LINFOMAS
DR. LUIS RIVA
CLASIFICACION
LINFOMA HODGKIN
LINFOMA NO HODGKIN
LINFOMA HODGKIN
ENFERMEDAD CARACTERIZADA POR :GRUPO DE ENFERMEDADES CUYA
NATURALEZA DE MALIGNIDAD DE CELULAS ES DE CONTROVERSIA
LINFOMA HODGKIN
La enfermedad de Hodgkin (EH) comprende un grupo de desórdenes linfoproliferativos caracterizados por el crecimiento de los ganglios linfáticos y elementos linfoides en otros tejidos (TGI, piel, orofaringe, huesos, tejidos blandos, etc)
LINFOMA HODGKIN
TIPOS HISTOLOGICOSLINFOCITICOMIXTO ESCLEROSIS NODULARDEPLECION LINFOCITARIA
ESCLEROSIS NODULAR
CELULARIDAD MIXTA
PREDOMINIO LINFOCITICO
DEPLECION LINFOCITARIA
CELULAS REED STEMBERG
LINFOMA HODGKIN
ES A PARTIR DE 1971 EN QUE SE ACEPTA EN FORMA UNIVERSAL EL USO DE LA CLASIFICACIÓN DE ANN ARBOR O CONFERENCIA DE ANN ARBOR, ESTABLECIÉNDOSE LOS CRITERIOS DE EXTENSIÓN DE ENFERMEDAD, SIRVIENDO COMO UNA GUÍA EN LA SELECCIÓN DEL TRATAMIENTO EMPLEADO. ESTOS ESTADIOS SON VÁLIDOS PARA LOS LINFOMAS NO-HODGKIN Y PARA LA ENFERMEDAD DE HODGKIN QUE PERDURAN HASTA LA FECHA.
ESTADIOS CLINICOS
SITIOS A INVESTIGAR
ESTADIOS CLÍNICOS (ANN ARBOR)
I COMPROMISO DE UNA REGIÓN GANGLIONAR ÚNICA (I)
DE UN SOLO ÓRGANO O SITIO EXTRALINFÁTICO.
II COMPROMISO DE DOS O MÁS REGIONES GANGLIONARES SOBRE EL MISMO LADO DEL DIAFRAGMA O COMPROMISO LOCALIZADO DE UN ÓRGANO O SITIO EXTRALINFÁTICO Y UNA O MÁS REGIONES GANGLIONARES EN EL MISMO
LADO DEL DIAFRAGMA.
ESTADIOS CLÍNICOS (ANN ARBOR)
III COMPROMISO DE REGIONES GANGLIONARES EN AMBOS LADOS DEL DIAFRAGMA QUE PUEDEN ESTAR ACOMPAÑADOS POR COMPROMISO DEL BAZO (IIIS) O COMPROMISO LOCALIZADO DE UNA ÓRGANO EXTRALINFÁTICO (IIIE) O DE AMBOS (IIISE)
IV COMPROMISO DIFUSO O DISEMINADO DE UNO O
MÁS ÓRGANOS O TEJIDOS EXTRALINFÁTICOS CON O SIN COMPROMISO
GANGLIONAR LINFÁTICO ASOCIADO.
LINFOMAS
EXAMEN FÍSICO:
CON ATENCIÓN A LOS GANGLIOS LINFÁTICOS, INCLUYENDO EL ANILLO DE WALDEYER (AMIGDALA, FARINGE, NASOFARINGE), EN ABDOMEN CON ATENCIÓN A LOS GANGLIOS MESENTÉRICOS, MASAS ABDOMINALES, HEPATOESPLENOMEGALIA.
EXAMEN RUTINARIO DE LABORATORIO:
A) HEMOGRAMA COMPLETO:
B) BIOQUÍMICA HEPÁTICA: TGP, BILIRRUBINA, FA GGTP
C) CALCIO SÉRICO Y ÁCIDO ÚRICO.
PROTEINOGRAMA ELECTROFORÉTICO.
DOSAJE DE IG.
F) DHL Y B2 MICROGLOBULINA.
D) ORINA COMPLETA, ÚREA Y CREATININA.
LINFOMAS
ESTUDIO DE MÉDULA OSEA Y HUESO DE CRESTA ILIACA.
TOMOGRAFÍAS:
LINFOMAS
ESTUDIOS RADIOLÓGICOSRADIOGRAFÍA DE PULMONES
TOMOGRAFÍA PULMONAR SI NO ES POSIBLE DEFINIR CON RX SIMPLE.
TOMOGRAFÍA ABDÓMINO-PÉLVICA.
OTROS
LINFOMAS
. LAPARASCÓPIA (ELECTIV0)
OTROS
ENFERMEDAD DE HODGKIN
TRATAMIENTO DE ESTADIOS INICIALESCONSIDERACIONES EN EL USO DE QUIMIOTERAPIAINTRODUCCIONHISTORICAMENTE EL EF(CAMPO EXTENDIDO)O EL STNI(IRRADIACION SUBTOTAL GANGLIONAR) ERA EL METODO ESTANDAR DE TRATAMIENTO DESPUES DE LAPAROTOMIA
ENFERMEDAD DE HODGKIN
LAPAROTOTOMIAVENTAJASUNICO METODO PARA DETERMINAR ENFERMEDAD SUBDIAFRAGMATICA ESPECIALMENTE ESPLENICA
DESVENTAJASMORBILIDAD Y MORTALIDAD INCREMENTADAEN 1993 LA EORTC REPORTO EL ESTUDIO H6F QUE COMPARA DESPUES DE 6 AÑOS LA SOBREVIDA DE PACIENTES QUE TUVIERON TRATAMIENTO DESPUES DE LAPAROTOMIA Y LOS QUE SOLO TUVIERON ESTADIAJE CLINICO NO HABIENDO ENCONTRADO DIFERENCIA SIGNIFICATIVA. CORROBORADO POR MUCHOS OTROS ESTUDIOS SE ABANDONA EL USO DE “LAPAROTOMIA”
ENFERMEDAD DE HODGKIN
FACTORES PRONOSTICOS
MASA MEDIASTINAL GROSERA
EDAD
NUMERO DE AREAS LINFATICAS COMPROMETIDAS
VELOCIDAD DE SEDIMENTACION Y SINTOMAS GENERALES
SUBGRUPOS DE FACTORES PRONOSTICOS EN LA ENFERMEDAD DE HODGKIN
SUBGRUPO EORTC GHSGMUY FAVORABLE CS IA Y SEXO FEM. NO DEFINIDO EDAD <40AÑOS HIST: PL- EN TUM. MED.<0.35FAVORABLE EL RESTO EL RESTODESFAVORABLE TUM. MED.> 0.35 TUM. MED.>0.35 VS > 4 VS >3 MAS DE TRES AREA MAS DE TRES LINFATICAS AREAS LINF. EDAD> 50 AÑOS AREAS EXT. GANG. COM. MAS. ESPLE.
TRATAMIENTO PARA EL GRUPO FAVORABLE DE ENFERMEDAD DE
HODGKIN GHSG
HD4 (1988-1994):LAP-R 40Gy- EF 30Gy- EF+10Gy IF HD7(1994-1998):NO LAP-R 30Gy EF+ 10Gy IF 2 ABVD+30Gy EF + 10Gy IF HD10(1998-......):NO LAP-R 4ABVD+ 30Gy IF 4ABVD+ 20Gy IF 2ABVD+ 20Gy IF 2ABVD+ 20Gy IF EORTC HD9(1988-......):NO LAP-R 6EBVP+ 36 Gy IF 6EBVP+ 20 Gy IF 6EBVP
Tratamiento de estadio I y II Enfermedad de Hodgkin. Subgrupo favorable con irradiación
sola vs modalidad combinada
1,0
,9
,8
,7
,6
,5
,4
,3
,2
,1
0
0 2 4 6 8 10 Años
HD5
HD4
Tratamiento de Enfermedad de Hodgkin. Estadio I y II con factores de riesgo tratados
con 40,30, o 20 Gy EF después de 2 ciclos de COPP alternando con ABVD.
1,0,9,8,7,6,5,4,3,2,10 0 20 40 60 80 100 120 140
Meses
30Gy40Gy
20Gy
TRATAMIENTO DE ENFERMEDAD HODGKIN GRUPO DESFAVORABLE
GHSG:HD11CS I,II UF-R< 4- ABVD + 30Gy IF
4- ABVD + 20Gy IF
4- BEACOPP +30Gy IF
4- BEACOPP +20Gy IF
EORTC:H9CS I,II UF-R< 6- ABVD + 30Gy IF
4-ABVD + 30Gy IF
4- BEACOPP +30Gy IF
TRATAMIENTO BEACOPP
CICLOFOSFAMIDA 650mg/m2 IV D1
DOXORRUBICINA 25mg/m2 IV D1
ETOPOSIDO 100mg/m2 IV D1-3
PROCARBAZINA 100mg/m2 PO D1-7
PREDNISONA 40mg/m2 PO D1-14
VINCRISTINA 1.4mg/m2 IV D8
BLEOMICINA 10mg/m2 IV D8
CADA 22 DIAS
LINFOMA HODGKIN TRATAMIENTO
ESQUEMA ABVDDOXORRUBICINA 25mg/m2 DIA 1 Y 14VINBLASTINA 6mg/m2 DIA 1 Y 14BLEOMICINA 10mgm2 DIA 1 Y 14DACARBAZINA 375mgm2 DIA 1 Y 14
MODALIDADES DE TRATAMIENTO COMBINADO PARA ENFERMEDAD DE HODGKIN ESTADIOS INICIALES
UTILIZANDO RADIOTERAPIA LIMITADA
GRUPO QUIMIOTERAPIA DUR. RAD. DOSIS(Gy)
STANFORD STANFORD V 2M IF 30
MILAN ABVD 4M IF 36
EORTC MOPP/ABV 3M IF 36
GHSG COPP/ABVD 4M IF 30
Manchester VAPEC-B 1M IF 36
ENFERMEDAD DE HODGKIN
CONCLUSIONES LA IDENTIFICACION DE LOS FACTORES PRONOSTICOS
EN ESTADIOS INICIALES ES IMPORTANTE PARA ESTABLECER SUBGRUPOS DE RIESGO Y ESTABLECER LA MEJOR MODALIDAD DE TRATAMIENTOLA RADIOTERAPIA SOLA RESULTA EN UN ALTO RANGO DE RECURRENCIA DE ENFERMEDAD Y PRODUCE A LARGO PLAZO EFECTOS SECUNDARIOS (TUMORES SOLIDOS)LA RADIOTERAPIA NO PUEDE SER CONSIDERADA COMO EL TRATAMIENTO ESTANDAR PARA ESTADIOS INICIALES
ENFERMEDAD DE HODGKIN
CONCLUSIONESEL TRATAMIENTO RECOMENDADO EN ESTADIOS INICIALES RESULTA DE LA COMBINACION DE QUIMIOTERAPIA CON RADIOTERAPIA
EL USO DE QUIMIOTERAPIA SIN AGENTES ALKILANTES DISMINUYE EL RIESGO DE INFERTILIDAD,APARICION DE NEOPLASIAS SECUNDARIAS Y REDUCCION DEL CAMPO Y DOSIS DE RADIACION
EN EL SUBGRUPO DE ALTO RIESGO NUEVAS ESTRATEGIAS CON TRATAMIENTO DE INTENSIFICACION DE DOSIS CON BEACOPP O STANFORD V REDUCE LA FRACCION DE FRACASO EN EL TRATAMIENTO INICIAL
LINFOMAS NO HODGKIN
DR. LUIS RIVA
LINFOMA NO HODGKININTRODUCCION
Grupo heterogéneo de enfermedades linfoproliferativas con diferentes patrones de comportamiento y de respuesta al tratamiento.5 veces más frecuente que la EH.Varones, edad media= 56 a. Gran predilección por afectación extranodal.El pronóstico depende del subtipo histológico y del estadio. Se dividen en dos grupos pronósticos: linfomas indolentes y linfomas agresivos.
LNH: ESTADIFICACION Y FACTORES PRONOSTICOS
Se utiliza la clasificación de Ann-Arbor, pero no es tan útil como para la EH.Actualmente se emplea el IPI (edad>60; LDH>1xnormal; PS 2-4; estadio III-IV; afectación extranodal>1 sitio)
0-1 bajo riesgo 2 bajo-intermedio 3 intermedio-alto 4-5 alto
INDICE PRONOSTICO INTERNACIONAL
PUNTAJE
EDAD <60 >60 0 - 1
DHL N A 0 - 1
TAMAÑO TUMOR <10 <10 0 - 1
ESTADIO I-II III-IV 0 - 1
COMPROMISO EXTRAGANGLIONAR
- + 0 - 1
ZUBROD I-II III-IV 0 - 1
SINTOMAS “B” A B 0 - 1
CLASIFICACIÓN REAL: LINFOMAS B
I.- De células precursoras: leucemia/linfoma linfoblástico B
II.- De células B periféricas:
Leucemia Linfática Crónica/linfoma de linfocitos pequeños*
Linfoma linfoplasmocítico/inmunocitoma
Linfoma de células del manto*
Linfoma folicular ++
Linfoma B de la zona marginal (MALT)*
Leucemia de células peludas
Plasmocitoma/mieloma
Linfoma B difuso de células grandes +++
Linfoma Burkitt*
CLASIFICACIÓN REAL: LINFOMAS T/CÉLS NK
I.- De células precursoras: leucemia/linfoma linfoblástica T
II.- De células T periféricas y NK: Leucemia linfática crónica/leucemia prolinfocítica T Leucemia de linfocitos grandes granulares (LGL) Micosis Fungoide / Síndrome de Sèzary Linfomas T periféricos +++ Linfoma T angioinmunoblástico Linfoma angiocéntrico Linfoma T intestinal con/sin enteropatía Leucemia/linfoma de células T del adulto Linfoma anaplásico de células grandes ++
CLASIFICACION DE LINFOMAS OMS
NEOPLASIAS DE CELULAS BCELULAS PRECURSORAS
LEUCEMIA LINFOMA DE CELULAS B LINFOBLASTICAS PRECURSORAS (LEUCEMIA LINFOBLASTICA AGUDA DE CELULAS B PRECURSORAS)
CLASIFICACION DE LINFOMAS OMS
NEOPLASIAS DE CELULAS B MADURAS (PERIFERICAS) LEUCEMIA LINFOCITICA CRONICA DE
CELULAS B LINFOMA LINFOCITICO PEQUEÑO LEUCEMIA PROLINFOCITICA DE CELULAS B LINFOMA LINFOPLASMOCITICO PLASMOCITOMA MIELOMA DE CELULAS
PLASMATICAS LEUCEMIA DE CELULAS PELUDAS
CLASIFICACION DE LINFOMAS OMS
LINFOMA DE CELULAS B DE ZONA MARGINAL LINFOMA DE CELULAS B B DE ZONA
MARGINAL DE MUCOSA ASOCIADA A TEJIDO LINFOIDE (MALT)
LINFOMA NODAL DE ZONA MARGINAL(+/- CELULAS B MONOCITOIDES)
LINFOMA DE CELULAS B DE ZONA MARGINAL ESPLENICA
CLASIFICACION DE LINFOMAS OMS
LINFOMA FOLICULARGRADO 1, 0-5 CENTROBLASTOSGRADO 2, 6-15 CENTROBLASTOSGRADO 3, >15 CENTROBLASTOS
3a,>15 CENTROBLASTOS PERO CENTROCITOS AUN PRESENTES
3b,CENTROBLASTOS DE LAMINAS SOLIDAS SIN CENTROCITOS RESIDUALES
VARIANTESCUTANEOS CENTRO FOLICULARES
CLASIFICACION DE LINFOMAS OMS
LINFOMA DE CELULAS DEL MANTO
LINFOMA DIFUSO DE CELULAS B GRANDESLINFOMA MEDIASTINAL(TIMICO)DE
CELULAS B GRANDESLINFOMA INTRAVASCULARLINFOMA DE EFUSION PRIMARIA
CLASIFICACION DE LINFOMAS OMS
LINFOMA DE BURKITT
CLASIFICACION DE LINFOMAS OMS
NEOPLASIAS DE CELULAS T Y NATURAL KILLER (NK)NEOPLASIAS DE CELULAS T
PRECURSORASLEUCEMIA LINFOMA DE CELULAS T
LINFOBLASTICAS PRECURSORAS (LEUCEMIA LINFOBLASTICA AGUDA DE CELULAS T PRECURSORAS)
CLASIFICACION DE LINFOMAS OMS
NEOPLASIAS DE CELULAS T MADURASLEUCEMIA PROLINFOCITICA DE
CELULAS TLEUCEMIA LINFOCITICA GRANULAR DE
CELULAS TLEUCEMIA AGRESIVA DE CELULAS NKLEUCEMIA/LINFOMA DE CELULAS T DE
ADULTOS
CLASIFICACION DE LINFOMAS OMS
MICOSIS FUNGOIDE SINDROME DE SEZARY LINFOMA PERIFERICO DE CELULAS Y INESPECIFICO LINFOMA HEPATOESPLENICO GAMMA DELTA DE
CELULAS T LINFOMA SUBCUTANEOPANNICULITIS-LIKE DE
CERLULAS T LINFOMA EXTRANODAL DE CELULAS T/NK TIPO NASAL LINFOMA DE TIPO ESTEREOPATICO DE CELULAS T LINFOMA ANAPLASICODE CELULAS GRANDES
CELULAS T/NULL DE TIPO SISTEMICO PRIMARIO
LOS LINFOMAS EXTRAGANGLIONARES
REPRESENTAN CASI EL 50% DE LOS LNH CADA UNO DE ELLOS CON SUS PROPIOS
PROBLEMAS CLÍNICOS. PARA EL MANEJO INTEGRAL DE LOS PACIENTES CON
LINFOMAS MALIGNOS ES IMPORTANTE SEGUIR UNA DISCIPLINA Y UN
ORDENAMIENTO UTILIZANDO TODOS LOS RECURSOS DISPONIBLES DE ADELANTOS
CIENTÍFICOS, PARAUSO RACIONAL DE UNA TERAPIA
EFECTIVA.
FRECUENCIA DE LNH
QUIMIOTERAPIA EN LNHPoliquimioterapia con regímenes basados en la adriamicina: CHOP, MACOP-B, m-BACOD, ProMACE-CytaBOM.
La elección del más adecuado se realiza según subtipo histológico,estadio y factores de riesgo.
SELECCIÓN DE TRATAMIENTO(I)
Linfomas indolentes : Estadios I y II : RT es el tto de elección No ventajas del tratamiento combinado. Estadios III y IV : Observación y retraso
del tratamiento hasta síntomas. Sensibles a QT con uno o varios
agentes (análogos de las purinas, CVP,...).
Se ha empleado la TBI.
SELECCIÓN DE TRATAMIENTO (II)
Linfomas agresivos: Estadios I y II: Tratamiento combinado con QT
tipo CHOP (3 ciclos) y RT sobre zona afecta con 30-35 Gy si RC.
Estadios III y IV: Tratamiento estándar es la QT tipo CHOP.
Reestadiaje tras 4º y 6º ciclos de tratamiento.Si persiste enfermedad se empleará tratamiento de rescate.
TRATAMIENTO DE LNH EXTRANODALES PRIMARIOS(I)
Más común:células grandes difusos.Linfomas Gástricos: Linf.B tipo MALT: Erradicación de H.pylori (regresión tras varios
meses). Gastrectomía total o parcial. Linfomas alto grado: Cirugía vs QT-RT.
TRATAMIENTO DE LNH EXTRANODALES PRIMARIOS(II)
Linfomas intestinales:
Linfoma occidental tipo B: Cirugía.
Linfomas asociados a enfermedad celíaca y linfoma mediterráneo: Peor pronóstico.
Linfoma de anillo de Waldeyer: Alto grado y B.Tratamiento combinado.
Linfomas orbitarios: Tipo MALT RT.
L.agresivos QT-RT
TRATAMIENTO DE LNH EXTRANODALES PRIMARIOS(III)
Linfomas testiculares:
> 50 años,agresivos,afectación de SNC
Orquiectomía inguinal radical + QT + RT cadenas y testículo contralat.(25-30 Gy).
Linfomas óseos:
Común en estadios avanzados.Huesos largos.
QT + RT hueso afecto (>35Gy).
TRATAMIENTO DE LNH EXTRANODALES PRIMARIOS(IV)
Linfoma de SNC:
Aumento de incidencia por SIDA.Letal.
RT (holocraneal hasta 45 Gy + sobreimpr.VT hasta 60 Gy) + corticoides.
Linfomas cutáneos:
a)linf. T linfoc bajo grado (MF/SS)
b)linf. T céls grandes pleomórficos
c)linf.B de centro folicular y zona marginal
d)linf.B de céls grandes
RADIOTERAPIA EN LNH
Se emplea en la modalidad combinada del tratamiento de linfomas alto grado o en los linfomas de bajo grado en estadios iniciales.
Suele limitarse a la región afecta con márgenes adecuados, por lo que a veces se trata el área ganglionar contigua.
Dosis de 35-45 Gy son suficientes para conseguir altas tasas de control local.
CAMPOS DE IRRADIACION