3 การกรอเปิดทางเข้าคลองรากฟันweb1.dent.cmu.ac.th/mis/dis/UserFiles/File/resto/... · 3. มีขนาดเหมาะสม

32

3 การกรอเปดทางเขาคลองรากฟน

Access Cavity Preparation

วตถประสงค: เพอใหนกศกษาสามารถ

1. อธบายหลกการและขนตอนในการกรอเปดทางเขาคลองรากฟนไดอยางถกตอง

2. กรอเปดทางเขาคลองรากฟนในฟนแตละซไดอยางถกตอง

3. อธบายขอผดพลาดทอาจเกดขนในระหวางการกรอเปดทางเขาคลองรากฟน รวมถงการปองกนและการแกไขขอผดพลาดดงกลาวได

วสดและอปกรณ

1. ฟนใน Dentoform และภาพรงสแรก (initial film) 2. Acrylic block และภาพรงสแรก (initial film) 3. หวกรอฟนชนด tapered round-end diamond bur, round diamond bur และ round steel bur 4. Endodontic explorer (DG. 16) 5. น ายาลางคลองรากฟน 6. ไฟลเบอร 10 และ 15

หลกการและเหตผล

การกรอเปดทางเขาคลองรากฟนเปนขนตอนทมความส าคญมากทสดในการรกษาคลองรากฟน ทางเปดเขาคลองรากฟนทดนนจะตองท าใหการใสเครองมอเขาไปในคลองรากฟนสวนปลายเปนไปไดโดยสะดวกและเปนเสนตรง เพอใหการท าความสะอาดและการขยายคลองรากฟนท าไดอยางมประสทธภาพ ตลอดจนสามารถอดคลองรากฟนไดอยางสมบรณ แตในทางกลบกน การกรอชองเปดทไมเหมาะสมจะท าใหมโอกาสเกดความผดพลาดในการท างานไดสง ซงจะท าใหรกษาคลองรากฟนไดไมสมบรณ และอาจเปนสาเหตของความลมเหลวในการรกษาได

แสงอษา เขมาลลากล กตตพชญ กลนเลยง ทดกมล ครองบารม

33

กอนทนกศกษาจะเรมกรอเปดทางเขาสคลองรากในฟนซใดๆ กตาม ควรจะไดศกษาลกษณะของโพรงในตวฟน (pulp chamber) จากภาพรงสเสยกอน อยางไรกตาม ขอมลจากภาพรงสเปนเพยงขอมลใน 2 มต นกศกษาตองอาศยความรเกยวกบกายวภาคศาสตรของโพรงในตวฟนมาประกอบ แลวสรางภาพ 3 มตของโพรงในตวฟนนนขนในใจ และระลกไวเสมอขณะกรอเปดทางเขาโพรงในตวฟนนน

หลกการกรอทางเปดเขาคลองรากฟน

1. การก าหนดขอบเขตของทางเปดเขาคลองรากฟน (Outline form)

ขอบเขตของทางเปดเขาคลองรากฟนจะขนอยกบปจจยดงตอไปน

- ขนาดของโพรงในตวฟน

- รปรางของโพรงในตวฟน ฟนทมโพรงในตวฟนเปนลกษณะใด กจะมขอบเขตของการกรอเปดในลกษณะเดยวกน เชน ในฟนกรามนอยซงมโพรงในตวฟนเปนรปร กจะมขอบเขตของการกรอเปดเปนรปร สวนฟนกรามใหญบนซงมโพรงในตวฟนเปนรปสามเหลยม กจะมขอบเขตของการกรอเปดเปนรปสามเหลยมดวย

จะเหนไดวารปรางและขนาดของทางเขาคลองรากฟนจะถกก าหนดโดยลกษณะทางกายวภาคศาสตรของโพรงในตวฟน ดงนนวธทถกตองในการก าหนดขอบเขตเรมแรก (initial outline form) คอ เมอกรอฟนจนถงโพรงในตวฟนแลวจะตองกรอเนอฟนในทศทางจากดานในของโพรงในตวฟนออกสดานนอกเสมอ (reverse manner) (รป 3-1)

2. ความสะดวกในการท างานในคลองรากฟน (Convenience form)

การกรอทางเปดเขาคลองรากฟนทดนน นอกจากจะมขอบเขตทสมพนธกบลกษณะของโพรงในตวฟนแลว ควรจะชวยใหการท างานในคลองรากฟนเปนไปไดโดยสะดวก คอตองกวางพอท จะท าใหมองเหนรเปดเขาคลองรากฟนไดครบ และใสเครองมอเขาสรเปดเขาคลองรากฟนไดถงคลองรากฟนสวนปลาย หรอจดทคลองรากเรมโคงไดเปนเสนตรง (straight line access) ทงนเพอใหการควบคมเครองมอขณะท างานในคลองรากท าไดอยางสมบรณ และลดการเกดความผดพลาดในขณะขยายคลองรากฟน ทงน

รป 3-1 การกรอแบบ reverse manner

34

สามารถท าไดโดยกรอหลงคาโพรงในตวฟน (roof of pulp chamber) ออกใหหมด (รป 3-2) และกรอเนอฟนสวนทกดขวางการใสเครองมอ หรอเบยดกบเครองมอออก เพอใหเครองมอผานเขาไปในคลองรากฟนไดสะดวก (รป 3-3) นอกจากน ผนงของทางเปดเขาคลองรากฟนควรมลกษณะผายออก (cone shaped cavity) เลกนอยจากรเปดเขาคลองรากฟนสดานบดเคยว เพอใหมองเหนรเปดเขาคลองรากฟนชดเจน และเพอใหวสดอดชวคราวคงอยในโพรงฟนไดโดยไมหลด (รป 3-4)

ภายหลงจากการเปดทางเขาคลองรากฟนเพอใหท างานไดสะดวกนน ขอบเขตของทางเปดอาจมขนาดหรอรปรางเปลยนแปลงไปจากขอบเขตเรมแรก อยางไรกตาม มขอพงระวงคอ ไมควรกรอเนอฟนออกมากเกนไปโดยไมจ าเปน เพราะจะมผลตอความแขงแรงของฟนภายหลงการรกษา

3. การท าความสะอาดทางเปดเขาคลองรากฟน

ในขณะทกรอทางเปดเขาคลองรากฟนนน หากจะใสเครองมอใดๆ ลงไปในคลองรากฟนตองท าความสะอาดโพรงฟนกอนเสมอ เพอก าจดเนอเยอในและเนอฟนทถกกรอแลวออกไป โดยลางดวยน ายาลางคลองรากฟน ทงนเพอปองกนการเพมปรมาณเชอจลชพลงไปในคลองรากฟน และปองกนการอดตนทอาจเกดขนในคลองรากฟนได ไมควรใชลมเปาลงไปในคลองรากฟนโดยตรง

ทางเปดเขาคลองรากฟนทดควรมลกษณะ ดงน

1. ผนงเรยบและมลกษณะผายออกเลกนอยจากรเปดเขาคลองรากฟนสดานบดเคยว โดยเหนต าแหนงของรเปดเขาคลองรากฟนทงหมดไดชดเจน

2. ไมมเนอฟนสวนใดทกดขวางตอการใสเครองมอและเคลอนเครองมอในคลองรากฟน

3. มขนาดเหมาะสม ไมใหญเกนไปจนท าใหเนอฟนทเหลอขาดความแขงแรง

4. ภายในสะอาด

รป 3-2 รป 3-3 รป 3-4

35

การกรอทางเปดเขาคลองรากฟนในฟนซตางๆ

1. Maxillary central incisor

ในฟนของผ ปวยอายนอย ขอบเขตของทางเปดเขาคลองรากฟนจะเปนรปสามเหลยม (รป 3-5 a) ซงมฐานอยทางดานตด (incisal edge) ของฟน และมสวนยอดอยทางดานคอฟน (cervical) ถาเปนฟนผ ใหญ ขอบเขตจะเปนรปวงรตามขนาดความกวางของยอดโพรงฟน (รป 3-5 b)

ขนตอนปฏบตการ

รป 3-5 ทางเปดเขาคลองรากฟนหนาบนในเดก (a) และผใหญ (b)

- ศกษาขอบเขตของโพรงในตวฟนจากภาพรงสแรก (initial film) - วาดขอบเขตโดยประมาณของทางเปดเขาคลองรากฟน (outline) ดวยดนสอ ทบรเวณกงกลางดานลน (lingual) ของฟนหนาบนเปนรปวงรในแนวแกมลน (รป 3-6) (อยาลมวา internal anatomy เปนตวก าหนด outline) แลวสงใหอาจารยนเทศตรวจ ขนตอนทหนง การเปดเขาคลองรากฟน (penetration ) ใชหวกรอ round diamond หรอ tapered round end diamond กรอทกงกลาง outline ทวาดไว โดยวางหวกรอใหตงฉากกบผวฟนดานลน (external tooth surface ) (รป 3-7) กรอลกลงไปประมาณ 2 มม. แลวขยายขอบเขตใหมขนาดใกลเคยงกบ outline ทวาดไว ขนาดของหวกรอขนกบขนาดของฟนและโพรงประสาทฟน จากนนเปลยนแนวของหวกรอใหขนานกบแนวรากฟน (รป 3-8) แลวกรอใหลกลงไปในเนอฟนมากขน

รป 3-6

รป 3-7

รป 3-8

36

ขนตอนทสาม การก าจดหลงคาโพรงในฟน ( unroof dentin) ขยายขอบเขตของรอยทะลใหกวางขน โดยกรอเนอฟนทศทางจากดานในของโพรงในตวฟนออกสดานนอก(reverse manner) เพอก าจดหลงคาโพรงในตวฟนออก (รป 3-9) ดวยหวกรอ long shank round steel bur ทมขนาดเหมาะสม ตรวจสอบวาไดก าจดหลงคาโพรงในตวฟนออกหมดแลวหรอไมดวยปลาย explorer No.5 ตองไมมสวน overhang เหลออย (รป 3-10) ขนตอนทส coronal flaring ใชหวกรอ tapered round-end diamond stone ชนด safe tip หรอ round steel bur กรอก าจด lingual shoulder ออกโดยกรอเนอฟนในทศทางจากดานในของโพรงในตวฟนออกสดานนอกเชนกน และตกแตงผนงโพรงฟนทกดานใหเรยบและผายสดานบดเคยวเลกนอย (รป 3-11)ใช endodontic explorer ตรวจหารเปดเขาคลองรากฟน รวมกบขยายคลองรากฟนสวนตนดวย gate glidden drill แลวลางเศษผงในโพรงฟนออกดวยน ายาลางคลองรากฟน

ขนตอนสดทาย ตรวจสอบ straight line access โดยใสไฟลเบอร 15 ลงในรเปดเขาคลองรากฟน ทดลองเคลอนเครองมอขนลงในคลองรากฟนโดยใหเครองมอสมผสผนงคลองรากฟนทกดาน สงเกตวาเครองมอเบยดกบขอบเขตของทางเปดเขาคลองรากฟน (รป 3-12) หรอไม อาศยความรสกสมผสจากการทมแรงตานของเครองมอกบผนงดานทยงขยายไมพอ จะท าใหทราบไดวาตองกรอขยายขอบเขตออกไปในทศทางใด และมากเทาไร เครองมอควรถกใสลงในรเปดเขาคลองรากไดโดยไมเบยดกบขอบเขตของทางเปดเขา หากมเนอฟนบรเวณใดทขดขวางตอการเคลอนเครองมอ ใหกรอเนอฟนบรเวณนนออก (ยกเวนบรเวณปลายตดของฟน) ตรวจสอบความเรยบของผนงทางเปดเขาคลองรากฟน โดยใชปลาย endodontic explorer เขยเนอฟนดานในจากรเปดเขาคลองรากถงขอบดานนอกโดยรอบ ผนงทางเปดเขาคลองรากควรจะมความเรยบลน ไมขรขระหรอเปนแอง ใหอาจารยนเทศตรวจและประเมนกอนท าขนตอนตอไป

รป 3-9

รป 3-10

รป 3-11

รป 3-12

ขนตอนทสอง การระบต าแหนงโพรงประสาทฟน (locate pulp

chamber) เมอกรอเนอฟนจนทะลเขาไปสโพรงในตวฟนจะรสกวาหวกรอตกลงไปในโพรงฟน “drop” อยางไรกตามความรสกในการกรอตกลงไปในโพรงฟนอาจไมพบ ในกรณทโพรงประสาทฟนมขนาดเลก (calcified canal) ควรตรวจเชคระดบความลกของหวกรอเมอเทยบกบ initial film รวมดวย

37

2. Mandibular incisor

ลกษณะของทางเปดเขาคลองรากฟนเปนรปวงรในแนวแกมลน ขอบเขตจะมขนาดตามความกวางของยอดโพรงฟน ในฟนทม 2 คลองรากฟน จะมขอบเขตกวางกวาฟนทม 1 คลองราก (รป 3-13)

ขนตอนปฏบตการ

รป 3-13 ลกษณะทางเปดเขาคลองรากฟนในฟนหนาลาง

-. ศกษาขอบเขตของโพรงในตวฟนจากภาพรงสแรกแลวสรางภาพ 3 มตของโพรงในตวฟนขนในใจ - วาดขอบเขตทางเปดเขาคลองรากฟนโดยประมาณดวยดนสอทบรเวณกงกลางดานลนของฟนหนาลางเปนรปวงรในแนวแกมลน (อยาลมวา internal anatomy เปนตวก าหนด outline) แลวสงใหอาจารยนเทศตรวจ ขนตอนทหนง การเปดเขาคลองรากฟน (penetration ) ใชหวกรอ round diamond หรอ tapered round-end diamond bur กรอทกงกลาง outline ทวาดไว โดยวางหวกรอใหตงฉากกบผวฟนดานลน (external tooth surface) (รป 3-14) กรอลกลงไปประมาณ 2 มม.จนถงชนเนอฟน แลวขยายขอบเขตใหมขนาดใกลเคยงกบ outline ทวาดไว เปลยนแนวของหวกรอใหขนานกบแนวรากฟน (รป 3-15) จากนนกรอลกลงไปในเนอฟนมากขน

รป 3-14

รป 3-15

38

รป 3-16

ขนตอนทสอง การระบต าแหนงโพรงประสาทฟน (locate pulp chamber)

เมอกรอเนอฟนจนทะลเขาไปสโพรงในตวฟนจะรสกวาหวกรอตกลงไปในโพรงฟน “drop” อยางไรกตามความรสกในการกรอตกลงไปในโพรงฟนอาจไมพบ ในกรณทโพรงประสาทฟนมขนาดเลก (calcified canal) ควรตรวจเชคระดบความลกของหวกรอเมอเทยบกบ initial film รวมดวย

ขนตอนทสาม การก าจดหลงคาโพรงในฟน ( unroof dentin) ขยายขอบเขตของรอยทะลใหกวางขน โดยกรอเนอฟนทศทางจากดานในของ

โพรงในตวฟนออกสดานนอก(reverse manner) เพอก าจดหลงคาโพรงในตวฟน

ออก (รป 3-16) ดวยหวกรอlong shank round steel bur ทมขนาดเหมาะสม

จากนนตรวจสอบวาไดก าจดหลงคาโพรงในตวฟนออกหมดแลวดวยปลาย

explorer No.5 ตองไมมสวน overhang เหลออย

ขนตอนทส coronal flaring ใชหวกรอ tapered round-end diamond stone ชนด safe tip หรอ round steel

bur กรอก าจด lingual shoulder ออกโดยกรอเนอฟนในทศทางจากดานในของ

โพรงในตวฟนออกสดานนอกเชนกน และตกแตงผนงโพรงฟนทกดานใหเรยบและ

ผายสดานบดเคยวเลกนอย (รป 3-17) แลวลางเศษผงในโพรงฟนออกดวยน ายา

ลางคลองรากฟน ใช endodontic explorer ตรวจหารเปดเขาคลองรากฟน โดย

ฟนซนมกพบไดบอยวาม 2 คลองรากฟน การก าจด lingual shoulder ออกจน

หมด และการขยายขอบเขตไปทางดานตดใหมากพอ จะชวยใหหาคลองรากฟน

ไดครบ อาจท าการขยายคลองรากฟนสวนตนดวย gate glidden drill รวมดวย

ขนตอนสดทาย ตรวจสอบ straight line access โดยใสไฟลเบอร10 หรอ 15 ลงในรเปดเขาคลองรากฟน (หากคลองรากมขนาดเลกมากจนใสเครองมอเบอร 15 ไมสะดวกใหเปลยนเปนเบอร 10) ทดลองเคลอนเครองมอขนลงในคลองรากฟนโดยใหเครองมอสมผสผนงคลองรากฟนทกดาน สงเกตวาเครองมอเบยดกบขอบเขตของทางเปดเขาคลองรากฟน (รป 3-18) หรอไม อาศยความรสกสมผสจากการทมแรงตานของเครองมอกบผนงดานทยงขยายไมพอ จะท าใหทราบไดวาตองกรอขยายขอบเขตออกไปในทศทางใด และมากเทาไร เครองมอควรถกใสลงในรเปดเขาคลองรากไดโดยไมเบยดกบขอบเขตของทางเปดเขา หากมเนอฟนบรเวณใดทขดขวางตอการเคลอนเครองมอ ใหกรอเนอฟนบรเวณนนออก (ยกเวนบรเวณปลายตดของฟน)

รป 3-17

รป 3-18

39

ตรวจสอบความเรยบของผนงทางเปดเขาคลองรากฟน โดยใชปลาย endodontic explorer เขยเนอฟนดานในจากรเปดเขาคลองรากถงขอบดานนอกโดยรอบ ผนงทางเปดเขาคลองรากควรจะมความเรยบลน ไมขรขระหรอเปนแองใหอาจารยนเทศตรวจและประเมนกอนท าขนตอนตอไป

3. Maxillary First Premolar

ลกษณะของทางเปดเขาคลองรากฟนเปนวงรในแนวแกมลน ขอบเขตจะมขนาดตามต าแหนงของรเปดเขาคลองรากฟน โดยตองเหนรเปดเขาคลองรากฟนไดอยางชดเจน (รป 3-19)

ขนตอนปฏบตการ

4. ศกษาขอบเขตของโพรงในตวฟนจากภาพรงสแรก

รป 3-19 ทางเปดเขาคลองรากฟนกรามนอยบน

- ศกษาขอบเขตของโพรงในตวฟนจากภาพรงสแรก

-วาดขอบเขตทางเปดเขาคลองรากฟนดวยดนสอทบรเวณกงกลางดานบดเคยวเปนรปวงรในแนวแกมลน แลวสงใหอาจารยนเทศตรวจ

ขนตอนทหนง การเปดเขาคลองรากฟน (penetration ) ใชหวกรอ round diamond bur หรอ tapered round end diamond bur กรอทกงกลาง outline ทวาดไว โดยวางหวกรอใหขนานกบแนวแกนฟน (รป 3-20) บรเวณจดกงกลางของรองกลางฟน (middle of central fossa) กรอลกลงไปประมาณ 2-3 มม. แลวขยายขอบเขตใหมขนาดใกลเคยงกบ outline ทวาดไว จากนนกรอตอไปในแนวเดมใหลกลงไปในเนอฟนมากขน

รป 3-20

40

ขนตอนทสอง การระบต าแหนงโพรงประสาทฟน (locate pulp chamber)

เมอกรอเนอฟนจนทะลเขาไปสโพรงในตวฟนจะรสกวาหวกรอตกลงไปในโพรงฟน “drop” อยางไรกตามความรสกในการกรอตกลงไปในโพรงฟนอาจไมพบ ในกรณทโพรงประสาทฟนมขนาดเลก (calcified canal) ควรตรวจเชคระดบความลกของหวกรอเมอเทยบกบ initial film รวมดวย

ขนตอนทสาม การก าจดหลงคาโพรงในฟน ( unroof dentin) ขยายขอบเขตของรอยทะลใหกวางขน โดยกรอเนอฟนทศทางจากดานในของโพรงในตวฟนออกสดานนอก(reverse manner) เพอก าจดหลงคาโพรงในตวฟนออก (รป 3-21) ดวยหวกรอ long shank round steel bur ทมขนาดเหมาะสม จากนนตรวจสอบวาไดก าจดหลงคาโพรงในตวฟนออกหมดแลวดวยปลาย explorer No.5 ตองไมมสวน overhang เหลออย

ขนตอนทส coronal flaring ใช endodontic explorer ตรวจหารเปดเขาคลองรากฟน โดยฟนซนมกพบได

บอยวาม 2 คลองรากฟน (รป 3-22) คอ คลองรากดานแกม (buccal root

canal) และคลองรากดานเพดาน (palatal root canal) ท าการขยายคลองราก

ฟนสวนตนดวย gate glidden drill รวมดวย

ขนตอนสดทาย ตรวจสอบ straight line access โดยใสไฟลเบอร 15 ลงในรเปดเขาคลองรากฟน ทดลองเคลอนเครองมอขนลงในคลองรากฟนโดยใหเครองมอสมผสผนงคลองรากฟนทกดาน สงเกตวาเครองมอเบยดกบขอบเขตของทางเปดเขาคลองรากฟนหรอไม เครองมอควรถกใสลงในรเปดเขาคลองรากไดโดยไมเบยดกบขอบเขตของทางเปดเขา หากมเนอฟนบรเวณใดทขดขวางตอการเคลอนเครองมอ ใหกรอเนอฟนบรเวณนนออก (ยกเวนบรเวณปลายตดของฟน) ใชหวกรอ tapered round-end diamond bur ชนด safe tip กรอตกแตงผนงโพรงฟนทกดานใหเรยบและผายสดานบดเคยวเลกนอย (รป 3-23) แลวลางเศษผงในโพรงฟนออกดวยน ายาลางคลองรากฟน เมอน าไฟลออกมาจากคลองรากฟนใหสงเกตความโคงของไฟลจากแตละคลองราก ซงจะแสดงลกษณะของคลองรากวามความโคงในบรเวณใด โคงไปในทศทางใด และโคงมากนอยเพยงไร เพอจะไดทราบลกษณะของแตละคลองรากฟน ซงในการใชไฟลขนาดใหญขนจะตองมการดดโคงเครองมอเพอใหมรปรางใกลเคยงกบความโคงของคลองรากนน

รป 3-21

รป 3-22

รป 3-23

41

ตรวจสอบความเรยบของผนงทางเปดเขาคลองรากฟน โดยใชปลาย endodontic explorer เขยเนอฟนดานในจากรเปดเขาคลองรากถงขอบดานนอกโดยรอบ ผนงทางเปดเขาคลองรากควรจะมความเรยบลน ไมขรขระหรอเปนแอง ใหอาจารยนเทศตรวจและประเมนกอนท าขนตอนตอไป

4. Maxillary first molar ลกษณะของทางเปดเขาคลองรากฟนเปนรปสามเหลยม อยคอนไปทางดานใกลกลางของตวฟน มฐานอยดานแกม ยอดอยทางดานเพดาน โดยไมคลม transverse ridge และเหนรเปดเขาคลองรากชดเจนอยทมมของสามเหลยม (รป 3-24) ขนตอนปฏบตการ -ศกษาขอบเขตของโพรงในตวฟนจากภาพรงสแรก แลวสรางภาพ 3 มตของโพรงในตวฟนขนในใจ -วาดขอบเขตทางเปดเขาคลองรากฟนดวยดนสอ เปนรปสามเหลยมทบรเวณคอนไปทางดานใกลกลางของดานบดเคยว แลวสงใหอาจารยนเทศตรวจ ขนตอนทหนง การเปดเขาคลองรากฟน (penetration ) ใชหวกรอ round diamond stone กรอทกงกลาง outline ทวาดไว โดยวางหวกรอใหแนวการกรอไปในทศทางมงสรากดานเพดาน ขยายขอบเขตใหเลกกวา outline เลกนอย

ขนตอนทสอง การระบต าแหนงโพรงประสาทฟน (locate pulp chamber) เมอกรอเนอฟนจนทะลเขาไปสโพรงในตวฟนจะรสกวาหวกรอตกลงไปในโพรงฟน “drop” อยางไรกตามความรสกในการกรอตกลงไปในโพรงฟนอาจไมพบ ในกรณทพนโพรงในตวฟนคอนขางแคบ (calcified canal) ควรตรวจเชคระดบความลกของหวกรอเมอเทยบกบ initial film รวมดวย ภาพรงส และสงเกตวาเหนรอยทะลหรอไม เพอปองกนไมใหกรอเลยพนโพรงในตวฟนออกไป

รป 3-24 ทางเปดเขาคลองรากฟนกรามบน

42

ถกกรอลงไปอดตนในคลองราก

ขนตอนทสาม การก าจดหลงคาโพรงในฟน ( unroof dentin) ขยายขอบเขตของรอยทะลใหกวางขน โดยกรอเนอฟนในทศทางจากดานในของโพรงในตวฟนออกสดานนอก เพอก าจดหลงคาโพรงในตวฟนออก (รป 3-25) ตรวจสอบดวยปลาย explorer No.5 ท าจนกระทงไมมสวน overhang เหลออย ขนตอนทส coronal flaring ใช endodontic explorer ตรวจหารเปดเขาคลองรากฟน (รป 3-26) ควรเรมหารเปดเขาคลองรากดานเพดานกอน เพราะมขนาดใหญและหางาย ต าแหนงทเปนรเปดจะมสคล า เมอเ ขยดวย endodontic explorer จะรสกวาเขยตด จากนนจงหารเปดของคลองรากดานแกม โดยสงเกตแนวรองตนสคล าบรเวณพนโพรงในตวฟน ซงจะเชอมตอจากรเปดเขาคลองรากดานเพดาน โดยคลองรากดานแกมใกลกลางอาจม 2 รเปด สวนคลองรากดานแกมไกลกลางจะม 1 รเปด. ลางทางเปดเขาคลองรากฟนใหสะอาดดวยน ายาลางคลองรากฟน เพอปองกนไมใหเศษเนอฟนทถกกรอลงไปอดตนในคลองราก ขนตอนสดทาย ตรวจสอบ straight line access ตรวจสอบใหได straight line access โดยใส file ลงในรเปดเขาคลองรากฟนแตละราก เครองมอควรถกใสลงในรเปดเขาคลองรากไดโดยไมเบยดกบขอบเขตของทางเปดเขา หากมเนอฟนบรเวณใดทขดขวางตอการใสเครองมอ ใหกรอเนอฟนบรเวณนนออก ใชหวกรอ tapered round-end diamond stone ชนด safe tip กรอผนงโพรงฟนทกดานใหเรยบและผายสดานบดเคยวเลกนอย (รป 3-27) อยาออกแรงดนหวกรอไปทางปลายราก เพราะจะท าใหเกดแองบรเวณผนงโพรงฟน น า file ขนาดเบอร 10 ทดดปลายเครองมอใหโคงใสลงไปในคลองรากฟน ตรวจดวาไมมสวนใดของทางเปดเขาคลองรากฟนกดขวางการใส file หากเคลอนเครองมอลงไปไดยาก ไมควรออกแรงดนเครองมอ ใหถอยเครองมอกลบเลกนอยจนพนจดทตด แลวหมนเครองมอทละนอยเพอหาแนวคลองรากทเครองมอจะผานไปได (รป 3-28) ควรใสเครองมอลงไปไดใกลเคบงกบความยาวฟนทประมาณจากภาพถายรงสแรก สงฟนใหอาจารยนเทศตรวจและประเมน

รป 3-25

รป 3-26

รป 3-27

รป 3-28

43

5. Mandibular first molar ลกษณะของทางเปดเขาคลองรากฟนจะอยคอนไปทางดานใกลกลางของตวฟน ถามสามคลองรากฟน ขอบเขตจะเปนรปสามเหลยม โดยฐานอยทางใกลกลาง และยอดอยทางไกลกลาง แตถามสคลองรากฟน ลกษณะขอบเขตจะเปนสเหลยม และเหนรเปดเขาคลองรากชดเจนอยทมมของสามเหลยม หรอสเหลยมอยางชดเจน (รป 3-29) ขนตอนปฏบตการ 1.

- ศกษาขอบเขตของโพรงในตวฟนจากภาพรงสแรก แลวสรางภาพ 3 มตของโพรงในตวฟนขนในใจ - วาดขอบเขตทางเปดเขาคลองรากฟนดวยดนสอ เปนรปสามเหลยมทบรเวณคอนไปทางดานใกลกลางของดานบดเคยว แลวสงใหอาจารยนเทศตรวจ

ขนตอนทหนง การเปดเขาคลองรากฟน (penetration ) ใชหวกรอ round diamond หรอ tapered round-end diamond bur กรอทกงกลาง outline ทวาดไว โดยวางหวกรอใหแนวการกรอไปในทศทางมงสรากดานไกลกลาง ขยายขอบเขตใหเลกกวา outline เลกนอย

ขนตอนทสอง การระบต าแหนงโพรงประสาทฟน (locate pulp chamber)

เมอกรอเนอฟนจนทะลเขาไปสโพรงในตวฟน(รป 3-30) จะรสกวาหวกรอตกลงไปในโพรงฟน “drop” อยางไรกตามความรสกในการกรอตกลงไปในโพรงฟนอาจไมพบ ในกรณทพนโพรงในตวฟนคอนขางแคบ (calcified canal) ควรตรวจเชคระดบความลกของหวกรอเมอเทยบกบ initial film ดวยภาพรงส สงเกตวาเหนรอยทะลหรอไม เพอปองกนไมใหกรอเลยพนโพรงในตวฟนออกไป

ขนตอนทสาม การก าจดหลงคาโพรงในฟน ( unroof dentin) . ขยายขอบเขตของรอยทะลใหกวางขน โดยกรอเนอฟนในทศทางจากดานในของโพรงในตวฟนออกสดานนอก เพอก าจดหลงคาโพรงในตวฟนออก (รป 3-31) ตรวจสอบดวยปลาย explorer No.5 ท าจนกระทงไมมสวน overhang เหลออย

รป 3-29 ทางเปดเขาคลองรากฟนกรามลาง

รป 3-30

รป 3-31

44

ปญหาทอาจเกดขนและแนวทางแกไข

ขนตอนทส coronal flaring ใช endodontic explorer ตรวจหารเปดเขาคลองรากฟน (รป 3-32) ควรเรมหารเปดเขาคลองรากดานไกลกลางกอน เพราะมขนาดใหญและหางาย ตรวจสอบคลองรากไกลกลางวาม 2 คลองรากหรอไม จากนนจงหารเปดของคลองรากดานแกมและดานลนของรากดานไกลกลาง โดยสงเกตแนวรองตนสคล าบรเวณพนโพรงในตวฟน ซงจะเชอมตอจากรเปดของคลองรากดานไกลกลาง ลางทางเปดเขาคลองรากฟนใหสะอาดดวยน ายาลางคลองรากฟน เพอปองกนไมใหเศษเนอฟนทถกกรอลงไปอดตนในคลองราก ขนตอนสดทาย ตรวจสอบ straight line access โดยใส file ลงในรเปดเขาคลองรากฟนแตละราก เครองมอควรถกใสลงในรเปดเขาคลองรากไดโดยไมเบยดกบขอบเขตของทางเปดเขา หากมเนอฟนบรเวณใดทขดขวางตอการใสเครองมอ ใหกรอเนอฟนบรเวณนนออก ใชหวกรอ tapered round-end diamond stone ชนด safe tip กรอผนงโพรงฟนทกดานใหเรยบและผายสดานบดเคยวเลกนอย (รป 3-33) อยาออกแรงดนหวกรอไปทางปลายราก เพราะจะท าใหเกดแองบรเวณผนงโพรงฟน สงฟนใหอาจารยนเทศตรวจและประเมนกอนท าขนตอนตอไป

รป 3-32

รป 3-33

A. กรอทะล (perforation) บรเวณคอฟน (รป 3-34, 3-35) สาเหต: ทศทางการกรอไมถกตอง, ขอบเขตของทางเปดเขาคลองรากฟนเลกเกนไป การปองกน: วางหวกรอใหขนานกบแนวแกนฟน และอยในแนวศนยกลางของรากฟน, ขยายขอบเขตทางเปดเขาคลองรากฟนใหกวางเพยงพอจนมองเหนบรเวณทกรอไดชดเจน การแกไข: อดรอยทะลดวยวสดทเหมาะสมกอนจะรกษาคลองรากฟนตอไป

รป 3-34

รป 3-35

45

A. กรอทะล (perforation) บรเวณคอฟน (รป 4-34, 4-35)

B. กรอทะลบรเวณพนของโพรงในตวฟน (รป 3-36) สาเหต: ไมไดสงเกตสของพนโพรงในตวฟนขณะกรอ หรอฟนมระยะหางระหวางหลงคาและพนโพรงในตวฟนคอนขางแคบ การปองกน: ศกษาขนาดและต าแหนงของโพรงในตวฟนจากภาพรงสแรก หมนตรวจสอบความลกของการกรอเปรยบเทยบกบการประมาณระยะหางจากดานบดเคยวจนถงระดบหลงคาโพรงในตวฟนจากภาพรงส อาจตองตรวจสอบดวยการถายภาพรงสเปนระยะๆ เพอตรวจสอบความลกของการกรอ การแกไข: อดรอยทะล หรอบรณะเนอฟนทเปนแองดวยวสดทเหมาะสมตอไป C. การกรอเนอฟนเปนแอง (gouging) (รป 3-37) สาเหต: ทศทางการกรอไมถกตอง, ใชหวกรอขนาดใหญเกนไป, ดนหวกรอลงลกในโพรงฟนมากเกนไป การปองกน: วางหวกรอใหขนานกบแนวแกนฟนและอยในแนวศนยกลางของรากฟน, เลอกใชหวกรอทมขนาดเหมาะสม, ไมควรกรอฟนโดยใชแรงกดภายหลงจากกรอทะลโพรงในตวฟนแลว การแกไข: บรณะฟนดวยวสดอดทเหมาะสมภายหลงจาก รกษาคลองรากฟนเสรจ

D. หาคลองรากฟนไดไมครบ หรอใสเครองมอไปยงรเปดปลายรากไดไมสะดวก (รป 3-38, 3-39) สาเหต: ก าจดสวน overhang ออกไมหมด, ไมไดกรอ lingual shoulder ออก, ขอบเขตของทางเปดเขาคลองรากฟนเลกเกนไป การปองกน: ตรวจหา overhang ดวย explorer #5, ตรวจสอบวาสามารถใส endodontic explorer ลงในรเปดเขาคลองรากฟนไดโดยไมเบยดกบขอบเขตของทางเปดเขาคลองรากฟน การแกไข: ก าจด overhang และ lingual shoulder ออก, ขยายขอบเขตของทางเปดจนสามารถใส endodontic explorer ลงในรเปดเขาคลองรากฟนไดโดยไมเบยดกบขอบเขตของทางเปดเขาคลองรากฟน

รป 3-36

รป 3-37

รป 3-38

รป 3-39

46

หนงสออางอง 1. Cohen S, Burns RC. Pathways of the pulp. 10th ed., Missouri, Mosby, 2011. 2. Johnson WT. Color Atlas of Endodontics. Philadelphia, W.B. Saunders, 2002. 3. Ingle JI, Bakland LK. Endodontics. 6thed., Hamilton, BC Decker Inc., 2008. 4.Walton RE, Torabinajad M. Principle and practice of Endodontics. 3rd ed., Pennsylvania, W.B. Saunders, 2002. ภาพประกอบ ดดแปลงจาก Endodontics. 5th ed., 2002.

E. กรอเปดนอยไป (underextended preparation) (รป 3-40, 3-41) สาเหต: ขาดประสบการณ การปองกน: สงเกตสของพนโพรงฟนทกรอ ถาสคอนขางขาวและโพรงฟนคอนขางตน แสดงวายงก าจดหลงคาโพรงในตวฟนยงไมหมด การแกไข: กรอก าจดหลงคาโพรงในตวฟนใหหมดจนเหนพนโพรงในตวฟน ซงจะมสเขมกวาเนอฟนทวไป

F. ขอบเขตของชองเปดกวางมากเกนไป (overextended preparation) (รป 3-42) สาเหต: ขาดประสบการณในการหาต าแหนงของโพรงในตวฟน, คลองรากฟนตบ การปองกน: ในฟนทมระยะหางระหวางหลงคาและพนโพรงในตวฟนคอนขางแคบ ตองศกษาลกษณะและต าแหนงของโพรงในตวฟนจากภาพรงสแรกใหดเสยกอน เมอกรอฟนลกพอควรแลว อาจตรวจสอบดวยการถายภาพรงสวากรอใกลถงต าแหนงโพรงในตวฟนหรอยง ไมควรกรอใหดานในของทางเปดกวางกวาดานนอก การแกไข: กรอก าจดเนอฟนตอไปเฉพาะในแนวศนยกลางของฟน เลอกการบรณะฟนใหเหมาะสมตอไป ภายหลงจากรกษาคลองรากเสรจ

รป 3-40

รป 3-41

รป 3-42