3 principaux cancers chez la femme - IFSI DIJON · o Sarcome radio-induit . Traitement adjuvants : après la chirurgie Radiothérapie : Toxicités : o Cutanées . Traitement adjuvants

Dijon, 14 janvier 2015

Les cancers du sein

Dr Delphine HUDRY, Dr Marie Martine PADEANO, Dr Catherine LOUSTALOT, Dr Sylvain CAUSERET, Dr Jean FRAISSE, Pr Charles COUTANT

Département de Chirurgie

Centre Georges-François Leclerc

3 principaux cancers chez la femme

12 000 cas / an

(2011)

8 100 décès / an

Cancer du poumon Cancer du sein Cancer du colon-

rectum

53 000 cas / an

(2011)

11 500 décès / an

19 000 cas / an

(2011)

8 300 décès / an –TSM (/100 000) : 8,5 (- 15%)

– âge médian : 80

Ensemble des cancers

158 500 cas / an – TSM (/100 000) : 268,1

62 000 décès / an – âge médian : 76

– TSM (/100 000) : 77,5

Estimation 2011 : InVS, CépiDc Inserm : INCa 2010

Les cancers du sein

tumeur maligne la plus fréquente chez la femme

1 femme / 8 aura un cancer du sein dans sa vie

52000 nouveaux cas en France

> 10 000 décès / an en France

75 % des cancers du sein > 50 ans

25 % avant, dont 10% avant 40 ans

épidémiologie

Terrain à risque : o AGE (âge moyen au diagnostic : 61 ans) o GENETIQUE o HISTOIRE HORMONALE * o NUTRITION (Obésité, consommation de viande, alcool, tabac)

o Antécédents familiaux : La génétique explique 10% des cancers du sein

48 763 cas / an

11 900 décès / an

* Hyper-œstrogènie relative : o Puberté précoce (<12 ans) o Ménopause tardive (>55 ans) o Nulliparité / âge tardif de la première grossesse o Estrogènes extérieurs (contraception OP et THM > 10 ans)

Épidémiologie : la génétique

BRCA1 et BRCA2 o Transmission dominante o Pénétrance variable (porter la mutation sans déclarer la maladie)

o Phénocopie (déclarer la maladie sans porter la mutation)

o Notion de risque relatif

BRCA1


BRCA1 et BRCA2 o 60% des cancers du sein avec agrégation familiale dont on ne connait pas le mécanisme génétique explicatif

BRCA2


Consultation d’oncogénétique o Information o Construction des arbres généalogiques o Estimation du risque o Recherche d’une anomalie génétique (prise de sang) après accord de la femme o Annonce des résultats o Si mutation : surveillance spécifique / proposition de

chirurgie prophylactique

Prévention secondaire : le dépistage

Prévention secondaire : le dépistage

Cellule

épithéliale

luminale

Cellule

myoépithéliale

basale

Membrane basale

Et des vaisseaux, des fibroblastes, du tissu adipeux, des cellules immunitaires

L’anatomo-pathologie normale : unité ductulo-terminale

L’anatomo-pathologie : in situ et infiltrant

Carcinome in situ : o 20 % des cas o Risque de métastase = 0 o Risque de récidive après un

traitement conservateur = 15 % o 50 % des récidives = infiltrantes

Carcinome infiltrant : o 80 % des cas o Risque de métastase

o Survie globale à 5 ans = 92 %

L’anatomo-pathologie : canalaire et lobulaire

Carcinome canalaire infiltrant : Carcinome lobulaire infiltrant :

Diagnostic : la clinique

Auto-examen : o Observation : masse, voussure, déformation o Apparition d’un écoulement (sanglant uni-porique, unilatéral) o Inflammation

Examen médical : une fois par an : o Observation : masse, voussure, déformation o Apparition d’un écoulement (sanglant uni-porique, unilatéral) o Inflammation o Examen clinique : palpation d’un nodule, adénopathie

Découverte d’une lésion infra-clinique par le dépistage : o Absence de signes cliniques

Diagnostic : l’imagerie

Mammographie : o bilatérale o Recherche d’opacité, de microcalcifications, de distorsions o Classification ACR

Echographie mammaire : systématique : o Recherche de nodule

IRM mammaire : o Non irradiant o Injectés avec du Gadolinium

Diagnostic : l’imagerie

Mammographie : classification ACR

Diagnostic : l’histologie

Imagerie interventionnelle : microbiopsie / macrobiopsie

Exérèse chirurgicale diagnostique

(Cytoponction : o N’a de valeur que positive

Diagnostic : la classification TNM

Diagnostic : le bilan d’extension

En première intention : o Radiographie de thorax o Echographie hépatique et abdomino-pelvienne o Scintigraphie osseuse

Sur point d’appel : o TDM thoracique o TDM ou IRM cérébrale o TDM abdmino-pelvienne o Pet TDM

Diagnostic : l’annonce des résultats

Traitement : la chirurgie

« désescalade thérapeutique » :


Chirurgie du sein : o Partielle (pose d’un « harpon ») o ou totale (mastectomie) o Redon dans la loge de la chirurgie : hématome

Chirurgie des ganglions : o Curage axillaire (dissection de toute la zone axillaire) o Ganglions sentinelles (repérés en médecine nucléaire et

colorant bleu) o Redon dans la loge axillaire : Recueillir la lymphocèle systématique


Chirurgie du sein partielle pour exérèse foyer de microcalcifications : o pose d’un « harpon » par le radiologue (anesthésie locale) o Incision « discrète » péri-aréolaire


Chirurgie du sein partielle pour exérèse foyer de microcalcifications :

o Ablation de la glande repérée par le harpon + le harpon


Chirurgie du sein partielle pour exérèse foyer de microcalcifications :

o Radiographie de la pièce (repérer les microcalcifications) o Fermeture (glande et peau) +/- redon


Mastectomie :


Mastectomie :


Curage axillaire (dissection de toute la zone axillaire) ** COMPLICATIONS : - Retard de cicatrisation - Lymphocèle - Troubles sensitifs - Bride rétractile - Douleur - Lymphoedème


Ganglions sentinelles (repérage : double détection)

Les résultats de la chirurgie

Après la chirurgie : résultats définitifs : l’anatomo-pathologiste Après la chirurgie : résultats définitifs : l’anatomo-pathologiste - La taille - Les marges

Les résultats de la chirurgie

Après la chirurgie : résultats définitifs : l’anatomo-pathologiste - Les marqueurs biologiques : Récepteurs hormonaux : R aux œstrogènes, à la progestérone Statut HER2 Index de prolifération Ki67

Traitement adjuvants : après la chirurgie

Chimiothérapie : o 6 à 8 cures espacées de 3 semaines o Polychimiothérapie : ANTHRACYCLINES, TAXANES o Asthénie, alopécie, nausées, cytopénie

Radiothérapie : o 5 à 6 semaines ½ de traitement o Champs tangentiels o Radiothérapie per-opératoire

Hormonothérapie : o Pendant 5 ans o Inhibiteurs de l’aromatase pour les femmes ménopausées o Tamoxifène pour les femmes non ménopausées

Traitement ciblé : trastuzumab o Pendant un an


Radiothérapie : o 5 à 6 semaines ½ de traitement o Champs tangentiels o Traitement tous les jours sauf le WE et les jours fériés o 50 Gy au minimum, 25 fractions

Toxicités : o Cutanées o (Cardiaque (sein gauche)) o (Pulmonaire) o Dysphagie (CMI) o Sarcome radio-induit


Radiothérapie : Toxicités : o Cutanées


Radiothérapie per-opératoire :

Surveillance

A vie : o Mammographie +/- échographie tous les ans o Examen clinique tous les 6 mois o Pas d’autre examen systématique

Objectif : o Diagnostiquer précocement une récidive : Locale dans le sein traité Contro-latérale Métastases

Les cancers du sein : approche moléculaire

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