뇌졸중2

뇌졸중뇌졸중 22

뇌졸중의 임상적 징후 및 증상뇌졸중의 임상적 징후 및 증상

1. 1. 편마비편마비 (Hemiplegia)(Hemiplegia)마비와 약화는 뇌졸중의 주요 증상

이완성 마비 -> 경직성 마비로 진행 저긴장 (hypotonus) 경직 (spasticity) 과긴장 (hypertonus) 반사항진 (hyperreflexia)

공동운동패턴 (synergy pattern)

- - 공동운동공동운동 (Synergy) -(Synergy) -

하나의 근육을 움직일 수 없고 반드시 몇 개의 근육군이 동시에 작용

공동운동 (synergy) 란 근육군이 한 단위를 이루어 같이 움직이는 것 (Brunnstrom)

환자의 활동이나 보행할 때 기능적 제한을 가져오게 된다 . (isolated movement pattern 제한 )


회복단계를 거치면서 공동운동은 없어지고 독립적인 운동이 가능

상지 - 굽힘근 공동운동 (Flexor synergy) 강함하지 - 폄근 공동운동 (Extensor synergy) 강함


운동의 회복단계운동의 회복단계

수의적 움직임 불능

2. 2. 운동실조운동실조 (Ataxia)(Ataxia) 협응운동장애 - 주동근 (agonist), 길항근

(antagonist), 협력근 (synergist), 고정근 (fixator) 간의 협응능력이 저하된 상태 ,

대뇌장애 - 몸통실조 , 평행장애 , 자세유지와 균형이 어려움 , 운동의 방향성 , 연속성 , 원활한 활동이 저하

2. 2. 운동실조운동실조 (Ataxia)(Ataxia) 소뇌충부 병변 - 주로 몸통실조 및 보행장애 ,

근력의 불균형 ( 폄근 > 굽힘근 )

소뇌성운동실조 - 몸통의 운동실조 , 팔의 섬세한운동 (fine motor), 운동거리조절이상 (dysmetria), 변화운동장애 (dysdiadochokinesia), 협동운동 (asynergy), 롬베르그징후 (Romberg sign), 가벼운 평형장애

- 보행 : wide based gait drunken gait staggering gait

2. 2. 운동실조운동실조 (Ataxia)(Ataxia)

전정미로성 운동실조 - 전정기관의 변변으로 몸통에만 운동실조가 나타남 . 기립과 보행시 불안정이 특징 , 눈을 감으면 증상이 심함 , 갈지자 보행 ( 안전상 문제 )

3. 3. 실행증실행증 (Apraxia)(Apraxia)

행위에 대한 목적을 실행하지 못함( 운동장애 , 운동실조 , 불수의 운동 , 근긴장 이상없음 )

전운동영역 (premotor cortex) 병변- 근력 , 감각 , 협응능력 , 인지 : 정상- 움직임을 시작할 수 없음- 좌측 뇌손상 때 많이 나타남

3. 3. 실행증실행증 (Apraxia)(Apraxia)좌측반구- 동작 순서를 시작하거나 실행하는 데 어려움- 움직임이 느림- 과제를 배우는 데 시간이 많이 걸림

우측반구- 동작과 자세유지에 중요한 역할


운동불능실행 (akinetic apraxia)- 동작을 연속적으로 수행하기 어려움

관념운동실행 (ideomotor apraxia)- 습관적인 동작을 언어로 지시할 때

수행하지 못함


관념실행 (ideational apraxia)- 일상생활도구를 사용하지 못함

구부안면실행 (buccofacial apraxia)- 입이나 혀의 운동을 따라하지 못함


착의실행 (dressing apraxia)- 착탈의를 하지 못함

구성실행 (construction apraxia)- 어떤 형태를 만들 수 없음

4. 4. 기립성 저혈압기립성 저혈압(Orthostatic hypertension)(Orthostatic hypertension)

자세성 저혈압 (posture hypertension)- 혈액순환 및 분배의 불균형을 나타남

장기간 누운상태에서 기립자세를 유지하면뇌 혈류를 공급하는 반사가 둔하여 저혈압이 나타남

4. 4. 기립성 저혈압기립성 저혈압(Orthostatic hypertension)(Orthostatic hypertension)

예방법- 침상에서 몸통을 거상-tilting table- 다리 거상- 다리 마사지- 탄력붕대 (elastic bandage)- 복대 (abdominal bandage)- 승압제 복용

5. 5. 감각장애감각장애 (sensory disdorder)(sensory disdorder)

손상된 뇌의 반대측

감각장애고유체위감각 > 위치감각 > 촉각 > 진동각 > 통각 >

온각

운동장애에 미치는 영향고유감각 > 위치감각 > 촉각 > 진동감각 > 통각

6. 6. 지각장애지각장애 (perception deficit)(perception deficit)

지각- 감각에 대한 인체의 의식적 반영- 몸과 환경에 대한 정보를 조절하고 분석하는

능력

편측무시 (Unilateral neglect)- 마비된 쪽의 신체나 공간을 지각하지 못함


신체도식장애 (Body scheme disorders)- 신체부분들의 공간관계를 인지할 수 있는

능력- 왼쪽과 오른쪽을 구별하는 능력

공간지각 (Spatial perception)- 사물과 사물사이의 관계 인식- 위 , 아래 , 앞 , 뒤의 공간개념을 이해하지

못함 .


도형과 배경지각 (Figure-ground perception)- 배경을 무시하면서 관련된 시각적 자극에

주의집중하는 능력-냉장고 안에서 원하는 물건을 찾을 수 없다 .( 물건과 주변의 다른 물건을 분리시키지 못함 )

수직 시지각 (Visual perception of vertical)- 편마비 환자는 수평인지 수직인지 시각적으로 판단하는데 어려움을 갖는다 .

- 자세균형과 보행의 어려움


시야결손 (Visual field deficit)- 시각로 차단으로 보는 것에 문제

- 동측반맹증 (homonymous hemianopsia)좌측편마비 : 머리를 좌측으로 돌리지 않으면 좌측에 놓인 사물을 못 봄 초기 : 정상측에 물건을 둔다 치료 : 정상측 -> 중앙 -> 환측으로 이동

7. 7. 실인증실인증 (Agnosia)(Agnosia)

감각자애는 없으나 유입된 자극을 인식하는 능력이 결여된 상태

시각성실인증 (visual agnosia)촉각성 실인증 (tactile agnosia)청각성실인증 (auditory agnosia)신체실인증 (asomatognosia)

8. 8. 인지장애인지장애 (Cognitive disorder)(Cognitive disorder)

감각 , 사색 , 판단 , 의미 , 추측 , 이미지 , 이해 등의 추상적이고 지적인 전반적인 것을 의미

인지과정의 순서 지각 (perception)-> 주의 (attention)-

> 기억 (memory)-> 판단 , 시각화 -> 언어


기억 (memory)- 정보를 입력 , 통합 , 회상하는 능력- 사람 , 사물 , 학습과정을 회상하는데 어려움

판단 (judgement)- 어떤행동의 결과를 판단하지 못함-브레이클를 채우지 않으면 어떤 결과가

나올지 모름


추상적 사고 (abstract thinking)-학습을 일반화시키지 못하거나 추상적 사고를

하지 못 함

순서개념 (sequencing)- 과제를 계획 , 조직 , 수행하는 능력- 시간적개념 (첫째 ,둘째 ..), 공간적 순서개념

( 위 , 아래 , 좌 , 우 )- 사물의 순서 , 과정에 따라 요구되는 활동을

못 함


통찰력 (insight)- 행동에 관한 인과관계를 알 수 없고 명확한 판단을

내릴 수 없다

문제해결 (problem solving)

9. 9. 감정불안감정불안뇌졸중 후 감정반응- 부정 (denial)-> 우울 (depression)-> 불안 (a

nxiety)-> 적개심 (hostility)-> 순응 (adjustment)

왼쪽 편마비 > 오른쪽 편마비 사회적 지위 높을 수록 , 활동범위가 넓을 수록 , 경제적 역할이 많을 수록 심함

10. 10. 의사전달장애의사전달장애우세반구 (dominant hemisphere) 의 두정후두피질 (parieto-occipital cortex)손상

- 우측편마비와 언어장애

뇌졸중 환자의 40% 이상 실어증 동반

10. 10. 의사전달장애의사전달장애운동실어증 (Broca’s aphasia)- 비유창성 실어증

감각실어증 (Wernick’s aphasia)- 유창성 실어증

완전실어증 (global aphasia)

10. 10. 의사전달장애의사전달장애조음장애 (dysarthria, 눌어증 )- 실어증 없이 언어근육을 조절하는

신경의 손상으로 발음의 장애를 가진 것

발어실행증 (verbal apraixia)- 의도적으로 말할 때 나타나는 구음장애 ,

속도 , 리듬 , 억양 등에 장애를 나타남- 근육의 운동마비와 실조 없음

11.11. 어깨관절 탈구어깨관절 탈구 (shoulder subluxation)(shoulder subluxation)

어깨 주위의 근육 마비로 중력에 의해서 발생 (앉은 자세 , 선 자세에서 증가 )

검진법-견봉쇄골관절 (acromioclavicular joint) 의

간격- 상완골두 (humeral head) 촉진


증상- 통증- 관절운동 제한- 위팔신경총 (brachial plexus injury) 손상- 견수증후근 (shoulder-hand syndrome) 어깨관절 , 손 부위의 관절운동 범위 감소 및 교감신경계의 항진에 의한 혈류공급의 이상으로 발생

어깨 통증 , 부종 , 압통 (tenderness) 이 발생


치료- 전기자극치료- 근력강화- 중력감소 ( 팔걸이 처방 )

12. 12. 골다공증 및 골절골다공증 및 골절

조기 기립과 체중부하로 골다공증 예방

비정상적인 변형 또는 보호반사의 결핍으로 보행 시 넘어지면 골절사고를 당할 수 있음

13. 13. 통증통증

머리통증 (head ache)

시상통증 증후군 (thalamic pain syndrome)-> 촉각 , 통각 , 온각을 모두 통각으로 인지-> 작열감 , 둔한 감각 , 찌르는 통증 , 타는

통증 , 압박등이 나타남->열 , 전기 치료 병행

13. 13. 통증통증

견통 (shoulder pain)->(brachial plexus injury)-> 관절구축-> 어깨 주의 근육손상

관절통 (joint pain)-> 비정상적 자세 , 바르지 못한 운동 , 강직 등

13. 13. 통증통증견수증후군 (shoulder-hand syndrome)-> 뇌졸중 환자의 12.5~25%-> 뇌졸중 후 약 2~4 개월에 많이 나타남-> 주 증상 : 통증 , 부종 , 관절운동 제한-> 치료 : 스프린트 , 팔걸이 관절운동 ( 혈액순환 개선 ) 통증 (열 , 전기치료 ) 약물 ( 진통제 , 경구 스테로이드 요법 ) 수술

13. 13. 통증통증복합성 국소통증증후군 (complex regional pain syndrome, CRPS)

반사성 교감신경이영양증 (reflex sympathetic dystrophy, RSD)

-> 통증 확산 , 지속 -> 영양변화 ( 조직위축 ) 과 관절운동제한

작열통 ->교감신경계 이상 -> 홍반 , 팔 , 다리의 화끈거린는 통증

14. 14. 발작발작 (seizures)(seizures)

경기는 뇌졸중 환자의 10~15% 발생

급성기에 나타남 (50%)

색전증 뇌졸중 일 때 더 잘 발생

15. 15. 연하장애연하장애 (dysphagia)(dysphagia)

설하신경 , 설인신경 , 미주신경의 병변으로 나타남

흡인성 폐렴 , 영양실조 동반

16. 16. 욕창욕창혈액순환 장애로 조직이 허혈되어 괴사

요인-> 압박 , 부종 , 빈혈 , 마찰 , 습기 ,

영양장애 , 지방감소 , 허약한 신체 \

증상-> 발적 , 수포 , 피부색변화 , 괴사 ,

감각상실

16. 16. 욕창욕창호발부위->천골부 (sacral region)-> 대전자부 (greater trochanter region)->견갑골부 (scapular region)-> 후두부 (occipital region)->종골부 (calcaneus region)->슬개부 (patella region)-> 주두부 (olecranon)

17. 17. 방광 및 배변장애방광 및 배변장애요실금 (urinary incontinence)-> 뇌졸중 직수 혼미 (confusion) 상태에서 가장 많이 발생-> 앞대뇌동맥 , 대뇌 , 뇌간의 손상-> 도뇨관 (catheter) 사용 시 감염주의

변비 (constipation) 와 변실금 (fecal incontinence)

18. 18. 편마비 환자의 자세편마비 환자의 자세

만베르니케 자세 (mannwernick posture)

-> 팔 -flexor synergy-> 다리 -extensor synergy

Circumduction gait

신경발달학적 치료신경발달학적 치료

PNFRoodVojta

BrunnstromNDT

고유수용성 신경근 촉진법고유수용성 신경근 촉진법 (Proprio(Proprioceptive neuromusclar facilitation, PNF)ceptive neuromusclar facilitation, PNF)

고유수용기를 자극하여 신경근 반응을 촉진

운동방법에서 대각선과 회선패턴 개념 소개

말초신경계 및 중추신경계 질환 , 근육 및 골격계 질환 치료에 사용


촉진요소

1. 맨손자극 ( 촉각자극 , tactile stimulation)

- 맨살에 시행하는 것이 구심성 자극에 효과적- lumbrical grip

2. 지시와 의사소통 자극(command& communication)- 의사소통의 유무에 따라 운동의 효율성은 달라짐- 준비동작 : 분명 , 간결 / 동작지시 : 짧고 , 정확


3. 시각자극 (visual stimulation)- 시각적 자극을 이용하면 반응을 쉽게 이끌어 냄- 환자는 패턴이 시행되는 쪽을 주시하도록 함

4. 신장 (stretch)- 근 신장이 가해지면 강력한 수축 유도- 빠른신장 (quick stretched): 근력 강화- 지연신장 (prolonged stretched): 과긴장 억제 , 동작 유도


5. 견인과 압축 (traction & approximation)- 견인 : 근 신장에 의한 효과 , 통증감소- 압축 : 자세의 안정과 유지

6.최대저항 (Maximal resistance)- 적절한 저항은 근력증강 시킴- 운동범위의 1/3 에서 최대의 저항

문제 1. PNF 의 실시 중 마지막 운동 범위에서 압축 (approximation)을 실시하는 이유는 ?

1. 관절낭의 보호2. 근육수축의 최대화 유도3. 뼈의 장축을 통한 지렛대 잇점 활용4. Pumping 작용에 의한 혈액순환 촉진5. 관절수용기 자극으로 인한 안정성 증진

문제 2. 운동성을 증가시키고 통증을 감소시키는 방법 ?1. 빠른 신장2. 압축3. 견인

5

3


7. PNF 운동패턴- 집단운동 (mass movement) 유도- 뇌는 개개의 근작용보다 동작을 이해 (Beevor 원리 )- 촉진 운동패턴 : 나선형 대각선

- 동작의 요소신전 - 굴곡외전 -내전외회전 - 내회전• 세가지 요소가 조합된 패턴을 사용• 어깨동작 -> 굴곡+ 외전 + 외회전 동시에 일어남

문제 개개의 움직임보다 mass movement pattern 의 원리를 이용한 치료법은 ?

1. Bobath approach2. Brunnstrom approach3. Vojta4. Proprioceptive neuromuscular facilitation

4


8. 가중효과 (summation)- 여러 자극을 동시에 사용하면 더 효과적- 음성자극 + 시각자극 + 신장 + 견인 및 저항을 동시에 사용

9. 정상적인 타이밍 (Normal timing)- 적절한 타이밍은 조화로운 운동을 유도

10. 수동운동 및 능동운동- 수동 및 능동운동으로 근 활동을 증대


치료기술

반복수축 (repeated contraction)- 주동근의 근력강화의 주된 목적- 가동범위의 초기와 중간범위에 시행

느린반전 (slow reversal)- sherrington 의 연속유도 응용 ( 길항근 수축 후 주동근 흥분 )- 패턴이 변화 되는 시점에 근긴장 지속- 관절의 안정성 , 근력증강 목적

문제 1. Sherrington 의 신경생리학적 개념을 운동치료에 적용 시킨 사람은 ?

1. Kabat2. Brunnstrom3. vojta

문제 2. Sherrington 의 연속적 도입법칙을 이용한 치료방법은 ?1. 율동적 안정화2. 수축이완3. 느린역전4. 빠른신장5. 율동적개시

1

3


느린반전 유지 (slow reversal hold)- 느린반전 동작 정지하여 등척성 수축 유도- 목적 : 관절의 안정성과 근력증강

율동적 안정화 (Rhythmic stabilization)- 목적 : 안정성과 협응능력 증진- 운동이 일어나지 않게 저항해 대응하면서 하는 교대적인 등척성

수축

율동적 개시 (Rhythemic initation)- 목적 : 근 긴장을 낮춤

문제 1 소뇌장애를 판별하는 검사에 관련된 PNF 의 기술 ?

1. Rhythmic initiation2. Rhythmic rotation3. Repeated contraction4. Resisted progression5. Rhythmic stabilization

5


유지이완 (Hole relax)- 목적 : 근육의 이완- 2-3초 동안 최대 등척성 운동을 실시

수축이완 (Contract relax)- 목적 : 근 이완 , 관절가동범위 증대

루드의 치료법루드의 치료법 (Rood treatment methods)(Rood treatment methods)

적절한 감각자극은 특정 동작을 유발

개체발생학적 운동발달 단계를 접목하여 근 반응을 이끌어 냄

문제 1. 운동기능을 감각기전과 분리될 수 없는 것으로 보고빗질 , 얼음 , 근육의 신장과 관절압박 등과 같은 감각자극을이용한 치료법은 ?

1. Rood2. PNF3. Bobath4. Brunnstrom

1


<계통학적 발달의 단계적 형태 >

1. 제 1 단계 운동 굽힘근회피 (flexor withdrawal)- 신근 긴장도가 증가된 환자에게 효과적

뒤집기운동 (rolling over)- 누운자세에서 긴장성 반사패턴이 증가된 환자에게 효과적


< 계통학적 발달의 단계적 형태 >

1. 제 1 단계 운동 엎드린 자축 (pivot prone) 엎드린 자세에서 머리 굽힘 (prone on neck flexion)

팔꿈치 대고 엎드리기 (prone on elbow)



2. 제 2단계 운동 목과 어깨주위의 안정성 증가 평형반응을 만드는 기초

네발기기자세 (fours foot posture) 네발기기 (fours foot gait) 선자세 (Standing posture)



3. 제 3 단계 운동 평형반응과 같은 고도의 자세반응 성숙 체중이동 (standing posture on weight shifting)

4. 제 4 단계 운동 신체 전반부의 조화로운 협응이 요구 보행 (gait)


<인체에 진행하는 방법 > 두부 -> 미부 몸통 -> 사지 반사적운동 -> 수의 운동 외부수용기 -> 고유수용기 양쪽운동 -> 한쪽운동 -> 돌림운동 쉬운운동 -> 복잡 , 섬세한 운동


<촉진 자극 >-빠른 접촉 -내인성 신장 - 전정자극-빠른 브러싱 - 냄새 - 역위자세- 아이싱 - 진동 - 신장성 압박-빠른 흔들림 - 통증 – 저항 - 비중있는 관절압박 -빠른 신장- 두두리기 – 뼈융기 압박- 저항과 지속성 신장


< 억제 자극 >- 적응자세 ( 중간자세 ) - 힘줄압박- 중온적용 - 가볍게 관절압박- 진동 - 지속적인 신장- 가볍게 흔들기 -발달학적 자세에서 흔들기-천천히 두들기-천천히 굴림

문제 1. Rood 치료법에서 근 반응의 유도를 위한 촉진적감각자극 방법이 아닌 것은 ?

1. 빠른 솔질 (fast brushing)2. 얼음작용 (icing)3. 가벼운 쓰다듬기 (light stroking)4. 가볍게 흔들기 (rocking)

4

운동성 촉진법1. 가벼운 촉지나 피부쓰다담기2. 얼음조각을 빠르게 문지르기3. 건이나 근복을 타진 (tapping)

브룬스트롬의 치료브룬스트롬의 치료(Brunnstrom treatemtn)(Brunnstrom treatemtn)

브롬스트롬의 회복단계문제 . 기본적 사지공동운동 (basic limb synergy) 과 연합반응 (associated reaction) 이 나타나기 시작하는 브롬스트롬의 회복단계는 ?

1. 1 단계2. 2 단계3. 3 단계4. 4 단계5. 5 간계6. 6 단계

2


공동운동패턴 (synergies pattern)문제 . 상지의 신전 공동운동의 요소가 아닌 것은 ?

1. 견갑대 전축된 상태에서 고정2. 견관절 내회전3. 주관절 회내4. 주관절 굴곡

4


연합반응 (assoicated reaction)

- 신체 일부에 수의적인 힘을 가하면 반사자극에 이해서 신체의 다른 부위에 운동 또는 근 수축이 일어나는 것

- 운동 - - 상지 - - 하지 -굽힘운동 굽힘공동운동 폄 공동운동폄운동 폄공동운동 굽힙공동운동


비정상 반사활동도 일정단계에서 사용

Subcortical level cortical level

공동운동 분리된 수의적 운동

* 보바스 - 비정상적인 반사 억제

신경발달학적 치료법신경발달학적 치료법(NDT, Bobath)(NDT, Bobath)

중추신경계의 장애로 인한 자세긴장도 , 기능장애를 가진 환자를 개별적 평가하고 치료하는데 문제해결식 방법으로 ,

촉진을 통해 자세조절과 선택동작을 향상시켜 기능을 최적화하는 데 치료목표를 둔다 (IBITAH, 1995)


반사억제자세 (reflex inhibitory posture, RIP)- 초기사용 개념- 경직을 억제시키는 패턴을 사용 ,

긴장성반사활동을 억제 동작조절 능력을 향상- 초기 비정상적인 긴장도 억제하는 매트운동강조

- 누운자세 , 엎으린자세 앉은자세에서 긴장성 반사가 억제


반사억제패턴치료 (reflex inhibitory patterns, RIPs)

- 비정상적 자세반응 억제 + 수의적 동작 촉진- 동적인 자세를 이용

문제 . Bobath 의 치료 원리에 대한 설명으로 틀린것 ?

1. 정상운동은 촉진하고 비정상운동은 억제2. 경직을 효과적으로 억제해야 한다3. 정위반사와 평형반응을 촉진한다4. 상위운동신경원 손상 환자 치료에 쓰인다5. 공동패턴의 움직임을 유도한다

5


Central postural control mechanism(CPCM)- 인간 동작의 특성 자체가 다양함- 정상동작을 이해하고 , 동작을 촉진

- 요소1. 자세긴장도2. 교차지배3. 균형반응


자세긴장도 (postural tone)- 중력에 대항하여 조화로운 동작을 할 만큼

기저면

중력

기저면 넓 자세긴장도 적게 요구

중력중심 기저면 가까이 안정성 증가 , 가동성 감소

Flaccidity 중력에 대항하여 움직일 수 없음

Spasticity 선택적인 동작의 어려움


교차지배 (reciprocal innervation)- 주동근과 길항근 사이의 적절한 근긴장도 차이- 좌 -우 , 근위부 - 원위부- 근위부 안정성 , 원위부 가동성

- 경직성 -> 지나친 고정 가동성 감소- 실조증 지나친 가동성 안정성부족


동작패턴 (movement pattern)- 움직임에는 일정한 규칙이 존재-최소한의 움직임을 선택선택동작 (selective movemen

t)목적지향적 (task oriented) 동기유발 +

수의적동작 증가CVA 선택동작 결여치료 동작형태와 근육의 동원순서 (recruitment order) 를 바르게 하는 것


형태기능 (Form-function)- 형태와 기능을 동시에 고려

CVA 수동관절운동1) 기능정면 무시2) 교차지배가 고려되지 않은 단순 신장

CVA 기능적 운동만 중시1) 선택적 운동 결여 ( 많은 노력을 사용 )


균형반응 (balance reaction)- 요소1. 바로서기반응 (righting reaction)- 머리와

몸통조절의 기초2. 평형반응 (equilibrium reaction)3. 보호반응 (protective reaction)- 중력 중심이

기저면을 이탈할 때 안정성 제공

- 치료목적 :- 앉고 선 상태에서 손과 팔의 기능적 움직임 가능

문제 . 정상동작의 특징이 아닌 것은 ?

1. 주동근과 길항근 및 협력근 사이에 단계적이고 동시에 일어나는 상호작용2. 정위반응과 균형반응3. 보호반응4. 대칭성긴장성경반사 (STNR)

4


조절점 (Key point of control) 자세긴장도 , 동작패턴 , 자세배열에 많은

영향을 미치는 부위를 말함

근위부 조절점 (proximal key point)-머리 , 어깨 , 골반부원위부 조절점 (distal key point)- 손 , 발중앙 조절정 (central key point)- 검상돌기 , 흉추7-8 번

뇌졸중2

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