3. pns injury_._

Peripheral Nerve Peripheral Nerve InjuryInjury

อ.วี�รนั�นัท์� แย้�มร�ตนักุ�ลสาขาวี�ชากุาย้ภาพบำ�าบำ�ด

ภาควี�ชาศั�ลย้ศัาสตร�ออร�โธปิ!ด�กุส�ฯ คณะแพท์ย้ศัาสตร� มหาวี�ท์ย้าล�ย้สงขลานัคร�นัท์ร�

Nerve Structure

Classification of Nerve InjuryClassification of Nerve InjurySeddon’s surgical model and Sunderland’s anatomic modelSeddon’s surgical model and Sunderland’s anatomic model

Myelin Axon Endoneurium Perineurium

Epineurium

I Neuropraxia +/-

II Axonotmesis Y Y N N

N

III Y Y Y N N

IV Y Y Y Y N

V Neurotmesis Y Y Y Y Y

VI (Mackinnon & Dellon) various fibers/ fascicles, mixed pathologic

change

Neurapraxia

Classification of Nerve Injury Classification of Nerve Injury

Neurapraxia

temporary conduction block with demyelination at the

site of injury

electrodiagnostic study ; normal above and below the

level of injury, no denervation muscle changes

recovery may take up to 12 weeks.

Axonotmesis


Axonotmesis results from a more severe trauma or compression

cause Wallerian degeneration distal to level of injury and

proximal axonal degeneration to at least the next node of Ranvior

electrodiagnostic - : denervation changes of muscles

axonal regeneration = 1 mm/d or 1 in/mo

complete recovery with axons reinnervating (2nd degree injury)

incomplete (3rd or 4th degree injury)

Neurotmesis


Neurotmesis complete transection of nerve

need surgery to restore neural continuity

electrodiagnostic findings are the same as fourth-degree injury

Sixth – degree injury (Mackinnon) mixed nerve injury that combines the other degrees of injury commonly occurs when some fascicles of the nerve are working normally while other fascicles may be recovering

Seddon’s surgical model and Sunderland’s anatomic model

Brachial plexus injury

Brachial plexus lesions can be divided into two types:

Upper brachial plexus lesion - Erb's palsy.

Lower brachial plexus lesion - Klumpke's paralysis

Brachial plexus injury Upper brachial plexus lesion

› Occurs from excessive lateral neck flexion away from shoulder

› Forceps delivery or falling on neck at an angle causes upper plexus lesions leading to Erb's palsy.

› Characteristic sign called Waiter's tip deformity due to loss of lateral rotators of shoulder, arm flexors, and hand extensor muscles.

Brachial plexus injury Lower brachial plexus lesion

› Sudden upward pulling on an abducted arm (as when someone breaks a fall by grasping a tree branch)

› C8 and T1 nerves are injured "either before or after they have joined to form the lower trunk.

› Klumpke's paralysis

› The subsequent paralysis affects, principally

characteristic sign is clawed hand, due to loss of function of ulnar nerve

intrinsic muscles of the hand

flexors of the wrist and fingers

Pain, especially of the neck and shoulder

Paresthesias and dysesthesias

Weakness in the extremity

Diminished pulses, as vascular injury may accompany traction injury

from the posterior cord and nerve

segment (C5-T1) called “Great

Extensor Nerve”

Sensory innervations are on the

posterior forearm and dorsum of

hand

supplies: all the extensors,

supinator muscle, skin of posterior

arm and hand, lateral hand and

thumb

high radial nerve injury above the

elbow => cannot extend the wrist (wrist

drop), thumb, upper arm (triceps damage)

low radial nerve injury at the level of

the lower forearm => no loss of motor

function + only loss of sensory function

Sensory : ด้�านหลั�งมื�อบริ�เวณ Web ริะหว�างน��วห�วแมื�มื�อกั�บ น��วชี้��

Motor : ผู้��ป่�วยคว !ามื�อให�ผู้��ป่�วยกัริะด้กัน��วห�วแมื�มื�อให�กัาง

ออกัลัอยจากัพื้��น

tenodesis splint

from the medial cord and wraps

around

the elbow (called “accessory flexor” n.)

Motor innervations is mainly from

intrinsic

muscles ( fine motor )

Runs down the inner side of the forearm

supplies 2 muscles (flexor carpi

ulnaris and

half of the flexor digitorum

profundus)

low lesion - loss of intrinsic muscle “claw

hand”

high lesion – ulnar side of FDP also denervated

Sensory

Motor : Dorsal interossei

• ให�ผู้��ป่�วยคว !ามื�อป่ลัายน��วแนบชี้�ด้พื้��น

• ให�ผู้��ป่�วยเคลั�!อนไหวน��วกัลัางไป่ด้�านข้�างทั้��ง 2ด้�าน โด้ยไมื�ยกัน��วให�ลัอยจากัพื้��น

Anticlaw splint

maximum MP joint flexion

MCP joint flexion spring splint

– strengthening EDC

can be extend around thumb

metacarpal to maintain

thumb web

Derived from both the lateral and medial cords Motor innervations : most of flexors muscles in forearm and intrinsic muscles of the thumb

Motor damage : result in not being able to make OK sign with fingers and inability to oppose thumb and 5th digits

Sensory damage decreases sensation on palm surface of thumb and first 3 ½ digits

Low lesion loss thumb abduction, opposition poor pinch grip long term adduction contracture of thumb metacarpal

High lesion weak forearm pronate and wrist, finger and thumb flexion

ตริวจความืริ� �สึ+กัทั้�!ป่ลัายน��วชี้�� (Autonomous zone)

ตริวจกัลั�ามืเน��อ Abductor policis brevisโด้ยให�ผู้��ป่�วยกัางน��วห�วแมื�มื�อ ต��งฉากักั�บฝ่�ามื�อต�านกั�บแริงกัด้จากั ผู้��ตริวจ

• Web space c-splint

• Dynamic splint; provide abduction and

pronation torque to CMC jt.

Treatment for median nerve injury

Initial therapy : protection of joints, surrounding ligaments and tendons, from further stress

Strength-Duration Curve

ระย้ะเวีลาท์�(เหมาะสมในักุารท์�า S-D curve

ผู้��ป่�วยทั้�!สึงสึ�ยว�าจะมื� peripheral nerve injury

กัาริทั้ า S-D curve ควริทั้ าหลั�งจากัเกั�ด้อ.บ�ต�เหต.แลั�ว 10 – 14 ว�น

หลั�งจากักัาริเกั�ด้ wallerian degeneration หริ�อ หลั�งจากัเกั�ด้กัาริทั้ าลัายข้อง motor endplate ไป่แลั�ว

ปิระโย้ชนั�ของกุารท์�า S-D curve

ตริวจความืไวข้องเสึ�นป่ริะสึาทั้ต�อกัาริเริ�าด้�วยกัริะแสึไฟฟ0า (Presence or absence of excitable fiber) › ถ้�ากัริาฟอย��ทั้างด้�านข้วามื�อ แสึด้งว�ากัลั�ามืเน��อข้าด้เสึ�น

ป่ริะสึาทั้มืาเลั��ยง สึามืาริถ้หาค�าข้อง

› Rheobase› Chronaxie› Utilization time

สึามืาริถ้ด้� progression ข้องพื้ยาธิ�สึภาพื้ สึามืาริถ้ด้�ว�ามื� re-innervation ข้องกัลั�ามืเน��อ

› ถ้�ามื�กัาริฟ4� นต�วข้องเสึ�นป่ริะสึาทั้ S-D curve จะมื� Kink

Strength – Duration Curve (cont.)

ค*าส�าค�ญท์�(ได�จากุ S-D curve1. Rheobase; minimum

amplitude of stimulus that will activate tissue at very long stimulus duration

2. Utilization time; duration of shortest pulse that cause muscle contraction with rheobase current

3. Chronaxie; minimum duration of stimulus at twice rheobase that is just sufficient to activate excitable tissue

0.160.16

Strength – Duration Curve (cont.)

กุารใช�กุระแสไฟกุระต��นั excitable tissue เพ/(อให�เกุ�ด action potential ข01นักุ�บำ› Intensity, amplitude หริ�อ strength; ต�องสึ�งถ้+ง

threshold level for excitability ข้องเย�!อห.�มืเซลัลั6› Pulse duration; ต�องยาวกัว�าริะยะเวลัาในกัาริเกั7บป่ริะจ.ข้อง

เย�!อห.�มืเซลัลั6› Intensity และ pulse duration เปิ2นัปิฏิ�ภาคผกุผ�นัซึ่0(ง

กุ�นัและกุ�นั ถ้�าใชี้�ความืเข้�มืข้องกัริะแสึสึ�ง เวลัาทั้�!ใชี้�กัริะต.�นจะสึ��นลัง ถ้�าใชี้�ความืเข้�มืข้องกัริะแสึน�อย ต�องเพื้�!มืเวลัาในกัาริกัริะต.�นมืากั

ข้+�น แต�ไมื�ว�าจะใชี้� intensity มืากัแค�ไหน กั7ต�องมื� pulse duration ค�าหน+!ง ซ+!งถ้�าน�อยกัว�าน��กั7จะไมื�เกั�ด้กัาริตอบสึนองต�อเน��อเย�!อ

Physiological change in denervated muscle

Denervated muscle

ภาวีะท์�(ขาดเส�นัปิระสาท์มาเล�1ย้ง แบำ*งได�เปิ2นั 2 แบำบำค/อ› Complete denervation

Flaccid paralysis Areflexia

› Partial denervation Decreased of muscle force Hyporeflexia

Disadvantage of denervated muscle

ไมื�สึามืาริถ้ควบค.มืกัาริเคลั�!อนไหวได้� (disorganization)

ฝ่�อลั�บ (atrophy)

เสึ�!อมืสึลัายข้องเซลัลั6 (degeneration)

เกั�ด้ผู้�งพื้�ด้ (fibrosis)

Denervated muscle

ข้าด้ trophic factor จากัเสึ�นป่ริะสึาทั้ ไมื�มื� pumping action

กัาริไหลัเว�ยนเลั�อด้ลัด้ลัง (Blood stasis)

อาหาริทั้�!ไป่เลั��ยงกัลั�ามืเน��อน�อยลัง เซลัลั6กัลั�ามืเน��อไมื�สึามืาริถ้มื�ชี้�ว�ตอย��ได้� ทั้ าให�ใยกัลั�ามืเน��อเสึ�!อมืสึลัายไป่ในทั้�!สึ.ด้

Physiological change in denervated muscle

Partial depolarization of sarcolemma› 3 ชี้�!วโมืงแริกั resting membrane potential ลัด้ลัง

1-2 mV จากัค�าป่กัต� -80 mV› ลัด้ลังเริ�!อยๆ จนกัริะทั้�!ง 24 ชี้�!วโมืงแริกั ลัด้ลังถ้+ง -65 mV

Ach hypersensitivity › กัลั�ามืเน��อจะมื�ความืไวในกัาริตอบสึนองต�อ

acetylcholine มืากักัว�าป่กัต�› Involuntary irregular contraction

ริะยะแริกั Fasciculation ริะยะต�อมืา Fibrillation

Involuntary irregular contraction

Fasciculation› มื�กัาริหด้ต�วข้องกัลั�ามืเน��อกัลั.�มืน�อยๆ› เกั�ด้จากักัาริเสึ�!อมืข้องเสึ�นป่ริะสึาทั้ทั้�!มืาถ้+งสึ�วน

ป่ลัาย› บริ�เวณ neuromuscular junction› ทั้ าให�กัริะเป่าะสึ�วนป่ลัายซ+!งเกั7บ Ach อย��แตกั› ทั้ าให� Ach กัริะจายออกัมืาอย�างอ�สึริะ › ซ+!งจะไป่จ�บกั�บ receptor ทั้�!กัลั�ามืเน��อ› ทั้ าให�เกั�ด้กัาริหด้ต�วข้องกัลั�ามืเน��อเองน�อยๆ ตลัอด้

เวลัา

Involuntary irregular contraction

Fibrillation› เป่9นกัาริหด้ต�วน�อยๆ ข้องใยกัลั�ามืเน��อทั้�!เกั�ด้ข้+�นเอง› ไมื�สึามืาริถ้มืองเห7นได้�ด้�วยตาเป่ลั�า› สึามืาริถ้ด้�ได้�จากักัาริหา fibrillation potential ทั้าง EMG› เกั�ด้ภายหลั�งจากักัาริข้าด้เสึ�นป่ริะสึาทั้มืาเลั��ยง 7 – 21 ว�น› ลั�กัษณะจะเป่9นศั�กัด้�<ไฟฟ0าข้นาด้เลั7กั , ความืถ้�! 3 – 10 คริ��งต�อ

นาทั้� , 100 ไมืโคริโวลัทั้6› มื�กัาริเป่ลั�!ยนแป่ลังสึภาพื้บริ�เวณ neuromuscular

junction แต�ไมื�ใชี้�ทั้�!เสึ�นป่ริะสึาทั้› เกั�ด้มื�กัาริกัริะจายข้อง Ach receptors ริอบๆ กัลั�ามืเน��อ › ทั้ าให�กัลั�ามืเน��อเกั�ด้ความืไวต�อกัาริกัริะต.�นข้อง Ach เพื้�!มืข้+�น

แลัะเกั�ด้ depolarization ข้+�นน�อยๆ ตลัอด้เวลัา

Other electrical and mechanical changes

Denervated muscle จะไมื�ตอบสึนองต�อ pulse duration น�อยๆ เชี้�น กัริะแสึไฟฟาริาด้�กั

จะตอบสึนองต�อ pulse duration มืากักัว�า 10 msec S-D curve จะเลั�!อนไป่ทั้างข้วา ค�า Chronaxie จะมืากักัว�าป่กัต� (ค�าป่กัต�ต !ากัว�า

1msec) ค�า Chronaxie มืากักัว�า 1 msec ข้+�นไป่แลัะอาจสึ�งถ้+ง

50 – 200 เทั้�า Contraction time และ relaxation time

นาน

S-D curve of denervated muscle

เส�นัโค�งจะเล/(อนัไปิท์างขวีา› ซ+!งแสึด้งถ้+งความืไวข้องกัลั�ามืเน��อทั้�!มื�ค�าต !าๆ

S-D curve ของ partial denervated muscle› กัริาฟจะเป่9นเสึ�นโค�งทั้�!แสึด้งถ้+งความืไวข้องเสึ�น

ป่ริะสึาทั้สึ�วนหน+!งแลัะกัลั�ามืเน��อสึ�วนหน+!ง› จ+งมื�ลั�กัษณะเป่9นริอยหย�กั (kink )› ทั้ าให�เสึ�นกัริาฟไมื�โค�งอย�างต�อเน�!อง› สึ�วนหน+!งอย��ชี้�ด้ไป่ทั้างซ�าย อ�กัสึ�วนหน+!งอย��ชี้�ด้ไป่ทั้าง

ข้วา

Contraction time and relaxation time

กุล�ามเนั/1อท์�(ขาดเส�นัปิระสาท์มาเล�1ย้งม� contraction and relaxation time นัานั อาจเนั/(องมาจากุ› มื�กัาริเสึ�!อมืสึลัายข้อง contractile protein ซ+!งถ้�กัแทั้นทั้�!

ด้�วย fibrosis ทั้ าให�ป่ริะสึ�ทั้ธิ�ภาพื้ในกัาริหด้ต�วน�อยลัง› กัลัไกักัาริป่ลั�อยหริ�อกัาริป่=> มืแคลัเซ�ยมืลั�าชี้�า

กุล�ามเนั/1อท์�(ขาดเส�นัปิระสาท์มาเล�1ย้งย้�งล�าเร6วี (fatigue ) กุวี*าปิกุต�

Muscle atrophy

มื�กัาริลัด้ข้นาด้ข้องเซลัลั6กัลั�ามืเน��อแลัะข้นาด้ข้องกัลั�ามืเน��อ

ใย้กุล�ามเนั/1อจะถู8กุแท์นัท์�(ด�วีย้ไขม�นัและ connective tissue ภายใน 1 – 2 ป่?

ภายใน 2 ป่? ถ้�าย�งไมื�มื�กัาริงอกัใหมื�ข้องเสึ�นป่ริะสึาทั้ (reinnervation )› ค.ณสึมืบ�ต�ข้อง contractile element ข้องกัลั�ามื

เน��อจะฝ่�อไป่› มื� fibrous tissue มืาแทั้นทั้�!› กัาริฟ4� นค�นข้องกัลั�ามืเน��อเป่9นไป่ได้�ลั าบากัหริ�ออาจจะไมื�

สึามืาริถ้กัลั�บฟ4� นค�นได้�เลัย

Therapeutic use of electrical stimulation in denervated muscle

ผลท์�(ได�จากุกุารกุระต��นัค/อ› Retardation of degeneration of muscle› Delay muscle atrophy › Decrease venous and lymphatic stasis

เพื้�!มืกัาริไหลัเว�ยนเลั�อด้ จากักัาริหด้ต�วแลัะกัาริคลัายต�วข้องกัลั�ามืเน��อ

› Maintain muscle extensibility ทั้ าให�กัลั�ามืเน��อไมื�เสึ�ยความืย�ด้หย.�น ไมื�เกั�ด้กัาริย+ด้ต�ด้ข้องเอ7นแลัะข้�อ

กุารต�1งค*ากุารกุระต��นัในักุล�ามเนั/1อท์�(ขาดเส�นัปิระสาท์มาเล�1ย้ง

Patient position› ต�องให�กัลั�ามืเน��อทั้�!ต�องกัาริกัริะต.�นถ้�กัย�ด้เลั7กัน�อย› เพื้�!อให�เกั�ด้ tension แกั�กัลั�ามืเน��อมืากัทั้�!สึ.ด้

Type of contraction› ควริกัริะต.�นให�เกั�ด้กัาริหด้ต�วแบบ isometric

contraction› อาจใชี้�ถ้.งทั้ริายถ้�วงแข้นแลัะข้าไว�ไมื�ให�เกั�ด้กัาริ

เคลั�!อนทั้�!


Phase duration› ต�องหาค�า chronaxie เพื้�!อน ามืาใชี้�ในกัาริต��งค�า

pulse duration› ถ้�าค�า chronaxie สึ�งมืากั เชี้�น 80 msec

จะไมื�สึามืาริถ้กัริะต.�นให�เกั�ด้กัาริหด้ต�วแบบ tetanic ได้� ควริกั าหนด้ความืถ้�!เป่9น 1 - 2 Hz Pulse duration มืากักัว�าหริ�อเทั้�ากั�บ 80 msec

› ถ้�าค�า chronaxie ไมื�เกั�น 10 msec อาจกัริะต.�นให�กัลั�ามืเน��อหด้ต�วแบบ tetanic ได้� ควริกั าหนด้ความืถ้�! ป่ริะมืาณ 30 Hz Pulse duration 10 msec หริ�อน�อยกัว�า


Type of current› Alternating current or IDC› น�ยมืใชี้�เป่9น pulse current ริ�ป่ริ�างสึามืเหลั�!ยมื

Polarity; ถ้�าใชี้� IDC ควริใชี้�ข้� �วลับ (cathode ) เป่9นข้��วกัริะต.�น

Frequency; จะถ้�กักั าหนด้โด้ยค�า pulse duration Rise time; ถ้�าเป่9น complete denervation ควริ

ต��งค�าให�ค�อยๆ ข้+�นอย�างชี้�าๆ Amplitude; supramaximal stimulus, โด้ยทั้�!ผู้��

ป่�วยทั้นได้�


Length of contraction› on time ควริมื�ค�าอย�างน�อย 5 msec› off time ควริมื�ค�ามืากักัว�า on time ป่ริะมืาณ

5 เทั้�า Treatment time; ควริต��งเวลัาให�เกั�ด้กัาริ

หด้ต�วไมื�น�อยกัว�า 90 คริ��ง หริ�อกั าหนด้เป่9นเวลัา เชี้�น มื�ด้ลัะ 5 นาทั้�

Treatment frequency› ควริทั้ าอย�างน�อย 1 - 2 คริ��ง/ว�น› ควริทั้ าทั้.กัว�นหากัเป่9นไป่ได้�

สวี�สด�

3. pns injury_._

Documents