Nr sprawy: ZP/68/2019 Załącznik nr 1 do SIWZ ---------------------------------------- (pieczęć firmowa Wykonawcy) FORMULARZ OFERTOWY Przystępując do udziału w postępowaniu o udzielenie zamówienia publicznego prowadzonego w trybie przetargu nieograniczonego na zakup i dostawę akcesoriów, materiałów i akumulatorów do pojazdów służbowych dla 26 Wojskowego Oddziału Gospodarczego w Zegrzu. Ofertę składam samodzielnie*: Nazwa/Firma Wykonawcy: ………………………………………………………………………………………...…. …………………………………………………………………………….…………….. Siedziba Wykonawcy: ulica, nr domu, nr lokalu .................................................... ................................................ kod ……………..…… miejscowość ............................................... .................................... województwo ……………………………………………………..…………………. tel. ...................................................... ............... faks ...................................................... .... REGON ..................................................... ...... NIP ....................................................... .... Ofertę składam w imieniu Wykonawców wspólnie ubiegających się o udzielenie zamówienia (konsorcjum/spółka cywilna*)* 1
45
Embed
26wog.wp.mil.pl · Web viewDysza spawalnicza E-CU 0,8 mm M6x27 szt. 10 0 66 Drut spawalniczy ø 0,8 miedziowany do spawania jedno- lub wielowarstwowego w osłonie gazowej w szpuli
This document is posted to help you gain knowledge. Please leave a comment to let me know what you think about it! Share it to your friends and learn new things together.
Przystępując do udziału w postępowaniu o udzielenie zamówienia publicznego prowadzonego w trybie przetargu nieograniczonego na zakup i dostawę akcesoriów, materiałów i akumulatorów do pojazdów służbowych dla 26 Wojskowego Oddziału Gospodarczego w Zegrzu.
Ofertę składam w imieniu Wykonawców wspólnie ubiegających się o udzielenie zamówienia (konsorcjum/spółka cywilna*)*Nazwy i siedziby wszystkich Wykonawców wspólnie ubiegających się o udzielenie zamówienia /jeżeli dotyczy/ Lider: …………………………………………… Adres ………………………..……….
Partnerzy:
Nazwa ………………………………………… Adres ………………….……………...
Nazwa ………………………………………… Adres ………………………………..…
Ustanowionym pełnomocnikiem do reprezentowania w postępowaniu o udzielenie zamówienia i/lub zawarcia umowy w sprawie zamówienia publicznego, w przypadku składania oferty wspólnej przez dwa lub więcej podmioty gospodarcze jest:
Stanowisko: ………………………………… imię i nazwisko …….………….………
Okres udzielonej gwarancji: ………….. miesiące/cy ( minimum 24 miesiące ) Zgodnie z załączonym do oferty „Formularzem cenowym” – załącznik nr 2.3
2. Oświadczam/y, że stosownie do art. 91 ust. 3a ustawy Pzp, wybór naszej oferty:nie będzie* prowadził do powstania u Zamawiającego obowiązku podatkowego, zgodnie z przepisami ustawy z dnia 11 marca 2004r. o podatku od towarów i usług (Dz. U. z 2018r. poz. 2174).będzie* prowadził do powstania u Zamawiającego obowiązku podatkowego, zgodnie z przepisami ustawy z dnia 11 marca 2004r. o podatku od towarów i usług (Dz. U. z 2018r. poz. 2174).jednocześnie wskazuję/my:nazwy (rodzaj) towaru lub usług, których dostawa lub świadczenie będzie prowadzićdo jego powstania …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….wraz z określeniem ich wartości bez kwoty podatku VAT …………………………W przypadku braku wskazania jednej z opcji Zamawiający przyjmie, że oferta nie będzie prowadzić do powstania u Zamawiającego obowiązku podatkowego.
3. Oświadczam/my, że oferowana cena zawiera wszystkie koszty związane z wykonaniem zamówienia. Podana cena będzie obowiązywać w okresie ważności umowy i nie ulegnie zmianie.
4. Oświadczamy, że akceptujemy termin płatności: 30 dni od daty otrzymania przez Zamawiającego prawidłowo wystawionej faktury VAT.
5. Oświadczam/my, że zapoznaliśmy się ze Specyfikacją Istotnych Warunków Zamówienia (SIWZ) oraz wyjaśnieniami i zmianami SIWZ przekazanymi przez Zamawiającego i uznajemy się za związanych określonymi w nich postanowieniami i zasadami postępowania. Zdobyliśmy konieczne informacje potrzebne do sporządzenia oferty i właściwego wykonania zamówienia.
6. Oświadczam/my, że uważamy się za związanych niniejszą ofertą na okres wskazany w SIWZ.
7. Oświadczam/my, że akceptujemy dołączony do SIWZ projekt umowy i zobowiązujemy się w przypadku wyboru naszej oferty do zawarcia umowy
3
Nr sprawy: ZP/68/2019
na warunkach w niej określonych, a także w miejscu i terminie wyznaczonym przez Zamawiającego.
8. Oświadczam/my, że oferta nie zawiera/zawiera* informacji(e) stanowiących(e) tajemnicę przedsiębiorstwa w rozumieniu art. 11 ust. 4 ustawy o zwalczaniu nieuczciwej konkurencji. Informacje takie zawarte są w następujących dokumentach/ stronach oferty*…………………….………………………………..……………...…
9. Oświadczam/my, że Wykonawca jest: mikroprzedsiębiorstwem*, małym przedsiębiorstwem*, średnim przedsiębiorstwem*.Mikroprzedsiębiorstwo: przedsiębiorstwo, które zatrudnia mniej niż 10 osób i którego roczny obrót lub roczna suma bilansowa nie przekracza 2 mln euro.Małe przedsiębiorstwo: przedsiębiorstwo, które zatrudnia mniej niż 50 osób i którego roczny obrót lub roczna suma bilansowa nie przekracza 10 mln euro.Średnie przedsiębiorstwo: przedsiębiorstwo, które nie jest mikro- lub małym przedsiębiorstwem i które zatrudnia mniej niż 250 osób i którego roczny obrót nie przekracza 50 mln euro lub roczna suma bilansowa nie przekracza 43 mln euro.Pojęcia zaczerpnięte z zaleceń Komisji Unii Europejskiej z dnia 6 maja 2003 r. dot. definicji mikroprzedsiębiorstw oraz małych i średnich przedsiębiorstw (Dz. U. L 124 z 20.5.2003, s. 36).
10. Zgodnie z art. 22a ust. 1 ustawy Pzp polegam/nie polegam* na zdolnościach technicznych lub zawodowych*, sytuacji finansowej lub ekonomicznej* podmiotu udostępniającego:…………………………………………………………………………………………
(nazwa podmiotu)co potwierdza załączone do oferty zobowiązanie podmiotu udostepniającego.
11. Podmiot udostępniający, wskazany powyżej, będzie brał udział/ nie będzie brał udziału* w wykonaniu części zamówienia....................................................................................................................................., w zakresie wskazanym w zobowiązaniu.
12. Oświadczam/my*, że przedmiot zamówienia zrealizujemy samodzielnie/ z udziałem podwykonawców*:...................................................................................................................................
(nazwa podmiotu)Podwykonawcy/om zostaną powierzone następujące części zamówienia: ……….....……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
13. Oświadczam/my, że pod groźbą odpowiedzialności karnej i wykluczenia z postępowania o zamówienie publiczne za złożenie nieprawdziwych informacji, mających wpływ na wynik prowadzonego postępowania załączone do oferty dokumenty są prawdziwe i opisują stan prawny i faktyczny, aktualny na dzień złożenia ofert.
14. Treść oświadczenia wymaganego od wykonawcy w zakresie wypełniania obowiązków informacyjnych wynikających z RODO1 :Oświadczam, że wypełniłem obowiązki informacyjne przewidziane w art. 13 lub art. 14 RODO wobec osób fizycznych, od których dane osobowe bezpośrednio lub pośrednio pozyskałem w celu ubiegania się o udzielenie zamówienia publicznego
1 Rozporządzenie Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016 r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE (ogólne rozporządzenie o ochronie danych) (Dz.Urz.UE L119 z 04.05.2016, s. 1).
4
Nr sprawy: ZP/68/2019
w niniejszym postępowaniu2.15. Wszelką korespondencję w sprawie niniejszego postępowania należy kierować na
poniższy adres: …….……………………………………………………….…………16. Osobą/osobami uprawnionymi do kontaktów z Zamawiającym odpowiedzialnymi za:
złożenie oferty jest/ są: ………….............................................................................tel. kontaktowy …………………………………../faks …...........................................
e-mail: …………………………………………………………………………….….. podpisanie umowy jest/ są: ………….......................................................................... tel. kontaktowy …………………………………../faks …........................................... e-mail: ………………………………………………………………………….…….. realizację umowy jest/ są: …………............................................................................ tel. kontaktowy …………………………………../faks …............................................ e-mail: …………………………………………………………………………………
17. Na potwierdzenie warunków udziału w przedmiotowym postępowaniu składamy:1. ……………………………………………..……………………….……………2. …………………………………………………..………………….……………3. ………………………………………………………………………………………4. ………………………………………………………………………………………
…........................................, dnia …................. (miejscowość)
(podpis osoby uprawnionej do składania oświadczeń woli w imieniu Wykonawcy)
* Niepotrzebne skreślić
2 W przypadku gdy wykonawca nie przekazuje danych osobowych innych niż bezpośrednio jego dotyczących lub zachodzi wyłączenie stosowania obowiązku informacyjnego, stosownie do art. 13 ust. 4 lub art. 14 ust. 5 RODO treści oświadczenia wykonawca nie składa (usunięcie treści oświadczenia np. przez jego wykreślenie).
5
Nr sprawy: ZP/68/2019
Załącznik nr 2 do SIWZ---------------------------------------- (pieczęć firmowa Wykonawcy)
FORMULARZ CENOWY – CZĘŚĆ 1 – zakup i dostawa akcesoriów i materiałów do pojazdów
w postępowaniu o udzielenie zamówienia publicznego prowadzonego w trybie przetargu nieograniczonego na zakup i dostawę akcesoriów, materiałów i akumulatorów do pojazdów służbowych dla 26 Wojskowego Oddziału Gospodarczego w Zegrzu.L.p. Nazwa produktu J.M Ilość
tkanina skóropodobna teczka zamykana zamkiem błyskawicznym wymiary 190x270x40mm, kolor czarny, uchylna kieszeń z przegrodami (w tym jedna zamykana na zamek błyskawiczny), kieszonka na karty kredytowe, klip
szt. 250 100
2 Tablica wyróżniająca o wymiarze 565 mm x 140 mm do pojazdu, składa się z ukośnych pasów wykonanych z materiału odblaskowego fluorescencyjnego, umieszczonych pod kątem 45°±5° do pionu, o szerokości 100 mm ± 2,5 mm, na przemian barw żółtej i czerwonej
szt. 100 50
3 Tablice wyróżniające o wymiarach 565mm x 200mm, powierzchnia czołowa tablicy pokryta żółtym tłem odblaskowym, obramówki wykonane z czerwonej folii fluorescencyjnej
szt. 40 10
4 Urządzenie odblaskowe, okrągłe, pomarańczowe, do pojazdów specjalnych, o średnicy 195 mm, mocowany z przodu pojazdu z centralnie znajdującym się na nim trójkątem równobocznym barwy czarnej (trójkąt umieszczony wierzchołkiem do góry)
szt. 170 50
5 Urządzenie odblaskowe, okrągłe, czerwone, do pojazdów specjalnych, o średnicy 195 mm,
szt. 200 50
6
Nr sprawy: ZP/68/2019
mocowany z tyłu pojazdu z centralnie znajdującym się na nim trójkątem równobocznym barwy czarnej (trójkąt umieszczony wierzchołkiem do góry)
9 Pokrowce na fotele do pojazdu Volkswagen Crafter 6-osob. rok prod. 2017
kpl. 1 0
10 Pokrowce na fotele do pojazdu Volkswagen Crafter 9-osob. rok prod. 2013
kpl. 1 0
11 Pokrowce na fotele do pojazdu Skoda Superb poj. silnika 2800 cm3 rok prod. 2007
kpl. 1 0
12 WD-40 preparat wielofunkcyjny o poj. 200 ml szt. 400 10013 Preparat smarujący miedziany 400 ml szt. 200 5014 Preparat aerozol typu ISOL w opak. o poj. 200
ml lub równoważnyszt. 200 50
15 Zmywacz uniwersalny w aerozolu do hamulców, sprzęgła, powierzchni klejonych
szt. 260 60
16 Zmywacz uniwersalny o poj. 500 ml szt. 60 3017 Odmrażacz do zamków o poj. 50 ml szt. 200 5018 Odmrażacz do szyb o poj. 500 ml szt. 300 5019 Preparat przeciw parowaniu szyb o poj. 300 ml szt. 200 5020 Pianka do mycia szyb K2 w opak. 600 ml lub
równoważnyszt. 210 100
21 Płyn do czyszczenia opon PNEUBEL o poj. 750 ml lub równoważny
opak. 150 50
22 Płyn DEMON GREEN o poj. 500 ml lub równoważny
opak. 140 50
23 Płyn do mycia szyb o poj. 500 ml opak. 270 5024 Płyn do spryskiwaczy letni o poj. 5 l opak. 320 100
7
Nr sprawy: ZP/68/2019
25 Płyn do spryskiwaczy zimowy o poj. 5 l opak. 400 10026 Preparat do czyszczenia kokpitów PLACK 500
ml lub równoważnyszt. 600 100
27 Preparat czyszczący KONTAKT lub równoważny
szt. 30 10
28 Środek do czyszczenia klimatyzacji o poj. 500 ml
szt. 200 50
29 Środek antykorozyjny FLUIDOL lub równoważny
litr 80 0
30 Płyn do mycia elementów silnika pij. 5 l szt. 20 031 Środek do czyszczenia tapicerki, materiałów
500 mlszt. 270 60
32 Silikon do uszczelek w aerozolu o poj. 300 ml szt. 170 5033 Silikon wysokotemperaturowy odporność
termiczna od -65 stopni do +380stopni o poj.300 ml
szt. 200 50
34 Klej POXIPOL o poj. 21 g lub równoważny szt. 30 1035 Klej dwuskładnikowy opak. 120 2036 Klej butapren MALWA o poj. 20 ml szt. 60 1037 Klej do gwintów poj. 6ml szt. 50 1038 Żywica epoksydowa o poj. 242 g opak. 8 039 Rozpylacz rozruchowy SAMOSTART 4.5.30
lub równoważnyszt. 40 10
40 Taśma izolacyjna 19mm x 10m kolor czerwony, czarny, niebieski, zielony, biały, żółty po 10 sztuk każdego koloru
szt. 400 100
41 Taśma parciana MG-TT-010 szerokość 50x100 szt. 55 1042 Zapach samochodowy typu AMBI PUR z
wkładem o zapachu morskim, wiosenne kwiaty, wanilia, lawenda, każdego zapachu lub równoważny
szt. 600 200
43 Gąbka do mycia samochodu szt. 300 5044 Szczotka do zamiatania ręczna szt. 50 10
8
Nr sprawy: ZP/68/2019
45 Szczotka do mycia tir-asz-tir szt. 25 046 Wosk na mokro szt. 100 5047 Skrobaczka do szyb ze szczotką szt. 300 10048 Ściągaczka do wody szt. 10 049 Kamizelka ostrzegawcza w pokrowcu szt. 100 5050 Okulary ochronne szt. 60 2051 Zestaw chorągiewek (4szt.)w pokrowcu moro
w kolorach białym, żółtym, czerwonym, czarnym o wymiarach 30x30
99 Nit P AL/AL 5x12 PN82971 opakowanie 1 kg kg 7 0100 Nit P AL/AL 5x14 PN82971 opakowanie 1 kg kg 7 0101 Nit P AL/AL 5x16 PN82971 opakowanie 1 kg kg 7 0102 Nit P AL/AL 4x12 PN82971 opakowanie 1kg kg 7 0103 Nit G AL/FE 4x12 PN82971 opakowanie 1 kg kg 7 0104 Śruba łeb sześciokąt. DIN 933 M8x55 8,8 szt. 200 50105 Śruba łeb sześciokąt. DIN 933 M8x30 8,8
opakowanie 1 kgkg 7 0
106 Śruba łeb sześciokąt. DIN 933 M8x80 8,8 szt. 150 50107 Śruba łeb sześciokąt. DIN 933 M10x55 8,8 szt. 130 50108 Śruba łeb sześciokąt. DIN 933 M10x30 8,8
opakowanie 1 kgkg 7 0
109 Śruba łeb sześciokąt. DIN 933 M10x80 8,8 szt. 100 50110 Śruba łeb sześciokąt. DIN 933 M6x30 8,8 szt. 600 50111 Śruba łeb sześciokąt. DIN 933 M6x55 8,8 szt. 400 50112 Śruba łeb sześciokąt. DIN 933 M6x80 8,8 szt. 300 50113 Śruba łeb sześciokąt. DIN 933 M12x55 8,8 szt. 90 20114 Śruba łeb sześciokąt. DIN 933 M12x30 8,8 kg 7 0
…....................................., dnia …......................
…………….............................................................. (podpis i pieczątka osoby uprawnionej do składania
oświadczeń woli w imieniu Wykonawcy)
Załącznik nr 2.1 do SIWZ---------------------------------------- (pieczęć firmowa Wykonawcy)
FORMULARZ CENOWY – CZĘŚĆ 2 – zakup i dostawa akumulatorów do pojazdów
w postępowaniu o udzielenie zamówienia publicznego prowadzonego w trybie przetargu nieograniczonego na zakup i dostawę akcesoriów, materiałów i akumulatorów do pojazdów służbowych dla 26 Wojskowego Oddziału Gospodarczego w Zegrzu.
Lp. Przedmiot Zamówienia JM
Ilość w zam. pods.
Cena jedn. netto (zł)
Wartość netto (zł)
WartośćPodatku
VAT
Wartość brutto (zł)
Ilość w zam. opcj.
Wartość netto (zł)
Wartość brutto (zł)
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
19
Nr sprawy: ZP/68/2019
1
Akumulator bezobsługowy 12V95Ah prąd rozruchowy min 850 A długość 35,3 cm, szerokość 17,5cm, wysokość 19cm, prawy plus. Widok akumulatora z góry. szt. 10 5
2
Akumulator 12V 100Ah prąd rozruchowy min 900 A długość 35-36 cm, szerokość 17-18 cm, wysokość 18-19cm. Prawy plus. Widok akumulatora z góry.
szt. 27 10
3
Akumulator 12V 120 Ah prąd rozruchowy min. 1000 A długość 35cm, szerokość 17,5cm, wysokość 23,5-cm. Prawy plus. Widok akumulatora z góry. szt. 40 20
4
Akumulator 12V 110 Ah prąd rozruchowy min. 920A długość 39,3 cm, szerokość 17-17,5 cm, wysokość 19 cm, Prawy plus. Widok akumulatora z góry. szt. 40 20
RAZEM: RAZEM:
20
Nr sprawy: ZP/68/2019
…....................................., dnia …......................
…………….............................................................. (podpis i pieczątka osoby uprawnionej do składania
oświadczeń woli w imieniu Wykonawcy)
Załącznik nr 2.2 do SIWZ---------------------------------------- (pieczęć firmowa Wykonawcy)
FORMULARZ CENOWY – CZĘŚĆ 3 – zakup i dostawa akumulatorów do sprzętu łączności
w postępowaniu o udzielenie zamówienia publicznego prowadzonego w trybie przetargu nieograniczonego na zakup i dostawę akcesoriów, materiałów i akumulatorów do pojazdów służbowych dla 26 Wojskowego Oddziału Gospodarczego w Zegrzu.
Lp. Przedmiot zamówienia J.m. IlośćCena
jednostkowa netto
Wartość netto Podatek VAT 23% wartość Wartość brutto
typ/model nazwa producenta.
1 2 3 4 5 6 7 8 9
1 Akumulator 12V 100Ah prąd rozruchowy 900A. Długość 353mm, szerokość 175 mm, wysokość 190
szt. 1
21
Nr sprawy: ZP/68/2019
mm. Prawy plus. Widok akumulatora z góry. Rozmieszczenie biegunów 0. Typ biegunów 1.
2
Akumulator żelowy Sonnenschein Dryft typ A512/85.0A lub równoważny. Długość 330mm, szerokość 171mm, wysokość całkowita 236mm. szt. 2
3
Akumulator EXIDE GEL G40 lub równoważny. Do zasilania Zespołu prądotwórczego ZPD 230-1,5M1 na urządzeniu Radiostacja RF 5800 H. Długość 210mm, szerokość 175mm, wysokość 175mm. szt. 1
4
Akumulator Sonnenschein Dryft typ A412/120.0A lub równoważny. Długość 513mm, szerokość 223mm, wysokość 223mm. szt. 2
5
Akumulator kwasowo-ołowiowy 12V 170Ah. Długość 513mm, szerokość 223mm, wysokość 223mm. Lewy plus. Widok akumulatora z góry. Rozmieszczenie biegunów 3. Końcówki biegunowe 1.
szt. 4
22
Nr sprawy: ZP/68/2019
6
Akumulator bezobsługowy żelowy 12V 7,2 Ah. Przystosowane do pracy cyklicznej oraz buforowej. Długość 151mm, szerokość 65mm, wysokość 95mm(z zaciskami 100mm). Lewy plus. Widok akumulatora z góry. Rozmieszczenie biegunów 3. Złącze typu fast-on (wsuwkowe). szt. 46
7Akumulator NiCd 9,6V 1,8 Ah. Zastosowanie do miernika MIC-2500 szt. 2
8
Akumulator bezobsługowy 12V 140Ah. Prąd rozruchowy 800A. Długość 513mm, szerokość 189mm, wysokość 223mm. Lewy plus. Widok akumulatora z góry. Rozmieszczenie biegunów 3. Koncówki biegunowe 1. szt. 6
9
Akumulator żelowy bezobsługowy 12V 80Ah. Prąd rozruchowy min 800A. Długość 260mm, szerokość 168mm, wysokość 229mm. Lewy plus. Widok akumulatora z góry. Typ terminala M8.
szt. 2
23
Nr sprawy: ZP/68/2019
10
Akumulator żelowy bezobsługowy 12V 85Ah. Prąd roruchowy 800A. Długość 315mm, szerokość 175mm, wyskość 190mm. Prawy plus. Widok akumulatora z góry. Rozmieszczenie biegunów 0. Końcówki biegunowe 1. szt. 2
11
Akumulator żelowy bezobsługowy 12V 65 Ah. Prąd rozruchowy 540Ah. Długość 279mm, szerokość 175mm, wyskość 190mm. Prawy plus. Widok akumulatora z góry. Rozmieszczenie biegunów 0. Terminal śruba M6. szt. 1
Akumulator żelowy 12V 33 Ah. Długość 196 mm, szerokość 131 mm, wysokość 160 mm. Lewy plus. Widok akumulatora z góry. Rozmieszczenie biegunów 1. Terminal B-M6.
szt. 3
24
Nr sprawy: ZP/68/2019
14
Akumulator żelowy bezobsługowy 12V 17 Ah. Prąd rozruchowy 230A. Długość 181mm, szerokość 76mm, wysokość 167mm. Prawy plus. Widok akumulatora z góry. Rozmieszczenie biegunów 0. Terminal : śruba M5. szt. 1
15
Akumulator kwasowo -ołowiowy 12V 60 Ah. Prąd rozruchowy A. Długość 242mm, szerokość 175mm, wysokość 190mm. Prawy plus. Widok akumulatora z góry. Rozmieszczenie biegunów 0. Końcówki biegunowe 1.
szt. 1
RAZEM
…....................................., dnia …......................
…………….............................................................. (podpis i pieczątka osoby uprawnionej do składania
FORMULARZ CENOWY – CZĘŚĆ 4 – zakup i dostawa akumulatorów.
w postępowaniu o udzielenie zamówienia publicznego prowadzonego w trybie przetargu nieograniczonego na zakup i dostawę akcesoriów, materiałów i akumulatorów do pojazdów służbowych dla 26 Wojskowego Oddziału Gospodarczego w Zegrzu.
Lp. Nazwa J.M Ilość Cena jedn.
netto (zł)Wartość netto
(zł)
Wartość podatku
VAT
Wartość brutto (zł)
Rodzaj urządzenia
1 2 3 4 5 6 7 8 9
1
Akumulator kwasowy 12V / 110 Ah, prąd rozruchowy 850 A, końcówki biegunowe normalne, L, P+, zastosowanie do rozruchu filtra oczyszczania wody FPW 2000 (wym.:394 mm, szer. 175 mm, wys. 190 mm)
szt. 3 FPW 2000
RAZEM
…....................................., dnia …...................... ……………..............................................................
(podpis i pieczątka osoby uprawnionej do składania oświadczeń woli w imieniu Wykonawcy)
……………………………….……………… ...…………………..………….……………..………………………………………………. (pełna nazwa/firma, adres, w zależności od podmiotu: NIP/PESEL, KRS/CEiDG)reprezentowany przez:
…………….…..………………….………… ……………………………………………………………………………………………… (imię, nazwisko, stanowisko/podstawa do reprezentacji)
OŚWIADCZENIE WYKONAWCYSkładane na podst. art. 25a ust 1 ustawy z dnia 29 stycznia 2004r.
Prawo zamówień publicznych DOTYCZĄCE PRZESŁANEK WYKLUCZENIA Z POSTĘPOWANIA
Na potrzeby postępowania o udzielenie zamówienia publicznego prowadzonego w trybie przetargu nieograniczonego na: zakup i dostawę akcesoriów, materiałów i akumulatorów do pojazdów służbowych dla 26 Wojskowego Oddziału Gospodarczego w Zegrzu, prowadzonego przez 26 Wojskowy Oddział Gospodarczy w Zegrzu, oświadczam, co następuje:
OŚWIADCZENIE DOTYCZĄCE WYKONAWCY
1. Oświadczam, że nie podlegam wykluczeniu z postępowania na podstawie art. 24 ust. 1 pkt 12-23 ustawy Pzp.
2. Oświadczam, że nie podlegam wykluczeniu z postępowania na podstawie art. 24 ust. 5 ustawy Pzp.
…........................................, dnia …......................
(podpis i pieczątka osoby uprawnionej do składania oświadczeń woli w imieniu Wykonawcy)
3. Oświadczam, że zachodzą w stosunku do mnie podstawy wykluczenia z postępowania na podstawie art. …………………. ustawy Pzp (podać mającą zastosowanie podstawę wykluczenia spośród wymienionych w art. 24 ust. 1 pkt 13-14, 16-20 lub art. 24 ust. 5 ustawy Pzp). Jednocześnie oświadczam, że w związku zw/w okolicznościami, na podstawie art. 24 ust. 8 ustawy Pzp pojąłem następujące środki naprawcze – (wypełnić, jeżeli dotycz): …………………………………………………………………………………………….………………………………………………….……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…........................................, dnia …......................
(podpis i pieczątka osoby uprawnionej do składania oświadczeń woli w imieniu Wykonawcy)
OŚWIADCZENIE DOTYCZĄCE PODMIOTU, NA KTÓREGO ZASOBY POWOŁUJE SIĘ WYKONAWCA – art. 25a ust. 3 pkt 2 ustawy Pzp:
Oświadczam, że w stosunku do następującego/ych podmiotu/ów, na którego/ych zasoby powołuję się w niniejszym postępowaniu, tj. …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
(podać pełną nazwę/firmę, adres, a także w zależności od podmiotu: NIP/PESEL, KRS/CEiDG)
nie zachodzą podstawy wykluczenia z postępowania o udzielenie zamówienia.
…........................................, dnia …......................
(podpis i pieczątka osoby uprawnionej do składania oświadczeń woli w imieniu Wykonawcy)
28
Nr sprawy: ZP/68/2019
Uwaga: zastosować tylko wtedy, gdy Zamawiający przewidział możliwość w art. 25a ust. 5 pkt 2 ustawy Pzp
OŚWIADCZENIE DOTYCZĄCE PODWYKONAWCY NIEBĘDĄCEGO PODMIOTEM, NA KTÓREGO ZASOBY POWOŁUJE SIĘ WYKONAWCA
Oświadczam, że w stosunku do następującego/ych podmiotu/ów, na którego/ych będącego/ych podwykonawcą/ami: ……………………………………………….………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
(podać pełną nazwę/firmę, adres, a także w zależności od podmiotu: NIP/PESEL, KRS/CEiDG)
nie zachodzą podstawy wykluczenia z postępowania o udzielenie zamówienia.
…........................................, dnia …......................
(podpis i pieczątka osoby uprawnionej do składania oświadczeń woli w imieniu Wykonawcy)
OŚWIADCZENIE DOTYCZĄCE PODANYCH INFORMACJI:
Oświadczam, że wszystkie informacje podane w powyższych oświadczeniach są aktualne i zgodne z prawdą oraz zostały przedstawione z pełną świadomością konsekwencji wprowadzenia Zamawiającego w błąd przy przedstawieniu informacji.
…........................................, dnia …......................
(podpis i pieczątka osoby uprawnionej do składania oświadczeń woli w imieniu Wykonawcy)
OŚWIADCZENIE WYKONAWCYskładane na podst. art. 25a ust 1 ustawy z dnia 29 stycznia 2004r.
Prawo zamówień publicznych
DOTYCZĄCE SPEŁNIANIA WARUNKÓW UDZIAŁU W POSTĘPOWANIU
Na potrzeby postępowania o udzielenie zamówienia publicznego prowadzonego w trybie przetargu nieograniczonego na: zakup i dostawę akcesoriów, materiałów i akumulatorów do pojazdów służbowych dla 26 Wojskowego Oddziału Gospodarczego w Zegrzu, prowadzonego przez 26 Wojskowy Oddział Gospodarczy w Zegrzu, oświadczam, co następuje:
INFORMACJA DOTYCZĄCA WYKONAWCY
Oświadczam, że na dzień składania ofert spełniam warunki udziału w niniejszym postępowaniu o udzielenie zamówienia publicznego określone przez Zamawiającego w Rozdziale V pkt 1 ppkt 2):
…........................................, dnia …......................
(podpis i pieczątka osoby uprawnionej do składania oświadczeń woli w imieniu Wykonawcy)
OŚWIADCZENIE DOTYCZĄCE PODANYCH INFORMACJI
Oświadczam, że wszystkie informacje podane w powyższych oświadczeniach są aktualne i zgodne z prawdą oraz zostały przedstawione z pełną świadomością konsekwencji wprowadzenia Zamawiającego w błąd przy przedstawieniu informacji.
…........................................, dnia …......................
(podpis i pieczątka osoby uprawnionej do składania oświadczeń woli w imieniu Wykonawcy)
31
Nr sprawy: ZP/68/2019
INFORMACJA O DOSTĘPNOŚCI OŚWIADCZEŃ LUB DOKUMENTÓW DOTYCZĄCYCH BRAKU PODSTAW DO WYKLUCZENIA
Składając ofertę w postępowaniu o udzielenie zamówienia publicznego prowadzonym w trybie przetargu nieograniczonego przez 26 Wojskowy Oddział Gospodarczy, na zakup i dostawę akcesoriów, materiałów i akumulatorów do pojazdów służbowych dla 26 Wojskowego Oddziału Gospodarczego w Zegrzu.
Wskazuję, że dokumenty na potwierdzenie złożonego oświadczenia, że nie podlegam wykluczeniu, znajdują się w formie elektronicznej pod następującymi adresami internetowych ogólnodostępnych i bezpłatnych baz danych:
□ https://ems.ms.gov.pl - dotyczące Wykonawcy /dotyczące podmiotów na zdolnościach , których polega Wykonawca na zasadach określonych w art. 22a ustawy Pzp*
□ https://prod.ceidg.gov.pl - dotyczące Wykonawcy /dotyczące podmiotów na zdolnościach , których polega Wykonawca na zasadach określonych w art. 22a ustawy Pzp*
* należy wskazać właściwe.
Informuję, że Zamawiający ma możliwość uzyskania dostępu do oświadczeń i dokumentów, o których mowa w art. 25a ust. 1 pkt 1 i 3 ustawy Pzp, które znajdują się w posiadaniu Zamawiającego:
(należy wskazać np. nazwę postępowania, numer sprawy nadany przez Zamawiającego lub inną informację identyfikującą dokument, który jest w posiadaniu Zamawiającego).
…........................................, dnia …......................