-
8/11/2019 311 395 Traumatologie Oro Maxilo Faciala
1/85
raumatologie
o r o - m a x i l o - f a c i a l
Alexandru
Bucur
John
Lowry Octavian D i n c Horia Ionescu
Traumatologia o r a - m a x i l o - f a c i a I include totalitatea leziunilor post-traumatice ale
viscerocraniului inclusiv
ale
p r i l o r moi de
l
acest nivel
ale d i n i l o r
n acest capitol
vor
fi
prezentate aspecte specifice privind p l g i l e ora-faciale fracturile mandibulei cele ale
oaselor etajului mijlociu al f e e i precum cteva
n o i u n i
legate de traumatologia dento
p a r o d o n t a l D e i n
marea majoritate a
cazuri/ar
leziuni/e
i m p l i c afectarea
mai multor
structuri dintre cele m e n i o n a t e mai sus
pentru o mai
o a r
n e l e g e r e a aspectelor clinice
terapeutice acestea
vor
fi prezentate
separat.
E x i s t o
serie de
aspecte particulare ale leziunilor traumatice
oro-maxilo-faciale
de
care trebuie se i n seama:
riscul a f e c t r i i c i l o r aeriene superioare;
r e c v e n t asociere cu leziuni intracraniene ale coloanei cervicale;
leziuni oculare
nazale
orale sau
otice care
n e c e s i t ngrijiri specifice;
particularitatea
unei a s c u l a r i z a i i extrem
de
bogate prezentnd anumite
riscuri
legate
de
amploarea
hemoragiilor dar
beneficii raportate
la
o
u n
vindecare
p o s t - t r a u m a t i c ;
leziuni specifice
ale nervilor
cranieni
n
special
ale
n.
facial n trigemen;
a r t i c u l a r i t i privind estetica f u n c i o n a l i t a t e a
f a c i a l ;
raporturile
anatomice specifice ntre tegumente structuri musculare osoase i m p l i c
adeseori tehnici specifice
de
ngrijire
a
l g i / a r ;
/eziuni/e specifice
ale
canalelor de e x c r e i e
ale
glandelor salivare sau
lacrimale
pot induce
complicatii
i d i f i c u l t i de
tratament.
-
8/11/2019 311 395 Traumatologie Oro Maxilo Faciala
2/85
312
TRAUMATOLOGIE
O R O M A X I L O F A C I A L
P l g i l e
oro-maxilo-faciale
V a s c u l a r i z a i a
b o g a t a teritoriului oro
maxilo-facial c o n f e r avantajul unei
v i n d e c r i
rapide
a
l g i l o r
al unei
bune
r e z i s t e n e
la
i n f e c i i avnd
n vedere faptul de multe
ori
aceste p l g i
sunt
expuse la flora
b a c t e r i a n
n e s p e c i f i c
a
a v i t i i orale.
E x i s t
numeroase
criterii de
clasificare
a
p l g i l o r natura agentului traumatizant,
profunzimea n p r i l e moi, gravitatea p l g i i
asocierea
cu
leziuni osos ase, r e l a i a
cu
c a v i t i l e
naturale,
timpul
scurs
de la accident etc.).
n
practica
de specialitate, conduita
t e r a p e u t i c va
fi g h i d a t n
fapt de
u r m t o a r e l e aspecte
legate
de
p l g i l e
oro-maxilo-faciale:
P I g i l e neinfectate r e z u l t de
obicei
n
urma
a c i u n i i
unor a g e n i traumatici a s c u i i cu
energie c i n e t i c s c z u t . C o n d i i i l e suplimentare
pentru a
considera
o l a g ca fiind n e i n f e c t a t
sunt: 1) lipsa
c o n t a m i n r i i externe
cu
p m n t
r u g i n s a l i v
de animal) 2) plaga
fie mai
r e c e n t
de 6 ore.
P l g i
infectate
complicate)
sunt
cele
rezultate
n urma a c i u n ii unor a g e n i traumatici
cu
energie
c i n e t i c
c r e s c u t ducnd
la a p a r i i a
unor
p l g i contuze
sau zdrobite,
cu
margini
neregulate
s a u / i
necrotice, uneori
cu
pierdere
de
s u b s t a n . Vor
fi de
asemenea considerate
p l g i
complicate: p l g i l e contaminate,
cele mai
vechi
de
12 ore, p l g i l e profunde, precum
cele
asociate cu
arsuri.
I
.
* ,
Principii
de tratament
al p l g i l o r oro-maxilo-faciale
De
contaminarea
debridarea
p
la
gilor
n
primul
rnd, se
vor identifica ligatura
vasele de calibru semnificativ, care au determinat
hemoragii importante. Sub anestezie l o c a l se va
explora plaga se vor n d e p r t a corpii s t r i n i
n
vederea reducerii riscului de i n f e c i e de r e a c i e
de
corp s t r i n sau
tatuaj
traumatic. Se
vor
practica
s p l t u r i
abundente cu
ser fiziologic
steril
sau
cu
s o l u i i
antiseptice,
cea
mai
i n d i c a t
fiind
iod
ura
de
p o v i d o n Betadine); se poate
folosi apa
o x i g e n a t
dar numai
atunci cnd
plaga
nu
i n t e r e s e a z
planurile
profunde
nu c o m u n i c
cu
o
cavitate n a t u r a l
cavitate o r a l
cavitate
n a z a l
sinusuri
paranazale).
Se
vor
exciza
marginile
p l g i i cu
aspect
necrotic,
considerentul principal
fiind
ntotdeauna maxima
conservare a
e s u t u r i l o r
viabile
.
e
asemenea
se vor
toaleta
s p l a
abundent e s c o r i a i i l e prezente pe tegumente.
Sutura primara imediata
Sutura p r i m a r i m e d i a t
este sutura
care
se
p r a c t i c
n
primele
24
de ore de la
producerea
accidentului. P I g i l e neinfectate vor
fi
suturate
ct
mai
curnd posibil d u p traumatism,
n
c o n d i i i l e
b
Figura 9 1 Tipuri
de
s u t u r :
a -
sutura cu fire separate;
b - sutura
cu
fire
n
U n saltea ).
-
8/11/2019 311 395 Traumatologie Oro Maxilo Faciala
3/85
a s i g u r r i i unei bune hemostaze.
Marginile
p l g i i
trebuie
r e p o z i i o n a t e
corect, afrontate exact
suturate
u o r
eversat, f r tensiune. Pentru
p l g i l e post-traumatice, cel
mai
frecvent
se
u t i l i z e a z sutura
cu fire separate, putndu-se
n s
opta
pentru
sutura
cu
fire
n
U
(n
saltea )
(Fig.
9.1).
Pentru p l g i / e t i a t e necontaminate,
recente,
cu
margini
nete, viabile f r l i p s
de
s u b s t a n
se
poate
opta pentru o
s u t u r
i n t r a d e r m i c
n vederea
o b i n e r i i unui efect
fizionomic
maxim.
Pentru p l g i l e tegumentare, se
r e c o m n d
sutura
cu
fir
monofilament neresorbabil
(polipropilen),
pentru
a imita
riscul
de
i n f e c i e
aghida
cicatrizarea
ntr-un
mod favorabil. Pentru
p l g i l e
mucoasei orale,
este
o p t i m
folosirea
de
fire
resorbabile
multifilament (de
exemplu
pe
b a z de acid poliglicolic), sau resorbabile
monofilament (pe
b a z
de polidioxanon -
PDS).
La copii se p r e f e r folosirea
firelor
resorbabile
pentru
p l g i l e tegumentare, pentru a
evita un
timp
suplimentar de suprimare a
firelor; t o t u i
e x i s t riscul unor
cicatrici
inestetice prin
m e n i n e r e a firelor o e r i o a d mai l u n g de timp,
p n
la r e s o r b i a lor
b i o l o g i c .
Pentru p l g i l e
profunde
sau penetrante,
se
r e c o m n d sutura
n mai
multe planuri cu
respectarea acestora
folosirea de
fire
resorbabile pentru planurile profunde. Este n s
extrem de
important
se
limiteze
pe ct posibil
cantitatea de material de s u t u r
n
planurile
profunde, pentru a nu exista un risc de infectare
sau
d e h i s c e n .
Sutura
p l g i l o r tegumentelor
faciale
va
respecta n
pr mul
rnd serie
de
puncte-cheie
pentru
refacerea e x a c t a o n t i n u i t i i
la
acest
nivel. Din acest motiv,
primele
fire de s u t u r
se
vor
aplica n punctelecheie: limita tegument
vermilionul
buzei,
marginea
p a l p e b r a l
pragul
narinar, conturul pavilionului auricular,
a n u r i l e
cutanate etc
(Fig. 9.2).
Se descriu
tehnici
moderne
alternative de
fixare a marginilor p l g i i
folosind
clipsuri
sau
capse,
aplicate
cu
ajutorul
unor
dispozitive
speciale. Acestea sunt indicate mai ales pentru
p l g i l e scalpului sau cele
ale
regiunii cervicale. e
asemenea,
se pot folosi adezivi
tisulari (pe
b a z
de butil sau cianacrilat), cu
aplicabilitate pentru
p l g i l e t i a t e
recente, mai ales la
copii.
Un mijloc
suplimentar de
p r o t e c i e
limitare a tensiunii n marginile p l g i i este
folosirea
de
benzi adezive
(de exemplu
SteristripTM 3M
or
Proxi-StripTM Ethicon), care
se
p o z i i o n e a z perpendicular
pe
traiectul p l g i i .
Figura
9 2 P l g i
faciale
m u c t e - s u t u r
p r i m a r .
(cazuistica Prof.
Dr.
A. BUCUl
a -
Aspect
clinic preoperator
b -
Aspect
clinic postoperator
c-
Aspect
clinic
la
7
zile
postoperator
-
8/11/2019 311 395 Traumatologie Oro Maxilo Faciala
4/85
314
TR UM TOLOGIE
O R O M A X I L O F A C I A L
Sutura primara
ntrziata
Sutura
p r i m a r n t r z i a t
se
r e a l i z e a z
n
cazurile
n care
pacientul
s-a prezentat la
medic
la mai mult de 24 de ore de la
producerea
accidentului,
p n
la
3-7
zile.
Se r e c o m a n d ,
pe ct
posibil
ca
ntre
momentul producerii
accidentului
prezentarea
la medicul specialist,
se protejeze
plaga
prin:
s u t u r
de p o z i i e - aplicarea
ctorva fire
de
s u t u r ,
la
d i s t a n
de marginile p l g i i , care
p e r m i t
a e z a r e a lambourilor
ct
mai
aproape
de p o z i i a
a n a t o m i c ;
pansamente cu
s o l u i i antiseptice
pe
b a z de
p o v i d o n Betadine), care,
pe
l n g
efectul
dezinfectant, permit identificarea u l t e r i o a r a
e s u t u r i l o r
necrozate,
ce
c a p t
o
c o l o r a i e
d i s t i n c t .
ntr-un interval mai mic de 3-7 zile, p l g i l e
nu
d e z v o l t n c
e s u t
de g r a n u l a i e , dar pot
prezenta zone
necrotice,
care trebuie n d e p r t a t e .
D u p excizarea e s u t u r i l o r
necrotice,
se a v i v e a z
marginile p l g i i se p r a c t i c sutura acesteia .
Sutura
secundara
Sutura
s e c u n d a r
se r e a l i z e a z la
mai mult
de
7-10 de zile de la producerea
traumatism ului.
A c e a s t
s i t u a i e
apare
atunci
cnd
pacientul
nu
s-a prezentat pentru
acordarea ngrijirilor
de
specialitate deci
nu
a putut fi r e a l i z a t o
s u t u r p r i m a r ) , de
multe
ori n aceste cazuri
plaga fiind c o m p l i c a t
cu
un proces supurativ
trenant. O
l t
s i t u a i e
n
care
se p r a c t i c
sutura
s e c u n d a r este
aceea a unor p l g i ntinse,
cu
zdrobiri
ale e s u t u r i l o r ,
cu
l i p s de s u b s t a n ,
care nu permite
realizarea
suturii
primare,
a t e p t n d u - s e vindecarea s e c u n d a r a l g i i .
Sutura s e c u n d a r c o n s t de fapt n
ghidarea
v i n d e c r i i
secundare prin
excizii
limitate de avivare degajare, att la nivelul
tegumentului
ct al
mucoaselor, care
p e r m i t
o vindecare a
e s u t u r i l o r ct
mai
a p r o p i a t
de
normal.
n
chirurgia o r o - m a x i l o - f a c i a I , vindecarea
s e c u n d a r g h i d a t
trebuie
e v i t a t pe ct posibil,
din cauza f o r m r i i de cicatrici inestetice.
C o n s i d e r a i i generale privind
p l g i l e oro maxilo faciale
Indiferent de tipul de
s u t u r ,
este n e c e s a r
respectarea
unor principii
generale,
care
p e r m i t
un
rezultat fizionomic
f u n c i o n a l
optim:
structurile
lezate vor
fi
r e p o z i i o n a t e ct
mai
aproape
de
p o z i i a
lor
a n a t o m i c ;
r e c o n s t r u c i a
defectelor
post-traumatice se va
realiza
folosind
e s u t u r i
cu
p r o p r i e t i grosime,
t e x t u r ,
culoare etc.) ct
mai
apropiate de cele
ale structurilor afectate;
n
acest
sens, se
pot
folosi lambouri
locale
sau
de la d i s t a n , metode
de expansiune
t i s u l a r n u l t i m i n s t a n
lambouri
liber vascularizate;
se va
avea
n
vedere refacerea
c o n t i n u i t i i
structurilor
afectate:
neurorafia
n
cazul
s e c i o n r i i
ramurilor nervoase, r e p o z i i o n a r e a sau refacerea
c o n t i n u i t i i
ducturilor salivare principale etc.;
drenajul p l g i l o r post-traumatice este necesar
n c o n d i i i l e n
care, la
nivelul s p a i u l u i
mort, nu
s-a putut o b i n e o
h e m o s t a z p e r f e c t ,
prin
ligatura
vaselor s e c i o n a t e , electrocoagulare sau
folosirea
de materiale
hemostatice
intratisulare;
n aceste s i t u a i i se r e c o m a n d drenajul
aspirativ care va fi
m e n i n u t
atta
timp
ct
l i m i t e a z s p a i u l mort
chirurgical,
cu
diminuarea
riscului de infectare
s e c u n d a r ;
principial
pentru
p l g i l e
oro-maxilo-faciale,
firele de
s u t u r
neresorbabile
vor fi m e n i n u t e 7
zile; d a c
vindecarea
p l g i i este n t r z i a t ,
se
pot m e n i n e firele
de
s u t u r mai
mult
timp
se
pot aplica benzi adezive care limiteze
tensiunea n marginile p l g i i .
actori
de risc
pentru vindecarea
ntrziata aplagilor
Factori de risc locali
p l g i
zdrobite;
corpi
s t r i n i r e s t a n i n p l a g d u p
efectuarea
suturii primare;
folosirea e x c e s i v a
l e c t r o c o a g u l r i i ,
care va
induce
multiple zone de
n e c r o z l o c a l ;
sutura p l g i i
n
tensiune;
hematoame;
suprainfectarea
p l g i i .
Factori de risc
generali
diabetul zaharat sau
alte boli metabolice;
deficite
n u t r i i o n a l e ;
imunosupresia,
inclusiv
cea
m e d i c a m e n t o a s
prin
corticoterapie;
vrsta a v a n s a t ;
radio/chim
ioterapie n antecedente.
-
8/11/2019 311 395 Traumatologie Oro Maxilo Faciala
5/85
Tratamentu\ cicatrici\or
Adeseori,
p l g i l e
traumatice
duc
la
formarea
de
cicatrici care induc un deficit
estetic
s a u / i f u n c i o n a l . n aceste s i t u a i i este
uneori
n e c e s a r r e i n t e r v e n i a ,
care
poate consta n:
revizia
c h i r u r g i c a l a l g i i cu r e p o z i i o n a r e a
c o r e c t la nivelul punctelor-cheie;
detensionarea cicatricilor retractile, prin plastii
n V-V sau plastii n Z ;
excizia zonelor care
p r e z i n t
tatuaje
traumatic.e
ca m m a ~ e
a
~ t e n i e i
de
cmpi
s t ~ i \ \ i
de
mici dimensiuni;
aplicarea l o c a l de
creme pe
b a z de
corticoizi,
?en\.m c . \ c a \ . ~ \ t \ \ e
n \ ? e ~ \ . H : J ~ \ t e ;
Fracturile
mandibulei
Mandibula este
cel
mai
mare
mai
rezistent os
al viscerocraniului,
dar,
cu
toate
acestea, prin
p o z i i a
sa
p r o e m i n e n t , este
e x p u s cel
mai frecvent
traumatismelor
cranio
faciale.
Studiile clinico-statistice a r a t
aproximativ 70 dintre fracturile viscero
craniului sunt
localizate
la nivelul mandibulei,
d e i s-a demonstrat experimental c r e z i s t e n a
la impact
a
osului mandibular este de aproape
4
ori
mai
mare dect
cea
a
maxilarului.
E x i s t
o
serie
de
p a r t i c u l a r i t i
anatomice
ale
mandibulei, care
i n f l u e n e a z biomecanica
fracturilor
acestui
os. Mandibula p r e z i n t
un
segment orizontal n f o r m de p o t c o a v (corp
mandibular format din simfiza
m e n t o n i e r
d o u
p o r i u n i laterale),
continuat
prin intermediul
unghiului mandibular, de
o
parte de alta,
cu
d o u segmente
verticale
(ramuri
mandibulare).
Mandibula
se f i x e a z de
neurocraniu,
la
nivelul osului temporal,
prin
intermediul
celor
d o u apofize ale ramului mandibular: condilul
mandibular,
care
i n t r
n
a l c t u i r e a
a r t i c u l a i e i
temporo-mandibulare,
apofiza
c o r o n o i d , care
prin
intermediul
m. temporal se f i x e a z de
scuama temporalului.
n raport
cu
viscerocraniul,
mandibula este
un os
mobil,
s u s i n u t mobilizat de
musculatura
r i d i c t o a r e
a mandibulei, iar raporturile dintre
arcadele
dentare (ocluzia
d e n t a r )
g h i d e a z l i m i t e a z
f u n c i o n a l
dinamica m a n d i b u l a r . F a de
structurile
cervicale, mandibula
este
a n c o r a t
m o b i l i z a t prin
intermediul musculaturii
suprahioidiane, n fapt
un complex
musculo
Iigamentar cu
rol n
m i c r i l e de
deschidere
a
gurii (musculatura
cobortoare
a
mandibulei).
Astfel, mandibula este s u p u s a c i u n i i
antagoniste
a d o u
grupe musculare care
o
m o b i l i z e a z : grupul
r i d i c t o r posterior (format
din
m u c h i i
maseteri, temporali pterigoidieni,
care
m o b i l i z e a z mandibula n sus, nainte
spre lateral) grupul
cobortor,
suprahioidian,
anterior
(format
din
m u c h i i
geniohioidieni,
milohioidieni digastrici,
care m o b i l i z e a z
mandibula n sensul
deschiderii
gurii).
P a r t i c u l a r i t i l e
anatomice structurale
ale
osului mandibular, a l t u r i
de p r e z e n a
d i n i l o r de i n f l u e n e l e complexe ale m u c h i l o r
i \ \ s ~ ~ a i m a \ \ d i b u t , au un
rot
important
n
biodinamica fracturilor de m a n d i b u l .
i tlopatogen
le
Fracturile
de
m a n d i b u l
au
f r e c v e n a
cea
mai
c r e s c u t
la sexul masculin
(60-80 )
a f e c t e a z n special a d u l i i tineri,
ntre
20 45 de
ani, fiind
destul de
frecvente la copii, prin
c d e r e
a c c i d e n t a l pe menton. Fracturile de m a n d i b u l
se a s o c i a z frecvent cu
leziuni
ale
p r i l o r
moi,
n
special
la
nivelul
regiunii labio-mentoniere,
uneori p n la
20
dintre cazuri) cu alte fracturi
ale viscerocraniului (maxilar, malar).
Valorile medii ale f r e c v e n e i fracturilor de
m a n d i b u l
n raport
cu localizarea,
indicate
de
aui
sunt distribuite astfel:
corpul mandibulei
-
29 ,
condilul
mandibular
-
26 ,
unghiul
mandibulei
- 25 , simfiza m e n t o n i e r
zona
p a r a s i m f i z a r -
17 ,
ramul mandibulei - 4
procesul coronoid - 1 . u p Navarro ca/ab
2
d i s t r i b u i a f r e c v e n e i a r a t
astfel:
corpul
mandibulei
- 21
, condilul mandibular
-
36 ,
unghiul mandibulei
- 20 ,
simfiza
m e n t o n i e r
zona
p a r a s i m f i z a r
-14 ,
ramul mandibulei -
4 ,
procesul
coronoid
- 2 procesul alveolar - 3 .
V a r i a i i l e procentuale sunt semnificative de la un
studiu la
altul,
dar se poate concluziona faptul
f r e c v e n a
fracturilor
de
m a n d i b u l
este
cea
mai
.
.
20-25% t .
.
.
: 21-29% : 14-17%
Figura 9 3
D i s t r i b u i a
f r e c v e n e i fracturilor de
m a n d i b u l n f u n c i e de
localizare.
-
8/11/2019 311 395 Traumatologie Oro Maxilo Faciala
6/85
3 6
TRAUMATOLOGIE ORO MAXILO FACIALA
mare egal
d i s t r i b u i t
pentru corpul, unghiul
condilul mandibular, n
timp ce fracturile de
ram
a p o f i z c o r o n o i d
sunt
destul de
rare (Fig. 9.3).
Principala
c a u z
a fracturilor
de
m a n d i b u l o constituie agresiunile umane.
Pe
locul
doi
se
s i t u e a z
accidentele
rutiere,
urmate
n ordinea
f r e c v e n e i
de accidentele de m u n c
c d e r i l e accidentale (mai
ales
la copii
vrstnici), accidentele
sportive, agresiunile
animale alte cauze
Un alt
factor etiologic care nu
trebuie
neglijat t o t u i n a p a r i i a fracturilor
de
m a n d i b u l este de n a t u r i a t r o g e n , anume:
fractura unghiului mandibular n timpul
manoperelor de odontectomie a molarilor de
minte inferiori
i n c l u i
fractura mandibulei
n
timpul sau d u p
n d e p r t a r e a unor
chisturi mandibulare
voluminoase
fractura mandibulei n timpul
sau
d u p
r e z e c i i l e marginale extinse pentru extirparea
unor
tumori benigne sau
maligne
de
la
acest
nivel.
iomecan c
Zone de
minima r e z i s t e n a
Din punct de vedere biomecanic,
mandibula p r e z i n t zone de m i n i m r e z i s t e n
datorate p a r t i c u l a r i t i l o r anatomice ale
acesteia:
zona
p a r a s i m f i z a r , n
dreptul caninului
inferior-lungimea r d c i n i i
caninului p o z i i a
sa a n a t o m i c n zona
de
c u r b u r a arcului
mandibular s u b m i n e a z r e z i s t e n a o s o a s
la
acest nivel;
gaura
m e n t o n i e r , s i t u a t
la
nivelul corpului
mandibularntre
cei
doi
premolari,
constituie
de
asemenea o
o n
de
m i n i m r e z i s t e n ;
unghiul mandibulei -
curbura a n a t o m i c
de la
acest
nivel,
grosimea o s o a s mai
r e d u s ,
precum p r e z e n a molarilor
de minte
inferiori
i n c l u i sau s e m i i n c l u i reduc considerabil
r e z i s t e n a la impactul direct sau indirect;
colul condilului mandibular - prin
forma
n c l i n a i a
sa a n a t o m i c ;
procesul alveolar - p r e z e n a
d i n i l o r
corticalele
s u b i r i de
la
acest
nivel
constituie
zone
de
m i n i m
r e z i s t e n ;
cu
toate acestea, fracturile
de
proces
alveolar
la
m a n d i b u l
au
o
n c i d e n
mai r e d u s
dect
la maxilar, prin p r o t e c i a
a s i g u r a t
de marginea
b a z i l a r
a mandibulei.
Un factor distinct care d e t e r m i n zone de
r e z i s t e n
s c z u t
a osului mandibular l
constituie anumite e n t i t i patologice locale
sau
generale, expunnd
mandibula la
a a - n u m i t e l e
fracturi n os
patologic :
factori
locali:
- chisturi voluminoase, tumori
benigne
sau maligne ale mandibulei;
- osteomielita mandibulei;
- osteoradionecroza mandibulei;
factori generali:
-osteopatii
de diverse
etiologii care
a f e c t e a z
mandibula
(n special
osteoporoza, displazia f i b r o a s ,
cherubismul
etc.).
e asemenea, anumite
s i t u a i i
particulare
pot determina s c d e r e a
r e z i s t e n e i osoase
a
mandibulei:
statusul dento-parodontal
c o r e s p u n z t o r
anumitor
categorii
de
v r s t :
la
copii
- d a t o r i t
p r e z e n e i
mugurilor
d i n i l o r p e r m a n e n i , att
n
d e n t i i a
t e m p o r a r ,
ct n cea m i x t , p r e z i n t
zone de
r e z i s t e n m i n i m la acest
nivel,
dar
care sunt
compensate
de
p r e z e n a
unui periost
gros, care
f a v o r i z e a z a p a r i i a
fracturilor
incomplete, n
lemn
verde ;
la vrstnicii
e d e n t a i
p a r i a l sau total-
zonele
edentate
p r e z i n t r e s o r b i e
o s o a s
a c c e n t u a t , fapt care
duce
la s c d e r e a
r e z i s t e n e i mandibulei la impact.
implanturile dentare
inserate
la nivelul
mandibulei
pot
favoriza a p a r i i a
fracturilor,
d a t o r i t s c d e r i i r e z i s t e n e i osoase prin n s i
p r e z e n a lor
la
nivelul osului.
Mecanisme de producere
a
fracturilor
de mandibula
Agentul
traumatic
poate produce
fractura
mandibulei fie la
locul
de aplicare f r a c t u r
d i r e c t ) , fie
la
d i s t a n
f r a c t u r i n d i r e c t ) . Se
descriu
multiple mecanisme de producere a
fracturilor de
m a n d i b u l : flexie,
presiune,
tasa re,
forfecare
sau
smulgere.
Mecanismul de flexie
Este
cel
mai
frecvent
ntln it, agentul
traumatic producnd o
nchidere
sau o
deschidere
a
arcului
mandibular,
osul putndu-se fractura
att
la locul de
aplicare a o r e i f r a c t u r
d i r e c t ) ,
ct
la d i s t a n
f r a c t u r
i n d i r e c t ) .
Flexia
c o n s t
-
8/11/2019 311 395 Traumatologie Oro Maxilo Faciala
7/85
de
fapt
n
a c i u n e a c o n c o m i t e n t a n t a g o n i s t a
unor
f o r e de compresie respectiv
de
tensiune.
Pentru
a ace o a r a l e l ,
ndoirea
p r o g r e s i v p n
la
rupere aunui b presupune a p a r i i a unor f o r e
de compresie
pe interior aunor o r e
de
tensiune
pe
exterior, fapt pentru
care
b u l
se va
rupe
progresiv
dinspre
exteriorul spre
interiorul
arcului
format prin ndoire.
f r a c t u r d i r e c t p r o d u s
de
un
traumatism aplicat
la
nivelul
corpului mandibular
va genera n punctul de aplicare a
o r e i
o
o n
de
compresie la
nivelul
corticalei
vestibulare
concomitent
o z o n
de
tensiune la
nivelul
cortic lei linguale Fig. 9.4a).
n
acest mod,
corticala I i n g u a l
se
va fractura prima, iar
linia de
f r a c t u r
se
va extinde rapid spre corticala
v e s t i b u l a r .
D e i
linia
de
f r a c t u r
t r a v e r s e a z
ntreaga grosime a osului, corticalele s-au
fracturat independent
asincron,
cele d o u linii
de
f r a c t u r de la
nivelul corticalelor
nesuprapunndu-se
practic
n i c i o d a t .
Din acest
motiv,
n cazul unei fracturi
laterale a corpului
mandibular, pe o r t o p a n t o m o g r a m apar d o u
linii de f r a c t u r
foarte
apropiate, care de fapt sunt
expresia radio
o g i c
a unui singur focar de
f r a c t u r , dar
care pot crea uneori confuzii pentru
un clinician
mai p u i n
experimentat.
Prin
a c e l a i mecanism destul
de
o r
M i c a r e a de r o t a ~ e permisa
b
Figura 9 4 Principiul
mecanismului de flexie
n fracturile
de
m a n d i b u l .
frecvent simultan, se poate produce o r a c t u r
i n d i r e c t , la d i s t a n de
punctul
de
aplicare
al
f o r e i de exemplu corpul sau unghiul
mandibular de partea o p u s , unde, d a t o r i t
formei
de arc a mandibulei, zona de
compresie
va
fi
la
nivelul
corticalei linguale, iar
cea
de
tensiune la nivelul
corticalei
vestibulare.
De aceea, s e c v e n a fr cturii indirecte va
produce n
prim
moment cedarea cortic lei
vestibulare, apoi a celei linguale.
De exemplu,
un
impact puternic
parasimfizar va determina o
r a c t u r d i r e c t la
acest
nivel, precum
o
f r a c t u r
in i r e c t
la
nivelul unghiului
sau condilului
mandibular de
partea o p u s . ntr-o
a l t s i t u a i e un
traumatism
aplicat direct pe menton va induce o
f r a c t u r
d i r e c t
m e d i o s a g i t a l
prin
mecanism
de
flexie
a
potcoavei
mandibulare) s a u / i d o u fracturi
indirecte
subcondiliene
bilaterale
prin mecanism
de flexie
acolului
condilului)
Fig
9.4b.
n
concluzie,
n
cazul
fracturilor duble de
m a n d i b u l ,
la locul
de impact
se
produce o
f r a c t u r d i r e c t n timp ce
la
d i s t a n se produce
una i n d i r e c t .
Mecanismul de
presiune
D e t e r m i n la locul
de
aplicare
a
f o r e i
fracturi
directe, osul
cednd
nu
prin
mecanism
de
flexie,
ci prin a c i u n e a d i r e c t a
unui
agent
vulnerant
cu
energie c i n e t i c
foarte
mare
traumatisme
prin arme de foc).
Mecanismul
de
t s re
Produce fracturi
indirecte
atunci cnd
osul
p r i m e t e f o r a n axul lung. S i t u a i a c l i n i c cea
mai
c o m u n
pentru acest mecanism este
fractura i n t r a c a p s u l a r a capului condilului
Figura 9 5
Principiul mecanismului de
tasare
n fracturile
de
m a n d i b u l .
-
8/11/2019 311 395 Traumatologie Oro Maxilo Faciala
8/85
3 8
TR UM TOLOGIE
O R O M A X I L O F A C I A L
mandibular prin
tasa
rea n cavitatea
g l e n o i d
n
urma unui
impact
aplicat de jos
n
sus pe
unghi,
n axul
ramului
mandibular
(Fig. 9.5).
Mecanismul
de
forfecare
Produce
de
asemenea fracturi
indirecte
se b a z e a z
pe
principiul a c i u n i i
r e a c i u n i i .
Prin a c e l a i
tip de impact vertical pe unghiul
mandibulei, se
produce
fractura v e r t i c a l a
ramului mandibular, cu traiect de la incizura
s i g m o i d la
marginea
b a z i l a r n dreptul
unghiului (Fig. 9.6).
Figura
9 6
Principiul
mecanismului
de
forfecare
n fracturile de m a n d i b u l .
Mecanismul de smulgere
Este
un mecanism controversat
pentru
fracturile de m a n d i b u l se r e f e r la s i t u a i i l e
n care o c o n t r a c i e p u t e r n i c a m. temporal
smulge
apofiza c o r o n o i d .
Deplasarea
fragmentelor
fracturate
n urma unui traumatism care a produs o
f r a c t u r de m a n d i b u l se pot
produce
d e p l a s r
primare prin
f o r a
d i r e c i a
impactului,
precum
d e p l a s r i secundare i n f l u e n a t e
de
factor ii
locali.
D e p l a s r i primare
Un agent vulnerant cu
energie
c i n e t i c
s c z u t va
induce
o r a c t u r
i n c o m p l e t
sau o
f r a c t u r
c o m p l e t
dar
f r
deplasare.
A c e l a i
lucru se n t m p l n cazul fracturilor la
copii,
n
lemn
verde . D e i
i n i i a l
aceste fracturi sunt
f r
deplasare
p r i m a r pot a p r e a ulterior
d e p l a s r i
secundare,
mai ales
sub
i n f l u e n a
grupelor
musculare antagoniste care se i n s e r la nivelul
mandibulei.
Sub
a c i u n e a
unui agent vulnerant
cu
energie
c i n e t i c
mare, se produce o
r a c t u r
la
locul impactului f r a c t u r d i r e c t )
s a u / i
la
d i s t a n f r a c t u r i n d i r e c t ) . n
oricare
dintre
s i t u a i i , fragmentele fracturate p r e z i n t
d e p l a s r i
primare
rezultate prin f o r a d i r e c i a
traumatismului.
n cazul unor traumatisme extreme (acci-
dente
de c i r c u l a i e , arme de foc), r e z u l t fracturi
cominutive
cu
sau
f r
pierdere
de
s u b s t a n
o s o a s cu d e p l a s r i primare semnificative.
D e p l a s r i secundare
D e p l a s r i l e secundare
ale
fragmentelor
osoase fracturate sunt i n f l u e n a t e
att
de un
factor activ,
constituit din a c i u n e a
grupelor
Figura 9 9 F r a c t u r de corp
mandibular,
cu deplasare
s e c u n d a r
a fragmentelor:
a
imagine
CT
b ortopantomograma nu
e v i d e n i a z
deplasarea fragmentelor.
(cazuistica
Praf. Dr.
A.
Bucui
-
8/11/2019 311 395 Traumatologie Oro Maxilo Faciala
9/85
musculare
antagoniste
inserate
pe
m a n d i b u l ,
ct de o serie de
factori
pasivi localizarea
d i r e c i a liniei de
f r a c t u r , precum
statusul
dentar.
Factor activ: musculatura
A a cum
a ost
a r t a t
la
nivelul
mandibulei
se i n s e r d o u grupe musculare antagoniste: una
p o s t e r i o a r , r i d i c t o a r e a
mandibulei
m u c h i i
masticatori),
una a n t e r i o a r ,
cobortoare
a
mandibulei
m u c h i i suprahioidieni), care vor trage
independent
fragmentele
osoase, pe
d i r e c i a
rezultantei c o n t r a c i e i
acestora.
Astfel, fragmentele
osoase fracturate
vor prezenta
d e p l a s r i secundare
n toate
cele
trei planuri
vertical, transversal
sagital), se pot rata n ax, sau chiar se pot angula.
De
exemplu,
ntr-o
f r a c t u r
de
unghi
mandibular,
fragmentul mic
rezultat
va
fi ascensionat
t r a c i o n a t
spre
medial prin
a c i u n e a
rezultantei
c o n t r a c i e i m u c h i l o r r i d i c t o r i
ai mandibulei m.
maseter,
mm.
pterigoidieni,
m. temporal), n
timp
Figura 9 7
Linie
de f r a c t u r de corp
mandibular drept, cu traiect favorabil
d e p l a s r i l o r secundare; linie
de f r a c t u r
de
corp
mandibular stng care
se opune
d e p l a s r i l o r secundare.
ce
fragmentul
mare,
care va avea i n s e r a t ntreaga
m u s c u l a t u r s u p r a h i o i d i a n mm.
geniohioidieni,
mm. milohioidieni pntecele anterior
al
m.
digastric), se
va
deplasa n jos napoi, de ase
menea
lateral
t r e partea
f r a c t u r a t
prin a c i u n e a
m.
pterigoidian lateral
de
partea
s n t o a s .
Factor
pasiv: localizarea
u ct localizarea liniei
de
r a c t u r este
mai
a n t e r i o a r la
nivelul
corpului mandibular,
cu
att
i n s e r i i l e musculare
pe fragmentele
fracturate vor fi
distribuite mai echilibrat, fapt pentru
care
decalajul
dintre fragmente va
fi
mai
redus.
Astfel,
n cazul
unei fracturi
mediane, deplasarea
s e c u n d a r a
fragmentelor este m i n i m , d a t o r i t simetriei
d i s t r i b u i e i f o r e l o r musculare.
Factor
pasiv: d i r e c i a liniei de
f r a c t u r
Este un alt
factor pasiv
care permite
d e p l a s r i l e secundare induse
de i n s e r i i l e
musculare, sau se
opune acestora.
n plan
vertical,
o linie
de
f r a c t u r la
nivelul corpului
sau
unghiului mandibular, care
are un traiect oblic de sus n
jos
dinainte
napoi, va fi pe d i r e c i a de a c i u n e a rezultantei
f o r e l o r
musculare, deci practic nu se
va
opune
d e p l a s r i l o r
secundare. D i m p o t r i v , o linie de
f r a c t u r
cu traiect oblic de sus n jos dinapoi
nainte va
fi p e r p e n d i c u l a r pe
d i r e c i a
de
a c i u n e
a
rezultantei
f o r e l o r musculare,
favoriznd
reangrenarea
fragmentelor
mpiedicnd
d e p l a s r i l e secundare Fig.
9.7).
n mod
similar,
n
plan
transversal, o linie
de f r a c t u r o r i e n t a t dinspre vestibular spre
lingual
dinapoi
nainte va permite d e p l a s r i l e
secundare. O
inie de f r a c t u r
o r i e n t a t dinspre
vestibular spre lingual dinainte napoi
va
m e n i n e
fragmentele
angrenate, limitnd
d e p l a s r i l e secundare Fig.
9.8,
9.9).
Figura 9 8 Linie de f r a c t u r de
corp
mandibular
drept,
cu
traiect favorabil
d e p l a s r i l o r secundare; linie de f r a c t u r de
corp mandibular stng, care se opune
d e p l a s r i l o r secundare.
-
8/11/2019 311 395 Traumatologie Oro Maxilo Faciala
10/85
320
TRAUMATOLOGIE ORO MAXILO FACIALA
Factor
pasiv slalusul denlar
P r e z e n a
d i n i l o r
i m p l a n t a i
pe
fragmentul
mic fracturat,
dar pe
arcada
a n t a g o n i s t , duce
la
limitarea d e p l a s r i l o r secundare n plan
vertical,
prin contactul dintre d i n i i a n t a g o n i t i
Fig.
9.10).
Dintr-un alt punct de vedere, d a c
r d c i n i l e
unui
molar inferior r m n situate de
o
parte
de alta a liniei
de
f r a c t u r , d e p l a s r i l e
secundare suntmpiedicate de p r e z e n a
acestui
dinte
la nivelul
focarului
de f r a c t u r .
~
a
b
Figura 9 10 I n f l u e n a
statusului dentar
asupra
d e p l a s r i l o r
secundare:
a - p r e z e n a
d i n i l o r
pe
fragmentul
mic l i m i t e a z
d e p l a s r i l e
secundare, prin raporturile
de
ocluzie;
b -
lipsa
d i n i l o r pe
fragmentul
mic
permite
d e p l a s r i secundare n plan vertical.
lasificarea fracturilor
de m a n d i b u l
Avnd n vedere diversitatea s i t u a i i l o r
clinice ale
fracturilor de
m a n d i b u l , sub
i n f l u e n a
factorilor
anatomici biomecanici,
n u m e r o i
autori au ncercat clasificarea acestor fracturi
d u p
cele mai
variate criterii. Dintre toate
acestea, criteriile clinice sunt cele
mai
folosite:
lasificare d u p
n u r n r u l l i n i i l o r
de
f r a c t u r
u p n u m r u l
liniilor de
f r a c t u r ,
clasificarea este
u r m t o a r e a :
fr cturi
unice
e x i s t o s i n g u r linie de
f r a c t u r ,
la
locul
de
impact,
sau
mai rar
la
d i s t a n
de
acesta, delimitndu-se d o u
fragmente osoase;
fr cturi du le e x i s t d o u linii
de
f r a c t u r ,
care mpart
mandibula
n trei
fragmente
osoase,
fragmentul intermediar prezentnd d e p l a s r i
secundare importante; un
caz
particular
este
fractura p a r a m e d i a n
d u b l ,
n care
fragmentul
intermediar
este
tras
n
jos rotat c t r e lingual,
t U ? \ C ~ ~ C ~ C a
L ;Yi\S C L\,;\\\I?,
a ~ s C ~ \ \ \ ~ ~ ~ a ~ \ C ~ \ ~ a ~ C
ale
limbii, l o s o p t o z o b s t r u c i a c i l o r aeriene
superioare;
fr cturi
triple
e x i s t
trei
linii
de
f r a c t u r
care d e l i m i t e a z patru fragmente;
s i t u a i a cea
mai f r e c v e n t este
fractura
p a r a m e d i a n
a s o c i a t cu f r a c t u r s u b c o n d i l i a n
b i l a t e r a l
n
loviturile
puternice
pe menton;
fr cturi cominutive e x i s t numeroase linii
de
f r a c t u r
care d e l i m i t e a z multiple fragmente
osoase;
de obicei se d a t o r e a z unor
traumatisme cu energie c i n e t i c
foarte
mare,
cum sunt accidentele de c i r c u l a i e sau
agresiunile
prin
arme
de foc.
Figura
9 11 F r a c t u r p a r i a l m a r g i n a l ) a
bazilarei
mandibulei. cazuistica Praf. Dr.
A.
BucUl
-
8/11/2019 311 395 Traumatologie Oro Maxilo Faciala
11/85
lasificare
d u p
gradul
de interesare
o s o a s
D u p
gradul
de interesare
o s o a s ,
se
descriu:
fracturi
incomplete
(fisuri)
linia de
f r a c t u r
are
un
traiect incomplet care nu
ajunge
separe d o u fragmente osoase, cont
inuitatea
mandibulei fiind p s t r a t
fracturi complete (fracturi propriu-zise)
- linia de f r a c t u r s e p a r d o u
fragmente
independente de cele mai
multe
ori f r
m e n i n e r e a c o n t i n u i t i i mandibulare;
s i t u a i e ? a r t i c u \ a r
o constituie
fracturile p a r i a l e marginale),
care,
chiar
d a c
sunt complete, nu ntrerup continuitatea
m
andibu{ei
i
d e l i m i t e a z
d e t a e a z
un
fr agment osos marginal fracturi\e procesului
al
veolar,
fractura bazilarei mandibulei
cu
a a r e a
unui
fragment osos
la
nivelul
un
ghiului sau mentonu\ui) - Fig. 9.11.
a copii,
se
descrie fractura n lemn
verde ,
care indiferent de gradul de interesare
o s o a s f r a c t u r i n c o m p l e t
sau
c o m p l e t , este
deplasare,
d a t o r i t
m a n o n u l u i periostal
gro
s
care m e n i n e
continuitatea
m a n d i b u l a r .
lasificare
d u p
r e l a i a
u
mediul
extern
D u p
Rowe Ki/leyA
se
descriu
r m t o a r e l e
forme:
fracturi nchise sau simple focarul de
a c t u r
nu
c o m u n i c cu
mediul extern (cavitatea
a l
sau
tegument);
cel
mai frecvent este vorba
de spre fracturile ramului, condilului
sau
cor
onoidei
mandibulei;
fracturi deschise sau compuse focarul de
a c t u r c o m u n i c cu
mediul
extern (cel mai
fr
ecvent cu
cavitatea o r a l ; uneori
cu
t
egumentele,
n
traumatismele
asociate
cu
p l g i
penetrante ale p r i l o r moi); majoritatea
fracturilor corpului mandibular
la
p a c i e n i i
t a i
sunt
deschise
n
cavitatea o r a l .
lasificare d u p energia traumatis-
mului deplasarea fragmentelor
n f u n c i e de
energia traumatismului,
avarro colab.
c l a s i f i c fracturile astfel:
tr
aum atisme
cu energie
s c z u t :
-
fracturi
n
lemn
verde ;
- fracturi f r deplasare;
traum atisme
cu energie
c r e s c u t :
-
fracturi cu
deplasare;
-
fracturi
cominutive;
- fracturi cu pierdere de s u b s t a n
o s o a s .
D a c criteriile
descrise
mai sus au
r e l e v a n c l i n i c
mai
p u i n n
alegerea
conduitei terapeutice,
e x i s t
trei criterii clinico-
terapeutice e s e n i a l e care
definesc
i n d i c a i i l e de
tratament:
Clasificare
d u p
localizarea
a n a t o m i c
a
liniei de f r a c t u r
fracturi ale corpului
mandibular
fracturi
mediane
\inia de h a c t u r
trece printre cei doi incisivi centrali
inferiori;
- fracturi paramediane
linia
de
f r a c t u r
trece fie
ntre incis\JU\
central
cel lateral, fie ntre incisivul lateral
canin;
- fracturi laterale
\ inia
de f r a c t u r
este l o c a l i z a t
ntre f a a d i s t a l a
canin
ului f a a
m e z i a l
a molarului de
minte;
fracturi
ale
unghiului mandibular
- fracturi situate naintea i n s e r i i l o r
musculare (m. maseter m.
pterigoidian
media\);
- fracturi situate p l i n
m a s
m u s c u l a r
fracturi ale r m ului
mandibular
- fracturi verticale ale
ram
ului linia
de
f r a c t u r
are traiect de
la
incizura
s i g m o i d
la
marginea
b a z i l a r n regiunea
unghiului
mandibular;
- fracturi oblice ale ramului linia de
f r a c t u r are traiect oblic descendent de la
incizura s i g m o i d la marginea
p o s t e r i o a r
a ramului,
n
1/3
sa i n f e r i o a r ;
-
fracturi
orizontale ale
ram
ului
linia de
f r a c t u r u n e t e
marginea
a n t e r i o a r
cu
cea p o s t e r i o a r
a ramului
mandibular;
fracturi
ale
condilului mandibular
-
fracturi
subcondiliene joase
(fracturile
apofizei condiliene) -
situate
la
baza apofizei condiliene; linia
de
f r a c t u r
are un traiect oblic, de
la
incizura
s i g m o i d n jos
napoi
c t r e
marginea p o s t e r i o a r
a ramului
mandibular;
-
fracturi
subcondiliene
nalte
(fracturile colului condilului) situate
strict la nivelul colului condilului; linia de
-
8/11/2019 311 395 Traumatologie Oro Maxilo Faciala
12/85
3
TR UM TOLOGIE
O R O M A X I L O F A C I A L
f r a c t u r este t r a n s v e r s a l sau
o b l i c
la
acest nivel;
{racturile
capului condi/ian
intracapsulare) -
sunt de fapt fracturi
cominutive, cu interesare strict
i n t r a a r t i c u l a r ;
fracturi ale apofizei coronoide linia de
f r a c t u r
are un
traiect oblic
n
jos nainte,
pornind de la incizura s i g m o i d c t r e marginea
a n t e r i o a r a ramului mandibular, la baza
apofizei coronoide.
Clasificare d u p
statusul dento-
parodontal oeluzal, n
r e l a i e
cu
posibilitatea
tratamentului
ortopedic
D u p
Kruger
chil i
s
clasificarea
fracturilor d u p statusul
dento-parodontal
ocluzal, n r e l a i e cu posibilitatea tratamentului
ortopedic aplicarea atelelor),
este u r m t o a r e a :
tip A - status
dento-parodontal
favorabil
a p l i c r i i
atelelor;
tip B - edentat total
sau
p a r i a l cu s i t u a i e
n e f a v o r a b i l a p l i c r i i atelelor;
tip - d e n t i i e t e m p o r a r sau m i x t ,
n e f a v o r a b i l a p l i c r i i
atelelor.
Clasificare
d u p
localizarea
liniei
de f r a c t u r , r a p o r t a t l d e n t i i e ,
n r e l a i e
cu
posibilitatea
tratamentului
ortopedic
D u p Kazanjian Converse6
clasificarea
d u p
localizarea
liniei de f r a c t u r ,
r a p o r t a t
la
d e n t i i e ,
n r e l a i e
cu
posibilitatea tratamentului
ortopedic aplicarea atelelor),
este u r m t o a r e a :
Clasa I - d i n i p r e z e n i pe
ambele
fragmente
fracturate;
Clasa
a
I-a
- d i n i p r e z e n i numai pe unul dintre
fragmentele fracturate
f r a c t u r r e t r o d e n t a r ) ;
lasa a III-a - d i n i a b s e n i pe ambele
fragmente fracturate
edentat
total).
Aceste ultime
d o u
c l a s i f i c r i o f e r
i n f o r m a i i
suplimentare asupra i n d i c a i e i
de
tratament
ortopedic sau chirurgical.
Astfel,
de
exemplu, o f r a c t u r
l a t e r a l
a corpului
mandibular tip
A,
clasa I
are
i n d i c a i e c l a r de
tratament
ortopedic
imobilizare
i n t e r m a x i l a r
cu atele). n schimb, pentru o r a c t u r l a t e r a l a
corpului
mandibular
tip
A,
clasa
a
II-a
f r a c t u r
r e t r o d e n t a r ) ,
i n d i c a i a
t e r a p e u t i c este
de
o s t e o s i n t e z
nu
de tratament
ortopedic.
Aspecte
clinice ale
fracturilor
de m a n d i b u l
Semne clinice comune
fracturilor
de
m a n d i b u l
Semnele
clinice
reprezentative
pentru
diagnosticul fracturilor de m a n d i b u l se
mpart
n trei
categorii
d u p V Popescu
7
:
a
Semne clinice de ntrerupere a
c o n t i n u i t i i osoase
d e f o r m r i
osoase ale etajului inferior al
f e e i ;
mobilitatea
a n o r m a l
a fragmentelor
osoase;
c r e p i t a i i
osoase;
diminuarea
sau a b s e n a transmiterii m i c r i l o r
n ATM, de partea l e z a t ;
m o d i f i c r i ale raporturilor de
ocluzie;
b T u l b u r r i
f u n c i o n a l e
durere
s p o n t a n sau p r o v o c a t
la m i c r i l e
mandibulei
sau la
examenul
clinic, m a s t i c a i e
i m p o s i b i l ,
j e n n d e g l u t i i e , f o n a i e ;
c
Semne clinice
asociate leziunii
traumatice
Cervicofaciale:
edemul
p r i l o r moi,
echimoze, hematoame,
e x c o r i a i i
sau p l g i perimandibulare,
hemoragii;
t u l b u r r i de sensibilitate
pe
traiectul nervului
alveolar inferior
hipoestezii,
anestezii);
Orale:
l u x a i i sau fracturi
dentare, hematoame p l g i
ale mucoasei fixe
mobile
orale la nivelul
procesului alveolar fundului
de sac
vestibular,
hemoragii Fig. 9.12);
a p a c i e n i i
cu
fracturi de m a n d i b u l ,
examenul
clinic
c o n s t n i n s p e c i a
palparea
c e r v i c o - f a c i a l o r a l , pentru
e v i d e n i e r e a
semnelor clinice
descrise mai
sus.
a i n s p e c i e se o b s e r v toate
m o d i f i c r i l e p r i l o r moi ale conturului osos,
precum
t u l b u r r i l e
de ocluzie.
a
palpare
se
va
u r m r i conturul marginii
bazilare la nivelul corpului
mandibular al
marginii
posterioare
a ramului,
pentru
a
e v i d e n i a
p r e z e n a focarelor de f r a c t u r , pe baza
u r m t o a r e l o r elemente
clinice:
puncte dureroase vezi manevrele Lebourg);
-
8/11/2019 311 395 Traumatologie Oro Maxilo Faciala
13/85
Figura
9.12. F r a c t u r de
corp
mandibular
stng: a - aspect clinic cervico-facial;
b - aspect clinic
oral.
(cazuistica
Prof. DT A Bucur;
discontinuitate
o s o a s ;
n f u n d r i sau proeminente osoase;
decalaje ntre fragmente;
mobilitate
a n o r m a l
a
fragmentelor,
uneori
percepndu-se
c r e p i t a i i
osoase;
Tehnica de
apreciere
o b i l i t i i
anormale fragmentelor
osoase
v
Popescu
descrie
o e t o s i m p l de
apreciere a o b i l i t i i osoase. e prind cele d o u
fragmente de
o parte
de
alta a focarului
de
a c t u r , cu
policele aplicat oral, pe
f a a
o c l u z a l
a i n i l o r
sau
pe creasta a l v e o l a r la e d e n t a i ,
celelalte degete fiind aplicate
tegumentar,
pe
m
arginea
b a z i l a r a
mandibulei.
Se
i m p r i m
m i c r i n plan vertical orizontal, pentru a
decela mobilitatea
a n o r m a l la nivelul
focarului
de f r a c t u r ;
aceste
manevre vor fi
efectuate cu
b l n d e e , pentru nu provoca dureri a nu
accentua deplasarea fragmentelor. Nu se va
insista pentru perceperea c r e p i t a i i l o r osoase
Manevrele
Lebourg
Aceste
manevre
B
au un
caracter orientativ
n stabilirea diagnosticului
constau
n
depistarea punctelor
dureroase
de la nivelul
focarelor de f r a c t u r prin presiune e x e r c i t a t
indirect
pe m a n d i b u l , la d i s t a n de
focar:
la presiunea
s a g i t a l
pe menton apare durere
la
nivelul
focarului
de f r a c t u r
n
cazul
fracturilor
unghiului,
ramului sau condilului mandibular;
la presiune b i l a t e r a l t r a n s v e r s a l
c t r e medial
pe unghiurile mandibulare, apare
durere
la
nivelul
focarului
de
f r a c t u r
n
cazul
fracturilor
corpului
mandibular
(mediane, paramediane
sau laterale);
la presiune
b i \ a t e r a l v e r t i c a l
pe
unghiuri\e
mandibulare,
apare
durere la
nivelul focarului
de f r a c t u r
n
cazul fracturilor de
ram
sau
condil
mandibular
(manevra
are o
e l e v a n c l i n i c mai
s c z u t
dectn cazul
a p l i c r i i
presiunii sagitale
pe
menton _
Semne clinice
specifice diferitelor
loc li
r i
ale
fracturilor
de
m a n d i b u l
Fracturile
mediane
mediosimfizare)
Linia de f r a c t u r este s i t u a t
ntre
cei doi
incisivi centrali inferiori avnd traiect oblic
descendent para median c t r e marginea
b a z i l a r ,
ocolind simfiza
m e n t o n i e r
z o n
cu
r e z i s t e n
c r e s c u t )
- Fig 9.13_
Figura
9.13. F r a c t u r m e d i a n
de m a n d i b u l ,
cu
avulsia
incisivului
central
inferior
stng
p l a g a mucoasei orale_
(cazuistica
Praf. DT
Bucur)
-
8/11/2019 311 395 Traumatologie Oro Maxilo Faciala
14/85
3 4
TRAUMATOLOGIE
O R O M A X I L O F A C I A L
Traumatismele
de
intensitate s c z u t
d e t e r m i n de
obicei
fracturi
mediane f r
deplasare
p r i m a r ,
n acest caz d e p l a s r i l e
secundare fiind reduse, avnd n vedere faptul
cele d o u
fragmente osoase
sunt simetrice, iar
f o r e l e
musculare
care
a c i o n e a z
asupra
lor sunt
n echilibru.
n m i c a r e a
de nchidere
a
gurii,
apare
un diastazis ntre
cele
d o u fragmente, implicit
o i a s t e m ntre
cei doi
incisivi
centrali inferiori,
d a t o r i t
t r a c i u n i l o r divergente ale
m u c h i l o r
r i d i c t o r i ai mandibulei. La
deschiderea
gurii,
fragmentele osoase
revin progresiv n contact, cu
d i s p a r i i a diastemei,
prin a c i u n e a
c e n t r i p e t a
musculaturii suprahioid iene.
Aceste d e p l a s r i
secundare
n care
fragmentele
fracturate
se
d e p r t e a z se apropie
la
nchiderea
respectiv
deschiderea
gurii
d e t e r m i n a a - n u m i t a
ocluzie
n a r m o n i c
(Fig. 9.14).
igura
9 14
F r a c t u r
m e d i a n
de m a n d i b u l ,
cu deplasarea fragmentelor o d a t cu
m i c r i l e
mandibulei - ocluzie n
a r m o n i c .
(cazuistica
Praf.
Dr.
A
Bucuf
D a c
traumatismul
a
fost
puternic,
se pot
produce d e p l a s r i
primare,
care
induc
un
decalaj interfragmentar att
n
plan
vertical, ct
orizontal. n a c e a s t s i t u a i e ocluzia
se
r e a l i z e a z
numai
pe fragmentul ascensionat,
cu
a p a r i i a
unei
inocluzii
verticale
la
nivelul
d i n i l o r
de
pe
fragmentul
cobort adeseori
lingualizat.
e multe ori, la
examenul
clinic
cervico-facial
se c o n s t a t e x i s t e n a unei p l g i tegumentare
zdrobite la
nivelul regiunii
labio-mentoniere,
indicnd locul de impact. La examenul
clinic
oral,
se c o n s t a t
p r e z e n a
unei p l g i
liniare a
fibromucoasei gingivale ntre
cei
doi
incisivi
centrali
inferiori,
n s o i t de echimoze perifocale la nivelul
fundului
de
sac vestibular
frontal
inferior al
mucoasei labiale inferioare,
precum
la nivelul
mucoasei
p l a n e u
lui bucal
anterior.
La
palpare,
se
percepe mobilitatea a n o r m a l a ragmentelor.
i t u a i e c l i n i c
p a r t i c u l a r
este fractura
n lambda ,
n
care linia de
f r a c t u r p o r n e t e
ntre
cei doi
incisivi centrali
inferiori,
iar
la
nivelul
simfizei
menton iere se desparte n d o u
traiecte
oblic descendente c t r e marginea b a z i l a r ,
delimitnd
un fragment triunghiular cu
vrful
n
sus baza
f o r m a t
din
bazilara
mandibulei.
Fracturile paramediane
parasimfizare)
Linia
de
f r a c t u r se s i t u e a z
paramedian,
fie ntre incisivul
central cel
lateral, fie ntre
incisivul lateral
canin,
avnd un traiect
descendent
parasimfizar c t r e marginea
b a z i l a r .
n
f u n c i e de f o r a traumatismului
d i r e c i a liniei de f r a c t u r , acestea pot fi f r
deplasare,
sau cu deplasare.
Fracturile f r deplasare au o
simptomatologie c l i n i c r e d u s ,
cu
p r e z e n a
unei p l g i a gingivo-mucoasei procesului
alveolar,
a
unei
s p a i e r i
interdentare a
unei
m o b i l i t a t i anormale la nivelul focarului de
f r a c t u r . Adeseori
apar
echimoze genio-labiale
n
treimea
a n t e r i o a r
a l a n e u lui
bucal.
n
cazul
fracturilor
cu deplasare,
aceasta
poate fi p r i m a r , n urma traumatismului,
sau
s e c u n d a r , sub
a c i u n e a
grupelor
musculare
asimetric inserate pe cele d o u fragmente
fracturate.
Astfel,
apar d e p l a s r i secundare att
n plan vertical, ct orizontal, fragmentul
mic
fiind
t r a c i o n a t
n
sus
(de m. maseter m.
temporal)
n u n t r u
(de
m.
pterigoidian), iar
fragmentul
mare n
jos
napoi
(de musculatura
s u p r a h i o i d i a n ) .
La
examenul
oral,
se c o n s t a t
cel mai
frecvent
o
ocluzie
n o r m a l la nivelul
-
8/11/2019 311 395 Traumatologie Oro Maxilo Faciala
15/85
Tagm
entului mic inocluzie
s a g i t a l v e r t i c a l
pe r
agmentul
mare,
mai
ales
n
zona
a n t e r i o a r ;
alteori, n
cazul
d e p l a s r i / a r mai importante
fav
orizate
de un traiect
de
f r a c t u r oblic
a c t u r
n b a n d u l i e r ) , fragmentul mic
e z i n t
contacte dentare
premature,
iar
fr
agmentul
mare
se
g s e t e n inocluzie v e r t i c a l
s a g i t a l mai
a c c e n t u a t
(Fig.
9.15).
Figura 9 15
F r a c t u r
p r m e d i n de
m a n d i b u l ,
cu deplasare
v e r t i c a l
s e c u n d a r
a fragmentelor.
(cazuistica
Praf.
Dr. A
Bucur
racturile
laterale
Linia
de
f r a c t u r
se
s i t u e a z
oriunde
ntre
f a a d i s t a l
acaninului
cea m e z i a l
amolarului
de minte,
putnd fi v e r t i c a l sau o b l i c ,
cu
un
traiect descendent c t r e marginea
b a z i l a r .
e pot
produce att prin mecanism direct, ct
indirect,
fracturile
indirecte
prezentnd d e p l a s r i
primare
minime.
D e p l a s r i l e secundare
sunt mai
importante dect
n
celelalte l o c a l i z r i
descrise
mai sus,
prin a c i u n e a
a n t a g o n i s t
a grupelor
musculare care se
i n s e r
independent pe cele
d o u fragmente osoase asimetrice.
Astfel,
apar
d e p l a s r i
caracteristice
ale
fragmentelor osoase, att n plan
orizontal,
ct
n plan vertical. Fragmentul mic este
t r a c i o n a t n
sus,
nainte
eventual
rotatn ax,
cu
bascularea
sa
n u n t r u sau,
mai rar, n a f a r ,
sub
a c i u n e a
rezultantei
f o r e l o r m u c h i l o r
r i d i c t o r i care
p r e d o m i n net f a
de
musculatura cobortoare
r m a s i n s e r a t
pe
acest fragment. Fragmentul
mare este deplasat n jos,
napoi
c t r e
partea
f r a c t u r a t ,
sub a c i u n e a musculaturii
suprahioidiene, care
se
i n s e r predominant pe
acest
fragment.
n plan orizontal se poate
produce
astfel o
n c l e c a r e
a fragmentelor,
cu
scurtarea corpului mandibular
devierea
liniei
mediane c t r e partea f r a c t u r a t . Orientarea liniei
de
f r a c t u r
p r e z e n a sau a b s e n a
d i n i l o r pe
fragmente pot permite sau \imita
aceste
d e p l a s r i secundare (Fig.
9.16).
Pacientul poate
prezenta
e x c o r i a i i p l g i
sau
hematoame
la nivelul regiunii
geniene
inferioare
sau
submandibulare,
p l g i
la
nivelul
fibromucoasei
gingivale care
deschid focarul
de
f r a c t u r
hematoame a\e mucoasei Vum\u\ui oe
sac
vestibular p l a n e u
lui
bucal.
Din
cauza
Figura
9 16
F r a c t u r l a t e r a l
a corpului
mandibular: a - aspect c l i n i c ~ b - aspect
radiologic. (cazuistica Praf. Dr. A Bucur
decalajului mare dintre fragmente, poate a p r e a
e l o n g a i a
sau chiar
s e c i o n a r e a
t r a u m a t i c a
pachetului
vasculo-nervos
alveolar inferior
cu
a p a r i i a
c o n s e c u t i v a unei hemoragii relativ
importante
la
nivelul
p l g i i
orale
a
unei
hipoestezii sau
anestezii
n
teritoriul n. alveolar
inferior (semnul Vincent d Alger). T u l b u r r i l e
ocluzale
n
fracturile laterale sunt mai
accentuate,
cu
inocluzie
la nivelul fragmentului mare
contact
prematur ocluzalla nivelul fragmentului
mic. n cazul n care
fragmentul
mic este
edentat
sau arcada
a n t a g o n i s t
este
e d e n t a t
terminal,
acesta este
mult
ascensionat,
accentund
decalajul ntre fragmente, cu p r o e m i n e n a
bontului osos proximalla
nivelul
c a v i t i i orale.
-
8/11/2019 311 395 Traumatologie Oro Maxilo Faciala
16/85
3 6 TR UM TOLOGIE
O R O M A X I L O F A
C I A L
Fracturile
unghiului mandibular
Fracturile
unghiului mandibular
sunt
destul
de frecvente, fiind
favorizate
de grosimea
o s o a s
mai s c z u t
de la acest nivel, de curbura
osului
de la nivelul
gonionului
nu n ultimul
rnd
de
p r e z e n a
molarului
de
minte
inclus
sau
erupt.
Fracturile se produc la acest
nivel
fie prin
mecanism direct, fie indirect prin lovituri pe
menton
sau
la nivelul corpului
mandibular de
partea o p u s . Se
descriu
d o u s i t u a i i distincte
att din punct
de
vedere
clinic,
ct
terapeutic:
linia de f r a c t u r poate fi s i t u a t n p l i n m a s
m u s c u l a r (chinga m u s c u l a r f o r m a t de m.
maseter
m. pterigoidian mediat),
sau
respectiv
naintea i n s e r i e i acestor m u c h i .
Fracturile n p l i n m a s
m u s c u l a r
sunt
aproape
ntotdeauna
f r
deplasare
cu un
tablou clinic
discret
conturat: t u m e f a c i e a
regiunii parotideo-maseterine, cu p r e z e n a
echimozelor
la
acest
nivel,
trismus moderat,
punct
dureros la presiunea d i r e c t pe unghi sau
la presiunea a n t e r o - p o s t e r i o a r pe menton
(manevra Lebourg).
Fracturile situate naintea i n s e r i i l o r
musculare sunt caracterizate prin
d e p l a s r i
marcate ale fragmentelor, deoarece sunt
antrenate aproape exclusiv de grupele musculare
antagoniste -
pe
fragmentul mic se i n s e r numai
m u c h i i
r i d i c t o r i
n
timp
ce
pe
fragmentul
mare,
m u c h i i
suprahioidieni
se i n s e r
totalitate.
Astfel, fragmentul
mic
este
tras
sus nainte
de m u c h i i
r i d i c t o r i
ai mandibulei, iar
fragmentul
mare este tras n jos
napoi
de m u c h i i
suprahioidieni lateral
c t r e focarul de f r a c t u r
de m. pterigoidian
lateral
de partea s n t o a s .
P r e z e n a molarului de minte inclus
sau
erupt
pe
a r c a d n contextul
l o c a l i z r i i
liniei de f r a c t u r n
dreptul
acestuia, l i m i t e a z
d e p l a s r i l e secundare
Figura
9 17
F r a c t u r de unghi mandibular
aspect
radiologic:
p r e z e n a
molarului
de
minte
l i m i t e a z deplasarea fragmentelor.
(cazuistica
Prof
Dr
A
B u c u ~
ale
fragmentelor
osoase (Fig.
9.17).
La
examenul clinic se e v i d e n i a z edem
post-traumatic,
echimoze sau hematoame la
nivelul
regiunII parotideo-maseterine
periangulomandibulare
de
partea
f r a c t u r a t
trismus,
s o l u i e
de
continuitate
a
ibromucoasei
gingivale
n dreptul
molarului
de
minte,
precum
ascensionarea
fragmentului
mic, care
p r o e m i n la la
nivelul
c a v i t i i orale.
Ocluzia este
d e s c h i s la nivel frontal lateral de partea
a f e c t a t
existnd contact prematur
al
fragmentului
mic cu arcada a n t a g o n i s t .
Fracturile
verticale
ale ramului
mandibular
Sunt
fracturi
mai rare
n care
linia
de
f r a c t u r
este
s i t u a t
n
p l i n
m a s m u s c u l a r
avnd un
traiect vertical de la incizura s i g m o i d
la
marginea
b a z i l a r a mandibulei n dreptul
unghiului mandibular.
De
obicei sunt rezultatul
unor
traumatisme directe aplicate n dreptul
unghiului, de
jos n
sus,
fractura
producndu-se
prin mecanismul
de
forfecare.
Aceste fracturi
sunt n general f r deplasare sau
cu d e p l a s r i
minime, clinic fiind
prezent edemul post
traumatic regional, trismus discret, dureri
la
presiune, ocluzia
r m n n d n e m o d i f i c a t .
Fracturile orizontale oblice
ale
r m
ului
mandibular
D e i
linia de
f r a c t u r
este l o c a l i z a t
n p l i n
m a s
m u s c u l a r traiectul ei oblic sau orizontal
va
favoriza d e p l a s r i l e secundare, producndu-se o
n c l e c a r e
(telescopare) a
fragmentelor,
prin
a c i u n e a
d i r e c t
a traumatism ului, dar prin
c o n t r a c i a
m u c h i l o r
i n s e r a i pe fragmente
(Fig.
9.18). Astfel, fragmentul
mic va
fi t r a c i o n a t
nainte,
n sus
n u n t r u
de m.
temporal
pterigoidian
lateral, n
timp
ce fragmentul
mare
va
fi
ascensionat
sub a c i u n e a
m. pterigoidian medial
m.
maseter. a rezultat, se produce oscurtare a
ramului
mandibular,
m a n i f e s t a t
clinic
prin a a
numita ocluzie n doi timpi la nchiderea gurii,
contactele dentare interarcadice se
produc
mai
nti
la nivelul molarilor de partea
f r a c t u r a t
apoi apare
contactul
ocluzal
pe
restul arcadei,
printr-un
efort muscular de nchidere n
ocluzie.
Clinic, se
c o n s t a t edemul
post-traumatic
la nivelul regiunii parotideo-maseterine,
uneori
cu
p r e z e n a
echimozelor
sau
hematoamelor,
trismus,
devierea
mandibulei
de partea
f r a c t u r a t (prin scurtarea
ramului
de
acea
parte)
-
8/11/2019 311 395 Traumatologie Oro Maxilo Faciala
17/85
figura 9 18 F r a c t u r o b l i c a ramului
mandibular, f r deplasare.
cazuistica Praf. Dr. A. UCUl}
durere
la
presiunea
l a t e r a l pe
m a n d i b u l sau
a n t e r o - p o s t e r i o a r pe menton
(mane\lra
lebourg).
Atunci cnd
linia de f r a c t u r trece sub
spina Spix, poate a p r e a hipoestezie sau
anestezie
pe
traiectul n. alveolar inferior (semnul
Vincent d'Alger). La nivelul
c a v i t i i orale
nu sunt
prezente
s o l u i i de
continuitate, putndu-se
e v i d e n i a
n s echimoze
sau
hematoame
submucoase la nivelul
comisurii
intermaxilare.
Fracturile subcondiliene joase
fracturile apofizei condiliene)
Linia de f r a c t u r are
un
traiect oblic de la
in
cizura
s i g m o i d
la
marginea
p o s t e r i o a r a
m
andibulei,
aceasta
fiind
p l a s a t sub
i n s e r i a m.
pt
erigoidian
lateral. Aceste fracturi sunt de multe ori
deplasare, deoarece majoritatea sunt fracturi
indirecte (traumatisme de intensitate r e d u s care
nu produc d e p l a s r i
primare),
iar d e p l a s r i l e
secundare
sunt limitate de
chinga
m u s c u l a r
e p r e z e n t a t
de
m. maseter
m. pterigoidian
edial,
n
detrimentul
m.
pterigoidian lateral.
Un
traumatism mai puternic produce o deplasare
m a r
fapt
care
va rupe echilibrul f o r e l o r
u
sculare
va permite d e p l a s r i l e secundare (Rg.
9.1 9). Fragmentul mic
va
fi
basculat n u n t r u
- aint
e sub
a c i u n e a
m.
pterigoidian lateral, n timp
ce rragmentu\ mare
\Ia
fi r a c i o n a t n sus
napoi de
c h i i r i d i c t o r i
(m. maseter, m. pterigoidian
medial, m. temporal), realizndu-se telescopa rea
fragmentelor deci scurtarea
ramului
mandibular,
cu devierea mentonului de
partea
a f e c t a t
ocluzia
a c t e r i s t i c
n doi timpi . Fracturile
sub
condiliene
bilaterale
d e t e r m i n
ocluzie
d e s c h i s
e r i o a r (contact
prematur
pe grupul molar,
ateral, simetric
sau nu).
figura
9 19 F r a c t u r
s u b c o n d i i i a n j o a s
s t n g
cu deplasare.
cazuistica Praf. Dr. A. Bucui)
fracturile subcondiliene n lte
fratturUe
tolululul
tondilian)
Linia de
f r a c t u r
este l o c a l i z a t la nivelul
colului condilian, considerat z o n de
r e z i s t e n
s c z u t
a
mandibulei.
Sunt
fracturi
produse
mai
ales prin
mecanism indirect, prin
traumatisme
aplicate la nivelul mentonului sau unghiului
mandibular.
D e p l a s r i l e
secundare sunt
frecvente de amploare.
Condilul
este basculat
nainte
sau
napoi t r a c i o n a t n u n t r u de c t r e
m.
pterigoidian
lateral,
n
timp
ce
fragmentul
mare
este t r a c i o n a t n
sus
napoi de
musculatura
r i d i c t o a r e a
mandibulei.
Se
produce astfel
scurtarea
ram ului
mandibular,
care,
din punct
de
vedere ocluzal, va
determina
contact
prematur la nivelul molarilor pe partea
a f e c t a t inocluzie f r o n t a l l a t e r a l pe partea
o p u s ocluzie n doi timpi devierea liniei
mediene a mandibulei de partea f r a c t u r a t .
Capul condilian poate
r m n e
angrenatn
a r t i c u l a i e sau
poate fi
dislocat,
pierznd
contactul
cu
discul
articular
cavitatea
g l e n o i d .
Lindah?
c l a s i f i c fracturile
colului
condilian
u p raportul dintre cele o u
fragmente
fracturate, precum
u p
r e l a i a
capului
condilian cu cavitatea g l e n o i d astfel:
r e l a i a fragmentului mic cu restul mandibulei
fig.9.20a):
-
fracturi f r deplasare
(rare);
- fracturi
cu deplasare:
- cu telescopa re m e d i a I / l a t e r a I ;
- cu basculare a n t e r i o a r / p o s t e r i o a r ;
-
f r
contact ntre fragmentele osoase;
r e l a i a
capului
condilului
cu
fosa
g l e n o i d
(Fig.
9.20b):
-
f r deplasare;
-
8/11/2019 311 395 Traumatologie Oro Maxilo Faciala
18/85
328 TR UM TOLOGIE
O R O M A X I L O F A C I A L
b
Figura 9.20. Clasificarea fracturilor de
condil
mandibular d u p
Lindahl:
a -
r e l a i a fragmentului
mic cu restul mandibulei; b -
r e l a i a
capului condilului cu fosa g l e n o i d
Figura 9.21. F r a c t u r s u b c o n d i l i a n b i l a t e r a l : a - aspect clinic, cu ocluzie d e s c h i s ;
b - aspect radiologic, cu scurtarea ramurilor prin
telescopa
re .
(cazuistica
Praf. Dr. A
BucUl
-
cu
deplasare;
-
cu
disloca re.
Indiferent de s i t u a i a c l i n i c semnele
clinice
dominante
sunt durerea la palparea
regiunii preauriculare a
conductului
auditiv
xtern
lipsa
transmiterii m i c r i l o r
condiliene
la
examenul
clinic palpator al a r t i c u l a i e i
temporo-mandibulare.
Sunt
destul
de
frecvente
cazurile
de
f r a c t u r d u b l a
colului
condilian prin
mecanism
indirect, n urma
traumatismelor directe aplicate
pe menton. n
aceste
s i t u a i i
se
produce
scurtarea
ramului mandibular bilateral cu
contacte
premature
molare bilaterale ocluzie
d e s c h i s f r o n t a l m a r c a t
(Fig
. 9.21).
Fracturile
capului conditian
intracapsulare)
I n t e r e s e a z
strict p o r i u n e a
i n t r a a r t i c u l a r
a
condilului
mandibular,
fiind
fracturi indirecte,
prin tasa
re,
n urma
unui
impact vertical pe
unghiul mandibular
sau
prin l o v i t u r pe menton.
-
8/11/2019 311 395 Traumatologie Oro Maxilo Faciala
19/85
e
produc
de
obicei
zdrobiri ale
capului
condilian,
care
dau
n a t e r e
de fapt
unor
fracturi cominutive,
cu fragmente
multiple,
n e d e t a a t e ,
care
distrug
s u p r a f a a a r t i c u l a r a condilului, capsula
a r t i c u l a r r m n n d de r e g u l i n t e g r . O l t
a r i a n t
de
f r a c t u r
este
aceea
cu
d e t a a r e a
p a r i a l sau t o t a l
a
unui fragment osos din
s u p r a f a a a r t i c u l a r
a
capului condilian, care
n e intraarticular,
dar este translat
anterior.
e
pot
asocia frecvent
Ieziuni
ale
meniscului
articular
fracturi ale c a v i t i i glenoide, care se
traduc clinic prin
limitarea
a n t a l g i c a i c r i l o r
mandibuJei. De asemenea, conductul auditiv
extern
poate fi perforat, cu a p a r i i a otoragiei.
Simptomatologia c l i n i c
este mai e s t o m p a t dect
n cazul fracturilor colului condilian,
t u l b u r r i l e
de
ocluzie
fiind
absente
sau
reduse.
Fracturile
apofizei
coronoide
Se produc cel mai frecvent prin
mecanism
direct, n urma unor traumatisme laterale violente
care f r a c t u r e a z arcada t e m p o r o - z i g o m a t i c ,
o
n f u n d i ,
la
rndul
ei, f r a c t u r e a z
apofiza
c o r o n o i d .
e descrie mecanismul
prin
smulgere,
datorat unei
c o n t r a c i i violente am.
temporal
atunci
cnd
pacientul
are gura d e s c h i s .
Pot
fi
fracturi incomplete,
f r
deplasare,
la
care
simptomatologia
c l i n i c
este
t e a r s ,
diagnosticul
stabilindu-se
numai prin examen
radiologic. n cazul fracturi lor
complete,
apofiza
c o r o n o i d
este
d e s p r i n s t r a c i o n a t n
sus
nainte, sub
arcada
z i g o m a t i c , fapt care
va
determina o limitare a n t a l g i c a deschiderii
gurii,
f r a
exista
t u l b u r r i de ocluzie (Fig.
9.22).
Figura
9 22
Reconstructie
3D
F r a c t u r a p o f i z c o r o n o i d
(cazuistica
Praf.
Dr
A Bucuf
Tipuri particulare
de fracturi
de m n d i b u l
Fracturi paramediane/laterale duble
E x i s t
d o u
linii
de
f r a c t u r
situate
de-o
parte de alta la nivelul corpului
mandibular
d o U
fracturi
paramediane
sau laterale, sau
respectiv o r a c t u r p r m e d i n
a s o c i a t
cu
una
l a t e r a l . n
oricare
dintre aceste s i t u a i i ,
r e z u l t un fragment intermediar anterior,
care
cuprinde arcul mentonier, d o u
fragmente
posterioare. Fragmentul intermediar este
t r a c i o n a t n jos napoi de musculatura
s u p r a h i o i d i a n ,
producndu-se
o
c d e r e
a
mentonului cu inocluzie f r o n t a l .
Consecutiv
acestei
d e p l a s r i
posterioare,
se
produce
glosoptoza, care duce
la a p a r i i a i n s u f i c i e n e i
respiratorii
obstructive superioare.
Fragmentele
posterioare
sunt fie
ascensionate rotate
spre
lingual prin a c i u n e a m u c h i l o r milohioidieni
pterigoidieni laterali,
sau
pot fi
t r a c i o n a t e
n
sus n a f a r sub a c i u n e a m u c h i l o r r i d i c t o r i
ai mandibulei (Fig. 9.23).
.
Figura 9 23 F r a c t u r d u b l de corp mandibular:
a - reprezentare s c h e m a t i c ; b - aspect clinic.
(cazuistica
Praf.
Dr.
A Bucuf
-
8/11/2019 311 395 Traumatologie Oro Maxilo Faciala
20/85
330
TRAUMATOLOGIE ORO MAXILO FACIALA
Fracturi mediane/paramediane
asociate
u fracturi ale
unghiului
mandibular
Se d e l i m i t e a z
un
fragment
osos
intermediar,
ca
