2do Caso Clinico

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Universidad Nacional Mayor De San Marcos

Nº HC: 25061

Paciente: Koyama Rojas Maricielo

Edad: 10 años

Operadora: Vicente Rojas Luiggi

UNIVERSIDAD NACIONAL

MAYOR DE SAN MARCOS

PACIENTE : Koyama Rojas Maricielo

TUTOR : Dra. Rita Salcedo

ALUMNO : Vicente Rojas Luiggi

CÓDIGO : 08050017

TURNO : lunes 9-1

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Nº HC: 25061


Edad: 10 años


Ciudad Universitaria, junio del 2012

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Nº HC: 25061


Edad: 10 años


A) FILIACIÓN

Nombre del Paciente : Koyama Rojas Maricielo

Fecha de Nacimiento : 22/11/2003

Lugar : Miraflores

Procedencia : Lima

Edad : 8 años y 5 meses.

Género : Femenino

Grado de instrucción : primaria

Numero de hermanos : 3

Orden que ocupa : 2

Domicilio : Jr. Huanta 722

Distrito : cercado.

Informante : Elena Rojas Gálvez

Relación con el paciente : madre

B) MOTIVO DE LA CONSULTA (DEL PACIENTE)

“La madre refiere “sus dientes de mi hija están picados quiero que curen los dientes en su totalidad,

hay momentos que no puede comer porque le duele.

Motivo de la Consulta (Del Operador)

Maricielo asiste a la consulta en compañía de su madre quien manifiesta que su menor hija tiene

dolores espontáneos en la zonas posteroinferiores en el momento de la masticación de alimentos

esto se debe a que porque presenta lesiones cariosas y requiere curaciones.

C) ANTECEDENTES DE SALUD

1. Antecedentes Familiares

Diabetes Corazón Hepatitis

Cáncer Tuberculosis Asma

Alergias HIV Epilepsia

NO NO NO

NO

NO

NO NO

NO NO

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Otra enfermedad: HTA (Padre).

2. Antecedentes del Niño

Tipo de paciente :

Bebe Niño Adolecente Especial Otros

a) Prenatales De la madre durante la gestación. Edad en años: 20 Tomó vitamina Ca, Acido fólico Tomó antibióticos Ampolla IM (no refiere el medicamento) Traumatismo físico Hemorragias Rubeola ETS

b) Natales (del parto)

Eutósico Distósico Prematuro

A Termino Post-Termino Cesárea

Presento alguna anomalía al nacer: No

c)Postnatales

Alimentación: Lactancia: diurna nocturna ambas Tipo: Materna Desde nacimiento Hasta 12 meses

Artificial Desde 12 Meses Hasta 18 meses

¿Usó endulzantes? : Azúcar Miel Cucharaditas: 1

Alimentación Mixta : Prefiere alimentos Sólidos Blandos

Mastica bien Ingiere alimentos licuados

SI

NO NO NO

---- ---- ---- SI -----

SI ---- ----

--- SI ---

SI

SI

SI

SI

----- --- SI

---

--- Si

NO

Si

NO

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Edad: 10 años


Necesita agua para pasar los alimentos

d). Enfermedad de la Infancia

Respiratoria fiebre reumática anemia

Cardiacas dermatológicas alergias

Convulsiones hematológicas virales

Otras enfermedades: -----

Ha recibido tratamiento medicado para alguna enfermedad

¿Ha estado hospitalizado alguna vez?

¿Tratamientos especializados? Psicológico Neurológico

Vacunas Completas

3. Tipo de Paciente: Conducta Psicosocial

a). Del niño

Especial colaborador no colaborador

Introvertido extrovertido agresivo ansioso

b) De los Padres

Castigan Determinan Limites Sobreprotegen Amonestan

4. Del estado de salud estomatológico del niño

Tratamientos odontológicos anteriores: curaciones, pulpectomias.

a. Hábitos

Si

NO

NO

NO

NO

NO

NO

NO

SI

SI

SI

SI

NO

NO NO

NO

SI

Si

SI NO

NO NO SI NO

NO NO NO

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Edad: 10 años


a.1 De la higiene Oral

Se cepilla los dientes Cuantas veces Con pasta dental

Supervisado al cepillarse Usa enjuagatorios

a.2 Nocivos

Respiración: nasal

Rechinan los dientes Succión labial Succiona el dedo

Queilofagia Onicofagia Uso chupón

INTERPRETACIÓN Y RESUMEN

Paciente femenino de 8 años y 5 meses de edad, asiste a la consulta en compañía de su madre quien

manifiesta que su menor hija tiene dolores espontáneos en la zonas posteroinferiores en el momento

de la masticación de A nivel de antecedentes el padre sufre de HTA controlada, fisiológicos

aparentemente se desarrolló de manera normal; en cuanto a antecedentes patológicos o presenta

ninguna, es una paciente colaboradora. Ha recibido tratamientos odontológicos anteriores.

SIN RIESGO APARENTE AL TRATAMIENTO ODONTOLÓGICO.

SI SI 2

NO No

SI

NO NO NO

NO NO NO

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Edad: 10 años


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Edad: 10 años


A) EXAMEN FISICO GENERAL

Ectoscopía : ABEG, ABEN, ABEH

Peso :

Talla :

FR. :21 respiraciones por minuto

PA : 100/65

Locomoción : ingresa solo, tiene marcha estable, no necesita ayuda para desplazarse

Piel y anexos : tez clara, cabello rizado y grueso, adecuadamente

Implantados de color negro.

Tejido Celular Subcutáneo: Adecuadamente distribuido.

B) FISICO LOCAL O REGIONAL:

Exobucal

Cráneo : Mesocéfalo

Cara : Normofacial.

Perfil : Convexo

Facies : simétrico.

Respiración : nasal

ATM : apertura normal.

Endobucal

Labios color rosado pálido, delgados, simétricos, competentes y filtrum bien marcado

Carrillos : Rosados coral, carúnculas permeables

Frenillos : Tanto el frenillo superior como el inferior tienen inserción normal

Paladar :

1. Duro : rosa coral, de forma oval, ligeramente profundo, rafe medio

conservado.

2. Blando : Rosado coral, vascularizado

Orofaringe: Pilares y amígdalas sin patologías, simétricas y tamaño adecuado. Úvula

única y con movilidad adecuada, no presenta signos de inflamación.

Lengua : normogloso, papilas bien distribuidas, saburral (tercio posterior),

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Piso de boca : Depresible, vascularizado, carúnculas sin alteraciones notorias, buena

producción salival de la glándula submaxilar.

Gíngiva:

1. Encía libre: Rosado coral de textura firme, ligeramente inflamada, humectada,

puntillado presente. Color rosáceo debido a inflamación.

2. Encía adherida: rosa coral, puntilleado, bien insertada. Manchas melánicas en

zona antero superior e inferior.

Saliva: Cantidad moderada, mucosa

Oclusión : clase I

Arco superior: forma oval arco inferior: forma oval

Línea media: desviada hacia la derecha

Dentición Mixta / Permanente

RMD: Clase I

RMI: Clase I

RCD: NR

RCI: NR

Overbite: 20%

Overjet: 2mm

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INDICE DE PLACA BACTERIANA

(CONTROL)

1.8

1.7

1.6

1.5

5.5

1.4

5.4

1.3

5.3

1.2

5.2

1.1

5.1

2.1

6.1

2.2

6.2

2.3

6.3

2.4

6.4

2.5

6.5

2.6

2.7

2.8

4.8

4.7

4.6

8.5

4.5

8.4

4.4

8.3

4.3

8.2

4.2

8.1

4.1

7.1

3.1

7.2

3.2

7.3

3.3

7.4

3.4

7.5

3.5

3.6

3.7

3.8

El índice porcentual es de 92%

INDICE DE

GREEME - VERMILLON

SUPERIOR INFERIOR TI TM X

M I

M

M I

M

16 11 26 46 31 36

3 2 3 3 1 3 2 4 2.5

Bueno (--) Regular (--) Malo (X)

0.0-0.6 0.7-1.8 1.9-3

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Edad: 10 años


ODONTOGRAMA

Número de lesiones cariosas presentes: 6

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Edad: 10 años


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Edad: 10 años


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Edad: 10 años


RADIOGRAFIA PERIAPICA

Pieza 55

Imagen radiolúcida ocluso distal compatible

con caries con compromiso pulpar.

Pieza 24 y 25

Pza. 2.4 Imagen radiolúcida en ocluso distal

compatible con caries que compromete

esmalte, dentina y cámara pulpar( evidente

compromiso pulpar)

Compromiso de la furca.

Pza. 2.5 Imagen radiolúcida ocluso mesial

compatible con caries con compromiso

pulpar.

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Imagen radiolúcida en oclusal compatible con

caries que compromete esmalte, dentina.

PIEZA 85

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Edad: 10 años


ANALISIS DESCRIPTIVO DE MODELOS DE ESTUDIO

Fecha de toma de impresiones: 02/06/10 Firma: ………………………

I. EN OCLUSION (POR PLANOS)

PLANO VERTICAL

Over Bite: 10%

PLANO SAGITAL

Over Jet: 2mm

Relación Molar

Derecha: clase II

Izquierda: clase II

Relación Canina

Derecha: clase NR

Izquierda: clase I

Plano de oclusión o curva de Spee

Aumentada

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Edad: 10 años


PLANO TRANSVERSAL

Línea media dentaria inferior desviada hacia el lado derecho

presenta mordida cruzada posterior derecha entre piezas 14 y 53

II. VISTA OCLUSAL

Forma:

ARCADA SUPERIOR INFERIOR

FORMA Forma oval Oval

PALADAR Profundidad: mediana -----

FRENILLOS

(inserción)

LINGUAL ----- Medio

LABIAL Medio Medio

LATERALES Medio Medio

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Edad: 10 años


Dientes:


N˚

PRESENTES

17,16; 55; 14; 53;12 11; 21; 22; 63;

24; 25; 26

36; 75; 34; 33; 32; 31; 41; 43;44;

84; 85; 46;47

AUSENTES ---------- -------


G

I

R

O

V

E

R

S

I

O

N

E

S

SUPRAVERSION ----- -----

INFRAVERSION ----- -----

DISTOVERSION ------- ------

VESTIBULOVERSION 11;21 31;44

LINGUOVERSION ------- 32;42;84;85

PALATOVERSION 12;22 ------

MESIOVERSION ----- -----

SUPERIOR INFERIOR

DIASTEMAS No NO

APIÑAMIENTO (12-53) (21;22)

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Edad: 10 años


Espacios:

SUPERIOR INFERIOR

PRIMATE ----- -----

DESARROLLO ----- -----

INTERPRETACIÓN Y RESUMEN

Del análisis de modelos se concluye que tanto el overbite como el overjet se encuentran

disminuidos. Ambas relaciones molares (derecha e izquierda) son claseII, mientras que la relación

canina del lado derecho es no registrable (canino inferior en erupción) relación canina izquierda es

clase I. También podemos decir que el plano de oclusión se encuentra alterado (línea de Spee

aumentada). Además, la línea media dentaria inferior se encuentra desviada hacia el lado derecho y

presenta mordida cruzada posterior entre piezas 14 y 63. Se aprecia las piezas 11, 21,31 y 44 en

vestibuloversión, la pieza 32,42 84 y 85 en linguoversión Por último, se aprecia apiñamiento

dentario entre las piezas 12-53 y 21-22.

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Edad: 10 años


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Edad: 10 años


FICHA DIETETICA

ALIMENTO HORA

1° DIA

(martes)

2° DIA

(miércoles)

3° DIA

(jueves)

4° DIA

(viernes)

DESAYUNO 7:00

* Leche.

Pan con

mermelada

* (1 taza) quinua

con leche

(1) pan con

queso

* (1 taza) de

quaker

(1) pan con

camote

* (1 taza)leche

(1) jamón y pan

EXTRAS 10:00

(1) naranja

* (1) Galleta

margarita.

(1) manzana

*(1) Paquete de

galletas oreo.

(1)mango

ALMUERZO 1:30

Arroz con guiso

de pollo

* (1 vaso) chicha

Arroz con pollo

y ensalada

* (1 vasos) de té

Pollo frito con

arroz

* (1 vaso) agua

chicha morada

Caldo de gallina

* (1 vaso) agua

de maracuyá

CENA 6:00

(1) Pan con

mantequilla

* (1 taza) de

quinua.

* (1 taza)

Quacker

(1) Pan con

huevo

* (1 taza) leche

con nesquick

(1) pan con

queso

* (1 taza)

Quacker

(1) Pan con

huevo

* La ingesta en cada taza de líquido es de 1.5 cucharadas de azúcar

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Nº HC: 25061


Edad: 10 años


ANALISIS DIETETICO

ALIMENTOS

1° DIA

(martes)

2° DIA ç

(miércoles)

3° DIA

(jueves)

4° DIA

(viernes)

SÓLIDOS

1.- Pan con

mermelada

2.- Galleta margarita.

*(1) Paquete de

galletas oreo.

LIQUIDOS

* Leche.

* (1 vaso) chicha (1 taza) de quinua.

(1 taza) quinua con

leche

* (1 vasos) de té * (1 taza) Quacker

1 taza) de quaker

(1 vaso) agua

chicha morada

(1 taza) leche con

nesquick

(* (1 taza)leche

* (1 vaso) agua de

maracuyá * (1 taza) Quacker

Total de

exposiciones

5 exposiciones 3 exposiciones 4 exposiciones 3 exposiciones

Promedio De Exposiciones Diarias: 4 exposiciones

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Edad: 10 años


DETEREMINACIÓN DEL RIESGO ESTOMATOLÓGICO

1º Factor

EXPERIENCIA DE CARIES = 9 lesiones cariosas alto

2º Factor

INDICE DE GREEME – VERMILLON = 2.5 Alto

3º Factor

ANALISIS DIETETICO = 4 exposiciones diarias moderado

RIESGO ESTOMATOLÓGICO ALTO

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Edad: 10 años


CONSEJO DIETETICO

Paciente maricielo presenta un riesgo estomatológico alto. Se aconseja a la madre, que ella no debe

exceder la cantidad de azúcar sobre todo en los líquidos, o cambiarlos por jugos naturales o agua

entre comidas. Se recomienda que maricielo coma frutas y verduras para tener una dieta

balanceada. Además, es importante que la niña sea supervisada al momento del cepillado de sus

dientes para así evitar que las caries avancen. Debiendo ser después del desayuno, después del

almuerzo y antes de irse a dormir.

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Nº HC: 25061


Edad: 10 años


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Edad: 10 años


VISTA DE FRENTE

Rostro simétrico en relación a línea media

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Edad: 10 años


Tercio superior menor que tercio medio e inferior. Tercio medio e inferior similares entre si

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Edad: 10 años


VISTA DE PERFIL

Tercio superior menor comparado con tercio medio e inferior .Tercio medio e inferior similares

entre sí.

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Edad: 10 años


Proporciones aparentemente normales

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Edad: 10 años


Perfil convexo

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Edad: 10 años


Normo divergente

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VISTA FRONTAL DE LOS DIENTES EN MÁXIMA

INTERCUSPIDACIÓN

Tejidos blandos:

* Encía de color rosado coral, presencia de manchas melanicas a nivel del de la zona antero

superior y antero inferior margen gingival de los incisivos centrales superiores se evidencia notable

inflamación. Se observa límites muy definidos entre encía y mucosa labial. Existe la presencia de

placa bacteriana en el cuello de los dientes antero-superiores.

* Frenillo vestibular superior e inferior de inserción normal, frenillos laterales superiores e inferiores

adecuadamente insertados.

Dientes:

* Ligera desviación de la línea media dentaria inferior hacia el lado Izquierdo

* No se observa una correcta oclusión dentaria.

* Dientes de color blanquecino amarillento y blanco lechoso, en permanentes y deciduos

respectivamente.

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Edad: 10 años


VISTA OCLUSAL SUPERIOR (MAXILAR)

Forma de arcada: herradura

Paladar poco profundo, de color rosado coral,

Encía papilares eritematosa a nivel de todas las piezas

Tipo de dentición: mixta fase tardía (se aprecia erupción de las premolares

Presencia de 3 piezas deciduas y 11 piezas permanentes

Lesión cavitada en pieza 5,4, 5,4 6,5 en oclusal pigmentada.

Tejido duro

Tejido blando

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Edad: 10 años


VISTA OCLUSAL INFERIOR (MANDIBULAR)

Forma de arcada: ovalada

Piso de boca semiprofundo, color rosado coral, con frenillo lingual de inserción media.

Tipo de dentición: mixta tardia (erupción de premolares)

Presencia de 4 piezas deciduas y 10 permanentes.

Piezas en erupción: 34, 33,43 y 44

Piezas por erupcionar 38,37, 35, 45,47 y 48

Lesión cariosa pequeña pigmentada en pieza 46 en oclusal.

Lesión cavitada en pieza75; 85.

Remanente radicular pza. : 33 y 44

Vestibuloversion de pieza 31, apiñándose con piezas 32 y 41.

Linguoversión de pieza 42 apiñándose con pieza 31 y pza. 32 apiñándose con 31

Tejido duro

Tejido blando

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Nº HC: 25061


Edad: 10 años


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Edad: 10 años


a) Diagnóstico General

Paciente niño de 10 años y 9 meses de edad en ABESG

b) Diagnóstico Estomatológico

Tejidos Blandos

Gingivitis marginal asociada a placa

Tejidos Duros

Hipoplasia del esmalte pza. 1.6 2.6 3.6 4.6 (Cúspides)

Fosas y fisuras profundad con pigmentaciones de surcos en piezas: 16 2.6 (oclusal)

1. Caries dental

Caries en esmalte y dentina: pza. 5.5 (Oclusodistal)

Pulpitis irreversible Pza. 8.5

Remanente radicular : 84 , 64

Oclusión

D/C Maloclusión clase I

Espacio insuficiente para erupción de pieza permanente ( 15 , 43 y 45)

Conducta: positiva

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Edad: 10 años


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Edad: 10 años


Fase de acondicionamiento

Exodoncia de las pieza 64 84

Fase Educativa

Motivación

Educación

Índice de higiene oral (O´Leary

Técnica de cepillado (cepillado con pasta fluorada 1000-1500 ppm de flúor)

Consejo sobre dieta no criogénica

Colutorio de flúor o suplemento sistémicos de flúor

Fase Preventiva

Fisioterapia oral: profilaxis

Aplicación de flúor barniz ( 1 aplicación por semana durante cuatro semanas)

Sellante de fosas y fisuras:

Sellante no invasivo: pieza 16 (Oclusal), 2.6 (Oclusal)

Fase curativa

Pulpotomia pza 5.4

Pulpectomia Pza.85

Fase rehabilitadora

Corona de acero Pza. 85

Mantenedor de espacio removible.

d) Fase de Mantenimiento

Control cada 2 meses

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Nº HC: 25061


Edad: 10 años


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Nº HC: 25061


Edad: 10 años


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Edad: 10 años


a) Primera cita: urgencia

Exodoncia de pieza 64 84

a) Segunda:

Manejo de conducta

Control de placa bacteriana: índice de O’Leary (100%)

Fisioterapia oral: técnica de cepillado

Profilaxis

Aplicación de sellante NI en pieza 16 (o). 2.6

1 era aplicación de flúor barniz

b) Tercera:

Manejo de conducta

Control de placa bacteriana: índice de O’Leary

Profilaxis

Ortodoncia preventiva :mantenedor de espacio removible

Pulpotomia pza. 54

2da aplicación de flúor barniz

c) Tercera cita:


Fisioterapia oral: técnica de cepillado y uso de hilo dental

Profilaxis

Pulpectomia Pza. 8.4

3da aplicación de flúor barniz

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Edad: 10 años


d) Cuarta cita:


Profilaxis

Colocación de corona de acero Pza. 84

4ta topicación con flúor barniz

e) Quinta cita:

ODONTOGRAMA DE SALIDA. IHO DE SALIDA. FLÚOR DE SALIDA.

ALTA

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Edad: 10 años


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Edad: 10 años


El paciente se caracteriza por ser colaborador, acude puntualmente a sus citas y sus padres están

interesados en los posibles tratamientos que este requiera.

Se le considera un paciente con PRONÓSTICO FAVORABLE para el tratamiento odontológico.

2do Caso Clinico

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