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SINDROMES MIELODISPLASICOSEs un conjunto de enfermedades que se
caracterizan por :Hematopoyesis en M.O. Con Hiperplasia pero
Displsicas, es decir maduracin anormal que conlleva a citopenia en
sangre perifrica.Es mas comn en sujetos mayores de 50 aos.Alta
incidencia de transformacin en leucemia aguda Citopenia crnica
resistente.M.O con aumento de celularidad.Anormalidades
dismielopoyticas en precursosores de la M.O.
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En el SMD la medula sea representa la proliferacin clonal de una
clula madre anormal. Termino usado antes como preleucemica
Sangre perifricaMedula sea% de blastos circulantes% de
monocitos% de blastos% de sideroblastos anularesAnemia rebelde
(AR)Anemia rebelde con sideroblastos anulares (ARS)Leucemia
mielomonocitica cronica (LMMC)Anemia rebelde con exceso de blastos
(AREB)Anemia rebelde con exceso de blastos en transformacion
(AREB-T)< 1< 1< 5< 510/LNo aumentanNo aumentan<
5< 5>=205 20 20 30Y presencia o no de bastones de Auer<
15> 15InsignificanteInsignificanteInsignificante
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CUADRO CLINICOPersona de edad avanzada. Aunque cada vez en mas
jvenes.Fatiga, debilidad, disnea de esfuerzo relacionadas con
sndrome anmico (AR y ARS)Solo el 5% con hepatomelagia y
esplenomegalia. (L.M.M.C.)Un porcentaje pequeo presenten infeccin
vinculada a la neutropenia en especial si estos en menos de 1.000
ml. Sndrome infeccioso
Sndrome Hemorrgico Los 3 sndromes en AREB y AREBCBiologa de
SMD:Sangre perifrica
Biopsia de M.O. Agrupacin de blastos.Anemia
NormocromicaVCMDisminucin
deNormalAltoReticulocitosLeucocitosPlaquetas
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CITOPENIASAnemia es la mas frecuente > 85% de pacientes con
hipoproliferacion, aumento del volumen celular medio. La anemia
puede complicarse pr hemoglobinopatias (Enf x Hb.H) o deficiencias
enzimaticas (cinasa de piruvato).
Neutropenia que repetidamente se acompaa de monocitosis en casi
el 50% de SMD
Trombocitopenia en el 25%, pero tambin es posible trombocitosis
leve.
Anormalidad plaquetaria + anormalidad en sus funcin que conduce
a hemorragias prolongadas.
Anormalidad de linfocitos, linfopenia con disminucin de cifras
de clulas asesinas naturales, leucocitos colaboradores, o
ambos.
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FROTIS DE SANGRE PERIFERICAPor ser el SMD un trastorno de la
clula madre suele presentarse anormalidades en las tres lneas
celulares.
Alteraciones en los criterios diferenciales (%) de blastos y
monocitos circulantes).
Glbulos rojos que pueden ser macrociticos o ser una segunda
poblacion de clulas hipocromicas y con punteado grueso.
Glbulos rojos nucleados, punteado basofilio y cuerpos de
Heinz.
Glbulos blancos inmaduros a veces, que circulan en sangre
perifrica. Se observa anomala nuclear de Pelget-Huet con
citoplasmaticos o no existen.
Las plaquetas pueden ser anormales en cuanto a su aspecto y
numero. Grandes, poco granuladas o fragmentos circulantes de
megacariocitos.
En resumen Anormalidades en mas de una clula en especial cuando
no existen blastos en la circulacin perifrica.
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MEDULA OSEAA menudo aumentada la celularidad medular, pero a
veces normal o hipoplasia, en sta ultima se ve clulas de aspecto
anormal que son frecuencia son megacariocitos atpicos.
La serie Eritroide es usualmente hiperplasia con megaloblastos y
anormalidades aparentes de la maduracin citoplasmtica-nuclear.
Hay fragmentos nucleares en eritroblastos punteados.
Aumento de hierro en macrofagos. Pero ms relevante es que mas
eritroblastos contienen siderosomas (vacuolas citoplasticas con
ferritina) y se llaman sideroblastos anormales y en ocasiones
hierro mitocondrial agregado alrededor del ncleo en forma anular
sideroblastos con anillo.
Hiperplasia granulocitica.
A veces alteraciones similares que en sangre perifrica:
Hipogranulacion + anomalas de Pelger Huet y aumento de las cifras
de blastos.
Megacariocitosis. A menudo con micromegacariocitosis.
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EN EL SMDSe afectan virtualmente todos los cromosomas y esto
hace que el pronostico sea peor. Excepto en el sndrome 5q
relacionado con Anemia Rebelde que por lo general predice en
pronostico optimista.PATOGENIAEl SMD es un grupo de trastornos
clnales. Quiz las citopenias es causada por progenitores o
respuestas de factor de crecimiento anormales. Sin embargo la M.O.
Presenta hemopoyesis ineficaz con Apoptosis en todos los linajes
celulares. Tambin puede haber hemopoyesis clonal, aunque la clona
anormal tenga la ventaja proliferativa.
Las pruebas de Mutaciones en genes blanco no son consistentes y
es solo un indicio del acertijo de la mieloproliferacion anormal en
el SMD.
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FACTORES PREDISPONENTESPor lo general no tienen razn especifica
o aparente.Sin embargo son pacientes con exposicin al Benceno.El
Tx. de cncer con agentes y alquilantes y radioterapia con un 10% en
10 aos de desarrollo del sndrome hay transicin a Leucemia no
Linfocitica Aguda.Rara vez la Anemia Aplasica y la hemoglobinuria
paroxistica nocturna evolucionan a SMD.
SMD secundario y el primario tienen anormalidades en la sangre
similares.La medula sea es hipocelular a menudo en el SMD
secundario; no Linfociticamas rpida y su presentacin indica
transicin a la Leucemia no Linfocitica Aguda.
El SMD relacionado con la teraputica ocurre a edades
variables.El SMD secundario siguen un curso mas agresivo y al
parecer responden menos a lateraputica.
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TRAMIENTO DEL SMDEn funcin de :Edad y estado general por
escalas. Y en mayores de 75 aos tratamiento conservador.AR y ARS :
Se administra glbulos rojos (anemias. Antibioticos disminucin de
leucocitos). Plaquetas (Hemorragias)AREB, AREB-t, LMMC.Si es menor
de 65 aos tratamiento radical; trasplante de progenitopres
hematopoyeticos.
Si es mayor de 65 LMMC : hidroxiurea
PRONOSTICODepende de :% de Blastos.Existencia de citopenia
Alteraciones citogenetias La causa de muerte puede ser
transformacin a leucemia aguda. infecciones
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ANEMIA APLASICAAPLASIA MEDULAR.- Ausencia de tejido
hematopoyetico en M.O. Sustituido por grasa que conlleva a
pancitopenia perifrica.Anemia LeucopeniaTrombopenia.
La falla est en la clula stem o en el micro medio ambiente que
lo sustenta. Puede ser congenita, ejem. Anemia de Fanconi.Adquirida
ejem. Ideopatica en el 50%
PANCITOPENIA.- Es causada por 2 mecnismos:Falla relativa de la
mdula sea (deficiencia de folato y Vit.B12, mielofibrosis SMD, TBC,
Micosis etc.)
Destruccin perifrica excesiva de clulas (Hiperesplenismo o la
destruccin autoinmunitaria de las clulas progenitoras).
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CAUSAS DE ANEMIA APLSICA
Forma idioptica de la anemia constitucional de Fancon.).-
Ausencia de tejido
Toxinas ambientales (benceno, gomas).
Frmacos cloranfenicol, derivados de la quinina, sales de oro,
antiepilpticos .
Radiacin ionizante.
Hepatitis No A No B No C.
Infecciones Epstein Barr VIH.
Embarazo
Trastornos inmunitarios (LES)
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MEDULA OSEA :Es prominentemente hipocelular y el espacio ocupado
x grasa.Al inicio solo una lnea de clulas esta afectada luego
pancitopenia completa.Es importante imgenes de resonancia magntica
de M.O. para ver su hipocelularidad.
ANEMIA APLSICA SUMAMENTE GRAVE :
Granulocitos < 500Plaquetas < 20,000Reticulocitos <
0.1%M.O. < 25% de clulas totales.
TRATAMIENTO :Suspender la causa que lo origina siempre que se
pueda.Soporte hematologico PG y Plaquetas.Antibioticoterapia de
amplio espectro. E.V. (Betalactmico con o sin aminoglucosido)Si hay
fiebre y el cultivo es negativo aadir antifungico (anfotericina
B)
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Mayores de 40 aos Inmunomoduladores (modifica el micro medio
ambiente ).Globulina antitimocitica (ATG) con ciclosporina A y
Esteroides.Puede agragarse factores de crecimiento
hematopoyetico.
ERITROBLASTOPENIAS:
Se observa Anemia, Reticulocitopenia, disminucin o ausencia de
Eritroides en M.O. Y aumento de Eritropoyetinia.
CLASIFICACION:a) Congnitas Anemia de Blackfan Diamond
(Eritrogenesis inperfecta)b) AdquiridasIdeopticas.Secundarias.-
Timoma- Neoplasias- Conectivopatias- Infecciones - Frmacos
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ANEMIA DE BLACKFAN DIAMOND
Se observa adems muerte Eritroide acelerada (Apoptosis)Se
manifiesta antes de los 18 meses de edad.Tiene trastornos
cromosmicos y fsicos.Sndrome anmico
hepatoesplenomegaliacompensadora.Tratamiento - Esteroides-
Transfusiones.
TIMOMA :
Del 30 al 50 % se asocia con Eritroblastopenia.Solo el 1 % de
los timomas con EritroblastopeniaTratamiento - Timectomia -
Esteroides o inmuno supresores.