnis kann der Versicherungsnehmerzum Ende eines jeden Versicherungsjahres,frühestens aber zum Ablauf einer verein-barten Vertragsdauer, mit einer Frist von

drei Monaten kündigen. Der Versicherungs-nehmer kann ein Versicherungsverhältnisgemäß Satz 1 ferner auch unter den Vor-aussetzungen des § 178 h Absätze (3) und(4) VVG (siehe Anhang) kündigen. Die Kün-digung kann auf einzelne versicherte Per-sonen beschränkt werden.

(3) Ein durch das Beitrittsrecht gemäß § 26 a SGB XI begründetes Versicherungs-verhältnis kann der Versicherungsnehmerferner mit einer Frist von zwei Monatenzum Monatsende kündigen.

(4) Das erste Versicherungsjahr beginntmit dem im Versicherungsschein bezeich-neten Zeitpunkt (technischer Versiche-rungsbeginn); es endet am 31. Dezemberdes betreffenden Kalenderjahres. Die fol-genden Versicherungsjahre fallen mit demKalenderjahr zusammen.

§ 14 Kündigung durch den Versicherer(1) Eine Beendigung der privaten Pflege-pflichtversicherung durch Kündigung oderRücktritt seitens des Versicherers ist nichtmöglich, solange der Kontrahierungszwanggemäß § 110 Absatz (1) Nr. 1, Absatz (3) Nr. 1 SGB XI (siehe Anhang) besteht. Beieiner Verletzung der dem Versicherungs-nehmer bei Schließung des Vertrages ob-liegenden Anzeigepflicht kann der Versi-cherer jedoch, falls mit Rücksicht auf einerhöhtes Risiko ein Beitragszuschlag erfor-derlich ist, vom Beginn des Versicherungs-vertrages an den höheren Beitrag verlan-gen. § 8 Absatz (5) bleibt unberührt.

(2) In den Fällen des § 9 Absatz (5), § 13Absatz (1) sowie beim Wegfall des Kontra-hierungszwanges gemäß Absatz (1) Satz 1aus sonstigen Gründen kann der Versiche-rer die private Pflegepflichtversicherungauch seinerseits mit den für den Versiche-rungsnehmer geltenden Fristen und zudem für diesen maßgeblichen Zeitpunktkündigen. Später kann der Versicherer nurmit einer Frist von drei Monaten zum Endedes Versicherungsjahres [§ 13 Absatz (3)]kündigen.

(3) Bei einem wegen Auslandsaufenthaltauf einer besonderen Vereinbarung gemäß§ 15 Absatz (3) beruhenden Versicherungs-verhältnis verzichtet der Versicherer aufdas ordentliche Kündigungsrecht. Diegesetzlichen Bestimmungen über dasaußerordentliche Kündigungsrecht bleibenunberührt. Die Kündigung kann auf einzel-ne versicherte Personen beschränkt wer-den.

(4) Ein durch das Beitrittsrecht gemäß § 26 a SGB XI begründetes Versicherungs-verhältnis kann der Versicherer ferner kündigen, wenn der Versicherungsnehmermindestens zwei Monatsbeiträge nichtentrichtet hat. § 39 VVG wird entsprechendangewendet.

§ 15 Sonstige Beendigungsgründe(1) Das Versicherungsverhältnis endet mitdem Tod des Versicherungsnehmers. Dieversicherten Personen haben jedoch diePflicht, das Versicherungsverhältnis unterBenennung des künftigen Versicherungs-

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nehmers fortzusetzen, wenn und solangefür sie eine private Krankenversicherungmit Anspruch auf Kostenerstattung für all-gemeine Krankenhausleistungen besteht.Die Erklärung ist innerhalb zweier Monatenach dem Tode des Versicherungsnehmersabzugeben.

(2) Bei Tod einer versicherten Person endetinsoweit das Versicherungsverhältnis.

(3) Das Versicherungsverhältnis endet mitder Verlegung des Wohnsitzes oder gewöhn-lichen Aufenthaltes des Versicherungsneh-mers ins Ausland, es sei denn, dass insoweiteine besondere Vereinbarung getroffen wird.Ein diesbezüglicher Antrag ist spätestensinnerhalb eines Monats nach Verlegung desWohnsitzes oder des gewöhnlichen Aufent-haltes zu stellen. Der Versicherer verpflichtetsich, den Antrag anzunehmen, falls er inner-halb der vorgenannten Frist gestellt wurde.

Für die Dauer der besonderen Vereinbarungist der für die private Pflegepflichtversi-cherung maßgebliche Beitrag zu zahlen;die Leistungspflicht des Versicherers ruhtgemäß § 5 Absatz (1) a) Halbsatz 1.

Für versicherte Personen, die ihren Wohn-sitz oder gewöhnlichen Aufenthalt inDeutschland beibehalten, gelten Absatz (1)Sätze 2 und 3 entsprechend.

(4) Bei Verlegung des Wohnsitzes odergewöhnlichen Aufenthaltes einer versi-cherten Person ins Ausland endet insoweitdas Versicherungsverhältnis, es sei denn,dass eine besondere Vereinbarung getrof-fen wird. Absatz (3) Sätze 2 bis 4 geltenentsprechend.

Sonstige Bestimmungen§ 16 Willenserklärungen und AnzeigenWillenserklärungen und Anzeigen gegen-über dem Versicherer bedürfen der Schrift-form. Zu ihrer Entgegennahme sind Versi-cherungsvermittler nicht bevollmächtigt.

§ 17 Gerichtsstand/Klagefrist(1) Für Klagen aus dem Versicherungsver-hältnis ist der Rechtsweg zu den Sozialge-richten eröffnet. Örtlich zuständig ist dasSozialgericht, in dessen Bezirk der Versi-cherungsnehmer zur Zeit der Klageerhe-bung seinen Sitz oder Wohnsitz oder inErmangelung dessen seinen Aufenthaltsort hat. Steht der Versicherungsnehmer ineinem Beschäftigungsverhältnis, kann erauch vor dem für den Beschäftigungsortzuständigen Sozialgericht klagen.

(2) Hat der Versicherer einen Anspruch aufVersicherungsleistungen dem Grunde oderder Höhe nach abgelehnt, so ist er insoweitvon der Verpflichtung zur Leistung frei,wenn der Anspruch vom Versicherungs-nehmer nicht innerhalb von sechs Mona-ten gerichtlich geltend gemacht wird. DieFrist beginnt erst, nachdem der Versichererden Anspruch unter Angabe der mit demAblauf der Frist verbundenen Rechtsfolgenschriftlich abgelehnt hat.

§ 18 Änderungen der allgemei-nen Versicherungsbedingungen(1) Die allgemeinen Versicherungsbedin-gungen können unter hinreichender Wah-rung der Belange der Versicherten vomVersicherer mit Zustimmung eines unab-hängigen Treuhänders mit Wirkung fürbestehende Versicherungsverhältnisse,auch für den noch nicht abgelaufenen Teildes Versicherungsjahres, geändert werden





Im Falle der Buchstaben c) und d) ist eineÄnderung nur zulässig, soweit sie Bestim-mungen über Versicherungsschutz, Pflich-ten des Versicherungsnehmers, sonstigeBeendigungsgründe, Willenserklärungenund Anzeigen sowie Klagefrist undGerichtsstand betrifft.

(2) Die neuen Bedingungen sollen denersetzten rechtlich und wirtschaftlich weitestgehend entsprechen. Sie dürfen dieVersicherten auch unter Berücksichtigungder bisherigen Auslegung in rechtlicherund wirtschaftlicher Hinsicht nicht unzu-mutbar benachteiligen.

(3) Änderungen nach Absatz (1) werden zu Beginn des zweiten Monats wirksam, derauf die Benachrichtigung derVersicherungsnehmer folgt, sofern nichtmit Zustimmung des Treuhänders ein ande-rer Zeitpunkt bestimmt wird.

(4) Zur Beseitigung von Auslegungszwei-feln kann der Versicherer mit Zustimmungdes Treuhänders den Wortlaut von Bedin-gungen ändern, wenn diese Anpassungvom bisherigen Bedingungstext gedeckt istund den objektiven Willen sowie die Inter-essen beider Parteien berücksichtigt.Absatz (3) gilt entsprechend.

§ 19 BeitragsrückerstattungDie aus dem Abrechnungsverband privatePflegepflichtversicherung der Rückstellungfür Beitragsrückerstattung zugeführtenMittel werden insbesondere zur Limitie-rung der Beiträge der versicherten Perso-nen und zur Finanzierung von Leistungs-verbesserungen verwendet.

Zusatzvereinbarungen für Versicherungsverträge gemäß § 110 Absatz (2) und § 26 a Abs. (1) SGB XIFür Versicherungsverträge, die mit Perso-nen abgeschlossen werden, die zum Zeit-punkt des In-Kraft-Tretens des SGB XI am 1. Januar 1995 bei einem Unternehmender privaten Krankenversicherung mitAnspruch auf allgemeine Krankenhaus-leistungen versichert sind oder die in derZeit vom 1. Januar bis 30. Juni 2002 vonihrem Beitrittsrecht gemäß § 26 a Abs. (1)SGB XI Gebrauch gemacht haben, gilt Fol-gendes:

In Abweichung von

(1) § 3 MB/PPV 1996 entfällt die Wartezeit;

(2) § 8 Absatz (3) MB/PPV 1996 bestehtAnspruch auf beitragsfreie Mitversicherungvon Behinderten, die zum Zeitpunkt desIn-Kraft-Tretens des SGB XI die Vorausset-zungen nach Buchstabe d) nicht erfüllen,diese aber erfüllt hätten, wenn die Pflege-

versicherung zum Zeitpunkt des Eintritts der Behinderung bereits bestanden hätte;

(3) § 8 Absatz 5 MB/PPV 1996

a) wird die Höhe der Beiträge für Ehegat-ten oder Lebenspartner gemäß § 1Lebenspartnerschaftsgesetz auf 150%,bei Personen, die nach beamtenrecht-lichen Vorschriften oder Grundsätzenbei Pflegebedürftigkeit Anspruch aufBeihilfe haben, auf 75% des jeweiligenHöchstbeitrages der sozialen Pflegever-sicherung begrenzt, wenn ein Ehegatte oder ein Lebenspartner keinGesamteinkommen hat, das regelmäßigim Monat ein Siebtel der monatlichenBezugsgröße nach § 18 SGB IV (sieheAnhang), mindestens jedoch 325 .überschreitet; bei Renten wird der Zahl-betrag ohne den auf Entgeltpunkte fürKindererziehungszeiten entfallenden Teilberücksichtigt.

a) Die Voraussetzungen der Beitragsver-günstigung sind nachzuweisen; hierfürkann der Versicherer auch die Vorlage

des Steuer- und des Rentenbescheidesverlangen.

a) Der Wegfall der Voraussetzungen für dieBeitragsvergünstigung ist dem Versichererunverzüglich anzuzeigen; dieser ist be-rechtigt, ab dem Zeitpunkt des Wegfallsfür jeden Ehegatten oder Lebenspartnerden vollen Beitrag zu erheben. Sind dieEhegatten oder Lebenspartner nicht beidemselben Versicherer versichert, wirdvon jedem Ehegatten oder Lebenspartnerdie Hälfte des maßgeblichen Gesamt-beitrages erhoben. Liegt der individuelleBeitrag eines Versicherten jedoch niedri-ger als die Hälfte des maßgeblichenGesamtbeitrages, so wird der gesamteKappungsbeitrag dem anderen Ehe-gatten oder Lebenspartner zugerechnet;

b) wird ferner die Höchstbeitragsgarantienicht von einer Vorversicherungszeitabhängig gemacht;

(4) § 8 a Absatz (2) MB/PPV 1996 erfolgtkeine Erhöhung der Beiträge nach demGesundheitszustand des Versicherten.

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Die Zusatzvereinbarungen gelten auch fürPersonen, die sich gemäß Artikel 41 Pflege-Versicherungsgesetz (siehe Anhang) biszum 30. Juni 1995 von der Versicherungs-pflicht in der sozialen Pflegeversicherunghaben befreien lassen. Sie gelten ferner fürPersonen mit Anspruch auf Beihilfe nachbeamtenrechtlichen Vorschriften oderGrundsätzen einschließlich der Mitgliederder Postbeamtenkrankenkasse und der Mitglieder der Krankenversorgung derBundesbahnbeamten sowie für Personenmit Anspruch auf Heilfürsorge, die nichtbei einem Unternehmen der privaten Kran-kenversicherung mit Anspruch auf allge-meine Krankenhausleistungen versichertsind, sofern zum Zeitpunkt des In-Kraft-Tretens des Pflege-VersicherungsgesetzesVersicherungspflicht in der privaten Pflege-versicherung besteht.

Leistungen des Versicherers Tarif PVTarifstufe PVN für versichertePersonen ohne Anspruch aufBeihilfeDie Tarifleistungen betragen 100% der nachden Nummern 1 bis 10 vorgesehenen Beträ-ge.

Tarifstufe PVB für versichertePersonen mit Anspruch auf Beihilfe oder Heilfürsorge beiPflegebedürftigkeitVersicherungsfähig sind Personen, die nachbeamtenrechtlichen Vorschriften oderGrundsätzen bei PflegebedürftigkeitAnspruch auf Beihilfe oder Heilfürsorgehaben.

Die Tarifleistungen betragen für

1. Beamte, Richter, entpflichtete Hoch-schullehrer und Personen in einem sonstigen öffentlich-rechtlichen Dienst-verhältnis ohne bzw. mit einem bei der Beihilfe berücksichtigungsfähigenKind 50%

2. Personen nach Nr. 1 mit zwei oder mehrberücksichtigungsfähigen Kindern 30%

3. Personen nach Nr. 1, die sich im Ruhestand befinden, 30%

4. bei der Beihilfe berücksichtigungsfähige Ehegatten und beihilfeberechtigte Wit-wen und Witwer 30%

5. bei der Beihilfe berücksichtigungsfähige Kinder und beihilfeberechtigte Waisen

20%

der in Tarifstufe PVN nach den Nrn. 1 bis10 vorgesehenen Beträge.

Sehen die Beihilfevorschriften des Bundesoder eines Landes bei Zahlung einesZuschusses in Höhe von mindestens 41 .aufgrund von Rechtsvorschriften odereines Beschäftigungsverhältnisses zumKrankenversicherungsbeitrag der unterNrn. 1 bis 5 genannten Personen eineAbsenkung des Beihilfebemessungssatzesvor, so erhöhen sich die Tarifleistungen umden der Absenkung entsprechenden Pro-zentsatz, höchstens jedoch um 20 Prozent-punkte.

Bei der leihweisen Überlassung von techni-schen Hilfsmitteln werden diese entwedervom Träger der Beihilfe oder vom Versiche-rer zur Verfügung gestellt; die dem Versi-cherungsnehmer insoweit gegen den ande-ren Kostenträger zustehenden Ansprüchegehen auf den Träger der Beihilfe oder denVersicherer über, der das technische Hilfs-mittel bereitgestellt hat.

1. Häusliche PflegeDie Aufwendungen für häusliche Pflege-hilfe werden je Kalendermonat

a) für Pflegebedürftige der Pflegestufe I bis zu 384 .,

b) für Pflegebedürftige der Pflegestufe II bis zu 921 .,

c) für Pflegebedürftige der Pflegestufe III bis zu 1.432 .

erstattet. In besonders gelagerten Einzel-fällen kann zur Vermeidung von Härtenversicherten Personen der Pflegestufe IIIAufwendungsersatz bis zu einem Höchst-betrag von 1.918 . monatlich gewährtwerden, wenn ein außergewöhnlich hoherPflegeaufwand vorliegt, der das üblicheMaß der Pflegestufe III weit übersteigt.

Erstattungsfähig sind die zwischen denTrägern des Pflegedienstes und den Leis-tungsträgern der sozialen Pflegeversiche-rung gemäß § 89 Absatz 1 SGB XI (sieheAnhang) vereinbarten Vergütungen, soweitnicht die vom Bundesministerium fürArbeit und Sozialordnung nach § 90 SGBXI (siehe Anhang) erlassene Gebührenord-nung für die Vergütung der ambulantenPflegeleistungen und der hauswirtschaft-lichen Versorgung der PflegebedürftigenAnwendung findet. Zugelassene Pflegeein-richtungen, die auf eine vertragliche Rege-lung der Pflegevergütung verzichten odermit denen eine solche Regelung nichtzustande kommt, können den Preis für ihreambulanten Leistungen unmittelbar mitder versicherten Person vereinbaren; eswerden in diesem Fall jedoch höchstens 80% der in den Sätzen 1 und 2 vorgesehe-nen Beträge erstattet.

In Tarifstufe PVB werden die Beträge aufden tariflichen Prozentsatz gekürzt.

2. Pflegegeld2.1 Das Pflegegeld beträgt je Kalendermonat

a) für Pflegebedürftige der Pflegestufe I 205 .,

b) für Pflegebedürftige der Pflegestufe II 410 .,

c) für Pflegebedürftige der Pflegestufe III 665 ..

Das Pflegegeld wird in monatlichen Ratenjeweils für den zurückliegenden Monatgezahlt.


2.2 Für die Beratung werden in den Pflegestufen I und II bis zu 16 ., in Pflegestufe III bis zu 26 . erstattet.


3. Häusliche Pflege bei Ver-hinderung einer PflegepersonDie Erstattung ist im Einzelfall auf 1.432 .je Kalenderjahr begrenzt.

Wird die Ersatzpflege durch eine Pflege-person sichergestellt, die nicht erwerbsmä-ßig pflegt, wird die Erstattung auf denBetrag des Pflegegeldes der festgestelltenPflegestufe gemäß Nr. 2.1 des Tarifs PVbegrenzt. Zusätzlich können auf Nachweisnotwendige Aufwendungen, die der Pfle-geperson im Zusammenhang mit derErsatzpflege entstanden sind, erstattetwerden. Die Erstattungen nach den Sätzen2 und 3 sind zusammen auf den in Satz 1genannten Betrag begrenzt.


Bei einer Ersatzpflege durch Pflegeperso-nen, die mit der versicherten Person biszum zweiten Grade verwandt oder ver-schwägert sind oder mit ihr in häuslicherGemeinschaft leben, wird vermutet, dassdie Ersatzpflege nicht erwerbsmäßig aus-geübt wird.

4. Pflegehilfsmittel und technische HilfenErstattungsfähig sind Aufwendungen fürdie in dem Pflegehilfsmittelverzeichnis derprivaten Pflegepflichtversicherung aufge-führten Pflegehilfsmittel und technischenHilfen (Anlage). Bei Fehlen eines solchenist das Pflegehilfsmittelverzeichnis derSpitzenverbände der sozialen Pflegever-sicherung oder die ersatzweise erlasseneRechtsverordnung des Bundesministeriumsfür Arbeit und Sozialordnung maßgeblich.

4.1 Technische Hilfsmittel werden in allengeeigneten Fällen vorrangig leihweiseüberlassen. Lehnen versicherte Personendie leihweise Überlassung eines Hilfsmittelsohne zwingenden Grund ab, haben sie dieAufwendungen für das Hilfsmittel in vollemUmfang selbst zu tragen. Soweit Leihenicht möglich ist, werden Aufwendungenfür technische Hilfsmittel zu 100% er-stattet. Dabei tragen Versicherte, die das18. Lebensjahr vollendet haben, eineSelbstbeteiligung von 10% der Aufwen-dungen, höchstens jedoch 25 . je Hilfs-mittel; in Härtefällen kann der Versicherervon der Selbstbeteiligung absehen.

4.2 Aufwendungen für zum Verbrauchbestimmte Hilfsmittel werden bis zu 31 .je Kalendermonat erstattet.

4.3 Unter Berücksichtigung der Kostender Maßnahme sowie eines angemessenenEigenanteils in Abhängigkeit vom Ein-kommen der versicherten Person sind dieZuschüsse für Maßnahmen zur Verbesse-rung des individuellen Wohnumfeldes auf2.557 . je Maßnahme begrenzt.

In Tarifstufe PVB werden die vorgesehenen Leistungen auf den tariflichen Prozentsatzgekürzt.

5. Teilstationäre PflegeIm Rahmen der gültigen Pflegesätze wer-den Aufwendungen für allgemeine Pflege-leistungen je Kalendermonat

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a) bei Pflegebedürftigen der Pflegestufe I bis zu 384 .,

b) bei Pflegebedürftigen der Pflegestufe II bis zu 921 .,

c) bei Pflegebedürftigen der Pflegestufe III bis zu 1.432 .

erstattet.

Im Rahmen des jeweiligen Höchstbetragessind auch die Aufwendungen für die not-wendige Beförderung der versicherten Person von der Wohnung zur Einrichtungder Tagespflege oder der Nachtpflege und zurück, die Aufwendungen für sozialeBetreuung sowie in der Zeit vom 1. Juli1996 bis zum 31. Dezember 2004 die Auf-wendungen für die in der Einrichtungnotwendigen Leistungen der medizinischenBehandlungspflege erstattungsfähig.

Erstattungsfähig sind die zwischen denTrägern der Pflegeheime und den Leis-tungsträgern der sozialen Pflegeversiche-rung bzw. in den Pflegesatzkommissionenvereinbarten Pflegesätze. Zugelassene Pfle-geeinrichtungen, die auf eine vertraglicheRegelung der Pflegevergütung verzichtenoder mit denen eine solche Regelung nichtzustande kommt, können den Preis für dieallgemeinen Pflegeleistungen unmittelbarmit der versicherten Person vereinbaren; eswerden in diesem Fall jedoch höchstens 80% der in Satz 1 vorgesehenen Beträgeerstattet.


6. KurzzeitpflegeDer Anspruch auf Kurzzeitpflege ist aufvier Wochen pro Kalenderjahr beschränkt.Im Rahmen der gültigen Pflegesätze wer-den die Aufwendungen für allgemeinePflegeleistungen, für soziale Betreuungsowie in der Zeit vom 1. Juli 1996 bis zum 31. Dezember 2004 für Leistungen der medizinischen Behandlungspflege biszu einem Gesamtbetrag von 1.432 . proKalenderjahr ersetzt.

Nr. 5 Satz 3 und 4 gilt entsprechend.

In Tarifstufe PVB wird der Betrag auf dentariflichen Prozentsatz gekürzt.

7. Vollstationäre Pflege undPflege in vollstationären Einrich-tungen der Hilfe für behinderteMenschen7.1 Im Rahmen der gültigen Pflegesätzewerden Aufwendungen für allgemeinePflegeleistungen, für soziale Betreuungsowie in der Zeit vom 1. Juli 1996 bis 31. Dezember 2004 für Leistungen dermedizinischen Behandlungspflege bis zu

1.432 . je Kalendermonat erstattet; dabeidürfen die jährlichen Ausgaben für alle inder privaten Pflegepflichtversicherung ver-sicherten Pflegebedürftigen in vollstatio-närer Pflege – ohne Berücksichtigung derHärtefälle gemäß Satz 2 – im Durchschnitt15.339 . je Pflegebedürftigen nicht über-steigen; anderenfalls werden die Erstat-tungsbeträge entsprechend dem Prozent-satz, um den der Durchschnittsbetragüberschritten ist, gekürzt.

Bei versicherten Personen der PflegestufeIII können in besonderen Ausnahmefällenzur Vermeidung von Härten die in Satz 1Halbsatz 1 genannten Aufwendungen biszu 1.688 . je Kalendermonat ersetzt wer-den, wenn außergewöhnlich hoher undintensiver Pflegeaufwand erforderlich ist,der das übliche Maß der Pflegestufe IIIweit übersteigt.



In der Zeit vom 1. Januar 1998 bis 31. Dezember 2004 werden abweichendvon Satz 1 die dort genannten Aufwen-dungen pauschal

a) für Pflegebedürftige der Pflegestufe I in Höhe von 1.023 . monatlich,

b) für Pflegebedürftige der Pflegestufe II in Höhe von 1.279 . monatlich,

c) für Pflegebedürftige der Pflegestufe IIIin Höhe von 1.432 . monatlich,

d) für Pflegebedürftige, die als Härtefall gemäß Satz 2 anerkannt sind, in Höhe von 1.688 . monatlich

erstattet, insgesamt jedoch nicht mehr als75% des Gesamtbetrages aus Pflegesatz,Entgelt für Unterkunft und Verpflegungund gesondert berechenbaren Investitions-kosten gemäß § 82 Absätze 3 und 4 SGB XI.Die Kürzung bei Überschreiten des jährlichenDurchschnittsbetrages erfolgt jeweils zum1. November und 1. Mai.



7.2 Bei Pflege in vollstationären Ein-richtungen der Hilfe für behinderte Men-schen [vgl. § 4 Absatz (1) Satz 2 Halbsatz 2 MB/PPV 1996] werden die Aufwendun-gen gemäß Satz 1 und 5 mit einem Betragin Höhe von 10% des nach § 93 Absatz (2)Bundessozialhilfegesetz vereinbartenHeimentgelts, im Einzelfall höchstens 256 . je Kalendermonat, abgegolten. Wirdfür die Tage, an denen die versicherte Per-son zu Hause gepflegt und betreut wird,anteiliges Pflegegeld beansprucht, geltendie Tage der An- und Abreise als volle Tageder häuslichen Pflege.



8. Leistungen zur sozialen Sicherung der PflegepersonenDie Zahlung der Beiträge an den zuständi-gen Träger der Rentenversicherung oder andie zuständige berufsständische Versor-gungseinrichtung erfolgt nach Maßgabeder §§ 3, 141, 166 und 170 Sozialgesetz-buch (SGB) – Sechstes Buch (VI) – (sieheAnhang) in Abhängigkeit von der jährlichneu festzusetzenden Bezugsgröße, derPflegestufe und dem sich daraus ergeben-den Umfang notwendiger Pflegetätigkeit.

In Tarifstufe PVB werden die Beiträge aufden tariflichen Prozentsatz gekürzt.

9. Pflegekurse für Angehörigeund ehrenamtliche Pflegeperso-nenSoweit der Versicherer die Kurse nichtselbst oder gemeinsam mit anderen Kran-kenversicherern durchführt, erstattet er,entsprechend dem tariflichen Prozentsatz,die Aufwendungen für den Besuch einesPflegekurses, der von einer anderen vomVersicherer beauftragten Einrichtungdurchgeführt wird.

10. Zusätzliche Betreuungs-leistungenAufwendungen für qualitätsgesicherteBetreuungsleistungen im Zusammenhangmit der Inanspruchnahme von Leistungen

a) der teilstationären Pflege

b) der Kurzzeitpflege

c) der Pflegekräfte gemäß § 4 Abs. (1) Satz4, sofern es sich um besondere Angebo-te der allgemeinen Anleitung undBetreuung und nicht um Leistungen derGrundpflege und hauswirtschaftlichenVersorgung handelt, oder

d) der nach Landesrecht anerkannten nie-drigschwelligen Betreuungsangebote,die nach § 45 c SGB XI gefördert oderförderungsfähig sind, werden bis zu 460 .

je Kalenderjahr erstattet. Wird dieserBetrag in einem Kalenderjahr nicht ausge-schöpft, kann der nicht verbrauchte Betragin das Folgejahr übertragen werden. Versi-cherte Personen, die erst im Laufe einesKalenderjahres die Leistungsvoraussetzun-gen nach § 4 Abs. (16) Satz 2 erfüllen,erhalten den Betrag von 460 . anteilig.


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Der Versicherungsschutz§ 11 Gegenstand und Umfang des

Versicherungsschutzes


§ 13 Wartezeit



§ 16 Auszahlung der Versicherungs-leistungen








§ 12 Aufrechnung

Ende der Versicherung§ 13 Kündigung durch den Versiche-

rungsnehmer



Sonstige Bestimmungen§ 16 Willenserklärungen und Anzeigen


§ 18 Änderungen der allgemeinenVersicherungsbedingungen

Der Versicherungsschutz§ 1 Gegenstand und Umfang desVersicherungsschutzes(1) Der Versicherer leistet im Versiche-rungsfall in vertraglichem Umfang einPflegetagegeld.

(2) Versicherungsfall ist die durch denTräger der Pflegepflichtversicherung ge-mäß dem Elften Buch des Sozialgesetz-buchs (SGB XI) anerkannte Pflegebedürf-tigkeit einer versicherten Person. DerVersicherungsfall beginnt mit dem Tag, zudem der Träger der Pflegepflichtversiche-rung gemäß SGB XI die Pflegebedürftigkeitanerkannt hat. Er endet an dem Tag, zudem nach Feststellung des Trägers derPflegepflichtversicherung Pflegebedürf-tigkeit nicht mehr besteht.

(3) Daneben gilt es auch ohne eine ent-sprechende Feststellung durch den Trägerder Pflegepflichtversicherung als Versiche-rungsfall, wenn und solange die versichertePerson ummittelbar Entschädigungsleis-

tungen i.S.d. § 34 Abs. (1) Nr. 2 SGB XI(siehe Anhang) erhält.

(4) Der Umfang des Versicherungsschutzesergibt sich aus dem Versicherungsschein,späteren schriftlichen Vereinbarungen, denallgemeinen Versicherungsbedingungensowie den gesetzlichen Vorschriften. DasVersicherungsverhältnis unterliegt deut-schem Recht.

(5) Der Versicherungsnehmer kann dieUmwandlung der Versicherung in einengleichartigen Versicherungsschutz verlan-gen, sofern die versicherte Person die Vor-aussetzungen für die Versicherungsfähig-keit erfüllt. Der Versicherer ist zur An- nahme eines solchen Antrags spätestenszum Ersten des Monats verpflichtet, derauf die Antragstellung folgt. Die erworbe-nen Rechte bleiben erhalten; die nach dentechnischen Berechnungsgrundlagen gebil-dete Rückstellung für das mit dem Alterder versicherten Person wachsende Wagnis(Alterungsrückstellung) wird nach Maßga-be dieser Berechnungsgrundlage angerech-net. Soweit der neue Versicherungsschutzhöher oder umfassender ist, kann insoweitein Risikozuschlag [§ 8a Abs. (3) und (4)]verlangt oder ein Leistungsausschluss ver-einbart werden; ferner sind für den hinzu-kommenden Teil des VersicherungsschutzesWartezeiten [§ 3 Abs. (3)] einzuhalten.

(6) Der Versicherer gewährt im Versiche-rungsfall ein von der durch den Träger derPflegepflichtversicherung gemäß SGB XIanerkannten bzw. unwiderlegbar vermute-ten Pflegestufe abhängiges Pflegetagegeld.

(7) Aufnahmefähig sind gesunde Personen,die das 65. Lebensjahr noch nicht vollendetund ihren ständigen Wohnsitz im Inlandhaben und pflegepflichtversichert sind. Per-sonen mit höherem Alter oder einem Wohn-sitz im europäischen Ausland sowie Perso-nen mit Leiden oder Gebrechen können zubesonderen Bedingungen versichert werden.

§ 2 Beginn des Versicherungsschutzes(1) Der Versicherungsschutz beginnt mitdem im Versicherungsschein bezeichnetenZeitpunkt (Versicherungsbeginn), jedochnicht vor Abschluss des Versicherungsver-trages (insbesondere Zugang des Versiche-rungsscheines oder einer schriftlichenAnnahmeerklärung) und nicht vor Ablaufder Wartezeit. Für Versicherungsfälle, dievor Beginn des Versicherungsschutzes ein-getreten sind, wird nicht geleistet. NachAbschluss des Versicherungsvertrages ein-getretene Versicherungsfälle sind nur fürden Teil von der Leistungspflicht ausge-schlossen, der in die Zeit vor Versiche-rungsbeginn oder in die Wartezeit fällt. BeiVertragsänderungen gelten die Sätze 1 bis3 für den hinzukommenden Teil des Versi-cherungsschutzes.

(2) Bei Neugeborenen beginnt der Versi-cherungsschutz ohne Wartezeiten

unmittelbar nach der Geburt, wenn amTage der Geburt ein Elternteil mindestensdrei Monate beim Versicherer versichert istund die Anmeldung zur Versicherungspätestens zwei Monate nach dem Tageder Geburt rückwirkend zum Ersten desGeburtsmonats erfolgt. Der Versicherungs-schutz darf nicht höher oder umfassenderals der eines versicherten Elternteils sein.

(3) Der Geburt eines Kindes steht dieAdoption gleich, sofern das Kind im Zeit-punkt der Adoption noch minderjährig ist.Mit Rücksicht auf ein erhöhtes Risiko istdie Vereinbarung eines Risikozuschlages biszur einfachen Beitragshöhe zulässig.

(4) Der Vertrag wird pro Person und Tariferstmals für ein Versicherungsjahr abge-schlossen; er verlängert sich stillschweigendum jeweils ein Jahr, sofern er nicht gemäß§ 13 oder § 14 schriftlich gekündigt wird.

(5) Das erste Versicherungsjahr des jeweili-gen Tarifes rechnet vom Versicherungsbe-ginn an und endet am 31. Dezember desbetreffenden Kalenderjahres. Die folgendenVersicherungsjahre fallen mit dem Kalen-derjahr zusammen.

§ 3 Wartezeit(1) Die Wartezeit rechnet vomVersicherungsbeginn an.

(2) Die Wartezeit beträgt drei Jahre, sieentfällt bei Unfällen.


§ 4 Umfang der Leistungspflicht(1) Die Leistungspflicht des Versicherersbeginnt mit dem Beginn und endet mit demEnde der Leistungspflicht des Trägers derPflegepflichtversicherung gemäß SGB XI.

(2) Abweichend von Absatz (1) ist der Versicherer auch dann leistungspflichtig,wenn und solange der Anspruch auf Leis-tung gegen den Träger der Pflegepflicht-versicherung gemäß § 34 Abs. (1) Nr. 2 SGB XI(siehe Anhang) oder wegen häuslicherKrankenpflege gemäß § 34 Abs. (2) SGB XI(siehe Anhang) ruht.

(3) Beginn und Fortdauer der Leistungs-pflicht des Trägers der Pflegepflichtversi-cherung sowie dessen Zuordnung der versicherten Person in eine der Pflegestu-fen I, II oder III sind nachzuweisen. In denFällen des Absatzes 2 wird unwiderlegbarvermutet, dass die versicherte Person derPflegestufe II zugeordnet wird.

(4) Die Höhe des Pflegetagegeldes beträgtin

Pflegestufe I 120%, Pflegestufe II 160%,Pflegestufe III 100%

des vereinbarten Tagessatzes.

Allgemeine Versicherungsbedingungen für die Pflegezusatz-Tagegeldversicherung (AVB/PZT)

34

(5) Beitragsrückerstattung

a) Die in der Rückstellung für erfolgsab-hängige Beitragsrückerstattung ange-sammelten Beträge werden nur für dieVersicherten verwendet. Dies kanngeschehen durch: Leistungserhöhung,Beitragssenkung, Verwendung als Ein-malbeitrag für Leistungserhöhungenoder zur Abwendung oder Milderungvon Beitragserhöhungen.

Für welche Tarife eine Beitragsrückerstat-tung gewährt wird und über die Art undHöhe der Verwendung entscheidet der Vor-stand.

b) Zur Finanzierung einer Anwartschaftauf Beitragsermäßigungen oder Leis-tungserhöhungen im Alter werden derAlterungsrückstellung aller Versichertenfür die nach den technischen Berech-nungsgrundlagen eine Alterungsrück-stellung über das 65. Lebensjahr hinauszu bilden ist, zusätzliche Beträge gemäßden in den technischen Berechnungs-grundlagen festgelegten Grundsätzenjährlich zugeschrieben. Dieser Teil derAlterungsrückstellung wird spätestensab Vollendung des 65. Lebensjahres desVersicherten für Beitragsermäßigungenoder Leistungserhöhungen entsprechendder Festlegung in den technischenBerechnungsgrundlagen verwendet.

§ 5 Einschränkung der LeistungspflichtKeine Leistungspflicht besteht

a) für Versicherungsfälle, die durchKriegsereignisse verursacht oder derenUrsachen als Wehrdienstbeschädigunganerkannt und nicht ausdrücklich in denVersicherungsschutz eingeschlossen sind;

b) für Versicherungsfälle, die auf Vorsatzoder Sucht beruhen.

§ 6 Auszahlung der Versicherungsleistungen(1) Der Versicherer ist zur Leistung nurverpflichtet, wenn die erforderlichenNachweise erbracht sind; diese werdenEigentum des Versicherers.


(3) Der Versicherer ist berechtigt, an denÜberbringer oder Übersender von ord-nungsmäßigen Nachweisen zu leisten.

(4) Kosten für die Überweisung der Versi-cherungsleistungen können von den Leis-tungen abgezogen werden. Sie werdennicht abgezogen, wenn der Versicherungs-nehmer ein Inlandskonto benennt, auf dasdie Beträge überwiesen werden können.

(5) Ansprüche auf Versicherungsleistungen können weder abgetreten noch verpfändet werden.

§ 7 Ende des VersicherungsschutzesDer Versicherungsschutz endet – auch fürschwebende Versicherungsfälle – mit derBeendigung des Versicherungsverhältnisses.

Pflichten des Versicherungsnehmers§ 8 Beitragszahlung(1) Der Beitrag ist ein Jahresbeitrag undwird vom Versicherungsbeginn an berech-net. Er ist zu Beginn eines jeden Versiche-rungsjahres zu entrichten, kann aber auchin gleichen monatlichen Beitragsratengezahlt werden, die jeweils bis zur Fällig-keit der Beitragsrate als gestundet gelten.Die Beitragsraten sind am Ersten einesjeden Monats fällig. Wird der Jahresbeitragwährend des Versicherungsjahres neu fest-gesetzt, so ist der Unterschiedsbetrag vomÄnderungszeitpunkt an bis zum Beginn desnächsten Versicherungsjahres nachzuzah-len bzw. zurückzuzahlen.

(2) Der erste Beitrag bzw. die erste Bei-tragsrate ist unverzüglich nach Abschlussdes Versicherungsvertrages zu zahlen, wirdjedoch bis zum Versicherungsbeginn ge-stundet.


(4) Nicht rechtzeitige Zahlung des Erstbeitrages oder eines Folgebeitrageskann unter den Voraussetzungen der §§ 38 Abs. (1), 39 VVG (siehe Anhang) zumVerlust des Versicherungsschutzes führen.Ist ein Beitrag bzw. eine Beitragsrate nichtrechtzeitig gezahlt und wird der Versiche-rungsnehmer schriftlich gemahnt, so ist erzur Zahlung der Mahnkosten verpflichtet;sie werden mit 1,00 . berechnet.



(7) Der Versicherer gewährt einen Bei-tragsnachlass (Skonto) in Höhe von 1% beivierteljährlicher Zahlungsweise, 2% beihalbjährlicher Zahlungsweise, 4% bei Jah-reszahlung.

(8) Für vom Versicherungsnehmer zu ver-tretende Rückläufer beim Lastschriftver-fahren werden die entstandenen Kostenverlangt.

§ 8a Beitragsberechnung(1) Die Berechnung der Beiträge erfolgtnach Maßgabe der Vorschriften desVersicherungsaufsichtsgesetzes (VAG) undist in den technischen Berechnungsgrund-lagen des Versicherers festgelegt.

(2) Bei einer Änderung der Beiträge, auchdurch Änderung des Versicherungsschutzes,

werden das Geschlecht und das bei In-Kraft-Treten der Änderung erreichte tarifli-che Lebensalter der versicherten Personberücksichtigt. Dabei wird dem Eintritts-alter der versicherten Person dadurchRechnung getragen, dass eine Alterungs-rückstellung gemäß den in den techni-schen Berechnungsgrundlagen festgelegtenGrundsätzen angerechnet wird. Eine Erhö-hung der Beiträge oder eine Minderungder Leistungen des Versicherers wegen desÄlterwerdens der versicherten Person istjedoch während der Dauer des Versiche-rungsverhältnisses ausgeschlossen, soweiteine Alterungsrückstellung zu bilden ist.


(4) Liegt bei Vertragsänderungen einerhöhtes Risiko vor, steht dem Versichererfür den hinzukommenden Teil des Versi-cherungsschutzes zusätzlich zum Beitragein angemessener Zuschlag zu. Dieserbemisst sich nach den für den Geschäfts-betrieb des Versicherers zum Ausgleicherhöhter Risiken maßgeblichen Grundsätzen.

(5) Die Höhe des Tarifbeitrags richtet sichnach der Höhe des vereinbarten Tagegeldes,nach dem Geschlecht und dem Eintritts-alter der versicherten Person. Das Eintritts-alter ist die Anzahl der bei Vertragsbeginnvollendeten Lebensjahre.

(6) Kinder und Jugendliche haben nach Ab-lauf des Monats, in dem das 16. bzw. 21. Le-bensjahr vollendet wird, den im Tarif fürdie nächsthöhere Altersstufe vorgesehenenBeitrag zu entrichten.

§ 8b Beitragsanpassung(1) Im Rahmen der vertraglichen Leis-tungszusage können sich die Leistungendes Versicherers z.B. aufgrund von Ver-änderungen der Pflegedauer oder derHäufigkeit von Pflegefällen ändern.Dementsprechend vergleicht der Versiche-rer zumindest jährlich für jeden Tarif dieerforderlichen mit den in den technischenBerechnungsgrundlagen kalkulierten Ver-sicherungsleistungen. Ergibt diese Gegen-überstellung eine Abweichung von mehrals 10%, werden alle Beiträge dieses Tarifsvom Versicherer überprüft und, soweiterforderlich, mit Zustimmung des Treuhän-ders angepasst. Bei einer Veränderung vonmehr als 5% kann der Tarifbeitrag vomVersicherer überprüft und, soweit erforder-lich, mit Zustimmung des Treuhändersangepasst werden. Unter den gleichenVoraussetzungen kann auch ein verein-barter Beitragszuschlag entsprechendgeändert werden.

(2) Wenn die unternehmenseigenen Rech-nungsgrundlagen für die Beobachtungnicht ausreichen, wird dem Vergleichgemäß Absatz (1) Satz 2 die Gemein-schaftsstatistik des Verbandes der privatenKrankenversicherung e.V. zugrunde gelegt.

(3) Von einer Beitragsanpassung kannabgesehen werden, wenn nach überein-stimmender Beurteilung durch den Ver-sicherer und den Treuhänder die Verände-rung der Versicherungsleistungen alsvorübergehend anzusehen ist.

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(4) Anpassungen nach Absatz 1 werden zuBeginn des zweiten Monats wirksam, derauf die Benachrichtigung der Versiche-rungsnehmer folgt, sofern nicht mit Zu-stimmung des Treuhänders ein andererZeitpunkt bestimmt wird.

§ 9 Obliegenheiten(1) Der Eintritt und der Wegfall der Leis-tungspflicht des Trägers der Pflegepflicht-versicherung sowie dessen Zuordnung ineine der Pflegestufen und jede Änderungdieser Zuordnung sind dem Versichererunverzüglich, spätestens innerhalb von dreiMonaten, schriftlich anzuzeigen.

(2) Der Versicherungsnehmer und die ver-sicherte Person haben auf Verlangen desVersicherers jede Auskunft zu erteilen, diezur Feststellung des Versicherungsfallesoder der Leistungspflicht des Versicherersund ihres Umfanges erforderlich ist. DieAuskünfte sind auch einem Beauftragtendes Versicherers zu erteilen.

(3) Der Neuabschluss einer weiteren oderdie Erhöhung einer anderweitig bestehen-den freiwilligen Pflegekrankenversicherungdarf nur mit Einwilligung des Versicherersvorgenommen werden.

§ 10 Folgen von Obliegenheitsverletzungen(1) Der Versicherer ist mit der in § 6 Abs. (3)VVG (siehe Anhang) vorgeschriebenen Ein-schränkung von der Verpflichtung zur Leis-tung frei, wenn eine der in § 9 Abs. (1) und(2) genannten Obliegenheiten verletzt wird.Bei verspätetem Zugang der Anzeige nach§ 9 Abs. (1) wird ein vereinbartes Pflege-tagegeld erst vom Zugangstage an gezahlt.

(2) Wird die in § 9 Abs. 3 genannte Oblie-genheit verletzt, so ist der Versicherer nachMaßgabe des § 6 Abs. (1) VVG (siehe Anhang)von der Verpflichtung zur Leistung frei, wenner von seinem Kündigungsrecht innerhalbeines Monats nach dem BekanntwerdenGebrauch macht. Dieses Recht kann nurinnerhalb der ersten zehn Versicherungs-jahre seit Bestehen der anderen freiwilligenPflegekrankenversicherung ausgeübt werden.


§ 11 Ansprüche gegen DritteHat der Versicherungsnehmer oder eine ver-sicherte Person Schadenersatzansprüchenicht versicherungsrechtlicher Art gegen Dritte,so besteht, unbeschadet des gesetzlichenForderungsüberganges gemäß § 67 VVG(siehe Anhang), die Verpflichtung, dieseAnsprüche bis zur Höhe, in der aus demVersicherungsvertrag geleistet wird, an denVersicherer schriftlich abzutreten. Gibt derVersicherungsnehmer oder eine versichertePerson einen solchen Anspruch oder einzur Sicherung des Anspruches dienendesRecht ohne Zustimmung des Versicherersauf, so wird dieser insoweit von der Ver-pflichtung zur Leistung frei, als er aus demAnspruch oder dem Recht hätte Ersatzerlangen können.

§ 12 AufrechnungDer Versicherungsnehmer kann gegen For-derungen des Versicherers nur aufrechnen,soweit die Gegenforderung unbestrittenoder rechtskräftig festgestellt ist.

Ende der Versicherung§ 13 Kündigung durch den Versicherungsnehmer(1) Der Versicherungsnehmer kann dasVersicherungsverhältnis zum Ende einesjeden Versicherungsjahres, frühestens aberzum Ablauf der vereinbarten Mindestdauergemäß § 2 Abs. 4, mit einer Frist von dreiMonaten kündigen.

(2) Die Kündigung kann auf einzelne versi-cherte Personen oder Tarife beschränktwerden. Auch Teilkündigungen des versi-cherten Tagessatzes sind zulässig.

(3) Abweichend von Absatz 1 kann derVersicherungsnehmer das Versicherungs-verhältnis für eine versicherte Person ohneEinhaltung einer Frist zum Ende des lau-fenden Monats kündigen, wenn für dieseversicherte Person die Versicherungspflichtin der Pflegepflichtversicherung gemäßSGB XI nicht mehr besteht. Es genügt,wenn der Versicherungsnehmer bei derKündigung das Ende der Versicherungs-pflicht glaubhaft macht.

(4) Hat eine Vereinbarung im Versiche-rungsvertrag zur Folge, dass bei Erreicheneines bestimmten Lebensalters oder beiEintritt anderer dort genannter Vorausset-zungen der Beitrag für ein anderes Lebens-alter gilt oder der Beitrag unter Berück-sichtigung einer AIterungsrückstellungberechnet wird, kann der Versicherungs-nehmer das Versicherungsverhältnis hin-sichtlich der betroffenen versichertenPerson binnen zwei Monaten nach derÄnderung zum Zeitpunkt deren In-Kraft-Tretens kündigen, wenn sich der Beitragdurch die Änderung erhöht.

(5) Erhöht der Versicherer die Beiträgeoder vermindert er seine Leistung gemäß § 18 Abs. (1), so kann der Versicherungs-nehmer das Versicherungsverhältnis hin-sichtlich der betroffenen versicherten Per-son innerhalb eines Monats vom Zugangder Änderungsmitteilung an bis und zumZeitpunkt des Wirksamwerdens der Ände-rung kündigen.

(6) Der Versicherungsnehmer kann, sofernder Versicherer die Anfechtung, den Rück-tritt oder die Kündigung nur für einzelneversicherte Personen oder Tarife erklärt,innerhalb von zwei Wochen nach Zugangdieser Erklärung die Aufhebung des übri-gen Teils der Versicherung zum Schlussedes Monats verlangen, in dem ihm dieErklärung des Versicherers zugegangen ist,bei Kündigung zu dem Zeitpunkt, in demdiese wirksam wird.

(7) Verzieht der Versicherungsnehmer insAusland, so kann er das Versicherungsver-hältnis ohne Einhaltung einer Frist zumEnde des Monats des Wegzuges kündigen.Kündigt der Versicherungsnehmer erstnach dem Wegzug, gilt die Kündigung alseine Kündigung zum Ende des laufendenMonats.

(8) Kündigt der Versicherungsnehmer dasVersicherungsverhältnis insgesamt oder füreinzelne versicherte Personen, haben dieversicherten Personen das Recht, das Versi-cherungsverhältnis unter Benennung deskünftigen Versicherungsnehmers fortzuset-zen. Die Erklärung ist innerhalb zweier Mo-nate nach der Kündigung abzugeben. DieKündigung ist nur wirksam, wenn der Ver-sicherungsnehmer nachweist, dass die be-troffenen versicherten Personen von derKündigungserklärung Kenntnis erlangt haben.

§ 14 Kündigung durch den Versicherer(1) Der Versicherer verzichtet auf dasordentliche Kündigungsrecht.


(3) Die außerordentliche Kündigung kannauf einzelne versicherte Personen oderTarife beschränkt werden.

§ 15 Sonstige Beendigungsgründe(1) Das Versicherungsverhältnis endet mitdem Tod des Versicherungsnehmers. Dieversicherten Personen haben jedoch dasRecht, das Versicherungsverhältnis unterBenennung des künftigen Versicherungs-nehmers fortzusetzen. Die Erklärung istinnerhalb zweier Monate nach dem Todedes Versicherungsnehmers abzugeben.

(2) Beim Tod einer versicherten Personendet insoweit das Versicherungsverhältnis.

(3) Versicherte Personen haben mitZustimmung des Versicherungsnehmers dasRecht, das ungekündigte Versicherungsver-hältnis, soweit es sie betrifft, durch Erklä-rung gegenüber dem Versicherer zumErsten des übernächsten Monats als selb-ständiges Versicherungsverhältnis fortzu-setzen. Liegt ein rechtskräftiges Eheschei-dungsurteil vor, so genügt die Erklärungdes Ehegatten, der die Fortführung seinesVertragsteils als selbständige Versicherungwünscht.

Sonstige Bestimmungen§ 16 Willenserklärungen und AnzeigenWillenserklärungen und Anzeigen gegen-über dem Versicherer bedürfen der Schrift-form. Zu ihrer Entgegennahme sind Versi-cherungsvermittler nicht bevollmächtigt.

§ 17 Klagefrist/Gerichtsstand(1) Hat der Versicherer einen Anspruch aufVersicherungsleistungen dem Grunde oderder Höhe nach abgelehnt, so ist er insoweitvon der Verpflichtung zur Leistung frei,wenn der Anspruch vom Versicherungs-nehmer nicht innerhalb von sechs Mona-ten gerichtlich geltend gemacht wird. DieFrist beginnt erst, nachdem der Versichererden Anspruch unter Angabe der mit demAblauf der Frist verbundenen Rechtsfolgenschriftlich abgelehnt hat.

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(2) Klagen gegen den Versicherer könnenbei dem Gericht am Sitz des Versicherersoder bei dem Gericht des Ortes anhängiggemacht werden, wo der Vermittlungsagentzur Zeit der Vermittlung seine gewerblicheNiederlassung oder in Ermangelung einersolchen seinen Wohnsitz hatte.

(3) Für Klagen aus dem Versicherungsver-hältnis gegen den Versicherungsnehmer ist das Gericht des Ortes zuständig, an dem der Versicherungsnehmer seinen Wohn-sitz oder den Sitz oder die Niederlassungseines Geschäfts- oder Gewerbebetriebeshat.

§ 18 Änderungen der allgemei-nen Versicherungsbedingungen(1) Die allgemeinen Versicherungsbedin-gungen können unter hinreichender Wah-rung der Belange der Versicherten vomVersicherer mit Zustimmung eines unab-hängigen Treuhänders mit Wirkung für

bestehende Versicherungsverhältnisse,auch für den noch nicht abgelaufenen Teil des Versicherungsjahres, geändert werden





Im Falle der Buchstaben c) und d) ist eineÄnderung nur zulässig, soweit sie Bestim-mungen über Versicherungsschutz, Pflich-ten des Versicherungsnehmers, sonstige

Beendigungsgründe, Willenserklärungenund Anzeigen sowie Gerichtsstand betrifft.

(2) Die neuen Bedingungen sollen denersetzten rechtlich und wirtschaftlich wei-testgehend entsprechen. Sie dürfen dieVersicherten auch unter Berücksichtigungder bisherigen Auslegung in rechtlicherund wirtschaftlicher Hinsicht nicht unzu-mutbar benachteiligen.

(3) Änderungen nach Absatz 1 werden zuBeginn des zweiten Monats wirksam, derauf die Benachrichtigung der Versiche-rungsnehmer folgt, sofern nicht mitZustimmung des Treuhänders ein andererZeitpunkt bestimmt wird.

(4) Zur Beseitigung von Auslegungszwei-feln kann der Versicherer mit Zustimmungdes Treuhänders den Wortlaut von Bedin-gungen ändern, wenn diese Anpassungvom bisherigen Bedingungstext gedeckt istund den objektiven Willen sowie die Inter-essen beider Parteien berücksichtigt.Absatz (3) gilt entsprechend.

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§ 1 Allgemeine Bestimmungen(1) Die große Anwartschaftsversicherungkann sowohl für bestehende als auch fürgleichzeitig mit dem Antrag auf Anwart-schaft abzuschließende Krankheitskosten-,Krankentagegeld-, Krankenhaustagegeld-,Kurtagegeld- und Pflegezusatzversiche-rungen (Grundversicherung) für die Dauer

a) einer gesetzlichen Krankenver-sicherungspflicht,

b) eines Anspruchs auf Familienver-sicherung,

c) eines Anspruchs auf Heilfürsorge,

d) einer Unterbrechung der Berufstätigkeit(nur für die Krankentagegeldversiche-rung),

e) einer Berufsunfähigkeit (nur für dieKrankentagegeldversicherung),

f) eines im Voraus fest vereinbarten Zeitraums bei Vorliegen besondererUmstände

abgeschlossen werden.

Ein rückwirkender Abschluss einer Anwart-schaftsversicherung ist nur möglich, wenn

i) einer der Gründe a) bis e) vorliegt und

ii) die Anwartschaftsversicherung zumZeitpunkt des Eintritts der Voraussetzungwirksam wird und

iii) innerhalb einer Frist von zwei Monatenab Eintritt der Voraussetzung sowohl einentsprechender Antrag gestellt wird alsauch die erforderlichen Nachweiseerbracht werden.

Im Fall f) ist der Abschluss nur für einezeitlich im Voraus festgelegte Dauer mög-lich.

(2) Für die Dauer der Anwartschaftsver-sicherung gelten die Allgemeinen Versiche-rungsbedingungen der Grundversicherung,soweit sie nicht durch diese Bedingungengeändert oder ergänzt werden. Insbeson-dere können unter den Voraussetzungendes § 18 der Allgemeinen Versicherungs-bedingungen der Grundversicherung dieBedingungen der Anwartschaftsversicherunggeändert werden. Werden die Allgemeinen

Versicherungsbedingungen für die Grund-versicherung geändert, so gilt dies insoweitauch für die Anwartschaftsversicherung.

§ 2 Wirkung(1) Während der Dauer der Anwartschafts-versicherung besteht kein Versicherungs-schutz aus der Grundversicherung. Für Versicherungsfälle, die vor Beginn derAnwartschaftsversicherung eingetretensind, wird im Rahmen der geltendenVersicherungsbedingungen nur für den Teil geleistet, der in die Zeit vor Beginn der Anwartschaftsversicherung fällt.

(2) Mit dem Ende der Anwartschaftsversi-cherung [§ 3 Nr. (1)] wird der gewählte(bzw. unterbrochene) Versicherungsschutzder Grundversicherung unter Zugrundele-gung des ursprünglichen Eintrittsalters undunter Berücksichtigung zwischenzeitlicherBeitragsanpassungen ohne erneuteGesundheitsprüfung (wieder) in Kraftgesetzt (Umwandlung), in den Fällengemäß § 1 Nr. (1) a) bis e) nur dann, wenndie dort genannte Frist eingehalten wird.

(3) Alle während der Dauer der Anwart-schaftsversicherung erstmals aufgetretenenKrankheiten und Unfallfolgen werden nachdem Ende der Anwartschaft im Rahmender geltenden Versicherungsbedingungenin den Versicherungsschutz einbezogen.

(4) Für Versicherungsfälle, die während derDauer der Anwartschaftsversicherung ein-getreten sind, wird im Rahmen der gelten-den Versicherungsbedingungen nur für denTeil geleistet, der in die Zeit nach derUmwandlung fällt.

(5) Die Dauer der Anwartschaftsversiche-rung wird auf die in den AllgemeinenVersicherungsbedingungen der Grundver-sicherung vorgesehenen Wartezeiten ange-rechnet; Entsprechendes gilt, wenn derTarif gestaffelte Leistungen in Abhängig-keit von der Versicherungsdauer vorsieht.

(6) Ein Anspruch auf Beitragsrückerstat-tung entfällt für die Kalenderjahre, indenen eine Anwartschaftsversicherungbesteht.

§ 3 Ende(1) Anwartschaftsversicherungen gemäß § 1 Nr. (1) a) bis e) enden mit dem Fortfallder Voraussetzung. Anwartschaftsversiche-rungen gemäß § 1 Nr. (1) f) enden mit demAblauf der vereinbarten Dauer.

(2) Der Versicherungsnehmer hat in denFällen des § 1 Nr. 1 a) bis e) den Fortfallder dort genannten Voraussetzungeninnerhalb einer Frist von zwei Monatenanzuzeigen und nachzuweisen. Wird dieseFrist nicht eingehalten, so kann der Ver-sicherer das In-Kraft-Treten des Versiche-rungsschutzes von besonderen Bedingungenabhängig machen (z.B. Risikozuschläge,Leistungsausschlüsse). Erklärt der Versiche-rungsnehmer hierzu sein Einverständnisnicht, so endet das Versicherungsverhältniszum Ende des Monats, in dem der Versi-cherer vom Fortfall der VoraussetzungKenntnis erhalten hat. Eine Rückzahlungder Beiträge ist ausgeschlossen.

(3) Wird die Umwandlung vor dem Endegemäß Nr. (1) beantragt, so gilt Nr. (2)sinngemäß.

(4) Nach dem Ende der Anwartschaftsver-sicherung ist anstelle des Anwartschafts-beitrages der volle, seiner Berechnungzugrunde liegende Beitrag für die Grund-versicherung (gegebenenfalls einschließlichaller Zu- und Abschläge) zu entrichten.

§ 4 Beitragsberechnung(1) Für die Dauer der großen Anwart-schaftsversicherung ermäßigt sich der zuzahlende Beitrag auf einen Betrag in Pro-zent des Beitrages der Grundversicherung(einschließlich aller Zu- und Abschläge).

Beginnt die Anwartschaftsversicherungnicht zum Ersten eines Monats oder endet sie nicht zum Ende eines Monats, so sind der Anwartschaftsbeitrag und der Beitragfür die Grundversicherung zeitanteilig zuentrichten.

(2) Bei einer Beitragsanpassung derGrundversicherung sind die vorstehenden(gegebenenfalls gleichzeitig angepassten)Prozentsätze auf den neuen Beitrag für die Grundversicherung anzuwenden.

Allgemeine Versicherungsbedingungen für diegroße Anwartschaftsversicherung (AVB/GAW)

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§ 1 Allgemeine Bestimmungen(1) Die kleine Anwartschaftsversicherungkann sowohl für bestehende als auch fürgleichzeitig mit dem Antrag auf Anwart-schaft abzuschließende Krankheitskosten-,Krankentagegeld-, Krankenhaustagegeld-,Kurtagegeld- und Pflegezusatzversicherun-gen (Grundversicherung) für die Dauer

a) einer gesetzlichen Krankenversiche-rungspflicht,

b) eines Anspruchs auf Familienver-sicherung,

c) eines Anspruchs auf Heilfürsorge,

d) einer Unterbrechung der Berufstätigkeit(nur für die Krankentagegeldversiche-rung),

e) einer Berufsunfähigkeit (nur für dieKrankentagegeldversicherung),

f) eines im Voraus fest vereinbarten Zeit-raums bei Vorliegen besonderer Um-stände

abgeschlossen werden.

Ein rückwirkender Abschluss einer Anwart-schaftsversicherung ist nur möglich, wenn

i) einer der Gründe a) bis e) vorliegt und

ii) die Anwartschaftsversicherung zumZeitpunkt des Eintritts der Voraussetzungwirksam wird und

iii) innerhalb einer Frist von zwei Monatenab Eintritt der Voraussetzung sowohl einentsprechender Antrag gestellt wird alsauch die erforderlichen Nachweiseerbracht werden.

Insgesamt ist die Dauer der Anwartschafts-versicherung auf drei Jahre beschränkt;darüber hinaus ist im Fall c) eine längereDauer von bis zu zwölf Jahren, höchstensjedoch bis zur Vollendung des 40. Lebens-jahres, möglich.

(2) Für die Dauer der Anwartschafts-versicherung gelten die AllgemeinenVersicherungsbedingungen der Grundver-sicherung, soweit sie nicht durch dieseBedingungen geändert oder ergänzt wer-den. Insbesondere können unter den Voraussetzungen, unter denen die Allge-meinen Versicherungsbedingungen derGrundversicherung geändert werden können, die Bedingungen der Anwart-schaftsversicherung geändert werden. Werden die Allgemeinen Versicherungs-bedingungen für die Grundversicherunggeändert, so gilt dies insoweit auch für die Anwartschaftsversicherung.

§ 2 Wirkung(1) Während der Dauer der Anwartschafts-versicherung besteht kein Versicherungs-schutz aus der Grundversicherung. Für Versicherungsfälle, die vor Beginn oderwährend der Anwartschaftsversicherungeingetreten sind, wird im Rahmen der geltenden Versicherungsbedingungen nur

für den Teil geleistet, der in die Zeit vorBeginn oder nach Ende der Anwartschafts-versicherung fällt.

(2) Mit dem Ende der Anwartschaftsver-sicherung [§ 3 Nr. (1)] wird der gewählte (bzw. unterbrochene) Versicherungsschutzder Grundversicherung ohne erneute Ge-sundheitsprüfung (wieder) in Kraft gesetzt(Umwandlung), in den Fällen gemäß § 1 Nr. (1) a) bis e) nur dann, wenn die in § 3 Nr. (2) genannten Voraussetzungeneingehalten sind.

(3) Die Dauer der Anwartschaftsversiche-rung wird auf die in den Allgemeinen Ver-sicherungsbedingungen der Grundversiche-rung vorgesehenen Wartezeiten und aufdie vereinbarte Mindestdauer des Vertragesangerechnet. Ansonsten bleibt die Anzahlder zurückgelegten Versicherungsjahrewährend der Dauer der Anwartschaftsver-sicherung unverändert. Entsprechend ver-schiebt sich das ursprüngliche Eintrittsal-ter.

(4) Ein Anspruch auf Beitragsrückerstat-tung besteht nicht für die Kalenderjahre,in denen eine Anwartschaftsversicherungbestanden hat.

§ 3 Ende(1) Anwartschaftsversicherungen gemäß § 1 Nr. (1) a) bis e) enden mit dem Fortfallder Voraussetzung, spätestens nach Ablaufder Höchstdauer gemäß § 1 Nr. (1) Satz 2.Anwartschaftsversicherungen gemäß § 1 Nr. (1) f) enden mit dem Ablauf desvereinbarten Zeitraums.

(2) Der Versicherungsnehmer hat in denFällen des § 1 Nr. (1) a) bis e) den Fortfallder dort genannten Voraussetzung inner-halb einer Frist von zwei Monaten anzu-zeigen und nachzuweisen. Wird diese Fristnicht eingehalten, so kann der Versichererdie Umwandlung ablehnen oder vonbesonderen Bedingungen abhängigmachen (z.B. Risikozuschläge, Leistungs-ausschlüsse). Lehnt der Versicherer dieUmwandlung ab oder erklärt der Versiche-rungsnehmer sein Einverständnis zu denbesonderen Bedingungen nicht innerhalbeiner angemessenen Frist, so endet dasVersicherungsverhältnis für die betreffendePerson im betreffenden Tarif der Grundver-sicherung zum Ende des Monats, in demder Versicherer vom Fortfall der Vorausset-zung Kenntnis erhalten hat. Dem Ver-sicherungsnehmer steht in diesem Fall dasRecht zu, die Aufhebung des Versiche- rungsverhältnisses für andere Tarife derbetreffenden Person zum gleichen Zeit-punkt zu verlangen. Eine Rückzahlung derBeiträge ist ausgeschlossen.

(3) Wird die Umwandlung vor dem Endegemäß Nr. (1) beantragt, so gilt Nr. (2) Satz2 sinngemäß.

Der Versicherungsnehmer hat jedoch während der Dauer der kleinen Anwart-

schaftsversicherung das Recht, einenWechsel in eine große oder langfristigeAnwartschaftsversicherung zu verlangen(Umstufung).

(4) Nach der Umwandlung ist anstelle desAnwartschaftsbeitrags der dann gültigeBeitrag für eine mit dem erreichten Alterneu eintretende Person zu entrichten,wobei eine gegebenenfalls vorhandeneAlterungsrückstellung aus der Vorversiche-rungszeit vor der Anwartschaftsversiche-rung gemäß den in den technischenBerechnungsgrundlagen festgelegtenGrundsätzen angerechnet wird. Auf diesenBeitrag werden, falls vor Beginn derAnwartschaftsversicherung vereinbart,Zuschläge in prozentual unveränderterHöhe erhoben.

(5) Nach einer Umstufung in eine großebzw. langfristige Anwartschaftsversiche-rung ist für die Berechnung des dann gül-tigen Anwartschaftsbeitrags als Beitrag derGrundversicherung derjenige maßgeblich,der sich nach dem Ende der kleinenAnwartschaftsversicherung gemäß Nr. (4)ergibt. Für die große bzw. langfristigeAnwartschaftsversicherung gelten dann diezum Zeitpunkt der Umstufung gültigenBedingungen für die jeweilige Anwart-schaftsversicherung.

(6) Endet die kleine Anwartschaftsversi-cherung wegen des Ablaufs der Höchst-dauer gemäß § 1 Nr. (1) Satz 2, erfolgt inTarifen, die geeignet sind, die gesetzlicheKrankenversicherung ganz oder teilweisezu ersetzen, eine Umstufung in eine großeAnwartschaftsversicherung, ansonsten er-folgt eine Umwandlung in die Grundver-sicherung. Der Versicherungsnehmer hatzum Zeitpunkt der Umstufung bzw. derUmwandlung das Recht, die Aufhebungder Grundversicherung zu verlangen. Die-ses Recht kann er bis zwei Monate nachder Umstufung bzw. der Umwandlung aus-üben.

(7) Kommt der Versicherungsnehmer derAufforderung des Versicherers, das Fortbe-stehen der Voraussetzungen für die kleineAnwartschaftsversicherung bzw. das Fort-bestehen der Versicherungspflicht wegenArbeitslosigkeit nachzuweisen, innerhalbeiner Frist von zwei Monaten nicht nach,so kann der Versicherer das Versicherungs-verhältnis für die betreffende Person imbetreffenden Tarif umgehend beendenbzw. die Beitragsfreiheit aufheben.

§ 4 Beitragsberechnung(1) Für die Dauer der Anwartschaftsver-sicherung ermäßigt sich der zu zahlendeBeitrag auf einen Betrag in Prozent desBeitrags der Grundversicherung (ein-schließlich gegebenenfalls vereinbarterZuschläge). Beginnt die Anwartschafts-versicherung nicht zum Ersten einesMonats oder endet sie nicht zum Ende

Allgemeine Versicherungsbedingungen für diekleine Anwartschaftsversicherung (AVB/KAW)

eines Monats, so sind der Anwartschafts-beitrag und der Beitrag für die Grundver-sicherung zeitanteilig zu entrichten.

(2) Soweit in den Fällen des § 1 Nr. 1 a)oder b) eine Versicherungspflicht bzw.Familienversicherung wegen Arbeitslosig-

keit zugrunde liegt, werden bei einerUmwandlung (vgl. § 2 Nr. 2) die währendder Zeit der kleinen Anwartschaftsversiche-rung gezahlten Beiträge auf die ab Beginnder Umwandlung zu zahlenden Beiträgeangerechnet.

(3) Bei einer Beitragsanpassung in derGrundversicherung werden die neuenAnwartschaftsbeiträge mit Zustimmungdes Treuhänders gemäß den in den techni-schen Berechnungsgrundlagen festgelegtenGrundsätzen berechnet.

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Gesetz über den Versicherungs-vertrag (VVG)§ 6 Obliegenheitsverletzung(1) Ist im Vertrag bestimmt, dass bei Ver-letzung einer Obliegenheit, die vor demEintritt des Versicherungsfalls dem Versi-cherer gegenüber zu erfüllen ist, der Versi-cherer von der Verpflichtung zur Leistungfrei sein soll, so tritt die vereinbarteRechtsfolge nicht ein, wenn die Verletzungals eine unverschuldete anzusehen ist. DerVersicherer kann den Vertrag innerhalbeines Monats, nachdem er von der Verlet-zung Kenntnis erlangt hat, ohne Einhal-tung einer Kündigungsfrist kündigen, es seidenn, dass die Verletzung als eine unver-schuldete anzusehen ist. Kündigt der Versi-cherer innerhalb eines Monats nicht, sokann er sich auf die vereinbarte Leistungs-freiheit nicht berufen.

(2) Ist eine Obliegenheit verletzt, die vondem Versicherungsnehmer zum Zweck derVerminderung der Gefahr oder der Verhü-tung einer Gefahrerhöhung dem Versiche-rer gegenüber zu erfüllen ist, so kann sichder Versicherer auf die vereinbarte Leis-tungsfreiheit nicht berufen, wenn die Ver-letzung keinen Einfluss auf den Eintritt desVersicherungsfalls oder den Umfang derihm obliegenden Leistung gehabt hat.

(3) Ist die Leistungsfreiheit für den Fallvereinbart, dass eine Obliegenheit verletztwird, die nach dem Eintritt des Versiche-rungsfalls dem Versicherer gegenüber zuerfüllen ist, so tritt die vereinbarte Rechts-folge nicht ein, wenn die Verletzung wederauf Vorsatz noch auf grober Fahrlässigkeitberuht. Bei grobfahrlässiger Verletzungbleibt der Versicherer zur Leistung insoweitverpflichtet, als die Verletzung Einflussweder auf die Feststellung des Versiche-rungsfalls noch auf die Feststellung oderden Umfang der dem Versicherer obliegen-den Leistung gehabt hat.

(4) Eine Vereinbarung, nach welcher derVersicherer bei Verletzung einer Obliegen-heit zum Rücktritt berechtigt sein soll, istunwirksam.

§ 11 Fälligkeit(1) Geldleistungen des Versicherers sindmit Beendigung der zur Feststellung desVersicherungsfalls und des Umfangs derLeistung des Versicherers nötigen Erhe-bungen fällig.

(2) Sind diese Erhebungen bis zum Ablauf eines Monats seit der Anzeige des Versi-cherungsfalls nicht beendet, so kann derVersicherungsnehmer in Anrechnung aufdie Gesamtforderung Abschlagzahlungenin Höhe des Betrages verlangen, den derVersicherer nach Lage der Sache mindes-tens zu zahlen hat.

(3) Der Lauf der Frist ist gehemmt, solangedie Beendigung der Erhebungen infolgedes Verschuldens des Versicherungsnehmersgehindert ist.

§ 38 Verspätete Zahlung der ersten Prämie(1) Wird die erste oder einmalige Prämienicht rechtzeitig gezahlt, so ist der Versi-cherer, solange die Zahlung nicht bewirktist, berechtigt, vom Vertrag zurückzutreten.Es gilt als Rücktritt, wenn der Anspruchauf die Prämie nicht innerhalb von dreiMonaten vom Fälligkeitstage an gerichtlichgeltend gemacht wird.

§ 39 Fristbestimmung für Folgeprämie(1) Wird eine Folgeprämie nicht rechtzeitiggezahlt, so kann der Versicherer dem Versi-cherungsnehmer auf dessen Kosten schrift-lich eine Zahlungsfrist von mindestenszwei Wochen bestimmen; zur Unterzeich-nung genügt eine Nachbildung der eigen-händigen Unterschrift. Dabei sind dieRechtsfolgen anzugeben, die nach denAbsätzen (2), (3) mit dem Ablauf der Fristverbunden sind. Eine Fristbestimmung, dieohne Beachtung dieser Vorschriftenerfolgt, ist unwirksam.

(2) Tritt der Versicherungsfall nach demAblauf der Frist ein und ist der Versiche-rungsnehmer zur Zeit des Eintritts mit derZahlung der Prämie oder der geschuldetenZinsen oder Kosten im Verzuge, so ist derVersicherer von der Verpflichtung zur Leis-tung frei.

(3) Der Versicherer kann nach dem Ablaufder Frist, wenn der Versicherungsnehmermit der Zahlung im Verzuge ist, das Versi-cherungsverhältnis ohne Einhaltung einerKündigungsfrist kündigen. Die Kündigungkann bereits bei der Bestimmung der Zah-lungsfrist dergestalt erfolgen, dass sie mitFristablauf wirksam wird, wenn der Versi-cherungsnehmer in diesem Zeitpunkt mitder Zahlung im Verzuge ist; hierauf ist derVersicherungsnehmer bei der Kündigungausdrücklich hinzuweisen. Die Wirkungender Kündigung fallen fort, wenn der Versi-cherungsnehmer innerhalb eines Monatsnach der Kündigung oder, falls die Kündi-gung mit der Fristbestimmung verbundenworden ist, innerhalb eines Monats nachdem Ablauf der Zahlungsfrist die Zahlungnachholt, sofern nicht der Versicherungs-fall bereits eingetreten ist.

(4) Soweit die in den Absätzen (2), (3)bezeichneten Rechtsfolgen davon abhän-gen, dass Zinsen oder Kosten nicht gezahltworden sind, treten sie nur ein, wenn dieFristbestimmung die Höhe der Zinsen oderden Betrag der Kosten angibt.

§ 67 Gesetzlicher Forderungs-übergang(1) Steht dem Versicherungsnehmer einAnspruch auf Ersatz des Schadens gegeneinen Dritten zu, so geht der Anspruch aufden Versicherer über, soweit dieser demVersicherungsnehmer den Schaden ersetzt.Der Übergang kann nicht zum Nachteiledes Versicherungsnehmers geltend

gemacht werden. Gibt der Versicherungs-nehmer seinen Anspruch gegen den Drit-ten oder ein zur Sicherung des Anspruchsdienendes Recht auf, so wird der Versiche-rer von seiner Ersatzpflicht insoweit frei,als er aus dem Anspruch oder dem Rechthätte Ersatz erlangen können.

(2) Richtet sich der Ersatzanspruch desVersicherungsnehmers gegen einen mitihm in häuslicher Gemeinschaft lebendenFamilienangehörigen, so ist der Übergangausgeschlossen; der Anspruch geht jedochüber, wenn der Angehörige den Schadenvorsätzlich verursacht hat.

§ 178h(1) Vorbehaltlich einer vereinbartenMindestversicherungsdauer in der Krank-heitskosten- und in der Krankenhaustage-geldversicherung kann der Versicherungs-nehmer ein Krankenversicherungsverhältnis,das für die Dauer von mehr als einem Jahreingegangen ist, zum Ende des ersten Jahresoder jedes darauf folgenden Jahres unterEinhaltung einer Frist von drei Monatenkündigen. Die Kündigung kann auf einzel-ne versicherte Personen oder Tarifebeschränkt werden.

(2) Wird eine versicherte Person kraftGesetzes kranken- oder pflegeversiche-rungspflichtig, so kann der Versicherungs-nehmer binnen zwei Monaten nach Eintrittder Versicherungspflicht eine Krankheits-kosten-, eine Krankentagegeld- oder einePflegekrankenversicherung rückwirkendzum Eintritt der Versicherungspflicht kün-digen. Macht der Versicherungsnehmer vonseinem Kündigungsrecht Gebrauch, stehtdem Versicherer die Prämie nur bis zu die-sem Zeitpunkt zu. Später kann der Versi-cherungsnehmer das Versicherungsverhält-nis zum Ende des Monats kündigen, in demer den Eintritt der Versicherungspflichtnachweist. Der Versicherungspflicht stehtgleich der gesetzliche Anspruch auf Fami-lienversicherung oder der nicht nur vor-übergehende Anspruch auf Heilfürsorgeaus einem beamtenrechtlichen oder ähn-lichen Dienstverhältnis.

(3) Hat eine Vereinbarung im Versiche-rungsvertrag zur Folge, dass bei Erreicheneines bestimmten Lebensalters oder beiEintreten anderer dort genannter Voraus-setzungen die Prämie für ein anderesLebensalter oder eine andere Altersgruppegilt oder die Prämie unter Berücksichti-gung einer Alterungsrückstellung berechnetwird, kann der Versicherungsnehmer dasVersicherungsverhältnis hinsichtlich derbetroffenen versicherten Person binnenzwei Monaten nach der Änderung zumZeitpunkt deren In-Kraft-Tretens kündigen,wenn sich die Prämie durch die Änderungerhöht.

(4) Erhöht der Versicherer aufgrund einerAnpassungsklausel die Prämie oder vermin-dert er die Leistung, so kann der Versiche-rungsnehmer hinsichtlich der betroffenenversicherten Personen innerhalb von einemMonat nach Zugang der Änderungsmittei-lung mit Wirkung für den Zeitpunkt kündi-

Gesetzesauszüge

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gen, zu dem die Prämienerhöhung oder dieLeistungsminderung wirksam werden soll.

(5) Hat sich der Versicherer vorbehalten,die Kündigung auf einzelne versichertePersonen oder Tarife zu beschränken undmacht er von dieser Möglichkeit Gebrauch,so kann der Versicherungsnehmer inner-halb von zwei Wochen nach Zugang derKündigung die Aufhebung des übrigenTeils der Versicherung zu dem Zeitpunktverlangen, in dem die Kündigung wirksamwird. Satz 1 gilt entsprechend, wenn derVersicherer die Anfechtung oder den Rück-tritt nur für einzelne versicherte Personenoder Tarife erklärt. In diesen Fällen kannder Versicherungsnehmer die Aufhebungzum Schluss des Monats verlangen, in demihm die Erklärung des Versicherers zuge-gangen ist.

Sozialgesetzbuch IV (SGB IV)§ 18 Bezugsgröße(1) Bezugsgröße im Sinne der Vorschriftenfür die Sozialversicherung ist, soweit inden besonderen Vorschriften für die einzel-nen Versicherungszweige nichts Abwei-chendes bestimmt ist, das Durchschnitts-entgelt der gesetzlichen Rentenversicherungim vorvergangenen Kalenderjahr, aufge-rundet auf den nächsthöheren, durch 840 teilbaren Betrag.

(2) Die Bezugsgröße für das Beitrittsgebiet(Bezugsgröße [Ost]) verändert sich zum1.1. eines jeden Kalenderjahres auf denWert, der sich ergibt, wenn der für dasvorvergangene Kalenderjahr geltende Wertder Anlage 1 zum SGB VI durch den für dasKalenderjahr der Veränderung bestimmtenvorläufigen Wert der Anlage 10 zum SGBVI geteilt wird, aufgerundet auf den nächst-höheren, durch 840 teilbaren Betrag.

(3) Beitrittsgebiet ist das in Artikel 3 desEinigungsvertrages genannte Gebiet.

Sozialgesetzbuch V (SGB V)§ 37 Häusliche Krankenpflege(1) Versicherte erhalten in ihrem Haushaltoder ihrer Familie neben der ärztlichenBehandlung häusliche Krankenpflege durchgeeignete Pflegekräfte, wenn Kranken-hausbehandlung geboten, aber nicht aus-führbar ist oder wenn sie durch die häusli-che Krankenpflege vermieden oder ver- kürzt wird. Die häusliche Krankenpflegeumfasst die im Einzelfall erforderlicheGrund- und Behandlungspflege sowiehauswirtschaftliche Versorgung. DerAnspruch besteht bis zu vier Wochen jeKrankheitsfall. In begründeten Ausnahme-fällen kann die Krankenkasse die häuslicheKrankenpflege für einen längeren Zeitraumbewilligen, wenn der Medizinische Dienst(§ 275) festgestellt hat, dass dies aus denin Satz 1 genannten Gründen erforderlichist.

(2) Versicherte erhalten in ihrem Haushaltoder ihrer Familie als häusliche Kranken-pflege Behandlungspflege, wenn sie zurSicherung des Ziels der ärztlichen Behand-lung erforderlich ist. Die Satzung kannbestimmen, dass die Krankenkasse zusätz-lich zur Behandlungspflege nach Satz 1 alshäusliche Krankenpflege auch Grundpflege

und hauswirtschaftliche Versorgungerbringt. Die Satzung kann dabei Dauerund Umfang der Grundpflege und derhauswirtschaftlichen Versorgung nach Satz 2 bestimmen.

Leistungen nach den Sätzen 2 und 3 sindnach Eintritt von Pflegebedürftigkeit imSinne des Elften Buches nicht zulässig.

(3) Der Anspruch auf häusliche Kranken-pflege besteht nur, soweit eine im Haus-halt lebende Person den Kranken in demerforderlichen Umfang nicht pflegen undversorgen kann.

(4) Kann die Krankenkasse keine Kraft fürdie häusliche Krankenpflege stellen oderbesteht Grund, davon abzusehen, sind denVersicherten die Kosten für eine selbstbeschaffte Kraft in angemessener Höhe zuerstatten.

§ 257 Beitragszuschüsse fürBeschäftigte(2) Beschäftigte, die nur wegen Über-schreitens der Jahresarbeitsentgeltgrenze[§ 6 Abs. (1) Nr. 1] oder aufgrund von § 6 Abs. (3a) versicherungsfrei oder die von der Versicherungspflicht befreit undbei einem privaten Krankenversicherungs-unternehmen versichert sind und für sichund ihre Angehörigen, die bei Versiche-rungspflicht des Beschäftigten nach § 10versichert wären, Vertragsleistungen bean-spruchen können, die der Art nach denLeistungen dieses Buches entsprechen,erhalten von ihrem Arbeitgeber einen Beitragszuschuss. Der Zuschuss beträgt dieHälfte des Betrages, der sich unter Anwen-dung des durchschnittlichen allgemeinenBeitragssatzes der Krankenkassen vom 1. Januar des Vorjahres (§ 245) und dernach § 226 Abs. (1) Satz 1 Nr. 1 und § 232a Abs. (2) bei Versicherungspflichtzugrunde zu legenden beitragspflichtigenEinnahmen als Beitrag ergibt, höchstensjedoch die Hälfte des Betrages, den derBeschäftigte für seine Krankenversicherungzu zahlen hat. Für Personen, die bei Mit-gliedschaft in einer Krankenkasse keinenAnspruch auf Krankengeld hätten, sind beiBerechnung des Zuschusses neun Zehnteldes in Satz 2 genannten Beitragssatzesanzuwenden. Für Beschäftigte, die Kurz-arbeitergeld oder Winterausfallgeld nachdem Dritten Buch beziehen, gilt Absatz (1)Satz 3 mit der Maßgabe, dass sie höchs-tens den Betrag erhalten, den sie tatsäch-lich zu zahlen haben. Absatz (1) Satz 2 gilt.

(2a) Der Zuschuss nach Absatz (2) wird ab 1. Juli 1994 für eine private Krankenversi-cherung nur gezahlt, wenn das Versiche-rungsunternehmen

1. diese Krankenversicherung nach Art derLebensversicherung betreibt;

2. sich verpflichtet, für versicherte Per-sonen, die das 65. Lebensjahr vollendethaben und die über eine Vorversiche-rungszeit von mindestens zehn Jahren in einem substitutiven Versicherungs-schutz (§ 12 Abs. (1) des Versicherungs-aufsichtsgesetzes) verfügen oder die das 55. Lebensjahr vollendet haben, derenjährliches Gesamteinkommen (§ 16 desVierten Buches) die Jahresarbeitsent-geltgrenze [§ 6 Abs. (1) Nr. 1] nichtübersteigt und über diese Vorversicherungs-

zeit verfügen, einen brancheneinheit-lichen Standardtarif anzubieten, dessenVertragsleistungen den Leistungen diesesBuches bei Krankheit jeweils vergleich-bar sind und dessen Beitrag für Einzel-personen den durchschnittlichenHöchstbeitrag der gesetzlichen Kranken-versicherung und für Ehegatten oderLebenspartner insgesamt 150 vom Hundert des durchschnittlichen Höchst-beitrages der gesetzlichen Krankenver-sicherung nicht übersteigt, sofern dasjährliche Gesamteinkommen der Ehe-gatten oder Lebenspartner die Jahres-arbeitsentgeltgrenze nicht übersteigt,

2. a) sich verpflichtet, den branchenein-heitlichen Standardtarif unter den inNummer 2 genannten Voraussetzungenauch Personen, die das 55. Lebensjahrnicht vollendet haben, anzubieten, diedie Voraussetzungen für den Anspruchauf eine Rente der gesetzlichen Ren-tenversicherung erfüllen und dieseRente beantragt haben oder die einRuhegehalt nach beamtenrechtlichenoder vergleichbaren Vorschriftenbeziehen; dies gilt auch für Familien-angehörige, die bei Versicherungs-pflicht des Versicherungsnehmersnach § 10 familienversichert wären,

2. b) sich verpflichtet, auch versichertenPersonen, die nach beamtenrecht-lichen Vorschriften oder Grundsätzenbei Krankheit Anspruch auf Beihilfehaben, sowie deren berücksichti-gungsfähigen Angehörigen unter denin Nummer 2 genannten Vorausset-zungen einen brancheneinheitlichenStandardtarif anzubieten, dessen dieBeihilfe ergänzende Vertragsleistun-gen den Leistungen dieses Buches beiKrankheit jeweils vergleichbar sindund dessen Beitrag sich aus derAnwendung des durch den Beihilfe-satz nicht gedeckten Vomhundertan-teils auf den in Nummer 2 genanntenHöchstbeitrag ergibt,

2. c) sich verpflichtet, den branchenein-heitlichen Standardtarif unter den inNummer 2b genannten Voraussetzun-gen ohne Berücksichtigung der Vor-versicherungszeit, der Altersgrenzeund des Gesamteinkommens ohneRisikozuschlag auch Personen anzu-bieten, die nach allgemeinen Aufnah-meregeln aus Risikogründen nichtoder nur zu ungünstigen Konditionenversichert werden könnten, wenn siedas Angebot innerhalb der erstensechs Monate nach der Feststellungder Behinderung oder der Berufungin das Beamtenverhältnis oder biszum 31. Dezember 2000 annehmen.

Sozialgesetzbuch VI (SGB VI)§ 3 Sonstige VersicherteVersicherungspflichtig sind Personen in derZeit,

1. für die ihnen Kindererziehungszeitenanzurechnen sind (§ 56),a) in der sie einen Pflegebedürftigen im

Sinne des § 14 des Elften Buchesnicht erwerbsmäßig wenigstens 14 Stunden wöchentlich in seinerhäuslichen Umgebung pflegen (nicht

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erwerbsmäßig tätige Pflegepersonen),wenn der Pflegebedürftige Anspruchauf Leistungen aus der sozialen odereiner privaten Pflegeversicherung hat,

2. in der sie aufgrund gesetzlicher Pflichtmehr als drei Tage Wehrdienst oderZivildienst leisten,

3. für die sie von einem LeistungsträgerKrankengeld, Verletztengeld, Versor-gungskrankengeld, Übergangsgeld,Unterhaltsgeld, Arbeitslosengeld oderArbeitslosenhilfe beziehen, wenn sie imletzten Jahr vor Beginn der Leistungzuletzt versicherungspflichtig waren,

4. für die sie Vorruhestandsgeld beziehen,wenn sie unmittelbar vor Beginn derLeistung versicherungspflichtig waren.

Pflegepersonen, die für ihre Tätigkeit vondem Pflegebedürftigen ein Arbeitsentgelterhalten, das das dem Umfang der Pflege-tätigkeit entsprechende Pflegegeld imSinne des § 37 des Elften Buches nichtübersteigt, gelten als nicht erwerbsmäßigtätig; sie sind insoweit nicht nach § 1 Satz 1 Nr. 1 versicherungspflichtig.Nicht erwerbsmäßig tätige Pflegepersonen,die daneben regelmäßig mehr als 30 Stun-den wöchentlich beschäftigt oder selb-ständig tätig sind, sind nicht nach Satz 1 Nr.1a versicherungspflichtig. Wehrdienstleis-tende oder Zivildienstleistende, die für dieZeit ihres Dienstes Arbeitsentgelt weiterer-halten oder Leistungen für Selbständigenach § 13a des Unterhaltssicherungsgeset-zes erhalten, sind nicht nach Satz 1 Nr. 2versicherungspflichtig; die Beschäftigungoder selbständige Tätigkeit gilt in diesenFällen als nicht unterbrochen. Trifft eineVersicherungspflicht nach Satz 1 Nr. 3 imRahmen von Leistungen zur Teilhabe amArbeitsleben mit einer Versicherungspflichtnach § 1 Satz 1 Nr. 2 zusammen, geht dieVersicherungspflicht vor, nach der diehöheren Beiträge zu zahlen sind. Die Ver-sicherungspflicht nach Satz 1 Nr. 3 und 4erstreckt sich auch auf Personen, die ihrengewöhnlichen Aufenthalt im Auslandhaben.

§ 141 Besonderheit bei derDurchführung der Versicherungund bei den Leistungen(1) Die Bundesknappschaft führt die Ver-sicherung für Personen, die wegen

1. einer selbständigen Tätigkeit, 2. einer Kindererziehung, 3. eines Wehrdienstes oder Zivildienstes, 4. eines Bezugs von Sozialleistungen oder

von Vorruhestandsgeld, 5. einer Versicherungspflicht auf Antrag, 6. einer freiwilligen Versicherung, 7. einer Übertragung von Rentenanwart-

schaften aufgrund eines Versorgungs-ausgleichs,

8. einer nicht erwerbsmäßigen Pflege-tätigkeit oder

9. einer geringfügigen Beschäftigung

bei ihr versichert sind, so durch, als ob sieinsoweit in der Rentenversicherung derArbeiter und der Angestellten versichertwären. Dies gilt auch für Leistungen auf-grund dieser Versicherung.

(2) Absatz (1) ist für Personen nicht anzu-wenden, die im letzten Jahr vor Beginn der

in Absatz (1) Satz 1 Nr. 2 bis 4 genanntenZeiten zuletzt wegen einer Beschäftigungin der knappschaftlichen Rentenversiche-rung versichert waren.

§ 166 Beitragspflichtige Einnah-men sonstiger Versicherter(1) Beitragspflichtige Einnahmen sind

1. bei Personen, die als Wehr- oder Zivil-dienstleistende versichert sind, 60 vomHundert der Bezugsgröße, jedoch beiPersonen, die eine Verdienstausfallent-schädigung nach dem Unterhaltssiche-rungsgesetz erhalten, das Arbeitsentgelt,das dieser Leistung vor Abzug von Steu-ern und Beitragsanteilen zugrunde liegt,

2. bei Personen, die Arbeitslosengeld,Unterhaltsgeld, Übergangsgeld, Kran-kengeld, Verletztengeld oder Versor-gungskrankengeld beziehen, 80 vomHundert des der Leistung zugrunde lie-genden Arbeitsentgelts oder Arbeits-einkommens, wobei 80 vom Hundert desbeitragspflichtigen Arbeitsentgelts auseinem nicht geringfügigen Beschäfti-gungsverhältnis abzuziehen sind, undbei gleichzeitigem Bezug von Kranken-geld neben einer anderen Leistung dasdem Krankengeld zugrunde liegendeEinkommen nicht zu berücksichtigen ist,

2a. bei Personen, die Arbeitslosenhilfebeziehen, die gezahlte Arbeitslosen-hilfe,

2b. bei Personen, die Teilarbeitslosen-geld, Teilunterhaltsgeld oder Teil-übergangsgeld beziehen, 80 vomHundert des dieser Leistung zu-grunde liegenden Arbeitsentgelts,

3. bei Beziehern von Vorruhestandsgelddas Vorruhestandsgeld,

4. bei Entwicklungshelfern oder bei imAusland beschäftigten Deutschen dasArbeitsentgelt oder, wenn dies günstigerist, der Betrag, der sich ergibt, wenn dieBeitragsbemessungsgrenze mit dem Ver-hältnis vervielfältigt wird, in dem dieSumme der Arbeitsentgelte oderArbeitseinkommen für die letzten dreivor Aufnahme der nach § 4 Abs. (1) versi-cherungspflichtigen Beschäftigung oderTätigkeit voll mit Pflichtbeiträgen beleg-ten Kalendermonate zur Summe derBeträge der Beitragsbemessungsgrenzenfür diesen Zeitraum steht; der Verhält-niswert beträgt mindestens 0,6667,

5. bei Personen, die für Zeiten der Arbeits-unfähigkeit oder Rehabilitation ohneAnspruch auf Krankengeld versichertsind, 80 vom Hundert des zuletzt füreinen vollen Kalendermonat versichertenArbeitsentgelts oder Arbeitseinkommens.

(2) Beitragspflichtige Einnahmen sind beinicht erwerbsmäßig tätigen Pflegepersonenbei Pflege eines

1. Schwerstpflegebedürftigen [§ 15 Abs. (1) Nr. 3 des Elften Buches]

a) 80 vom Hundert der Bezugsgröße,wenn er mindestens 28 Stunden inder Woche gepflegt wird,

b) 60 vom Hundert der Bezugsgröße,wenn er mindestens 21 Stunden inder Woche gepflegt wird,

1. c) 40 vom Hundert der Bezugsgröße,wenn er mindestens 14 Stunden inder Woche gepflegt wird,

2. Schwerpflegebedürftigen [§ 15 Abs. (1) Nr. 2 des Elften Buches]

1. a) 53,3333 vom Hundert der Bezugs-größe, wenn er mindestens 21 Stun-den in der Woche gepflegt wird,

1. b) 35,5555 vom Hundert der Bezugsgrö-ße, wenn er mindestens 14 Stunden in der Woche gepflegt wird,

3. erheblich Pflegebedürftigen [§ 15 Abs. (1) Nr. 1 des Elften Buches]26,6667 vom Hundert der Bezugsgröße.

Üben mehrere nicht erwerbsmäßig tätigePflegepersonen die Pflege gemeinsam aus,sind beitragspflichtige Einnahmen bei jederPflegeperson der Teil des Höchstwertes der jeweiligen Pflegestufe, der dem Um-fang ihrer Pflegetätigkeit im Verhältniszum Umfang der Pflegetätigkeit insgesamtentspricht.

§ 170 Beitragstragung bei sonstigen Versicherten(1) Die Beiträge werden getragen

1. bei Wehr- oder Zivildienstleistenden,Beziehern von Arbeitslosenhilfe und fürKindererziehungszeiten vom Bund,

2. bei Personen, die

2. a) Krankengeld oder Verletztengeldbeziehen, von den Beziehern der Leistung und den Leistungsträgern jezur Hälfte, soweit sie auf die Leistungentfallen und diese Leistungen nichtin Höhe der Leistungen der Bundes-anstalt für Arbeit zu zahlen sind, imÜbrigen vom Leistungsträger; die Beiträge werden auch dann von denLeistungsträgern getragen, wenn dieBezieher der Leistung zur Berufsaus-bildung beschäftigt sind und das derLeistung zugrunde liegende Arbeits-entgelt auf den Monat bezogen 325 .nicht übersteigt,

2. b) Versorgungskrankengeld, Übergangs-geld, Unterhaltsgeld oder Arbeitslo-sengeld beziehen, von den Leistungs-trägern,

3. bei Bezug von Vorruhestandsgeld vonden Beziehern und den zur Zahlung desVorruhestandsgeldes Verpflichteten jezur Hälfte,

4. bei Entwicklungshelfern oder bei imAusland beschäftigten Deutschen vonden antragstellenden Stellen,

5. bei Zeiten der Arbeitsunfähigkeit oderder Ausführung von Leistungen zur Teil-habe ohne Anspruch auf Krankengeldvon den Versicherten selbst,

6. bei nicht erwerbsmäßig tätigen Pflege-personen, die einen

6. a) in der sozialen Pflegeversicherungversicherten Pflegebedürftigen pflegen, von der Pflegekasse,

6. b) in der sozialen Pflegeversicherungversicherungsfreien Pflegebedürftigenpflegen, von dem privaten Versiche-rungsunternehmen,

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6. c) Pflegebedürftigen pflegen, der wegenPflegebedürftigkeit Beihilfeleistungenoder Leistungen der Heilfürsorge undLeistungen einer Pflegekasse odereines privaten Versicherungsunter-nehmens erhält, von der Festset-zungsstelle für die Beihilfe oder vomDienstherrn und der Pflegekasse oderdem privaten Versicherungsunterneh-men anteilig, ist ein Träger der Ren-tenversicherung Festsetzungsstellefür die Beihilfe, gelten die Beiträgeinsoweit als gezahlt; dies gilt auch imVerhältnis der Rentenversicherungs-träger untereinander.

(2) Bezieher von Krankengeld oder Verletz-tengeld, die in der knappschaftlichen Ren-tenversicherung versichert sind, tragen dieBeiträge in Höhe des Vomhundertsatzes,den sie zu tragen hätten, wenn sie in derRentenversicherung der Arbeiter oder derAngestellten versichert wären; im Übrigen tragen die Beiträge die Leistungsträger.Satz 1 gilt entsprechend für Bezieher vonVorruhestandsgeld, die in der knappschaft-lichen Rentenversicherung versichert sind.

Sozialgesetzbuch XI (SGB XI)§ 20 Versicherungspflicht in der sozialen Pflegeversicherung für Mitglieder der gesetzlichen Krankenversicherung(1) Versicherungspflichtig in der sozialenPflegeversicherung sind die versicherungs-pflichtigen Mitglieder der gesetzlichenKrankenversicherung. Dies sind:

11. Arbeiter, Angestellte und zu ihrerBerufsausbildung Beschäftigte, diegegen Arbeitsentgelt beschäftigt sind;für die Zeit des Bezugs von Kurz-arbeiter- oder Winterausfallgeld nachdem Dritten Buch bleibt die Versiche-rungspflicht unberührt,

12. Personen in der Zeit, für die sieArbeitslosengeld, Arbeitslosenhilfe oderUnterhaltsgeld nach dem Dritten Buchbeziehen, auch wenn die Entscheidung,die zum Bezug der Leistung geführthat, rückwirkend aufgehoben oder dieLeistung zurückgefordert oder zurück-bezahlt worden ist; ab Beginn deszweiten Monats bis zur zwölftenWoche einer Sperrzeit (§ 144 des Drit-ten Buches) gelten die Leistungen alsbezogen,

13. Landwirte, ihre mitarbeitenden Fami-lienangehörigen und Altenteiler, dienach § 2 des Zweiten Gesetzes über dieKrankenversicherung der Landwirteversicherungspflichtig sind,

14. selbständige Künstler und Publizistennach näherer Bestimmung desKünstlersozialversicherungsgesetzes,

15. Personen, die in Einrichtungen derJugendhilfe, in Berufsbildungswerkenoder in ähnlichen Einrichtungen fürBehinderte für eine Erwerbstätigkeitbefähigt werden sollen,

16. Teilnehmer an berufsfördernden Maß-nahmen zur Rehabilitation sowie anBerufsfindung oder Arbeitserprobung, es sei denn, die Maßnahmen werden

16. nach den Vorschriften des Bundesver-sorgungsgesetzes erbracht,

17. Behinderte, die in nach dem Schwerbe-hindertengesetz anerkannten Werkstättenfür Behinderte oder in nach dem Blin-denwarenvertriebsgesetz anerkanntenBlindenwerkstätten oder für diese Ein-richtungen in Heimarbeit tätig sind,

18. Behinderte, die in Anstalten, Heimenoder gleichartigen Einrichtungen ingewisser Regelmäßigkeit eine Leistungerbringen, die einem Fünftel der Leis-tung eines voll erwerbsfähigen Be-schäftigten in gleichartiger Beschäfti-gung entspricht; hierzu zählen auchDienstleistungen für den Träger der Ein-richtung,

19. Studenten, die an staatlichen oderstaatlich anerkannten Hochschuleneingeschrieben sind, soweit sie nach § 5 Abs. (1) Nr. 9 des Fünften Buchesder Krankenversicherungspflicht unter-liegen,

10. Personen, die zu ihrer Berufsausbil-dung ohne Arbeitsentgelt beschäftigtsind oder die eine Fachschule oderBerufsfachschule besuchen oder einein Studien- oder Prüfungsordnungenvorgeschriebene berufspraktischeTätigkeit verrichten (Praktikanten);Auszubildende des Zweiten Bildungs-weges, die sich in einem nach demBundesausbildungsförderungsgesetzförderungsfähigen Teil eines Ausbil-dungsabschnittes befinden, sind Prak-tikanten gleichgestellt,

11. Personen, die die Voraussetzungen fürden Anspruch auf eine Rente aus dergesetzlichen Rentenversicherung erfül-len und diese Rente beantragt haben,soweit sie nach § 5 Abs. (1) Nr. 11 oder12 des Fünften Buches der Kranken-versicherungspflicht unterliegen.

(2) Als gegen Arbeitsentgelt beschäftigteArbeiter und Angestellte im Sinne desAbsatzes (1) Nr. 1 gelten Bezieher von Vor-ruhestandsgeld, wenn sie unmittelbar vorBezug des Vorruhestandsgeldes versiche-rungspflichtig waren und das Vorruhe-standsgeld mindestens in Höhe von 65 vomHundert des Bruttoarbeitsentgelts im Sinnedes § 3 Abs. (2) des Vorruhestandsgesetzesgezahlt wird. Satz 1 gilt nicht für Perso-nen, die im Ausland ihren Wohnsitz odergewöhnlichen Aufenthalt in einem Staathaben, mit dem für Arbeitnehmer mitWohnsitz oder gewöhnlichem Aufenthaltin diesem Staat keine über- oder zwischen-staatlichen Regelungen über Sachleistun-gen bei Krankheit bestehen.

(3) Freiwillige Mitglieder der gesetzlichenKrankenversicherung sind versicherungs-pflichtig in der sozialen Pflegeversicherung.

(4) Nehmen Personen, die mindestens zehnJahre nicht in der sozialen Pflegeversiche-rung oder der gesetzlichen Krankenversi-cherung versicherungspflichtig waren, einedem äußeren Anschein nach versiche-rungspflichtige Beschäftigung oder selb- ständige Tätigkeit von untergeordneterwirtschaftlicher Bedeutung auf, bestehtdie widerlegbare Vermutung, dass eine dieVersicherungspflicht begründende Beschäf-tigung nach Absatz (1) Nr. 1 oder eine ver-sicherungspflichtige selbständige Tätigkeit

nach Absatz (1) Nr. 3 oder 4 tatsächlichnicht ausgeübt wird. Dies gilt insbesonderefür eine Beschäftigung bei Familienange-hörigen.

§ 21 Versicherungspflicht in der sozialen Pflegeversicherung für sonstige PersonenVersicherungspflicht in der sozialen Pflege-versicherung besteht auch für Personenmit Wohnsitz oder gewöhnlichem Aufent-halt im Inland, die

1. nach dem Bundesversorgungsgesetzoder nach Gesetzen, die eine entspre-chende Anwendung des Bundesversor-gungsgesetzes vorsehen, einen Anspruchauf Heilbehandlung oder Krankenbe-handlung haben,

2. Kriegsschadenrente oder vergleichbareLeistungen nach dem Lastenausgleichs-gesetz oder dem Reparationsschädenge-setz oder laufende Beihilfe nach demFlüchtlingshilfegesetz beziehen,

3. ergänzende Hilfe zum Lebensunterhaltim Rahmen der Kriegsopferfürsorgenach dem Bundesversorgungsgesetzoder nach Gesetzen beziehen, die eineentsprechende Anwendung des Bundes-versorgungsgesetzes vorsehen,

4. laufende Leistungen zum Unterhalt undLeistungen der Krankenhilfe nach demAchten Buch beziehen,

5. krankenversorgungsberechtigt nach dem Bundesentschädigungsgesetz sind,

6. in das Dienstverhältnis eines Soldatenauf Zeit berufen worden sind,

wenn sie gegen das Risiko Krankheit wederin der gesetzlichen Krankenversicherungnoch bei einem privaten Krankenversiche-rungsunternehmen versichert sind.

§ 22 Befreiung von der Versicherungspflicht(1) Personen, die nach § 20 Abs. (3) in dersozialen Pflegeversicherung versicherungs-pflichtig sind, können auf Antrag von derVersicherungspflicht befreit werden, wennsie nachweisen, dass sie bei einem privatenVersicherungsunternehmen gegen Pflege-bedürftigkeit versichert sind und für sichund ihre Angehörigen, die bei Versiche-rungspflicht nach § 25 versichert wären,Leistungen beanspruchen können, die nachArt und Umfang den Leistungen des Vier-ten Kapitels gleichwertig sind. Die befrei-ten Personen sind verpflichtet, den Versi-cherungsvertrag aufrechtzuerhalten,solange sie krankenversichert sind. Perso-nen, die bei Pflegebedürftigkeit Beihilfeleis-tungen erhalten, sind zum Abschluss einerentsprechenden anteiligen Versicherung imSinne des Satzes 1 verpflichtet.

(2) Der Antrag kann nur innerhalb von dreiMonaten nach Beginn der Versicherungs-pflicht bei der Pflegekasse gestellt werden.Die Befreiung wirkt vom Beginn der Versiche-rungspflicht an, wenn seit diesem Zeitpunktnoch keine Leistungen in Anspruch genom-men wurden, sonst vom Beginn des Kalender-

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monats an, der auf die Antragstellung folgt. Die Befreiung kann nicht widerrufenwerden.

§ 25 Familienversicherung(1) Versichert sind der Ehegatte und dieKinder von Mitgliedern, wenn diese Fami-lienangehörigen

1. ihren Wohnsitz oder gewöhnlichen Auf-enthalt im Inland haben,

2. nicht nach § 20 Abs. (1) Nr. 1 bis 8 oder11 oder nach § 20 Abs. (3) versiche-rungspflichtig sind,

3. nicht nach § 22 von der Versicherungs-pflicht befreit oder nach § 23 in der priva-ten Pflegeversicherung pflichtversichertsind,

4. nicht hauptberuflich selbständigerwerbstätig sind und

5. kein Gesamteinkommen haben, dasregelmäßig im Monat ein Siebtel dermonatlichen Bezugsgröße nach § 18 desVierten Buches überschreitet; bei Rentenwird der Zahlbetrag berücksichtigt.

§ 7 Abs. (1) Satz 3 und 4 und Abs. (2) desZweiten Gesetzes über die Krankenversiche-rung der Landwirte gilt entsprechend.

(2) Kinder sind versichert:

1. bis zur Vollendung des 18. Lebensjahres,

2. bis zur Vollendung des 23. Lebensjahres,wenn sie nicht erwerbstätig sind,

3. bis zur Vollendung des 25. Lebensjahres,wenn sie sich in Schul- oder Berufsaus-bildung befinden oder ein freiwilligessoziales Jahr im Sinne des Gesetzes zurFörderung eines freiwilligen sozialenJahres oder ein freiwilliges ökologischesJahr im Sinne des Gesetzes zur Förde-rung eines freiwilligen ökologischenJahres leisten; wird die Schul- oderBerufsausbildung durch Erfüllung einergesetzlichen Dienstpflicht des Kindesunterbrochen oder verzögert, bestehtdie Versicherung auch für einen derDauer dieses Dienstes entsprechendenZeitraum über das 25. Lebensjahr hinaus,

4. ohne Altersgrenze, wenn sie wegen körperlicher, geistiger oder seelischerBehinderung außerstande sind, sichselbst zu unterhalten; Voraussetzung ist,dass die Behinderung zu einem Zeit-punkt vorlag, in dem das Kind nachNummer 1, 2 oder 3 versichert war.

§ 10 Abs. (4) und (5) des Fünften Buchesgilt entsprechend.

(3) Kinder sind nicht versichert, wenn dermit den Kindern verwandte Ehegatte desMitglieds nach § 22 von der Versicherungs-pflicht befreit oder nach § 23 in der priva-ten Pflegeversicherung pflichtversichert istund sein Gesamteinkommen regelmäßig imMonat ein Zwölftel der Beitragsbemes-sungsgrenze übersteigt und regelmäßighöher als das Gesamteinkommen des Mit-glieds ist; bei Renten wird der Zahlbetragberücksichtigt.

(4) Die Versicherung nach Absatz (2) Nrn. 1,2 und 3 bleibt bei Personen, die aufgrundgesetzlicher Pflicht mehr als drei Tage

Wehrdienst oder Zivildienst leisten, für dieDauer des Dienstes bestehen.

§ 34 Ruhen der Leistungsansprüche(1) Der Anspruch auf Leistungen ruht:

1. solange sich der Versicherte im Auslandaufhält. Bei vorübergehendem Auslands-aufenthalt von bis zu sechs Wochen imKalenderjahr ist das Pflegegeld nach § 37 oder anteiliges Pflegegeld nach § 38weiter zu gewähren. Für die Pflegesach-leistung gilt dies nur, soweit die Pflege-kraft, die ansonsten die Pflegesachleis-tung erbringt, den Pflegebedürftigenwährend des Auslandsaufenthaltesbegleitet,

2. soweit Versicherte Entschädigungs-leistungen wegen Pflegebedürftigkeitunmittelbar nach § 35 des Bundesver-sorgungsgesetzes oder nach den Gesetzen,die eine entsprechende Anwendung desBundesversorgungsgesetzes vorsehen,aus der gesetzlichen Unfallversicherungoder aus öffentlichen Kassen aufgrundgesetzlich geregelter Unfallversorgungoder Unfallfürsorge erhalten. Dies giltauch, wenn vergleichbare Leistungenaus dem Ausland oder von einerzwischenstaatlichen oder überstaat-lichen Einrichtung bezogen werden.

(2) Der Anspruch auf Leistungen bei häus-licher Pflege ruht darüber hinaus, soweitim Rahmen des Anspruchs auf häuslicheKrankenpflege (§ 37 des Fünften Buches)auch Anspruch auf Grundpflege und haus-wirtschaftliche Versorgung besteht, sowiefür die Dauer des stationären Aufenthaltsin einer Einrichtung im Sinne des § 71 Abs. (4), soweit § 39 nichts Abweichendesbestimmt. Pflegegeld nach § 37 oderanteiliges Pflegegeld nach § 38 ist in denersten vier Wochen einer vollstationärenKrankenhausbehandlung oder einer statio-nären medizinischen Rehabilitationsmaß-nahme weiter zu zahlen.

(3) Die Leistungen zur sozialen Sicherungnach § 44 ruhen nicht für die Dauer derhäuslichen Krankenpflege, bei vorüberge-hendem Auslandsaufenthalt von bis zusechs Wochen im Kalenderjahr sowie inden ersten vier Wochen einer vollstationä-ren Krankenhausbehandlung oder einerstationären medizinischen Rehabilitations-maßnahme.

§ 55 Beitragssatz, Beitrags-bemessungsgrenze(1) Der Beitragssatz beträgt in der Zeitvom 1. Januar 1995 bis zum 30. Juni 1996bundeseinheitlich 1 vom Hundert, in derZeit ab 1. Juli 1996 bundeseinheitlich 1,7 vom Hundert der beitragspflichtigenEinnahmen der Mitglieder; er wird durchGesetz festgesetzt. Für Personen, bei denen§ 28 Abs. (2) Anwendung findet, beträgtder Beitragssatz die Hälfte des Beitragssat-zes nach Satz 1.

(2) Die Beitragsbemessungsgrenze beträgt75 vom Hundert der Beitragsbemessungs-grenze der Rentenversicherung der Arbei-ter und Angestellten.

§ 77 Häusliche Pflege durch Einzelpersonen(1) Zur Sicherstellung der häuslichen Pfle-ge und hauswirtschaftlichen Versorgungkann die zuständige Pflegekasse einen Ver-trag mit einzelnen geeigneten Pflegekräf-ten schließen, soweit und solange eineVersorgung nicht durch einen zugelassenenPflegedienst gewährleistet werden kann;Verträge mit Verwandten oder Verschwä-gerten des Pflegebedürftigen bis zum drittenGrad sowie mit Personen, die mit demPflegebedürftigen in häuslicher Gemein-schaft leben, sind unzulässig. In dem Ver-trag sind Inhalt, Umfang, Vergütung sowiePrüfung der Qualität und Wirtschaftlich-keit der vereinbarten Leistungen zu regeln.In dem Vertrag ist weiter zu regeln, dassdie Pflegekräfte mit dem Pflegebedürftigen,dem sie Leistungen der häuslichen Pflegeund der hauswirtschaftlichen Versorgungerbringen, kein Beschäftigungsverhältniseingehen dürfen. Soweit davon abwei-chend Verträge geschlossen sind, sind siezu kündigen. Die Sätze 3 und 4 geltennicht, wenn

1. das Beschäftigungsverhältnis vor dem 1. Mai 1996 bestanden hat und

2. die vor dem 1. Mai 1996 erbrachtenPflegeleistungen von der zuständigenPflegekasse auf Grund eines von ihr mitder Pflegekraft abgeschlossenen Vertra-ges vergütet worden sind.

(2) Die Pflegekassen können bei Bedarfeinzelne Pflegekräfte zur Sicherstellungder häuslichen Pflege anstellen, für diehinsichtlich der Wirtschaftlichkeit undQualität ihrer Leistungen die gleichenAnforderungen wie für die zugelassenenPflegedienste nach diesem Buch gelten.

§ 82 Finanzierung der Pflegeeinrichtungen(1) Zugelassene Pflegeheime und Pflege-dienste erhalten nach Maßgabe diesesKapitels

1. eine leistungsgerechte Vergütung für dieallgemeinen Pflegeleistungen (Pflege-vergütung) sowie

2. bei stationärer Pflege ein angemessenesEntgelt für Unterkunft und Verpflegung.

Die Pflegevergütung umfasst bei stationä-rer Pflege auch die medizinische Behand-lungspflege und die soziale Betreuung, sieist von den Pflegebedürftigen oder derenKostenträgern zu tragen. Für Unterkunftund Verpflegung bei stationärer Pflege hatder Pflegebedürftige selbst aufzukommen.

(2) In der Pflegevergütung und in den Entgelten für Unterkunft und Verpflegungdürfen keine Aufwendungen berücksichtigtwerden für

1. Maßnahmen, die dazu bestimmt sind,die für den Betrieb der Pflegeeinrich-tung notwendigen Gebäude und sons-tigen abschreibungsfähigen Anlagegüterherzustellen, anzuschaffen, wiederzube-schaffen, zu ergänzen, instand zu haltenoder instand zu setzen; ausgenommensind die zum Verbrauch bestimmtenGüter (Verbrauchsgüter), die der Pflege-vergütung nach Absatz (1) Satz 1 Nr. 1zuzuordnen sind,

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2. den Erwerb und die Erschließung vonGrundstücken,

3. Miete, Pacht, Nutzung oder Mitbenut-zung von Grundstücken, Gebäuden odersonstigen Anlagegütern,

4. den Anlauf oder die innerbetrieblicheUmstellung von Pflegeeinrichtungen,

5. die Schließung von Pflegeeinrichtungenoder ihre Umstellung auf andere Aufgaben.

(3) Soweit betriebsnotwendige Investi-tionsaufwendungen nach Absatz (2) Nr. 1oder Aufwendungen für Miete, Pacht, Nut-zung oder Mitbenutzung von Gebäudenoder sonstige abschreibungsfähige Anlage-güter nach Absatz (2) Nr. 3 durch öffentli-che Förderung gemäß § 9 nicht vollständiggedeckt sind, kann die Pflegeeinrichtungdiesen Teil der Aufwendungen den Pflege-bedürftigen gesondert berechnen. Gleichesgilt, soweit die Aufwendungen nach Satz 1vom Land durch Darlehen oder sonstigerückzahlbare Zuschüsse gefördert werden.Die gesonderte Berechnung bedarf der Zu-stimmung der zuständigen Landesbehörde;das Nähere hierzu insbesondere auch zuArt, Höhe und Laufzeit sowie die Vertei-lung der gesonderten berechenbaren Auf-wendungen auf die Pflegebedürftigen,wird durch Landesrecht bestimmt.

(4) Pflegeeinrichtungen, die nicht nachLandesrecht gefördert werden, können ihrebetriebsnotwendigen Investitionsaufwen-dungen den Pflegebedürftigen ohneZustimmung der zuständigen Landesbehör-de gesondert berechnen. Die gesonderteBerechnung ist der zuständigen Landes-behörde mitzuteilen.

(5) Öffentliche Zuschüsse zu den laufen-den Aufwendungen einer Pflegeeinrich-tung (Betriebskostenzuschüsse) sind vonder Pflegevergütung abzuziehen.

§ 89 Grundsätze für die Vergütungsregelung(1) Die Vergütung der ambulanten Pflege-leistungen und der hauswirtschaftlichenVersorgung wird, soweit nicht die Gebüh-renordnung nach § 90 Anwendung findet,zwischen dem Träger des Pflegedienstesund den Leistungsträgern nach Absatz (2)für alle Pflegebedürftigen nach einheit-lichen Grundsätzen vereinbart. Sie mussleistungsgerecht sein. Die Vergütung musseinem Pflegedienst bei wirtschaftlicherBetriebsführung ermöglichen, seinen Versorgungsauftrag zu erfüllen; eine Diffe-renzierung in der Vergütung nach Kosten-trägern ist unzulässig.

(2) Vertragsparteien der Vergütungsverein-barung sind der Träger des Pflegedienstessowie

1. die Pflegekassen oder sonstige Sozial-versicherungsträger oder von ihnenallein oder gemeinsam gebildeteArbeitsgemeinschaften sowie

2. der für den Sitz des Pflegediensteszuständige (örtliche oder überörtliche)Träger der Sozialhilfe,

soweit auf den jeweiligen Kostenträgeroder die Arbeitsgemeinschaft im Jahr vorBeginn der Vergütungsverhandlungen jeweils

mehr als fünf vom Hundert der vom Pfle-gedienst betreuten Pflegebedürftigen ent-fallen. Die Vergütungsvereinbarung ist fürjeden Pflegedienst gesondert abzuschlie-ßen.

(3) Die Vergütungen können, je nach Artund Umfang der Pflegeleistung, nach demdafür erforderlichen Zeitaufwand oderunabhängig vom Zeitaufwand nach demLeistungsinhalt des jeweiligen Pflegeein-satzes, nach Komplexleistungen oder inAusnahmefällen auch nach Einzelleistungenbemessen werden; sonstige Leistungen wiehauswirtschaftliche Versorgung, Behörden-gänge oder Fahrkosten können auch mitPauschalen vergütet werden. § 84 Abs. (4)Satz 2, § 85 Abs. (3) bis (7) und § 86 geltenentsprechend.

§ 90 Gebührenordnung für ambulante Pflegeleistungen(1) Das Bundesministerium für Arbeit undSozialordnung wird ermächtigt, im Einver-nehmen mit dem Bundesministerium fürFamilie, Senioren, Frauen und Jugend unddem Bundesministerium für Gesundheitdurch Rechtsverordnung mit Zustimmungdes Bundesrates eine Gebührenordnung fürdie Vergütung der ambulanten Pflegeleis-tungen und der hauswirtschaftlichen Ver-sorgung der Pflegebedürftigen zu erlassen,soweit die Versorgung von der Leistungs-pflicht der Pflegeversicherung umfasst ist.Die Vergütung muss leistungsgerecht sein,den Bemessungsgrundsätzen nach § 89entsprechen und hinsichtlich ihrer Höheregionale Unterschiede berücksichtigen. § 82 Abs. (2) gilt entsprechend. In der Ver-ordnung ist auch das Nähere zur Abrech-nung der Vergütung zwischen den Pflege-kassen und den Pflegediensten zu regeln.

(2) Die Gebührenordnung gilt nicht für dieVergütung von ambulanten Pflegeleistungenund der hauswirtschaftlichen Versorgungdurch Familienangehörige und sonstigePersonen, die mit dem Pflegebedürftigen inhäuslicher Gemeinschaft leben. Soweit dieGebührenordnung Anwendung findet, sinddie davon betroffenen Pflegeeinrichtungenund Pflegepersonen nicht berechtigt, überdie Berechnung der Gebühren hinausweitergehende Ansprüche an die Pflegebe-dürftigen oder deren Kostenträger zu stellen.

§ 110 Regelungen für die privatePflegeversicherung(1) Um sicherzustellen, dass die Belangeder Personen, die nach § 23 zum Abschlusseines Pflegeversicherungsvertrages beieinem privaten Krankenversicherungsun-ternehmen verpflichtet sind, ausreichendgewahrt werden und dass die Verträge aufDauer erfüllbar bleiben, ohne die Interessender Versicherten anderer Tarife zu vernach-lässigen, werden die im Geltungsbereichdieses Gesetzes zum Betrieb der Pflegever-sicherung befugten privaten Krankenversi-cherungsunternehmen verpflichtet,

1. mit allen in § 22 und § 23 Abs. (1), (3) und(4) genannten versicherungspflichtigenPersonen auf Antrag einen Versicherungs-vertrag abzuschließen, der einen Versi-cherungsschutz in dem in § 23 Abs. (1)

und (3) festgelegten Umfang vorsieht(Kontrahierungszwang); dies gilt auchfür das nach § 23 Abs. (2) gewählte Ver-sicherungsunternehmen,

2. in den Verträgen, die Versicherungs-pflichtige in dem nach § 23 Abs. (1) und (3)vorgeschriebenen Umfang abschließen,

a) keinen Ausschluss von Vorerkrankun-gen der Versicherten,

b) keinen Ausschluss bereits pflege-bedürftiger Personen,

c) keine längeren Wartezeiten als in dersozialen Pflegeversicherung [§ 33Abs. (2)],

d) keine Staffelung der Prämien nach Geschlecht und Gesundheitszustand der Versicherten,

e) keine Prämienhöhe, die den Höchst-beitrag der sozialen Pflegeversiche-rung übersteigt, bei Personen, dienach § 23 Abs. (3) einen Teilkosten-tarif abgeschlossen haben, keinePrämienhöhe, die 50 vom Hundertdes Höchstbeitrages der sozialenPflegeversicherung übersteigt,

f) die beitragsfreie Mitversicherung derKinder des Versicherungsnehmersunter denselben Voraussetzungen,wie in § 25 festgelegt,

g) für Ehegatten ab dem Zeitpunkt desNachweises der zur Inanspruchnahmeder Beitragsermäßigung berechtigen-den Umstände keine Prämie in Höhevon mehr als 150 vom Hundert desHöchstbeitrages der sozialen Pflege-versicherung, wenn ein Ehegatte keinGesamteinkommen hat, das regel-mäßig im Monat ein Siebtel dermonatlichen Bezugsgröße nach § 18des Vierten Buches überschreitet,

vorzusehen.

(2) Die in Absatz (1) genannten Bedingun-gen gelten für Versicherungsverträge, diemit Personen abgeschlossen werden, diezum Zeitpunkt des In-Kraft-Tretens diesesGesetzes Mitglied bei einem privaten Kran-kenversicherungsunternehmen mit Anspruchauf allgemeine Krankenhausleistungen sindoder sich nach Artikel 41 des Pflegeversi-cherungsgesetzes innerhalb von sechsMonaten nach In-Kraft-Treten diesesGesetzes von der Versicherungspflicht inder sozialen Pflegeversicherung befreienlassen.

(3) Für Versicherungsverträge, die mit Per-sonen abgeschlossen werden, die erst nachIn-Kraft-Treten dieses Gesetzes Mitgliedeines privaten Krankenversicherungsunter-nehmens mit Anspruch auf allgemeineKrankenhausleistungen werden, gelten,sofern sie in Erfüllung der Vorsorgepflichtnach § 22 Abs. (1) und § 23 Abs. (1), (3) und(4) geschlossen werden und Vertragsleis-tungen in dem in § 23 Abs. (1) und (3) fest-gelegten Umfang vorsehen, folgende Be-dingungen:

1. Kontrahierungszwang,

2. kein Ausschluss von Vorerkrankungender Versicherten,

3. keine Staffelung der Prämien nachGeschlecht,

4. keine längeren Wartezeiten als in dersozialen Pflegeversicherung,

5. für Versicherungsnehmer, die über eineVorversicherungszeit von mindestensfünf Jahren in ihrer privaten Pflege-versicherung oder privaten Kranken-

versicherung verfügen, keine Prämien-höhe, die den Höchstbeitrag der sozialenPflegeversicherung übersteigt; Absatz(1) Nr. 2 Buchstabe e gilt,

6. beitragsfreie Mitversicherung der Kinderdes Versicherungsnehmers unter densel-

ben Voraussetzungen, wie in § 25 fest-gelegt.

(4) Rücktritts- und Kündigungsrechte derVersicherungsunternehmen sind aus-geschlossen, solange der Kontrahierungs-zwang besteht.

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Versicherungen können heute ihre Aufga-ben nur noch mit Hilfe der elektronischenDatenverarbeitung (EDV) erfüllen. Nur solassen sich Vertragsverhältnisse korrekt,schnell und wirtschaftlich abwickeln; auchbietet die EDV einen besseren Schutz derVersichertengemeinschaft vor miss-bräuchlichen Handlungen als die bisherigenmanuellen Verfahren. Die Verarbeitung deruns bekannt gegebenen Daten zu Ihrer Per-son wird durch das Bundesdatenschutz-gesetz (BDSG) geregelt. Danach ist dieDatenverarbeitung und -nutzung zulässig,wenn das BDSG oder eine andere Rechts-vorschrift sie erlaubt oder wenn derBetroffene eingewilligt hat. Das BDSGerlaubt die Datenverarbeitung und -nut-zung stets, wenn dies im Rahmen derZweckbestimmung eines Vertragsverhält-nisses oder vertragsähnlichen Vertrauens-verhältnisses geschieht oder soweit es zurWahrung berechtigter Interessen derspeichernden Stellen erforderlich ist undkein Grund zu der Annahme besteht, dassdas schutzwürdige Interesse des Betroffe-nen an dem Ausschluss der Verarbeitungoder Nutzung überwiegt.

EinwilligungserklärungUnabhängig von dieser im Einzelfallvorzunehmenden Interessenabwägung undim Hinblick auf eine sichere Rechtsgrund-lage für die Datenverarbeitung ist in IhrenVersicherungsantrag eine Einwilligungs-erklärung nach dem BDSG aufgenommenworden. Diese gilt über die Beendigung desVersicherungsvertrages hinaus, endet jedoch– außer in der Lebens- und Unfallver-sicherung – schon mit Ablehnung desAntrags oder durch Ihren jederzeit mög-lichen Widerruf, der allerdings den Grund-sätzen von Treu und Glauben unterliegt.Wird die Einwilligungserklärung beiAntragstellung ganz oder teilweise gestri-chen, kommt es unter Umständen nicht zueinem Vertragsabschluss. Trotz Widerrufoder ganz bzw. teilweise gestrichener Ein-willigungserklärung kann eine Datenverar-beitung und -nutzung in dem begrenztengesetzlich zulässigen Rahmen, wie in derVorbemerkung beschrieben, erfolgen.

Schweigepflichtentbindungs-erklärungAuch die Übermittlung von Daten, die, wiez.B. beim Arzt, einem Berufsgeheimnisunterliegen, setzt eine spezielle Erlaubnisdes Betroffenen (Schweigepflicht-entbindung) voraus. In der Lebens-, Kran-ken- und Unfallversicherung (Personenver-sicherung) ist daher im Antrag auch eineSchweigepflichtentbindungsklausel enthal-ten.

Im Folgenden wollen wir Ihnen einigewesentliche Beispiele für die Datenverar-beitung und -nutzung nennen.

1. Datenspeicherung bei Ihrem Ver-sicherer

Wir speichern Daten, die für den Versiche-rungsvertrag notwendig sind. Das sindzunächst Ihre Angaben im Antrag(Antragsdaten). Weiter werden zum Vertragversicherungstechnische Daten wie Kun-dennummer (Partnernummer), Versiche-rungssumme, Versicherungsdauer, Beitrag,Bankverbindung sowie erforderlichenfallsdie Angaben eines Dritten, z.B. eines Ver-mittlers, eines Sachverständigen oder einesArztes, geführt (Vertragsdaten). Bei einemVersicherungsfall speichern wir Ihre Anga-ben zum Schaden und gegebenenfalls auchAngaben von Dritten, wie z.B. den vomArzt ermittelten Grad der Berufsunfähig-keit, die Feststellung Ihrer Reparaturwerk-statt über einen Kfz-Totalschaden oderbeim Ablauf einer Lebensversicherung denAuszahlungsbetrag (Leistungsdaten).

2. Datenübermittlung an Rück-versicherer

Im Interesse seiner Versicherungsnehmerwird ein Versicherer stets auf einen Aus-gleich der von ihm übernommenen Risikenachten. Deshalb geben wir in vielen Fälleneinen Teil der Risiken an Rückversicherer imIn- und Ausland ab. Diese Rückversichererbenötigen ebenfalls entsprechende versiche-rungstechnische Angaben von uns wie Ver-sicherungsnummer, Beitrag, Art des Versi-cherungsschutzes und des Risikos undRisikozuschlags sowie im Einzelfall auchIhre Personalien. Soweit Rückversicherer beider Risiko- und Schadenbeurteilung mit-wirken, werden ihnen auch die dafür erfor-derlichen Unterlagen zur Verfügunggestellt.

In einigen Fällen bedienen sich die Rück-versicherer weiterer Rückversicherer, denensie ebenfalls entsprechende Daten überge-ben.

3. Datenübermittlung an andere Ver-sicherer

Nach dem Versicherungsvertragsgesetz hatder Versicherte bei Antragstellung, jederVertragsänderung und im Schadenfall demVersicherer alle für die Einschätzung desWagnisses und die Schadenabwicklungwichtigen Umstände anzugeben. Hierzugehören z.B. frühere Krankheiten undVersicherungsfälle oder Mitteilungen übergleichartige andere Versicherungen (bean-tragte, bestehende, abgelehnte oder gekün-digte). Um Versicherungsmissbrauch zuverhindern, eventuelle Widersprüche inden Angaben des Versicherten aufzuklärenoder um Lücken bei den Feststellungenzum entstandenen Schaden zu schließen,kann es erforderlich sein, andere Versiche-rer um Auskunft zu bitten oder ent-sprechende Auskünfte auf Anfragen zuerteilen.

Auch sonst bedarf es in bestimmten Fällen(Doppelversicherungen, gesetzlicher Forde-rungsübergang sowie bei Teilungsabkom-men) eines Austausches von personenbezo-

genen Daten unter den Versicherern. Dabeiwerden Daten des Betroffenen weitergege-ben wie Name und Anschrift, Kfz-Kenn-zeichen, Art des Versicherungsschutzes unddes Risikos oder Angaben zum Schadenwie Schadenhöhe und Schadentag.

4. Zentrale Hinweissysteme der Fachver-bände

Bei Prüfung eines Antrages oder einesSchadens kann es notwendig sein, zur Risi-kobeurteilung, zur weiteren Aufklärung desSachverhalts oder zur Verhinderung vonVersicherungsmissbrauch Anfragen an denzuständigen Fachverband bzw. an andereVersicherer zu richten oder auch entspre-chende Anfragen anderer Versicherer zubeantworten.

Dazu bestehen beim GDV und PKV-Ver-band zentrale Hinweissysteme. Die Aufnah-me in diese Hinweissysteme und derenNutzung erfolgt lediglich zu Zwecken, diemit dem jeweiligen System verfolgt werdendürfen, also nur soweit bestimmte Voraus-setzungen erfüllt sind.

Beispiele:

Kfz-Versicherer

– Registrierung von auffälligen Schaden-fällen, Kfz-Diebstählen sowie von Perso-nen, bei denen der Verdacht des Versiche-rungsmissbrauchs besteht

Zweck: Risikoprüfung, Schadenaufklärungund -verhütung

Lebensversicherer

– Aufnahme von Sonderrisiken, z.B. Ableh-nung des Risikos bzw. Annahme mit Bei-tragszuschlag

– aus versicherungsmedizinischen Gründen

– aufgrund der Auskünfte anderer Versi-cherer

– wegen verweigerter Nachuntersuchung

– Aufhebung des Vertrages durch Rücktrittoder Anfechtung seitens des Versicherers

– Ablehnung des Vertrages seitens des Ver-sicherungsnehmers wegen geforderterBeitragszuschläge

Zweck: Risikoprüfung

Rechtsschutzversicherer

– vorzeitige Kündigungen und Kündigun-gen zum normalen Vertragsablauf durchden Versicherer nach mindestens zweiVersicherungsfällen innerhalb von 12 Monaten

– Kündigungen zum normalen Vertragsab-lauf durch den Versicherer nach mindes-tens drei Versicherungsfällen innerhalbvon 36 Monaten

– vorzeitige Kündigungen und Kündigun-gen zum normalen Vertragsablauf beikonkret begründetem Verdacht einerbetrügerischen Inanspruchnahme derVersicherung

Merkblatt zur Datenverarbeitung

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Zweck: Überprüfung der Angaben zu Vor-versicherungen bei der Antragstellung

Sachversicherer

– Aufnahme von Schäden und Personen,wenn Brandstiftung vorliegt oder wennaufgrund des Verdachts des Versiche-rungsmissbrauchs der Vertrag gekündigtwird und bestimmte Schadensummenerreicht sind

Zweck: Risikoprüfung, Schadenaufklärung,Verhinderung weiteren Missbrauchs

Transportversicherer

– Aufnahme von auffälligen Schadenfällen,insbesondere in der Reisegepäckversiche-rung (Verdacht des Versicherungsmiss-brauchs)

Zweck: Schadenaufklärung und Verhinde-rung von Versicherungsmissbrauch

Unfallversicherer

– Meldung bei erheblicher Verletzung dervorvertraglichen Anzeigepflicht

– Leistungsablehnung wegen vorsätzlicherObliegenheitsverletzung im Schadenfall,wegen Vortäuschung eines Unfalls odervon Unfallfolgen

– außerordentliche Kündigung durch denVersicherer nach Leistungserbringungoder Klageerhebung auf Leistung

Zweck: Risikoprüfung und Aufdeckung vonVersicherungsmissbrauch

Allgemeine Haftpflichtversicherer

– Registrierung von auffälligen Schaden-fällen sowie von Personen, bei denen derVerdacht des Versicherungsmissbrauchsbesteht

Zweck: Risikoprüfung, Schadenaufklärungund -verhütung.

5. Datenverarbeitung in und außerhalbder Versicherungsgruppe

Einzelne Versicherungsbranchen (z.B.Lebens-, Kranken-, Sachversicherung) wer-den durch rechtlich selbständige Unter-nehmen betrieben. Um den Kunden einenumfassenden Versicherungsschutz anbietenzu können, arbeiten die Unternehmen häu-fig in Unternehmensgruppen zusammen.

Zur Kostenersparnis werden dabei einzelneBereiche zentralisiert, wie das Inkasso oderdie Datenverarbeitung. So wird z.B. IhreAdresse nur einmal gespeichert, auch wennSie Verträge mit verschiedenen Unterneh-men der Gruppe abschließen; und auchIhre Versicherungsnummer, die Art der Ver-träge; Ihr Geburtsdatum, Ihre Kontonum-mer und Bankleitzahl, d.h. Ihre allgemeinen

Antrags-, Vertrags- und Leistungsdaten,werden in einer zentralen Datensammlunggeführt.

Dabei sind Ihre allgemeinen Antrags-, Ver-trags- und Leistungsdaten von allen Unter-nehmen der Versicherungsgruppe abfrag-bar. Hierzu gehören z.B. Name, Adresse,Kundennummer, Kontonummer, Bank-leitzahl, bestehende Verträge. Auf dieseWeise kann eingehende Post immer richtigzugeordnet und bei telefonischen Anfra-gen sofort der zuständige Partner benanntwerden.

Auch Geldeingänge können so in Zweifels-fällen ohne Rückfragen korrekt verbuchtwerden.

Obwohl alle diese Daten nur zur Beratungund Betreuung des jeweiligen Kundendurch die einzelnen Unternehmen verwen-det werden, spricht das Gesetz auch hiervon „Datenübermittlung“, bei der die Vor-schriften des Bundesdatenschutzgesetzeszu beachten sind. BranchenspezifischeDaten – wie z.B. Gesundheits- oder Boni-tätsdaten – bleiben dagegen unter aus-schließlicher Verfügung der jeweiligenUnternehmen.

Unserer Versicherungsgruppe gehören zur-zeit folgende Unternehmen an:

LVM Landwirtschaftlicher Versiche-rungsverein Münster a.G.,LVM Rechtsschutzversicherungs-AG,LVM Lebensversicherungs-AG,LVM Krankenversicherungs-AG.

Daneben arbeiten unsere Versicherungs-unternehmen und Vermittler zur umfas-senden Beratung und Betreuung ihrer Kun-den in weiteren Finanzdienstleistungen(z.B. Kredite, Bausparverträge, Kapitalanla-gen) auch mit Kreditinstituten, Bauspar-kassen und Kapitalanlagegesellschaftenaußerhalb der Gruppe zusammen.

Zurzeit kooperieren wir mit:

Aachener Bausparkasse AG,Axa Versicherung AG,DSL-Bank,Federated Asset-ManagementGmbH,Hermes Kreditversicherungs-AG,Münchner Kapitalanlage AG,Union-Investment-Gesellschaft mbH.

Die Zusammenarbeit besteht dabei in derVermittlung der jeweiligen Produkte undder weiteren Betreuung der so gewonne-nen Kunden. Für die Datenverarbeitung dervermittelnden Stelle gelten die folgendenAusführungen unter Punkt 6.

6. Betreuung durch Versicherungsver-mittlerIn Ihren Versicherungsangelegenheitensowie im Rahmen des Dienstleistungsange-bots werden Sie durch einen unserer Ver-mittler betreut. Vermittler in diesem Sinnesind neben Einzelpersonen auch Vermitt-lungsgesellschaften.

Um seine Aufgaben ordnungsgemäß erfül-len zu können, erhält der Vermittler zudiesen Zwecken von uns die für dieBetreuung und Beratung notwendigenAngaben aus Ihren Antrags-, Vertrags- undLeistungsdaten, z.B. Versicherungsnummer,Beiträge, Art des Versicherungsschutzesund des Risikos, Zahl der Versicherungsfälleund Höhe von Versicherungsleistungensowie von unseren PartnerunternehmenAngaben über andere finanzielle Dienst-leistungen, z.B. Abschluss und Stand IhresBausparvertrages. Ausschließlich zumZweck von Vertragsanpassungen in derPersonenversicherung können an denzuständigen Vermittler auch Gesundheits-daten übermittelt werden.

Unsere Vermittler verarbeiten und nutzenselbst diese personenbezogenen Daten imRahmen der genannten Beratung undBetreuung des Kunden. Auch werden sievon uns über Änderungen der kundenrele-vanten Daten informiert. Jeder Vermittlerist gesetzlich und vertraglich verpflichtet,die Bestimmungen des Bundesdaten-schutzgesetzes und seine besonderen Ver-schwiegenheitspflichten (z.B. Berufsge-heimnis und Datengeheimnis) zu beachten.

Der für Ihre Betreuung zuständige Vermitt-ler wird Ihnen mitgeteilt. Endet seineTätigkeit für unser Unternehmen (z.B. durchKündigung des Vermittlervertrages oder beiPensionierung), regelt das UnternehmenIhre Betreuung neu; Sie werden hierüberinformiert.

7. Weitere Auskünfte und Erläuterungen über Ihre RechteSie haben als Betroffener nach demBundesdatenschutzgesetz neben dem ein-gangs erwähnten Widerrufsrecht ein Rechtauf Auskunft sowie unter bestimmten Vor-aussetzungen ein Recht auf Berichtigung,Sperrung oder Löschung Ihrer in einerDatei gespeicherten Daten.

Wegen eventueller weiterer Auskünfte undErläuterungen wenden Sie sich bitte anden betrieblichen DatenschutzbeauftragtenIhres Versicherers. Richten Sie auch einetwaiges Verlangen auf Auskunft, Berichti-gung, Sperrung oder Löschung wegen derbeim Rückversicherer gespeicherten Datenstets an Ihren Versicherer.

328/02 KV 150 Bedingungen - pkv-1x1.de€¦ · AVB/KAW für die kleine Anwartschaftsversicherung KV 150 (09/2002) ... Telefax (0251) 7021099 E-Mail: [email protected] Mo bis Do 7.30–18.00

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