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En los niños, en especial los más pequeños, es relevante
identificar la pre-sencia, severidad y el manejo indicado del
dolor. Por esta razón, se hace necesario medir el dolor como un
signo vital (el quinto signo vital) y establecer un proto-colo de
manejo. Los puntos críticos que se identifican en el manejo
inadecuado del dolor agudo en pediatría son la ausencia de
conocimiento respecto a la fisio-patología del dolor, la valoración
incorrecta y la falta de claridad en las opciones del manejo del
dolor.
En el dolor influyen una serie de factores como el propio hecho
que lo provoca así como la capacidad de tolerancia del mismo,
factor menos desarro-llado en el tema que nos ocupa, pudiendo
responder de forma muy variable. Para la valoración del dolor es
importante conocer qué refiere el paciente que sufre este síntoma,
algo no siempre frecuente y eficaz en los niños pequeños y que
falta en los de menor edad. Se hace necesario recurrir a la
valoración sintomática mediante otros criterios entre los que
predominan las variaciones de la expresivi-dad corporal o la
alteración de ciertos parámetros biológicos.
Junto a este, la infancia va a presentar un amplio grupo de
patologías en las que el primordial, sino el único dato con el que
se enfrenta el médico es un dolor de variada intensidad, reiterado
y de larga evolución que obliga a realizar un diagnóstico
diferencial preciso. Como más frecuentes destacan el dolor
abdomi-nal recurrente, dolores de extremidades o propios del
crecimiento y las cefaleas continuas o recidivantes.
Si lo anterior no fuese suficiente, no todos los analgésicos son
idóneos para su utilización pediátrica, ya sea por su potencial
toxicidad, por sus características farmacológicas y la dosificación
de los medicamentos que no se rige en la infan-cia por las pautas
habituales sino que el ajuste de dosis se ha de hacer en
función
27.EL DOLOR EN PEDIATRÍA
Esther López Palomino
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Actualizaciones en Pediatría y Puericultura
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de factores individuales como la edad, peso o superficie
corporal. La duración de los mismos será variable también.
DEFINICIÓNEl dolor constituye una sensación molesta y
displacentera en una región del cuerpo provocada por estímulos
especiales y conducida a centros del sistema nervioso central por
vías periféricas. Es aquella respuesta frente a la lesión corporal,
consti-tuyendo una experiencia desagradable y con gran variación
individual, en la que influye la conducta, nivel cultural...
Según la Asociación Internacional para el Estudio de Dolor
(IASP), dolor es toda aquella experiencia emocional y sensorial
desagradable asociada a un daño tisular real o potencial. Por lo
cual, este es la alerta que ha permitido que los seres humanos
reconozcan cuando algo funciona mal en el organismo y puedan buscar
ayuda. Sin embargo, no siempre se activan sistemas de alerta como
res-puesta al dolor y cuando este es percibido, cada individuo lo
manifiesta de manera diferente, viéndose influenciado por factores
como la edad, el sexo, estado emo-cional, entorno, entre otros.
FISIOPATOLOGÍA DEL DOLOR NOCICEPTIVO
El dolor se conduce con el sistema nervioso central por vías
periféricas.
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El dolor en pediatría
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El mecanismo fisiológico del dolor está conformado por 4
fases:
TransducciónLa información del sistema sensitivo general se
inicia en piel, músculos,
articulaciones y vísceras, donde es captada y convertida a
potenciales de acción por diversos receptores o transductores, que
se clasifican en mecanoreceptores, termoreceptores y nocireceptores
(nociceptores). Los mecano-nociceptores son fibras Aδ que se
activan por estímulos de presión intensa. Los termo-nociceptores
corresponden a fibras Aδ y son activados por temperaturas
superiores a 45 °C o inferiores a 5 °C.
Los nociceptores son sensibles a estímulos que amenazan producir
daño tisular o que lo producen; se conocen como terminaciones
libres, porque no tie-nen cápsulas o corpúsculos; se activan a un
alto umbral y transmiten por fibras delgadas Aδ y C.
Las fibras Aδ poseen un diámetro de 2 a 5 mm y una velocidad de
conduc-ción de 12 a 30 m/seg. Las fibras C tienen un diámetro de
0,4 a 1,2 mm y una ve-locidad de conducción de 0,5 a 2 m/seg.
Cuando se produce una lesión superficial en la piel, se perciben
dos clases de dolores: uno inicial, rápido, de corta duración, bien
localizado, debido a la actividad de las fibras Aδ, lllamado dolor
primario y otro de aparición más tardía, lento, persistente y
difuso, debido a la actividad de las fibras C, llamado dolor
secundario.Cuando se produce una lesión tisular, se desencadena una
cascada de liberación de sustancias inflamatorias sensibilizantes o
excitadoras de los nociceptores. Entre ellas se encuentran iones
potasio e hi-drogeniones, serotonina, bradiquinina, histamina,
prostaglandinas, leucotrienos, tromboxanos y sustancia P. Esta
última es liberada por un reflejo axonal e induce vasodilatación y
degranulación de mastocitos, lo que conduce a la liberación de
histamina y serotonina. El conjunto de estas sustancias se denomina
sopa infla-matoria.
TransmisiónEl dolor se transmite por fibras Aδ y C. Al igual que
todas las sensaciones
generales, el dolor es transmitido desde la periferia hasta la
corteza somato-sen-sorial por tres neuronas. La primera inicia en
el receptor que puede estar en piel, músculos, articulaciones,
huesos o vísceras; tiene el cuerpo celular en el ganglio de la raíz
dorsal y llega hasta la médula espinal o al tallo cerebral (si se
trata de un par craneal). En el asta dorsal de la médula espinal
hay diferentes láminas entre las que se encuentran las que reciben
las fibras del dolor, tales como la lámina I
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Actualizaciones en Pediatría y Puericultura
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donde se proyectan las fibras Aδ y C, la lámina II donde se
proyectan las fibras tipo C que hacen sinapsis con las
interneuronas intralaminares (pre y postsinápti-cas) y las neuronas
interlaminares (excitación postsináptica).
Por otra parte, las fibras Aδ envían ramas colaterales a hacer
sinapsis con las neuronas nociceptivas tipo 2 en láminas IV y VI.
En el asta dorsal la primera neurona hace sinapsis con la segunda
neurona, la cual cruza al lado contrario y llega hasta el tálamo,
por el tracto espino-talámico. En el tálamo se inicia el análi-sis
del dolor, y de aquí parte la tercera neurona, que llega a la
corteza somato-sen-sorial, donde se realiza la percepción sensorial
mediante conexión con neuronas de cuarto orden y con otras partes
del cerebro.
ModulaciónSe divide en sensibilización e
inhibición:Sensibilización: Un dolor intenso y continuo produce
sensibilización a ni-
vel central, porque a nivel medular promueve neuroquímicos
excitatorios como la sustancia P, el aspartatoglutamato,
prostaglandinas y calcitonina, que facilitan la excitación de
circuitos nerviosos. Por esta razón, retardar el inicio del
trata-miento genera sensibilización central, que se traduce en
necesidad de mayores dosis de analgésicos, comparadas con el inicio
oportuno del tratamiento.
Inhibición: A nivel espinal puede haber inhibición de dos
maneras, sistema opioide y no opioide:
• El sistema inhibitorio opioide utiliza encefalinas,
β-endorfinas y dinor-finas. Por esto hay acción analgésica con los
opioides exógenos como la morfina.
• Sistema inhibitorio no opioide comprende neuromoduladores como
no-radrenalina, serotonina y agonistas de receptores alfa-2, como
clonidina y tizanidina. La acción analgésica coadyuvante de los
antidepresivos, como la amitriptilina, bloquean la recaptación de
noradrenalina y sero-tonina.
• Inhibición segmentaria: Se refiere a la teoría de la
compuerta; en don-de las fibras gruesas que informan sobre tacto,
presión y propiocepción, inhiben a las vías delgadas de dolor Aδ y
C que entran en el mismo seg-mento medular, mediante
neurotransmisores inhibitorios. La aplicación de frío en las
primeras 24 horas del trauma tiene efectos beneficiosos, al parecer
por dos motivos, la vasoconstricción local que disminuye la
for-mación de la sopa inflamatoria, y el frío se transmite por
fibras Aδ que al parecer inhibe al dolor transmitido por las fibras
C.
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El dolor en pediatría
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PercepciónProceso final mediante el cual los estímulos descritos
activan la porción
somatosensorial y asociativa de la corteza cerebral. El
componente afectivo del dolor deriva de circuitos cerebrales entre
corteza, sistema límbico y lóbulo fron-tal.
Por otra parte en la fisiología del recién nacido, el desarrollo
anatómico requerido para la transmisión del dolor ocurre durante el
periodo fetal. Estudios han mostrado que la densidad de
nociceptores periféricos se presentan desde las 20 semanas de
gestación. Se ha demostrado que los tractos asociados con la
no-cicepción están completamente mielinizados a las 30 semanas de
gestación. Las vías neurosensoriales necesarias para la transmisión
nociceptiva están anatómica y funcionalmente intactas. En el
neonato, como en el adulto, las fibras C no mieli-nizadas
transmiten la información nociceptiva periférica. La transmisión
nervio-sa en fibras Aδ incompletamente mielinizadas está retardada,
no bloqueada, hasta que la mielinización se complete
posnatalmente.
La expresión del dolor depende del desarrollo del sistema de
respuestas al estrés, entre estas se incluye el aumento de la
frecuencia cardíaca, de la frecuencia respiratoria, la presión
sanguínea y la presión intracraneal, mientras que disminu-ye el
tono vagal cardíaco, la saturación de oxígeno y el flujo sanguíneo
periférico. Se observan signos vegetativos como cambios de la
coloración de la piel, vómito, náuseas, hipo, diaforesis, pupilas
dilatadas, sudoración en las palmas de la mano y en la frente. Para
valorar el dolor en el recién nacido, es fundamental observar la
expresión facial, los movimientos corporales, el llanto del
lactante, así como cualquier otro comportamiento atípico.
ORIGEN Y CLASIFICACIÓN DEL DOLOREl dolor puede clasificarse
según el tiempo de duración, la intensidad y el
mecanismo fisiopatológico que lo desencadene. Según el tiempo de
duración la IASP clasifica el dolor en:
• Agudo: Duración menor a 12 semanas (3 meses), este maneja un
sistema de alerta a diferencia del dolor crónico.
• Crónico: Durante 12 semanas (tres meses) o más.Algunos autores
mencionan la posibilidad de dolor subagudo (el que dura
entre 30 y 90 días), aunque no está plenamente reconocido por
organismos inter-nacionales.
De acuerdo a la intensidad, el dolor se clasifica en leve,
moderado o severo, para lo cual se utilizan diferentes escalas.
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Actualizaciones en Pediatría y Puericultura
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Con respecto al mecanismo fisiopatológico que lo desencadene, el
dolor se ha clasificado en:
Dolor nociceptivoEs causado por la estimulación de los
nociceptores intactos como resultado
de una injuria tisular e inflamación. Se divide en dolor
somático con receptores en piel, tejidos blandos, músculo
esquelético y huesos; y en dolor visceral con receptores en los
órganos internos como riñones y tracto gastrointestinal.
Signos Dolor somático Dolor visceralLocalización • Bien
localizado.
• Cutáneo o profundo.• Circunscrito a la zona
dañada.
• Mal localizado.• Difuso.
Irradiación • Dermatomas • Referido a la superficie
corporal.Características • Sensaciones claras y
precisas.• Sordo
Periodicidad • Constante.• Incidental.
• Periódico.• Características cólicas.
Asociaciones • Pocas veces. • Reacciones reflejas y vegetativas
(quietud, contracción muscular de imovilización).
• Manifestaciones viscerales (bradicardia, hipotensión, náuseas,
vómito).
Dolor neuropáticoSegún la IASP, el dolor neuropático es una
afección neurológica que apa-
rece como consecuencia de alteraciones del sistema nervioso,
tanto periférico (dolor neuropático periférico) como central (dolor
neuropático central). Se debe a una lesión del sistema nervioso y
no a una activación anormal de las vías noci-ceptoras. Además,
puede ser causado por isquemia e injuria metabólica de los
nervios.
Dolor mixtoEl dolor neuropático puede coexistir con el dolor
nociceptivo. En algunas
enfermedades los pacientes pueden tener un dolor mixto,
somático, visceral y neuropático, presentándose todos al mismo
tiempo o en distintos momentos. Los
Dolor nociceptivo.El dolor nociceptivo se divide en dolor
somático y visceral, teniendo diferentes signos y sínto-
mas, dependiendo de la localización, irradiación, frecuencia y
características asociadas o dolor paroxistico, siento relevante la
evaluación de los signos de disfunción neuronal, en especial
los
sensitivos, vegetativos y motores.
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El dolor en pediatría
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diferentes mecanismos fisiopatológicos que se han descrito
pueden aparecer juntos y producir dolor mixto. Algunos ejemplos son
los traumatismos que dañan los tejidos y los nervios, las
quemaduras (que afectan a la piel y a las terminacio-nes nerviosas)
y el cáncer que causa compresión nerviosa externa, además de dañar
los nervios por infiltración.
Los recién nacidos y lactantes son aquellos que plantean mayor
dificultad diagnóstica. No hay duda que es a través del llanto como
manifiestan esta sensa-ción molesta, así como con el frío, calor,
humedad y el hambre, pero en el tema dedicado al respecto queda
recogido magistralmente este síntoma como es el llanto. Existe
además lo que se denomina solidaridad funcional, es decir, cuando
existe una patología orgánica, esta puede manifestarse con síntomas
generales o específicos muy distantes al lugar donde se origina la
enfermedad. De este modo el organismo reacciona como un todo,
dificultando la localización exacta de la patología. Este hecho es
debido a la propia inmadurez de la corteza cerebral que condiciona
que el niño sea incapaz de señalar el dolor, especialmente si se
trata de dolores abdominales, por lo que el niño se señala siempre
en regiones perium-bilicales, independientemente que su origen sea
en epigastrio, mesogastrio, etc. Por esta circunstancia, cuando un
niño de esta edad focaliza el dolor con el dedo adquiere una
extraordinaria relevancia para orientar el diagnóstico.
A veces se tiene que utilizar la observación de signos
indirectos objetiva-bles de dolor que acompañan a este síntoma,
siendo necesario explorar al niño sin la presencia de los
familiares en no pocas situaciones. Así, no podrán evitarse signos
de abdomen en tabla o midriasis si realmente los presenta o por el
contra-rio cuando está simulando conseguimos distraerle con algún
objeto o juego.
Diferencias del dolor nociceptivo y dolor neuropático.
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Actualizaciones en Pediatría y Puericultura
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Puede hablarse de cinto tipos de respueta al dolor: la
regresión, que pro-voca dependencia, pérdida de esquemas
adquiridos, disminución de la capacidad para compartir cosas y
dificultades para la concentración y aprendizaje; la depre-sión,
que da lugar en el niño a cambios en la conducta motora, trastornos
directi-vos, digestivos y del sueño y afecciones somáticas
repetidas; la ansiedad que es la respuesta más común y provoca
síntomas como taquicardia, palpitaciones, dia-rrea, vómitos,
sudación excesiva, sensaciones térmicas variables... que pueden
agravar la enfermedad del niño.
EVALUACIÓN DEL DOLOREl adecuado manejo del dolor exige una
evaluación minuciosa, en la cual
se debe tener en cuenta los posibles factores que influyen. La
mejor forma de realizar el abordaje es teniendo en cuenta la edad,
ya que está relacionada con la habilidad del niño de entender la
severidad del dolor, cuya fiabilidad y capacidad cognitiva aumentan
con los años. La mayoría de las escalas utilizadas puntúan de 0 a
10, refiriéndose a ausencia y máximo dolor respectivamente:
Menores de 3 años de edadEn esta etapa pre-verbal del niño se
usarán escalas objetivas (fisiológi-
co-conductuales)las cuales evaluarán la presión arterial, el
llanto, actividad mo-tora espontánea, la expresión facial y la
expresión verbal del paciente pediátrico que cursa con dolor.
Categorías 0 1 2Cara No tiene expresión ni
sonríe. Ocasionalmente hace muecas o frunce el ceño pero está
retraí-do y desinteresado.
Frunce el ceño con frecuencia, aprieta los dientes constante o
frecuentemente le tiembla el mentón.
Piernas Posición normal o relajada.
Molesto, inquieto, tenso.
Patea o levanta las piernas.
Actividad Acostado en silencio, posición normal y se mueve con
facilidad.
Se retuerce, da mu-chas vueltas, tenso.
Se arquea, se pone rígido o se sacude.
Llanto No llora (despierto o dormido)
Gime y se queja de vez en cuando
Llora sin parar, grita o solloza y se queja constantemente.
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El dolor en pediatría
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Consuelo Tranquilo, relajado. Se tranquiliza cuando lo tocan,
abrazan o le hablan; se le puede distraer.
Es difícil consolarlo o tranquilizarlo.
3 a 7 años de edadEn este grupo el dolor se cuantifica mediante
la escala de dibujos faciales
de dolor, siendo la más conocida The Facial Scale of Wong-Baker,
la cual usa 6 caras que van desde una expresión sonriente hasta una
de intenso dolor, teniendo cada una un determinado número y
puntuación respectiva: 0: sin dolor, 2: dolor leve, 4-6: dolor
moderado, y 8-10: dolor intenso.
Mayores de 7 años de edadSe lleva a cabo utilizando como
herramienta la escala visual análoga (EVA)
que califica la intensidad del dolor en una escala horizontal o
numérica (0 a 10).
Escala de dolor FLACC para niños de 1 a 3 años de edad.FLACC: De
sus siglas en ingles cara, pierna, actividad y consuelo.
Correspondea una escala para evaluar el dolor que se utiliza con
pacientes no verbales, preverbales o que no pueden
expresar el nivel de dolor. Se coloca un número a cada una de
las cinco categorías de acuerdo a como se observa el niño, se suman
y se registra el resultado de 0 a 10 (Adaptado del material
educativo para el paciente y la familia del Seattle Children’s
Hospital).
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Actualizaciones en Pediatría y Puericultura
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AdolescentesA partir de este grupo de edad se califica el dolor
mediante la escala de
calificación numérica (EVA) acompañada de una descripción de los
componentes del dolor que se obtienen mediante la anamnesis:
• Descripción: agudo, punzante, sordo, ardor, hormigueo.•
Ubicación y radiación: lugar de inicio y extensión.• Intensidad:
calificación del dolor de 1 a 10 (leve, moderado, severo).•
Duración: minutos, horas, semanas, meses, años.• Frecuencia:
constante, intermitente.• Factores que agravan o alivian el
dolor.Según la OMS, dependiendo de la escala con la que se evalúe,
se tendrá
una determinada puntuación, que va de 0 a 10 puntos y que se
clasifica en:• 0: No hay dolor.• 1-3: Dolor leve.• 4-7: Dolor
moderado.• Más de 7: Dolor grave.
Evaluación del dolor en las diferentes edades pediátricas*.
Unidad de tratamiento del dolor (UCIP), Hospitaldel Niño Jesús,
Madrid.
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El dolor en pediatría
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Factores psicológicos y el dolor en el niñoAl hablar del dolor
en el niño, no solo debemos tener en cuenta razones
anatómicas y físicas; se sabe que la percepción del dolor además
de ser un fe-nómeno biológico se ve influenciada también por
aspectos psicológicos y del entorno infantil, que repercuten y
modulan la sensación nociceptiva, por lo que una misma situación
patológica puede provocar reacciones dolorosas diferentes.
Hay una relación estrecha entre la concentración que el niño
tenga sobre la sensación dolorosa, las consecuencias físicas que
produce el dolor, y la posible amplificación somatosensorial por la
sobrevigilancia de las reacciones corporales que produce ese dolor;
todo ello tiene como consecuencia no solo una vivencia afectiva más
desagradable (ya sea depresiva, ansiosa o ambas), sino también
so-mática, produciendo en el niño una serie de situaciones que
aumentan la gravedad de los procesos patológicos y de la
incapacidad que siente.
Son múltiples los aspectos psicológicos que intervienen en la
percepción del dolor por parte del niño y cómo lo trasmite para a
su vez ser percibido por el pediatra, pero aunque sea de una manera
global y a la vez sencilla, cabe identifi-car al menos tres
elementos en la percepción del dolor en la edad pediátrica:
• La rapidez y el desarrollo del dolor en sí mismo.• La memoria
que le haya dejado situaciones dolorosas anteriores.• La habilidad
del niño para graduar la atención que presta a su dolor.
Variables sobre el dolor en el niñoNo existen signos físicos ni
siquiera en el comportamiento del niño, que
constituyan un indicador absoluto ni específico del dolor, pero
sí deberemos tener en cuenta las diferentes respuestas, tanto
fisiológicas como comportamentales, que la presencia de dolor
provoca en el niño y que nos pueden servir de indicador.
Los factores que influyen sobre la percepción del dolor son:• El
sexo: hay datos de que los varones son más tolerantes al dolor,
pero no
está claro si es por cuestión genética o por prácticas de
crianza o sesgos sociales.
• Edad.• Nivel cognitivo: no hay duda que el funcionamiento
cognitivo es un mo-
dulador importante de la percepción del dolor. Con la madurez
las per-cepciones concretas se hacen más abstractas y sofisticadas,
y el niño pasa de definir el dolor como una cosa o algo, a
localizarlo en su cuerpo o a definirlo por sus características
físicas desagradables.
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Actualizaciones en Pediatría y Puericultura
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• Aspectos emocionales (miedo, ansiedad...).• Experiencias
dolorosas anteriores: hay comprobaciones de que una
analgesia inadecuada o ausente durante una primera práctica
explora-toria dolorosa, es un factor que va a repercutir más cuando
se realicen nuevas pruebas diagnósticas, que el número de veces que
se hayan rea-lizado las mismas.
• Estilo para hacer frente o tolerar el dolor.• Factores
familiares y culturales: la respuesta al dolor en el niño se ve
influenciada por la respuesta de la familia, tanto a su propio
dolor como al del niño.
• Factores del entorno: la situación que rodea al niño tiene
influencia so-bre la experiencia dolorosa; el malestar del niño
aumenta si se ve rodea-do de un entorno de ansiedad o los adultos
critican al niño.
• Cultura.• Actitud de los profesionales que le asisten.
DOLORES EN LA EDAD PEDIÁTRICALos más frecuentes en la infancia
son, como señalábamos, las cefaleas,
dolores abdominales y aquellos relacionados con el
crecimiento.Dolor abdominalConstituye uno de los motivos más
frecuentes de consulta en niños de edad
escolar, de los que únicamente un 5% son de origen orgánico. Es
más posible que exista una causa orgánica si el dolor no es de tipo
cen-
tral, si presenta una localización clara y constante y sino
aparece en otro lugar del cuerpo. La asociación con otros síntomas
es altamente sugestiva de enfermedad orgánica (fiebre, pérdida de
peso, deterioro del estado general, palidez, hepatoes-plenomegalia,
hemorragias digestivas). La intensidad del dolor no es un dato
fiable y puede incluso desorientarnos o confundirnos.
Evidentemente, el dolor será real en la gran mayoría de las
ocasiones y va a requerir la práctica de una terapéutica
analgésica.
Puede estar acompañado de llanto, alteración del sueño,
relacionado con las comidas o situaciones de estrés, si tiene
relación con algún hábito diario o es de carácter aislado. Está
presente en peritonitis, obstrucciones e invaginaciones
intestinales, gastroenteritis agudas, dolor abdominal recurrente o
recidivante y cólicos del lactante sobre todo. La enfermedad
inflamatoria intestinal adquiere cada vez mayor importancia en sus
manifestaciones como enfermedad de Crohn o colitis ulcerosa.
Existen tres urgencias abdominales: obstrucción, inflamación
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El dolor en pediatría
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y hemorragia, de las que las dos primeras pueden iniciarse
exclusivamente con dolor.
Según su localización abdominal diferenciamos:• Hipogastrio:
retención vesical o infección del tracto urinario.• Periumbilical:
intestino delgado distal, ciego, apéndice y colon proxi-
mal.• Epigastrio: gastroenteritis aguda, ulcus gastroduodenal,
colonización
por Helycobacter pylori, gastritis o pancreatitis.• Hipocondrio
derecho: hepatitis, enfermedades renales.• Hipocondrio izquierdo:
esplenomegalia, enfermedades renales.• Fosa ilíaca derecha:
apendicitis aguda, gastroenteritis aguda, herniacio-
nes, torsiones testiculares, esofagitis por reflujo, divertículo
de Meckel.• Fosa ilíaca izquierda: gastroenteritis aguda,
divertículos, colitis ulcero-
sa, impactación fecal.En función de la edad distinguimos:
• Recién nacido: sepsis, infección de orina e intolerancia
alimentaria. También, aunque menos frecuentes, enterocolitis
necrotizante e ileo me-conial.
• Lactante con dolor agudo: invaginación intestinal, herniación
inguinal estrangulada, malformaciones intestinales, traumatismos,
gastroenteritis aguda, intolerancia a los alimentos.
• Lactante con dolor crónico: cólico del lactante, hernia de
hiato, cetoaci-dosis diabética, fibrosis quística.
• Preescolares y escolares con dolor agudo: apendicitis,
gastroenteritis, torsión de testículo, transgresiones alimentarias,
ovulación, menstrua-ción, foco ORL, úlcera péptica aguda o
perforada, colelitiasis, colecisti-tis aguda.
• Preescolares y escolares con dolor crónico: dolor abdominal
recurrente, estreñimiento, parasitosis, infecciones urinarias,
tumoraciones...
CefaleasDolor situado entre la región supraorbitaria o frontal a
la occipital. Es un
síntoma muy frecuente en niños y habitualmente existe un
componente familiar asociado. Como datos más alarmantes son los
vómitos acompañantes, cefalea que origine alteración del ritmo de
sueño o absentismo laboral, alteraciones visuales, epilepsia... La
migraña constituye el tipo más frecuente en niños, a excepción de
la producida por enfermedades agudas febriles. Habitualmente se
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Actualizaciones en Pediatría y Puericultura
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asocia con una infección aguda de cualquier localización, aunque
no sea intrace-rebral.
Como tratamiento general eliminará posibles alimentos
desencadenantes como chocolate, queso, frutos secos, tomate, comida
china... por su elevado con-tenido en taninos que produce
vasoconstricción arterial y disminución del flujo sanguíneo
cerebral. También se evitará el estrés, cafeína y falta de
sueño.
Entre los fármacos terapéuticos que emplearemos citamos: ácido
acetil salicílico, paracetamol, ibuprofeno o sumatriptán. Como
profilaxis dimetotiazina, flunarizina, amitriptilina o
propanolol.
Dolores óseosTambién denominados dolores durante el crecimiento.
Consistentes en
molestias imprecisas en miembros inferiores de intensidad
variable que a veces despiertan al niño durante la noche,
originados por el propio esfuerzo, calambres o fatiga muscular. Se
localizan en piernas, gemelos, caderas o cuádriceps e incluso a
nivel de columna vertebral. Son relativamente frecuentes, entre el
5 y 30% según la bibliografía consultada, predominando en niñas
sobre todo. Únicamente en el 3% de los casos se encuentra patología
orgánica.
TRATAMIENTO DEL DOLORTratamiento no farmacológicoVarios métodos
no farmacológicos pueden ser usados para aliviar el do-
lor, miedo y ansiedad, incluyendo entrenamiento para la
relajación, imaginación guiada y un rango de medios físicos
terapéuticos:
• Los enfoques físicos para el dolor incluyen uso de programas
de ejerci-cios, masajes, tacto frío y caliente.
• De apoyo: Asistencia familiar, información, empatía,
participación y jue-go.
• Cognitivos: Distracción, música y visualización.•
Conductuales: Respiración profunda y relajación.
Tratamiento farmacológicoSegún la OMS, el uso correcto de los
analgésicos se basa en una estrategia
bifásica, administrada en intervalos regulares, teniendo en
cuenta la vía de ad-ministración apropiada e individualización del
tratamiento según la evaluación realizada al paciente. Por otro
lado el concepto de escalera analgésica de tres peldaños se ha
sustituido en los niños por la estrategia bifásica de
tratamiento
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El dolor en pediatría
29
del dolor, en donde se recomienda utilizar el tratamiento
analgésico en dos fases, dependiendo de la intensidad del
dolor:
Primera faseSe indica en dolor leve, administrándose como
fármacos de elección los
antiinflamatorios no esteroideos (AINES).
Medicamento Mecanis-mo acción Dosis Ventajas Desventajas
Paracetamol (de-rivado para-ami-nofenol)
Bloquea COX a ni-vel central.
• DT: 10 a 15 mg/kg.• VO cada 4-6 h.• DM: Neonatos: 40
mg/kg/dia, > 32 semanas: 60 mg/kg/dia, lactantes: 75
mg/kg/dia, niños: < 4 mg/kg/dia.
Analgésico, antipirético, antiinflamatorio leve.
Hepatotoxicidad en sobredosis aguda.
Ibuprofeno (de-rivado del ácido propiónico)
Inhibidor de la COX.
• DT: 15 mg/kg VO dosis única.
• Administración continua en > 6 m a 12 años: 10 mg/kg.
• VO cada 6h.• DM: 40 mg/kg/dia.
No aprobado para manejo IV en niños.
En uso > 5 días: Toxicidad renal y gastrointesti-nal,
hemorragia.
Naproxeno (de-rivado del ácido propiónico)
Inhibidor de la COX.
• DT:5 a 10 mg/kg VO cada 8-12h.
• DM: 20 mg/kg/dia.
Efecto antiinfla-matorio, efecto antiagregante reversible.
Gastritis.
Ketoprofeno (de-rivado del ácido propiónico)
Inhibe 5 – lipo-oxige-nasa
• DT: 2,5 mg/kg.• VO cada 12 h.
Artritis reuma-toide, artrosis, espondilitis anquilosante,
episodio agudo de gota, cuadros dolorosos asocia-dos a
inflama-ción.
Hipersensibi-lidad, úlcera péptica activa, insuficiencia
cardíaca grave.
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Actualizaciones en Pediatría y Puericultura
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Ketorolaco (de-rivado del ácido acético)
Inhibe la COX.
• DT: niños sin contraindicaciones: dosis de carga: 1mg/kg.
• Dosis mantenimien-to: 0,5 mg/kg IV cada 6 h, pasar en 20
min.
• VO: 0,3 mg/kg cada 6h.
• DM: 30 mg.
Efecto anti infla-matorio, efecto anti agregante reversible.
IRA, prolon-gación tiempos de coagulación,
hipersensibili-dad.
Diclofenaco sódico (deri-vado del ácido acético)
Inhibe la lipo-oxige-nasa.
DT: 1-3 mg/kg. Analgésicas y antipiréticas. Indicado en
en-fermedades reu-máticas agudas, lumbalgia, gota en fase aguda,
cólico renal y biliar, migraña aguda.
Dolor epigástri-co, vómito, san-grado intestinal.
Dipirona (de-rivado de las pirazoonas)
Acción analgésica central, leve acción sobre lipooxige-nasa.
DT: 10 mg/kg/dosis cada 6 h.
Analgésico, antipirético.
Agranulocitosis, reacciones cutá-neas, broncoes-pasmo, vómito,
mareos, cefalea, anafilaxia.
Los AINES son fármacos antiinflamatorios, analgésicos y
antipiréticos, por lo que son el tratamiento de elección para el
dolor leve del paciente pediá-trico. Su mecanismo de acción es la
inhibición reversible de la ciclooxigenasa, de esta forma la
principal función de los AINES será la disminución de las
prosta-glandinas y sus efectos.
Teniendo en cuenta el mecanismo de acción, las manifestaciones
tóxicas de los AINES que podrán encontrarse son:
• Renal: Aumento de la creatinina, retención de sodio y agua,
hipercale-mia, proteinuria y falla renal aguda y patologías de base
tienen riesgo de
Medicamentos anti-inflamatorios no esteroideos.DT: Dosis
terapeútica, DM: Dosis máxima, VO: Vía oral, H: Horas, IV: Vía
intravenosa, IR:
Insuficiencia renal, IRA: Insuficiencia renal aguda, IH:
Insuficiencia hepática.
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El dolor en pediatría
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presentar falla cardíaca congestiva, cirrosis, ascitis,
hipotensión e hipo-volemia.
• Hepático: Colestasis con elevación de transaminasas y
fosfatasa alcalina. Los pacientes con factores de riesgo y
patologías de base tienen riesgo de presentar hepatitis, cirrosis,
ICC.
• Hemático: Disminución de la agregación plaquetaria. Su uso
está contra-indicado en pacientes anticoagulados.
• Pulmonar: Broncoespasmo. Preferiblemente evitar su uso en
pacientes asmáticos o con hipersensibilidad al ASA.
Adicionalmente, frente a los antiinflamatorios en pediatría:• Al
momento de prescribir un AINE para un paciente pediátrico se
debe
considerar su seguridad y su eficacia.• No se recomiendan AINES
en menores de 6 meses por su inmadurez
renal.• El uso de Nimesulida en pacientes menores de 12 años
está contraindi-
cado.• La eficacia analgésica y antipirética del ibuprofeno y
diclofenaco son
semejantes, siendo mayores con respecto al paracetamol.• La FDA,
con respecto a los AINES en pediatría aprueba a partir de los 6
meses la utilización de ibuprofeno, diclofenaco y
ketorolaco.
Segunda faseLos opioides se utilizan para el tratamiento del
dolor moderado a grave o
en dolor refractario a AINES. Los opioides producen analgesia
principalmente por la unión a las membranas celulares presinápticas
y postsinápticas en el sis-tema nervioso central a través de
receptores específicos de opioides acoplados a la proteína G, y
actúan por medio un segundo mensajero (adenosina monofosfato
cíclica) o de los canales de potasio, dando lugar a la inhibición
de la neurona por una disminución de la liberación de
neurotransmisores excitadores de las termi-naciones presinápticas o
por la hiperpolarización de la neurona postsináptica. Los
receptores de opioides se clasifican como mu, kappa y δ. Los
opioides presentan metabolismo hepático generando el efecto en el
sistema límbico, tálamo e hipo-tálamo por medio del metabolismo
activo resultante.
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Actualizaciones en Pediatría y Puericultura
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Medica-mento
Mecanismo acción Dosis Ventajas Desventajas
Codeína Agonista débil receptor Mu y delta.
• VO: 0,5 -1mg/kg cada 3-4h.
Efecto antitusígeno a bajas dosis, riesgo depresión respiratoria
e hipotensión a altas dosis. Se administra con paracetamol.
No se recomien-da: IV, en asma ni en enfisema. EA:
hipersensi-bilidad, náuseas y vómito severo.
Tramadol Mixto: Agonista débil recepto-res Mu, inhibe
recaptación noradrenalina y serotonina.
• > 4 años: 1-2 mg/kg cada 4-6 h.
Bajo riesgo de efectos gastrointestinales. Uso en
pancreatitis.
Precaución en IR, IH, epilep-sia, síndrome abstinencia drogas o
alcohol e infección del sistema nervioso central.
Morfina Agonista sobre receptores Mu, Delta y Kappa, opioide
fuerte y acción prolon-gada.
• VO: 0,3 mg/kg cada 3-4h.
• IV : 0,1 mg/kg cada 2-4h.
• IV infusión: 10-40 mcg/kg/hr.
Gold Standard entre los opioides. Potente para el dolor
modera-do/grave. Menos caro. Bien tolerado y pocos efectos
adversos
No usar en asmáticos, inestabilidad hemodinámica, patología
biliar o pancreática.
Fentanilo Antagonista sobre receptores Mu, no libera histamina,
acción corta.
• IV lento: bolo O,5-1 mcg cada 2h.
• Infusión: 0,5 mcg/kg/hr.
100 veces más po-tencia que morfina, elección en asmáticos,
hipertensión pulmo-nar, inestabilidad hemodinámica, efecto
analgésico y sedante, seguro en IR, IH, hi-povolemia, cardiopatía
congénita, procedi-mientos cortos.
Espasmo biliar, rigidez muscu-lar, bradicardia, hipotensión,
rigidez torácica con dosis > 5 mcg/ kg, no en patología biliar o
pancreática.
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El dolor en pediatría
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Oxicodona Agonista, análo-go de la codeína.
• VO: 0,1 - 0,2 mg/kg cada 3-4h.
Dolor moderado a severo. Produce menos efectos
gastrointestina-les que la codeína.
EA: náuseas, vómito, estreñi-miento, diarrea, xerostomía,
sedación, dis-pepsia, prurito, somnolencia, mareo.
Naloxona Antagonista receptores Mu, Kappa y delta.
• IV: 10 mcg/kg, sino hay respuesta nue-va dosis 100 mcg/kg.
• Bomba de infusión: 5-20 mcg/kg/h.
Tratamiento toxicidad por opioides. No hay contraindicaciones ni
interacciones con otros medicamentos. IH: no es necesario ajuste de
dosis.
IR: en tratamien-to prolongado.
Entre los efectos adversos más comunes están la depresión
respiratoria, náuseas, vómito, mareos, embotamiento, disforia,
prurito, constipación, incre-mento presión en vías biliares,
retención urinaria e hipotensión.
El uso de opiodes está contraindicado en pacientes con trauma
craneoen-cefálico (TCE) o presión intracraneal aumentada. Las dosis
máximas no están establecidas, ya que se ajustará de forma
individualizada hasta alcanzar un nivel eficaz en el manejo del
dolor, pero se ha establecido como aumento máximo de dosis en
pacientes ambulatorios el 50% después de las 24 horas de la dosis
inicial. En el caso de presentar toxicidad por opiáceos el paciente
cursará con diferentes manifestaciones clínicas.
Efecto adverso Comentarios Dosis farmacosNáuseas • Considerar el
cambio a otro
apioide.• Usar antieméticos.• Descartar otras causas
(Obstrucción intestinal).
• Ondansetron: 10-30 kg: 1-2 mg IV cada 8h.
• Naloxona infusión: 0,25-1 mcg/kg.• Metoclopramida: 0,1-0,2
mg/Kg
VO/IV cada 6 h.
Prurito • Descartar otras causas (Alergia a medicamentos).
• Considerar el cambio a otro opioide.
• Usar antiprurítico.
• Nalbufina 10-20 mg/kg/dosis IV cada 6 h.
• Naloxona infusión: 0,25-1 mcg/kg/h.• Difenhidramina: 0,25-0,5
mg/kg
VO/IV cada 6 h.
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Actualizaciones en Pediatría y Puericultura
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Sedación • Agregar analgésico no sedante (Ketorolaco) y reducir
la dosis del opioide.
• Considerar cambio a otro opioide.
• Metilfenidato 0,005-0,2 mg/kg VO 2 veces/dia
• Dextroanfetamina 5-10 mg por dia.
Constipación • Uso de estimulantes y de laxantes.
• Naloxona infusión: 0,25-1 mcg/kg/h.• Docusato sódico: 10-40 mg
VO/dia.• Dulcolax: 5 mg VO/rectal por dia.
• Pulmonares: Depresión respiratoria, edema pulmonar
cardiogénico.• Cardiovasculares: Hipotensión ortostática,
vasodilatación periférica,
arritmias.• Neurológicas: Analgesia, euforia, disforia, miosis,
midriasis, convulsio-
nes.• Gastrointestinales: Náuseas, vómito, constipación.•
Dermatológicas: Eritema, prurito.• Reproductivas: Amenorrea,
anovulación.
SedantesDentro de este grupo se incluyen:
• Benzodiazepinas. Propiedades ansiolíticas, sedantes,
hipnóticas, anticon-vulsivante y relajante de la musculatura
esquelética. Producen depresión respiratoria dosis-dependiente, con
mayor riesgo en niños con retención crónica de CO2 y lactantes
menores de dos meses, así como cuando se emplean concomitantemente
con opiáceos. Flumazenilo revierte la se-dación y depresión
respiratoria. El diazepam ha sido el más utilizado durante largo
tiempo, siendo sustituido por midazolam más hidrosoluble, más
potente y con mayor rapidez de acción, aunque de duración más breve
y no tiene metabolitos activos lo que lo hace útil para la sedación
de corta duración. Lorazepam también se emplea en niños
especialmente por su efecto ansiolítico y en pacientes críticos. Su
vida media es más corta, no tiene metabolitos activos y posee menos
interacciones farma-cológicas que los dos anteriores.
• Barbitúricos. Producen sedación y hasta anestesia general. No
tienen efecto ansiolítico ni analgésico e incluso a dosis bajas
pueden producir
Manejo de efectos adversos comunes por uso de opioides.VO: Vía
oral, IV: Vía intravenosa, H: Horas.
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El dolor en pediatría
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aumento de la percepción del dolor en vez de sedación
(antianalgesia). Depresión del sistema nervioso central
dosis-dependiente, reacciones idiosincrásicas con agitación,
ansiedad y desorientación. Potentes anti-convulsivantes y
disminuyen el flujo sanguíneo y metabolismo cerebral, por lo que se
han empleado ampliamente en los traumatismos craneales. Poseen
numerosos efectos secundarios como hipotensión y taquicardia
refleja. En función de su acción se clasifican como de vida media
larga, media y corta siendo los ejemplos más ilustrativos de cada
uno, fenobar-bital, pentobarbital y tiopental respectivamente.
• Ketamina. Es un preparado anestésico derivado de la
fenciclidina, con efecto sedante, amnésico y analgésico, útil en
procedimientos dolorosos de corta duración, como intubación
endotraqueal, cateterización intrave-nosa. Como efecto adverso más
frecuente se describen las alucinaciones.
• Propofol. Se empleo como hipnótico-sedante. Su comienzo de
acción es muy rápido y de duración breve. Se metaboliza en hígado y
se emplea exclusivamente por vía intravenosa. Produce disminución
del nivel de conciencia en función de la dosis empleada. También se
emplea para sedación en procedimientos breves en perfusión
continua.
• Hidrato de cloral. Hipnótico-sedante tiene un comienzo rápido,
dura-ción breve y es seguro. Puede producir depresión respiratoria
cuando se asocia a otros hipnóticos o sedantes. Carece de efecto
analgésico. Su utilización más frecuente es para inmovilizaciones
en procedimientos no dolorosos y exploraciones radiológicas.