باسمه تعالی" ودی مهرسی وره نوی گروه جزو29 " نام درس:طفال ا موضوع:ریتیک آرت و سپتئومیلیت استستاد:م ا نامی رحی دکتر جلسه:34 تاریخ:29 / 21 / 29 د صفحات: تعدا21 1 ئومیلیت استئومیلیت است استخوان گفته می شود. به عفونتعموی استخوان م عفونت ها علت عفونت های به باکتریال ای جاد می افراد شود البته درImmunocompromised ، ی که هایزادان و بچه نوIV CATHETER رند یا داAB وسیع های الطیف میگیرند قارچی هم عفونت هایئومیلیتعث استند با می توان قارچی شو ن د .Septic arthritis ای عفونت به معن مفصل است باز هم . که می رساند ،یت راترفهوم سپتیک آرد ومده میشوت دی آنچه در واقعی عمدً تا باکتریال عفونت های هستندمکن است و بندرت م(.ط خاص که گفتیم باشدن شراینگال و در هما فو اگر فقط منظو ر باکتریال باشد،ریت آرتر است بهت به آنPyogenic arthritis گفته شود). یجادند ارال میتوان وایا عفونتهای درمورد اینکه آی سپتیکریت کنند آرتcontraversy جود دارد. درمواردی مثل وreactive arthritis ک پروسه یجود یحتمال و اpost infectious ویروسکل هاینیم پارتی که بتواعریفش این استد دارد و جزء تجو وفصل جدا کنیم.خل فضای م را از داوباکتریوم مایک) نکته میتواند هم سپتیکریت و هم آرتئومیلیت استیجاد ا کند.Septic arthritis وOsteomyelitis عفونی دو پروسه ی می شوندیجادن ا در کودکاًند که عمدتا هستماری و بی هایوص کودکان مخص هستند. اگرسن زیر5 میم نیری نظر بگیل را در سامیلیت ها و از استئو4 / 3 ریتیک آرت از سپتق می افتد.تفاج سنی ا رن در این هاSeptic arthritis 2 / 1 موارد کل عمر درریتیک آرت سپت در2 ل اول زندگی ساق می افتدتفا ا. 4 / 3 موارد در5 هد.گی رخ می دل اول زند سا>>> ره کودکیماری دو بیقعا پس وا است.
This document is posted to help you gain knowledge. Please leave a comment to let me know what you think about it! Share it to your friends and learn new things together.
Transcript
باسمه تعالی
"29گروه جزوه نویسی ورودی مهر"
دکتر رحیمینام استاد: استئومیلیت و سپتیک آرتریت موضوع: اطفالنام درس:
21 تعداد صفحات: 29/21/29 تاریخ: 34 جلسه:
1
استئومیلیت
جاد می ای باکتریالبه علت عفونت های عفونت های استخوان معموال به عفونت استخوان گفته می شود. استئومیلیت
های وسیع ABدارند یا IV CATHETERنوزادان و بچه هایی که ، Immunocompromisedشود البته در افراد
د .نشو قارچی می توانند باعث استئومیلیتعفونت های قارچی هم الطیف میگیرند
Septic arthritis
تا عمد آنچه در واقعیت دیده میشود ومفهوم سپتیک آرتریت را می رساند ، . که باز هماست مفصل به معنای عفونت
ر اگر فقط منظوفونگال و در همان شرایط خاص که گفتیم باشد.)و بندرت ممکن است هستند عفونت های باکتریال
.(گفته شود Pyogenic arthritisبه آنبهتر است آرتریت باکتریال باشد،
reactiveوجود دارد. درمواردی مثل contraversyآرتریت کنند سپتیک درمورد اینکه آیا عفونتهای وایرال میتوانند ایجاد
arthritis احتمال وجود یک پروسه یpost infectious وجود دارد و جزء تعریفش این است که بتوانیم پارتیکل های ویروس
را از داخل فضای مفصل جدا کنیم.
کند. ایجاد استئومیلیت و هم آرتریت سپتیکهم میتواند نکته( مایکوباکتریوم
Septic arthritis وOsteomyelitis و بیماری هستند که عمدتا در کودکان ایجاد می شونددو پروسه ی عفونی
از سپتیک آرتریت 4/3از استئومیلیت ها و سال را در نظر بگیریم نیمی 5اگرسن زیر هستند. مخصوص کودکانهای
ها در این رنج سنی اتفاق می افتد.
Septic arthritis
2/1 اتفاق می افتد سال اول زندگی 2در سپتیک آرتریت در کل عمر موارد.
4/3 است.پس واقعا بیماری دوره کودکی <<< سال اول زندگی رخ می دهد. 5موارد در
2
Osteomyelitis
3/1 سالگی 2همه ی موارد تا
2/1 سالگی 5همه ی موارد تا
اتیولوژی
: موارد زیر هستند یی که عفونت استخوان و مفصل ایجاد میکنندعمده ترین پاتوژن ها
هموفیلوس آنفلوانزا)در سنین پایین( پنوموکوک)در شرایط خاص(... ...Aاسترپ گروه ارئوس...استاف
06-06است )در Staph.aureus پوست تا استخوان ایجاد میکند از ی که عفونت راشایعترین عامل استاف ارئوس: الف(
.استاف اورئوس مسئول است( عفونت های پوست تا خود استخوان موارد %
هستند و برای درمانشان نیازمند methicillin resistantمواجه هستیم که رئوساستاف ا چندین سال است با فرم هایی از
گزارش شد community acquired methicillin resistant S.aureus 0222اوایل سال . رژیم های دارویی خاصی هستیم
ظاهر شد و Vancomycin Intermediate S.aureus ( VISA)یواش وانکومایسین بود. بعد از آن یواش که درمان آن
این فرایند از یک سو حاصل دست ما پزشکان است که با تجویز داریم! Vancomycin Resistent S.aureus امروزه هم که
وبی میکر از)و از سوی دیگر خصوصیت ذاتی انتخاب طبیعی است ها باعث تولید استاف های مقاوم شده ایم ABبی مورد
یگر به د در زمان الکساندر فلمینگ با یک پنی سیلین خوب میشد شروع شده تا کم کم عفونت ها مقاوم شدند و که
ومت ایجاد اسیلین جواب نمیداد بعد با بتا الکتاماز ها ترکیب شد ولی باز مق آنتی بیوتیک ها ی رده پنی پنی سیلین و
نمیداد وبعد مجبور شدیم کلیندامایسین و بعد کم کم به اینها هم جواب که آمدندشد سپس سفالوسپورین ها
!(ی همه چیز گرفته شدهوتصور میشد با کشف وانکومایسین جلو تجویز کنیم مایسینوانکو
:in neonatesب(
مادر منشا میگیرد مثل : عالوه بر جرم هایی که نام بردیم پاتوژن هایی که از دستگاه اوروژنیتال نوزاداندر
1- GBSاسترپتوکوک گروه(B ) 2- مثل باسیل های گرم منفیEColi هم میتوانند ایجاد عفونت کنند. وکلبسیال
سال: 0-5ج( در سنین کمتر از
Aاسترپتوکوک گروه – 1
2- S.Pneumoniae
شایعترین عامل عفونت پوست ، قلب ، بافت نرم و استخوان هستند. بعد از استاف این دو مورد
3
فقیت واکسنش بسیار موچون موفیلوس آنفلونزا انجام نشده استهموفیلوس آنفلونزا )در جوامعی که واکسیناسیون ه -3
. (. در کشور ما چون واکسن زده می شود شیوع آن در حال کاهش استآمیز بوده
سال : 0-5د( بچه های بزرگتر از
نی به بیشتر متوجه پاتوژ افراد در این رنج سنی ا و استرپ نومونیه بخاطر تزریق واکسن کم شده وهموفیلوس آنفلونز)
(.که بعلت بهبود تکنیک های کشت به وجود آن پی بردند البته خیلی شایع نیست هستند Kingella Kingaeاسم
آرئوس استاف-1
استرپتوکوک -2
به می شوند Puncture woundدچار و می پوشند (sneakers) در بچه هایی که کفش ورزشی :سودوموناس -3
عدبسیار مستاگر به آن رسیدگی نشود مناسب است سودوموناسکه برای رشد پا ،عرق و علت محیط گرم و مرطوب
می پوشند این مسئله مطرح unfixورزشکاران قهار و بچه هایی که کفش در.. هستند سودوموناس با استئومیلیت
است.
4- Atypical mycobacteria : درCrush injury ها وinjury penetrating ورود تروماهای نافذ و یا ها
را درنظر داشته ها که در محیط خارج و آب وخاک وجود دارند Atypical mycobacteriaباید جسم خارجی به بدن
باشیم.
آرتریت واستئومیلیت این است که تکنیک های کشت شان ناقص هستند. مشکل اصلی با سپتیک}}}
موارد علت ناشناخته % 46موارد میکروارگانیسم مسئول استئومیلیت تشخیص داده می شود و در %06در آمریکا در
موارد % 06اگر آنتی بیوتیک نگرفته باشد باقی می ماند. این در صورتی است که برای مننژیت باکتریال حاد کشت خون
موارد مثبت است. در ایران درصد کمی از موارد کشت مثبت می شود و عمدتا درمان % 55در CSFکشت مثبت است.
{{{است. empiricalبه صورت
Septic arthritis
سپتیک آرتریت : اتیولوژی
استافیلوکوک
استرپتوکوک گروهB
S. pneumoniae H .influenza تایپ B سپتیک موارددرصد 56تا در جوامعی که واکسیناسیون انجام نمی شود: گفته شده
)البته استاد معتقدند این آمار که در نلسون ذکر شده در واقعیت وجود ندارد و .را باعث می شود آرتریت
exaggeration )!نویسنده است
گنوکوک در نوجوانانی کهSexual active آرتریتشان رش پوستی دارند.و همراه با هستند
4
که باالتر توضیح دادیم. است شاندر نوزادان علت ها مشابه استئومیلیت
موارد اتیولوژی میکروبی مشخص می شود %05ر مورد آرتریت سپتیک هم فقط درحدود }}}د
با بعضا عفونت های ویروسی نیز ممکن است آرتریت سپتیک ایجاد کنند وDirect invasion عفونت ایجاد
توانستند نهم PCRاما حتی روش های یعنی تهاجم مستقیم عفونت به داخل مفصل وجود دارد. می کنند
{{{ .د در یک پروسه سیستمیک درگیری ایجاد شدهشای و از مفصل جدا کنند تمام پارتیکل های ویروسی را
استئومیلیت : پاتوفیزیولوژی
A می شود . ایجاد هماتوژنها عمدتا به صورت ( استئومیلیت در بچه
Direct inoculation (B :.استئومیلیت ممکن است به صورت مستقیم با ورود یک سوزن آلوده به تلقیح مستقیم
استخوان نیز منتقل شود.
: Extension of contagious infection (Cمثل عفونت پوست منشا ممکن است عفونت از جایی دیگر از بدن
ایوزیتسلولیت ، زخم بستر یا مبیماری که مثال .استخوان منتقل شود و ایجاد استئومیلیت کند این عفونت به وبگیرد
.کرده باشد
:هماتوژنانتقال
یا مخاط به بدن از راه تنفس هایی که هماتوژن می شوند روش ورود ارگانیسم انتقال آن هماتوژن است. عمدتا
مان یرال هم زایک عفونت و فرد ردستگاه تنفسی کلونیزه می شود اگمخاط باکتری روی است. نازوفارنکس
سیر م ، موکوس و و اختالالت ایجاد شده در سیستم اپی تلیالساپرس ایمنی مخاطی به علت داشته باشد هم
داخل خون ایجاد و متعاقبا یک باکتریمی کند تکثیر focalهای Lymph nodeرا برایشان باز میکند تا در
بر اساس نوع میکروارگانیسم تمایل به ایجاد شده و lymphoHematogeneاز طریق کتریمی این بامی کند.
ن تمایل به درگیر کردمعموال ناشی از استاف باشد ، اگر درگیر کردن قسمت خاصی از بدن پیدا می کند مثال
.استخوان و مفاصل دارد
که به نظر میرسد رسپتورهای ) داردو ایجاد مننژیت کوک باشد تمایل به درگیری مننژبه علت مننگو اگر
مننگوکوک هم به مننژ ود استاف عمدتا به استخوان برود سطحی در این امر دخیل هستند. که باعث میشو
(برود.
Ecoli تمایل به ایجادUTI .دارد
استخوان در بچه ها باالست : به دالیل زیر استعداد عفونت
رشد سریع استخوان -1
0- Vascularity بیشتر آن به عفونت میشود. باعث اکسپوز که باالی استخوان و خونگیری
5
جریان slowingی خاص استخوان : حوضچه های خونی ایجاد می شود که در این ساختمان ها آناتوم-3
.شود تا آنجا منتشر شوند خون رخ داده و فرصتی به میکروارگانیسم داده می
ر بیشتبه خاطر پروسه ی ترمیم عالوه بر این موارد اگر ترومایی هم وارد بشود باعث می شود جریان خون در محل
اهم فردر بافت ایجاد شود که محیط را برای رشد ارگانیسم بیشتر involucrum یا dead bone شده و یک ناحیه ی
بچه ها را مستعد استئومیلیت می را کند میکند وبه عنوان اولین خط دفاعی PMNورود چون این بافت مرده می کند
کند.
.بیشتر استبه استخوان بچه ها چون تحرک بیشتری دارند احتمال ایجاد این آسیب و تروما .
است. استخوان زمتافی، عمدتا محل تشکیل عفونت
روف پیوسته ماهگی به صورت یک غض 15 در یک سالگی تا رشد بسته نشده امادر بچه های شیرخوار صفحه
ن می رود.از بی نیم سالگی ک ویاز یک تا فیز بود بعد دیا فیز وکه بین اپی جریان خون مشترکی در می آید و
اگر عفونتی در این محل ایجاد شد ی که گفته شدمشترکتا قبل از بسته شدن صفحه ی رشد بخاطر جریان خون
سپتیک آمبولی ایجاد کند و فضای مفصلی هم درگیر شود. همینجا این نکته را یاد ، به صورت لوکال می تواند
ثانویه به استئومیلیت ایجاد می شوند.( %02)بیش از بگیرید که عمده ی سپتیک آرتریت ها
معموال عفونت همانجا میماند اما درمورد بسته میشود، وخون نیم سالگی این مسیر مشترک بعد یک یا یک و
وجود دارد مثل مفاصل یال پلیتاپی فیزیا growth plateمحل بعضی مفاصل که کپسول مفصلی پائین
سایر مفاصل چون بشود. اما درهم وارد ایجاد میشود میتواند داخل مفصل کهفونتی ع، هیپ مچ پا و شانه و
کمتر دیده میشود.باالتر است این همبستگی کپسول
می تواند از چند راه گسترش یابد: متافیزعفونت موجود در
شود لمنتق هاورساز طریق سیستم تواند میعفونت و که پریوست ضعیفی دارند کوچکتر در کودکان -1
.میشود periosteal elevationکه باعث دکن ایجاد Subperiosteal abscessو یک
گیرنده در استخوان فقط پریوست احتمال پاره شدن دارد و چون استخیلی ضعیف در بچه ها چون پریوست -0
عفونت به این محل زمانی که . پریوست درگیر باشد می شود که درداستئومیلیت زمانی باعث ی درد دارد
ن است ممک نازک و در بچه های کوچکتر که پریوست استخوان بسیار ضعیف رام شروع میشود.رسید درد آرام آ
و به صورت یک آبسه ی بافت نرم ظاهر نیز درگیر کند را بافت نرم، شود و عفونت Ruptureاست پریوست
.شود
چسبیده است به داخل مفصل گسترش پیدا کند. epiphyseal plateممکن است از طریق کپسول مفصلی که زیر -3
شود که به بافت نرم )ماهیچه و پوست و... ( Missدر بزرگساالن بسیار به ندرت ممکن است عفونت به حدی }}
عفونت ممکن است ساعت اتفاق بیفتد . 24ممکن است این انتقال در طول و است برسد اما در نوزادان بسیار شایع
برود.{{ بیاید وبه داخل مفصل هم به داخل دیافیز
6
Pathophysiology of Septic arthritis
ر سنین پایین به علت د (1 آرتریت در بچه ها به دلیل استئومیلیت است. دالیل: موارد سپتیک %05بیشتر از
پایین مفصل است. دربالفاصله که در بچه های بزرگتر به علت کپسول مفصلی( 2 و خون گیری مشترک
: عوارض سپتیک آرتریت
تر است.از استئومیلیت بدآرتریت سپتیک معموال پروگنوز
موارد با %02درAbnormal bone growth . همراه است
که اگر تخریب شدید باشد باعث میشود عضو می شودباعث مختل شدن رشد استخوان با تخریب صفحه ی رشد ،
عضو ممکن است حتی بخاطر خونرسانی بیشتر عضو، آسیب دیده کوتاهتر شود و اگر این تخریب شدید نباشد
که اگر در اندام یا تفاوت طول اندام ایجاد می کند h discrepancylimb lengtبلندتر شود! پس به طور کلی
.و درد و مشکالت حرکتی شود limpling تحتانی باشد میتواند منجر به
با افزایش فشار داخل مفصل باعثdislocation مفصل می شود.
اگر در هیپ باشد باعث avascular necrosis .سر فمور می شود
دهد.کاهش حرکت مفصل می
در درگیری که یا مواردی است همراهاستئومیلیت مواردی که آرتریت سپتیک با axial skeleton می دهد و یا
.نوزادان باشد عوارض بیشتری میبینیم و شیرخواران دردرگیری مواردی که
ریسک فاکتور های آرتریت سپتیک: و ایجاد بافت مرده(مکانیسم افزایش خونرسانی )باتروما -1
immunodeficiency))نقص ایمنی یا کاهش سطح ایمنی-2
سیستم ایمنی( develop )عدم سال 5سن کمتر از -3
پره ترم نوزادان -4
هستند( دیافیز)مستعد عفونت در آنمی سیکل سل-5
ونتیالسیون مکانیکینوزادان بستری دارای -0
بیمار هستند.()بخاطر تماس بیشتر با محیط اطراف و افرادی که جنس مذکر -0
7
: محل های شایع درگیری
وماهایی شاید به علت میکروتر) را درگیر می کند. تحتانیدر بیشتر موارد استئومیلیت و آرتریت سپتیک اندام
باشد که حین راه رفتن ، دویدن و... به اندام تحتانی وارد می شود.(
است در هیپ %12استخوانهای کوچک و موارد در %12است. بیشتر در استخوانهای بلند در گیری
{{ مچ پا + است مفصل زانو شایعترین در مورد آرتریت سپتیک+ hip د را تشکیل می رامو %56بیش از که
{{دهد.
Sign & symptoms: به خصوص در مورد استئومیلیت وابسته به سن کودک هستند.هم استئومیلیت و رتریتهم سپتیک آ عالئم
:cardinal یا عالمت اصلی 3
درصد موارد(02-02) تب -1
درصد موارد(02-52)درد لوکالیزه -2
درصد موارد و بخاطر درد( 22-02)کاهش حرکت عضو درگیر -3
ابتدای سیر بیماری عالئم غیر اختصاصی اند از جمله تب ، بی حالی ، پورفیدینگ و خوابیدن بیش از حد و با پیشرفت
می شوند. سیر بیماری عالئم اختصاصی تر
:زیادی وجود دارد variationدر مورد سایر عالئم
Pseudoparalysis: نتواند یک عضو از بدن خود به حالتی گفته می شود که بچه به علت دردی که دارد
نت شایع عفونت ها ایرنباشد در بچه ها به صو Neuromascularرا تکان دهد اما ناشی از یک بیماری
( No evidence of systemic diseaseحالت را ایجاد می کنند. در این حالت بیمار معموال تب ندارد )
و آزمایشات نرمال دارد و فقط به خاطر عدم حرکت عضو مراجعه می کند. CBC، تغذیه اش خوب است ،
تری ا بچه درد کماین حالت در مفصل هیپ به صورت فلکشن،اکسترنال روتیشن و ابداکشن بروز می کند ت
.احساس کند
تب ندارد ،تغذیه دهد اما پای مقابل سالم است، روز پیش یک پایش را خوب تکان نمی 5کیس: مادر کودک می گوید از
که خوب دست و پا نمیزند شیر خوردنشیا مثال مادر می گوید چند روز است اش خوب است آزمایشاتش نرمال است.
یا مادر می گوید چند روز است اگر چیزی دستش میدهم اصال یک دستش را جلو نمی آورد تب هم ندارد.و ستخوب ا
. ددست کار میکن و فقط بایک
8
:روزه 5در پای چپ دختر بچه ی تصویر سودوپاراالیز
سیانوز یکی از اندام ها
FUO یا تب به علت نامشخص
Fulminant sepsis
استئومیلیت تقسیم بندی می عالئمبر اساس مدت زمان وجود عالئم خیلی به مدت زمان عالئم بستگی دارد
:شود
1- Acute osteomyelitis : هفته 1حضور عالئم برای کمتر از
2- Subacute osteomyelitis :ماه وجود دارند. چند هفته تا 1یشتر از عالئم ب
3- Chronic osteomyelitis : هفته وجود داشته باشند و شواهد 2اگر عالئم برای حداقلinovocrum در
گرافی استخوان مشاهده شود استئومیلیت مزمن است.
Osteomyelitis :Acute Hematogenous عالئم اولیهNonspecific هستند در حقیقت ممکن
عالئم ایجاد و ، خستگی و درد تظاهر یابند و بعد از مدتی که عفونت به پریوست برسد درد خفیف است با تب
کاهش حرکت عضو مبتال و تورم موضعی ایجاد می شود . درد مثل ناشی از
Subacute osteomyelitis : بیشتر درAdolescent و Teenager یک ها دیده می شود و این افراد از
هنگام Point tendernessو ممکن است یک شته باشند.شکایت داساق پا ممکن است د مبهم در ناحیهدر
داشته باشند . discomfort at rest و دق
Chronic osteomyelitis : استئومیلیت که به صورت استخوانی کیس آن به این صورت است که عفونت